Sunteți pe pagina 1din 15

PLGILE

Definiie. Clasificare
Plaga este leziunea traumatic caracterizat prin ntreruperea continuitii
tegumentului (soluie de continuitate cutanat).
n funcie de mecanismul de producere plgile pot fi:
-plgi prin tiere
-plgi prin contuzie (lovire)
-plgi prin nepare
-plgi prin mucatur
-plgi prin agresiune termic(arsuri, degerturi)
-plgi prin agresiune chimic(arsuri chimice)
-plgi prin electrocutare etc.
Majoritatea plgilor sunt accidentale. Unele plgi sunt intenionale (consecutiv
unor agresiuni sau, mai rar, a unor autoagresiuni); tot plgi intenionale sunt
i plgile chirurgicale.
n funcie de intervalul de timp scurs de la producerea plgii i momentul
examinrii de ctre medic plgile se clasific n plgi recente (pnla 6 ore)i plgi
vechi (peste 6 ore). Aceast clasificare are importan atunci cnd - prin
mecanismul de producere plaga este aseptic la momentul accidentului; plaga
poate fi considerat aseptic cca 6 ore de la momentul producerii, dup care este
considerat contaminat.Pentru plgile care afecteaz cavitile naturale ale
corpului (abdomen, torace,cutia cranian) se folosete o clasificare care are ca i
criteriu definitor afectarea seroasei endocavitare (peritoneul, pleura, pericardul,
dura mater). Astfel plgile n care seroasa este deschis se numesc plgi
penetrante, iar plgile n care seroasa nu este afectat se numesc plgi
nepenetrante. Evident plgile penetrante au o gravitate mai mare, ntruct pot fi
nsoite de lezarea unor viscere intracavitare.
Diagnosticul plgilor
Diagnosticul pozitiv al unei plgi este uor de stabilit i se bazeaz pe anamnez
,examen obiectiv i explorarea chirurgical.
Anamneza stabilete-circumstanele i mecanismul de producere al plgii Este
important - de exemplu - n cazul unei plgi prin tiere gradul decontaminare
microbian al agentului agresor (prin tierea cu o lam de cuit rezult o plag
practic aseptic, pe cnd n cazul tierii cu un corp ascuit murdar cu pmnt sau
rugin plaga este contaminat)-simptomele relatate de pacient
Durerea
este simptomul care apare constant n cazul producerii unei plgi.Dispare la un
interval variabil de timp (fie spontan, fie n urma administrrii medicaiei
antialgice). Reapariia durerii n evoluia unei plgi atrage atenia asupra unei
complicaii (infecie, hematom etc.).
Hemoragia
poate fi constatat de examinator (semn clinic) sau poate fi relatatde pacient
(dac este oprit la momentul prezentrii).
Impotena funcional
a segmentului anatomic afectat atrage atenia asupra unor posibile leziuni
tendioase, musculare, osteo-articulare sau nervoase
Examenul obiectiv al pacientului evideniaz semne generale i semne locale:
-semnele generale: agitaia, anxietatea, paloarea, tahicardia, hipotensiunea, febra.
Agitaia i anxietatea sunt manifestri comportamentale aprute n contextul strii
psihice particulare postraumatice.
Paloarea traduce atunci cnd apare anemia secundar consecutiv unei
hemoragii importante.
Hipotensiunea i tahicardia sunt semne ale hipovolemiei i apar dac hemoragia
care nsoete plaga este important.
Febra apare n evoluia unei plgi dac plaga este infectat; n acest caz vor trebui
cutate i semnele locale ale infeciei.
-semnele locale Existena soluiei de continuitate se constat prin inspecie.
Inspecia plgii evideniaz i esuturile profunde (muchi sau tendoane, viscere,
elementevasculo-nervoase), care pot fi coafectate. ns simpla inspecie poate s
nu fie satisf ctoare pentru aprecierea tuturor leziunilor. Astfel capetele musculare
sau tendinoase secionate se retract dincolo de marginile plgii i nu pot fi
vzute;cheagurile de snge pot de asemenea s mascheze leziunile situate n
profunzime.De aceea pentru evaluarea tuturor leziunilor (bilan ul lezional )
poate fi necesar explorarea chirurgical a plgii (meninerea deprtat a
marginilor plgii, ndeprtarea cheagurilor sau a corpilor strini, lavajul plgii,i
cercetarea tuturor elementelor anatomice locale care ar putea fi lezate); aceasta
necesit o anestezie local i completeaz inspecia plgii.
Hemoragia poate fi oprit la momentul examinrii sau poate fi activ.Gravitatea
hemoragiei depinde de mrimea vaselor sanguine lezate i de terenul biologic al
victimei; tulburrile de coagulare preexistente de ex. hemofilia sauinduse
medicamentos de ex. tratamentul cu acenocumarol la un bolnav cufibrilaie
atrial pot conduce la hemoragii grave chiar n contextul clinic al unuitraumatism
minor.
Scurgerile lichidiene sau aeriene apar n plgile penetrante i ne atrag atenia
asupra coafectrii organelor subiacente. Astfel scurgerea de LCR la un bolnav cu o
plag cranian arata penetrarea durei mater. Intrarea i ieirea aerului printr-o plag
toracic(plag suflant) arat penetrarea pleurei parietale penetrarea plmnului.
Exteriorizarea printr-o plag abdominal a bilei, urinei,materiilor fecale sau a
coninutului gastric sau intestinal certific coafectarea arborelui biliar, renal, a
colonului, intestinului subire sau stomacului.
Impotena funcional a unui segment anatomic este uneori relatat de pacient, dar
funcia segmentului afectat trebuie ntotdeauna cercetat ntruct pierderea unei
funcii motorii sau senzoriale poate sa nu fi fost sesizat de victim pn la
momentul examinrii. Cele mai frecvente limitri funcionale sunt imposibilitatea
unor micari (flexie sau extensie, abducie sau adducie) determinate fie de
secionarea unor tendoane sau muchi, fie de o leziune osteo-articular asociat
- sau pierderea sensibilitii cutanate n teritoriul unui nervsenzitiv afectat.

