Sunteți pe pagina 1din 55

Nefropatia IgA

Boala Berger


Definitie: Nefropatie caracterizata prin
- prezenta de depozite mezangiale IgA,
- clinic hematurie macroscopica
- excluzand LES
(J .Berger 1966: Les depots intercapillaires dIgA)
Nefropatia IgA

Epidemiologie







Nefropatia IgA
- cea mai frecventa glomerulopatie
- inegal distribuita geografic
USA: 5% total cazuri, 10% glomerulopatii
Europa: 15% total cazuri, 20% glomerulopatii
Asia: 30% total cazuri , 40% glomerulopatii
J aponia: 50 % glomerulopatii
- B / F = 2 / 1
Nefropatia IgA - epidemiologie
-8.369 biopsii renale 593 GMP IgA (7,1%) B/F=2/1; V =37ani (5-86)
- caucazieni > negrii
- determinism genetic prezent
agregare familiala
asociere HLA Bw35 si DR4

Nefropatia IgA - epidemiologie

Clasificare:
primara
asociata S. Henoch Schonlein
secundare:
- b. hepatice (ciroza hepatica alcoolica)
- b. digestive (b. Crohn, rectocolita U-H, b. celiaca)
- b. reumatismale (S. Reiter, spondilita ankilozanta, PCE)
- b. hematologice (PTI, policitemia vera, limfoame nehodgk)
- neoplasme (carcinom bronsic, carcinom laringian)
- infectii (HIV)
- dermatologice (dermatita herpetiforma, psoriazis)
- diverse (sarcoidoza, hemosideroza pulmonara)
Nefropatia IgA - clasificare

Histologie







Nefropatia IgA - HP
Hiperplazie mezangiala
Depozite la nivelul mezangiului
Nefropatia IgA - Tratament
Nefropatia IgA - HP
Nefropatia IgA - HP
Nefropatia IgA - HP
Depozite la nivelul mezangiului
Nefropatia IgA - HP

Patogenie








Patogenie

- anomalii ale IgA
- dereglari ale raspunsului imun
- anomalii ale celulelor mezangiale

Nefropatia IgA

Patogenie

- anomalii ale IgA
- dereglari ale raspunsului imun
- anomalii ale celulelor mezangiale

Nefropatia IgA

Caracteristicile IgA prezente in mezangiu




- IgA tip
- glicolizare anormala a N-acetylgalactosaminei in care
galactoza este 1.3 legata cu acid sialic
- sarcina electrica redusa




Nefropatia IgA
Structura unei molecule normale IgA1
A
V
L

C
L

V
H

V
L

V
H

C
L

CH
1

CH
2
CH
2

CH
3
CH
3

GalNAc
O
Ser/ Thr
B
1,3
2,3
2,6
Acid sialic
Acid sialic
CH
1

Nefropatia IgA
1.3 glicoziltransferaza (1)
IgA1 autoagregare
IgA cu continut in Gal (2)
Mecanismul alterarii IgA
Glicozilarea
CI (3)
(IgA1- IgG)
CI nefritogene depuse mezangial
Depozite IgA1 mezangiale
Nefropatia IgA - patogenie


- IgA1 glicozilata anormal are afinitate redusa pentru receptorul
hepatic asialoglicoproteic
- secundar creste depunerea IgA1 la nivel mezangial
- la nivel mezangial este initiat un raspuns imun
Nefropatia IgA - Patogeneza

Caracteristicile IgA prezente in mezangiu





- modificari dimensiune / sarcina afecteaza regiunea balamalei

:
- modificarile afecteaza interactiunea IgA1 cu alte structuri si
altereaza:

- clearance hepatic IgA1 prin receptorul ASGPR (asialoglicoproteinic),
ligandul fiind galactoza)
- formarea de CI
- interactiunea domeniului CH2 cu Fc
- formarea de macroagregate IgA sau IgA-FR
- interactiunea cu componente extracelulare
Nefropatia IgA - patogenie
Mecanismul leziunilor celulare
- Depozitele de IgA1
activeaza celulele mezangiale prin intermediul
receptorului de tip Fc:
proliferarea celulelor mezangiale
producerea de citokine
activeaza local complementul:
calea alterna:
+prezenta C3, C5b-9
+absenta C1, C2, C4
Nefropatia IgA - patogenie
Mecanisme potentiale capabile sa provoace depozitarea
IgA si progresia bolii renale in nefropatia IgA (1)
1. Defect de sistem
imun al mucoasei
2. productia IgA1
in maduva
Depozite mezangiale de IgA1
Nefropatia IgA
Mecanisme potentiale capabile sa provoace depozitarea
IgA si progresia bolii renale in nefropatia IgA (2)
1. Defect de sistem
imun al mucoasei
2. productia IgA1
in maduva
3. Galactozilare
defecta a IgA1
Depozite mezangiale de IgA1
4. clearence IgA1
hepatic
5. Legarea IgA1 de
celulele mezangiale
Nefropatia IgA
Mecanisme potentiale capabile sa provoace depozitarea
IgA si progresia bolii renale in nefropatia IgA (3)
1. Defect de sistem
imun al mucoasei
2. productia IgA1
in maduva
3. Galactozilare
defecta a IgA1
Depozite mezangiale de IgA1
4. IgA1 clearance
Productie de
citokine sau de
factori de crestere
5. Legarea IgA1 de
celulele mezangiale
Nefropatia IgA
Mecanisme potentiale capabile sa provoace depozitarea
IgA si progresia bolii renale in nefropatia IgA (4)
1. Defect de sistem
imun al mucoasei
2. productia IgA1
in maduva
3. Galactozilare
defecta a IgA1
Depozite mezangiale de IgA1
4. IgA1 clearance
Productie de
citokine sau de
factori de crestere
5. Legarea IgA1 de
celulele mezangiale
Proliferarea celulelor
mezangiale
Scleroza
glomerulara
Nefropatia IgA

Anomalii ale raspunsului imun






Nefropatia IgA
n nefropatia IgA Berger s-a observat:
limfocite B IgA
limfocite Th IgA
limfocite Ts IgA
limfocitelor Th2 iL-10(+)
Th1 mediaz rspunsul imun celular si produce:
IL-2
INFg
Th2 mediaz rspuns imun umoral si produce:
IL-4
IL-10
IL-13
Nefropatia IgA - patogeneza

Th1 Th2
IL 2 IL 4
IFN - IL 10
IL 13
Limfocit IgA
Predominanta limfocitelor Th2 determinat n citometria cu flux

(Ebihara, I, NDT, 2001;16:1783)
Nefropatia IgA - patogeneza

Anomalii ale celulelor mezangiale







Nefropatia IgA
Celulele mezangiale
- modificari in activitatea de:
sinteza
secretie
- fenotip mezangial:
proinflamator
profibrotic
- productia de:
PDGF- (platelet derived growth factor)
TGF- (transforming growth factor)
Nefropatia IgA - patogenie
Mecanismul leziunilor celulare
- Depozitele de IgA1
activeaza celulele mezangiale prin intermediul
receptorului de tip Fc:
proliferarea celulelor mezangiale
producerea de citokine
activeaza local complementul:
calea alterna:
+prezenta C3, C5b-9
+absenta C1, C2, C4
Nefropatia IgA - patogenie
IgA1 anormal glicosilat
autoagregare
IgA1 macromolecular
cuplare cu Ig
Hipertrofie sI hiperplazie
mezangial
captare mezangial
Acumulare
glomerular
fixare crescut
Matrice
extracelular
Captare
mezangial
CIC cu IgA1 macromolecular
autoantigen
Nefropatia IgA - patogeneza
Energic
Suboptimal
Captare mezangial
Rspuns imun
Inflamatie
cronic
Inflamatie acut
Influx polimorfonucleare
Influx macrofage
Apoptoz:
- celule rezidente
- polimorfonucleare
Eliminarea infectiei
Vindecare
Persistenta infectiei
Nefropatia IgA

Clinica







Nefropatia IgA
Hematurie:
- microscopica:
~100%
- dureri in flancuri
- edeme < 10%
- HTA < 10%
- IRA < 10%
- macroscopica:
40 - 50%
episodica: 1-7 zile
initiata de boli infectioase:
faringite
amigdalite
pneumonii
gastroenterite
infectii urinare
Nefropatia IgA clinica (1)
Principalele tablouri clinice:

-hematurie macroscopica episodica
-IRA (necroza tubulara acuta precedata de
hematurie macroscopica)- eventual recidivanta
- hematurie si proteinurie asimptomatice
- GMP. rapid progresiva (cu semilune)
- sindrom nefrotic (probabil asociere GNLM + GN
IgA)
- Sindrom nefritic cronic IRCr

Nefropatia IgA clinica (2)

Diagnostic







Nefropatia IgA
Clinic:

- valoare orientativa
- hematurie macroscopica

Histologic:

- de certitudine
- MO:
- modificari mezangiale
- proliferare focala / difuza
+/- semilune
- IF:
- depozite mezangiale IgA
- IgM, IgG, lanturi K si
-C
3
, C
5
, Properdina
- MO:
- Proliferare mezangiala
- Depozite electronodense
mezangiale

