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CNGOF MAJ : 15/12/2005
Examen gyncologique 1 Examen gyncologique
Sommaire Introduction 1- La consultation gyncologique 2- L'examen clinique 3- L'examen gnral 4- L'examen snologique 5- Les examens complmentaires en gyncologie 6- Les examens cytohistologiques 7- Les examens endoscopiques 8- Les examens radiologiques 9- Les examens complmentaires en snologie 10- La poursuite des investigations 11- Les techniques interventionnelles non chirurgicale
Introduction Deux situations vont amener une patiente " subir" un examen gyncologique : - La patiente prsente une pathologie qui ncessite un examen gyncologique, il s'agit donc d'une consultation dans le cadre d'une dmarche diagnostique, s'adressant une patiente prsentant une pathologie, - La patiente ne prsente pas de pathologie gyncologique, elle vient pour un examen gyncologique systmatique, il s'agit alors d'une dmarche de dpistage, s'adressant une patiente ne prsentant pas priori, de pathologie. Bien que le suivi gyncologique systmatique des patientes soit recommand, il n'est pas obligatoire dans notre pays (comme le suivi des grossesses par exemple), ainsi beaucoup de patientes ne consulteront leur gyncologue qu'en cas de problme. Quoi qu'il en soit, l'examen gyncologique obit des rgles simples qui doivent tre toujours appliques. La premire de ces rgles est que l'examen ne doit pas tre une corve douloureuse pour la patiente. Il appartient donc au mdecin de rendre cette consultation aussi peu traumatisante que possible pour la patiente et de s'adapter la situation et son psychisme. 1- La consultation gyncologique 1.1 L'interrogatoire Il s'agit d'un temps capital et indispensable. Il doit dans un premier temps tre l'occasion de " dtendre l'atmosphre ", de mettre la patiente en confiance pour qu'elle puisse se confier en toute quitude son mdecin. L'interrogatoire a trois objectifs principaux : - Dterminer le ou les motifs de la consultation, - Rpertorier les antcdents personnels et familiaux de la patiente, - Faire dcrire la symptomatologie fonctionnelle de la patiente. 1.1.1 Le motif de la consultation Parfois il s'agit d'une simple visite de surveillance dans le cadre d'un suivi gyncologique systmatique, il n'y a donc pas de motif prcis de consultation. Parfois il s'agit d'une pathologie prcise qui amne la patiente consulter. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 15/12/2005 Examen gyncologique 2 Ailleurs enfin, le motif est complexe, difficile exprimer pour la patiente, c'est alors que l'exprience, le tact, l'intuition et la personnalit du gyncologue prennent toute leur importance. 1.1.2 Les antcdents Il faut tout d'abord prciser le milieu socioconomique, l'ge et le contexte familial de la patiente. Les antcdents personnels : Les antcdents gyncologiques : - Pubert : ge de survenue, troubles ventuels, traitements reus, - Description des cycles : rgularit, abondance des rgles, syndrome prmenstruel, - Contraception : nature, dure, tolrance, - Pr-mnopause ou mnopause : date, modalit, traitements. Les antcdents obsttricaux - Nombre de grossesses, gestit, parit, dates des accouchements, - IVG, FCS ou GEU, - Pathologie des grossesses, des accouchements et des suites de couche. Les antcdents mdicaux La recherche doit tre guide par le motif de la consultation. Noter la prise de mdicaments, l'existence d'allergies Les antcdents chirurgicaux Plus particulirement les antcdents de chirurgie gyncologique et digestive. Les antcdents familiaux - De maladies gnrales : diabte, HTA, hypercholestrolmie familiale, pathologie thrombo- embolique ou cardio-vasculaire, - Pathologie tumorale : cancer du sein et cancer pelvien, - Pathologies en rapport avec une maladie familiale gntique. Le conjoint Nombre de partenaires, changement de conjoint, pathologie du ou des conjoints. Au terme de cet entretien, le gyncologue doit dj savoir si la patiente appartient un groupe risque pour certaines pathologies ou si elle prsente des contre-indications certains traitements gyncologiques. 1.1.3- La symptomatologie fonctionnelle En dehors des situations o la patiente vient pour un bilan gyncologique systmatique, une pathologie gyncologique l'aura amene consulter. Les motifs habituels de consultation en gyncologie sont : les saignements anormaux - hypomnorrhes ou hyper : rgles < 3 jours ou > 8 jours, - oligomnorrhes : rgles trop peu abondantes, - polymnorrhes : rgles trop abondantes, - hyperpolymnorrhes = mnorragies, - pollakimnorrhes : cycles courts, - spaniomnorrhes : cycles longs, - mtrorragies : saignements anormaux d'origine utrine sans rapport avec les rgles. les amnorrhes : absence de rgles - l'amnorrhe primaire : la patiente n'a jamais eu de rgles depuis la pubert, C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 15/12/2005 Examen gyncologique 3 - l'amnorrhe secondaire : la patiente, aprs une priode plus ou moins longue de rgles normales, ne prsente plus de cycle. les leucorrhes : coulements non sanglants par l'orifice vaginal - les leucorrhes physiologiques, - les leucorrhes pathologiques. les algies pelviennes - Algies pelviennes aigus, - Algies pelviennes chroniques. la strilit - Primaire, - Secondaire. la pathologie mammaire les troubles de la vie sexuelle 2- L'examen clinique Touchant l'intimit mme de la femme, il est souhaitable de commencer l'examen gyncologique par un examen gnral avant d'aborder l'examen gyncologique lui-mme. Ce dernier sera ralis tout en expliquant et en commentant, pour permettre la patiente de se dtendre. Un bon relchement tant indispensable la ralisation d'un examen complet. Rappelons que l'examen gyncologique doit tre ralis vessie vide et au mieux rectum vide galement. 3- L'examen gnral L'tat gnral de la patiente doit tre rapidement apprci, notamment sa morphologie (poids, taille), l'existence d'une ventuelle altration de l'tat gnral ou de pathologie des autres appareils. 3.1 L'examen gyncologique 3.1.1 L'examen abdominal En dcubitus dorsal, jambes allonges puis semi-flchies, paroi abdominale bien relche. - l'inspection fait un inventaire des cicatrices faisant prciser nouveau les interventions correspondantes. L'orifice ombilical, la rgion sus pubienne et les orifices hernires seront tudis avec minutie, - la palpation comporte notamment la recherche d'un syndrome tumoral abdomino-pelvien, d'une douleur abdomino-pelvienne et d'une anomalie des fosses lombaires, - la percussion a moins d'intrt. 3.1.2 L'examen prinal C'est le premier temps de l'examen gyncologique proprement dit, il est ralis en position gyncologique, d'abord au repos puis ventuellement lors d'efforts de pousse. On notera : - Les signes d'imprgnation hormonale rglant la trophicit des organes gnitaux externes et le dveloppement des caractres sexuels secondaires : pilosit, pigmentation, dveloppement des grandes lvres et du clitoris (sous la dpendance des andrognes) et des petites lvres (sous la dpendance des estrognes), - La prsence d'une pathologie infectieuse du revtement cutano-muqueux ou des glandes de Skene et de Bartholin, C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 15/12/2005 Examen gyncologique 4 - L'existence de squelles obsttricales type de dchirure, d'pisiotomie ou de fistule. La distance ano-vulvaire est galement un lment important noter. 3.1.3 L'examen pelvien Il commence par l'examen au speculum et ensuite par le toucher vaginal. 3.1.3.1 L'examen au spculum Manire de tenir le speculum
Rotation intra-vaginale du speculum Mise en place du speculum : - carter les lvres - viter la zone urtrale - appuyer sur la fourchette - viser en bas et en arrire Pralablement lubrifi de srum physiologique (jamais d'antiseptiques ni de corps gras), le spculum est introduit de faon atraumatique. Les bords des lames fermes prennent appui sur la fourchette vulvaire aprs ouverture de la vulve par cartement des petites lvres. Les valves sont donc places verticalement dans l'axe de la fente vulvaire. Puis en poussant le spculum, on fait une rotation de 90 sur l'horizontal en visant une direction 45 du plan de la table vers la pointe du sacrum. Arriv au contact du col, le spculum est ouvert, le col doit tre bien visible. Si le col n'est pas vu, il faut prendre un spculum plus long. L'examen au spculum doit souvent tre prcd d'un nettoyage la compresse sche (au bout d'une pince) des scrtions vaginales. On peut alors observer : Le col utrin : Il est petit, conique avec un orifice punctiforme chez la nullipare, plus ou moins gros et dchir chez la multipare. La zone de jonction squamo-cylindrique entre muqueuses de l'endo- et de l'exocol est parfois visible spontanment, parfois elle est remonte dans l'endocol chez la femme mnopause. L'examen de la glaire cervicale : C'est un examen simple, praticable au cabinet du mdecin, et fournissant des renseignements importants en particulier dans les explorations de strilit. Le moment privilgi de l'examen de la C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 15/12/2005 Examen gyncologique 5 glaire cervicale se situe au point le plus bas de la courbe thermique, dans les 24 heures prcdant l'ovulation. C'est alors que l'on peut apprcier au mieux ses caractres physiologiques. La glaire cervicale est une scrtion : - abondante, - claire, transparente comme de l'eau de roche, - filante, se laisse carter sans se rompre, entre le mors d'une pince longuette, - son pH est suprieur 7, alcalin, - au microscope, elle est acellulaire, - elle cristallise en feuilles de fougre, la dessiccation lente. Ces caractres correspondent trois faits - Existence d'une bonne imprgnation estrognique, donc d'une scrtion estrognique ovarienne probablement satisfaisante, - Absence de scrtion progestronique : ceci signifie que la femme est en phase folliculinique du cycle. Ces caractres de la glaire permettent en outre d'affirmer l'absence de grossesse actuelle puisqu'il n'y a pas d'imprgnation progestronique, - Absence d'infection de l'endocol, qui se traduit par la prsence de polynuclaires dans une glaire louche et peu filante. D'ailleurs, la constatation d'une glaire claire et filante au cours d'un syndrome douloureux pelvien permet d'affirmer avec une quasi-certitude l'absence d'infection gnitale haute actuellement volutive. En cas d'endomtrite, la glaire cervicale est toujours louche et envahie de polynuclaires. L'absence ou la raret de la glaire cervicale au 13e jour du cycle peut signifier : - une insuffisance estrognique ovarienne dont l'tiologie est rechercher (dysfonctionnement ovarien ou mnopause ...), - un dfaut de rceptivit des cellules cervicales aux estrognes, - voire une destruction plus ou moins pousse des cellules cervicales par une cautrisation intempestive du col. A l'oppos, la rapparition d'une glaire cervicale aprs la mnopause voque une thrapeutique estrognique et, en son absence, invite de recherche une tumeur ovarienne secrtante. L'hystromtrie Elle doit tre ralise en premire partie de cycle en l'absence de grossesse et d'infection en cours. On saisit le col l'aide d'une pince de Pozzi et on monte doucement dans la cavit utrine un hystromtre rigide ou souple. La cavit utrine normale mesure de 70 85 mm. Le vagin Il est examin en retirant le spculum. On note sa trophicit, on recherche des leucorrhes, des irrgularits, voire des malformations du vagin. L'tude du vagin est galement capitale dans les prolapsus. 3.1.3.2 Le toucher vaginal Dfinition C'est l'introduction de deux doigts dans le vagin, il permet, coupl au palper abdominal, d'explorer la cavit pelvienne. Technique On utilise deux doigts (index et mdius) ou un seul en cas d'atrophie vaginale (l'index), protgs par un doigtier strile usage unique Pour que l'exploration soit la plus profonde possible, il faut que le maximum de longueur digitale soit utilisable. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 15/12/2005 Examen gyncologique 6
L'index appuyant fortement sur la fourchette, le mdius se dgage et vient trs aisment se mettre ct de l'index. Les doigts sont tout d'abord orients en bas et en arrire (45 environ) puis on les horizontalise.
La main abdominale " ramne " vers les doigts vaginaux le contenu viscral pelvien. Rsultats Le TV permet d'apprcier les lments suivants : - La face postrieure de la vessie et l'urtre terminal, - Le col utrin dans sa consistance, son volume, sa forme, sa mobilit, sa longueur, son ouverture, - Le vagin et son cul de sac postrieur rpondant au cul de sac de Douglas, - Le corps utrin dans sa taille, sa position, sa forme, sa consistance, sa mobilit et sa sensibilit, - Les annexes et notamment les ovaires sont palpables travers les culs de sac vaginaux latraux. Limites Le TV est limit par - Le fait qu'un droitier explore mieux le ct droit du vagin, il peut tre utile de rpter le toucher avec C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 15/12/2005 Examen gyncologique 7 la main gauche, - Les patientes obses sont galement difficiles examiner car la main abdominale ne peut ramener correctement le fond utrin, la paroi tant trop paisse, - En cas d'atrophie vaginale, l'examen doit tre fait un seul doigt, il sera de toute faon pnible pour la patiente, - Enfin, chez une patiente vierge, il convient d'viter l'examen au spculum et le TV. 3.1.3.3 Le toucher rectal Il n'est pas systmatique, il peut tre utile de le combiner au TV dans certaines situations (prolapsus, endomtriose). Il peut galement rendre des services quand l'examen vaginal est peu performant (vierge, femme ge). 4- L'examen snologique Il peut faire suite ou prcder l'examen pelvien 4.1 L'inspection - Les dissymtries : on recherchera ds l'inspection une dissymtrie des deux seins dans leur taille et leur forme, - Les anomalies de forme du sein : certaines tumeurs dforment le sein, - Les anomalies cutanes : il peut exister des phnomnes dits " de peau d'orange " ou des zones inflammatoire rougetres, - Les anomalies de l'arole : l'existence d'un mamelon ombiliqu, d'un aspect d'eczma du mamelon. 4.2 La palpation Elle doit tre ralise mains rchauffes, bien plat en faisant rouler la glande sur le grill costal. Elle doit tre mthodique, quadrant par quadrant, la topographie des ventuelles anomalies doit tre prcise. On recherchera les nodules, les zones emptes correspondant de la mastose. Les zones douloureuses seront galement rpertories. Il est parfois utile de rechercher un coulement mamelonnaire, par pression du sein. La palpation des seins doit tre accompagne de la palpation des aires ganglionnaires axillaires et sus-claviculaires. 4.3 Le rythme des examens gyncologiques Il faut distinguer le suivi systmatique sur le plan gyncologique et les consultations motives par une pathologie. Un examen gyncologique systmatique doit tre ralis tous les ans partir du dbut de l'activit sexuelle. Ces examens devraient tre poursuivis tout au long de la vie de la patiente. Les frottis doivent commencer galement avec la vie sexuelle, la plupart des auteurs considrent qu'il est inutile de raliser des frottis au del de 65 ans (sauf si la patiente n'a jamais eu de frottis avant). L'examen des seins doit commencer de manire annuelle vers la trentaine (voire plus jeune chez les femme risque de cancer familial) et poursuivi toute la vie, le cancer du sein tant trs frquent chez la femme ge. En plus de ces examens systmatiques, qui correspondent souvent au renouvellement d'une pilule, une surveillance de strilet ou d'un traitement substitutif de mnopause, il faut apprendre aux patientes consulter en cas de problme. Cette notion n'est pas toujours bien perue par les patientes qui ne s'inquitent pas pour une mtrorragie post-mnopausique, une boule dans le sein ou une incontinence urinaire d'effort Le rle du mdecin est donc fondamental dans l'ducation de la patiente ce qui doit l'amener consulter.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 15/12/2005 Examen gyncologique 8 5- Les examens complmentaires en gyncologie Les examens complmentaires en gyncologie (comme dans les autres spcialits) ne doivent tre demands qu'aprs avoir fait un examen clinique soigneux. Il est en effet essentiel de prvoir un plan d'exploration en fonction des donnes de la clinique afin d'viter de demander des examens complmentaires inutiles, coteux, parfois pnibles pour la patiente, voire rellement dangereux. 5.1 La courbe mnothermique 5.1.1 Technique Cette courbe trace le relev de la temprature rectale prise tous les matins au rveil, la mme heure, avec le mme thermomtre. Elle est inscrite sur un papier o la patiente devra porter, outre la temprature du matin : - les rgles, - les douleurs pelviennes, - les saignements intermenstruels, - les thrapeutiques prises, - les dates des rapports sexuels. Aspect normal de la courbe mnothermique
5.1.2 Rsultats La courbe mnothermique normale comporte deux plateaux (Figure : Aspect normal de la courbe mnothermique) : - Un plateau au-dessous de 37 correspondant la phase post-menstruelle et se poursuivant pendant toute la phase folliculinique (temprature oscillant autour de 366), - Aprs l'ovulation, la courbe thermique remonte au-dessus de 37 et atteint en 2 4 jours 37 0,2. Ce plateau hyperthermique qui traduit l'influence de la progestrone scrte par le corps jaune va se maintenir 10 11 jours. La veille des rgles, la temprature s'abaisse brusquement traduisant la fin de la scrtion progestative du corps jaune. Principaux renseignements fournis par la courbe thermique Pour qu'une courbe soit interprtable, il faut qu'elle soit construite avec soin et couvre plusieurs cycles menstruels. La courbe thermique renseigne sur le fonctionnement de l'ovaire, et plus prcisment sur trois points : - l'ovulation, - la dure du corps jaune, - la grossesse. L'ovulation La courbe thermique ne fournit qu'une probabilit d'ovulation en montrant l'existence vraisemblable d'un corps jaune. La certitude de l'ovulation ne peut tre fournie que par la survenue d'une grossesse C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 15/12/2005 Examen gyncologique 9 ou l'examen coelioscopique en priode ovulatoire. On peut ainsi dpister des cycles anovulatoires et des ovulations tardives dans le cycle. La dure du corps jaune Elle est juge sur la dure du plateau hyperthermique. Normalement, la phase progestative du cycle varie peu dans sa dure, de 14 jours plus ou moins 2 jours. Mais on peut observer des plateaux progestatifs courts voquant une insuffisance du corps jaune, voire un corps jaune abortif. La grossesse - Un plateau progestatif de 21 jours permet d'affirmer avec certitude une grossesse au tout dbut, renseignements particulirement prcieux chez une femme suivie pour strilit ou ayant des antcdents de grossesse ectopique, - A l'inverse, lors d'un retard de rgles, on peut affirmer l'absence de grossesse lorsqu'il n'y a pas de plateau hyperthermique. De mme, au cours d'une grossesse menace dans les premires semaines, la chute de la temprature au-dessous de 37 signifie la mort de l'oeuf. Il est noter que dans prs de 20 % des cas, la courbe thermique est difficile voire impossible interprter en raison d'une monte thermique en plusieurs paliers ou d'une dsarticulation complte. Indications La courbe mnothermique est utile en cas de bilan d'infertilit. Elle permet de dterminer la qualit des ovulations de la patiente. 6- Les examens cytohistologiques 6.1 Les frottis cervico-vaginaux Examen cytologique, le FCV a un but essentiel : le dpistage des cancer du col utrin. Plus accessoirement il apportera des renseignements d'ordre hormonal et il peut galement permettre de retrouver certains agents infectieux. La technique Il doit tre ralis avant le toucher vaginal, lors de l'examen au spculum. Il est prfrable qu'il soit pratiqu en dbut de cycle en dehors des rgles et de tout pisode infectieux, quand la glaire cervicale est abondante et claire. La prsence de leucorrhes sales accompagnes d'irritations muqueuses doit faire reporter la ralisation du frottis. De mme, chez les femmes mnopauses prsentant une atrophie vaginale, il est prfrable de traiter localement par une estrognothrapie avant de raliser le FCV. Le FCV est un geste simple qui peut (devrait) tre ralis par tout mdecin. Le prlvement doit tre prcd d'un essuyage doux du col l'aide d'une compresse monte l'extrmit d'une pince longuette. Cette exposition du col va permettre de raliser un frottis tag trois niveaux. Le prlvement vaginal Il est ralis l'aide de l'extrmit arrondie de la spatule d'Ayre, on balaie le cul de sac vaginal postrieur en remontant dans les culs de sacs latraux. Le matriel cellulaire recueilli l'extrmit de la spatule est ensuite tal sur une lame de verre, en vitant de repasser au mme endroit, pour obtenir un talement rgulier des cellules. La fixation se fait immdiatement l'aide d'un spray, projet perpendiculairement la lame, une vingtaine de cm de distance pour viter le dcollement des cellules.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 15/12/2005 Examen gyncologique 10 L'exocol Le but est d'obtenir les cellules de la zone de jonction entre pithlium malpighien et glandulaire, lieu de naissance des dysplasies du col. Cette zone se situe la frontire circulaire entre la surface lisse et rose exocervicale et la zone rouge priorificielle plus granite (ce repre est approximatif, il se dfinit bien sr de faon plus prcise la colposcopie aprs application d'acide actique). On positionne l'extrmit effile de la spatule d'Ayre au contact de l'orifice cervical externe et, par un mouvement rotatif, on balaie concentriquement la totalit de la zone de jonction. Le matriel cellulaire recueilli est galement tal sur une lame et fix. L'endocol Un couvillon est introduit dans le premier centimtre du canal endocervical et, par un mouvement de va et vient l'intrieur de l'endocol, on recueille les cellules glandulaires et le mucus endocervical. On droule sur plusieurs lignes le suc recueilli sur le coton, sur toute la surface de la lame. Les cellules sont ainsi retrouves en trane et en file indienne, ce qui permet une meilleure interprtation lors de la lecture du frottis. La fixation doit galement tre immdiate. Les prlvements la brosse ne sont pas conseills systmatiquement car ils sont souvent plus hmorragiques. Tous frottis doit tre accompagn de renseignements cliniques facilitant l'interprtation de l'histologiste. L'ge de la patiente, le statut mnopause ou non, enceinte ou non, la date des dernires rgles doivent tre nots. L'existence d'antcdent de pathologies cervicales doit tre galement prcise l'histologiste. Indications, contre-indications La ralisation systmatique des FCV a permis de faire rgresser la frquence du cancer du col de l'utrus qui est le 4e cancer de la femme en France alors qu'il reste le premier dans les pays sous- dvelopps qui n'ont pas mis en place de politique de dpistage. Il faut commencer raliser les FCV au moment du dbut de la vie sexuelle. A cette priode, les frottis doivent tre raliss tous les ans pendant 3 ans, puis, s'ils sont normaux, on peut espacer les frottis tous les 2 3 ans (en fonction des facteurs de risque). Toute anomalie type de dysplasie, dcouverte au frottis, doit tre confirme par une biopsie, au mieux ralise sous colposcopie. Le frottis n'est pas un bon examen en prsence d'une lsion vgtante du col, il vaut mieux alors raliser une biopsie. Il faut viter de raliser le frottis dans certaines circonstances : l'infection vaginale et l'hmorragie gnitale. Il est des moments o le frottis est plus difficile interprter : la grossesse, la deuxime moiti du cycle et la mnopause. Les rsultats du frottis L'interprtation hormonale des frottis vaginaux. Elle repose sur le fait que l'pithlium vaginal est sensible aux scrtions ovariennes et principalement aux estrognes. Sous l'effet des estrognes : - la muqueuse vaginale s'paissit, - les cellules superficielles qui desquament sont osinophiles et ont un noyau pycnotique. Tout ce que l'on peut dire, c'est que " plus il y a de cellules superficielles osinophiles, plus grande est l'imprgnation estrognique ". Mais les causes d'erreurs sont nombreuses, venant de phnomnes modifiant cette cytologie (infection vaginale, influence de la progestrone, rapports sexuels...) de sorte qu'il est inconcevable de prtendre juger de l'hormonologie d'un cycle menstruel sur les frottis cyto- hormonaux. L'interprtation cytologique du frottis C'est de loin la plus intressante. La classification des lsions des cellules pithliales observes au FCV est ancienne et a fait l'objet de nombreuses modifications au fil des annes C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 15/12/2005 Examen gyncologique 11 Tableau 1 : Classifications utilises pour les anomalies des cellules pithliales Ancienne terminologie Rsultats histologiques (biopsies) Rsultats cytologiques (frottis Cervicite HPV Condylome plan Dysplasie lgre CIN1 Lsions de bas grade Dysplasie modre CIN2 Dysplasie svre CIN3 Carcinome in situ Carcinome in situ Lsions de haut grade Actuellement, c'est la classification de Bethesda qui doit tre utilise pour les anomalies des cellules pithliales. Une grille de rponse aux FCV a t rcemment propose par l'ANAES (Agence Nationale d'Accrditation et d'Evaluation en Sant) faisant tout d'abord tat de la qualit du prlvement puis du diagnostic . Chacune des rponses du FCV aboutit une prise en charge bien codifie, tenant compte du fait que le frottis peut avoir sur- ou sous-estim une lsion. Rsultats des frottis tels qu'il doivent tre rendus (recommandations ANAES) Qualit du prlvement : - Satisfaisant pour valuation, - Satisfaisant mais limit par : - Non satisfaisant en raison de : Diagnostic FCV normal
Modifications cellulaires bnignes - Infection (trichomonas, mycose, herpes, Actinomycose ), - Modifications ractionnelles ( inflammation, atrophie, radiation, strilet ). Anomalies des cellules pithliales : - Cellules malpighiennes, - Atypies cellulaires malpighiennes de signification indtermine (ASCUS), - Lsions intra pithliales de bas grade, - Lsions intra pithliales de haut grade, - Carcinomes malpighiens, - Cellules glandulaires, - Atypies cellulaires glandulaires de signification indtermine (AGCUS), - Adnocarcinome in situ, - Adnocarcinome invasif. 6.2 Les biopsies Si les examens cytologiques comme le FCV sont des examens de dpistage, ce sont les biopsies qui vont permettre des diagnostics histologiques prcis. Ainsi, si les frottis de dpistage sont du ressort du mdecin praticien, les biopsies doivent tre pratiques par le spcialiste de gyncologie. Biopsie du col On la fait avec une pince spciale dite pince biopsie de col, aprs preuve au Lugol sur le col et, au mieux, sous reprage colposcopique. Le prlvement est fait au niveau d'une zone iodo-ngative, la jonction entre les deux pithliums pavimenteux et cylindrique (zone de jonction squamo-cylindrique). La rponse fournie par l'anatomopathologiste est plus prcise que celle du cytologiste. En fonction de la hauteur de l'pithlium concern par les anomalies cellulaires, on parlera de CIN1 (cervical intra epitheliale neoplasia), de CIN2, de CIN3 ou de CIS (carcinome in situ). L'une des limites de la biopsie C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 15/12/2005 Examen gyncologique 12 est cependant qu'elle peut ne pas avoir porte sur la zone la plus anormale, et donc sous-estimer le stade de la lsion. Biopsie de l'endomtre Technique Elle se fait la sonde de Novak ou la pipelle de Cornier. Rsultats Elle fournit deux types de renseignements. Renseignements d'ordre fonctionnel : La biopsie de l'endomtre, faite 10 jours aprs l'ovulation, renseigne sur la fonction lutale. L'imprgnation progestative est trs aisment reconnue par l'anatomopathologiste qui juge de la qualit de l'endomtre en fonction de la date de la biopsie dans le cycle. Renseignements d'ordre pathologique : - diagnostic d'une hyperplasie ou au contraire d'une atrophie de l'endomtre, les deux pouvant tre responsables de mtrorragies. - diagnostic d'un adnocarcinome de l'endomtre : la biopsie ramne des dbris dont l'abondance mme et l'aspect macroscopique sont dj suspects. L'examen par l'anatomopathologiste confirme le diagnostic. - beaucoup plus rarement le diagnostic d'une tuberculose de l'endomtre : il faut que la biopsie soit faite en fin de cycle car, pour tre identifiable, un follicule tuberculeux doit avoir volu 25 jours au moins. Indications La biopsie d'endomtre peut tre ralise en prsence de mtrorragies, chez la femme mnopause ou non. Elle est galement utile dans le cadre d'un bilan d'infertilit pour apprcier la maturation endomtriale en cours de cycle. Contre-indications - La suspicion de grossesse : on pourrait en effet interrompre une grossesse. - La suspicion d'infection gnitale haute : la biopsie de l'endomtre sur une endomtrite risque de faire flamber l'infection pelvienne. La biopsie vulvaire et vaginale On les ralise habituellement sous anesthsie locale, la pince biopsie. La biopsie vulvaire doit tre ralise devant toute lsion vulvaire dont le diagnostic est incertain et surtout chez la femme ge chez laquelle le cancer de la vulve est plus frquent. La biopsie vaginale est galement raliser devant une lsion visible non tiquete, elle peut galement se faire sous colposcopie aprs test l'acide actique et au lugol. 7- Les examens endoscopiques Les examens endoscopiques ont connu en gyncologie le mme essor que dans les autres spcialits ; ceci essentiellement grce aux dveloppements technologiques qui permettent l'exploration de toutes les cavits de l'organisme l'aide d'endoscopes souples ou rigides, coupls des camras et des moniteurs de tlvision, rendant la visualisation et le travail bien plus facile pour l'oprateur. 7.1 La vulvoscopie C'est la visualisation de la rgion vulvaire l'aide d'une loupe binoculaire grossissante. Ceci permet de mieux reprer les lsions de petites tailles et d'orienter de manire optimale les ventuelles biopsies. Cet examen reste cependant peu employ en pratique quotidienne. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 15/12/2005 Examen gyncologique 13 7.2 La colposcopie Dfinition C'est l'tude de la muqueuse cervicale grce une loupe binoculaire grossissant 10 fois. Technique L'examen ne ncessite aucune anesthsie, le col doit tre nettoy avant l'examen. Une imprgnation d'acide actique permet de reprer les zones acidophyles suspectes. Une imprgnation de Lugol ensuite permet de localiser les lsions biopsier. Il existe tout une smiologie colposcopique dcrite qui permet un oprateur entran de prsumer avec une bonne corrlation des rsultats histologiques.
Indications Son intrt essentiel est le reprage des zones suspectes permettant de guider la biopsie. Examen sans danger, mais ncessitant une grande habitude, la colposcopie a une grande importance dans le dpistage et le diagnostic prcoces des cancers du col. Pour tre utile la colposcopie doit permettre de bien visualiser la zone de jonction squamo-cylindrique ; si cette dernire n'est pas bien vue, la colposcopie doit tre considre comme non satisfaisante. 7.3 L'hystroscopie Dfinition L'hystroscopie est l'exploration endoscopique de la cavit utrine ralise grce un hystroscope reli une source de lumire froide. Il existe plusieurs types d'hystroscopie (HSC). Cet examen peut tre ralis dans un but diagnostique, on se contente de visualiser l'intrieur de la cavit utrine, aucune anesthsie n'est ncessaire. L'HSC peut galement permettre des gestes chirurgicaux, il s'agit alors de l'hystroscopie opratoire qui est habituellement ralise sous anesthsie gnrale et que nous n'envisagerons pas dans ce cours.
Aspect hystroscopique d'un utrus normal. Petite synchie de l'ostium tubaire gauche
Technique L'HSC doit tre ralise en priode pr-ovulatoire, du 8 au 14e jour du cycle chez la femme en priode d'activit gnitale. Chez la femme mnopause, il est prfrable de prescrire avant l'examen des estrognes faible dose par voie gnrale, de manire obtenir une ouverture du canal cervical et raliser facilement cet examen en ambulatoire. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 15/12/2005 Examen gyncologique 14 Il existe des hystroscopes rigides et des hystroscopes souples (fibroscopes). Le calibre est compris entre 2,5 et 5,2 mm. La source de lumire froide est identique celle utilise en coelioscopie. Aprs badigeonnage du col avec une solution aseptique, le col est saisi avec une pince de Pozzi. La prhension du col n'est pas ncessaire avec le fibroscope souple. L'introduction de l'hystroscope doit tre douce et progressive. En ambulatoire, la distension de la cavit utrine doit tre obtenue avec du srum physiologique. En cas d'utilisation de CO2 pour distendre l'utrus sous AG, l'appareil d'insufflation doit tre dbit contrl et rglable.L'endocol s'entrouvre devant l'extrmit de l'optique de l'hystroscope qui doit progresser de faon douce et rgulire. Le passage de l'orifice interne du col demande parfois beaucoup de patience. L'introduction de l'hystroscope doit tre atraumatique et l'appareil doit suivre les mandres du canal endocervical. Lorsque l'endocol est franchi, l'hystroscope pntre dans la cavit utrine dont l'exploration peut commencer. Les faces, les bords, le fond, les ostia tubaires sont ainsi successivement examins. Des prlvements peuvent tre raliss. L'examen se termine par l'exploration rtrograde de la cavit de l'endocol et du canal cervical. Incidents et accidents L'orifice interne du col ne peut tre franchi Ceci est plus frquent chez la femme mnopause. Il est possible sous anesthsie locale de pratiquer une dilatation douce du col avec des bougies gommes de 2 5 mm. La fausse route Elle est lie la non-observance des diffrents temps de la procdure. Il est indispensable de prendre du recul avec l'endoscope et l'on peut en gnral retrouver l'orifice cervical interne. Si la fausse route est importante avec un saignement, il est prfrable d'interrompre la procdure. L'hmorragie Lie un traumatisme de la muqueuse avec la pointe biseaute de l'endoscope. Il faut nettoyer l'endoscope, mais si le saignement est trop important il faut interrompre la procdure. L'embolie gazeuse Les quelques accidents dcrits ont t observs aprs HSC sous anesthsie gnrale avec distension au CO2 de la cavit utrine. Elle ne doit pas exister avec les appareils modernes de surveillance de la pression qui ne doivent pas dpasser 100ml/min de dbit de perfusion du CO2 Les images normales En priode d'activit gnitale, l'endomtre est de teinte orange, mince, rgulier en premire partie de cycle. Il s'paissit aprs l'ovulation et prend un aspect irrgulier, frang en priode prmenstruelle. Les orifices glandulaires sont visibles ds la phase prolifrative sous la forme de petits points blancs. Les orifices tubaires prsentent des mouvements contractiles traduisant une dynamique satisfaisante. En priode post mnopausique, la muqueuse est atrophique au point d'pouser le relief du myomtre. Les indications Les indication de l'HSC se sont largies trs rapidement du fait de son innocuit par rapport l'HSG, dont elle recouvre la plupart des indications. L'HSC permet d'explorer la muqueuse endomtriale et la cavit utrine et de guider d'ventuelles biopsies. Ces meilleures indications sont : - les troubles hmorragiques du cycle menstruel ou post-mnopausiques - les bilans d'infertilit - les bilans d'avortements rptition Les contre-indications La principale contre indication l'HSC diagnostique est l'hmorragie abondante qui rend l'examen ininterprtable. La grossesse est une contre-indication ainsi que les infections utrines ou annexielles en cours. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 15/12/2005 Examen gyncologique 15 7.4 La clioscopie Dfinition La coelioscopie est l'exploration endoscopique de la cavit abdomino-pelvienne, pralablement distendue par un pneumopritoine artifriciel. La C n'est pas un geste anodin, elle est ralise habituellement sous anesthsie gnrale, et doit tre pratique par un chirurgien capable de raliser une laparotomie rendue ncessaire par une dcouverte per-opratoire ou par une complication iatrogne. C'est un examen essentiel, qui a connu ces dernires annes un essors trs important grce aux progrs technologique en matire de lumire froide, de contrle du pneumopritoine, et de toute l'instrumentation. Comme l'HSC, la C peut tre ralise titre diagnostique ou titre chirurgical, nous nous limiterons dans ce cours la coelioscopie diagnostique. Technique de la coelioscopie L'anesthsie La C se pratique sous anesthsie gnrale avec intubation car le pneumopritoine et la position de Trendelenbourg de la patiente peuvent entraner des troubles hmodynamiques graves.
La technique La patiente est installe sous anesthsie en Trendelenbourg, on cre un pneumopritoine : plusieurs points d'insufflation peuvent tre utiliss (Tableau 3) : - En sous ombilical : c'est le point classique, - En sus ombilical : ce point est prfr par de nombreuses quipes car le pritoine y est adhrent l'aponvrose musculaire, rendant le risque d'insufflation extra pritonal minime, - En sous costal gauche : cette voie est conseille chaque fois qu'il existe des risques d'adhrence sur la ligne mdiane. Tableau 3 : Recommandations sur " la voie d'abord initiale en coelioscopie gyncologique " (Confrence d'experts de Poitiers 1999) 1 - Aucune mthode, ni aucun matriel utilis au cours de l'installation de la coelioscopie ne peut se prvaloir d'tre d'une totale scurit. 2 - il n'y a pas de justification pratiquer systmatiquement une open-coelioscopie en l'absence de facteur de risque morphologique ou cicatriciel. 3 - les tests de scurit doivent tre systmatiques, mme si leur fiabilit ne saurait tre considre comme total. 4 - On doit formellement dconseiller l'introduction de l'aiguille et du premier trocart sur le trajet de cicatrices de laparotomies pr-existantes 5 - le premier abord au niveau de l'hypocondre gauche semble tre une voie de faible risque pour la ralisation du pneumopritoine, en l'absence de splnomgalie. 6 - Les trocarts secondaires doivent tre introduits sous contrle de la vue, en se mfiant des cicatrices de Pfannenstiel qui accentuent le risque vsical. 7 - Toute patiente doit tre informe des risques inhrents la mise en place du premier trocart et notamment du risque de conversion en laparotomie Aprs la cration d'un pneumopritoine d'environ 2 litres, on introduit un premier de trocart le plus souvent de 10 mm soit travers la paroi, l'aveugle, soit aprs une " open coelioscopie ". L'insufflation est contrle par un manomtre et le gaz utilis est le CO2, il est habituel de travailler moins de 10 mm de Hg de pression intra-abdominale, pour minimiser le risque d'embolie gazeuse. L'exploration commence ds l'introduction de l'optique, il est souvent ncessaire d'introduire un deuxime trocart qui va permettre de passer un deuxime instrument dans la cavit abdomino- pelvienne facilitant l'exploration. Dans certains cas on peut galement mettre en place par voie vaginale un hystromtre qui permet de mobiliser l'utrus. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 15/12/2005 Examen gyncologique 16 Il est alors facile d'explorer l'utrus, de le mobiliser, de le redresser s'il est rtrovers, de drouler les trompes, de reprer les pavillons, les franges tubaires et d'examiner les ovaires sur toutes les faces. L'exploration se termine par l'observation du cul de sac de Douglas, des ligaments utrins et des autres organes du petit bassin. Il est galement possible en retournant le coelioscope de visualiser le foie l'estomac et toute la cavit abdominale. L'intervention se termine par l'exsufflation du pneumopritoine et la fermeture des orifices coelioscopiques. La coelioscopie peut tre ralise en ambulatoire ou aprs une courte hospitalisation. Contre-indications la coelioscopie L'inexprience de l'oprateur est la principale contre-indication la clioscopie. En effet un oprateur expriment et prudent pourra raliser une clioscopie dans des situations rputes risque telles que sur des grosses masses pelviennes ou les ventres multi-oprs. L'existence d'une tare cardiaque ou respiratoire grave peut faire reculer l'anesthsiste. L'existence d'un cancer abdominal ou pelvien connu reste galement une contre indication la coelio du fait du risque d'essaimage des cellules noplasique vers les orifices des trocarts. Les indications principales de la coelioscopie. La clioscopie diagnostique a de nombreuses indications en gyncologie. - La suspicion de grossesse extra-utrine o, si le diagnostic est confirm, l'acte opratoire doit suivre aussitt l'exploration endoscopique, - Le diagnostic de l'origine gnitale d'une infection pelvienne : c'est ainsi que la dcouverte d'une pelvi-pritonite d'origine gnitale conduira au traitement mdical alors que la dcouverte d'une appendicite ou d'une diverticulite de Meckel impose le traitement chirurgical, - Le bilan d'une strilit tubaire avec tude de la permabilit tubaire au bleu de mthylne, permettant de fixer les indications opratoires, - Le diagnostic tiologique de douleurs pelviennes la recherche d'une endomtriose en particulier, - Le diagnostic d'une tumeur pelvienne de nature indtermine, notamment des masses latro- utrines. 8- Les examens radiologiques 8.1 L'hystrosalpingographie C'tait l'examen fondamental en gyncologie avant l'apparition de l'hystroscopie, fournissant des renseignements d'importance considrable sur l'endocorps, le corps, les trompes et mme pour un oeil exerc sur le pritoine pri-tubo-ovarien. Depuis l'apparition de l'endoscopie utrine et de l'chographie, l'HSG a perdu beaucoup de ses indications, mais elle reste nanmoins un examen important, notamment dans les bilans d'infertilit. Dfinition C'est la radiographie des cavits utrines et tubaires rendues opaques par l'injection l'intrieur de la cavit d'un produit de contraste. Technique On utilise comme produit de contraste des substances hydrosolubles 25% d'iode type Tlbrix R Hystro. L'emploi du lipiodol est aujourd'hui abandonn. Il existe deux techniques de prhension du sol, soit l'appareillage traditionnel l'aide d'une canule de Riazzi-Palmer, soit la ventouse cervicale embout de Bommelaer. Qui est moins douloureuse. Aprs la saisie du col, il faut enlever le spculum, pour permettre une bonne vision du col et de l'endocol. Le dbut de l'examen commence par la prise d'un clich sans prparation. L'oprateur doit exercer une C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 15/12/2005 Examen gyncologique 17 forte traction sur le col pour redresser l'utrus, on injecte lentement 0,5 ml de liquide de contraste et le premier clich est pris, c'est le clich de remplissage prcoce
Hystrosalpingographie, adnomyose qui permet de voir la cavit corporale. Ensuite aprs injection lente de 2 3 ml, on ralise le clich de remplissage complet qui renseigne sur la cavit, l'isthme et le fuseau endocervical, le contrle tlradioscopique permet de vrifier le dbut du remplissage tubaire. La troisime tape est le clich de profil, la patiente est place en dcubitus latral, jambes replies l'une sur l'autre, il faut lcher momentanment la traction sur le col pour permettre l'utrus de retrouver sa position naturelle. Ce clich de profil renseigne sur la position de l'utrus, sur l'tat de l'isthme et du col et sur la position des trompes. On reprend ensuite la traction sur le col et on injecte 1 2 ml pour raliser le clich d'vacuation sur lequel outre la cavit, les trompes seront analyses. La dernire tape est le clich tardif, 15 20 minutes aprs, qui permet d'apprcier la permabilit tubaire, la stnose ou la permabilit des pavillons, d'ventuelles adhrences pritonales, la forme le volume des fossettes ovariennes. Quelques difficults techniques peuvent se rencontrer en cas de col dchir ou l'tanchit est parfois difficile obtenir. En cas de stnose du col, chez la femme en priode d'activit gnitale, une simple dilatation la bougie suffit en gnral. Chez la femme mnopause, il est possible de prescrire une estrognothrapie par voie gnrale 4 jours avant l'HSG. Incidents et accidents de l'HSG Les classiques complications de l'HSG sont trs rares si l'on respecte les contre-indications. Les incidents lis la technique - L'hmorragie du col est lie la prhension du col la pince, c'est pourquoi on utilise plus volontiers la tulipe de Bommelaer, - Les troubles neuro-vgtatifs, type de lipothymies ou de malaise vagal se rencontrent plus souvent sur les terrains anxieux, - Les douleurs en cours d'examen sont lies la dilatation utrine et tubaire. A distance il faut se mfier d'un processus infectieux, - La perforation utrine est trs rare. L'extravasation du produit de contraste Elle se traduit par l'apparition d'une image arborescente pri-utrine. Elle est lie une effraction muqueuse interstitielle, lymphatique ou vasculaire. Elle est due une trop forte pression d'injection ou une atrophie muqueuse. Les accidents lis au produit de contraste En France seuls les produits hydrosolubles 25% d'iode sont utiliss. Les produits iods sont tous potentiellement allergisants. On observe 0,5% d'effets secondaires. Les accidents infectieux C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 15/12/2005 Examen gyncologique 18 La physiopathologie des accidents infectieux fait appel deux mcanismes - soit un foyer d'endomtrite " achemin " par le produit de contraste dans les trompes et la cavit pritonale - soit le rveil, par le produit de contraste, d'une salpingite latente au sein d'un hydrosalpinx Certaines rgles simples diminuent ce risque. Si les images de l'HSG voquent des lsions infectieuses, une antibiothrapie et du repos seront prescrits. Aprs une endomtrite, il faut se donner au moins 2 mois de dlai, et aprs une salpingite au moins 3 mois avant de faire une HSG. Rsultats Le col utrin L'orifice externe est mal visible en HSG, on peut le situer par rapport la canule d'injection. Si le produit diffus un peu dans le vagin, on voit mieux le col. Le canal cervical Il est fusiforme, en barillet ou parfois cylindrique, il mesure 3 4 cm de longueur et 1 2 cm de largeur. Ses contours habituellement lisses prsentent parfois un aspect dentel, correspondant aux cryptes de l'endocol. L'isthme Mal individualis, il correspond au segment de transition entre le col et le corps. Il est parfois marqu radiologiquement par une lgre striction. Sa largeur est de 0,5 cm en moyenne, mais subit des variations physiologiques puisqu'il s'largit en phase prmenstruelle (on parle de bance " de l'isthme lorsqu'elle dpasse 11 mm). A l'inverse du canal cervical, les images d'addition sont pathologiques et traduisent l'existence d'une endomtriose. La cavit utrine De face en rpltion complte et aprs traction sur le col, de manire placer la cavit utrine dans le prolongement du col, elle la forme d'un triangle isocle base suprieure. Sa capacit oscille entre 3 et 10 ml environ. La longueur du fond et des bords est en moyenne de 3 4 cm. Le fond et les bords utrins sont rectilignes. Dans certains cas, il est possible au cours du clich de remplissage de mettre en vidence, dans la rgion sus-isthmique, des images linaires parallles aux bords qui correspondent des plis muqueux. De profil, la cavit utrine est fusiforme. Lorsque l'utrus est antvers, elle forme avec le canal cervical un angle de 120 environ. Lorsque l'utrus est en position intermdiaire, le fond utrin se projette en direction de l'ombilic. En cas de rtroversion utrine, il se projette en regard du promontoire (rtroversion du premier degr), de la premire pice sacre (deuxime degr) ou de l'articulation sacro-iliaque (troisime degr). Les trompes Elles comportent 4 segments : - La portion intra-murale traverse le myomtre et mesure 1 2 cm environ de longueur sur 0,4 de largeur. Son origine est souvent marque par un renflement triangulaire, - L'isthme mesure 3 4 cm de longueur. Il est fin, souvent sinueux et parfois mal visible, du fait des superpositions d'images. Son calibre rduit s'explique par l'paisseur de sa paroi qui empche son expansion, - L'ampoule mesure 6 8 cm de longueur sur 0,5 1 cm de largeur. Son calibre s'largit insensiblement et sa limite radiographique avec l'isthme est trs nette, - Le pavillon et l'ostium tubaire sont difficilement visibles lorsque le produit hydrosoluble diffuse largement le long des franges du pavillon. En cas de rtrcissement li un phimosis tubaire, cette rgion devient particulirement nette. La position de la trompe est trs variable et varie suivant la parit et l'ge. L'existence de plis muqueux, parallles l'axe de l'ampoule traduit un aspect normal. Aprs diffusion le long des franges du pavillon, le produit cerne assez frquemment la surface externe des ovaires, ralisant l'image des fossettes ovariennes. On peut ainsi indirectement apprcier le volume des ovaires (normalement 3,5 cm de long sur 2 cm de large) C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 15/12/2005 Examen gyncologique 19 Le passage pritonal Affirm parfois ds les premiers clichs, il s'apprcie en fait sur le clich tardif. Il se traduit par un aspect marcageux occupant le petit bassin et qui est obtenu par le brassage du produit provoqu par la mobilit des anses intestinales. Les contre-indications - La grossesse (et l'examen sera pratiqu au 5e ou 6e jour du cycle, ds la fin de rgles), - L'infection pelvienne et gnitale volutive o l'hystrographie risque de provoquer une flambe, - L'intolrance aux produits iods, d'ailleurs exceptionnelle, - Les hmorragies abondantes d'origine utrine : les caillots accumuls dans la cavit rendraient impossible l'interprtation des clichs. Il faut avant de pratiquer l'hystrographie tarir l'hmorragie (par la prescription de progestatifs par exemple), - La ralisation rcente d'une opacification digestive (lavement baryt) empcherait l'analyse correcte des images. Les indications: - La strilit : l'HSG fait partie du bilan d'infertilit, elle permet de juger de l'aspect et de la permabilit tubaire. Elle montre galement des anomalies de la cavit utrine, - Les antcdents d'avortements rptition (recherche d'une anomalie utrine portant sur le corps ou d'une bance cervico-isthmique), - Les mnomtrorragies, l'examen sera fait aprs avoir tari l'hmorragie. L'HSG a cependant perdu beaucoup de sa place dans cette indication. 8.2 Le scanner pelvien Le scanner n'a pas rvolutionn l'imagerie en gyncologie comme dans d'autres spcialits. Autrefois intressant dans le bilan des masses pelviennes et dans l'valuation de l'envahissement ganglionnaire iliaque, le scanner est dsormais supplant dans ces deux indications par l'IRM. 8.3 L'imagerie par rsonance magntique nuclaire Seule la faible disponibilit des appareils d'IRM limite l'utilisation de ce procd en gyncologie. En effet l'IRM offre une qualit d'imagerie particulirement intressante dans bien des pathologies gyncologique. L'IRM est devenue irremplaable en cancrologie gyncologique, notamment dans les bilans pr- thrapeutiques des cancers du col utrin et de l'endomtre. Moins performante dans les cancers ovariens, elle est nanmoins l'examen le moins dcevant avec l'chographie. L'IRM est galement un excellent moyen d'valuation des pathologies bnignes du myomtre (fibromes, adnomyose). L'IRM est galement dote d'une bonne spcificit pour valuer les lsions endomtriosiques. Plus rcemment, des indications dans l'valuation des prolapsus ont t galement t proposes.
IRM du pelvis fminin, coupe sagittale mdiane, adnomyose C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 15/12/2005 Examen gyncologique 20 8.4 L'chographie Technique L'chotomographie a, en gyncologie, un intrt plus limit qu'en obsttrique, cependant dans de nombreuses situations elle est indique. L'chographie par voie vaginale a constitu un progrs incontestable, il reste cependant licite dans certaines situations de complter l'examen par voie vaginal par l'chographie par voie suspubienne. Indications Pathologie ovarienne L'chographie permet surtout de bien visualiser les ovaires qui, par leur situation profonde sont difficiles explorer cliniquement. Toute la pathologie ovarienne sera donc une indication potentielle l'chographie. On peut utiliser l'chographie dans le bilan d'une tumeur pelvienne afin de reconnatre la nature de la masse : liquidienne, on voquera un kyste ovarien ; solide, on voquera une tumeur ovarienne (parfois maligne) ou un fibromyome utrin. L'chographie reste indispensable lors d'une stimulation ovarienne et, en cas de FIVETE, pour la surveillance de la croissance folliculaire et la ponction des follicules mrs : on utilise alors une sonde vaginale. Pathologie utrine L'utrus est galement bien vu en chographie, l'endomtre se distinguant nettement du myomtre. - L'cho est le premier examen proposer dans l'valuation des malformations de l'appareil gnital fminin, - Pathologies du myomtre. - L'cho est l'examen de rfrence dans le diagnostic des fibromes dont elle permet d'tablire une cartographie prcise, - L'cho est moins performante pour le diagnostic d'adnomyose. - Pathologies de l'endomtre. - Polypes, myomes sous muqueux, hyperplasie et atrophie peuvent tre reconnus en chographie, - L'injection d'un liquide dans la cavit utrine constitue l'hystrosonographie et amliore les performances de l'chographie dans l'valuation des pathologies intra cavitaires.
hystrosonographie Echographie d'un utrus normal en dbut et fin de cycle L'utilisation du doppler codage couleur. C'est un complment parfois utile de l'examen chographique. Le doppler a dmontr par exemple un intrt dans l'valuation de la nature bnigne ou maligne d'une masse ovarienne. Les dosages hormonaux C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 15/12/2005 Examen gyncologique 21 L'hormone gonadotrophine chorionique (HCG). L'hormone gonadotrophine chorionique est scrte par les cellules de Langhans du cytotrophoblaste et l'volution des taux de cette hormone est parallle celle du cytotrophoblaste. On assiste donc une ascension rapide des taux partir du dixime jour de la grossesse, les dix premiers jours correspondant une phase de " silence hormonal ". Les taux sont leur maximum vers la douzime semaine d'amnorrhe puis ils diminuent progressivement jusqu' tre ininterprtables partir du quatrime mois. L'HCG a pour rle de maintenir l'activit du corps jaune gravidique jusqu' ce que le placenta prenne le relais des scrtions strodiennes. L'HCG peut tre dose d'une faon qualitative ou quantitative. Le dosage qualitatif dans les urines correspond la classique raction de grossesse qui fait appel la mthode immunologique de Wide et Gemzell. Celle-ci permet d'obtenir un diagnostic de la grossesse partir de 10 15 jours de retard de rgles. En fait, cette raction apprcie la prsence de l'ensemble HCG et LH hypophysaire en raison de la parent de structure existant entre ces hormones. Le dosage quantitatif - Il peut tre ralis dans les urines le taux d'HCG totales est gnralement exprim en Units Internationales (ancien dosage des prolans). Il est galement possible de doser quantitativement la sous-unit de l'HCG dans les urines. - En fait le dosage quantitatif le plus utilis parce que le plus sensible et le plus spcifique est le dosage plasmatique de HCG qui permet d'obtenir le diagnostic biologique de certitude de la grossesse trs tt, avant mme le retard des rgles. Soulignons qu'un taux plasmatique de HCG infrieur 10 g/ml permet d'affirmer l'absence de grossesse, ce qui en fait un examen prcieux lorsqu'on voque la possibilit de grossesse extra-utrine. On dose la sous unit et non la sous unit ? ou l'HCG totale car seule cette partie de la molcule d'HCG est spcifique, la sous unit existe aussi dans la LH notamment ce qui peut donner des faux positifs du dosage. Les autres dosages hormonaux La pratique des dosages hormonaux a constitu un grand progrs dans la connaissance de la pathologie gyncologique, puisqu'ils permettent d'tudier la fonction ovarienne et la fonction hypothalamo-hypophysaire. Mais pour que ces dosages aient une certaine valeur, il faut plusieurs conditions : - qu'ils portent sur des prlvements sanguins, les dosages plasmatiques ayant malgr leurs imperfections, largement supplants les dosages urinaires, - qu'ils soient pratiqus par un laboratoire trs spcialis ayant fait la preuve de la validit des rsultats qu'il rend, - ces dosages doivent tre trs souvent rpts : en effet, ils constituent un instantan de l'tat hormonal un moment donn du cycle. Or l'tat hormonal de la femme est minemment changeant d'un jour l'autre .... Se fonder sur un seul dosage statique pour apprcier l'tat hormonal expose de lourdes erreurs, - enfin, ces dosages doivent tre lus par un gyncologue averti qui les apprciera en fonction de la clinique, en particulier en fonction de leur date dans le cycle, donne par la courbe thermique et les dates des rgles prcdentes et suivantes. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 15/12/2005 Examen gyncologique 22 La fonction ovarienne L'ovaire scrte trois types d'hormones strodiennes : des estrognes, de la progestrone et des andrognes. L'exploration de la fonction estrognique Elle fait appel au dosage radio-immunologique du 17 estradiol plasmatique qui est le principal estrogne produit par l'ovaire. Le prlvement sera volontiers effectu vers le 12e jour d'un cycle normal. En fait, les indications de ce dosage sont rares en pratique courante et l'apprciation de l'imprgnation estrognique de l'organisme peut bien souvent se faire avantageusement par l'tude de la glaire cervicale ou par le test la progestrone. Si l'arrt du traitement est suivi d'une menstruation, on peut affirmer l'intgrit du rcepteur utrin et conclure l'existence d'un certain niveau d'imprgnation estrognique de l'organisme. La fonction progestative Elle reste trs difficile explorer avec prcision. En pratique, l'tablissement de la courbe mnothermique suffit bien souvent apprcier qualitativement la scrtion progestronique grce l'existence d'un plateau thermique qui dure normalement douze quatorze jours (effet hyperthermiant de la progestrone). Cependant, une courbe normale n'exclut pas la possibilit d'une insuffisance lutale. Il est alors parfois ncessaire, pour la mettre en vidence, de recourir au dosage de la progestrone plasmatique et la condition de raliser trois prlvements par exemple aux 5me , 6me , 7me et 9me jours du plateau thermique. L'exploration de la fonction andrognique Elle fait actuellement appel quatre principaux dosages : - la testostrone plasmatique a une valeur d'orientation capitale bien que d'origine mixte, ovarienne et surrnalienne. Devant un hirsutisme, un taux de testostrone normal avec des cycles menstruels rguliers et ovulatoires est en faveur d'un hirsutisme idiopathique. Un taux lgrement lev associ des troubles du cycle est en faveur d'une dystrophie ovarienne. Un taux franchement lev doit faire voquer une tumeur ovarienne ou surrnalienne, une hyperthcose ovarienne ou un bloc enzymatique surrnalien, - le dosage de la 4 androstndione plasmatique permet d'affirmer le diagnostic. Bien qu'elle soit elle aussi d'origine mixte, une lvation de la 4 androstndione est plutt en faveur d'une hyperandrognie ovarienne car la voie 4 est la voie mtabolique essentielle au niveau ovarien. Cette hormone est modrment augmente dans les dystrophies ovariennes. Elle est encore plus franchement leve dans les hyperandrognies tumorales, - le dosage plasmatique du sulfate de dhydropiandrostrone remplace avantageusement celui des 17 ctostrodes urinaires. Son lvation correspond une hyperandrognie surrnalienne, - le dosage urinaire du 3 androstanediol qui est le mtabolite de la dihydrotestrone est un excellent critre d'apprciation de la consommation priphrique des andrognes : constamment leve dans tous les types d'hirsutisme ovarien et surtout dans l'hirsutisme idiopathique o elle tmoigne de la consommation priphrique exagre alors que les andrognes plasmatiques y sont subnormaux. La fonction hypothalamo-hypophysaire L'exploration de la fonction gonadotrope repose sur les dosages plasmatiques de FSH et de FH, Ils ont supplant les anciens dosages des gonatrophines urinaires. Le taux de FSH est lev dans les amnorrhes d'origine ovarienne comme par exemple en priode post-mnopausique. Le taux de LH est plus particulirement intressant dans le cadre des dystrophies ovariennes. L'preuve dynamique au Lh-RH est d'un certain secours dans le diagnostic des dystrophies ovariennes et des retards pubertaires. Le dosage radio-immunologique de la prolactine plasmatique Ce dosage a pris une importance capitale dans l'exploration des amnorrhes et des dysovulations. Une hyperprolactinmie franche devra faire liminer avant tout un adnome hypophysaire prolactine par des radiographies de la selle turcique avec tomographies et surtout un examen au scanner. A l'inverse, certaines hyperprolactinmies discrtes sont parfois trs difficiles mettre en vidence en C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 15/12/2005 Examen gyncologique 23 raison de la pulsatilit scrtoire de cette hormone. Dans ces cas, un test de stimulation la TRH peut prsenter un intrt. Tels sont les principaux dosages hormonaux mis la disposition du gyncologue, particulirement prcieux dans l'tude tiologique d'une amnorrhe, d'une strilit ou d'un dysfonctionnement ovarien. Il importe cependant de souligner la trop grande frquence des dosages hormonaux abusifs, venant masquer l'insuffisance de l'examen clinique qui permet un mdecin comptent de faire le diagnostic sans avoir recours aux laboratoires. Ces dosages sont d'une utilit certaine, mais ils ne doivent pas constituer les " caches-misres " de l'insuffisance de l'examen clinique. 9- Les examens complmentaires en snologie Comme en gyncologie " pelvienne ", les examens complmentaires en snologie doivent tre utiliss avec discernement. 9.1 La mammographie Technique La valeur de la mammographie est d'autant plus grande que la patiente est plus ge et notamment mnopause. En effet, le sein devient moins dense aprs la mnopause, ce qui se traduit sur le plan radiologique par une meilleure visualisation de sa trame, et donc une meilleure visualisation des ventuelles anomalies de cette trame. Chez la femme plus jeune non mnopause, la mammographie doit tre ralise en dbut de cycle. La mammographie standard comprend 3 clichs par sein : une face, un profil et un oblique. La mammographie ralise dans le cadre des campagnes de dpistage ne comprend qu'un seul clich par sein, en gnral un oblique ; il ne s'agit alors que d'un test de dpistage qui sera confirm par une mammographie normale ( 6 clichs) en cas d'anomalie. Les images obtenues Les microcalcifications Les diffrents types de microcalcifications ont t particulirement bien dcrits par Le Gal qui propose une classification en 5 stades : Classification des microcalcifications de Le Gal
Cette classification permet d'associer la morphologie des microcalcifications un risque croissant de malignit ce qui facilite la stratgie du dpistage. Les calcifications suspectes sont typiquement irrgulires, vermiculaires ou granuleuses, en grain de sel. Elles sont nombreuses, polymorphes, de densit diffrente de l'une l'autre et dans une mme calcification. Celles qui moulent les embranchements canaliculaires sont trs suspectes. Certaines se forment dans une opacit tumorale, d'autres distance ou en l'absence de celle-ci. L'analyse de la topographie est aussi importante. Les foyers qui ont une disposition sphrique sont plutt bnins. Les calcifications canalaires malignes jalonnent le trajet des galactophores ou occupent un territoire plus ou moins triangulaire ou pyramidal C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 15/12/2005 Examen gyncologique 24 sommet orient vers le mamelon. La varit histologique qui comporte le plus souvent ces calcifications typiques est le comdocarcinome. Les opacits Les opacits contours irrguliers Les opacits contours irrguliers, spiculs et notamment les images de type stellaire, sont presque toujours spcifiques du cancer : 95 % d'entre elles sont malignes. L'opacit stellaire maligne typique comporte une condensation tissulaire centrale plus ou moins dense et htrogne, de dimension infrieure celle de la masse palpe (loi de Leborgne). Son contour est irrgulier, frang, spicul, avec des prolongements opaques linaires, tentaculaires, rayonnants distance. La prolifration noplasique induit une rtraction du tissu pritumoral crant un vide apparent pritumoral (halo clair graisseux). Les rares lsions bnignes d'aspect voisin sont les cicatrices rtractiles, " radiaires ", postopratoires, certaines cytostatoncroses, les lastoses et les centres prolifratifs d'Aschoff. L'analyse histologique de la zone suspecte est de toute faon indispensable. Les opacits contours nets Elles sont pour la plupart de nature bnigne, en particulier lorsqu'elles sont multiples et bilatrales. Cependant, certains nodules solides, en apparence bnins, peuvent correspondre des cancers, de varits histologiques habituelles ou plus rares (cancers papillaires, mucodes ou mdullaires). Les dsorganisations architecturales et les asymtries de densit Elles posent le problme de leur dtection et du diagnostic diffrentiel avec les images construites. Elles persistent sur les clichs agrandis et sur les variations d'incidence et de compression mammaire. L'expression des rsultats de la mammographie Il est recommand d'utiliser un compte rendu mammographique standard o sont formules les hypothses diagnostiques selon le degr de suspicion d'aprs l'American College of Radiology (ACR) (Tableau 4) . Tableau 4: Classification des anomalies mammographiques adapte d'aprs l'ACR Classe Interprtation Anomalies observes ACR 1 Normale Mammographie normale ACR 2 Aspect bnin o Opacits rondes avec macrocalcifications (adnofibrome ou kyste), o Opacits ovalaires centre clair (ganglions intra mammaires), o Image de densit graisseuse ou mixte, o Cicatrice connue, o Macrocalcifications isoles, o Microcalcifications de type 1 de Le Gal, o Calcifications vasculaires. ACR 3 Probablement bnin o Microcalcifications de type 2, en foyer unique ou multiples ou nombreuses calcifications disperses groupes au hasard, o Opacits rondes ou ovales, discrtement polycycliques non calcifies, bien circonscrites, o Asymtries focales de densit limite concave et/ou mlanges de la graisse. ACR 4 Suspect o Microcalcifications de type 3 ou 4, peu nombreuses o Images spicules sans centre dense, o Opacits non liquidiennes rondes ou ovales, contour microlobul ou masqu, o Distorsions architecturales, o Asymtries ou hyperdensits localises localises volutives ou limites convexes. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 15/12/2005 Examen gyncologique 25 ACR 5 Malin o Microcalcifications de type 5 ou 4 nombreuses et groupes o Amas de calcifications de topographie galactophorique, o Calcifications volutives ou associes des anomalies architecturales ou une opacit, o Opacits mal circonscrites contours flous et irrguliers, o Opacits spicules centre dense. En situation de diagnostic, comme en situation de dpistage, un contrle rgulier de la qualit des appareils est indispensable. 9.2 Galactographie Cet examen consiste injecter par l'orifice d'un galactophore un produit de contraste iod, ce qui permet d'opacifier tout le galactophore. La galactographie est indique devant un coulement unipore, surtout s'il se produit spontanment et a un aspect sreux ou sro-sanglant. Un clich objectivant des images lacunaires, des vgtations papillaires intracanalaires multiples est suspect. 9.3 L'chographie L'chographie des seins est d'autant plus performante que la patiente sera jeune avec des seins dense, elle est donc trs complmentaire de la mammographie. L'chographie est peu utile dans les seins graisseux des patientes anciennement mnopauses. L'chographie n'est pas un bon examen de dpistage du cancer du sein car les images sont trop polymorphes et difficiles interprter. Les indications de l'chographie Depuis 1993, la RMO n XXII prcise " qu'il n'y a pas lieu lors du dpistage individuel concernant les femmes asymptomatiques dont l'examen clinique est normal, sans pathologie bnigne du sein connue ou suivie, en l'absence d'orientation fournie par la mammographie, d'associer celle-ci une chographie systmatique ". Les indications de l'chographie sont moduler en fonction de la densit des seins et de la catgorie ACR de l'anomalie. Les principales indications de l'chographie sont les anomalies ACR 3 et 4 sur des seins denses : - en cas d'opacit de nature indtermine : l'chographie permet essentiellement de diffrencier un kyste d'une structure tissulaire et apporte des arguments supplmentaires de malignit ou de bnignit, - en cas de microcalcifications, distorsions architecturales, hyperdensits localises : l'chographie ne sert par apprcier directement le degr de suspicion mais liminer une lsion radiologiquement latente associe. L'chographie est aussi indique en cas d'anomalie ACR 5 en apparence unique sur seins denses pour mettre en vidence des lsions multifocales uni ou bilatrales radiologiquement latentes. L'chographie n'est pas indique dans les anomalies ACR2. Smiologie chographique Il n'existe pas d'aspect chographique parfaitement typique du cancer ; cependant certaines images sont suspectes : une masse hypochogne, solide, non compressible, d'aspect lacunaire, contours irrguliers avec cne d'ombre postrieur ou ayant des dimensions antro-postrieures suprieures aux dimensions transversales. Les nodules cancreux sont en gnral peu chognes ; ils ont une chostructure htrogne, ils prsentent volontiers une zone hyperchogne postrieure (renforcement postrieur).
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 15/12/2005 Examen gyncologique 26 9.4 Les autres procds d'imagerie La thermographie C'est un examen qui a connu une grande vogue dans les annes 1970 et qui s'est avr peu spcifique, peu sensible et donc trs peu performant. Il doit tre abandonn de nos jours. Le scanner Il n'y a pas d'indication au scanner en matire de dpistage du cancer du sein. Le scanner a cependant un intrt dans l'valuation de l'extension en profondeur et de l'envahissement parital des grosses tumeurs du sein. Il est galement intressant pour juger de l'extension d'un envahissement axillaire massif. L'IRM L'IRM conventionnelle n'a pas d'intrt en imagerie mammaire, par contre l'IRM dynamique, avec injection de substances paramagntiques a certains intrts. L'IRM permet en effet de caractriser des nodules solides ou des zones trs denses en mammographie. L'indication essentielle de l'IRM est la surveillance des seins oprs et/ou irradis. 10- La poursuite des investigations Aprs dcouverte et confirmation d'une anomalie mammographique infra clinique, le choix entre l'arrt de la dmarche diagnostique, la simple surveillance, le recours aux techniques interventionnelles non chirurgicales (cytoponction et/ou microbiopsies) ou aux techniques chirurgicales (exrse vise diagnostique ou thrapeutique) dpend essentiellement du degr de suspicion de malignit tabli l'imagerie. - Devant un aspect d'anomalie mammographique bnin (ACR2), il est recommand d'arrter la dmarche diagnostique et de n'engager aucune surveillance particulire. Le suivi s'effectue selon des modalits de dpistage individuel, en fonction des facteurs de risque. Il n'y a pas de contre-indication dbuter ou poursuivre un THS de mnopause ou une contraception orale. - Dans les anomalies probablement bnignes (ACR3), une surveillance clinique et mammographique est recommande condition que les donnes de l'imagerie soient concordantes, qu'il n'existe pas de facteurs de risque particulier et que la surveillance soit possible. La dcision de surveiller est prise, si possible aprs double lecture (deux lecteurs radiologues) et au mieux de faon collgiale, en associant le mdecin prescripteurs. La surveillance mammographique s'effectue avec les mmes incidences qui ont rvl l'anomalie. Le premier contrle a lieu entre 4 et 6 mois selon le degr de suspicion de la nature de l'anomalie (plutt 4 mois pour les opacits circonscrites et 6 mois pour les microcalcifications), puis tous les ans pendant au minimum 2 ans avant de reprendre le schma de dpistage habituel. Dans les autres cas (donnes de l'imagerie non concordantes, risque lev de cancer du sein, conditions non runies pour permettre une surveillance, femme dbutant une grossesse) ces anomalies doivent tre explores. - Les anomalies suspectes (ACR4) doivent faire l'objet d'un prlvement pour diagnostic histologique, si possible par technique interventionnelle non chirurgicale. Cependant, la biopsie ou l'exrse chirurgicale peuvent tre prfres aux prlvements non chirurgicaux lorsque : Les techniques interventionnelles non chirurgicales sont difficilement accessibles, Le degr de suspicion est suffisamment important (contexte de risque particulier), La patiente prfre une intervention chirurgicale d'emble. - Devant un aspect malin d'anomalie mammographique (catgorie ACR5), il est recommand de raliser systmatiquement une biopsie ou une exrse. La pratique pralable d'une technique interventionnelle non chirurgicale peut se concevoir dans l'optique de prciser les modalits chirurgicales (cette remarque vaut aussi pour les ACR4 opres). 11 - Les techniques interventionnelles non chirurgicales On regroupe sous cette terminologie les technique de prlvement cytologiques (cytoponctions) ou histologiques (biopsie) des lsions mammaires suspectes. Ces techniques ont connues ces dernires annes un grand essor. La biopsie permet en effet d'obtenir une notion sur la nature C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 15/12/2005 Examen gyncologique 27 anatomopathologique de la lsion sans avoir recours la chirurgie et l'anesthsie gnrale, cet apport est fondamental dans la dmarche diagnostique en snologie. On distingue les techniques de ponction directes des lsions palpables dans le sein et les techniques de ponction aprs un reprage radiologique des lsions non palpables (infracliniques) du sein. Critres de choix de la technique Il s'agit de techniques dont les performances sont dpendantes du degr d'expertise de l'oprateur et du cytopathologiste, en particulier pour la cytoponction. La valeur diagnostique de la cytoponction lorsqu'elle est effectue par une quipe entrane est trs proche de celle de la biopsie. Dans les conditions de pratique idales, la microbiopsie est cependant plus fiable que la cytoponction. La microbiopsie est prfrable la cytoponction seule. Toutefois lorsqu'elle est effectue et interprte par un oprateur et un cytologiste expriments, dans des conditions tablies comme fiables, la cytoponction premire complte si besoin par une microbiopsie peut aussi tre pratique. La cytoponction peut tre suffisante lorsque le rsultat est celui d'une lsion maligne ou des lsions bnignes suivantes : kyste, ganglion mammaire, fibroadnomes typique. Devant tout autre rsultat en faveur d'une lsion bnigne, elle est insuffisante la prise de dcision. La microbiopsie peut permettre presque toujours une interprtation histologique. Elle apprcie le caractre invasif d'une lsion maligne. En cas de rponse hyperplasie atypique, le risque lev de carcinome de voisinage conduit toujours complter par une technique chirurgicale. L'exigut d'un prlvement n'autorise pas toujours un diagnostic formel dans l'adnose sclrosante, l'adnose microglandulaire, la cicatrice radiaire, l'hyperplasie atypique, le carcinome in situ de bas grade. En cas d'incertitude, il convient de recourir la biopsie chirurgicale. Mthodes de guidage Pour les lsions palpables de grande taille. Le prlvement peut tre ralis par cytoponction ou biopsie sans aucun reprage. Pour les anomalies infracliniques, La cytoponction et la microbiopsie doivent tre guides par mthodes strotaxiques ou chographiques. Il n'y a pas de supriorit dmontre d'une mthode ou de l'autre. Le choix de la mthode de guidage dpend des caractristiques de l'anomalie et de l'exprience du radiologue. Toutefois, lorsque les 2 mthodes sont possibles : - pour les microbiopsie, comme pour les cytoponctions la mthode strotaxique semble prfrable pour les petites lsions profondes, - pour les microbiopsies, la ponction sous strotaxie sur un sein immobilis est probablement mieux supporte qu'un choguidage sur sein non immobilis.
Table pour biopsies Strotaxiques du sein
Lorsque l'on utilise la cytoponction ou la microbiopsie, il est recommand de s'assurer que le prlvement a bien eu lieu dans la lsion en cause par des clichs de contrle, aiguille en place en cas de reprage strotaxique, ou par le contrle en temps rel de la place de l'aiguille avec prise d'image en cas de reprage chographique. Au total, en snologie les investigations sont orientes pour liminer ou confirmer le diagnostic de cancer du sein qui reste le problme essentiel. Il est impratif de ne pas mconnatre un cancer et de ne pas surtraiter une lsion bnigne. Le recours large aux biopsies vite en gnral ces deux cueils. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 24/07/2006 Examen prnuptial 1 Examen prnuptial Item 15 - Module 2 Objectifs : Prcisez les dispositions rglementaires et les objectifs de l'examen prnuptial. Il doit permettre aux futurs poux de faire le point sur leur tat de sant et de rechercher des affections transmissibles de l'un l'autre ou leur descendance. Il doit tre l'occasion d'une information plus large sur l'hygine de vie et la planification familiale.
Introduction Les textes de loi de rfrence traitant de cette question sont : - Article 63 du Code Civil - Articles L 2112-2, L 2121-1 et L 2121-2 du Code de la Sant Publique - Instruction gnrale relative l'tat civil du 11 mai 1999, Journal Officiel n 172 du 28 juillet 1999 - Arrt du 7 mars 1997 relatif au modle du certificat mdical prnuptial, Journal Officiel n 82 du 8 Avril 1997, page 5335 - Dcret no 92-143 du 14 fvrier 1992 relatif aux examens obligatoires prnuptial, pr et postnatal , Journal Officiel n 40 du 16 Fvrier 1992 Modle type de Certificat prnuptial : C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 24/07/2006 Examen prnuptial 2
Obligatoire avant tout mariage, il doit dater de moins de 2 mois, et doit tre remis par chacun des futurs maris lofficier dtat civil, faute de quoi ce dernier ne pourrait clbrer le mariage. Toutefois, 40% des naissances se faisant hors mariage, il devrait tre remplac par un examen pr-conceptionnel. 1 - Premire consultation Informer sur le rle de lge en terme de fertilit et de complications gravidiques (HTA, diabte) partir de 35 ans. 1- Recueil des antcdents familiaux et personnels Les antcdents familiaux de maladies hrditaires ou de malformations ; les antcdents personnels ; les ventuelles transfusions sanguines ; ainsi que consultation du carnet de sant. les antcdents familiaux de maladies hrditaires ou de malformations (anomalies chromosomiques, maladies gntiques, cardiopathies congnitales, hypertension artrielle, diabte) ; les antcdents personnels (mutilations gnitales, mdicaux, chirurgicaux et ventuellement obsttricaux) seront notes, toutes les affections pouvant avoir des consquences ultrieures, en particulier pour une grossesse venir ; les ventuelles transfusions sanguines ; la notion de toxicomanie (tabac, alcool et drogues) ainsi que consultation du carnet de sant, afin de faire le point sur les vaccinations (ttanos, tuberculose, poliomylite, variole, rubole). C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 24/07/2006 Examen prnuptial 3 2- Examen clinique complet Il insiste tout particulirement sur lauscultation cardiaque et pulmonaire, la prise de la tension artrielle et lapprciation de lIMC (obsit si > 35 et maigreur si < 19) on pourra proposer deffectuer : o un examen gyncologique, avec ralisation ventuelle dun frottis de dpistage du cancer du col utrin o ainsi quun examen des seins au cours duquel la pratique de lauto-examen peut tre enseigne. 3.- Examens de laboratoire - Examens srologiques : Rubole et toxoplasmose sont obligatoires, en labsence de documents crits permettant de considrer limmunit comme acquise (pour plus de dtails, double-cliquer). Prcisons que le fait davoir t vaccine ne garantit pas limmunit, qui doit faire lobjet dun contrle srologique. En labsence dimmunit contre la rubole, il faut conseiller la vaccination. En cas dabsence dimmunit contre la toxoplasmose, il faudra informer la patiente de la ncessit : refaire la srologie ds le dbut de la grossesse et surveiller ensuite tous les mois ; informer des conseils dhygine permettant dviter une contamination en cours de grossesse (manger la viande cuite en vitant le mouton, bien laver et plucher fruits et lgumes, carter les chats .) La recherche de la syphilis nest plus obligatoire La srologie HIV nest pas non plus obligatoire mais doit tre propose cette occasion - Groupes sanguins : Dtermination des groupes sanguins A, B, O et Rhsus avec le phnotype, afin de vrifier sil existe un risque dincompatibilit fto-maternelle. - Recherche dagglutinines irrgulires dans le cas o il existe un risque dallo-immunisation par suite dune transfusion antrieure (pour plus de dtails, double-cliquer). En cas dincompatibilit fto-maternelle, une information est donne sur la ncessit de raliser une prvention par injection dimmunoglobulines anti-D aprs un avortement, ou une interruption volontaire de grossesse et au cours de toute grossesse dont le conjoint est rhsus positif. 2 - Deuxime consultation 1 - Lecture des rsultats des examens complmentaires prescrits et information des intresss des constatations et des rsultats de ceux-ci. Le mdecin doit faire part chacun des intresss, sparment, de ses constatations, et peut proposer, si besoin, des consultations spcialises ou des explorations complmentaires. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 24/07/2006 Examen prnuptial 4 En cas de problme srieux, il doit transmettre ses constatations et ses avis par crit lintress et garder une copie de cet acte. Il ne peut toutefois pas refuser la dlivrance du certificat 2- Remise dune brochure dducation sanitaire chacun des deux futurs conjoints Lapport dinformations plus gnrales sur la vie du couple peut tre guid par la brochure dite par le Comit franais dducation pour la sant (CFES), qui sera remise comme support cette information. Plusieurs problmes pourront tre abords : hygine de vie, information sexuelle, contraception et planification familiale (pour plus de dtails, double-cliquer). Hygine de vie. Lexamen prnuptial peut tre loccasion de faire le point sur ltat de sant et de faire quelques recommandations comme : avoir une alimentation quilibre, limiter la consommation des boissons alcoolises, ne pas fumer et arrter les drogues pratiquer une activit physique rgulire, viter le surmenage et mnager un temps suffisant pour le sommeil et la dtente. Ce sera aussi loccasion : dinformer quen cas de dsir de grossesse, une supplmentation par acide folique (0,4mg/j poursuivre jusquau 3me mois de grossesse) pour prvenir les anomalies de fermeture du tube neural et probablement les anomalies cono-tronconales et les uropathies est recommande. La posologie est de 5mg/j an cas dpilepsie, de diabte et dantcdent danomalie de fermeture du tube neural, expliquer les modalits de sevrage et dinformer sur les modalits de sevrage des toxicomanies
Information sexuelle. Une relation confiante doit permettre cette occasion daborder des questions plus intimes concernant la sexualit ainsi que les risques de maladies sexuellement transmissibles. Contraception et planification familiale. Le couple doit pouvoir choisir le nombre denfants quil souhaite avoir, le moment de leur naissance ainsi que lintervalle entre deux naissances. Les mthodes de contraception sa disposition seront expliques. Il est souhaitable daborder linfluence de lge sur la fertilit. 3 - Conclusion Lexamen prnuptial doit se concevoir dans le cadre plus gnral dinformations sur lhygine de vie, la sexualit et la planification familiale. Il est avant tout dun grand intrt pour ce qui concerne la recherche des affections transmissibles. Nombreux sont les couples qui conoivent actuellement en dehors du mariage : il serait trs utile quils puisent bnficier dun examen prnuptial. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 24/07/2006 Examen prnuptial 5 Lexamen prnuptial dbouche sur des applications pratiques comme : un conseil gntique, sil y a un risque de transmission dune malformation congnitale ou dune maladie gntique, la vaccination des femmes qui ne sont pas immunises contre la rubole, linformation quant aux mesures prophylactiques prendre en cas dimmunit Rhsus, dabsence dimmunit vis vis de la toxoplasmose et de la supplmentation priconceptionnelle en vitamine B9. Points essentiels - Il est obligatoire avant tout mariage, doit dater de moins de 2 mois, et doit tre remis par chacun des futurs maris lofficier dtat civil, faute de quoi ce dernier ne pourrait clbrer le mariage. - Il a pour but de dpister une pathologie du couple et dinformer sur lhygine de vie, la contraception, la grossesse et les MST. - Les srologies de la toxoplasmose et la rubole sont obligatoires. - La srologie HIV est recommande. - Sous le terme hygine de vie sont inclus : alimentation quilibre, consommation des boissons alcoolises, toxicomanie dont tabac, activit physique. - Nombreux sont les couples qui conoivent actuellement en dehors du mariage : il serait trs utile quils puisent bnficier dun examen prnuptial.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 25/07/2006 Grossesse normale 1 Grossesse normale Besoins nutritionnels dune femme enceinte Item 16- Module 2 Objectifs : Savoir diagnostiquer une grossesse et en dterminer le terme thorique. Connatre les facteurs de risque qui justifient une prise en charge spcialise. Connatre les rgles du suivi clinique, biologique et chographique d'une grossesse prsume normale. Savoir prescrire, expliquer et interprter les examens utiles au dpistage de la trisomie 21. Connatre les principales modifications cliniques et biologiques d'une grossesse normale. Connatre les particularits des besoins nutritionnels d'une femme enceinte.
Sommaire I - Premire consultation 1. Confirmer la grossesse 2. Dterminer le terme 3. Evaluer les facteurs de risque 4. Prescrire les examens complmentaires 5. Informer sur le dpistage de la trisomie 21 6. Dclarer la grossesse 7. Proposer un entretien du 4me mois II - Consultations des 2me et 3me trimestres 1. Conduite de lexamen 2. Examens complmentaires 3. Cong de maternit III - Besoins nutritionnels dune femme enceinte 1. Recommandations alimentaires 2. Vitamines et sels minraux Points essentiels Prise en charge d'une grossesse normale Tableau des examens
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 25/07/2006 Grossesse normale 2 I - Premire consultation Elle doit tre effectue au plus tard 16 semaines d'amnorrhe (SA). Objectifs : Confirmer la grossesse. Dater son dbut et le terme thorique. Evaluer les facteurs de risque. Prescrire les examens complmentaires obligatoires, recommands ou utiles. Donner l'information sur le dpistage de la trisomie 21 Donner des conseils hygino-dittiques. Poursuivre lA. Folique jusqu la fin du 2me mois Proposer un entretien du 4me mois (pour le dpistage de risques psychosociaux et linformation sur la grossesse) Dclarer la grossesse sur un formulaire indiquant la date de dbut de la gestation. Lors de cette consultation, un examen gyncologique est ralis. Il faut le mettre profit pour senqurir de la date du dernier frottis et effectuer un frottis chez les femmes sans surveillance gyncologique rgulire. 1. Confirmer la grossesse Dans les cas habituels, le diagnostic est clinique : retard de rgles inhabituel chez une femme jeune sans contraception ; signes sympathiques : tension mammaire, nauses matinales, parfois vomissements, pollakiurie ; seins augments de volume avec bombement de l'arole et saillie des glandes sbaces ; au spculum : col violac, glaire cervicale absente ou coagule ; au toucher vaginal, combin au palper abdominal : augmentation du volume de l'utrus ("orange" 2 mois, "pamplemousse" 3 mois) ; ramollissement de l'utrus, assez net au niveau de l'isthme ; perception des bruits du cur au dtecteur ultrasonique la fin du 1er trimestre. Les examens complmentaires ne sont utiles quen cas de doute ou de signes dappel. Trois mthodes sont disponibles : Tests urinaires de grossesse. Bass sur la dtection colorimtrique de l'hormone gonadotrophine chorionique (hCG) dans les premires urines du matin, ils sont fiables si bien utiliss. Dosage plasmatique de l'hCG. L'chographie pelvienne. Le sac ovulaire est visible ds 5 SA sous la forme d'une image liquidienne intra-utrine, entoure d'une couronne chogne (le trophoblaste) ; l'embryon et son activit cardiaque sont visibles partir de 6 SA.. Mais cet examen est coteux. En l'absence de signes d'appel, la premire chographie doit tre ralise entre 11 et 13 SA ; un examen plus prcoce n'est lgitime qu'en cas de doute sur la localisation, la vitalit ou la datation de la grossesse (facteurs de risque de grossesse extra-utrine, mtrorragies, cycles irrguliers). 2. Dterminer le terme Terme thorique = date des dernires rgles + 14 jours (ovulation) + 9 mois. Par exemple, si les dernires rgles ont dbut le 2 avril 2005, alors le terme thorique est le 16 janvier 2006. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 25/07/2006 Grossesse normale 3 Cette rgle s'applique une femme ayant des cycles de 28 jours. Si les cycles sont plus courts ou plus longs, on se souviendra que c'est la dure de la phase folliculaire qui varie alors que celle de la phase lutale est toujours de 14 jours. Ainsi, si les dernires rgles ont dbut le 2 avril 2005 mais que la dure habituelle des cycles est de 35 jours, la date prsume du dbut de la gestation est le 23 avril 2005 et le terme thorique est le 23 janvier 2006. 3. Evaluer les facteurs de risque Un facteur de risque significatif exige un avis spcialis et peut faire discuter des mesures prventives. Age (<15 ans ou > 35 ans), I.M.C. (Index de Masse Corporelle), contexte socio-conomique. Tabac, alcool, toxicomanies. Une aide au sevrage tabagique doit tre propose. Les traitements nicotiniques sont autoriss en cas de ncessit. Antcdents familiaux : maladies hrditaires (mucoviscidose, myopathie, hmophilie, retard mental, a. chromosomique, malformations,), HTA, diabte, MTEV, Antcdents mdicaux : HTA, nphropathie, thrombophilie, infections urinaires, diabte, pilepsie, hpatite B ou C, sropositivit HIV, allergie, transfusion, m. auto-immune ou endocrinienne, Antcdents gyncologiques : malformation utrine, fibrome, herps gnital, Antcdents obsttricaux : o Pathologies gravidiques susceptibles de rcidiver : FCS, GEU, malformations, HTA gravidique, RCIU, accouchement prmatur, cholostase, diabte gestationnel, o Mode daccouchement (csarienne ?), poids de naissance et devenir nonatal o Infections materno-ftales 4. Prescrire les examens complmentaires Examens biologiques obligatoires. Groupe sanguin, phnotypes rhsus et kell Recherche d'agglutinines irrgulires. Srologies de la rubole et de la toxoplasmose, sauf si immunit ancienne prouve. VDRL & TPHA. Protinurie & glycosurie. Examens biologiques proposer obligatoirement, aprs information. Srologie HIV. Test srique de dpistage des grossesses risque de trisomie 21 (cf. infra). Examens biologiques proposer selon symptomatologie et antcdents. NFS ECBU FCV si > 2ans PV avec recherche de vaginose bactrienne Echographie du premier trimestre Elle nest pas formellement obligatoire mais est devenue un lment essentiel de la surveillance obsttricale. Elle doit tre effectue entre 11 et 13 semaines d'amnorrhe. Objectifs :
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 25/07/2006 Grossesse normale 4 confirme la vitalit de la grossesse, confirme ou corrige le terme par la mesure de la longueur crniocaudale et du diamtre biparital avec une prcision de 3 jours, diagnostic prcoce des grossesses multiples et chorionicit, dpistage prcoce de certaines malformations (anencphalie, membres.), dpistage de la trisomie 21 par la mesure de la clart nucale. 5. Informer sur le dpistage de la trisomie 21 Le devoir dinformation est une obligation lgale. La jurisprudence peut obliger le mdecin apporter la preuve que cette information a t donne et comprise. Seule, l'amniocentse permet un diagnostic de certitude par l'tude du caryotype, mais elle comporte un risque de pertes ftales de 0,5 1 %. L'chographie du 1er trimestre, effectue par un oprateur entran, est fondamentale : la moiti au moins des ftus trisomiques a une clart nucale excessive (> 95 percentile) qui, cependant, n'est pas spcifique et peut se voir chez des ftus normaux ou porteurs d'une autre pathologie (cardiopathie,..). Une hyperclart nucale fait proposer une biopsie de trophoblaste ou une amniocentse . Le dosage des marqueurs sriques maternels (hCG et alpha-fto-protine, estriol) doit tre ralis entre 14 et 17 SA dans un laboratoire agre. Il permet de chiffrer le risque de trisomie 21 qui est jug significatif au-del de 1 / 250. Utilise seule, cette mthode dtecte prs de 70 % des trisomies 21 au prix de 5% damniocentses dans la population gnrale. Ces deux examens peuvent tre utiliss sparment ou en association pour un calcul combin du risque de trisomie 21. Remarques. Il tait classique de proposer systmatiquement une amniocentse aux femmes enceintes ges de 38 ans ou plus. Cette attitude est remise en cause depuis lintroduction de lchographie du 1er trimestre et des marqueurs sriques. En effet, le risque de trisomie 21 est trs faible si ces examens sont normaux. Llvation de lalpha-foeto-protine (> 2,5 multiples de la mdiane) est un signe dappel de spina bifida (risque = 10%). Cette situation exige une chographie oriente dans un centre de rfrence. Llvation de lHCG (> 2,5 multiples de la mdiane) est un signe dappel de pathologie vasculaire. Cette situation recommande la ralisation dun doppler des artres utrines 20- 22SA. 6. Dclarer la grossesse La dclaration indique la date prsume du dbut de la gestation. Elle est faite sur un formulaire quil appartient la femme de complter et dadresser ses centres de scurit sociale et dallocation familiale. Elle donne droit au cong maternit, une couverture mdicale 100% pendant la grossesse partir du 24SA), et aux allocations familiales. 7. Proposer un entretien du 4me mois Il a quatre objectifs : informer sur les modalits de surveillance dune grossesse normale informer sur les mesures hygino-dittiques dpister des facteurs de risques mdico-psycho-sociaux favoriser lidentification dun projet de naissance C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 25/07/2006 Grossesse normale 5 II - Consultations des 2 me et 3 me trimestres La rglementation prvoit une consultation prnatale chaque mois du 4me au 9me mois, ainsi quune consultation danesthsie au 3me trimestre. Les consultations du troisime trimestre doivent tre effectues par l'quipe qui prendra en charge l'accouchement. 1. Conduite de lexamen Interrogatoire : mouvements actifs du ftus ? recherche de signes fonctionnels en distinguant la petite pathologie frquente et bnigne (reflux gastro-sophagien, crampes, lombalgies, sciatalgies, constipation, varices, hmorrodes, ...) et les signes d'appel plus inquitants. Examen : poids, tension artrielle, palpation et mesure de la hauteur utrine entre la symphyse pubienne et le fond utrin, activit cardiaque ftale, bandelette urinaire. Le toucher vaginal vrifie la longueur (normale 2 cm) et la fermeture du col utrin. Remarques. La prise de poids usuelle est de 500 g / mois au 1er trimestre, 1 kg / mois au 2 trimestre, 2 kg / mois au 3 trimestre, 9 12 kg sur l'ensemble de la grossesse. Une prise de poids > 10 kg au 6 mois est juge excessive (facteur de risque de diabte gestationnel). Elle doit tre module en fn du BMI. La hauteur utrine normale est de 16 cm 20 SA. Elle augmente de 1 cm par semaine entre 20 et 32 SA puis de 0, 5 cm par semaine jusqu'au terme. Entre 20 et 32 SA, on a donc HU (cm) = SA - 4. Par exemple : HU = 24 cm 28 SA, 28 cm 32 SA. Les consultations des 8me et 9me mois ont des objectifs spcifiques : Evaluer le pronostic de l'accouchement : prsentation et volume ftal, valuation clinique du bassin et de laccomodation foeto-pelvienne, Dterminer son mode de dbut : spontan, dclenchement du travail, csarienne prophylactique. 2. Examens complmentaires Examens biologiques obligatoires. NFS et antigne HBs une fois pendant la grossesse (6me mois). Protinurie (normale < 300 mg/24h) & glycosurie tous les mois. Recherche d'agglutinines irrgulires aux 6me, 8me et 9me mois si femme rhsus ngatif. ( r-valuer en fonction du nouvelles recommandations concernant la prophylaxie anti-D) Srologie de la toxoplasmose tous les mois si femme non immunise. Srologie de la rubole si femme non immunise jusqu 18SA. Remarque. La grossesse entrane : une hmodilution avec baisse du taux d'hmoglobine malgr l'augmentation de l'rythropose, une hyperleucocytose modre, une thrombopnie inconstante et modre, une lvation des phosphatases alcalines, d'origine placentaire. Examens biologiques recommands. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 25/07/2006 Grossesse normale 6 Test de dpistage du diabte gestationnel (recommand au 6me mois) Recherche du portage du streptocoque B par un prlvement vaginal (recommand au 8me mois). Echographies. Deux autres chographies sont recommandes, 22 SA et 32 SA. A chaque examen : biomtrie ftale : diamtre biparital, primtre abdominal, longueur du fmur tudier la morphologie ftale apprcier la quantit de liquide amniotique et prciser la position du placenta. Ces deux examens ont chacun leur spcificit. L'objectif principal est d'tudier, au 2me trimestre : la morphologie (dpistage des malformations) au 3me trimestre : la croissance (dpistage du retard de croissance et de la macrosomie) Remarque. L'chographie n'est pas infaillible : le taux de dtection des malformations n'excde pas 60 % dans les enqutes rcentes, et 30 40% des retards de croissance intra-utrins et des macrosomies restent des surprises nonatales. Inversement, lorsque lexamen souponne un retard de croissance ou une macrosomie, cette hypothse est errone prs dune fois sur deux. Il est important d'en informer les couples prventivement. Traitement recommand. prvention de lhypocalcmie du nouveau-n par 100.000 UI de vitamine D au 7me mois. 3. Cong de maternit Cong lgal = 6 semaines avant + 10 semaines aprs le terme thorique. Si le contexte le justifie, on peut prescrire un cong prnatal supplmentaire dit de grossesse pathologique, d'une dure maximale de 14 jours. III - Besoins nutritionnels dune femme enceinte Lalimentation habituelle des pays occidentaux couvre largement laugmentation des besoins induite par la grossesse. Dans nos pays, les principaux risques lis lalimentation sont : une prise de poids excessive, facteur de risque de diabte gestationnel et, ultrieurement, de surcharge pondrale persistante, les effets de lalcool, lingestion daliments contamins par le listria ou le toxoplasme, une anmie ferriprive, plus frquente en cas de milieu social dfavoris, de rgime vgtarien, de grossesses rapproches => N.F.S. en dbut de grossesse +/- supplment en Fer. des carences vitaminiques cibles dans certains groupes risque : o carence en acide folique (risque de spina bifida) chez les femmes pileptiques traites par anticonvulsivants, o carence en vitamine K (risque dhmorragie intracrnienne nonatale) en cas de prise de mdicaments qui modifient le mtabolisme de la vitamine K (anticonvulsivants, antituberculeux, cholestyramine).
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 25/07/2006 Grossesse normale 7 1. Recommandations alimentaires Au moins un litre et demi deau par jour. Alimentation varie, riche en produits laitiers (calcium) et en fruits et lgumes frais (vitamines). Alimentation fractionne, rpartie en trois vrais repas et deux collations. Prohiber lalcool et limiter les excitants (th, caf). Se laver les mains avant chaque repas. Eviter les fromages non pasteuriss, les charcuteries artisanales, la viande et les poissons crus (prvention de la listriose). En l'absence d'immunit contre la toxoplasmose : o consommer la viande bien cuite ou aprs plusieurs jours au conglateur, o laver soigneusement les fruits et lgumes souills de terre, o viter les contacts avec les chats et leurs excrments. 2. Vitamines et sels minraux Trois supplmentations sont recommandes : L'acide folique en priode priconceptionnelle, la dose de 0,400mg chez toutes les femmes, et un posologie plus leve surtout chez les femmes pileptiques. La vitamine D au 3 trimestre (une dose unique de 100 000 UI en ampoule boire), surtout en priode hivernale. La vitamine K en fin de grossesse chez les femmes prenant des mdicaments qui modifient le mtabolisme de la vitamine K. Aucune autre supplmentation systmatique nest lgitime (y compris fer, calcium, fluor, prparations polyvitamines). Elles nont pas de bnfice dmontr et certaines pourraient avoir des effets secondaires srieux. En particulier, la supplmentation en fer nest lgitime quen cas de facteurs de risque significatif ou danmie documente (hmoglobine < 10.5 ou 11 g/dL). Points essentiels Le diagnostic de terme repose sur la date des dernires rgles et en cas dincertitude sur une chographie ralise avant 12 SA En dbut de grossesse, il est important dvaluer les risques gravidiques afin de diriger cette femme enceinte vers la structure adapte sa pathologie (ou son risque) . 7 consultations sont obligatoires au cours de la grossesse Des examens complmentaires sont obligatoires au cours de la grossesse Une consultation au niveau de la maternit qui prendra en charge la parturiente est obligatoire au dernier trimestre. Les trois chographies conseilles, sont ralises 12SA, 22SA et 32SA Le dpistage de la T21 repose sur lanalyse des facteurs de risque partir des antcdents, de lchographie de 12 SA et des marqueurs sriques. u cours de la grossesse, aucune supplmentation nest conseille en dehors de lacide folique jusqu 10 SA (et en prconceptionnel) et la vitamine D au 7me mois. Prise en charge d'une grossesse normale
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 25/07/2006 Grossesse normale 8 Tableau des examens
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 16/08/2006 Diabte gestationnel 1 Principales complications de la grossesse : Diabte gestationnel Item 17 - Module 2 Objectifs : Diagnostiquer et connatre les principes de prvention et de prise en charge du diabte gestationnel.
Sommaire : Introduction 1 - Dfinition du diabte gestationnel (DG) 2 - Consquences du DG 3 - Dpistage et diagnostic 4 - Principes du traitement Points essentiels
Introduction Le diabte gestationnel est prsent chez 3 5% des femmes enceintes. Son principal intrt est en terme de sant publique, cest--dire didentifier une population haut risque de diabte ultrieur. Il existe des controverses au sujet de son dpistage : modalits, caractre systmatique ou cibl. En l'absence d'essai randomis sur la stratgie de dpistage du DG, les recommandations actuelles ne s'appuient que sur des arguments indirects. Il se distingue du diabte pralable associ la grossesse, moins frquent (0.5 1%) , mais qui entrane des complications maternelles et ftales beaucoup plus importantes. L'amlioration du pronostic des grossesses chez des femmes diabtiques passe avant tout par une programmation prconceptionnelle, une collaboration multidisciplinaire et un prise en charge adapte de ces grossesses. Le cas de figure le plus dangereux, car souvent nglig, est le diabte de type 2 pralable la grossesse mais mconnu. Sa prvalence est en forte augmentation aujourdhui. 1 - Dfinition du diabte gestationnel (DG) Le DG est un trouble de la tolrance au glucose de svrit variable, dbutant ou diagnostique pour la premire fois pendant la grossesse, quelle quen soit lvolution aprs la grossesse. Il sagit en fait dun cadre htrogne incluant les diabtes pralables mconnus (diabte de type 2++ dont la prvalence augmente) et les troubles glycmiques transitoires dus laugmentation de linsulino- rsistance de la femme enceinte en 2e moiti de grossesse.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 16/08/2006 Diabte gestationnel 2 2 - Consquences du DG 2.1. Maternelles Immdiate : augmentation de la frquence de lHTA gravidique A long terme : 10 60 % des femmes deviendront diabtiques dans les 20 ans. 2.2. Ftales et nonatales La macrosomie est prsente dans 15 30 % des cas avec un risque accru de dystocie des paules. Il existe un continuum en fonction du niveau dhyperglycmie maternelle, sans seuil absolu ; dautre part la majorit des macrosomies surviennent en labsence de diabte maternel La mortalit in utero est augment en labsence de traitement si les glycmies jeun sont suprieures 1.05 g/L. Le risque de malformations congnitales n'est pas significativement augment (sauf en cas de diabte pralable mconnu). Le principal risque nonatal est lhypoglycmie, dont lincidence est un peu augmente, selon les taux de glycmie maternelle et la macrosomie de lenfant (contrairement aux diabtes de type 1 ou de type 2 pr-existants o les complications nonatales sont frquentes). 2.3. Chez lenfant Augmentation des risques de diabte de type 2 et dobsit. 3 - Dpistage et diagnostic La recherche dune glycosurie est obligatoire chaque consultation prnatale. Toutefois, au cours de la grossesse et du fait de l'abaissement du seuil rnal du glucose, la glycosurie n'est pas un reflet fiable de la glycmie (faux positifs et faux ngatifs) et nest donc pas un bon test de dpistage. Le dpistage doit donc reposer sur des tests de glycmie. On distingue 2 situations selon le terrain de la femme : Chez une femme haut risque de diabte pr-existant, le premier objectif est de dtecter un diabte de type 2 mconnu, par la prescription dune glycmie jeun ds la premire consultation prnatale. Il sagit des femmes ayant : un antcdent personnel de diabte, une obsit, un parent du 1e degr diabtique, un antcdent de grossesse avec malformation, mort in utro ou macrosomie. Chez les autres femmes, le dpistage du diabte gestationnel repose sur un test de charge orale en glucose. 3.1 Tests de charge glycmique La priode la plus adapte est entre 24 et 28 semaines d'amnorrhe. Schmatiquement, deux mthodes sont proposes : 3.1.1. La mthode en 2 temps. Elle est la plus employe et la mieux value. Un 1er temps de dpistage : le test de O'Sullivan. La prise de sang est ralise une heure aprs l'ingestion de 50 grammes de glucose. La dfinition dun test positif est une glycmie aprs surcharge > 1,30 ou > 1,40 g/l, selon le choix que lon fait de privilgier la sensibilit ou la spcificit. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 16/08/2006 Diabte gestationnel 3 Le 2me temps, diagnostique, est ralis si le test de dpistage est positif : HGPO 100 grammes de glucose. Le diagnostic de DG est retenu sur deux valeurs atteintes ou dpasses 4 mesures ( jeun, 0,95 g/l ; 1 h, 1,80 g/l ; 2 h, 1,55 g/l ; 3 h, 1,40 g/l). 3.1.2. L'autre mthode est la mthode en un temps (adapte partir du test OMS). Le test est positif en cas de rsultat > 0,95 g/l jeun, ou 1,40 g/l (ou 1.55 g/l) deux heures aprs lingestion orale de 75 grammes de glucose. Elle est en cours dvaluation dans le contexte de la grossesse. 3.2. Dpistage systmatique ou cibl Limportance du dpistage orient ds le dbut de la grossesse en cas de haut risque de diabte pr-existant mconnu est mentionne ci-dessus (antcdents de complications prinatales vocatrices : macrosomie, hydramnios, dystocie des paules, mort in utro voire malformations ftales spcifiques ou de diabte gestationnel au cours dune grossesse prcdente, obsit). Si la glycmie initiale est normale, il faut rpter chez ces patientes le dpistage, cette fois par un test de charge entre 24 et 28 SA. Chez les femmes nayant pas de facteur de haut risque, il existe tout de mme un risque plus ou moins lev de diabte gestationnel selon des facteurs de risque intermdiaire. Il sagit de : facteurs existants ds le dbut de la grossesse (hormis les facteurs majeurs indiqus ci- dessus) : surpoids (IMC > 25 kg/m2), origine maghrbine, africaine, antillaise ou asiatique, age > 40 ans (ou 35 ans) facteurs apparus en cours de grossesse : prise de poids excessive, macrosomie ou excs de liquide amniotique, glycosurie, HTA Dans tous ces cas, le dpistage est clairement recommand. Chez les femmes bas risque (jeunes, de poids normal, sans antcdents dpistage, caucasiennes), le dpistage peut sembler excessif. Toutefois, tant donn que la majorit des femmes ne sont pas bas risque et que le dpistage cibl est difficile mener en pratique, les recommandations sont en faveur dun dpistage systmatique. 4 - Principes du traitement 4.1. Traitement diabtologique Lorsquon confirme un diagnostic de DG, l'objectif est dobtenir une euglycmie. Les moyens thrapeutiques utilisables sont : mesures dittiques, activit physique, insulinothrapie. Les hypoglycmiants oraux sont ce jour contre-indiqus au cours de la grossesse (des tudes sont en cours). Les rsultats sont valus sur l'auto surveillance glycmique capillaire. Mesures dittiques : rgime tabli avec la ditticienne en fonction de l'enqute alimentaire et du degr de l'ventuelle surcharge pondrale. Rgime 1 800 2 000 kcal/j, mais pas moins de 1 500 kcal/j, mme chez les obses avec un apport minimal en hydrates de carbone de l'ordre de 150 200 g/j rpartis dans la journe en 3 repas et 3 collations. Lors dune consultation diabtologique initiale : explication des enjeux, des mthodes et des objectifs la patiente. Apprentissage de l'auto surveillance avec remise dun lecteur de glycmie et d'un carnet. Une activit physique est souhaitable en l'absence de contre indications obsttricales. Objectifs : glycmie jeun < 0,95 g/l, glycmie 2 heures aprs le repas habituel < 1,20 g/l. Priode de jugement initial de l'efficacit des mesures dittiques, 4 6 glycmies par jour au moins, comportant glycmie jeun et post-prandiale des 3 principaux repas, sur une priode de 7- 10 jours. Puis, si le rgime est efficace (70 - 80% des cas), glycmie jeun et post-prandiale au moins une fois par jour. Consultation diabtologique tous les 15 jours. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 16/08/2006 Diabte gestationnel 4 En cas de persistance de l'hyperglycmie malgr le rgime, hospitalisation (de jour) pour instaurer l'insulinothrapie. Puis, consultation bimensuelle pour adapter les doses. Linsulinothrapie sera interrompue laccouchement. 4.2. La surveillance obsttricale dpendra de latteinte ou non des objectifs glycmiques. Sils sont atteints avec le rgime seul, les modalits de surveillance sont les mmes que pour une grossesse normale. Inversement, la surveillance sera renforce si les objectifs ne sont pas atteints ou si une insulinothrapie a t ncessaire. Elle est alors superposable la surveillance obsttricale propose en cas de diabte pralable. 4.3. L'accouchement Lobjectif principal est dviter la dystocie des paules sans pour autant entraner dinterventions inutiles et iatrognes. Les indications ventuelles dune csarienne ou dun dclenchement artificiel du travail seront discutes au cas par cas en fonction des antcdents obsttricaux, de lquilibre glycmique, de lestimation de poids ftal, et des procdures de lquipe obsttricale. 4.4. Le post partum Arrt de l'insuline laccouchement et surveillance des glycmies pendant le travail. Poursuite de lauto contrle pendant le post partum, rgime adapt. Contraception idem aux diabtes pralables. La contraception oestroprogestative est aujourdhui autorise en l'absence d'autres contre-indications, Lobjectif principal de la prise en charge est dassurer un suivi et une prvention au long cours. Afin de dtecter prcocement un diabte de type 2, glycmie jeun ou HGPO 75 grammes 3 6 mois aprs l'accouchement, puis tous les ans environ (pas de consensus). La rduction pondrale (si elle est ncessaire) et l'activit physique retardent l'apparition d'un diabte de type 2. Points essentiels : Cadre htrogne : Hyperglycmie dcouverte pendant la grossesse mais pouvant tre antrieure la grossesse (diabte de type 2 mconnu, forme la plus svre). La principale complication prinatale est la macrosomie associe au risque de dystocie des paules. A long terme, les enfants ont un risque accru d'obsit et de diabte de type 2, les mres un risque accru de diabte de type 2. Un dpistage cibl sur les facteurs de risque est impratif, le bnfice du dpistage systmatique actuellement recommand est discut. Le rgime est suffisant dans 70 80% des cas. Un bilan diabtologique sera ralis 3-6 mois aprs la naissance, Le risque de rcidive est suprieur 40%
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 17/08/2006 Fivre 1 Principales complications de la grossesse Fivre pendant la grossesse Item 17 - Module 2 Objectifs : Argumenter les procdures diagnostiques et thrapeutiques devant une fivre durant la grossesse.
Sommaire Introduction 1 - Conduite de lexamen 2 - Orientation diagnostique et prise en charge immdiate 3 - Prise en charge en milieu hospitalier Points essentiels
Introduction Situation quotidienne, la fivre de la femme enceinte est le plus souvent en rapport avec une infection bnigne qui autorise une prise en charge domicile (grippe, gastroentrite). Dautres infections exposent au contraire de graves complications obsttricales ou nonatales, notamment : Lapylonphrite, qui affecte plus de 2% des femmes enceintes, mais a souvent une symptomatologie trompeuse. Ces faits justifient le principe de lECBU systmatique devant toute fivre chez une femme enceinte. La listriose et la chorioamniotite, beaucoup plus rares mais redoutables. La listriose naffecte que quelques dizaines de femmes enceintes par an en France et ralise un syndrome grippal en apparence banal, mais le taux de pertes ftales reste denviron 25% et la mort ftale in utero peut survenir brutalement. Ces faits justifient le principe des hmocultures et dune antibiothrapie systmatiques devant toute fivre chez une femme enceinte. 1 - Conduite de lexamen Il a deux objectifs : Rechercher une cause, en particulier : infection urinaire +++, listriose, chorioamniotite associe ou non une rupture prmature des membranes. Evaluer le retentissement obsttrical : menace d'accouchement prmatur, souffrance ftale. Interrogatoire : ATCD prdisposant (uropathies, pathologie cervicale, prmaturit, DES, tabac, ) Contexte (pidmie, voyage, ethnie) C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 17/08/2006 Fivre 2 Signes d'accompagnement, en particulier : o Gnraux : frissons, ORL, pulmonaires, digestifs, syndrome grippal, o urinaires : douleurs lombaires, brlures mictionnelles, urines troubles. o obsttricaux : contractions utrines, notion de rupture des membranes, leucorrhes, Mouvements actifs du ftus Rsultats des srologies de la toxoplasmose. Examen : Temprature, pouls, tension artrielle. Gnral : ORL, cardiorespiratoire, aires ganglionnaires, tat cutan, recherche d'un syndrome mning (listriose), palpation de labdomen, fosses lombaires Obsttrical : o hauteur et tension utrines, o auscultation des bruits du cur o vulve : vsicules ou ulcrations herptiques ? o spculum : rupture des membranes ? cervicite ? leucorrhes ? vsicules herptiques ? o toucher vaginal : tat du col. Urinaire : aspect des urines, bandelette urinaire. 2 - Orientation diagnostique et prise en charge immdiate 1. Certaines situations autorisent une prise en charge domicile Etiologie bnigne clairement identifie : syndrome grippal typique en priode dpidmie, gastroentrite Absence de contractions utrines. Mouvements et activit cardiaque ftale normaux. La prise en charge comprendra malgr tout : Un ECBU, NFS, CRP et hmoculture (N.B. : VS sans valeur) Si besoin, la vrification des srologies. Antipyrtique (paractamol) Une surveillance rapproche. 2. Les autres situations imposent lhospitalisation immdiate Signes vocateurs de pylonphrite o Antcdents duropathies o douleurs lombaires spontanes et provoques, le plus souvent droite, o fivre leve, o signes fonctionnels urinaires, o urines troubles, o bandelette urinaire positive (nitrites). Signes vocateurs de chorioamniotite o Antcdents daccouchement prmatur, Tabac, conisation o Notion de pertes vaginales liquidiennes, coulement souvent pais et teint, leucorrhes suspectes. o Contractions utrines frquentes avec douleurs ralisant un travail prmatur fbrile. o Signes de souffrance ftale : diminution des mouvements actifs, tachycardie ftale. Fivre en apparence bnigne, mais mal explique (fivre isole, syndrome grippal en dehors dun contexte pidmique, prsence de manifestations atypiques, ), ou associe des signes de souffrance ftale (diminution des mouvements actifs, tachycardie) pouvant correspondre une listriose. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 17/08/2006 Fivre 3 Autres tiologies, appendicite, cholecystite, c.f. item 196. 3 - Prise en charge en milieu hospitalier Examens complmentaires en urgence : Hmocultures avec recherche de Listria (srologie sans valeur) ECBU et P. endocervicale NFS en sachant quune hyperleucocytose nest vraiment significative quau-del de 15 000 / mm3, CRP Srologies selon le contexte (rubole, toxoplasmose, hpatite, CMV, HIV) Enregistrement du RCF et des contractions utrines : contractions ? Altration du RCF ? L'chographie obsttricale permet dapprcier le bien tre ftal. Sans attendre les rsultats de ces examens, la prise en charge comprend : Antibiothrapie parentrale active sur le Listeria, type Amoxicilline, secondairement adapte l'antibiogramme et erythromycine en cas dallergie Antipyrtique (type Paractamol) Surveillance troite : temprature, contractions, col utrin, enregistrement cardiotocographique. La prise en charge ultrieure dpend de ltiologie : Pylonphrite o Boissons abondantes. o Antibiothrapie parentrale type cphalosporine de 3me gnration, jusqu' 48 heures d'apyrexie puis relais per os (3 semaines au total). o Echographie rnale la recherche d'une dilatation significative des cavits pylocalicielles pouvant justifier un avis urologique. Cet examen est indispensable en cas de rsistance du syndrome infectieux au traitement mdical. o La sortie sera autorise aprs plusieurs jours d'apyrexie, strilisation des urines et si l'tat obsttrical (col, CU, RCF) est satisfaisant et stable. Chorioamniotite o La tocolyse est formellement contre-indique dans ce contexte. o Il faut, au contraire, faire natre l'enfant dans les plus brefs dlais, le plus souvent par csarienne. o Risque de dcs prinatal et de leucomalcie priventriculaire Listriose o Antibiothrapie prolonge associant amoxicilline forte dose et aminosides (5j), puis amoxicilline prolong per os pendant au minimum 3 semaines o Une gurison clinique rapide avec rythme cardiaque ftal parfait chez une femme distance du terme fait parfois discuter la poursuite de la grossesse. o Dans tous les autres cas, il faut faire natre l'enfant dans les plus brefs dlais. o Dclaration obligatoire aux autorits sanitaires.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 17/08/2006 Fivre 4 Points essentiels Cette situation est frquente (15 % des grossesses) Les principaux risques sont des risques dembryopathie avant 4 mois de grossesse, de ftopathie dans la 2me moiti de la grossesse, de fausse couche spontane, prmaturit directement lies lhyperthermie maternelle et de contamination prinatale (septicmie, herps, HIV...). La principale tiologie redoute en raison des consquences ftales est la listriose. Ceci justifie la ralisation dhmoculture systmatiquement en cas dhyperthermie. Ltiologie la plus frquente est la pylonphrite. La chorioamniotite survient le plus souvent dans un contexte de rupture prmature des membranes. Elle associe hyperthermie maternelle ou tachycardie foetale, utrus douloureux et contractile et liquide amniotique teint et malodorant. Le risque nonatal est celui de septicmie et le risque ftal de mort in utero. Le tableau clinique dappendicite est souvent plus frustre.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 17/08/2006 ISFM 1 Isoimmunisation sanguine fto-maternelle Item 17 - Module 2 Objectifs : Diagnostiquer et connatre les principes de prvention et de prise en charge de Isoimmunisation sanguine fto-maternelle.