Semnele locale(tumefierea, eritemul, durerea, cldura local) potfi constatate la
examenul local al unei plgi i atrag atenia asupra inflamaiei(presupurative sau
supurative) survenite n evoluia plgii.
Vindecarea plgilor
Vindecarea unei plgi se face princicatrizare. Cicatrizatrea este procesul
biologic prin care ntre marginile plgii se formeaz o plomb de esut
conjunctiv care unete(solidarizeaz) marginile plgii.Imediat dup agresiune
(producerea plgii) se produce o hemoragie din vaseledermice lezate, care face ca
elementele figurate sanguine s se acumuleze n plag i ulterior s fie nglobate n
coagulul format n cursul hemostazei, elibernd aminevasoactive. Vasoaminele
determin o vasodilataie local temporar , care permite trecerea
polimorfonuclearelor neutrofile (PMN), plachetelor sanguine i
proteinelor plasmatice s infiltreze plaga. Factorii biochimici eliberai de aceste
celule opresc vasodilataia i determin o fazde vasoconstricie. Agregarea
plachetar iniiaz coagularea care (alturi de vasoconstricie) duce la oprirea
hemoragiei i la depozitareade fibrin ntre marginile plgii. Din trombocitele
lizate se elibereaz cteva substane chemotactice (cum sunt factorul de cretere
plachetar - platelet-derived growth factor (PDGF) i factorul de cretere
transformare - transforming growth factor (TGF-))care atrag celulele
polimorfonucleare la nivelul plgii i iniiaz inflamaia. Dup cca 48de ore
macrofagele nclocuiesc PMN ca principale celule inflamatorii. Cele 2 tipuri
decelule inflamatorii (PMN i macrofagele) produc debridarea plgii (eliminarea
detritusurilor celulare i tisulare), elibereaz factori de cretere i iniiaz
reorganizarea matricii extracelulare. Faza urmtoare (proliferativ) ncepe la cca 72
de ore de laagresiune. Factorii chemotactici eliberai de celulele inflamatorii
determin popularea plgii cu fibroblati care ncep sinteza de colagen. Fibrele de
colagen umplu spaiul plgii i solidarizeaz marginile acesteia. Treptat sinteza de
colagen scade, dar reorganizarea(rearanjarea fibrelor de colagen pe direcia liniilor
de for care acioneaz asupra regiuniianatomice lezate) continu sptmni sau
chiar luni dup vindecarea aparent. Procesulde cicatrizare este schematizat n
figura 5-1.