Nefropatia IgA - diagnostic

Prognostic






Nefropatia IgA

- supravietuirea la 10 ani: 80 90%
- 30% din cazuri ajung la IRCr
- rata IRCr = 1% / an
-factori de prognostic defavorabil:
- varsta inaintata
- IR severa
- proteinuria severa
- HTA
- leziuni severe glomerulare si tubulo - interstitiale
- genotip IEC - DD
Nefropatia IgA - prognostic

Tratament







Nefropatia IgA
Tratament - principii:
1. Evaluarea riscului de progresie a bolii renale
2. Tratamentul antiHTA si antiproteinuric
3. Corticoterapia
4. Imunosupresie (?)
Nefropatia IgA - tratament
Tratament - principii:
1. Evaluarea riscului de progresie a bolii renale
2. Tratamentul antiHTA si antiproteinuric
3. Corticoterapia
4. Imunosupresie (?)
Nefropatia IgA - tratament

1. Evaluarea pentru cauze secundare de GN IgA
2. Evaluarea riscului de progresie a BCR:
Proteinurie>1 g/zi
HTA
eGFR
3. Factori prognostici anatomopatologici
Severitatea proliferarii mesangiale
Glomeruloscleroza FS/globala
Hipercelularitatea endocapilara
Afectarea tubulointerstitiala
semilune
Nefropatia IgA - tratament
Clasificarea
Oxford a GN
IgA
Tratament - principii:
1. Evaluarea riscului de progresie a bolii renale
2. Tratamentul antiHTA si antiproteinuric
3. Corticoterapia
4. Tratamentul imunosupresor
Nefropatia IgA - tratament

IECA si ARB (sartani):
1. Monoterapie sau asociere???
2. Orice pacient cu GN IgA si proteinurie>0,5-1 g/zi si
fara CI pentru acest tratament
3. Doza maxima tolerata pentru atingerea tintelor:
Proteinurie<1 g/zi
TA: <130/80 mmHg daca proteinuria<1 g/zi
<125/75 mmHg daca proteinuria initiala>1 g/zi
Nefropatia IgA - tratament
Tratament - principii:
1. Evaluarea riscului de progresie a bolii renale
2. Tratamentul antiHTA si antiproteinuric
3. Corticoterapia
4. Tratamentul imunosupresor
Nefropatia IgA - tratament

Indicatii
1. GN IgA si proteinurie >1 g/zi persistenta 3-6 luni in
ciuda terapiei optimale antiHTA si antiproteinurice
2. RFG> 50 ml/min/1.73 m
2

Durata: 6 luni

Nefropatia IgA - corticoterapie

Scheme
1. Metilprednisolon iv 1 g/zi x3 zile (lunile 1,3,5) urmat
de prednison po 0.5 mg/kg corp (in zi alterna)- 6 luni
2. Prednison po 0.8-1 mg/kg corp/zi 2 luni, apoi scadere
lunara cu cate 0.2 mg/kg corp/zi, inca 4 luni


Durata: 6 luni

Nefropatia IgA - corticoterapie
Tratament - principii:
1. Evaluarea riscului de progresie a bolii renale
2. Tratamentul antiHTA si antiproteinuric
3. Corticoterapia
4. Tratamentul imunosupresor
Nefropatia IgA - tratament

Principii:
1. CCF, AZT, CSA:
NU se asociaza corticoterapiei (exceptia: GN IgA
cu semilune- CCF)
NU se indica la o RFG< 30 ml/min/1.73 m
2
(exceptia: GN IgA cu semilune- CCF)
2. MMF: posibil ca prima linie in locul/asociere cu GC
dar sunt necesare studii clinice
Nefropatia IgA - imunosupresie

Forme ATIPICE
1. Nefropatia glomerulara cu leziuni minime asociata cu
depozite mesangiale de IgA: tratament similar GNLM
cu sd nefrotic
2. GN IgA cu semilune (semilune in >50% glomeruli la
PBR cu deteriorare rapida a functiei renale):
tratament similar vasculitelor ANCA+ (corticoterapie
si CCF)
Nefropatia IgA - tratament

Alte optiuni:
1. Uleiul de peste (3.3 g/zi): proteinurie persistenta >1
g/zi 3-6 luni in ciuda terapiei optimale (incluzand
IECA/ARB si controlul TA)
2. NU sunt date certe: antiagregante plachetare,
tonsilectomie
Nefropatia IgA - tratament

Transplant renal

Apar depozite IgA pe rinichiul grefat in 2/3 din
cazuri in primele 2 3 luni.
Evolutia grefei este insa BUNA (10 ani).
Riscul recidivei pe grefa = 30 50%

Nefropatia IgA tratament