Sommaire Introduction 1 - Dans quelles circonstances peut-on rencontrer une allo-immunisation fto-maternelle ? 2 - Consquences ftales de l'allo-immunisation 3 - Dpistage de l'incompatibilit fto-maternelle 4 - Prvention Points essentiels
Introduction L'immunisation fto-maternelle se caractrise par la production d'anticorps maternels dirigs contre les lments figurs du sang ftal : principalement les hmaties mais aussi les plaquettes. Le mcanisme gnral est la consquence de la fixation d'anticorps (Ac) anti-maternels sur des antignes (Ag) ftaux transmis par voie transplacentaire. Ces Ac sont de type Ig G car le poids molculaire des IgM interdit leur transfert trans-placentaire. Le facteur tiologique essentiel (hors erreur transfusionnelle) sur lequel un action prventive est possible, est le passage de sang ftal dans la circulation maternelle gnrant la stimulation antignique. 1 - Dans quelles circonstances peut-on rencontrer une allo-immunisation fto- maternelle ? 1) Allo-immunisation : Schmatiquement 3 grossesses sur 1000 poseront un problme d'allo-immunisation dont les 3/4 dans le systme Rhsus D. Dans le systme Rhsus D La frquence est fortement diminue depuis la prvention obligatoire par injection de gamma globulines antiD dans les situations risques : - Avant 1970 : 6 10 pour 1000 naissances - En 1995: 0.9 pour 1000 naissances. Cette situation survient surtout chez la multipare. Elle s'observe chez 1 2 % des femmes Rh ngatif chez qui elle sera symptomatique dans 50% des cas. Parmi ces cas symptomatiques, 1/4 seront la cause d'anmies fatales ou nonatales svres. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 17/08/2006 ISFM 2 Dans le systme ABO Elle est observe dans 5% des naissances, jamais en prnatale. La bilirubine dpasse rarement > 200 mg. Autres systmes Les autres AIFM sont beaucoup plus rares de l'ordre de 0,5 pour 1000, regroupant les autres Ag appartenant au systme Rhsus ou n'y appartenant pas. 2) Les circonstances Transfusions Incompatibles (25% des tiologies) Ne devraient pas se voir, pourtant ... Le systme Rh est rarement intress. Elle concerne surtout le systme Kell. Immunisations par hmorragie fto-maternelle : o Durant la grossesse : dans des circonstances risques que sont les situations o une hmorragie (et non une transfusion qui est un terme inappropri) fto-maternelle est possible: Mtrorragies, dcollement placentaire, Fausse couche spontane (mme sans curetage), IVG (mme sans curetage), GEU, prlvements ovulaires (amniocentse, choriocentse, cordocentse), chirurgie mobilisant l'utrus (Laparotomie, cerclage), traumatisme abdominal, version par manuvre externe, mort ftale in utero. o Durant la grossesse : 6% des allo-immunisations sont dites spontanes car non rattaches des hmorragies fto-maternelles sans cause vidente. o Lors de la naissance : les contractions utrines durant le travail sont responsables dhmorragie fto-maternelle, mais on peut parler de transfusion fto-maternelle lors du dcollement placentaire physiologique de la dlivrance (ne sagissant plus de sang ftal prsent dans le placenta et le cordon, lenfant tant n). 2 - Consquences ftales de lallo-immunisation
3 - Dpistage d'une incompatibilit fto-maternelle ? 1 La recherche d'agglutinines irrgulires (RAI) est la mthode de dpistage Elle est rendue obligatoire rglementairement par le dcret 92-143 du 14/02/92 : Chez les femmes Rh- : la dclaration de grossesse et aux 6me, 8me et 9me mois ainsi qu' l'accouchement. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 17/08/2006 ISFM 3 Chez les femmes Rh + : la dclaration de grossesse, et aux 6, 8 et 9me mois si il existe un antcdent transfusionnel 2 L'identification de ces agglutinines, en cas de RAI positive, permet de reconnatre les patientes risque d'IFM : Anti Le a-b, Jka-b, P1, H1, Auto anticorps ne prsentent pas de risque d'IFM, Anti E,C, isols, e, Fya-b, S-s, M peuvent donner un ictre hmolytique nonatal, Anti D, c, Kell, de mme que les associations [D+C ou D+C+E] sont les plus graves et doivent tre surveilles toutes le 3-4 semaines voire 15j en raison du risque de ractivation.; Dans ce cas, il faudra rechercher des lments vocateurs danmie ftale pouvant justifier une transfusion ftale in utro.
4 - Prvention Dans le cadre des circonstances gravidiques reconnues ou lors de la naissance, une prvention est possible ; 30% des IFM sont dues un dfaut de cette prvention. Elle concerne uniquement lalloimmunisation anti-D, seule accessible la prvention par injection de gamma globulines anti-D une femme rhsus ngatif. Elle nest actuellement valable que pour les immunisations anti-D. 1 Principe Injection dIgG antiD dans les 72heures suivant une situation risque dhmorragie fto-maternelle. Ces IgG sont obtenues partir de pools de plasmas obtenus soit chez des femmes alloimmunise (de plus en plus rares) soit partir de volontaires(masculins) Rh ngatif immuniss volontairement par des micro-transfusions rptes de GR Rh +. Le don et la traabilit suivent les mmes rgles que celle de la transfusion classique. La demi-vie de ces IgG est de lordre de 3 semaines. Le mcanisme d'action repose sur l'activation des macrophages maternels par la fraction Fc des immuns complexes Rh membranaires. Ainsi, les hmaties sont rapidement limines. Les immuns complexes auraient un rle inhibiteur des lymphocytes B. 2 Indications En France : dans toutes circonstances tiologiques d'hmorragie fto-maternelle potentielle (cf. plus haut) et depuis 2005, proposition de prvention systmatique entre 28 et 30 SA. 3 Posologie et voie d'administration Idalement la quantit devrait tre adapte au volume de sang ftal pass chez la mre. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 17/08/2006 ISFM 4 En pratique la posologie recommande en France est de 200 -300 micro-grammes en l'absence d'hmorragie fto-maternelle de plus de 1,25ml de GR (soit un test de Kleihauer de 5 GR ftaux pour 10000 GR maternels). L'injection se fait par voie intra veineuse ou intra musculaire car elle permet une biodisponibilit immdiate. 4 Contrle de l'efficacit Un dosage des anticorps rsiduels est ralis 24 - 48h aprs l'administration. Il doit revenir POSITIF tmoignant d'un excs d'anticorps aprs saturation complte des tous les sites antigniques. Un dosage ngatif signifie que tous les anticorps injects ont trouv un site antignique et ne peut pas permettre de savoir si cette saturation a t "juste suffisante" ou franchement insuffisante. Il faut alors proposer une nouvelle injection avec les mmes modalits de contrle d'efficacit. 5 En rsum Organisation chronologique : 1) en cas de situations risque 2) 72 heures pour agir : rechercher les RAI et si RAI - faire 1 ampoule IV ou IM (200mg) de Rhophylac Points essentiels Le groupe rhsus fait partie des examens obligatoires. La prvention anti-D est efficace. 30 % des alloimmunisations sont lies une anomalie dans les mesures prventives. En cas dalloimmunisation fto-maternelle, le test de COOMBS est un excellent examen de dpistage.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 25/07/2006 Hmorragies 1er trimestre 1 Principales complications de la grossesse Hmorragies gnitales du 1er trimestre Item 17 - Module 2 Objectifs : Diagnostiquer et connatre les principes de prvention et de prise en charge des hmorragies gnitales au cours de la grossesse.
Sommaire : Introduction 1 - Conduite de lexamen 2 - Orientation diagnostique 3 - Conduite tenir en fonction de ltiologie Points essentiels
Introduction Elles compliquent environ 25% des grossesses et peuvent tre en rapport avec : une grossesse extra-utrine (1%) une grossesse intra-utrine volutive avec hmatome dcidual (12%). une grossesse intra-utrine non volutive (avortement spontan ou fausse couche) (12%). exceptionnellement : une grossesse mlaire, un cancer du col. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 25/07/2006 Hmorragies 1er trimestre 2
1 - Conduite de lexamen Interrogatoire : Antcdents (DES, pathologie tubaire, I.S.T., tabac, D.I.U., malformations utrines) Signes sympathiques de grossesse : nauses matinales, tension mammaire, ... Aspect des hmorragies : abondance, couleur. Prsence de douleurs pelviennes et leurs caractres : mdianes type de contractions ou douleurs latralises, sourdes avec des accs douloureux plus intenses. A l'examen : Etat gnral, pouls, tension artrielle. Abdomen : souple ? indolore ? hauteur utrine. Examen au spculum : aspect du col, prsence de dbris ovulaires ? Toucher vaginal : permabilit du col, taille de l'utrus, prsence d'une masse latro-utrine, douleur provoque la mobilisation utrine, dans un cul de sac latral ou dans le Douglas. Examens complmentaires Dosage plasmatique dhCG en cas de doute sur ltat de grossesse. Echographie pelvienne, au mieux par voie vaginale. Dans une grossesse normale, le sac ovulaire est visible ds 5 semaines damnorrhe (SA) sous la forme dune image liquidienne intra-utrine entoure dune couronne chogne (le trophoblaste). Lembryon et son activit cardiaque deviennent visibles entre 5,5 et 6 SA.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 25/07/2006 Hmorragies 1er trimestre 3 Lchographie prcise : utrus vide ou contenant un sac ovulaire ? si sac ovulaire intra-utrin : contours rguliers ou non ? hmatome ? embryon vivant ? si utrus vide : masse latro-utrine ? panchement dans le Douglas 2 - Orientation diagnostique 1. En faveur dun avortement spontan Disparition rcente des signes sympathiques de grossesse. Hmorragies franches, de sang rouge, avec caillots et "dbris". Douleurs pelviennes mdianes, intermittentes, type de contractions, "comme des rgles". Col utrin mou, permable au doigt. Alors que les culs de sac sont libres et la mobilisation utrine indolore. A lchographie : Sac ovulaire intra-utrin bien visible, reconnaissable par sa couronne trophoblastique chogne, mais anormal : embryon sans activit cardiaque ou uf clair, sans cho embryonnaire, souvent aplati, contours irrguliers, plus petit que ne le voudrait l'ge de la grossesse. 2. En faveur dune grossesse extra-utrine Facteurs de risque : antcdents de strilit, salpingite, chirurgie tubaire, grossesse extra- utrine. Grossesse sous contraception par dispositif intra-utrin ou microprogestatifs ou obtenue par assistance mdicale la procration. Hmorragies peu abondantes, noirtres. Douleurs pelviennes latralises, sourdes, avec des accs plus intenses. Utrus moins gros qu'attendu, col tonique et ferm, masse latro-utrine douloureuse. Douleurs provoques dans un cul de sac latral, dans le Douglas ou la mobilisation utrine. A lchographie Utrus vide, anormal si ge gestationnel > 5,5 SA ou hCG > 1000 1500 UI/L Masse latro-utrine, inconstante, plus ou moins caractristique : o sac ovulaire typique avec embryon et activit cardiaque, o image en cocarde (10 20 mm) avec couronne chogne (trophoblaste) et centre clair, o masse htrogne non spcifique. Epanchement dans le Douglas. 3. En faveur dune grossesse intra-utrine volutive Hmorragies isoles, sans douleurs, souvent rcidivantes. Sac ovulaire intra-utrin daspect conforme lge gestationnel, avec embryon vivant prsentant une activit cardiaque rgulire. Les hmorragies sont en rapport avec un hmatome dcidual : image liquidienne entre les contours de l'uf et la paroi utrine. Lvolution est parfois longue mais gnralement favorable.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 25/07/2006 Hmorragies 1er trimestre 4 4. En faveur dune grossesse molaire (maladie trophoblastique) Exceptionnelle en Occident. Frquente en Asie du Sud-Est. Signes sympathiques de grossesse trs intenses. Utrus plus gros que ne le voudrait lge de la grossesse. Taux plasmatiques dhCG trs levs. A lchographie. Lutrus est occup par une masse htrogne, floconneuse, contenant de multiples petites vsicules. Il ny a ni cavit ovulaire, ni embryon visible. 3 - Conduite tenir en fonction de ltiologie 1. en cas de GEU, c.f. item 18
2. en cas de maladies trophoblastiques Le diagnostic voqu lchographie ncessite une aspiration sous contrle chographique avec examen anatomopathologique systmatique. Il est ncessaire de suivre la dcroissance des -HCG jusqu ngativation. En labsence de dcroissance voire de r-ascension, il faudra redouter une mle invasive ou un choriocarcinome. Une chimiothrapie est alors indique aprs bilan dextension pralable (chographie hpatique et pelvienne, radiographie pulmonaire et examen vaginal). 3. en cas davortement spontan du premier trimestre Il sagit habituellement du premier ou, parfois, du second pisode. Dans tous les cas : Prvention de l'iso-immunisation rhsus si femme rhsus ngatif (+++). Banale pour le mdecin, la fausse couche est souvent vcue par la femme comme un traumatisme culpabilisant, source dinquitude pour lavenir. Il est important de consacrer quelques minutes linformation. o La cause habituelle (60% des cas) est une anomalie chromosomique de l'embryon, due au hasard. Lactivit physique et la voiture ny sont pour rien. o La fausse couche est un phnomne banal qui concerne 10 15 % des grossesses et n'a aucune consquence sur l'avenir obsttrical. L'volution spontane se ferait vers une majoration des hmorragies et des douleurs, l'ouverture du col, l'expulsion de l'uf parfois trs hmorragique. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 25/07/2006 Hmorragies 1er trimestre 5 Aprs discussion avec la patiente, il est possible denvisager lexpulsion de la grossesse arrte. Deux mthodes sont disponibles. Traitement mdical par prostaglandines si luf est de petite taille et les hmorragies peu importantes. Traitement chirurgical dans les autres cas. o Hospitalisation, bilan pr-opratoire, consultation danesthsie. o Sous anesthsie gnrale ou locale : dilatation du col, aspiration avec une canule. o Examen anatomopathologique du produit daspiration. o Sortie le jour mme ou le lendemain. 4. en cas davortements spontans rptition La situation est diffrente des FCS habituelles. Ce terme dsigne la survenue dau moins trois avortements spontans. Une enqute tiologique devient lgitime. Causes possibles Malformation utrine (plutt responsable d'avortements tardifs) hystrographie. Lupus, syndrome des antiphospholipides srologie lupique, recherche anticoagulant circulant. Causes gntiques : translocation quilibre chez la femme ou son conjoint caryotypes. Endomtrite chronique prlvements bactriologiques vaginaux et endocervicaux. Les causes hormonales et mtaboliques (dysovulation, hypothyrodie, diabte) sont classiques mais trs controverses bilan hormonal, glycmie ? Causes immunologiques : absence d'anticorps cytotoxiques anti-lymphocytes paternels dans le srum maternel (cause rare et controverse rechercher en seconde intention). Inconnues. Le bilan tiologique est souvent ngatif. Un traitement prventif des rcidives par aspirine faible dose et hparine de bas poids molculaire est possible et efficace dans le Lupus et le syndrome des antiphospholipides. Son utilisation dans les avortements rptition inexpliqus est frquente mais empirique et defficacit mal documente. Points essentiels 25% des femmes ont des saignements au 1er trimestre. 50 % nvolueront pas normalement. Lchographie permet de visualiser une grossesse intra-utrine volutive partir de 7SA. La confrontation chographie-dosage des -HCG est souvent ncessaire dans les grossesses jeunes. Les principales causes sont : les saignements au cours des grossesses normales, les grossesses arrtes (lavortement provoqu), la GEU et la maladie trophoblastique. Les causes de saignement au cours de la grossesse volutive sont la lyse dun jumeau, lhmatome dcidual et linsertion trophoblastique basse. Dans la majorit des grossesses arrtes, lexpulsion est spontane. En cas de mle, aprs aspiration, il faudra suivre la dcroissance des -HCG jusqu ngativation afin dliminer lexistence dun choriocarcinome ou dune mle invasive. En cas de rhsus ngatif, on devra pratiquer une injection de gamma globulines anti-D pour prvenir liso-immunisation rhsus materno-ftale.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 26/07/2006 Hmorragies 3me trimestre 1 Principales complications de la grossesse Hmorragies gnitales du 3me trimestre Item 17 - Module 2 Objectifs : Diagnostiquer et connatre les principes de prvention et de prise en charge des hmorragies gnitales au cours de la grossesse..
Sommaire : Introduction 1 - Conduite de lexamen 2 - Orientation diagnostique et prise en charge immdiate 3 - Conduite tenir Points essentiels
Introduction Cest une urgence obsttricale. La dmarche diagnostique est centre sur le diagnostic diffrentiel entre les deux grandes causes que sont le placenta prvia (insr en partie ou en totalit sur le segment infrieur), et lhmatome rtroplacentaire. 1 - Conduite de lexamen Aprs avoir limin une hmorragie extragnitale. LE TOUCHER VAGINAL EST INTERDIT tant qu'il existe une suspicion de placenta prvia. Retentissement maternel : pouls, tension artrielle, tat gnral. Retentissement ftal : mouvements actifs ? recherche des bruits du cur. Analyse smiologique des hmorragies et des ventuels signes d'accompagnement : o Couleur, abondance et aspect des hmorragies o Douleurs utrines permanentes ? contractions utrines ? o Choc o Histoire de la grossesse : hmorragies antrieures ? HTA gravidique ? antcdents obsttricaux (utrus cicatriciel) ? G. multiples ? rupture des membranes ? o Palpation de l'utrus : souple ou contractur ? mesure de la hauteur utrine ? anomalie de prsentation (transverse) ? o Absence de BDC ? o Inspection du col aprs mise en place prudente d'un spculum limine une cause cervicale : cervicite, polype, cancer. o Bandelette urinaire : protinurie ?
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 26/07/2006 Hmorragies 3me trimestre 2 2 - Orientation diagnostique et prise en charge immdiate 1. En faveur d'un placenta prvia : Hmorragie abondante, de sang rouge et coagulable et souvent rcidivante. Souvent associe des contractions utrines, mais sans douleurs utrines permanentes. Retentissement maternel en rapport avec l'abondance des hmorragies : pouls acclr, TA normale ou abaisse. Utrus souple (entre les contractions) et indolore. Prsentation pathologique frquente (sige et transverse). Activit cardiaque ftale bien perue. Souvent chez une multipare. 2. En faveur d'un hmatome rtroplacentaire : Contexte vasculaire (ge > 35ans, HTA, tabac, cocane, primipare), Hmorragie peu abondante, noirtre, incoagulable associes douleurs utrines brutales, permanentes, qui dominent le tableau retentissement maternel svre et sans rapport avec l'abondance des hmorragies : femme prostre, tat de choc, tachycardie mais TA variable, parfois leve (HTA gravidique). contracture utrine permanente et douloureuse. activit cardiaque ftale non perue (ftus mort) dans les formes compltes. Au terme de cet examen Hospitalisation, bilan propratoire (coagulation, kleihauer), consultation danesthsie. Voie veineuse Gammaglobulines anti-D si femme rhsus ngatif. Pour guider l'enqute tiologique et valuer le bien tre ftal : Echographie obsttricale pour : o Vrifier la vitalit ou la mort ftale. o Prciser la position du placenta ( chographie par voie vaginale avec prudence): insr sur le segment infrieur ? Si oui, recouvre-t-il l'orifice cervical (placenta praevia recouvrant) ? o Rechercher un hmatome rtroplacentaire, en fait rarement visible sauf dans les formes antrieures et rcentes. Cest surtout la position haute du placenta, distance du segment infrieur, qui oriente le diagnostic. o Echographie complte avec, recherche d'un retard de croissance intra-utrin et doppler des artres utrines. Enregistrement cardiotocographique : contractions utrines ? altration du rythme cardiaque ftal ? 3 - Conduite tenir 1. Devant un placenta prvia Le ftus est habituellement vivant, sans altration svre du rythme cardiaque. Le risque principal est une aggravation ou une rcidive des hmorragies sur un mode cataclysmique, exigeant alors une csarienne pour sauvetage maternel en extrme urgence. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 26/07/2006 Hmorragies 3me trimestre 3 Repos strict au lit. Avant 34 SA, corticothrapie prnatale +++ pour prvention de la maladie des membranes hyalines +/- transfert maternit niveau 3. Traitement tocolytique car des contractions utrines sont probablement le facteur dclenchant de l'hmorragie. Recherche dun facteur dclenchant des contractions utrines et, indirectement, de l'hmorragie. Test de Kleihauer sur le sang recueilli au spculum pour valuer la participation ftale l'hmorragie. Surveillance troite. A distance, le mode daccouchement dpend de la position du placenta. Un placenta recouvrant exige une csarienne prophylactique. Un placenta non recouvrant peut autoriser, sous stricte surveillance, un accouchement vaginal.
2. Devant un hmatome rtroplacentaire Dans la forme complte, avec mort ftale, il y a constamment une CIVD qui met en jeu le pronostic vital maternel. Il faut obtenir lexpulsion par voie basse dans les meilleurs dlais. Traitement mdical urgent : Oxygne. Remplissage vasculaire pour traiter le choc. Traiter la dfibrination (PFC, plaquettes). Traitement de lventuelle HTA gravidique.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 26/07/2006 Hmorragies 3me trimestre 4 Et dclenchement immdiat du travail : Toucher vaginal : valuer le statut cervical et l'accessibilit des membranes. Membranes accessibles => rupture des membranes qui dclenche le travail et a un effet antalgique Membranes inaccessibles => maturation cervicale par les prostaglandines L'anesthsie pridurale est contre-indique. Prfrer les antalgiques par voie parentrale. Surveillance troite avant et aprs l'expulsion : Pouls, tension, tat gnral, diurse. Hmorragie, hauteur utrine, globe utrin aprs la dlivrance. Plaquettes, hmatocrite, bilan de coagulation. Bilan tiologique (tabac, cocane, thrombophilie) Dans les formes incompltes, avec ftus vivant, le diagnostic est souvent incertain, mais il y a des altrations svres du rythme cardiaque ftal qui exigent une csarienne immdiate. Le diagnostic sera confirm lintervention : caillots en arrire du placenta, aspect en cupule du placenta. Prvention Arrt du tabac et cocane Aspirine si HTA gravidique Points essentiels Au 2me et 3me trimestre, les deux principales tiologies svres sont : le placenta prvia et lhmatome rtro-placentaire. Le placenta prvia est voqu sur des signes cliniques : mtrorragies de sang rouge, inopine et sans douleur. Lhmatome rtro-placentaire est voqu du fait du contexte vasculaire (HTA) et de la symptomatologie (sang noirtre, douleurs, parfois choc). Le placenta prvia met en jeu le pronostic maternel en raison de labondance de lhmorragie. Lhmatome rtro-placentaire met en jeu le pronostic ftal en raison du dcollement souvent brutal du placenta. Une csarienne est indique en cas de placenta prvia qui recouvre lorifice interne du col. Une csarienne est indique en cas dhmatome rtro-placentaire si lenfant est encore vivant. Il nexiste pas de traitement prventif. La prvention des complications ncessite une prise en charge prcoce et adapte en milieu hospitalier.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 26/07/2006 Hmorragie de la dlivrance 1 Principales complications de la grossesse Hmorragies de la dlivrance Item 17 - Module 2 Objectifs : Diagnostiquer et connatre les principes de prvention et de prise en charge des hmorragies gnitales au cours de la grossesse.
Sommaire : Introduction 1 - Gestes obsttricaux immdiats 2 - Autres mesures 3 - En cas dchec 4 - Prvention Points essentiels
Introduction Cest une urgence obsttricale. Dans ses formes graves ou ngliges, elle met en jeu le pronostic vital maternel. Son diagnostic prcoce repose sur la surveillance rigoureuse de toute accouche, en particulier pendant les deux heures aprs laccouchement (cf. item 22). La dlivrance normale est associe une hmorragie < 500 ml. La constatation dune hmorragie anormale exige une prise en charge immdiate, associant des gestes obsttricaux, des mesures mdicales et une surveillance constante. Facteurs de risques : schma RPC Fibromes, Placenta praevia, Utrus cicatriciel, ATCD dhmorragie de la dlivrance, Travail prolong, Hyperthermie, Macrosomie, hydramnios, grossesse multiple, Grande multiparit. 1 - Gestes obsttricaux immdiats Dlivrance artificielle en urgence, si lhmorragie survient avant lexpulsion du placenta. Une main abdominale (gauche pour le droitier) empaume, abaisse et maintient le fond utrin. L'autre main, gante, remonte le long du cordon ombilical dans la position dite "en main d'accoucheur", pntre dans la cavit utrine, cherche le bord du placenta, s'insinue dans le C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 26/07/2006 Hmorragie de la dlivrance 2 plan de clivage entre placenta et paroi utrine, dcolle artificiellement le placenta et l'extrait en douceur de l'utrus, sans dchirer les membranes. Suivie d'une rvision utrine. Rvision manuelle, selon la mme technique, s'assurant de la vacuit et de l'intgrit de l'utrus et ramenant, le cas chant, les derniers caillots et dbris placentaires. L'utrus doit tre vide ! Massage utrin nergique par mouvements circulaires travers la paroi abdominale jusqu' obtention d'un globe tonique. Au moindre doute, inspection sous valves des voies gnitales basses pour s'assurer de l'absence de dchirure du col ou des parois vaginales. 2 - Autres mesures Administration d'utrotoniques, aprs la rvision utrine, pour obtenir une bonne rtraction utrine : ocytocine dans un premier temps (Syntocinon* en perfusion IV), en cas d'chec apprci dans les 30mn, traitement par prostaglandines (Nalador* la seringue lectrique) en respectant les contre-indications. Simultanment o Voies veineuses de gros calibre, oxygne, remplissage avec des macromolcules o Envisager une transfusion de culots globulaires (pour compenser les pertes) et de plasma frais (pour traiter une CIVD). o Bilan de coagulation en urgence, la recherche d'une CIVD : formation de caillots ? plaquettes, TP, TCK, fibrinogne, facteurs II, V, VII, X, D dimres, temps de lyse des euglobulines. Surveillance constante : tat hmodynamique, diurse, hauteur et consistance de l'utrus, quantification des coulements vulvaires, bilan de coagulation, plaquettes, numration globulaire. 3 - En cas dchec Ces mesures sont habituellement suffisantes. Si lhmorragie persiste, on peut proposer : Embolisation artrielle slective qui ncessite un radiologue entran et immdiatement disponible. Ou ligature chirurgicale des artres utrines ou des artres hypogastriques. En dernier recours : hystrectomie d'hmostase. 4 - Prvention Dlivrance dirige, systmatique pour beaucoup : administration docytocine ds la sortie de lenfant. Mise en place dun sac de recueil des pertes sanguines, juste aprs lexpulsion permettant dvaluer le volume. Surveillance de la dlivrance normale par la manuvre de mobilisation utrine vers le haut. Surveillance systmatique de toute accouche deux heures en salle de travail. Dlivrance artificielle en cas de non dcollement 30 minutes aprs laccouchement.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 26/07/2006 Hmorragie de la dlivrance 3 Schma : CAT en cas dhmorragie de la dlivrance
Figure 1 : Prise en charge initiale d'une hmorragie du post-partum immdiat. Si l'hmorragie persiste plus de 15 30 minutes malgr cette prise en charge initiale, se reporter la figure 2.
Figure 2 : Prise en charge d'une hmorragie du post-partum immdiat qui persiste au-del de 15 30 minutes. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 26/07/2006 Hmorragie de la dlivrance 4 Points essentiels Les hmorragies de la dlivrance sont vitables dans la majorit des cas. La principale cause est latonie utrine Le traitement repose en urgence sur lassociation dune rvision utrine des ocytociques En cas dchec, on devra utiliser des prostaglandines dans les 30mn.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 31/07/2006 Menace daccouchement prmatur 1 Principales complications de la grossesse Menace daccouchement prmatur Items 17 et 21 - Module 2 Objectifs : Expliquer les principaux facteurs de risque et prvention. Diagnostiquer et connatre les principes de prvention et la prise en charge.
Sommaire Introduction 1 - Conduite de lexamen 2 - Bilan de la MAP 3 - Prise en charge thrapeutique 4 - Mesures prventives pour une grossesse ultrieure Points essentiels
Introduction La menace daccouchement prmature (MAP) est dfinie par lassociation, de contractions utrines frquentes et rgulires (au moins 3 en 30 minutes), et de modifications cervicales significatives, avant 37 semaines damnorrhe (SA). Cest une des situations obsttricales les plus frquentes et les plus anciennement reconnues, mais aussi une des plus mal connues : ses critres diagnostiques sont imparfaits, le diagnostic tiologique est souvent ngatif, et son traitement reste peu efficace. Dans sa forme habituelle, la femme consulte en raison de contractions utrines. 1. Conduite de lexamen Interrogatoire Age gestationnel ? S'agit-il bien de contractions utrines : durcissement gnralis et intermittent de l'utrus d'une dure de 30 60 secondes ? Caractres de ces contractions : anciennet, frquence, rgularit, mode volutif ? Manifestations associes : rupture des membranes, hmorragies ? Recherche d'un facteur dclenchant : fivre, signes fonctionnels urinaires, surmenage rcent ? Facteurs de risque : antcdent d'accouchement prmatur, conisation, malformation utrine, DES, bance cervicale, toutes les grandes maladies chroniques (HTA, diabte, pathologies C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 31/07/2006 Menace daccouchement prmatur 2 thyrodiennes, anmie svre), hydramnios, grossesse multiple, vaginose bactrienne, infections urinaires et autres, A l'examen Temprature, tension artrielle, pouls, Hauteur utrine (une HU excessive voque un hydramnios), Activit cardiaque, Examen au spculum (rupture des membranes ? hmorragies ?), Toucher vaginal : longueur et dilatation du col ? Normalement, le segment intravaginal du col est long dau moins 2 cm, et lorifice interne du col est ferm. Lvasement isol de lorifice externe du col est banal chez la multipare, Bandelette urinaire (nitrites), Palpation de la thyrode et auscultation cardiaque la recherche d'une cardiopathie pouvant contre-indiquer les btamimtiques. Cet examen est complt par : un enregistrement cardiotocographique qui vrifie le bien tre ftal et quantifie avec prcision les contractions une chographie dans le cadre du bilan tiologique et pour apprcier des modifications cervicales. Au terme de cet examen La MAP est dfinie par lassociation, de contractions utrines frquentes et rgulires (au moins 3 en 30 minutes), et de modifications cervicales significatives (col court ou orifice interne permable), avant 37 SA. Elle exige lhospitalisation immdiate. Diagnostic diffrentiel Douleurs ligamentaires. Les femmes enceintes signalent frquemment des douleurs type de tiraillement centres sur le pubis et la racine des cuisses, sans aucun phnomne de durcissement utrins. Ces douleurs ligamentaires (syndrome de Lacomme) sont dsagrables mais sans danger. Contractions physiologiques. Il est normal au troisime trimestre de ressentir une cinq contractions par jour, surtout le soir ou aprs un effort. Certaines femmes ont un utrus contractile avec contractions relativement frquentes (> 10 / jours) mais irrgulires, voluant depuis plusieurs jours ou semaines sans modification cervicale notable. Cette situation justifie du repos et une surveillance renforce, mais, en labsence de facteurs de risque associs, le risque daccouchement prmatur semble assez faible et lhospitalisation nest pas ncessaire. 2. Bilan de la MAP Recherche dun facteur dclenchant : o Conditions socio-conomiques difficiles (Aprs gurison de la MAP, un contexte social dfavorable fera discuter une aide familiale domicile et une surveillance par une sage femme de PMI) o Infection intercurrente, notamment urinaire (ECB urinaire) et vaginal (P. endocervical), NFS, CRP. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 31/07/2006 Menace daccouchement prmatur 3 o Les autres examens seront orients par la clinique. o Echographie obsttricale vise tiologique (nombre de ftus, biomtrie ftale, morphologie, liquide amniotique, localisation du placenta). Svrit apprcie par : o Terme : prmaturit < 37SA, grande prmaturit < 32SA, trs grande prmaturit < 28SA o Cardiotocographie Mesure de la longueur du col par chographie vaginale. Un col < 25-30 mm serait le tmoin dune "vraie MAP" avec haut risque d'accouchement prmatur. Cet examen reste nanmoins incompltement valu. Recherche dune rupture prmature des membranes, qui a pu passer inaperue, mais qui modifie radicalement le pronostic et la prise en charge : examen au spculum ; au moindre doute, prlvement pour tests biochimiques instantans (Amniocator*, PROM test*) Evaluation du bien tre ftal : Enregistrement cardiotocographique +++ et par chographie La MAP est dautant plus svre que les modifications cervicales sont plus importantes, quil existe des facteurs de risque mdicaux, et que lge gestationnel est plus faible. 3. Prise en charge thrapeutique Dans tous les cas Deux mesures ont fait la preuve de leur efficacit pour rduire la mortalit et la morbidit nonatale. transfert in utero vers une maternit adapte l'ge gestationnel en cas de MAP svre corticothrapie prnatale (+++) < 34SA pour prvention de la maladie des membranes hyalines Le traitement associe : repos strict au lit traitement du facteur dclenchant ventuel et le traitement tocolytique, qui n'est qu'un traitement symptomatique, defficacit limite. Son principal objectif est de retarder laccouchement dau moins 48 heures, afin de permettre laction des corticodes et lorganisation du transfert in utero. Trois classes de tocolytiques, d'efficacit comparable, sont disponibles : les btamimtiques sont les produits de rfrence mais leur tolrance maternelle est mdiocre, les anticalciques sont mieux tolrs mais n'ont pas l'AMM dans cette indication, les antagonistes de l'ocytocine sont trs bien tolrs mais d'un cot lev. Dassez nombreux cas ddme aigu du poumon et quelques cas dinfarctus du myocarde ont t rapports avec les btamimtiques et, plus rcemment, les anticalciques, en particulier dans les grossesses multiples. Bilan prthrapeutique Auscultation cardiaque et ECG Glycmie et kalimie Cratininmie
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 31/07/2006 Menace daccouchement prmatur 4 Contre-indications Suspicion de chorioamniotite Altration du rythme cardiaque ftal. ge gestationnel > 34 SA (balance bnfice/risque discuter) et les CI maternelles : cardiopathie, hyperthyrodie et diabte mal quilibr Quel que soit le produit choisi, la tocolyse ncessite une surveillance troite de l'efficacit : CU, modifications cervicales de la tolrance maternelle : pouls, TA, dyspne, auscultation pulmonaire, tremblements. Toute dyspne exige larrt immdiat du traitement du bien tre ftal : RCF Si lvolution est favorable, avec arrt des contractions. Arrt progressif de la tocolyse. Poursuite de la surveillance pendant au moins 48 heures pour s'assurer de l'absence de rcidive. Ladministration dun traitement per os en relais na pas dmontr son efficacit. Retour au domicile en labsence de modifications cervicales et de facteurs de risque majeurs. Par la suite : repos et surveillance renforce (ventuellement domicile par une sage femme). 4. Mesures prventives pour une grossesse ultrieure Rcuprer les rsultats des explorations (infections) Envisager une HSG la recherche de malformation utrine Recherche de vaginose bactrienne au dbut de la prochaine grossesse Points essentiels La prmaturit fait partie des principales causes de morbidit et de mortalit prinatale La frquence de la prmaturit est de 3 5% des naissances dont une frquence de 0,9% avant 32SA. Les principales consquences sont pulmonaires (MMH, dysplasie broncho-pulmonaire), crbrales (hmorragie, LMPV), hpatiques(ictre) et digestives (entrocolite ulcro- ncrosante). La spcificit de lchographie vaginale et du test la fibronectine sont suprieure celle du toucher vaginal pour le diagnostic de MAP. Le bilan tiologique comporte la recherche de causes maternelles gnrales (infections, anmie) ou locales (bance cervico-isthmique, DES, malformations utrines), de causes ovulaires (grossesse multiple, hydramnios, RCIU, placenta prvia) et de facteurs favorisants. Cependant prs de 40% des accouchements prmaturs sont dorigine idiopathique. En cas de MAP, le traitement comporte une tocolyse, une corticothrapie, un repos et un transfert en maternit niveau 2 ou 3 en fonction du terme. Le traitement prventif ncessite lidentification de facteurs de risque (CRAP) et certains traitements prventifs sont parfois envisageables (cerclage, supplmentation, arrt de travail, ).
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 27/07/2006 Hypertension artrielle gravidique 1 Principales complications de la grossesse Hypertension artrielle gravidique Item 17 - Module 2 Objectifs : Diagnostiquer et connatre les principes de prvention et de prise en charge de lhypertension artrielle.
Sommaire 1 - Diagnostic d'HTA gravidique 2 - Evolutions des diffrents types d'HTA au cours de la grossesse 3 - Objectifs de l'examen d'une femme enceinte hypertendue 4 - Signes cliniques de gravit 5 - Explorations raliser 6 - Principes de la prise en charge thrapeutique 7 - Modalits du traitement mdical antihypertenseur 8 - C.A.T. aprs l'accouchement 9 - Mesures prventives pour les grossesses suivantes Points essentiels
1 - Elments de diagnostic d'HTA gravidique Le diagnostic dHTA au cours de la grossesse correspond la dcouverte dune pression artrielle systolique (PAS) 140 mm Hg et/ou pression artrielle diastolique (PAD) 90 mm Hg au moins 2 reprises mesure au repos en position de Dcubitus Latral Gauche ou en position assise. On appelle : HTA gravidique : une HTA apparue aprs 20 SA chez une femme jusque l normotendue, sinon il sagit dune HTA chronique. Prclampsie ou Toxmie Gravidique : lassociation dune HTA une protinurie (> 300 mg / l ou 500 mg/24h). Des dmes dclives, des extrmits et du visage peuvent tre prsents. Elle est dite surajoute lorsquelle survient chez une patiente avec HTA chronique. L'HTA chronique : antrieure la grossesse mais parfois mconnue. Il faut y penser si l'HTA est dcouverte avant 20 SA. Signes fonctionnels dHTA : Cphales, Acouphnes, Phosphnes, Rflexes ostotendineux (ROT) vifs, barre pigastrique. Cette situation concerne 5 10% des grossesses se compliquent dHTA ; parmi elles 10% prsenteront une prclampsie. Elle apparat en gnral au 3 trimestre chez une patiente primipare et rgresse aprs l'accouchement.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 27/07/2006 Hypertension artrielle gravidique 2 2 - Evolutions des diffrents types dHTA au cours de la grossesse HTA chronique : Amlioration avec diminution des besoins dantihypertenseurs, Situation stable, Aggravation de lHTA jusqu lHTA maligne, Complications ftales, Prclampsie surajoute. HTA gravidique : Aggravation de lHTA jusqu lHTA maligne, Complications ftales, Prclampsie. Prclampsie : Complications maternelles, Complications ftales. Les complications maternelles peuvent mettre en jeu le pronostic vital : Eclampsie Troubles visuels : flou, amaurose HELLP syndrome Hmatome rtroplacentaire (HRP) CIVD Plus rarement : insuffisance rnale aigu, complications hpatiques (statose hpatique aigu gravidique, hmatome sous capsulaire du foie), hmorragie crbromninge loccasion dune pousse hypertensive, rtinopathie hypertensive. Complications ftales : Retard de croissance intra-utrin (RCIU) Mort ftale in utero (MFIU) au terme d'un RCIU svre ou l'occasion d'un accident aigu (clampsie, HRP) Prmaturit induite pour sauvetage maternel ou ftal Squelles nonatales NB. Il ny a pas de paralllisme strict entre les chiffres tensionnels et la svrit du RCIU. Une HTA en apparence modre peut tre associe un RCIU svre. 3 - Objectifs de l'examen d'une femme enceinte hypertendue LHTA gravidique est une pathologie polyviscrale dont llvation tensionnelle nest quun symptme. Le traitement mdical anti-hypertenseur a une influence trs limite sur l'volution. Le seul vritable traitement est la terminaison de la grossesse, qui ne se justifie que dans les formes graves ou proches du terme. L'objectif de l'examen est donc d'valuer la gravit de l'HTA pour distinguer : Les formes lgres ou modres qui autorisent une surveillance ambulatoire jusquau 9 mois puis, feront discuter un dclenchement artificiel du travail au dbut du 9me mois (au mieux de manire collgiale et multidisciplinaire).
Et les formes graves qui imposent : o L'hospitalisation immdiate o Et une extraction ftale brve chance, souvent par csarienne.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 27/07/2006 Hypertension artrielle gravidique 3 4 - Signes cliniques de gravit Si multipare, antcdents de formes graves dHTA en cours de grossesse : clampsie, HRP, mort ftale in utero Signes fonctionnels dHTA Troubles visuels (phosphnes) et auditifs (bourdonnements), Notion de prise de poids rcente et brutale (plusieurs kg en quelques jours) avec oligurie, Diminution des mouvements actifs ftaux. Hauteur utrine infrieure la normale pour lge gestationnel, faisant suspecter un RCIU, PAS 160 mm Hg ou PAD 110 mm Hg, Oedmes massifs, prenant le godet, surtout visibles au visage et aux membres infrieurs, Protinurie massive la bandelette. 5 - Explorations raliser Sur le plan maternel Deux examens de base : Protinurie (normale < 300 mg / l ou 500 mg/24h) Et uricmie (normale < 360 Umol / l) Sont des signes de gravit : Une protinurie > 1 g / l Une hyperuricmie > 360 umol / l Une lvation franche de la protinurie ou de luricmie deux examens successifs. Les autres examens indispensables en prsence de signes de gravit : NFS & plaquettes => thrombopnie ? anmie ? hmoconcentration ? Bilan de coagulation (si Prclampsie) : TP, TCA, Fibrinogne, D dimres => CIVD ? Ionogramme sanguin (+/-) urinaire avec cratininmie => insuffisance rnale ? Transaminases, LDH => cytolyse (HELLP)? Fond dil Une thrombopnie, une CIVD, une cytolyse hpatique, une insuffisance rnale franche sont toujours le tmoin dune forme grave. Lassociation dune anmie, dune cytolyse hpatique et dune thrombopnie dfinit le HELLP syndrome (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets) Sur le plan ftal : Une Echographie obsttricale : avec biomtrie ftale, valuation du volume du liquide amniotique, doppler ombilical et crbral. Normalement, les rsistances vasculaires sont faibles dans les artres ombilicales (=> vlocit diastolique leve) et fortes dans les artres crbrales (=> vlocit diastolique faible). Dans un contexte de RCIU, une diastole ombilicale faible ou nulle et une diastole crbrale leve sont des signes de haute gravit : risque de mort ftale in utero brve chance.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 27/07/2006 Hypertension artrielle gravidique 4 Un Doppler utrin : Le Doppler utrin normal se caractrise par une dcroissance rgulire de la vlocit sanguine pendant la diastole et le maintien d'une vlocit relativement leve en fin de diastole (rapport D/S > 0,40).
Un Enregistrement cardiotocographique : A faire aprs 26 SA. D'intrt limit dans les HTA modres et isoles, il est indispensable dans la surveillance des formes graves. Les altrations du rythme cardiaque ftal, mme en apparence modres, sont le tmoin d'une souffrance ftale svre qui prcde de peu la mort ftale in utero. Sont des signes de gravit : Des altrations franches et bilatrales du Doppler utrin : incisure protodiastolique, diminution excessive de la vlocit en fin de diastole qui traduisent l'insuffisance de la circulation utroplacentaire. Un RCIU, classiquement tardif (apparaissant au 3 trimestre) et dysharmonieux (prdominant sur la biomtrie abdominale alors que le diamtre biparital est normal ou peu diminu). Un oligoamnios (liquide amniotique peu abondant) 6 - Principes de la prise en charge thrapeutique Le seul vritable traitement est la terminaison de la grossesse, mais il ne se justifie que dans les formes graves ou proches du terme. Le traitement mdical antihypertenseur n'est qu'un traitement adjuvant d'intrt limit. Il fera partie dune prise en charge tablie au mieux de manire collgiale et multidisciplinaire. En cas dHTA lgre ou modre Surveillance en externe. Repos (arrt de travail). Traitement mdical antihypertenseur en monothrapie, (dindication et dintrt discuts). Surveillance renforce : consultation tous les 10 jours environ, bilan biologique rgulier, chographie mensuelle avec Doppler utrin ( 22 SA, contrler si pathologique). Au 9 mois, discuter un dclenchement artificiel du travail en fonction des conditions obsttricales. En cas dHTA svre ou Prclampsie c.f. item 218 Hospitalisation. Surveillance troite materno-ftale. Prvoir la ncessit d'une extraction ftale urgente +++ : Traitement mdical antihypertenseur, ncessitant souvent une association de plusieurs drogues et/ou leur administration par voie parentrale la seringue lectrique, 7 - Modalits du traitement mdical antihypertenseur Son intrt est limit : o Il influence peu le pronostic car l'HTA n'est qu'un symptme d'une maladie polyviscrale, o Un traitement trop nergique peut mme aggraver une souffrance ftale en rduisant la perfusion utro-placentaire+++, o Son seul objectif est d'viter les -coups hypertensifs. Sont prohibs : C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 27/07/2006 Hypertension artrielle gravidique 5 o Rgime sans sel et diurtiques : ils aggravent l'hypovolmie (dj prsente chez la femme enceinte hypertendue) et rduisent la perfusion utro-placentaire, o Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (foetotoxiques). On peut utiliser : o En premire intention : antihypertenseurs centraux, btabloquants ou association alpha et btabloquants. L'alphamthyldopa (Aldomet) bnficie d'une large exprience dans ce domaine. o En seconde intention : bta-bloquants +/- effet alpha bloquants (Sectral, Trandate) inhibiteurs calciques (Adalate), vasodilatateurs (Npressol). 8 - C.A.T. aprs l'accouchement Examen anatomopathologique du placenta. La prsence d'infarctus multiples est un signe de gravit rtrospectif. Suites de couches : des complications sont encore possibles (pousse hypertensive, clampsie, CIVD, HELLP) et l'HTA met parfois plusieurs semaines pour disparatre. Maintenir une surveillance troite et n'arrter que progressivement le traitement anti-hypertenseur. A la sortie : la contraception doit viter les oestroprogestatifs, et prfrer les microprogestatifs. Bilan vasculornal trois mois aprs l'accouchement (cratininmie, albuminurie des 24h) la recherche d'une pathologie sous-jacente : HTA permanente rvle par la grossesse, nphropathie. En cas de prclampsie ou de RCIU associ : Recherche de pathologies auto-immunes (ACL, APL, FAN, ACC), et de thrombophilies congnitales (Dficit ATIII, Protine S, Protine C, Rsistance de Protine C active, Recherche mutation Facteur V Leiden).
9 - Mesures prventives pour les grossesses suivantes Un antcdent dHTA gravidique ou de prclampsie peut rcidiver, en gnral sur un mode comparable : un antcdent svre (HRP, clampsie, mort ftale in utero) fait craindre un vnement similaire. Il faut prvoir : Un arrt d'un ventuel tabagisme et autres toxicomanies Une surveillance renforce, avec Doppler utrin ds 5 mois : les altrations du Doppler utrin peuvent prcder de plusieurs semaines l'apparition de l'HTA et du RCIU, Un traitement prventif par aspirine faibles doses : o Son efficacit est prouve mais limite. o 100 mg par jour (formes pdiatriques pour nourrissons) de la fin du premier trimestre (voire mme plus tt) jusqu 35 SA, (en cas de RCIU svre ou Prclampsies prcoces et/ou svres). C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 27/07/2006 Hypertension artrielle gravidique 6 Points essentiels LHTA se dfinit comme une PAS 140 mm Hg et/ou PAD 90 mm Hg au moins 2 reprises mesure au repos en position de Dcubitus Latral Gauche ou en position assise. 5 10% des grossesses se compliquent dHTA ; parmi elles 10% prsenteront une prclampsie. Les principales complications de lHTA sont : lHELLP syndrome, lhmatome rtroplacentaire (HRP), lclampsie, le retard de croissance intra-utrin, laccouchement prmatur et la mort in utro. Lassociation dune anmie, dune cytolyse hpatique et dune thrombopnie dfinit le HELLP syndrome. En cas dHTA svre ou de Prclampsie, il est recommand de prvoir une hospitalisation et denvisager une extraction ftale. A distance de laccouchement, il faudra prvoir en cas de prclampsie : Recherche de pathologies auto-immunes (ACL, APL, FAN, ACC), et de thrombophilies congnitales (Dficit ATIII, Protine S, Protine C, Rsistance de Protine C active, Recherche mutation Facteur V Leiden). En cas de pr-clampsie ou de retard de croissance intra-utrin dorigine vasculaire, il faudra prvoir un traitement prventif par aspirine 100 mg par jour.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 27/07/2006 Grossesse extra-utrine 1 Grossesse extra-utrine Item 18 - Module 2 Objectifs : Diagnostiquer une grossesse extra-utrine. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
Sommaire : Introduction 1 - Principaux facteurs de risque des G.E.U. 2 - C.A.T. en cas de GEU prcoce non complique 3 - C.A.T. en cas de GEU rompue 4 - C.A.T. en cas dhmatocle rtro-utrine Points essentiels
Introduction Physiologiquement, la fcondation seffectue au niveau du tiers externe de la trompe, puis luf migre dans la cavit utrine o de produira la nidation. La grossesse extra-utrine est la nidation ectopique de l'uf en-dehors de la cavit utrine. La plupart des grossesses ectopiques sont des grossesses tubaires. Les diffrentes parties anatomiques de la trompe peuvent tre concernes : dans 75% des cas il s'agit de l'ampoule, dans 20% de l'isthme et dans 3% au niveau du pavillon, la GEU peut tre interstitielle, ovarienne voir abdominale (moins de 1% des cas). Les grossesses cervicales, les grossesses diverticulaires (en cas d'endomtriose), les grossesses angulaires ou les grossesses dans les utrus malforms (exemple de la corne utrine rudimentaire) doivent tre connues car mme si elles sont rares, elles risquent d'engager le pronostic vital. La frquence de la GEU a doubl au cours des 15 dernires annes (2 % des grossesses soit 14 000 par an, en France) concidant avec la recrudescence des facteurs favorisants que sont la salpingite, la chirurgie tubaire, le tabagisme. Son diagnostic et sa prise en charge sont de plus en plus prcoces permettant de nouvelles possibilits thrapeutiques moins invasives: les traitements mdicaux et la cliochirurgie. Le pronostic vital dans les formes graves peut encore tre en jeu. La GEU reste la premire cause de mortalit au cours du premier trimestre de la grossesse, par hmorragie, ce qui fait tout lintrt de cette question. Elle est lexemple mme de lurgence chirurgicale. Le pronostic se pose plus souvent en terme de fertilit ultrieure chez les patientes ayant prsent une grossesse extra-utrine.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 27/07/2006 Grossesse extra-utrine 2 1 - Principaux facteurs de risque des G.E.U. Ceux sont : Les I.S.T., salpingites ou les endomtrites : les G.E.U sont six fois plus frquentes chez les femmes ayant eu des antcdents de salpingite que chez les patientes sans antcdent. Le Chlamydiae trachomatis est le germe le plus frquent ; il est lorigine de lsions tubaires dautant plus importantes que la symptomatologie est souvent discrte. Les antcdents de chirurgie tubaire ou pelvienne (appendicectomie par exemple mais rarement aprs csarienne). Toutes les autres causes d'altration de la paroi tubaire : endomtriose, tuberculose, bilharziose, Le tabac : Cest le second grand facteur de risque de GEU aprs les altrations de la trompe. Il existe une relation dose-effet. Facteur de risque accessible une prvention primaire la diffrence des situations prcdentes (+++). Le dispositif intra-utrin : Le risque de GEU chez les porteuses de strilet est multipli par 3 par rapport aux patientes sous contraception orale. Le pourcentage serait augment de faon plus importante chez les patientes porteuses d'un strilet la progestrone ce qui nest pas le cas avec les DIU au Levonorgestrel (Mirena*). La fcondation in-vitro et le transfert d'embryons. Les grossesses extra-utrines sont plus frquemment interstitielles dans ces cas-l. Le taux de GEU reste stable malgr les progrs techniques, 4,5% aprs FIV. Il faut penser dans ce contexte particulier aux grossesses htrotopiques, c'est dire une association G.E.U-G.I.U (situation pige ++). Certains mdicaments dont la pilule microprogestative, les estrognes comme pilule du lendemain, prise de Distilbne* par la mre, les inducteurs de l'ovulation et en particulier le citrate de clomifne (Clomid*, Pergotim*) peuvent galement tre retrouvs comme facteurs favorisant des grossesses extra-utrines. Lge maternel lev. Enfin, dans un certain nombre de cas, aucun facteur ne sera identifi. 2 - C.A.T. en cas de GEU prcoce non complique Une femme, en ge de procration, prsente un retard de rgles, ventuellement un cafouillage de rgles (les rgles peuvent tre la date normale, mais prsentent habituellement des anomalies d'abondance ou de dure) soit des troubles du cycle. En gnral, la patiente prsente galement des signes sympathiques de grossesse, des douleurs ; elles sont en gnral sus-pubiennes, le plus souvent unilatrales dans une des deux fosses iliaques. Ces douleurs peuvent tre permanentes, mais parfois accompagnes de paroxysmes. Dans certains cas, il peut sagir de douleurs scapulaires tmoignant de l'existence d'un hmopritoine avec lipothymies, malaises. des mtrorragies peu abondantes, rptes, classiquement spia voire noirtres, parfois mlanges du sang rouge. Dans cette forme, ltat gnral est conserv (TA et pouls normaux) L'examen gyncologique trouve : Lors de l'examen sous spculum : o un saignement d'origine endo-utrine. Au toucher vaginal : o un utrus moins volumineux que ne le voudrait le terme de la grossesse ; o parfois une sensibilit d'un cul de sac vaginal ou une masse latro-utrine sensible au toucher ; C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 27/07/2006 Grossesse extra-utrine 3 o au niveau du cul de sac de Douglas, le toucher peut entraner une vive douleur tmoignant d'une irritation pritonale ; o ventuellement, il existera galement une douleur la mobilisation utrine. Mais, parfois, la patiente peut ne pas avoir prsent de retard de rgles vrai. Les signes sympathiques de grossesse peuvent tre absents ou avoir disparu. Les douleurs pelviennes peuvent tre peu importantes ou bilatrales ou absentes. L'examen peut par ailleurs tre peu contributif. La GEU peut tre asymptomatique. Dans ce contexte, lexistence de troubles des rgles, et/ou de mtrorragies, et/ou de douleurs pelviennes mme minimes chez une femme jeune (surtout sil existe des facteurs de risque de GEU), doit faire voquer le diagnostic de GEU et pratiquer deux examens de premire intention : le dosage quantitatif des -HCG plasmatiques et une chographie pelvienne. Le dosage de la -HCG : La -HCG est scrte par le cytotrophoblaste. Elle est prsente dans la circulation sanguine une semaine aprs la fcondation, donc avant le retard de rgle ventuel. Sa positivit permet d'affirmer l'existence d'une grossesse. Lors d'une grossesse normalement volutive, le taux de -HCG double toutes les 48 heures. Lors d'une grossesse extra-utrine, il est habituel d'avoir une cintique perturbe du fait d'une non multiplication par 2 des taux de -HCG toutes les 48 heures. Lchographie pelvienne ralise par voie endovaginale (et abdominale si ncessaire) : Il est important de tenir compte de l'ge gestationnel pour interprter les rsultats de l'chographie ainsi que du taux de -HCG. Le principal signe chographique de GEU est un signe indirect : lexistence dune vacuit utrine ;
La constatation d'une vacuit utrine pour un taux de -HCG > 1500 UI/l doit fortement faire voquer l'existence d'une grossesse extra-utrine. Cependant, il existe parfois des images trompeuses lacunaires hypo-chognes, voquant un sac ovulaire intra-utrin ou pseudo-sac. Ces images sont en gnral centres dans la cavit et sans couronne trophoblastique, loppos des sacs gestationnels intra-utrins excentrs et avec couronne trophoblastique.
Les autres signes sont : Un panchement liquidien dans le Douglas, correspondant un panchement de sang dans la partie la plus dclive du pritoine. Il apparatra comme une zone noirtre liquidienne ne pouvant cependant pas permettre d'affirmer la nature de lpanchement (sang, liquide pritonal ou de liquide de rupture de kyste). C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 27/07/2006 Grossesse extra-utrine 4
Une formation latro-utrine htrogne correspondant un hmatosalpinx ou la visualisation directe du sac ovulaire la G.E.U.. Cette image est retrouve du ct o la douleur est dominante et dans plus de 90% des cas du ct du corps jaune..
Certains cas sont particuliers: - un taux de -HCG > 1.500UI/L, avec une vacuit utrine sans signe clinique et sans autre signe dimagerie associ, on conseillera un contrle 48 heures et un avis spcialis; Bilan propratoire (NFS, groupe rhsus TP, TCA, et consultation anesthsique) et pr- thrapeutique en fonction du traitement mdical ou chirurgical. Au total, le plus souvent, le diagnostic est fait sur le trpied : clinique, -HCG plasmatiques et chographie. Dans certains cas, sil persiste un doute diagnostic, on pourra tre conduit raliser une coelioscopie vise diagnostique.
On pourra dcouvrir un kyste du corps jaune gravidique hmorragique, diagnostic diffrentiel classique en dehors de la GIU menace. Le traitement a plusieurs objectifs : Traiter la GEU avant quelle ne provoque un hmopritone Prserver la fertilit Limiter le risque de rcidive Limiter la morbidit thrapeutique Eviter une immunisation Rhsus chez les patientes de groupe sanguin Rhsus ngatif quel que soit le moyen thrapeutique utilis.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 27/07/2006 Grossesse extra-utrine 5 Les principaux moyens thrapeutiques sont : Mdicaux : o Le mthotrexate (1mg/Kg) : cest le produit le plus utilis dans le traitement de la grossesse extra-utrine. Il sagit dun anti-noplasique cytostatique de type anti- folinique inhibant la synthse des acides nucliques au sein des cellules. o Il est volontiers administr par voie intra-musculaire (ou locale per-coeliosocopique ou sous contrle chographique), plus rarement par voie Iv. Les applications du traitement mdical sont les cas de grossesse extra-utrine paucisymptmatiques, - HCG < 5000 UI/l, hmatosalpinx de petite taille, sans hmopritoine. o Un bilan pr-thrapeutique est ncessaire (NFS, plaquettes, coagulation, bilan rnal et hpatique). Les dosages de -HCG devront tre surveills jusqu ngativation. Un bilan biologique quivalent au bilan pr-thrapeutique doit tre demand la fin de la premire semaine. Il est noter assez souvent une augmentation frquente des douleurs pelviennes entre le 1er et le 4me jour suivant linjection, une lvation transitoire des -HCG pouvant survenir J2 lors de lutilisation de Mthotrexate. Le taux dchec est denviron 10 20%. Il est noter que, lorsque linefficacit de la premire injection de Mthotrexate est diagnostique par une dcroissance insuffisante des -HCG, il est possible de raliser une deuxime injection ultrieurement, ou dopter pour un traitement chirurgical.
Chirurgicaux : o La coeliochirurgie avec chirurgie radicale (salpingectomie) ou chirurgie conservatrice (salpingotomie). La coelioscopie permettra dans le mme temps de raliser : le diagnostic, de faire un bilan lsionnel tubaire et de traiter la patiente. o La laparotomie na plus dindications dans cette situation de GEU non complique.
Aprs chirurgie conservatrice, on effectuera une surveillance du taux de -HCG en post- opratoire 48 heures pour liminer toute persistance de trophoblaste actif. Le monitorage des -HCG sera conseill jusqu' ngativation. o Abstention thrapeutique : Les indications de ce traitement sont limites et rserves exclusivement aux grossesses extra-utrines asymptomatiques et chez des patientes dont lhmodynamique et lhmatocrite sont stables, avec un taux de -HCG initial < 1000 UI/l et avec absence chographique dhmopritoine et de sac ovulaire. La surveillance mdicale devra tre trs rapproche et rigoureuse avec dosages itratifs de -HCG, hmatocrite et galement une rptition dexamens chographiques. Les patientes traites doivent tre informe des risques dchec. Les principales indications sont : GEU peu volutive et prcoce, surveillance possible => Traitement mdical, Abstention GEU volutive, saignement important => Chirurgie conservatrice si possible C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 27/07/2006 Grossesse extra-utrine 6 GEU rcidivante => Chirurgie radicale (salpingectomie) Dans les situations intermdiaires => cas par cas. La fertilit aprs traitement de la GEU : Aprs traitement chirurgical radical : le taux de G.I.U obtenu est denviron 50 % avec 15 % environ de G.E.U controlatrale. Aprs traitement conservateur, le taux de G.I.U atteint 60 %. Le risque de rcidive dpend galement des antcdents de la patiente. Il est essentiel de prvenir les patientes ayant eu une grossesse extra-utrine, du risque de rcidive et quil est ncessaire de consulter ds le dbut dune nouvelle grossesse pour vrifier la position du sac ovulaire (ds 6 SA). 3 - C.A.T. en cas de GEU rompue
En cas de GEU rompue, le tableau clinique sera celui dune hmorragie interne avec : Les signes gnraux : ils sont souvent assez importants avec signes de choc hmorragique (tension artrielle basse et pince, un pouls rapide et filant, des extrmits froides avec une patiente agite et angoisse). Au niveau abdominal, on retrouve un abdomen ballonn ainsi qu'une dfense sus-pubienne sans contracture. Les touchers pelviens sont trs douloureux, induisant le cri du Douglas signant un volumineux hmopritoine. L'interrogatoire, s'il est possible, retrouvera des signes pouvant faire voquer un stade prcoce de grossesse extra-utrine. La douleur pelvienne est souvent apparue comme brutale, en coup de poignard, diffusant rapidement tout l'abdomen. La CAT consiste : 1. Deux voies veineuses, pour rtablir une volmie et une hmodynamique correcte (macromlcules puis sang) et organiser lintervention chirurgicale en urgence (pronostic vital en jeu) 2. Raliser un bilan pr-opratoire en urgence (Bilan biologique, coagulation, consultation anesthsique) + dosage HCG sanguins ou urinaires selon les disponibilits du plateau technique 3. Surveiller les constantes hmodynamiques 4. Ne pas oublier la prvention de limmunisation Rhsus si ncessaire 4 - C.A.T. en cas dhmatocle rtro-utrine Cest une forme de plus en plus rare qui correspond une rupture ancienne bas bruit. La symptomatologie comporte des douleurs augmentant rgulirement depuis plusieurs jours ou semaines, accompagnes de : Mtrorragies Petits signes de compression pelvienne : tnesme et preinte lis la compression du rectum, pesanteur pelvienne, dysurie, dyspareunie profonde Petits signes irritatifs digestifs : ballonnements, nauses C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 27/07/2006 Grossesse extra-utrine 7 Sur le plan gnral : subfbricule, subictre, asthnie Au TV, lutrus est refoul en avant par une masse bombant douloureuse dans le cul de sac de Douglas . Au TR, on peroit une masse antrieure sensible. Le dosage de -HCG plasmatique peut tre positif. A lchographie, il existe une masse htrogne au niveau du cul de sac de Douglas parfois latralise. Points essentiels La GEU reste la 1re cause de mort maternelle au premier trimestre de grossesse. Le diagnostic doit tre voqu de principe en cas de douleurs associes des mtrorragies en dbut de grossesse. Les facteurs de risques ont ceux des salpingites et des anomalies hormonales spontanes ou iatrognes. Le diagnostic repose sur le trpied : clinique, chographie et dosage des -HCG. En cas de vacuit utrine associe un taux de -HCG > 1500UI/l, la probabilit de GEU est importante. Le traitement est avant tout chirurgical par coelioscopie. Dans des formes prcoces, on peut envisager un traitement par Mthotrexate sous conditions dune surveillance prolonge du taux de -HCG. Il ne faut pas oublier : o Les formes cataclysmiques de GEU => stratgie urgente organise. o Le traitement prventif de lallo-immunisation rhsus. Le taux de grossesse intra utrine (GIU) est de 50 60% avec 10 15% de GEU.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 28/08/2006 Troubles psychiques 1 Troubles psychiques de la grossesse Item 19 - Module 2 Objectifs : Dpister les facteurs de risque prdisposant un trouble psychique de la grossesse et du post-partum.
Sommaire 1 - Principaux troubles psychiques de la grossesse et du post-partum 2 - Facteurs de risque permettant de craindre la survenue de troubles psychiques de la grossesse et du post-partum 3 - CAT en cas de troubles psychiques de la grossesse et du post-partum Points essentiels
1 - Principaux troubles psychiques de la grossesse et du post-partum 1 Pendant la grossesse : Ces troubles sont gnralement peu importants; la grossesse a tendance a diminu les pathologies psychiatriques chroniques. 1) On peut cependant observer diffrents troubles en fonction des priodes de la grossesse : Au cours du premier trimestre: Des troubles du caractre avec irritabilit, labilit motionnelle. Des manifestations mineures d'angoisse (angoisse d'enfant malform, angoisse d'enfant mort-n, angoisse du droulement de l'accouchement, ...). Des troubles du comportement alimentaire types de boulimie ou d'envies ; cependant les troubles alimentaires prsents hors grossesse s'amliorent le plus souvent : anorexie, obsit). Des nauses, vomissements ou hypersialorrhe. Au cours du dernier trimestre : Une anxit concernant l'tat de l'enfant, l'accouchement. Une insomnie. 2) Les pathologies qui surviennent au cours de la grossesse : Les syndromes dpressifs sont assez frquents (10% des grossesses) ; leur intensit est modre ; ils surviennent prfrentiellement au premier trimestre de la grossesse et sont plus frquent en cas de grossesse non dsire ou en cas de conflit conjugal. Les pisodes dlirants aigus sont rares mais peuvent surtout survenir au premier trimestre de la grossesse. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 28/08/2006 Troubles psychiques 2 2 Aprs l'accouchement : 1) Le Post-partum blues Le post--partum blues (ou baby blues, ou maternity blues ou syndrome du troisime jour) concerne selon les auteurs 30 - 80 % des accouches. Il associe, dans les tous premiers jours aprs l'accouchement: anxit, irritabilit, labilit motionnelle, dysphorie, troubles du sommeil. Fatigue et plaintes somatiques. Les crises de larmes, la susceptibilit, la crainte d'tre dlaisse surprennent et droutent l'entourage, surtout lorsque l'accouchement s'est bien droul. Les proccupations anxieuses du dbut de la grossesse rapparaissent, souvent associes l'ide obsdante de ne pas savoir s'occuper du bb, avec des alternances de jubilation et de pessimisme. Ce tableau, relativement frquent, est de faible intensit et ne doit pas forcment tre considr comme une dpression minima. mais plutt comme une phase brve d'hypersensibilit motionnelle. Les modifications endocriniennes semblent capables de provoquer elles-seules un tat ractionnel psycho-endocrinien, diffrent dans sa cintique et sa temporalit des mcanismes dpressifs. S'y ajoutent les ramnagements affectifs et cognitifs lis l'accouchement et au processus de "maternalit". Ce trouble transitoire survient entre le troisime et le sixime jour aprs l'accouchement. Rduit parfois 24 heures. il dure quatre cinq jours au maximum. Si les symptmes persistent aprs la premire semaine ou s'intensifient, on entre alors dans le cadre diffrent des dpressions du post- partum. Il est donc important de dpister le baby blues et de le surveiller. Thrapeutique Le post-partum blues ne ncessite pas de traitement mdicamenteux. La relation avec les soignants, la mobilisation de l'entourage, l'information. une attitude chaleureuse et comprhensive suffisent le plus souvent pour passer sans encombre une phase considre comme un pisode "une variation de la normale". 2) Dpressions du post-partum (ou dpressions post-natales prcoces) Elles concernent 10 20 % des femmes. C'est en gnral leur premier pisode dpressif. On distinguera les dpressions simples et les dpressions de type mlancolique. Dpressions simples Le post-partum blues se termine au maximum vers le septime jour aprs l'accouchement. Le diagnostic de dpression doit tre envisag, en cas de prolongation des symptmes au-del ou d'intensification, notamment avec l'apparition d'une humeur labile, d'un sentiment de dcouragement, de plaintes somatiques insistantes (cphales, douleurs abdominales), mais surtout de phobies d'impulsion, de crainte de faire du mal au bb, d'vitement du contact. Initialement ces patientes consultent peu et ont tendance s'isoler. Dans leurs antcdents, on retrouve souvent une enfance empreinte de carences affectives, de sparations prcoces et une grossesse maille d'vnements douloureux (deuils, sparations) ou de conditions psychologiques difficiles (solitude, conflits conjugaux, soutien conjugal insuffisant ou inadquat). Il est donc important lorsque de tels lments ont t reprs au cours de la grossesse, de prvoir un suivi rapproch. La forte culpabilit ("J'ai tout pour tre heureuse") et l'aspect quelque peu atypique du tableau dpressif rendent le diagnostic et l'acceptation de la prise en charge parfois difficiles. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 28/08/2006 Troubles psychiques 3 Thrapeutique Il s'agit de femmes qui si elles ne viennent pas aux consultations prvues, doivent imprativement tre rappeles et soutenues. Une attitude ferme, ni dramatisante ni moralisatrice est thiquement justifie. Ici, comme souvent la qualit des changes et des liens entre l'quipe obsttricale et les psychiatres joue un rle majeur. La prise en charge des difficults sociales est une autre ncessit. Le recours aux services sociaux devra ventuellement tre dclench mme si l'intresse banalise la situation. L'association d'une prise en charge correcte et l'utilisation trs classique des antidpresseurs (type ANAFRANIL) suffisent gnralement amliorer ces dpressions. Dans certains cas et malgr un traitement bien conduit, la dpression tend se chroniciser. Mme si la participation nvrotique apparat importante, il ne faut pas hsiter envisager une hospitalisation. L'impact des troubles dpressifs du post-partum sur le dveloppement psychique chez l'enfant est difficilement valuable, mais la plupart des auteurs s'accordent pour dire qu'il n'est pas ngligeable. La maman doit donc tre prise en charge afin que l'pisode ne se prolonge pas et que les interactions prcoces s'effectuent dans les meilleures conditions. Dpressions de type mlancolique. Elles peuvent survenir dans les mois qui suivent l'accouchement. les signes cliniques habituels d'un pisode mlancolique dlirant (conviction dlirante d'"tre indigne ou d'tre responsable de la mort prsume de l'enfant) ou confusionnel attestent de la gravit de l'tat. Le risque suicidaire ou le risque d'infanticide doivent tre rigoureusement valus : une hospitalisation en milieu spcialiss dot ventuellement tre impose. Le diagnostic diffrentiel est la psychose puerprale. Certaines de ces patientes referont ultrieurement des accs dpressifs. Pour un certain nombre d'entre elles, cette dpression du post-partum est la premire manifestation d'une maladie maniaco- dpressive qui ultrieurement voluera pour son propre compte et justifiera donc une prophylaxie spcifique. Il est noter que dans les cas de troubles dpressifs svres du post-partum, le recours une unit d'hospitalisation conjointe mre-enfant est actuellement recommande. 3) Psychose puerprale confuso-dlirante Elle survient le plus souvent dans la semaine qui suit la naissance. Les accs survenant plus tardivement (1-2 mois) sont de plus mauvais pronostic et rvlent plus frquemment une schizophrnie. un post-partum blues svre avec lments de confusion est souvent prodromique. La primiparit, des troubles antrieurs de la personnalit (immaturit), des difficults relationnelles mre-fille sont prdisposants. Le tableau clinique comporte : Une obnubilation, voire relle confusion mentale avec dsorientation temporo-spatiale, Une activit dlirante polymorphe mais essentiellement centre sur l'enfant (thme d'enfantement, ngation de l'enfant, filiation extraordinaire, ...), Une grande labilit de l'humeur avec risque suicidaire ou d'infanticide +++. Les psychoses puerprales ragissent bien un traitement neuroleptique qui doit tre instaur prcocement en milieu hospitalier.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 28/08/2006 Troubles psychiques 4 L'volution long terme est variable : Accs restera isol. 20% de rcidives lors de grossesses ultrieures. Evolution vers une maladie maniaco-dpressive. Evolution vers une schizophrnie. La pathognie est pluri-factorielle : Modifications hormonales, Facteurs psychologiques : personnalit immature, difficults assumer une grossesse, stress de l'accouchement major par des complications obsttricales ou nonatales, Antcdents psychiatriques personnels ou familiaux. 2 - Facteurs de risque permettant de craindre la survenue de troubles psychiques de la grossesse et du post-partum Il faut les identifier en dbut de grossesse, en cas d'vnements pathologiques gravidiques et au moment de l'accouchement. Lentretien prcoce maintenant obligatoire (plan prinatalit), dit entretien du 4 mois , doit permettre de reprer ces facteurs de risque. On recherchera : En dbut de grossesse, Antcdents psychiatriques personnels ou familiaux, Antcdents risque pour le ftus ou la grossesse (maladie hrditaire, Diabte, HTA, ...), Antcdents obsttricaux pathologiques : mort in utro, malformations ftales, IMG, enfant de petits poids, enfants hospitaliss longtemps, enfants porteurs d'un handicap svre, troubles psychiatriques au cours de la grossesse ou du post-partum, Sparation de la famille, Parent isol, Personnalit immature, Toxicomanie, Situation de conflit conjugal, Grossesse non dsire, non suivie, Strilit, Grossesse multiple. Au cours de la grossesse, Dcouverte de malformations ou d'anomalies faisant craindre une malformation, Grossesse pathologique, loignement familial (TIU ou hospitalisation prolonge). Aprs la naissance, Difficults d'accouchement, morbidit maternelle svre, Morbidit nonatale, Sparation mre-enfant (enfant transfr, ...).
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 28/08/2006 Troubles psychiques 5 3 - CAT en cas de troubles psychiques de la grossesse et du post-partum La prise en charge est pluridisciplinaire (obsttriciens, psychiatres, pdiatres, ...). En post-partum, on peut avoir recours plusieurs systmes de prise en charge : Hospitalisation dans des units mre-bb (situes le plus souvent au sein d'hpital psychiatrique), Crche thrapeutique ou hpital de jour qui permet un travail avec des psychiatres, psychologues et infirmires psychiatriques sur la relation mre-enfant, Suivi en externe rgulier. Dans certaines situations, la symptomatologie pourra justifier la sparation de l'enfant surtout lorsqu'il existe un risque suicidaire ou d'infanticide. L'enfant pourra tre confi la famille de la mre sinon hospitalis en pdiatrie transitoirement. Points essentiels Les syndromes dpressifs sont assez frquents pendant la grossesse (10% des grossesses). Le post-partum blues concerne 30-80 % des accouches, entre le troisime et le sixime jour aprs l'accouchement. En cas de poursuite du syndrome dpressif aprs le 7me jour, le diagnostic de dpression doit tre envisag. L'impact des troubles dpressifs du post-partum sur le dveloppement psychique chez l'enfant n'est pas ngligeable. Les dpressions de type mlancolique peuvent survenir dans les mois qui suivent. Le risque suicidaire ou le risque d'infanticide doivent tre rigoureusement valus ; une hospitalisation en milieu spcialiss doit ventuellement tre impose. La psychose puerprale confuso-dlirante survient le plus souvent dans la semaine qui suit la naissance avec 20% de rcidives lors de grossesses ultrieures. Les principaux facteurs de risque des troubles psychiques de la grossesse rechercher sont des antcdents psychiatriques personnels ou familiaux, des antcdents risque pour le ftus ou la grossesse, des antcdents obsttricaux pathologiques, une notion dinfertilit, un contexte social, familial ou la notion de toxicomanie et toute pathologie svre de la grossesse. Il existe de plusieurs alternatives pour la prise en charge pluridisciplinaire : hospitalisation dans des units mre-bb, crche thrapeutique ou hpital de jour.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 23/08/2006 Irradiation et grossesse 1 Prvention des risques ftaux : Irradiation et grossesse Item 20 - Module 2 Objectifs : Donner une information prcise sur les risques lis lirradiation pour la mre et le ftus.
Sommaire 1 - Les principaux dangers des radiations ionisantes 2 - Variation en fonction de la nature de lirradiation 3 - Conduite tenir en cas dirradiation accidentelle Points essentiels
1 - Les principaux dangers des radiations ionisantes a. Effets ltaux Ils seraient les seuls possibles pendant les 15 premiers jours de la grossesse (loi du tout ou rien). b. Effets malformatifs Ils sont varis, mais atteignent essentiellement le SNC (hydrocphalie, microcphalie, spina bifida, anophtalmie, ), mais aussi le systme osseux, la peau et les organes sexuels. La priode la plus dangereuse est entre le 9 et le 42e jour de la grossesse, mais un effet malformatif peut exister jusqu la fin de lorganognse (12 SA). Les doses dangereuses : La dose de rayonnement absorbe sexprime en Gray (Gy) (quivalent de 100 rad). Lirradiation naturelle externe est de lordre de 1 1.25Gy/an, plus importante dans les contres granitiques. Lirradiation mdicale calcule daprs une moyenne standard dexamen est de 0.50 mGy/an. Lirradiation domestique est de lordre de 0.01 0.02 mGy/an. Lirradiation de retombe dexplosion nuclaire estime 0.02 0.03 mGy/an a diminu depuis la cessation des essais atomiques. Aucune dose seuil au-dessous de laquelle aucune malformation napparatrait na pu tre prcise dans notre espce. Jusqu 17 SA, la probabilit dinduire un retard mental ou une microcphalie a t dmontre si la dose est suprieure 0.500 Gy. c. Effets carcinognes Une augmentation des leucmies chez les enfants irradis in utro existe. Le risque relatif passe de 1.24 pour les enfants ayant reu de 10 290 mGy 2.18 pour ceux ayant reu de 300 590 mGy, et 4.78 au-del. Cette carcinogense induite est plus importante si lirradiation a eu lieu avant le 6 mois. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 23/08/2006 Irradiation et grossesse 2 d. Risques chez des parents irradis avant la grossesse La fertilit est affecte par lirradiation surtout chez lhomme. Le risque de transmission de mutation la descendance parat extrmement faible et na pas t dmontr chez lhomme et chez la femme. Dans la descendance des sujets irradis Hiroshima et Nagasaki, il est not une lgre augmentation de risque de cancers de lenfance mais lincidence nest pas chiffre. 2 - Variation en fonction de la nature de lirradiation a. Lirradiation diagnostique La radiographie pelvimtrique frquemment prescrite apporte au ftus une dose moyenne pour 2 clichs de 7.65 mGy. Actuellement, on utilise le scanner qui est plus prcis et irradie 10 fois moins do des risques ngligeables. b. Les irradiations accidentelles Les radiographies accidentelles surviennent le plus souvent lors dUIV de lavement baryt, rachis lombo-sacr, TOGD, HSG, et ASP. Les doses absorbes par le ftus nont jamais pu tre calcules prcisment, et lon indique plutt des doses dlivres aux ovaires ou lutrus : UIV : 20 mGy, Hystrographie : 10 mGy par exemple. Les irradiations radiothrapiques peuvent tre importantes cependant possibles au-del du 3 mois en cas dextrme ncessit. c. Les autres types de contamination La mdecine nuclaire utilise de nombreux produits pour exploration. Par exemple, un mCu de technecium 99 dlivre en moyenne 0.17 mGy aux gonades, et un mCu diode 131 : 1.8mGy. En gnral, les doses dlivres pour les explorations courantes se situent autour de 0.1mGy. La prcaution est de ninjecter que les doses de radio activit minimum, et de choisir le radio-isotope qui dlivre la dose minimum et la plus courte possible. Lirradiation professionnelle : la limite annuelle pour le personnel fminin en ge de procrer est de 0.005 Gy, avec une limite trimestrielle 0.0125 Gy. Pour une femme enceinte, la dose pour 9 mois doit tre infrieure 0.01 Gy. Il est important que la grossesse soit dclare prcocement afin que lintresse ne soit pas maintenue un travail en zone contrle qui lexpose une irradiation de labdomen. 3 - Conduite tenir en cas dirradiation accidentelle Il faut avoir des donnes prcises sur : La dose administre labdomen : cette dosimtrie est fonction du type de la radio, des constantes de lappareil radiologique, du temps dexposition, et du temps de scopie. Il faut bien sur rappeler quil faut viter dirradier toute femme enceinte. On peut nanmoins considrer quune exposition dans la 2me partie du cycle ne prsente pas de risque particulier, en dehors de linterruption trs prcoce de la grossesse. Le tableau ci-dessous rsume lattitude actuelle.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 23/08/2006 Irradiation et grossesse 3 Age gestationnel (SA) Dose en mGy Risque Attitude Infrieur 5 Indiffrente Tout (avortement) ou rien Expectative 5 et 17 < 100 Quasi nul Rassurer 5 et 17 > 500 Microcphalie, retard mental IMG raisonnable 5 et 17 Entre 100 et 500 Faible Discuter 17 < 100 Risque cancrogne ? Rassurer 17 > 200 Pas de tratogense, risque cancrigne X2 Rassurer et discuter Si la dose dlivre est suprieure 0.500 Gy, lIMG parat raisonnable, le risque tratogne dans la priode de sensibilit maximale entre 10 et 17 SA existe, bien quil ne soit pas trs important (troubles du SNC, microcphalie). Pour une dose infrieure 0.100 Gy, il faut rassurer les parents car les risques sont minimes. Entre 0.1 et 0.5 Gy, les dcisions seront prises avec le couple en fonction du contexte clinique et familial. Points essentiels Lutilisation de radiation chez la femme enceinte est contre-indique en dehors dindications. Une irradiation dlivre, estime au niveau du pelvis < 0.100Gy nentrane pas de consquences embryo-ftale identifie.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 21/08/2006 Mdicaments 1 Prvention des risques ftaux : Mdicaments et grossesse Item 20 - Module 2 Objectifs : Prciser la pharmacocintique des mdicaments chez la femme enceinte et les risques des mdicaments pendant la grossesse ? Donner une information sur les risques lis la prise de mdicaments pour la mre et le ftus.
Sommaire Introduction 1 - Particularits de la pharmacocintique au cours de la grossesse 2 - Conduite tenir en fonction des diffrentes situations rencontres 3 - Conduite tenir en fonction des principaux mdicaments tratognes 4 - Conduite tenir en fonction des principaux mdicaments risque ftal et/ou nonatal 5 - Classes de mdicaments (et vaccins) ne posant pas de problmes majeurs en cours de grossesse Points essentiels
Introduction Depuis le drame de la thalidomide, lexposition dune grossesse des agents exognes suscite de vives inquitudes partages par le grand public et le corps mdical. Or, au cours dune grossesse connue (ou prvue), des thrapeutiques peuvent tre ncessaires, voire indispensables au bon quilibre de la mre. Le prescripteur devra donc faire lexercice dvaluer correctement le bnfice attendu dune thrapeutique, au regard des risques connus (ou potentiels) pour le futur enfant, en fonction de son ge gestationnel au moment du traitement. Compte-tenu du climat actuel, la prudence est souvent de mise. Or, cette tentation de sous-traiter les femmes enceintes peut constituer une grave erreur, dont les consquences (humaines et mdico- lgales) sont souvent mal values leurs justes dimensions. 1 - Particularits de la pharmacocintique au cours de la grossesse La femme enceinte et le futur nouveau-n sont solidaires sur les plans physiologique et mtabolique. En effet, le placenta n'est pas une barrire. A l'exception de grosses molcules comme l'hparine et l'insuline, tout mdicament administr la mre traverse le placenta et peut avoir des rpercussions immdiates ou lointaines sur l'embryon, le ftus et le nouveau-n. Ainsi, lanalyse du risque mdicamenteux ncessite : la bonne connaissance du calendrier de dveloppement de C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 21/08/2006 Mdicaments 2 l'embryon, des paramtres pharmacologiques de chaque produit et la prise en compte des modifications physiologiques conscutives ltat de grossesse.
2 - Conduite tenir en fonction des diffrentes situations rencontres I : Les Types de Situation A. AVANT LE TRAITEMENT OU AVANT LA GROSSESSE : DMARCHE PRVENTIVE Une femme est enceinte. Si un traitement est ncessaire, comment envisager la thrapeutique maternelle la moins nocive pour l'enfant en fonction de son terme de grossesse? OU : Poser le problme de l'interaction possible de la pathologie et de la grossesse. Choisir le mdicament le mieux connu au cours de la grossesse. Ne pas sous traiter les femmes enceintes Programmer les lments de surveillance chez la mre et l'enfant. Assurer une bonne coordination des quipes prenant en charge la mre et l'enfant. Une femme est traite au long cours (cardiopathie, diabte, pilepsie, maladies rhumatismales, pathologie psychiatrique) et dsire une grossesse. Comment envisager la thrapeutique maternelle efficace la moins nocive pour l'enfant ? Si une modification du traitement est ncessaire, la programmer, si possible, avant le dbut de la grossesse et s'assurer du bon contrle thrapeutique de la maladie. Envisager, si besoin, des mesures prventives : acide folique.
B. APRS LE DBUT DU TRAITEMENT : DMARCHE PROSPECTIVE Une femme enceinte (et ne le sachant pas le plus souvent) a pris des mdicaments
Quels sont les risques pour l'enfant ? La dcision est un acte mdical Ne pas affoler : peu de mdicaments justifient une dcision d'interruption de grossesse. Tenir compte du contexte spcifique : o mdical (y compris les habitudes : alcool, tabac) o gynco-obsttrical o antcdents (personnels, familiaux, gntiques). o personnel (psychologique) Connatre prcisment le traitement et son motif. Analyser les documents disponibles : pharmacologiques, embryologiques, pidmiologiques +/- interroger le cas chant un centre dinformation (Centre rgional de Pharmacovigilance, Centre de renseignement sur les agents tratognesdont les coordonnes figurent dans le Vidal). Si le traitement est chronique, envisager la grossesse dans toute sa dure (cf. A) C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 21/08/2006 Mdicaments 3
C. APRS LA NAISSANCE : DMARCHE RTROSPECTIVE Une femme donne naissance (ou le diagnostic antnatal visualise) un enfant malform et/ou ayant une pathologie nonatale non malformative. L'anamnse obsttricale permet de retrouver une prise mdicamenteuse. Quel est le lien possible entre l'exposition et la malformation et/ou la pathologie ? Obtenir un compte-rendu spcialis de la malformation ou de la pathologie nonatale (droulement de la grossesse, accouchement). Rechercher une cause non mdicamenteuse: gntique, etc. Envisager une consultation spcialise si besoin (conseil gntique..). Communiquer ce cas un systme d'enregistrement. 3 - Conduite tenir en fonction des principaux mdicaments tratognes Ces mdicaments ont t spars ainsi : A - Les mdicaments rcents, de prescription courante, qui posent le problme de la poursuite de la grossesse et pour lesquels le diagnostic antnatal est assez limit. B - Dautres mdicaments tratognes qui ont la particularit dtre des traitements chroniques. Le problme pos est celui de lapprciation du bnfice maternel attendu (et des difficults du relais thrapeutique), par rapport un risque ftal pour lequel des possibilits de diagnostic antnatal existent. A : Mdicaments courants prsentant un risque tratogne important, avec des possibilits de diagnostic antnatal limites. Mdicaments Risques tratognes Conduite tenir Indications : formes graves et rares de dermatoses rsistant aux traitements classiques Roaccutane (isotrtinone). Soriatane (acitrtine)
Roaccutane : chez l'animal et en clinique, malformations prdominantes : systme nerveux central, oreille externe et cur. Soriatane : beaucoup moins de donnes chez l'animal et en clinique : quelques malformations prdominantes au niveau du squelette. Grossesse : contre-indication absolue. Chez toute femme susceptible d'tre enceinte, indication fermement pese. Si le traitement est indispensable, une contraception doit tre rigoureusement suivie et des mesures de prescription et de surveillance particulires doivent tre prises. En cas d'exposition en dbut de grossesse, discussion d'interruption de grossesse justifie. l'arrt du traitement : Roaccutane : grossesse viter dans le mois suivant larrt du traitement. Soriatane : grossesse viter dans les 2 annes C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 21/08/2006 Mdicaments 4 suivant larrt du traitement, en raison de l'accumulation tissulaire. B : Mdicaments risque tratogne pour lesquels un diagnostic antnatal est possible Mdicaments Risques tratognes Conduite tenir Lithium : Neurolithium Tralithe Malformation cardiaque dans environ 4 8 % des cas (communication interventriculaire, canal artriel et maladie d'Ebstein) En cas de grossesse dbute sous lithium, il n'est plus lgitime de conseiller systmatiquement une interruption de grossesse chez une femme bien quilibre. En effet, un diagnostic antnatal est possible par une quipe spcialise en chographie cardiaque ftale partir de la 20me semaine d'amnorrhe. Certains antipileptiques : Dpakine(valproate de sodium), Tgrtol(carbamazpine) Anomalie de fermeture du tube neural (AFTN) (spina bifida, mylomningocle) : 1 % 2% des cas (1 dans la population gnrale en France) pour le valproate de sodium ; ce risque semble quivalent pour la carbamazpine. de plus, des anomalies des membres, du cur, du systme urognital et de la face sont rapportes avec le valproate de sodium. Des posologies leves et une polythrapie sont des facteurs de risque. Sans preuve defficacit, proposition de prvention de survenue d'AFTN par acide folique, 2 mois avant et 2 mois aprs la conception, sans dpasser 5 mg/24 h, Malgr l'apport d'acide folique, diagnostic antnatal d'AFTN : chographies du tube neural, ventuellement alpha-ftoprotine maternelle sanguine +/- amniocentse (actyl- cholinestrase, alphafto- protine). Anticoagulants oraux< Warfarin fetal syndrom dans 4 6 % des cas : dysmorphie faciale (os propres du nez hypoplasiques ou absents), hypoplasie des dernires phalanges des mains et des pieds, calcifications osseuses, atrsies des choanes inconstantes. Priode risque estime entre 6 et 9 SA, voire 12 SA, Anomalies crbrales dans environ 2 % des cas pour les expositions au cours des 2me et/ou 3me Echographie du massif facial (os propres du nez), squelette, cerveau. IRM crbrale ftale en fonction de la priode dexposition et des rsultats de lchographie. Ds le diagnostic de la grossesse, relais par hparine pendant toute la grossesse si lefficacit est comparable. Ce relais est impratif pour laccouchement. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 21/08/2006 Mdicaments 5 trimestres (hydrocphalies, microcphalies, atrophie optique). Anticancreux, radiothrapie : les mdicaments anticancreux sont de nature chimique diverse et possdent des mcanismes daction diffrents ; leur incidence sur la grossesse est donc variable. Lindication des anticancreux et/ou de la radiothrapie pose le problme de lvaluation du rapport bnfice/risque qui ne peut tre tudi quau cas par cas.
4 - Conduite tenir en fonction des principaux mdicaments risque ftal et/ou nonatal
Mdicaments Risques ftaux et/ou nonataux rapports Conduite tenir Mre/Ftus/Nouveau-n Anti-inflammatoires Non Strodiens (AINS) Inhibiteurs de Cox2 (Clbrex) Toxicit de classe : concerne tous les AINS car ils sont tous inhibiteurs de synthse des prostaglandines y compris laspirine posologie anti- inflammatoire. Mort in utero, dtresse respiratoire et insuffisance cardiaque droite nonatales par hypertension artrielle pulmonaire et fermeture prmature du canal artriel. Oligoamnios, oligoanurie voire insuffisance rnale dfinitive chez le nouveau- n par toxicit rnale ftale. Risque hmorragique : par modification de l'agrgation plaquettaire (aspirine). Contre-indication absolue ds le 6me mois, mme en prise brve et prvenir lautomdication : migraine, douleurs lombaires, soins dentaires, hmorrodes, angine, sinusite, otite... viter toute prise chronique au 2e trimestre (mme pour la spondylarthrite ankylosante). En dehors de ces situations obsttricales exceptionnelles, il n'y a aucune justification prescrire ce type de mdicament dangereux en cours de grossesse. Inhibiteurs de l'Enzyme de Conversion (IEC : captopril, enalapril..). Antagonistes des rcepteurs de langiotensine 2 (losartan). Toxicit de classe concernant tous ces mdicaments: mcanisme d'action commun voqu (hmo-dynamique) oligoamnios, oligoanurie, voire insuffisance rnale, quelques cas d'anomalies d'ossification des os du crne Contre-indication aux 2me et 3me trimestre. En cas de grossesse chez une femme traite: relais le plus tt possible par un autre antihypertenseur (la diurse ftale commence vers la 10-12 semaine de vie embryonnaire). Antituberculeux inducteurs enzymatiques : rifampicine Syndrome hmorragique prcoce pendant le travail Chez la mre : vit. K1 (20 mg/j) par voie buccale dans C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 21/08/2006 Mdicaments 6 Anticonvulsivants inducteurs enzyma-tiques: phnobarbital, carbamazpine, primidone (mtabolise en partie en phnobarbital), phnytone et/ou dans les 24 premires heures de vie par dficit en vit. K. Anomalies du bilan phospho-calcique par dficit en vit. D. Pour phnobarbital et primidone : somnolence, hypotonie, difficults de succion et syndrome de sevrage non constant. le dernier mois de grossesse et vitamine D, sous forme de vit. D2 : ergocalcifrol 1000 1500 UI/j dans le dernier trimestre de la grossesse. Chez le nouveau-n : vit. K1 la naissance (posologie enfant risque). Pour phnobarbital et primidone dosages sur le sang de cordon. Anticonvulsivants non inducteurs enzymatiques hpatiques : acide valproque (Dpakine) Non inducteur enzymatique (pas d'action sur le mtabolisme des vit. D et K). Mais risque de thrombopnie, de diminution de l'agrgation plaquettaire, du fibrinogne et des facteurs de coagulation. Dosage du fibrinogne, TCK, numration plaquettaire chez la mre avant accouchement et chez le nouveau-n la naissance. viter un accouchement traumatique. Psychotropes- A)Neuroleptiques. Phnothiazines : chlorpromazine (Largactil). Butyrophnones : halopridol (Haldol) B) Correcteurs anti- parkinsoniens souvent associs : trihxyphnidyle (Artane), tropatpine (Lepticur). Syndrome extra-pyramidal mais clinique diffrente de celle de ladulte : dystonie, rarement opisthotonos. Imprgnation atropinique pour les phnothiazines, majore par les correcteurs anti-parkinsoniens : tachycardie, rtention urinaire, hyperexcitabilit. Rarement : retard d'mission du mconium, distension abdominale, syndrome du petit colon gauche. Pour tous les psychotropes : possibilit de prvenir ou de diminuer la toxicit chez le nouveau-n par une monothrapie quand elle est possible, ou une diminution des posologies maternelles, trs progressive lors des deux derniers mois de grossesse, en vitant un arrt brutal et sous couvert dun soutien psychothrapique +++. Prvoir laccueil du nouveau- n par lquipe pdiatrique. C) Antidpresseurs 1) Imiprimaniques : type clomipramine (Anafranil),
2) I.R.S : Inhibiteurs de recapture de la srotonine fluoxtine (Prozac) et drivs Imipraminiques : o polypne, cyanose voire dtresse respiratoire sans anomalie de la radiographie pulmonaire. Troubles neurologiques quelquefois retards (hypotonie, hyperexcitabilit, trmulations, irritabilit), signes dimprgnation pouvant tre secondaire aux effets atropinique.
IRS : Signes transitoires
Pour fluoxtine (Prozac), prendre en compte la demi- vie dlimination trs longue C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 21/08/2006 Mdicaments 7 traduisant une imprgnation srotoninergique ou un sevrage : tachypne, trmulations, irritabilit, troubles du sommeil et respiratoires, difficult dalimentation. du principe actif et de son mtabolite. D) Benzodiazpines : 1) groupe d'limination lente, diazpam (Valium, Tranxne) 2) groupe d'limination intermdiaire : oxazpam (Sresta) E) Lithium Pauses respiratoires, hypotonie, hypothermie, difficults de succion, mauvaise courbe pondrale, syndrome de sevrage possible (hyper-excitabilit). lithimies maternelles et nonatales sont proches Eviter l'automdication maternelle par les benzodiazpines et viter la prolongation des traitements. Surveiller fonction cardiaque, rnale et thyroidienne du nouveau-n bloquants : acbutolol (Sectral) atnolol (Tenormine, Xaten) labtalol (Trandate) mtoprolol (Lopressor) oxprenolol (Trasicor) propranolol (Avlocardyl)... Bon passage placentaire Persistance du -bloquage plusieurs jours aprs la naissance. En gnral sans consquence clinique majeure : hypoglycmie, bradycardie, rarement insuffisance cardiaque aigu Prvoir laccueil du nouveau- n par lquipe pdiatrique. Surveillance des premiers jours : glycmie, rythme cardiaque 5 - Classes de mdicaments (et vaccins) ne posant pas de problmes majeurs en cours de grossesse Antibiotiques : de principe aucun antibiotique nest formellement contre-indiqu en cours de grossesse car la priorit revient au bnfice maternel attendu. Les indications doivent donc tre soigneusement poses mais lefficacit thrapeutique maternelle doit primer. Quelques effets secondaires ftaux sont connus avec certains antibiotiques : Cyclines( condition que le traitement ait t pris au-del de 14 semaines damnorrhe) coloration des dents de lait Streptomycine et kanamycine : Contre-indication les autres aminosides, en particulier la gentamycine : risque datteinte cochlo-vestibulaire Sulfamides : viter au 1er trimestre et peuvent tre administrs si besoin, au 2me et 3me trimestre de grossesse (attention dficit en G6PD). Quinolones de 1 gnration sont dconseills et les fluoroquinolones sont viter par prudence tout au long de la grossesse. Antituberculeux : Une tuberculose en cours de grossesse doit tre prise en charge comme chez tout adulte prsentant les mmes caractristiques (origine, risque de multirsistance..). Traitements hormonaux : les risques de virilisation de ftus de sexe fminin sont actuellement exceptionnels. Drivs de la testostrone, ou de trs fortes doses de progestatifs andrognomimtiques (danatrol ou 500 mg de drivs 19-nor) pendant la priode de diffrenciation sexuelle : viter. Contraception oestroprogestative ou progestative : pas de risque C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 21/08/2006 Mdicaments 8 Vaccins : toute prvention vaccinale ncessaire chez une femme enceinte doit tre pratique dfaut de pouvoir lcarter du risque de contamination. Vaccination contre la rubole : contre-indique ; cependant une vaccination anti-rubolique fortuite ralise juste avant ou en dbut de grossesse nentrane aucune consquence justifiant une inquitude ou une prise en charge particulire en cours de grossesse. Vaccination contre la fivre jaune : contre-indique. la recommandation principale consiste dcourager une femme enceinte de voyager en zone dendmie. Points essentiels Tout mdicament administr la mre traverse le placenta et peut avoir des rpercussions immdiates ou lointaines sur l'embryon, le ftus et le nouveau-n. Peu de mdicaments justifient une dcision d'interruption de grossesse. Lorsquune femme donne naissance (ou le diagnostic antnatal visualise) un enfant malform et/ou ayant une pathologie nonatale non malformative, il faut rechercher la notion de prise mdicamenteuse ou de toxiques. Les principaux mdicaments courants prsentant un risque tratogne important avec des possibilits de diagnostic antnatal limites sont : le Roaccutane et le Soriatane Les principaux mdicaments risque tratogne pour lesquels un diagnostic antnatal est possible sont : Neurolithium, Tralithe, Dpakine, Tgrtol Anticoagulants oraux, anticancreux (et radiothrapie). Certains mdicaments sont risque ftal et/ou nonatal ; il convient de les utiliser sous prcaution et uniquement certaines priodes de la grossesse : AINS, IEC ( viter), rifampicine, anticonvulsivants, Neuroleptiques, Phnothiazines, Anafranil, Prozac, Benzodiazpines, bloquants. Aucun antibiotique nest formellement contre-indiqu en cours de grossesse car la priorit revient au bnfice maternel attendu. Aucun traitement hormonal usuel ninuit danomalies de la diffrentiation sexuelle Toute prvention vaccinale ncessaire chez une femme enceinte doit tre pratique dfaut de pouvoir lcarter du risque de contamination. Pour voyager, les principales craintes sont les risques infectieux et parasitologiques plus que celui des vaccinations.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 21/08/2006 Infections bactriennes 1 Prvention des risques ftaux : Infections bactriennes et grossesse Item 20 - Module 2 Objectifs : Expliquer les lments de prvention vis--vis des infections risque ftal.
Sommaire 1 - Infection cervico-vaginale chez la femme enceinte 2 - Streptocoque du groupe B au cours de la grossesse 3 - Syphilis 4 - Listriose 5 - Tuberculose Points essentiels
1 - Infection cervico-vaginale chez la femme enceinte A - Circonstances de dpistage l'exception des femmes ayant un antcdent d'accouchement prmatur, le prlvement vaginal systmatique n'est pas recommand en dbut de grossesse. Il est recommand de raliser un prlvement vaginal : En cas de signes cliniques de vulvo-vaginite chez la femme enceinte : prurit vulvaire, sensations de brlures cervico-vaginales, leucorrhes colores ou nausabondes ; En cas de menace d'accouchement prmatur, de rupture prmature des membranes ou de suspicion de chorioamniotite ; Systmatiquement en dbut de grossesse pour rechercher une vaginose bactrienne en cas d'antcdent d'accouchement prmatur, car dans ce groupe risque, le traitement des vaginoses bactriennes asymptomatiques diminue le taux de ruptures prmatures des membranes et d'accouchements prmaturs. Systmatiquement entre 35 et 38SA pour rechercher le portage du SGB Il est recommand de raliser un prlvement endocervical : En cas de signes cliniques de cervicite chez la femme enceinte : existence d'un coulement cervical sro-purulent ou d'un col inflammatoire ou saignant au contact; En cas de signes d'infection urinaire ou de leucocyturie ECBU ngatif ; Chez les patientes atteintes d'une maladie sexuellement transmissible ou dont le partenaire est atteint d'infection sexuellement transmissible. Les infections identifies par le prlvement endocervical sont les cervicites Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 21/08/2006 Infections bactriennes 2 B - Techniques de prlvements Vaginose bactrienne Le meilleur moyen pour diagnostiquer la vaginose bactrienne est l'examen direct des scrtions vaginales par coloration de Gram (score de Nugent), il existe une disparition de la flore de Doderlein ; Un sniff test est un bon test de dpistage en consultation. Streptococcus agalactiae (streptocoque du groupe B), Escherichia coli K1, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae ou autres bactries d'origine intestinale ou oropharynge La prsence dans un prlvement vaginal chez la femme enceinte de ces bactries en culture monomicrobienne avec ou sans conservation de la flore lactobacillaire de Doderlein correspondrait plus un portage qu' une relle participation un processus infectieux local de vaginite. En revanche, au niveau de lendocol, la prsence de bactries est toujours pathologique. Cervicites Chlamydia trachomatis Les meilleures mthodes d'identification de Chlamydia trachomatis dans un prlvement endocervical sont les techniques d'amplification gnique de squences d'acides nucliques spcifiques la suite dun prlvement endocervical par cytobrush. Cervicites Neisseria gonorrhoeae Compte tenu de la ncessit d'une valuation de la sensibilit aux antibiotiques, la recherche de N. gonorrhoeae s'effectue par culture sur des milieux slectifs. C - Conduite tenir en cas dinfection bactrienne cervico-vaginale au cours dune grossesse normale ou pathologique Vaginose bactrienne Ce traitement fait appel au mtronidazole per os (1 g/j pendant 7 jours ou 2 g en dose unique) qui est efficace pour ngativer les prlvements bactriologiques et sans effet tratogne. Les traitements par ovules n'ont pas fait la preuve de leur efficacit chez la femme enceinte. En raison de la frquence des rcidives aprs traitement, un prlvement de contrle tous les trimestres parat justifi chez les femmes traites, et le traitement renouvel si ncessaire. Streptococcus agalactiae (streptocoque du groupe B), Escherichia coli K1, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae ou autres bactries d'origine intestinale ou oropharynge En dehors des situations risque d'accouchement imminent (rupture prmature des membranes, menace d'accouchement prmatur, suspicion de chorioamniotite), il n'est pas recommand de traiter le portage asymptomatique vaginal de ces bactries. Neisseria gonorrhoeae Le traitement des cervicites gonocoques au cours de la grossesse est obligatoire et peut utiliser avec une efficacit comparable l'amoxicilline 3 g per os associe au probnicide 1 g per os, la spectinomycine 2 g en intramusculaire, la ceftriaxone 250 mg en intramusculaire ou la cefixime 400 mg per os. Le traitement du partenaire est une ncessit. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 21/08/2006 Infections bactriennes 3 Chlamydia trachomatis Le traitement des cervicites symptomatiques Chlamydia trachomatis est obligatoire et repose sur l'azithromycine en dose unique de 1 g ou l'rythromycine (500 mg 4 fois par jour pendant 7 jours) dont l'observance et la tolrance sont moindres. Le traitement du partenaire est ncessaire. L'amoxicilline (500 mg 3 fois par jour pendant 7 jours) est une alternative possible. 2 - Streptocoque du groupe B au cours de la grossesse Le dpistage systmatique du portage de Streptococcus agalactiae ou streptocoque du groupe B (SGB) (prescrit comme tel) est recommand en fin de grossesse, idalement entre 34 et 38 SA, en raison de : Sa prvalence en France : 10-15 % ; La prvalence de ses consquences lors des accouchements terme qui en fait un problme de sant publique : chorioamniotites, infections materno-ftales, endomtrites du post-partum ; L'efficacit de l'antibioprophylaxie per-partum guide par le rsultat du dpistage : rduction de plus des du risque infectieux nonatal et maternel du post-partum ;
Le prlvement est ralis l'couvillon sur l'ensemble de la cavit vaginale incluant absolument le balayage des parois de la moiti infrieure du vagin jusqu'au vestibule et la vulve. Le dpistage systmatique du SGB est inutile chez les femmes ayant un antcdent d'infection materno-ftale SGB ou ayant prsent au cours de la grossesse une bactriurie SGB. L'antibioprophylaxie per-partum du portage SGB Pni G (ou Amoxicilline) est recommande en perpartum, > 37SA : o en cas de diagnostic de portage de SGB, o en cas de bactriurie SGB au cours de la grossesse o et en cas d'antcdent d'infection nonatale SGB ; En cas dallergie, des macrolides ou une cphalosporine de 3me gnration pourront tre envisags. L'antibioprophylaxie per-partum des infections materno-ftales est recommande en l'absence de prlvement vaginal de dpistage du SGB, si 1 des facteurs de risque suivants est prsent : l'accouchement survient avant 37 SA, la dure de rupture des membranes est suprieure 12 heures ou la temprature maternelle dpasse 38C au cours du travail. 3 - Syphilis L'association syphilis et grossesse est rare en France. Chez la femme enceinte, le risque principal est la syphilis congnitale. Celle ci est lie une contamination ftale hmatogne par voie transplacentaire de la deuxime moiti de la grossesse. Malgr l'existence d'une antibiothrapie efficace depuis plus de 50 ans, et d'un dpistage systmatique au cours de la grossesse, la syphilis congnitale persiste encore, en particulier au sein des populations dfavorises, mal suivies ou risque de contamination lev.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 21/08/2006 Infections bactriennes 4 A - Risques pour le ftus La transmission du spirochte est transplacentaire, et s'effectue classiquement aprs 16 18 SA. La syphilis n'entrane pas de malformations, ni de fausses couches du premier trimestre. Le traitement avant le quatrime mois vite tout risque d'atteinte ftale. Aprs le 4 mois, le trponme peut provoquer un avortement tardif, un accouchement prmatur ou une mort in utero dans 40% des cas. Le risque de transmission materno-ftale de l'infection est estim entre 30 60% en l'absence de traitement.Une syphilis congnitale peut tre latente ou s'exprimer par des lsions polyviscrales : lsions cutano-muqueuses avec pemphigus palmoplantaire et syphilides, hpatomgalie, atteinte mninge, lsions osseuses. Pour la mre, la grossesse ne modifie pas la symptomatologie de la syphilis B - Diagnostic diffrentiel dune srologie positive Les circonstances du diagnostic de syphilis sont variables : Priode primaire (chancre des grandes lvres, petites lvres, du col ou extra-gnital). L'ulcration non douloureuses accompagnes de ganglions cicatrise spontanment en 3 6 semaines. Syphilis secondaire. Les manifestations surviennent 2 12 semaines aprs le chancre et se caractrisent par des ruptions cutanes de type variable (macules, papules, pustules). Syphilis tertiaire o le diagnostic est srologique. A la naissance : le diagnostic peut tre port devant les lsions du nouveau n. Le diagnostic bactriologique est envisageable en cas de lsions cutanes par prlvement des srosits sur le chancre ou les lsons cutanes. Le trponme est retrouv l'examen direct l'ultra- microscope. Le diagnostic srologique est ralis pour le dpistage lors du premier examen prnatal. La loi impose la mise en uvre de deux ractions : un test antigne cardiolipidique et un autre avec un antigne trponmique. Les deux ractions habituellement utilises sont le VDRL et le TPHA. Si le VDRL et le TPHA sont ngatifs, il n'y a pas de syphilis, sauf s'il s'agit d'une contamination rcente. Le FTA-abs peut dans ce cas tre positif, avec prsence d'IgM. Si le VDRL et le TPHA sont positifs, en l'absence de signes cliniques ou d'antcdent de syphilis, c'est la valeur quantitative de ces deux tests qui permet d'estimer le stade de l'infection. En particulier, un VDRL fortement positif est en faveur d'une syphilis active, primaire ou secondaire. Si le VDRL est positif et le TPHA ngatif, il s'agit d'une raction faussement positive (grossesse, virose, trpanomatoses non syphilitique). On peut donc tre rassur dans notre situation si le TPHA est ngatif. Si le VDRL est ngatif et le TPHA positif, il d'agit le plus probablement d'une cicatrice srologique, ou bien d'une syphilis dbutante => renouveler. C - Traitement On utilise des pnicillines effet retard et limination lente Extencilline, 2,4 millions d'units, renouvel 8 jours plus tard. Biclinocilline : 1 millions d'units par jour pendant 15 jours. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 21/08/2006 Infections bactriennes 5 On fera deux cures pendant la grossesse, la premire le plus tt possible, la deuxime la fin du 6me mois. En cas d'allergie la pnicilline, on peut utiliser l'rythromycine : 500 mg 4 fois par jour pendant 30 jours. A la naissance, il faudra faire un examen anatomopathologique du placenta et une srologie (FTA- abs, avec recherche d'IgM), dans le sang du cordon pour rechercher une atteinte foetale. Dans ce cas, un traitement de l'enfant sera instaur. 4 - Listriose maladie infectieuse cause par l'ingestion daliments contamins par la bactrie Listeria monocytogenes chez les animaux et transmissible l'homme (anthropozoonose). Cest un Bacille Gram positif. Un produit sain peut tre contamin par contact (dans un rfrigrateur, au rayon traiteur...) avec un produit souill. Les professionnels exposs sont ceux qui travaillent dans la boucherie et dans llevage animal. Les aliments de prdilection sont les fromages, la charcuterie, les produits en gele et poissons fums. La priode d'incubation s'tend de quelques jours plus de deux mois. La maladie peut commencer par l'apparition de symptmes semblables ceux de la grippe c'est dire crampes, maux de tte et fivre persistante (prsente ans 70 80 % des cas et isole dans 20 % des cas). D'autres symptmes peuvent aussi apparatre comme des symptmes gastro-intestinaux (nauses, vomissements, diarrhe, constipation) ou un syndrome mning voire des douleurs lombaires faisant voquer une infection urinaire. Dans certains cas, ces symptmes peuvent tre suivis de manifestations cliniques graves reprsentes par des septicmies, mningo-encphalites. Cependant, les signes cliniques peuvent simplement se rsumer un syndrome pseudo-grippal. Une rechute fbrile, avec bactrimie, peut tre observe 3-4 semaines plus tard. La maladie non traite est alors particulirement dangereuse, dclenchant trs souvent chez une femme enceinte, un avortement spontan volontiers fbrile au 1er et 2me trimestre, un accouchement prmatur d'un enfant infect et la mort de l'enfant dans 20 30 % des cas. A - Les consquences de la listriose au cours de la grossesse On estime que ce pathogne serait responsable d'environ 1 % des mningites bactriennes et de moins de 0,15 % de la mortalit prinatale. Aprs Escherichia coli K1 et Streptococcus agalactiae (groupe B), L. monocytogenes reste la troisime cause de mningite nonatale. La gravit de la listriose est donc due au tropisme de la bactrie pour le placenta et le systme nerveux central. L'enfant peut tre contamin essentiellement par voie sanguine in utero la faveur d'une bactrimie maternelle avec passage de la barrire hmato-placentaire. Le nouveau-n est infect in utero la suite d'une bactrimie de la mre. La premire tape de l'infection est la colonisation du placenta. Cette infection est rapidement associe une chorio- amniotite et une infection svre de l'enfant in utero. L'infection est vidente ds la naissance avec cyanose, apne, dtresse respiratoire et troubles de la conscience. Dans ces formes graves, voluant depuis plusieurs jours, la mortalit est leve (parfois de 50 75 %). C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 21/08/2006 Infections bactriennes 6 Dans prs de 95 % des cas, il s'agit d'une mningite purulente avec fivre, insomnie, irritabilit, troubles de la conscience. Chez la mre, la listriose est une infection banale. B - Diagnostic de Listriose Au cours de la grossesse, il faut pratiquer des hmocultures chez toute femme enceinte ayant une fivre inexplique (avec recherche de listriose). L'antibiothrapie doit tre institue au moindre doute. Bien entendu, des prlvements orients par les signes cliniques peuvent tre effectus (ponction lombaire...). Au cours de l'accouchement, l'examen bactriologique du placenta et des lochies est particulirement prcieux, pratiquement toujours positif lorsque le recueil a t ralis dans de bonnes conditions. La seule difficult vient du fait que le placenta est souvent recueilli dans des conditions non striles et est donc massivement contamin. Un examen anatomopathologique, montrant les granulomes infectieux, peut tre utile. Des hmocultures au moment d'une reprise fbrile l'accouchement permettent aussi, parfois, d'isoler le germe partir du sang. Une enqute environnementale partir des aliments suspects peut tre pratique, surtout en cas de suspicion d'pidmie. Les prlvements chez le nouveau-n : le germe est facilement isol en culture pure partir du sang et du liquide cphalo-rachidien. Il l'est constamment du liquide gastrique obtenu par aspiration (prlvement trs fiable), du mconium et de la peau. C - Traitement Le traitement de base de la listriose est l'antibiothrapie. On utilise en gnral les associations btalactamines-aminosides. Si une listriose est suspecte et diagnostique par les hmocultures chez la femme enceinte, le traitement repose sur l'ampicilline (3 6 g/j) pendant 4 semaines voire pour certains jusqu laccouchement et pour certains associ un aminoside 3 mg/kg une injection par jour pendant 5 jours. Rappelons l'intrt du traitement systmatique de toute affection fbrile de la grossesse par amoxicilline pendant 10 jours. Les mesures prventives La meilleure prvention consiste viter la consommation des aliments les plus frquemment contamins et respecter certaines rgles lors de la manipulation et la prparation des aliments. Ces recommandations sont lies la nature mme de Listeria monocytognes, son habitat et sa rsistance. Listeria monocytognes rsiste au froid mais est sensible la chaleur. 5 - Tuberculose CAT en cas de notion de tuberculose Il nexiste pas de risque embryo-ftal particulier. Si le traitement est termin, aucune prcaution nest ncessaire. Si le traitement est en cours, il faudra : o poursuivre pendant la dure ncessaire en vitant la rifampicine au 1er trimestre ; la bithrapie par isioniazide et thambutol est indique. o Aucune sparation du nouveau-n vis--vis de sa mre nest indique si la mre nest plus bacillaire. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 21/08/2006 Infections bactriennes 7 Le nouveau-n sera isol de sa mre si elle est bacillaire Dans ce cas, lallaitement sera contre-indiqu La vaccination par le BCG du nouveau-n est systmatique. Points essentiels La frquence du portage du streptocoque du groupe B est de 3 5% chez les femmes enceintes. Il est inconstant au cours de la grossesse. En cas de portage vaginal, le risque de transmission nonatal est de 40 50%. Les infections nonatales streptocoque sont responsables de mortalit nonatale. Le dpistage systmatique du portage du streptocoque du groupe B est recommand en fin de grossesse entre 34 et 38 SA afin rduire la transmission materno-ftale. En cas de portage vaginal, une antibioprophylaxie per partum est recommande. Le dpistage de la syphilis est obligatoire en dbut de grossesse. Aprs le 4 mois, le trponme peut provoquer un avortement tardif, un accouchement prmatur ou une mort in utero dans 40% des cas. Les deux ractions utilises pour le diagnostic de syphilis sont le VDRL et le TPHA. La listriose volue en deux phases : une premire phase pseudo-grippale puis 3-4 semaines plus tard, une phase associant hyperthermie et contractions intenses En cas de listriose, la mortalit ftale et prinatale est leve (20 30%). Pendant la grossesse, le traitement de la tuberculose comporte une bithrapie par isioniazide et thambutol (en vitant la rifampicine au 1er trimestre). En cas de mre bacillaire, le nouveau-n sera isol de sa mre et lallaitement sera contre- indiqu.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 22/08/2006 Alcool 1 Prvention des risques ftaux : Alcool et grossesse Item 20 - Module 2 Objectifs : Donner une information sur les risques lis l'alcool.
Introduction Les donnes statistiques dont nous disposons sont le plus souvent des valuations. On estime en France 4 500 000 le nombre de buveurs excessifs avec 2 000 000 de malades alcooliques dont 600 000 femmes. L'alcoolisation fminine a considrablement augment au cours des 20 dernires annes. Finalement en France, seulement 30% des femmes nont jamais bu dalcool, 30% en boivent rgulirement et 40% loccasion. Les conduites d'alcoolisation fminine reste assez diffrentes des conduites masculines ; elles se caractrisent par la solitude, la clandestinit, la culpabilit. Le dni chez la femme est quasi constant. Les femmes sont plus vulnrables. A consommation gale, le taux sanguin d'alcool est plus lev chez la femme. L'ge moyen des cirrhoses hpatiques est d'environ 10 ans infrieur celui des hommes.