Figura 5-1.
Prezentarea schematic a procesului de cicatrizare aunei plgi.




Procesul descris mai sus este sistematizat n trei faze:
-faza inflamatorie i hemostatic-inflamaia imediat(2-5 zile)-hemostaza
(vasoconstrictia, agregarea plachetara, coagularea)-inflamaia tardiv(fagocitoza,
debridarea)
-faza proliferativ(2 zile 3 s ptmni)-granularea (fibroblatii umplu defectul cu
fibre de colagen; se formeaz noi vasesanguine). Prin granulare se formeaz un
esut rou, ferm, care nu sngereaz la desprinderea pansamentului. Granularea
patologic(care se produce n condiii dehipoxie, ischemie, diabet) duce la
formarea unui esut de granulaie (denumit esut de granulaie aton) care este
albicios sau nchis la uloare, moale, edematos, friabil i uor hemoragic; acest esut
mpiedic epitelizarea i plaga nu are tendin spre vindecare.-contracia (prin
reorganizarea fibrelor de colagen marginile plgii se apropie unade alta, reducnd
mrimea defectului)-epitelizarea: celulele epiteliale prolifereaz acoperind defectul
cu un stratepitelial; epitelizarea se face dinspre marginile plgii (n plgile
profunde)i din profunzime n plgile superficiale (n care exista resure epiteliale la
nivelulfundului plgii)
-faza de remodelare (restructurare funcional) (3 sptmni 2 ani)-producerea
de colagen scade, dar noile fibre formate sunt mai groase-fibrele de colagen se
orienteaz pe direcia liniilor de for-cu toate acestea esutul cicatriceal este
ntotdeauna mai puin rezistent dect esutul original care a fost lezat. n plus
interpoziia acestui esut conjunctivcicatriceal ntre capetele secionate ale unui
nerv sau tendon compromitefuncionarea acestuia (motiv pentru care se ncearc
dirijarea procesului decicatrizare prin sutura tendinoas sau nervoas)Procesul de
cicatrizare (vindecare) a unei plgi poate fi ntrziat de diferii factori.Acetia pot fi
reinui utiliznd formula mnemotehnic DIDNT HEAL (nu s-avindecat). Vom
discuta pe scurt aceti factori nu n ordinea importanei, ci n ordinea dinaceast
formul: D = Diabetes: diabetul zaharat interfereaz cu cicatrizarea prin scderea
perfuziei periferice, prin scderea fazei inflamatorii i a procesului de fagocitoz.
Frecvent plgile pacienilor diabetici se infecteaz sau au o evoluie trenent cu
vindecare foarte lent.
I = Infection: infecia local produce liza colagenului i ca urmare cicatrizarea este
lent,iar cicatricea slab, nerezistent. Contaminarea bacterian a unei plgi nu este
ns sinonim cu infecia. Apariia infeciei e determinat fie de o contaminare
microbian masiv, fie de condiii locale care favorizeaz dezvoltarea bacteriilor
(esuturile devitalizate i secreiile care devin mediu de cultur, corpii strini
inclusiv materialele de sutur, diabetul, terenul imunodeprimat).
D = Drugs: steroizii i anabolizantele mpiedic faza inflamatorie,
proliferareafibroblatilor i sinteza colagenului.
N = Nutritional problems: malnutriia proteincaloric, hipovitaminozele (A, C) i
deficitul unor oligoelemente (de exemplu zincul)
T = Tissue necrosis: necroza tisular ntzie procesul de cicatrizare prin
prelungirea fazeiinflamatorii (de debridare); n plus esuturile necrotice favorizeaz
apariia infeciei. Necroza apare cu predilecie n ariile tisulare cu perfuzie
sanguin redus; o plag minor a piciorului sau gambei la un pacient cu
arteriopatie (aterosclerotic, diabetic etc.) sau tulburri de ntoarcere venoas
(varice) poate fi punctul de plecare a unui ulcer cronic cuevoluie trenant; necroza
care se constituie la nivelul ulceraiei ntrzie i mai multcicatrizarea.
H = Hypoxia: oxigenarea inadecvat a esuturilor poate s apar prin
vasoconstricia datorat hipersimpaticotoniei, prin hipovolemia datorat
hemoragiei, hipotermiei sauunor tulburri circulatorii.
E = Excessive tension on wound edges: tensiunea excesiv a suturii chirurgicale
este undefect de tehnic care determin ischemie local i necroz, care la rndul
lor intrzie cicatrizarea.
A = Another wound : la pacienii cu mai multe plgi procesul de cicatrizare se
desf oar mai lent pentru toate plgile.
L = Low temperature: temperatura mai sczut a extremitilor (cu 1-2C) fa
de temperatura central explic cicatrizarea mai lent a plgilor la aceste localizri.

Ali factori care ntrzie cicatrizarea unei plgi sunt:
-apariia unor complicaii evolutive (hematom, serom)
-abundena paniculului adipos subcutanat (care are o reactivitate imun foarte
sczut i predispune la infecie)
-iradierea esuturilor (aspect particular important la pacienii neoplazici radiotratai
nainte de intervenia chirurgical)-afeciuni specifice: insuficiena arterial,
insuficiena venoas, limfedemul, neuropatiile, presiunea local(ulcere de decubit),
neoplasmele, vasculitete, micozele cutanate
Din punct de vedere evolutiv vindecarea unei plgi poate fi primar, secundar sau
teriar.
Vindecarea primar ( per primam sau per primam intentionem):
caracterizeaz plgile superficiale i plgile suturate. Vindecarea se face fr
complicaii, iar cicatricea este subire, supl, rezistenta i estetic.
Figura 5-2
Schema cicatrizrii per primam.
Cicatricea este supl,estetic




Vindecarea secundar( per secundam sau per secundam intentionem) este tipul
de vindecare al plgilor supurate sau cu devitalizri tisulare importante (la care
sutura chirurgical nu se poate face). La acestea fazele de debridare, granulare i
contracie a plgii sunt prelungite, iar cicatricea rezultat este inestetic i groas,
dar cu rezisten slab.


Figura 5-3
Schema cicatrizrii per secundam.
Plomba conjunctiveste mai groas,
iar cicatricea este
inestetic.