1 - Consquences au cours de la grossesse La principale complication est le Syndrome dalcoolisme ftal (SAF) Son incidence dans le Nord de la France est de l'ordre de 2 4/1000 naissances vivantes. Il comporte : Le retard de croissance (dans 80% des cas) est le principal critre diagnostique du SAF. Il est harmonieux car il touche le poids, la taille et le primtre crnien. L'importance du retard C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 22/08/2006 Alcool 2 de croissance est fonction de la dose ingre. Le dfaut de croissance du primtre crnien est le reflet de l'insuffisance du dveloppement crbrale qui sera responsable de l'insuffisance mentale ultrieure. La dysmorphie crnio-faciale est considre comme spcifique de l'exposition l'alcool in utero. L'ensellure nasale est prononce, le nez est court, en trompette. Le philtrum est allong, convexe, et la lvre suprieure est mince et elle aussi convexe. Le menton est petit, troit, effac par un rtrognatisme important. Le front est bas, bomb, troit et parfois hirsute. Les arcades sourcilires sont aplaties, les fentes palpbrales rtrcies. Les fentes oculaires sont troites, il existe souvent un picanthus (pli cutan interne au niveau de lorbite) et un hypertlorisme. Les oreilles sont basses et dcolles avec un bord suprieur horizontal. Ce facis est typique durant les deux premires annes mais il persiste tout au long de la vie en se modifiant en fonction de l'ge et du phnotype. Les malformations congnitales (10 30%). Elles se constituent pendant la phase d'organogense du premier trimestre de la grossesse. Il peut sagir de cardiopathies (CIA et CIV) +++, danomalies du systme nerveux (spina bifida, hydrocphalie, mningocles, agnsie du corps calleux), des anomalies du squelette et dautres malformations (angiomes cutans, fentes labio-palatines,). Pour lenfant Les atteintes neuro comportementales ou A.R.N.D (Alcoohol-Related. Neurodevelopmental Disorder). (Estimes 1% en France) Il est parfois difficile de distinguer les troubles neuro-comportementaux secondaires l'alcool de ceux qui sont lis l'environnement. On dcrit des troubles de la motricit fine, du tonus, de la coordination. Les acquisitions de la lecture, du langage, de l'criture sont retardes. Ces enfants sont agits, euphoriques, irritables, agressifs. La dbilit mentale, qualifie le plus souvent de lgre modre est en relation directe avec l'imprgnation alcoolique au cours de la grossesse. Plus tard, l'instabilit, les troubles de l'attention, la faible efficience intellectuelle interdisent une scolarit normale et une intgration correcte dans la socit. 2 - Evaluation du risque ftal L'atteinte ftale est difficile prvoir mais on connat plusieurs variables corrles aux risques d'atteintes ftales : La dose ingre Le terme et la dure d'exposition La faon de boire Un verre d'alcool, quelque soit la boisson, contient 10 grammes d'alcool pur. A partir de 30 grammes par jour, et probablement moins, le risque d'atteinte ftale existe. La consommation du premier trimestre de la grossesse est corrle aux risques malformatifs et la dysmorphie, celle des deuximes et troisimes trimestres aux atteintes neuro comportementales C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 22/08/2006 Alcool 3 (ARND). L'anciennet de l'alcoolisme est un facteur aggravant. Une femme ayant dj un enfant atteint de SAF a 100 % de risque de rcurrence pour ses enfants suivants si elle continue boire. L'intoxication aigu et transitoire (plus de cinq verres) est galement dangereuse pour le ftus (en relation entre autre avec lhypoglycmie ftale), la priode critique tant les cinq premiers mois de la grossesse. 3 - Prvention primaire La prvention primaire : c'est l'option zro recommande en France. Les campagnes d'information en France sont trs peu dveloppes, notamment auprs des plus jeunes. Peu de gens savent que l'alcool au cours de la grossesse est une des premires causes de retard mental acquis de l'enfant dans notre pays et qu'il s'agit d'une incapacit vitable et que des doses modres d'alcool ou des ingestions occasionnelles sont dangereuses pour le ftus. 4 - Prvention secondaire. Elments de suspicion dun alcoolisme maternel, CAT C'est la recherche systmatique d'un alcoolisme maternel par l'interrogatoire (comportement, tr. du sommeil, tr. de la mmoire, ), lexamen clinique (dmarche, facis) et lchographie systmatique du 2me trimestre (SAF). Le taux de gamma-glutamyl-transferase (GGT) est stable au cours de la grossesse et il est sensible de faibles doses d'alcool chez la femme enceinte. L'alcoolisation aigu n'lve pas l'activit GGT. La mesure du volume globulaire moyen peut permettre de suspecter un alcoolisme. Les propositions de prise en charge sont multiples ; cures ambulatoires, soutien familial, foyers thrapeutiques, hospitalisations, consultations rapproches. Il est important de noter quune prise en charge avant le 3me trimestre de la grossesse peut permettre de rduire la frquence et la svrit des atteintes neuro-comportementales. Prise en charge de lenfant (prvention tertiaire) Elle concerne le ftus des mres alcooliques. Elle a pour but de dpister le plus tt possible les handicaps moteurs, cognitifs et sensoriels, pour les traiter rapidement et rduire leurs consquences sociales. Points essentiels 5 % des femmes de 25 34 ans boivent au moins 3 verres par jour. A partir de 30 grammes dalcool par jour (3 verres), et probablement moins, le risque d'atteinte ftale existe. Le diagnostic de SAF en priode nonatale est difficile. Il faut penser systmatiquement voquer un SAF devant un retard de croissance, un petit primtre crnien. L'alcool au cours de la grossesse est la premire cause de retard mental acquis de l'enfant.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 22/08/2006 Tabac et grossesse 1 Prvention des risques ftaux : Tabac et grossesse Item 20 - Module 2 Objectifs : Donner une information sur les risques lis au tabac.
Sommaire Introduction 1 - Physiopathologie 2 - Consquences d'une intoxication tabagique pendant la grossesse 3 - Prise en charge des femmes enceintes fumeuses 4 - Prvention des rechutes aprs l'accouchement Points essentiels
Introduction Le tabagisme fminin continue d'augmenter, en particulier chez les adolescentes et les femmes pendant la grossesse. Ceux sont prcisment celles qui vont tre ou sont en ge de procrer qui fument le plus. A18 ans, une femme sur deux est fumeuse, et la moiti des femmes sous pilule fument. Actuellement, 1/3 des femmes continuent de fumer pendant leur grossesse, c'est--dire trois fois plus qu'il y a trente ans 1 - Physiopathologie La fume du tabac contient environ 4 000 composs, le plus souvent toxiques. Parmi ceux-ci, le monoxyde de carbone (CO), par son affinit 200 fois suprieure celle de l'oxygne pour l'hmoglobine, explique la carboxyhmoglobine, dont les effets dose-dpendants sont encore plus dommageables chez le ftus que chez la mre. L'hypoxie ftale est directement corrle l' oxycarbonisme de la mre. Le taux moyen de carboxyhmoglobine (HbCO) d'une femme enceinte qui continue de fumer 20 cigarettes par jour est de 5 8 %, mais ce taux peut s'lever beaucoup plus certains moments si plusieurs cigarettes sont fumes sans intervalle ou avec des inhalations profondes et rptes. La fume de cigarette contient aussi de la nicotine, qui provoque la dpendance. 2 - Consquences dune intoxication tabagique pendant la grossesse Le tabagisme per-gravidique reprsente un enjeu majeur de sant publique et la premire cause vitable des principales complications gravidiques. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 22/08/2006 Tabac et grossesse 2 Au 1er trimestre GEU La liaison GEU/tabac est significative dans les enqutes "fumeuses versus non-fumeuses", avec un risque relatif (RR) moyen multipli par deux et dose-dpendant. Avortement spontan L'augmentation dose-dpendante du nombre de fausses couches spontanes est gnralement retrouve (RR x 1,5 2). Malformation ftale Donnes contradictoires sur la tratognse 2me et 3me trimestre Accouchement prmatur Le RR moyen est multipli par deux. La rupture prmature des membranes est galement plus frquente souvent prcoce. Retard de croissance intra-utrin Le poids et la taille de naissance sont diminus de faon significative et proportionnellement la quantit de cigarettes consomme quotidiennement. Il apparat prfrentiellement pendant la seconde moiti de la grossesse. Mme le tabagisme passif a une influence significative. En cas d'hypertension artrielle, le taux de RCIU est deux fois plus lev chez les mres fumeuses que chez les non fumeuses. La frquence des placentas prvia semble accrue, celle des hmatomes rtro-placentaires est double. Le risque de mortalit in utero est augment, et 10 % des morts ftales tardives sont attribuables au tabac. Sur lenfant, Il existe une augmentation du risque de MSN (mort subite du nouveau-n) et de bronchite asthmatiforme. 3 - Prise en charge les femmes enceintes fumeuses Lidal est le sevrage avant la conception, mais il reste bnfique tous les stades de la grossesse. Les principes gnraux du sevrage sont les mmes quen dehors de la grossesse : Evaluation de la motivation (test HAD), de la dpendance (test de Fagerstrm), du contexte psychologique, de lenvironnement familial et professionnel, des addictions associes. Intrt de la mesure du taux de CO dans lair expir qui aide faire prendre conscience de lintoxication et reprsente un bon marqueur de la dpendance. L'utilisation en routine clinique de l'analyseur de CO permet de mesurer le taux de CO en "ppm" (particules de CO par million de particules d'air) chez la femme enceinte. L'utilisation systmatique de l'analyseur de CO lors des C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 22/08/2006 Tabac et grossesse 3 consultations prnatales, aussi bien pour les femmes que pour leur conjoint, permet de leur faire prendre conscience de leur intoxication. Cette prise de conscience est souvent le premier pas vers une demande de sevrage des futures mres, et parfois des futurs pres. Prise en charge globale associant un soutien psychologique, un traitement nicotinique substitutif (TNS) et des thrapies cognitivo-comportementales. Le traitement nicotinique substitutif TNS est destin viter un syndrome de sevrage. On utilise chez la femme enceinte les patchs "16 heures", qui sont enlevs au coucher. Les gommes et les tablettes permettent de mieux adapter les doses en cas de besoin compulsif de cigarette. TNS par timbres transdermiques : utilisation chez la femme enceinte (doses de nicotine dlivres pour une application de 16 heures). Nicorette. 16 heures : 15 mg/30 cm, 10 mg/20 cm ou 5 mg/I0 cm Nicotinell*, Niquitin*, Nicopatch* (16 heures) : 14mg/30cm, 9,4mg/cm ou 4,7mg/cm TNS en formes orales: gommes et microtabs. Nicorette gommes 2 mg nature ou menthe ou orange Nicorette gommes 4 mg nature ou menthe ou orange Nicotinell fruit 2 mg Nicotinell menthe 2 mg Nicogum. gommes 2mg j Nicorette. Microtabs 2 mg 4 - Prvention des rechutes aprs laccouchement Les raisons des rechutes du post-partum sont multiples (60% des femmes) : signes dpressifs (plus frquents chez les fumeuses), prise de poids, environnement familial ou professionnel de tabagisme passif, arrt du tabagisme envisag uniquement pour protger le bb et non pas dans une dmarche personnelle prenne. Encourager l'allaitement maternel est bnfique pour la mre, car il diminue le risque de rechutes, et pour le nouveau-n, car il diminue les risques lis au tabagisme passif. La demande d'une contraception peut aussi tre une excellente occasion de renforcer la motivation ne pas reprendre la consommation des cigarettes Points essentiels Le tabagisme actif et mme passif menace plus ou moins gravement la sant des enfants natre. Le monoxyde de carbone (CO) a une affinit 200 fois suprieure celle de l'oxygne pour l'hmoglobine. Les principales consquences de lintoxication tabagique sont : avortements spontans, G.E.U., Hypotrophie ftale, Accouchement prmatur, mort in utro, H.R.P., Placenta prvia. L'utilisation systmatique de l'analyseur de CO lors des consultations prnatales, aussi bien pour les femmes que pour leur conjoint, permet de leur faire prendre conscience de leur intoxication. Les substituts nicotiniques peuvent tre prescrits chez la femme enceinte. Au moins 30 % des femmes fumeuses arrtent spontanment, sans aide mdicamenteuse ; mais le risque de rcidive post-partum est important. Les raisons des rechutes du post-partum sont multiples: signes dpressifs, prise de poids, environnement familial ou professionnel de tabagisme passif, arrt du tabagisme envisag uniquement pour protger le bb et non pas dans une dmarche personnelle prenne.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 24/08/2006 Toxoplasmose 1 Prvention des risques ftaux : Infections parasitaires - Toxoplasmose Item 20 - Module 2 Objectifs : Expliquer les lments de prvention vis--vis des infections risque ftal.
Sommaire 1 - Frquence, transmission maternoftale et consquences ftales et infantiles 2 - Prvention primaire 3 - Prvention secondaire ; conduite tenir en cas de sroconversion Points essentiels
1 - Frquence, transmission maternoftale et consquences ftales et infantiles 50% des femmes enceintes sont srongatives, dont 1,4% font une sroconversion en cours de grossesse => 4 5 000 femmes par an en France. La transmission maternoftale est globalement de 25% => 1 000 1 200 enfants contamins par an, parmi lesquels : o 70% ont une atteinte infraclinique, o 25% ont une forme lgre, surtout oculaire (choriortinite), o < 5% ont une forme grave avec manifestations neurologiques (hydrocphalie, ). Ces chiffres correspondent aux rsultats de la prise en charge actuelle, base sur le dpistage systmatique et le traitement prnatal. Les formes neurologiques taient beaucoup plus frquentes avant cette prise en charge. Le risque ftal dpend du moment de la sroconversion : o 1er trimestre : transmission < 5% mais, alors, haut risque de forme neurologique grave, o 2 trimestre : transmission maternoftale = 20% avec un risque intermdiaire, o 3 trimestre : transmission > 50%, avec des atteintes surtout oculaires. 2 - Prvention primaire Srologie obligatoire la dclaration de grossesse. Puis, chez toutes les femmes srongatives : Srologie mensuelle jusqu' l'accouchement et dans le mois suivant laccouchement. Recommandations hyginodittiques permettant de rduire le risque de sroconversion : o Consommer la viande bien cuite. o Se laver les mains avant chaque repas. o Laver soigneusement les fruits et lgumes souills de terre. o Eviter les contacts avec les chats et leur litire pendant la grossesse. Cependant, le chat est finalement peu responsable de transmission directe lhomme. Le risque concerne surtout les jeunes chats vivant la campagne. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 24/08/2006 Toxoplasmose 2 3 - Prvention secondaire ; conduite tenir en cas de sroconversion Traitement par Spiramycine, dbut immdiatement jusqu' l'accouchement. Ce traitement est bien tolr, mais defficacit limite : il rduit seulement de moiti le risque de contamination ftale. Echographies rptes, au moins mensuelles, la recherche de signes de gravit : hydrocphalie, calcifications intracraniennes, hpatomgalie, ascite, paississement placentaire. Amniocentse, au moins 4 semaines aprs la sroconversion, pour recherche du toxoplasme dans le liquide amniotique par PCR et par inoculation la souris. Le traitement mdical le plus efficace est lassociation pyrimthamine-sulfamides, associe de l'acide folinique. Ce traitement a une activit parasiticide puissante, mais comprend un faible risque daccident dermatologique grave (syndrome de Lyell). Ses indications sont discutes : o Uniquement en cas datteinte ftale prouve (amniocentse) pour certains, o Demble pour dautres, surtout dans les sroconversions du 3 trimestre. Surveillance pdiatrique trs prolonge avec exploration nonatale (notamment oculaire) et traitement discuter ds la naissance. Points essentiels La toxoplasmose concerne 5000 femmes enceintes par an en France, soit un peu moins de 1% des grossesses. La frquence de la toxoplasmose congnitale est estime entre 1 et 2 cas pour 1000 naissances, ce qui reprsente 1000 2000 cas annuels. Afin de rduire le risque de toxoplasmose congnitale, deux attitudes prventives sont recommandes pendant la grossesse : srologie mensuelle et des recommandations hyginodittiques. La toxoplasmose congnitale peut se manifester par une hydrocphalie, des calcifications intracraniennes, une microcphalie, des signes d'atteintes oculaires (choriortinite, microphtalmie, cataract), des signes d'atteinte hpatique (hpatomgalie, ascite). Le risque de contamination ftale dpend du terme de la grossesse : au 1er trimestre, le risque de transmission maternofoetale est faible, infrieur 5 %, mais les complications foetales sont souvent gravissimes, au 2me trimestre, le risque de contamination foetale est de l'ordre de 10 20 %, et au 3 trimestre, le risque de transmission materno-foetale est plus important, suprieur 50 %, mais les atteintes foetales sont habituellement limites (surtout oculaires). Latteinte ftale repose sur lamniocentse avec recherche du parasite et lchographie. En cas de sroconversion, un traitement par spiramycine est aussitt entrepris. Le traitement parasitostatique par spiramycine doit tre remplac ou complt par une association pyrimthamine-sulfamide en cas de contamination ftale prouve. Une IMG est envisage dans certains cas aprs avis du centre pluridisciplinaire de diagnostic prnatal. Dans tous les cas, une surveillance rgulire et prolonge, en particulier biologique et ophtalmologique du nouveau-n est institue.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 24/08/2006 Virus 1 Prvention des risques ftaux : Infections virales - Virus Item 20 - Module 2 Objectifs : Expliquer les lments de prvention vis--vis des infections risque ftal.
Introduction On distingue : des virus transmissibles pendant la grossesse et responsables dune maladie ftale : rubole, varicelle, cytomgalovirus, parvovirus B19. des virus transmissibles en fin de grossesse et pendant l'accouchement et entranant une maladie infantile, souvent plus svre que la forme adulte : herps gnital, hpatites B & C, infection HIV, varicelle. Les tableaux 1 et 2 prsentent la frquence de ces infections pendant la grossesse, les risques ftaux et nonataux, et les mesures prventives disponibles. Quelques points mritent dtre souligns.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 24/08/2006 Virus 2 Tableau 1. Virus transmissibles pendant la grossesse. Nombre de cas par an chez la femme enceinte Transmission maternoftale Consquences (en % des cas maternels) Prvention Rubole 1/20.000 60 90% au 1er trimestre Avant 12 SA : 50 80% de malformations (SNC, yeux, cur). Entre 13 et 18 SA : risque de surdit. Aprs 18 SA : risques quasi nuls. Vaccination des filles avant la pubert. Contrle srologique prconceptionnel. Vaccination aprs la grossesse des femmes enceintes srongatives. Varicelle 1/2000 8% aux deux premiers trimestres. 50% au 9 mois. Avant 20 SA : 1 2% de malformations (peau, SNC, yeux, squelette). Risque maternelle de pneumopathie grave tout au long de la grossesse Dans la semaine avant laccouchement : 50% de varicelles nonatales ; haut risque de mort ou de squelles lourdes. Immunoglobulines spcifiques moins de 3 jours aprs un contage. Elles ne sont pas disponibles en France. Avenir : vaccination prconceptionnell e des femmes srongatives. Cytomgalovirus PI 1/200 Surtout des mres de jeunes enfants vivant en collectivit (crches) 30 40 % en cas de PI Aucune : 90%. Surdit : 5%. Formes svres : 5% (RCIU, microcphalie, hydrocphalie, retard intellectuel, ) Conseils dhygine aux mres de jeunes enfants, surtout si placs en crche : ne pas embrasser lenfant sur la bouche, ne pas porter ses jouets la bouche, se laver les mains aprs stre occup de lenfant. Parvovirus B19 Mal connu : 1/200 30% Risque danasarque et de mort ftale in utero par anmie et cardiomyopathie (frquence mal chiffre, mais < 10%) Pas de prvention primaire. En cas de sroconversion connue, surveillance chographique renforce, puis transfusion in utero en cas danasarque.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 24/08/2006 Virus 3 Tableau 2. Virus transmissibles laccouchement Prvalence chez la femme enceinte Transmission maternoftale Consquences Prvention
Herps
3 5% des femmes ont des antcdents connus dherps gnital. 20% sont sropositive s pour HSV 2
50% si primo- infection < 1 mois 2 5% si rcurrence < 1 semaine < 1 / 1000 dans les autres cas 1/10000 si pas dantcde nts connu=2/3 des contaminat ions nonatales Au total, moins de 50 cas par an
Lherps nonatal est trs rare mais gravissime. Plus de la moiti des enfants dcde ou garde de lourdes squelles.
Acyclovir au 9 mois chez les femmes haut risque (rcurrences frquentes ou pendant la grossesse). Csarienne si primo-infection < 1 mois, ou rcurrence < 1 semaine, ou lsions suspectes lentre en salle de travail.
Hpatite B
1 000 1 500 cas par an Surtout, rgions parisienne et lyonnaise immigrs dAfrique Noire et dAsie du Sud-Est
Dpend de la rplication virale : 90% si prsence dADN viral (recherche par PCR) 10 20% si ADN viral ngatif et anticorps anti-Hbe ngatifs Proche de 0 si anticorps anti-Hbe positifs
90% de passage la chronicit avec haut risque de cirrhose et de carcinome hpatocellulaire.
Vaccination des femmes risque. Recherche obligatoire de lantigne HBs pendant la grossesse Entre 25 et 27 SA. Immunoglobulines et vaccination du nouveau-n si la mre est porteuse de lantigne HBs. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 24/08/2006 Virus 4
Hpatite C
5 7 000 cas par an Facteurs de risque Toxicomanie Antcdents transfusionn els. Populations dAfrique Noire
Globalement : < 5% Proche de 0 si charge virale indtectabl e. 15 20% en cas de sropositivi t HIV
Mal connues
Le dpistage nest recommand que chez les femmes risque. Si sropositivit connue, discuter un traitement antiviral prconceptionnel (interfron a2, ribavirine) pour faire baisser la charge virale. Ces produits sont formellement contre-indiqus chez la femme enceinte.
HIV
1 000 1 500 cas par an (0.5% des femmes enceintes en Ile-de- France et rgion PACA)
En moyenne : Sans traitement : 15 20% Avec AZT seul : 6 8% Sous trithrapie : 1% Le risque dpend de la charge virale : proche de 0 si charge virale indtectable.
Evolution plus rapide vers le SIDA chez lenfant.
Srologie HIV au 1er trimestre. A proposer obligatoirement. Traitement antirtroviral pendant la grossesse, surtout en fin de grossesse et laccouchement, et chez le nouveau- n. Discuter csarienne prophylactique au dbut du 9 mois. Inutile si charge virale trs faible ou indtectable. Lintrt dun dpistage systmatique dpend du risque ftal, de la fiabilit du diagnostic prnatal, et des possibilits de prvention. Les infections cytomgalovirus, parvovirus B19 et hpatite C sont beaucoup plus frquentes mais la difficult du diagnostic prnatal et labsence de traitement prventif simple plaident contre le dpistage. 1 - Rubole On trouve encore prs de 5% de femmes enceintes non immunises et cette situation est profondment anormale. Il ny a, certes, que quelques dizaines de cas annuels de rubole pendant la grossesse, mais le risque ftal est majeur au 1er trimestre et ces cas pourraient tre facilement vits C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 24/08/2006 Virus 5 par le contrle srologique prconceptionnel et la vaccination des femmes srongatives en post- partum immdiat. En cas de srologie positive en dbut de grossesse, il sagit habituellement dune immunit en rapport avec une vaccination ancienne, parfois oublie. Mais il peut sagir dune rubole rcente, haut risque ftal. Notion de vaccination ancienne ? Vrifier le carnet de sant. Rechercher une notion de contage suspect ou druption rcente. Au moindre doute, demander une srologie de contrle 15 jours dintervalle dans le mme laboratoire avec relecture du premier prlvement. o La stabilit des taux danticorps est en faveur dune immunit ancienne. o Une ascension significative (x 4 ou plus) fait craindre une sroconversion rcente mais peut aussi traduire une rinfection. En cas dascension significative du taux danticoros, Il peut sagir, soit dune primo-infection, trs haut risque ftal ce terme (60 90% de transmission maternoftale avec, dans ce cas, 80 100% de malformations graves : systme nerveux central, yeux, cur, oreilles), soit dune rinfection, o le risque ftal nest pas nul mais probablement trs faible. Des examens biologiques spcialiss sont indispensables. Recherche des IgM (la srologie de routine ne dtecte que les IgG). Mesure de lavidit des IgG. Une avidit faible (< 50%) est en faveur dune infection rcente (< 1 mois). Une avidit leve (> 70%) est en faveur dune infection datant de plus de 2 mois. Une primo-infection prouve au 1er trimestre pose la question dune interruption mdicale de la grossesse (IMG) et impose lavis dun centre pluridisciplinaire de diagnostic prnatal. Aprs entretien et information du couple, on peut proposer : soit une IMG demble, qui est acceptable dans ce cas trs prcis, soit un diagnostic prnatal, o par amniocentse aprs 18 SA => recherche du virus par PCR sur liquide amniotique, o ou par prlvement de sang ftal aprs 22 SA => recherche du virus par PCR & recherche, o des IgM antiruboliques dans le sang ftal (NB. Les IgM ne traversent pas le placenta => leur prsence signe linfection ftale). 2 - Varicelle Les deux principaux risques sont maternels du fait de lexistence de pneumopathies beaucoup plus graves et des varicelles nonatales lies une varicelle maternelle dans la priode prcdent la naissance. Pour la mre : En cas de forme grave, viter l'hospitalisation en maternit (contagiosit importante et trs haut risque nonatal pour les autres femmes enceintes au voisinage du terme !). Pour le ftus : 8% de transmission ftale mais seulement 2 3% de malformations (peau, SNC, yeux, squelette), pas toujours dtectables in utero => Proposer une surveillance renforce : chographie mensuelle Pour le nouveau-n : risque de varicelle nonatale (25 50%) et gravit de cette dernire (mortalit et squelles neurologiques frquentes) si lruption dbute moins de 5 jours avant C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 24/08/2006 Virus 6 laccouchement (cest dire avant que le nouveau-n ne puisse bnficier de limmunit passive dorigine maternelle). En cas de varicelle maternelle en fin de grossesse, essayer de retarder laccouchement par un traitement tocolytique +/- traitement antiviral par Acyclovir est habituelle bien que son efficacit dans cette indication soit encore mal documente et consignes dhygine trs strictes pour le personnel soignant. 3 - Cytomgalovirus Cest la plus frquente des infections maternoftales. 60% des femmes en ge de procrer sont immunises et 0.5% des femmes, soit 3600 par an en France, font une sroconversion pendant la grossesse. Le principal facteur de risque est le contact avec les collectivits de jeunes enfants (personnel de crches, puricultrices, mres de famille ayant un enfant plac en crche) qui sont les principaux rservoirs du virus. L'infection est habituellement mconnue car asymptomatique dans 90% des cas et responsable dun syndrome grippal non spcifique dans les autres 10%. Son diagnostic ne peut tre que srologique, bas sur la dmonstration dune sroconversion. La transmission maternoftale est de 40%, ce qui reprsente 1500 infections congnitales par an. Parmi ces enfants, 10% font une infection prnatale svre (RCIU, microcphalie, hydrocphalie, calcifications intracrniennes), 10% sont en apparence sains la naissance mais prsenteront des squelles neurosensorielles (surdit notamment) et 80% restent asymptomatiques. Un dpistage systmatique nest pas recommand en labsence de traitement. 4 - Parvovirus 19 Linfection Parvovirus B19, ou 5 maladie , est ubiquitaire. A 5 ans, 50% des enfants sont immuniss. Les symptmes sont anodins : fbricule, rougeur des pommettes, discrte ruption maculeuse rose ple et quelques arthralgies qui disparaissent en quelques jours. Elle passe presque toujours inaperue. 40% des femmes enceintes sont srongatives, dont 1,5% feraient une sroconversion pendant la grossesse avec un risque de transmission ftale de 30% => au total, environ 1500 ftus seraient contamins chaque anne en France. Les consquences ftales sont mal chiffres. Le virus entrane une anmie transitoire par atteinte des prcurseurs mdullaires et, parfois, une myocardite. Les formes svres donnent un tableau danasarque avec risque de mort in utero. En revanche, si le ftus survit, la gurison sans squelles est possible. Le taux de perte ftale a t estim 10% des sroconversions maternelles mais il est probable que ce chiffre soit survalu. Le diagnostic est srologique : Srologie ngative => femme non immunise ; contrle 15 jour dintervalle si contage suspect. Prsence dIgG et absence dIgM => immunit ancienne. Prsence d'IgM => sroconversion rcente.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 24/08/2006 Virus 7 La srologie doit tre demande dans 3 circonstances : Devant une ruption de nature indtermine chez une femme enceinte. Devant une ruption de nature indtermine dans lentourage. Certains proposent dinjecter galement des immunoglobulines polyvalentes sans attendre les rsultats de la srologie. Devant la dcouverte chographique dune anasarque ftoplacentaire. Une sroconversion impose une surveillance chographique troite pendant trois mois la recherche de signes danmie svre : lame dascite, hydramnios puis anasarque. 5 - Herps Lherps nonatal est rare, quelques dizaines de cas par an, mais grave : plus de la moiti des enfants dcdent ou gardent de lourdes squelles neurologiques. Le principal mode de contamination (80%) est le passage par la filire gnitale au moment de laccouchement. Ailleurs, il peut sagir dune contamination pendant la grossesse, ou dune contamination post-natale partir dun herps labial dans lentourage. Le risque de contamination pendant laccouchement est denviron : o 50% si primo-infection dans le mois prcdent le travail, o 2 5% si rcurrence dans la semaine prcdent le travail, o 1/1 000 si antcdent dherps gnital sans lsion visible, o 1/10 000 si absence dantcdent dherps gnital. Le risque est infime en labsence dantcdents herptiques connus. Cependant, ce cas de figure tant le plus frquent, la majorit des cas dherps nonatal sobservent finalement dans cette situation. En effet, o 3 5% des femmes ont des antcdents connus dherps gnital rcurrent, o mais 20% des femmes sont sropositives pour le virus HSV2 et peuvent excrter du virus par intermittence => lherpes gnital est banal mais souvent mconnu. Il y a un contraste saisissant entre la banalit de lherps gnital chez la femme enceinte (20% de femmes enceintes sropositives) et lextrme raret de lherps nonatal (moins de 50 cas par an). Des antcdents dherps gnital rcurrent ou la survenue dune rcurrence avant le 9me mois nont donc rien dalarmant. La tendance actuelle, chez ces femmes, est de prescrire de lacyclovir au 9me mois. La csarienne prophylactique est devenue exceptionnelle et ne se justifie quen cas de primo- infection < 1 mois, rcurrence < 1 semaine sans traitement par acyclovir, ou lsions vulvaires lentre en salle de travail. Il faudra rechercher en dbut de travail, des lsions vulvaires en cas dantcdents personnels ou du conjoint et on recommandera de raliser des prlvements chez le nouveau-n.
6 - Hpatites >Hpatite B La transmission verticale est surtout per et post-natale. Sa frquence dpend de la rplication virale, value par la recherche de lADN viral et des anticorps anti-HBe : 90% si prsence dADN viral (recherche par PCR), 10 20% si recherche dADN viral ngative mais absence danticorps anti-HBe, Proche de 0% si prsence danticorps anti-HBe. Le nouveau-n contamin fait une maladie plus svre que chez ladulte : 90 % de passage la chronicit, risque lev de cirrhose et de carcinome hpatocellulaire. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 24/08/2006 Virus 8 La prvention est efficace, base sur : La vaccination des femmes risque, (possible pendant la grossesse si haut risque), La recherche systmatique de lantigne HBs une fois pendant la grossesse, recommande au 6me mois, Le traitement systmatique (srothrapie et vaccination) du nouveau-n de mre HBs+ : o Injection IM de gammaglobulines spcifiques avant 12 heures de vie. o Injection vaccinale dans les 48 premires heures (dans un site diffrent) suivie de deux autres injections vaccinales un mois d'intervalle et d'un rappel un an. o Cette prophylaxie rduit le risque de transmission de plus de 90%. La grossesse et lhpatite C ont trs peu dinfluence lune sur lautre. On observe souvent une diminution des transaminases en fin de grossesse, suivie dune rascension aprs laccouchement. Le principal risque est la transmission verticale du virus : Elle survient en fin de grossesse et / ou pendant laccouchement. Sa frquence globale est infrieure 5% mais est influence par deux facteurs : la co- infection par le virus HIV et la charge virale. La transmission atteint 15 20% en cas de co-infection HIV. Le risque est trs faible si la charge virale est infrieure 106 copies / ml. De plus, 20% des sujets ayant une srologie de lhpatite C positive ont une charge virale indtectable, voquant une srologie squellaire dune infection gurie. Le risque de transmission semble proche de 0 chez ces patientes. Allaitement. Le VHC passe peu dans le lait maternel. Une confrence de consensus de 1999 a conclu que l'allaitement n'est pas associ un risque accru de contamination nonatale et n'est pas contre-indiqu.
7 - HIV La transmission mre enfant, qui tait de 15 20% en labsence de prvention, est denviron 1% avec les traitements antirtroviraux actuels. Pour lintrt de lenfant (et de la mre), la sropositivit de sa mre doit tre connue. Le dpistage doit tre systmatiquement propos mme sil nest pas obligatoire pour linstant. Le risque de transmission est influenc par des facteurs maternels et obsttricaux. Facteurs maternels. La TMF est augmente en cas de signes cliniques (Sida), de charge virale leve, de diminution du taux de lymphocytes CD4. Facteurs obsttricaux. La TMF est augmente en cas de rupture prmature des membranes, daccouchement prmatur, de chorioamniotite. Influence de la csarienne. La csarienne diminue la TMF si elle est effectue en dehors du travail, membranes intactes, chez les femmes traites par AZT seul. Influence de lallaitement. Cest un facteur important de contamination postnatale dans les pays en voie de dveloppement. Le principal moyen de prvention est lutilisation dantirtroviraux chez la mre pour obtenir une charge virale indtectable. La csarienne prophylactique est discute au cas par cas. Lallaitement est contre-indiqu. Une prise en charge du nouveau-n sera mise en uvre. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 24/08/2006 Virus 9 Points essentiels Il existe deux modes de transmission de contamination materno-ftale selon les virus : ceux transmissibles pendant la grossesse et responsables d'effets tratognes ou d'une maladie ftale : rubole, varicelle, cytomgalovirus, parvovirus B19, et ceux transmissibles en fin de grossesse et pendant l'accouchement et entranant une maladie infantile, souvent plus svre que la forme adulte : HIV, hpatites B et C, herps gnital. Rubole : o Frquence chez la femme enceinte : 61 cas en 2000, o Transmission maternofoetale : 60 90% au premier trimestre, o Consquences : Rubole avant 12 SA : 80 100% de malformations. Rubole entre 13 et 18 SA : risque de surdit, les autres complications sont moins frquentes. Rubole aprs 18 SA : risques quasi nuls, o Prvention : Vaccination des filles avant la pubert (lgalement recommande mais pas obligatoire). Contrle srologique prconceptionnel. Vaccination aprs la grossesse des femmes enceintes srongatives. Varicelle : o Frquence chez la femme enceinte : Moins de 500 cas par an, o Transmission maternofoetale : 8% aux deux premiers trimestres. 50 % au 9 mois, o Consquences : Avant 20 SA : 2 3 % de malformations (peau, SNC, yeux, squelette). Aprs 20 SA : 1 2% de zona dans la premire anne. Varicelle dans la semaine prcdant l'accouchement : 50 % de varicelles nonatales ; complications frquentes et svres, o Prvention : Immunoglobulines spcifiques < 3 jours aprs le contage. Un vaccin existe mais n'est pas encore utilis dans la population gnrale (avenir : vaccination prconceptionnelle des femmes srongatives ?). CMV : o Frquence chez la femme enceinte : 0.5% des grossesses =>3 600 sroconversions par an, o Transmission maternofoetale : 40% =>1 500 infections congnitales par an, o Consquences : Aucune : 80% ; surdit : 10% ; formes svres : 10% (RCIU, microcphalie, hydrocphalie,), o Prvention : Pas de vaccin. Des rgles d'hygine assez contraignantes peuvent rduire l'incidence des sroconversions. Parvovirus B19 : o Frquence chez la femme enceinte : 0.5 1% des grossesses, o Transmission maternofoetale : estime 30%, o Consquences : anmie ftale transitoire par atteinte des prcurseurs mdullaires. Les formes svres entranent un anasarque foetoplacentaire avec haut risque de mort in utero. En revanche, si le ftus survit, la gurison sans squelles est possible. Le taux global de pertes ftales est mal connu, o Prvention : Aucune. Herps : o Frquence chez la femme enceinte : 3 5% des femmes ont des antcdents d'herps gnital rcurrent mais 20% sont sropositives pour le virus HSV2, o Transmission maternofoetale : La majorit des cas surviennent l'accouchement. Le risque dpend du contexte clinique : > 50 % si primo-infection dans le mois prcdent le travail, 2 5 % si rcurrence dans la semaine prcdente, moins de 1 / 1 000 si absence de lsions visibles, o Consquences : L'herps nonatal est trs rare : < 1 / 10 000 naissances. En revanche, son pronostic est sombre : plus de la moiti des nouveau-ns dcdent ou gardent de lourdes squelles, o Prvention : Interrogatoire et examen clinique ; csarienne prophylactique si herps rcent ou lsions suspectes l'entre en salle de travail ; traitement antiviral au 9 mois chez les femmes haut risque. Hpatite B : o Frquence du portage de l'antigne HBs chez la femme enceinte : 0.15 % en C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 24/08/2006 Virus 10 moyenne ; 1.5 3 % dans les rgions parisienne et lyonnaise ; jusqu' 5 8 % dans les populations immigres d'Afrique Noire et d'Asie du sud-est, o Transmission maternofoetale : Le risque dpend de la rplication virale : 90 % si prsence d'ADN viral (recherche par PCR), 10 20 % si ADN viral ngatif et Ac anti- HBe ngatifs, proche de 0 si Ac anti-HBe positifs, o Consquences : 90 % de passage la chronicit. Risque lev de cirrhose et de carcinome hpatocellulaire, o Prvention : Vaccination des femmes risque. Recherche obligatoire de l'antigne HBs pendant la grossesse. Immunoglobulines et vaccination du nouveau-n si la mre est porteuse de l'antigne HBs. Hpatite C : o Frquence chez la femme enceinte : 1% (facteurs de risque : toxicomanie intraveineuse, transfusion avant 1991, populations originaires d'Afrique Noire), o Transmission maternofoetale : Globalement < 5%. Elle est influence par deux facteurs : la srologie HIV et la charge virale, o Consquences : L'volution lointaine du nouveau-n contamin est encore mal connue, o Prvention : Elle est base sur un traitement antiviral prconceptionnel par l'interfron ? 2 ou la ribavirine visant rduire la charge virale. Ces produits sont formellement contre- indiqus chez la femme enceinte. HIV : o Frquence chez la femme enceinte : un peu plus de 1000 grossesses par an, o Transmission materno-ftale : 16%, o Consquences : SIDA, o La prvention repose sur 4 mesures : le dpistage de l'infection maternelle, la surveillance de la grossesse, le traitement antirtroviral et, souvent, une csarienne prophylactique et le traitement du nouveau-n.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 23/08/2006 Toxicomanie 1 Prvention des risques ftaux : Toxicomanie et grossesse Item 20 - Module 2 Objectifs : Donner une information sur les risques lis lusage des drogues pour la mre et lenfant
Sommaire Introduction 1 - Consquences de la dpendance aux opiacs 2 - Consquences de lusage de cocane ou de Crack 3 - Consquences de lusage de cannabis 4 - Recommandations concernant la toxicomanie Points essentiels
Introduction Les problmes poss par l'enfant de mre toxicomane sont mdicaux, psychosociaux et ducatifs. Bien qu'on ne sache pas prcisment quels sont les effets long terme de la toxicomanie maternelle et quelle est la meilleure faon de les prvenir et de les traiter, il parat clair que l'organisation de soins prnatals pour les femmes toxicomanes amliore la morbidit nonatale et le devenir long terme. La grossesse d'une femme toxicomane est une grossesse haut risque qui ncessite une surveillance obsttricale, une comprhension de la toxicomanie et un soutien psychosocial. La grossesse chez la toxicomane est une pathologie et doit tre traite comme toute autre pathologie obsttricale. La toxicomanie en cours de grossesse est devenu un phnomne inquitant par : La frquence des poly-intoxications (drogue(s) + tabac + alcool), La frquence de lutilisation conjointe des benzodiazpines Sa liaison avec linfection HIV, et les hpatites B et C, La prcarit sociale, linscurit psychologique et le manque de suivi mdical. Les principales drogues qui sont actuellement utilises en France sont essentiellement le cannabis, l'hrone, plus rarement la cocane et les stimulants psychiques. Mentionnons les drogues licites vendues sous le contrle de l'tat, telles que le tabac et l'alcool et les drogues licites sur prescriptions mdicales qui peuvent elles-mmes tre falsifies, dtournes de leur usage thrapeutique. 1 - Consquences de la dpendance aux opiacs Toxicomanie aux opiacs Les produits rencontrs sont l''hrone (en intra-veineux ou en "snif"), la mthadone, la morphine, la buprnorphine (Subutex). C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 23/08/2006 Toxicomanie 2 Tous les opiodes (la mthadone tant le plus tudi) franchissent le placenta librement. Aprs administration IV la mre, on retrouve 60 % du taux maternel dans le sang du cordon. Nous prendrons comme exemple laddiction l'hrone qui pose pour l'enfant 4 problmes : Les consquences mdicales maternelles ; Le risque ftal ; Le syndrome de sevrage du nouveau-n dans les premiers jours de vie ; L'incertitude du devenir du nouveau-n dans un contexte familial et social souvent dfavorable. I. les complications maternelles Elles sont dues : l'usage d'un matriel d'injection non strile: ce sont les complications infectieuses : germes banals (thrombophlbites, endocardites, abcs osseux etc.), hpatites B, C, HIV. Les srologies HIV et des l'hpatite B et C doivent tre systmatiques car il existe des mesures prophylactiques pour l'une et l'autre de ces maladies (AZT chez la mre pour la premire, vaccin et srothrapie chez le nouveau-n pour l'Ag Hbs). La vente libre des seringues a diminu cette incidence, mais pour ce qui est de linfection HIV, les toxicomanes femmes sont surtout contamines par leur partenaire souvent toxicomane. La prvalence de linfection HCV chez les toxicomanes hronomanes est de lordre de 60 70 %. La co-infection HIV-HCV nest pas rare et aggrave encore le risque de transmission materno-ftale du virus HIV. au mode de vie marginal, la prostitution, l'clatement de la cellule familiale, eux mme entrains par la dpendance la drogue. II. Les consquences obsttricales Le suivi de la grossesse est souvent minimaliste en raison : o de la dcouverte tardive de la grossesse car l'amnorrhe est frquente chez la toxicomane : (frquence des dcouvertes au 4me ou 5me mois) ne permettant pas une IVG lorsqu'elle est souhaite, o du comportement de la toxicomane: elle se plie mal aux contraintes des visites programmes, effet de la pauvret, du peu de considration pour sa propre sant et de l'indiffrence pour tout ce qui n'est pas la drogue. Les risques obsttricaux sont majeurs Avortements spontans: plus frquents, entre 15 30 % selon les sries Accouchements prmaturs: la frquence oscille entre 20 et 56 % (taux dans la pop gnrale: 4 5 %). Deux lments peuvent l'expliquer : o le mode de vie et le manque de suivi, o le rle direct du produit ou plutt de son manque: irritabilit utrine due aux pisodes de sevrage " minima" li l'apport irrgulier de la drogue. Retard de croissance : difficile apprcier car le terme est imprcis, les taux d'hypotrophes < au 10me percentile varient entre 25 et 30 % (taux dans la population gnrale: 10 %). Ceci s'explique par le tabagisme associ, le mode de vie, la malnutrition, et aussi le rle direct de l'hrone. Souffrance ftale : L'alternance intoxication-sevrage est ressentie comme un stress par le ftus. Le sevrage intra-utrin est un stress svre pour le ftus comme en tmoigne l'augmentation des catcholamines dans le LA, l'mission de mconium, et parfois la mort ftale. Par l mme, un sevrage l'hrone comporte un risque de mort ftale +++. Les malformations : pas de risque malformatif de l'hrone. S'il y a des malformations, c'est l'alcool, souvent associ la toxicomanie, qui est cause de tratognicit et de dysmorphie (cf. cours spcifique sur alcool et grossesse). L'accouchement : il est retrouv davantage de csariennes pour souffrance ftale aigue, de forceps et d'anesthsies gnrales, en raison de la dcompensation d'une souffrance ftale chronique, de la prmaturit (frquence des prsentations du sige), de l'agitation lors de l'accouchement. L'interaction des mdicaments anesthsiques avec les drogues peut tre C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 23/08/2006 Toxicomanie 3 source d'effets secondaires. Enfin, il faut noter la frquence inhabituelle des accouchements domicile. Priode du post-partum: Ce qui caractrise cette priode, c'est le manque entrainant une sortie rapide de la femme de la maternit pour la qute de la drogue, au risque de laisser l'enfant seul, sans soin et sans alimentation. Il est capital que l'quipe soignante et les pdopsychiatres travaillant en maternit valuent ce moment les interactions mre-enfant par pour mettre en place un rseau de soutien lors du retour au domicile. (Rle clef des sage- femmes et puricultrices des services de Protection Maternelle et Infantile). Mortalit prinatale: Toutes les tudes montrent une nette augmentation de la mortalit prinatale, atteignant prs de 3 % (1% dans un groupe tmoin de mme niveau socio- conomique). III. Le syndrome de sevrage C'est un risque majeur chez le nourrisson et particulirement frquent (60 90 % des cas). Sa date d'apparition dpend de l'heure de la dernire prise et de l'intensit de l'intoxication, il survient gnralement dans les 3 jours qui suivent la naissance mais il a t dcrit des syndromes de sevrage plus tardifs, jusqu' 10 jours en cas poly-intoxication et d'association hrone-barbituriques. Reconnu et trait, le syndrome de sevrage ne met plus la vie de l'enfant en danger. Cliniquement, il se traduit par : des troubles neurologiques : trmulations (90 %), troubles du sommeil (85 %), hyperactivit, hyper- excitabilit, hypertonie, convulsions. des troubles respiratoires polypne, encombrement nasal. des signes gnraux : fivre, hypersudation, ternuements. des troubles digestifs : rejets, diarrhes avec son risque de dshydratation. Prise pondrale insuffisante malgr un rgime adapt, majore par des troubles de la succion. Traitement : Il faut une prise en charge du nouveau-n par les pdiatres de maternit qui dtermineront la ncessit d'un traitement mdicamenteux en fonction de la gravit du syndrome de sevrage. Le traitement repose dabord sur le nursing, le fait dviter les stimuli, le bercement de lenfant et l'alimentation la demande. En cas dchec, le chlorydrate de morphine, le Largactil sont utiliss. L'important est de privilgier les interactions mres - enfants et d'viter au maximum une sparation par une hospitalisation du nouveau-n sans sa mre. (Importance de l'hospitalisation commune mre-enfant et/ou des "units Kangourous"). L'allaitement est autoris si l'on est certain de l'arrt de toute intoxication et de l'absence de pathologie infectieuse type HIV. IV. Les alternatives lhrone : sevrage ou substitution Place d'une structure daide aux femmes enceintes toxicomanes : La complexit de la prise en charge et le nombre de professionnels de sant intervenants (obsttricien, pdo-psychiatre, sage-femme, pdiatre, gnraliste, infectiologue, spcialiste des addictions, travailleurs sociaux) plaide pour que les toxicomanes enceintes bnficient de structures adaptes cette pathologie. Des structures se crent en France qui permettent doptimiser lorganisation des soins et du sevrage, la prparation la naissance et lorganisation future du retour la maison avec lenfant. La prise en charge obsttricale de cette addiction relve dsormais de centres spcialiss. Le sevrage. Ce dsir est parfois formul par la toxicomane lors de la dcouverte de la grossesse. Il est alors motiv par la peur du risque des drogues sur lenfant et le dsir dtre une bonne mre. Il est difficile raliser car tout sevrage comporte un risque de mort ftale. Si les patientes sont demandeuses, un sevrage progressif leur est propos sur plusieurs semaines soit en ambulatoire le plus souvent, soit en hospitalisation dans une maternit, en collaboration avec le service mdical spcialis dans les addictions. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 23/08/2006 Toxicomanie 4 Dans le premier trimestre de la grossesse, le sevrage est dconseill pour des raisons thoriques d'avortements. Aprs le 7me mois, le bnfice parait alatoire sur le pronostic obsttrical et ne supprime pas toujours le risque du syndrome de manque chez le nouveau-n. Les traitements de substitution L'utilisation large de la mthadone, seule avoir lAMM pour les femmes enceintes comme substitut l'hrone en France est bien codifie dans cette indication, dans des centres agres et selon des protocoles prcis. Lautre mode de substitution le Subutex depuis 1996. Les bnfices d'une substitution en cours de gestation sont les suivants : o montrer lattention que lon porte ces mres vulnrables o permettre une meilleure surveillance de la grossesse o stabiliser la dose de l'opiac, ce qui diminue la souffrance ftale (de 42 16 % dans des tudes comparatives) o permettre un soutien psycho-social et un meilleur investissement de l'enfant natre o faciliter lallaitement lorsque le traitement substitutif est bien quilibr o diminuer la prostitution et la dlinquance o envisager des aspects financiers (ouvertures de droits) o amliorer l'tat nutritionnel maternel o restaurer la confiance des toxicomanes vis vis des soignants et de linstitution hospitalire en gnral. Les risques : Une mre substitue reste une patiente risque et doit tre surveille comme telle. Si la substitution entrane une diminution des risques obsttricaux (en terme de prmaturit et de taux de retard de croissance) ces risques n'en restent pas moins levs +++. Le syndrome de sevrage du nouveau n est plus intense et durable qu'avec l'hrone et surtout retard dans son apparition) et la mre doit en tre avertie, en tout cas avec la mthadone. A la sortie de l'hpital, une prise en charge psycho-sociale doit bien sr tre mise en place et anticipe : centres de soins, soutien domicile etc. Jamais la place des sages-femmes de PMI (protection maternelle et infantile) des puricultrices de PMI, des assistantes sociales et des mdecins de PMI n'a t aussi importante. 2 - Consquences de lusage de cocane ou de Crack La cocane est un stimulant du SNC comparable aux amphtamines. L'usage de la cocane est de plus en plus frquent. Le chlorhydrate de cocane est gnralement utilis par voie nasale ou IV. La cocane free base connue sous le nom de crack est une forme purifie de chlorhydrate de cocane et se prend en fumant. Extraordinairement toxicomanogne, elle procure une stimulation euphorique brve suivie d'un besoin impratif d'en fumer de nouveau. Les mtabolites de la cocane peuvent tre retrouvs pendant 2 3 mois dans les urines et plusieurs semaines dans les cheveux. Les donnes disponibles sont surtout issues des USA o l'usage du crack s'est largement rpandu. I. Effet sur la mre Outre les problmes psycho-sociaux et infectieux dj vus avec l'hrone, la cocane peut entrainer des tableaux d'urgence mdicale en rapport avec ses effets sympathomimtiques et vaso-actifs puissants : Complications cardiovasculaires : o Ischmie myocardique, arythmie, HTA Complications neurologiques : o Convulsions, fivre, accidents vasculaires crbraux C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 23/08/2006 Toxicomanie 5 Complications respiratoires : o Pneumothorax, OAP Complications gastro-intestinales o Ischmie intestinale, hpato-toxicit II. Effets sur le foetus Un grand nombre d'tudes suggrent un effet dltre de l'usage de cocane sur la grossesse et le dveloppement du ftus, toutefois, ces tudes sont rendues difficiles par l'interfrence des facteurs socio-conomiques. Une exposition maternelle prolonge entraine une HTA associe une vasoconstriction intense et une diminution du flux placentaire. Les consquences en sont : Retard de croissance. Il peut tre secondaire aux effets vasculaires du produit sur la baisse de la circulation utro-placentaire entrainant hypoxmie et malnutrition ftale, et secondaire aussi la malnutrition maternelle lie l'effet anorexigne de la cocane. Taux plus lev d'hmatomes rtroplacentaires par probable hypertension artrielle paroxystique concomitante du sniff. Le corollaire est que face tout HRP, la recherche dune toxicomanie doit tre entreprise. Taux plus lev de prmaturit (cf. hrone). L'incidence des malformations: elle serait augmente, la diffrence de l'hrone et les anomalies toucheraient la face, le systme urinaire, les membres, le cur et le SNC. Ces malformations ne sont pas dues un dfaut de l'organogense, mais plutt lies des anomalies de vascularisations (variations de perfusion) dans les diffrents territoires ftaux diffrents moments de la gestation, en raison des effets vaso-actifs de la cocane. Les complications nonatales : o Le syndrome de manque : Les nouveau-ns exposs la cocane prsentent des syndromes comparables ceux dcrits dans le sevrage des opiacs. Ils sont cependant moins svres, disparaissent en quelques jours et ne ncessitent pas le plus souvent de traitement spcifique. o Les anomalies gastro-intestinales : La sensibilit aux effets vaso-actifs de la cocane explique les atrsies ilales, les infarctus msentriques et surtout les frquentes entrocolites ulcro-ncrosantes. o Anomalies neurologiques : Convulsions nonatales. Frquence des lsions hmorragiques crbrales, source possible de squelles psycho-motrices. 3 - Consquences de lusage de cannabis C'est la drogue la plus frquemment utilise. En France : deux modalits essentielles: L'herbe ou marijuana gnralement fume, et surtout le haschich ou rsine, vendu au dtail sous forme de barrette. Le caractre toxicomanogne, tratogne ou son influence sur la grossesse n'ont pas t clairement mis en vidence et il s'agit plus d'un mode d'introduction la toxicomanie pouvant conduire aux drogues plus dures chez des sujets fragiles. 4 - Recommandations concernant la toxicomanie Pendant la grossesse La toxicomanie doit tre recherche lors de linterrogatoire des femmes enceintes, tout comme le tabagisme, la prise dalcool et la prise de mdicaments psychotropes. En cas de toxicomanie aux opiacs, un sevrage ou un traitement de substitution sera propos. Un bilan mdical des diffrentes complications (infections virales) sera effectu et une surveillance dans un circuit de grossesse risque mise en place. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 23/08/2006 Toxicomanie 6 Une prise en charge sociale sera organise avec des assistantes sociales connaissant bien les besoins de cette population. une rencontre antnatale avec un pdiatre doit tre propose afin daider les parents anticiper laccueil de lenfant, expliquer ce que sera un ventuel syndrome de sevrage, organiser bien lavance le retour la maison. Le pre, toxicomane une fois sur deux, doit tre lui aussi sollicit par lquipe soignante, en profitant de la dynamique que cre la grossesse. Aprs la naissance Il faudra valuer le syndrome de sevrage et le traiter avec des soins de puriculture adapts et un traitement mdicamenteux si ncessaire en vitant la sparation mre-enfant. Le contact de la mre avec son enfant sera encourag. Le meilleur soutien de lenfant peut et doit tre sa mre aide par lquipe soignante. Le retour la maison sera organis en mettant en place des aides domicile pour accueillir l'enfant avec le reste de la famille. Une surveillance des problmes mdicaux sera entreprise si la mre est sropositive et le nourrisson risque d'infection HIV, ou HCV. Au total La grossesse peut tre un moment privilgi pour permettre ces patientes : dinterrompre parfois laddiction ou la remplacer dadhrer une prise en charge aussi globale, tout en respectant la place des mdecins qui prenaient la femme toxicomane en charge avant la grossesse de lister les difficults sociales rgler avant la naissance de lenfant dtre orientes vers les structures ou personnes mme de les aider : pdiatres, puricultrices, PMI de retrouver une dignit Points essentiels La grossesse d'une femme toxicomane est une grossesse haut risque qui ncessite une surveillance obsttricale, une comprhension de la toxicomanie et un soutien psychosocial. De nombreux problmes sont souvent associs : poly-intoxications (drogue(s) + tabac + alcool), utilisation conjointe des benzodiazpines, infection HIV, hpatites B et C, prcarit sociale, inscurit psychologique et manque de suivi mdical. Les consquences des opiacs sont obsttricales (avortements spontans, accouchement prmatur, hypotrophie et mortalit prinatale, mais pas de malformations induites) et nonatales avec syndrome de sevrage. La substitution entrane une diminution des risques obsttricaux (en terme de prmaturit et de taux de retard de croissance) mais ces risques n'en restent pas moins levs. Les consquences de la cocane sont obsttricales : le retard de croissance, les hmatomes rtroplacentaires, la prmaturit, les malformations II une ischmie (face, systme urinaire, membres, cur et SNC), et nonatales : le syndrome de manque, des anomalies gastro- intestinales (infarctus msentrique), des Anomalies neurologiques source possible de squelles psycho-motrices. Les consquences du cannabis et son caractre toxicomanogne, tratogne ou son influence sur la grossesse n'ont pas t clairement mis en vidence.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 31/07/2006 RCIU 1 Retard de Croissance Intra Utrin (RCIU) Item 21 - Module 2 Objectifs : Expliquer les principaux facteurs de risque et les lments de prvention du retard de croissance intra-utrin. Diagnostiquer et connatre les principes de prvention et la prise en charge.
Sommaire : 1 - Dfinition du Retard de Croissance Intra Utrin 2 - tiologie 3 - Diagnostic 4 - Prise en charge 5 - Accouchement proprement dit 6 - Prvention Points essentiels
1 - Dfinition du Retard de Croissance Intra Utrin (RCIU) Le RCIU est une anomalie dynamique de la croissance du ftus. Il se traduit in utero par un ftus de taille insuffisante pour lge gestationnel. la naissance, ce ftus aura un poids insuffisant selon des courbes de rfrence pour lge gestationnel. Il faut 2 points pour juger une dynamique de croissance. Le 1e point est en gnral donn par la biomtrie de lchographie du 1e trimestre qui confirme ou corrige lge gestationnel obtenu partir de la date des dernires rgles. Le 2e point rvlera lanomalie de croissance par le report sur des courbes de rfrence en fonction de lge gestationnel des divers paramtres biomtriques : diamtre biparital, primtres crnien et abdominal, fmur. Les courbes de rfrence sont exprimes en percentile ou en dviation standard (DS).
On tend considrer tout ftus dont la biomtrie lchographie est infrieure au 10e percentile (ou < 2DS) comme suspect de RCIU. En fait, cette dfinition statistique ne tmoigne pas obligatoirement dune "pathologie". On retrouvera en effet en dessous du 10e percentile : des enfants constitutionnellement petits avec un poids de naissance directement en relation avec leur caractristique gntique et des enfants prsentant une vritable restriction de croissance. L'important est d'identifier les ftus prsentant un ralentissement, voire un arrt de croissance tmoignant d'un C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 31/07/2006 RCIU 2 processus pathologique, car ce sont eux qui sont risque de mort in utero ou de souffrance ftale chronique. On distingue 2 types de RCIU : Les RCIU harmonieux, qui sont prcoces, rapidement svres et qui touchent tous les paramtres (tte, abdomen, membres). Ils font craindre une anomalie gntique. Les RCIU dysharmonieux, qui surviennent plus tardivement, touchent au dbut les paramtres abdominaux et sont souvent dorigine vasculaire. On distinguera galement divers degrs de gravit : < 10e percentile = suspect de RCIU ou RCIU peu svre < 5e ou 3e percentile = RCIU svre.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 31/07/2006 RCIU 3 3 - Diagnostic - Diagnostic du RCIU 1) La mesure de la hauteur utrine (HU) permet d'valuer la croissance de l'utrus Cest la mthode la plus simple et efficace pour le dpistage du RCIU au cours de la surveillance de la grossesse normale 4 cm par mois jusqu' 32 SA: 4 mois = 16 cm, 5 mois = 20 cm, 6 mois = 24cm = 28 SA, 7 mois = 28 cm = 32 SA, puis, 2 cm par mois : 8 mois = 30 cm = 36,5 SA, 9 mois = 32 cm = 41 SA. Technique de mesure
2) Lchographie En cas de suspicion clinique de RCIU, ou dans le cadre de surveillance de la croissance ftale dans des grossesses risque de RCIU, la biomtrie ftale ralise par chographie est la plus performante. Le primtre abdominal est isolment le paramtre le plus intressant. La mthode la plus recommande pour dpister et diagnostiquer lhypotrophie est lestimation de poids ftal (EPF), qui fait appel plusieurs paramtres biomtriques. Dans les grossesses normales, cest le plus souvent lchographie de 32 SA qui permet de dtecter les RCIU cliniquement mconnus ; alors que dans les populations haut-risque, on recherchera un RCIU ds 24-26 semaines damnorrhe afin de dpister les hypotrophies prcoces, rapidement svres et prsentant un risque de mort in utero. - Diagnostic tiologique du RCIU Elments du bilan tiologique 1) Interrogatoire Antcdents : Contexte gnral (ge, conditions socio-conomiques, parit, toxicomanie) Antcdents familiaux (HTA gravidique, maladies hrditaires, diabte non insulinodpendant, maladies thromboemboliques, stature familiale) Antcdents personnels mdicaux vasculaires (HTA, diabte, lupus, thrombophilie, nphropathies, cardiopathie cyanogne, prise mdicamenteuse) Antcdents gyncologiques (fibrome, DES syndrome, hypoplasie utrine, malformations) C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 31/07/2006 RCIU 4 Antcdents personnels obsttricaux (avortements spontans rptition, HTA Gravidique, Mort in utero, Hmatome rtro-placentaire, Hypotrophie, malformations ftales, anomalies chromosomiques) Droulement de la grossesse actuelle : HTA, anmie, infections, grossesse multiple, sous- nutrition, toxicomanie 2) Donnes de lexamen S. fonctionnels HTA, MA, Examen (TA, poids, dme) HU, BDC 3) Echographie Terme Morphologie Vitalit ftale (Manning) Biomtries EPF LA Placenta Dopplers (a. utrines, ombilicales, crbrales, Arantius)
4) Examens discuter en fonction du contexte Protinurie, ECBU, Srologie : CMV, Rubole, Toxoplasmose, Herps, NFS, Bilan hpatique Bilan immunologique Etude du caryotype ftal si RCIU prcoce, global PCR au niveau du liquide amniotique : o pour rechercher : CMV, Rubole, Toxoplasmose, Parvovirus B19, CMV o si contexte de sroconversion ou de sropositivit 5) Synthse : Soit RCIU harmonieux prcoce Caryotype (avec recherche de 4p-), amniocentse, chographie de 2me niveau srologies (CMV, Parvovirus, Rubole, Toxo, Syphilis, Herps, Varicelle, EBV, Entrovirus) mais parfois constitutionnel Soit RCIU dysharmonieux tardif Bilan vasculaire (NFS-Plaquette, Transaminases, cratininmie, haptogobine, LDH, uricmie, TP, TCA, fibrinogne, PDF, Pr des 24H)
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 31/07/2006 RCIU 5 Soit RCIU prcoce et svre avec hmodynamique pathologique Bilan vasculaire Bilan immunologique <=> thrombophilie
4 - Prise en charge Aprs 34 semaines : dclenchement de laccouchement ou csarienne (le maintien de la grossesse ne permet plus damliorer la survie des nouveau-ns de faon significative). Avant 34 semaines. Attitude expectative avec surveillance intensive + corticothrapie (dans le but de limiter les complications nonatales lies la prmaturit). On value le risque de mortalit et morbidit ftale sur plusieurs paramtres : 1. ge gestationnel. La datation prcise de la grossesse, tablie habituellement par la date des dernires rgles, sera confirme par lchographie du 1e trimestre. 2. Apprciation de la svrit de lhypotrophie. Caractre symtrique ou asymtrique Terme de survenue (plus svre sui prcoce) La biomtrie. Importance du retard : < 5me RCIU svre Inflchissement ou arrt de la croissance. La vitalit ftale (score da Manning et au minimum : mouvements et quantit de liquide amniotique) Lexistence de malformations associes Les examens doppler. - Le doppler utrin Il consiste explorer les artres utrines droite et gauche. La mise en vidence dun index de rsistance lev ou dune incisure protodiastolique (notch) sont des facteurs de mauvais pronostic prinatal. Il tmoigne dune augmentation des rsistances perturbant les changes materno-ftaux. - Le doppler de lartre ombilicale. Doit faire partie de lvaluation de toute suspicion dhypotrophie. Il permet de distinguer : les ftus petits de faon constitutionnelle, o le doppler ombilical reste normal et dont la surveillance pourra tre allge les vritables retards de croissance intra-utrins, o une surveillance troite devra tre mise en place. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 31/07/2006 RCIU 6 Lors de grossesse pathologique, lindice de rsistance augmente pour prsenter au pire un aspect de diastole nulle. Lexistence dun reverse-flow tmoigne dune gravit encore plus grande. - Le doppler crbral. Mesure des indices doppler au niveau de lartre crbrale moyenne. ce niveau, les rsistances sont normalement trs leves, ce qui se traduit par des valeurs dindice de rsistance leves. Lors dhypoxie chronique, le ftus redistribue son dbit sanguin pour privilgier les territoires les plus importants comme le cerveau, le cur, les surrnales et la rate aux dpens du reste du corps. Ceci se traduit par une augmentation du flux en diastole, donc une diminution de lindice de rsistance. On peut galement confronter lindice de lartre crbrale moyenne celui de lartre ombilicale dans ce que lon appelle lindex crbroplacentaire. Lors de pathologie, on observera une inversion de lindex crbroplacentaire en raison de la diminution de lindice de rsistance crbral et de laugmentation dans le mme temps de lindice de rsistance ombilical. Le rythme cardiaque ftal (RCF). Lanalyse du RCF constitue actuellement la mthode de rfrence utilise pour dcider du meilleur moment pour dcider dextraire un ftus hypotrophe. La 1e anomalie est la disparition des acclrations dfinies par une augmentation du rythme de base de 15 battements par minute pendant au moins 15 secondes ; le trac est alors dit non-ractif. Puis, apparatront la diminution de la variabilit du RCF, la tachycardie et les dclrations rptes. Lanalyse informatise du RCF donne une valeur chiffre aux divers paramtres et fournit des paramtres que la simple analyse visuelle ne peut donner : les pisodes de haute variabilit et la variabilit court terme (VCT). Le score biophysique de Manning. Recherche pendant 20 minutes 5 paramtres cots 0 ou 2 selon quils soient absents ou prsents. Quatre de ces paramtres sont recherchs en chographie : quantit de liquide amniotique, tonus, mouvements ftaux, mouvements respiratoires. Le dernier est le RCF ractif ou non ractif. 3. Limmaturit pulmonaire. Elle doit tre prvenue avant 34 semaines par ladministration de corticodes. Le plus utilis est la btamthasone, qui diminue pendant la variabilit du RCF. 5 - Accouchement proprement dit Avant 37 semaines, le transfert in utero en niveau 2 ou 3 simpose. Le mode daccouchement sera fonction de la prsentation et de ltat cervical.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 31/07/2006 RCIU 7 6 - Prvention En cas de toxicomanie => sevrage En cas dhypotrophie dorigine vasculaire, un traitement par aspirine (100 mg/j) de 114 SA 35 SA est recommand. Rseau prinatal et surveillance des RCIU : CAT lors de la premire consultation prochaine grossesse : Exemple de courbes de croissance dun RCIU. La biomtrie ralise chaque semaine montre un arrt de croissance. Tous les paramtres sont infrieurs au 5e percentile. Dans cette situation, il sagit dune hypotrophie svre, symtrique, prcoce avec arrt de la croissance.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 31/07/2006 RCIU 8 Points essentiels L'hypotrophie (RCIU) est une des causes principales de morbidit et de mortalit prinatale. Le retard de croissance intra-utrin (RCIU) est dfini par un poids de naissance infrieur aux normes de rfrence pour lge gestationnel. On parle de RCIU si le poids est infrieur au 10me percentile et de RCIU svre si le poids est infrieur au 3me percentile. Le RCIU svre est une cause importante daccouchement prmatur, de mortalit prinatale et de squelles neurologiques. Le RCIU est d : o dans 10% des cas une pathologie ftale : anomalie chromosomique, malformations, infection CMV. Ces situations font habituellement proposer une interruption mdicale de grossesse. o Dans 40% des cas une insuffisance placentaire voque en cas de pr-clampsie, daltration des Dopplers utrins, ou, rtrospectivement, de lsions ischmiques lexamen du placenta. o Dans 50% des cas, le RCIU reste mal expliqu. o Le tabac diminue le poids de naissance denviron 200 g, mais est plus un facteur aggravant quune tiologie pleine et entire. Pendant la grossesse, la croissance ftale est value par la hauteur utrine et lchographie avec une marge derreur trs suprieure ce quimagine habituellement le grand public : malgr la gnralisation de lchographie, un tiers des RCIU reste mconnu jusqu laccouchement et, inversement, ce diagnostic est souvent suspect tort. On ne devrait donc parler, jusqu la naissance, que de suspicion de RCIU. Hormis larrt du tabagisme et des autres toxicomanies (alcool, cannabis, drogues), les possibilits de prvention ne concernent que la prvention des rcidives aprs un RCIU par insuffisance placentaire. On a propos un traitement prventif par aspirine faibles doses (100 mg par jour), dbut ds le premier trimestre (voir, avant la conception) et poursuivi jusquau 8 mois. Les rsultats et les indications de ce traitement sont controverss.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 25/08/2006 Accouchement 1 Accouchement, dlivrance et suites de couches normales Item 22 - Module 2 Objectifs : Expliquer les diffrentes phases du travail et de laccouchement. Argumenter la conduite tenir devant un accouchement inopin domicile. Argumenter la prise en charge dune accouche durant la priode du post-partum.
Sommaire : I. TRAVAIL ET DELIVRANCE NORMALE Premire partie du travail : effacement et dilatation du col 1 - Examen dentre 2 - Diagnostic du travail 3 - Surveillance du travail Deuxime partie du travail : lexpulsion du ftus 1 - La prsentation ftale 2 - Le bassin obsttrical 3 - Mcanique obsttricale Troisime partie du travail : la dlivrance 1 - Physiologie de la dlivrance 2 - Conduite tenir II. ACCOUCHEMENT INOPINE III. SUITES DE COUCHES NORMALES 1 - Physiologie des suites de couches 2 - Surveillance des suites de couches 3 - Consultation post-natale Points essentiels
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 25/08/2006 Accouchement 2 I. TRAVAIL ET DELIVRANCE NORMALE Le travail comprend trois parties : leffacement et la dilatation du col, lexpulsion du ftus, ou accouchement proprement dit, la dlivrance, qui correspond l'expulsion du placenta et des membranes. Premire partie du travail : effacement et dilatation du col Cette tape est marque par lassociation de contractions utrines frquentes et rgulires, et de modifications cervicales volutives. Sous linfluence des contractions, le col sefface (se raccourcit), puis se dilate jusqu 10 cm. La femme se prsente la maternit parce quelle ressent, depuis quelques heures, des contractions de frquence et dintensit croissante. 1 - Examen dentre Objectifs Affirmer le diagnostic de travail. Vrifier le bien tre maternel et ftal. Evaluer le pronostic de l'accouchement. Interrogatoire S'agit-il bien de contractions utrines ? La contraction ralise un durcissement de l'utrus, involontaire, gnralis, intermittent, d'une dure de 30 60 secondes. Frquence, rgularit et mode volutif des contractions ? Signes d'accompagnement : rupture des membranes ? hmorragies ? Anamnse de la grossesse, antcdents mdicaux et obsttricaux ventuels. Examen Examen gnral : TA, pouls, temprature, bandelette urinaire. Auscultation des bruits cardiaques du ftus. Palpation de l'utrus : durcissement intermittent ? qualit du relchement entre les contractions ? tude de la position ftale. Mesure de la hauteur utrine (excessive si > 36 cm : suspicion de macrosomie). Examen au spculum : liquide amniotique ? Lsions herptiques ? Toucher vaginal : o Longueur et dilatation du col ? o Prsentation ftale : sommet, sige ? o Evaluation de la permabilit du bassin (pelvimtrie interne) Cet examen est complt par un enregistrement cardiotocographique : Frquence et rgularit des contractions. Analyse du rythme cardiaque ftal (RCF).
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 25/08/2006 Accouchement 3 2 - Diagnostic du travail Il repose sur l'interrogatoire et le toucher vaginal. Les contractions du travail sont : frquentes : toutes les 5 10 min au dbut, puis toutes les 3 5 min, rgulires, rapidement volutives, de dure et d'intensit croissantes, devenant douloureuses. Le toucher vaginal prcise la longueur et la dilatation du col. Pendant la grossesse, le col est long d'au moins 2 cm et son orifice interne est ferm. Sous l'influence des contractions, il subit pendant le travail, un effacement (raccourcissement) allant jusqu' la disparition du relief cervical, et une dilatation : col admettant un doigt, puis deux, ... Le diagnostic est vident si les modifications cervicales sont franches d'emble. Ailleurs, une surveillance de quelques heures est ncessaire pour confirmer leur volutivit. 3 - Surveillance du travail Les modifications cervicales voluent en deux temps : une phase de dilatation lente jusqu' 4 cm, surtout marque par l'effacement du col, puis une phase de dilatation rapide (> 1 cm / heure) jusqu' dilatation complte (10 cm). Si les membranes ne se sont pas spontanment rompues plus tt, il est habituel de les rompre artificiellement vers 4-5 cm. Cette mesure renforce l'intensit des contractions et favorise la dilatation cervicale. Il faut surveiller et consigner sur un document crit, le partogramme : le bien tre maternel : pouls, tension, temprature ; le bien tre ftal, valu par : o l'enregistrement du RCF, o la couleur du liquide amniotique, normalement claire. Un liquide teint est un signe d'alarme. la dynamique utrine et cervicale : frquence des contractions, qualit du relchement entre les contractions, progression de la dilatation cervicale. Deuxime partie du travail : lexpulsion du ftus L'tude de l'accouchement amne dcrire : La prsentation ftale, Le bassin obsttrical, La mcanique de l'accouchement.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 25/08/2006 Accouchement 4 1 - La prsentation ftale On appelle prsentation la partie du ftus qui se prsente en premier dans l'aire du bassin. La prsentation du sommet (95% des cas) est une prsentation de la tte flchie : le ftus prsente le sommet de son crne. L'occiput est le repre de la prsentation du sommet. Son orientation par rapport au bassin maternel dfinit la varit de la prsentation : OP (occipito-pubienne) : l'occiput est sous la symphyse pubienne ( midi chez une femme en position gyncologique), OIGA (occipito-iliaque gauche antrieure) : l'occiput est en avant et gauche, entre 1 et 2 heures, OIGP (occipito-iliaque gauche postrieur : l'occiput est en arrire et gauche, entre 4 et 5 heures, OS (occipito-sacre) : l'occiput est en arrire, contre le sacrum, OIDP (occipito-iliaque droite postrieure) : l'occiput est en arrire et droite, entre 7 et 8 heures, OIDA (occipito-iliaque droite antrieure) : l'occiput est en avant et droite, entre 10 et 11 heures. Le diagnostic de la prsentation du sommet et de sa varit repose sur le toucher vaginal qui repre les sutures et les fontanelles situes entre les plaques osseuses de la vote du crne. La fontanelle postrieure (ou petite fontanelle ou fontanelle lambda) est situe l'union de la plaque occipitale et des deux plaques paritales. Elle est de forme triangulaire et, de ses sommets, partent trois sutures. La fontanelle antrieure (ou grande fontanelle ou fontanelle bregma) est situe l'union des deux plaques paritales et des deux plaques frontales. Elle est de forme losangique et, de ses sommets, partent quatre sutures. 2 - Le bassin obsttrical comprend : Un orifice d'entre, le dtroit suprieur. Il est limit en avant par le bord suprieur de la symphyse pubienne, latralement par les lignes innomines, et en arrire par le promontoire. La saillie du promontoire lui donne une forme en cur de carte jouer. Pour cette raison, l'engagement n'est possible que si la prsentation s'oriente dans un diamtre oblique du dtroit suprieur. Un orifice de sortie, le dtroit infrieur. Il est limit en avant par le bord infrieur de la symphyse pubienne, latralement par les branches ischiopubiennes, et en arrire par la pointe du coccyx. Les branches ischiopubiennes dessinent un triangle osseux sommet antrieur. De plus, la fente dlimite par les releveurs de l'anus est allonge d'avant en arrire. Pour ces raisons, le dgagement n'est possible que si la prsentation s'oriente dans le diamtre antropostrieur du dtroit infrieur, en OP ou en OS. L'excavation pelvienne, situe entre les orifices d'entre et de sortie. Elle a la forme d'un segment de tore (cylindre incurv) enroul autour de la symphyse pubienne. Elle est limite en avant par la face postrieure de la symphyse pubienne, en arrire par la face antrieure du sacrum et latralement par la face interne des os iliaques. La permabilit du bassin peut tre value par : La pelvimtrie interne lors du toucher vaginal, systmatique la consultation du 8 ou 9 mois. Elle est peu prcise, mais suffisante dans la majorit des cas. Des examens complmentaires : radiopelvimtrie, scanner ou IRM. Leurs indications sont controverses : taille maternelle < 1.50 m, pelvimtrie interne anormale, antcdent de fracture du bassin, suspicion de gros ftus (macrosomie), utrus cicatriciel. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 25/08/2006 Accouchement 5 3 - Mcanique obsttricale La descente du ftus comprend trois tapes successives : Lengagement. C'est le franchissement du dtroit suprieur par la prsentation. En raison de la forme du dtroit suprieur, l'engagement exige que la prsentation s'oriente dans un diamtre oblique du bassin. Du fait de la dextrorotation de l'utrus gravide (sa face antrieure regarde en avant et droite), le diamtre oblique gauche est beaucoup plus souvent emprunt que le droit. Pour ces raisons, l'engagement se fait le plus souvent en OIGA (57%) ou en OIGP (33%). Le diagnostic d'engagement est fondamental. Le signe essentiel est le signe de FARABEUF : deux doigts intra-vaginaux dirigs vers la 2 vertbre sacre rencontrent la tte ftale et sont arrts par elle. Ils ne peuvent trouver place entre la prsentation et la concavit sacre. La descente et la rotation intrapelvienne. La rotation intrapelvienne est une obligation puisque l'engagement ne peut se faire que dans un diamtre oblique, mais que le dgagement ne peut se faire que dans le diamtre sagittal du bassin. La rotation se fait presque toujours vers l'avant. Les varits antrieures (OIGA et OIDA) font une petite rotation de 45 qui est facile. Les varits postrieures (OIDP et OIGP) doivent faire une grande rotation de 135, souvent plus laborieuse. Le dgagement. C'est le franchissement du dtroit infrieur et du diaphragme pelvien Il se fait presque toujours en OP. La rgion sous-occipitale se fixe sous la symphyse pubienne et la tte se dgage par un mouvement de dflexion : le sous-occiput reste sous la symphyse tandis que le front ampli le prine postrieur et monte vers la vulve. Le mouvement de dgagement se fait avec une force exponentielle. Souvent lent au dbut, il peut s'achever brutalement et entraner une dchirure prinale. Aprs le dgagement de la tte, celle-ci opre un mouvement de restitution : l'occiput se tourne de 45 vers le dos du ftus. Le dgagement des paules est un temps critique : l'oprateur saisit la tte entre le menton et le sous-occiput, accentue le mouvement de restitution pour orienter locciput presque vers larrire, tire avec douceur vers le bas pour dgager lpaule antrieur qui apparat sous la symphyse, puis redresse progressivement l'axe de traction vers le haut pour dgager l'paule postrieure en surveillant le prine. Le reste du corps suit sans difficult. Le cordon ombilical est clamp et sectionn distance de l'abdomen Troisime partie du travail : la dlivrance C'est la priode la plus dangereuse pour la mre. Il y a un risque d'hmorragie grave mettant en jeu le pronostic vital 1 - Physiologie de la dlivrance Elle comporte trois phnomnes : dcollement du placenta entre les caduques compacte et spongieuse par constitution d'un hmatome rtroplacentaire physiologique, expulsion du placenta sous l'influence des contractions et de son propre poids. En pratique, elle est gnralement aide par l'accoucheur. hmostase qui n'est possible que si l'utrus est vide et est assure en premier lieu par la rtraction utrine: les fibres musculaires collabent les vaisseaux. L'hmostase biologique est C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 25/08/2006 Accouchement 6 plus tardive. Un retard lexpulsion du placenta (rtention placentaire complte), la persistance de dbris (rtention partielle) ou une dfaillance du muscle utrin (atonie utrine) sont responsables dhmorragies de la dlivrance. La dlivrance se fait dans un dlai de 30 minutes aprs la naissance. Son tude clinique fait distinguer trois tapes successives : Phase de rmission, immdiatement aprs la naissance et d'une dure de 10 15 minutes : disparition des contractions douloureuses, absence d'hmorragie, l'utrus est ferme et rtract sous l'ombilic. Phase de dcollement : reprise des contractions, apparition d'une petite hmorragie, le fond utrin remonte au-dessus de l'ombilic, le cordon ombilical se droule hors de la vulve. Phase d'expulsion, spontane ou aide par l'accoucheur. Aprs l'expulsion, l'utrus est dur et rtract sous l'ombilic : c'est le classique globe de scurit. Il n'y a pas d'hmorragie. 2 - Conduite tenir Surveillance rigoureuse en salle de travail Pouls, pression artrielle, Hmorragie qui ne doit pas dpasser 500 ml au total, Hauteur et consistance de l'utrus. Dlivrance dirige ? La dlivrance et l'hmostase se font sous l'influence des contractions et de la rtraction utrine. Leur qualit est fondamentale. Pour cette raison, beaucoup d'auteurs prconisent l'administration systmatique d'ocytociques ds la sortie de l'enfant. C'est la dlivrance dirige. Diagnostic du dcollement et aide l'expulsion du placenta Le diagnostic repose sur la manuvre de mobilisation de l'utrus vers le haut : une main empaume la partie basse de l'utrus travers la paroi abdominale et le remonte vers l'ombilic. Tant que le placenta n'est pas dcoll, le cordon pendant la vulve remonte avec l'utrus. Lorsque le placenta est dcoll, cette manuvre ne fait plus remonter le cordon. L'absence de dcollement aprs 30 minutes n'est pas physiologique et impose une dlivrance artificielle. Lorsque le placenta est dcoll, son expulsion est habituellement favorise par une pression sur le fond utrin, ralisant un mouvement de piston utrin qui amne le placenta la vulve. Aprs la dlivrance. Examen du placenta et des membranes pour vrifier leur intgrit. Une rtention placentaire partielle justifie une rvision utrine. Poursuivre la surveillance pendant 2 heures en salle de travail : pouls, TA, conscience, hauteur et tonicit de l'utrus, pertes sanguines.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 25/08/2006 Accouchement 7 II. ACCOUCHEMENT INOPINE L'accouchement inopin Un accouchement inopin est, en rgle gnrale, eutocique et rapide. Il est trs souvent prmatur. A l'arrive : la patiente est en train de pousser, elle s'agite, elle est inquite. Diagnostic La question est dabord de diagnostiquer limminence de laccouchement. Elle conditionne la dcision de transfert. Il y a trois ventualits : accouchement faire sur place transfert vers la maternit la plus proche transfert vers la maternit ou est suivie la mre. L'imminence de l'accouchement peut tre value l'aide du score de Malinas : Cotation 0 1 2 Parit I II III et plus Dure du travail <3h 3 5 h > 5h Dure des contractions < 1 min. 1 min. > 1 min. Perte des eaux non rcente plus d'1 heure Parit = nombre de grossesse dpassant 6 mois, celle ci incluse Si le score est infrieur 5, le transport peut, thoriquement, se faire sans risque. Le dlai d'arrive la maternit est un facteur prendre en compte pour le choix de la destination. On dit qu'un accouchement est imminent s'il doit se produire dans l'heure. La conduite tenir immdiate est simple : faire prvenir le SAMU pour le transport de la mre et de son enfant faire prparer une petite table (ou petit lit) pour lenfant avec ncessaire pour son rchauffement (source de chaleur, vtements, couverture) et pour faciliter sa respiration (poire) prparer les conditions pour laccouchement : o installer la femme en travers du lit o glissez sous elle, 3 ou 4 paisseurs de journaux et un drap et disposez un autre oreiller sous sa tte o prparer un kit comportant : ciseaux, clamps (sinon des fils) et des compresses (sinon des mouchoirs) o puis demandez la femme de saisir ses cuisses sous les genoux pleines mains, et apprenez-lui pousser, sans s'puiser, en 4 temps : aspirer et gonfler les poumons bloquer sa respiration pousser 10 15 secondes souffler. La femme doit pousser chaque contraction et se dtendre entre celles-ci. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 25/08/2006 Accouchement 8 Au fur et mesure des efforts expulsifs, la tte se fixe sous la symphyse puis elle se dflchit, laissant apparatre successivement au niveau de la vulve les bosses frontales, les yeux, le nez, la bouche et le menton. Votre rle essentiel est d'empcher la tte de sortir trop vite, risquant ainsi de dchirer le prine ; vous devez appliquer votre paume gauche sur la tte ftale pour la freiner. A ce moment, le prine peut constituer un obstacle (situation rare) ; dans ce cas, vous pouvez raliser une pisiotomie mdiolatrale droite, facilitant ainsi le dgagement de la tte. Une fois la tte dgage, l'occiput effectue une rotation de restitution spontane qui le ramne dans le prolongement du dos. Une traction vers le bas permet le dgagement de l'paule antrieure. Puis une traction vers le haut permet de dgager l'paule postrieure. Le dgagement du sige suit immdiatement et ne pose aucun problme. Vous pouvez mettre lenfant sur le ventre de sa mre, le temps que vous mettiez deux clamps de Barr (ou deux fils) sur le cordon que vous coupez 10-15cm de linsertion de lombilic. Aprs l'accouchement Si vous navez pas eu le temps de prvenir le SAMU, vous devez lappelez. Puis vous devez vous occuper du nouveau-n et raliser la dlivrance. Vis vis de l'enfant : Il faut viter l'hypothermie (le couvrir) et maintenir libres les voies respiratoires, ventuellement en l'aspirant l'aide d'un tube souple de petite taille (cathter, sonde urinaire pdiatrique) ou poire auriculaire. Vous pourrez calculer le score dAPGAR. 0 1 2 Respiration Absente Gasping Rgulire Frquence cardiaque 0 < 100 bat / min > 100 bat / min Coloration Blanche Extrmits bleues Rose Tonus 0 Flexion extrmits Mouvements actifs Ractivit 0 Grimace Cri Raliser la dlivrance : Il faut respecter le mcanisme physiologique Il ne faut pas tirer sur le cordon ni excuter des manuvres trop htives. Sauf en cas dhmorragie, vous pouvez attendre 30mn. L'extraction du placenta s'effectue par une manuvre douce avec la main gauche qui empaume le fond utrin pour l'abaisser fermement vers le bas. Le placenta s'extriorise progressivement. Afin dviter une dlivrance incomplte, vous devez retenir avec lautre main le placenta pour viter quil sextriorise trop vite. Vous devez conserver le placenta pour vrifier quil est complet. En cas de dlivrance pathologique, il existe un risque dhmorragie. 1. Si la patiente saigne avant l'expulsion du placenta C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 25/08/2006 Accouchement 9 Reprer l'utrus qui est mou, le masser, le plus souvent le placenta s'extriorise et l'hmorragie cesse. Si le placenta est retenu : mettez des gants, empaumez le fond utrin avec la main gauche et suivez le cordon avec la main droite jusqu'au placenta l'intrieur de l'utrus. Reprez le bord du placenta et dcollez-le avec le bord cubital de votre main. Sortez le placenta, si possible d'un seul bloc ou en morceaux, mais sans en laisser dans la cavit. Injecter 10 UI de Syntocinon en IV. Perfusez la patiente et dirigez-la vers le centre le plus proche. 2. Si la patiente saigne aprs l'expulsion du placenta Reprer l'utrus qui est mou, le masser, et injecter 10 UI de Syntocinon en IV. Perfuser la patiente et diriger-la vers le centre le plus proche. III. SUITES DE COUCHES NORMALES Les suites de couches sont la priode qui stend de laccouchement jusqu la premire menstruation normale, ou retour de couches. 1 - Physiologie des suites de couches Monte laiteuse. Pendant la grossesse, les scrtions placentaires destrognes et de progestrone inhibent la synthse des constituants du lait par un effet inhibiteur sur la scrtion de prolactine et une action directe sur le sein. Aprs la dlivrance, la chute brutale des taux destrognes et de progestrone stimule la scrtion de prolactine. La lactation s'installe en deux trois jours : c'est la monte laiteuse. Les seins gonflent, deviennent tendus et sensibles, la femme peut prsenter une fbricule passagre 38C. Involution utrine. Aprs laccouchement, le fond utrin est sous lombilic et le col est flasque et bant. Linvolution utrine est rapide les deux premires semaines, puis plus lente jusquau deuxime mois. o Vers la fin de la premire semaine, le fond utrin est mi-distance entre lombilic et la symphyse, le col a repris sa forme cylindrique et sa consistance ferme mais reste souvent permable. o A la fin de la deuxime semaine, le fond utrin nest plus perceptible la palpation abdominale, lorifice interne du col redevient impermable. Ovaires. La date de reprise de lactivit ovarienne dpend de lexistence ou non dun allaitement maternel. o En cas dallaitement maternel, chaque tte entrane un pic scrtoire de prolactine qui inhibe la scrtion des gonadotrophines hypophysaires LH et FSH, et donc lactivit ovarienne. o En labsence dallaitement, la croissance folliculaire et la scrtion destrognes redmarrent vers la fin du premier mois. Une ovulation, et donc une grossesse, est possible ds le dbut du deuxime mois, cest--dire avant le retour de couches. Rgnration de lendomtre. Elle volue en quatre tapes. Les deux premires sont indpendantes des scrtions hormonales. o Phase de rgression (jusquau 5me jour). La caduque rgresse, la cavit utrine se recouvre dun enduit de fibrine. o Phase de cicatrisation, du 6me au 25me jour. Lpithlium endomtrial se reconstitue. La chronologie des tapes ultrieures dpend des scrtions ovariennes, et donc du mode dallaitement. En labsence dallaitement maternel : o Phase de rgnration, du 25me au 45me jour. Lendomtre prolifre sous linfluence des scrtions ovariennes destrognes. o Phase de reprise du cycle menstruel, au-del du 45me jour. Elle est inaugure par le retour de couches qui survient vers le 45me jour. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 25/08/2006 Accouchement 10 Lochies. Cest un coulement dorigine utrine, mlange de sang, de dbris de caduques, et de scrtions provenant de la cicatrisation de lendomtre. Elles sont sanglantes les deux ou trois premiers jours, puis sro-sanglantes et, enfin, sreuses. Leur abondance et leur dure sont trs variables dune femme lautre. Cest leur mode volutif qui signe la physiologie : les lochies sclaircissent en quelques jours et leur volume dcrot rgulirement.
Coagulation. Les deux ou trois premires semaines sont marques par un tat physiologique dhypercoagulabilit qui augmente le risque thromboembolique. 2 - Surveillance des suites de couches Mis part les troubles psychiques (item 19), les pathologies principales sont utrines (endomtrite), mammaires (engorgement, lymphangite), urinaires (infections) et thromboemboliques. La surveillance du post-partum porte notamment sur : les signes gnraux : pouls, TA, temprature, l'involution du globe utrin : hauteur et consistance de l'utrus, les lochies : abondance, aspect, odeur, les membres infrieurs : recherche de signes de phlbite, l'appareil urinaire : signes fonctionnels, aspect des urines. Prvention du risque thromboembolique : lever prcoce, bas de contention si mauvais terrain veineux, discuter un traitement anticoagulant prventif chez les femmes risque. Lexamen de sortie de la maternit doit prvoir la contraception du post-partum. En cas dallaitement maternel, on prfre une contraception locale (spermicides, prservatifs) ou un microprogestatif. En labsence dallaitement, on peut prescrire une pilule estroprogestative en prfrant une pilule faiblement dose et en la dbutant au plus tt au 21me jour du post-partum (risque thromboembolique). 3 - Consultation post-natale Elle a lieu au cours du deuxime mois. Elle comporte Un interrogatoire pour : o Apprcier lvolution depuis la sortie de la mre et de son enfant. o Evaluer le psychisme. La fatigue est normale, mais pas la tristesse ni les pleurs. Cest cette consultation quon peut dceler des signes vocateurs de dpression post- natale. o Rechercher une incontinence urinaire deffort et anale o Discuter de la contraception ultrieure. Un examen gyncologique pour : o Vrifier le retour la normal de lappareil gnital. o Rechercher une incontinence urinaire deffort et anale et valuer la qualit des muscles releveurs Des prescriptions : o Contraception en fonction des dsirs de la femme. o +/- Rducation prinale o Consignes concernant le dpistage du cancer du col par FCV. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 25/08/2006 Accouchement 11 Points essentiels En lexpulsion de lenfant travers la filire gnitale aprs avoir franchi deux obstacles : le col utrin (0 10 cm) et le bassin (3 dtroits) sous linfluence des contractions utrines. Les lments du pronostic de laccouchement dpendront donc du ftus (poids et position), du bassin et de la dynamique utrine (contractions utrines). Le travail consiste Le diagnostic de dbut de travail repose sur lassociation de contractions utrines et de modifications cervicales en rapport avec celles-ci Laccouchement se droule en trois phases : dilatation jusqu 10cm, descente de la prsentation avec expulsion ftale puis dlivrance placentaire La dlivrance est une priode au cours de laquelle le risque dhmorragie est frquent (3-4,5% dhmorragie > 500ml) En labsence de dcollement au bout de 30mn, on recommande de raliser en urgence une dlivrance artificielle La surveillance maternelle en salle de naissance doit tre dau moins 2H Les quatre lments apprcier en cas dappel pour un accouchement domicile sont la distance par rapport la maternit la plus proche, la parit (multipare est souvent synonyme daccouchement rapide), le terme de la grossesse (permet dvaluer la prise en charge de lenfant) et limminence de laccouchement. La visite post-natale a pour objet de faire le point sur la relation mre-enfant, les squelles de laccouchement (IUE, IA), la demande de contraception et le point sur le dpistage du cancer du col.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 28/08/2006 valuation et soins du nouveau-n 1 valuation et soins du nouveau-n terme Item 23 - Module 2 Objectifs : Raliser un examen complet du nouveau-n terme. Reconnatre les situations ncessitants une prise en charge spcialise. Promouvoir la qualit des premiers lien affectif parents-enfants.
Sommaire Introduction 1 - Enqute anamnestique 2 - Etat de lenfant la naissance 3 - Examen clinique Points essentiels
Introduction La priode nonatale et surtout les 8 premiers jours de vie constituent une tape importante dans la vie de lenfant. La naissance marque en effet le passage de la vie du ftus dpendante de la mre celle du nouveau-n indpendant. La priode de ladaptation la vie extra utrine ncessite la mise en place dun ensemble de changements surtout cardio-vasculaires, et constitue de ce fait une grande priode de vulnrabilit, sensible toute pathologie congnitale (malformations) ou acquise pendant la grossesse (ftopathies) ou laccouchement (anoxie). Dautre part, la plupart des organes, surtout le cerveau, sont encore en plein dveloppement et donc particulirement vulnrables toute perturbation de lquilibre biologique et nutritionnel. Cest donc tout lavenir dun enfant qui peut se jouer la naissance et pendant les jours suivants. Cest dire limportance dune surveillance attentive en vue de prvenir, dpister et prendre en charge prcocement toute anomalie susceptible davoir un retentissement sur le nouveau-n. Lexamen clinique du nouveau-n lgalement obligatoire avant le huitime jour de vie rpond trois objectifs : 1. Sassurer de la normalit des grandes fonctions physiologiques et de la bonne adaptation la vie extra interne. 2. Dpister et /ou prendre en charge les anomalies ou malformations qui justifient une surveillance particulire ou un traitement en urgence (par exemple : atrsie de lsophage, hernie diaphragmatique ou atrsie des choanes) 3. Lexamen se termine par un entretien avec les parents pour rpondre leurs questions et leur donner les conseils de puriculture appropris, et enfin tablir le premier certificat de sant en remplissant le carnet de sant. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 28/08/2006 valuation et soins du nouveau-n 2 1 - Enqute anamnestique Doit tre fait de faon systmatique, avant de commencer lexamen clinique. Doit tre prcise et mthodique. 1.1 - Antcdents familiaux Les parents. La fratrie. Le reste de la famille. Il faut prciser lexistence de : Maladie hrditaire, connue ou suspecte. Antcdents de malformations, dficit sensoriels ou pathologie particulire. Notion de dcs en priode nonatale, pouvant faire voquer la possibilit de maladie mtabolique. 1.2 - Antcdents maternels Age maternel. <18 ans, risque accru de prmaturit, dhypotrophie. >35 ans, risque accru de malformation (trisomie 21), dhypotrophie. Groupe sanguin, AB0, Rhsus, recherche dagglutinines irrgulires. Affections chroniques, source dhypotrophie ou de pathologie nonatale. o Diabte, et son quilibration ; o Hypertension artrielle et les mdicaments employs ; o Nphropathie, ancienne ou gravidique. Conditions socio-conomiques ; (risque de prmaturit). Profession. Activit domestique. Consommation du toxique : o Tabac, alcool, psychotrope ; o Toxicomanie. 1.3 - Antcdents gynco-obsttricaux Anomalie morphologique utrine (utrus bicorne) source de prmaturit. Disproportion fto-pelvienne (risque de souffrance ftale aigu). Nombre de grossesses, grossesse multiple, accouchements prmatur, dhypotrophie, mort ftale in utero, type daccouchement. Nouveau-n dcd en priode nonatale prcoce. 1.4 - Grossesse en cours Evaluation du terme : Chronologique, par lge gestationnel : la dure de la grossesse se dtermine arbitrairement en semaines damnorrhe (SA) rvolues (ex : 39 semaines + 6 jours = 39 semaines) Echographique, valuation prcoce du terme (+ ou 3 jours avant 13 semaines damnorrhes), puis surveillance de la biomtrie ftale ; Toute naissance avant 37 SA est prmatur. Toute naissance aprs 42 SA est post terme (cette population est devenue exceptionnelle depuis la datation chographique prcoce) Menace de fausse couche prcoce (1er trimestre) avec risque de malformation ftale ; Notion dinfection en cours de grossesse : C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 28/08/2006 valuation et soins du nouveau-n 3 Au cours du 1er trimestre : risque dembryopathie malformative ; Au cours du 2me et 3me trimestre, risque de fto ou embryo-ftopathie. Surveillance chographique obsttricale : Grossesse unique ou multiple. Biomtrie ftale, dpistage dun retard de croissance intra-utrin (RCIU) ; Dpistage danomalies ventuelles rnales, digestives, rachidiennes, cardiaques, pulmonaires. Notion dinfection rcente, avec risque de transmission fto-maternelle. Hypertension artrielle, toxmie gravidique avec risque dhypotrophie, souffrance ftale chronique et aigu pour le nouveau-n. Toxicomanie en cours (alcool, drogue) avec risque de RCIU et syndrome de sevrage. Srologie : toxoplasmose, rubole, syphilis, hpatite B, V.I.H, cytomgalovirus, herps, hpatite C 1.5 - Accouchement Liquide amniotique : o Excs de liquide (hydramnios) ; o Nouveau n de mre diabtique ; o Atrsie de lsophage ; o Troubles de la dglutition (maladie neuromusculaire, malformations.) ; o Dfaut de liquide (oligioamnios ou anamnios) avec risque dhypoplasie pulmonaire et / ou malposition et dformation ostoarticulaires ; Hypotrophie ftale. Malformation ou agnsie rnale. Coloration : o Normalement clair ; o Teint par mconium mis in utero ; o Verdtre, pure de pois, nausabond ; Poche des eaux : o Notion de rupture prmature au-del de12 heures avec risque dinfection nonatale. Prsentation : o Cphalique habituelle ; o Face, paule, sige, transverse avec risque de dystocie, S.F.A et de lsion du plexus brachial. Dure du travail. Surveillance du ftus avec valuation du rythme cardiaque ftal. Analgsie : Pridurale, Rachi anesthsie, Morphiniques, anesthsie gnrale. Mode daccouchement. Voie basse naturelle. Voie basse avec forceps ou ventouse. Csarienne et son indication (itrative, S.F.A, dystocie, ). 2 - Etat de lenfant la naissance Ds la naissance, il faut valuer ltat de lenfant pour mettre en route des gestes de ranimations adaptes. En pratique, cette valuation se fait par le coefficient dAPGAR, qui permet de juger de faon instantane ltat du nouveau -n et guide la conduite tenir.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 28/08/2006 valuation et soins du nouveau-n 4 Score APGAR Cur Respiration Couleur Tonus Ractivit 0 0 0 Bleu/blanc 0 0 1 <100 Quelques mouvements spontans Cyanose des extrmits Hypotonie Grimaces 2 >100 Normale Rose Tonus normal Cris Si le score dAPGAR 8 1 minute : nouveau-n bien portant. Si le score dAPGAR < 3 1 minute : tat de mort apparente, impliquant une ranimation en urgence. Un chiffre intermdiaire, tmoin dune souffrance nonatale justifie une prise en charge adapte. Lvaluation de ltat de nouveau-n et pratique des gestes de ranimation doit tre faite en laissant lenfant couch sur une table chauffante et claire. Le passage dune sonde souple pour vrifier la permabilit des choanes et de lsophage doit tre systmatique mais pas ncessairement en urgence et des la naissance. La prise de la temprature rectale permet de sassurer de la permabilit de lanus et de raliser les prlvements bactriologiques en cas dhyperthermie. Collyre oculaire (prvention de conjonctivite gonocoque). Vitamine K1 2 mg pers os (prvention de la maladie hmorragique du nouveau-n). Lexamen clinique complet du nouveau-n peut tre fait plus tard, une fois que sa maman est installe dans sa chambre en maternit condition quil n'y ait pas de facteur de risque. Cet examen est effectu au moins deux reprises ( j1 et j4 ou j5) pendant le sjour de couple mre-nouveau-n en maternit. 3 - Examen clinique Lexamen clinique se fait en prsence de la mre dans une chambre bien claire avec une temprature 20-21. Le moment idal est entre deux tts ou biberons lorsque le nouveau-n est veill. Lenfant doit tre examin nu sur une table dexamen. Inspection A la naissance la peau est recouverte dun enduit blanchtre adhrent (vernix caseosa). La peau est de couleur rose vif avec parfois une cyanose des extrmits (acrocyanose). Une coloration ictrique modre au 3eme-4eme jour nest pas pathologique (ictre dit physiologique). On peut observer des anomalies sans signification pathologique comme : Angiomes plans de la racine du nez, sur le front ou la nuque. Tache bleu sur les cuisses ou la rgion sacre (tache mongolode) chez les nouveau-ns dont les parents sont dorigine mditerranenne. Linspection permet galement dapprcier : C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 28/08/2006 valuation et soins du nouveau-n 5 La mobilit et la gesticulation spontane, qui doivent tre symtrique. Extrmit cphalique et la face : Le crne : La palpation recherche les fontanelles antrieure et postrieure, la prsence des sutures et leur chevauchement, dtecte une bosse sro-sanguine ou un cphalhmatome. Le primtre crnien en principe mesur la naissance doit tre vrifi avant la sortie. On recherche une ventuelle dysmorphie faciale, une obliquit palpbrale, un hypertlorisme. Les oreilles : On vrifie : Niveau dimplantation, forme du pavillon, prsence dun conduit auditif. On peut observer un petit appendice prtragien isol et sans signification pathologique ou rarement dans le cadre dun syndrome malformatif. Les yeux : Taille des globes oculaires, pupilles et iris seront vrifies. Une conjonctivite ou un larmoiement doivent tre recherchs. Un dme palpbral durant les premiers jours aprs la naissance ainsi que les hmorragies sous conjonctivales sont banales et transitoires. La cavit buccale : Un examen attentif permet de sassurer de labsence dune fente palatine, parfois pass inaperue la naissance. On recherche la prsence dun frein sous la langue qui peut gner la succion. Une grosse langue fait suspecter une hypothyrodie congnitale. Etude des grandes fonctions vitales La thermorgulation : La temprature rectale doit tre entre 365 et 37. La toilette et les manipulations peuvent favoriser lhypothermie. Une hypo ou hyperthermie inexplique doit faire rechercher une pathologie associe (infection materno-ftale) La fonction respiratoire La respiration doit tre rgulire, entre 40 et 50 mouvements par minute. Le temps inspiratoire est gal au temps expiratoire. La respiration est de type abdominal. Le nouveau-n respire bouche ferme, sauf pendant les cris. Le murmure vsiculaire est audible et symtrique. Lexistence dun ou plusieurs des lments suivants est pathologique : C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 28/08/2006 valuation et soins du nouveau-n 6 Une frquence respiratoire > 60 par minute. Pause respiratoire (apne) dont la dure dpasse 20 secondes. Signes de lutte traduisant une dtresse respiratoire (cots par le score de SILVERMANN). SCORE DE SILVERMANN SIGNE 0 1 2 Balancement thoraco- abdominal linspiration Absent Thorax immobile (seul labdomen se soulve) Respiration paradoxale Tirage Absent Intercostal discret Intercostal sus et sous sternal Entonnoir xiphodien Absent Modr Intense Battement des ailes du nez Absent Modr Intense Geignement expiratoire Absent Modr par inter - mittence Audible, continu Appareil cardiovasculaire Lexamen se fait dans le calme avec un stthoscope adapt au nouveau-n. La frquence cardiaque au repos est rapide, entre 120 et 150 par minute avec une variation en fonction de lactivit du nouveau-n. A lauscultation cardiaque on peut dcouvrir un souffle systolique. il peut correspondre une cardiopathie congnitale. mais trs souvent, il est transitoire et en rapport avec la persistance du canal artriel. de mme une auscultation cardiaque normale la naissance ne garantie pas lintgrit du cur. 80 90 % des souffles perus au cours des 24-48 premires heures de vie ne le sont plus au 3eme mois. Chez 20% des enfants dcds au cours du 1er mois par cardiopathie congnitale, aucun souffle navait t entendu. La cyanose prcoce, permanente, non amliore par loxygnothrapie doit faire suspecter une cardiopathie cyanogne (transposition des gros vaisseaux.) La palpation des pouls priphriques, aux membres suprieures et infrieurs doit tre systmatique. Labolition ou la diminution des pouls fmoraux doit faire voquer une coarctation de laorte. La diminution de lensemble des pouls est en faveur dune hypoplasie du ventricule gauche. Une hyperpulsatilit des artres priphriques est constate en cas de persistance de canal artriel. La prise de la tension artrielle est indispensable cas danomalie de palpation des pouls priphriques. La T.A systolique normale du nouveau-n est de 50 ( 12) mm de mercure. Quand on suspecte un obstacle aortique (coarctation) il faut la mesurer aux 4 membres ! La circulation priphrique capillaire est apprcie par le temps de recoloration dune zone cutane comprime pendant quelques secondes. Il est normalement infrieur 3 secondes. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 28/08/2006 valuation et soins du nouveau-n 7 Lexamen doit tre complt par lauscultation du crne, des vaisseaux du cou et de labdomen la recherche dun souffle vasculaire. Toute anomalie suspecte sur la position du cur, sa structure et son volume doivent conduire demander des examens complmentaires : Radiographie pulmonaire, E.C.G, Echographie cardiaque, Gaz du sang. Appareil digestif Labdomen est lgrement mtoris, souple et facilement dpressible, Le foie peut tre palp 1-2 cm de rebord costal ; La rate nest pas palpable ; Toute anomalie de volume de labdomen surtout si elle est associe des vomissements doit faire rechercher une pathologie digestive ; Le mconium (les premires selles), daspect brun verdtre est mis dans les 24 premires heures ; Labsence dmission de mconium aprs 36 heures de vie est anormale et doit faire suspecter : Une Mucoviscidose ; Une Maladie de Hirschsprung ; La palpation dune masse abdominale doit faire discuter selon le sige ; Une distension pylique ; Un neuroblastome ; Une tumeur rnale ; Recherche dune hernie inguinale : Chez le garon, une hernie inguinale correspond la persistance de permabilit du canal pritono- vaginal, Chez la fille, il faut se mfier dune hernie de lovaire, Le cordon ombilical : contient deux artres et une veine. Il sche et tombe en 6 15 jours. Appareil urinaire. Les reins peuvent tre palps surtout gauche. Il faut vrifier labsence de globe vsical. La premire miction et la qualit du jet urinaire doivent tre not. Une miction difficile en goutte goutte chez le garon, traduit lexistence de valves de lurtre postrieur, qui constituent une urgence thrapeutique. La premire miction survient en gnral dans les premires 24 heures. Rarement, elle peut tre retarde au 2eme, voire au 3eme jour. Appareil gnital. Chez le garon Le scrotum est plus au moins pliss avec un raph mdian. Les testicules peuvent tre palps dans les bourses ou lanneau. On vrifie la taille de la verge et la position de lorifice urtral (pispadias ou hypospadias) Il existe presque toujours un phimosis. Une hydrocle est frquente et rgresse spontanment. Chez la fille. Petites lvres et clitoris sont transitoirement hypertrophis. Il faut vrifier les orifices urtral et vaginal, la distance ano-vulvaire. On recherche une ventuelle imperforation de lhymen. La crise gnitale se manifeste par : des secrtions muqueuses paisses et des mtrorragies (pseudo menstruation). C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 28/08/2006 valuation et soins du nouveau-n 8 une hypertrophie mammaire (dans les deux sexes) avec parfois secrtions lactes pendant quelques jours. Lvolution de la crise gnitale se fait spontanment vers la rgression en quelques jours. Toutes ambigut sexuelle doit tre reconnue rapidement et prise en charge ds les premires heures de vie. Elle pose deux problmes : Ne pas dclarer abusivement un sexe dtermin. Ne pas mconnatre une hyperplasie congnitale des surrnales mettant la vie de lenfant en danger. Appareil locomoteur Les membres On recherche : Les anomalies des doigts : doigts surnumraires, syndactylie Les malpositions des pieds en varus, valgus ou talus et des pieds bots. Il faut : Comparer la longueur et le volume des membres. Vrifier la souplesse des articulations. Rechercher une asymtrie des mouvements spontans des membres en rapport avec une lsion traumatique (fracture de la clavicule ; paralysie du plexus brachial ). Les hanches Toute hanche luxe ou luxable doit tre dpiste dans les premiers jours de vie pour commencer le traitement (langeage en abduction) le plus vite possible pour tre efficace. Lvolution dune hanche luxe ou luxable non diagnostique dans les premiers mois peut tre incertaine et parfois catastrophique. Le dpistage dune luxation congnitale de hanche doit tre particulirement rigoureux quand il existe la notion dantcdents dans la famille, dune naissance en prsentation du sige ou lexistence dune malposition des pieds, il faut, mme en absence de signe lexamen clinique (signe de RESSAUT) prvoir une chographie des hanches lage de 1 2 mois. Le dos-Le rachis Dcouverte dun spina bifida ncessite une prise en charge rapide en milieu neuro-chirurgical. Une fossette coccygienne profonde ou une touffe de poils en rgion sacre doivent attirer lattention et orienter vers une dysraphie occulte. Examen neurologique Il doit tre men avec patience sur un enfant bien veill. Il permet dvaluer lage gestationnel et la maturation neurologique. On tudie successivement : La qualit de la vigilance : C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 28/08/2006 valuation et soins du nouveau-n 9 La gesticulation ltat de veille est dsordonne, avec des mouvements de pdalage des membres infrieurs. Les membres suprieurs sont en flexion ; les doigts se mettent en extension, mais le pouce est flchi. On peut observer des trmulations intermittentes. La ractivit la stimulation est vive avec un cri franc. Une ractivit pauvre sur le plan moteur avec un cri faible ou plaintif fait suspecter une souffrance crbrale. Ltude du tonus passif : Il existe une hypertonie physiologique chez le nouveau-n terme, ce qui explique la flexion des quatre membres. Le tonus passif studie quatre niveaux : A : Aux membres infrieurs Langle poplit correspond langle produit par lextension de la jambe sur la cuisse ; il est de 90 chez le nouveau-n terme. Langle de dorsi-flexion du pied sur la jambe est de 0 20. La manuvre de rapprochement talon-oreille consiste rapprocher le membre infrieur tendu vers le visage, elle explore les muscles proximaux, il est de 90 chez le nouveau-n terme. B : Aux membres suprieurs Le retour en flexion de lavant bras sapprcie en tendant le membre suprieur, puis en relchent, il revient immdiatement en position de flexion antrieure. La flexion du poignet sur lavant bras est de 90. La manuvre de foulard est le rapprochement forc de la main vers lpaule oppose : chez le nouveau-n terme le coude ne dpasse pas la ligne mdiane. C : Au niveau du tronc La flexion antrieure du tronc explore le tonus des muscles postrieurs ; La flexion latrale passive explore les muscles latraux ; Ltude du tonus de laxe corporel est importante, car ce tonus est un bon reflet de ltat neurologique du nouveau-n. Etude du tonus actif. Il est apprci par lvaluation de la gesticulation spontane du bb, qui tant veill bouge ses bras et jambes en permanence. Le tonus des extenseurs et des flchisseurs de la tte est apprci en faisant passer lenfant de la position couche la position assise, puis de la position assise la position couche. Un redressement des membres infrieurs se produit lorsquen maintenant lenfant en position debout et en soutenant le thorax sous le bras, on applique les plantes des pieds sur le plan de la table dexamen ; on observe une extension des membres infrieurs suivie par une extension du tronc. Les rflexes primaires ou archaques Il est prsent ds la naissance. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 28/08/2006 valuation et soins du nouveau-n 10 La succion dglutition : on apprcie la force, le rythme et le synchronisme. Le grasping des doigts : La stimulation palmaire par le doigt entrane une forte flexion des doigts qui se referment sur le doigt de lexaminateur ; quand la contraction est forte, il est possible de soulever lenfant ainsi agripp du plan du lit. Les points cardinaux : quand-t-on stimule la rgion pri-buccale, lenfant tourne la tte du cot stimul. Marche automatique : lenfant tant maintenu debout lgrement pench en avant, quand le pied touche le plan de la table dexamen, on constate une bauche de quelques mouvements de marche chez le nouveau-n terme. Lallongement crois des membres infrieurs : la stimulation en frottant la plante du pied et en maintenant le membre infrieur en extension provoque la flexion de lautre membre, puis son extension avec ouverture en ventail des orteils. Le passage des bras : lenfant tant plac plat ventre les membres suprieurs allongs le long du tronc et le visage appuy sur la table dexamen ; le nouveau-n terme tourne sa tte et flchit son membre suprieur homolatral. Le rflexe de Moro : Soulever lgrement les paules du plan de la table dexamen en tirant le nouveau-n par les mains ; lorsque les mains sont lches le rflexe Moro est dclench et on constate dabord une extension des membres suprieurs avec ouverture des mains alors que lenfant crie et puis une flexion des bras en mouvement dembrassement. Le dpistage dun dficit sensoriel La vision : le nouveau-n est attir par la lumire douce et on note un dbut de poursuite oculaire quand-t-on parvient capter son attention par un objet de couleur contraste (ex : cible noir-blanc) Laudition : le nouveau-n ragit au bruit et la voix. Le dpistage de la surdit dans les premiers mois de vie est primordial pour une prise en charge efficace. Dpistage systmatique de certaines maladies : En France le dpistage systmatique concerne : La phnylctonurie. Lhypothyrodie congnitale. Lhyperplasie congnitale des surrnales. La mucoviscidose. Le dpistage de la drpanocytose se fait de faon cible en fonction de lorigine gographique des parents. Points essentiels Lexamen clinique initial du nouveau-n est un bon lment de rfrence pour suivre lvolution ultrieure. Il doit faire participer les parents Il doit tre renouvel Il doit tenir compte des phases dveil et de la disponibilit du nouveau-n Il doit tre rpertori sur un document conserv dans le dossier et report dans le carnet de sant. Au cours des premiers jours de vie on constate deux processus habituel : o Une perte de poids allant de 5 10 % de poids de naissance ; qui sera rattrap en 8 10 jours. o Un ictre dit physiologique dintensit modre apparat vers 3 4 jours de vie ; ncessitant parfois un traitement par photothrapie.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 25/08/2006 Allaitement et complications 1 Allaitement et complications Item 24 - Module 2 Objectifs : Expliquer les modalits et argumenter les bnfices de l'allaitement maternel. Prciser les complications ventuelles et leur prvention.