Vindecarea teriar ( per tertio intentionem)este vindecarea care survine la
plgile infectate, la care (prin tratament local antiseptic i tratament general) se
obine aseptizarea i se practic(intr-un al doilea timp terapeutic) sutura plgii.
Complicaiile plgilor. Cicatrizarea patologic
Complicaiile care pot surveni n cursul cicatrizrii plgilor sunt:
-infecia plgii. Inflamaia consecutiv infeciei parcurge o faz presupurativ i o
faz supurativ. Infecia este favorizat de prezena corpilor str ini. Exist i
infecii particulare ale plgilor. Astfel plgile prin muctur de animal pot fi
contaminate cuvirusul rabic (dac animalul agresor sufer de turbare). Plgile
profunde creaz condiiide dezvoltare local a unor germeni anaerobi. Dezvoltarea
bacteriilor anaerobe din genulClostridium poate duce la gangrena gazoas, care
amenin chiar viaa pacientului.Dezvoltarea n profunzimea plgii a bacilului
tetanic determin difuziunea sistemic atoxinei tetanice i apariia tetanosului.
-hematomul sau seromul plgii se formeaz prin acumularea sanguin sau sero-
limfatic.Apariia acestora predispune la infecie i ntrzie vindecarea
-dehiscena(dezunirea marginilor) unei plgi suturate se produce n urma infeciei
sau datorit strii biologice precare a victimei (hipoproteinemie,anemie). n cazul
dehiscenei totale a unei plgi operatorii abdominale se produce evisceraia (ieirea
viscerelor abdominale din cavitatea peritoneal).Intervenia unor factori care
perturb procesul de cicatrizare poate duce laformarea unor cicatrici patologice
(care sunt de fapt complicaii tardive ale plgilor):
-cicatricea hipertrofic este voluminoas, dur, roie, uneori pruriginoas
-cicatricea cheloid este voluminoas, mai elevat(n relief) fa de tegumentul
adiacent, cu suprafat neregulat, roie; plomba conjuctiv se infiltreaz adnc
nhipoderm i n tegumentul sntos nvecinat vezi figura 5-4-
cicatricea retractil se formeaz la nivelul zonelor articulare; are forma unei
benzifibroase care mpiedic extensia i retract n flexie articulaia subiacent


Figura 5-4
Cicatrice cheloid
Cicatrice retractil
















Tratamentul plgilor noiuni generale
Tratamentul plgilor cuprinde msuri generale de tratament i msuri locale.
Tratamentul general cuprinde:
-antibioticoterapia atunci cnd este necesar (infecie sau risc de infecie a plgii)
-corectarea hipovolemiei i anemiei (n cazul plgilor cu hemoragie important)
implic tratament volemic, electrolitic sau chiar transfuzii)
-msuri de resuscitare i de susinere a funciilor vitale - n cazul plgilor grave
-profilaxia antitetanic este obligatorie.n Romnia vaccinarea antitetanic
(cu anatoxin tetanic) face parte dintre vaccinrile obligatorii ale sugarului; cu
toate acestea n cazul unui pacient cu o plag profund, cu distrugeri tisulare
importante sau contaminat cu pmnt,gunoi, rugin etc. se va face o administrare
de vaccin antitetanic (subcutanat sauintramuscular), care are rolul de a activa
memoria imunologic(rapel).n cazul producerii tetanosului tratamentul general
implic administrarea serului antitetanic; acesta conine imunoglobuline antitoxin
tetanic(cu efectinactivator) i este obinut prin imunizarea animalelor de obicei
cai irecoltarea de ser de la acetia; ns tratamentul cu ser allogen are reacii
adverse importante datorate antigenelor coninute n serul animal.
-profilaxia antirabic poate fi necesar n cazul plgilor prin mucturi de
animale. Seface cu vaccin antirabic (cu virus rabic atenuat) n administrare
subcutanat.
-ngrijiri specifice n funcie de tipul plgii
Tratamentul local al plgii cuprinde toaleta plgii, hemostaza, debridarea,
sutura,drenajul i pansamentul. Pentru a se putea face aceste msuri terapeutice
este necesar adesea anestezia local.
Prin toaleta plgii se nelege ansamblul de msuri care vizeaz aseptizarea
plgii.Se face cu soluii antiseptice uzuale. Pentru aseptizarea tegumentului din
jurul plgii se folosesc alcoolul, tinctura de iod sau betadina. Pentru toaleta plgii
propriu-zise se folosesc apa oxigenat, betadina, soluia de cloramin, rivanol, acid
boric; de asemenease pot folosi antiseptice sub form solid(pulbere) precum
acidul boric sau iodoformul.
Hemostaza cuprinde ansamblul de msuri care vizeaz oprirea hemoragiei. Cele
mai importante metode de hemostaz folosite n cursul tratamentului plgilor sunt
ligatura vascular, compresiunea mecanic i electrocoagularea.Debridarea plgii
const n excizia tesuturilor devitalizate; aceasta trebuie fcutcu economie, fr
a se extirpa esuturile vitale.Sutura se practic pentru a grbi vindecarea plgii
(vindecare primar). Manevra este indicat ns numai n cazul plgilor
necontaminate sau cu contaminare redus.Sutura plgilor contaminate ar crea
condiii de dezvoltare a bacteriilor i ar conduce laapariia unui abces; acesta ar
determina dehiscena plgii sau desfacerea terapeutic a suturii pentru evacuarea
puroiului.Drenajul const n plasarea unui tub, a unei lame de cauciuc sau a unei
mee subsutur pentru a permite evacuarea lichidelor.