Sommaire 1 - Physiologie de lallaitement maternel 2 - Bnfices de lallaitement maternel 3 - Conseils pour lallaitement 4 - Complications de lallaitement N.B. : Inhibition et arrt de lallaitement Points essentiels
1 - Physiologie de lallaitement maternel A la fin de la pubert, le sein est un organe encore immature, constitu dun rseau de canaux galactophores drainant des bourgeons pithliaux non fonctionnels. Pendant la grossesse, deux phnomnes achvent le dveloppement du sein : La mammognse. C'est un processus de multiplication cellulaire : les bourgeons pithliaux se transforment en alvoles, les canaux collecteurs s'allongent et se ramifient. La lactognse. Cest un processus de diffrenciation cellulaire des cellules glandulaires avec mise en place des lments ncessaires la synthse des constituants du lait. Ces phnomnes sont sous la dpendance d'un ensemble d'hormones : prolactine, estradiol, progestrone, cortisol, insuline, hormone lactogne placentaire, hormone de croissance placentaire. Cependant, lestradiol et la progestrone, dorigine placentaire, ont aussi un effet inhibiteur sur la scrtion lacte par freination de la scrtion de prolactine et par action directe sur le sein. Cet effet explique que la lactation ne pourra dbuter qu'aprs la dlivrance. Aprs laccouchement, la chute brutale des taux destradiol et de progestrone stimule la scrtion de prolactine. La lactation s'installe en deux trois jours : c'est la monte laiteuse. Les seins gonflent, deviennent tendus et sensibles, la femme peut prsenter une fbricule passagre 38C. L'entretien de la lactation est assur par les ttes grce un double rflexe neuro-hormonal partant des terminaisons nerveuses du mamelon. La stimulation du mamelon provoque chaque tte un double pic scrtoire, de prolactine qui active la synthse et la scrtion des constituants du lait (galactopose), et d'ocytocine qui favorise l'jection du lait en agissant sur les cellules myopithliales. Un effet secondaire de cette scrtion d'ocytocine est un renforcement des contractions utrines (les "tranches") au dcours des ttes. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 25/08/2006 Allaitement et complications 2 2 - Bnfices de lallaitement maternel Le lait a une double fonction, nutritive et non nutritive, notamment immunologique. Les lments nutritifs comprennent : eau et oligo-lments, glucides, protines, lipides. Les plus caractristiques sont le lactose et les casines. Le lactose est un glucide constitu d'un glucose et d'un galactose. Le nouveau-n le digre grce une lactase prsente dans le tube digestif. Le dficit congnital en lactase, exceptionnel, entrane une intolrance au lactose (ballonnements, douleurs abdominales, diarrhes) Les casines (utilises pour la fabrication du fromage) sont des protines nutritives incluant la plupart des acides amins. Elles sont associes des ions calcium pour former des micelles en suspension. Les lments non nutritifs incluent : Des protines : lactoferrine, immunoglobulines, lyzozyme, hormones, facteurs de croissance, Des lments cellulaires : lymphocytes, polynuclaires, macrophages. Leur rle est fondamental. En particulier, les cellules immunocomptentes, les immunoglobulines et le lyzozyme confrent au nouveau-n une immunit passive contre certaines infections. Cette composition prsente des variations dans le temps. Les deux ou trois premiers jours, la scrtion lacte est peu abondante, pauvre en lments nutritifs mais trs riche en immunoglobulines : c'est le colostrum. Lallaitement maternel a trois avantages dmontrs : Immunologique : il diminue la frquence de certaines infections, notamment digestives. Psychologique : cest un lment trs positif de la relation entre la mre et le nouveau-n. Economique : son cot est nettement moins lev que celui de l'allaitement artificiel. Le lait est une substance spcifique d'espce. Le lait de femme diffre notamment du lait de vache par sa teneur et sa composition en protines : Il est plus pauvre en casines, d'o sa couleur translucide. En revanche, il est beaucoup plus riche en protines non nutritives, et notamment en lactoferrine, immunoglobulines et lyzozyme. Il est donc un peu moins nergtique mais beaucoup plus adapt la protection d'un nouveau-n dont le systme immunitaire est plus immature que celui des autres mammifres. Son seul inconvnient est une pauvret en vitamine D, insuffisante pour prvenir le rachitisme, d'o l'intrt d'une supplmentation systmatique. Les laits materniss sont obtenus par transformation du lait de vache. En effet, la composition de ce dernier ne le rend pas directement assimilable par le nouveau-n humain. Aprs transformation, la composition en lments nutritifs est assez comparable celle du lait maternel. En revanche, la plupart des lments immunologiques sont spcifiques d'espce, l'allaitement artificiel n'a pas la fonction immunoprotectrice de l'allaitement maternel. Les contre-indications mdicales lallaitement maternel sont trs rares : galactosmie congnitale, sropositivit HIV, plus discutables : tuberculose volutive, psychose, prise de mdicaments toxiques (antithyrodiens de synthse ). C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 25/08/2006 Allaitement et complications 3 En fait, la principale contre-indication est le non dsir dallaiter quil faut savoir respecter : un biberon donn avec amour vaut mieux qu'un sein donn avec rticence. 3 - Conseils pour lallaitement Mise au sein immdiate, en salle de travail : le colostrum est trs riche en immunoglobulines et la tte favorise la monte laiteuse. Allaitement souple (avec horaires libres) qui se juge plus sur le regard et le comportement de lenfant que sur la courbe de poids. Il faut en gnral une tte toutes les 2 3 heures au dbut. Leur espacement progressif sera guid par le nouveau-n. Pendant les ttes : installation confortable, la bouche du nouveau-n doit prendre largement larole et non le seul mamelon, donner les deux seins chaque tte. Hygine de vie : boissons abondantes, alimentation varie et riche en protines et en calcium, prohiber tabac, alcool et excitants (caf, th), lavage quotidien des seins leau et au savon, protger les mamelons avec une compresse sche pour viter la macration. 4 - Complications de lallaitement 1. Engorgement mammaire Contemporain de la monte laiteuse, il est la consquence d'un asynchronisme entre la lactognse, dj oprationnelle, et les mcanismes d'jection du lait, encore inefficaces. Diagnostic : fbricule 38C ; douleurs mammaires bilatrales ; seins durs, tendus, trs douloureux ; vers le 3me jour du post-partum. Conduite tenir : douches chaudes sur les seins, massage circulaire des seins avant les ttes, pansements antiphlogistiques, ventuellement, injection IM de 2 units de Syntocinon* avant la tte. Il est important de rassurer la femme. L'engorgement rgresse en 24 48 heures. 2. Crevasses du mamelon Elles sont favorises par une technique dallaitement incorrecte. Ngliges, elles peuvent tre l'origine d'un engorgement unilatral, puis d'une lymphangite. 1. Diagnostic : douleurs du mamelon, rendant la tte trs douloureuse ; absence de fivre ; rosions superficielles l'inspection du mamelon. 2. Conduite tenir : nettoyer et scher le mamelon aprs chaque tte ; application de crmes grasses ou cicatrisantes ; rexpliquer les modalits de lallaitement pour viter la rcidive. 3. Lymphangite mammaire Cest une inflammation du rseau lymphatique, souvent favorise par des crevasses. Correctement traite, elle gurit en 24 48 heures. Nglige, elle peut voluer vers une galactophorite. Diagnostic : accident prcoce, souvent 5 10 jours aprs l'accouchement, dbut brutal, d'un jour l'autre, fivre leve 39 - 40 C avec frissons, placard rouge, chaud, douloureux de la face externe du sein avec trane rostre vers l'aisselle et adnopathie axillaire douloureuse ; le lait recueilli sur un coton est propre, sans trace de pus.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 25/08/2006 Allaitement et complications 4 Conduite tenir : Lallaitement peut tre poursuivi, mais il est important de bien vider le sein aprs chaque tte. On peut ventuellement saider dun tire lait jusqu la gurison. Aspirine ou anti-inflammatoires non strodiens. Pansements antiphlogistiques (type Osmogel*). L'antibiothrapie est controverse. En principe inutile, elle est souvent prescrite : systmatique pour certains, uniquement en cas de persistance des symptmes au-del de 48 heures pour d'autres. C'est une antibiothrapie per os, active sur le staphylocoque, et compatible avec l'allaitement, type Pnicillines M (Bristopen*, Orbnine*), pendant 8 jours. Surveillance de la fivre et des douleurs. En gnral, l'volution est rapidement favorable avec rgression en 24 48 heures. 4. Galactophorite Diagnostic : accident plus tardif, au moins 10 - 15 jours aprs l'accouchement, dbut progressif, sur plusieurs jours, fivre modre 38 - 38, 5 C, douleurs de l'ensemble du sein, qui est plus ferme que l'autre, signe de Budin : le lait recueilli sur un coton est mlang du pus. Conduite tenir : Suspension de lallaitement avec le sein douloureux. Le lait doit tre tir et jet jusqu la gurison. Antibiothrapie per os, active sur le staphylocoque. Anti-inflammatoires. 5. Abcs du sein Devenu rare, il est tardif et complique une galactophorite nglige. Diagnostic : dbut par un tableau de galactophorite. Puis majoration des douleurs et fivre leve, parfois oscillante. A lexamen, le sein est volumineux, rouge, tendu, trs douloureux. Conduite tenir. Hospitalisation, consultation danesthsie et bilan propratoire, hmocultures. Le traitement est chirurgical : incision drainage, suivi dune antibiothrapie adapte au germe. Lallaitement doit tre arrt. Dans tous les cas, la dmarche diagnostique doit tre globale et ne pas mconnatre les autres causes de fivre du post-partum : endomtrite, infection urinaire, phlbite. N.B. : Inhibition et arrt de lallaitement
Il faut distinguer : L'arrt tardif de lallaitement (plus dun mois aprs laccouchement). Il ne ncessite aucun support mdical. Il suffit d'espacer les ttes en passant par une phase d'allaitement mixte. L'inhibition de l'allaitement (juste aprs laccouchement) ou un arrt prcoce (moins dun mois aprs laccouchement). Il ncessite des moyens mdicaux puisque la scrtion basale de C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 25/08/2006 Allaitement et complications 5 prolactine est leve et entrane rapidement un engorgement mammaire en labsence de ttes. On utilise un agoniste dopaminergique qui inhibe la scrtion de prolactine. Bromocriptine (Parlodel*, Bromo-kin*) : 2 cps / jour pendant 2 3 semaines aprs un dbut progressif. Effets secondaires possibles : nauses, vertiges, hypotension orthostatique. CI : HTA ou tout ATCD dHTA ou de facteurs de risque vasculaire Points essentiels Le lait contient des lments nutritifs et de lments non nutritifs (rle immunitaire). Le lait maternel est plus pauvre en lments nutritifs, nergtiques, en vitamine D mais plus riches en lments non nutritifs que les laits materniss. les deux principales contre-indications de lallaitement maternel sont la Galactosmie congnitale (dficit en lactase) et la sropositivit HIV. lassociation fivre et allaitement est vocatrice de lymphangite lorsquelle survient entre le 5me et 10me jour. Le traitement de la lymphangite ne ncessite pas de stopper dfinitivement lallaitement. Les inhibiteurs de la lactation sont des agonistes dopaminergiques : Bromocriptine (Parlodel*, Bromo-kin*) ou Lisuride (Arolac*). Il faut respecter les contre-indications : HTA, utilisation de mthergin*.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 25/08/2006 Suites de couches pathologiques 1 Suites de couches pathologiques Item 25 - Module 2 Objectifs : Diagnostiquer les principales complications maternelles des suites de couches : complications hmorragiques, infectieuses, thromboemboliques. Avertissement. Conformment au programme officiel du second cycle des tudes mdicales, ce cours n'envisage que les complications infectieuses, hmorragiques et thromboemboliques survenant au cours des 40 premiers jours du post-partum. Il complte les cours n22 (Accouchement, dlivrance et suites de couches normales), 24 (Allaitement et complications) et 19 (troubles psychiques de la grossesse et du post-partum). Les complications de l'allaitement maternel ne sont voques que dans le cadre du diagnostic tiologique d'une fivre du post-partum.
Sommaire 1 - Elments cliniques de surveillance pendant les suites de couches 2 - Principales causes de fivre pendant les suites de couches et leurs signes cliniques d'orientation 3 - Prise en charge dune endomtrite du post-partum 4 - Principales causes d'hmorragie gnitale pendant les suites de couches et leurs signes cliniques d'orientation 5 - Principales formes de thrombose veineuse du post-partum et leurs signes cliniques d'orientation Points essentiels
1 - Elments cliniques de surveillance pendant les suites de couches Les pathologies les plus frquentes sont utrines (endomtrite, hmorragies), mammaires (engorgement, lymphangite), urinaires (infections), thromboemboliques (phlbite surale ou pelvienne) et prinales (surinfection et lchage de la cicatrice d'pisiotomie). Surveiller : Pouls, TA, temprature, tat gnral. Les seins : tension, douleur, crevasses. L'involution du globe utrin : hauteur et consistance de l'utrus. La cicatrisation prinale. Les lochies : abondance, aspect, odeur. Les membres infrieurs : recherche de signes de phlbite. L'appareil urinaire : signes fonctionnels, aspect des urines. 2 - Principales causes de fivre pendant les suites de couches et leurs signes cliniques d'orientation Si l'allaitement est artificiel, les principales causes de fivre sont l'endomtrite +++, l'infection urinaire et les phlbites. L'infection d'une cicatrice d'pisiotomie donne plutt une dsunion de la cicatrice. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 25/08/2006 Suites de couches pathologiques 2 Endomtrite. C'est la premire cause de fivre du post-partum. o Facteurs favorisants : rupture prmature des membranes, accouchement dystocique, manuvres endo-utrines. (Dlivrance artificielle, Rvision utrine). o Dbut : souvent prcoce, 3 5 jours aprs l'accouchement. o Signes d'appels : fivre modre 38 C, douleurs pelviennes peu intenses, lochies abondantes et malodorantes. o A l'examen : utrus mal involu avec stagnation de la hauteur utrine et col bant, douleur la mobilisation utrine, lochies abondantes et malodorantes. o Le diagnostic est clinique. L'examen bactriologique vaginal a surtout pour but d'identifier le germe en cause pour adapter si besoin le traitement antibiotique. Infection urinaire Signes d'appels : pollakiurie, brlures mictionnelles, douleurs lombaires, A l'examen : urines troubles, douleurs lombaires provoques, bandelette urinaire positive (leucocytes, nitrites) L'ECBU confirme le diagnostic. Les principes du traitement sont les mmes qu'en dehors de la grossesse. Phlbite des membres infrieurs (cf. infra) Des douleurs mammaires chez une femme qui allaite orientent vers une complication de l'allaitement (la prise en charge est dveloppe dans le cours n 24) : Engorgement mammaire Evnement prcoce, au 2-3 jour, contemporain de la monte laiteuse. Signes d'appel : simple fbricule 38C, associe des douleurs mammaires bilatrales. A l'examen, les seins sont durs, tendus, trs douloureux. Lymphangite Dbut brutal, d'un jour l'autre, souvent 5 10 jours aprs l'accouchement, parfois plus tardif Signes d'appel : fivre leve 39 - 40 C avec frissons et douleurs mammaires unilatrales A l'examen : placard rouge, chaud, douloureux de la face externe du sein avec trane rostre vers l'aisselle et adnopathie axillaire douloureuse. Le lait recueilli sur un coton est propre, sans trace de pus. Galactophorite Accident plus tardif, au moins 10 - 15 jours aprs l'accouchement, parfois aprs une lymphangite incompltement gurie. Dbut progressif, sur plusieurs jours. Signes d'appel : fivre modre 38 - 38, 5 C et douleurs mammaires unilatrales, A l'examen : douleurs de l'ensemble du sein, qui est plus ferme que l'autre. Le lait recueilli sur un coton est mlang du pus (signe de Budin).
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 25/08/2006 Suites de couches pathologiques 3 3 - Prise en charge dune endomtrite du post-partum Hospitalisation. NFS, examen bactriologique vaginal et urinaire, hmoculture si fivre > 38,5C. Antibiothrapie large spectre et compatible avec l'allaitement, type amoxicilline + acide clavulanique intraveineuse puis relais per os aprs normalisation de la temprature adapte secondairement aux rsultats de l'ECB vaginal. Eventuellement, utrotoniques pour favoriser la rtraction utrine. Ocytocine (Syntocinon* IM) ou mthylergomtrine (Methergin* per os) En cas de forte fivre (> 38,5 C), le lait doit tre tir et jet jusqu' dfervescence thermique. Discuter un traitement anticoagulant prventif, surtout en cas de mauvais terrain veineux. Surveiller : temprature, hauteur, tonicit et sensibilit de l'utrus, aspect des locchies. L'volution est en gnral rapidement favorable. Dans le cas contraire il faut rechercher : Une rtention de dbris placentaires par une chographie pelvienne (cf. infra). Des signes de thrombophlbite pelvienne suppure (cf. infra). 4 - Principales causes d'hmorragie gnitale pendant les suites de couches et leurs signes cliniques d'orientation On distingue les hmorragies prcoces, en rapport avec une inertie utrine, une endomtrite ou une rtention placentaire, et les hmorragies tardives, ralisant un retour de couches hmorragique, en rapport avec une anomalie transitoire de la rceptivit aux estrognes. Inertie utrine isole. Elle donne plutt une hmorragie de la dlivrance mais peut n'apparatre qu'aprs la priode de la dlivrance ou succder une hmorragie de la dlivrance en apparence matrise. Facteurs favorisants : multiparit, accouchement dystocique, surdistension utrine (grossesse multiple, macrosomie, hydramnios), rupture prmature des membranes. Dbut : trs prcoce, pendant les trois premiers jours. A l'examen : utrus non rtract, mou, dpassant l'ombilic, mais sans signe d'endomtrite, temprature normale, lochies non malodorantes, absence de douleurs pelviennes spontanes ou provoques la mobilisation utrine. Principes du traitement : massage utrin et utrotoniques (ocytocine ou analogues des prostaglandines en l'absence de contre-indication). Endomtrite hmorragique Facteurs favorisants : rupture prmature des membranes, accouchement dystocique, manuvres endo-utrines. Dbut plus tardif, 3 jours ou plus aprs l'accouchement. A l'examen : utrus non involu et mou avec fivre 38 - 38,5C, lochies malodorantes, douleurs pelviennes spontane et provoque la mobilisation utrine. Principes du traitement. Ils sont les mmes que prcdemment, mais les ocytociques sont ici indispensables.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 25/08/2006 Suites de couches pathologiques 4 Rtention placentaire C'est une rtention partielle de dbris placentaires ou de membranes. Elle peut tre isole ou entraner une inertie utrine ou une endomtrite. Vrifier le compte rendu de l'examen macroscopique du placenta et des membranes, obligatoirement mentionn dans le dossier d'accouchement. Il n'y a pas de signes cliniques spcifiques. Le diagnostic repose sur l'chographie pelvienne, indispensable devant une hmorragie svre ou mal explique ou rebelle au traitement mdical. Principes du traitement : rvision utrine prudente (utrus trs fragile) au doigt ou la grosse curette mousse et sous contrle chographique. Une antibiothrapie est gnralement associe, mme en l'absence d'infection utrine patente. Retour de couches hmorragique Il ralise une hmorragie tardive survenant brutalement plusieurs semaines aprs l'accouchement. L'examen clinique est pauvre : absences de fivre et de douleurs pelviennes, utrus involu, col utrin ferm, pertes non malodorantes. A l'chographie, l'utrus est involu et vide avec un endomtre fin. L'objectif de l'examen est surtout d'liminer une endomtrite ou une rtention placentaire, rares ce stade mais encore possibles. Principes du traitement : administration d'estrognes en l'absence de contre-indication. 5 - Principales formes de thrombose veineuse du post-partum et leurs signes cliniques d'orientation Les suites de couches sont une priode haut risque de thrombose veineuse. On distingue les thromboses veineuses superficielles, les thromboses veineuses profondes et les phlbites pelviennes. Facteurs favorisants : ge > 40 ans, multiparit, obsit, varices, accouchement dystocique ou par csarienne, affections cardiaques, antcdents thromboemboliques. La prvention est essentielle : lever prcoce chez toutes les accouches, contention veineuse si mauvais tat veineux, ventuellement traitement prventif par hparine en fonction de l'importance des facteurs de risque. Thrombose veineuse superficielle Elle ralise un cordon indur et douloureux sur le trajet d'une veine superficielle. Elle est par elle mme sans danger mais peut tre associe une thrombose veineuse profonde - exploration cho-Doppler systmatique. Principes thrapeutiques : anti-inflammatoires locaux et contention veineuse. Thrombose veineuse profonde. Elle expose au risque d'embolie pulmonaire et engage le pronostic vital. Dbut progressif, souvent au cours de la 2me semaine. Signes d'appel : fivre modre (37.5 - 38C) et inconstante, acclration du pouls, douleur unilatrale du mollet, du pli de l'aine ou sensation de jambe lourde. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 25/08/2006 Suites de couches pathologiques 5 A l'examen bilatral et comparatif : discret dme (mesure du primtre de la jambe), chaleur du mollet, douleur provoque au niveau du mollet la palpation profonde et la dorsiflexion du pied (signe de Homans). Au moindre doute, demander une tude cho-Doppler des membres infrieurs. Principes thrapeutiques : hparine et contention veineuse, relais par anti-vitamines K aprs rgression de la thrombose, surveillance rgulire du bilan de coagulation. Phlbite pelvienne Elle complique une endomtrite. Il faut y penser devant une endomtrite svre et rebelle au traitement antibiotique. Les lments du diagnostic ne sont pas spcifiques : signes urinaires (dysurie, pollakiurie, rtention d'urines), signes intestinaux (ballonnement, tnesme), douleur d'un paramtre au toucher vaginal. C'est leur association l'endomtrite qui est vocatrice. Principes thrapeutiques : hparine et antibiotiques. Points essentiels les principaux lments de surveillance sont : Pouls, TA, temprature, tat gnral, examen des seins, involution du globe utrin, cicatrisation prinale, lochies, membres infrieurs. Les principales causes dhyperthermie sont : endomtrite, engorgement mammaire, lymphangite, galactophorite, infections urinaires, phlbite. L'endomtrite est la premire cause de fivre du post-partum. Chronologiquement, les manifestations mammaires possibles sont les suivantes : engorgement mammaire (2-3me j), lymphangite (5-10me j), galactophorite (10-15me jour). Le retour de couches hmorragique survient brutalement plusieurs semaines aprs l'accouchement ; Aprs limination dune rtention ou une endomtrite, le diagnostic est celui datrophie de lendomtre par carence en oestrognes (ou II une prescription dune contraception prcoce microprogestative). Les thromboses veineuses profondes exposent au risque d'embolie pulmonaire et engage le pronostic vital ; leur dbut est progressif, souvent au cours de la 2me semaine post-partum.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 10/10/2007 Anomalies du cycle menstruel 1 Anomalies du cycle menstruel Sommaire : 1 - Dfinition 2 - Physiopathologie 3 - Tableau clinique 4- Traitement 1. Dfinitions Le syndrome prmenstruel (SPM) reprsente la gne fonctionnelle la plus frquemment signale par les femmes (30 40 %). Il s'agit d'un ensemble de manifestations bnignes pouvant intresser tous les appareils, et dont le seul point commun est leur caractre cyclique, apparaissant dans les jours qui prcdent les rgles pour disparatre au dbut ou au cours de la menstruation. 2. Physiopathologie L'lment essentiel semble tre la permabilit capillaire avec constitution d'un oedme tissulaire interstitiel notamment mammaire (mastodynie), crbral (manifestations neuropsychologiques) et pritonocolique (troubles abdominopelviens), secondaires une hyperoestrotrognie relative. 3. Tableau clinique Il existe trois principaux signes : - mammaires : il s'agit au minimum d'une simple mastodynie mais les seins peuvent tre rellement douloureux et tendus ; - abdomino-pelviens : ballonement abdominal plus ou moins prononc, toujours gnant, souvent associ un trouble du transit avec parfois une prise de poids de 3- 4 kg ; - psychiques : irritabilit, anxit, syndrome dpressif. 4. Traitement Il comprend : - des mesures hyginodittiques avec rduction des excitants (caf, tabac, alcool), diminution des sucres limination rapide au profit des sucres lents ; - des diuriques (antialdostrone) peuvent tre utiliss en cas d'lment oedmateux prdominant ; - des progestatifs : progestatifs de synthse dmgestone, rtroprogestrone raison de 2 3 comprims par jour en commenant 2 3 jours avant la date d'apparition habituelle des symptme, jusqu' la veille de la date prsume des rgles. En cas de mastodynies isoles, on peut utiliser les prparations locales (gel de progestrone) ; - des oestroprogestatifs pour mettre l'ovaire au repos et substituer un climat hormonal artificiel. On choisira une formulation climat progestatif dominant, ne C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 10/10/2007 Anomalies du cycle menstruel 2 comportant pas plus de 30 microgrammes d'thinylestradiol. Il est galement possible d'utiliser une pilule monophasique en continu (c'est--dire, sans faire l'arrt de 7 jours), deux ou trois mois d'affile, ou utilisant comme progestatif la drospirnone ; - plus rarement : * les antidpresseurs srotoninergiques peuvent tre galement indiqus. Les inhibiteurs slectifs de la recapture de srotonine (ISRS) sont efficaces sur les symptmes prmenstruels, physiques et motionnels, et sont proposs comme traitement de premier choix dans le syndrome prmenstruel dysphorique. Les effets indsirables de ces diffrent ISRS consistent surtout en nauses, fatigue, insomnie, sdation et troubles de la libido, * les autres psychotropes : d'autres antidpresseurs tels la clompramine et la nortriptyline semblent galement efficaces dans le traitement du trouble prmenstruel dysphorique. Les anxiolytiques ne sont pas recommands de manire systmatique, notamment en raison du risque de tolrance et de dpendance.
Points essentiels Le syndrome prmenstruel est frquent (30-45 %). Les trois principales composantes cliniques sont : des mastodynies, un ballonement abdominal et des troubles de l'humeur. Le diagnostic est clinique : apparition des symptmes en priode prmenstruelle. Le traitement repose sur des mesures hyginodittiques et les progestatifs essentiellement. Dernire mise jour le 10/10/2007
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 10/10/2007 La contraception 1 La contraception Sommaire :
Introduction
1 - Les mthodes contraceptives 2 - La strilisation fminine et masculine 3 - Choix d'une mthode contraceptive
Points essentiels
Introduction La contraception est lensemble des mthodes permettant d'empcher la survenue d'une grossesse non dsire .Cest une ncessit pour planifier la grossesse et pour essayer de diminuer le nombre dIVG, de lordre de 200.000 chaque anne. En France, plus de 2 femmes sur 3 utilisent un moyen de contraception, le principal tant actuellement la contraception orale. Le choix dpend de nombreux facteurs : culturels, mdicaux, priodes de la vie mais sauf cas particulier, cest la femme de choisir sa contraception ce qui est essentiel dans lobservance et donc lefficacit de la mthode.
De plus, la surveillance systmatique des femmes prenant une contraception est l'occasion de donner des conseils ducatifs sur la sexualit et les IST.
Le rle du mdecin est en particulier : - dinformer la patiente sur les avantages, les inconvnients et les checs de la mthode retenue, - dliminer les contre-indications ventuelles et de proposer le produit le plus adapt la patiente. I. Les mthodes contraceptives A. Efficacit des principales mthodes contraceptives
L'efficacit d'une mthode contraceptive se mesure par l'indice de Pearl : R, qui est le nombre de grossesses accidentelles x 1200/nombre total de mois dexposition. A titre dexemple, R=2 veut dire que 2 femmes sur 100 soumises la mthode pendant 1an ont t enceintes au cours de cette priode dexposition. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 10/10/2007 La contraception 2
B. La contraception hormonale 1 - La contraception estroprogestative Elle comprend la pilule utilise par 60% des patientes souhaitant une contraception mais aussi depuis peu un patch et un anneau vaginal contraceptifs. Il existe toute une varit de produits qui diffrent selon leur composition , leur dosage et leur cot.
Son efficacit thorique est grande, proche de 0 grce 4 verrous contraceptifs : - Inhibition de la croissance folliculaire - Absence de pic LH et FSH sous la dpendance de l'estrogne et surtout du progestatif - Modifications de la glaire cervicale, paisse et rare, sous la dpendance du progestatif - Atrophie de l'endomtre, inapte la nidation sous la dpendance du progestatif.
a. Prescription dun estroprogestatif.
L'objet de la consultation est triple : - Expliquer les avantages et les inconvnients de cette contraception et de la forme galnique choisie, - Faire un examen gnral et gyncologique ( facultatif la 1re fois) avec comme objectifs didentifier dventuelles contre-indications et de raliser le dpistage des IST, des dysplasies cervicales ou de toute pathologie svre, - Informer, duquer et rpondre aux questions sur la sexualit, la contraception, les IST et la grossesse. Un interrogatoire de qualit complt par un examen clinique et ventuellement un bilan biologique permettront de dpister les contre-indications (C.I.) et de choisir le meilleur compos.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 10/10/2007 La contraception 3 Bilan clinique
* LInterrogatoire est le temps le plus important (+++) : - Age : mfiance au-del de 40 ans - ATCD familiaux et surtout personnels : maladie thromboembolique, tabac, diabte, HTA, maladies cardio-vasculaires ou hpatiques, hyperlipmies, lupus), tous lments pouvant tre source de C.I. - ATCD obsttricaux particuliers pouvant contrindiquer les EP (macrosomie, diabte gestationnel, HTA gravidique, prurit et/ou ictre rcidivants de la grossesse, herps gestationis) - Signes fonctionnels gyncologiques (troubles du cycle), pouvant justifier un bilan pralable
* Examen : - Gnral (TA, poids), - Mammaire et gyncologique, avec ralisation ventuelle du premier frottis ou vrification de la date du dernier frottis cf dpistages cancers, - Etat veineux,
* Prescrire un bilan biologique - Glycmie jen, - Triglycridmie, - Cholestrol total. Ce bilan sera ralis, en labsence de facteurs de risque, au bout de 3 6 mois de prise dEP.
Les contre-indications aux contraceptifs estroprogestatifs ? - Les unes sont absolues: .antcdents thrombo-emboliques, troubles du mtabolisme des lipides, cancer, HTA, lupus. . antcdents d'ictre cholostatique dont l'quivalent est le prurit gravidique. . la prise concomitante de tuberculostatiques (Rifampicine*), d'anticonvulsivants inducteurs enzymatiques (Gardenal*, Tregetol*), de millepertuis , du fait dun risque dinefficacit. - Les autres sont relatives : varices importantes, antcdents psychiatriques, antcdents de spaniomnorrhe, fibromes, mastopathies bnignes, diabte insulino-dpendant, obsit. Quant au tabac, il est difficile de l'interdire chez les jeunes, mais au-del de 35 ans, l'association tabac-pilule est dangereuse pour les risques cardio-vasculaires et doit figurer dans les contre-indications relatives
Quel produit choisir ? : - La pilule est de loin la 1ere prescription: Il faut imprativement choisir une minipilule, dont le choix dpend du cot, du souhait de remboursement et de lexprience du prescripteur. - Le patch a lavantage dune administration hebdomadaire qui en amliore lobservance mais il nest pas rembours. - Lanneau vaginal peut intresser les femmes ayant des problmes dobservance ( il est mis en place sans changement 3 semaines sur 4) ou une mdiocre tolrance digestive avec la pilule
Schma de traitement et surveillance d'une patiente sous pilule - Prescription initiale : commencer la 1re fois le 1er jour du cycle (au plus tard le 3me jour), prendre un cp./j dans lordre du pilulier pendant 21 jours; arrter 7 jours et reprendre 21j sans tenir compte de larrive des rgles qui surviendront pendant cette phase darrt. Avec les pilules 15g dEE la prise est continue, 28j / 28j sans phase darrt. La prescription initiale est souvent pour 3 ou 6 mois. - Visite du 3 ou 6 mois : elle a pour but dapprcier la tolrance gnrale, de rpondre aux questions sur les petits ennuis ventuellement observs et de prendre connaissance du bilan biologique prescrit au bout de quelques mois de prise de pilule - Surveillance annuelle : une visite annuelle suffit avec contrle de la TA et du poids et lordonnance peut tre renouvele : 1 boite de trois plaquettes renouvelable 1 an ; le bilan biologique peut tre conseill tous les 5 ans en labsence de fait nouveau. Il n'y a pas lieu d'arrter la pilule de temps en temps ("fentres thrapeutiques") : c'est illogique, inutile et source de grossesses intempestives.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 10/10/2007 La contraception 4 b. Que faire en cas d'oubli de pilule ?
L'oubli est responsable de 5 10 % des IVG. - Le risque essentiel est pour les rapports ayant lieu aprs l'oubli de pilule : il faut se mfier et prendre toute prcaution jusqu'aux rgles suivantes. - Le risque est maximal au dbut de la plaquette car une croissance folliculaire peut dj tre en cours. - La contraception durgence( Norlevo*) est un bon recours s'il y a eu un rapport le jour de l'oubli - Si l'oubli est de moins de 24 heures, compenser le comprim oubli par la prise de 2 comprims puis continuer jusqu' la fin du pilulier. - Si l'oubli est de plusieurs comprims, il y a souvent des mtrorragies et le plus simple est de stopper puis de reprendre au 1er jour des rgles.
c. Les petits ennuis sous pilule - Mtrorragies ou spotting par atrophie endomtriale ++ - Prise de poids de 1 2 kg ou rtention hydrosode minime, - Oligomnorrhe, - Mastodynies, - Jambes lourdes, - Scheresse vaginale, - Modification minime du systme pileux, - Diminution de la libido . La plupart de ces petits ennuis sont de courte dure
d. Les complications des contraceptions estroprogestatives Elles sont communes tous les contraceptifs estroprogestatifs, pilule, patch et anneau vaginal
Maladies cardio-vasculaires : Le risque vasculaire est le principal prjudice des EP (+++) ; il est responsable dun surcrot de mortalit, en forte diminution depuis la gnralisation de la minipilule : - Risque thrombo-embolique x 4 : risque dose-dpendant des estrognes, indpendant de la dure de la prise et non influenc par le tabac, - Risque coronarien x 2 : dpend de la dose et de la potentialisation par d'autres facteurs : ge, tabac, diabte, obsit, HTA (li lestrogne plus quaux progestatifs), - Risque vasculaire crbral (x 1,5 2) : accidents ischmiques vertbro-basilaire et carotidiens. - HTA : 5 % Le mcanisme des accidents tient plus aux troubles de l'hmostase (veineux) et des spasmes vasculaires (artriels) qu' des troubles mtaboliques (cholestrol). Risques divers - Cancers gyncologiques.Les EP augmentent discrtement le risque de dysplasie cervicale.Il y a une faible augmentation du risque de cancer du sein. - Pathologies hpatiques Les EP augmentent le risque de : - Ictre cholestatique.
- Lithiase biliaire, - Tumeur du bnigne du foie (hyperplasie nodulaire et adnome). - Modifications mtaboliques. Les EP ont en commun de : C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 10/10/2007 La contraception 5
- Diminuer la tolrance au glucose chez les femmes normales - Entraner un hyperinsulinisme modr, - Gnrer une hyperagrgabilit plaquettaire, une augmentation des facteurs VII, VIII, X, - Augmenter les triglycrides et l'HDL-cholestrol. ( dose-dpendant) et nombreux bnfices Les EP diminuent significativement les risques de : - Cancer de l'ovaire et de l'endomtre (+) ,
- Kystes ovariens fonctionnels, - Salpingites,
- GEU,
- Dysmnorrhe,
- Anmie par hypomnorrhe 2. La contraception progestative
a. Principe et mode daction Les progestatifs peuvent tre utiliss selon 3 mthodes: - Les micro-pilules trs faiblement doses en progestatifs entranent essentiellement une modification de la glaire et facultativement une action sur les secrtions de LH et FSH. Elles sont administres en non-stop 30 jours/30 quil sagisse de Milligynon, Microval (la seule rembourse S.S.), Crazette (avec un progestatif de 3me gnration au dsogestrel). - Les macro-progestatifs : Certains progestatifs drivs des 19 Nor-pregnane sont contraceptifs par inhibition des gonadotrophines hypophysaires et action sur la glaire ; ils sont administrs du 5me (6) au 25me jour de chaque cycle ou 20 jours/28. Trois produits sont utiliss ainsi 1 cp/jour : Lutenyl, Surgestone 500 Luteran 10. Ils n'ont pas l'AMM dans cette indication. - Implanon est un nouveau concept de contraception progestative exclusive, ralise par la pose dun implant dtonogestrel, sous la peau, la face interne du bras non dominant dans le sillon entre le biceps et le triceps. Sa dure daction est de 3 ans (2 ans chez les obses) et son taux de succs trs proche de 100 %.
b.Inconvnients de la contraception progestative
- Avec la micro pilule : 3 patientes sur 10 prsenteront des troubles du cycle, soit amnorrhe soit spottings continuels. Ces deux phnomnes sont lis une perturbation de l'ovulation tout comme les mastodynies ou les douleurs pelviennes dont se plaignent certaines femmes sous micro-pilule. Ces phnomnes sont moins frquents avec Crazette. - Avec Implanon, lamnorrhe et les spottings sont assez frquents et doivent tre bien expliques aux patientes. c. Indications :
La micro-pilule est essentiellement conseille en cas de contre-indication vasculaire et mtabolique aux oestroprogestatifs, car elle n'a aucun retentissement sur ces mtabolismes ; de ce fait aucune surveillance biologique n'est galement ncessaire.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 10/10/2007 La contraception 6 Implanon convient celles qui ne veulent plus penser leur contraception et souhaitent une grande fiabilit.
C. Les Dispositifs Intra-Utrins (DIU) Les DIU ou strilets sont la deuxime mthode de contraception en France avec 25% dutilisatrices en cas de souhait contraceptif 1. Diffrents modles de strilets
a. DIU au cuivre - Adjonction d'un fil de cuivre. - Modles commercialiss : Nova T, UT 38O, TT 380, ML Cu 375, MLCu Short, Gynelle 375. - Dure d'utilisation 5 ans - Leur mode d'action est multiple : au niveau de l'endomtre (raction inflammatoire) et de la glaire cervicale (diminution de la mobilit des spermatozodes)
b. DIU au progestatif - Adjonction de levonorgestrel - Modle commercialis : Mirena* : dure d'utilisation 5 ans. - Surtout indiqu chez les patientes prsentant des mnorragies ou une dysmnorrhe. - Outre les modes d'action prcits, le progestatif est responsable d'une atrophie endomtriale et d'une rarfaction de la glaire.
2. Indications Lindication principale est le souhait de la femme condition quil ny ait pas de C.I.. En pratique, en France il sagit le plus souvent dune multigeste ne dsirant plus d'enfant, dont l'appareil gnital est sain et dont la vie sexuelle est stable.
3. Les Contre-indications
Contre-indications absolues : - Grossesse, - Infection gnitale haute, - Trouble de la crase sanguine ( DIU au cuivre), - Cardiopathies valvulaires (risque de greffe oslrienne)
Contre-indications relatives : - Anomalies de la cavit utrine (fibrome, malformation) : - Traitements anticoagulants, - ATCD de GEU,d'infection gnitale haute, - Partenaires multiples, - Maladies imposant une corticothrapie ou un traitement anti-inflammatoire au long cours - Maladie de Wilson (DIU au cuivre). C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 10/10/2007 La contraception 7 4. Technique de pose d'un DIU Le choix du modle dpend des conditions anatomiques (volume utrin, ouverture du col), du souhait exprim par la patiente de diminuer le volume des rgles et des habitudes du mdecin.
a. Moment de l'insertion - pose en fin de rgles et avant le 14me si la patiente est sans contraception, - peut tre plac thoriquement immdiatement aprs une IVG ou aprs un accouchement, mme par csarienne mais complications + frquentes. En Europe, attendre 6 semaines ou le retour de couches aprs un accouchement normal. - En contraception du lendemain aprs un rapport non protg, jusqu' 6 jours aprs.
b. Technique d'insertion et incidents
- TV pour connatre l'orientation de l'utrus (ant ou rtrovers), - Mise en place du spculum et dsinfection cervico-vaginale, - Pose d'une pince de Pozzi sur la lvre antrieure du col pour tracter l'utrus afin de mettre le col dans l'axe du corps utrin, - Hystromtrie, - Introduction douce de l'inserteur jusqu'au fond utrin (sensation de bute), - Retrait de l'inserteur en fonction du modle, - Section des fils 1 cm de l'orifice externe du col,
Les incidents possibles lors de la pose sont : - Douleurs type de crampes ou de contractions, surtout chez les anxieuses, - spasme du col, - malaise vagal, surtout chez les anxieuses.
Un accident rare : la perforation, souvent isthmique, engendrant une douleur +++
5. Acceptabilit et complications a. Ennuis mineurs : - Hmorragies : cest linconvnient le + frquent, cause de10 15 % des motifs d'abandon du DIU. Il sagit soit de mnorragies +++ (Traitement : Exacyl ou Ponstyl 6 cp/jour).soit de saignements intermenstruels (spotting, mtrorragies). En cas de mtrorragie inhabituelle, pensez infection et GEU - Douleurs pelviennes type de contractions - Leucorrhes exacerbes par la prsence du DIU et de son fil - Dysmnorrhe : par concentration leve en prostaglandines, avec les DIU au cuivre ; proposer des AINS (Antadys, Ponstyl). En cas d'chec on peut proposer un DIU au lvonorgestrel.
b. Les complications :
Expulsion : Taux d'expulsion : < 5% des femmes aprs 1 an d'utilisation, Survient le + souvent dans les 3 premiers mois aprs la pose, Passe inaperue 1 fois sur 5, Diagnostic : disparition des fils repres ou fil anormalement long dans le vagin (dplacement), confirmation par chographie.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 10/10/2007 La contraception 8 Perforation : - Rare : 1,2 . lie : - l'inexprience de l'oprateur, - une introduction en force. - des causes utrines : fragilisation du myomtre par des grossesses multiples et des csariennes, utrus trs antvers ou rtrovers, utrus hypoplasique,
La perforation est gnralement contemporaine de l'insertion. Elle provoque alors de vives douleurs. Elle peut s'effectuer distance, elle est alors souvent asymptmatique. Diagnostic clinique : disparition des fils. Echographie voire ASP pour localiser le DIU. Traitement : ablation du DIU sous hystroscopie en cas de perforation incomplte Sous coelioscopie, voire laparotomie en cas de perforation complte ( discuter).
c. Infection gnitale - Complication la + grave du fait du risque accru de strilit - Frquence : 3 9 %. - Populations risque : femmes jeunes (< 25 ans), nulligestes, ayant des rapports sexuels avec des partenaires diffrents. - Le moment le plus risque est celui de la pose +++ - Le 1er stade de l'infection est l endomtrite qui doit tre suspecte sur des signes souvent discrets : algies pelviennes, fbricule, mtrorragie, glaire sale, leucorrhes malodorantes, il faut retirer le DIU avec mise en culture , faire NFS ,CRP , ECBV avec recherche de chlamydia et proposer une antibiothrapie. On peut aussi observer salpingite, abcs tubo-ovarien, pelvipritonite cf Salpingite d. Le risque de grossesse Il nest pas ngligeable(0.3 2 %) et la patiente doit tre prvenue avant la pose du risque de grossesse intra-utrine (et GEU), quel que soit le type de strilet en lui recommandant de consulter rapidement en cas de troubles du cycle (amnorrhe, mtrorragies).
D. La contraception vaginale
2 3 % d'utilisation en France.
1. Mthodes: - spermicides : crme, ovules, tampons - diaphragme - prservatif fminin Indications : - vie sexuelle pisodique, - suites de couches ou d'IVG, - contraception de relais, - contre-indications la pilule et au DIU
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 10/10/2007 La contraception 9 2. Spermicides Produits tensio-actifs qui se dposent sur la muqueuse vaginale et ont une action spermicide et ventuellement bactricide. La plupart des produits ont comme principe actif le chlorure de benzalkonium ; ils ne sont pas rembourss Scurit Sociale: - Alpagelle : crme contraceptive, tube avec applicateur-doseur ou doses unitaires, - Pharmatex : ovules contraceptifs, crme, unidose, - Chlorure de Benzalkomium Thramex : ovules contraceptifs, - Tampons Pharmatex : tampons imprgns de crme contraceptive
Mode d'action : immobilisation de la queue et clatement de la tte du spermatozode
Recommandation gnrale et mode d'emploi : viter la toilette intime avec du savon et l'utilisation d'ovules antiseptiques car dtruisent le principe actif et l'action contraceptive du produit.
En fonction des produits
Crme et ovules - Application au fond du vagin, (au moins 10 min. avant le rapport pour l'ovule), - Protection de 4 h, - Nouvelle application avant chaque rapport, - Pas de toilette vaginale dans les 2 h qui prcdent le rapport et dans les 2 h qui le suivent - Indice de Pearl : 2-6 %. -Innocuit totale et tolrance vaginale excellente (< 2 % d'effets indsirables : brlure vaginale, picotement chez le partenaire).
Tampons et ponges - Pas de toilette vaginale dans les 4 h qui prcdent le rapport et dans les 2 h qui le suivent, - Enfoncer le tampon profondment dans le vagin, - Efficacit immdiate, se maintenant pendant 24 h, - Ne jamais retirer moins de 2 h aprs le rapport, - Indice de Pearl : 3,5 %
3. Obturateurs fminins : a. diaphragmes (rembourss 70 % SS) Trs peu utilis en France : Plusieurs modles commercialiss en fonction de leur taille : 50 90 mm de diamtre (Diafam). Les 2 faces de la cupule doivent tre imprgnes d'une crme spermicide, renouvele lors de chaque rapport. Le diaphragme doit tre plac 2 h avant le rapport et retir plus de 2 h aprs. Indice de Pearl : 8 17 %.Ce taux d'chec est corrl une mise en place dfectueuse . Contre-indications : cystocle, indiscipline, pudeur....
b. prservatifs fminins (Femidon)
Prservatif lubrifi sur les 2 faces, de forme oblongue ferm au niveau de l'extrmit interne. L'anneau interne est plac au fond du vagin. L'anneau externe repose au niveau de l'orifice vulvaire. Acceptabilit > 50 % mais.ncessit d'une priode d'apprentissage. Trs efficace contre les IST. Adapt aux femmes qui ont une vie sexuelle irrgulire et espace. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 10/10/2007 La contraception 10
E. La contraception naturelle Mthode de la glaire cervicale (Billings) Abstinence ds l'apparition de la glaire, recherche par la femme aprs introduction dans le vagin de 2 doigts puis cartement pour apprcier la filance, Abstinence poursuivre 4 j aprs l'apparition de la dernire glaire humide.
Cot interrompu (retrait). Taux dchec lev (15 %.), peu efficace, trs astreignante et source de difficults conjugales.
Mthode Ogino-Knauss - Se base sur la dure de vie des spermatozodes dans la glaire (3 j) et sur celle de l'ovule (1 j), - Rapports interdits du 10me au 18me j d'un cycle de 28 j, - Inefficace en cas de troubles du cycle car l'ovulation survient des dates variables.
Mthode des tempratures Rapports possibles seulement 2 j aprs la monte de la temprature, Limite les rapports la priode post-ovulatoire,astreignant.
F. Prservatifs masculins ou condoms (non rembourss) - Assurent une bonne protection contre les I.S.T - Avec ou sans rservoir, opaque ou transparent, de diffrentes couleurs. - Prfrer les prservatifs comportant le label NF - Doit tre plac sur la verge en rection avant toute pntration ( ncessit d'un apprentissage) - Ds que l'intumescence se produit, retrait en maintenant le prservatif contre la base de la verge pour viter tout reflux de sperme. - ndice de Pearl : 0,6 6,8 % (amlior lorsqu'il est utilis conjointement avec un spermicide). G. La contraception d'urgence ? L'objectif est d'utiliser une mthode empchant la nidation de l'uf.
Deux possibilits sont envisageables : 1. Un contraceptif hormonal :
Norlevo contenant 1,50 mg de levonorgestrel est le seul produit +++ dans cette AMM: - Disponibilit sans autorisation mdicale (vente libre)et gratuite chez la mineure - 1 cp prendre le plus tt possible et <72h, rembours SS sur ordonnance. - La tolrance est bonne, - Le taux d'chec est rare, < 5%
2. Le DIU : - Il doit tre mis dans les 5 jours aprs le rapport non protg, - La tolrance est bonne, - L'efficacit est proche de 100%, -A recommander aux patients qui envisagent ce mode de contraception pour l'avenir. II. La strilisation fminine et masculine Suppression dlibre et rflchie de la fcondit sans atteinte des autres fonctions sexuelles ou endocrines . C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 10/10/2007 La contraception 11 A. Mthodes 1. Strilisation tubaire Elle doit tre considre comme une intervention irrversible sur le plan de la restauration tubaire. Plusieurs voies sont possibles : - hystroscopique : insertion dun implant mtallique (dispositif Essure) dans la portion juxta utrine de la trompe, par voie vaginale. - coelioscopique : On ralisera de prfrence la mise en place de clips ou d'anneau de Yoon (destruction tubaire + importante avec l'anneau qu'avec le clip) ou une electrocoagulation la pince bipolaire avec rsection tubaire - par voie vaginale (culdotomie postrieure) ou par laparotomie au cours d'une autre intervention. Les consquences potentielles : 0,5 1 % de complications graves, principalement lis l'abord coelioscopique ; et regrets (< 10 %), minimiss par le respect des bonnes pratiques recommandes par l'encadrement rglementaire. Elles doivent faire l'objet d'une information. 2. Chez lhomme la technique de strilisation est la vasectomie bilatrale ou ligature des dfrents : - Section des canaux dfrents, sans modifier la fonction endocrine du testicule, - Efficacit non immdiate : seulement aprs 90 j (dlai correspondant la priode de maturation), - Repermabilisation possible mais rsultats < 70 %.
B. Aspect juridique. La pratique des strilisations est encadre par des textes rglementaires : Loi n2001-588 (4 juillet 2001), et Circulaire d'application (septembre 2001) :
- La strilisation est interdite chez les mineurs, et ne peut tre pratiqus que si la personne intresse a exprim une volont libre et dlibre en considration d'une information claire et complte sur ses consquences. - Les personnes demandeuses d'une strilisation : - doivent faire l'objet d'une consultation mdicale initiale, au cours de laquelle la personne sera informe des risques mdicaux qu'elle encourt et des consquences de l'intervention, et un dossier d'information crite (servant de support l'information orale) lui sera remis, - doivent disposer d'un dlai de rflexion de 4 mois aprs la consultation mdicale initiale, et de confirmer leur volont, par crit. -Tout mdecin sollicit par une personne demandeuse d'une strilisation dispose d'une clause de conscience, mais doit l'informer de son refus ds la consultation initiale. Leur ralisation n'est possible chez les handicaps mentaux majeurs sous tutelle que s'il existe une contre-indication mdicale absolue aux mthodes de contraception, ou une impossibilit de les mettre en uvre efficacement. Elle fera alors l'objet d'une dcision du juge des tutelles qui se prononce aprs avoir entendu parents ou reprsentant lgal, confirm le consentement de la personne concern, et prsent le dossier une commission spcifique. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 10/10/2007 La contraception 12 III. Choix dune mthode contraceptive A. En fonction de la priode de la vie gnitale : Adolescente La contraception hormonale est la mthode de choix associ un prservatif surtout utile prvenir le risque dIST. Pilule minidose, rembourse (Minidril,Trinordiol), ou adapte une acn frquente cet ge. Aprs 35 40 ans Tenir compte du tabagisme, du poids, du terrain cardiovasculaire et mammaire. - Le DIU au progestatif pour celles, frquentes, qui ont des mnorragies. - La pilule garde une place en l'absence de facteur de risque. Postpartum : c.f. cours " Suites de couches " La prescription est relativement codifie : - Avant 2 mois : mthode naturelle ou spermicide, microprogestatif partir du 10me jour en cas dallaitement ou pilule minidose partir du 21me j en labsence dallaitement, - Aprs 2 mois : toute mthode est possible si l'allaitement est arrt, sinon DIU ou pilule minidose, - Le DIU peut tre pos 1 mois aprs l'accouchement Post-abortum La fertilit est rtablie ds le 1er cycle s'il s'agissait d'une grossesse < 12 semaines. La contraception pourra tre dmarre immdiatement. Sportive de haut niveau Existence de troubles du cycle frquents pouvant aller jusqu' l'amnorrhe avec hypo-oestrognie et risques de dminralisation osseuse: La contraception oestro-progestative logique pour compenser le dficit hormonal. Pilule " non stop " pour viter la survenue d'une hmorragie de privation qui peut tre gnante lors des comptitions, ce qui est facile faire avec les monophasiques. B. En fonction de l'association certaines thrapeutiques : Produits diminuant l'efficacit des oestroprogestatifs (++) - Inducteurs enzymatiques du mtabolisme hpatocytaire des strodes contraceptifs ( Rifampicine, certains anticonvulsivants, Millepertuis utilis dans les petites dpressions). Ces prescriptions doivent inciter revoir le mode de contraception du fait d'un taux d'chec non ngligeable avec la pilule. - Inhibiteurs de la rabsorption intestinale des estroprogestatifs (cholestyramine, antibiotiques oraux : ampicilline, nomycine, ttracyclines surtout). L'ensemble de ces effets est fonction de la biodisponibilit des oestroprogestatifs (facteur personnel) et de la dure du traitement intercurrent. En pratique, ceci est de peu de consquences. Produits dont la toxicit hpatique ou l'efficacit est augmente par les oestro-progestatifs : - Association TAO-estroprogestatifs est contre-indique, -Les oestroprogestatifs augmentent : . la toxicit hpatique des IMAO, des antidpresseurs tricycliques et de l'alphamthyldopa, . la demi-vie plasmatique du nitrazpam, du diazpam, du chlordiazpoxide.
C. En fonction de certaines pathologies : * Insuffisance rnale - Microprogestatifs en continus, - Lutran10 : 1 comprim du 5e au 25e j du cycle ou 20j/28. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 10/10/2007 La contraception 13
* Problmes dermatologiques - Sborrhe, acn, alopcie andrognique sont amliores rapidement par l'actate de cyprotrone (Holgyme, Diane), ou le norgestimate (Triafmi, tricilest) - L'rythme noueux, la sclrodermie sont des contre-indications la contraception hormonale, - Lupus : Lutran10 : 1 comprim 20j/28 voire Androcur : 1 comprim 20 jours/mois
* Ophtalmologie Avant de prescrire une contraception orale, il faut prescrire une consultation ophtalmologique dans 5 cas : - diabte, - myopie importante, - glaucome, - migraine ophtalmique, - monophtalmie. Sous EP une consultation urgente est recommande en cas de survenue de : - Diplopie, - Hmianopsie, - Altration du champ visuel, - Amaurose, - Baisse de l'acuit visuelle.
* ORL Arrt urgent des EP en cas de baisse brutale de l'acuit auditive.
* Diabte : - Le DIU est possible s'il n'y a pas d'antcdent infectieux gyncologique. - La pilule n'est possible qu'en cas de diabte insulino-dpendant bien quilibr, sans complication oculaire. - Il existe une place la strilisation ds que le nombre de grossesse souhait a t obtenu.
* Mastopathies bnignes - Mfiance avec les EP (risque mal valu) - Les micropilules augmentent la dysovulation et le risque de mastodynie. - Utilisation possible des macroprogestatifs discontinus ou du DIU
* Dystrophie ovarienne Contre-indication des microprogestatifs continus (faible action antigonadotrope). En labsence de signes d'hyperandrognie : minidoses 30 g voire normodoses Quand signes d'hyperandrognie : Androcur, 1cp 20 j / mois + dose percutane de 17 E2 20 j/mois C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 10/10/2007 La contraception 14
Points essentiels Il n'y a pas de contraception idale ; chaque femme, chaque couple sa contraception. La prescription doit tre rdige en fonction des valeurs morales, religieuses, de la sexualit, du profil psychologique et du niveau de comprhension. Il y a des CI la pilule dont le dpistage repose plus sur linterrogatoire que sur les bilans. Les accidents thrombo-emboliques veineux sont le principal prjudice des EP, quel quen soit le dosage et ds le premier mois dexposition : interrogatoire et respect des contre-indications en diminuent le risque. Lassociation ge suprieur 35 ans, pilule et tabac constitue un mlange dtonnant. Entre tabac et pilule, il faudra choisir. Le strilet a un risque de grossesse non ngligeable parfois extra-utrine et quelques inconvnients, mnorragies en particulier. Il est galement utilisable chez les nulligestes (ANAES). La contraception est le seul moyen prventif de l'IVG ; quand elle a t oublie, il reste la contraception durgence( Norlevo* ou DIU). Le risque d'echec de la contraception orale en cas d'oubli est maximal au dbut de la plaquette (7 premiers jours) car une croissance folliculaire peut dj tre en cours. Les mthodes de strilisation ncessitent de respecter des rgles juridiques prcise et sont contre indiques chez les mineures. Dernire mise jour : 10/10/2007
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 27/08/2004 I.V.G 1 I.V.G Item 28 - Module 2 Objectifs :
Prciser les modalits rglementaires. Argumenter les principes des techniques proposes. Prciser les complications et les rpercussions de lIVG.
Sommaire :
Introduction
1 - Quelles sont les techniques de l'IVG 2 - Complications
Points essentiels
Introduction
L'interruption volontaire de grossesse, lgale en France depuis 1975, reste toujours un problme de sant publique, compte tenu du nombre de femmes concernes chaque anne. Reflet de l'volution des mentalits et des pratiques, la nouvelle loi du 4 juillet 2001 sur la contraception et l'IVG a t labore dans le souci de faciliter l'accs l'IVG ainsi qu' la prescription et la dlivrance de contraceptifs. Cet acte mdical n'est jamais anodin pour la femme, tant d'un point de vue mdico-chirurgical que psychologique, d'o l'attention qui doit tre porte au choix de la technique d'avortement, mais aussi l'accueil et l'coute de la patiente.
L'IVG (interruption volontaire de grossesse) ne peut tre pratique qu' l'issue d'une procdure qui vise d'une part la prescription de la mthode la plus adapte et d'autre part s'assurer que l'intresse dsire effectivement cette intervention. Cette procdure a t rcemment mise jour par la loi n 2001-588 du 4 juillet 2001 relative l'IVG et la contraception. Une nouvelle loi s'imposait car celles de 1967 et 1974 sur la contraception et celles de 1975 et 1979 sur l'IVG n'taient plus totalement adaptes, selon le gouvernement, la ralit sociale et la ralit mdicale. Partant de ce constat, le gouvernement avait demand en 1998 des enqutes plus approfondies dans ces 2 domaines. Quelques chiffres ressortaient de ces travaux : 220 000 IVG pour 730 000 naissances, en 1998 ; la proportion de ces interventions par rapport aux accouchements varie largement d'une rgion l'autre (20 en Alsace, 45 en Corse, 70 en Guadeloupe). En 1990, 22 des IVG concernaient des femmes en ayant dj subi au moins une ; 10 000 mineures par an taient confrontes une grossesse non dsire et 7000 d'entre elles avaient eu recours une IVG ; 5 000 femmes par an, avec une grossesse non dsire qui dpassait 12 semaines d'amnorrhe (SA), taient obliges de l'interrompre dans un pays europen proche.
Le gouvernement a donc prsent un projet de loi en juillet 2000, afin de faciliter l'accs la contraception et l'IVG qui allait aboutir la nouvelle loi publie au Journal officiel le 7 juillet 2001. Lgislations europennes en matire de dlai d'IVG C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 27/08/2004 I.V.G 2 14 SA 18 SA 22 SA 24 SA Autriche Belgique France Danemark Grce Luxembourg Sude Espagne Grande- Bretagne Pays-Bas Cadre lgal
Consultation initiale Tout mdecin peut tre amen pratiquer une IVG. Le mdecin sollicit est en droit de refuser la demande (clause de conscience), mais il doit en informer l'intresse sans dlai, et lui communiquer immdiate-ment le nom des praticiens susceptibles de raliser cette intervention ou un tablissement pratiquant les IVG. Le mdecin qui fait la consultation initiale doit faire le diagnostic de la grossesse et prciser l'ge gesta-tionnel. L'IVG ne peut tre ralise qu'avant la fin de la 12e semaine de grossesse (14 SA). Un examen clinique complet doit tre ralis. Les antcdents mdicaux, chirurgicaux et gynco-obsttricaux sont dtaills. L'examen au spculum vrifie la normalit du vagin, la position et l'aspect du col. Le toucher vaginal apprcie la souplesse de culs-de-sac vaginaux, la posi-tion et le volume utrin qui est compar l'amnorrhe annonce. Le diagnostic diffrentiel se fait avec une grossesse multiple, une grossesse extra-utrine, une grossesse molaire, une grossesse arrte, un utrus fibromateux.
Le mdecin doit donner la patiente une information claire et adapte sur les mthodes d'IVG et d'anesthsie, sans occulter les risques potentiels. Le mode de contraception ultrieure est abord et prescrit ventuellement ds la visite pr- IVG. A l'occasion de la consultation mdicale, un entretien d'information, de soutien et d'coute doit tre envisag. Le mdecin remet l'intresse un dossier-guide sur la procdure lgale de l'IVG, qui contient aussi les infor-mations relatives aux diffrentes techniques d'intervention. La loi n'impose aucun examen complmentaire particulier. En vertu de l'obligation de moyens, le mdecin doit cependant s'aider d'ventuels examens. La consultation pr-IVG est l'occasion de proposer un dpistage des maladies sexuellement transmissibles, dont l'infection par le virus de l'immunodficience humaine (VIH), et des frottis cervico- vaginaux de dpistage. Tout coulement vaginal suspect fait l'objet d'un prlvement bactriologique (en cas de suspicion d'infection locale, un traitement propratoire est prescrit). Le dosage de p-HCG peut tre utile, mais le dosage unique n'apporte aucun renseignement sur l'volution et la localisation de la grossesse. Un contrle chographique est justifi en cas de doute sur l'ge rel de la grossesse, son volution ou sa localisation. Toutes les patientes doivent disposer d'un groupe sanguin Rhsus avec recherche d'agglutinines irrgulires.
Entretien d'information, de soutien et d'coute (entretien social) Jusqu' prsent, l'entretien social tait obligatoire. Suite la loi du 4 juillet 2001, cette consultation est systma-tiquement propose la femme majeure, avant et aprs l'IVG. Il est obligatoire pour la mineure. Lors de cet entretien avec une personne qualifie, une assistance ou des conseils appropris la situation de l'intresse lui sont apports. Pour garantir le plus large accs ce temps de dialogue, les consultations peuvent aussi se drouler dans les tablissements privs pratiquant les IVG, ce qui tait impossible avant juillet 2001.
Cas de la mineure non mancipe Le droit civil prvoit qu'un mineur ne peut exercer lui-mme les droits qu'il (elle) a sur son corps en raison de son incapacit juridique (Code civil, art. 371-2). La mineure non mancipe prsente au mdecin la confirmation crite de demande d'IVG, en dehors de la prsence de toute personne. Elle C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 27/08/2004 I.V.G 3 doit joindre l'autorisation du titulaire de l'autorit parentale ou de son reprsentant lgal pour la pratique de cet acte. Si elle dsire garder le secret, le mdecin doit s'efforcer d'obtenir son consen- tement pour que l'un ou l'autre soit consult, ou il doit vrifier que cette dmarche a t faite lors de la consul-tation sociale. Si elle ne veut pas effectuer cette dmarche, l'IVG peut tre pratique sa seule demande ; elle se fait alors accompagner par une personne majeure de son choix. La mineure doit tre conseille sur le choix de cette personne. L'adulte choisi par la mineure n'engage pas sa responsabilit civile ou pnale. Il a juste une mission d'accompagnement et de soutien psychologique et ne se voit accorder aucun attribut de l'autorit parentale.
Dlai de rflexion L'IVG peut tre pratique une fois que l'intresse renouvelle sa demande par crit. Le mdecin ne peut accepter cette confirmation et donc effectuer l'IVG qu'aprs l'expiration d'un dlai d'une semaine aprs la premire consultation mdicale. Ce dlai de rflexion peut tre raccourci 2 jours si l'ge gestationnel est situ entre 12 et 14 semaines d'amnorrhe.
Structures de prise en charge L'IVG peut avoir lieu dans des tablissements d'hospita-lisation publics ou privs dsigns par arrt prfectoral. Ces structures doivent tre en nombre suffisant pour prendre en charge les demandes dans chaque dpartement. Un praticien d'exercice libral pourra prendre en charge des IVG par mthode mdicamenteuse son cabinet. Afin d'en garantir la scurit sanitaire, une convention sera tablie entre le praticien et un tablissement qui pratique des IVG, dans des conditions qui vont tre fixes par dcret en Conseil d'tat. La mise en uvre de cette nouvelle possibilit ncessite l'intervention de dispositions rglementaires en cours de prparation, d'aprs la circulaire DGS/DHOS n 2001-467 du 28 septembre 2001. Jusqu' 12 semaines d'amnorrhe, les structures qui pratiquent l'IVG sont soit intgres soit en convention avec des tablissements disposant d'un plateau technique permettant la gestion de l'ensemble des complications de cette intervention. Au-del de 12 semaines d'amnorrhe, les IVG doivent tre ralises dans une structure disposant d'un plateau technique chirurgical. Ces structures doivent tre connues de tous les centres du dpartement. Les tablissements de sant privs ne sont plus tenus effectuer un nombre d'IVG infrieur au quart du total de leurs actes chirurgicaux et obsttricaux. Dans les territoires d'outre-mer, qui taient sous l'incidence de la loi de 1920, des structures pour la prise en charge de l'IVG peuvent tre organises conformment la loi du 4 juillet 2001.
Couverture des frais La loi n 82-1172 du 31 dcembre 1982 rglemente la prise en charge de l'IVG par la Scurit sociale. La nouvelle loi sur l'IVG et la contraception permet une mineure de demander l'IVG sans consentement parental. Dans ce cas, les frais affrents sont intgralement pris en charge par l'tat. Les modalits de cette prise en charge, qui garantit l'anonymat de la mineure, sont fixes par dcret.
Rglementation pour les trangres L'article L 162-11 du Code de la sant publique (CSP) mentionnait qu'une femme devait pouvoir attester d'une rsidence rgulire en France depuis au moins 3 mois pour avoir accs l'IVG. Depuis juin 2000, cette disposition est supprime. La ralisation d'une IVG concernant une femme trangre n'est soumise actuellement aucune condition de dure et de rgularit de sjour en France.
Pratique illgale L'IVG a t dpnalise. Les sanctions du code pnal relatives la pratique illgale de l'IVG et l'incitation l'auto-avortement sont transfres vers le Code de la sant publique, sans modification de fond. En outre, les peines encourues pour la propagande et la publicit pour l'IVG sont supprimes. 1 - Quelles sont les techniques de l'IVG ? Les femmes peuvent choisir la technique mdicale ou chirurgicale ainsi que le mode d'anesthsie aprs avoir reu des explications claires de la part du mdecin prescripteur. A ce jour l'IVG chirurgicale avec une anesthsie gnrale est largement prdominante : 81% d'IVG chirurgicales dont 75% avec une anesthsie gnrale. De fortes disparits existent : l'IVG mdicamenteuse varie d'un centre l'autre de 0% 60% et le taux d'anesthsie gnrale de 5% 100%. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 27/08/2004 I.V.G 4 La mthode mdicamenteuse C'est l'alternative mdicale l'aspiration utrine pour l'IVG, ralisable au plus tard au 49-me jour d'amnorrhe rvolu (7 SA). Cette mthode repose sur l'association d'un antiprogestrone et d'une prostaglandine et se propose d'obtenir une hmorragie avec expulsion complte, sans rvision utrine. a) Antiprogestrone (mifpristone Mifgyne, ex RU486 - comprims de 200 mg) b) Prostaglandines 1. Droulement de la mthode
- J1 : Une premire visite pour la prise de mifpristone : 200 mg selon les recommandations ANAES ou 600 mg, conformment l'autorisation de mise sur le march (AMM) du produit, en prise unique. L'administration de la mifpristone sera effectue par le mdecin ou par le personnel infirmier sous dlgation mdicale. Avant la prise de la mifpristone, l'intresse doit avoir sign un formulaire de consentement qui attestera qu'elle a t totalement informe de la mthode et des ses risques. - J3 : 36 48 heures aprs la prise de mifpristone, a lieu la prise de misoprostol, 400 mg en prise unique, par voie orale ou intravaginale. L'hmorragie, tmoin de l'effet du traitement mdical, survient dans les 3 4 heures suivant la prise du misoprostol, mais elle n'est nullement une preuve d'expulsion complte.
Si l'administration du misoprostol se fait dans le centre prescripteur la patiente peut rester sous surveillance mdicale sans qu'elle soit forcement alite, ni perfuse. On surveille les saignements et on constate ventuellement l'expulsion. Un traitement antalgique est administr, si besoin. La patiente reoit une injection de gammaglobulines anti-D si elle est Rhsus ngatif. Au bout de 3 heures elle peut partir avec une ordonnance de contraceptif et un rendez-vous pour la consultation de contrle. L'efficacit de la mthode mdicamenteuse peut tre amliore sans augmenter les effets secondaires et avec la mme acceptabilit si une deuxime dose de misoprostol (400 g) est administre aux patientes qui n'ont pas expuls dans les 3 heures aprs la premire prise. Le taux de succs passe alors 98,5%, au lieu de 95% avec une seule dose de 400 mg de misoprostol. La prise de misoprostol peut se faire domicile, si la patiente le dsire, aprs avoir pris un certain nombre de prcautions (voire annexe n1). Dans ce cas, le jour de l'administration de la mifpristone, les comprims de misoprostol sont confis la patiente pour qu'elle les prenne domicile 36 48 heures plus tard, par voie orale. - J10 - 14 : Une consultation de contrle doit avoir lieu imprativement dans un dlai de 10 14 jours aprs la prise de mifpristone pour vrifier, par un examen clinique et ventuellement chographique, que l'expulsion a t complte. Mme si l'AMM de la mifpristone limite son utilisation 7 SA, l'ANAES prconise galement son emploi entre 7 et 9 SA et, dans des conditions particulires, entre 12 et 14 SA. Entre 7 et 9 SA la technique mdicamenteuse doit tre utilise exclusivement en milieu hospitalier. Le protocole recommand est : mifpristone 200 mg per os suivie 36 48 heures plus tard d'une prise de misoprostol 400 g, par voie orale ou vaginale. Si l'expulsion ne s'est pas produite 3 heures aprs la premire administration de misoprostol, une deuxime dose de 400 mg peut tre administre par la mme voie. L'efficacit de ce protocole entre 7 et 9 SA est de 90,5%. Entre 12 et 14 SA le protocole repose sur la prise de mifpristone 200 mg per os suivi de misoprostol 800 mg par voie vaginale 36 48 heures plus tard. Il faut prvoir une hospitalisation et une analgsie C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 27/08/2004 I.V.G 5 pridurale doit tre disponible car la mthode est trs douloureuse. Une rvision utrine est envisage soit systmatiquement, soit en fonction du contrle chographique. Une tude multicentrique nationale sur la validation de ce protocole d'IVG est en cours. 2. Contre-indications et prcautions d'emplois de la mthode mdicamenteuse avant 7 SA :
La mifpristone ne doit jamais tre prise si : insuffisance surrnale, allergie connue la mifpristone ou l'un des constituants du comprim, asthme svre non quilibr par traitement, grossesse non confirme biologiquement ou par chographie, suspicion de grossesse extra-utrine. La mifpristone est gnralement dconseille si insuffisance rnale, insuffisance hpatique, malnutrition. Bien qu'aucun accident cardio-vasculaire n'ait t rapport avec le misoprostol, il est demand au mdecin, pour les fumeuses de plus de 10 cigarettes par jour et ges de plus de 35 ans, d'valuer le rapport bnfice/risque par rapport la mthode chirurgicale. 3. Risques et complications lis la mthode
Selon les essais, le taux d'chec varie de 1,3 7,5%. L'chec se dfinit par : grossesse volutive (0 1,5%), grossesse arrte, mais incompltement expulse (1,3 4,6%) ou geste endo-utrin vise hmostatique (0 1,4%). Les mtrorragies parfois abondantes peuvent tre prolonges (jusqu' 12 jours) aprs la prise de mifpristone. On recommandera la patiente de ne pas s'loigner du centre prescripteur et de le contacter en cas de mtrorragies trs importantes. En raison du risque hmorragique parfois grave (0 1,4% des cas) les patientes atteintes d'anmie ou de troubles de la coagulation type d'hypocoagulabilit doivent tre particulirement surveilles.
Mthode mdicamenteuse ou Rgulationmenstruelle
Mthode chirurgicale ou Mthode mdicamenteuse
Mthode chirurgicale
Mthode chirurgicale ou Mthode mdicamenteuse
4 7 9
12
14 SA
Type d'intervention en fonction du terme (d'aprs les recommandations ANAES) La technique chirurgicale La technique chirurgicale repose sur la dilatation du col et l'vacuation du contenu utrin par aspiration dans des conditions strictes d'asepsie. L'vacuation de l'utrus par la seule aspiration est souvent incomplte entre 12 et 14 SA. Elle doit tre complte par une extraction des dbris ftaux avec une pince. L'aspiration a largement supplant le curetage. Elle prsente l'avantage d'une vacuation rapide avec un traumatisme utrin minimum. 1. Aspiration endo-utrine avant 7 SA Elle correspond ce qui est dcrit sous le terme de rgulation menstruelle.
2. Aspiration endo-utrine entre 7 et 14 SA La dilatation cervicale (essentiellement mdicamenteuse)
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 27/08/2004 I.V.G 6 L'aspiration (avec contrle chographique)
Mesures complmentaires 1. Prise en charge de la douleur Les facteurs de risques de survenue d'une douleur intense lors d'une IVG sont connus : le jeune ge, la peur de l'acte, un utrus rtro-vers, les antcdents de dysmnorrhe, les grossesses les plus prcoces et le plus avances, l'hypoplasie cervicale, les antcdents de conisation. L'indication d'une anesthsie gnrale ou locale doit tenir compte de ces facteurs et du choix de la patiente. 2. Une fiche d'information sur les suites normales de l'IVG sera remise la patiente ainsi qu'un numro de tlphone appeler en cas d'urgence. 3. Prvention de l'incompatibilit Rhsus. Quel que soit le type de l'IVG, la prvention Rhsus doit tre systmatique chez toutes les patientes Rhsus ngatif, dans les heures qui suivent l'IVG (une injection intraveineuse stricte d'une dose standard de 100 mg de immunoglobulines anti-D). Lors d'une IVG mdicamenteuse avec prise du misoprostol domicile, l'injection de gammaglobulines se fait le jour de la prise de mifpristone. 4. Prvention des complications infectieuses. L'antibioprophylaxie systmatique n'est pas justifie la suite d'IVG. Une antibiothrapie est prescrite en cas d'antcdents connus d'infection gnitale haute ou de cardiopathie valvulaire. Face un risque de MST on doit proposer un prlvement vaginal et/ou la recherche de Chlamydiae trachomatis par PCR dans les urines suivi d'un traitement de la patiente et du(des) partenaire(s) en cas de positivit. 5. Contraception. L'utilisation d'un moyen de contraception est fortement recommande dans le cadre de l'IVG. La contraception oestroprogestative peut tre dbute le jour mme de l'IVG ou le lendemain. La pose d'un dispositif intra-utrin est possible en fin d'aspiration. La pose d'un dispositif sous-cutan (Implanon) peut se faire le jour mme de l'IVG. 6. La visite de contrle est prvue entre le 14e et le 21e jour post IVG. Il faut vrifier la vacuit utrine par un examen clinique et si besoin par une chographie. Il faut galement insister sur le problme de la contraception et s'assurer de sa bonne utilisation. La visite de contrle permet de s'assurer que l'IVG n'est pas suivie de complications. C'est aussi le moment d'valuer le retentissement psychologique de l'IVG sur la patiente et lui proposer, si besoin, un accompagnement spcifique. 7. La dclaration obligatoire de l'IVG la DRASS se fait l'aide d'un bulletin statistique anonyme, sign par le mdecin qui a pratiqu l'IVG. 2 - Complications Les avortements clandestins d'autrefois ont fait place des gestes codifis, prcis, dans des structures adquates. Cela a entran la diminution du nombre et de la gravit des complications lies l'interruption de grossesse. La mortalit
La mortalit impute aux IVG clandestines commence tre rpertorie partir des annes 50 mais il n'y a pas d'estimations exactes pour la priode prcdant la lgislation sur l'IVG. Dix morts ont t C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 27/08/2004 I.V.G 7 dclares en France par avortement lgal pour la priode 1975-1985. L'OMS retient les valeurs de 0,6 1,2 dcs pour 100 000 avortements lgaux avant 13 SA. Le risque ltal est principalement en rapport avec le terme de la grossesse et avec l'exprience de l'oprateur. Le risque est double pour les mdecins ralisant moins de 50 avortements annuels par comparaison avec ceux qui ont une pratique de 100 150 par an.
Complications immdiates
1. Au cours d'une anesthsie gnrale le taux de mortalit est de 0,6 pour 100 000 avortements soit 4 fois plus que sous anesthsie locale .La prvention de ce risque se fait en liminant les pratiques prcaires et en mettant en place de liens entre les dpartements d'anesthsie et les structures de prise en charge de l'IVG.
2. Hmorragies. Elles surviennent pendant et dans l'heure qui suit l'intervention. Leur frquence est plus importante si anesthsie gnrale et augmente avec l'ge gestationnel. Les hmorragies dans les suites immdiates de l'IVG, outre la plaie du col, sont dues soit une atonie utrine, soit une rtention ovulaire. L'atonie rpond parfaitement une injection d'utrotonique.
3. Lsions cervicales. Elles sont habituellement bnignes, saignant peu et laissant une cicatrice sans consquences. Pour un petit nombre, une suture hmostatique est ncessaire. Pour l'IVG du premier trimestre, l'OMS donne un taux de lsions cervicales entre 0,10 et 1,18%. Elles sont plus frquentes en cas d'anesthsie gnrale.
4. Perforations utrines.
5. La fausse route correspond l'effraction du col et de l'isthme lors de la dilatation. Celle-ci ncessite la ralisation de l'IVG sous contrle chographique, afin de retrouver le trajet cervical normal.
6. Le malaise vagal est en relation le plus souvent avec la dilatation. Une information prcise, un bon accompagnement de la patiente, une prmdication anxiolytique, une prparation cervicale mdicamenteuse et l'anesthsie locale diminuent facilement le risque.
7. L'embolie gazeuse est extrmement rare lors d'une IVG. Elle est possible s'il y a une erreur dans l'utilisation de la source de vide. La production du vide doit tre obtenue par un matriel dpression rglable.
Complications tardives
1. Les infections post IVG ont une expression clinique similaire l'ensemble des infections gnitales. Elles peuvent aller d'une simple raction fbrile des tableaux plus svres comme l'endomtrite. La prcocit du traitement rduit le plus souvent les squelles
2. La rtention placentaire complique 0,75% des IVG. Elle se manifeste par des mtrorragies, des pelvialgies et une absence d'involution de l'utrus et s'accompagne d'une lvation du risque infectieux. Une rvision utrine sous chographie est propose.
3. L'iso-immunisation Rhsus en l'absence de sroprvention serait d'environ 7%.
4. Retentissement sur la fertilit . La strilit post avortement est difficile apprcier.
5. La mconnaissance d'une grossesse ectopique et molaire. Mme si cette ventualit est extrmement rare, elle est toujours redouter. La gnralisation de l'chographie et le recours ventuel l'examen anatomo-pathologique du produit d'aspiration ont considrablement rduit ce C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 27/08/2004 I.V.G 8 risque.
6. Squelles psychoaffectives. Le traumatisme psychique subi par la patiente et trs variable en fonction de sa personnalit, de son histoire individuelle mais aussi de la prise en charge et du droulement de l'IVG. De nombreuses femmes prouvent un sentiment de culpabilit. Il est communment admis que pour les femmes en bonne sant physique et mentale l'IVG n'a que trs peu de consquences psychologiques, mais il n'en va pas de mme pour les patientes atteintes d'une pathologie psychiatrique, notamment du registre psychotique. Dans ce cas, une prise en charge psychiatrique prventive est souhaitable.
Points essentiels
La femme enceinte que son tat place dans une situation de dtresse peut demander linterruption de sa grossesse avant la fin de la 12me semaine de grossesse (14 SA), LIVG ne peut tre pratique que par un mdecin, Lentretien social pr-IVG est systmatiquement propos et il reste obligatoire pour la mineure non mancipe, Le principe du consentement parental pour la mineure qui demande une IVG est maintenu, mais la loi donne la possibilit au mdecin de pratiquer lIVG sans lavoir obtenu, La mthode mdicamenteuse sapplique de prfrence avant 7 SA mais elle peut tre utilise, jusqu 9 SA, La mthode chirurgicale avec une anesthsie locale ou gnrale reste la mthode de choix entre 7 et 14 SA, La visite de contrle est essentielle (efficacit, contraception, MST).
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 02/07/2004 Strilit du couple 1 Strilit du couple Item 29 - Module 2
Objectifs :
Argumenter la dmarche mdicale et les examens complmentaires de premire intention ncessaires au diagnostic et la recherche tiologique.
Sommaire
Introduction
1 - Comment conduire la premire consultation d'un couple pour strilit ? 2 - Bilan paraclinique de premire intention
Points essentiels
Introduction On parle de fcondit lorsque l'individu a conu. Le contraire est l'infcondit, qu'elle soit volontaire ou involontaire. Un individu fertile est un individu apte concevoir. On parle de strilit lorsqu'un couple reste sans enfant aprs deux ans de rapports complets, de frquence suffisamment rapproche et sans contraception d'aucune sorte. La strilit est toujours involontaire. Une strilit est dite "primaire" lorsqu'il n'y a jamais eu de grossesse. Dans notre pays, il est actuellement admis que 15 20% des couples consulteront un moment donn pour une difficult concevoir. Parmi ces couples, 2/3 obtiendront une grossesse alors que l'autre tiers ne pourra pas raliser son projet parental par la mdicalisation. Dans l'espce humaine, la fcondabilit, c'est--dire la probabilit de concevoir chaque cycle menstruel, est en moyenne de 25% par cycle. On connat actuellement le pourcentage cumulatif de grossesse l'chelon d'une population en fonction du temps d'exposition. Ainsi, 10% des couples qui concevront spontanment attendront 18 mois et 2 ans, 90% des couples auront conu. Globalement, la cause de strilit est : - d'origine fminine dans environ 30% des cas, - d'origine masculine dans environ 20% des cas, - d'origine mixte dans environ 40% des cas.
La strilit reste inexplique dans un peu moins de 10% des cas. Les buts de la premire consultation pour strilit sont : - de confirmer le diagnostic de strilit, - de dpister une cause simple (mauvaise connaissance de la priode de fcondabilit par exemple), - de pratiquer un bilan de base qui sera complt selon les premiers rsultats et l'volution clinique.
Rappels : C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 02/07/2004 Strilit du couple 2 Bien que nous ne connaissions pas encore tous les facteurs qui permettent d'aboutir une fcondation, certains sont bien cerns :
Chez la femme il faut : - une ovulation rgulire, de qualit correcte, - des trompes bien permables, - un appareil gnital permettant les RS complets, et donc le contact spermatozodes-glaire, - une glaire cervicale de bonne qualit, - une muqueuse utrine rceptive, propre la nidation.
Chez l'homme il faut : - un testicule normal, - une scrtion normale de FSH et de testostrone, - un liquide sminal de bonne qualit, donc une prostate et des vsicules sminales fonctionnant bien, - l'absence d'anomalies de l'pididyme, des dfrents, des canaux jaculateurs, - l'absence d'anomalies de l'jaculation (jaculation rtrograde).
Chez le couple il faut : des rapports complets, intervalles assez rapprochs pour que l'un d'entre eux intervienne dans la priode de fcondabilit de la femme. 1 - Comment conduire la premire consultation d'un couple pour strilit ?
Comme toujours cette consultation se droule en deux temps : un temps d'interrogatoire avant la ralisation de l'examen clinique.
A. Anamnse
Elle doit tre complte et mthodique. Lanciennet de la strilit est un paramtre pronostique important relever.
Pour chacun des membres du couple, il faut demander : - lge car la baisse de la fcondit intervient ds 35 ans chez la femme et de faon plus tardive mais nanmoins relle chez lhomme, - la profession : notion d'exposition la chaleur, aux pesticides...., - les antcdents familiaux et notamment l'existence de difficults de conception chez d'autres membres de la famille, - les antcdents personnels mdicaux la recherche d'une maladie chronique (diabte par exemple) ou d'un antcdent de maladie infectieuse traite (tuberculose ou oreillons par exemple), - les antcdents chirurgicaux extra-gnitaux : appendicectomie complique..., - la frquence des rapports sexuels, les troubles de la sexualit, - la consommation de tabac, alcool et autres drogues.
Pour la femme : - une notion ventuelle dexposition au dithylstilbstrol in utero (risque de DES syndrome), - les antcdents gynco-obsttricaux sont dtaills : ge des premires rgles, longueur du cycle, syndrome prmenstruel, dure des rgles, mode de contraception utilis antrieurement, grossesses antrieures et leur issue (IVG, fausse-couche spontane, GEU, accouchement), notion d'infection gnitale basse ou haute (salpingite), - les examens dj pratiqus, leurs rsultats ; les explorations chirurgicales avec si possible le compte-rendu opratoire ; les traitements dj prescrits, leur tolrance et les rsultats, - ds la premire consultation il convient de se proccuper du statut immunitaire vis--vis de la rubole pour envisager, encas d'absence d'anticorps protecteurs, une vaccination (avec les prcautions d'usage). Pour l'homme : - les antcdents andrologiques sont galement dtaills : dveloppement de la pubert, notion de C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 02/07/2004 Strilit du couple 3 traumatisme testiculaire ou d'intervention chirurgicale sur la bourse, antcdents d'infections urinaires ou gnitales (modalits de diagnostic et traitement), - la notion d'une cure chirurgicale pour hernie inguinale, ventuellement bilatrale est releve (risque de ligature du canal dfrent lors du geste si intervention dans l'enfance), - la notion de paternit dune prcdente union est note. Des difficults ventuelles de conception sont releves (dlai lobtention, finalement spontane, dune grossesse ; mdicalisation), - des troubles de la miction doivent entraner un bilan urologique car, par exemple, une simple stnose de lurtre peut tre la cause de la strilit. B. Examen clinique
Chez la femme : Il faut raliser un examen gyncologique classique dans de bonnes conditions (vessie vide) avec quelques prcisions : - Etude du morphotype (rapport poids-taille ; pilosit la recherche d'une hypertrichose ou d'un hirsutisme ou l'oppos d'une dpilation), - Inspection du prine, la recherche dune malformation, - Examen au speculum pour apprcier le vagin, le col et la glaire par rapport la date des dernires rgles, - Toucher vaginal (taille, mobilit et sensibilit de lutrus ; masse latro-utrine), - Examen des seins et aires ganglionnaires de drainage (nodules, galactorrhe provoque uni ou bilatrale, uni ou pluricanalaire), - Palpation de la thyrode (augmentation de volume ?).
Chez l'homme : - Etude du morphotype et de la pilosit, - Examen des organes gnitaux externes (taille des testicules, palpation de l'pididyme, du dfrent, recherche d'une varicocle), - Toucher rectal (consistance et sensibilit de la prostate, analyse des vsicule sminales), - Rechercher une gyncomastie.
Au terme de cette premire consultation, le diagnostic de strilit est confirm ou diffr. Certaines causes de non fcondation sont dpistes comme : - des rapports sexuels en dehors de la priode de fcondabilit de la femme par mconnaissance de la physiologie. Il suffit alors de rexpliquer laide dune courbe mnothermique ventuellement la priode optimale pour une grossesse, - labsence de rapports sexuels, dont les causes sont varies. Il faut alors en premier lieu faire le bilan de cette problmatique. 2 - En l'absence de facteurs d'orientations, quel bilan paraclinique de premire intention proposer? C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 02/07/2004 Strilit du couple 4
Dmarche diagnostique initiale devant une strilit du couple
A l'issue de cette premire consultation des lments permettent parfois une orientation plus spcifique des explorations complmentaires. Lorsque aucun facteur d'orientation n'est mis en vidence, un bilan de premire intention est propos. A. Pour apprcier le versant fminin : Une courbe mnothermique. La courbe mnothermique doit tre ralise sur au moins 2 cycles. Pour tre interprtable, la temprature basale doit tre prise dans des conditions prcises : toujours avec le mme thermomtre, toujours par la mme voie (auriculaire, rectale, buccale, axillaire...), le matin au rveil, avant de mettre le pied par terre. Il convient de disposer de feuilles adaptes avec une chelle bien lisible au dixime de degr, entre 36 et 37. Il faut noter sur la feuille, la date et le jours du cycle, les prises thrapeutiques, les phnomnes pathologiques intercurrents qui peuvent modifier la temprature (phnomnes inflammatoires, nuit agite...). Normalement, pendant les jours qui suivent les rgles, la temprature basale se maintient aux environs de 36,5. Puis de faon brutale la temprature monte : c'est le dcalage post-ovulatoire. L'ovulation est repre comme tant le point le plus bas avant l'ascension de la courbe. Suit un plateau thermique de 12 14 jours. puis la temprature retombe la veille ou le premier jour des rgles (photo n1). Courbe mnothermique normale C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 02/07/2004 Strilit du couple 5 En cas de dysovulation, la monte thermique se fait sur plusieurs jours et le plateau thermique est instable, infrieur 10 jours. Une anovulation se remarque par une absence de dcalage thermique.
L'tablissement de cette courbe prsente trois intrts : caractriser les troubles du cycle, fixer certaines explorations dans le cycle et suivre les effets de certains traitements mdicaux. une hystrosalpingographie.
L'hystrosalpingographie est indispensable dans le bilan de strilit. Elle se ralise en premire partie de cycle, aprs les rgles et en dehors de tout contexte infectieux. Il convient de vrifier l'absence d'allergie l'iode sinon une prparation spcifique est ncessaire. Dans cette population plus haut risque infectieux, de nombreux mdecins ralisent cet acte sous couverture antibiotique de principe pour viter l'apparition d'une salpingite au dcours de la radiographie. Elle permet d'apprcier (Photos n2, 3, 4) la cavit utrine : malformation, pathologie acquise (synchie, polype, fibrome) - la permabilit tubaire c'est--dire le constat d'un brassage pritonal (visualisation du produit de contraste dans la cavit pritonale) et non la seule visualisation des trompes.
Hystrosalpingographie normale
Malformation de la cavit utrine (utrus cloisonn)
Hydrosalpinx G Un bilan hormonal de base. En dehors d'un signe d'appel clinique particulier (hirsutisme, amnorrhe-galactorrhe) le bilan hormonal comporte l'valuation au troisime ou au quatrime jour du cycle de FSH, LH et stradiol plasmatiques. Une FSH leve (suprieure la moyenne plus 2 DS pour le laboratoire et souvent le seuil de 10 UI/l est retenu) et/ou une stradiolmie majore (75 pg/mL) signent, mme en dehors de tout trouble patent clinique du cycle menstruel une acclration de la maturation ovocytaire. Alors des tests hormonaux plus sophistiqus seront prescrits pour tenter de dterminer le pronostic fonctionnel. B. Pour apprcier le versant masculin : Un spermogramme et un spermocytogramme Il doit tre effectu dans de bonnes conditions : aprs 3 5 jours d'abstinence et au laboratoire de biologie. Une anomalie de la spermatogense doit tre confirme sur 2 prlvements 3 mois C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 02/07/2004 Strilit du couple 6 d'intervalle, en raison d'une part de la grande variabilit des paramtres spermatiques et d'autre part du cycle de la spermatogense (74 4 jours). Paramtres spermatiques Valeur normale Pathologie Volume de l'jaculat 2 6 mL Hypo ou hyperspermie Leucocytes < 10 5 / mL Leucospermie Concentration en spermatozodes > 2*10 7 / mL Oligospermie Azoospermie si absence Mobilit normale 1 heure > 60 % Asthnospermie % de formes mortes < 30 % Ncrospermie % de formes anormales < 70 % Tratospermie Une spermoculture complte l'examen, la recherche de germes banals. La recherche de chlamydiae trachomatis est plus volontiers effectue sur les urines, par technique PCR sur le premier jet.
C. Pour apprcier le couple : Un test de Hhner Ce test aussi appel test post-cotal apprcie le comportement des spermatozodes dans les scrtions gnitales fminines. Il est effectu en phase immdiatement pr-ovulatoire, lorsque la glaire est la meilleure possible, aprs 2 3 jours d'abstinence et huit 12 heures aprs le rapport sexuel. Il faut prciser la patiente qu'elle ne doit faire aucune toilette vaginale aprs le rapport. Aprs mise en place du spculum, la glaire est prleve dans l'endocol. Les caractristiques de la glaire et l'aspect du col sont apprcis permettant l'tablissement du score d'Insler. Il doit tre not avec prcision et tre suprieur 10/12 : si la glaire est insuffisante ou de mauvaise qualit, on peut tenter une amlioration par l'apport exogne d'strognes pendant 8 jours en dbut de cycle.
Le nombre et la motilit des spermatozodes sont apprcis sur plusieurs champs l'aide d'un microscope contraste de phase, lobjectif 40.
A l'issue de ce premier bilan, l'ensemble des examens est satisfaisant et une orientation thrapeutique est propose. Soit une anomalie est dtecte, qui peut gnrer des examens de deuxime intention : chographie pelvienne, clioscopie, hystroscopie, biopsie d'endomtre, bilan hormonal dynamique chez la femme, examens spermiologiques (marqueurs sminaux, anticorps anti- spermatozodes, tude de la raction acrosomique...), bilan hormonal, chographie scrotale et/ou prostatique chez l'homme. Points essentiels
15 20% des couples consultent pour une difficult concevoir, la fcondabilit par cycle est de 25% inexpliques (10%), Les donnes de l'interrogatoire permettent d'orienter le plus souvent vers un diagnostic tiologique, L'examen clinique doit tre mthodique et complet chez la femme et l'homme, Les examens complmentaires d'orientation sont sur le versant fminin : la courbe de temprature, l'hystrographie et des dosages hormonaux (le 3-4me jour du cycle), Les examens complmentaires d'orientation sont sur le versant masculin : le spermogramme et le test de Huhner.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 02/07/2004 AMP 1 Assistance mdicale la procration Item 30 - Module 2
Objectifs :
Argumenter la dmarche mdicale et expliquer les principes de l'assistance mdicale la procration.
1 - Que signifie " Assistance mdicale la procration " ?
Les Procrations Mdicalement Assistes ou techniques d'Assistance Mdicale la Procration sont l'ensemble des techniques mdicales et biologiques qui comportent la manipulation des gamtes, avec ou sans fcondation in vitro, dans le but d'obtenir une grossesse chez un couple qui sans cela risquerait de demeurer infcond. Ces techniques peuvent aussi s'appliquer dans le cas de risques importants de transmission l'enfant de maladies graves et incurables de faon ne transfrer que les embryons qui en seraient indemnes.
Les techniques d'Assistance Mdicale la Procration incluent en thorie : Les insminations artificielles (IAC, avec sperme du conjoint ou IAD, avec donneur), La fcondation in vitro (FIVETE, fcondation in vitro et transfert d'embryon), L'ICSI (Intra Cytoplasmic Spermatozod Injection).
Dans la pratique quotidienne, la prise en charge thrapeutique des couples peut dbuter par la prescription d'une induction simple de l'ovulation avec des rapports sexuels " programms ". Ces techniques ncessitent au pralable la ralisation d'un bilan complet dans le but d'optimaliser la prise en charge par des choix clairs. Elles sont en France, encadre essentiellement par les Lois dites de Biothiques du 29 Juillet 1994 et le Guide de Bonnes Pratiques cliniques et biologiques en Assistance Mdicale la Procration (GBP-AMP) (Arrt du 12 Janvier 1999). La strilit est prise en charge 100% mais une demande d'entente pralable doit tre tablie par le mdecin pour chacune des techniques envisages. 2 - Que faut-il savoir des techniques d'insmination artificielle ?
L'insmination artificielle consiste introduire de faon instrumentale les spermatozodes dans le tractus gnital fminin, ventuellement au niveau du col, mais essentiellement dans la cavit utrine pour favoriser la rencontre des gamtes mles et femelles.
Dmarches obligatoires pr-thrapeutiques
Aprs examen complet des deux partenaires, le couple doit confirmer par crit sa demande d'A.M.P.. Pour chacun, il convient de vrifier des examens dits de scurit sanitaire : srologies HIV 1+2, C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 02/07/2004 AMP 2 hpatite B, hpatite C, syphilis. Une entente pralable doit tre tablie par le mdecin. Les bilans spermatiques doivent dater de moins de 3 mois (spermogramme, spermoculture ; test de migration survie *) et les srologies doivent dater de moins de 12 mois. Dans le cadre du don, deux dmarches supplmentaires sont ncessaires : une consultation auprs d'un psychiatre ou d'un psychologue pour liminer toute contre-indication au don et signature d'un consentement auprs du juge du TGI.
Technique Prparation du sperme : L'insmination n'emploie que les seuls spermatozodes, pralablement slectionns du sperme frais ou congel du conjoint ou d'un donneur. Les gamtes sont mis en suspension dans un faible volume de milieu, 0,25 0,30 ml, juste suffisant pour remplir la cavit utrine.
Stimulation de l'ovulation : L'insmination intra-utrine en cycle spontan n'a dmontr son efficacit dans deux indications mcaniques : la strilit cervicale isole ou l'impossibilit d'avoir des rapports sexuels complets. Dans tous les autres cas, elle ne donne de bons rsultats qu'associe une stimulation de l'ovulation. La stimulation doit tre monitore (c'est--dire value par chographie pelvienne et/ou dosages hormonaux plasmatiques) pour rduire le risque de grossesse multiple. (les attentes du monitorage )
Insmination : La prparation est introduite au niveau du corps utrin l'aide d'un fin cathter qui franchit le col utrin. Le moment de l'insmination est un des facteurs essentiels du succs : 36 h aprs le dclenchement artificiel de l'ovulation, ou le lendemain du pic spontan de LH.
Indications
Ces techniques ne peuvent se concevoir que si les trompes utrines sont permables et qu'un nombre suffisant de spermatozodes mobiles est rcupr aprs prparation du sperme. Il faut injecter au moins 1 million de spermatozodes mobiles (500 000 spermatozodes d'aprs le GBP-AMP) pour esprer obtenir une grossesse.
Insmination artificielle avec sperme du conjoint (IAC) :
La premire indication est la strilit cervicale, par absence de glaire ou notion de glaire hostile, l'insmination permettant alors aux spermatozodes de passer l'obstacle que reprsente le col utrin.
Les autres indications, strilits masculines, strilits fminines trompes permables, immunologiques, idiopathiques, reposent sur une logique moins tablie : l'ide gnrale est d'assurer la prsence dans les trompes d'un maximum de spermatozodes alors que la rponse ovarienne est sense tre optimalise par la stimulation afin de majorer les chances de fcondation.
Insmination artificielle avec sperme de donneur (IAD) :
Elle est indique en premier lieu lorsque le conjoint prsente une strilit dfinitive. Elle est galement demande en raison d'un risque lev de transmission paternelle d'une maladie gntique grave inaccessible au diagnostic pr-implantatoire ou au diagnostic prnatal. Dans certains cas d'oligospermie extrme ou d'azoospermie avec chec d'une fcondations in vitro avec ICSI le couple peut alors se tourner vers une AMP avec tiers donneur. Enfin, avec l'pidmie de SIDA, certains couples dont le conjoint est sropositif, ont souhait avoir accs un sperme de donneur. Ces indications, discutes au cas par cas avec l'infectiologue sont en passe de diminuer depuis la parution d'un dcret rcent autorisant, sous certaines conditions strictes, l'A.M.P. intra-conjugale. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 02/07/2004 AMP 3 Le don est anonyme et gratuit. Le choix du donneur se fait sur une compatibilit de groupe sanguin et sur des caractristiques phnotypiques (couleur de la peau, des yeux, des cheveux). La pnurie actuelle de donneurs engendre un dlai d'attente pour les couples de 18 24 mois entre l'inscription et la ralisation des IAD. En dehors de l'impossibilit d'accder une publicit pour le don de gamtes, les volontaires doivent satisfaire diffrentes exigences qui entranent encore une diminution des dons effectifs : - il faut tre bnvole et g de moins de 45 ans, - avoir fait la preuve de sa paternit au moins une fois, - vivre en couple, - avoir l'accord de l'pouse ou de la compagne, - accepter les rgles de l'anonymat.
Rsultats Ils dpendent de nombreux facteurs tels que l'ge de la patiente, le rang de la tentative, l'indication, la prsence ou non de stimulation, le type de stimulation Les taux de grossesses varient de 0 23% avec une moyenne de 12% par tentative.
L'insmination intra-utrine a remplac l'insmination intra-cervicale mme dans le cas de don de sperme sans anomalie de la glaire avec des taux de grossesses par cycle d'environ 11% (Bilan 2000 des CECOS = Centres d'Etude et de Conservation des Oeufs et des Spermatozodes humains). 3 - Que faut-il savoir des techniques de FIVETE ?
Les principales indications
La fcondation in vitro :
Dans la FIV dite " classique ", la confrontation entre gamtes mles et femelles est assure en dehors de l'appareil gnital fminin, par insmination simple " in vitro ". La FIV ralise en dehors de l'organisme ce qui se fait normalement dans la trompe de la femme : captation de l'ovocyte mature par le pavillon tubaire, transport des spermatozodes jusqu' l'endroit o doit avoir lieu la fcondation, en gnral l'ampoule tubaire (achvement de leur capacitation en cours de route), fcondation, transport de l'uf jusqu' la cavit utrine o doit avoir lieu son implantation, tout en assurant les conditions ncessaires aux premires segmentations embryonnaires.
Les principales indications en sont :
La strilit tubaire La FIV a t la premire dmonstration qu'il tait possible d'avoir une grossesse mme en l'absence de trompes. La FIV court-circuite l'obstacle tubaire. Que les trompes soient absentes, obstrues, ou simplement insuffisantes sur le plan fonctionnel, la technique est la mme. Les autres possibilits thrapeutiques sont reprsentes par la chirurgie tubaire, qu'il s'agisse de chirurgie endoscopique pour tout ce qui est adhrences et lsions tubaires distales, ou qu'il s'agisse de microchirurgie lorsqu'une anastomose tubaire est ncessaire. Le choix entre ces diverses mthodes thrapeutiques est essentiellement fonction des rsultats esprs. Si la rparation des lsions tubaires laisse esprer un rsultat satisfaisant, il faut commencer par la chirurgie tubaire et rserver la fcondation in vitro comme deuxime atout thrapeutique. Par contre, si les trompes ont du tre enleves (pour infection tubaire, grossesse extra-utrineetc), ou si l'importance des lsions (plurifocalit) ou leur nature (tuberculose) exclue qu'un rsultat fonctionnel satisfaisant puisse tre obtenu par la chirurgie, la fcondation in vitro devient le seul choix possible.
L'endomtriose L'endomtriose s'associe volontiers la strilit. Elle est peut-tre la cause de certaines strilits, mais le plus souvent son caractre minime ou modr est insuffisant pour expliquer la strilit. En pratique, soit l'endomtriose s'accompagne de lsions mcaniques svres inaccessibles la chirurgie endoscopique, et l'indication du recours la fcondation in vitro rejoint celui des strilits tubaires, soit l'endomtriose est mineure, et sa prsence ne modifie pas les choix thrapeutiques qui C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 02/07/2004 AMP 4 seraient ports si la strilit tait totalement inexplique. Entre ces deux extrmes, l'endomtriose doit d'abord tre traite, mdicalement ou chirurgicalement, voire par association des deux, avant d'avoir recours la fcondation in vitro.
Les strilits dites " idiopathiques " La FIV est la premire thrapeutique qui donne des rsultats tangibles en matire de strilit inexplique. Les thrapeutiques empiriques qui avaient t proposes jusque l n'avaient gure donn des rsultats suprieurs ceux d'un placebo. Les taux de russite de la fcondation in vitro dans les cas de strilit inexplique dmontrent que la fertilit inexplicablement rduite de ces couples peut tre ramene un niveau comparable celui des couples dont la strilit est de cause connue, en particulier tubaire. Il est possible que la stimulation de l'ovulation joue un rle de "promotion" de la fertilit en multipliant lors d'un cycle donn le nombre des ovocytes qui peuvent donner lieu une fcondation. Plus vraisemblablement, c'est l'ensemble du processus qui cre des conditions optimales pour une fcondation et qui court-circuite peut-tre l'obstacle fonctionnel l o il se trouve, bien qu'il demeure inconnu.
Cependant, cette utilit thrapeutique de la FIV dans les strilits inexpliques ne doit pas faire perdre de vue qu'elle ne doit tre envisage que s'il s'agit vraiment d'une strilit (absence de grossesse malgr un temps suffisamment long d'exposition la grossesse) inexplique (bilan diagnostique correctement ralis, jusqu' y compris clioscopie).
Les troubles de l'ovulation en seconde intention. En effet, s'ils sont isols des stimulation simples + insminations artificielles ont classiquement t tentes auparavant.
Les checs d'IAD (FIV-D)
La fcondation assiste :
Les indications de FIV couple une technique de micro-injection (ICSI) se sont rapidement diversifies. Il s'agit alors d'injecter directement par intervention humaine un spermatozode dans chaque ovocyte mature recueilli.
Aucun test ne permet de prvoir de faon certaine la fcondance d'un sperme. Les biologistes apprcient la faisabilit d'une tentative en faisant un test de prparation du sperme, ce qui leur permet de juger du nombre de spermatozodes dont ils pourront disposer lors de la tentative. Plusieurs recueils successifs du sperme sont parfois proposs au patient.
- Sur sperme jacul, qu'il y ait une authentique oligoasthnotratospermie ou que le sperme soit dit " normal " mais * Avec stigmates d'une auto-immunisation, * Avec chec de fcondation en FIV classique. - Dans le cadre d'une azoospermie, que celle-ci soit : * Excrtoire, * Scrtoire.
Dmarches obligatoires pr-therapeutiques
Lorsque l'indication de fcondation in vitro est pose (FIV ou ICSI), le couple doit signer diffrents consentements tant auprs des cliniciens que des biologistes autorisant le traitement de la patiente, le traitement des gamtes et la conglation d'ventuels embryons surnumraires. Il faut galement dans C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 02/07/2004 AMP 5 le dossier un acte de mariage ou une photocopie du livret de famille ou encore une preuve de vie commune (certificat de vie commune, dclaration sur l'honneur ou tout autre document).
Les srologies ncessaires sont les mmes que celles requises avant insmination artificielle. De plus, un prlvement local rcent est galement demand : prlvement vaginal la recherche de germe banals, chlamydiae, mycoplasmes chez la femme, spermoculture et/ou uroculture selon le contexte chez le conjoint.
Le recueil de gamtes fminins
Ce recueil est ncessaire lorsqu'une fcondation in vitro ou une ICSI doivent tre pratiques. Le but est de recueillir au moins un ovocyte fcondable, ayant accompli l'ensemble des processus de maturation, afin de raliser l'union des gamtes hors du tractus gnital fminin.
Le recueil ovocytaire au cours du cycle spontan ou induit :
Diffrentes mthodes sont utilises pour prparer les ovaires au recueil ovocytaire : le cycle naturel, l'induction de l'ovulation par citrate de clomiphne, les stimulations de l'ovulation par l'association citrate de clomiphne/FSH recombinante ou l'administration de FSH recombinante en association ou non avec un agoniste de la GnRH.
Le premier enfant n aprs un cycle de fcondation in vitro est le rsultat du recueil d'un ovocyte au cours d'un cycle naturel (Steptoe 1978). Bien que cette mthode permette la slection naturelle d'un ovocyte mature par les moyens de rgulations endognes, le transfert d'un seul embryon en rduit l'efficacit en terme de taux de grossesse. Lors d'un cycle naturel, le taux de succs du recueil de l'ovocyte est de 50 % et le taux de grossesse par cycle est d'environ 3 % seulement. Par ailleurs, le recueil d'un ovocyte lors d'un cycle naturel requiert un monitorage de l'ovulation extrmement prcis afin de dtecter le pic pr-ovulatoire de LH et raliser la ponction ovarienne avant la rupture folliculaire. Le prlvement ovocytaire peut tre dcid soit partir du pic spontan de LH (il faut alors accepter de raliser la ponction folliculaire et la FIV toutes les heures du jour et de la nuit), soit partir d'une injection dclenchante d'hCG ds que le diamtre du follicule atteint 18 mm de diamtre avec une scrtion strognique suprieure 150 pg/ml (la ponction est alors ralise 35 heures aprs l'injection d'hCG).
Les cycles induits par le citrate de clomiphne (150 mg/jour pendant 5 jours en dbutant entre le 2me et le 5me jour du cycle) permettent le dveloppement de 1 3 follicules. Le taux de grossesses cliniques par cycle est d'environ 10%. Le monitorage de l'ovulation a les mmes impratifs que celui des cycles spontans. Compte tenu des faibles taux de russite et de la difficult du suivi de ce type de cycle, les cycles spontans et induits sont, actuellement, trs peu utiliss pour prparer les ovaires au recueil ovocytaire.
Le recueil ovocytaire au cours du cycle stimul : stimulation contrle de l'ovulation :
Le but essentiel de la stimulation de l'ovulation pour fcondation in vitro est d'augmenter le nombre d'ovocytes recruts, maturs et donc susceptibles d'tre fconds car le transfert de plusieurs embryons augmente les chances d'obtenir une grossesse.
La stimulation de l'ovulation diffre donc de l'induction de l'ovulation : Le but de l'induction de l'ovulation est d'amener une patiente anovulatoire ou dysovulatoire ovuler en se rapprochant le plus possible de ce que serait une ovulation physiologique, c'est dire en provoquant la maturation et l'ovulation d'un seul follicule. Inversement, le but de la stimulation de l'ovulation est d'augmenter les phnomnes naturels de faon permettre la maturation simultane de plusieurs follicules. Ainsi, en recueillant plusieurs ovocytes, les chances sont meilleures d'en avoir au moins un qui puisse tre fcond in vitro. Si plusieurs embryons sont obtenus, les chances sont augmentes qu'au moins un d'entre eux soit apte la nidation. C'est la principale raison pour laquelle la stimulation de l'ovulation a t un des facteurs essentiels de la progression des rsultats thrapeutiques de la fcondation in C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 02/07/2004 AMP 6 vitro.
Un autre avantage de la stimulation de l'ovulation est de permettre de prendre le contrle du cycle et donc de ne plus tre soumis aux phnomnes endocriniens spontans de la patiente. Cela permet de raliser le prlvement ovocytaire l'heure choisie par l'quipe. Avec certains types de protocoles de stimulation de l'ovulation (protocoles de programmation) il est mme possible de choisir l'avance le jour o le prlvement pourra tre ralis, ou du moins tre sr de pouvoir viter de travailler durant le week-end !
Mais un des inconvnients de la stimulation de l'ovulation est de raliser une maturation ovocytaire sans doute moins complte et globalement de moins bonne qualit que si les processus de rgulation physiologique sont conservs. En particulier, parmi les ovocytes ractivs, tous ne sont pas au mme stade de maturation. Il y a une relative inhomognit de la cohorte ovocytaire recrute, ce qui se traduit par un taux de fcondation plus faible que celui qui est constat lorsque le recueil ovocytaire a t ralis aprs maturation physiologique (cycle spontan).
Les principes de la stimulation de l'ovulation sont de renforcer les processus de recrutement et de maturation folliculaires, qui sont essentiellement dpendants de FSH. Lorsque la maturation folliculaire est suffisante, l'administration de LH (ou de son quivalent, hCG) permet de reproduire le pic provulatoire de LH pour induire la maturation finale de l'ovocyte.
Les protocoles sont trs varis.
Leur efficacit respective est parfois difficile comparer car un mme protocole peut donner des rsultats diffrents selon la faon dont est monitore la rponse ovarienne, et selon les quipes. La prescription de certains produits (gonadotrophines obtenues par gnie gntique, analogues antagonistes de la GnRH) est rserve aux spcialistes en gyncologie et/ou gyncologie-obsttrique et/ou en endocrinologie et mtabolismes.
La surveillance du protocole de traitement : le monitorage
Le monitorage correspond la surveillance cho-hormonale du dveloppement folliculaire lors de la stimulation ovarienne afin de reprer le moment adquat du dclenchement et de cerner les situations risque comme l'hyperstimulation ou les rponses ovariennes insuffisantes.
Les dosages plasmatiques
Un des critres essentiels du monitorage est constitu par l'valuation du taux d'estrognes plasmatiques en dosant le 17 estradiol (E2) par dosage radioimmunologique ou immunoenzymatique rapide. Ce taux est d'autant plus lev que le nombre de follicules recruts est important, et que leur volume (et donc le nombre de cellules scrtantes) est augment. Le taux d'estrogne est donc reli de faon quantitative la rponse ovarienne. Il y a aussi une relation qualitative car l'volution du taux d'estrognes a une influence pronostique sur le rsultat obtenu par fcondation in vitro. L'volution estrognique la plus favorable est l'augmentation progressive et constante.
Le suivi rgulier du taux de LH est indispensable dans tous les protocoles qui ne comportent pas de blocage hypophysaire. La survenue prmature d'un pic de LH amne le plus souvent annuler le cycle. Le dosage peut tre ralis par mthode radioimmunologique ou immunoenzymatique rapide au niveau plasmatique, ou au niveau urinaire par mthode enzymatique. Dans les protocoles associant un blocage de la scrtion endogne de LH (dsensibilisation hypophysaire par agoniste de la GnRH ou blocage de l'action du GnRH par un antagoniste) le dosage de la LH est inutile.
L'chographie C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 02/07/2004 AMP 7
Elle permet d'avoir une notion morphologique du dveloppement folliculaire au niveau ovarien . L'chographie renseigne donc sur le nombre de follicules qui ont pu tre recruts par la thrapeutique de stimulation, ainsi que sur leur dveloppement (noter leur diamtre respectif) (Figure 2) . Sans qu'il y ait de relation prcise entre la mesure du dveloppement folliculaire et le degr de maturation auquel on est parvenu, la confrontation des donnes de l'examen chographique avec le taux d'estrognes permet d'approcher cette notion. C'est essentiellement sur ces critres que sont prises les dcisions de conduite de la stimulation et de dclenchement.
Cet examen permet galement de mesurer l'paisseur de l'endomtre et de dcrire son chognicit dans le but d'valuer l'aptitude la nidation.
Les critres du dclenchement de l'ovulation Ces critres peuvent tre variables selon la mthode de stimulation de l'ovulation. Avec l'utilisation de la FSH recombinante seule, le volume folliculaire correspondant un ovocyte mature est plus faible qu'avec les autres types de stimulation. Chaque type de protocole a donc ses propres critres de maturit. Ces critres sont aussi variables d'une quipe une autre en fonction de la mthode de dosage des estrognes, du matriel chographique employ et de l'oprateur. Le dclenchement est le plus souvent ralis par injection de 5 000 10 000 UI d'hCG et la ponction folliculaire est programme 34 36 heures plus tard. Ainsi, pour des raisons d'organisation du service cette injection est effectue dans la soire pour une ponction le surlendemain matin. Pour avoir un ordre d'ide, habituellement la dcision du dclenchement peut tre prise ds que trois follicules atteignent 17-18 mm de diamtre, avec un taux d'estrognes de l'ordre de 1000 pg/ml (taux analyser en fonction du nombre de follicules en volution). Lorsque la rponse ovarienne est maladapte (trop ou trop peu), le cycle de traitement est annul.
La ponction folliculaire Aux dbuts de la FIV, les prlvements folliculaires se faisaient par clioscopie. Progressivement les mthodes de prlvement en ambulatoire sous contrle chographique se sont dveloppes et sont devenues la mthode standard et unique de prlvement. Le plus souvent la ponction est effectue par voie vaginale, la sonde vaginale d'chographie tant munie d'un guide qui permet le passage d'une aiguille de prlvement de calibre suffisant.
Tout au long de la procdure du prlvement folliculaire il est important que les ovocytes recueillis ne risquent pas d'tre en contact avec un produit toxique. Notamment il faut tre vigilant sur la faon dont la salle d'opration est strilise (attention aux vapeurs toxiques) et sur l'emploi des agents antiseptiques (rinage attentif des tissus pralablement aseptiss). Le liquide folliculaire ainsi recueilli est immdiatement transmis au biologiste qui compte les complexes cumulo-ovocytaires. Lorsque le laboratoire se trouve quelque distance du lieu o le prlvement folliculaire a lieu, il est possible de transporter les liquides folliculaires sans altrer les capacits de fcondation des ovocytes. Il est ncessaire d'observer quelques prcautions techniques, notamment pour conserver une temprature la plus proche possible de 37 pendant toute la dure du transport. Des enceintes isoles et chauffantes, munies de thermostats et de blocs mtalliques servant de volant thermique sont utilises cette fin. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 02/07/2004 AMP 8 LA PHASE BIOLOGIQUE
Traitement des spermatozodes Le jour de la ponction folliculaire, le conjoint ralise un prlvement de sperme. Dans certains cas particuliers, l'quipe mdicale s'est assure d'une rserve suffisante de gamtes mles par auto- conservation pralablement la stimulation folliculaire.
En FIV classique, il s'agit de prparer une suspension de spermatozodes dont les caractristiques sont aussi proches que possible de celle qui se trouve dans le tractus gnital fminin en cas de normospermie.
Il existe diffrentes mthodes de prparation des spermatozodes, mais la plus utilise est la sparation du sperme sur un gradient de densit . Le culot obtenu est ensuite re-suspendu dans du milieu de culture, le pourcentage de formes mobiles ainsi que la numration sont valus. En fcondation in vitro, le nombre de spermatozodes ncessaires est d'environ 100 000/ml contenant un ovocyte.
En fcondation in vitro avec micro-injection ou ICSI la mme squence est utilise lorsque que cela est possible, mais ici, un seul spermatozode est introduit dans le cytoplasme ovulaire l'aide d'une micro-pipette.
Les spermatozodes frais ou congels de toute origine (jaculat, biopsie testiculaire contenant des spermatozodes) peuvent tre utiliss, condition qu'ils soient vivants. Aprs prparation selon les techniques dj dcrites, les spermatozodes sont placs dans une solution de poly-vinyl-pyrrolidone qui les immobilise par sa viscosit. Le spermatozode retenu est charg dans la micro-pipette aprs cassure de son flagelle afin de lui enlever toute mobilit. Il est ensuite introduit dans le cytoplasme d'un ovocyte dcoronis.
Traitement des ovocytes Une des consquences de la stimulation est l'htrognit de la cohorte ovocytaire. Tous les degrs de maturation peuvent tre constats. Dans la pratique actuelle, tous les ovocytes sont mis en fcondation en FIV et seuls les ovocytes jugs matures aprs dcoronisation sont micro-injects en ICSI.
- Observation des embryons L'observation des zygotes peut avoir lieu 20 24 H aprs la fcondation in vitro. L'intrt de l'examen dtaill des zygotes est de vrifier la ralit de la fcondation et d'en dtecter d'ventuelles anomalies. Elle peut donner des renseignements utiles mais il y a souvent des faux positifs et des faux ngatifs.
L'examen des embryons se fait en principe 40 48 H aprs l'insmination. Cet examen, outre l'intrt thorique qu'il peut prsenter, est trs utile au choix des embryons transfrer.
En effet, le taux de grossesse par transfert augmente avec le nombre d'embryons transfrs jusqu' C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 02/07/2004 AMP 9 un certain seuil, mais avec pour corollaire une majoration du risque de grossesse multiple. Diffrents paramtres entre en ligne de compte (ge de la patiente, rang de la tentative.) et le choix du nombre d'embryons transfrer doit tre dcid au cas par cas. Les embryons surnumraires, aprs recueil du consentement du couple, peuvent tre congels. Ils feront l'objet d'un replacement aprs prparation de l'endomtre sans repasser par toutes les tapes de la fcondation in vitro.
TRANSFERT EMBRYONNAIRE
C'est la dernire tape du processus de la fcondation in vitro. Elle pourrait paratre la plus facile car sur le plan gyncologique le geste du transfert embryonnaire est le plus souvent sans difficult. Mais il doit tre prpar et ralis avec attention pour viter qu'un transfert embryonnaire inadquat soit la cause de l'chec final de toutes les tapes antrieures. Il a lieu actuellement dans la majorit des cas 48 h de la ponction. Il peut-tre aussi plus tardif cinq ou six jours, au stade blastocyste, mais ceci ncessite l'utilisation d'autres milieux de culture. Le transfert a lieu en ambulatoire, le plus souvent au laboratoire de fcondation in vitro lui-mme afin d'viter toute manipulation inutile et tout transport embryonnaire qui pourrait intervenir ngativement sur ses capacits de dveloppement. La phase lutale est habituellement soutenue par l'administration de progestrone naturelle parfois associe de l'hCG en injectable selon les habitudes des quipe mdicales. Le premier dosage de B hCG plasmatique a lieu 14 jours aprs la ponction folliculaire. Pour tre interprtable le dosage de B hCG plasmatique doit tre fait au moins 7 jours aprs la dernire injection d'hCG exogne pour viter un faux-positif. COMPLICATIONS
Globalement, on peut estimer qu'une complication qui ncessite l'hospitalisation de la patiente se produit de une deux fois sur cent. Cette frquence des complications est plus importante si on y inclue les incidents, heureusement souvent mineurs et sans consquence, qui peuvent arriver. Mais il ne faut pas perdre de vue que parmi les complications possibles, il en est de potentiellement graves qui, si des soins appropris ne sont pas donns, peuvent aller jusqu' menacer la vie de la patiente. C'est d'ailleurs probablement l que rside le danger essentiel, car, pris dans la routine des traitements, il est possible de passer ct d'une complication sans en faire le diagnostic, ou de faire ce diagnostic de faon retarde.
Complications lies la stimulation de l'ovulation
La liste des effets secondaires des traitements est longue : asthnie, cphales, mtrorragies, mastodynies, bouffes de chaleur, troubles digestifs, pertes de mmoire... n'atteignant pas le niveau de relles "complications", il faut savoir les diffrencier de ce qui pourrait tre un signe d'appel ne pas laisser passer
1. Allergie aux produits utiliss : Rare. Il s'agit alors souvent de ractions locales aux points d'injection, en particulier pour les produits qui s'administrent par voie sous-cutane. Il faut souligner que cette raction est le plus souvent due l'excipient et non aux chanes protiniques qui sont le principe actif du mdicament. Ce n'est que de faon tout fait exceptionnelle qu'un rash plus important est signal, ou qu'une raction plus importante amne remettre en cause l'utilisation du produit. Dans ce cas, avant de conclure, il convient de faire une exploration allergologique complte comportant notamment les tests cutans appropris.
2. Prise de poids : S'agit-il d'un effet secondaire ou d'une complication ? De ce point de vue le regard de la patiente est souvent diffrent de celui du mdecin. La variation de poids au cours d'une tentative de FIV est habituellement peu importante, en moyenne de 580 g. Mais elle atteint dans certains cas 4 kg. Surtout, c'est le cumul des prises de poids qui ont lieu au cours de tentatives successives qui peut prendre des proportions importantes et amener la dcision d'interrompre les traitements.
3. Accidents thrombotiques : La littrature en rapporte plusieurs cas. Le plus souvent l'accident thrombotique survient l'occasion C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 02/07/2004 AMP 10 d'un syndrome d'hyperstimulation. Mais ce n'est pas toujours le cas. La phase de stimulation des ovaires s'accompagne de modifications significatives de l'hmostase qui sont trs probablement en rapport avec l'hyperoestrognie induite par la rponse multifolliculaire. Chez des personnes prdisposes ces modifications pourraient tre le facteur dclenchant d'une thrombose.
Les thromboses des stimulations ovariennes sont trs particulires car elles concernent volontiers le territoire cave suprieur, pour des raisons qui ne sont pas encore bien comprises.
Est-il ncessaire de faire une tude complte de l'hmostase avant d'entreprendre une stimulation ovarienne afin de dpister les sujets risque ? La frquence somme toute faible des accidents ne le justifie pas. Mais l'interrogatoire clinique de la patiente doit comporter des QCMs sur les antcdents thrombotiques personnels et familiaux et, un bilan de dpistage ralis lorsque ces antcdents le justifient. De mme, il faut penser cette ventualit diagnostique, notamment lorsque la patiente se plaint d'un dme inhabituel des membres suprieurs et/ou du thorax.
4. Modifications du cycle : Le cycle qui suit immdiatement un cycle stimul peut tre lgrement modifi dans sa dure (allong ou raccourci) et l'ovulation altre. Cette variation est inconstante et transitoire. Elle n'est plus perceptible au-del de deux cycles spontans qui succdent un cycle stimul.
5. Syndrome d'hyperstimulation (HSO): C'est la complication majeure des traitements de stimulation de l'ovulation. Un syndrome d'hyperstimulation grave survient dans environ 2% des cycles stimuls en vue de fcondation in vitro. L'HSO prsente des degrs de gravit divers, mettant parfois en jeu le pronostic vital maternel, et plusieurs classifications existent. La classification de l'OMS est le plus souvent utilise.
Elle prsente 3 stades auxquels a t adjoint rcemment un quatrime stade appel HSO critique, qui associe ascite majeure, syndrome de dtresse respiratoire, insuffisance rnale aigu, accidents thrombo-emboliques et leucocytose importante.
6. Torsion d'annexe : Survenant sur des ovaires augments de volume en raison du traitement. La sanction thrapeutique est chirurgicale et il faut toujours tenter d'tre conservateur au maximum, mais l'ovariectomie, voire l'annexectomie est parfois ncessaire.
7. Risque oncogne ? Lanalyse de la littrature donne des rsultats discordants sur un surrisque ventuel de cancer du sein, de lutrus ou de lovaire. En effet, il est difficile de faire la part des facteurs lis au terrain (infertilit, nulliparit) de ceux lis au traitement administr. Mais cette interrogation justifie dautant plus : - un bilan pr-thrapeutique srieux avant toute stimulation, - de limiter les stimulations ovariennes de mauvais pronostic, - un suivi gyncologique rgulier au-del de la prise en charge en AMP. Complications lies au prlvement ovocytaire
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 02/07/2004 AMP 11 A ses dbuts, la fcondation in vitro tait ralise partir d'ovocytes obtenus par clioscopie. Il fallait donc citer parmi les complications possibles toutes celles en rapport avec ce geste invasif ralis, dans la grande majorit des cas, sous anesthsie gnrale.
Aujourd'hui, sauf exception, tous les prlvements sont raliss sous contrle chographique par voie vaginale. L'anesthsie gnrale n'est plus aussi strictement indispensable mais est souhaite par certaines patientes.
Les complications de l'anesthsie font partie des complications possibles. C'est pourquoi il est indispensable que tous les prlvements folliculaires soient faits en prsence d'un anesthsiste qui se comporte avec ce type de patiente exactement comme il le ferait pour n'importe quelle autre intervention : consultation de pr anesthsie, ventuels examens complmentaires en fonction des antcdents et des facteurs de risque particuliers de la patiente, mise en place d'une voie veineuse, prmdication...etc.
La ponction elle-mme comporte le risque de perforation d'organes ou d'effraction vasculaire. Il est mme probable que la ponction involontaire d'organes pelviens a lieu de faon beaucoup plus frquente que ce que l'on pense. Mais, heureusement, il n'y a habituellement pas de retentissement clinique.
Par contre, la littrature mdicale ainsi que l'exprience clinique de tout centre d'Assistance Mdicale la Procration, font tat de :
Complications infectieuses : de survenue secondaire, le syndrome clinique, d'abord pelvien, puis rapidement abdominal, s'installe en deux trois jours, avec fivre croissante et troubles digestifs. Si le traitement mdical est dbut suffisamment tt, la gurison peut tre obtenue sans avoir intervenir chirurgicalement. Ces complications infectieuses peuvent avoir pour cause une introduction bactrienne inopportune l'occasion de la ponction transvaginale, ou une effraction digestive minime qui suffit cependant contaminer le pritoine, ou encore, et c'est semble-t-il le mcanisme le plus frquent, une flambe partir d'un foyer inflammatoire annexiel.
La contamination directe de l'ovaire par l'aiguille de ponction avec l'inoculation de germes dans un milieu de culture favorable comme peut l'tre un corps jaune bien vascularis, peut tre l'origine d'abcs ovariens. Comme pour tout abcs, le traitement mdical avant l'abcdation permet d'obtenir la gurison, mais si du pus est prsent, seule l'vacuation chirurgicale viendra bout du tableau clinique.
Complications hmorragiques : elles donnent le mme tableau clinique initial que les complications infectieuses, essentiellement des douleurs abdominales, mais il y a en plus les signes d'anmie aigu. Le plus souvent ce sont les ovaires qui saignent. Glace sur le ventre, surveillance attentive et tout rentre dans l'ordre en quelques heures. Mais il arrive, heureusement rarement qu'il faille faire l'hmostase chirurgicalement. Il y a aussi parfois une hmorragie vaginale. L'extriorisation de sang et de caillots rend le diagnostic ais. Un point en X sur le cul de sac qui saigne permet d'obtenir facilement l'hmostase.
Ces complications possibles et leur gravit potentielle imposent une prise en charge mdicale relle des patientes qui ne font que transiter dans le service d'hospitalisation (le plus souvent hospitalisation ambulatoire ou de jour). Notamment, la sortie rapide aprs la ponction ne doit pas tre systmatique, contrle et autorisation mdicale sont indispensables.
Complications lies au transfert embryonnaire
Le plus frquemment, il est effectu par voie endo-utrine. En gnral anodin, il peut occasionner :
- malaise vagal (bradycardie, sueurs), crise de spasmophilie ou de ttanie. Ces manifestations sont le fait du stress et de l'angoisse et sont minimises par la prparation du transfert : ralisation d'un "test de transfert" en consultation, prmdication. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 02/07/2004 AMP 12 - fausses route : il s'agit plus d'un chec de la FIV que d'une complication dans la mesure o un transfert effectu hors de la cavit utrine(no-cavit, col, cavit abdominale) aboutira le plus souvent une non implantation embryonnaire.
- syndrome infectieux : introduction de germes dans la cavit utrine lors du passage de l'endocol. Le plus souvent, les germes sont dj prsents, et le transfert n'est que le facteur dclenchant de l'infection. En gnral, un traitement mdicamenteux suffit. Mais il faut identifier le rservoir pour viter la rcidive lors de tentatives ultrieures, et si ce rservoir est annexiel, cas le plus frquent, il faut probablement faire une salpingectomie prventive.
ANALYSE DES RSULTATS
L'expression des rsultats et surtout leur interprtation pose des problmes particuliers en fcondation in vitro. L'habitude est de les exprimer en "pourcentages de russite par rapport au nombre de tentatives". Toute la QCM est de savoir ce que l'on entend par "russite" ou "succs" et par "tentative".
Les rsultats globaux d'une activit de fcondation in vitro n'ont pas grande signification dans la mesure o ils dpendent d'un grand nombre de critres qui peuvent fortement les influencer. Par exemple, tel groupe dont le recrutement est plus orient vers les problmes de strilit masculine aura des rsultats globaux plutt moins bons que ceux d'autres groupes. Si l'quipe choisit de fixer une limite d'ge 37 ans, les rsultats devraient tre meilleurs que si des patientes de 40 ans sont admises faire une tentative. Est-ce dire que cette quipe aura mieux travaill ? Ou encore, si une quipe choisit de faire une politique de prvention des grossesses multiples en utilisant le plus possible le cycle spontan et en limitant strictement le nombre d'embryons transfrs, ses rsultats globaux devraient tre moins bons.
Il ne faut donc pas interprter la lettre les rsultats globaux d'une quipe. Ils ne sont qu'une image grossire du travail ralis. De nombreux autres critres d'valuation doivent intervenir pour pouvoir porter un jugement valable. Ceci tant, les rsultats globaux permettent de connatre l'importance d'une activit, et l'chelle d'un pays comme la France ils permettent de se faire une opinion sur ce qu'apporte la technique de fcondation in vitro.
Le fichier national FIVNAT recueille au fur et mesure les donnes correspondant aux tentatives de fcondation in vitro. Il permet donc de faire une analyse dtaille des rsultats en se basant sur de grands nombres car la plupart des groupes franais collaborent ce fichier. Il faut souligner qu'il s'agit l d'une organisation tout fait originale pour laquelle les groupes franais ont jou un rle de prcurseur et qui commence tre copie par certains pays trangers.
Ces rsultats sont consultables sur le site Internet : http://perso.wanadoo.fr/fivnat.fr/
A titre informatif, le bilan FIVNAT 2001 qui a regroup 39 718 tentatives donne les rsultats suivants : FIV ICSI Taux de grossesse / ponction 21,6 % 24,4 % Naissance d'au moins 1 enfant vivant par ponction 17,1% 21,1% Diffrents paramtres viennent moduler ces chiffres : l'indication qui a conduit le couple en fcondation in vitro, l'ge de la femme, le rang de la tentative
ASPECTS PSYCHOLOGIQUES C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 02/07/2004 AMP 13
Ils ne faut pas les faire disparatre derrire la technique. Un couple qui n'arrive pas avoir les enfants qu'il dsire est un couple en dtresse. Avant d'avoir recours la fcondation in vitro il a dj derrire lui une longue histoire d'infertilit, depuis le moment de sa dcouverte (dcouverte progressive, au fur et mesure des cycles infconds) en passant par la phase du bilan diagnostique et celle des premires tentatives thrapeutiques conclues par un chec. Le recours une technique "artificielle" n'est pas un traumatisme en soi, si elle devait se conclure par un succs. Mais l o les difficults commencent, c'est lorsque "aprs tout cela", il n'y a toujours rien : Encore l'chec, et l'espoir qui s'teint progressivement
Le profil psychologique parfois particulier des couples striles n'est pas la cause de la strilit ni de l'chec du traitement. Il est la rsultante du vcu de la strilit et de l'usure apporte par les espoirs dus. La technique de la fcondation in vitro, dans la mesure o elle aussi se conclurait par un chec, peut apporter un surcrot de difficults psychologiques. Elles sont d'autant plus importantes que la fcondation in vitro est une technique "lourde" aussi bien du point de vue de l'investissement "temps" qui est demand au couple, que du caractre invasif et intrusif des examens et des interventions mdicales et biologiques, ainsi que du point de vue de l'espoir qui est gnr, cette mthode tant considre - tord plus souvent qu' raison - comme une technique miraculeuse ou un ultime recours. Le couple va devoir une fois de plus assumer ce traumatisme psychologique. Certains ne le peuvent pas, et si l'quilibre du couple est en pril il ne faut pas proposer ce type de traitement.
ASPECTS THIQUES ET RGLEMENTAIRES
La fcondation in vitro et son emploi en clinique humaine cre un champ nouveau d'interrogations que l'homme doit se poser lui-mme. La fcondation in vitro est en effet une forme de "cration de la vie". Sa ralisation ncessite un certain nombre d'interventions techniques sur lesquelles il est lgitime de s'interroger. Surtout, elle donne accs aux embryons humains, ce qui peut tre le point de dpart de toute une srie d'interventions possibles dont certaines sont sans doute justifies, mais pas toutes.
La fcondation in vitro n'est une technique acceptable dans ses applications l'espce humaine que si sa pratique rpond un certain nombre de rgles. Ces rgles ont t dfinies par les professionnels eux-mmes runis au sein du GEFF (Groupe pour l'tude de la Fcondation in vitro en France) dans le "GBP-AMP"(cf dbut du cours).
D'un point de vue rglementaire, les Lois de biothiques du 29 Juillet 1994 encadrent notre pratique en France. Elles sont actuellement en cours de rvision. A ce jour, l'A.M.P. est possible : - chez des couples htrosexuels (et pas chez une femme seule), - dont les deux membres du couple sont vivants au moment de la tentative, - en ge de procrer, - maris ou concubins pouvant faire la preuve d'une vie commune d'au moins 2 ans. L'quipe mdicale doit avoir en son sein un biologiste et un clinicien agrs pour ces techniques. L'agrment est nominal. L'quipe doit rendre un bilan annuel au ministre de la sant.
Points essentiels
Les techniques d'A.M.P. regroupent celles de l'insmination, de la Fcondation in vitro et de l'injection intracytoplasmique de spermatozodes, Elles sont encadres par les Lois de Biothiques du 29 Juillet 1994 et le Guide de Bonnes Pratiques cliniques et biologiques en Assistance Mdicale la Procration, La prise en charge des couples est pluridisciplinaire (gyncologue et biologiste au minimum, voire, urologue, gnticien, psychologue, cytognticien, ), Les indications sont multiples et discutes au sein de runions pluridisciplinaires des centres d "A.M.P. agrs, Le couple doit systmatiquement confirmer par crit sa demande d'A.M.P., C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 02/07/2004 AMP 14 Pour chacun, des examens dits de scurit sanitaire sont raliss : srologies HIV 1+2, hpatite B, hpatite C, syphilis, Pour la majorit de ces techniques, sont associes une stimulation de l'ovulation et une prparation du sperme ou une fcondation assiste in vitro, Le taux de grossesse varie de 10 12 % par cycle en cas d'insmination et de 20 25 % en cas de FIV, Il existe des risques de complications dont ceux lis l'hyperstimulation des ovaires qui ncessitent une prise en charge mdicale urgente.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 23/08/2006 Maladies gntiques 1 Problmes poss par les maladies gntiques Item 31 - Module 2 Objectifs : Expliquer les bases du conseil gntique et les possibilits du diagnostic antnatal. Expliquer les problmes lis la maladie et les retentissements de l'arrive d'un enfant souffrant de maladies gntiques sur le couple et la famille. Diagnostiquer la trisomie 21, en connatre l'volution naturelle et les principales complications.
Sommaire Introduction Rappel 1 - Diffrents types danomalies chromosomiques 2 - Signes cliniques de Trisomie 21 3 - Evolution et complications 4 - Prise en charge mdico-psycho-sociale 5 - Conseils et informations 6 - Diagnostic prnatal de la Trisomie 21 7 - Mucoviscidose 8 - Mucoviscidose. Gntique et diagnostic prnatal 9 - Syndrome de l'X fragile 10 - Tableau clinique dun enfant prsentant un syndrome de lX fragile 11 - Prise en charge en cas denfant prsentant un syndrome de lX fragile 12 - Conseil gntique Points essentiels
Introduction Il existe trois groupes de maladies gntiques : 1. Les anomalies chromosomiques. 2. Les maladies monogniques. 3. Les maladies communes ou multifactorielles (non dtailles dans ce polycopi). Elles constituent le groupe le plus important et le moins bien compris des pathologies humaines composante gntique (diabte, hypertension artrielle, cancer, malformations congnitales.). L'altration de plusieurs gnes et de facteurs d'environnement concoure l'apparition de ces pathologies. Ce sont des maladies multifactorielles.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 23/08/2006 Maladies gntiques 2 Rappel I. Les anomalies chromosomiques Les anomalies chromosomiques sont prsentes la naissance chez environ un enfant sur 300. L'une des plus frquentes est la trisomie 21 (1 cas sur 700 nouveau-ns). La plupart des anomalies chromosomiques sont accidentelles (98%). Cependant, certaines sont en rapport avec un remaniement chromosomique hrit d'un des parents (2%). Elles peuvent tre reconnues chez le ftus (caryotype ftal). 6% des malformations, 2/3 des fausses couches du premier trimestre de la grossesse sont lis une anomalie chromosomique. Plus de 30% des enfants ayant une anomalie chromosomique sont porteurs d'une malformation svre. Le caryotype contribue au diagnostic des anomalies chromosomiques. Chez l'enfant ou l'adolescent, le caryotype est ralis devant un retard psychomoteur, un retard statural important sans cause prcise (osseuse ou hormonale), un retard pubertaire associ notamment des difficults scolaires et/ou des troubles du caractre. L'association d'une dysmorphie faciale ou de malformations mineures est une indication supplmentaire. II. Les maladies monogniques Les affections connues dues des mutations d'un seul gne sont environ 6 000 ce jour. Certaines sont frquentes : la mucoviscidose atteint 1 sujet sur 2500 en France mtropolitaine, la drpanocytose affecte un sujet sur 500 dans la population des Antilles franaises. L'anomalie gntique, invisible au caryotype, est transmise selon les lois de Mendel et peut parfois tre tudie grce aux techniques de la biologie molculaire. Elles rsultent de l'altration (mutation) d'un seul gne et prsentent un caractre hrditaire. Chaque gne est prsent en double exemplaire sous la forme de deux allles. Un individu est dit homozygote lorsqu'il prsente deux allles identiques au niveau d'un gne htrozygote quand les allles sont diffrents. Un caractre (une maladie) est dit(e) : dominant(e) quand le gne dfectueux s'exprime l'tat htrozygote rcessif(ve) quand il ne s'exprime qu' l'tat homozygote. La transmission des caractres suit les lois dcrites par G. Mendel. Elle est dite autosomique quand le gne est situ sur une des 22 paires de chromosomes autosomes (les deux sexes sont concerns) et lie I'X quand il est situ sur le gonosome X (le sexe masculin est essentiellement atteint). 1 Hrdit dominante autosomique : Chaque descendant d'un sujet atteint (pre ou mre porteur du gne mut en un exemplaire) a une probabilit de 1/2 (50%) d'tre atteint. Les maladies dominantes se transmettent verticalement de gnration en gnration c'est--dire que chaque enfant atteint a un parent atteint (sauf mutation de novo, survenue au niveau de l'individu). Les manifestations cliniques peuvent tre diffrentes d'un sujet porteur l'autre du fait de l'expressivit variable de la maladie. La pntrance de la maladie est dite complte lorsque tout porteur du gne mut dveloppe la maladie. Elle est incomplte, par exemple 80%, si seuls 80% des porteurs manifestent des signes de la maladie.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 23/08/2006 Maladies gntiques 3 2 Hrdit rcessive autosomique : La probabilit d'avoir un enfant atteint, c'est dire homozygote pour le gne mut est denviron 25% chaque grossesse, les deux parents tant indemnes mais porteurs du gne l'tat htrozygote. Les enfants indemnes de la fratrie peuvent tre htrozygotes avec une probabilit de 2/3. Pour la descendance des apparents d'un sujet atteint, en l'absence de consanguinit ou de cas comparable dans la famille du conjoint, le risque est trs faible. 3 Hrdit rcessive lie I'X : La transmission se fait habituellement sur le mode rcessif. Seuls les garons peuvent prsenter la maladie, mais les filles peuvent tre conductrices et avoir des fils atteints. Chacun des fils d'une femme conductrice (porteuse du gne l'tat htrozygote) a une probabilit de 1 sur 2 d'tre malade; chacune de ses filles a la mme probabilit de 1/2 d'tre conductrice comme sa mre. Toutes les filles d'un homme atteint sont conductrices, tous les garons indemnes. 1 - Diffrents types danomalies chromosomiques 1 - Les anomalies de nombre : elles rsultent d'une non-disjonction d'un chromosome entier lors de la miose : Trisomie (3 chromosomes d'une paire au lieu de 2), la formule chromosomique est : 47, XX ou XY, + le n du chromosome surnumraire. Par exemple un garon trisomique 21 : 47, XY, +21. Monosomie (un seul chromosome au lieu de deux). Les monosomies sont ltales, sauf en cas de monosomie de l'X ou syndrome de Turner, la formule tant : 45, X Il existe galement les triplodies : tous les chromosomes existent en trois exemplaires (au lieu de deux dans la cellule normale). 2 - Les anomalies de structure : elles rsultent de cassures suivies ou non de recollements; elles sont dites quilibres lorsqu'elles ne s'accompagnent pas de gain ou de perte de matriel; dans le cas contraire, elles sont dites dsquilibres. Il peut s'agir de : Dltion : perte d'un segment de chromosome. Inversion : double cassure d'un chromosome avec rotation de 180 du segment situ entre les points de cassure, suivie d'un recollement. Formation d'un chromosome en anneau avec perte de matriel. Lorsque plusieurs chromosomes sont concerns, on peut observer des changes de fragments entre deux chromosomes, ce sont les translocations. C'est dans ce contexte qu'un parent porteur d'une translocation quilibre peut transmettre une anomalie sa descendance ; celle-ci peut tre partiellement transmise et dsquilibre. Les anomalies de nombre et de structure sont frquentes. Neuf fois sur dix, un dsquilibre entrane un avortement spontan sans consquence ultrieure. La deuxime consquence importante d'un dsquilibre d'une anomalie de structure est la survenue d'anomalies congnitales prsentant souvent des caractristiques communes : retard de croissance, retard mental, anomalies somatiques. 2 - Signes cliniques de Trisomie 21 La trisomie 21 est la plus frquente des anomalies chromosomiques. Elle reprsente elle seule une des grandes causes de handicap mental et se dfinit par la prsence d'un chromosome 21 surnumraire (47, XX ou XY, +21).
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 23/08/2006 Maladies gntiques 4 A la naissance, il existe : Une hyperlaxit ligamentaire et une hypotonie. Une peau sche et marbre. Des membres avec des doigts courts. Un pli palmaire unique au niveau des mains avec une brachymsophalangie et une clinodactylie du 5me doigt. Un espacement important entre les 2 premiers orteils et un sillon profond sur la plante des pieds. Une musculature abdominale hypotonique et des hernies frquentes. Une dysmorphie faciale caractristique : o Microcphalie (petite tte), occiput aplati, visage lunaire, arrondi de face et plat de profil, la nuque est courte. o Fentes palpbrales obliques en haut et en dehors, hypertlorisme, repli de peau (picanthus) au niveau de l'angle interne de l'il. Anneau de petites tches blanches autour de la pupille (tches de Brushfield). o Nez triangulaire, racine du nez aplatie (aplasie des os propres du nez), conduits narinaires trs troits. o Oreilles petites, mal ourles, asymtriques, basses implantes. o Petite bouche le plus souvent ouverte, macroglossie avec protrusion de la langue. Il faudra rechercher des malformations associes : Elles sont prsentes dans environ 1/3 des cas et sont responsables pour la plupart de la mortalit prcoce. malformations cardiaques (1/4 des cas), souvent inoprables ou responsables d'insuffisances cardiaques : canal atrio-ventriculaire, CIV, CIA, persistance du canal artriel. malformations digestives (stnose duodnale, imperforation anale.) anomalies oculaires : cataracte, myopie, strabisme. 3 - Evolution et complications Les complications Elles sont, pour certaines d'entre elles, responsables de sur-handicap : Infections frquentes : ORL, pulmonaires cutanes. Complications orthopdiques lies l'hypotonie : scoliose, luxation de vertbres cervicales. Complications hmatologiques : leucmies quinze fois plus frquentes, de mauvais pronostic. Complications thyrodiennes : hypothyrodie+++, responsable d'un ralentissement, d'une aggravation de l'hypotonie, curable par un traitement substitutif. Complications sensorielles : dfaut d'acuit visuelle, surdit souvent squelle d'otites rptition ou parfois en rapport avec une obstruction des conduits auditifs par du crumen. Obsit : erreurs alimentaires et boulimie compensatrice. Lvolution : Retard psychomoteur : Il est constant mais de degr variable. Son importance n'est pas corrle au degr de dysmorphie ni la prsence d'anomalies associes et, en tout cas fortement influenc par le vcu de l'enfant ainsi que son environnement psycho affectif et ducatif mais aussi, par des problmes de sant tels que l'hypothyrodie (voir plus loin) ou des sjours hospitaliers prolongs. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 23/08/2006 Maladies gntiques 5 L'enfant trisomique 21 est considr comme prsentant un retard mental moyen profond. Les meilleurs QI se situant aux alentours de 80 et reprsentant la maturit d'un enfant d'une dizaine d'anne, la moyenne se situant aux alentours de 60, reprsentant la maturit d'un enfant de 6-7 ans. o Retard des acquisitions motrices : L'hypotonie joue un rle majeur (constituant un axe de lutte primordial pour les kinsithrapeutes), la position assise est gnralement acquise vers l'ge de 10 mois, la marche vers l'ge de 2 3 ans. o Retard de langage : Ncessitant un soutien orthophonique, le langage reste pauvre; les troubles articulatoires et de phonations sont frquents, souvent majors par l'hypotonie de la mandibule. o Retard des acquisitions intellectuelles : rendant difficile la scolarisation aprs la maternelle. o Comprhension : Elle est le plus souvent relativement bonne et on peut le plus souvent esprer une adaptation la vie courante, avec une relative autonomie, en compensant les insuffisances dans les domaines scolaires et abstraits par une certaine intelligence pratique. o Diminution de la sensibilit : Ces enfants expriment peu la douleur physique. o Affectivit : Trs dveloppe voir exacerbe, mais trs immature, caractrise entre autres par une conscience prcoce et aigu de la diffrence, un manque de confiance en soi, un besoin constant de rassurance, une peur des situations nouvelles et inconnues. Retard de croissance. Dveloppement pubertaire normal pour les filles qui sont normalement rgles. Les grossesses sont possibles avec un taux lev de fausses couches spontanes mais aussi, un risque de grossesse volutive dont le produit peut tre soit un enfant normal soit un enfant trisomique. Les garons sont quant eux striles. Vieillissement prmatur : Environ 15% des trisomiques 21 sont encore en vie aprs 50 ans. Il existe souvent des anomalies caractristiques de la maladie d'Alzheimer 4 - Prise en charge mdico-psycho-sociale Sur le plan mdical, la prise en charge par une quipe comptente est indispensable. Sur le plan ducatif, la prise en charge doit tre prcoce afin de lutter contre les causes de surhandicap (lutte contre l'hypotonie : kinsithrapie puis psychomotricit lorsque la marche est acquise; orthophonie; prise en charge des parents : rle des associations+++). La scolarit en maternelle est possible et souhaitable, la scolarit ultrieure adapter. Le but doit tre une insertion dans le monde du travail, mais avec une dpendance qui les contraint une ducation spcialise, avec un mode de vie protg. 5 - Conseils et informations Linformation va dpendre du rsultat du caryotype du nouveau-n trisomique. Sil sagit dune trisomie 21 libre, cest lanomalie habituelle (95 % des cas) correspondant au caryotype 47, XY, +21 (ou XX, +21 sil sagissait dune fille). Cette anomalie se produit par mauvaise sgrgation miotique, le plus souvent au cours de la premire division de la miose maternelle. Dans la majorit des cas, le caryotype des parents est normal. Mme si le conseil gntique est rassurant, le caryotype ftal est nanmoins propos en cas de nouvelle grossesse car le risque de rcidive est de l'ordre de 1% quel que soit l'ge maternel, sans que l'on en connaisse la raison exacte. En revanche, il nexiste pas dindication pour un collatral. Plus rarement, il peut s'agir d'une trisomie 21 par translocation (2-3 % des cas) : le sujet trisomique 46 chromosomes. Il existe 2 chromosomes 21 indpendants et le troisime est transloqu sur un autre des acrocentriques (le plus souvent le 14) soit la formule : 46, XX ou XY, der (14 ; 21) (q10 ; q10), + 21. Il est impratif de raliser le caryotype des parents. Dans la moiti des cas, celui-ci est normal et l'anomalie est survenue de novo la miose de C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 23/08/2006 Maladies gntiques 6 l'un des parents. Dans l'autre moiti l'un des parents est porteur de la translocation : il a 45 chromosomes, la translocation est familiale avec un risque de rcurrence de trisomie 21 qui dpend du parent porteur (1/50 si c'est le pre et 1/10 si c'est la mre). La trisomie 21 libre en mosaque (2-3% des cas) est un accident post zygotique survenu soit sur un zygote trisomique soit sur un zygote normal (les cellules monosomiques ayant t limines). Les trisomies partielles sont habituellement le fait de sgrgation de translocations rciproques intressant le 21. Le tableau est celui d'un syndrome de Down si le segment distal du bras long du 21 est prsent en triple exemplaire. La rgion critique implique dans la survenue du phnotype anormal est la rgion 21q22.2. Des sondes molculaires spcifiques de cette rgion sont disponibles (diagnostic rapide possible par hybridation in situ : FISH). Les facteurs favorisants sont reprsents principalement par l'ge maternel puisqu'il existe une corrlation directe entre celui-ci et la frquence de survenue d'une trisomie 21. Ainsi, ce risque est voisin d'1/1000 20 ans, pour atteindre 1/250 38 ans puis 1/50 45 ans. L'ge du pre n'intervient pas et il n'y a pas d'effet connu en ce qui concerne les toxiques, les virus et les radiations. 6 - Diagnostic prnatal de la Trisomie 21 Aujourd'hui, toutes indications confondues, le diagnostic prnatal permet de dpister plus de 70% des trisomies 21. Deux mthodes de diagnostic prnatal sont notre disposition en dbut de grossesse pour analyser le caryotype ftal : o la biopsie de trophoblaste ou choriocentse o lamniocentse Les indications du caryotype ftal sont bien dfinies : Age maternel > 38 ans. Antcdent d'anomalie chromosomique (enfant prcdent atteint, translocation quilibre chez l'un des parents). Anomalie chographique ftale quelque soit le terme. Risque de T21 estim > 1/250 aprs tude des marqueurs sriques maternels. Chez la femme jeune (< 38 ans), sont proposs pour le dpistage de la T21 : Mesure chographique de la clart nucale ftale entre 11 et 13 SA. Etude des marqueurs sriques maternels (14 et 18 semaines damnorrhe) et prochainement marqueurs du premier trimestre (10-13 semaines) pouvant tre combins avec la mesure de la nuque et lge maternel. La recherche de signes indirects lchographie morphologique faite entre 21 et 23 SA. Remarque : Tout diagnostic prnatal soulve des questions thiques, morales et religieuses qui devront tre intgres dans lentretien avec le couple ; en effet, la dcouverte dune anomalie ftale soulve la question de linterruption mdicale de grossesse. Elle est possible sur le plan lgal en France quel que soit le terme de dcouverte de lanomalie. La dcision daccepter une I.M.G. est sous la dpendance des centres pluridisciplinaires de diagnostic prnatal.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 23/08/2006 Maladies gntiques 7 7 - Mucoviscidose La mucoviscidose : Il s'agit d'une pathologie gnralise des glandes exocrines, hrditaire, de transmission autosomique rcessive, frappant les glandes sreuses et scrtion muqueuse. La variabilit d'expression est grande. Sont touchs principalement l'appareil respiratoire, le tube digestif et ses annexes (pancras, foie et voies biliaires), mais galement les glandes sudoripares et le tractus gnital. Le test de la sueur est l'examen le plus utile et relativement le plus spcifique pour effectuer le diagnostic de mucoviscidose. Le test de la sueur montre un taux de chlore suprieur 60 micro-mo1/l, rpt plusieurs fois. Le dpistage nonatal est possible par dosage de la trypsine immuno-ractive. Le diagnostic gntique repose sur la mise en vidence des deux mutations responsable du gne CFTR. Leur recherche commence par l'tude des mutations les plus frquentes. Elle est de 1 sur 2000 1 sur 3500 naissances vivantes dans la population caucasienne (maladie hrditaire la plus frquente). Elle est rare chez les sujets de race noire (1 sur 15000 1 sur 200 000 naissances) et chez les orientaux. Avant de porter ce diagnostic, certains diagnostics sont recherchs o l'asthme du jeune enfant est le principal diagnostic diffrentiel. Dans le doute, le test de la sueur permet de trancher. o Et dautres affections pulmonaires : corps trangers bronchiques, reflux gastro- sophagien, dysplasie broncho-pulmonaire, dficit en IgA sriques, dficit en alpha-l- antitrypsine, malformations broncho-pulmonaires, maladie des cils immobiles (maladie de Kartagener), tabagisme passif. Les expressions de la maladie sont trs polymorphes allant de formes mineures jusqu' des formes graves entranant un dcs en priode nonatale. Les manifestations respiratoires sont nombreuses : toux chronique, bronchites, dystrophie thoracique, hippocratisme digital, pneumothorax, sinusite chronique, polypose nasale. Trois germes pathognes sont principalement responsables de suppuration bronchique : le staphylocoque dor, l'haemophilus influenzae, et surtout le pseudomonas aeruginosa. L'atteinte broncho-pulmonaire volue par pousses et aboutit une dnutrition. Les manifestations digestives se prsentent sous la forme d'ileus mconial dans 10% des cas, d'ileus stercoral, d'invagination intestinale, de prolapsus rectal, de diarrhe chronique, de statorrhe, de diabte insulino-dpendant par fibrose pancratique, de reflux gastro- sophagien. Les manifestations hpatiques sont type d'ictre rtentionnel et de cirrhose de type biliaire. Les autres manifestations possibles sont une hypotrophie pondrale, des dmes, une perte accrue de sel, une myocardiopathie non obstructive, une arthropathie. Les manifestations gnitales comprennent une strilit masculine par atrsie des canaux dfrents, une hypofertilit fminine mais les grossesses sont possibles. Quelle est la prise en charge ? Il est ncessaire d'avoir une quipe pluridisciplinaire : mdecin traitant, quipe para-mdicale (kinsithrapeute, infirmire), centres spcialiss. Le traitement est symptomatique, ncessaire vie. Son efficacit est prouve puisque la mdiane de survie est maintenant value 31,7 ans. La dittique comprend un rgime hypercalorique, normolipidique, une utilisation de vitamines liposolubles (A, D, E, K) et d'oligo-lments (Fer, Zinc, Slnium), une supplmentation en chlorure de sodium, et en extraits pancratiques. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 23/08/2006 Maladies gntiques 8 La kinsithrapie respiratoire doit tre rgulire et quotidienne. Arosolisation, oxygnothrapie peuvent tre employes. Des exercices physiques suffisants et rguliers sont conseills. L'antibiothrapie est ncessaire en cas d'infection. D'autres thrapeutiques peuvent tre utilises : bronchodilatateurs, fluidifiants, anti- inflammatoires, vaccins, immuno-modulation, chirurgie pulmonaire, Dnase, amiloride, UTP, thrapie gnique, pharmacologie spcifique de CFTR reprsentent les perspectives thrapeutiques. la transplantation pulmonaire, voire hpatique, est un recours ultime dans les formes avances. 8 - Mucoviscidose. Gntique et diagnostic prnatal La mucoviscidose est due une anomalie de la protine CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Regulator factor) dont le gne est clon, localis en 7q31. Il s'agit d'une protine transmembranaire qui est un canal chlore. Plus de 700 mutations sont connues. La mutation DF508 est prdominante (68 %), mais plus frquente au nord qu'au sud de l'Europe. Parmi les autres mutations, un petit nombre (7) dpasse le seuil de 1% dans la population franaise. La transmission s'effectue selon un mode autosomique rcessif. La maladie ne s'exprime qu' l'tat homozygote. Les parents htrozygotes, cliniquement sains, ont un risque de 1 sur 4 d'avoir un enfant atteint. Les deux sexes sont atteints de faon gale. La probabilit d'tre htrozygote est de 2 sur 3 pour les frres et surs du sujet atteint. La recherche de mutations du gne CFTR est possible chez tous les apparents pour prciser leur statut et est facilite par l'identification pralable des mutations en cause chez le malade. Cette tude a un intrt dans le cadre d'un projet parental et doit tre complte par la recherche de mutations chez le conjoint. Il est donc souhaitable de savoir si le parent apparent cette nice est porteur de la mutation. Sil ne lest pas, il ny a pas de risque de transmission de la maladie. Sil est porteur, il faudra explorer son pouse : o Si elle nest pas porteuse, il ny a pas de risque de transmission de la maladie, o Si elle est porteuse, il y a un risque sur quatre que lenfant soit atteint ; il faudra envisager un diagnostic prnatal Le diagnostic prnatal est propos aux couples risque de 1 sur 4 en effectuant une biopsie de villosits choriales 11-12 semaines d'amnorrhe pour tude de l'ADN ftal ( condition que les mutations en cause aient t identifies chez le sujet atteint au pralable). N.B. : Le dpistage nonatal permettant une prise en charge ultra- prcoce est mis en place en France en Septembre 2001. Le diagnostic peut tre suspect en cours de grossesse devant la dcouverte de signes chographiques voquant une pathologie obstructive digestive : il sagit dune hyperchognicit intestinal souvent trouv entre 17 et 23 SA 9 - Syndrome de lX fragile Maladie lie au chromosome X, elle est la deuxime cause de retard mental gntique aprs la trisomie 21 et la premire cause de retard mental hrditaire. Elle touche 1 garon sur 1500 et 1 fille sur 2500. Elle est nomme " X fragile " parce que la portion terminale du bras long du chromosome X des sujets atteints se dtache sur 10 40% des mtaphases lors de l'tude du caryotype : c'est le site fragile FRAXA du chromosome X qui est situ en Xq27.3; la rupture est favorise par la culture pralable des C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 23/08/2006 Maladies gntiques 9 cellules en milieu appauvri en acide folique. L'anomalie responsable est lie la prsence d'une mutation situe sur le bras court du chromosome X. Cette mutation consiste en une rptition anormalement longue de triplets de base CGG, aboutissant au blocage du fonctionnement d'un gne (FMRl pour Fragile Mental Retardation 1). Chez un individu normal, cette rptition existe et lorsque le nombre de triplets CGG dpasse 50, la rptition tendance s'aggraver (mutation instable), formant une prmutation. Cette prmutation, lorsqu'elle est transmise par les femmes s'aggrave progressivement au fur et mesure des gnrations et lorsque le nombre de triplets CGG dpasse 200, il y mutation et apparition du syndrome. Les garons sont de loin les plus touchs, en rapport avec la transmission rcessive lie 1'X. Cependant, il arrive que certaines filles soient atteintes d'un retard mental beaucoup plus modr. 10 - Tableau clinique dun enfant prsentant un syndrome de lX fragile Il comporte : Dysmorphie faciale : macrocphalie, visage long et troit, front haut et bomb, mchoire prominente, grandes oreilles dcolles et bas implantes, lvre infrieure verse, incisives mdianes de grandes tailles, strabisme frquent. Macroorchidie. Retard mental constant chez le garon, variable d'une famille l'autre, d'un individu l'autre dans une mme famille (d'une intelligence sub-normale une dbilit profonde). La plupart des garons atteints de l'affection ont un QI infrieur 50. Troubles du comportement caractristiques : instabilit, hyperactivit (dmnagent tout), angoisse. Evitement du regard. Strotypie des mains : battent des ailes. Difficults entrer en relation, conduites d'vitement. Plus rarement conduites anti-sociales avec agressivit. Ce comportement bien particulier est souvent confondu avec un autisme. Avec le temps, il se modifie et n'est plus reconnu chez l'adulte. Anomalies associes : scoliose, hyperlaxit ligamentaire, pilepsie frquente. 11 - Prise en charge en cas denfant prsentant un syndrome de lX fragile Pas de traitement curatif. Ncessit d'une identification prcoce du syndrome pour une prise en charge multidisciplinaire prcoce et adapte (ducation spcialise, orthophonie, psychomotricit, ergothrapie). 12 - Conseil gntique La prsence d'une mutation complte entrane un retard mental chez 100% des hommes et 60% des femmes. Les prmutations sont des expansions plus modres non mthyles retrouvs chez des hommes dits normaux transmetteurs et chez la majorit des femmes vectrices sans retard mental. La transition de prmutation mutation complte survient essentiellement par transmission maternelle avec une probabilit qui dpend de la taille de la prmutation. Une femme ayant une prmutation de 60 CGG n' a qu'un risque faible d' avoir des enfants avec retard mental, alors que ce risque devient trs important (40% des naissances) pour des prmutations de 90 CGG ou plus. Pour le conseil gntique, il faut avoir l' esprit que toutes les mres d'un enfant atteint sont vectrices (porteuses d'une prmutation ou d'une mutation complte) et ont donc un risque de rcurrence lev d' environ 40% en tenant compte de la pntrance partielle chez les filles. Une femme porteuse d'une prmutation peut l'avoir hrite de son pre ou de sa mre ; elle est haut risque de dfaillance ovarienne prmature (60%). Un diagnostic prnatal par biopsie de trophoblaste ou amniocentse permet de prciser ces risques. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 23/08/2006 Maladies gntiques 10 Points essentiels La plupart des anomalies chromosomiques sont accidentelles (98%), non lies un remaniement chromosomique hrit d'un des parents. Les anomalies de nombre et de structure sont frquentes. Neuf fois sur dix, un dsquilibre entrane un avortement spontan sans consquence ultrieure. Les deux principaux lments de suspicion de la T21 la naissance sont lhypotonie axiale et la dysmorphie faciale. Les principales indications de prlvements ovulaires sont un ge maternel > 38 ans, un antcdent d'anomalie chromosomique (enfant prcdent atteint, translocation quilibre chez l'un des parents), une anomalie chographique ftale quelque soit le terme et un risque de T21 estim > 1/250 aprs tude des marqueurs sriques maternels. La mucoviscidose est la maladie hrditaire la plus frquente (1 sur 2000 1 sur 3500). Son expression de la maladie est trs polymorphes allant de formes mineures jusqu' des formes graves entranant un dcs en priode nonatale. Le syndrome de lX fragile est une maladie lie au chromosome X ; cest la deuxime cause de retard mental gntique aprs la trisomie 21 et la premire cause de retard mental hrditaire. Lorsque lanomalie chromosomique (X fragile) est transmise par les femmes, elle s'aggrave progressivement au fur et mesure des gnrations. La prsence d'une mutation complte entrane un retard mental chez 100% des hommes et 60% des femmes.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ :10/10/2007 Pubert normale et pathologique 1 Pubert normale et pathologique Sommaire
1 - Pubert 2 - Pubert pathologique
Points essentiels
I. La pubert Dfinition : Cest lensemble des manifestations cliniques et biologiques qui mnent de la quiescence infantile la capacit reproductive. A. Aspects cliniques de la pubert Cette priode comporte plusieurs types de modifications : - gnitales : acquisition de la maturation sexuelle - corporelles : pousse de croissance, modification de la silhouette et des proportions du corps - psychiques : modifications de la personnalit et du comportement Le dbut se situe en moyenne vers l'ge de : - 9-10 ans pour les filles ; - 12 ans pour les garons. Le processus dure environ 6 ans et est achev, en moyenne vers 16 ans chez la fille, vers 18 ans chez le garon. B. Evaluation du dveloppement pubertaire en pratique courante Elle est obtenue par des moyens simples : observation et mesure. - orchidomtre, double dcimtre, toise. - stades de TANNER. A cette valuation clinique est associe une valuation paraclinique pouvant comporter : - valuation de la maturation squelettique avec la radiographie de la main et du poignet gauches (par convention internationale) - tude de l'aspect des organes gnitaux internes chez la fille par l'chographie pelvienne. - enfin, mais surtout pour l'tude d'anomalies, les examens biologiques sont d'une grande utilit. II. Pubert pathologique A. Absence et retards pubertaires Il existe une difficult distinguer le retard pubertaire "simple" de l'hypogonadisme. Le problme survient plus souvent chez le garon, il est le plus souvent intriqu avec un retard de croissance. On parle de retard lorsque la pubert n'a pas dbut 2 ans aprs les limites habituelles, c'est dire 14 ans chez le garon et 12 ans chez la fille. Cette dfinition est d'ordre statistique (ge dpassant 2 carts-types au dessus de la moyenne) et on y englobe donc 3% de sujets normaux situs au del du 2me cart-type de la rpartition gaussienne. Les premiers lments d'orientation sont le rapport entre l'ge statural (AS) et l'ge osseux (AO), et la rponse des gonadostimulines (FSH et LH) la stimulation par le LHRH. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ :10/10/2007 Pubert normale et pathologique 2 1. Hypogonadisme hypergonadotrophique : Rponse trs leve au test la LHRH a. Chez la fille - Le syndrome de TURNER sera recherch en priorit => caryotype. - La dysgnsie gonadique pure ne comporte pas d'anomalie chromosomique. - Toute destruction ou lsion des ovaires peut tre connue par l'analyse des antcdents : torsion, traumatisme, radiothrapie, chimiothrapie, chirurgie b. Chez le garon - Anorchidie congnitale ou acquise : examen clinique et interrogatoire permettront de retenir ce diagnostic. - Lsion de radiothrapie ou de chimiothrapie au niveau des gonades. - (Syndrome de KLINEFELTER : pubert non retarde mais incomplte). c. Dans les deux sexes : - syndromes polymalformatifs varis 2. Retards pubertaires secondaires une cause connue Ce contexte pathologique domine. C'est dire association du retard pubertaire un retard staturo- pondral, un retard de la maturation osseuse et une maladie causale (viscrale, mtabolique ou endocrinienne) : - toute maladie chronique grave de l'enfance (ex. insuffisance rnale, asthme) - malnutrition par maladie cliaque ou anorexie mentale - maladies endocriniennes : dficit en GH trs souvent associ une maturation et donc une pubert retardes, hypothyrodie, maladie de CUSHING, hyperprolactinmie, et toute intervention sur l'hypophyse. 3. Retard simple et insuffisance gonadotrope Rponse absente ou basse la LHRH a. Retard Simple (ou adolescence diffre) - La pubert se dveloppe aprs15 ans chez le garon, 13 ans chez la fille. - Beaucoup plus frquent chez le garon et souvent mal tolre psychiquement des degrs divers. - Dans ce cas il existe une cohrence dans l'tat de dveloppement : Age statural = Age osseux = dveloppement pubertaire - Il existe souvent d'autres cas dans la famille : parents, fratrie. - Chez le garon, le volume testiculaire (environ 4 ml) est suprieur celui d'un enfant. b. Insuffisance Gonadotrope - Age Statural et Age Osseux sont en moyenne moins retards. - Le volume testiculaire est faible (< 4 ml). - On retrouve souvent un micropnis (taille de la verge infrieure 4,5 cm) et ou une cryptorchidie traite ou opre uni ou surtout bilatrale. - Quand s'y associe une anosmie, cette entit constitue le syndrome de KALMAN-DE MORSIER ou Dysplasie Olfacto-Gnitale. Il existe souvent des cas familiaux d'hypogonadisme ou d'anosmie. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ :10/10/2007 Pubert normale et pathologique 3 => Conduite tenir devant un retard pubertaire Interrogatoire : - On recherchera les antcdents personnels prinataux et familiaux : taille et notions de retard pubertaire chez les parents et dans la fratrie. - On recherchera les antcdents pathologiques notables : cryptorchidie, pathologies tumorales et leur traitement. - Le carnet de sant permettra galement d'tablir une courbe de croissance. Examen Clinique : - Etablir les stades de TANNER et examiner les organes gnitaux externes. - Rechercher des signes associs : dysmorphie, anosmie, autres anomalies endocriniennes, anomalies neurologiques, ophtalmologiques Examens Complementaires - Faire systmatiquement radiographie poignet et main gauches pour ge osseux et chographie pelvienne chez la fille. - Test au LHRH mais peu discriminatif s'il est ngatif. - Test aux HCG chez le garon (donne la valeur fonctionnelle du tissu testiculaire). - Recherche de dficits hypophysaires associs en GH, TSH - Le taux de SDHA peut aider : haut dans l'insuffisance gonadotrope, bas dans le retard simple. - En fonction de l'orientation : neuroradiologie et caryotype pourront tablir le diagnostic tiologique. c. Traitement Dans le retard pubertaire simple du garon, problme le plus frquent, la mise en route d'un traitement dpend des circonstances et en particulier de la tolrance psychologique : traitement par andrognes faible dose, testostrone ou oxandrolone sur 3 6 mois. Substitution hormonale : testostrone chez le garon, stroprogestatifs chez la fille. Traitements squentiels HMG-HCG et LHRH par pompe en injections sous-cutanes sont en fait dcevants et plutt rservs l'ge adulte pour traiter les problmes de strilit souvent associs. B Prcocits pubertaires Dfinition : Survenue de la pubert avant 8 ans chez la fille, avant 10 ans chez le garon. Dfinition statistique qui englobe les 3% de sujets normaux. On doit distinguer la pubert prcoce vraie des pseudo-puberts prcoces et des puberts prcoces partielles. 1. Pubert prcoce vraie ou centrale Due une activation prcoce de l'axe hypothalamo-hypophyso-gonadique. a. Clinique Plus frquent dans le sexe fminin. 1er pic de frquence 3 ans et 2me pic 5 ans. Apparition de caractres sexuels secondaires, le plus souvent dveloppement des seins et/ou de la pilosit pubienne. Chez le garon : apparition de CSS dont l'augmentation bilatrale et symtrique du volume testiculaire. Acclration de la vitesse de croissance. Acclration de la maturation osseuse. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ :10/10/2007 Pubert normale et pathologique 4 b. Etiologies Idiopathique : - dans 80% des cas chez la fille, - dans 20 % des cas chez le garon. Dans un contexte connu : - Gliome du chiasma (RECKLINGHAUSEN). - Radiothrapie de l'encphale. - Hydrocphalie Dans un contexte facilement reprable : - Anomalies cutanes, neurologiques ou ophtalmologiques. - Anomalies osseuses. ( part car "priphrique" syndrome de MAC-CUNE ALBRIGHT) Dans un contexte ou elle parat isole - RECHERCHE D'UNE TUMEUR (gliome, hamartomes, autres tumeurs intra-crniennes - astrocytomes, dysgerminomes secrtants des HCG) - radiographie de crne. - examen ophtalmologique (champ visuel). - scanner - IRM. - marqueurs tumoraux : Les tumeurs secrtant des HCG se prsentent comme une pubert centrale mais les HCG remplacent la LH effondre au test au LHRH comme la FSH c. Traitement En dehors du traitement ventuel de la pathologie causale. Deux motivations : - petite taille finale, - tolrance psychologique. Dcapeptyl injection IM mensuelles. La premiere injection chez la fille est entoure d'un traitement oral par antistrognes (androcur) pour viter les effets d'une privation strognique (hmorragie gnitale). 2. Pseudo-pubert prcoce - Elles sont beaucoup plus rares, souvent faciles reprer. - Elles peuvent tre isosexuelles ou htrosexuelles. - Le test au synacthne constitue un outil diagnostic de base. Etiologies : - Hyperplasie Congnitale des Surrnales (forme rvlation tardives) : - virilisation chez la fille, - virilisation chez le garon avec testicules de petit volume. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ :10/10/2007 Pubert normale et pathologique 5 - Origine Tumorale - L'enqute tiologique vise alors reprer l'origine de la scretion des andrognes ou des strognes. - Tumeur surrnalienne (secrtion d'andrognes, rarement d'strognes). - Tumeur ovarienne (secrtion d'strognes et parfois d'andrognes). - Tumeur testiculaire (l'un reste de petit volume, scrtion de HCG). - Tumeur secrtant des HCG. 3. Pubert prcoce dissocie Apparition d'un caractre sexuel isol : diffrencier du dbut d'une pubert prcoce vraie : - prmature thlarche = seins chez la fillette : entre 1 et 3 ans, faisant parfois suite l'intumescence mammaire post-natale qui peut persister jusqu' 18 mois. L'volution se fait vers la rgression spontane. - prmature pubarche ou ardrnarche = pilosit pubienne par lvation des andrognes surrnaliens, diffrencier d'une forme rare d'hyperplasie congnitale. prmature mnarche = hmorragie gnitale isole => Conduite tenir devant une suspicion de pubert prcoce Le problme le plus frquent sera, chez la fille d'tablir la ralit du caractre prcoce de cette pubert, chez le garon d'tablir le diagnostic tiologique. Il faut garder l'esprit que tout facteur acclrant la maturation peut secondairement aboutir un tat de maturation avance qui peut comporter une pubert prcoce vraie. Interrogatoire - On recherchera les antcdents personnels prinataux et familiaux : taille et notions d'une pubert avance chez les parents et dans la fratrie. On recherchera les antcdents pathologiques notables : pathologies tumorales et leur traitement. - Le carnet de sant permettra galement d'tablir une courbe de croissance. Examen clinique - Etablir les stades de TANNER. - Etablir le caractre central ou non de ce dveloppement pubertaire. - Rechercher des signes associs : dysmorphie, autres anomalies endocriniennes, anomalies neurologiques, ophtalmologiques Examens complmentaires - Faire systmatiquement radiographie poignet et main gauches pour ge osseux et chographie pelvienne chez la fille. - Test au LHRH, testostrone. - Le taux srique d'stradiol est peu fiable, on lui prfre l'urocytogramme ou le frottis vaginal (ralisation plus dlicate chez la petite fille). - Test au Synactne, en particulier si orientation vers une pseudo-pubert prcoce. - Marqueurs tumoraux : HCG et alpha-fto-proteines. - En fonction de l'orientation : imagerie crbrale, abdominale, gonadique pourront tablir le diagnostic tiologique. a. Traitement Le traitement tiologique comportera selon les cas chirurgie, radiothrapie, chimiothrapie, traitement d'une hyperplasie des surrnales par hydrocortisone. Le traitement par DECAPEPTYL est trs efficace et permet la rgression partielle des CSS, il doit toujours tre associ une attitude de soutien devant des manifestations souvent difficiles vivre pour l'enfant et sa famille.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ :10/10/2007 Pubert normale et pathologique 6 Points essentiels Le problme le plus frquent sera, chez la fille d'tablir la ralit du caractre prcoce de cette pubert, chez le garon d'tablir le diagnostic tiologique. En cas de pubert prcoce, il faudra tablir les stades de TANNER, rechercher des signes associs, apprcier le degr de maturation osseuse et raliser des dosages hormonaux (testostrone, stradiol) et un test au LHRH puis en fonction des orientations. Dernire mise jour : 10/10/2007
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 04/09/2006 Sexualit 1 Sexualit normale et ses troubles Item 40 - Module 3 Objectifs : Identifier les principaux troubles de la sexualit. Dpister une affection organique devant un trouble de la sexualit. Savoir aborder la question de la sexualit au cours d'une consultation.
Sommaire : Introduction 1 - La physiologie du rapport sexuel normal 2 - Causes de difficults sexuelles 3 - Principaux troubles de la sexualit 4 - Comment aborder un trouble de la sexualit ? Points essentiels
Introduction 15 % 70 % des femmes rapportent des difficults sexuelles temporaires ou permanentes. La sexualit est un lment de qualit de vie difficile apprcier. Les mdecins sont gns pour aborder scientifiquement la problmatique de la sexualit. Pour que la sexualit fminine soit panouie il faut : une intgrit anatomique avec quilibre neuro-hormonal intgrit vulvo-vestibulaire, sensibilit clitoridienne normale une vie de couple panouie. des conditions socio-conomiques favorables une libido intacte, la reconnaissance du plaisir et de l'orgasme 1. La physiologie du rapport sexuel normal (ou eupareunie) comporte 4 phases : la priode d'excitation avec lubrification et exacerbation du dsir le plaisir sexuel avec monte progressive ou rapide vers une phase de plateau l'orgasme unique ou multiple chez la femme la phase de rsolution avec sensation de bonheur et de plnitude 2. Causes de difficults sexuelles Certaines conditions exposent aux difficults sexuelles : Parmi les antcdents : C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 04/09/2006 Sexualit 2 o De traumatismes psychiques souvent provoqus par les abus sexuels pouvant survenir dans l'enfance (harclement, attouchements, viols) o De traumatismes physiques : malformations, maladie infectieuses, chirurgie gnitale, squelles d'accouchement (neuropathie d'tirement, squelles d'pisiotomie, malposition utrine acquise) o Tabous ducatifs, image de la sexualit parental ngative o Identification maternelle o Carence affective, absence dempreinte en terme de tendresse o Empreinte 1re exprience sexuelle ngative, adolescente non prte , pour faire comme les autres etc. Image ngative de soi (obsit) o dpression Certaines pathologies o Infections gnitales : vulvite mycosique ou herptique o Endomtriose o Lichen sclro-atrophique vulvaire ou rosif vaginal o Stnose post-chirurgicale 3. Principaux troubles de la sexualit Il faut bannir dfinitivement du vocabulaire sexologique le terme de frigidit : ce terme est trop galvaud pour continuer tre utilis. Il faut diffrentier : le vaginisme (primaire et secondaire), les troubles du dsir (Anaphrodisie primaire ou secondaire) et les troubles du plaisir (Anorgasmie primaire et secondaire). 1/ Le vaginisme Le vaginisme primaire est souvent d'origine psychologique : C'est un spasme infranchissable de la musculature prinale (releveurs de lanus et adducteurs) rendant impossible lacte de pntration vaginale. A l'origine de ces vaginismes, il y a : une ducation sexuelle avec rigorisme religieux, conformisme social, avec culpabilisation des plaisirs du corps, un traumatisme affectif : viol, inceste, une tendance homosexuelle latente. Parfois il s'agit d'un problme psychologique entranant le rejet du partenaire. Le vaginisme symbolise le refus d'une relation vcu comme tat d'infriorit avec un homme que l'on mprise. L'examen gyncologique est impossible (spculum ou TV) et pourtant, les rapports rotiques sont prsents avec dsir et plaisir clitoridien. Le couple est souvent solidaire autour du symptme, et vit une relation de couple qui peut tre satisfaisante, ce qui l'amne consulter que tardivement lors d'un dsir d'enfant. La prise en charge est sexologique. Le vaginisme secondaire doit faire rechercher une cause organique par un examen gyncologique complet. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 04/09/2006 Sexualit 3 Il est gnralement li une lsion du vagin. La pntration est devenue impossible la suite d'un traumatisme : Traumatisme gyncologique : vaginite mycosique, vaginite trichomonas, vaginite atrophique de la mnopause. Traumatisme obsttrical : dchirure, pisiotomie mal rpare. Traumatisme iatrogne : cobalthrapie Traumatisme associant cause psychique et organique, peur de l'accouchement, brides hymnales, Masters et Allen, jaculation prmature, mari passif ou agressif. Traumatisme psychologique : adultre, choc affectif, dcs. Traitement : 1 Traitement spcifique d'une lsion organique. 2 En l'absence de lsion organique : sance de traitement psychosomatique : Il comprend 2-3 sances avec explication anatomique lui montrant sur des schmas comment est constitu l'appareil gnital. Il faut faire prendre conscience la femme de son appareil gnital et l'aider surmonter son angoisse, puis des sances ou la femme explore son corps. Elle introduit ensuite elle mmes des bougies de Hgar de calibre croissant avec exercice de contraction et de relchement. Quand elle est parvenue un calibre correct elle est invite explorer elle mme sa cavit vaginale avec son index. On lui demande de pratiquer domicile des exercices de contractions et relchement des releveurs sur son doigt. Les rapports sont possibles quand la femme a fait ce travail personnel sur son corps. 2/ L'anaphrodisie est classiquement l'absence de dsir. On distingue : - Les anaphrodisies primaires : C'est une femme qui n'a jamais prouv de dsir et peut mme ignorer la possibilit de celui-ci. L'interrogatoire recherchera les facteurs de risques de difficults sexuelles (cf. plus haut). En insistant sur : l'histoire familiale, les conditions de son ducation sexuelle ou son absence, les pisodes traumatisants de l'enfance ou de l'adolescence. La prise en charge reposera vers une thrapie cognitivo-comportementale avec recours un sexologue ou neuropsychologue. - Les anaphrodisies secondaires : Elles s'installent aprs une priode ou le dsir existait, elles sont moins bien acceptes. Les principales causes organiques sont : La pilule favorise quelquefois les troubles du dsir : Perturbation de l'quilibre hormonal et neuro-endocrinien Les composantes psychologiques ne peuvent tre limines : dsir inconscient de grossesse, perte de la matrise du choix du moment des rapports sexuels. Les causes endocrinienne : au moment de la mnopause, Certaines femmes ne sont plus attires par les relations sexuelles : une insuffisance strognique peut tre corrige.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 04/09/2006 Sexualit 4 Les causes sont plus environnementales ou psychologiques qu'organiques. choc motionnel de la dfloration, omission des caresses prliminaires. " Il ne me caresse jamais ", impuissance ou jaculation prcoce du mari discours du mari choquant, nudit mal accepte, manque de synchronisation peut tre en cause, conditions sociales de la vie du couple peuvent tre en cause : o cohabitation dplaisante de la belle-famille o exigut de l'appartement avec intrusion frquente des enfants, infidlit du mari. dpression strilit ; il existe une sensation d'inutilit des rapports ou rapport date fixe perturbant la sexualit et donc le dsir. femme ayant subi une hystrectomie qui devient frigide avant l'intervention. psychotrope : ils permettent de retrouver un quilibre ou entranent une anaphrodisie. Le traitement de l'anaphrodisie est difficile : Information sur la sexualit, Dmonstration de la normalit physique pour rassurer Confier la patiente un sexothrapeute Traitement adjuvant : strognothrapie dans le cadre d'une anaphrodisie secondaire attribue la mnopause. 3/ L'anorgasmie C'est une souffrance exprime par la femme ou le couple devant l'absence d'atteinte du plaisir intense qu'est l'orgasme. L'orgasme est habituellement diffrenti en orgasme vulvo-clitoridien et en orgasme vaginal (deep orgasm des anglosaxons). Le cerveau est l'organe sexuel essentiel. En fait le plaisir orgasmique est une acquisition issue dun processus dvolution, dhumanisation de la sexualit schappant de la ncessit dune dimension purement reproductrice. La prise en charge d'une anorgasmie est de ce fait essentiellement psycho-sexuel La prvention des troubles de l'orgasme peut se poser pour les indications d'hystrectomie pour pathologie bnigne. La conservation du col utrin pouvant tre utile aux femmes qui prcisent la prsence d'un orgasme profond dit de "percussion". 4/ L'apareunie par absence congnitale de vagin ou syndrome de Rokitansky-Kster-Hauser : trompes, ovaires normaux mais utrus atrophique rduit deux cornes rudimentaire. par pseudo-hermaphrodisme masculin avec une absence de vagin, d'utrus et la prsence de gonades souvent en situation ectopique (Testicules fminisant). Il s'agit d'une insensibilit complte aux andrognes. Il s'agit d'une maladie hrditaire rcessive li au chromosome X. Le gnotype est XY, les gonades sont males. Le phnotype est fminin la naissance et le reste la pubert avec dveloppement des seins et d'une morphologie fminine parfaite hormis l'appareil gnital. Dans ces tableaux le syndrome de Rokitanski reprsente 90 % des absences congnitales de vagin, le syndrome d'insensibilit aux andrognes 8 %, l'absence isole de vagin partielle ou totale 2%. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 04/09/2006 Sexualit 5 Dans tous ces cas il existe un petit rcessus infrieur vestibulaire qui drive de la paroi postrieure du sinus urognital et dont l'origine est diffrente des canaux de Muller. Ce petit vagin est susceptible de se distendre la suite de rapports naturels persvrants qu'il faut encourager (mthode non opratoire de Franch). Si le rsultat est insuffisant un clivage intervesico-rectal permettra de crer un neovagin que l'on pourra recouvrir en partie de muqueuse. Dans le cas d'insensibilit aux andrognes par mutation du gne du rcepteur, le risque de dgnrescence maligne des gonades impose aprs la pubert une castration complte par un traitement estrognique substitutif vie. 5/ Les dyspareunies : 3 % des couples Dfinition : ceux sont des douleurs dclenches par les relations sexuelles. Les facteurs psychiques sont importants. Ce sont des douleurs vraiment lies la pntration avec retentissement sur la vie sexuelle et son quilibre psycho-affectif. On distingue 3 types de dyspareunie : 1) Les dyspareunies superficielles ou d'intromission. Il faut rechercher une troitesse pathologique : une bride hymnale, hypoplasie vaginale, atrophie vaginale avec au maximum lichen sclro-atrophique, myorraphie trop serre des releveurs aprs cure de prolapsus, des lsions cicatricielles sclreuses du prine aprs pisiotomie ou dchirure obsttricale un herps, un eczma vulvaire, une fissure anale, mycose, bartholinite, des condylomes. 2) Les dyspareunies de prsence lies une vaginite avec tat inflammatoire important, une mycose souvent associe un prurit vulvaire, une atrophie muqueuse aprs la mnopause ou aprs une castration chirurgicale non traite, une scheresse pathologique des muqueuses gnitales, un raccourcissement vaginal post opratoire. 3) Les dyspareunies profondes, balistiques ou de choc Elles ont toujours une cause organique : inflammation pelvienne : cervicite, annexite, cellulite pelvienne, endomtriose +++ (rechercher les nodules bleutrs du fond vaginal au spculum et des nodules au toucher des ligaments utro-sacrs Et parfois, une rtro-version utrine Les dyspareunies profondes ncessitent souvent une coelioscopie pour faire le diagnostic de la cause et en particulier rechercher et traiter l'endomtriose. La dyspareunie peut voluer vers la gurison quand la cause a t traite. Une meilleure acceptabilit est permise par les prises en charge de thrapie cognitivo-comportementale, mais parfois l'aggravation se manifeste par apparition dun vaginisme, dune anaphrodisie, dune anorgasmie ou dune conjugopathie. On peut consulter sur ce sujet le site web : www.masexualite.ca C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 04/09/2006 Sexualit 6 4. Comment aborder un trouble de la sexualit ? Alors que linfertilit amne trs rapidement la femme ou le couple a consult, la consultation du praticien pour une dysfonction sexuelle est encore un tabou et constitue rarement le motif principal de la consultation en gyncologie. Le sujet est le plus souvent aborder la fin de la consultation et il faut viter de rpondre : nous en reparlerons une prochaine fois ou cela va sarranger avec le temps . Les mdecins nosent pas demander leurs patientes si elles ont un problme de sexualit pourtant il faut penser lors de linterrogatoire de la malade lui poser des questions sur sa sexualit. Les troubles le plus souvent invoqus concernent les rapports sexuels douloureux, la frigidit, le vaginisme. Des enqutes ont montr que les patientes souhaitent parler des leur troubles sexuels mais quelles sattendent aussi a ce que leur praticien aborde le sujet. Le problme est que certains mdecins ont du mal aborder ce sujet car il sont gns, craignent que les femmes interprtent mal leurs question, ils craignent que cela prenne du temps, qu il nont pas assez de connaissances et quil nont pas de solutions appropries Pourtant demander une patiente ses antcdents sexuels est utile pour la femme et aussi pour le mdecin car les rponses peuvent influer sur les traitements et sur le suivi. Points essentiels La frquence est difficile chiffrer mais probablement importante Les conditions pour une russite sexuelle sont : une intgrit anatomique avec quilibre neurohormonal, des conditions socioculturelles favorables (milieu d'ducation) et labsence dantcdents de traumatismes psychiques et une vie de couple panouie Devant une anaphrodisie, une anorgasmie, une dyspareunie primaire ou un vaginisme, le contexte socio-psycho-culturelle doit tre valu En cas dapareunie, on recherchera une malformation des organes gnitaux externes En cas de dyspareunie superficielle ou dintromission, une pathologie infectieuse, une pathologie tumorale ou une atrophie vulvo-vaginale doit tre recherche En cas de dyspareunie profonde, une pathologie cervicale ou pelvienne (endomtriose, squelles de salpingite) doit tre recherche.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ ://2007 Nom du cours 1 La mnopause Sommaire :
Introduction
1 - Diagnostic de mnopause 2 - Examen clinique 3 - Consquences court terme de la mnopause 4 - Conditions pour envisager un THM
Points essentiels
Introduction : Les dfinitions usuelles : On dsigne par mnopause le moment o les rgles s'arrtent dfinitivement. Cependant, il n'est pas toujours ais de dterminer cet instant puisqu'une ou plusieurs menstruations sporadiques peuvent encore survenir aprs une priode d'amnorrhe de quelques mois. Le diagnostic de mnopause est donc rtrospectif devant la constatation d'une amnorrhe d'une dure suprieure ou gale 12 mois. Elle survient vers 50-52 ans en France. Dix millions de femmes sont concernes. Lesprance de vie des femmes est actuellement de 85 ans ; une femme vivra un tiers de sa vie pendant cette priode. Il est donc important dapprcier les manifestations prsentes dans cette priode afin de juger de lopportunit dun traitement prventif et/ou dexplorations particulires. Aujourdhui, 15-20% des femmes prennent un traitement hormonal substitutif de la mnopause (THM), 40% entre 50 et 55ans mais 50% abandonnent dans les 2 ans. Il est donc essentiel de bien identifier les avantages et les inconvnients du THM afin dadapter nos conseils vis--vis des femmes mnopauses.
I. Diagnostic de mnopause Classiquement les signes d'appel associent une amnorrhe vers l'ge de 50 ans associe des signes climatriques : - bouffes de chaleur, - Crises de sueur nocturne - scheresse vaginale D'autres signes seront recherchs : troubles du sommeil, cphales, douleurs articulaires, troubles de l'humeur et du caractre. Il est thoriquement ncessaire dattendre 12 mois damnorrhe pour parler de mnopause. En fait la prise en charge se justifie si les signes climatriques gnent la qualit de vie.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ ://2007 Nom du cours 2 II. Examen Clinique Il comporte : Interrogatoire : antcdents familiaux et personnels (phlbite, cancers, fractures) Vrifie lexistence dune amnorrhe Apprcie limportance des troubles climatriques Examen clinique Gnral (poids, TA, tat veineux,). La mesure de la taille est ncessaire pour prciser s'il y a perte de taille. Une perte de plus de 3 cm est une indication l'ostodensitomtrie. Gyncologique - seins - Vulve (trophicit) - Col utrin : la prsence de glaire tmoigne de l'imprgnation estrognique (vrification des FCV). - Touchers pelviens : recherche de pathologies utrines et annexielles Dans cette situation, des examens complmentaires sont raliss : - pour confirmer le diagnostic de mnopause : - sil existe des difficults pour diagnostiquer lamnorrhe ( hystrectomie) - si ce tableau est incomplet ou survient un ge inhabituel (< 40 ans) c.f . mnopause prcoce voir cours sur amnorrhe secondaire - ventuellement chez une femme prenant encore une contraception orale (prlvement au 7me jour aprs la dernire prise du THS) - dans ces cas, on pourra doser : FSH : > 30 UI/l et E2 < 30pg/l
- pour valuer les risques et les bnfices du traitement ventuel : - Biologique : cholestrol, triglycrides, glycmie - Mammographie (si non ralise depuis moins de 2 ans) - Frottis faire si non raliss depuis 3 ans - La Densitomtrie minrale osseuse par technique biphotonique est demande devant des facteurs de risque d'ostoporose ou systmatiquement pour valuer la DMO pour certains. - L'chographie pelvienne devant des signes d'appel. Une information sur les consquences de la mnopause et sur THM N.B. : En cas d'amnorrhe de moins de 12 mois ou si l'examen clinique rvle une imprgnation estrognique (prsence de glaire cervicale), on pourra pratiquer un test aux progestatifs. S'il est ngatif (pas d'hmorragies de privation aprs la prise de 10 12 jours de progestrone ou d'un progestatif), ce test permet de vrifier quil existe bien une hypo-oestrognie (<= mnopause). Au contraire, la survenue de rgles tmoigne d'une persistance dun fonctionnement ovarien avec scrtion d'estrognes III. Les consquences court terme de la mnopause A. Le Syndrome climatrique Il correspond aux consquences de l' hypo-oestrognie. Ces manifestations sont trs variables dune femme lautre, dans leur frquence, intensit, moment dapparition et dure. Les bouffes de chaleur : Elles sont constates dans plus de 65 % des cas vers 50-55 ans. Leur intensit est variable depuis la simple rougeur de la face jusqu' la grande bouffe de chaleur vasomotrice dfigurant la femme : la rougeur monte du tronc vers la face et s'accompagne de sueurs profuses. Elles cdent une C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ ://2007 Nom du cours 3 oestrognothrapie modre. Les bouffes de chaleur traduisent vraisemblablement un dsordre au niveau des amines crbrales, dsordre spcifiquement induit par la carence oestrognique mnopausique. Elles durent en gnral quelques mois mais peuvent se poursuivre pendant des annes : 15% des femmes de 75 ans peuvent encore se plaindre de BVM.
D'autres troubles sont parfois ressentis par les femmes en priode mnopausique. Ces troubles ne sont pas toujours lis la carence oestrognique. Il s'agit de trouble de lhumeur (irritabilit, tat dpressif, anxit, tristesse) chez 40 % des femmes, dune insomnie, de pertes de mmoire, de scheresse vaginale pouvant tre lorigine de dyspareunie, de modifications de la libido, de modifications de la voix, etc Vulve, vagin, utrus L'atrophie de la vulve et du vagin survient plus ou moins rapidement aprs la mnopause. Grandes et petites lvres s'amincissent, ses dpigmentent, deviennent moins saillantes, le repli des petites lvres pouvant disparatre totalement. L'orifice vulvaire se rtrcit, la lumire vaginale se rduit galement, la muqueuse devenant sche, fragile, saignant facilement au moindre contact. Les culs de sacs vaginaux s'estompent, le col utrin ne se remarquant, dans les cas extrmes, que par un orifice punctiforme au fond de la cavit vaginale. La flore de protection vaginale diminue entranant une sensibilit plus grande de lpithlium (aminci) aux infections. L'atrophie du col utrin est marque par une diminution de la taille du col. Les lvres du col se rapprochent et l'orifice cervical tend se fermer, voire mme disparatre. La jonction pithlium cylindrique-pithlium pavimenteux recule l'intrieur du canal cervical, devenant en gnral inaccessible la colposcopie, rendant parfois difficile la pratique dun frottis au niveau de la zone de jonction. Sur le plan urinaire, l'atrophie peut favoriser les troubles urinaires, dysurie, incontinence urinaire, impriosit mictionnelle. Poils et cheveux Ils tendent se clairsemer dans les zones dpendantes des oestrognes ; Au contraire, peuvent apparatre une pilosit de type andrognique (lvre suprieure, joues) Peau Au niveau de la peau, la carence oestrognique est responsable d'un amincissement de la peau. Poids Lindex de masse corporel augmente aprs 50 ans ; ses causes sont multiples : diminution des dpenses nergtiques, augmentation de lapport calorique, redistribution de la masse corporelle (augmentation de la masse grasse abdominale et diminution de la masse maigre) B. Risques de la mnopause 1. Ostoporose post-mnopausique Elle se dfinit par un tat du squelette caractris par une diminution de la solidit osseuse exposant la femme un risque accru de fracture. Lostoporose par dminralisation osseuse est un phnomne physiologique li au vieillissement mais dont le processus sacclre la mnopause. La perte osseuse est de 1 2% par an cette priode contre 0,3% 30 ans. Elle constitue un rel problme de sant publique. Elle atteint une femme sur quatre. L'ostoporose post-mnopausique constitue la complication la plus grave de la carence oestrognique responsable dune acclration brutale de la perte osseuse. Elle se manifeste 7 10 ans aprs l'arrt des rgles. Sur les 10 millions de femmes franaises mnopauses, 2,5 millions seront donc atteintes de cette maladie. Limportance de lostoporose dpend de deux lments : la vitesse de rsorption osseuse et la C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ ://2007 Nom du cours 4 masse osseuse initiale atteinte la pubert. Ces deux lments sont dpendants de facteurs gntiques et de facteurs comportementaux (apport calcique, exercice physique). Dautres facteurs aggravent lostoporose : la malnutrition, le tabac et lalcool.
Lostoporose favorise la survenue de fractures pour des traumatismes minimes. Les fractures sont la consquence d'une diminution de la solidit osseuse. Cette solidit doit intgrer la masse osseuse et la qualit osseuse (micro-architecture, remodelage, minralisation). Les fractures les plus frquentes sigent au niveau des vertbres et des poignets (os trabculaire, spongieux) alors que les fractures lies lge sont celles des os longs (os cortical). Par ordre de frquence, ceux sont les fractures du rachis puis du poignet et enfin du col utrin. Ces fractures grveront lourdement l'avenir des femmes concernes par ce problme avec 40% de complications et une mortalit de 25%. Le nombre de fractures du col du fmur double tous les 5 ans aprs 60 ans chez la femme, contre tous les 7 ans chez l'homme. 40 % des femmes ges de 80 ans ou plus ont t victimes d'une fracture uni ou bilatrale du col du fmur. Le risque fracturaire est apprci par l'analyse - de l'ge - des antcdents : fractures ostoporotique dans la famille, antcdents de fractures personnelles - des risques de chute et - par un examen : la densitomtrie osseuse. La Densitomtrie minrale osseuse par technique biphotonique est demande devant des facteurs de risque d'ostoporose : priode d'hypoestrognie, corticothrapie au long cours, ge <60ans, ATCD de fracture >40 ans, ATCD familiaux de fracture ou dostoporose, immobilisation prolonge, IMC<19, hyperthyroidie et hyperparathyroidie, (mnopause prcoce). L'ostoporose se dfinit par un T score densitomtrique infrieur - 2,5 Toute diminution d'un cart type de la densit minrale osseuse est associe un doublement du risque de fracture ostoporotique. 2. Athrosclrose coronarienne Avant la mnopause, les maladies coronariennes sont beaucoup plus frquentes chez l'homme que chez la femme. Aprs la mnopause, progressivement la frquence des coronaropathies fminines va rejoindre celles des hommes. Le rle respectif de lge et de la carence oestrognique est controvers. Les autres facteurs sont : les modifications du mtabolisme lipidique (Chlolestrol total, LDL-Cholestrol) les modifications de certains facteurs de coagulation (facteur VII, fibrinogne) ; la glycmie ne varie pas physiologiquement cette priode. Il existe un doublement de la frquence des accidents coronariens aprs la mnopause. Un certain nombre dtudes semble confirmer leffet favorable des traitements oestrogniques chez la femme mnopause sur le risque cardiovasculaire si ce traitement est donn prcocment en prvention de l'athrosclrose avec l'oestradiol par voie trans-dermique et des molcules progestatives non thrombognes . Actuellement, les maladies cardiovasculaires sont la premire cause de mortalit chez la femme en France. L'tude WHI (Women Health Initiative 2002) a montr que l'administration orale d'une association estrognes conjugus quins et actate de mdroxyprogestrone entranait une augmentation significative des accidents cardio-vasculaire et crbro-vasculaires. IV. Conditions pour envisager un THM Qui traiter ? Il doit tre propos toutes les femmes prsentant un syndrome climatrique aprs une information prcise et adapte sur les avantages, les inconvnients et les risques ventuels (balance bnfices/risques). On aura au pralable vrifier labsence de contre-indications de ce type de C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ ://2007 Nom du cours 5 traitement substitutif. Actuellement, moins de 25% des femmes mnopauses sont traites. Le traitement pour prvenir les consquences long terme fait l'objet de discussion. Les principales contre-indications sont rparties en : Contre-indications absolues : cancer du sein, maladies thrombo-emboliques (antcdents de phlbite profonde inexplique, dembolie pulmonaire, daccidents embolignes inexpliqus pour les voies orales du THM) et des maladies plus rares (lupus, tumeur hypophysaire, porphyrie, affections hpatiques graves et volutives, hyperlipidmie svres, HTA grave) Contre-indications relatives : elles ncessitent une discussion en fonction de leur svrit et du contexte ( dsir de THM, possibilits de surveillance). Ceux sont : fibrome, endomtriose, mastopathies bnignes, HTA, Diabte insulino-dpendant, antcdents familiaux de cancer du sien, de lendomtre, cholestase, Parmi les principaux traitements de la mnopause, on distingue le T.H.M. (traitement hormonal substitutif) et les traitements non hormonaux. Le traitement a pour objet de d'viter les effets secondaires de la carence hormonale. Le THM simule l'imprgnation hormonale de l'ge de procration et comporte donc un traitement substitutif associant un oestrogne naturel un traitement progestatif. Le schma thrapeutique peut tre - squentiel (il induit des hmorragies de privation) - ou combin dit "sans rgles". Le choix de la dure optimale du traitement nest pas clairement tabli. La voie dadministration doit privilgier les formes non orales pour diminuer les risques thrombotiques. Les principales molcules sont : Des oestrognes : des oestrognes naturels ou des oestrognes de synthse (estrifis ou conjugus) utiliss par voie orale ou par voie cutane (patch, gel). Les principaux composs sont : Par voie orale : 17 B Oestradiol (estrofem, Progynova, Oromone, Provames, Estreva) Par voie cutane : - patch de : Estraderm, Dermestril, Oesclim, Systen, Thas, Climara, Femsept, Menorest - gel : Oestrogel, Estrva, La voie dadministration transdermique pourrait avoir un intrt dans la mesure o elle permet dviter le premier passage hpatique ; ceci entrane une augmentation plus modre de la synthse des VLDL et HDL Cholsterol, laugmentation des TG, de langiotensinogne et des facteurs de coagulation et surtout l'absence de modification de l'hmostase. La dose doestrognes efficace sur la prvention de lostoporose est de 1 2mg de17 B Oestradiol ou de 25 50 g par voie transdermique.L'effet sur lostoporose est prdominant au niveau du rachis plus incertain au niveau du col fmoral. La prvention des fractures a t dmontre (WHI 2002). Des progestatifs : ceux sont la progestrone naturelle (utrogestan, estima, menaelle), les progestatifs de synthse Le progestatif est ajout au traitement estrognique pour viter le risque de cancer de l'endomtre. (12j / mois au minimum) Chez la femme hystrectomise, il n'est pas ncessaire d'ajouter au traitement estrognique de la progestrone micronise ou un progestatif Voie dadministration La principale voie dadministration est orale ou inta-utrine par l'intermdiaire d'un DIU Les modalits de prise dpendent du dsir de persistance de rgles par la femme : Si elle ne souhaite pas de rgles, la prise sera combine, Si elle dsire conserver des rgles, la prise sera squentielle : strogne puis association strogne et progestatifs. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ ://2007 Nom du cours 6 Le traitement est dit continu lorsqu'il n'y a aucun arrt Il est dit discontinu en cas de priode d'arrt (ex : 25j/mois, ou 4 semaines/5)
La dure dadministration du THM doit tre ajuste aux objectifs du traitement. Il est cependant recommand de le limiter 5 ans et dvaluer tous les ans la balance bnfices/risques. Elments de surveillance La surveillance comporte : La recherche d'un sur ou sous-dosage : En cas de sous-dosage, les bouffes de chaleur et la scheresse vaginale peuvent r-apparatre. Dans cette situation, on augmentera la dose doestrognes. En cas de surdosage en strogne, les seins sont tendus et les rgles sont abondantes. Dans cette situation, on diminuera la dose doestrognes. Les progestatifs peuvent tre galement responsable de mastodynies. Un examen clinique est ralis 3 mois puis tous les 6 12 mois. La pratique des frottis, des dosages de cholestrol, TG, glycmie peuvent tre raliss tous les 3 ans en l'absence de risque particulier. Le dpistage organise recommande une mammographie tous les 2ans. La DMO ne doit pas tre rpte avant 2 3 ans.
Les principaux effets bnfiques Prvention ou traitement des complications court et moyen termes : bouffes de chaleur, atrophie vaginale, troubles de lhumeur, troubles de la trophicit vaginale Prvention des complications long terme : - Ostoporose : diminution de 50% des fractures ostoporotiques (rachis) - Risque cardio-vasculaires : l'effet du THM est depuis l'tude WHI, conteste en prvention des risques cardio-vasculaires. - Troubles cognitifs : diminution probable de lincidence de la maladie dAlzheimer - Cancer du colon : diminution probable de lincidence Les principales complications rechercher : Les deux principales complications sont : les maladies thrombo-emboliques : le risque est multipli par 2 4 lorsque le THM comporte l'administration des estrognes par voie orale et en fonction de type de progestatif (progestrone micronise et actate de chlormadinone ont peu d'effets sur l'hmostase). les cancers hormono-dpendants : - Cancer du sein La WHI a montr une augmentation de 8/10 000 AF du risque de cancer du sein. En 1997, la mta-analyse d'Oxford avait mis en vidence une augmentation du risque de cancer du sein de 2,3% par an chez des femmes sou THS, soit 2 cancers pour 1000 femmes traites pendant 5 ans, 6 cancers pour 10 femmes traites pendant 10 ans et 12 pour 15 ans de traitement. Ce risque se normalise 5 ans aprs arrt du traitement. De plus, une oestrognothrapie pouvant aggraver l'volution du cancer du sein lorsqu'il existe dj, il importe donc d'examiner soigneusement les seins de toute candidate un ventuel traitement et de discuter l'utilit de certaines investigations complmentaires. Compte tenu du risque, l'AFSSAPS a demand de limiter le traitement la posologie active la plus faible possible et de limiter la dure du THM avec une rvaluation annuelle de son intret. - Cancer de l'endomtre Le cancer de l'endomtre est relativement frquent en priode post-mnopausique. Rappelons simplement qu'une imprgnation estrognique isole et persistante, endogne ou exogne, favorise incontestablement l'apparition d'une hyperplasie de l'endomtre et peut-tre de cancer. L'adjonction d'un progestatif empche de toute faon toute prolifration intempestive de la muqueuse utrine. Il semble admis aujourd'hui que la dure d'administration du progestatif constitue un facteur important. 12 jours semblent le minimum indispensable au cours dun cycle comportant 25 jours doestrognes et 10 jours pour un cycle de 21 jours. - Les cancers non hormono-dpendants (col utrin et ovaire) font l'objet de discussion. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ ://2007 Nom du cours 7 Les alternatives thrapeutiques Dans tous les cas, il faut recommander une bonne hygine de vie : - Activits physiques (30 45 mn de marche rapide par jour) pour la prvention des risques cardio- vasculaires et osseux - Hygine alimentaire : calcium 1200 1500 mg/jour et vitamine D (correction de lhypovitaminose D). - Les Phytoestrognes (ex : isoflavone) sont des complments alimentaires (nont pas lAMM des mdicaments : vigilance et information !). Leur efficacit est discute, tout est question de dose. Des rserves ont t mises par lAfssaps D'autres alternatives doivent tre connues : Oestrognes action locale pour traiter la scheresse vaginale, trophigil, colpotrophine, trophicrme Traitements pour les bouffes de chaleur (Abufne,Agral) Les SERM (modulateur slectif des rcepteurs des oestrognes) : Evista, Upruma (raloxifne) : actifs sur l'ostoporose, et ayant une action prventive sur la survenue d'un cancer du sein; ils n'ont pas d'action sur les bouffes de chaleur ni la scheresse vaginale, ne sont pas rembourss sauf en cas d'ostoporose confirme (dose : 60mg/j). Biphosphonates (Actonel et Fosamax) actif sur la minralisation. Le remboursement est obtenu en cas d'antcdents de fractures. D'autres traitements sont disponibles pour l'ostoporose (en gnral fracturaire), la PTH (forsto), le ranelate de stromtium (Protelos) Le Livial (tibolone) est un strode actif sur l'ostoporose, le vagin, les bouffes de chaleur et dont les actions sur les seins et l'endomtre sont en cours d'valuation. Andrognes : pour amliorer le bien-tre et la libido. Pas d'AMM en France Parfois des lubrifiants vaginaux pour les rapports (Taido*, Replens*, Sensilube*) Certaines formes cliniques sont particulires tel que la Mnopause prcoce , ou insuffisance ovarienne primitive. Dfinition : cest une mnopause survenant avant 40 ans c.f . mnopause prcoce voir cours sur amnorrhe secondaire. Les causes sont multiples : iatrogne (chirurgie, radiothrapie, chimiothrapie) La symptomatologie et les complications sont plus svres justifiant un THS. Le Traitement Hormonal est dans ce cas authentiquement Substitutif. Il doit tre le plus souvent prolong et est bien accept dans ce contexte. Points essentiels La mnopause est une priode physiologique de la vie des femmes La prescription dstrognes corrige les troubles climatriques Les consquences long terme sont les coronaropathies et l'ostoporose Les effets bnfiques sont suprieurs aux effets secondaires en terme de qualit de vie et de survie. Le principal problme du traitement prventif est la mauvaise observance. Les contre-indications absolues sont rduites (cancer du sein et maladies thrombo-emboliques) Linformation est essentielle dans ce domaine o doivent se mettre en balance les avantages et les risques du THS avec une dure recommande < 5ans et une rvaluation de la balance bnfices/risques tous les ans. Chez les femmes en bonne sant qui ne prsentent pas de syndrome climatrique, ni de facteur de risque dostoporose, ladministration dun THS nest pas recommande en raison dun rapport bnfice/risque dfavorable. Le rapport bnfice/risque du THS reste favorable dans les troubles du climatre perus par la patiente comme altrant sa qualit de vie. Dernire mise jour : 10/10/2007
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 05/09/2006 Leucorrhes 1 Infections gnitales de la femme : Leucorrhes Item 88 - Module 7 Objectifs : Diagnostiquer une infection gnitale de la femme. Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi de la patiente.
Sommaire : Introduction Rappel 1 - Conduite de l'examen d'une femme consultant pour des leucorrhes anormales 2 - Indications du prlvement vaginal adress au laboratoire 3 - Etiologies des leucorrhes pathologiques et choix thrapeutiques Points essentiels
Introduction Les leucorrhes correspondent des coulements vaginaux en rapport avec une infection gnitale. Elles sont a distinguer des leucorrhes physiologiques dues aux secrtions de glaire cervicale et des glandes annexes (Skne et Bartholin) et la desquamation vaginale. Les agents pathognes les plus frquemment rencontres dans les infections gnitales basses (c`est a dire limites la vulve, au vagin et au col utrin) sont les levures, le trichomonas et les germes banaux. Le diagnostic repose sur l`anamnse, l`examen clinique avec le spculum et ventuellement des prlvements bactriologiques. Il est parfois difficile pour le clinicien de faire la part des choses entre des leucorrhes physiologiques mais mal vcues par la patiente et des leucorrhes pathologiques passes au second plan dont il faudra chercher et traiter la cause. Rappel Les leucorrhes physiologiques proviennent : 1. de la desquamation vaginale, responsable de leucorrhe laiteuse, peu abondante, opalescente, augmentant en priode prmenstruelle 2. de la glaire cervicale secrte par les cellules cylindriques de lendocol qui augmente du 8me au 15me jours du cycle, translucide, cristallisant en feuille de fougre. Chez les patientes porteuses dun ectropion les secrtions cervicales sont majores par contact des cellules cylindriques avec lacidit vaginale. Ces secrtions physiologiques nengendrent aucune irritation, ne sentent pas mauvais et ne contiennent pas de polynuclaires. Toutefois leur abondance peut parfois tre source de gne pour la patiente et justifier la prise en charge thrapeutique de lectropion retrouv et prsum responsable. Par ailleurs, le comportement compulsif d`hygine intime excessive avec savons dtergents voire C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 05/09/2006 Leucorrhes 2 injections intra vaginales quotidiennes devant ces secrtions physiologiques peut entraner une destruction de l`cosystme vaginal et favoriser la survenue d`infections gnitales basses souvent chroniques. Ecosystme vaginal : Le vagin est un cosystme dynamique o chaque femme possde 8 10 germes en quilibre. La flore dominante est le bacille de Dderlein : lactobacille tapissant la muqueuse vaginale. Il transforme le glycogne abondamment contenu dans les cellules vaginales et cervicales grce limprgnation oestrognique en acide lactique. Cet acide lactique explique le pH acide du vagin qui est un facteur protecteur de la pullulation microbienne. Cette flore vaginale volue selon : Lge : moins de Bacille de Dderlein avant la pubert et aprs la mnopause. Le cycle : les arobies diminuent avant et aprs les rgles. La contraception : en cas de strilet, on constate une augmentation des anarobies et du bactrodes. Cette flore aro-anarobie quilibre soppose ladhrence et la colonisation des germes pathognes dans le vagin. 1 - Conduite de lexamen dune femme consultant pour des leucorrhes anormales Interrogatoire : Caractristiques de lcoulement : o Couleur, abondance, odeur (une mauvaise odeur oriente vers le Gardnerella vaginalis) o Importance du caractre rcent, nouveau de ces caractristiques Les signes fonctionnels daccompagnement : o Le prurit oriente vers une mycose, la brlure vers un trichomonas ou un germe banal o Les mtrorragies (endomtrite, noplasies) ou les douleurs pelviennes (annexite) Les circonstances de survenue : o Post cotale (IST, noplasie cervicale) o Aprs un traitement antibiotique (mycose) o Lors dune grossesse (physiologique, mycose) o Port dun strilet (endomtrite, salpingite) o Terrain favorisant (diabte, corticothrapie, immunodpression) o Notion de IST Signes ventuels chez le partenaire (rougeur, brlure, coulement, irritation) Examen clinique : Il na de valeur que si la patiente na pas fait une toilette vaginale pralable. Linspection de la rgion vulvaire, vestibulaire et prinale recherchera des rougeurs, des lsions de grattage, des vsicules ou des ulcrations. Lexamen au spculum permettra danalyser lcoulement (aspect, abondance, couleur), dapprcier laspect de la glaire cervicale (limpide, louche), dvaluer ltat de lpithlium vaginal et cervical et raliser des prlvements des fins dexamen direct au microscope et pour analyses en laboratoire. Le frottis de dpistage nest pas optimal dans des conditions dinfection. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 05/09/2006 Leucorrhes 3 Examen direct au microscope Cest un examen facile raliser et qui est trs informatif. Le prlvement est tal sur une lame avec une goutte de srum physiologique. On peut ainsi visualiser un trichomonas, des fragments mycliens ou des leucocytes. Le test la potasse (Sniff test) Il consiste ajouter sur le prlvement tal sur lame une goutte de potasse 10 %. Cette potasse permet de lyser les corps cellulaires et ainsi de mieux voir les lments mycosiques et surtout dgage une odeur de poisson pourri trs vocatrice de la prsence conjugue danarobies et de gardnerella vaginalis. Le toucher vaginal recherchera une douleur la palpation ou la mobilisation de lutrus et des annexes. Au total, Les donnes de lexamen clinique et de lexamen direct au microscope (quand il peut tre fait) suffisent dans un grand nombre de cas pour faire le diagnostic tiologique et ainsi permettre linstauration dun traitement. 2 - Indications du prlvement vaginal adress au laboratoire Il n`est pas indispensable mais parfois ncessaire : Si les signes cliniques ne sont pas typiques Si lexamen direct retrouve de nombreux leucocytes sans agent identifi Sil existe des signes dinfection gnitale haute En cas durthrite chez le partenaire En cas dchec dun premier traitement mdical ou de rcidives des symptmes Si la leucorrhe a dj motive de nombreuses consultations Quoi prescrire ? Bactriologie standard Recherche de mycoplasme et de chlamydia Recherche de gonocoque Mycogramme Le suivi post thrapeutique ne ncessite pas de contrle systmatique par prlvement sauf en cas de persistance des signes. Autres examens Il sagit dexamens spcifiques en fonction des orientations diagnostiques : NFS, CRP, srologie chlamydia en cas de suspicion dinfection gnitale haute HIV, hpatite, TPHA, VDRL si suspicion de IST associes 3 - Etiologies des leucorrhes pathologiques et choix thrapeutiques Tout ce qui pourra perturber cet quilibre favorisera le dveloppement dune flore pathogne, tout ce qui modifiera lactivit scrtoire des cellules cervicales pourra tre responsable de leucorrhes pathologiques et enfin toute perte provenant du haut appareil gnital (endomtre, trompe, ovaire et pelvis) se caractrisera par des leucorrhes pathologiques. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 05/09/2006 Leucorrhes 4 Les causes sont : Infectieuses basses Noplasiques cervico-vaginales Atteinte du haut appareil gnital : Endomtrite, salpingite, cancer de lendomtre ou tubaire, plus rarement lexpression dun Abcs du douglas, dune sigmodite perfore ou dune pelvi-pritonite. Causes infectieuses Trichomonas
La vaginite trichomonas est de contamination vnrienne, elle est un bon marqueur d`IST et ainsi justifie la recherche systmatique dautres germes. Les leucorrhes sont verdtres, mousseuses, spumeuses, abondantes et nausabondes (odeur de pltre frais). Au spculum le vagin est rouge, le col frambois. Le prurit est variable en intensit, il existe souvent des brlures au moment des rapports ou des mictions. Lexamen direct au microscope optique permet de mettre en vidence le parasite. Il ny a pas dintrt raliser une culture. Le traitement concerne les deux partenaires : Soit un traitement unique de 2 g de Metronidazole (Flagyl) Soit un traitement de 10 jours de 500mg en deux prise quotidienne de Metronidazole Soit un traitement local prolong pendant 15j, Metronidazole (Flagyl) ovule. Il pourra tre renouvel 1 mois plus tard. Mycose
Le symptme essentiel est le prurit. Intense parfois intolrable le prurit entrane souvent des dysuries voir une pollakiurie. Au spculum les leucorrhes sont blanches, caillebottes (comme du lait caill), grumeleuses, tapissant les parois du vagin. La vulve est sche, dmateuse avec frquentes lsions C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 05/09/2006 Leucorrhes 5 de grattage. L`extension sur le prine postrieur est frquente. Le vagin est rouge faisant ressortir le blanc des leucorrhes. Lexamen au microscope montre des filaments mycliens. Le Candida albicans est le germe le plus souvent retrouv. La prescription comprend un traitement spcifique anti mycosique, tel Econazole (Gynopevaryl LP), Fenticonazole (Lomexin), Miconazole (Gynodaktarin), Butoconazole (Gynomyk) ou Isoconazole (Fazol), en ovule gyncologique et crme. Le traitement monodose favorise lobservance et ainsi diminue les rechutes. Le traitement de confort utilise des solutions apaisantes comme Gyn-hydralin, Saforelle ou Opalgine. Le traitement du partenaire se fait par pommade anti mycosique locale pendant 10j. En cas de rcidive, il faut : o rechercher des facteurs favorisants comme une antibiothrapie, un diabte ou une grossesse. o liminer une autre cause infectieuse (herpes) o raliser un mycogramme pour liminer une rsistance aux traitement o envisager un traitement de longue dure per os ([Miconazole] Daktarin 8 cp/j pendant 8j ou [Amphotericine B] Fungyzone 6 gel/j pendant 20j). Gardnerella vaginalis Gardnerella vaginalis est responsable dune vaginite frquente dont llment caractristique est la mauvaise odeur (poisson pourri). Ce germe est pour certains un hte normal de la flore vaginale car isol chez prs de 10 % des patientes. Pour tre pathogne il doit tre associ avec diffrents germes anarobies. En fait cest la dcarboxylation par les germes anarobies des acides amins labors par le gardnerella qui est responsable de cette odeur caractristique. A ltat de sels non volatils in vivo ces amines peuvent tre libres lors de lalcalinisation du vagin, en particulier suite un rapport ou en fin de rgles. Les leucorrhes sont gristres, fluides, peu abondantes, adhrentes la paroi vaginale. Lexamen au spculum note peu dirritation locale. Le germe est mis en vidence par culture mais son association avec des anarobies est facilement reconnu par le test la potasse (SNIFF test) qui rvle, par application dune goutte de potasse un prlvement sur lame, lodeur caractristique de poisson pourri. Le traitement est justifi du fait de linconfort. Soit un traitement monodose par Metronidazole (Flagyl) 2g, soit un traitement associant Amoxicilline (Clamoxyl) 2g/j pendant 7 j et Metronidazole (Flagyl) ovule pendant 7j. Le traitement du partenaire est discut, les rcidives font proposer un traitement complmentaire pour amliorer la flore vaginale. Gonocoque
Hautement pathogne il est responsable dinfections gnitales hautes (endomtrite, salpingite). Les leucorrhes sont jaunes ou verdtres, purulentes avec parfois des signes durthrite ou de sknite. Lexamen au spculum trouve une cervicite avec glaire purulente, les parois vaginales sont rouges, saignant au contact. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 05/09/2006 Leucorrhes 6 La notion durthrite chez le partenaire ou dcoulement matique doit faire penser au diagnostic. Lexamen direct permet de trouver le diplocoque gram ngatif. En cas de doute un ensemencement sur milieu spcifique sera ralis. Il permettra disoler le germe et de faire un antibiogramme.
Le traitement concerne tous les partenaires, symptomatiques ou non.(cf question IST) Mycoplasme, chlamydia
Ils ne sont pas habituellement associs des leucorrhes mais il faut les rechercher lorsquune IST est suspecte. En particulier en cas de glaire louche, de cervicite chez une femme jeune, la hantise dune infection chlamydia et de ses consquences sur le haut appareil gnital impose leur recherche systmatique. Les leucorrhes retrouves sont banales, jauntres, parfois accompagnes dune urthrite ou une endocervicite. Avec le Mycoplasme on peut avoir des brlures post cotales. Le diagnostic se fait par culture et titrage de germe pour le Mycoplasme, par culture, PCR pour le Chlamydia. Autant la pathognie du chlamydia ne se discute pas, autant celle des mycoplasmes est controvers tant ils sont retrouvs frquemment dans les prlvements cervico-vaginaux. Le traitement est bas sur les cyclines pour Mycoplasme et Zithromax en prise unique pour chlamydia. Germes banaux Les vaginites bactriennes sont source dembarras pour le mdecin, les troubles fonctionnels sont domins par la leucorrhe non spcifique, gnant par son abondance, sa couleur et sa persistance. Il sy associe parfois des signes dirritation locale avec brlures. Leur survenue est plus frquente avant la pubert et aprs la mnopause non substitue en raison de l`absence de flore de Doderlein. Les germes retrouvs sont varis : streptocoque B, staphylocoque, colibacilles, protus etc. Les traitements sont bass sur des produits locaux : Polygynax, amphocycline, colposeptine en ovule. Il ne faut pas oublier de rtablir lcosystme et de rtablir la flore de Doderlein. Noplasiques Les leucorrhes peuvent tre rvlatrices dune lsion cervicale tel CIN ou cancer. Il est important aprs avoir trait linfection de vrifier ltat du col surtout si la patiente na pas eu de frottis rcent. Une hydrorrhe doit faire voquer une pathologie utrine ou tubaire. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 05/09/2006 Leucorrhes 7 Femme mnopause Les deux causes de leucorrhes auxquelles il faut penser chez les personnes mnopauses sont : o Latrophie par carence hormonale et dont la modification de la flore explique laspect de vaginite snile. Le traitement sera hormonal. o Lorigine noplasique cervicale, endomtriale ou tubaire. Un examen gyncologique complet simpose pour ne pas passer ct dune lsion noplasique.
Jeune fille Les vulvo-vaginites infectieuses sont possibles chez la jeune fille. Le plus souvent il sagit de germes banaux, parfois une oxyurose ou une mycose. Il faut toutefois penser la possibilit dun corps tranger intra vaginale que lon sent parfois par le toucher rectal.
Points essentiels La leucorrhe physiologique est lexpression dune bonne imprgnation hormonale. Lexamen gyncologique permet dorienter vers les principales tiologies infectieuses. En cas de leucorrhes, penser au MST. En cas de rcidives, penser aux facteurs favorisants (grossesse, contraception hormonale, progestatifs, priodes de carence oestrognique, hygine fminine) et le partenaire. Chez la femme mnopause, ne pas oublier la possibilit de cancers gnitaux. Chez la jeune fille, ne pas oublier la possibilit de corps trangers.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 13/09/2006 Salpingites 1 Infections gnitales de la femme : Salpingites Item 88 - Module 7 Objectifs : Diagnostiquer une infection gnitale de la femme. Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi de la patiente.
Sommaire : Introduction 1 - Circonstances de survenue des salpingites aigues - Germes responsables 2 - Diagnostic clinique de salpingite 3 - Bilan initial 4 - Clioscopie 5 - Stratgie thrapeutique 6 - Principales complications Points essentiels
Introduction La salpingite correspond une infection tubaire secondaire l'ascension de germes du vagin travers le col vers l'endomtre puis les trompes et souvent vers les structures voisines. La particularit des tableaux cliniques actuels de salpingite est le caractre pauci-symptomatique ; beaucoup de formes sont silencieuses de telle sorte que l'volution se fera progressivement vers des squelles tubaires sources de strilit. Chaque anne, 15.000 cas de strilit tubaires sont diagnostiqus en France. 55% des patientes atteintes de salpingite ont moins de 25 ans. Ceci constitue rellement un problme de sant publique qui justifie une information oriente essentiellement vers les jeunes. 1 - Circonstances de survenue des salpingites aigus et les principaux germes responsables Il s'agit d'une infection lie l'ascension de germes dans l'endomtre puis les trompes la suite d'une maladie sexuellement transmise ou d'une manuvre endo-utrine (hystrographie, hystroscopie, curetage, IVG, DA, RU, DIU). Elle est rarement lie une infection de voisinage (appendicite, sigmoidite). La glaire cervicale joue normalement un rle protecteur et s'oppose l'ascension des germes mais la flore vaginale peut devenir pathogne en raison d'un dsquilibre hormonal, d'une immunodpression, en post-partum ou post-abortum. Un geste endo-utrin peut favoriser la diffusion des germes. Les principaux germes peuvent tre rpartis en plusieurs catgories : Ceux responsables des MST: o Chlamydiae trachomatis (60%) : c'est une bactrie reproduction intracellulaire. La symptomatologie est le plus souvent modre. Sa mise en vidence est parfois C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 13/09/2006 Salpingites 2 difficile. La PCR permet d'identifier facilement ces germes, Cette infection est souvent pauci symptomatique. o Neisserae gonorrheae tait l'agent infectieux des infections uro-gnitales ; actuellement, il reprsente 5-10% des causes de salpingites. La symptomatologie est au contraire trs bruyante. o Mycoplasma hominis et Ureaplasma urealyticum : 5 20%, dont la pathognicit est discute. Les germes pathognes opportunistes : o streptocoques, staphylocoques, entrocoques, entrobactries (E. coli +++, Klebsiella, anarobies, Bactroides fragilis), o Et plus rarement, des agents responsables d'infections spcifiques survenant dans des populations particulires : Tuberculose, bilharziose. 2 - Diagnostic clinique de salpingite 2.1. A l'interrogatoire : date des dernires rgles, antcdents mdicaux et chirurgicaux (appendicectomie), les antcdents gyncologiques et obsttricaux (parit). Recherche de facteurs de risque : femme jeune, notion de partenaires multiples, antcdents de IST ou de salpingite, urtrite chez le partenaire, notion de gestes endo- utrins. 2.2. Symptomatologie Douleurs hypogastriques rcentes uni ou bilatrales, parfois intenses, irradiant vers les lombes, les cuisses, les organes gnitaux externes, Syndrome infectieux : fivre souvent leve +/- frissons; le plus souvent l'tat gnral est conserv, o Leucorrhes abondantes et jauntres (parfois purulentes), o Parfois mtrorragies, o Signes fonctionnels urinaires: pollakiurie, brlures mictionnelles, o Signes d'irritation pritonale discrets : nauses, ballonnement, constipation. 2.3. Examen clinique Examen de l'abdomen : Sensibilit, douleur limite l'hypogastre, parfois dfense. Pas de contracture. Parfois une douleur de l'hypochondre droit (dans le cadre d'une prihpatite ou syndrome de Fitz- Hugh-Curtis). Il n'existe pas de douleurs la palpation des fosses lombaires ; le signe de Mac Burney est ngatif. En cas de suspicion dinfection gonocoque : examiner : Anus, bouche, amygdales, Examen gyncologique : Inspection : o Inflammation vulvo vaginale, du mat urtral et glandes vulvaires (Skne et Bartholin), o coulement purulent et/ou sanglant. o Spculum: Leucorrhes : un prlvement vaginal vise bactriologique, au niveau des culs de sacs vaginaux, du col et de l'endocol doit tre prlev, en respectant les rgles de prlvement et de transport pour certains germes (chlamydia, anarobies), C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 13/09/2006 Salpingites 3 Glaire cervicale louche, Col : inflammatoire (F.C.V. vrifier mais aprs l'pisode infectieux). o Au TV, on retrouve : (utrus peu douloureux) Mobilisation utrine douloureuse Douleur vive des culs de sac vaginaux latraux, Parfois emptement douloureux des culs de sac, ou masse annexielle. 3 - Bilan initial Examens biologiques : o NFS pour rechercher un hyperleucocytose, o La vitesse de sdimentation et la C Ractive protine (CRP) seront analyses systmatiquement mais ne sont augmente qu'inconstamment au dbut de l'infection. (VS > 15 mm 2/3), o HCG pour liminer une GEU, o Un bilan propratoire sera ralis en vue d'une ventuelle clioscopie. o Examens bactriologiques : => recherche de germes extra cellulaires : Gonocoque -> milieu de transport, transport rapide. => recherche de germes intracellulaires : recueil de cellules par brossage et milieu de transport adapt : Chlamydiae surtout par PCR et Immunofluorescence directe avec mise en culture cellulaire, Mycoplasme. Malgr les diffrents prlvements, le germe sera difficilement identifi. Prlvements raliss diffrents niveaux : Prlvements au niveau des culs de sac vaginaux, de l'endocol, de l'endomtre, du mat urtral et des orifices des canaux excrteurs des glandes de Skne +/- mise en culture du D.I.U., +/- anus, +/- cavit buccale, Au cours de la clioscopie des prlvements seront effectus au niveau du pritoine pelvien, des pavillons tubaires, du cul de sac de Douglas, En post partum prlvements de lochies, Des hmocultures seront pratiques si la temprature est > 385C, mais qui seront rarement positives, Prlvement du premier jet d'urines, ECBU. En complment des srologies sont pratiques dans le bilan dIST : Syphilis (TPHA, VDRL), Chlamydiae trachomatis (intrt seulement si > 1/64), HIV1 et 2 en prvenant la patiente, hpatite B et C. N.B. : En cas d'infection isole Chlamydia trachomatis des voies gnitales basses (col ou urtre), la srologie est le plus souvent ngative. En cas d'infection gnitale profonde, la srologie est constamment positive en IgG, condition d'tre faite sur deux srums pris quelques semaines d'intervalle; elle est frquemment positive en IgA, exceptionnellement positive en IgM. Mais la PCR est devenu l`examen de rfrence. Bilan chez le(s) partenaire(s) : ECBU, prlvement urtral vise bactriologique, srologies. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 13/09/2006 Salpingites 4 chographie : Pratique au mieux par voie endovaginale, elle recherchera une abcdation: pyosalpynx, abcs ovarien, abcs du Douglas. En l'absence de collection, l'chographie sera le plus souvent normale.