Este indicat n cazul plgilor cu contaminareredus la care s-a fcut totui sutura
sau cnd persist riscul unei hemoragii sau limforagiidup efectuarea suturii.
Volumul i aspectul drenajului constituie ulterior un indicator important al
evoluiei plgii.Aceste manevre terapeutice necesit deseori efectuarea anesteziei
locale. Deobicei se folosete anestezia prin infiltraie (infiltrarea cu un anestezic
local lidocain, bupivacainetc. a buzelor plgii), dar se poate folosi i
anestezia troncular(deexemplu anestezia prin infiltrarea nervilor colaterali ai unui
deget). Anestezia local se face dup aseptizarea tegumentului din jurul
plgii.Pansamentul const n izolarea plgii cu materiale sterile (de obicei fa
de tifon) pentru a reduce contaminarea exogen cu germeni microbieni.
Tratamentul plgilor recente necontaminate
Se consider plag recent o plag de la a crei producere au trecut mai puin de
6ore. n acest interval de timp plaga poate fi considerat aseptic dac
prin mecanismul de producere nu a survenit contaminarea microbian
(de exemplu o plag prin tiere cu un cuit). n general aceste plgi au indicie de
sutur primar.Gesturile terapeutice care trebuie efectuate n cazul unei astfel de
plgi sunt:-badijonarea tegmentului adiacent plgii cu betadin, alcool sau tinctur
de iod; dac regiunea anatomic lezat are
pilozitate este necesar raderea prului
Badijonarea se face dinspre marginea plgii
spre exterior (lateral); n acest fel germenii
microbieni sunt ndeprtai mecanic dinspre
marginea plgii figura 5-5.
Figura 5-5- Modul de badijonare centrifug
al tegumentlui din jurul plgii si anestezia
local prin infiltraia a buzelor plgii cu
xilin0,5-1% sau alt anestezic

Anestezia local prin infiltraie-explorarea plgii: se vor cuta leziunile organelor
subiacente; n urma bilanului lezional se va aprecia dac plaga poate fi tratat prin
sutur, dac necesit alte tratamente (deexemplu o sutur muscular) nainte de
sutura cutanat sau dac e indicat s ndrumm pacientul la un serviciu specializat
cu sau fr sutur cutanat de acoperire (de exemplun cazul unei plgi cu
seciunea unui nerv).
-hemostaza-lavajul abundent cu un tampon de tifon folosind soluii antiseptice (ap
oxigenat,cloramin, acid boric, rivanol etc.)
-excizia esuturilor devitalizate; ndeprtarea eventualilor corpi strini;regularizarea
marginilor plgii
-sutura cutanat
figura 5-7




Sutura de acoperire se va practica n
-plgi craniocerebrale (pentru a preveni infecia nveliului meningeal)
-plgi penetrante adbominale
-plgi penetrante toracice (mai ales n cazul traumatopneei)
-plgi cu leziuni nervoase sau tendinoase.n toate aceste cazuri pacietul va fi
transferat ctre un serviciu chirurgical specializat.