4 - Clioscopie C'est l'examen de choix pour affirmer le diagnostic et liminer les diagnostic diffrentiels. Systmatique pour certains, son indication doit tre large chez la nulligeste, chez une patiente ayant un dsir de grossesse ou en cas de doute diagnostique. Elle permet le plus souvent de confirmer le diagnostic, de raliser un bilan pronostic (bilan lsionnel), de pratiquer des gestes vise thrapeutique (lavage pritonal, drainage d'un pyosalpinx) et de raliser des prlvements bactriologiques +++. Certains proposent devant un tableau clinique et biologique vocateur de salpingite, de traiter d'emble par antibiotiques et de ne pratiquer la coelioscopie qu' distance (2 mois plus tard) afin de faire un bilan lsionnel et de traiter froid d'ventuelles squelles. Aspects clioscopiques de salpingite Aspect des trompes :
o inflammatoires : rouges, paisses, oedmaties, o exsudat sropurulent sortant du pavillon, o exsudat fibrineux et fausses membranes (trompes, pritoine, ovaire). o Liquide purulent dans le Douglas, o Adhrences pelviennes pritubo~ovariennes (pas de traitement immdiat), vocatrices du Chlamydiae +++. o Parfois : Pyosalpinx dont on devra envisager le drainage ou l`exerese, bbbbb Autres signes : o Gros ovaires inflammatoires ou abcds. o Pri hpatite avec adhrences hpato paritales antrieures en cordes de violon (syndrome de Fitz Hugh Curtis),
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 13/09/2006 Salpingites 5 o Pelvipritonite avec pritoine inflammatoire. NB : Une hystrosalpingographie, une hystroscopie, autres gestes endo utrins seront formellement contre indiqus ds que le diagnostic de salpingite est suspect. Diagnostic diffrentiel : Appendicite aigu pelvienne : parfois la proximit de l'utrus explique une douleur la mobilisation utrine ; la coelioscopie redresse le diagnostic, Infection urinaire basse: examen des fosses lombaire, ECBU, Grossesse extra utrine: doser systmatiquement les BhCG plasmatiques, Autres algies pelviennes: torsion d'annexe, endomtriose, pathologie ovarienne, algie pri ovulatoire et pri menstruelle. (contexte clinique +/- coelioscopie), Pathologie hpato biliaire ou gastrite voque en cas de pri hpatite, Sigmodite diverticulaire. Formes cliniques 1 Un tableau trs atypique est frquent actuellement La symptomatologie est rduite de vagues douleurs pelviennes non spcifiques (Chlamydia trachomatis), des mtrorragies ou une douleur unilatrale. Le diagnostic est voqu du fait du contexte et de prlvements positifs (PCR). Il sera confirm sur les constations coelioscopiques 2 Prihpatite aigu (inflammation de la capsule de Glisson) Syndrome FITZ-HUGH- CURTIS voquer le Chamydiae 80%, Gonocoque 20%, Douleurs de l'hypochondre droit type de cholcystite parfois chroniques, Biologie : VS acclre, hyperleucocytose + augmentation des transaminases, L'chographie hpato-biliaire normale permet d'liminer une cholcystite, La coelioscopie permettra de faire le diagnostic. 3 Trs rarement, syndrome de Fiessenger Leroy Reiters comportant des arthalgies. Lie au gonocoque. 5 - Stratgie thrapeutique Le traitement mdical doit tre initi en urgence et dbut en hospitalisation.
Il comporte : Une poly-antibiothrapie bactricide et synergique bonne diffusion intracellulaire : administre par voie intraveineuse (ds que les prlvements bactriologiques ont t raliss), puis adapte secondairement l'antibiogramme. Il sera prolong par voie intraveineuse 48 heures aprs l'apyrexie puis sera relay par un traitement per os. En premire intention, une des trois associations : o Amoxicilline * + Aminoside + Mtronidazole. o Amoxicilline + acide clavulanique (Augmentin*) (en l'absence d'allergie) : 4 g/24 h + cycline : 100 mg/12 h, o Fluoro quinolones: ofloxacine (Oflocet*) ou pefloxacine (Peflacine*), en cas d'allergie aux lactamines, o Adaptation du traitement : Chlamydia, mycoplasmes ou si germe non retrouv => Augmentin* pendant 15 j + Cycline : 3 6 semaines, Gonocoque : Amoxicilline 3 g/j pendant 15 j (ou Rocphine* 2 g/j), C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 13/09/2006 Salpingites 6 Anarobies: Mtronidazole. Mesures associes : o Ablation du D.I.U., o Repos strict au lit (-> hparines de bas poids molculaires ?), o Antalgique et antispasmodique, glace sur le ventre. o Contraception orale pour mise au repos des ovaires, viterait les abcs ovariens : Oestroprogestatif normo dos: STEDIRIL 1 cp/j. o Arrt de travail 1 mois aprs la sortie, o Protection des rapports sexuels (prservatifs), o Traitement du partenaire aprs prlvement urtral et ECBU, o Administration d'anti-inflammatoires dans le but de diminuer l'inflammation pritonale et la formation d'adhrences est de plus en plus discute : aprs 48 H d'antibiothrapie efficace. Traitement prventif +++ Information sur les MST, sur l'intrt des prservatifs. Dpistage et traitement prcoces des infections gnitales basses. Respect des contre indications du strilet et des rgles de pose. Dpistage et traitement des partenaires. Dclaration obligatoire si gonocoque. Elments de surveillance Elle sera avant tout clinique : temprature, et douleurs pelviennes. Sous traitement, les douleurs doivent disparatre en 2-3 jours de mme que la fivre (sinon il faut suspecter un abcs pelvien). La surveillance paraclinique comporte : une NFS et une VS (ou un CRP) qui seront renouveles une fois par semaine jusqu' normalisation. La VS mettra parfois 2 3 mois avant de se normaliser Un prlvement gnital bactriologique de contrle. Une clioscopie de contrle 3 mois pourra tre indique en cas de dsir de grossesse ou de persistance des douleurs ou du syndrome inflammatoire, ou pour librer des adhrences aprs une forme svre de salpingite (pelvipritonite, collection abcde). Le meilleur critre clinique de gurison est la grossesse intra utrine volutive. 6 - Principales complications Non traite ou insuffisamment, la salpingite aigue peut voluer vers des formes graves pritonales et les formes sub-aigues pouvant voluer bas bruit vers des squelles tubaires. Les complications aigus : Pelvipritonite : Tableau d'abdomen chirurgical avec syndrome infectieux svre voire pyosalpynx ou abcs ovarien Le traitement est chirurgical prfrentiellement par voie clioscopique, En cas d'abcs du Douglas collect, isol, on pourra envisager un drainage par colpotomie postrieure (incision du cul de sac vaginal postrieure).
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 13/09/2006 Salpingites 7 Les complications moyen et long terme : Inflammation rsiduelle avec lsions de la muqueuse tubaire ou adhrences pritubo- ovariennes : facteur de risque de GEU (X10), d`infertilit, de douleurs pelviennes. Phimosis tubaire, responsable d`infertilit
Obstruction tubaire avec hydrosalpynx. responsable d`infertilit et de rveils infectieux Dystrophie kystique ovarienne lie des adhrences pritubo-ovariennes, Les manifestations cliniques persistantes peuvent tre des algies pelviennes chroniques (20 40% des cas), une dyspareunie profonde, une irrgularit menstruelle. Des Rcidives infectieuses peuvent survenir dans 20% des cas. Points essentiels Chaque anne, 15.000 cas de strilit tubaires sont diagnostiqus en France. La principale tiologie est reprsente par les salpingites. 55% des patientes atteintes de salpingite ont moins de 25 ans. Les formes subaigues sont les plus frquentes et posent des difficults diagnostiques Les deux tiologies principales sont : les MST et les gestes endo-utrins Le chlamydiae trachomatis est le principal germe en cause Le diagnostic de certitude est clioscopie Le traitement antibiotique comporte lassociation dau moins deux antibiotiques. - Adhrences hpatiques en "Cordes de violon" dans un syndrome de Fitz Hugh Curtis.
- Hydrosalpynx droit.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 17/08/2006 Infections urinaires 1 Infections urinaires Item 93 - Module 7 Objectifs : Diagnostiquer une infection urinaire. Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivis du patient.
Introduction Frquente, 10 % des femmes enceintes. Risques maternels et ftaux : essentiellement accouchement prmatur. 1 - Facteurs pathogniques des infections urinaires 1. Facteur mcanique : compression par l'utrus gravide surtout droite par dextrorotation de l'utrus reflux vsico-urtral favoris par l'tirement des uretres. 2. La progestrone : inhibe le pristaltisme des voies urinaires diminue le tonus sphinctrien urtro-vsical o favorise le reflux o favorise la stagnation des urines. 3. Les estrognes : hyperhmie du trigone => adhrence des germes sur l'urothlium. 4. Facteur chimiques : alcalinisation des urines gravidiques glycosurie physiologique C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 17/08/2006 Infections urinaires 2 5. Autres : augmentation de la pullulation microbienne vulvo-prinale gravidique facteurs non spcifiques : o brivet de l'urtre o malformation des voies urinaires o diabte maternel o antcdents d'infection urinaire ; infections cervico-vaginales o drpanocytose 2 - Tableaux cliniques 1. Bactriurie asymptomatique : Complique 5 10% des grossesses, forme la plus frquente. Dfinition : bactriurie > 105 germes/ml. Frquente ds le 2me mois. Diagnostic grce l'ECBU systmatique, ou demand si facteurs favorisants, MAP ou protinurie/nitrite la bandelette. Evolution vers une pylonphrite dans 10% des cas. 2. Cystite N'exclut pas une atteinte haute associe Apyrexie Pollakiurie (moins significative pendant la grossesse), brlures mictionnelles Urines troubles contractions utrines pesanteur pelvienne Formes attnues frquentes 3. Pylonphrite aigu: Complique 1 2% des grossesses Cause la plus frquente de fivre au cours de la grossesse +++ Le tableau clinique : o Typiquement : o Dbut brutal o Fivre leve 38,5 oscillante, altration de l'tat gnral o Douleur lombaire, le plus souvent droite, irradiation descendante o Pollakiurie, brlures urinaires, douleur provoque la palpation de la fosse lombaire. o => Contractions utrines avec modifications cervicales o Toucher vaginal : possible douleur au point urtral infrieur (dans le cul de sac antrolatral) NB : Toujours penser la listriose en cas de fivre chez une femme enceinte. o Autres formes cliniques o Dbut progressif o Signes peu intenses o Fivre modre, isole (souvent intermittente) o Signes digestifs d'accompagnement o Hmaturie, pyurie isole => fausse protinurie (< 1 g/l) o => / ECBU devant toute douleur abdominale
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 17/08/2006 Infections urinaires 3 3 - Explorations 1. Biologie NFS-plaquettes, CRP (VS sans intrt pendant la grossesse) Ionogramme sanguin, uricmie, ure, cratininmie, Glycmie +++ Transaminases dans les formes svres 2. Bactriologie ECBU avec antibiogramme (urines du matin, toilette vulvaire soigneuse, recueil du deuxime jet, conservation 4C). o bactriurie > 10 5 /ml, leucocyturie > 10 4 /ml o une leucocyturie modre est frquente en cours de grossesse ; une bactriurie entre 10 4 /ml et 105/ml ncessite un contrle. o La prsence d'une leucocyturie sans germes (10 4 /ml)doitfaire voquer : un mauvais prlvement, un traitement antibiotique rcent, une urtrite ou une cervico-vaginite, une lithiase ou plus rarement une tuberculose. o le plus souvent Gram - : Escherichia coli, plus rarement Protus mirabilis (=> rechercher une lithiase phospho-amoniaco-magnsienne => chographie UIV), Klebsielles, Serratia ou Entrobacter o Gram + possible : Entrocoque, Streptocoque B, Staphylocoque Hmocultures si TC > 38,5 ou si < 36,5 ou en cas de frissons (ne pas oublier de prciser recherche de Listria) Prlvements endocervicaux 3. Echographie rnale Elle montre une dilatation physiologique des voies urinaires, une hyperchognicit du parenchyme rnal, peut rvler un facteur de risque (lithiase, uropathie) Indications: o suspicion d'un obstacle sur les voies excrtrices o absence de rgression franche et rapide d'une fivre malgr antibiothrapie adapte o antcdents de lsions urologiques 4. Pour le retentissement ftal Echographie obsttricale : croissance ftale, bien tre ftal + chographie du col utrin (M.A.P.) Rythme cardiaque ftal et apprciation de lactivit contractile par tocographie externe 5. Urographie intraveineuse ou uroscanner Indications : o persistance de la fivre ou de la douleur sous traitement, pour rechercher un obstacle et permettre le drainage ; o rechute rapide de pylonphrite sous traitement bien conduit ; o malformation connue ou antcdent de chirurgie urologique ; o tableau septicmique. 4 - Mode volutif des infections urinaires 1. Cystite Il existe un risque de diffusion au haut appareil. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 17/08/2006 Infections urinaires 4 Il faudra lvoquer surtout en cas dapparition d'une fivre ou de douleurs lombaires 2. Pylonphrite Sous traitement : o Disparition de la fivre et des douleurs o Strilisation des urines en 24 h, si plus tardif => rechercher une anomalie des voies urinaires et une association de germes. o Mais complications toujours possibles En cas de doute sur un obstacle : UIV possible pendant la grossesse (3 clichs) et drainage des voies urinaires 5 - Complications 1. Maternelles 1. Septicmie La plus frquente des complications infectieuses Favorise par l'existence d'un obstacle Risque de choc toxique ou septique voire Syndrome de dtresse respiratoire aigue en cas de bacille Gram ngatif 2. Hpatonphrite cytotoxique Exceptionnelle Altration de l'tat gnral grave + collapsus oligo-anurique + ictre Pronostic svre 3. Rcidives En fin de grossesse, suites de couches ou ultrieurement Rechute (germe identique => rechercher un foyer parenchymateux ou un obstacle) Rinfection (autre germe) 4. Autres Phlegmon prinphrtique Pyonphrose Ncrose papillaire (+++ si diabte) Maladie thromboembolique Insuffisance rnale transitoire 2. Ftal 1. Accouchement prmatur (20 %) Surtout si fivre Mme en cas d'infection urinaire asymptomatique 2. Mort prinatale Par l'infection, la fivre et la prmaturit Surtout si forme haute non ou tardivement traite C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 17/08/2006 Infections urinaires 5 3. Infection nonatale Possible in utero par voie hmatogne ou au cours de l'accouchement par contage direct 4. Hypotrophie Surtout si infection chronique asymptomatique. 6 - Traitement 1. Cystite ou bactriurie asymptomatique 1. Conseils hygino-dittiques : Boissons abondantes, mictions frquentes Traitement d'une ventuelle constipation associe ; bonne hygine prinale 2. Antibactriens urinaires Avant le rsultat de lantibiogramme, dmarrer lantibiothrapie par Amoxicilline ou Nitrofurantones. Puis adapter en fonction de l'antibiogramme 3. ECBU ou recherche de leucocyturie avec prsence de nitrites 48 h aprs la fin du traitement Puis tous les mois jusqu' la fin de grossesse +++ 2. Pylonphrite Urgence, hospitalisation en maternit (grossesse pathologique) 1. Repos strict au lit 2. Antibiothrapie adapte parentrale (aprs prlvements bactriologiques) Monoantibiothrapie par cphalosporine de 3me gnration en premire intention type Rocphine 1g/j avec un relais par une molcule per os selon lantibiogramme aprs 48 H dapyrexie puis poursuivre 3 semaines. Dans les formes graves, bithrapie avec un aminoside. Contrle de lECBU 48H aprs puis surveillance mensuelle aprs. Traitement adapter aux rsultats de l'antibiogramme 3. Antalgique, antipyrtique 4. Boisson abondante 2l/j 5. En cas de MAP, discutertocolyse +/- corticothrapie 6. Surveillance a) Maternelle En hospitalisation : o Pouls, tension artrielle, temprature o Diurse des 24 h o Tamisage des urines C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 17/08/2006 Infections urinaires 6 o Contractions utrines, mtrorragies o ECBU 48 h aprs le dbut du traitement o Ionogramme, cratininmie, NFS, CRP Puis secondairement : o ECBU aprs l'arrt des antibiotiques, puis ECBU mensuel b) Ftale o Mouvements actifs o Rythme cardiaque foetal 2 x/j o Echographie foetale (mouvements actifs, biomtrie, ...)
7. A l'accouchement Prlvements bactriologiques priphriques du nouveau-n et du placenta si laccouchement survient immdiatement au dcours 8. A 3 mois Bilan nphrologique en cas de rcidives survenues au cours de la grossesse. Points essentiels Elles sont frquentes : 10 % des femmes enceintes. Il peut sagir de bactriurie asymptomatique, de cystites ou de pylonphrites. Le principal risque est celui daccouchement prmatur (20%) surtout en cas de pylonphrites. Les principaux germes sont des germes Gram - Eschrichia. Coli et plus rarement Proteus mirabilis (=> rechercher une lithiase phospho-amoniaco-magnsienne) Le traitement comporte une antibiothrapie par voie IV puis aprs 48 h apyrexie durable, un relais per os pendant 2 4 semaines. En labsence damlioration (douleurs, hyperthermie persistante) en dpit dune antibiothrapie adapte, il faudra envisager le drainage dun obstacle.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 25/08/2004 MST 1 Maladies sexuellement transmises Item 95 - Module 7
Objectifs :
Diagnostiquer une gonococcie, une chlamydiose et une syphilis. Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi du patient.
Sommaire :
Introduction
1 - Quelles sont les principales donnes pidmiologiques concernant les MST ? 2 - Quelles sont les principales consquences des MST ? 3 - Dans quelles circonstances, sommes nous amens voquer le diagnostic de MST ? 4 - Comment diagnostiquer et traiter les principales MST ?
Points essentiels
Introduction : Il s'agit de toute infection transmise de faon exclusive ou non par voie sexuelle (au cours des rapports sexuels) responsable d'une infection gyncologique ou gnrale. On exclu de ce cadre les infections gyncologiques consquences d'une maladie systmique comme la tuberculose gnitale. Nous verrons successivement : pidmiologie des MST, les consquences des MST, les circonstances de dcouverte, les agents responsables et leurs spcificits diagnostiques et thrapeutiques : o virus (HPV, Herps, HIV, CMV, Hpatite B et C), o bactriens (Chlamydia, Mycoplasme, Gardnerella, Gonococcie, Syphilis), o mycologiques (Candidoses), o parasitaires (Trichomonas). 1 - Quelles sont les principales donnes pidmiologiques concernant les MST ? Il n'existe pas de chiffre prcis des MST dans le monde et en France en particulier. La raison en est que toutes les MST ne sont pas dclaration obligatoire et que mme dans ce cas moins d'une MST dclaration obligatoire sur 10 n'est dclare. D'autre part les critres de diagnostic ne sont pas toujours univoques : faut-il tenir compte d'une srologie isole ? Aussi parfois en l'absence de germe identifi ce sont des marqueurs indirects qui seront utiliss, comme un taux de grossesses extra- utrines ou de strilits tubaires. On estime l'incidence annuelle mondiale 330 millions de cas (OMS) avec de grande variation suivant les pays ; les pays en voie de dveloppement payant gnralement le plus lourd tribut. Nous verrons l'incidence spcifique pour chaque MST tudie plus loin. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 25/08/2004 MST 2 Les facteurs de risques de MST habituellement retrouvs sont entre autres : > Bas niveau socio-conomique, > Jeune ge (86 % des cas incidents avant 30ans) et prcocit des rapports, > Multiplicit des partenaires, > Prostitution, > Population carcrale, > Tabac, drogue, alcool, > L'existence d'une premire MST. 2 - Quelles sont les principales consquences des MST ? Les MST ont un impact important en sant publique. En effet outre leur incidence leve, non traite ou mal traite elles peuvent tre responsable de complications : gnrales avec d'autre localisation de la maladie (Hpatite, syphilis, HIV), loco-rgionales avec atteintes tubaires et ovariennes ou pelviennes responsables de pelvi- pritonite, de strilit tubaire et de grossesse extra-utrine(chlamydia, gonocoque), purement locales avec risque de contamination du ou des partenaires (candida, trichomonas, HPV), mais galement risque d'volution vers une lsion prcancreuse ou cancreuse avec certains papillomavirus (HPV), enfin transmission verticale materno-ftale avec atteinte du nouveau-n (chlamydia, gonocoque, HPV, hpatite, HIV). Il faut garder l'esprit d'une part qu'un nombre important de MST passe inaperu et ainsi favorise l'extension du germe et sa transmission et d'autre part qu'il ne faut jamais oublier de traiter le ou les partenaires. 3 - Dans quelles circonstances, sommes nous amens voquer le diagnostic de MST ? Parfois asymptomatique, retardant leurs diagnostics, les MST se caractrisent assez souvent par diffrents symptmes dont certains n'orientent pas d'emble vers la sphre gnitale.
a. Signes fonctionnels Les leucorrhes Signes trs frquents dans les infections vulvo-vaginales, elles sont moins frquentes dans les salpingites (50 %). Leur ressentie est trs variable, un tiers des patientes prsentant des leucorrhes ne s'en plaignent pas. CAT : cf chapitre sur les leucorrhes. Le prurit Evoque le plus souvent une vulvo-vaginite mais ne doit pas faire ignorer un problme dermatologique comme un lichen sclreux. Les brlures Parfois intense elles signent une altration des muqueuses vulvo-vaginales et sont responsables de dyspareunies. Les mtrorragies Elles signent une atteinte du col, de l'endomtre ou des trompes. La fivre Elle signe une atteinte du haut appareil gnital mais n'est prsente que dans moins d'une salpingite sur deux. Les douleurs pelviennes C'est le symptme le plus constant dans les salpingites, elles peuvent tre associes des dyspareunies et des dysmnorrhes. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 25/08/2004 MST 3 Les dyspareunies D'intromission elles voquent une pathologie vulvo-vaginale alors que profondes elles orientent vers une pathologie du haut appareil (utrus, trompe, ovaire). Les signes urinaires Des brlures mictionnelles, en dehors d'une infection urinaire, doivent faire voquer une vulvite et une pyurie avec urines striles peut orienter vers une urtrite Gonocoques, chlamydiae ou au trichomonas. b. Signes physiques Ils sont mis en vidence par l'examen clinique. A l'inspection de la rgion vulvaire, on recherche des pertes anormales, une rougeur vulvaire, l'existence de vsicule, d'ulcration A l'examen au spculum on visualisera les ventuelles leucorrhes, l'aspect du col, de la glaire ; les prlvements bactriologiques seront faits ce moment de l'examen. Les touchers pelviens rechercheront un utrus augment de volume, douloureux la palpation, mou (voquant une endomtrite) et/ou douloureux la mobilisation avec des culs de sac empts (orientant vers une pathologie annexielles infectieuses). c. Signes extra gnitaux Signes articulaires : polymorphes, non spcifiques ils peuvent reprsenter des complications d'infections gyncologiques comme la gonococcie ou la syphilis secondaire mais galement tre ractionnelles une infection gnitale comme dans les infections chlamydia trachomatis Syndrome occulo-urthro-synovial de Fiessinger Leroy Reiter). Signes digestifs : il s'agit surtout de la prihpatite gonocoque ou chlamydia galement appel syndrome de Fitz Hugh et Curtis. Ce syndrome se caractrise par des douleurs de l'hypochondre droit avec dfense et fivre. d. Signes chez le partenaire La dcouverte de brlures urinaires, d'coulement urtral anormal ou de lsions du gland chez le partenaire sont des circonstances de dcouvertes de MST chez la patiente. Toute dcouverte d'une MST doit faire rechercher une autre MST associe car elles sont statistiquement plus souvent retrouves. 4 - Comment diagnostiquer et traiter les principales MST ? En fonction de l'agent pathogne :
a) Les virus 1) Papillomavirus Humain (HPV) Virologie : HPV est un virus ADN bicatnaire de 7800 paires de bases. Il existe plus de 100 types diffrents dont plus d'une quarantaine ont un tropisme pour les muqueuses ano-gnitales. Le virus se dveloppe selon un mode pisomique mais peut s'intgrer dans le gnome cellulaire. Il est alors incrimin dans la gense des lsions prcancreuses du col de l'utrus. Mais tous les types viraux ne sont pas gaux face ce risque. HPV en microscopie lectronique C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 25/08/2004 MST 4 Certains types viraux sont rarement ou jamais associs une lsion dysplasique comme les HPV6, 11, 30, 34, 40, 42, 43, 44, 53, 54, 55, 61, 62, 64, 69-74, 79-87. D'autres ont un potentiel oncogne dont le principal est l'HPV16 (retrouv dans 50% des dysplasies graves) et moins frquemment HPV18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 etc. Epidmiologie La prvalence du virus peut varier de 3 20% dans la population gnrale. Elle varie en fonction de l'ge : 25 50% chez les femmes de moins de 25 ans et 5 15% chez celles de plus de 35 ans. La co-infection par plusieurs gnotypes est observe dans 20 40 % des cas. Ces infections sont transitoires, rgressant dans 60 90 % des cas selon l'immunit naturelle des patientes, dans un dlai de 8 14 mois. L'importance de la charge virale et la persistance du virus oncogne sont des facteurs d'volution vers une lsion prcancreuse et cancreuse du col de l'utrus. Mais cela ne correspond qu' 10 20 % des patientes. Les facteurs favorisant ces infections sont : o Une activit sexuelle prcoce, o L'existence de nombreux partenaires sexuels, o L'immunodpression, o Le tabac, o Une contraception orale prolonge, o D'autres MST associes, o Un bas niveau socio-conomique. Diagnostic : Les HPV sont des virus non cultivables et ne sont dtectables que par des techniques de biologie molculaires. Les techniques traditionnelles, comme le Southern blot ou le dot blot qui taient rfrentes, ne sont actuellement plus d'utilisation courante au profit de la PCR ou de la capture d'hybride (sonde ARN rvle par chmoluminescence). Les seuils de sensibilit sont de l'ordre de 0,1 pg d'ADN viral soit 1 copie virale pour 104 cellules. La technique dhybridation in situ permet, laide de sonde, de localiser dans le tissu lADN viral. Cette technique est nettement moins sensible. Les techniques actuelles sont bases sur : - La PCR (polymerase chain reaction) qui permet d'amplifier in vitro un fragment d'ADN d'HPV. La sensibilit varie de 20 250 copies virales, - La technique de capture d'hybrides qui utilise des sondes ARN spcifiques dont le signal est rvl par un substrat chemiluminescent. Le seuil de dtection est d'environ 5000 copies virales. Lsions : a) Les Condylomes ano-gnitaux
Condylome du col
Faciles identifier, les condylomes acumins des rgions ano-vulvaires se prsentent comme des prolifrations pithliales exophytiques, sexuellement transmissibles et retrouves de prfrence dans des groupes d'ge jeune, plus ou moins associes une activit sexuelle prcoce ou une certaine promiscuit sexuelle. Le plus souvent asymptomatiques, ils peuvent prendre diffrentes formes: micropapillaires plus ou moins dissmines, volution exophytique parfois trs volumineuse (en chou-fleur) ou un aspect plan qui est de diagnostic clinique plus dlicat. De coloration rose ple, ils blanchissent aprs application d'acide actique. On les retrouve aussi bien dans la rgion pri-anale que vulvaire, vaginale ou cervicale. C'est leur formes exophytique qui leur fait porter le nom de "crtes de coq". Ces lsions sont souvent multifocales et il n'est pas rare d'avoir une association de formes diffrentes suivant les sites C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 25/08/2004 MST 5 Condylome
Condylome vulvo-prinal touchs. Les types 6 et 11 sont le plus souvent retrouvs. Ce sont des lsions bnignes qui n'ont pas de potentiel oncogne, en dehors de cas exceptionnels. Elles rgressent ou gurissent dans la plupart des cas mais, lors d'une grossesse ou d'une immunodpression, on peut observer une extension des condylomes florides, au point de gner l'accouchement. Les condylomes sont souvent associs d'autres maladies sexuellement transmissibles (MST). De telle sorte que devant la dcouverte d'un condylome, il faudra rechercher d'autres localisations, faire des prlvements la recherche d'une autre MST et examiner ou faire examiner le ou les partenaires sexuels. condylome en histologie b) Noplasies intrapithliales (NIE) 1. col de l'utrus: Les noplasies intrapithliales du col de l'utrus se classent suivant le systme de Bethesda (2001) en lsions de bas grade (LBG) (anciens CIN 1, atypies cellulaires, condylomes et toutes les lsions viro-induites comme la kolocytose, la parakratose, l'aspect binucl, les gros noyaux), en lsions de haut grade (LHG) (correspondant aux anciens CIN2, CIN3 et CIS ou carcinome in situ) et en lsions ASC (Atypical Squamous Cells). Ces ASC sont des modifications cytologiques suggrant une lsion malpighienne intrapithliale, quantitativement ou qualitativement insuffisante pour une interprtation dfinitive. Actuellement on distingue les ASC-H qui reprsente 5 % 10 % des ASC mais qui sont associs dans 40 % des cas un CIN2 ou 3 et les ASC-US (of Undeterminated Significance), majoritaire, qui sont associs 5 7 % de CIN2 ou 3, 10 % de CIN1 et dans plus de 80 % des cas un col normal. Le virus peut se retrouver dans les lsions glandulaires de l'endocol : il s'agit plus souvent d'un HPV18. Les NIE sont de frquence variable dans la littrature: 2 3 % de frottis de bas grade ou de haut grade mais 1 5 % de frottis ASCUS qui voient leur frquence en nette augmentation comme une protection mdico-lgale du pathologiste.
Si l'on ne trouve que 38 % de lsions cellulaires pathognomoniques de l'infection virale dans ces lsions, l'ADN d'HPV est prsent dans plus de 90 % des cas. Dans les lsions de hauts grades et le cancer, il est habituellement intgr dans le gnome cellulaire. Les types viraux oncognes sont retrouvs prfrentiellement dans les LHG et les cancers, toutefois on en trouve dans 60 80 % des LBG et prs de 40 % des ASCUS. Le diagnostic de ces NIE se fait par le trpied cyto- colpo-histologique ; le frottis orientant vers la colposcopie et la biopsie. Kolocyte au frottis
Kolocyte en histologie C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 25/08/2004 MST 6
Col en colposcopie
CIN1 en histologie 2) Autres localisations ano-gnitales L'tude du vagin est techniquement plus dlicate. Pourtant il faudra s'attacher bien exposer les parois vaginales au vaginoscope pour rechercher les stigmates d'infection virale et de NIE qui s'appelleront dans ce cas VaIN (Vaginal Intraepithelial Neoplasia) avec les mmes degrs d'volution. Au niveau vulvaire, l'infection viral HPV peut de la mme faon tre associe une noplasie intrapithliale (VuIN). Ces noplasies sont galement lies des HPV oncognes. L'ADN viral est le plus souvent sous forme pisomique expliquant peut-tre la faible frquence d'volution vers un carcinome. On distingue les lsions dysplasiques touchant toute l'paisseur de l'pithlium (VuIN indiffrenci) qui sont associes aux HPV des lsions uniquement basales qui sont le fait d'une lsion non viro-induite. La Papulose bowenode et la maladie de Bowen sont des lsions vulvaires associes HPV 16. La Papulose bowenode touche surtout la femme jeune. Elle se prsente comme des lsions papuleuses plus ou moins saillantes, de couleur rose, pigmentes, accompagnes souvent d'un prurit touchant toute la rgion vulvaire et pouvant s'tendre la rgion prinale. Bien que de rputation bnigne, elle peut, dans environ 10 % des cas, voluer vers un cancer invasif. La maladie de Bowen touche la femme plus ge, aprs la mnopause. Les lsions ont un aspect monomorphe.
Ce sont des plaques paisses, limites et blanches qui prennent un aspect erythroleucoplasique en s'tendant. Ces lsions sont gnralement localises. Elles volueront dans 20 % 30 % des cas vers un pithlioma pidermode. On ne peut pas distinguer ces deux affections, tant sur le plan clinique, histologique que virologique. Ayant vu d'authentiques cancers invasifs chez des femmes jeunes, il nous semble logique de considrer et de traiter ces affections comme des VuIN 3 sans distinction.
Enfin, la tumeur de Bushke-Loewenstein, associe HPV 6, est un condylome gant rare ayant un potentiel invasif local mais non mtastatique. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 25/08/2004 MST 7 Bushke-Loewenstei Traitement : Le principe de la dmarche thrapeutique curative est le traitement des lsions visibles et le traitement des lsions du partenaire. On distingue des traitements topiques, mdico-chirurgicaux et systmique. a) Traitements topiques : 1. Imiquimod (Aldara). Ce n'est pas un antiviral direct mais un immunomodulateur local modifiant et stimulant la production d'interfron alpha et des cytokines. A 5 % en crme, 3 applications par semaine donnent 72 % de disparition avec un taux de rcidive de 13 % trois mois. 2. Application local de podophylline: Produit action antimitotique et kratolytique, il est utilis des concentrations variables (20 25 %) dans diffrents excipients comme la vaseline, propylne glycol ou teinture de benjoin. Il s'adresse au traitement des condylomes vulvo-prino-anals. Une application locale pendant une 3 heures deux trois fois par semaine pendant 2 semaines donnent 60 % de gurison mais avec un taux de rcidive de 40 % dans les six mois. 3. La podophyllotoxine 5 % (Condyline ) Elle peut tre applique par la patiente elle-mme, 1 2 fois par jour, 3 fois par semaine avec une meilleure tolrance locale qu'avec la podophylline. 4. Acide trichloroactique de 50 85 % : En application locale rpte 3 fois par semaine, c'est le seul traitement topique utilisable chez la femme enceinte. Il est utilis surtout sur les muqueuses internes. 5. Fluoro-uracile (efudix ): Utilis en traitement adjuvant des traitements mdico-chirurgicaux, il s'applique 2 3 fois par semaine la nuit avec rinage abondant le matin pour viter l'agressivit importante du produit. Le taux de rponse est variable en fonction de l'tendue des lsions, environ 30 80 %. b) Traitements mdico-chirurgicaux 1. Cryothrapie 2. Electrorsection et electrocoagulation 3. Vaporisation au laser CO2 C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 25/08/2004 MST 8 4. Exrse chirurgicale (conisation) par laser CO2, anse lectrique ou bistouri froid 3) Herps simplex (HSV) En raison de sa frquence l'herps gnital constitue la deuxime maladie sexuellement transmissible chez l'homme et la femme. Cette maladie reste un problme de sant publique en raison de sa haute contagiosit, de la frquence de ses rcurrences et de la gravit de ses manifestations chez les immunodprims et les nouveau-ns. Depuis le dbut des annes 80, des agents anti-viraux efficaces ont permis de rduire la svrit des manifestations cliniques mais ce jour aucun mdicament ne permet d'liminer le virus de l'organisme infect. Virologie : L'Herpes simplex appartient la famille des Herpesviridae. Cette famille comprend entre autre chez l'homme outre les virus de l'herpes type 1 (HSV-1) ou type 2 (HSV-2), les virus de la varicelles et du zona, celui du cytomgalovirus CMV) et le virus d'Epstein-Barr (EBV). Il s'agit d'un virus ADN de 152 kb. Lors de la primo- infection le virus se multiplie au niveau de la porte d'entre qui est soit pharynge soit gnitale. Les cellules infectes, ensuite peuvent rester quiescentes dans des gtes dermoneurotropes et ne s'exprimer que sous l'influence de facteurs dclenchants donnant les rcurrences. Epidmiologie L'incidence exacte de l'infection herptique est difficile estimer en raison de la grande variabilit des manifestations cliniques allant des formes parfaitement asymptomatiques aux formes trs svres voire ltales. On constate une augmentation globale de l'infection avec une incidence croissante des formes symptomatiques et une augmentation des sroprvalences HSV1 et HSV2. a) Les infections gnitales symptomatiques En France le nombre actuel d'infections herptiques gnitales symptomatiques primaires ou rcurrentes est estim environ 600.000 par an. L'incidence des infections symptomatiques a augment de 200 % entre 1981 et 1994 au Royaume-Uni. Dans certains pays dont les USA et le Royaume Uni, 20 60 % des primo-infections gnitales sont associes HSV1. Cette proportion a augment au cours des annes en raison des changements des habitudes sexuelles. Les infections gnitales fminines l'HSV1 sont plus prcoces et plus souvent symptomatiques que les infections par HSV2. L'infection initiale par HSV1 diminue la frquence de l'infection ultrieure par HSV2, en augmente la proportion de formes asymptomatiques et en diminue le dure des manifestations cliniques. b) sroprvalence HSV1 et HVS2 Globalement 60 85 % de la population de plus de 60 ans est sropositive pour HSV1. L'ge, le bas niveau socio-conomique, la race et l'intensit de l'activit sexuelle sont les principaux facteurs de risque associs la sropositivit HSV1. Aux USA, la sroprvalence HSV2 a augment ces dernires annes est se situe aux alentours de 20 %. Elle augmente avec l'ge avec une croissance plus nette entre 20 et 30 ans. Les facteurs de risque associs la sropositivit HSV2 sont l'ge, la race blanche, le nombre de partenaires sexuels, la prcocit du premier rapport, le bas niveau socio-conomique, l'infection HIV, les antcdents de MST. Diagnostic : Les examens de laboratoire sont utiles dans les formes atypiques ou dans certaines situations particulires qui ncessitent un traitement en urgence (femmes sur le point d'accoucher, nouveau-ns ou personnes immuno-dprimes). Dans ces situations, les examens de laboratoire doivent tre suffisamment rapides, sensibles et spcifiques. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 25/08/2004 MST 9 Le cytodiagnostic de Tzanck Il est fait sur des frottis cellulaires la recherche de l'effet cytopathogne du virus (cellules confluentes, lyse cellulaire). Peu spcifique, il prsente une sensibilit comprise en 30 et 80 % et donne une rponse immdiate sur des cellules fraches. Il constitue galement une des mthodes d'interprtation des cultures cellulaires. Mise en vidence du virus ou de ses constituants a) La culture cellulaire
Elle constitue encore l'examen de rfrence. Sa sensibilit diminue avec l'ge des lsions. L'effet cytopathogne peut tre observes en microscopie optique au bout de 24 heures pour les souches les plus virulentes, mais pour conclure la ngativit un dlai de 14 jours est ncessaire. La dtection dans les cultures des antignes ou de l'ADN viral par immunofluorescence directe (ELISA) permet de fournir une rponse au bout de 16 48 heures. Elle est spcifique du type viral grce l'utilisation d'anticorps monoclonaux anti HSV1 ou anti HSV2.
Effet cytopathogne
Immunohistochimie b) Dtection directe des antignes ou de l'ADN du virus - La dtection d'antignes par des mthodes immuno-enzymatiques ou d'immuno-fluorescence donne une rponse rapide en 2 6 heures, spcifique de type viral, mais moins sensible que la culture. - La dtection de l'ADN viral par une sonde radioactive peut tre associe la PCR pour augmenter la sensibilit de la mthode. Le dlai de la rponse varie entre 16 et 48 heures. Il existe un risque de rsultat faux-positif li la contamination des chantillons avant l'amplification gnique. Cette mthode est particulirement indique pour l'analyse du liquide cphalo-rachidien en cas de suspicion d'encphalite herptique. Srodiagnostic L'intrt du srodiagnostic est limit aux tudes pidmiologiques et certains cas particuliers comme la grossesse pour identifier les femmes risque de transmettre le virus au foetus (2). Pour mettre en vidence une sroconversion deux prlvements 15 jours d'intervalle sont ncessaires. Compte tenu de la forte prvalence des co-infections par HSV1 et HSV2, les mthodes classiques comme la neutralisation, l'hmaglutination passive, l'ELISA et l'immunofluorescence peuvent tre pris en dfaut en raison de leur incapacit de diffrencier les anticorps anti HSV1 des anticorps anti HSV2. Des techniques ELISA utilisant comme support des glycoprotines spcifiques C1 ou G et le Western blot permettent un srotypage discriminant entre HVS1 et HVS2 (11). Ces techniques permettent la distinction entre IgM et IgG et entre anticorps maternels et foetaux et leur court dlai de rponse (2 5 heures pour la mthode ELISA) est particulirement adapt une utilisation en obsttrique. Lsions : 1. La primo-infection Les primo-infections gnitales par HSV1 et par HSV2 sont de svrit et de dure identiques. Elles peuvent tre asymptomatiques et passer inaperues. L'ge mdian de la primo-infection symptomatique se situe entre 20 et 24 ans. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 25/08/2004 MST 10 Chez la femme, l'infection se manifeste par une ruption multivsiculaire douloureuse qui dbute aux petites lvres. Les vsicules trs superficielles d'abord translucides puis purulentes s'excorient rapidement pour donner des ulcrations plus ou moins confluentes, excessivement douloureuses et recouvertes d'un enduit blanc-jauntre sale Primo infection herptique Les adnopathies satellites sont frquentes. Elles sont d'autant plus importantes et sensibles qu'il existe une surinfection. Des signes gnraux type de fivre (39 40), de fatigue et de malaise gnral, accompagnent ou prcdent l'ruption de 1 2 jours. Les troubles fonctionnels type de dysurie pouvant aller jusqu' la rtention d'urine, de paresthsie, d'hypoesthsie, de tnesme rectal, sont frquents. Un syndrome mning associant cphales, raideur de nuque et photophobie peut tre observ. La gurison survient en deux trois semaines par une cicatrisation complte, en gnral sans squelles. Les synchies des petites lvres sont rares. 2. Les rcurrences gnitales La frquence des rcurrences n'est pas corrle la svrit de la primo-infection. Les pousses se rptent en gnral au mme endroit sous une forme moins svre et moins douloureuse que la primo-infection. Les rcurrences sont annonces par des prodromes que les patientes identifient parfaitement : prurit, brlures, picotements localiss.
Rcurrence herptique
Un rythme parfois oedmateux et des bouquets de vsicules apparaissent en moyenne 1 48 heures aprs ces signes annonciateurs. Les symptmes gnraux sont habituellement absents. Une adnopathie satellite peut tre note. Les vsicules voluent rapidement vers des lsions croutelleuses puis disparaissent sans cicatrice en une dizaine de jours. L'excrtion virale ne dure que 4 6 jours. Les rcurrences peuvent tre beaucoup plus discrtes. Dans certains cas il s'agit d'une excrtion virale pure sans prodrome ni signe clinique. 3. Les formes atypiques Les localisations atypiques lies la diversification des modes de contamination la surinfection, au terrain immuno-dprim, l'automdication par des corticodes ou la dissmination par une auto- innoculation peuvent faire discuter d'autres diagnostics et ncessiter des examens complmentaires. Devant un semis de petites vsicules ou de pustules peuvent se discuter un eczma aigu, un zona ou un psoriasis pustuleux. Devant une rosion superficielle de l'piderme, peuvent se discuter une syphilis, une toxidermie, un lichen rosif ou un pemphigus vulgaire. Une ulcration plus profonde doit faire voquer une aphtose, un chancre mou, une dovanose, une maladie de Nicolas-Favre, les squelles d'un traumatisme ou une primo-infection HIV. Cette dernire doit tre recherche devant toute ulcration gnitale qui favorise sa contamination. Devant une lsion ulcro-crouteuse persistante, le diagnostic de carcinome pidermode doit tre limin l'aide d'une biopsie. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 25/08/2004 MST 11 4. Les formes svres a) Syndrome de Kaposi-Juliusberg. Le plus souvent, il s'agit d'une primo-infection HSV1 survenant sur le terrain d'une dermatite atopique. Les lsions apparaissent rapidement dans un contexte d'altration marque de l'tat gnral et de fivre 40. Les vsicules voluent rapidement vers des pustules quelquefois hmorragiques et confluentes, qui entranent un dcollement pidermique et une ncrose, source de squelles cicatricielles inesthtiques. En l'absence de traitement il y a un risque d'extension et d'atteinte viscrale notamment d'encphalite. b) L'immuno-dpression congnitale, ou acquise (SIDA, hmopathie, cancer, infection grave, traitement immuno-suppresseur) entrane la chronicit et la dissmination des lsions de primo- infection et favorise les rcurrences. Les rosions cutano-muqueuses sont gnralement profondes et douloureuses avec des bordures parsemes de vsicules et une surface croteuse noirtre qui masque une surinfection bactrienne ou fongique frquente. L'atteinte vulvaire, vaginale et cervicale et l'extension cutane vers les cuisses sont frquentes. Une anorectite excessivement douloureuse peut survenir par continuit. D'autres manifestations viscrales: pneumopathie aigu diffuse interstitielle, colite, hpatite subaigu, peuvent tre associes. Traitement : Il est bas sur les antiviraux par voie gnral (per os ou parentrale) surtout lors des primo-infections. L'aciclovir (Zovirax) et la valaciclovir (Zelitrex) sont les deux molcules disponibles. Aciclovir 400 mg x 3 /j ou 200 mg x 5 /j per os pendant 7 10 jours pour les primo-infection ou Valaciclovir 500 mg x 2 /j pendant 10 jours. Pour les rcurrences valaciclovir 500 mg x 2 /j pendant 5 j ou aciclovir 400 mg x 3 /j . Pour la prvention des rcurrences valaciclovir 500 mg x 1 /j pendant 6 mois. Herps et grossesse : Voir chapitre infections et grossesse. 4) Cytomgalovirus (CMV) Virus ADN de la famille des herpesviridae, la transmission par voie sexuelle n'est qu'un des modes de contamination possible. Il n'y a pas de symptmes gnitaux. La sroprvalence (50 60 %) augmente avec l'ge des patients et leur statut immunitaire dficient (greffs, HIV). Le problme essentiel de ce virus est le risque d'atteinte ftale soit par une primo infection en cours de grossesse, soit l'occasion d'une rinfestation ou une reviviscence du virus. Il constitue la principale cause de handicaps neurosensoriels acquis in utero. 5) Virus de l'immunodficience humaine (HIV) Ce chapitre sera trait en infectiologie ? 6) Hpatites La principale maladie de contamination sexuelle est l'hpatite B. L'hpatite C est rarement de contamination sexuelle et pose surtout le problme de la contamination materno-ftale. Nous ne traiterons que de l'hpatite B. Virologie : Il s'agit d'un virus ADN. On distingue diffrents antignes : d'enveloppe (Ag HBs), de capside (Ag HBc) et un antigne tmoin de la multiplication virale (Ag Hbe). Ces antignes induisent des anticorps spcifiques. Epidmiologie La contamination se fait par voie sexuelle ou sanguine. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 25/08/2004 MST 12 La prvalence a partout progress depuis 20 ans ; elle est variable en fonction des pays et des groupes risque (drogus, transfuss, homosexuels). On estime cette prvalence entre 0,1 et 0,5 %. L'incidence annuelle est de 100 000 cas par an. L'hpatite B est responsable : d'une hpatite souvent anictrique (90%), plus rarement d'hpatite aigu (10%), exceptionnellement d'une hpatite fulminans (<1%), enfin dans 5 10 % des cas une hpatite chronique pouvant voluer vers la cirrhose (20%) et l'hpatocarcinome. On estime 150 000 cas de portage chronique. 0,5 2,3 % des femmes enceintes sont Ag HBs positives. Il n'y a pas de signes gyncologiques de la contamination par le virus de l'hpatite B. Diagnostic : Il est bas sur les srologies : L'Ag HBs est le premier apparatre puis viennent les IgM anti HBc. L'Ag Hbe est prsent pendant la phase aigu, sa disparition signe la gurison. Les Ac Anti HBs ne sont prsents que plus tardivement. > La gurison est affirm par l'absence d'Ag HBs, la prsence d'Ac anti HBS et anti HBc, > Le portage chronique est affirm par la prsence d'Ag HBs, l'absence d'Ac anti HBs ; l'Ag Hbe signe l'agressivit du portage chronique, > Le sujet vaccin n'a que des Ac anti HBs. Hpatite B et grossesse La contamination materno-ftale se fait surtout au moment de l'accouchement. La contamination du nouveau-n entrane dans 90% des cas une infection chronique. - La prise en charge est actuellement bien codifie, - La recherche de l'antigne HBs est obligatoire au 6me mois de la grossesse (14/02/1992), - En cas de positivit une sro vaccination est ralise ds la naissance (cf : chapitre infection et grossesse). Prvention La vaccination des populations risques et des filles avant activit gnitale est le meilleur moyen d'viter les consquences de cette MST. b) Bactriens Nous verrons essentiellement les infections chlamydia trachomatis et celles gonocoque. a. Chlamydia trachomatis C. trachomatis (Serovar D-K), bactrie de transmission sexuelle, donne lieu des infections gnitales: chez l'homme, urthrite et prostatite et chez la femme, salpingite subaigu ou surtout chronique, volontiers latente et persistante. Si le traitement des infections basses est facile et a progress rcemment par l'introduction d'un antibiotique demi-vie lente et prise unique, l'Azithromycine, le traitement au stade de salpingite chronique est difficile et rendu alatoire par la non reproductivit de la bactrie ce stade. L'action doit donc porter sur la prvention de la contamination par dpistage et traitement systmatique de l'infection des voies gnitales basses chez le sujet jeune. Physiopathologie et bactriologie : C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 25/08/2004 MST 13
Les Chlamydiae sont des parasites intracellulaires obligatoires qui ncessitent pour leur isolement l'utilisation de cultures cellulaires. Leur dveloppement intra- cytoplasmique s'effectue selon un cycle complexe de 48 heures. Le corps lmentaire, particule infectieuse de 200 m environ pntre par phagocytose l'intrieur de la cellule hte; quelques heures aprs, il se transforme en corps rticul capable de se diviser. Au dbut du cycle, l'inclusion est forme par l'accumulation de corps rticuls dans la vacuole de phagocytose. Puis un moment du dveloppement, les corps rticuls se transforment en corps lmentaires mais l'inclusion continue se dvelopper. Elle entrane l'clatement de la cellule avec libration de corps rticuls non infectieux et de corps lmentaires qui pourront infecter de nouvelles cellules-htes, amorant un nouveau cycle de dveloppement. chlamydia MO chlamydia ME Le genre Chlamydia comprend trois espces: C. psittaci, C. pneumoniae et C. trachomatis. C. psittaci est responsable de zoonoses et de rares infections aigus chez des sujets en contact avec les animaux, C. pneumoniae, dcrit rcemment est un des responsables les plus importants des pneumopathies dites "non bactriennes". C. trachomatis comprend 15 srovars, les srovars A-C sont responsables du trachome, le serovar LGV de la Lymphogranulomatose vnrienne, les srovars D-K qui nous intressent sont responsables des infections gnitales mais aussi d'infections pri-hpatiques, de rhumatismes et d'infections nonatales.
Epidmiologie : C. trachomatis, transmis de faon sexuelle, a comme le gonocoque un tropisme pour les cellules du col utrin. L'infection est le plus souvent latente ou donnant lieu une cervicite modre avec prdominance de lymphocytes. Elle se rpand lors des changements de partenaire, dans les annes qui suivent les premiers rapports sexuels, c'est donc chez les jeunes de moins de 25 ans qu'elle est la plus frquente. Des recherches systmatiques faites dans les voies gnitales basses par des Centres de Planification Familiale ont montr en France une frquence de prs de 20 % chez les moins de 20 ans, 10 % de 20 25 ans, 5 % au del. Ces chiffres ont volu sur les dix dernires annes avec une diminution sur les dernires annes du sicle du fait de l'effet " prservatif " et une reprise depuis 2 ans. Diagnostic : La mise en vidence de l'infection Chlamydia se fait soit par diagnostic direct (mise en vidence de la bactrie par culture ou de ses antignes par immunofluorescence directe ou de ses acides nucliques par amplification gnique), soit par diagnostic indirect souvent appel srologie Chlamydia (identification des anticorps produits par l'organisme en rponse l'infection, par immunofluorescence indirecte). L'amplification gnique des acides nucliques par techniques type PCR (polymerase chain reaction) ou LCR (ligase chain reaction) est le mode de diagnostic qui a actuellement supplant toutes les autres techniques. Elle peut tre applique des prlvements porteurs de peu d'antignes de Chlamydia tel le premier jet d'urine de ralisation plus commode qu'un prlvement endocervical ou vaginal. Sa sensibilit est suprieure celle de la culture, voisine de 95 %, avec une spcificit de l'ordre de 99 % dans des populations forte prvalence de l'infection. La culture a t relgue au second plan du fait d'une sensibilit imparfaite. La dtection des antignes de Chlamydia en immunofluorescence directe est difficile car l'infection, intracellulaire et lente, comporte peu d'lments antigniques en dehors des infections aigus rcentes. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 25/08/2004 MST 14
En cas d'infection isole des voies gnitales basses (col ou urtre), la srologie est le plus souvent ngative. En cas d'infection gnitale profonde, la srologie est constamment positive en IgG, condition d'tre faite sur deux srums pris quelques semaines d'intervalle; elle est frquemment positive en IgA, exceptionnellement positive en IgM. Signes cliniques : L'infection gnitale basse est le plus souvent asymptomatique ou pauci symptomatique ; dans ce cas l'examen au spculum note une glaire louche, une cervicite ou des leucorrhes sales. le haut appareil gnital : L'infection atteint ensuite, sans doute aprs plusieurs mois ou plusieurs semaines le haut appareil gnital: une endomtrite est possible, rarement aigu, parfois subaigu et se manifestant par des mtrorragies ou le plus souvent latente et dcouverte d'examen systmatique (biopsie d'endomtre) l'occasion du bilan d'une salpingite ou d'une infertilit. Les salpingites aigus quand elles sont symptomatiques se manifestent par des douleurs pelviennes (90 % des cas), des leucorrhes (60 80 % des cas) et une hyperthermie > 383 (10 % 20 % des cas). Le toucher vaginal retrouve une douleur la palpation de l'utrus, une douleur la mobilisation du col et une douleur la palpation des annexes. Ces trois signes associs sont prsents 8 9 fois sur 10. L'hyperleucocytose est prsente une fois sur deux. La VS et/ou la CRP sont augmentes dans 75 80 % des cas; leur normalit n'limine pas le diagnostic. La symptomatologie est volontiers discrte, limite la douleur pelvienne, ou trompeuse, simulant une colite, une infection urinaire, une appendicite...
Particulire est la prihpatite ou syndrome de Fitz-Hugh et Curtis avec fivre leve et douleurs de l'hypocondre droit, directement vocatrice de chlamydiose. L'chographie pelvienne a de la valeur si elle montre la prsence de liquide dans le pritoine ou des trompes augmentes de volume, mais elle est le plus souvent normale ce qui n'limine nullement le diagnostic. La dcouverte de la bactrie dans les voies gnitales basses et la srologie chlamydienne positive en IgG et IgA, est un lment important du diagnostic. La cl du diagnostic dans les cas douteux est la coelioscopie au cours de laquelle la salpingite est souvent vidente et plus svre qu'on ne pensait d'aprs une symptomatologie clinique modre; dans certains cas, les trompes sont peine modifies et leur aspect coelioscopique est normal; le diagnostic ncessite alors des prlvements bactriologiques et histologiques. coelioscopie Au stade de salpingite aigu, si une M.S.T. (Chlamydiose, 50 %, Gonococcie, 5 %, Mycoplasmes, 15 %) est habituellement le starter, une surinfection par des germes opportunistes est frquente. Mme traites et guries, les salpingites se compliquent de strilit tubaire dans 20 % des cas, le taux doublant chaque rcidive. La consquence principale des chlamydioses chez la femme est en effet une strilit tubo-ovarienne par obturation ou stnose des trompes, lsion de la muqueuse C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 25/08/2004 MST 15 endotubaire, adhrences et tat inflammatoire pelvien. Les salpingites silencieuses sont une cause importante et difficilement chiffrable de strilit. L'tiologie de ces salpingites silencieuses est domine par C. trachomatis. Diffrentes tudes montrent que les strilits tubaires ont une tiologie infectieuse dans 80% des cas; parmi les femmes atteintes d'une strilit d'origine infectieuse, 30% seulement ont un antcdent connu de salpingite, 10% relvent d'une cause spcifique (tuberculose, bilharziose, appendicite complique...), 20% ont des antcdents d'pisodes douloureux btards qu'on peut rattacher des salpingites subaigus non diagnostiques, et 40% n'ont aucun antcdent particulier, il y a donc eu salpingite chronique silencieuse. La srologie chlamydienne est positive en IgG un taux > ou = 1/64 avec une frquence significative et similaire dans les salpingites aigus, les salpingites silencieuses et dans leur deux consquences majeures: strilit tubaire et grossesse extra-utrine. L'antigne chlamydien est retrouv dans les voies gnitales basses au cours des salpingites aigus mais trs rarement dans les salpingites chroniques, car le contage remonte plusieurs mois ou annes. Les cultures intra- pelviennes sont positives dans 10 30 % des cas dans les salpingites aigus, plus frquemment dans les trompes et les adhrences que dans le liquide du cul-de-sac de Douglas. Le caractre tardif du diagnostic, la prsence persistante possible de l'antigne en dpit des traitements rendent compte d'checs des traitements pour strilit, notamment les plasties tubaires, suivies d'un taux de grossesses significativement plus bas s'il existait une infection avec culture intra- pelvienne positive lors de l'opration. INFECTION CHEZ L'HOMME La contamination masculine peut donner lieu une urthrite subaigu avec lger prurit, coulement de type sreux. On trouve galement Chlamydia lors des urthrites aigus purulentes, mais en ce cas le rle de l'association d'autres germes doit tre discut. L'infection est frquemment latente. L'infection peut atteindre les voies gnitales hautes et donner des orchites et des prostatites subaigus ou chroniques. La prostatite est souvent latente et se dcouvre lors d'une recherche de Chlamydia dans les scrtions prostatiques ou le sperme lors du bilan d'un couple strile. Le rle de Chlamydia trachomatis dans la strilit masculine a t discut, il semble faible. La plupart des hommes porteurs chroniques de Chlamydia ont un sperme de fertilit conserve. RETENTISSEMENT A DISTANCE DE L'INFECTION A CHLAMYDIA Dans les deux sexes, l'infection Chlamydia trachomatis peut donner lieu, chez certains sujets, un dchanement de la cascade inflammatoire avec rhumatisme, spondylarthrite ankylosante, syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter comportant arthralgie et diarrhe. L'arthrite ractionnelle volue par pousses aigus ou subaigus, pauci-articulaires, asymtriques; elle atteint de faon prfrentielle les grosses articulations des membres infrieurs (genoux), mais aussi le talon (tnosynovite du tendon d'Achille); des sacro-ilites ont t dcrites. La radiographie est normale. La ponction synoviale ramne un liquide riche en lymphocytes, dans lequel la technique de PCR ou LCR peuvent mettre en vidence C. trachomatis. On a dcrit chez l'homme, titre exceptionnel, des volutions svres avec endocardite, glomrulonphrite, manifestations cutanes. Le groupe tissulaire HLA-B27 est retrouv plus frquemment chez les sujets faisant une arthrite ractionnelle aigu Chlamydia, comme diffrentes bactries. Chez le nouveau-n Chlamydia trachomatis peut tre responsable de conjonctivites purulentes et de broncho-pneumonies nonatales. Traitement : Les chlamydioses ncessitent des antibiotiques diffusion intracellulaire: ttracyclines de synthse, fluoroquinolones ou macrolides. La dure du traitement est fonction du site et de l'anciennet de l'infection: les infections cervicales basses isoles gurissent en 8 jours dans 80 % des cas : ce stade de contagion maximum il est indispensable de traiter les diffrents partenaires. La mauvaise compliance habituelle des jeunes et des sujets M.S.T. amne prfrer les traitements en une prise avec effet retard sur huit jours, comme l'Azithromycine (Zithromax) qui peut tre C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 25/08/2004 MST 16 donne la dose de un gramme en une prise chez les deux partenaires avec autant de chances de succs (80 %) que huit jours de Ttracyclines de synthse. Chez la femme, la possibilit d'une infection haute associe et sa gravit amnent proposer un mois aprs le dpistage outre un prlvement de contrle, une srologie: si elle est positive en IgG, il faut penser une infection haute, en rechercher les signes et administrer en complment un traitement de trois semaines de Ttracyclines. Les salpingites aigus demandent trois six semaines d'un traitement qui associe l'antichlamydien au moins dix jours d'un antibiotique large spectre, en raison des frquentes associations avec des germes aro-anarobies, l'association Augmentin-Oflocet est depuis quelques annes en France le traitement de rfrence. Les salpingites chroniques, on l'a vu, peuvent persister aprs deux mois de traitement; une association de plusieurs antichlamydiens nous semble indique: deux mois d'une Ttracycline de synthse associe une quinolone (Oflocet) le premier mois et un macrolide (Rulid) le deuxime mois. Dpistage : Le dpistage systmatique des M.S.T. et en particulier des chlamydioses est un des lments majeurs de la prvention de la pathologie tubaire fminine. De nombreuses tudes ont montr que l'infection se rpand dans la population jeune dans les cinq annes qui suivent les premiers rapports. Un dpistage systmatique par les Centres de Planification Familiale est l'objectif en France de la loi Calmat, du 23 Janvier 1990. L'introduction rcente dans l'arsenal de dpistage des techniques de multiplication du gnome permet de le faire commodment, sur premier jet d'urine ou sur auto-frottis vulvo-vaginal. Les pays scandinaves et certaines rgions des Etats-Unis qui ont utilis ces mthodes de dpistage depuis plus de dix ans ont vu disparatre ou diminuer fortement les infections Chlamydia de leur population. Il est souhaitable que ce dpistage, prvu par la loi mais non obligatoire, se gnralise dans notre pays. b. Gonocoque Le gonocoque ou Neisseria gonorrhoeae est un diplocoque Gram ngatif trs fragile. Il est responsable d'urthrite aigu chez l'homme alors qu'il est souvent peu symptomatique chez la femme lors des infections gnitales basses. Ce qui fait que le diagnostic est souvent voqu chez une patiente dont le partenaire se plaint de brlures urinaires. Leur frquence semble en diminution en France. Diagnostic : Actuellement, les techniques d'amplification gnique sur prlvement d'endocol ou prlvement urthral permettent de faire le diagnostic d'infection Gonocoque avec une sensibilit voisine de 95 % et une spcificit de 99 %. L'examen direct permet de trouver le diplocoque gram ngatif mais le prlvement doit tre fait idalement au laboratoire car la bactrie est fragile. La culture sur milieu spcifique, malgr sa faible sensibilit (60 %), reste utile si l'on a besoin d'un antibiogramme. Signes cliniques : Chez l'homme Urthrite symptomatique, pididymite et prostatite sont les atteintes habituelles. Les signes rencontrs sont les brlures urinaires, les dysuries, hmaturies, des coulements purulents au niveau du mat, douleurs jaculatoires, douleurs scrotales et tnesme rectal. Le toucher rectal note une prostate augmente de volume et douloureuse. La palpation scrotale trouve un cordon pididymaire douloureux. Chez la femme Souvent asymptomatique (dans 40 60 % des cas) on doit l'voquer et rechercher le gonocoque devant des leucorrhes jaunes, verdtres, purulentes surtout si elles sont associes une urthrite ou une sknite. L'aspect au spculum est celui d'une endocervicite purulente. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 25/08/2004 MST 17 L'infection ascendante sera responsable d'une endomtrite et une salpingite qui est le plus souvent aigu avec fivre, douleurs pelviennes, leucorrhes purulentes. Le gonocoque reprsente encore 10 % des salpingites aigus. L'volution se fait vers le pyosalpinx ou l'abcs tubo-ovarien et vers la pri hpatite. Les squelles seront des adhrences avec strilit tubaire. Chez le nouveau-n On ne voit plus les conjonctivites purulentes nonatal gonocoque depuis l'utilisation systmatique d'instillation la naissance d'un antibiotique en collyre. Traitement : On assiste depuis quelques annes une augmentation des rsistances du germe la pnicilline et aux cyclines. Le traitement de premire intention utilise une cphalosporine de 3me gnration en traitement minute (Rocephine, 500 mg IM) ou une fluoroquinolone (Oflocet, 400 mg per os). c. Syphilis Le germe est le trponme pallidum. C'est un germe fragile qui n'est pas toujours facile mettre en vidence. Les srologie posent des problmes de faux positifs et de ractions croises avec d'autres trponmes. Diagnostic : La mise en vidence du trponme au microscope fond noir se fait partir de srosits du chancre primaire (grattage au vaccinostyle). Les srologies ne permettent pas de distinguer une syphilis d'une trponmatose non vnrienne (Pian, Bejel, Pinta) qui peut se rencontrer chez des patientes originaires d'Afrique. Les tests de base sont le TPHA et le VDRL VDRL (veneral disease research laboratory) est une raction non spcifique utilisant le cardiolipide. C'est un bon marqueur d'efficacit thrapeutique ou de recontamination. Il existe des faux positifs (lpre, LED, grossesse, toxicomanie) TPHA (treponema pallidum hemagglutination assay) est une raction spcifique. Le FTA Abs (fluorescent treponemal antibody test-absorbed) se positive prcocment, 5 8 jours aprs le chancre. Il dtecte les IgM spcifiques. FTA et TPHA sont souvent longs se ngativer aprs traitement Le test de rfrence est le test de Nelson. Il est rserv aux diagnostics difficiles. La srologie syphilitique est obligatoirement prescrite lors de la dclaration de grossesse. Signes cliniques :
Le diagnostic est le plus souvent voqu devant une ulcration gnitale ou une adnopathie inguinale rcente. L'ulcration est unique, superficielle, non douloureuse de 5 15 mm de diamtre, fond propre, C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 25/08/2004 MST 18 limite nette et base indure. Les adnopathies sont fermes, indolores et souvent bilatrales. Traitement : Le traitement de rfrence reste la pnicilline G qui est constamment efficace. Pour une syphilis rcente (primo-secondaire de moins d'un an), une dose unique de Benzathine benzylpenicilline G (Extencilline) 2,4 Millions d'units en IM. Pour une syphilis tardive on fera trois injection d'extencilline IM espaces d'une semaine chacune. En cas d'allergie la pnicilline on utilisera la doxycycline la dose de 100 mg per os, 2 fois par jour pendant 2 semaines. d. Gardnerella vaginalis
Cf cours sur les leucorrhes e. Mycoplasmes
Cf cours sur les leucorrhes c) Mycologiques Cf cours sur les leucorrhes d) Parasitaires Cf cours sur les leucorrhes
Points essentiels :
Les principaux facteurs de risque des MST sont : bas niveau socio-conomique, jeune ge (86 % des cas incidents avant 30ans) et prcocit des rapports, multiplicit des partenaires, prostitution, population carcrale, tabac, drogue, alcool, En cas de diagnostic d'une MST, il faut toujours rechercher d'autres MST associes, Les principaux germes pathognes en cause sont : HPV, Herps, HIV, Neisseria gonorhae, Chlamydiae trachomatis, Syphilis, En France, le nombre actuel d'infections herptiques gnitales symptomatiques primaires ou rcurrentes est estim environ 600.000 par an, Les consquences sont essentiellement locales (vulvo-vaginales) et nonatales, Les mthodes de dtection de l'infection Chlamydiae trachomatis avec multiplication du gnome type PCR ou LCR sont les techniques de rfrence, La symptomatologie est souvent frustre : le risque est celui de salpingite, L'infection gonocoques est actuellement asymptomatique dans 40 60 % des cas ; les signe urinaires sont frquents chez le partenaire, Les srologies syphilitiques posent des problmes de faux positifs et de ractions croises avec d'autres trponmes ; d'o l'intrt d'associer TPHA et VDRL.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 15/07/2004 Dpistage des cancers 1 Dpistage des cancers Item 139 - Module 10 Objectifs : Argumenter les principes du dpistage du cancer. Dcrire l'pidmiologie des 5 cancers les plus frquents chez la femme (incidence, prvalence, mortalit). Expliquer les principaux facteurs de cancrogense et leur incidence sur la prvention. Dcrire l'histoire naturelle du cancer. Expliquer et hirarchiser les facteurs de risque. Expliquer les principes de prvention primaire et secondaire.
Sommaire :
1 - Quels sont les critres pouvant justifier la mise en place d'un dpistage ? 2 - Quelle est l'incidence du cancer dans la population fminine ? 3 - Faut-il mettre en place un dpistage du cancer de lovaire ? 4 - Faut-il mettre en place un dpistage du cancer de lendomtre ? 5 - Faut-il mettre en place un dpistage du cancer du col utrin ? 6 - Faut-il mettre en place un dpistage du cancer du sein ?
Points essentiels
1 - Quels sont les critres pouvant justifier la mise en place d'un dpistage ?
Certains cancers ont les caractristiques d'une pathologie se prtant au dpistage : - gravit, - frquence dans l'absolu ou dans une population dfinie forte incidence, - phase pr-clinique longue o le diagnostic est possible (avec gurison), - pathologie dont le diagnostic prcoce augmente la curabilit. Un test de dpistage doit avoir lui-mme des caractristiques particulires : - conomiquement viable ce qui suppose qu'il soit valu, - simple et acceptable pour la population, - reproductible, - fiable.
Ainsi tout oppose un test de dpistage et un test diagnostique : Test Sujets Groupes Cot Prcision Base thrapeutique Dpistage sains tendus faible 0 0 Diagnostic malades individu lev leve + Un test de dpistage va tre apprci selon : - sa fiabilit intrinsque : o Sensibilit = sujets ayant test +/ sujets malades => capacit identifier les sujets malades, o Spcificit = sujets ayant un test - / sujets sains => capacit identifier les sujets sains, C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 15/07/2004 Dpistage des cancers 2 o Sensibilit et spcificit sont des notions non prospectives, o en cancrologie le choix du seuil de positivit privilgie la sensibilit :
- sa fiabilit extrinsque : l'intrt d'un test est fonction de : o sa valeur intrinsque, o et de la prvalence de la maladie dans une population donne, o on dfinit ainsi des valeurs prdictives : * positive : probabilit d'tre malade avec un test +, * ngative : probabilit d'tre sain avec un test .
On peut donc rsumer ces donnes par ce tableau : Malades Sains Test + a c (faux +) Test - b (faux -) d Total a + b c + d Se = a / a+bjkklkkl VPP = a / a+c donne une certitude avant l'action diagnostique. Sp = d / c+d fhkfkfkVPN = b / b+d donne une certitude avant la surveillance. La prvention : - primaire : consiste empcher l'apparition des cancers et donc doit agir sur les facteurs de risques, - secondaire : vise combattre la transformation de lsions bnignes en malignes, - tertiaire : prvient les squelles de la maladie et des traitements et concourt rinsrer les patientes. 2 - Quelle est l'incidence du cancer dans la population fminine ?
Le nombre de nouveaux cas / an / 100 000 personnes est de 400 chez l'homme et de 300 chez la femme (approximativement). Le cancer reste en France une pathologie grave intressant la Sant Publique comme en tmoignent les chiffres de mortalit selon l'Inserm en 1994 : Hommes Femmes Total M. Cardio-vasculaires 76 807 (28.4%) 90 627 (36.4%) 167 434 (32.2%) Cancers 87 537 (32.3%) 57 096 (23.0%) 144 633 (27.8%) Accidents 27 413 (10.1%) 17 506 (7.0%) 44 919 (8.6%) Troubles respiratoires 19 507 (7.2%) 17 652 (7.1%) 37 159 (7.1%) Troubles digestifs 13 448 (5.0%) 12 073 (4.8%) 25 521 (5.0%) Autres 45 976 (17%) 54 154 (21.7%) 100 130 (19.3%) Total des dcs 270 688 249 108 519 796 Rappelons le nombre de naissances en 2001 : 774 800 naissances. Le taux standardis de mortalit en France est de 253 / 100 000 habitants / an. De manire identique, le cancer est une pathologie frquente comme en tmoigne l'incidence : C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 15/07/2004 Dpistage des cancers 3 H incidence H (Tx/100 000/an) F incidence F (Tx/100 000/an) Sein 79 84.7 10 780 (36.7) Colon rectum 44.5 - 56 8 280 (29.6) 39 44.9 7 740 (26.3) Utrus (col et corps) 30.3 - 33 3 083 (10.4) Peau (sauf baso- cell) 14 29 782 (2.8) 12 29.8 741 (2.5) Ovaire 11.1 - 12 3 212 (10.9) Estomac 13.4 21 3 582 (12.8) 8.7 - 15 2 400 (8.2) Poumons 51.1 66.6 19 784 (70.8) 4 - 9 3 331 (11.3) TOTAL 349 409 87 537 (313.3) 275 - 320 57 096 (193.9) 3 - Faut-il mettre en place un dpistage du cancer de lovaire ? 1. EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE
L'incidence du cancer de l'ovaire est de 11 12 femmes / 100 000 femmes par an, ce qui correspond 3 000 nouveaux cas par an : on estime donc qu'1 femme / 85 prsentera en France un cancer de l'ovaire. Le pic de frquence est de 58 ans. La mortalit de ce cancer est importante : 10,8 / 100 000 femmes / an, avec une survie globale 5 ans de 35%. Ces mauvais rsultats sont explicables en partie par le fait que 60% des cancers de l'ovaire sont dcouverts un stade volu (stades III IV) et que si la survie 5 ans des stades Ia est de 80% celle des stades IV est de moins de 10%. 2. EPIDEMIOLOGIE ANALYTIQUE
Les facteurs tiologiques des cancers ovariens sont mal connus et semblent peser d'un poids modeste (Risque Relatif = 2 pour la quasi totalit de ces facteurs, ce qui explique que l'on peine dfinir un profil de risque utilisable pour une politique de dpistage) : on distingue des facteurs lis : - l'environnement : talc et amiante, - l'alimentation : la consommation de graisses animales, le caf, - les virus ourliens, - la fertilit : un priode ovulatoire prolonge : premires rgles prcoces et mnopause tardive, pauciparit et premire grossesse terme tardive, l'allaitement artificiel, l'infertilit et les traitements inducteurs de l'ovulation ? l'inverse, la contraception orale, l'hystrectomie et la ligature tubaire (probablement par le biais d'une extinction ovarienne d'origine vasculaire), le contexte gntique est trs tudi : * 1 antcdent familial n'est retrouv que dans 3% des cancers de l'ovaire (le Risque Relatif est de 3,1), * 1% des cancers ovariens sont lis : - un gne dominant autosomique pntrance variable - rendant compte d'un risque de cancer ovarien de 50% si la mre est atteinte - 3 syndromes sont dcrits : o ovaire isol, o sein et ovaire, o Lynch II. * d'autres cancers "gntiques" sont connus : syndrome de Peutz Jeghers, et dysgnsies gonadiques avec Y. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 15/07/2004 Dpistage des cancers 4 3. HISTOIRE NATURELLE
Elle est mal connue : on invoque le rle de lovulation entranant un traumatisme de la coque ovarienne et linclusion de fragments de cette coque dans le stroma ovarien o des influences hormonales et celles de facteurs de croissance vont agir et concourir la cancrisation.
Ovulation avec rupture de la coque ovarienne, internalisation d'un fragment de coque ovarienne et sa cancrisation sous l'effet des hormones et facteurs de croissance intra-ovariens. La croissance serait lente puisquune tumeur dun centimtre correspondrait trois ans dvolution. L'extension se fait localement par extension pritonale suivant les grands courants pritonaux (le long des gouttires parito-coliques et des coupoles diaphragmatiques), par atteinte de l'piploon flottant, et par voie lymphatique et hmatogne par les ligaments ronds, lombo-ovariens et utro- ovariens vers les axes ilio-fmoraux et lombo-aortiques.
Mode d'extension des cancers ovariens. Sont dcrites des formes de transition entre des lsions bnignes, Border-Line et malignes, des lsions frontires de lovaire et mme des carcinomes in situ de lovaire, mais il faut retenir quactuellement lhistoire naturelle de ce cancer est mal connue. 4. DEPISTAGE
Il repose principalement sur lchographie pelvienne et les marqueurs sriques, notamment le CA 125 ; ce dpistage reste dcevant en raison de la faible valeur prdictive de ces examens qui est de lordre de 10 %, essentiellement li au fait que la prvalence de la maladie est faible dans la population gnrale et que la frquence compare des formations kystiques ovariennes bnignes est frquente.
Echographie pelvienne de kyste ovarien : l'chographie voque un kyste organique, le marqueur CA 125 est lev : il s'agit d'un endomtriome ovarien et non d'un cystadnocarcinome ovarien. Par ailleurs, on peut sinterroger sur l'impact de ce dpistage en terme de survie, car ds quune lsion est visible ou bien exprime un marqueur CA 125, il sagit dj dun cancer avr dont le traitement nest pas constamment efficace. 5. PREVENTION
Elle est principalement secondaire concernant la castration prophylactique dans les formes familiales. Lovariectomie bilatrale rduit le risque de cancer de lovaire, mais le risque de carcinose pritonale aprs ovariectomie prophylactique est estim 1,8% chez les femmes risque familial de cancer de C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 15/07/2004 Dpistage des cancers 5 lovaire Ainsi le collectif d'experts runis par l'Inserm recommande cette ovariectomie aux femmes ayant un risque tumoral de plus de 40% (tandis qu'elle est envisageable si le risque est de plus de 20%), ayant eu le nombre denfants souhait. Cette chirurgie ne doit pas tre propose chez les femmes de moins de 35 ans ou de moins de 40 ans sans enfant, ou lorsque le risque tumoral est infrieur 5%. Cette dcision doit tre prise dans un cadre multidisciplinaire, avec un suivi psychologique, aprs un dlai de rflexion dau moins trois mois, et le geste effectu par coelioscopie sauf contre-indication, aprs une exploration soigneuse de la cavit abdominale, en enlevant largement lannexe, avec ensachage et en prvoyant une tude histologique. Enfin, une substitution hormonale peut tre discute en tenant compte de son impact mammaire sur ce terrain particulier. Chez les patientes risque modr, la contraception orale assure une protection ovarienne prouve. 4 - Faut-il mettre en place un dpistage du cancer de lendomtre ? 1. EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE
Lincidence est de 13,6 pour 100.000 femmes par an, correspondant 5,000 nouveaux cas annuels en France (soit une femme sur 70 qui fera un cancer endomtrial). Le pic de frquence est 64 ans. La survie globale 5 ans des cancers de l'endomtre est de 71 84 % ; celles des stades prcoces stade I est de 80 % (ce qui correspond 80 % des formes de dcouverte des cancers de lendomtre). A linverse, les stades IV ont un pronostic sombre 5 ans avec une survie globale de 10 %. 2. EPIDEMIOLOGIE ANALYTIQUE
La cause principale des cancers de lendomtre est une exposition estrognique non ou mal compense par une squence progestative : - traitement estrognique seul, - Tamoxifne, - obsit androde (qui explique le terrain diabtique, hypertendu, hyper-uricmique volontiers associ), - une mnopause tardive avec une priode primnopausique prolonge, - des ovaires polykystiques, - la pauciparit est frquente sur ce terrain. Sur le plan gntique, sont dcrits des syndromes de Lynch II dans lesquels les cancers de lendomtre sont reprsents. La contraception orale semble avoir une valeur de protection. 3. DEPISTAGE
Les explorations endo-cavitaires, cyto ou histologiques, ont une faible valeur prdictive positive et un obstacle cervical existe dans 10 20 % des cas chez ces patientes mnopauses, les rendant inoprants. Le test aux progestatifs (prescription de progestatifs durant 10 jours et exploration des patientes qui saignent l'art de cette squence) longtemps utilis est trop peu spcifique. Actuellement, lchographie semble tre le meilleur examen, mais il nest pas valu en terme de dpistage. On considre que lorsque lpaisseur de lendomtre est suprieur 5 mm, il y a pathologie. Dans ces cas-l, la valeur prdictive positive est de 30 % ; linverse, cet examen est surtout intressant par sa valeur prdictive ngative de 100 % lorsque lendomtre est moins de 5 mm.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 15/07/2004 Dpistage des cancers 6 Aspects d'endomtre normal (coupe longitudinale) chez un femme mnopause et paissie (coupe transversale) en chographie vaginale. Lorsqu'une chographie retient un endomtre d'paisseur anormale, des explorations endocavitaires sont indispensables : l'hystroscopie (qui a supplant l'hystrosalpingographie) permet de visualiser la cavit utrine et de raliser conjointement des prlvements histologiques orients.
Hystroscopie : atrophie endomtriale et hyperplasie glandulo-kystique. 4. HISTOIRE NATURELLE
Dans un tiers des cas, est rencontr un continuum volutif allant de lhyperplasie simple lhyperplasie atypique et au cancer. On distingue deux formes principales histologiques de cancers endomtrial : le cancer de la femme jeune agressif et hormono-insensible (cancer endomtriode peu diffrenci, cancer sropapillaire rappelant les cancers ovariens), et celui de la femme ge de meilleur pronostic hormono-sensible (cancer endomtrial endomtriode bien diffrenci).
Hystroscopie : hyperplasie endomtriale et carcinome endomtriode ; l'aspect macroscopique est voisin rendant l'histologie indispensable par curettage. 5. PREVENTION
La prvention primaire repose sur la lutte contre lhyper-estrognie : - les traitements hormonaux substitutifs doivent comporter une squence progestative suffisante associes aux oestrognes, - on peut recommander lutilisation de traitements progestatifs quilibrants en prmnopause, - la contraception orale peut tre propose chez une patiente ayant un ovaire polykystique. La prvention secondaire comprend le traitement des dysplasies de lendomtre et leur surveillance en cas de traitement conservateur. 5 - Faut-il mettre en place un dpistage du cancer du col utrin ? 1. EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE
Lincidence oscille entre 17 et 27 pour 100.000 femmes par an selon les rgions, soit environ 4 000 nouveaux cas par an dans notre pays ; une femme sur 66 aura un cancer du col. Le pic de frquence est de 60 ans, avec une augmentation de la frquence chez les femmes jeunes. La mortalit est en baisse de 4 % par an, mais persistent tout de mme 2.000 dcs par an en France pour ce cancer. La survie globale 5 ans est de 71 % ; la survie des stades I est de 85 %, des stades IV de 10 %. 2. EPIDEMIOLOGIE ANALYTIQUE
Il sagit dune pathologie infectieuse dans 90 %.des cas : les Human PapillomaVirus (16-18) sont les plus souvent impliqus : la vaccination contre ces HPV est actuellement test en clinique avec des premiers rsultats prometteurs. Dautres M.S.T. concourent au cancer du col : les infections herps virus simplex type 2 et Chlamydia trachomatis (?). C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 15/07/2004 Dpistage des cancers 7
Les facteurs de risque du cancer du col sont principalement lis au comportement sexuel : - premiers rapports sexuels prcoces, - multiparit et premire grossesse terme prcoce, - maladie sexuellement transmissible, - nombreux partenaires, - le tabagisme par laccumulation de toxiques dans la glaire cervicale concourt la cancrisation du col. Ces facteurs de risque dsignent donc une population socialement dfavorise (dont l'accs au "rseau de soins" n'est pas toujours ais). 3. HISTOIRE NATURELLE
Col utrin normal : examen au spculum, schma anatomique, et coupe anatomopathologique de la zone de jonction. La zone de jonction entre la muqueuse glandulaire et la muqueuse malpighienne est une zone de mouvements et particulirement sensible laction des virus, les phnomnes de cicatrisation permanents qui sy droulent peuvent tre vicis par ces virus et aboutir une dysplasie. On estime que le dlai moyen entre une dysplasie lgre et une dysplasie svre ou un cancer in situ est de 7 9 ans, le passage linvasivit tant de 5 ans. Les FCV permettent de dpister les tats prcancreux et les carcinomes in situ du col utrins : jusqu' ce stade les traitements sont constamment efficaces sans que la fertilit des patientes soit mence.
La cancrisation du col utrin sous l'influence des HPV.
Aspect de dysplasie cervicale sous colposcopie aprs application d'acide actique et cancer ulcrant du col stade Ib.
4. DEPISTAGE
Cette histoire naturelle que lon connat bien explique que le frottis soit efficace, et permette une diminution spectaculaire de la mortalit par cancer du col dans les pays o le dpistage est organis de manire efficace. Sont raliss en France cinq millions de frottis annuels : 5 % des frottis sont pathologiques. Ce qui pche, cest quenviron 10 % des frottis sont effectus par les omni-praticiens qui sont au contact des femmes risque, et qu'ainsi 30 % des femmes nont pas de dpistage correct ; or ce sont prcisment elles qui sont risque. Les premires publications ayant fait tat de lefficacit de ce dpistage remontent 1986 (British Medical Journal 1986-1993, 159-64) o lon a observ une diminution de la frquence des cancers du C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 15/07/2004 Dpistage des cancers 8 col de 93,5 % en cas de frottis annuels, et de 90,8 % en cas de frottis tri-annuels. En France, en cas de participation de 60 % de la population, on obtiendrait les rsultats suivants : FCV Cot M Euros Nbe dcs vits Cot / dcs vit / 3 ans 118 910 / 1 an 354 930 11,8 M Euros Une confrence de consensus sest runie en France Lille en 1990, ayant propos deffectuer des frottis cervico-vaginaux 25 puis 26 ans, et ensuite des frottis tri-annuels jusqu 65 ans. Des recommandations mdicales opposables ont t tires de cette confrence de consensus, qui ont t secondairement abandonnes. Pour la majorit des praticiens, les frottis doivent tre effectus ds les premiers rapports sexuels, puis un an aprs, et ensuite il faut moduler la frquence des frottis selon les facteurs de risque des patientes. Les checs du dpistage peuvent tre lis un prlvement dfectueux : - inadquation entre col et instrument de prlvement, - cellules pithliales non visibles en raison de prsence de sang et de glaire : cet cueil peut tre vit si on utilise des frottis en couche mince, - dfaut dtalement ou de fixation, - dfaut de lecture du compte-rendu. Plus rarement, sont en cause des erreurs de lecture par le pathologiste ; il faut enfin savoir que dans toutes les sries, jusqu 20 % des cancers du col surviennent aprs un frottis normal et correctement effectu.
Les instruments du FCV (talement sur lame et recueil cellulaire pour cytologie en couche mince)
LA CLASSIFICATION DE BETHESDA
Les pathologistes amricains ont eu le souci de proposer une interprtation du frottis cervico-vaginal utilisable par tous les cliniciens : dans le compte-rendu cyto-pathologique du FCV doivent figurer : - la qualit du prlvement, - un compte rendu standardis qui peut introduire la notion dASC(G)US (Atypical Squamus (Glandular) Cell Uncertain Significance) ce qui correspond nos anciennes dystrophies.
Aspects cytologiques des FCV selon la classification de Bethesda. - une conclusion simple et explicite indiquant au clinicien quelle dmarche lui est conseille : pas d'attitude particulire si FCV normal, FCV de contrle en cas d'ASC(G)US, diagnostic histologique en cas de lsions de bas grade (correspondant aux infections HPV sans dysplasie et aux dysplasies lgres) ou haut grade (correspondant aux dysplasies moyennes, svres et carcinomes du col). C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 15/07/2004 Dpistage des cancers 9
Les instruments du diagnostic : colposcope et pince biopsie de col. 5. PREVENTION
La prvention du cancer du col repose sur larrt du tabagisme et la prvention primaire des maladies sexuellement transmissibles. La prvention secondaire est le traitement des infections gnitales du couple et le traitement des dysplasies cervicales. 6 - Faut-il mettre en place un dpistage du cancer du sein ? 1. EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE
Lincidence est de 77 / 100 000 femmes par an, correspondant 32.000 nouveaux cas par an, avec une prvalence augmentant denviron 2 % par an. Une femme sur 10 fera un cancer du sein. Le pic de frquence est de 55 ans, la mortalit enregistre de lents progrs lis au diagnostic plus prcoce et aux progrs thrapeutiques (nouvelles drogues, meilleures indications des traitements adjuvants), de lordre de 10.000 dcs par an. La survie globale 5 ans est de 60 %, oscillant entre 85 % pour les stades 1 et 30 % pour les stades 4. 2. EPIDEMIOLOGIE ANALYTIQUE
Les facteurs retrouvs sont lis la vie gnitale : - premire grossesse terme tardive et pauciparit, - vie gnitale prolonge (mnarches prcoces et mnopause tardive), - mastopathie risque histologique, - antcdents personnels et familiaux dans lesquels on tiendra compte du degr de parent, du jeune ge de la survenue, de la bilatralit, de la multifocalit et de lexistence de cancer associ. Dautres facteurs sont incrimins : lobsit post-mnopausique, lirradiation, lalcool, le haut niveau socio-conomique. Les aspects gntiques sont fondamentaux en pathologie mammaire : on distingue :
1. Les gnes de prdisposition hrditaire Deux gnes impliqus dans la prdisposition hrditaire sont dcrits actuellement : BRCA 1&2 se comportant comme des anti-oncognes, responsables s'ils sont altrs de 5 10 % des cancers du sein. Ils sont prsents de manire altre chez 0,5 % de la population, leur transmission est dominante autosomique avec une pntrance variable qui augmente avec lge, une grande htrognit adlique, une anticipation possible ; il na pas t dcrit des phnomnes dempreinte parentale. Les cancers associs les plus frquents sont ceux de lovaire, cancer du sein chez lhomme, cancer colo-rectal.
Exemple d'arbre gnalogique d'une famille chez une mutation du gne BRCA1 a t mise en vidence.
2. Les gnes de prdisposition hrditaire o le cancer du sein est un lment parmi dautres - syndrome de Li Fraumeni : anomalie du gne de la P53 responsable de sarcomes, de tumeurs crbrales, surrnaliennes et de leucmies - syndrome de Cowden ou syndrome des hamartomes multiples entranant des cancers viscraux.
3. Les aspects gntiques non mendeliens C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 15/07/2004 Dpistage des cancers 10 Il existe des sujets porteurs dallles rares : 5 % de la population, o le risque de cancer est multipli par 2, donnant un risque cumul 80 ans de 20 %. Ces anomalies seraient responsables dun cancer du sein sur 11. Des anomalies des oncognes h-ras et c-mos ont t dcrites. Enfin le phnomne dhtrozygotie pour le gne de lataxie et tlangiectasie est lui aussi responsable daspects gntiques non mendeliens. 6. DEPISTAGE
La mammographie peut dpister des lsions tumorales partir d'une taille moyenne de 5 mm (avec des variations importantes selon la situation de la lsion et la densit mammaire), tandis que la palpation ne dpiste en moyenne que des tumeurs de plus de 1 cm (correspondant 8 ans dvolution). Or il existe une corrlation nette en la taille tumorale et le risque d'extension mtastatique (on estime qu'environ 50% des tumeurs de plus de 3 cm sont dj mtastatiques). De plus la mammographie permet de diagnostiquer des lsions malignes non encore invasives (carcinomes in situ) en mettant en vidence en particulier des microcalcifications mammaires, dont le pronostic est excellent aprs traitement.
Le mammographe
Le dpistage clinique nest pas valid en terme de dpistage : - lauto-palpation doit tre enseigne, mais elle est anxiogne et peut-tre faussement rassurante - lexamen mdical nest pas toujours bien accept par les patientes, et parfois difficile de ralisation devant des seins denses.
Les 2 incidences du dpistage mammographique (face ou cranio-podal et profil ou oblique axillaire)
Le dpistage mammographique est donc la rfrence : - en terme de sant publique il est recommand chez les patientes de 50 74 ans, comprenant deux incidences (oblique, axillaire et face) tous les deux ans ; les rsultats de ce dpistage avec une participation de 60 % de la population seraient en faveur dune rduction de 30 % de la mortalit par cancer du sein, avec une valeur prdictive positive de 30 % et le dpistage dun cancer du sein toutes les 200 mammographies (30 % de ces cancers feront moins de 1 cm). Le compte rendu doit tre exprim selon la classification ACR (modifie par l'ANAES) : Classification des anomalies mammographiques de BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) de l'ACR (American College of Radiology) adapte par l'ANES ACR Anomalies mammographiques Interprtation et Attitude ACR Aucune anomalie C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 15/07/2004 Dpistage des cancers 11 1 ACR 2 Opacits rondes avec macrocalcifications (adnofibrome ou kyste) Opacits ovales centre clair (ganglion intra mammaire) Opacits rondes correspondant un kyste typique en chographie Image de densit graisseuse ou mixte (lipome, hamartome) Cicatrices connues Macrocalcifications isoles (adnofibrome, kyste, cytostatoncrose, ectasie scrtante) Microcalcifications de type 1 d'aprs Le Gal Calcifications vasculaires Anomalie bnigne identifiable ne ncessitant ni surveillance ni examen complmentaire ACR 3 Microcalcifications de type 2 d'aprs Le Gal en foyer unique ou multiple ou nombreuses calcifications disperses groupes au hasard Opacits rondes ou ovales, discrtement polycycliques non calcifies, bien circonscrites, non typiquement liquidiennes en chographie ou pour lesquelles l'chographie n'est pas ralise Asymtries focales de densit limites concaves et/ou mlanges de la graisse. Forte probabilit de bnignit mais une surveillance court terme est conseille ACR 4 Microcalcifications de type 3d'aprs Le Gal groupe en amas, ou de type 4 peu nombreuses Images spicules sans centre dense Opacits non liquidiennes rondes ou ovales, contour microlobul ou masqu Distorsions architecturales Asymtries ou hyperdensits localises volutives ou limites convexes Anomalie indtermine ou suspecte, qui fait poser l'indication d'une vrification histologique ACR 5 Microcalcifications de type 5 d'aprs Le Gal ou de type 4 nombreuses et groupes Amas de microcalcifications de topographie galactophorique Microcalcifications volutives ou associes une anomalie architecturale ou une opacit Opacits mal circonscrites contours flous et irrguliers Opacits spicules centre dense. Forte probabilit de malignit - au niveau individuel, les bnfices du dpistage sont plus modestes. On estime que seulement 0,4 % des femmes dpistes auront une survie augmente car : * toutes les femmes bien sr dpistes ne font pas un cancer du sein, C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 15/07/2004 Dpistage des cancers 12 * dautre part, le dpistage ne sauve la vie dune personne qu deux conditions : le traitement des stades prcoces entrane une gurison : or malheureusement 20 % des stades prcoces des cancers du sein vont mourir, le diagnostic un stade volu ne permette pas la gurison, ce qui est loin dtre vrai pour le cancer du sein, puisque 50 % des cancers cliniques sont gurissables. 6. PREVENTION
Primaire, elle est illusoire : sport de haut niveau dans le jeune ge, alimentation moins occidentale, retarder les mnarches 16 ans, et obtenir une premire grossesse terme ds lge de 18 ans La prvention secondaire : des essais sont en cours en uttilisant des Modulateurs de Rponse Estrogniques (Tamoxifene et Raloxifene), mais ces molcules posent le problme des effets secondaires (risques thrombo-embolique, de cancer endomtrial, de lithiase vsiculaire de cataracte de dystrophie ovarienne) et de leur utilisation long terme ; la mammectomie bilatrale et reconstruction est une technique bien peu utilise, du moins en Europe. Points essentiels : Les critres pour la mise en place d'un dpistage. Les qualits d'un test de dpistage. Il n'y a pas de mthode de dpistage du cancer de l'ovaire. L'chographie semble intressante comme mthode de dpistage du cancer de l'ovaire mais n'est pas actuellement valide. Le cancer du col utrin est accessible au dpistage par frottis cervico vaginal qui doit tre gnralis. La mammographie de dpistage est gnralise en France chez les femmes entre 0 et 74 ans par 2 incidences tous les 2 ans.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 15/07/2004 Pathologie bnigne du col utrin 1 Pathologie bnigne du col utrin Item 147 - Module 10 Objectifs :
Diagnostiquer une tumeur du col utrin. Argumenter l'attitude thrapeutique. Planifier le suivi thrapeutique le suivi du patient.
Sommaire :
Introduction
1 - Variations physiologiques du col utrin 2 - Col inflammatoire 3 - Lsions tumorales bnignes 4 - Col dystrophique 5 - Col mtaplasique 6 - Col dysplasique 7 - Lecture d'un compte-rendu de FCV 8 - Comment lire un compte-rendu de frottis
Points essentiels
Introduction L'tude du col bnin est domine par le dpistage du cancer du col utrin par la pratique des Frottis Cervico-Vaginaux (FCV) : le plan de ce cours est dict par les anomalies observes en clinique (infections tumeurs bnignes pathologies responsables de dystrophies) mais aussi notes par le pathologiste qui lira le FCV effectu par le clinicien (infections tumeurs bnignes pathologies responsables de dystrophies mtaplasie et dysplasie). Par voie de consquence la clinique actuelle du col utrin repose sur : - l'examen clinique (au spculum, TV), - le FCV : comment le faire et comment l'interprter. 1 - Quelles sont les rin ? LE COL NORMAL
Le col normal est constitu de : Endocol : recouvert d'un pithlium cylindrique glandulaire en continuit avec l'pithlium glandulaire endomtrial scrtant la glaire sous l'influence des estrognes: - une couche de cellules, - aspect rouge et brillant. Exocol : pithlium malpighien en continuit avec l'pithlium malpighien vaginal : - pluristratifi, - aspect rose et lisse. Zone de jonction : - rgion d'affrontement des 2 pithlium, C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 15/07/2004 Pathologie bnigne du col utrin 2 - en remaniements permanents, - o nat le cancer +++ -> doit tre intresse par le FCV.
Schma du col normal
Le col normal : cliniquement, sur une coupe anatomopathologique LES VARIATIONS PHYSIOLOGIQUES La jonction est alors exo-cervicale : ECTROPION observ principalement en cas de production importante d'estrognes (femme jeune sous estro-progestatifs, grossesse).
L'ectropion de la femme jeune.
La jonction est endo-cervicale : en cas de privation estrognique comme la mnopause.
Le col de la femme mnopause Puisque la zone de jonction doit tre examine par le FCV il faut ADAPTER le matriel du FCV aux conditions anatomiques +++. 2 - Le col inflammatoire 1. Inflammation = prsence de cellules inflammatoires : => on distingue : Inflammations quasi-physiologiques : o lors rparation de ectropion, o avec dystrophie hormonale (grossesse) ou mcanique (prsence de strilet, prolapsus utrin). Inflammations lors d'INFECTIONS : o non spcifiques : cervicite, o spcifiques C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 15/07/2004 Pathologie bnigne du col utrin 3 la prsence d'une inflammation => FCV NON SIGNIFICATIF, =>TRAITER ET REFAIRE FCV. 2. Infections non spcifiques : Cervicites : o muqueuse exocervicale rouge inflammatoire, o glaire cervicale louche, o douleur la mobilisation utrine. Ectropion infect : saigne au contact. Traitement : o ovules antibiotiques locaux, o anti-inflammatoires et antalgiques si besoin, o TRT d'un ectropion (laser, cryothrapie). 3. Infections spcifiques : Chancre syphilitique : ulcration indure qui saigne au contact (prlvement), Tuberculose du col : ( biopsier) o bourgeon qui saigne au contact, o ulcration surinfecte. Conduite tenir : s'appuyer sur le contexte clinique et les prlvements biopsiques et bactriologiques. 3 - Quels types de pathologies tumorales bnignes du col utrin peut-on rencontrer ? 1. Polypes du col : ( : polype sentinelle) muqueux : rouge avec pdicule venant de endocol, fibreux : lie de vin.
Aspect de polype sentinelle accouch par le col (qui impose une vrification de la cavit utrine la recherche d'autres polypes en chographie ou hystroscopie). 2. Fibromes utrins accouchs par le col
3. Endomtriose : tches de goudron
4. Squelles de cicatrisation : -Kystes de Naboth, -hypervascularisation rgulire. 4 - Le col dystrophique La dystrophie est un dsquilibre des constituants de l'pithlium : o AUCUNE EVOLUTION VERS LE CANCER Causes frquentes : o hormonales : mnopause, post-partum, pilule, o mcaniques : prolapsus, traumatismes. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 15/07/2004 Pathologie bnigne du col utrin 4 Un FCV effectu sur un col dystrophique : o ne pourra pas tre class comme normal ni comme suspect de malignit => classification ASC(G)US c.f. infra, o sera d'autant plus facilement interprt par un pathologiste que le clinicien lui aura fourni des renseignements cliniques, o sera d'autant plus facilement interprt par un clinicien qu'il aura en tte le contexte clinique du FCV. 5 - Le col mtaplasique La mtaplasie : o transformation de l'pithlium cylindrique ectopique en pithlium malpighien, o c'est un phnomne physiologique de REPARATION, o reconnu comme telle par le FCV. Se fait par : o prolifration des cellules de rserve indiffrencies, o disparition des cellules cylindriques, o diffrenciation malpighiennes des cellules de rserve. La rpithlialisation peut tre typique rgulire : o son dbut sur le FCV on notera une : "hyperplasie des cellules de rserve", o pour aboutir un pithlium malpighien. La rpithlialisation peut tre influence par le milieu ambiant : o milieu hormonal, o pH vaginal acide, o infections : +++ HPV. => aboutit une rpithlialisation ATYPIQUE : la DYSPLASIE. 6 - Le col dysplasique 1. Dfinitions
La dysplasie : dviation de la mtaplasie avec trouble de la maturation cellulaire, pouvant conduire au cancer, principal facteur tiologique : infection par Human Papilloma Virus (HPV). En pratique clinique la dysplasie est : DEPISTEE par le FCV, LOCALISEE par la COLPOSCOPIE (examen avec une loupe binoculaire du col sans prparation puis aprs application locale d'acide actique et de Lugol),
Colposcopie : col normal sans prparation - sous acide actique - sous Lugol DIAGNOSTIQUEE HISTOLOGIQUEMENT par des BIOPSIES effectues sur les zones suspectes sous colposcopie. La gravit des dysplasies : tablie selon les anomalies cellulaires et les anomalies architecturales modifiantl'pithlium de la profondeur la superficie on distingue ainsi la dysplasie lgre, moyenne, svre.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 15/07/2004 Pathologie bnigne du col utrin 5
Un tableau de pseudo-concordances peut tre tabli en particulier avec les classifications amricaines de Richart (pseudo car la classification Bethesda est cytologique tandis que les classifications OMS et de Richart concernent des lsions de description histologique obtenues par biopsies) : OMS Richart Bethesda Condylome sans dysplasie bas grade Dysplasie lgre CIN 1 bas grade Dysplasie moyenne CIN 2 haut grade Dysplasie svre CIN 3 haut grade Carcinome in situ CIN 3 haut grade 2. L'volution des dysplasies cervicales Les dysplasies cervicales font le lit du cancer mais : leur volution est longue : environ 10 ans entre un col normal et un cancer in situ, leur volution est connue => c'est pourquoi on peut les dpister et les traiter permettant ainsi d'viter l'apparition du cancer (prvention IIaire).
L 'volution des dysplasies cervicales dans le temps. L'histoire naturelle permet de mieux comprendre leur traitement : plus la dysplasie est svre plus elle risque de progresser vers un stade pathologique plus important.
Les dysplasies cervicales et leurs risques volutifs. 3. Le traitement des dysplasies par destruction : o donc ncessit d'une histologie prcise avant destruction pour ne pas mconnatre une lsion invasive, o techniques : cryothrapie (lsions dbutantes) ou laser +++, o checs sous forme de rcidives : 6 8 % des cas. par exrse : o permettant une histologie de la pice opratoire (soit de la totalit des lsions), o techniques : conisation la lame froide ou au laser, et lctrorsection du col l'anse diathermique, o jusqu' 10% d'checs sous forme de rcidives. dans tous les cas surveillance post-opratoire par FCV 6 mois puis 1 ans. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 15/07/2004 Pathologie bnigne du col utrin 6 7 - Les frottis cervico-vaginaux
C'est un examen de dpistage des cancers du col utrin dont le principe repose sur l'analyse microscopique de lames cellulaires aprs recueil des cellules du col utrin. 1. La situation en France : 5 millions de FCV pratiqus par an, 10% de faux ngatifs, 5% de FCV pathologiques (de la dysplasie au cancer). Ce qui pche : 10% des FCV sont effectus par les omnipraticiens qui sont eux au contact des femmes risque, 30 % des femmes n'ont pas de dpistage correct majoritairement celles qui sont risque. Le dpistage est efficace : (Br Med J 1986 ; 293 : 659-64.) FCV annuel diminution de 93.5% des cancers du col, FCV triennal : diminution de 90.8% des K colEn France avec une participation de 60% de la population au dpistage : Nombre FCV Cot en MF Dcs vits / an Cot par dcs vit Annuel 737 Triennal 2211 20 72 2. Technique du FCV : les instruments du FCV : moment idal : pas de produits locaux, pas de mtrorragies, priode pr-ovulatoire (mais ce qui compte c'est de faire des FCV), renseigner le cytologiste : ge, DDR, motif du FCV, contexte clinique (atrophie, cervicite, prolapsus). exposer et moucher le col : pince longuette avec coton hydrophile et dbarrasser le col de ses scrtions physiologiques. utiliser l'instrument adapt la zone de jonction +++ : => exocervicale : spatule d'Ayre ou trident. => endocervicale : couvillon ou brosse type Cytobrush. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 15/07/2004 Pathologie bnigne du col utrin 7 adresser au laboratoire : -> prlvement sur conservateur cellulaire liquide : laver le trident ou le Cytobrush dans le pot contenant le liquide. -> prlvement sur lame : taler doucement et fixer rapidement en vaporisant 30 cm. 3. Les checs du FCV prlvements dfectueux : o inadquation entre morphologie cervicale et instruments de prlvements (ex spatule d'Ayre avec jonction endocervicale), o cell pithliales non visibles (prsence de sang, de glaire) surtout sur FCV effectus sur lames, o dfaut d'talement et de fixation. erreur de lecture du compte rendu du cytologiste par le clinicien, erreur de lecture par le cytologiste, dans toutes les sries de la littrature : jusqu' 20% des cancer du col surviennent aprs un FCV normal bien effectu et bien lu. 4. Priodicit du FCV dbuter ds le dbut de la vie sexuelle et prvoir un contrle 1 an, plus de RMO actuellement ==> adapter selon les facteurs de risque +++. 5. Les facteurs de risque du Cancer du col exposition aux Human Papilloma Virus (HPV) : o 1ers rapports sexuels prcoces, o nombreux partenaires, o 1re grossesse prcoce et ge prcoce la dernire grossesse, o multiparit, o MST. tabagisme (cofacteur par accumulation des toxiques du tabac dans la glaire cervicale), contraception estro-progestative retrouve dans les K malpighiens et surtout glandulaires. Ces facteurs dsignent un population "dfavorise" : qui se prte mal au dpistage, que les mdecins gnralistes voient et soignent. 6. Les Human Papilloma Virus rappels virologiques : o > 100 gnotypes connus actuellement dont 23 localisation ano-gnitale, o virus DNA (7800 7900 pb), o pntre dans les cell htes pithliales et produit des lsions : bnignes : DNA viral circulaire extrachromosomique, malignes : DNA viral s'intgre au DNA des cell pithliales (HPV dits oncognes : # 16, 18, 31, 33, 35 ). C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 15/07/2004 Pathologie bnigne du col utrin 8 mcanismes de contamination : voie sexuelle +++, consultations gyncologiques, vtements souills. pidmiologie : o maximum de frquence : 16 - 25 ans avec une prvalence de 10 % dans cette tranche d'ge, o HPV : apparat rapidement aprs le contage et est retrouv 2 3 ans aprs. 8 - Comment lire un compte-rendu de FCV ?
Les cytologistes amricains ont propos aprs une confrence de consensus Bethesda une faon de prsenter le compte rendu cytologique de FCV trs pratique pour le clinicien : apprciation de la qualit du FCV, description et commentaire cytologique, conclusion clinique, notion d'Atypical Squamous (Glandular) Cell uncertain Significance (nos anciennes dystrophies). 1. La qualit On apprcie : La richesse cellulaire : la zone de jonction doit tre reprsente, avec prsence de cell endocervicales, la lisibilit par le cytologiste : dfaut d'talement ou artfacts de fixation. Si un FCV est de "mauvaise" qualit => le refaire 2. Le compte rendu On recherche des signes : de mtaplasie, d'inflammation, d'alerte : o anomalies cyto-nuclaires pouvant laisser craindre une dysplasie associe, o stigmates d'infection par HPV : kolocytes (cell avec halo clair prinuclaire). des associations sont possibles : inflammations et cell transformes. 3. La conclusion rassurante : o FCV normal => surveillance usuelle, o FCV mal effectu => refaire sans attendre, o ASC(G)US => contrler 3 mois aprs traitement tiologique. lsion de BAS GRADE : 2 attitudes sont possibles : o FCV de contrle 6 mois : si normal : surveillance usuelle, si persistance ou lsion de haut grade => colposcopie et biopsie. o d'emble valuation colposcopique et biopsies car : FCV sous value les lsions dans 30 50 % des cas, persistance des lsions dans 30 % des cas, volution vers des lsions plus svres (10 20% des cas). C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 15/07/2004 Pathologie bnigne du col utrin 9 lsion de HAUT GRADE o explorer par colposcopie et biopsies
o sachant que FCV normal avec colposcopie normale : penser une lsion haute endocervicale. Points essentiels Informer les femmes sur les pratiques de dpistage des cancers gyncologiques ("avez vous fait votre frottis, votre mammographie" bientt votre hmocult), Gnraliser la pratique des FCV aux mdecins gnralistes qui vont toucher les exclues du dpistage qui sont par ailleurs les plus exposes, Adapter la priodicit aux facteurs de risque, Effectuer correctement les FCV (=> soit venir les apprendre dans les units de gyncologie obsttrique, chez les mdecins gnralistes matres de stage, dans les centres de sant), Savoir interprter les comptes rendus selon la classification Bethesda.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 26/08/2004 Cancer du col utrin 1 Cancer du col utrin Item 147 - Module 10 Objectifs : Diagnostiquer une tumeur du col utrin. Expliquer les bases des classifications qui ont une incidence pronostique. Argumenter lattitude thrapeutique. Planifier le suivi thrapeutique le suivi du patient.
Sommaire
Introduction 1 - Facteurs de risque 2 - Circonstances de dcouverte 3 - Donnes de lexamen clinique 4 - Diagnostic de cancer du col utrin 5 - Facteurs pronostiques 6 - Principes thrapeutiques 7 - Principales complications 8 - Surveillance clinique et paraclinique dune patiente traite pour un cancer du col utrin Points essentiels
Introduction
Le cancer du col utrin a plusieurs particularits : - 2me cancer dans le monde, 7me en France, 3 500 nouveaux cas par an avec une incidence de 9,9 / 100 000 femmes, - Il sagit dune maladie sexuellement transmise, - Lagent pathogne a t identifi: le papillomavirus humain (HPV), - Son histoire naturelle est bien connue et lintervalle entre la premire transformation cellulaire et le cancer invasif est en moyenne de 13 ans, - Son dpistage est idal puisquil est ralis par une technique simple et prouve : le frottis, - En le dpistant, on va mettre en vidence non seulement des cancers infra-cliniques mais nombre de lsions prcancreuses : en les traitant, on fera la prvention secondaire du cancer invasif au point quon pu dire quil allait disparatre, - En France, 40 % des femmes ne sont pas dpistes et les formes graves du cancer invasif demeurent, - Le traitement comporte le plus souvent lassociation chirurgie-radiothrapie voire radio- chimiothrapie dans les grosses tumeurs, - La survie 5 ans varie de 85 90 % au stade IB 5 15 % au stade IV. 1 - Quels sont les principaux facteurs de risque ? (c.f. cours Dpistage) - Lactivit sexuelle : le jeune ge au premier rapport (< 17 ans) et le nombre de partenaires sexuels sont les lments essentiels. - Le tabagisme : semble actuellement le second facteur. - La contraception orale : les oestroprogestatifs prtent discussion. Ils augmentent le risque de C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 26/08/2004 Cancer du col utrin 2 cancers glandulaires. - Les dficits immunitaires reprsentent une facette nouvelle qu'il s'agisse de transplantes rnales ou de sropositivit HIV. 2 Quelles sont les circonstances de dcouverte ? Exceptionnel avant 25 ans, on rencontre le cancer du col surtout entre 45 et 55 ans mais galement aussi beaucoup plus tard . - Dpistage systmatique : avec la pratique du dpistage, on ne devrait plus dcouvrir le cancer quau stade asymptomatique, micro-invasif ou invasif occulte sur frottis anormal : soit vocateur de cancer invasif, soit en faveur dune lsion moins volue car le frottis peut sous estimer les lsions.(c.f. cours Dpistage). - Signes cliniques : lors dun examen systmatique, on va dcouvrir un col anormal chez une femme qui navait pas le moindre symptme : rouge, irrgulier saignant au contact, cest exceptionnel.
Les formes symptomatiques demeurent malheureusement les plus frquentes en raison des checs du dpistage mais surtout de son absence : - Mtrorragies provoques par un rapport sexuel, peu abondantes, indolores, mme capricieuses ou intermittentes, elles doivent voquer le cancer invasif jusqu preuve du contraire. Un traitement symptomatique est illicite tant que lon na pas fait un examen attentif voire une colposcopie. Certes beaucoup danomalies bnignes peuvent en tre la cause mais cela reste le matre symptme. - Mtrorragies spontanes : en labsence de rapport sexuel, la symptomatologie sera plus tardive et laccroissement de la lsion finira par provoquer des mtrorragies spontanes. - Leucorrhes banales, plus volontiers roses sont un signe classique, en fait, rarement lorigine du diagnostic. - Les formes volues heureusement devenues exceptionnelles peuvent se rvler par des douleurs C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 26/08/2004 Cancer du col utrin 3 type de nvralgie crurale ou obturatrice, un syndrome infectieux, des oedmes des membres infrieurs, des symptmes vsicaux (cystite, hmaturie, pollakiurie), ou rectaux (tnesmes, preintes ou faux besoins). 3 Quelles sont les donnes de lexamen clinique ? A linterrogatoire : - Symptomatologie correspondant aux circonstances de dcouverte avec recherche de signes dextension pelvienne, - Antcdents mdicaux, chirurgicaux et surtout gynco-obsttricaux ( facteurs de risque de cancer du col utrin).
A lexamen : - Examen au Spculum suivi du Toucher vaginal : o Dans les formes asymptomatiques, le col peut sembler normal ou ne prsenter quune zone rouge dapparence banale. Il faut alors raliser une colposcopie qui montre en gnral, un aspect trs inquitant par lexistence de vaisseaux trs atypiques, des aspects caractristiques aprs acide actique et raliser des biopsies . Le toucher vaginal nest dans ce cas pas informatif. o Dans la forme accompagne de symptmes, lexamen lil nu met en vidence lun des aspects macroscopiques classiques : * Les formes bourgeonnantes sont de volume variable. Elles sont fragiles et saignent volontiers au contact => Biopsies. * Les formes ulcres, irrgulires, sont souvent ncrotiques avec un aspect de cratre. Le toucher vaginal note trois signes : la lsion est indolore, repose sur une base indure et saigne au contact. o Les formes volues : lexamen clinique se borne un constat vident : tumeur bourgeonnante, hmorragique, friable ou ulcration ncrotique.
Dans tous les cas, la biopsie est indispensable pour affirmer le diagnostic et prciser le type histologique. Le frottis na plus dintrt ce stade car les frottis faux ngatifs sont frquents dans ces formes d'autant plus qu'elles sont volues. Dans certaines situations, le diagnostic clinique est plus difficile : - Le cancer de lendocol est de diagnostic difficile. Le col peut apparatre normal mais volontiers gros, renfl en barillet, saigne lors de lexpression du col entre les valves du spculum. - Le cancer du col restant est de plus en plus rare puisque lhystrectomie sub totale nest plus gure pratique. - Le cancer chez la femme enceinte : les mtrorragies sont prcoces, abondantes,risquent dtre banalises en raison de la frquence des mtrorragies pendant la grossesse. Il faut y penser et C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 26/08/2004 Cancer du col utrin 4 rappeler que la grossesse pour beaucoup de femmes est la seule circonstance o elles rencontrent un gyncologue : le dpistage doit tre ralis pendant la grossesse chez les femmes qui nen bnficient pas. 4 Quel bilan est ralis en cas de diagnostic de cancer du col utrin ? Il comporte : - lapprciation de ltat gnral (ge, ASA, Anmie), - le bilan dextension repose sur : o Lexamen clinique (au mieux ralis sous anesthsie gnrale par chirurgien et radiothrapeute) : * Il faut ouvrir les branches du spculum pour dplisser les parois vaginales et mettre en vidence une extension ce niveau, * Le toucher vaginal apprcie le volume et la mobilit du col, la souplesse des culs de sac vaginaux, * Le toucher rectal apprcie la prsence dune infiltration des paramtres. Le toucher combin permet d'valuer l'extension latrale le long des ligaments utro-sacrs. o Des examens complmentaires : Ils permettent dapprcier le volume tumoral, lextension au-del du col, lextension ganglionnaire et lextension distance. - Lapprciation du volume tumoral est primordiale pour la dcision thrapeutique. LIRM est lexamen de rfrence. - Lextension au-del du col : plusieurs examens ont t proposs : o Lchographie par voie vaginale ou endo-rectale, la tomodensitomtrie, et surtout lIRM donnent les mmes rsultats et pour son avantage sur le volume tumoral, cest donc cette dernire qui est le plus souvent utilise, o Les examens endoscopiques (cystoscopie et rectoscopie) sont utiliss dans les tumeurs de grande taille ou en cas de suspicion dinvasion vsicale ou rectale, o LUIV, en cas dans les tumeurs de gros volume ou en cas datteinte clinique des paramtres. Elle permet de mettre en vidence un retentissement rno-urtral. - Latteinte ganglionnaire : o La lymphographie a t longtemps utilise mais nopacifie pas la chane iliaque interne ; on lui reproche son taux important de faux ngatifs et de faux positifs, o Scanner et IRM pourront mettre en vidence des adnomgalies iliaques ou lombo-aortiques. La preuve formelle de latteinte ganglionnaire sera apporte par la ponction trans-cutane sous contrle radiologique. Cette cytologie na de valeur que positive, o La lymphadnectomie sous coelioscopie dtrne peu peu toutes ces mthodes. La lymphadnectomie lombo-aortique per coelioscopique nest ralise que par quelques quipes mais la lymphadnectomie inter-iliaque est simple et reproductible. Elle permet une valuation certaine du statut ganglionnaire. - La recherche d'une atteinte distance se limitera le plus souvent un clich de thorax car les mtastases sont en gnral tardives.
Des examens biologiques : o Bilan pr-opratoire, hmatologique, tests hpatiques et rnaux, o Marqueurs tumoraux : Le marqueur Squamous Cell Carcinoma antigen (SCC) est positif dans 30 100 % des cas de carcinomes pidermodes invasifs du col utrin et permettra, quand il est positif, un regard biologique sur l'volution de la tumeur. Au terme de ce bilan, la tumeur est classe selon la classification de la Fdration Internationale des Gyncologues Obsttriciens (FIGO). Elle repose sur les caractristiques du cancer lui-mme et sur la prsence o non dun envahissement local, rgional ou distance. Schmatiquement, on distingue 4 stades : - Stade I = Tumeur limite au col, * Stade IA = Cancer micro-invasif, c'est--dire avec une profondeur d'invasion sous la basale infrieure 5 mm (1A1 < 3 mm et 1A2 = 3 5 mm), * Stade IB = Cancer invasif (1B1 = tumeur < 4 cm et 1B2 = tumeur > 4 cm). - Stade II = Tumeur dpassant le col sans atteindre de la paroi pelvienne ni le 1/3 infrieur du vagin, C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 26/08/2004 Cancer du col utrin 5 - Stade III = Tumeur tendue la paroi pelvienne, au 1/3 infrieure du vagin ou comprimant luretre, - Stade IV = Tumeur tendue aux organes de voisinage. 5 Enumrez les principaux facteurs pronostiques ?
Le pronostic dpend essentiellement du stade, du volume tumorale, et de lenvahissement lymphatique. Les taux de survie 5 ans sont de lordre de 99% au stade IA 85 90%, au stade IB, 60 70 % au stade IIB et de 30 50 % au stade III. Ils diminuent ensuite 20 % au stade IV. Dans les stades I et II, le taux de survie dpend galement de latteinte ganglionnaire. Envahissement ganglionnaire en fonction du stade clinique IA1 IA2 IB IIA IIB III IV Ganglions pelviens 0.5 % 7 % 15 % 20 % 30 % 45 % 60 % Ganglions lombo- aortiques - - 5 % 10 % 16 % 30 % 66 % 6 Quels sont les principes thrapeutiques ?
Mthodes - Les techniques chirurgicales vont du plus simple au plus compliqu. o La conisation : est lablation dune partie du col. Elle peut tre effectue au bistouri froid, au laser et le plus souvent lanse diathermique. (c.f. cours lsions bnignes), o Lhystrectomie totale avec ablation dune collerette vaginale n'a que peu d'indications, o Lintervention de rfrence pour le carcinome invasif est la colpohystrectomie largie avec cellulolymphadnectomie pelvienne (CHEL). Elle peut tre ralise par voie abdominale : cest lintervention de Wertheim, par voie vaginale : cest lintervention de Shauta. Dans ce cas la lymphadnectomie est ralise par voie coelioscopique, o La cervicectomie largie permet de conserver la fcondit : cette intervention a t propose rcemment par Dargent, o Enfin, il peut tre ralis des pelvectomies, antrieures emportant avec lutrus la vessie, postrieures tendues au rectum, voire totales. - La radiothrapie : o La curiethrapie utilise, en gnral le csium appliqu par appareil moul parfois liridium permettant lmplantation interstitielle. Dans les deux cas, lapplication se fait sous anesthsie gnrale en hospitalisation de quelques jours. Elle traite le col et les paramtres, o La radiothrapie pelvienne fait appel des radiations de haute nergie dlivres par des acclrateurs linaires. Elle traite le pelvis dans son ensemble, utrus, paramtres mais aussi ganglions iliaques voire lombo-aortiques. Elle est ralise en ambulatoire raison de 5 sances par semaine pendant 5 6 semaines. - La chimiothrapie : Elle sest impose ces dernires annes et fait appel essentiellement aux sels de platine et au 5 Fluoro-Uracile. Indications thrapeutiques - En cas de cancer micro-invasif : la technique dpend de la profondeur de linvasion qui ne peut tre prcise que par conisation : o IA1 < 1 mm : la conisation est le traitement suffisant, o IA1 > 1 < 3 mm : conisation seule en cas de dsir de grossesse sinon hysterectomie totale simple, o IA2 : sera trait comme un stade IB1 < 2 cm. - En cas de cancer invasif : o IA2 et IB1 < 2 cm : CHEL, o IB1 2 4 cm : csiumthrapie puis CHEL, C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 26/08/2004 Cancer du col utrin 6 o IB1 N+, IB2 et III : radiochimiothrapie premire +/- chirurgie complmentaire, o IV : radiochimiothrapie, ventuellement exentration pelvienne. 7 Quelles sont les principales complications ?
La morbidit nest pas ngligeable : Morbidit chirurgicale : - Per-opratoire : hmorragies ncessitant la transfusion dans 15 % des cas, plaies vsicales, urtrales ou digestives dans 2 3 % des cas, complications trombo-emboliques. - Post opratoire : ce sont essentiellement les troubles fonctionnels urinaires type de dysurie, parfois les stnoses urtrales ou des fistules vsicales ou urtrales secondaires, surtout quand le traitement a t radio-chirurgical. Morbidit lie la radiothrapie : Les complications prcoces sont peu importantes : asthnie, troubles digestifs type de nauses, de vomissements et diarrhes, cystites et rectites radiques, ractions cutanes. Les complications tardives sont beaucoup plus ennuyeuses : fibrose ou sclrose sous cutane, fibrose pelvienne, stnose vaginale responsable de dyspareunie quelquefois majeure, stnose urtrale et parfois fistule, cystite, rectite, sigmodite, ilite avec possibilit de stnose et de fistule. La morbidit chirurgicale est plus prcoce et plus facile traiter que les squelles souvent tardives de la radiothrapie. La mortalit des hystrectomies largies nest pas nulle mais dans les sries actuelles, elle est < 1 %. Celle des exentrations est plus importante. 8 Quelle est la surveillance clinique et paraclinique dune patiente traite pour un cancer du col utrin ?
La surveillance aprs le traitement doit tre effectue tous les trois mois la premire anne, puis tous les six mois pendant trois ans et enfin annuellement. Un examen clinique doit tre effectu tant au plan gnral que local avec examen de la vulve et du vagin au spculum, test de Schiller ou frottis du fond vaginal sur la cicatrice annuellement, ralisation de touchers pelviens. Enfin, il faut tre attentif aux signes urinaires et pratiquer au moindre doute, une UIV et des chographies rnales. Points essentiels
Il sagit dune maladie sexuellement transmise lie au papillomavirus humain (HPV), Le diagnostic est ralis par biopsie, Le bilan dextension est essentiellement anatomopathologique, Les 3 principaux facteurs pronostiques sont : le stade, le volume tumorale et lenvahissement lymphatique, Le traitement comporte le plus souvent lassociation chirurgie-radiothrapie voire chimiothrapie dans les grosses tumeurs, La surveillance est essentiellement clinique, Le test de dpistage du cancer du col utrin recommand est le frottis cervical, Le dpistage permet dtecter les lsions prcancreuses. En les traitant, on fait la prvention secondaire du cancer invasif, 40 % des femmes ne sont pas dpistes et les formes graves du cancer invasif demeurent. Prise en charge des CIN I Prise en charge des CIN II ou CIN III C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 02/07/2004 Fibrome 1 Fibrome Item 342 - Module 11 Objectifs :
Devant une tumfaction pelvienne chez une femme, argumenter les principales hypothses diagnostiques et justifier les examens complmentaires pertinents. Argumenter l'attitude thrapeutique. Planifier le suivi thrapeutique.
Les fibro-myomes, plus communment dnomms fibromes, sont les tumeurs bnignes dvelopps au dpens des cellules musculaires de l'utrus, oestrogno-dpendantes. L'incidence des fibromes augmente avec l'ge : 20 30% des femmes caucasiennes et prs de 50% des femmes de race noire de plus de 30 ans ont des fibro-myomes utrins. Leurs manifestations cliniques sont multiples, toutefois la majorit d'entre eux est asymptomatique. Elles correspondent la principale indication d'hystrectomie en phase pr-mnopausique. Le risque de dgnrescence est trs faible et hypothtique. Le lien entre fibrome et hmorragie n'est pas systmatique. L'apport de l'chographie est essentiel dans la prise en charge diagnostique. 1 - Quelles sont les circonstances dans lesquelles le diagnostic de fibrome est voqu ?
Les circonstances sont multiples :
1. Il est important de souligner quenviron 50% des fibromes sont asymptomatiques et sont dcouverts au cours dun examen gyncologique systmatique, dune chographie ou dune technique dimagerie pelvienne (TDM, IRM, UIV).
2. Mnorragies Cest le principal signe rvlateur. Les rgles sont augmentes en dure et en abondance. Il faut faire prciser la patiente le nombre de changes par jour et la prsence ou non de caillots ; ces hmorragies ne sont pas directement en rapport avec le fibrome lui-mme, mais rsultent des modifications de la cavit utrine altrant la contractilit du myomtre et de lhyperplasie endomtriale gnralement associe dans le contexte dinsuffisance lutale.
3. Mtrorragies Elles sont rarement isoles. Le plus souvent il sagit de mnomtrorragies.
4. Pesanteur pelvienne C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 02/07/2004 Fibrome 2 Une pesanteur pelvienne ou des signes de compression des organes de voisinage responsables de pollakiurie par irritabilit vsicale ou de constipation par compression digestive peuvent tre un mode rvlateur. 5. Perception par la femme dune masse abdominale 6. Dysmnorrhe, lie un fibrome du col ou de listhme gnant lvacuation du flux menstruel
7. Des Complications :
a. Complications hmorragiques : Un fibrome sous-muqueux peut tre responsable dune hmorragie plus importante pouvant entraner une anmie microcytaire hyposidrmique. Les autres formes topographiques des fibromes (sous- sreux et intersticiel) sont rarement lorigine de saignements.
b. Complications douloureuses : La ncrobiose aseptique dun fibrome est la principale cause des douleurs en cas de fibrome. Elle est secondaire lischmie du fibrome et associe des douleurs pelviennes variables avec une fivre entre 38 et 39, parfois des mtrorragies de sang noirtre. Au toucher vaginal, le fibrome est augment de volume, douloureux la palpation. Lchographie met en vidence une image en cocarde avec une hyperchogncit centrale. Le traitement est mdical et associe : - repos au lit et glace sur le ventre - des AINS (contre-indiqus en cas de grossesse) et des antalgiques - une antibiothrapie peut se discuter. Plus rarement, il peut sagir de la torsion dun fibrome sous-sreux pdicul, ou de laccouchement par le col dun fibrome pdicul avec des coliques expulsives.
c . Complications mcaniques : avec compression de la vessie (=> rtention durines), du rectum (=> faux besoins ), des veines pelviennes (=> thromboses ou ddmes des membres infrieurs, plus rarement de phlbites) ou compression nerveuse responsable de sciatalgie la face postrieure de la cuisse ou compression obturatrice la face interne de la cuisse et enfin, compression des uretres (=> urtro- hydronphrose, voire de coliques nphrtiques ou de pylonphrites).
d . Transformation maligne : Le lien fibromyome-sarcome est incertain et aucune filiation ce jour na t dmontre.
e . Complications gravidiques : - Strilit et fausses couche spontane rptition, notamment en cas de fibrome sous-muqueux - Ncrobiose, localisation praevia gnant un accouchement par voie basse, prsentation dystocique en cas de fibrome volumineux ou hmorragie de la dlivrance lie une mauvaise rtraction utrine. 2 - Quelle est la dmarche diagnostique en cas de fibrome utrin ?
1. A l'interrogatoire, on recherchera : Une symptomatologie en rapport Des antcdents familiaux (notion de fibrome), personnels mdicaux, chirurgicaux, gyncologiques (infertilit, THS, Contraception hormonale) et obsttricaux (FCS rptition).
2. A l'examen clinique, on apprciera : L'tat gnral (<=> anmie), C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 02/07/2004 Fibrome 3 L'examen de seins (+/- mammographie), L'examen de l'abdomen (masse abdomino-pelvienne) et des fosses lombaires. L'examen gyncologique : - Sous spculum => tat du col +/- FCV, prolapsus ou IUE masqu, - Toucher vaginal => volume de l'utrus, dformation par des fibromes multiples, masse latro-utrine mobile avec l'utrus et non spare par un sillon.
L'examen complmentaires : - A la suite de cet examen clinique, l'chographie est l'examen diagnostique de rfrence. L'chographie doit tre ralise par voie transabdominale et transvaginale. Elle confirme le diagnostic. Elle permet de prciser : la position des fibromes dans le pelvis et dans le myomtre, leur taille, leur nombre et leurs modifications (recherche d'une ncrobiose aseptique de fibrome). Elle permet galement de distinguer les fibromes sous-sreux, sous-muqueux et intersticiel.
Elle limine une grossesse intra-utrine, un kyste de l'ovaire et une hyperplasie simple. La ralisation d'une cartographie Doppler n'amliore pas la pertinence diagnostique de l'examen chographique. Pour prciser le dveloppement endocavitaire, on pourra pratiquer une hystrosonographie ; elle consiste remplir la cavit utrine de srum physiologique l'aide d'un cathter dans le but de dcoller les 2 faces de l'endomtre et de mouler les structures intra cavitaires.
- Les autres examens sont rarement utiliss car peu ncessaires :
L'hystroscopie diagnostique : cest lexamen-cl pour apprcier le retentissement intra-cavitaire des fibro-myomes comme lhystrosonographie. La miniaturisation des endoscopes rigides ou souples (< 4 mm) apporte une meilleure tolrance et permet de raliser cet examen de faon ambulatoire.
L'Hystrographie : L'indication de l'hystrographie dans le diagnostic et le bilan d'une pathologie myomateuse se sont rtrcis avec les annes. Elle garde uniquement un intrt pour apprcier le retentissement des myomes sur la cavit utrine et en cas d'infertilit associe, elle permet de pratiquer le bilan de la permabilit tubaire dont le diagnostic peut modifier la prise en charge de l'infertilit.
Le TDM abdomino-pelvien : Moins performant que l'chographie, le scanner n'est gnralement pas indiqu, sauf en cas de localisation particulire, notamment si l'on suspecte une compression urtrale (" uroscanner ").
L'IRM : Elle permet de caractriser le sige, le nombre, la taille et la transformation du fibrome, et reprsente l'examen le plus efficace pour la cartographie exacte des fibromes. Elle peut galement permettre le diagnostic diffrentiel avec l'adnomyose et les masses annexielles. 3 - Quels sont les principes du traitement ?
L'volution spontane est imprvisible ; toutefois, les fibromes rgressent habituellement aprs la mnopause.
1. Abstention thrapeutique C'est la rgle pour les fibromes asymptomatiques de volume modr et de dcouverte fortuite.
2. Traitement mdical Les progestatifs sont habituellement utiliss. Ils visent minimiser les saignements lis C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 02/07/2004 Fibrome 4 l'hyperestrognie relative en compensant l'insuffisance lutale, mais ne peuvent rduire le volume des fibromes. Les progestatifs sont prescrits du 15me au 25me jour du cycle, et du 5me au 25me jour si un effet contraceptif est souhait. Les drivs de la 19-norprogestrone (norpregnanes) sont actuellement les plus utiliss : Lutnyl, Surgestone. En cas de volume jug trop important et/ou d'anmie svre, la prescription d'agonistes de la LH-RH peut tre indique dans un but exclusivement pr- ou pri-opratoire et pour des dures infrieures 6 mois.
3. Traitement chirurgical Traitement chirurgical conservateur : la myomectomie L'indication du traitement conservateur des fibromes est guide par le dsir de la patiente de prserver sa fertilit. Myomectomie par voie abdominale par laparotomie ou par coelioscopie selon la taille du fibrome. Cette myomectomie fragilise le myomtre, surtout en cas d'ouverture de la cavit utrine. Rsection de fibrome endocavitaire sous hystroscopie pour les fibromes intra-cavitaires. La rsection hystroscopique des fibromes est la technique de rfrence en cas de myomes sous- muqueux symptomatiques respectant les critres suivants : taille < 4 cm et dveloppement majoritairement intra-cavitaire.
Traitement chirurgical radical : hystrectomie En cas d'hystrectomie dans un contexte d'utrus myomateux, la voie vaginale tend devenir la technique de rfrence, lorsque le volume et/ou le dfaut d'accessibilit vaginale ne la contre- indiquent pas. La coelio-chirurgie peut (seule ou le plus souvent en association avec la voie vaginale) tre indique notamment en cas de masse annexielle associe ou d'adhrences. Dans les autres cas, ou en cas de difficults per-opratoires, on doit recourir la laparotomie.
Indications Les indications chirurgicales restent bases sur des donnes "empiriques", mais relativement consensuelles : - utrus myomateux associ des mnomtrorragies fonctionnelles rsistantes au traitement mdical, surtout en cas de retentissement gnral (anmie, transfusions); - myomes comprimant les organes de voisinage avec retentissement notamment sur l'appareil urinaire; - myomes sous-sreux pdiculs tordus ou en ncrobiose, responsables de douleurs pelviennes.
4. Lembolisation : Elle a pour objectif la ncrose du fibrome utrin. Elle consiste en lobstruction de la vascularisation du fibrome par injection de particules sous contrle radiologique. Ses deux principales indications sont : - vise thrapeutique comme traitement isol - vise propratoire afin de diminuer le saignement per-opratoire. Points essentiels
Les fibromes sont trs frquents, Ils ne sont pas toujours symptomatiques, Le principal examen d'orientation diagnostic est l'chographie, La principale varit de fibrome l'origine de saignements est le fibrome sous-muqueux, En l'absence de symptomatologie, aucun traitement n'est ncessaire quelque soit la taille du fibrome, Le traitement mdical par progestatifs n'est efficace que sur les anomalies de l'endomtre souvent associes, Le traitement est essentiellement chirurgical, Les complications (en dehors des hmorragies) sont rares.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 26/08/2004 Cancer du corps utrin 1 Cancer du corps utrin Item 147 - Module 10 Objectifs :
Diagnostiquer une tumeur du corps utrin. Expliquer les bases des classifications qui ont une incidence pronostique. Argumenter lattitude thrapeutique. Planifier le suivi thrapeutique le suivi du patient.
Sommaire :
1 - Facteurs de risque 2 - Circonstances de diagnostic 3 - Stratgie diagnostique en cas de mtrorragies post-mnopausiques 4 - Stratgie thrapeutique en cas de carcinome de lendomtre 5 - Facteurs pronostiques des carcinomes endomtriaux 6 - Surveillance clinique et paraclinique
Points essentiels
1 - Quels sont les principaux facteurs de risque de cancer de lendomtre?
Les principaux facteurs de risque sont : lhyperoestrognie et des facteurs gntiques : Syndrome de Lynch 2 : 4 11 % des patientes. Facteurs de risque des cancers de lendomtre : FACTEURS DE RISQUE RISQUE RELATIF Obsit 3 10 (production destrone par aromatisation de landrostndione proportionnelle au poids et la taille) Nulliparit 2 5 Mnopause tardive / Pubert prcoce 2,4 Diabte, hypertension artrielle 2,7 Exposition aux estrognes seuls 6 Tamoxifne 2,2 C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 26/08/2004 Cancer du corps utrin 2 Ovaire polykystique ? Contraception orale 0,5 Tabac < 1 2 - Dans quelles circonstances, le diagnostic est voqu ? Il sagit essentiellement (95 98 % des cas) de mtrorragies post-mnopausiques ou pri- mnopausiques, en gnral spontanes, indolores et peu abondantes. Elles peuvent tre atypiques (pertes bruntres ou noirtres ou suintements minimes). Le cancer de lendomtre doit toujours tre voqu devant la prsence de mtrorragies post- mnopausiques et celles-ci doivent tre systmatiquement explores Les autres signes cliniques : - Leucorrhes voire pyomtrie. Les leucorrhes sont souvent ngliges aprs la mnopause et doivent tre explores, - Pesanteurs ou douleurs pelviennes, - Troubles urinaires, - Parfois frottis de dpistage (rare),traduit une extension au col utrin. 3 - Quelle stratgie diagnostique envisagez-vous en cas de mtrorragies post- mnopausiques ? 1. A lexamen clinique : Interrogatoire : apprcie limportance des mtrorragies, les facteurs favorisant, recherche la notion de THS, recherche des antcdents ou des facteurs de risque (c.f. supra). Examen gnral : - Souvent pauvre, - Comporte lexamen des sein, la recherche dune hpatomgalie, dun ganglion de Troisier, de ganglions de laine. Examen gyncologique : Spculum :
- Col le plus souvent normal (Ralisation dun frottis systmatique), - On visualise parfois du sang provenant de lutrus dans ce contexte, - Parfois, on ralisera dans le mme temps une biopsie dendomtre laide dune pipelle de Cornier ou dune canule de Novack. Cependant, le col est souvent stnos et il sagit de prlvements laveugle. Ils nont de valeur que sils sont positifs et une biopsie ngative ne doit en aucune faon liminer le diagnostic. - Lenvahissement tumoral du col peut tre visible sil sagit dun cancer de lendomtre stade II, - On vrifiera laspect du vagin (recherche dune mtastase vaginale), - On apprciera la trophicit du vagin. Un vagin trs trophique tmoignant dune hyperoestrognie, - En cas de polype au niveau de lendocol, il faut savoir voquer le polype sentinelle et se mfier dune tumeur intracavitaire.
Toucher vaginal
Le plus souvent normal (gn par latrophie et lobsit). On peut retrouver un utrus gros et mou. On recherchera une masse annexielle. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 26/08/2004 Cancer du corps utrin 3 2. Examens complmentaires vise diagnostique. Le diagnostic du cancer de lendomtre est histologique
ECHOGRAPHIE par voie abdominale et vaginale (voire hystrosonographie avec injection intra- cavitaire de srum).
- Mise en vidence dune muqueuse paisse (> 5 mm) avec un bourgeon tumoral irrgulier, - elle permet de donner une ide sur la pntration myomtriale et recherche une atteinte des ovaires.
HYSTEROSCOPIE Peut tre ralise en ambulatoire. Le plus souvent complte par un curetage biopsique tag. Typiquement, elle montre une formation vgtante, saignant au contact, au niveau de la cavit utrine. Elle permet : - de visualiser directement les lsions, - den valuer la topographie et en particulier lextension au canal endocervical, - de guider les prlvements histologiques.
HYSTEROSALPINGOGRAPHIE. Pratiquement abandonne en raison du dveloppement de lchographie endovaginale et de lhystroscopie. Elle mettait en vidence des images de lacunes bords flous, marcageuses, inhomognes.
Seule la biopsie (lexamen histologique) va assurer le diagnostic positif de cancer de lendomtre (++++).
NB : Parfois, lhistologie est en faveur dune hyperplasie atypique qui prsente un risque dvolution vers le cancer de lendomtre (tat prcancreux) et impose lhystrectomie.
4 - Quelle est la stratgie thrapeutique en cas de carcinome de lendomtre ? Une fois le diagnostic dadnocarcinome pos, il est ncessaire dapprcier le stade tumorale et le degr doprabilit. 1.1. Terrain - ge, obsit, HTA, diabte, - Etat gnral (Karnovski, Performance Status), - Oprabilit (++++) (score ASA : score en anesthsie permettant de cter le (mauvais) tat d'un malade. Va de 1 (risque anesthsique faible) 5 (risque anesthsique majeur)), - Bilan biologique, - Consultation pr-anesthsique, - Radiographie pulmonaire. 1.2. Extension locorgionale
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 26/08/2004 Cancer du corps utrin 4 Il repose sur : L EXAMEN CLINIQUE PELVIEN SOUS ANESTHESIE Idalement pratiqu lors de lhystroscopie et du curetage biopsique. volume de lutrus, sa mobilit, la prsence dune ventuelle masse ovarienne et latteinte des paramtres. LECHOGRAPHIE PELVIENNE ENDOVAGINALE ET ABDOMINALE : Apprcie la pntration myomtriale et recherche une atteinte ovarienne. La CYSTOSCOPIE : Recherche un envahissement vsical (pratique dans le mme temps que lhystroscopie curetage). La RECTOSCOPIE la demande (essentiellement pour les stades III et IV). Et surtout, lIRM systmatique qui a tendance remplacer les autres examens complmentaires : pntration du myomtre (lIRM est suprieure au scanner), envahissement ganglionnaire (lIRM est quivalente au scanner). N.B. : Le CA 125 peut avoir un intrt en cas datteinte ovarienne patente. 1.3 .Extension gnrale
- Radiographie pulmonaire systmatique, - Recherche de mtastases hpatiques ou crbrales (chographie hpatique, scanner crbral) en cas de suspicion clinique. 2. TRAITEMENT 2.1. Principes La chirurgie est la base du traitement et sera toujours ralise en premire intention,
La classification FIGO) est une classification chirurgicale et ne sera applicable quune fois le geste chirurgical ralis. Il faut insister sur le fait que la majorit des cancers de lendomtre sont diagnostiqus prcocement (stade I 80 %, stade II 10 %, stade III 7 %, stade IV 3 %),
Le geste minimal consistera en une hystrectomie totale extra-fasciale avec annexectomie, et donne dexcellents rsultats en termes de survie, Le terrain (femmes ges, obses, diabtiques, hypertendues) est peu propice aux grandes exrses chirurgicales (lymphadnectomies lombo-aortiques, pelvectomies), La curiethrapie et lirradiation externe peuvent diminuer les rcidives mais nont jamais dmontr damlioration de la survie, Il ny a pas de place pour la chimiothrapie et lhormonothrapie en situation adjuvante. 2.2. Les moyens CHIRURGIE - Hystrectomie totale extra-fasicale + annexectomie bilatrale. Peut tre ralise par voie abdominale, par voie coelioscopique (essentiellement pour les stades I) ou par voie vaginale (hystrectomie de propret chez une patiente fragile), - Lymphadnectomie pelvienne, plus rarement lombo-aortique (par laparotomie ou coelioscopie), - Colpohystrectomie largie avec lymphadnectomie pelvienne (intervention de Wertheim). Consiste retirer lutrus, les annexes, une collerette vaginale et les ganglions pelviens. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 26/08/2004 Cancer du corps utrin 5 CURIETHERAPIE - Curiethrapie vaginale : 4 6 semaines aprs la chirurgie. Il peut sagir dune curiethrapie haut dbit de dose (4 fractions de 6 grays) ou bas dbit (50 grays). On prfre actuellement la curiethrapie haut dbit de dose(++++). - Curiethrapie utro-vaginale quand la chirurgie est contre-indique. RADIOTHERAPIE EXTERNE - Pelvienne (45 grays), - Pelvienne + lombo-aortique voire abdominale. CHIMIOTHERAPIE - Cisplatine / Doxorubicine / Cyclophosphamide, - Cisplatine / Paclitaxel. HORMONOTHERAPIE : progestatifs 2.3. Les indications
La plupart des patientes sont traites un stade prcoce (stade I ou stade II).
STADE I : Le plus souvent on pratique une hystrectomie totale extrafasciale avec annexectomie ? curage ganglionnaire sous veineux (pelvien) selon ltat gnral. STADES Ia ou Ib, le plus souvent, il ny a pas de traitement complmentaire.
STADES Ic ou STADES Ia, Ib - Grades 3 : curiethrapie vaginale post-opratoire. Les STADES II connus pralablement lintervention sont traites par intervention de Wertheim (colpohystrectomie largie). Le traitement adjuvant consistera en une curiethrapie associe une irradiation externe. STADES III : On essaie de faire au minimum une hystrectomie totale non conservatrice. Ltendue de lexrse complmentaire sera dcide en per-opratoire en fonction des organes envahis. On proposera un traitement complmentaire par irradiation externe + curiethrapie. STADES IV : On ralisera la demande des rsections digestives ou vsicales selon latteinte constate. Les pelvectomies sont rares chez ces patientes ges et fragiles. Il ny a pas de bnfice prouv la chimiothrapie ou lhormonothrapie en adjuvant en dehors d essais thrapeutiques.
5 - Enumrez les facteurs pronostiques des carcinomes endomtriaux 1. Age Le pourcentage de formes indiffrencies et de formes inoprables augmente avec lge. Augmentation de la morbidit des traitements avec lge. 2. Oprabilit - ge, obsit, HTA, diabte, - Etat gnral (Karnovski, Performance Status), C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 26/08/2004 Cancer du corps utrin 6 - Oprabilit (++++) (score ASA). La base du traitement tant chirurgicale, il sagit dun facteur important. 3. Stade Survie 5 ans : - pour les stades I : 80 %, - pour les stades II : 60 %, - pour les stades III : 30 %, - pour les stades IV :10 %. 4. Degr de diffrenciation. Il sagit dun facteur important. Le pronostic est dautant plus sombre que la tumeur est peu diffrencie.
5.Envahissement du myomtre. Il sagit dun facteur primordial. On parle denvahissement infrieur 50 %, suprieur 50 % et dpassant la sreuse. La survie 5 ans et le pourcentage de rcidives sont troitement corrls lenvahissement du myomtre. 6. Atteinte ganglionnaire. Lenvahissement ganglionnaire pelvien et lombo-aortique est troitement corrl au stade, au degr de diffrenciation et au degr de pntration dans le myomtre et transforme un stade I en stade IIIc. Il faut souligner que ces 3 derniers facteurs sont troitement corrls entre eux. 7. Type histologique : Deux formes pjoratives : - le carcinome papillaire sreux (qui doit tre trait comme une tumeur de lovaire), - et ladnocarcinome cellules claires ( pronostic trs pjoratif). 8. Cytologie pritonale positive 9. Autres facteurs : - Taille tumorale, - Index de prolifration par cytomtrie de flux (plodie, phase S, rcepteurs hormonaux, surexpression des oncognes (HER-2-NEU)). 6 - Surveillance clinique et paraclinique dune patiente traite pour un adnocarcinome de lendomtre - Examen clinique tous les 6 mois les trois premires annes puis tous les ans afin de rechercher une rcidive (fond vaginal ++, rgion sous-urthrale++++) et dvaluer la souplesse du pelvis et des paramtres, - Frottis une fois par an, - Pas dindication faire des examens complmentaires la recherche de rcidives ou de mtastases en labsence de signes dappel (notamment pas dechographie ni de dosage du CA 125 en routine).
NB : 1.THS (Traitement hormonal substitutif) envisageable dans les stades I faible risque en cas de symptomatologie invalidante de la mnopause, 2. Traitement des rcidives. Il sagit dun tournant dans lvolution de la maladie. Evnement trs pjoratif en terme de survie. Ncessite un bilan dextension complet : radiographie pulmonaire, scanner thoracique, IRM pelvienne + examen sous anesthsie gnrale. Rcidive vaginale : curiethrapie ou colpectomie (patiente dj irradie). Rcidive centro-pelvienne : irradiation externe si elle na pas dj t ralise. Pelvectomie dindication trs limite en raison du terrain. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 26/08/2004 Cancer du corps utrin 7 Points essentiels Cest le plus frquent des cancers gyncologiques, La majorit des cancers sont diagnostiqus un stade prcoce, Il survient essentiellement chez la femme mnopause, Toute mtrorragie post-mnopausique doit le faire voquer (++++), Lexamen clinique est souvent peu informatif, Le diagnostic est ralis par biopsie ou curetage, Le bilan dextension est essentiellement anatomopathologique, Les 4 principaux facteurs pronostiques sont : lge, loprabilit, le stade, les donnes anatomopathologiques, Le traitement est essentiellement chirurgical, La chimiothrapie et lhormonothrapie en situation adjuvante nont pas dintrt, Le pronostic est globalement bon, La surveillance est essentiellement clinique, Le dpistage du cancer de lendomtre nest pas recommand.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 27/08/2004 Kyste des ovaires 1 Kyste des ovaires Item 342 - Module 11 Objectifs :
Devant une tumfaction pelvienne chez une femme, argumenter les principales hypothses. Diagnostiques et justifier les examens complmentaires pertinents. Diagnostiquer une tumeur de lovaire. Argumenter lattitude thrapeutique. Planifier le suivi thrapeutique.
Introduction La pathologie annexielle constitue lun des motifs les plus frquents de consultation gyncologique, comme lune des indications les plus frquentes en chirurgie gyncologique : 5 7 % des femmes dveloppent une tumeur ovarienne au cours de leur vie. Les kystes ovariens peuvent tre : Fonctionnels, Ou organiques (lsions vraies), bnins ou malins
a/ Un grand nombre de ces kystes sont dits fonctionnels , correspondant soit de gros follicules pr-ovulatoires ou anovulatoires (> 3 cm, il est noter que le follicule ovulatoire de De Graaf mesure 22 mm), soit des corps jaunes kystiques. Ils disparaissent spontanment. Ils constituent les kystes les plus frquents, avec une prvalence de 20% chez les femmes en priode dactivit gnitale et 5% aprs la mnopause. Ils sont favoriss par les inductions de lovulation. Ces kystes rgressent spontanment dans 90% des cas, en quelques semaines. Il a longtemps t classique de dire que les kystes fonctionnels nexistaient pas aprs la mnopause. Pourtant, il a t montr que 5% des patientes mnopauses prsentent un kyste fonctionnel. Les kystes uniloculaires doivent donc tre correctement valus avant dtre oprs.
b/ Les kystes ovariens organiques sont le plus souvent bnins. Seules 5 % des masses annexielles organiques diagnostiques avant la mnopause sont noplasiques ; et environ 15% aprs la mnopause. Les kystes ne constituent pas des lsions pr-noplasiques et doivent tre pris en charge de faon simple, afin de ne pas altrer la vie ultrieure des femmes, en terme de fertilit, de C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 27/08/2004 Kyste des ovaires 2 douleurs squellaires ou dxrese inutile dorganes sains.
c/ Inversement le cancer de lovaire est une pathologie de mauvais pronostic, qui ncessite un traitement adapt. Devant une masse ovarienne unilatrale, deux tapes sont toujours respecter : - affirmer lorganicit, - liminer une lsion noplasique. Rappel : Les tumeurs de lovaire peuvent tre dveloppes partir des 3 constituants principaux des gonades : lpithlium coelomique (msothlium), le stroma spcialis (tumeur des cordons sexuels) et les cellules germinales. Chacun de ces constituants peut donner des tumeurs bnignes, des tumeurs malignit limite (lsion borderline ou frontire) ou des cancers. Les tumeurs pithliales sreuse sont de loin les plus frquentes et constituent 90 % de lensemble des tumeurs ovariennes. Cependant, la frquence de chaque type de lsion (pithlium coelomique / stroma spcialis / cellules germinales) varie avec lge, comme la frquence des cancers (Tableau II).
1 Quelle est la stratgie diagnostique devant une tumeur de lovaire unilatrale ?
Circonstances de dcouverte Il nexiste pas de symptomatologie spcifique des kystes de lovaire. Les signes dappel principaux sont des douleurs pelviennes unilatrales modres, gnralement type de pesanteur ; des mtrorragies ; une pollakiurie ou des troubles digestifs par compression. Mais dans plus de 50 % des cas le kyste de lovaire est latent, dcouvert sur un examen clinique ou sur une chographie raliss pour une autre raison. Lexamen clinique
Linterrogatoire On note la date des dernires rgles normales et lon recherche les facteurs de risque de kyste fonctionnel : contraception orale minidose, grossesse, stimulation ovarienne, syndrome des ovaires polykystiques ou au contraire des facteurs pouvant faire voquer une nature noplasique : antcdents personnels de cancer du sein ou de lovaire, antcdents familiaux au premier degr de cancer du sein ou de lovaire surtout sils sont survenus chez une femme jeune.
La palpation abdominale ne retrouve aucune anomalie la plupart du temps, parfois le kyste pourra tre peru travers la paroi (masse abdomino-pelvienne mate la percussion).
Lexamen au spculum
On note ltat du col. Il est impratif de raliser des frottis en labsence de frottis cervico-vaginal datant de moins de 2 ans.
Le toucher vaginal
Il retrouve une masse latro-utrine, rnitente, rgulire, spare de lutrus par un sillon, C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 27/08/2004 Kyste des ovaires 3 indpendante de la mobilisation utrine. Elle peut tre parfois prolabe dans le cul de sac de Douglas. Le reste de lexamen clinique est normal. Aucun lment ne permet alors daffirmer la nature fonctionnelle, organique bnigne ou noplasique de cette anomalie. Ce sont les examens complmentaires qui vont orienter vers le diagnostic final qui devra tre confirm par une tude anatomopathologique de toutes les tumeurs organiques. => Examens complmentaires
Echographie pelvienne avec tude Doppler. Le premier examen complmentaire raliser est une chographie pelvienne. Elle doit tre effectue par un oprateur comptent en gyncologie avec un appareillage adapt. Elle se fera par voie abdominale et par voie vaginale. Le compte rendu chographique doit dcrire la lsion avec prcision : Ct du kyste, Biomtrie du kyste, Forme et situation (uni ou bilatrale), Echognicit (anchogne, discrtement chogne, homogne ou htrogne), Caractristiques de la paroi (paisseur, rgularit), Existence de cloison(s) (en prcisant lpaisseur, et la rgularit), Existence de vgtations intra ou extra-kystique (en prcisant la taille et la situation), Description de lovaire controlatral et de l'utrus la recherche d'une pathologie associe, Description du cul de sac de Douglas avec signalement dune ventuelle ascite.
Lexistence dune ou de plusieurs vgtations, un aspect complexe ou un aspect solide sont des arguments trs vocateurs de malignit. Une tude Doppler doit complter ltude morphologique.
LASPECT ECHOGRAPHIQUE DU KYSTE NE PERMET PAS DAFFIRMER SA NATURE FONCTIONNELLE. POUR ELIMINER LES KYSTES FONCTIONNELS, IL FAUT RECOMMENCER LEXAMEN A DISTANCE. EN EFFET 70 % DES KYSTES FONCTIONNELS REGRESSENT EN 6 SEMAINES ET 90 % EN 3 MOIS. LINTERET DES TRAITEMENTS HORMONAUX FREINATEUR EST DISCUTE. TOUT KYSTE PERSISTANT PLUS DE 3 MOIS EST CONSIDERE COMME UN KYSTE ORGANIQUE ET DOIT ETRE ANALYSE.
Les explorations radiologiques complmentaires
Le scanner pelvien et surtout lIRM compltent le bilan dans certaines situations. Les indications sont les suspicions de kyste dermoides ou endomtriosiques pour lesquels ces examens ont des valeurs prdictives leves.
LIRM est galement indispensable en cas de kyste volumineux (> 7cm de diamtre), car lchographie ne peut alors fournir une exploration complte. Lanalyse smiologique est superposable celle de lchographie : biomtrie, uni ou bilatralit, contenu, prsence de cloisons ou C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 27/08/2004 Kyste des ovaires 4 de vgtations, aspect aprs injection de gadolinium. LIRM fournit galement des informations sur le pritoine (nodules), lpilpoon, les aires ganglionnaires. Les examens biologiques
La grossesse aura t limine au moindre doute par un dosage de B HCG plasmatique. Le dosage du CA125 est demand pour aider dans la distinction kyste bnin / cancer. Une lvation du CA 125 aprs la mnopause est un argument fort pour la malignit. Le premier bilan est toujours clinique et chographique (+ CA125).
A lissue de cette premire tape, on recherche les arguments en faveur de la malignit. De nombreux scores ont t proposs. Les lments qui apparaissent aujourdhui importants sont : Lge de la patiente, Ses antcdents familiaux, Lexistence de vgtations intra ou extrakystiques, Un TAMVx lev ou un CA 125 augment, La bilatralit des lsions. En prenant ces lments, plusieurs scores ont t proposs, le plus connu tant le RMI (Risk of Malignancy Index), permettant de dterminer la nature maligne dun kyste avec une sensibilit de 80% et une spcificit de 92%.
Au total : Il existe plusieurs situations :
Il nexiste pas dargument immdiat de malignit, Il existe des arguments vidents en faveur de la malignit : La tumeur est htrogne avec des vgtations, il sagit dune lsion bilatrale, associe une ascite, le CA 125 est lev (> 2N) ... Il faut adresser la patiente un centre spcialiste en oncologie gyncologique.
Il nexiste pas dargument immdiat de malignit : Il faut vrifier que la tumeur ovarienne persiste plus de 3 mois afin daffirmer son organicit. On compltera le bilan par une chographie de deuxime intention et ventuellement une IRM, avant de proposer le traitement du kyste.
Il faut garder lesprit que le bilan pr-opratoire peut mconnaitre un petit nombre de cancers stade I. 2 Quels sont les diagnostics diffrentiels voquer devant une masse latro- utrine ou une image kystique? Il sagit essentiellement de diagnostics diffrentiels cliniques car lchographie effectue par un oprateur comptent, permet daffirmer la nature non ovarienne de la formation. Cependant, dans quelques cas, la coelioscopie corrigera le diagnostic en cas de suspicion de kyste organique. 1- kyste vestigial. Il sagit dun reliquat du canal de Wolff qui est le plus souvent appendu au pavillon tubaire. Ces kystes ne se compliquent pas et ne sont pas des indications opratoires sils sont C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 27/08/2004 Kyste des ovaires 5 reconnus lors du bilan (kystes distinct de lovaire, mobilisable indpendament de lui), 2- vessie en rpltion, 3- caecum droite et sigmode gauche, 4- hydrosalpinx, dilatation tubaire squellaire dinfection, (formation dallure kystique lchographie, paroi paisse avec des cloisons tronques et un contenu htrogne, situe entre lutrus et lovaire), 5- grossesse extra-utrine (amnorrhe, hCG positifs, hmopritoine, masse htrogne distincte de lovaire) , 6- myome sous-sreux pdicul (chognicit identique celle du myomtre, mobilisation indpendante de lovaire, pdicule vasculaire provenant de lutrus), 7- faux kyste pritonal correspondant un cloisonnement pritonal par des adhrences (patientes ayant de multiples antcdents de chirurgie pelvienne et/ou dinfections). 3 Quelle est la prise en charge thrapeutique lorsquil nexiste pas dargument immdiat de malignit? 1/ Les indications opratoires sont : - l'existence de complications, - la persistance aprs 3 cycles, - des critres de kystes organiques, - devant une modification d'un kyste d'allure fonctionnelle.
2/ La coelioscopie
Elle dbute par une exploration complte de la cavit abdominale.
On procde ensuite au traitement du kyste suppos bnin : - kystectomie chez les femmes non mnopauses, en suivant le plan de clivage naturel entre le kyste et lovaire sain, - ovariectomie ou mieux annexectomie chez les femmes mnopauses ou en cas de kystes volumineux (> 80 mm de diamtre), car lxrse du kyste laisserait trop peu de parenchyme ovarien sain.
Au moindre doute, il faut demander un examen extemporan en cas de kyste suspect, arrter la coelioscopie si la nature maligne est confirme et raliser une laparotomie mdiane qui permettra de faire la stadification et le traitement de ce cancer. Il est donc indispensable davoir prvenu la femme du risque de laparotomie avant le dbut de lintervention. (en cas de laparoconversion, il est impratif de rsquer les orifices de trocarts, car des mtastases peuvent siger ce niveau).
Finalement, la laparotomie nest plus utilise pour les kystes bnins, quen cas de contre-indication la coelioscopie. Les restrictions anesthsiques peuvent tre observes lorsquil existe une insuffisance respiratoire ou cardiaque. Cependant, aujourdhui lobsit ou lge avanc ne sont plus des contre- indications systmatiques. Sur le plan chirurgical, des antcdents majeurs comme les pritonites ou les chirurgies digestives lourdes (cancers coliques, maladie de Crohn, etc) augmentent le risque de complication digestive de la coelioscopie, ainsi que le risque de laparoconversion. Dans ces cas, le bnfice rel de la chirurgie doit tre discut. 3/ Deux autres possibilits peuvent tre proposes dans certains cas a. labstention thrapeutique C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 27/08/2004 Kyste des ovaires 6 Elle est admissible en cas de kyste uniloculaire, anchogne, paroi fine, sans cloison ni vgtation mesurant moins de 50 mm de diamtre, associ un CA 125 srique normal. Moins de 1 % de ces kystes correspondent en fait des cancers. Labstention est dans ces cas dautant plus intressante, quil existe des contre-indications ou des facteurs de risque importants lanesthsie ou la chirurgie. Les risques lis lintervention seraient alors suprieurs aux bnfices attendus. b. la ponction choguide La ponction des kystes ovariens est galement possible. Les indications sont identiques celles de labstention. Le geste consiste en laspiration du contenu du kyste grce une ponction choguide. Il permet de faire une cytologie sur le contenu du kyste ( dont la valeur prdictive est cependant mdiocre ) ainsi quun dosage du CA 125 et de loestradiol dans le liquide du kyste.
4 - Quelles sont les volutions des kystes ovariens ?
Ces tumeurs sont souvent latentes mais peuvent tout moment se compliquer de faon aigue ou subaigue. Ceux sont : La torsion Elle survient surtout pour les kystes lourds : dermoides, mucineux ; ou les kystes munis dun pdicule trs fin : kyste du parovaire. Le tableau clinique est caractristique : il sagit dun coup de tonnerre dans un ciel serein. La douleur abdomino-pelvienne dbute brutalement dune seconde lautre et ne cde pas . Elle est associe des vomissements et nauses. Lexamen retrouve un tableau de dfense abdomino-pelvienne gnralise. Lexamen gyncologique note un cul de sac extrmement douloureux. Il ny a pas de signe infectieux, ni de signe pouvant faire voquer une occlusion. Souvent des pisodes de subtorsion ont pcd laccident aigu. Lchographie montre une image latro-utrine. Le Doppler peut montrer larrt de la vascularisation au niveau des pdicules utro- ovariens et infundibulo-pelviens. Une intervention est ncessaire en urgence pour dtordre le kyste. Il faut tre conservateur chez les femmes jeunes, mme en cas de geste tardif et mme si laspect de lovaire est inquitant. Des contles tardifs ont montr la rcupration dune fonction sub-normale. Les classiques troubles de lhmostase ne sont plus jamais observs. Lhmorragie intra-kystique Elle survient souvent dans des kystes fonctionnels. Elle provoque lapparition dun syndrome douloureux pelvien dbut rapide. Lexamen clinique retrouve une dfense dans lune des deux fosses iliaques. Lun des culs de sac est combl et douloureux. Lchographie retrouve un kyste trs finement chogne si lexamen est ralis tt aprs laccident ou htrogne si lexamen est ralis plus tard. Il est frquent dobserver un panchement pritonal associ. Ici encore le traitement chirurgical simpose afin de confirmer le diagnostic, darrter lhmorragie, et de traiter le kyste.
La rupture du kyste de lovaire Elle complique souvent lhmorragie et ou la torsion. Le tableau est globalement superposable celui de lhmorragie. Lchographie peut orienter le diagnostic en montrant un panchement pritonal abondant. Lintervention confirme le diagnostic et permet le traitement. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 27/08/2004 Kyste des ovaires 7 Linfection ovarienne (abcs ovarien) Elle est soit secondaire un tableau de pelvipritonite dorigine gnitale soit secondaire une ponction ovarienne choguide pour traitement dun kyste ou recueil ovocytaire. Son tableau est caractristique avec hyperthermie, contractures pelviennes, hyperleucocytose. Ici encore lintervention simpose afin de confirmer le diagnostic de raliser la toilette pritonale et le drainage de labcs. Le traitement antibiotique ( triple antibiothrapie associant une cphalosporine, un aminoside et un imidazol ) est ncessaire. Les rares compression dorganes pelviens (vsicale , rectale, veineuse, urtrale) . Les complications obsttricales .
Un gros kyste enclav dans le cul de sac de Douglas peut tre responsable dun obstacle praevia gnant la descente de la tte ftale. Dans ce cas, on pourra tre amen raliser une csarienne. Au dbut de grossesse, on peut mettre en vidence un kyste ovarien ; Les complications sont plus frquentes pendant la grossesse. La conduite tenir est spcifique pendant la grossesse (abstention jusqu 16 S.A. le plus souvent puis exploration chirurgicale en cas de persistance aprs ce terme)
Points essentiels : Cest un des motifs les plus frquents de consultation gyncologique, La principale tiologie est le kyste fonctionnel, La crainte du cancer de lovaire est lie son mauvais pronostic mais il reprsente 5% des kystes organiques avant la mnopause et 15% en post-mnopause , Dans la majorit des cas, leur dcouverte est fortuite , Lexamen clinique est souvent peu contributif , Le principal examen dorientation diagnostique est lchographie pelvienne, Elle sera ralise par voie abdominale et surtout par voie endo-vaginale , Chez la femme jeune, la principale tiologie est le kyste fonctionnel ; il faudra contrler lchographie au bout de quelques mois avant de suspecter le diagnostic de kyste organique , En cas de persistance du kyste ou daspect suspect, une analyse anatomopathologique est recommande, Dans les kystes non suspects de malignit, la coelioscopie permet le plus souvent de complter lexploration et de raliser lexrse du kyste, La principale complication redouter est la torsion dannexe, plus frquente en cas de kyste de lovaire, c'est une urgence chirurgicale
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : //2004 Cancer de l'ovaire 1 Cancer de l'ovaire Objectifs :
Diagnostiquer une tumeur de l'ovaire. Argumenter l'attitude thrapeutique. Expliquer les bases des classifications qui ont une incidence pronostique. Planifier le suivi thrapeutique.
Sommaire : Introduction 1 - Circonstances de dcouverte 2 - Diagnostic 3 - Thrapeutique 4 - Suivi post thrapeutique 5 - Evolution et pronostic Points essentiels
Introduction
Processus prolifratifs bnins ou malins, primitifs ou secondaires, d'aspect kystique, solide ou vgtant, dont la croissance n'est pas directement lie un dysfonctionnement hormonal. Cette dfinition des tumeurs de l'ovaire limine le lutome de la grossesse, les kystes fonctionnels folliculaires et les kystes du corps jaune qui sont lis un dysfonctionnement hormonal.
La dmarche diagnostique aura donc pour finalit d'liminer dans un premier temps un kyste fonctionnel et dans un deuxime temps d'affirmer la nature bnigne ou maligne de la tumeur. 1 - Quelles sont les principales circonstances de dcouverte des tumeurs de l'ovaire ?
Les tumeurs ovariennes sont souvent latentes, de dcouverte fortuite lors d'une chographie, d'un examen radiologique (ASP) voire d'une coelioscopie ou d'une laparotomie ou d'un examen gyncologique systmatique, elles peuvent cependant parfois tre responsables de signes fonctionnels tels que :
Gne ou pesanteur pelvienne, Troubles du cycle : dysmnorrhes, spaniomnorrhe voire amnorrhe, plus rarement mtrorragies, Signes de compression vsicale ou rectale, Elles sont parfois rvles par une complication douloureuse telle qu'une torsion ou une rupture, Elles sont parfois rvles par une carcinose pritonale diffuse avec ascite pour les tumeurs noplasiques.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : //2004 Cancer de l'ovaire 2 2 - Quelle stratgie diagnostique envisagez-vous ?
Examen clinique
Interrogatoire
=> signes d'accompagnement (orientation diagnostique, complications, volution), facteurs de risque (c.f. cours dpistage des cancers), dsir de grossesse : ge, ATCD personnels et familiaux, DDR, prises hormonales ventuelles, Allure volutive des signes fonctionnels ventuels.
Examen gyncologique
Aprs examen gnral (tat gnral, poids), examen de l'abdomen (permettant de dcouvrir une volumineuse masse matte la percussion, remplissant la cavit abdomino-pelvienne, situation rare ; ce type de kyste se rencontre volontiers chez la femme ge).
L'examen gyncologique comporte :
Examen des seins, Examen sous spculum avec frottis ventuels (des frottis de l'endomtre peuvent retrouver des anomalies cellulaires dans ce contexte), Rarement, on pratiquera une culdocentse (ponction de liquide pritonale au niveau du cul de sac de douglas) ; elle peut retrouver des cellules malignes, Toucher vaginal, ralis rectum et vessie vides, qui permet de mettre en vidence une masse latro- utrine arrondie , spare de l'utrus par un sillon, mobile, ne suivant pas les mouvements imprims au col, le plus souvent indolore et de volume et consistance variables.
Rexaminer la patiente la fin des rgles suivantes, pour s'assurer de la persistance du kyste.
L'examen de base est l'chographie pelvienne
Elle est ralise par voie abdominale (vessie pleine) et vaginale (sauf si la patiente est vierge).
Quand la lsion est volumineuse, elle devient mdiane et refoule l'utrus, devient alors plus difficile ; la voie abdominale est alors essentielle. L'chographie permet de rechercher des signes vocateurs de malignit devant une masse latro- utrine.
3 - Quelle thrapeutique envisagez-vous ?
Elle va dpendre du bilan d'extension, de l'ge de la patiente, de la notion de maladie familiale, et du dsir de grossesse, des donnes de l'examen clinique, de l'chographie et des marqueurs tumoraux : - soit le diagnostic pr-opratoire est trs probablement celui d'une tumeur bnigne, l'intervention chirurgicale commencera par une coelioscopie (voir chapitre kyste de l'ovaire) - soit le diagnostic pr-opratoire est celui d'un cancer de l'ovaire (aspect chographique, ascite), le bilan d'extension sera bas sur : * les donnes de la laparotomie exploratoire * le type histologique de la tumeur, * l'imagerie (I.R.M., chographie hpatique, radio-pulmonaire), * le dosage de CA 125, ACE, CA 19,9 - soit le diagnostic pr-opratoire est incertain => coelioscopie premire -> elle permet : C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : //2004 Cancer de l'ovaire 3 * d'explorer les ovaires (vgtations, adhrence), * d'explorer la cavit pritonale * de raliser une cytologie pritonale * de raliser l'exrse du kyste ou de l'ovaire. Parfois sera pratiqu un examen anatomo-pathologique extemporan pouvant indiquer de poursuivre le traitement par laparotomie en cas de cancer.
Schma thrapeutique en cas de cancer ovarien selon la classification de la F.I.G.O. (orientations)
Facteurs pronostiques des cancers de l'ovaire
Facteurs cliniques Le stade clinique du cancer de l'ovaire est un facteur pronostique indpendant essentiel. La classification de la FIGO dfinit 4 stades schmatiquement divis en : Stade 1 : Tumeur limite aux ovaires Stade 2 : Tumeur tendue au pelvis Stade 3 : Tumeur tendue l'abdomen ou aux ganglions Stade 4 : Mtastases viscrales ou panchement pleural noplasique
4 - Quel est le suivi post thrapeutique ?
Il comportera : Systmatiquement un suivi post-opratoire 1 mois aprs l'intervention chirurgicale, Systmatiquement un suivi biologique et cardiaque en fonction des drogues utilises pour la chimiothrapie
Sur le plan carcinologique : - Un examen clinique est prconis 3 mois puis tous les 6 mois, - Une IRM pourra tre ralise aprs 6 cures de chimiothrapie (pouvant viter une intervention de second look), - Le dosage du CA125 3 mois puis chaque consultation peut tre envisag. Le dosage du CA 125 permet d'apprcier la rponse au traitement. Cependant, une lvation isole chez une patiente asymptomatique avec un examen normal, ne relve pas d'une chimiothrapie.
En cas de rcidives, le traitement sera avant tout une chimiothrapie. 5 - Quels sont l'volution et le pronostic ?
Le pronostic du cancer de l'ovaire dpend bien sr de la prcocit du diagnostic et du caractre complet ou non de l'exrse chirurgicale, mais aussi du stade volutif, du type et du grade histologique. Le pronostic global est svre car 70 % des malades ont une extension intra-abdominale au moment du diagnostic. Le taux de survie 5 ans pour les diffrents stades d'extension est approximativement le suivant : - stade I : 70 95 % - stade II : 50 % - stade III : 25 % - stade IV : < 5 %
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : //2004 Cancer de l'ovaire 4 Points essentiels
Le pronostic dpend du stade au moment du diagnostic, Actuellement, > 2/3 sont diagnostiqus aux stades 2-3 - le stade est valu chirurgicalement, Le traitement repose le plus souvent sur une association chirurgie-chimiothrapie, Il existe des formes familiales comportant un risque lev de transmission, Aucun dpistage n'est recommand aujourd'hui.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 06/12/2005 Pathologie bnigne du sein 1 Pathologie bnigne du sein Item 159 - Module 10 Objectifs :
Diagnostiquer une tumeur du sein. Argumenter lattitude thrapeutique. Expliquer les bases des classifications qui ont une incidence pronostique. Planifier le suivi thrapeutique du patient.
Sommaire
Introduction
1 - Exploration dun nodule du sein 2 - Compte-rendu anatomopathologique 3 - Attitude thrapeutique et suivi en cas de lsion bnigne du sein 4 - Conduite tenir en cas dcoulement du mamelon 5 - Conduite tenir en cas de mastopathies fibro-kystiques 6 - Conduite tenir en cas de mastopathies risque 7 - Conduite tenir en cas de lsions infracliniques 8 - Circonstances de diagnostic dun cancer du sein 9 - Stratgie diagnostique 10 - Rsultats des explorations devant un nodule en cas de cancer du sein 11 - Stratgie thrapeutique en cas de cancer du sein 12 - Raliser la surveillance dune femme ayant eu un cancer du sein
Points essentiels
Introduction Le cancer du sien est un problme de Sant Publique : Extrme frquence : plus de 40 000 nouveaux cas par an en France, Gravit : plus de 10 000 dcs annuels en France, Implications sociales et psychologiques, Intresse tous les acteurs du systme de sant : du dpistage aux soins palliatifs. A chaque consultation concernant la pathologie mammaire, la crainte du cancer est toujours sous- jacente (que ce soit "douleur" ou "boule"). Les piges viter : tre TROP rassurant et ne rien faire ou au contraire multiplier les examens +/- utiles. Ce qui est important : faire le point d'une situation en regroupant tous les lments pertinents venant de la clinique, des examens complmentaires pour dfinir une attitude utile la patiente.
Trois grands types de situation en pratique courante : Lsion tumorale, Mastose, Ecoulement mamelonnaire.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 06/12/2005 Pathologie bnigne du sein 2 1 - Quelle est la stratgie diagnostique devant la dcouverte dun nodule du sein? La prise en charge moderne d'un nodule mammaire repose sur la confrontation des donnes cliniques, radiologiques et anatomopathologiques.
Les donnes cliniques :
Interrogatoire :
- Contexte de la dcouverte :
=> Autopalpation, => Examen mdical systmatique, => Mammographie systmatique, => Date du dernier examen normal.
- Caractristiques :
=> Signes inflammatoires, => Douleur, => Variations avec le cycle.
- Facteurs de risque associs :
=> Antcdents familiaux : de cancer du sein (jeune ge de survenue, bilatralit, multifocalit, parent de premier degr), d'autres cancers (ovaire+++) sont des arguments en faveur d'une mutation gntique dltre, => Antcdents de pathologie mammaire : en particulier mastose histologiquement risque.
- Risque hormonal :
=> Principalement l'exposition aux estrognes : endognes (1res rgles prcoces, mnopause tardive) exognes (prise d'une hormonothrapie substitutive prolonge au del de 10 voire 5 ans), => Facteurs de la vie reproductive : premire grossesse tardive, pauciparit, absence d'allaitement maternel prolong.
Examen physique :
Inspection :
Technique : o seins face et jour frisant, o patiente debout et penche en avant, o bras pendants et relevs.
Rsultats : - Seins : volume, forme, symtrie, - Mamelon : ombilication, symtrie, aspect, - Galbe mammaire: ride spontane ou provoque par le changement de position, - Aspects des tguments : couleur, vascularisation, oedme. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 06/12/2005 Pathologie bnigne du sein 3
Tumfaction visible jour frisant Squirrhe Ombilication mamelonnaire
Paget du mamelon Fossette cutane Oedme mammaire gauche Palpation
Technique : - mains chaudes plat, - pression douce par mouvements rotatifs doux crasant la glande sur le grill costal, - quadrant par quadrant.
Rsultats : - Tumeur : * intrt d'un schma : taille, sige et ct, unique ou multiples, * formes, limites, consistance, sensibilit, * connexions : peau (ride provoque) pectoral (manoeuvre d'abduction contrarie de Tillaux o la mobilisation de la tumeur adhrente au muscle). - Pression mamelonnaire : recherche d'un coulement provoqu.
Ecoulement mamelonnaire provoqu
- Ganglions : sus claviculaires : doigts en crochet en arrire de la clavicule, axillaires : palper avec les doigts en crochet des 4 faces du creux axillaire.
Examen gnral
En particulier si suspicion de cancer du sein : recherche de localisation hpatique (hpatomgalie douloureuse), pulmonaire (panchement pleural), osseuse (douleur inflammatoire progressivement croissante et douleur provoque la percussion); Examens complmentaires
Trois examens complmentaires sont classiques : - mammographie C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 06/12/2005 Pathologie bnigne du sein 4 - chographie mammaire - ponction cytologique ou histologique.
La mammographie :
Technique : - machine de qualit avec contrles norms rguliers), - 3 incidences : face profil oblique et possibilit de clichs centrs et agrandis pour une meilleure analyse focale
Incidence de profil Face ou cranio podale Profil axiliaire ou oblique Clich centr agrandi Rsultats : - lecture en concluant selon la classification drive de l'American College of Radiology, - comparaison des 2 seins en opposant les clichs, - reprage et analyse d'une image tumorale : * sige et taille, * contours, * contenu, * modifications des structures voisines (peau, glande, mamelon). - recherche de microcalcifications : analyse de leur : * aspect (classification de LeGal), * rpartition (en rosace / dans un triangle pointe mamelonnaire). Classification des anomalies mammographiques de l'ACR (American College of Radiology) ACR Anomalies mammographiques Interprtation et Attitude ACR 1 Aucune anomalie ACR 2 - Opacits rondes avec macrocalcifications (adnofibrome ou kyste) - Opacits ovales centre clair (ganglion intra mammaire) - Opacits rondes correspondant un kyste typique en chographie - Image de densit graisseuse ou mixte (lipome, hamartome) Anomalie bnigne identifiable ne ncessitant ni surveillance ni examen complmentaire ACR 3 - Microcalcifications de type 2 d'aprs Le Gal en foyer unique ou multiple ou nombreuses calcifications disperses groupes au hasard - Opacits rondes ou ovales, discrtement polycycliques non calcifies, bien circonscrites, non typiquement liquidiennes en chographie ou Forte probabilit de bnignit mais une surveillance court terme est conseille C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 06/12/2005 Pathologie bnigne du sein 5 ACR 4 - Microcalcifications de type 3 d'aprs Le Gal groupe en amas, ou de type 4 peu nombreuses - Images spicules sans centre dense - Opacits non liquidiennes rondes ou ovales, contour microlobul ou masqu - Distorsions architecturales Anomalie indtermine ou suspecte, qui fait poser l'indication d'une vrification ACR 5 - Microcalcifications de type 5 d'aprs Le Gal ou de type 4 nombreuses et groupes - Amas de microcalcifications de topographie galactophorique - Microcalcifications volutives ou associes une anomalie architecturale ou une opacit Forte probabilit de malignit chographie :
Technique : - Complment de mammographie (surtout si seins denses chez la femme jeune), - Sondes haute frquence, - Temps scopique plus informatif que les clichs.
Rsultats : - Echognicit : * transsonique avec en postrieur renforcement des chos (= liquidienne), * hypochogne avec cne d'ombre postrieur ( = solide). - Homognit
Opacit homogne avec calcification vasculaire Echographie correspondante Pice macroscopique - Forme et contours : * Grand axe perpendiculaire / parallle la peau. * Structures priphriques attirance ou respect, couronne hyperchogne par oedme pritumoral. - Rigidit au passage de la sonde - Possibilit de doppler associ pour tude de la vascularisation tumorale. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 06/12/2005 Pathologie bnigne du sein 6
Cancer du sein avec hypervascularisation doppler
Etude anatomocytopathologique
Ponction cytologique Technique : - idalement guidage cho/mammographique (strotaxie) - aiguille sous cutane avec aspiration douce avec seringue ou laisser monter les cellules dans l'aiguille par capillarit - projeter doucement sur 2 lame (fixation et schage l'air libre) - recueil du liquide dans la seringue.
Rsultats : - si liquide : il s'agit d'un kyste : importance de la couleur du liquide (Coca-Cola, sanglant, blanchtre), et vrifier l'affaissement aprs ponction
Liquide de ponction de kyste mammaire
- si solide : projeter le matriel sur une lame pour tude cytologique (prsence ou non de cellules galactophoriques et aspect de ces cellules)
Prlvement par capillarit Prlvement par aspiration Cytoponction d'un nodule du sein Microbiopsies
Technique : ponction sur un nodule palpable ou avec guidage cho ou strotaxique Rsultats : carottes tissulaires prleves, permettant un diagnostic histologique. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 06/12/2005 Pathologie bnigne du sein 7
Aiguille biopsie Rsultat histologique de ces biopsies Macrobiopsies avec Mammotome : le principe est identique avec prlvements tissulaires sous guidage chographique ou strotaxique sur une table ddie, mais la quantit de matriel prlev est suprieur rendant ainsi cet examen plus performant (en particulier pour les microcalcifications).
Le mammotome Radiographie : prsence de microcalcifications Carottes prleves Examen anatomopathologique
Il reste parfois ncessaire aprs biopsie chirurgicale lorsque tous ces examens n'ont pas permis d'apporter une preuve diagnostique : - pour les lsions palpables : l'examen extemporan effectu en per opratoire par le pathologiste guide le chirurgien pour effectuer le traitement chirurgical en 1 temps d'un cancer du sein : un fragment de la pice opratoire est prpar au microtome aprs durcissement par conglation et analys au microscope - pour les lsions implapables : un reprage propratoire est ncessaire (choguid ou strotaxique) avec un "harpon" permettant au chirurgien de localiser la lsion (tumeur impalpable ou microcalcifications ) : dans ce cas l'analyse histologique sera effectue sur des blocs paraffins.
Reprage propratoire par harpon Pice opratoire oriente adresse en radiographie Conduite tenir
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 06/12/2005 Pathologie bnigne du sein 8 2 - Comment un clinicien doit lire un compte-rendu anatomopathologique ? Les renseignements cliniques : - doivent tre communiqus au pathologiste, - doivent figurer sur la rponse crite du pathologiste, - comprennent ge, rsum clinique.
La macroscopie : - importante pour le clinicien : * prlvement chirurgical : aspect et taille, * existence d'une lsion individualise : taille, limites, lments associs, * aspect du tissu adjacent.
La microscopie : - nature de la lsion, - apprciation pronostique : existe-t-il un risque de cancer : * sur la lsion elle-mme, * sur le parenchyme adjacent : "typer la mastose". La conclusion : - l'exrse a port sur ce que l'on souhaitait analyser, - le diagnostic est pos, - le pronostic est apprci, - on dfinit une attitude pratique : * sein bnin non risque (= surveillance usuelle), * sein bnin risque (= surveillance particulire). 3 - Attitude thrapeutique et suivi en cas de lsion bnigne du sein ADENOFIBROME
Clinique
- Tumfaction unique (ou multiple soit d'emble soit plus tard) - chez une patiente jeune (20 30 ans) - ayant tous les critres de la bnignit : o bien limite o lastique o mobile par rapport la peau et au reste de la glande mammaire o isole : sans adnopathie ni signes cutans.
Anatomie pathologique : prolifration mixte pithliale et conjonctive quilibre
Pice opratoire d'un adnofibrome Radiologiquement : C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 06/12/2005 Pathologie bnigne du sein 9
- opacit homogne bords rguliers refoulant le tissu mammaire voisin (avec liseret clair de scurit), - des macrocalcifications tmoignent d'un adnofibrome vieilli.
Echographie : - lacune hypochogne rgulire, - bien limite, - homogne, - grand axe parallle la peau refoulant doucement les tissus voisins. L'chographie est trs utile chez la femme jeune dont les seins sont denses.
Echo adnofibrome Conduite tenir Les traitements mdicaux sont dcevants (TRT progestatifs voire mme chimiothrapie), Les indications opratoires se limitent avec les progrs du diagnostic non sanglant : - adnofibrome qui ne fait pas sa preuve, - douleur, - prjudice esthtique, - souhait de la patiente. En l'absence d'intervention : surveillance clinique annuelle en s'aidant d'une chographie chez la femme jeune. On proposera d'autant plus facilement un cytoponction voire une microbiopsie que le diagnostic est confirmer (+++ femme > 30 ans, contexte risque). Le risque de dgnrescence des AF est faible (1/10 000) mais certains AF constituent des marqueurs de risque de cancer du sein et imposent une surveillance mammaire : -"AF complexes" contenant des plages hyperplasiques atypiques, - AF au sein d'un sein risque (HEA +++), - AF avec des ATCD familiaux de cancer du sein. TUMEUR PHYLLODE
Tumeurs mixtes fibro-pithliales particulires par le dsquilibre des 2 composants en faveur du tissu conjonctif. Clinique C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 06/12/2005 Pathologie bnigne du sein 10 - Survenue plus tardive que les AF : 45 ans - Croissance plus rapide - Tumeur de taille parfois importante, avec certaines zones molles (par ncrose tumorale) Mammographie : aspect superposable aux AF Echographie : - masse ovode - hypochogne - avec possibilit de contenu htrogne Cyto/histologie : Tumeur phyllode bnigne - Cytologie difficile pouvant parfois permettre de suspecter le diagnostic. - Histologie : diagnostic et pronostic apprci sur : * la frquence des mitoses, * le caractre infiltrant en priphrie des lsions, * les atypies cellulaires, * le degr de cellularit de la composante fibreuse. - Ainsi on dcrit des T phyllodes de grade I IV (= sarcome phyllode). Sarcome Evolution : 2 risques majeurs : RECIDIVE : 14% des cas - corrle au grade initial de la tumeur et au caractre incomplet de la rsection, - tendance se faire sur un mode histologique plus agressif, - surtout les 3 premires annes.
METASTASES : - par voie hmatogne, - surtout poumons (60%), - d'autant plus que la tumeur initiale est agressive et rcidivante.
Traitement : Repose sur l'exrse large en se donnant une marge de scurit, Surveillance clinique, mammographique et chographique, Ncessaire pendant 5 ans. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 06/12/2005 Pathologie bnigne du sein 11 HAMARTOME
Cliniquement : lsion mollasse parfois de fort volume sans signes associs.
Mammographie et chographie : lsion rgulire bien limite de mme aspect / tonalit que le reste du sein
Anatomie pathologie : il s'agit d'un sein dans le sein CYTOSTEATONECROSE Cliniquement : Lsion apparaissant aprs un traumatisme du sein (accident ou chirurgie radiothrapie) : - masse dure - avec possibilit de signes inflammatoires en regard - dans un contexte tiologique de traumatisme (chirurgie, choc) Radiologiquement : opacit mal systmatise avec microcalcifications, Souvent diagnostic opratoire : - coque fibreuse - contenant l'ouverture un liquide butyreux - par ncrose traumatique des tissus fibreux et adipeux mammaires. 4 - CAT en cas d'coulement mamelonnaire Motif frquent de consultation recouvrant un cancer du sein dans 10% des cas. Clinique - reprer la zone "gachette" dont la pression douce provoquera l'coulement qui doit tre uniporique
Ecoulement sreux uniporique Sur une compresse C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 06/12/2005 Pathologie bnigne du sein 12 - Analyser la smiologie de l'coulement : * Aqueux : couleur eau de riz, * Sreux : couleur jaune clair, * Grumeleux : scrtion paisse marron ou gristre sanglant (signe de Budin).
- Diffrencier de la galactorrhe : * coulement laiteux ou aqueux bilatral et multiporique * dans une contexte tiologique : . grossesse, . allaitement rcent, . prise mdicamenteuse, . tumeur hypophysaire prolactine.
- Pratiquer un examen snologique classique
Mammographie :
- Surtout dpister une lsion maligne associe (+++ carcinome intragalactophorique). - Par la compression qu'elle entrane sur le sein, la mammographie peut craser une lsion bnigne papillomateuse et traiter ainsi la patiente. Echographie :
Rechercher une pathologie maligne associe, Visualiser une ectasie des galactophores terminaux. Galactographie : - opacification rtrograde du canal galactophore qui saigne, - images pathologiques : intrinsques : lacune ou oblitration par processus intragalactophorique, extrinsque par processus extragalactophorique (compression, rupture). - localisation du processus pathologique. Cytologie : - aprs nettoyage du mamelon l'alcool et schage - Recueil de l'coulement sans toucher le mamelon, - en insistant sur les dernires gouttes, - Schage l'air et/ou fixation pour lecture au laboratoire. - (ne tenir compte que d'une cytologie positive).
Etiologies des coulements - Pathologie tumorale bnigne : Papillome : tumeur pdicule couleur framboise dans le galactophore terminal, Papillomatose diffuse : pahologie des canaux distaux (pathologie risque), C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 06/12/2005 Pathologie bnigne du sein 13 Adnomatose rosive du mamelon.
- Pathologie bnigne non tumorale : Ectasie galactophorique ou galactophorite ectasiante : Dilatation des canaux terminaux retroarolaires, Qui s'emplissent d'une substance paisse blanchtre, Qui sont entours d'une raction inflammatoire. - Pathologie maligne : carcinomes canalaires (+++ intragalactophoriques). Conduite a tenir
- Indications opratoires : Ecoulement sanglant (10% de cancer du sein), Ecoulement persistant gnant la patiente, Ecoulement avec lments suspects : mammographie, chographie, cytologie. - Ralisation d'une pyramidectomie (exrse d'une pyramide de sein base pectorale) par voie priarolaire. 5 - Quelle est la conduite tenir en cas de mastopathie fibrokystique ? Rappel histologiques succints
Le sein : glande sudoripare qui s'est spcialise, sensible l'action des hormones.
Schma macroscopique d'un sein.
L'unit fonctionnelle du sein est la "Terminal Ductulo- Lobular Unit" : base de tout le raisonnement physio- pathologique sur le sein. Anatomopathologie
La Mastopathie Fibro Kystique (MFK) : il s'agit d'un ensemble htrogne de lsions bnignes souvent associes en proportion variable. Elle est classiquement constitue de plusieurs lments : Les kystes provenant de la dilatation des acini des UTDL (ce sont des cavits liquidiennes), L'hyperplasie pithliale de type canalaire :iIl s'agit d'une hyperplasie des cellules pithliales : - soit simple, - soit atypique (MFK risque). L'adnose : il s'agit d'une hyperplasie de tous les constituants de l'UTDL (cellules pithliales, myo- pithliales et tissu conjonctif) ralisant une augmentation en taille et en nombre des lobules.
Physiopathologie C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 06/12/2005 Pathologie bnigne du sein 14
Clinique
Signes fonctionnels : - Mastodynies cycliques : A partir de l'ovulation, parfois avant, Sdation lors des rgles +/- complte, Quadrant supro-externe du sein avec irradiation vers le membre suprieur, - A part : Mastodynies non cycliques : stase veino-lymphatique => drainage + veinotoniques, ectasie galactophorique : brlure pri-mamelonnaire qui augmente au froid, hypermastie : tirement des nerfs sensitifs pathologie organique : localise extramammaires : paroi thoracique avec douleur provoque la palpation
Examen physique : idalement en priode post-menstruelle
Examens complmentaires majeurs Mammographie difficile => clichs comparatifs : - opacits kystiques : rondes rgulires avec liseret de scurit homognes, - placards de fibrose : larges opacits tailles la serpe, - microcalcifications : arrondies rparties en rosace de type lobulaire.
Liquide de ponction + Kystographie Echographie intrt particulier dans la MFK : - visualiser les kystes, - complment de la mammo dans les placards fibreux.
formation kystique contenant 2 C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 06/12/2005 Pathologie bnigne du sein 15 papillomes Cytologie histologie : - ralisation de prlvements, - sous guidage cho/mammo si cible dfinie, - seulement si lsion tumorale ou microcalcifications suspectes.
Pice anatomique d'un kyste Traitement
Des conseils gnraux informer et ddramatiser : lutter contre anxit et cancrophobie. hygine mammaire : "bon" soutien gorge (+++ lors du sport), diminuer les excitants : tabac, caf, alcool, sommeil, rgime hypocalorique,
Les traitements anti-estrogniques : Contraception estro-progestative : possible au dbut de la MFK avec faibles doses d'Ethinyl oestradiol, Progestogel (progestrone naturelle en gel) : 1 application par jour sur les seins de J16 J25 progestatifs anti-estrogniques +++ : prescription possible (J1 tant le premier jour des rgles ) : J16 J25 / J11 J25 / J6 J25 Effets des progestatifs Mastodynies Nodules Kystes Fibrose Succs 95% 85% 50% 10% Autres traitements (plus exceptionnels) : - Veinotoniques : cure de 20 jours par mois. - Parlodel : en continu durant 3 mois 2 cp par jour. - Danatrol : effets androgniques+++ - Analogues de LH RH : mnopause devant tre < 6 mois (=> association avec Tibolone ?). - SERMs : Tamoxifene associs un progestatif nor-pregnane. 6 - CAT devant une mastopathie risque ? Dfinition : Distinguer : - Lsion pr-cancreuse : volue vers le cancer => exrse : prventive. - Lsion marqueur de risque => risque de cancer du sein : multicentrique et bilatral (i.e. l'exrse n'est pas prventive).
Les mastopathies risque les plus courantes : - MFK avec hyperplasie pithliale atypique, - Noplasies lobulaires, - Radial scar (cicatrice radiaire ou nodule d'Aschoff), - Adnose sclrosante. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 06/12/2005 Pathologie bnigne du sein 16 HYPERPLASIE EPITHELIALE ATYPIQUE Anatomopathologie Hyperplasie canalaire : prsence de plus de 3 couches cell au sein de galactophores dilats : HEA simple : prolifration cell en arches souples HE atypique : anomalies cyto-nuclaires modres avec prolifration cell en arches rigides au microscope Risques relatifs (Page D, Dupont W. Surg Clin North Am 90;70:83151) : MFK sans atypie non prolifrante (70% des cas) : RR = 1, MFK avec hyperplasie simple (25% des cas) : RR = 1.5 2, MFK avec Hyperplasie atypique (HEA 5% des cas) RR = 4 5, avec potentialisation par les ATCD familiaux (RR = 8 10)
L'hyperplasie pithliale peut tre de 2 types : Canalaire, Lobulaire (c.f. infra) avec des diffrences : Sous-types Canalaire Lobulaire Age moyen 46 ans 46 ans Risque/ge augmente avec ge maxi : 46 - 55 ans K controlatral 44% 31% Risque depuis biopsie Diminue avec le recul Constant Neoplasies lobulaires
Anatomo-pathologie Prolifration lobulaire solide : Petites cellules rondes sans cohsion, Noyau rond chromatine homogne, sans nuclole, Avec migration cellulaire vers le ductule.
Classiquement : Carcinome Lobulaire in situ (CLIS) Hyperplasie Lobulaire Atypique atteinte > 50% des lobules atteinte < 50% des lobules Plus rcemment : Tavassoli propose : C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 06/12/2005 Pathologie bnigne du sein 17
Lobule normal C. Lobulaire type 1 proliferation lobulaire occupant les acini sans distension C. Lobulaire type 2 LN1 + distension des acini respectant le stroma lobulaire Lobular Neoplasia type 3 (= CLIS) : anomalies cell plus marquesavec confluence des acini Clinique
- Pas de diagnostic clinique ou mammographique : Dcouverte fortuite anatomo-pathologique, Souvent ct de microcalcifications. - Multifocalit : 60 80% des cas - Bilatralit : 25 35% des cas - Histoire naturelle : marqueur de risque avec risque de cancer invasif RR = 9 10 soit un risque de 25% sur 25 ans, Touchant les 2 seins => 1% de risque de cancer par an par sein, De type canalaire (75%) ou lobulaire (25%). Radial scar Anatomopathologie
- lsion stellaire, - centre sclro- lastosique, - avec des tubes. Cliniquement
- Lsion de la femme ge, - avec placard clinique ambigu sans adnopathies. Mammographie :
- image opaque stellaire,
- avec prolongements de taille suprieure au centre de la lsion (soit l'inverse du cancer avec centre plus important que les prolongements) Histoire naturelle : marqueur de risque de cancer du sein (Jacobs, New Engl J Med 99;340:430-6) Existence d'une radial scar => RR = 1, Risque augmente avec : - MFK prolifrante associe, - taille radial scar > 4 mm, - nombre de radial scar. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 06/12/2005 Pathologie bnigne du sein 18 Adnose sclerosante Processus prolifratif d'origine inconnue . - Chez la femme de 40 50 ans - prenant l'aspect d'une rupture architecturale en mammograpie (dcouverte systmatique le plus souvent).
Risque relatif (Jensen, Cancer 89;64:1977-83) augmente avec : - ATCD familiaux de cancer du sein, - hyperplasie pithliale associe dans la lsion.
CAT devant une mastopathie risque
Devant un Risque modr (RR = 2) - Auto-examen : Ncessite auto-apprentissage, reprsente un poids psychologique, - Examen snologique clinique annuel, - Imagerie : partir de 40 ans, Mammographie (2 clichs Face + Profil axillaire) chographie, tous les 24 mois (en sachant risque de K d'intervalle).
Devant un risque lev (RR = 4) - Surveillance : Auto-examen + ex clinique tous les 6 mois, Mammographie + chographie annuelle, Dbuter 5 ans avant le 1er cancer familial, - Biopsie facile (microbiopsies), - Mammectomie exceptionnelle, - Aux USA : chimioprvention par Tamoxifene possible. 7 - CAT devant une lsion infraclinique Ceux sont des lsions asymptomatiques issues du dpistage mammographique non accessibles lexamen clinique :
- lsions nodulaires non perceptibles cliniquement : petite taille, situation profonde, seins d'examen difficile en particulier aprs traitement radiochirurgical d'un cancer du sein, - de foyers de micro-calcifications pouvant rvler un carcinome in situ du sein.
Conduite tenir Mammographie et chographie, IRM avec injection de Gadolinium permettant de distinguer en particulier une rcidive tumorale d'une cicatrice opratoire prlvement biopsique : cytologie, microbiopsie choguide, macrobiopsie par mammotome, biopsie chirurgicale aprs reprage propratoire par harpon pos sous chographie ou strotaxie.
Cancer cicatrice ? : Echo: suspecte + signal doppler / IRM + Gadolinium : hypersignal / Microbiopsies / Biopsie chirurgicale => RECIDIVE C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 06/12/2005 Pathologie bnigne du sein 19 Faq 8 - Quelles sont les circonstances de diagnostic dun cancer du sein ? Lors d'un examen systmatique : - examen de surveillance annuel - examen lors du premier trimestre de grossesse ou lors du post partum - examen de surveillance annuel d'une patiente antrieurement traite d'un cancer du sein - mammographie systmatique de dpistage : * mammographie tous les 2 ans, * de 50 74 ans, * clichs de face et profil axillaire, * prise en charge complte.
Devant des manifestations cliniques :
Tumfaction visible jour frisant Squirrhe Ombilication mamelonnaire
Paget + coulement du mamelon Fossette cutane Oedme mammaire gauche 9 - Quelle est la stratgie diagnostique ? Quatre situations sont observes: - nodule cliniquement palpable, - coulement mamelonnaire, - lsion cliniquement occulte dcouverte lors d'un examen d'imagerie, - dcouverte devant une mtastase.
Chaque situation est traite sparment. 10 - Quels sont les rsultats des explorations devant un nodule en cas de cancer du sein ? Interrogatoire
- Facteurs de risque (cf pidmio, analytique), - Date + modalits d'apparition.
Examen clinique C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 06/12/2005 Pathologie bnigne du sein 20 Inspection : bras ballants et relevs - modification du galbe (voussure, rtraction), - signes inflammatoires, - modification du mamelon (rtraction, lsion pseudoexzmatiforme du Paget).
Palpation : - tumeur dure mal limite indolore, - adhrence peau plan musculaire (manoeuvre d'abduction contrarie de Tillaux), -coulement mamelonnaire (sanglant +++). Recherche de mtastases : - Aires N (axillaires et sus claviculaires) : adnopathies banales, petites dures roulant sous le doigt, grosses dures fixes, - Gnrales (os, poumons, foie).
Examens complmentaires
Mammographie indispensable - opacit spicule avec prolongements rameux et microcalcifications, - rupture architecturale (clichs centrs agrandis), - 10 % des cas : opacit arrondie " bnigne ". - signes indirects : * Rtraction cutane ou mamelon, * Peau paissie, * No vascularisation, * Microcalcifications.
Echographie complmentaire - nodule hypochogne irrgulier, - grand axe perpendiculaire la peau, - cne d'ombre postrieur avec hypervascularisation doppler. Dveloppement du diagnostic cytologique et histologique par microbiopsies macrobiopsies guides sous contrle mammographique ou chographique : consquence du diagnostic plus prcoce avec des images moins typiques. Microbiopsie sous contrle cho ou mammographique C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 06/12/2005 Pathologie bnigne du sein 21 Macrobiopsies par la Mammotome : principes Anatomie pathologique
Histoire naturelle : cancrisation des cellules pithliales de l' UTDL ( Unit Terminale Ducto-Lobulaire ) : - La plupart des lsions mammaires prolifrantes ou cancreuses naissent au niveau de l' UTDL, - Temps de doublement moyen des K infiltrants : 3 mois : o Cancer palpable 1 cm (10 ans dvolution), o Cancer mammographiquement dcelable 0.5 cm. - L'extension varie selon gnie volutif propre la tumeur (du Carcinome Canalaire In Situ au Cancer of Uncertain Providence syndrome) o loco-rgionale : ganglions (N) axillaires, N Chane Mammaire Interne et sus claviculaires (Cancers centraux et interne), o gnrale par voie lymphatique et veineuse : os, plvre poumons, foie et cerveau.
Classification des tumeurs sur sein
Les cancers in situ : Prolifration carcinomateuse qui se dveloppe dans la lumire des canaux et des lobules, sans franchir la membrane basale et sans envahir le tissu conjonctif .
- Carcinome canalaire in situ (intracanalaires intraglalactophorique)
Microcalcifications rvlant un CCIS Dfini par une prolifration de celulles maligne de type canalaire : prvalence en nette augmentation (20% des cancers) multifocalit (30 %) / bilatralit (10%) volution inluctable vers l'invasion agressivit variable (fct architecture, grade nuclaire, ncrose)
Pice anapath de CCIS - Carcinome lobulaire in situ (intralobulaire) C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 06/12/2005 Pathologie bnigne du sein 22 Dfini par une prolifration de cellules lobulaires - cellules rgulires, peu atypique "aspect de sac de billes" - multifocalit(75%) - bilatralit (35%) marqueur de risque (Risque Absolu : 1 % / an / sein) volution vers un cancer invasif dans 35 % des cas
Pice anapath de CLIS Carcinomes infiltrants : - Les cellules tumorales ont envahi le tissu conjonctif et peuvent donner des mtastases, - Le carcinome canalaire infiltrant : forme commune (75% des cas).
Cancer canalaire infiltrant clich centr agrandi Pice opratoire Histologie - Autres formes carcinome * lobulaire infiltrant, * mucineux, * papillaire, * mdullaire, * tubuleux...
carcinome lobulaire infiltrant
Autres tumeurs malignes non pitheliales rares : - lymphomes mammaires, - sarcomes : Ils naissent du tissu conjonctif mammaire o partir d'une tumeur phyllode pr- existante.
Ils ont un mauvais pronostique.
11 - Quelle est la stratgie thrapeutique en cas de cancer du sein? Elle repose sur le bilan dextension, le terrain et les caractristiques tumorales cliniques et histologiques.
Bilan dextension Localement : - taille tumorale, - sige tumoral, C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 06/12/2005 Pathologie bnigne du sein 23 - Multifocalit, - Signes inflammatoires (PEV = pousse volutive 1 : croissance rapide, 2 : signes inflammatoires localiss, 3 : mastite carcinomateuse), - Adhrences : peau, pectoral, mamelon.
Locorgionalement : aires ganglionnaires axillaires et sus claviculaires
Sur le plan gnral : - CA 15 3 srique, - bilan hpatique, - chographie abdominopelvienne, - radiographie de thorax, - scintigraphie osseuse si point d'appel ou haut risque mtastatique.
Facteurs pronostiques - ge jeune - Facteurs histopronostiques : - mtastases ganglionnaires axillaires, - taille tumorale, - sous type histologique particulier, - grade histologique (SBR, Elston Ellis => grades reposant sur la diffrenciation tumorale, les atypies cellulaires et le compte de mitoses), - les emboles vasculaires, - rceptivit hormonale (rcepteur aux oestrogenes et la progestrone), - autres facteurs (prolifration Ki-67), cytometrie de flux, oncognes (HER2), p53, cathepsine D...). - Classification TNM :
Loge de tumorectomie pour tumeur < 3 cm Cicatrice de mammectomie : tumeur > 3 cm ou centrale de forte taille ou multifocale C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 06/12/2005 Pathologie bnigne du sein 24 - lymphadnectomie axillaire : * curage classique emportant la totalit des chanes ganglionnaires * dveloppement de la technique du ganglion sentinelle : reprage du ganglion de premier drainage de la tumeur par injection pri-tumorale ou pri-mamelonnaire d'un traceur color et /ou radioactif
Reprage colorimtrique du GAS Reprage du GAS aprs injection de radiocollode Radiothrapie : - sein in toto (50 Gy hyperfractionn = 1 mois 1/2) surimpression possible du lit de tumorectomie par 60Co ou curiethrapie, - aire de drainage ganglionnaire axillaire si pas de curage, - aires mammaires interne ou sus claviculaire si TU centrale ou interne et si atteinte axillaire histologique
Radiopithlite post radique (sein Chanes Mammaire Int + sus claviculaire) Curiethrapie Chimiothrapie : - 6 cures toutes les 3 4 semaines - intensit selon la gravit de la maladie et le terrain, - effet local (=> chimiothrapie d'induction) et gnral (=> chimiothrapie adjuvante) aprs mise en place de chambre implantable
Hormonothrapie : - antiestrognes : 5 ans : * SERMs : TAMOXIFENE : 20 mg cp (surveillance endomtre), * antiaromatases (inhibent conversion en E2), * castration (analogues de la LHRH, radiotherapie, chirurgie).
Indications : dcision multidisciplinaire +++
Tumeur non mtastatique non inflammatoire: - chirurgie premire (conservateur si < 3 cm / sinon mammectomie), - radiotherapie : C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 06/12/2005 Pathologie bnigne du sein 25 * sein restant, paroi aprs mammectomie si tumeur localement volue, * aires ganglionnaires : mammaire interne et sus claviculaire si N +, tumeur centrale ou tumeur interne. - Selon l'histopronostic : traitement gnral prophylactique : * grosse tumeur, N+ , agressivit histologique (SBR,), * chimiothrapie si tumeur expansive / hormonothrapie si RH+ / CT + hormonothrapie,
Nombreuses variantes : adapter le traitement +++ - chimiothrapie d'induction : grosse tumeur pour tenter chirurgie conservatrice, - hormonothrapie induction chez femme ge, - absence de curage, radiotherapie hypofractionne si patientes ges.
Tumeur mtastatique : privilgier le traitement gnral (assurer le confort local) en respectant la qualit de vie
Tumeur sans potentiel mtastatique (in situ) : - Privilgier le contrle local, - Traitement conservateur possible si < 3 cm, - Radiothrapie ncessaire si conservation, - Prophylaxie des rcidives par SERMs pour certaines quipes. 12 - Comment raliser la surveillance dune femme ayant eu un cancer du sein? Surveillance : Objectifs : - rcidive locale (isole = curable) et nouveau cancer du sein controlatral, - car peu de bnfice mdical traiter tt une volution mtastatique, d'o : ex clinique bi-annuel + mammographie et chographie annuelle, souvent demande +++ de " bilan " : savoir ne pas se rfugier derrire des bilans et affronter l'angoisse des patientes, en consquence : ne pas ngliger une prise en charge psychologique (mdico-psychologique pure, mais aussi en s'appuyant sur les associations d'anciens malades souvent dynamiques et toujours utiles) la majorit des rcidives : diagnostic par la patiente elle-mme. Rcidive locale confirme par IRM Nodule de permation cutan aprs Patey cas particuliers : - patiente symptomatique : explorer C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 06/12/2005 Pathologie bnigne du sein 26 - suivi des marqueurs si mtastatique - surveillance du TAM : tr visuels, thromboemboliques, endomtre
Rhabilitation
port de prothse mammaire externe sur le thorax : importance de la prothse mammaire externe en l'absence de chirurgie reconstructrice : prvenir les dorsalgies. reconstruction mammaire : - immdiate si pas de TRT adjuvant /diffre, - prothse prtropectorale, lambeaux musculocutans (gd dorsal + prothse, gd droit).
Reconstruction bilatrale immdiate Reconstruction par prothse rtropectorale Tumorectomie selon les techniques oncoplastiques - traitement hormonal substitutif encore contre-indiqu (insister sur procdures alternatives) - contraception : DIU ou progestatifs - grossesse : * pas deffet dltre, * mais pronostic: celui de la maladie initiale, * dlai de 2 ans (+ si mauvais Pic), * allaitement maternel possible. 13 - Epidmiologie analytique et dpistage mammographique pidmiologie
descriptive : - incidence : * > 40 000 nouveaux cas/an = 80 / 100 000 F, * croissante (2 % / an), * augmente avec l'ge (=> Dpistage de 50 ans 75 ans), * 75% surviennent aprs la mnopause.
- mortalit : * 11 000 femmes en meurent / an, * stable malgr l'augmentation de l'incidence grce aux progrs thrapeutiques et la politique de dpistage.
analytique : (+++ rle dans CAT) : - Vie reproductive : * pauciparit, * premire grossesse terme tardive, * absence dallaitement maternel, * risque hormonal endogne : vie gnitale prolonge avec cumul des ovulations (mnarches prcoces mnopause tardive), risque hormonal exogne : traitement hormonal substitutif prolong ; contraception orale prcoce.
- Gntique : * ATCD familiaux (jeune ge, prcocit, bilatralit, autre K), C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 06/12/2005 Pathologie bnigne du sein 27 * gne de prdisposition (BRCA 1&2 : 5 % des K du sein => diagnostic possible), * ATCD de sein risque (hyperplasie pithliale atypique, CLIS, K du sein), * Haut niveau socio-conomique : facteurs nutritionnels (lipides protides et alcool) stress
Dpistage
mammographique - rel progrs en terme de sant publique : amlioration de mortalit par Cancer du sein de 30 %, - car prcocit diagnostique : intrt pronostique (T1 N- : Survie Globale 10 ans = 80% / T3N+ : SG10 = 35%), - mammographie 2 incidences (Profil Ax + CP) de 50 74 ans, - en labsence de risque particulier. autoexamen (apprentissage ncessaire par le mdecin et anxiogne), ex mdical (reprer F risque et message sanitaire).
Prvention
hygine de vie (comportements alimentaires), essais de prvention par les SERMs (TAM, Raloxifne) ??? Points essentiels
Ladnofibrome est la tumeur du sein la plus frquente avant 35 ans, Le cancer du sein est le cancer gyncologique le plus frquent, Le diagnostic de tumeur du sein repose sur le trpied : - clinique, - imagerie : mammographie et/ou chographie, - cyto histologie. La mastopathie fibrokystique est frquente et pose des problmes de surveillance : - 75 % des cas : RR = 1 - 20 % des cas : RR = 2 - 5 % des cas : RR = 3 4 Les principales lsions prcancreuses sont de diagnostic histologique : - les carcinomes lobulaires in situ, - l'hyperplasie pithliale atypique. Le dpistage mammographique est recommand chez les femmes de 50 74 ans tous les 2 ans en effectuant deux clichs (face et profil axillaire), La surveillance des patientes traites d'un cancer du sein repose essentiellement sur la clinique et la mammographie annuelle.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 23/07/2004 Abus sexuel 1 Prise en charge des victimes d'abus sexuel Item 183 - Module 11 Objectifs :
Dcrire la prise en charge immdiate d'une victime de violences sexuelles.
Sommaire :
Introduction
1 - Objectifs de la prise en charge d'une victime de violences sexuelles 2 - Accueil et information d'une victime 3 - Etapes de l'examen clinique 4 - CAT aprs l'examen clinique 5 - Rdaction d'un certificat mdical
Points essentiels
Introduction Le terme abus sexuel a t retenu en France. Il est prfr au terme svices ou violences sexuelles car de nombreux abus sexuels sont effectus sans violences physiques. Les abus sexuels se classent en 3 groupes : les abus sexuels sans contact physique : harclement (touche tous les milieux et galement le milieu mdical, appel tlphonique, exhibitionnisme), les abus sexuels avec contact corporel : attouchements, baisers, caresses, les viols.
Le Viol se dfinit comme tout acte de pntration sexuelle effectue contre la volont de la personne par surprise, menace, violence, ou contrainte. Le dfaut de consentement peut rsulter d'une violence physique ou morale.
Les victimes d'abus sexuel ont subi une violence criminelle qu'il importe de prendre en charge de manire la plus professionnelle qui soit. 1 - Quels sont les principaux objectifs de la prise en charge d'une victime de violences sexuelles ?
L'objectif essentiel est d'optimiser l'Accueil Psycho-Mdico-Social, de permettre un examen initial parfait avec le recueil d'lments contribuant l'obtention de preuves mdico-lgales pour permettre la justice une meilleure efficacit, sans nuire physiquement ni psychologiquement la victime.
1/ Assurer auprs de la victime et de famille une prise en charge pluri-disciplinaire psycho-mdico- sociale pour ACCUEILLIR et INFORMER la victime. Equipe pluri disciplinaire runissant psychologues, mdecines, assistantes sociales et autres professionnels de sant.
Prsence d'un centre d'accueil ouvert 24h/24
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 23/07/2004 Abus sexuel 2 2/ Assurer une prise en charge mdicale de comptence optimale afin d'viter aux victimes d'abus sexuel la rptition des examens gnitaux. EXAMINER avec soin. Recueillir sur un dossier structur tous les lments d'information et recueillir les lments mdico-lgaux pouvant contribuer tablir la preuve de l'agression (prlvements pour cytologie et biologie molculaire).
3/ Prlever afin didentifier lagresseur
4/ Prvenir les complications
Les risques infectieux et la grossesse. Les risques de squelles psychologiques.
5/ Rdiger un certificat mdical 2 - Comment accueillir et informer une victime ?
L' Entretien Psychologique est particulirement important chez les mineurs.
Accueillir et informer sur le sens de sa prsence dans le centre avec explications du travail de l'quipe. L'entretien pralable a pour but de vrifier :
- Comment la victime volue depuis la rvlation de l'abus sexuel. - A-t-elle port plainte ? Dans ce cas la rquisition impose l'excution de l'examen mdical et la rdaction d'un certificat. - Si la victime vient spontanment, sans rquisition, il faut diffrencier l'agression rcente de moins de 72 heures qui impose une prise en charge urgente, de l'agression plus ancienne qui permet une valuation psycho-mdico-sociale plus sereine car en dehors du contexte de l'urgence. - Quelles sont ses capacits intgrer, comprendre, le mouvement dans lequel elle se trouve. - Le vcu de la culpabilit. - Les pressions qu'elle peut subir. - Le ressenti de ce qu'elle a vcu.
Prparer la victime l'examen mdical, c'est expliquer l'impratif de l'examen mdical et son droulement. Proposer un accompagnement psychologique vers d'autres structures proches du domicile, c'est mettre en place une prvention possible des squelles psychologiques. 3 - Quelles sont les tapes de l'examen clinique ?
Deux situations cliniques peuvent amener modifier la prise en charge :
a) La victime peut tre adresse sur rquisition : l'examen gyncologique et les prlvements doivent thoriquement tre effectus rapidement voire en Urgence, b) La victime peut se prsenter spontanment ou accompagne de ses parents s'il s'agit d'un ou d'une mineur. L'valuation psycho-sociale est alors fondamentale et doit tre ralise sauf cas vident avant l'examen clinique et gyncologique.
La consultation mdicale avec examen gnito-anal doit tre ralise avec le maximum de comptence.
Aprs explication des objectifs de l'examen mdical, celui-ci doit tre ralis dans une salle accueillante, bien claire. L'exhaustivit du matriel ncessaire pour la consultation doit tre contrle avant la consultation.
L'entretien mdical va prciser :
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 23/07/2004 Abus sexuel 3 1 A l'interrogatoire :
- Des informations gnrales: la date, l'heure et les personnes prsentes, la qualit de l'entretien (comportement psychologique de la victime), l'attitude et le comportement.
- Les Antcdents : mdico-chirurgicaux, gynco-obsttricaux, dveloppement staturo-pondral, activit sexuelle antrieure, contraception, utilisation des tampons, la date du dernier Frottis Cervico-Vaginal, la date des Dernires Rgles.
- L'agression : type de svices, rappel des faits pour expliquer la dmarche et le pourquoi de l'examen clinique. Ces dtails sont parfois fournis par la demande des autorits judiciaires avec la rquisition. Dans ce cas, il n'est pas ncessaire de rappeler les circonstances douloureuses de l'agression.
- La symptomatologie : o Signes fonctionnels au moment de l'aggression, o Prciser si une toilette a t effectue et si les vtements ont t changs, o Signes fonctionnels actuels : douleur, saignement ?
2 L'examen clinique comporte : - Description des lsions : localisation (cuir chevelu, face, thorax, membres suprieurs, abdomen, fesses, cuisse, membres infrieurs) : o type (plaie, hmatomes, contusions et ecchymoses), o taille, o anciennet, o Autres traces de violence (vtements), o => Schma voire photographie.
- l'examen gyncologique : Inspection : * face interne des cuisses, * vulve : grandes lvres, petites lvres, vestibule, * Description soigneuse de l'hymen (par traction divergente des grandes lvres): - forme, largeur et aspect des bords libres, - taille de l'orifice vaginal de l'hymen (cf schma). Spculum si possible : * aspect des bords latraux de l'hymen et du vagin, * aspect des culs de sac vaginaux, * aspect du col utrin (prciser si l'examen est complt d'une vulvoscopie et d'une colposcopie).
Les prlvements seront effectus (sperme et biologie molculaire : cf chapitre ci-dessous). N.B. : Nous ne conseillons pas de faire le test au ballonnet qui est un geste intrusif avec risques (physiques et psychologiques) et dont les renseignements fournis sont faibles.
- TV : 1 doigt voire 2 (1re ou 2me phalange) pour tester le degr de permabilit de l'hymen, Remarque sur les organes pelviens : - Examen du prine postrieur. Anus et plis radis l'inspection. TR (facultatif) : sphincter anal : tonicit. Le mdecin doit tout inscrire et faire un SCHEMA des constatations anatomiques. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 23/07/2004 Abus sexuel 4 3 Au cours de l'examen clinique, sont raliss des prlvements Objectifs : identifier l'agresseur et prvenir les complications.
Identifier l'agresseur Les prlvements effectuer en cas d'agression rcente sont raliss : - le plus tt possible aprs l'agression, - sans toilette pralable, - avec un spculum non lubrifi, - sur couvillons de coton sec, type couvillon pour bactriologie, - Le schage est indispensable 30 60 minutes l'air libre aprs leur ralisation puis conservation 4, - Le nombre de prlvements sera pair pour permettre les contre expertises : 4 prlvements par site est le nombre recommand. Le nombre sera prcis sur le dossier et sur le certificat mdical. Tous les prlvements seront tiquets, numrots, dans l'ordre de prlvements.
1/ La recherche de spermatozodes : prlvement sur pipette ou sur couvillon, un talement sur lame pour examen par un biologiste dans les 24 heures. 2/ les analyses gntiques :
Elles seront prleves avec des gants, saisies et scelles par les enquteurs. 1 - Identification sur spermatozoides ou cellules laisses par l'agresseur : tache de sperme sur la peau : rcuprer les lments tissulaires par dilution au srum physiologique, vulve et prine, vagin, endocol, exocol, cul de sac et paroi vaginale, prlvements buccaux et anaux selon le contexte clinique.
Le schage est indispensable 30 60 mn l'air avant la rintroduction dans le sac plastique.
2 - Prlvements de poils ou de cheveux de l'agresseur : si possible avec le bulbe, conserver dans une enveloppe en papier Kraft temprature ambiante. 3 - Si la victime a griff l'agresseur : prlvement en raclant sous les ongles de la victime prlever sous chaque ongle des doigts en prcisant le ct de la main. si les ongles sont longs, il faut proposer la victime de couper les ongles pour augmenter les chances d'obtenir des tissus de l'agresseur. Conservation sec.
4 - Si l'agresseur mordu la victime : couvillonnage pour prlever la salive : Utiliser des couvillons humides puis secs.
5 - Vtements tachs (sang, salive, sperme) : faire scher l'air si besoin, conserver temprature ambiante dans une enveloppe en papier Kraft.
6 - Identification ADN de la victime : Prlvement de sang sur tube EDTA, conserv 4, Si le prlvement sanguin pause problme discuter : - microprlvement (goutte de sang) sur papier buvard, - cytobrosse la face interne des joues (indispensable en cas de refus de prise de sang, ou de transfusion sanguine rcente).
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 23/07/2004 Abus sexuel 5 Prvenir les complications <=> recherche de MST
1/ Les prlvements locaux : Les prlvements seront guids par les dclarations de la victime et les lments de l'examen mdical.
Sites de prlvement possibles : Col, Vagin, Urthre, Anus, Gorge.
Mthode de prlvement : - Standard : sur couvillon sec ou pipette, conserv temprature ambiante, - Gonocoque : 1 couvillon + milieu Stuart : conserv temprature ambiante, - Chlamydiae : Kit chlamydiae : conserv au frigo 4, - Mycoplasme : Fraise + flacon mycoplasme : conserv au frigo 4.
2/ Le bilan srologique
- Chlamydiae, - TPHA et VDRL, - Hpatites B et C, - HIV 1 et 2, - Eventuellement HTLV .
Si agression rcente : srologie initiale, et controle 1 mois, 3 et 6 mois. Si agression ancienne (plus de 6 mois) srologie unique.
3/ Recherche de toxiques : selon les dclarations, au moindre doute et si le clinicien constate : - confusion, - amnsie, - ivresse, - hallucination, - hbtude, - malaise.
Prlever un tube sec de 10 cc Prlever des urines. (Quelques gouttes suffises avec certains kits).
4/ Recherche d'une ventuelle grossesse par le dosage des hCG
5/ Bilan pr thrapeutique avant ventuelle thrapie antirtrovirale. - NFS Plaquettes, - ionogramme, cratinine, transaminases, gamma GT, bilirubine. 4 - Quelle est la CAT aprs l'examen clinique ?
- Prescription d'un ventuel arrt de travail, - Prescription de la pilule du lendemain : Ttragynon* ou Norlevo*, - Antibiothrapie prsomptive Doxycycline 2 cp/j pendant 8 jours, - Proposition de la thrapie anti-rtro-viraleContacter le mdecin du CISIH, - Proposer une prise en charge : en Hospitalisation si danger ou menace : * un suivi psychologique, * une assistance sociale.
- Proposer les contrles srologiques 1 mois : PCR VIH 1, Srologie VIH 3 mois : Bilan srologique : " Chlamydiae, C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 23/07/2004 Abus sexuel 6 " TPHA et VDRL, " Hpatites B et C, " HIV 1 et 2, " Eventuellement HTLV. 5 - Comment rdiger un certificat mdical ?
Cette rdaction est indispensable pour faire aboutir le dpt de plainte de la victime. Ce certificat sera rdig avec la prudence ncessaire pour ne pas tre complice de fausses allgations. Il rapporte les constations mdicales ; ne doit y figurer aucune interprtation personnelle, nie le terme de viol. Seul le magistrat peut tiqueter une agression sexuelle. CERTIFICAT Je, soussign(e), Dr ..................................................................... dans le Service de ............................................................................................ , prte serment d'apporter mon concours la Justice en mon honneur et conscience et certifie avoir examin le ........................... .......................... M..................................................., n(e) le ................................... en prsence de ............................................................. sur rquisition de ..................................................., Officier de Police Judicaire. La victime dit :
Examen somatique : Examen gnital : - vulve :
- Hymen :
Examen anal : Il a t pratiqu des prlvements
Conclusion : le ................................. Dr..... Certificat tabli pour servir et faire valoir ce que de droit, remis aux Autorits requrantes. Points essentiels
Les abus sexuels correspondent une violence criminelle. La prise en charge est pluridisciplinaire : psychologique, mdicale et sociale. Des ples rgionaux pour l'accueil de victimes de maltraitance existent dans chaque rgion. L'examen initial est fondamental sur le plan mdico-judiciaire. En cas d'agression sur mineur, le mdecin est dtach du secret professionnel. L'examen devra rechercher une MST par des prlvements et un suivi srologique. Il faudra envisager des mesures prventives vis--vis de la survenue d'une grossesse et d'une MST.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 18/08/2006 Douleur abdominale 1 Douleur abdominale aigue chez une femme enceinte Item 196 - Module 11 Objectifs : Diagnostiquer une douleur abdominale aigue chez une femme enceinte. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
Sommaire Introduction 1 - Conduite de lexamen 2 - Diagnostic 3 - Conduite tenir initiale Points essentiels
Introduction Il faut distinguer les causes obsttricales des autres. L'hmatome rtroplacentaire. 1er diagnostic liminer au 3me trimestre ; il tue le ftus et engage le pronostic vital maternel. Hellp syndrome (Chaussier), Statose hpatique aigu gravidique, hmatome sous capsulaire du foie. Les autres causes : Il peut s'agir d'une urgence, Digestive : appendicite, cholcystite aigu, occlusion intestinale, pancratite aigu Gyncologique : torsion d'annexe, ncrobiose aseptique d'un fibrome utrin. Les douleurs du dbut de grossesse sont dues une grossesse extra-utrine (item 18), ou une pathologie intercurrente dont la symptomatologie nest pas ou peu modifie par la grossesse. Seuls seront envisags ici les douleurs survenant dans la seconde moiti de la gestation. Il peut sagir : dune urgence obsttricale : lhmatome rtroplacentaire (HRP), dune urgence digestive, urinaire ou gyncologique, o dont lincidence est, pour certaines, augmente par la grossesse : pylonphrite, cholcystite, ncrobiose dun fibrome utrin, o et dont la symptomatologie est souvent atypique : appendicite notamment.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 18/08/2006 Douleur abdominale 2 En plus des risques propres ces pathologies, leur survenue pendant la grossesse met en jeu le pronostic obsttrical par un risque de : menace daccouchement prmatur, souffrance ftale, prmaturit spontane ou provoque. 1 - Conduite de lexamen Lobjectif de lexamen est double : orienter le diagnostic tiologique, valuer le retentissement obsttrical. Interrogatoire : Antcdents orientation tiologique (HTA, uropathies, appendicectomie, toxicomanie, ge, parit) Douleur : sige, dbut brutal ou progressif, mode volutif. Signes d'accompagnement : o gnraux : fivre, anorexie o digestifs : nauses et vomissements (insolites au 3me trimestre), troubles du transit, o urinaires : douleurs lombaires, brlures mictionnelles, o obsttricaux : contractions utrines, hmorragies. Vitalit ftale : mouvements actifs ? Examen : Gnral : pouls, tension, temprature Obsttrical avec palpation de l'utrus (souple ? contractions ? douleur ?), hauteur utrine, activit cardiaque foetale, toucher vaginal (modifications cervicales ?, douleur dans les culs- de-sac ?) Palpation de l'abdomen, en dcubitus dorsal puis en dcubitus latral gauche, en commenant par les rgions prsumes indolores. Palpation des fosses lombaires, inspection des urines (troubles ?), bandelette urinaire (nitrites ?). 2 - Diagnostic 1. En faveur dun hmatome rtroplacentaire Contexte vasculaire (ge > 35ans, HTA, toxicomanie, RCIU) Douleur utrine brutale, permanente. Hmorragie gnitale peu abondante, noirtre, retarde. Etat de choc : femme prostre, tachycardie, mais TA variable, parfois leve (HTA gravidique). Contracture utrine permanente et douloureuse. Souvent : activit cardiaque ftale absente, HTA gravidique, primipare.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 18/08/2006 Douleur abdominale 3 2. En faveur dune pylonphrite Trs frquente, elle sige le plus souvent droite. Notion duropathies Douleurs lombaires spontanes et provoques. Fivre leve. Signes fonctionnels urinaires. Urines troubles. Bandelette urinaire positive (nitrites). Les formes atypiques sont frquentes : douleurs expression abdominale prdominante, fivre modre, signes fonctionnels urinaires discrets ou de signification banale (pollakiurie) => lECBU est systmatique. 3. En faveur dune cholcystite aigu Elle est plus frquente chez la femme enceinte Douleur spontane et provoque de l'hypochondre droit avec irradiation ascendante et signe de Murphy. Fivre 38 - 39C, Nauses et vomissements, toujours insolites en seconde partie de grossesse. 4. En faveur dune appendicite Son incidence nest pas modifie par la grossesse, mais le retard au diagnostic et les formes compliques sont plus frquents. Lappendice et la douleur sont repousss en haut et en dehors par lutrus gravide. La contracture abdominale est absente en cas de pritonite. Signes fonctionnels : douleur du flanc droit, nauses et vomissements, troubles du transit, sans douleur lombaire ni signes fonctionnels urinaires. Examen gnral : fivre discrte, entre 37,5 et 38C, tachycardie en rapport. Examen physique : o Douleur provoque dfense du flanc droit, plus nette en dcubitus latral gauche, o accentue par la dcompression abdominale et la mobilisation utrine de gauche droite, o alors que : utrus, fosse lombaire et hypochondre droits souples et indolores, urines claires, bandelette urinaire ngative. 5. Autres tiologies Colique nphrtique Il peut sagir dune pathologie lithiasique, avec douleurs brutales, ou dune compression par l'utrus gravide, habituellement droite, donnant des douleurs plus sourdes et tenaces. Torsion d'annexe Dbut brutal, nauses, vomissements, douleurs aigues Masse latro-utrine extrmement douloureuse Echographie : kyste de lovaire htrogne avec disparition de la vascularisation. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 18/08/2006 Douleur abdominale 4 Ncrobiose d'un fibrome utrin Douleur utrine localise. Fibrome parfois palpable, solidaire de l'utrus, lectivement douloureux. Occlusion intestinale et pancratite aigue sont rares, mais leurs signes cliniques sont modifis par la grossesse et le retard au diagnostic est frquent. 3 - Conduite tenir initiale En urgence : Hospitalisation, bilan propratoire, consultation d'anesthsie. Enregistrement cardiotocographique et chographie pour vrifier bien tre ftal et activit utrine. Discuter une corticothrapie (+++) pour prvention de la maladie des membranes hyalines (en dehors de lHRP <=> urgence). Examens complmentaires vise tiologique : NFS en sachant que l'hyperleucocytose n'est vraiment significative qu'au-del de 15 000 /mm 3
ECB urinaire systmatique (+++) en sachant que la bactriurie asymptomatique est frquente. Hmocultures si fivre > 38,5C. Echographie abdominale pour tudier les voies urinaires (mais une dilatation droite modre est banale), la vsicule biliaire, les annexes et lutrus. ASP debout (niveaux liquides ?) Amylase. La prise en charge ultrieure dpend de ltiologie retenue. Hmatome rtroplacentaire : cf. item 17 Pylonphrite : cf. item 17 Cholcystite : Le traitement sera discut avec un chirurgien viscral. Habituellement, on tente un traitement mdical en essayant de repousser le traitement chirurgical aprs laccouchement. Appendicite : le doute autorise une surveillance, mais le retard au traitement augmente le risque de complication => aprs exclusion des diagnostics diffrentiels, la persistance des symptmes justifie l'exploration chirurgicale.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 18/08/2006 Douleur abdominale 5 Arbre dcisionnel
Points essentiels La premire tiologie rechercher en raison de la gravit ftale est lhmatome rtro-placentaire La pylonphrite et la colique nphrtique droite sont frquentes en raison de la dextrorotation de lutrus. Lappendicite est plus souvent atypique au 2me et 3me trimestre de la grossesse. La douleur est plus externe et plus haute, dans le flanc droit, parfois sous costale. Les complications sont plus frquentes. La cholcystite est assez frquente pendant la grossesse. Au 3me trimestre, il faut voquer une statose hpatique aigu gravidique, exceptionnelle mais gravissime. La ncrobiose aseptique dun fibrome se manifeste par une douleur utrine trs localise avec perception frquente dun fibrome douloureux lectivement. La torsion dannexe apparat comme un tableau dabdomen aigu avec une masse annexielle. Cest une urgence chirurgicale. La rupture utrine survient le plus souvent en cas dutrus cicatriciel en Europe. Cest une pathologie de la priode de laccouchement.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 27/07/2006 Syndrome Pr-clamptique 1 Syndrome Pr-clamptique Item 218 - Module 11 Objectifs : Diagnostiquer un syndrome pr-clamptique. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
Sommaire : 1 - Dfinition de la pr-clampsie 2 - Evolution naturelle de la pr-clampsie 3 - Donnes de l'examen clinique 4 - CAT en cas de pr-clampsie 5 - Signes de gravit justifiant une extraction immdiate 6 - Principes de la prise en charge thrapeutique 7 - Principes thrapeutiques en cas dclampsie Points essentiels
1. Dfinition de la pr-clampsie C'est une forme grave d'HTA gravidique associant des degrs divers : Une HTA svre (Pression artrielle systolique (PAS) 160 mm Hg et Pression artrielle diastolique (PAD) 110 mm Hg), souvent instable et rebelle au traitement mdical, Un ou plusieurs signes fonctionnels : cphales violentes, phosphnes, acouphnes, rflexes ostotendineux vifs voire polycintiques, douleurs pigastriques en barre, Un syndrome nphrotique rapidement volutif : dmes massifs, prise de poids brutale (plusieurs kilos en quelques jours), oligurie, protinurie massive, Il peut compliquer une HTA gravidique ou une HTA chronique connue et en apparence modre, ou en tre le mode de dbut, l'HTA tant d'emble svre. 2. Evolution naturelle de la pr-clampsie Il met en jeu le pronostic vital maternel et ftal court terme. La complication la plus spectaculaire est la crise d'clampsie : crise convulsive gnralise tonico-clonique simulant une crise d'pilepsie sans signes neurologiques en foyer. Le dbut est brutal. Elle volue en quatre phases : Invasion sans aura (quelques secondes) : contractions de la face et des membres suprieurs, Tonique (quelques dizaines de secondes) : contracture gnralise avec apne, Clonique (quelques minutes) : convulsions gnralises avec morsure de la langue, Stertoreuse, ralisant un tat d'obnubilation plus ou moins profond, souvent entrecoup de nouvelles crises convulsives.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 27/07/2006 Syndrome Pr-clamptique 2 D'autres complications sont possibles : Maternelles : o Hmatome rtroplacentaire, o CIVD/li> o HELLP o Insuffisance rnale aigu avec dans les cas extrmes une ncrose corticale o Statose hpatique aigu gravidique, hmatome sous capsulaire du foie, o Tableau dischmie crbrale : ccit corticale Ftales o R.C.I.U. o Mort ftale in utero. o Prmaturit induite 3. Donnes de l'examen clinique Evaluer la gravit maternelle : TA, signes fonctionnels, notion de prise de poids et dmes, rflexes ostotendineux vifs et polycintiques. Fonctions vitales : conscience, pouls, respiration, diurse quotidienne voire horaire dans les formes trs svres (> 30ml/heure). Evaluer le retentissement ftal : Mouvements actifs ? Activit cardiaque, Hauteur utrine (RCIU ?) Evaluer les conditions obsttricales pour une terminaison rapide de la grossesse par csarienne ou dclenchement du travail : Age gestationnel, Prsentation ftale Conditions locales : parit, utrus cicatriciel ? contractions utrines ? modifications cervicales (TV) ? 4. CAT en cas de pr-clampsie <=> Evaluer la gravit et organiser une naissance rapidement Evaluer la gravit Bilan pr-opratoire et Consultation d'anesthsie. Recherche de : CIVD, cytolyse hpatique, insuffisance rnale : Groupe rhsus (2 dterminations si non faites), RAI, NFS Plaquettes, Cratininmie, Uricmie, TP et TCA +/- Facteurs de la coagulation, Fibrinogne, D-Dimres, ASAT, ALAT, LDH, protinurie quantitative sur chantillon puis sur 24 heures, +/- ionogramme sanguin et urinaire. +/- Si crise d'clampsie : scanner ou IRM crbrale pour mettre en vidence un ventuel diagnostic diffrentiel (hmorragie mninge, hmatome intra-crbral). C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 27/07/2006 Syndrome Pr-clamptique 3 Si HELLP syndrome ou barre pigastrique persistante : chographie hpatique (rechercher un hmatome sous capsulaire du foie). Evaluer la vitalit ftale Enregistrement du rythme cardiaque ftal et tocomtrie externe Echographie obsttricale : estimation pondrale, doppler ombilical et crbral ftal, et doppler utrins (si non connu) 5. Signes de gravit justifiant une extraction immdiate HTA instable et non contrlable par le traitement mdical, Signes fonctionnels francs et permanents (cphales violentes,...) Perturbations biologiques svres et/ou volutives: CIVD, cytolyse hpatique, insuffisance rnale franche, Troubles visuels, crise d'clampsie, Altrations du rythme cardiaque ftal alors que le ftus est vivant et prsum viable. Altrations svres prolonges ou volutives des doppler ftaux. Ces lments exigent la terminaison immdiate de la grossesse. En leur absence, et en cas de grande prmaturit, il est parfois possible de temporiser notamment d'administrer des corticodes pour prvention de la maladie des membranes hyalines avant 34 SA (le bnfice complet du traitement corticode ncessite un intervalle de 48 heures). 6. Principes de la prise en charge thrapeutique Dans tous les cas : Hospitalisation immdiate, Bilan propratoire et consultation d'anesthsie, Voie d'abord veineuse de gros calibre, sonde urinaire, Administration immdiate de corticodes ( vise de maturation pulmonaire ftale) si > 24 SA et < 34 SA Surveillance constante des fonctions vitales : conscience, pouls, TA, respiration, diurse,.../li> Traitement mdical prioritaire et urgent : Traitement anti-hypertenseur administr la seringue lectrique (nicardipine, labtalol, dihydralazine, clonidine). Lobjectif du traitement antihypertenseur est de maintenir la TA systolique entre 140 et 155 mm Hg et la TA diastolique entre 90 et 105mmHg et non pas de normaliser les chiffres. Il faut viter lassociation Sulfate de magnsium et inhibiteurs calciques Correction de l'hypo-albuminmie en cas de syndrome nphrotique. Anti-convulsivants : sulfate de magnsium, benzodiazpine Voire, parfois, anesthsie gnrale en cas de crises d'clampsie itratives et non contrlables autrement. Le traitement obsttrical est la terminaison de la grossesse Par csarienne le plus souvent sinon par dclenchement du travail en cas de forme modre proche du terme ou de mort ftale in utero.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 27/07/2006 Syndrome Pr-clamptique 4 Quand ? Immdiatement si signes de gravits ou proche du terme (> 34 SA) Aprs 48 heures de corticothrapie, si grande prmaturit et en l'absence de signes de gravit immdiate. Des complications, y compris un HELLP syndrome ou une crise d'clampsie, sont encore possible pendant les suites de couches ncessitent de poursuivre la surveillance et le traitement mdical pendant plusieurs jours. Ne pas oublier le bilan tiologique distance (cf. item 17 - HTA) 7. Principes thrapeutiques en cas dclampsie Deux lments sont ncessaires : 1. Ranimation mdicale et traitement de la crise en urgence puis prvention par le sulfate de magnsium. Le sulfate de magnsium est le traitement de rfrence en prvention de la rcidive de l'clampsie au dcours de la premire crise. Il agit sur la lutte contre le vasospasme crbral et la neuroprotection . Les dihydropyridines sont une alternative d'avenir, d'autant que la nicardipine peut tre galement utilise dans un but antihypertenseur. la phase aigu de la crise, l'emploi d'une dose unique de diazpam ou de clonazpam est recommand, sous couvert de l'assurance d'une ventilation efficace et de l'instauration au dcours du traitement prventif. L'intrt d'un traitement prventif systmatique en l'absence de crise est discut selon les circonstances et fait appel au sulfate de magnsium. 2. Extraction ftale en urgence. Points essentiels C'est la deuxime cause de mortalit maternelle d'origine obsttricale en France dont 65% des cas sont considrs comme vitable Frquence de 10% des femmes enceintes avec HTA gravidique (5-10 des femmes enceintes) Dfinition : association partir de 20 SA d'une HTA > 140/90 6 heures d'intervalle et d'une protinurie > 300 mg/24h ou de signes fonctionnels (neurologiques ou digestifs), ou de signes biologiques (thrombopnie et augmentation des transaminases). La dcouverte d'une pr-clampsie impose l'hospitalisation avec naissance en milieu adapt au niveau de soins requis par le terme. Les traitements mdicaux limitent les complications maternelles mais non ftales.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 28/08/2006 Diabte sucr de type 1 et 2 1 Diabte sucr de type 1 et 2 de l'enfant et de l'adulte Item 233 2 me partie Objectifs : Diagnostiquer un diabte chez l'enfant et chez l'adulte. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi du patient. Dcrire les principes de la prise en charge au long cours.