-aplicarea unui pansament uscat simpluSe vor avea avea n vedere i msurile
generale de tratament:
-profilaxia antitetanic
-antibioticoprofilaxia
Tratamentul plgilor suturate
n cazul plgilor suturate obiectivul tratamentului este vindecarea per primam.n
cazul unei evoluii simple, necomplicate tratamentul const doar n badijonarea cu
antiseptice (alcool, betadin, tinctur de iod) i pansamentul plgii zilnic sau la 2-
3zile. Dup cteva zile plaga suturat poate fi lsat i nepansat(vindecare
deschis).Scoaterea firelor de sutur se face n funcie de vascularizaia regiunii
anatomicen care se afl plag(o vascularizaie bogat determina o vindecare mai
rapid)i destarea biologic a pacientului (care poate ntrzia vindecarea). n
general firele se scotdup cum urmeaz:
-dup 5 zile n cazul plgilor gtului, feei i craniului
-dup 7-8 zile n cazul plglor abdominale i ale membrelor
-dup 8-10 zile n cazul plgilor de pe faa posterioara a toraceluin cazul
pacienilor tarai (neoplazici, diabetici etc.) e recomandabil s se aib n vedere
intervale cu 1-2 zile mai lungi dect cele menionate mai sus.n cazul n care n
evoluia unei plgi suturate survine inflamaia, aceasta poateevolua n dou faze:
faza congestiv(presupurativ) i faza supurativ.
n faza congestiv plaga este eritematoas, dureroas(spontan, la micari i
la palpare), tumefiat, cu tegumentul adiacent indurat. Pot aprea i semne
generale precum febra i frisoanele. Tratamentul cuprinde msuri generale
(antibioticoterapie, tratamentantiinflamator) i msuri locale (aplicaii locale cu
alcool, rivanol sau unguenteantiinflamatorii de ex. unguent bismutat).Faza
supurativ se caracterizeaz din punct de vedere morfopatologic prin
apariia puroiului. Clinic se manifest prin dureri intense la nivelul plgii,
accentuate la palpare,tumefierea (bombarea) plgii, eritem, febr i frisoane; la
palpare se evideniaz fluctuena (semn caracteristic al coleciei lichidiene),
induraia i edemul tegumentuluiadiacent. n cazul fistulizrii se constat
eliminarea puroiului prin unul sau mai multeorificii fistuloase. Tratamentul n
aceast situaie const n deschiderea larga plgii ievacuarea puroiului; n zilele
urmtoare se va face tratamentul local antiseptic de 1-2 ori pe zi, urmnd ca plaga
s se vindece per secundam; la acestea se asociaz tratamentul general antibiotic.
Evoluia unei plgi suturate poate fi complicat i de formarea unui serom(colecie
sero-limfatic) sau a unui hematom (colecie sanguin). n primul caz
seevideniaz tumefierea i induraia plgii; n al doilea caz la acestea se adaug
i coloraiaviolacee. Tratamentul const n deschiderea plgii pe o poriune a ei
(prin scoatereactorva fire de sutur)i evacuarea coleciei lichidiene;
antibioticoprofilaxia este omsur general util n acest caz.
Tratamentul plgilor infectate
Plgile pot fi contaminate microbian prin mecanismul de producere (plgi
murdrite cu pmnt, cu retenie de corpi strini, prin muctur de animal) sau pot
fi contaminate ulterior producerii lor (o plagmai veche de 6 ore este considerat
n principiu contaminat). n aceste cazuri tratamentul vizeaz vindecarea
secundar(plaganesuturat) sau vindecarea secundar .Tratamentul general va fi
antibiotic.Tratamentul local va consta n
:-toaleta mecanic i chimic(de 1-2 ori pe zi) prin splarea cu soluii antiseptice;
sendeprteaz puroiul, detritururile tisulare i secreia plgii-pansament uscat,
absorbantn cazul n care dup 2-3 zile nu apar semne clinice de infecie a plgii se
practic sutura (eventual cu un drenaj) care se numete n acest caz sutur
primar ntrziat.n cazul plgilor infectate n care infecia este controlat prin
tratamentul general i local (plaga este curat cu secreie minim, fr puroi, cu
esut de granulaie sntos,iar examenul bacteriologic al secreiei plgii arat doar
germeni comensali) se poate face sutura plgii (protejatcu un drenaj) pentru a-i
grabi vindecarea; sutura se numete nacest caz sutur secundar, iar vindecarea
plgii se numete vindecare teriar .
Tratamentul plgilor atone
Plgile atone sunt acele plgi care evolueaz o perioad ndelungat fr tendin
spre vindecare; sunt acoperite de obicei de un esut de granulaie patologic
(exuberant,friabil, sngernd la atingere), iar la marginile plgii se constituie o
bordur scleroas care mpiedic epitelizarea dinspre marginile plgii (de
exemplu ulcerul cronic al gambeicare apare n cadrul bolii varicoase a membrelor
inferioare).n cazul unei astfel de plgi se poate face chiuretarea esutului de
granulaie nexces i extirparea marginii scleroase. Se poate tenta sutura secundar
, dar aceasta esterareori posibil(marginile plgii sunt retractate i ar rezulta o
sutur n tensiune). Pentruepitelizarea unei astfel de plgi poate fi necesar plastia
cu piele liber sau plastia culambouri cutanate.
Tratamentul plgilor cu seciune tendinoas sau nervoas
n cursul unui traumatism se poate produce secionarea sau ruperea unuia sau
maimultor tendoane. Ruptura tendinoas poate fi parial sau total. n cazul
rupturii pariale funcia tendonului nu este afectat, leziunea putnd fi constatat
doar la explorarea plgii.
De fapt orice plag este contaminat Dezvoltarea infeciei depinde ns de gradul
contaminrii, virulena germenilor i de vascularizaia regiunii traumatizate
n cazul rupturii (seciunii) tendinoase totale se constat imposibilitatea executrii
unor micri i poziia anormala membrului afectat.Secionarea sau ruperea unui
nerv periferic n cadrul unui traumatism deschis serecunoate prin anestezia n
teritoiul nervului respectiv sau tulburri motorii; confirmarealezinii nervoase se
face n cursul explorrii plgii.
Tratamentul unor astfel de plgi implic tenorafia sau neurorafia. n condiii
deurgen se face hemostaza i sutura cutanat de acoperire; ulterior pacientul se
ndrum la un serviciu specializat.