Sommaire Diabte de type 1 1 - Complications 2 - Principes du traitement Diabte de type 2 Points essentiels
Diabte de type 1 1. Complications 1.1. Complications mtaboliques Lacidoctose comporte un risque majeur de mort ftale in utero. Les facteurs favorisants sont : -mimtiques, corticodes, vomissements, mauvais quilibre glycmique, infection, diabte mconnu, grossesse mconnue, pompe insuline dfectueuse. Lhypoglycmie est sans danger pour le ftus. 1.2. Complications dgnratives du diabte La rtinopathie : une flambe peut survenir, surtout lorsqu'il existe dj des lsions en dbut de grossesse. Elle est aggrave par lhyperglycmie et lhypertension artrielle (HTA). La rgression est habituelle au dcours de la grossesse. La nphropathie est frquente. Lalbuminurie augmente dans la seconde moiti de la grossesse et une HTA apparat presque toujours, ou s'aggrave si elle tait prsente avant la grossesse. L'insuffisance rnale, mme si elle existait, ne s'aggrave que rarement. La pr- clampsie est frquemment surajoute. A distance et dans la majorit des cas, l'tat rnal reviendra l'tat antrieur, sauf en cas d'insuffisance rnale svre prexistante. 1.3. Complications de la grossesse Certaines complications sont plus frquentes : C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 28/08/2006 Diabte sucr de type 1 et 2 2 Infections urinaires : elles prdisposent la pylonphrite aigu ou l'acidoctose diabtique. Les bactriuries asymptomatiques doivent tre recherches tous les mois et traites. Hydramnios. HTA antrieure la grossesse, ou gravidique +/- pr-clampsie 1.4. Complications embryonnaires et ftales. Fausses couches. Malformations ftales (SNC, cur) : leur frquence est 2 3 fois plus leve que dans la population gnrale. Leur survenue est plus frquente lorsque le diabte est mal contrl dans les premires semaines de la vie embryonnaire (5-8 semaines damnorrhe), mais rejoint celui de la population gnrale si lquilibre est optimal. Le risque danomalies chromosomiques nest pas augment. La macrosomie ftale est dfinie par un poids de naissance suprieur au 90me percentile. Le bon contrle du diabte diminue mais ne supprime pas la macrosomie qui persiste chez la moiti des nouveau-ns de mre diabtique. Elle est l'origine de difficults obsttricales dont la plus grave est la dystocie des paules : cette difficult d'extraction des paules (alors que la tte est dj sortie) peut entraner une paralysie du plexus brachial, transitoire ou dfinitive, et aussi une asphyxie, l'origine dune encphalopathie nonatale, de mort ou de squelles neurologiques. Des complications ftales sont plus frquentes en cas de pathologies vasculaires lies au diabte : retard de croissance intra-utrin Une prmaturit peut tre induite en cas de complications maternelles ou ftales Mortalit in utero : 1 2% dans les centres spcialiss. Elle survient encore en cas de diabte mal contrl, ftus macrosome, hydramnios, dans les dernires semaines de la grossesse. Son tiologie n'a jamais pu tre prcise mais sa relation avec le contrle du diabte a permis de prendre des mesures prventives. Les autres causes (actuelles) de MFIU sont lies aux malformations et la pr-clampsie. La glycmie ftale est corrle la glycmie maternelle. L'insuline maternelle ne traverse pas le placenta. Le pancras ftal scrte de l'insuline partir de la 12me semaine. Une hyperglycmie au long cours entrane une hyperplasie des lots de Langerhans ftaux et un hyperinsulinisme. Ces modifications rendent compte de la plupart des complications ftales et nonatales. 1.5. Complications nonatales Certaines complications sont secondaires aux malformations congnitales, la macrosomie, ou la prmaturit induite dans les nphropathies diabtiques compliques de prclampsie. Troubles mtaboliques : l'hypoglycmie est trs frquente (20-25%). Dautres troubles mtaboliques peuvent tre constats : hypocalcmie, polyglobulie avec hyperviscosit sanguine, hyperbilirubinmie. Dtresses respiratoires : l'hyperinsulinisme ftal est responsable d'un retard de maturation pulmonaire. Myocardiopathie hypertrophique transitoire (avec largissement du septum interventriculaire), le plus souvent asymptomatique, elle peut parfois entraner une insuffisance cardiaque rgressive. 1.6. Devenir long terme des enfants de mre diabtique de type 1 Le risque de dvelopper un diabte dans les 30 premires annes de la vie est de l'ordre de 1 % (risque multipli par 5 10 par rapport un enfant de mre non diabtique). Si le pre a un diabte de type 1, le risque passe 6%, et 20% si les deux parents ont un diabte de type 1.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 28/08/2006 Diabte sucr de type 1 et 2 3 2. Principes du traitement 2.1. Traitement mdical La prise en charge prconceptionnelle est capitale pour : diminuer le risque de malformations congnitales en contrlant le diabte le mieux possible avant la conception, et un instaurant un traitement par acide folique ; faire un bilan maternel : Fond dil. La dcouverte d'une rtinopathie prolifrante doit faire instituer un traitement par laser, et diffrer transitoirement la grossesse. Une HTA doit tre traite. La prsence d'une protinurie doit faire craindre l'existence d'une nphropathie diabtique, qui aggrave considrablement le pronostic ftal. Les facteurs de mauvais pronostic sont une protinurie > 1 g/24 h et une clairance de la cratinine < 60 ml/mn. Une coronaropathie non revascularise contre-indique une grossesse. La base du traitement est le contrle du diabte. L'objectif atteindre (ce n'est pas toujours possible) est d'obtenir des glycmies < 0.95 g/L avant le repas et 1,20 g/L 2 heures aprs les repas. Latteinte des objectifs est apprcie sur lautocontrle (6 par jour : 3 fois prprandiales, 3 fois postprandiales). Les mthodes qui permettent d'approcher le bon contrle du diabte sont lquilibre dittique et la multiplication des injections d'insuline dans le nycthmre (3 4 par jour) ou la pompe insuline sous-cutane. Deux lments sont fondamentaux pour la bonne application de ces mthodes : un enseignement de haute qualit dispens par diabtologues, infirmires, ditticiennes, de prfrence dans un centre habitu la grossesse diabtique ; la motivation de la patiente. Les besoins en insuline diminuent habituellement au premier trimestre, mais augmentent fortement bien que progressivement partir de 17-20 semaines, les besoins en insuline augmentent du fait de l'insulinorsistance. Ils diminuent brutalement aprs l'accouchement. Les modalits pratiques consistent en : une programmation de la grossesse (donc une bonne contraception). Cette prise en charge prconceptionnelle, outre la mise en route du bon contrle, permet de dpister les rtinopathies et ventuellement de les traiter avant la grossesse, les nphropathies et les HTA ; une surveillance diabtologique rapproche. 2.2. Prise en charge obsttricale Il sagit de grossesses haut risque ncessitant une surveillance accrue, qui repose notamment sur : les chographies pour dtecter dventuelles malformations ftales et la macrosomie : le dpistage des complications obsttricales : hydramnios, HTA, pr-clampsie, infection urinaire. le dpistage de la souffrance ftale : partir de 32 semaines, elle se fait par le compte des mouvements actifs par la mre, et par les enregistrements rpts du rythme cardiaque ftal. le dpistage de la macrosomie, dont le diagnostic est important pour choisir la voie d'accouchement, mais l'estimation pondrale ftale est difficile ( 15%), que ce soit par la clinique ou par l'chographie. Certaines complications doivent faire prendre des mesures spcifiques, notamment l'existence ou la survenue d'une HTA ou d'une albuminurie.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 28/08/2006 Diabte sucr de type 1 et 2 4 2.3. L'accouchement Doit se faire terme, c'est--dire vers 38-39 semaines damnorrhe dans un environnement prinatal adapt. Le mode d'accouchement (dclenchement ou csarienne) est choisi en fonction de lexistence dune macrosomie et de critres obsttricaux (prsentation, col, bassin). Il doit tre encadr par une perfusion intraveineuse dinsuline couple une perfusion de srum glucos 10%. Des contrles glycmiques horaires seront effectus pour maintenir leuglycmie. 2.4. Le post-partum. L'enfant doit tre surveill pour dpister et traiter les complications nonatales Les doses d'insuline maternelles sont rduites aux doses prconceptionnelles. Lallaitement maternel peut tre envisag sans restriction. La contraception avant le retour de couches peut tre locale ou orale par microprogestatifs ; une contraception adapte doit tre envisage ds le retour de couches ou aprs 2 mois : DIU au mieux, contraception orale oestroprogestative faiblement dose ou progestative selon lanciennet du diabte, lexistence de complications dgnratives, dune obsit, dune HTA, dune dyslipidmie ou dun tabagisme associs. Diabte de type 2 Le diabte de type 2 est trop banalis, do un risque prinatal particulirement lev. Il s'agit souvent de femmes plus ges, multipares, souvent obses. En dehors des complications dgnratives qui sont rares, les autres complications maternelles et ftales sont identiques celles du diabte de type 1. La frquence de l'HTA est plus leve. Les principes de traitement sont calqus sur ceux du diabte de type 1. La prise en charge prconceptionnelle est ici encore trs importante, bien que souvent impossible. Lauto-surveillance glycmique est fondamentale. Il faudra arrter les hypoglycmiants oraux et mettre en route une insulino-thrapie. Un dbut de grossesse sous hypoglycmiants oraux ne justifie pas lui seul une interruption mdicale de grossesse. Des doses leves dinsuline sont souvent ncessaires du fait de linsulinorsistance importante. Elle pourra tre arrte l'accouchement. Points essentiels Contraception efficace et adapte des femmes diabtiques. Objectif principal : obtenir une normoglycmie de la conception l'accouchement. Programmation prconceptionnelle : bilan des complications dgnratives, optimisation de l'insulinothrapie pour viser la normoglycmie, acide folique. Principales complications prinatales (malformations congnitales, mortalit, macrosomie, hypoglycmie nonatales) corrles l'hyperglycmie. Suivi multidisciplinaire et interactif. Accouchement dans un environnement prinatal adapt.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 15/07/2004 Hmorragie gnitale 1 Hmorragie gnitale Item 243 - Module 11
Objectifs :
Diagnostiquer une hmorragie gnitale chez la femme. Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier son suivi.
Sommaire :
Introduction
1 - Diffrents types d'hmorragies gnitales 2 - Stratgie diagnostique 3 - Traitement en urgence 4 - Causes hormonales des mtrorragies 5 - CAT en cas de mtrorragies en post-mnopause 6 - CAT en cas de mtrorragies chez l'enfant
Points essentiels
Introduction
Les hmorragies gnitales reprsentent un des motifs de consultation les plus frquents en gyncologie. La premire tiologie rechercher chez la femme jeune est la grossesse. Le plus souvent ces hmorragies gnitales sont lies un trouble hormonal. 1 - Quels sont les diffrents types d'hmorragies gnitales ?
Les hmorragies gnitales sont les pertes de sang provenant de l'appareil gnital fminin et extriorises par l'orifice vulvaire et qui ne sont pas des rgles normales.
On distingue :
Les hmorragies gnitales basses Ces sont les saignements en provenance de la partie basse de l'appareil gnital. On distinguera les hmorragies vulvaires, les hmorragies vaginales et les hmorragies cervicales. Pour ces dernires, il est classique de rattacher les hmorragies de la partie visible du col aux hmorragies gnitales basses et les hmorragie de l'endocol aux hmorragies gnitales hautes.
Les hmorragies gnitales hautes Par dfinition ce sont les saignements en provenance de la cavit utrine, extrioriss par le col. Il est habituel de classer ces saignements en fonction de leur survenue par rapport aux rgles.
Les mnorragies Sont les saignements contemporains des rgles.
Rappel : Les rgles normales C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 15/07/2004 Hmorragie gnitale 2
La dure des rgles normales se situe entre 3 et 6 jours et l'abondance entre 50 et 80 ml. Classiquement les rgles sont plus abondantes les 3 premiers jours et moins abondantes ensuite. Le sang des rgles normales est incoagulable.
Les saignements anormaux pendant les rgles
Les mnorragies
Ceux sont les anomalies du cycle menstruel par augmentation de la dure ou de l'abondance des rgles. Par dfinition les mnorragies concernent les patientes en ge de procrer et non enceintes puisque rgles.
Les polymnorrhes Ceux sont les rgles avec anomalies de la dure et de l'abondance.
Les hypermnorrhes Les rgles sont de dure normale mais trop abondantes (> 80 ml).
Autres termes plus rarement utiliss :
Les macromnorrhes Les rgles sont trop longues mais d'abondance normale (> 6 jours).
Les pollakimnorrhes Les rgles sont trop frquentes, donc les cycles sont trop courts.
Les mtrorragies Par opposition aux mnorragies, ce sont les hmorragies gnitales hautes survenant en dehors des rgles. On peut classer les mtrorragies de diffrentes manires : Des hmorragies sans caractre cyclique voire des hmorragies provoques par un contact (examen mdical, traumatisme ou rapport sexuel) et des hmorragies cycliques dont trois aspects sont frquents : les saignements vers le 14e jour au moment de lovulation, les saignements prcdant les rgles, souvent associs un cortge fonctionnel plus complet du syndrome prmenstruel et directement lis linsuffisance lutale ou les saignements en priode post-menstruelle sous forme de rgles tranantes lies la carence oestrognique en dbut du cycle.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 15/07/2004 Hmorragie gnitale 3 En ralit, il existe frquemment des mnomtrorragies associant des saignements au moment des rgles et en dehors des rgles. 2 - Quelle est la stratgie diagnostique de premire intention en prsence d'une hmorragie gnitale survenant chez une femme jeune ?
Le premier rflexe est de rechercher une grossesse intra-utrine ou une pathologie du 1er trimestre de grossesse (c.f. QCM). Il faudra au minimum : - vrifier la date des dernires rgles, - examiner la femme, - doser les beta HCG, - au moindre doute raliser une chographie.
Les tapes diagnostiques sont les suivantes (aprs avoir cart le diagnostic de grossesse) :
Interrogatoire : - ge, - antcdents familiaux : tr. hmostase, - antcdents mdicaux et chirurgicaux : curetage, coelioscopie, GEU, fibrome, - antcdents gynco-obsttricaux : ge des premires rgles, troubles des rgles, contraception actuelle, traitements en cours (hormonaux ou autres), fibrome, endomtriose, DIU, salpingite, MST, - caractres du saignement : circonstances dapparition des saignements et leur relation chronologique avec les rgles, anciennet des troubles, date des dernires rgles, mode de dbut, abondance, dure, calendrier, , - signes de gravit : pleur, malaise, douleurs vives => prise en charge urgente, - signes d'accompagnement : douleurs, dyspareunie, signes sympathiques de grossesse, leucorrhes,
Examen clinique : - gnral : tmoin d'une anmie aigue (TA, pouls, conjonctives) => prise en charge urgente, - seins : tendus (grossesse ?), - abdomen : souple ou mtoris, douleur provoque, dfense, contracture, masse abdomino- pelvienne, - gyncologique : o Aprs une inspection de la vulve et du prine, lintroduction du spculum permet une exploration du col utrin et la ralisation ventuelle du frottis de dpistage (en labsence de saignement). On identifie sous spculum l'origine et abondance du saignement. Les parois vaginales sont examines au retrait du spculum, o Toucher vaginal : * Taille de l'utrus, douleur la mobilisation, * Perception des annexes, douleurs, emptement , masse, * Douleur et nodules au niveau du cul de sac de douglas ? o Dans certains cas un toucher rectal peut tre ncessaire pour apprcier la face postrieure de lutrus, les ligaments utro-sacrs et le cul-de-sac de Douglas.
Au terme de linterrogatoire et lexamen clinique, il existe plusieurs situations :
- Une cause est vidente : o DIU en cours d'expulsion ou endomtrite associe (c.f. cours DIU), o Salpingite (c.f. cours Salpingite), o Utrus fibromateux peru cliniquement mais tous les fibromes n'entranent pas des saignements (c.f. cours FIBROME), o Cancer du col utrin : col bourgeonnant , femme non suivie (c.f. cours cancer du col utrin), NB. En cas de lsion cervicale visible le frottis cervical nest pas indiqu. Il convient de faire une biopsie en vue du diagnostic anatomo-pathologique.
Le plus souvent lexamen clinique permet de hirarchiser les explorations paracliniques utiles au diagnostic.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 15/07/2004 Hmorragie gnitale 4 o Bilan biologique (ncessaire pour liminer le diagnostic de grossesse, quantifier une anmie ou rechercher un syndrome inflammatoire ou un trouble de la coagulation : NFS, Groupe et Rhsus, +/- HCG, +/- facteurs de coagulation),
o Echographie pelvienne et endovaginale : Elle permet une exploration trs prcise de lendomtre, de la cavit utrine, du myomtre et des ovaires. Du fait de la simplicit de sa ralisation tout moment du cycle et de son innocuit, il sagit dun examen de premire intention qui fournit des lments dorientation pertinents pour les fibromes, les tumeurs annexielles et les polypes. o Les examens anatomo-pathologiques : * Le frottis cervical est un examen de dpistage. Il ne devrait pas tre prlev au cours dun saignement qui peut en gner linterprtation. Il nest pas indiqu en cas de lsion cervicale visible qui doit faire lobjet dune biopsie en vue du diagnostic anatomo-pathologique. * Les prlvements histologiques de la muqueuse endomtriale raliss soit par aspiration, pipelle de Cornier, sonde de Karman, canule de Novak ou par curetage sont pratiqus en aveugle. Leur sensibilit varie de 70 95 % pour le diagnostic de cancer. Aprs la mnopause latrophie endomtriale explique les prlvements frquemment insuffisants ou ininterprtables. Les prlvements dirigs par lhystroscopie ou le curetage raliss sous anesthsie gnrale constituent des explorations plus fiables. o Lhystroscopie diagnostique peut tre ralise en ambulatoire sans anesthsie. Lhystroscopie renseigne sur ltat de lendomtre (atrophie ou hypertrophie), les polypes et les fibromes intracavitaires dont elle prcise le nombre, la localisation et le volume. Le diagnostic dadnomyose est plus difficile poser. Les aspects hystroscopiques du cancer de lendomtre sont trs variables (ulcration, vgtation, aspect polypode) dont lhystroscopie peut guider le prlvement histologique, prciser lextension en surface mais elle ne permet pas dapprcier latteinte en profondeur. o Dautres examens complmentaires sont raliss en fonction des orientations tiologiques. * Les prlvements bactriologiques cervico-vaginaux ou la mise en culture du dispositif intra-utrin sont faits lorsquon suspecte une cause infectieuse. * LIRM et le scanner peuvent utilement prciser la nature dun kyste de lovaire et complter le bilan dextension des pathologies cancreuses, cervicales, endomtriales (rares cet ge) et ovariennes.
* une pathologie du myomtre responsable de mnorragies : fibrome sous-muqueux => Hystroscopie ou Hystrosonographie puis traitement chirurgical par endoscopie, * une adnomyose de diagnostic plus difficile l'chographie : endomtriose interne localise au niveau de la paroi utrine => intrt de l'IRM puis traitement hmostatique en crant une amnorrhe ou par hystrectomie (en fonction de dsir de grossesse), Pour certaines formes dadnomyose trs superficielles une rsection endomtriale totale peut savrer efficace. * une pathologie de l'endomtre : hypertrophie de l'endomtre, polype muqueux, polype de l'endocol accouch par le col, rarement un cancer de l'endomtre cet ge => Hystroscopie ou Hystrosonographie puis curetage et/ou traitement progestatifs, * une pathologie tubaire : pyosalpinx (mtrorragies dans 40% des cas ) => Coelioscopie, et/ou antibiothrapie. * une pathologie ovarienne : kyste de l'ovaire ou tumeur scrtante => Coelioscopie.
- si l'chographie pelvienne est normale, on pourra pratiquer une IRM ou plutt un traitement d'preuve par progestatifs du 15 au 25me jour du cycle ou du 5 au 25me jour du cycle en cas de dsir d'une contraception.
3 - Quelles sont les possibilits thrapeutiques en urgence ?
- hmostatiques : Dicynone* (6cp/j), Hmocaprol* (1ampoule/6heures), - utrotoniques : Mthergin* XX gouttes 3 fois par jour ou Cytotec* (2cp 3 fois par jour), - progestatifs de synthse : Orgamtril*(2-3 cp/j), Lutenyl*, Surgestone*, - strogne conjugu par voie intraveineuse relay par un cycle artificiel, - parfois, curetage hmostatique d'emble, C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 15/07/2004 Hmorragie gnitale 5 - exceptionnellement un geste chirurgical invasif sera ralis en urgence ; dans ces situations, on pourra discuter un traitement hmostatique par embolisation.
Le traitement sera ensuite tiologique. 4 - Quelles sont les causes hormonales l'origine de mnomtrorragies ?
Hmorragies intermenstruelles : Elles apparaissent au point le plus bas de la courbe thermique, sont peu abondantes, souvent associes une douleur unilatrale discrte ; elles ne ncessitent pas de traitement.
Saignement prmenstruels : elles font partie du syndrome prmentruel et correspondent une insuffisance lutale. Elles sont peu abondantes. Le traitement est bas sur des progestatifs du 15 au 25me jour du cycle ou du 5 au 25me jour du cycle en cas de dsir d'une contraception.
Saignements postmentruels : elles correspondent le plus souvent une insuffisance oestrognique en dbut de cycle. Le traitement consiste la compenser par des oestrognes les 7 10 premiers jours du cycle.
Causes iatrognes : La prise progestative continue, larrt prmatur de la pilule, sa prise irrgulire, la teneur inadapte en strogne ou lquilibre oestroprogestatif indapt sont les causes principales. - sous oestroprogestatifs : spotting sous pilule, - sous progestatifs : mtrorragies lies une atrophie de l'endomtre. 5 - Quelle est la CAT en cas de mtrorragies en post-mnopause ?
Les principales tiologies sont : - Il faudra toujours craindre l'existence d'un cancer de l'endomtre cette priode de la vie gnitale
o Saignement sans caractristiques cliniques, o Recherche de facteurs de risque (c.f. cours dpistage des cancers de l'endomtre), o Examen clinique : le plus souvent peu dmonstratif ; ce cancer saigne un stade prcoce, o L'chographie met en vidence une muqueuse paisse (> 5mm), htrogne, o L'hystroscopie et le curetage permettent de faire le diagnostic (c.f. cours cancer de l'endomtre). La chirurgie premire reprsente la base du traitement du cancer de lendomtre. Elle est essentielle pour lvaluation pronostique. Elle permet une statification grce lexploration de la cavit abdominale et des chanes ganglionnaires, et grce lexamen anatomopathologique de pice opratoire.
- En l'absence de THS : o L'atrophie utrine peut tre responsable de minimes saignements, " Cliniquement, il existe des signes de carence oestrognique (atrophie vulvovaginale), " L'chographie met en vidence un endomtre trs fin <3 mm, " Une hystroscopie +/- curetage confirmera le diagnostic en cas de doute.
o L hyperplasie endomtriale Diagnostique par biopsie de l'endomtre aprs suspicion l'chographie devant une muqueuse hypertrophique, En labsence datypie cellulaire un traitement squentiel progrestatif peut tre propos. En cas de rsultat clinique insuffisant une rsection endomtriale sous hystroscopie voire une hystrectomie peuvent savrer ncessaires. Lendomtre hyperplasique avec atypie cellulaire doit tre considr comme un tat pr-noplasique de lendomtre. Un cancer intramuqueux ou invasif peut co-exister dans lendomtre adjacent. Une hystrectomie est ncessaire dans ce cas.
o Il faudra liminer la prise d'un produit comportant des oestrognes.
- En prsence d'un THS : La prise irrgulire, larrt prmatur de la pilule, la teneur inadapte en strogne sont des causes rechercher linterrogatoire. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 15/07/2004 Hmorragie gnitale 6 o Hyperplasie de l'endomtre : " diagnostique par biopsie de l'endomtre aprs suspicion l'chographie devant une muqueuse hypertrophique, " II traitement oestrognique trop important => contrle aprs 2-3mois d'arrt du THS. o Fibrome sous-muqueux ou endomtriose r-apparue sous THS : " => arrt du THS 3-6 mois puis contrle, " en cas de disparition des saignements : alternative entre abstention thrapeutique et traitement chirurgical des lsions.
- Plus rarement : o Tumeurs de la trompe : mtrorragies irrgulires et une tumeur annexielle o Cancer de l'ovaire : mtrorragies trs inconstantes relvent soit dune tumeur hormono-scrtante bnigne ou maligne (hyperplasie de lendomtre), soit dune mtastase utrine ou vaginale dun cancer ovarien de stade avanc. la stratgie thrapeutique dpend de plusieurs paramtres (tableau clinique, aspect chographique, valeur des marqueurs tumoraux). En cas de suspicion de kyste organique bnin, une coelioscopie diagnostique en vue dune valuation macroscopique du kyste puis dune kystectomie intrapritonale, dune ovariectomie ou dune annexectomie per coelioscopique est recommande. En cas de suspicion dune tumeur maligne la laparotomie exploratrice est indique en vue dune stadification prcise et dune exrse tumorale.
6 - Quelle est la CAT en cas de mtrorragies chez l'enfant ?
Les principales tiologies sont :
Parfois : o Dficits congnitaux en facteurs de la coagulation, o Thrombopnie congnitale, o Maladies acquises de l'hmostase,
Plus frquemment en priode postpubertaire immdiate une insuffisance lutale lie aux anovulations.
Enfin, il faudra rechercher un corps trangers, un traumatisme de la vulve, de l'hymen, une ulcration thermomtrique. Points essentiels
C'est un motif frquent de consultation, Les deux principales tiologies chez les femmes jeunes sont les dysfonctionnements hormonaux et la grossesse, En priode post-mnopausique, il faudra liminer un cancer de l'endomtre, Chez l'enfant, il faudra rechercher un traumatisme, L'examen essentiel est l'chographie pelvienne, Elle est ralise par voie abdominale et surtout par voie vaginale, L'IRM est particulirement indique en cas de suspicion d'adnomyose, Le traitement dpend de l'tiologie.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 27/08/2004 Algies pelviennes 1 Algies pelviennes Item 292 - Module 11 Objectifs :
Devant des algies pelviennes chez la femme, justifier les principales hypothses diagnostiques et argument les examens complmentaires pertinents.
Sommaire : Introduction 1 - Elments d'orientation diagnostique tirs de l'examen clinique 2 - Principaux tableaux cliniques de douleurs pelviennes (D.P) chroniques cycliques 3 - Principaux tableaux cliniques de douleurs pelviennes chroniques non cycliques 4 - Principales causes de douleurs pelviennes aigues 5 - Tableau des tiologies des algies pelviennes aigues 6 - Stratgie diagnostique Points essentiels
Introduction :
Les algies pelviennes aigues et chroniques, qu'elles soient permanentes ou rptes intervalles plus ou moins rguliers, sont une des causes les plus courantes de consultation en gyncologie. Elles sont difficiles interprter et traiter : la douleur pelvienne peut rvler de trs nombreuses affections de la sphre gnitale, mais aussi des systmes digestif, urinaire ou osto-articulaire. En outre, les pelvialgies de la femme constituent frquemment l'expression de conflits psychologiques somatiss dans cette zone pelvi-gnitale. On distingue les douleurs chroniques faisant craindre une salpingite chronique, une endomtriose, des douleurs aigues faisant craindre une GEU, une torsion d'annexe, une salpingite aigue, une appendicite voire une pylonphrite.
Le rle du mdecin, particulirement difficile, comporte l'valuation de ce qui est organique dans ce syndrome douloureux. Il est indispensable, pour mener bien l'exploration d'une douleur pelvienne, d'utiliser bon escient les ressources des examens cliniques et des explorations complmentaires adaptes chaque cas; mais l'lment essentiel est l'interrogatoire notamment dans les douleurs chroniques. 1 Quels sont les lments d'orientation diagnostique tirs de l'examen clinique ?
Interrogatoire :
Il permet d'identifier les deux principaux lments d'orientation :
- l'intensit de la douleur : * douleur aigue, douleur chronique. - la priodicit de la douleur par rapport aux rgles : * syndrome prmenstruel, dysmnorrhe, syndrome intermenstruel.
Les autres caractristiques des douleurs seront prcises : C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 27/08/2004 Algies pelviennes 2
- allure volutive, position antalgique, efficacit de certaines classes d'antalgiques, - sige, irradiations, - type : tiraillement, dchirures (torsion d'annexe), coup de poing, pesanteur, - facteurs dclenchants : efforts, rapports sexuels (dyspareunie profonde), aprs un accouchement (syndrome de Masters-Allen), un curetage (synchies, endomtrite), une intervention chirurgicale (adhrences), - signes d'accompagnement : o urinaires : dysurie, brlures mictionnelles, o digestifs, o dyspareunie : superficielle ou profonde, o infectieux, o troubles du cycle menstruel, o troubles sexuels, o contexte de conflit social, familial, professionnel,
Les antcdents :
- familiaux : pathologie digestive, cancers familiaux, histoire gyncologique, - personnels : o mdicaux : hpatiques, urinaires, digestives, mdicaments, toxicomanie, o chirurgicaux : appendicectomie, o gyncologiques : MST, salpingite, herps gnital, infertilit, (contrle rgulier des FCV) o obsttricaux : FCS, GEU, complications gravidiques et obsttricales,
Examen clinique :
Il comporte :
- l'examen gnral : o ge, o Syndrome fbrile, o Contexte psychique, o Abdomen : * douleur, dfense, contracture ? * de l'hypochondre droit +/- signe de Murphy(=> foie, vsicule, pri-hpatite), cadre colique (colite spasmodique), FID (appendicite), o Fosses lombaires : douleur la pression ou l'branlement des fosses lombaires, recherche d'un contact lombaire, o Osto-articulaire : douelur au nioveau de la symphyse pubienne, colonne vertbrale, signe de Lassegue,
- L'examen gyncologique : donne assez peu de renseignement dans les douleurs chroniques plus performant dans les douleurs aigues. o Inspection de la vulve o Inspection (+/- examen ) des glandes de Bartholin et de Skne o Speculum : col, glaire cervicale,vagin ( tumeur, inflammation, infection), (FCV) o TV : * taille, position, douleur au niveau de l'utrus, hypermobilit (dchirue des ligaments de l'utrus), * au niveau des annexes (culs de sac latraux du vagin), prsence d'un masse, d'un emptement, d'une douleur, * au niveau du cul de sac de Douglas, prsence d'un masse, d'un emptement, d'une douleur, d'un nodule(endomtriose).
o +/- TR : renseignements proches du TV (intrt en cas de suspicion d'endomtriose, de cancers et chez la jeune fille).
Les examens raliss assez facilement sont : - NFS, VS, C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 27/08/2004 Algies pelviennes 3 - B HCG, - Echographie pelvienne.
D'autres examens seront raliss en fonction du contexte et des lments d'orientation tirs de l'examen clinque (intrrogatoire). 2 - Quels sont les principaux tableaux cliniques de douleurs pelviennes chroniques cycliques ?
La premire QCM est : s'agit-il de douleurs priodiques, rythmes par les rgles ?
Trois principaux syndromes douloureux cycliques sont :
1 le syndrome intermenstruel, 2 le syndrome prmenstruel, 3 les dysmnorrhes (ou algomnorrhe).
1 Le syndrome intermenstruel
Sur le plan clinique, Ce syndrome du 15e jour est fait de l'association de :
- Douleur : o Elle peut rsumer le tableau clinique: il s'agit d'une pesanteur pelvienne, plus souvent diffuse que latralise, irradiant vers la rgion lombaire, vers les cuisses, vers le prine, o Cette douleur, d'intensit variable, est en rgle modre, n'imposant pas l'arrt de l'activit, o Rarement, le syndrome douloureux est d'une telle acuit qu'il peut faire croire un ventre aigu, o Mais le caractre cyclique de la douleur, son apparition au milieu du cycle vers le 14e jour, la brivet de cette algie pelvienne, se manifestant pendant quelques heures au plus, sont autant d'lments permettant de faire le diagnostic.
- hmorragie intermenstruelle : o Elle est constante microscopiquement mais peut passer inaperue cliniquement, o Elle est peu abondante, souvent limite quelques gouttes, o Elle ne dure que quelques heures, ou au maximum 1 ou 2 jours.
- gonflement abdomino-pelvien : o La sensation d'un gonflement abdomino-pelvien vient souvent complter le tableau.
A L'examen gyncologique - Il ne rvle que les signes d'imprgnation oestrognique au voisinage de l'ovulation : glaire cervicale claire (parfois strie de sang), filante, abondante, cristallisant en feuille de fougre.
Les examens complmentaires : ils sont inutiles au diagnostic, tout au plus peut-on tre amen, pour liminer une autre tiologie dans les formes aigues, raliser une chographie qui permettrait de retrouver une lame liquidienne, rtro-utrine, hypo-chogne. (la coelioscopie permettrait de rattacher ce syndrome l'ovulation: follicule rompu, hmorragie dans le cul de sac de Douglas).
N.B. : Physiopathologie
Le syndrome intermenstruel est la traduction clinique exagre de l'oestrus ovarien (ponte ovulaire) ; l'hmorragie est lie la chute des oestrognes l'ovulation. Cette exagration d'un phnomne physiologique est lie l'association d'un terrain neuro-vgtatif et d'un terrain psychique particulier.
Traitement
Les formes mineures rpondent bien aux antalgiques banals et aux antispasmodiques. Les formes plus invalidantes justifient d'un blocage de l'ovulation, par les oestroprogestatifs par exemple. Enfin, C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 27/08/2004 Algies pelviennes 4 l'explication du caractre physiologique de l'ovulation et des signes qui l'accompagnent, n'est jamais inutile.
2 Le syndrome prmenstruel
Il s'agit d'un cortge de manifestations apparaissant dans la semaine prcdant les rgles, et disparaissant soit la veille de la menstruation, soit au premier jour de celle-ci. Le syndrome prmenstruel s'observe plus volontiers sur un terrain particulier: femme longiligne, intellectuelle et souvent de structure nvrotique.
Sur le plan clinique, il associe :
- des signes mammaires : o Mastodynie d'intensit variable, tension douloureuse des seins gnant les mouvements des bras et rendant pnible le contact des vtements, o Les seins augmentent de volume, deviennent congestifs et apparaissent congestifs au palper et grenus, avec parfois quelques noyaux de taille variable, plus ou moins sensibles la palpation. - Une congestion pelvienne : Elle est abdomino-pelvienne, elle associe un ballonnement intestinal et. une sensation de pesanteur douloureuse. - Des troubles psychiques : ils sont le plus souvent mineurs: il s'agit d'une instabilit caractrielle, avec irritabilit et anxit. Trs rarement, les troubles psychiques sont graves: tendance dpressive avec impulsions suicidaires, voire syndrome mlancolique. Il est noter que le suicide chez la femme se produit habituellement en phase prmenstruelle, ainsi que certains gestes criminels tels que les meurtres passionnels. - Des manifestations extra-gnitales : on peut observer des manifestations extra-gnitales au syndrome prmenstruel : cphales, migraines catamniales, oedme par rtention hydrosaline (chiffrable la pese), gne respiratoire avec picotements laryngs, herps catamnial, pollakiurie, hyperlaxit ligamentaire et biens d'autres troubles mineurs affectant tout l'organisme.
L'examen gyncologique : Il montre parfois :
- Des lsions tmoignant d'une infection gnitale antrieure. En fait, le plus souvent, il ne rvle rien d'anormal, si ce n'est un utrus un peu gros, congestif, qui revient la normale aprs les rgles.
Physiopathologie La physiopathologie du syndrome prmenstruel reste encore obscure. S'il existe de manire indiscutable des anomalies de la permabilit vasculaire avec des phnomnes congestifs responsables d'oedmes au niveau tissulaire, les causes de ces phnomnes sont encore mal cernes.
- Les oestrognes augmentent la permabilit capillaire d'une part et l'angiotensinogne d'autre part, - Les progestatifs ont une action tissulaire anti-progestronique, - La prolactine, volontiers augmente dans ce syndrome, a au contraire une action "aldostrone-like" et participerait donc ainsi la constitution de l'oedme, - Certaines manifestations allergiques du syndrome prmenstruel sont en rapport avec une augmentation de l'histamine.
- Enfin les facteurs psychologiques pourraient intervenir de plusieurs faons : * Perturbation des mcanismes de l'ovulation, * Modification du tonus neuro-vgtatif au niveau des vaisseaux, * Variations du sympathique rnal pouvant induire une rtention hydro-sode.
La synthse de ces diffrents lments est difficile raliser. Cependant, on peut estimer qu'un dsquilibre de la balance oestro-progestative en 2e moiti de cycle au profit des estrognes, est le facteur dclenchant principal de la rtention liquidienne au niveau tissulaire.
Traitement
Le traitement vise pathognique fait appel aux progestatifs, qu'ils soient drivs de l'hormone C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 27/08/2004 Algies pelviennes 5 naturelle ou de synthse. Ils ont tous, prescrits en deuxime moiti de cycle, une efficacit sur le syndrome prmenstruel. On vitera simplement les produits dots d'une trop forte activit andrognique. Le traitement vise symptomatique suffit souvent. Ainsi les toniques veineux, en diminuant l'oedme tissulaire, amliorent en rgle les dolances cliniques. Les diurtiques quant eux, sont rarement ncessaires, ce d'autant que certains d'entre eux peuvent aggraver l'hyper-aldostronisme. Enfin les conseils d'hygine de vie sont souvent ncessaires, repos, dtente, sommeil... Parfois, une psychothrapie et l'adjonction de drogues tranquillisantes ne sont pas superflues. Soulignons que, en raison de l'volution capricieuse de ce syndrome et de sa composante psychologique, l'apprciation des rsultats thrapeutiques est assez dlicate.
3 Dysmnorrhe ou algomnorrhe
Le syndrome de la menstruation douloureuse est d'une frquence extrme, intressant plus de la moiti des femmes. Cependant si l'on ne retient que les cas ou la douleur menstruelle entraine une gne, voire impose l'arrt de l'activit, on peut en chiffrer la frquence une femme sur 10.
Il convient de diviser les algomnorrhes en 2 grands groupes : - Les algomnorrhes fonctionnelles, qui sont volontiers primaires, - Les algomnorrhes organiques, qui sont souvent secondaires, apparaissant aprs une priode pendant laquelle les rgles taient " normales ".
Les algomnorrhes essentielles Elles reprsentent les 3/4 des cas. Il s'agit le plus souvent d'un syndrome douloureux se manifestant ds l'adolescence.
Physiopathologie : Plusieurs facteurs sont intriqus dans la gense des douleurs : - La contractilit du myomtre est variable au cours du cycle; en priode menstruelle, chez la femme normale, il existe des contractions utrines voquant les contractions du travail, toutes les 1 4 mn. Chez la femme algomnorrhique, l'activit utrine en phase menstruelle est diffrente: le tonus de base est lev (> 10 mm Hg), il n'y a pas de retour au tonus de base entre les contractions, ces dernires ont une amplitude leve (une douleur est ressentie au-dessus de 150 mm Hg), la frquence des contractions est galement augmente. Cette hyperactivit utrine est responsable d'une ischmie du myomtre ; c'est cette ischmie qui est douloureuse.
- Les prostaglandines et la dcouverte de leur rle, ont permis de mieux cerner la physiopathologie de l'algomnorrhe. On sait dsormais que PGF2 et PGE2 sont responsables de fortes contractions myomtriales. Au niveau des cellules musculaires lisses du myomtre, les prostaglandines augmentent la polarisation membranaire et agissent sur les flux de calcium. Les femmes prsentant une algomnorrhe ont une production accrue de prostaglandines dans le sang menstruel et dans l'endomtre; de mme, les mtabolites circulants sont augments.
- Des facteurs cervicaux sont suspects depuis longtemps. On sait depuis peu qu'en fait, c'est par le biais des prostaglandines que les facteurs cervicaux peuvent entrer en jeu. En effet, si le sang menstruel stagne dans la cavit utrine en raison d'une stnose cervicale, les prostaglandines se sont mal vacues et sont davantage rabsorbes par l'endomtre.
- Le rle des rcepteurs adrnergiques et cholinergiques dans l'activit myomtriale est mal connue. Anatomiquement, il existe une innervation sympathique issue des ganglions pr-sacrs et un rseau issu des ganglions priphriques juxta-utrins. Ce deuxime rseau dgnre tout au long de la grossesse. Aprs la grossesse, les terminaisons nerveuses rgnrent incompltement; les taux d'adrnaline contenus dans l'endomtre sont infrieurs ceux d'avant la grossesse; c'est ainsi que l'on explique l'effet bnfique souvent observ d'une premire grossesse sur l'algomnorrhe.
- Des facteurs hormonaux entrent galement en jeu. Ainsi, l'algomnorrhe n'apparat que lors de cycle ovulatoire, ou au moins de cycle avec constitution d'une muqueuse de type scrtoire (pas de douleur sous pilule combine, douleurs sous pilule squentielle ). La progestrone est donc indispensable l'algomnorrhe ; elle agirait en augmentant la synthse des prostaglandines et leur C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 27/08/2004 Algies pelviennes 6 liaison avec les cellules du myomtre. Si l'ocytocine est hors de cause, la vasopressine est un puissant stimulant de l'utrus, surtout au moment de l'ovulation. Par ailleurs, elle a une action vasoconstrictive directe sur les vaisseaux utrins, ce qui aggrave l'ischmie.
- Les facteurs psychologiques, largement surestims par le pass, semblent en fait n'tre que des facteurs modulants et non dclenchants. On peut parler "d'un abaissement du seuil de la douleur" chez certaines femmes, secondaire des perturbations psychologiques.
Les algomnorrhes " organiques " Ce sont souvent des algomrrhes secondaires, observes chez des femmes multipares ou nullipares de plus de 25 ans. On recherche l'anomalie organique ( cervicale, utrine ou annexielle) et l'on s'aidera des examens complmentaires de l'appareil gnital (en particulier, hystrosalpingographie, coelioscopie et surtout IRM). Plusieurs causes classiques, peuvent ainsi tre retrouves :
- L'endomtriose : o Elle est au premier rang des causes d'algomnorrhe organique. Caractrise par le dveloppement, dans divers tissus, de foyers cellulaires clos ayant les caractres de l'endomtre. L'endomtriose affecte les femmes en ge de procrer. L'algomnorrhe endomtriosique est tardive, apparaissant le 2e ou le 3e jour des menstruations, et dure jusqu' la fin des rgles. Elle s'associe des douleurs pelviennes sans rythme, mais comportant une recrudescence prmenstruelle et parfois une dyspareunie profonde, o Le diagnostic d'endomtriose repose sur la clinique (foyer d'endomtriose visible sur le col, palpable au niveau des ligaments utro-sacrs et du cul-de-sac de Douglas) et surtout sur la coelioscopie qui apprciera l'tendue des lsions et l'IRM.
- Les stnoses organigues du col : o Elles sont une cause moins frquente de menstruations douloureuses que l' endomtriose. La douleur coincide avec le dbut des rgles et atteint son maximum vers la fin. C'est une douleur aigue, type de colique expulsive proche de la douleur d'une contraction utrine d'accouchement, o Ces stnoses organiques peuvent tre congnitales ou acquises : * Congnitales: imperforation du col d'un utrus par ailleurs normal, ou malformations utro-vaginales plus complexes; on peut en rapprocher les imperforations hymnales o l'algomnorrhe s'accompagne de la constitution d'un hmatocolpos, voire d'une hmatomtrie.
* Acquises: ces stnoses organiques sont dues des lsions chimiques, thermo-lectriques ou laser lors de la chirurgie du col; on les observe aussi aprs amputation du col, curetage maladroit ayant entrain une synchie cervico-isthmique et en cas de polype cervical ou de fibromyome localis dans la rgion cervico-isthmique.
- L'infection gnitale chronique : o Elle est rarement en cause, en dehors des ectopies surinfectes ou les endocervicites agissant comme zones rflexognes. Traitement des algomnorrhes Le traitement des algomnorrhes organiques est toujours vise tiologique :
- L' endomtriose relve avant tout du traitement mdical visant atrophier les foyers aberrants. Aux progestatifs utiliss auparavant, on peut substituer dsormais le Danazol (Danatrol*) ou les agonistes de la Gn-RH (Decapeptyl*, Suprefact*, Enantone* . . . ) ; dans certaines formes, un traitement chirurgical sera envisag avec destruction des lsions sous contrle coelisocopique, - La stnose organique du col doit tre traite par dilatation cervicale, leve d'une synchie, ablation d'un polype cervical, - L'infection gnitale chronique relve de la coelioscopie qui affirmera le diagnostic et prcisera l'tendue des lsions. Le traitement repose sur l'antibiothrapie et la corticothrapie associes au repos.
Le traitement des algomnorrhes fonctionnelles : - Les traitements vise physiopathologique : o Les antisprostaglandines : Ils entranent 80 100 % d'amlioration. Plusieurs produits de cette C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 27/08/2004 Algies pelviennes 7 classe mdicamenteuse sont spcialement adapts aux algomnorrhes : le naproxne {Naprosine* la dose de 2 comprims/jour), l'acide flufnamique (ARLEF la dose de 2 4 comprims/jour), l'acide mfnamique ,(PONSTYL la dose de 3 6 comprims/jour). Ce traitement dbutera ds la survenue des rgles.
o Les inhibiteurs de l'ovulation : Les oestro-progestatifs normodoss sont actifs dans 90% des cas ; Les oestro-progestatifs minidoss sont moins efficaces, ils suffisent nanmoins dans la majorit des cas ; Les progestatifs macro-doss sont galement efficaces ; Les micro-progestatifs sont inefficaces car ils laissent persister une muqueuse scrtoire pour les uns et des ovulations pour les autres. Les vasodilatateurs : utiliss pour lutter contre l'ischmie du myomtre, ils se rvlent en pratique d'une efficacit mdiocre.
o Les inhibiteurs calcique: ils bloqueraient l'action des prostaglandines au niveau de la cellule musculaire; ils sont en fait peu utiliss en pratique.
- Le traitement vise symptomatique : o Les antalgiques et les antispasmodiques peuvent suffire dans les formes mineures, o Les progestatifs prescrits en 2e moiti de cycle peuvent galement avoir un effet bnfique grace leurs proprits myorelaxantes sur l'utrus.
- La psychothrapie : les facteurs psychiques n'ont pas l'importance qu'on leur accordait autrefois. L'apparition de thrapeutiques efficaces a fait diminuer le lot de ces patientes que l'on confiait parfois un peu rapidement au psychiatre. 3 - Quels sont les principaux tableaux cliniques de douleurs pelviennes chroniques non cycliques ?
Quoi de plus banal, en consultation gyncologique, qu'une femme venant se plaindre de "douleurs des ovaires" ? La dmarche diagnostique, souvent longue, s'appuiera sur un interrogatoire prcis, sur l'examen clinique complet et, la demande, sur des examens complmentaires dont le terme ultime est la coelioscopie. Il importe en premier lieu d'liminer les causes extra-gnitales.
I. Les douleurs extra-gnitales
Projetes au niveau du pelvis, elles peuvent avoir une origine digestive, urinaire ou rhumatologique.
1 Les douleurs d'origine digestive : Il peut s'agir d'une colite segmentaire, ou d'une colite diffuse chronique o la douleur suit le cadre colique et s'accompagne de troubles du transit. Ailleurs, la douleur peut tre rapporte une anomalie ano-rectale (hmorrodes, fissure anale, fistule mconnue). De telles maladies seront confies au gastro-entrologue.
2 Les douleurs d'origine urinaire : L'infection urinaire et la colique nphrtique sont responsables de symptmes douloureux aisment rapports leur cause. Beaucoup plus difficile est le diagnostic de certaines cystites vraies, bactriennes ou parasitaires, imposant un bilan urologique prcis. La "cystalgie urines claires" est trs particulire et s'observe chez la femme jeune ou plus souvent en priode mnopausique. Elle se manifeste par des cystalgies associes une pollakiurie avec des urines striles. Le traitement hormonal local et la psychothrapie en viennent, en rgle, bout.
3 Les douleurs d'origine rhumatologique : Elles ont pour origine les parois osto-articulaires du bassin et parfois le rachis lombaire. Le diagnostic de l'origine rhumatologique de ces syndromes douloureux est parfois orient par l'existence de nvralgies sciatiques, voire plus rarement de nvralgies obturatrices, honteuses internes ou crurales.
II. Les douleurs d'origine gnitale
Dans le cadre de ces douleurs chroniques ( qui exclut les pelvi-pritonites, les salpingites aigues et la grossesse extra-utrine... ), on doit distinguer les douleurs avec lsions organiques, et celles o l'enqute minutieuse ne retrouve aucun support anatomique et o la douleur pelvienne est dite C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 27/08/2004 Algies pelviennes 8 "essentielle".
1 Les douleurs avec lsion organique Nombre de ces lsions organiques ne peuvent tre dceles que par des examens complmentaires, voire une exploration coelioscopique.
- Les infections " pri-utrines chroniques " : o Elles sont responsables de douleurs pelviennes au long cours, o Secondaires une salpingite, un avortement septique ou une complication infectieuse de l'accouchement, ces infections chroniques sont la ranon habituelle des pelvi-pritonites insuffisamment traites, o L'volution est marque par des pousses subaigues fbriles, o Leur traitement est trs difficile. Il comporte d'abord, aprs un bilan coelioscopique des lsions, une cure antibiotique haute dose qui sera poursuivie longtemps (au moins un mois ), les corticodes et le repos, o Cependant, lorsque la douleur pelvienne constitue une gne dans la vie familiale et sociale, on peut arriver, aprs chec des autres thrapeutiques, proposer la chirurgie : la salpingectomie, voire l'hystrectomie avec castration lorsque l'ge l'autorise, permettent alors, et elles seules, de contrler ce syndrome douloureux.
- L' endomtriose pelvienne : o Elle est responsable, on l'a vu, de douleurs rythmes par le cycle type d'algomnorrhe. En fait, la douleur pelvienne est souvent banale, sans chronologie prcise, ressemblant celle que l'on voit dans les infections gnitales chroniques, o Seul le bilan coelioscopique de cette douleur permet de distinguer avec certitude endomtriose et infection.
- Les Dystrophies ovariennes polykystiques : o Elles sont secondaires une cause locale inflammatoire, vasculaire ou infectieuse, o Contrairement au syndrome des ovaires polykystiques ( de type I ou II), ces dystrophies s'accompagnent de douleurs trs variables. Il peut s'agir d'algomnorrhes secondaires, d'un syndrome prmenstruel ; une dyspareunie est possible, o Le diagnostic est difficile, la coelioscopie n'est pas d'un grand intrt, sauf pour identifier la lsion l'origine du syndrome; l'hyperandrognie est inconstante, o L'chographie permet d'orienter le diagnostic,
o Le traitement repose sur la mise au repos de l'ovaire par les oestro-progestatifs, trs efficaces sur la douleur ; le traitement sera poursuivi pendant un an au moins.
- Les malpositions utrines : o Les prolapsus sont trs rarement source de douleurs pelviennes plutt de pesanteur. C'est l'hystroptose qui est responsable de la pesanteur pelvienne douloureuse exagre la station debout. Le diagnostic est vident. Le traitement est chirurgical, o Les rtro-dviations utrines, associant de faon variable rtrodviation et rtroflexion, sont trop souvent donnes comme cause d'un syndrome algique pelvien. La plupart de ces malpositions n'entranent aucun trouble, ni douleur, ni dysmnorrhe, ni strilit, ni infertilit. En effet, si l'on exclut la dysmnorrhe des rtroflexions marques de la jeune fille, deux types seulement de rtrodviations sont l'origine de douleurs pelviennes : o Les rtro-dviations fixes par des adhrences, qu'il s'agisse de squelles inflammatoires ou de foyers endomtriosiques .
o La rtrodviation du syndrome de Master et Allen; ce syndrome se caractrise par : * Son tiologie : accouchement traumatique d'un gros enfant ou forceps maladroit et brutal. Ses lsions anatomiques: rupture des lments conjonctifs des ligaments de Mackenrodt se manifestant par une dchirure verticale du feuillet postrieur du ligament large, * Son tableau clinique : la douleur pelvienne est permanente, exagre la fatigue et la station debout. Il existe une dyspareunie trs pnible, avec une douleur rmanente persistant plusieurs heures aprs le rapport sexuel. Au toucher, le col est extrmement mobile. Le corps utrin est en rtroversion, trs douloureux la mobilisation, C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 27/08/2004 Algies pelviennes 9 * La coelioscopie confirme le diagnostic en montrant, outre la dchirure du feuillet postrieur du ligament large, le varicocle des veines utro-pelviennes et les troubles vasculaires de l'utrus qui est gros, marbr, violac par endroits, * Le traitement est chirurgical, ralisant une vritable panligamentopexie, avec raccourcissement des ligaments ronds, dans le but d'orienter l'utrus en avant, exclusion de Douglas ou douglassectomie vraie. Les rsultats de cette chirurgie sont habituellement bons.
- Enfin, les formes volues de cancer du col utrin ou du corps utrin : o Le diagnostic ne prsente malheureusement pas de difficults ; l' utrus est fix, saignant au TV ; le diagnostic repose sur la biopsie. Le traitement est palliatif le plus souivent.
III. Les douleurs sans lsions organiques dites essentielles.
Dans un cas sur cinq, la douleur ne comporte aucun substratum anatomique macroscopique ou microscopique. On se trouve en prsence de douleurs psychognes relevant de la mdecine gyncologique psychosomatique . Le profil psychologique de ces patientes est bien particulier:
- Comportement souvent hystrique, - Existence de conflits conjugaux, - De problmes sexuels aggravs par les traumatismes de la vie affective ( divorce, abandon) et de la vie gnitale (accouchement, avortement). La douleur ne vient que solliciter l'attention affective de l'entourage.
Aprs vrification du caractre psychogne des douleurs, ces femmes seront confies un psychothrapeute avec un succs quasi-constant. 4 - Quels sont les principales causes de douleurs pelviennes aigues ?
Ceux sont : - La GEU : premire tiologie toujours liminer chez une femme en priode d'activit gnitale . c.f. cours GEU
- La rupture de corps jaune hmorragique gravidique : o tableau trs proche de celui de GEU, o diagnostic le plus souvent per-opratoire.
- Les salpingites : tiologie de diagnostic difficile notamment lorsqu'elles sont lies au Chlamydia trachomatis qui entrane une symptomatologie frustre atypique pauci-symptomatique. La coelioscopie a une place trs importante dans ce contexte. c.f. cours salpingite.
- Les fibromes compliqus : o en cas de ncrobiose de fibrome, il existe un gros fibrome mou, douloureux associ parfois des mtrorragies bruntres et un fbricule 38C,
o en cas de torsion de fibrome, la symptomatologie est assez proche de celle des torsions d'annexe. Le diagnostic est per-opratoire,
o En cas d'accouchement de gros fibrome sous-muqueux, il existe des douleurs explusives (coliques) associes des mtrorragies. A l'examen clinique, le fibrome est dans le vagin, appendu au col utrin ; il persiste le plus souvent un pdicule vasculaire. Le traitement est simple : section du pdicule. Il faudra vrifier la cavit utrine la recherche d'une pathologie endocavitaire associe.
- En dehors de la GEU, le diagnostic faire en urgence est celui de torsion d'annexe. (ovaire seul ou ovaire et trompe)
o Le diagnostic est voqu devant un tableau abdominal aigu (nausses, vomissements, dfense abdominale voir contracture) avec comme signes d'orientation : * Notion de kyste de l'ovaire, C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 27/08/2004 Algies pelviennes 10 * Douleur unilatrale irradiant vers la cuisse, * Au TV, une masse latro-utrine unilatrale trs douloureuse, indpendante de l'utrus, * L'chographie confirme le diagnostic de kyste ovarien remani par la torsion ; elle pourra identifier un kyste hmorragique de l'ovaire (diagnostic diffrentiel) ; on aura liminer une GEU (HCG), * Le traitement consiste intervenir chirurgicalement en urgence. Dans certains cas, on sera contraint de raliser une annexectomie en raison d'une ncrose de celle-ci.
- Les autres diagnostics gyncologiques sont moins inquitants : o Douleurs ovulatoires : formes intenses de syndrome intermenstruel.
- Les autres diagnostics extra-gnitaux sont :
o Appendicite, o Pylonphrite, o Colique nphrtique, o Occlusion aigue, o Colite spasmodique. 5 - Tableau des tiologies des algies pelviennes aigues
- Infections gnitales lentes, - Complications des kystes ovariens (torsion, hmorragie, rupture), - Torsion d'annexes ou de fibrome sous-sreux, - Ncrobion de fibrome, - G.E.U. 6 - Stratgie diagnostique
Tableau Points essentiels :
L'interrogatoire a un rle essentiel dans le diagnostic tiologique des douleurs pelviennes, Les deux principaux critres initiaux d'orientation sont l'intensit de la douleur (aigue ou chronique) et la priodicit de la douleur par rapport aux rgles, En cas de douleurs aigues, les principales tiologies rechercher sont : la GEU, la torsion d'annexe et la rupture hmorragique de kyste, En cas de douleurs chroniques, les principales tiologies rechercher sont : les salpingites, l'endomtriose et les dysfonctionnements ovariens, Les dysmnorrhes essentielles sont un motif frquent de consultation, Le traitement des dysmnorrhes primaires repose sur les A.I.N.S. ou les oestro-progestatifs, Le traitement des dysmnorrhes secondaires ncessite des explorations tiologiques, La coelioscopie peut tre ncessaire dans l'exploration des douleurs pelviennes chroniques.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 02/07/2004 Amnorrhes primaires 1 Amnorrhes primaires Item 296- Module 11
Objectifs :
Devant une amnorrhe argumenter les principales hypothses diagnostiques et justifier les examens complmentaires pertinents.
Introduction On appelle mnarche lapparition des premires rgles. Lamnorrhe est dfinie par labsence d'coulement menstruel chez une femme en ge d'avoir ses rgles. Lamnorrhe primaire est dfinie par labsence de mnarche 16 ans. L'intrt du sujet vient du fait : qu'il s'agit d'une pathologie assez frquente, aux causes multiples, qu'il convient de bilanter correctement pour viter les traitements maladapts. 1 - Quelle est la conduite de la dmarche diagnostique ? Elle commence par une anamnse bien conduite, puis se poursuit par un examen gnral et gyncologique pratiqu avec douceur. A) Interrogatoire Il convient de prciser : Sur le plan familial, l'ge de la pubert chez la mre, les surs, Sur le plan personnel : - Circonstances de la grossesse et de l'accouchement de la mre (prise d'un traitement hormonal pendant la grossesse, souffrance nonatale), - Pathologies mdicales : statut tuberculeux (antcdent de tuberculose, BCG ?), maladie chronique, traumatisme crnien, mningite, - Interventions chirurgicales au niveau du petit bassin (appendicite +/- complique, cure de hernie inguinale), - Traitements en cours et notamment chimiothrapie, corticothrapie, radiothrapie, - Etape du dveloppement pubertaire SPONTANE. En effet, si devant labsence de rgles, un traitement hormonal a t prescrit, celui-ci a pu favoriser le dveloppement des caractres sexuels secondaires, - Signes d'accompagnement : douleurs cycliques, troubles de l'olfaction, troubles visuels, cphales, C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 02/07/2004 Amnorrhes primaires 2 dsquilibre pondral, - Le profil psychologique et le contexte familial (divorce, conflit affectif, sport de haut niveau...). B) Examen clinique Examen gnral : il permet de noter : - La taille, le poids et le rapport staturo-pondral (maigreur ? obsit ?), - Le dveloppement de la pilosit, des seins (stades pubertaires de Tanner), - Une dysmorphie parfois vocatrice d'un syndrome particulier, - L'existence d'une acn, plus ou moins accompagne d'une sborrhe.
Examen gyncologique : il est fait avec douceur et psychologie, vessie vide. - Inspection de la vulve : pilosit, aspect des petites et grandes lvres, taille du clitoris, abouchement de l'urtre, permabilit de l'hymen, Le dveloppement des caractres sexuels secondaires estil totalement absent, bauch ou complet ? Les organes gnitaux externes sont-ils normaux ? immatures? ambigus ? - Examen au speculum de vierge : profondeur du vagin, existence d'un col utrin, - Toucher rectal : vrification de l'existence d'un utrus, perception d'une ventuelle masse ovarienne latroutrine ou d'un hmatocolpos (rtention du sang menstruel dans le vagin par imperforation hymnale), ventuellement complt par un toucher vaginal selon la souplesse de lhymen, - Recherche d'une galactorrhe. C) Examens complmentaires de base A la diffrence d'une amnorrhe secondaire o le premier diagnostic liminer est la grossesse, ici le test de grossesse ne sera demand que si des lments de l'examen clinique font penser un tel diagnostic. Les premiers examens permettent de prciser le niveau de l'amnorrhe. Des examens complmentaires seront ajouts en fonction de l'examen clinique. La courbe de temprature si les caractres sexuels secondaires sont dvelopps. Elle permet d'authentifier un fonctionnement ovarien avec ovulations. La courbe mnothermique doit tre ralise sur au moins 2 mois. Pour tre interprtable, la temprature basale doit tre prise dans des conditions prcises : toujours avec le mme thermomtre, toujours par la mme voie (auriculaire, rectale, buccale, axillaire...), le matin au rveil, avant de mettre le pied par terre. Il convient de disposer de feuilles adaptes avec une chelle bien lisible au dixime de degr, entre 36 et 37. Il faut noter sur la feuille, la date et le jour du cycle, les prises thrapeutiques, les phnomnes pathologiques intercurrents qui peuvent modifier la temprature (phnomnes inflammatoires, nuit agite...). Normalement, en premire partie de cycle, la temprature basale se maintient aux environs de 36,5. Puis de faon brutale la temprature monte : c'est le dcalage post-ovulatoire. L'ovulation est repre comme tant le point le plus bas (nadir de la courbe) avant l'ascension de la courbe. Suit un plateau thermique de 12 14 jours puis la temprature retombe (figure n1). C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 02/07/2004 Amnorrhes primaires 3
Figure n1 : courbe mnothermique normale. Le nadir de la courbe dfinit le jour de lovulation. La radiographie de la main pour dfinir un ge osseux si les caractres sexuels secondaires sont peu dvelopps ou absents (le ssamode du pouce apparat pour un ge osseux de 13 ans), Dosage de FSH et prolactine pour situer le niveau de l'atteinte : - FSH leve : atteinte ovarienne, - FSH basse : atteinte centrale, - PRL leve : recherche d'un adnome hypophysaire.
Pour tre interprtable, le dosage de la prolactinmie est raliser dans de bonnes conditions : En dehors de tout stress, A jeun, le matin, Aprs un repos denviron 20 30 minutes (ou chez les patientes pusillanimes pooler 2 prlvements 30 minutes dintervalle aprs pose dun cathter), En labsence de mdications qui par ellesmmes entranent un hyperprolactinisme (Psychotropes, antihistaminiques, antimtiques, certains antihypertenseurs, strognes doses leves et en traitement prolong, amphtamines, opiacs et stupfiants). Mais contrairement une ide reue encore tenace, les contraceptions orales stroprogestatives usuelles nlvent pas le taux de prolactine, Echographie pelvienne qui permet de visualiser les organes gnitaux internes et notamment l'utrus. 2 - Quelle est la dmarche tiologique ? Elle est variable selon l'aspect des caractres sexuels secondaires :
A) Caractres sexuels secondaires normaux
Selon la courbe de temprature on distingue :
1. Si la courbe de temprature est biphasique :
Une cause anatomique congnitale avant tout :
Si existent des douleurs cycliques : - Imperforation de l'hymen voquer en premier lieu : bombement de l'hymen. Au toucher vaginal une masse importante est perue, constitue de sang accumul dans l'utrus (hmatomtrie) et dans le vagin (hmatocolpos). Le diagnostic est confirm par l'chographie. Puis, il est galement possible de faire le diagnostic : - Dune aplasie vaginale avec utrus fonctionnel : au TR, l'utrus est gros, rempli de sang, - Dune cloison transversale du vagin de diagnostic facile par examen au speculum.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 02/07/2004 Amnorrhes primaires 4 S'il n'y a pas de douleurs cycliques : - Syndrome de Rokitanski-Kuster-Hauser qui associe aplasie vaginale et aplasie utrine. Les trompes et les ovaires sont prsents et normaux. Lutrus nest pas peru au toucher rectal ; et la confirmation de l'absence d'utrus passe par la ralisation dune chographie pelvienne. Parfois cette anomalie sassocie avec une aplasie ou une ectopie rnale unilatrale. Le caryotype constitutionnel est normal. Parfois, une cause acquise infectieuse est possible : tuberculose gnitale prpubertaire. Aspect fminin, croissance normale, ovaires fonctionnels. Le diagnostic est fait l'hystrosalpingographie (absence d'opacification de la cavit utrine par symphyse totale de la cavit ; destruction de l'endomtre expliquant l'aspect souvent irrversible de l'amnorrhe malgr le traitement antibiotique).
2. Si la courbe de temprature est monophasique (figure n2)
Syndrome de rsistance aux andrognes ou testicule fminisant.
Figure n2 : courbe mnothermique anovulatoire. Il s'agit alors d'un testicule fminisant : sujet gntiquement mle (46, XY) mais avec une morphologie fminine (seins, OGE normaux) A l'examen clinique, la pilosit axillaire et pubienne est rare ; deux hernies inguinales contenant les testicules se prsentant sous la forme de 2 petites masses la base des grandes lvres sont parfois constates. Toutefois, ce dernier signe peut manquer dans la mesure o les gonades peuvent tre intra-abdominales. A l'examen au speculum le vagin est permable mais borgne, sans col. Au TR, aucun utrus n'est peru. La clioscopie confirme l'absence d'utrus, de trompes et d'ovaires. Biologiquement la testostronmie est un niveau masculin et la scrtion estrognique est basse. Il s'agit d'un trouble de la rceptivit des organes cibles aux andrognes, caractris soit par une absence de rcepteur, soit par une mutation de gne codant pour ce rcepteur, le rendant non fonctionnel. B ) Virilisation des caractres sexuels secondaires. Deux diagnostics doivent surtout tre voqus : 1. L'hyperplasie congnitale des surrnales :
Cliniquement, la patiente est plus petite que les autres membres de la fratrie. Au toucher rectal, l'utrus est peru. Il existe une hypertrophie plus ou moins marque du clitoris. L'chographie pelvienne atteste la prsence de l'utrus. Le diagnostic est confirm par la biologie. En effet il existe un dficit enzymatique congnital dans la synthse des strodes avec accumulation en amont de l'obstacle des prcurseurs : dsoxycortisol, 17OH progestrone plasmatique (potentialis par un test au synacthne). Le dficit se situe en 21 ou 11 bta-hydroxylase.
2. Syndrome tumoral : C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 02/07/2004 Amnorrhes primaires 5
Il s'agit : Soit d'une tumeur virilisante de l'ovaire (arrhnoblastome, tumeur de Leydig), Soit d'une tumeur virilisante de la surrnale.
3. Dystrophie ovarienne (ou OPK) : Elle est plus rarement rvle par une amnorrhe primaire. Cliniquement les patientes prsentent un tableau un peu diffrent de celui qui est usuellement rencontr : l'excs pondral est rare et l'hirsutisme moins marqu. Biologiquement il existe un dsquilibre entre l'hyperscrtion de LH et la scrtion de FSH. La delta 4 androstne dione et la testostrone sont augmentes. Echographiquement, les ovaires sont augments de taille et contiennent de trs nombreux microkystes en priphrie. C) Absence de caractres sexuels secondaires Selon les rsultats de la radiographie de la main, il faut distinguer :
1. Si le ssamode du pouce est absent, il s'agit d'un retard pubertaire
Ses causes sont multiples : maladies dbilitantes chroniques, nphropathies, anomalies cardiaques, carences nutritionnelles, notion familiale ... Il associe un retard de croissance et un infantilisme. FSH et LH sont basses. Il ne faut surtout pas donner de traitement hormonal (blocage de l'axe hypothalamo-hypophysaire qui commence fonctionner) mais revoir la patiente tous les 3 mois avec un bilan hormonal associant strognes, LH, FSH. Un test LHRH s'accompagnant d'une rponse LH positive et une disparition de la rponse FSH prdominante annonce la venue prochaine des rgles.
2. Si le ssamode du pouce est prsent, il s'agit d'un impubrisme
Alors les dosages de LH et FSH permettent de distinguer les causes priphriques et les causes centrales et gnrales.
Si LH et FSH sont leves, la cause est priphrique : - Syndrome de Turner qui associe un nanisme, des dysmorphies (cou palm, implantation basse des cheveux, thorax en bouclier), parfois des malformations viscrales (atteinte rnale ou aortique (coarctation de l'aorte). Le caryotype est (45,X0). La clioscopie qui n'est pas utile au diagnostic de la forme typique montrerait des reliquats ovariens fibreux. Mais il existe des formes attnues par un mosacisme (X0XX). - Autres dysgnsies gonadiques congnitales sans malformations associes. Elles associent une taille variable, une absence d'ovaire sans dysmorphie. - Altrations ovariennes acquises. Traitement agressif : radiothrapie, chimiothrapie. Phnomne auto-immunitaire. Si LH et FSH sont normales ou basses : Il faut rechercher une cause gnrale ou centrale. Le diagnostic est le plus souvent fait sur d'autres signes que l'amnorrhe. - Lsions tumorales hypothalamo-hypophysaires : craniopharyngiome, gliome du nerf optique, mningo-encphalite, panhypopituitarisme, squelle de toxoplasmose congnitale, - Causes gnrales : entranement physique intensif (sport, danse) et plus rarement une anorexie mentale qui est plutt cause d'une amnorrhe secondaire, - Causes endocriniennes : hypothyrodie fruste, dysplasie olfactognitale (syndrome de Morsier- Kallmann). Cette dernire correspond un dfaut de migration des neurones scrtant le GnRH avec aplasie ou atrophie des bulbes olfactifs. En plus de l'impubrisme, il existe une diminution de l'olfaction. FSH et LH sont trs basses. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 02/07/2004 Amnorrhes primaires 6 3 - Quels sont les principes thrapeutiques ? Le traitement dpend de la cause, d'o l'intrt d'un bilan prcis. A) Caractres sexuels secondaires normaux
les malformations de l'appareil gnital bnficient d'un traitement chirurgical adapt, la tuberculose gnitale ncessite un traitement antituberculeux, en cas de testicule fminisant, le traitement est mdico-chirurgical : exrse des testicules ectopiques en raison du risque de dgnrescence et instauration d'un traitement stro-progestatif (pilule minidose ou cycle artificiel). B) Virilisation des caractres sexuels secondaires hyperplasie congnitale des surrnales: hydrocortisone 20 mg/j ou dexamthasone 3 mg/j, tumeur virilisante : exrse chirurgicale. Le pronostic est fonction de la nature histologique, dystrophie ovarienne : traitement symptomatique par cycles artificiels en dehors d'un dsir de grossesse. En cas de strilit, stimulation ovarienne. C) Absence de caractres sexuels secondaires si la FSH et la LH sont leves : cycle artificiel associant strognes et progestatifs. Si survient un dsir de grossesse, recours au don d'ovocytes (puisque l'utrus est fonctionnel), si la FSH et la LH sont normales ou basses, traiter en fonction de la cause. Dans le cas des amnorrhes hypothalamo-hypophysaires fonctionnelles sans dsir de grossesse, la carence strognique prolonge est source d'ostoporose d'o la ncessit d'un cycle artificiel. En cas de dsir de grossesse, si l'hypophyse est intgre, proposition de pompe LHRH ; si l'hypophyse est dtruite, stimulation par gonadotrophines exognes ? Points essentiels
Il sagit dune pathologie assez frquente, Les premiers examens raliser sont : courbe de temprature, dosage de FSH et prolactine et radiographie de la main, En cas de courbes biphasiques, les principales tiologies sont les malformations anatomiques des organes gnitaux, En cas de courbes monophasiques, le testicule fminisant est la principale tiologie si les caractres sexuels sont normaux, En cas de courbes monophasiques, lhyperplasie congnitale des surrnales est la principale tiologie sil existe une virilisation des organes gnitaux, En labsence de caractres sexuels secondaires, il sagira essentiellement dun retard pubertaire (absence de ssamode du pouce) ou dun syndrome de Turner, Le traitement devra permettre le dveloppement des caractres sexuels secondaires fminins essentiellement et la prvention de la postoporose.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 27/08/2004 Amnorrhes secondaires 1 Amnorrhes secondaires Item 296 - Module 11
Objectifs :
Devant une amnorrhe argumenter les principales hypothses diagnostiques et justifier les examens complmentaires pertinents.
Sommaire :
Introduction
1 - Dmarche diagnostique 2 - Dmarche tiologique
Points essentiels
Introduction
Conditions ncessaires pour que les rgles surviennent : Intgrit anatomique et fonctionnelle des voies gnitales, Intgrit du systme de commande neuro-hypothalamo-hypophysaire, dont l'activit est lie au taux des hormones strodes ovariennes, la prsence de monoamines hypothalamiques et au taux circulant de prolactine.
Les amnorrhes doivent tre tudies selon 2 modes Chronologique, distinguant les amnorrhes primaires et secondaires, Topographiques, distinguant les amnorrhes d'origine basse (vulve, vagin, utrus, ovaire), et hautes (hypophysaires et hypothalamiques).
Dfinitions Une amnorrhe est l'absence d'coulement menstruel chez une femme en ge d'tre rgle, en dehors de la grossesse. Une amnorrhe secondaire est l'absence de menstruation depuis plus de 3 mois chez une patiente antrieurement bien rgle.
L'amnorrhe secondaire est beaucoup plus frquente que l'amnorrhe primaire, la 1re cause liminer est la grossesse. Sa prvalence est d'environ 2 5 % dans la population normale.
La principale cause d'amnorrhe secondaire chez la femme en ge de procrer est la grossesse, qu'il faut liminer par l'examen clinique et le dosage du HCG. 1 - Dmarche diagnostique
Interrogatoire :
Un interrogatoire bien men permet de trouver une tiologie dans 85 % des cas. * Le mode d'installation de l'amnorrhe, son anciennet, le caractre unique ou rpt, son caractre isol ou associ des douleurs pelviennes cycliques, des bouffes de chaleur ou des mastodynies, * La nature des cycles antrieurs :irrgularit, longueur, abondance des rgles , C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 27/08/2004 Amnorrhes secondaires 2 * La prise de thrapeutiques : neuroleptiques, oestroprogestatifs, * Les anttcdents gynco-obsttricaux: IVG, curetage rcent, accouchement, suites de couches, conisation, myomectomies, csariennes, * Un changement dans le mode de vie : prise de poids, ou amaigrissement, conditions psychologiques particulires : divorce, conflit familial et social, choc psychoaffectif, dmnagement. * Lventualit dune grossesse.
Examen clinique : * Enregistre le poids, la taille, l'index de masse corporelle, * Recherche des signes cliniques : d'hyperandrognie, de maladie de Turner, de dysthyrodie, de dysfonctionnement surrnalien associs, * Objective : une masse annexielle, un gros utrus, une galactorhe, un gotre thyrodien.
Bilan paraclinique * Test aux progestatifs pratiqu en premire intention, consiste administrer pendant 10 jours un progestatif, (par exemple de la dydrogestrone DUPHASTON 10 mg 2 comprims par jour) la survenue d'une hmorragie de privation dans les deux jours suivant l'arrt permet d'affirmer que :
- L'endomtre est normal et rceptif, - Le taux d'oestradiol endogne est suffisant, - Le fonctionnement hypophysaire gonadotrope est subnormal part le pic de LH.
* Courbe de temprature donne des renseignements sur le fonctionnement ovarien (cf amnorrhe primaires). * Echographie pelvienne recherche des stigmates d'O.P.K. et une hmatomtrie. * Dosages hormonaux et imagerie sont demands selon le contexte. 2 - Dmarche tiologique
Le premier bilan clinique et paraclinique permet de situer l'origine de l'amnorrhe 1. les causes priphriques, utrines et ovariennes, 2. les causes centrales.
A. Les amnorrhes secondaires priphriques
1) D'origine utrine
Le rcepteur utrin est atteint, l'axe gonadotrope n'est pas perturb, il n'existe donc pas de troubles hormonaux associs. La courbe de temprature est biphasique, l'HCG est ngatif, le test la progestrone est ngatif. L'amnorrhe s'installe souvent progressivement aprs l'vnement dclencheur que l'interrogatoire retrouve : suites de couches traites par curetage, curetage aprs fausse couche ou IVG, conisation, amputation du col.
a. Stnose cicatricielle du col utrin
Secondaire une lectrocoagulation du col trop applique ou une intervention chirurgicale, conisation ou amputation du col. L'amnorrhe s'accompagne souvent de douleur menstruelle par rtention. Le test la progesterone est ngatif mais peut dclencher des douleurs pelviennes.
Diagnostic : l'examen clinique confirme un orifice ponctiforme ou absent , non cathtrisable par l'hystromtre.
Traitement : consiste cathtriser le canal endocervical et agrandir l'orifice stnos (trachloplastie).
b. Synchies utrines
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 27/08/2004 Amnorrhes secondaires 3 Secondaire une destruction de l'endomtre, d'origine traumatique le plus souvent, plus rarement par atteinte tuberculeuse. L'amnorrhe s'installe aprs un pisode de la vie gnitale : IVG, curetage, hmorragie des suites de couches ayant ncessit la vrification de l'utrus. Le risque de synchie est particulirement grand aprs curetage du post-partum ou sur grossesse avance avec rtention d'oeuf mort.
L'amnorrhe peut tre lie Une synchie trs tendue, ayant entran une destruction importante de l'endomtre, Une synchie isthmique tendue, son mcanisme fait alors intervenir des phnomnes rflexes.
Le diagnostic repose sur l'hystroscopie Traitement : chirurgical, il consiste effondrer la synchie sous hystroscopie. Le pronostic dpend de l'tendue et de l'anciennet des lsions. En cas de synchie tuberculeuse, il doit tre mdical et consiste en une antibiothrapie antituberculeuse, tant donn le caractre dfinitif de la strilit.
2) D'origine ovarienne
Les dosages des gonadotrophines sont perturbs
a. Mnopause prcoce ou physiologique
Elle est provoque par l'puisement prmatur du capital ovarien ou un dysfonctionnement ovarien. La mnopause est dite prcoce lorsqu'elle s'installe avant 40 ans. Sa prvalence est d'environ 2 % dans la population. Selon le mcanisme en cause l'arrt du fonctionnement ovarien n'est pas toujours dfinitif d'o le terme de plus en plus utilis d'insuffisance ovarienne prmature. Des antcdents identiques sont parfois retrouvs dans la famille. L'amnorrhe s'accompagne de bouffes de chaleur dans 50% des cas et l'examen clinique peut retrouver une hypo-oestrognie clinique. Le test aux progestatifs est ngatif. Le diagnostic est affirm par un taux de FSH trs lev confirm par 2 dosages faits un mois d'intervalle . Plusieurs causes sont invoques : chirurgicales (ovariectomie) toxiques (chimiothrapie, radiothrapie, la galactosmie, le tabac), auto-immunit, gntiques. Un traitement substitutif oestro-progestatif est ncessaire pour viter des troubles trophiques, une involution des organes gnitaux, des troubles sexuels et une ostoporose.
b. Dystrophie ovarienne ou syndrome des O.P.K
Typiquement associ Une amnorrhe secondaire succdant une spaniomnorrhe, Une obsit de type androde, Une strilit anovulatoire et 2 volumineux ovaires rguliers sans trace d'ovulation, de couleur blanc nacr la coelioscopie.
Le diagnostic est paraclinique LH augmente sans pic ovulatoire, FSH normale -> augmentation du rapport LH/FSH > 2, Andrognes levs (androstenedione (2 3 fois la normale) et la testostrone (1.8 3.5 nmol/ml)) La physiopathologie de l'OPK n'est pas encore bien lucide.
=> Echographie : - augmentation du volume ovarien -> ovaire sphrique - hypertrophie du stromo, - couronne de micro-kystes.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 27/08/2004 Amnorrhes secondaires 4 Traitement : il est diffrent selon que la patiente souhaite ou non une grossesse.
B. Les amnorrhes secondaires centrales
Les gonadotrophines sont normales ou basses. L'oestradiol est en gnral effondr. En cas de prolactine leve, on pratique un test la TRH sur prolactine (PRL). En cas de prolactine normale, un test la LH-RH peut-tre ralis pour valuer la profondeur de l'hypogonadisme hypogonadotrophique, et un bilan endocrinien des autres axes complte les explorations. Une IRM hypothalamo-hypophysaire est systmatiquement ralise , la recherche d'une lsion organique centrale.
1) Amnorrhes hypophysaires
a. Syndrome de Sheehan
1. Dans sa forme complte, il ralise une insuffisance hypophysaire globale par ncrose ischmique du lobe antrieur, secondaire un accouchement hmorragique. Cliniquement : absence de monte laiteuse et de retour de couches, puis altration de l'tat gnral avec asthnie, frilosit, crampes musculaires et anomalies de la pilosit. Le bilan endocrinien confirme l'atteinte des diffrentes scrtions de l'anthypophyse avec une TSH basse , des gonadotrophines basses ou normales non ractives sous GnRH, prolactine souvent indtectable. ACTH bas associ un cortisol plasmatique bas aux diffrentes heures de prlvement. Le traitement est substitutif, il associe aux oestro-progestatifs de l'hydrocortisone et des extraits thyrodiens.
2. Des formes frustres sont le plus souvent rencontres. Elles se traduisent par une amnorrhe secondaire associe des troubles endocriniens discrets.
b. Hypophysite auto-immune. Elle ralise un tableau voisin et se caractrise par la positivit des auto-anticorps anti-hypophyse.
c. Tumeurs de l'hypophyse
Elles entranent une amnorrhe par compression ou par destruction des cellules hypophysaires. Le syndrome tumoral est souvent au premier plan. Le pronostic est grave, li la tumeur. Les tumeurs hypophysaires correspondent 10 % de l'ensemble des tumeurs intra-craniennes.
d. Amnorrhes avec hyperprolactinmies
1. Les adnomes prolactine
En cas d'adnome vrai ou macro adnome, l'amnorrhe est souvent associe une galactorrhe, des cphales et des troubles visuels. Le but des examens est de mettre en vidence un adnome prolactine qui peut menacer la fonction oculaire, se ncroser et grossir brusquement sous oestroprogestatifs ou lors d'une grossesse. Biologiquement : lvation importante de la prolactine> 100 ng/ml. Le diagnostic est confirm par la radiographie du crne qui montre une rosion de la selle turcique. Une IRM de l'antehypophyse est essentielle pour dtecter les adnomes prolactine souvent de petit volume.
Le traitement des adnomes prolactine vrais est chirurgical. Le plus souvent il s'agit d'un microadnome mesurant moins de 10 mm de diamtre. Le diagnostic radiologique est plus difficile, il faut alors recourir l'examen IRM de l'hypophyse. Le traitement est mdical . Le pronostic est bon et la fcondit ultrieure non modifie. Le micro-adnome disparat le plus souvent aprs une grossesse.
2. Les hyperprolactinmies non tumorales
Elles entranent une amnorrhe-galactorrhe isole. Le taux de prolactine est modrment leve < C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 27/08/2004 Amnorrhes secondaires 5 100 ng/ml La selle turcique est normale Etiologies : Hyperprolactinmie iatrogne : antidpresseurs, oestro-progestatifs, neuroleptiques, drivs des phnothiazines (Largactil ) fortes doses, sulpiride (Dogmatil ), alpha- mthyldopa, cimtidine, Hyperprolactinmie fonctionnelle : " ce terme cache notre ignorance ". Traitement mdical Elles rgressent bien sous antiprolactiniques. Une surveillance neuroradiologique est ncessaire pour dpister des microadnomes expression radiologique tardive. L'amnorrhe de la lactation peut entrer dans cette rubrique. Elle est cependant physiologique et ne doit entraner aucune investigation.
2) Amnorrhes hypothalamiques
Les plus frquentes, elles traduisent un dsquilibre neuro-hypothalamique. Il peut s'agir d'amnorrhe associe des troubles du comportement alimentaire (anorexie mentale, obsit) ou amnorrhe post-pilule.
a. Amnorrhes post-pilules
La ralit du syndrome amnorrhe post-pilule est conteste. L'incidence des amnorrhes survenant l'arrt de la contraception serait identique celle de la population gnrale. De plus des femmes ont une prescription de contraceptifs oraux pour irrgularits menstruelles. Les patientes prsentant une amnorrhe l'arrt de la contraception doivent bnficier de la recherche tiologique habituelle
b. Amnorrhes des athltes " de haut niveau"
Elles sont lies un trouble de la scrtion de LH ( augmentation de l'amplitude des pulsations et augmentation de leur frquence). Le test la LH-RH entrane une augmentation de la rponse la FSH. Il existe une perturbation de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrnalien avec lvation des taux de cortisol urinaire et plasmatique. Ces troubles hormonaux sont toujours nots chez les athltes de haut niveau ayant conserv leur fonction menstruelle. Il existe dans ce cas, des anomalies dans la dure du cycle, traduisant une insuffisance ce lutale. L'amnorrhe s'installe quand il existe une diminution importante de la masse graisseuse (15 -20%).
c. Amnorrhes psychognes
Il existe souvent un facteur dclenchant affectif (voyage, dcs, msentente conjugale, viol). Les opiacs scrts en excs lors de ces stress supprimeraient la pulsabilit du GnRH et des gonadotrophines. L'examen clinique et le bilan hormonal sont normaux. Le pronostic fonctionnel est en gnral bon. Le traitement doit commencer par une psychothrapie. Il est parfois ncessaire d'utiliser des inducteurs de l'ovulation en cas de persistance de l'amnorrhe et si un dsir de grossesse se manifeste. Lorsque l'amnorrhe psychogne chez une femme jeune se prolonge la carence en estradiol pendant des annes peut tre source d'ostoporose. Il faudra proposer un traitement hormonal substitutif.
d. Amnorrhes de l'anorexie mentale
Elles se manifeste en gnral au moment de l'adolescence la suite d'un conflit psychoaffectif. Le tableau touche surtout la jeune fille de 15 20 ans intellectuelle, souvent fille unique et studieuse. L'amnorrhe s'installe au dcours d'une anorexie volontaire. La cachexie, avec troubles mtaboliques graves , hypoglycmie, insuffisance hypophysaire globale acquise, peut mettre en jeu la vie de la patiente. Biologiquement baisse de FSH, de LH, rponse de type pr-pubertaire au test LH- RH. Le traitement est long et difficile et repose essentiellement sur la prise en charge psychiatrique.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 27/08/2004 Amnorrhes secondaires 6 e. Amnorrhes de cause gnrale ou endocriennes
Une amnorrhe peut survenir dans un contexte d'affection grave (hmochromatose, cirrhose, cancer, tuberculose, anmie, dnutrition) ou de maladies endocriniennes (hypothyrodie, maladie de Cushing, maladie d'Addison). Le traitement est celui de la cause dclenchante. Tableau lments d'orientation
Points essentiels
La premire cause liminer est la grossesse, L' interrogatoire permet d'identifier 85% des tiologies, Les trois examens complmentaires initiaux sont : chographie, test aux progestatifs et courbe de temprature (+ au moindre doute test de grossesse), La mnopause prcoce se dfinit comme une mnopause survenant avant 40 ans, Les synchies utrines sont essentiellement iatrognes, Le syndrome des ovaires polykystiques associe des troubles hormonaux une obsit de type androde, La survenue d'une amnorrhe post-pilule ncessite une enqute tiologique.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 02/07/2004 Nom cours 1 Prolapsus I.U.E Item 321 - Module 11 Objectifs :
Devant une Incontinence Urinaire de l'adulte, argumenter les principales hypothses diagnostiques et justifier les examens complmentaires pertinents.
Sommaire
Introduction
1 - Etiologie des troubles de la statique pelvienne 2 - Explorations 3 - Principes thrapeutiques
Points essentiels
Introduction
Les prolapsus gnitaux sont des troubles de la statique pelvienne l'origine d'une symptomatologie fonctionnelle variable (urinaire, rectale, sexuelle) ou d'une simple pesanteur pelvienne.
Ces manifestations sont frquentes mais souvent caches car associes la vieillesse. L'incontinence urinaire est la manifestation la plus invalidante ; elle concerne plus de 10 % des femmes.
1 - Quels sont les principaux facteurs tiologiques des troubles de la statique pelvienne ?
Elle est multifactorielle. Il existe des facteurs constitutionnels et des facteurs acquis.
Les facteurs constitutionnels :
L'existence de prolapsus chez la nullipare et la vierge explique l'origine congnitale de certains prolapsus. Les anomalies peuvent tre multiple :
- anomalies de la statique lombo-pelvienne (hyperlordose lombaire et inclinaison du sacrum) modifiant la position du hiatus uro-gnital et donc l'axe de pousse, - anomalies constitutionnelles du tissu conjonctif responsables d'une diminution de la rsistance des aponvroses ou du maintien latral des viscres. Ceci explique galement la grande frquence des pathologies de la paroi abdominale associes : hernie ombilicale, crurale,... Une des ces formes majeures est le syndrme de Marfan ou la maladie d'Ehlers Danlos.
Les facteurs acquis sont traumatiques ou correspondent une pathologie acquise du tissu conjonctif.
Les traumatismes sont essentiellement obsttricaux (gros foetus, manoeuvres instrumentales, travail prolong, expression utrine, pisiotomie mdiane, dchirure prinale,..). Ceux sont les facteurs C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 02/07/2004 Nom cours 2 tiologiques prdominant. La majorit des traumatismes se rparent progressivement aprs laccouchement, sauf en cas de lsions du nerf pudendal ou de fragilit du tissu conjonctif. Les traumatismes peuvent tre chirurgicaux par section des lments de suspension des viscres pelviens soit par modification de leur position (fixation antrieure de lutrus favorisant les rectocle ou les lytrocles). Enfin, il peut sagir de traumatismes rpts : sportif de haut niveau, toux chronique, constipation chronique.
Les lsions acquises du tissu conjonctif sont secondaires au vieillissement physiologique, une carence oestrognique, une obsit, une carence nutritionnelle => involution des fascias et des ligaments. Aprs un accouchement par voie naturelle, des lsions prinales sont presque systmatiques ; elles concernent les muscles releveurs et l'aponvrose pelvienne. Ces lsions se rparent les plus souvent et progressivement. Dans certains cas, surviennent des lsions musculaires d'origine neurogne par lsions ou tirement du nerf pudendal ; celles-ci vont alors tre responsables d'une atrophie progressive des muscles releveurs qui ne soutiendront plus l'aponvrose et ensuite les organes pelviens.
2 - Quelle est la stratgie diagnostique dans les troubles de la statique pelvienne ?
L'examen clinique est essentiel dans cette pathologie et notamment l'apprciation de la gne fonctionnelle.
A l'interrogatoire :
La symptomatologie est variable. Elle n'est pas corrle l'importance du prolapsus. Il peut s'agir de la perception d'une " boule " ou d'une masse vulvaire. Cette saillie est majore en position debout ou l'effort et diminue en position de repos ou en dcubitus dorsal.
Dans certaines situations la saillie des viscres peut tre responsable de lsions de frottements l'origine de saignements ou de leucorrhe.
D'autres symptmes, tmoin d'une pathologie du plancher pelvien, peuvent rvler un prolapsus :
- incontinence d'urines au repos ou l'effort, impriosit mictionnelle, urgences mictionnelles ou pollakiurie diurne (> 6) ou nocturne (> 2), dysurie (li souvent un prolapsus volumineux qui comprime lurtre, pouvant tre corrige par une manuvre digitale intra-vaginale ), incontinence par regorgement ; en cas dIUE, on devra quantifier limportance de lI.U.E ( 1er degr II effort de pousse, de rire, dternuement, de toux, du port dune charge lourde, 2me degr II une marche rapide, 3me degr II au fait de se lever). On pourra aussi utiliser une mthode plus objective : PAD test qui consiste peser des garnitures pour apprcier le volume durines perdues.
- incontinence anale au gaz ou au fcs, troubles de la dfcation (dyschsie ano-rectale, pouvant tre corrige par une manuvre digitale intra-vaginale),
- troubles sexuels : impression de bance vulvaire, gaz intra-vaginaux, perte de sensibilit vulvo- vaginale, dyspareunie d'intromission par obstacle, saignements post-coitaux, gne lie l'organe prolab,
- altration de la qualit de vie : apprcie par des chelles spcifiques (DITROVIE) qui comportent des questions sur l'activit physique, sportive, le travail, l'anxit,
- douleurs dorso-lombaires.
Enfin, un prolapsus mme important peut tre totalement asymptomatique.
L'interrogatoire devra rechercher la cause du prolapsus, des facteurs favorisants de rcidives (bronchite chronique, constipation, sport), dterminer l'ge, les antcdents obsttricaux et C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 02/07/2004 Nom cours 3 chirurgicaux (chirurgie de l'utrus, prolapsus, IUE, ), le dsir ventuel de grossesse et l'activit sexuelle.
L'examen est ralis en position couche puis ventuellement debout voire accroupie, vessie pleine et vessie vide.
Il comporte, en dehors de l'examen gyncologique habituel :
L'inspection : Elle recherche une bance vulvaire, une cicatrice prinale d'pisiotomie, apprcie la distance ano- vulvaire, la trophicit des organes gnitaux externes (cause de dyspareunie, de brlures mictionnelles) . Ensuite, l'examen sous spculum permet de vrifier l'aspect du col utrin (voire de pratiquer frottis). Ensuite il comporte plusieurs tapes, ralises vessie pleine, position debout, couche puis vessie vide :
Temps moyen : on demandera la femme de pousser tout en retirant progressivement le spculum. Le col utrin peut ainsi descendre un peu correspondant une hystrocle stade 1, jusqu' la vulve correspondant une hystrocle stade 2 et sortant de la vulve correspondant une hystrocle stade 3.
Puis les deux temps antrieur et postrieur aprs avoir spar les deux valves du spculum.
- Temps antrieur : A l'aide de l'une des deux valves, on refoule la paroi postrieure du vagin et on demande la femme de pousser, peut apparatre une colpocle antrieure stade 1, 2 ou 3. Ce bombement du vagin correspond le plus souvent une cystocle (saillie vsicale) parfois une urtrocle (saillie antrieure de l'urtre). Peut apparatre galement une fuite d'urines l'effort. Dans la manoeuvre de Bethoux, on refoule le col utrin l'aide d'une pince et les fuites urinaires disparaissent. Dans la manoeuvre de Bonney, on remonte le col vsical dans l'enceinte abdominale en mettant deux doigts de part et d'autre du col vsical et ainsi, les fuites urinaires l'effort disparaissent. Elle correspond un bon pronostic chirurgical en cas d'IUE. Le TVT test ou manuvre dUlmsten consiste raliser un soutnement de lurtre sans pression laide dune valve ou dune pince longuette afin dempcher sa descente au cours dun effort de pousse. Si les fuites urinaires napparaissent plus, une intervention type TVT devrait tre efficace.
- Temps postrieur : on refoule la paroi antrieure du vagin. A l'effort peut apparatre une colpocle postrieure correspondant une rectocle (saillie du rectum dans le vagin) ou une lytrocle (hernie du cul de sac de douglas dans la cloison recto-vaginale). Le toucher rectal permettra de faire la diffrence entre les deux en percevant dans un cas des anses digestives prolabes correspondant une hernie du cul de sac de douglas.
L'examen est complt par un toucher vaginal pour l'exploration de l'utrus, des annexes et des releveurs et par un toucher rectal pour explorer la cloison recto-vaginale, l'tude de la tonicit du sphincter de l'anus, le noyau fibreux central du prine et la contractilit des muscles releveurs (pubo- rectaux) .
La qualit des muscles releveurs de l'anus apprcie en demandant la femme de faire un effort de retenue qui est ct de 0 5.
L'examen des seins et l'examen gnral (recherche d'hernie de la paroi abdominale) doivent tre raliss.
Les examens complmentaires comportent :
ECBU systmatique Explorations urodynamiques pour apprcier la qualit du sphincter, la contractilit vsicale, le degr de transmission des pressions abdominales, la stabilit vsicale et urtrale, C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 02/07/2004 Nom cours 4
Techniques d'imagerie pour apprcier la mobilit des organes par rapport aux structures osseuses (chograhie, Colpocystodfcogramme, IRM,) :
parfois, manomtrie anorectale et dfcographie en cas de troubles de la dfcation.
Ces examens ne sont pas toujours ncessaires. Ils seront essentiellement prescrits si le tableau clinique est complexe ou mixte (prolapsus et I.U. par exemple ), s'il s'agit d'une rcidive ou d'un chec thrapeutique.
3 - Quels sont les principes thrapeutiques ?
Il s'agit d'une pathologie fonctionnelle = il ne s'agit pas d'oprer sans demande, il ne s'agit pas corriger l'anatomie sans tenir compte de la fonctionnalit des organes.
Les moyens : L'abstention thrapeutique. Les alternatives (pessaire, sonde). La rducation pelvi-prinale. Les traitements mdicaux. Les techniques chirurgicales par voie abdominale ou par voie basse.
L'abstention thrapeutique s'envisage en cas de : Dcouverte fortuite ou l'absence de demande de la femme, Proximit d'un accouchement, Chirurgie pelvienne rcente, Contre-indication chirurgicale.
L'volution d'un prolapsus est variable ; il peut exister une stabilisation des troubles ou une aggravation, rarement une amlioration en dehors de la priode post-partum.
Points essentiels
IUE et prolapsus sont des consquences des troubles de la statique pelvienne, Ils peuvent tre l'origine d'une pathologie fonctionnelle d'importance trs variable, Les facteurs obsttricaux sont fondamentaux dans la gnse des prolapsus, Le diagnostic est avant tout clinique, Les principales indications des explorations sont l'I.U. et le prolapsus rcidivant, N'envisager un traitement qu'aprs avoir tenu compte des diffrentes composantes du prolapsus (urinaire, gnital, rectal, sexuelle), Aucun traitement chirurgical n'a une efficacit dans 100% des cas long terme, L'information est essentielle dans cette pathologie fonctionnelle concernant les rsultats fonctionnels et la morbidit per- et post-opratoire.
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 15/07/2004 Tumfaction pelvienne 1 Tumfaction pelvienne Objectifs : Devant une tumfaction pelvienne chez la femme, argumenter les principales hypothses diagnostiques et justifier les examens complmentaires pertinents.
Sommaire : Introduction 1 - Quelles sont les tiologies d'une tumfaction pelvienne chez la femme ? 2 - Quelles sont les orientations fournies par l'examen clinique ? 3 - Quelles sont les orientations fournies par les examens complmentaires ?
Introduction
Les deux tumfactions pelviennes les plus frquentes chez la femme sont le fibrome utrin et le kyste de l'ovaire. L'examen complmentaire essentiel est l'chographie qui sera parfois complte de la coelioscopie. La tomodensitomtrie et l'IRM sont rarement utilises.
1 - Quelles sont les tiologies d'une tumfaction pelvienne chez la femme ? fibrome utrin soit interstitiel soit sous-sreux et alors ou sessile faisant corps avec l'utrus ou pdicul indpendant de l'utrus, soit plus rarement sous-muqueux. tumeur de l'ovaire, soit cancer de l'ovaire, soit kyste de l'ovaire pouvant tre fonctionnel ou organique. pathologie tubaire et sous-tubaire : * hydrosalpinx, * bloc adhrentiel d'origine infectieuse, * kyste vestigial ou sous-tubaire. endomtriose du cul-de-sac de Douglas. tumeur rectale ou sigmodienne. 2 - Quelles sont les orientations fournies par l'examen clinique ? l'examen essentiel est le T.V. ; il peut percevoir :
* un utrus globalement augment de volume correspondant un ou des fibromes interstitiels : - il en prcise les dimensions en centimtres, - il note la rgularit des contours ou l'existence de voussures qui dforment ces contours. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 15/07/2004 Tumfaction pelvienne 2 Il faut cependant savoir reconnatre un utrus gravide augment de volume et mou dans un contexte de retard de rgles. De mme il ne faut pas se laisser abuser par un globe vsical et toujours examiner les patientes aprsles avoir fait uriner.
* une masse latro-utrine : - soit dpendante de l'utrus : car elle est en continuit avec lui non spare de lui par un sillon et qu'elle transmet la main abdominale les mouvements imprims au col utrin par les doigts vaginaux et vis versa, le T.V. prcise sa taille, et la rgularit de ses contours, elle correspond le plus souvent un fibrome sous-sreux sessile dont les contours sont rguliers mais il peut s'agir d'une autre pathologie adhrente l'utrus, cancer de l'ovaire, endomtriose, bloc adhrentiel infectieux ; dans ce cas cette masse est plus volontiers irrgulire. - soit indpendante de l'utrus : car elle est spare de lui par un sillon et qu'elle ne transmet pas la main abdominale les mouvements imprims au col utrin par les doigts vaginaux et vis versa le T.V. prcise l encore sa taille et ses caractristiques : . soit rgulire et mobile orientant vers un kyste de l'ovaire ou un fibrome pdicul . soit irrgulire et fixe orientant vers un cancer de l'ovaire, une endomtriose ou une infection. * une masse du cul-de-sac de Douglas : - soit fixe et aux contours mal limits orientant vers un cancer de l'ovaire, une endomtriose voire un cancer digestif, - soit rgulire, plus ou moins mobile, correspondant une lsion bnigne prolabe dans le cul-de-sac ; l encore il ne faut pas confondre avec un fcalome, un caecum dilat ou un recto-sigmode plein et au moindre doute rexaminer la patiente aprs un lavement.
l'examen abdominal * parfois palpe le pole suprieur de la tumfaction quand elle est de grande taille et en prcise alors la rgularit des contours, * recherche une ascite, * recherche une hpatomgalie qui associes une tumfaction irrgulire orientent vers un cancer de l'ovaire. le TR en cas de rectorragie et de tumeur fixe dans le cul-de-sac de Douglas recherche une tumeur intra-rectale. 3 - Quelles sont les orientations fournies par les examens complmentaires ? L'chographie pelvienne par voie trans-paritale et par voie trans-vaginale est l'examen complmentaire demander en premier. Elle permet de prciser la structure de la tumeur, solide, liquide ou htrogne, de la mesurer et de la localiser. les tumfactions solides correspondent le plus souvent des fibromes et l'chographie en prcise la taille, le nombre et la localisation par rapport l'utrus, sous-sreux, interstitiel, sous-muqueux plus rarement dans ce contexte de tumfaction pelvienne. Les autres examens tomodensitomtrie, IRM et coelioscopie n'ont pas d'intrt dans le cadre du diagnostic cf paragraphe 2 question "fibromes utrins". les tumfactions htrognes correspondent le plus souvent des cancers de l'ovaire. Cependant le kyste dermode de l'ovaire donne souvent un aspect htrogne l 'chographie ; la radiographie du pelvis sans prparation en fait le diagnostic en montrant les calcifications. De mme les blocs adhrentiels donnent l'chographie des images htrognes. Gnralement l'interrogatoire met en vidence des antcdents d'infection gnitale. En cas de doute une coelioscopie exploratrice est indique. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 15/07/2004 Tumfaction pelvienne 3 Tomodensitomtrie et IRM peuvent tre demandes titre de bilan pr-thrapeutique pour rechercher essentiellement une atteinte hpatique et des adnopathies lombo-aortiques et pelviennes avant de pratiquer la laparotomie. Dans le contexte de tumeur htrogne orientant vers un cancer de l'ovaire la coelioscopie n'est pas indique (Cf paragraphes 2 et 3 de la question "cancer de l'ovaire"). les tumfactions liquidiennes entranent plus de difficults diagnostiques : * l'chographique diagnostique : - le kyste sous-tubaire ou vestigial : image liquidienne distincte de l'ovaire, mobilisable indpendamment de lui, - l'hydrosalpinx : image liquidienne allonge paroi paisse avec souvent cloisons tronques distincte de l'ovaire, - le kyste ovarien d'origine endomtriosique avec un contenu discrtement chogne. Cependant parfois ce diagnostic ncessite une coelioscopie exploratrice. * En cas d'image anchogne sphrique sigant dans un ovaire l'chographie recherche des critres de bnignit : . image uniloculaire ou pluriloculaire mais avec des cloisons fines < 3 mm ; . absence d'cho interne ; . bords bien dfinis ; . vascularisation priphrique, rgulire, avec index de rsistance > 0,40 ; . kyste de moins de 4 cm. - si tous les critres de bnignit sont runis il faut contrler par une nouvelle chographie 3 mois qu'il ne s'agit pas d'un kyste fonctionnel . Dans ce cadre l'utilit d'un blocage ovarien est maintenant trs discute. Si au bout de 3 mois le kyste n' a pas disparu, c'est qu'il est organique et la plupart conseille une coelioscopie tandis que d'autres, plus rares, et sous des conditions trs strictes proposent une ponction choguide. - si tous les critres de bnignit ne sont pas runis il faut pratiquer une coelioscopie (cf paragraphe 1 et 2 de la question "kyste ovarien").
C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 15/07/2004 Ulcrations gnitales 1 Ulcrations gnitales Item 343 - Module 11
Objectifs :
Devant des ulcrations gnitales, argumenter les hypothses diagnostiques et justifier les examens complmentaires pertinents.
Sommaire :
Introduction
1 - CAT devant une ulcration gnitale 2 - Quelles sont les tiologies des ulcrations gnitales ?
Points essentiels
Introduction C'est la perte d'intgrit des muqueuses (ou de la peau gnitale) laissant dcouvert le derme et s'accompagnant presque toujours d'adnopathies satellites. Elles doivent essentiellement faire discuter trois diagnostics : l'herps, la syphilis, le cancer. 1 - CAT devant une ulcration gnitale
L'interrogatoire Evaluer le comportement sexuel du patient, Prciser le mode de survenue, les circonstances dclenchantes, la notion de rcidive, l'existence d'une automdication gnrale ou locale, Dterminer le dlai sparant la date du rapport et les premiers symptmes, Evaluer l'tat gnral du patient, Antcdents (MST, terrain). L'examen physique Dfinir les caractristiques de l'ulcration gnitale, Rechercher des adnopathies satellites ou gnrales, Faire un examen gnital complet, anal et buccal. Les examens complmentaires Ils doivent tre guids par le contexte clinique, l'interrogatoire et l'examen clinique soigneux. De faon systmatique on ralisera : Un examen direct au microscope fond noir, Une culture cellulaire pour recherche d'herpes, C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 15/07/2004 Ulcrations gnitales 2 Une srologie HIV, TPHA et VDRL qui seront refaites 3 mois, Puis des examens complmentaires orients. 2 - Quelles sont les tiologies des ulcrations gnitales ? Les etiologies a) Infectieuses, Plus de la moiti des ulcrations sont d'origine infectieuse. L'herps gnital est la cause la plus frquente dans nos pays industrialiss. Ulcrations superficielles souvent multiples, parfois groupes en bouquet, parfois prcdes de vsicules base inflammatoire ou oedmatie, non indures. Ulcration herptique vulvaire Herpes vsiculaire pri anal La syphilis Ulcration unique, superficielle, non douloureuse, de 5 15 mm de diamtre, fond propre, limite nette et base indure. Adnopathie inguinale satellite. Chancre syphilitique C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 15/07/2004 Ulcrations gnitales 3 Zona et varicelle vulvaires Mme aspect que l'herps, mais survenant dans un contexte diffrent. Les lsions vsiculaire suivent les trajets nerveuses de faon caractristiques. Une rosion candidosique (candida albicans) associe une vulvovaginite Vulvovaginite intense, leucorrhes blanches, paisses, adhrentes, Brlures intenses. Dans le contexte de sjour en zones tropicales : - Le chancre mou (haemophilus ducreyi), avec une ulcration unique ou multiple, douloureuse, tendue, creusante, sale, surinfecte, - La lymphogrannulomatose vnrienne (Chlamydia trachomatis de srotype L1 ,L2 ou L3) ou maladie de Nicolas et Favre, - Le granulome inguinal (calymmatobacterium granulomatis) ou Donovanose, - Le chancre scabieux. Lymphogranulomatose b) Dermatologique - L'eczma vulvaire - Les maladies bulleuses C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 15/07/2004 Ulcrations gnitales 4 L'aphtose : Elle se manifeste par des pousses douloureuses rythme capricieux. Les aphtes se prsentent comme des ulcrations ovalaires de 2 10 mm de diamtre, caractrises par un fond jauntre, des bords taills pic et cerns d'un liser rouge vif. Ces ulcrations peuvent apparatre simultanment au niveau buccal (aphtose bipolaire) ; penser dans ces cas d'aphtose bipolaire la maladie de Behcet (+ iritis hypopion). c) Les cancers invasifs Ils reprsentent 3 5 % des cancers gnitaux et surviennent 10 ans aprs la mnopause. Dans plus de 50 %, ils se dveloppent sur des tats de dystrophie vulvaire prexistants, dont le prurit reste le symptme rvlateur. La forme ulcre d'emble est base indure limite externe irrgulire, survenant le plus souvent sur une zone de leucoplasie, dans un contexte clinique de chronicit et doit toujours entraner un examen histologique.
Points essentiels :
Toute ulcration gnitale doit faire voquer une cause infectieuse et raliser un bilan de M.S.T. complet, De faon systmatique, on ralisera un examen direct au microscope fond noir, une culture cellulaire pour recherche d'herpes, une srologie HIV, TPHA et VDRL qui seront refaites 3 mois, Les ulcrations herptiques et de la varicelle sont assez proches sur le plan clinique avec des vsicules en bouquet sur un fond inflammatoire, L'ulcration syphilitique est trs spcifique : unique, superficielle, non douloureuse, de 5 15 mm de diamtre, fond propre, limite nette et base indure avec une adnopathie inguinale satellite, Les ulcrations gnitales jouent un rle important dans la transmission et dans l'acquisition de l'infection par le V.I.H.
Sutures Chirurgicales: Un Manuel Pratique sur les Nœuds Chirurgicaux et les Techniques de Suture Utilisées dans les Premiers Secours, la Chirurgie et la Médecine Générale