Tratamentul plgilor prin nepare
n aceste plgi leziunea superficial este mic; gravitatea lor depinde ns de
leziunile produse n profunzime. Aceste plgi au de asemenea riscul nsmnarii
cugermeni microbieni (inclusiv germeni anerobi); de aceea profilaxia antitetanic
iantibioti sunt obligatorii.Plgile prin nepare cu spini vegetali sau achii de
lemn se soldeaz adesea curetenia de corpi str ini; ntruct acetia ntrein infecia
e necesar extragera lor; lanevoie se poate recurge la o incizie (care lrgete plag)
pentru a permite extragereacorpului str in.Plgile prin nepturi de insecte sunt
punctiforme, dar sunt nsoite de inoculareaunor substane cu efecte biologice. n
cazul nepturilor denari se produce o mic papul eritematoas pruriginoas
, care dispare n decurs de 20-30 de minute. n cazulnepturilor produse de albine
sau viespi efectele biologice ale substanelor inoculatesunt mai importante. Se
produce tumefierea regiunii anatomice ntepate; ca urmare enecesarscoaterea
imediat a obiectelor care ar putea produce compresiune (inele,verighet, brar);
uneori chiar i acest gest simplu devine complicat ntruct edemuldistal poate
mpiedica scoaterea acestor obiecte. n figura 5-8 se arat tehnica scoateriiunui inel
de pe un deget edemaiat.
Pot s apar i efecte alergice a cror intensitate poates mearg pn la ocul
anafilactic. Ca urmare alturi de tratamentul local (aplicaiilocale antiinflamatorii)
e necesar un tratament general: cortizon, antihistaminice.
Figura 5-8
Tehnica reducerii edemului unui
deget prin nf surarea cu un fir, urmat de scoaterea inelului.


Tratamentul plgilor prin mpucare
Plgile prin mpucare se caracterizeaz printr-un orificiu de intrare i unul de
ieire. Linia imaginar care unete cele dou orificii ne orienteaz asupra
organelor afectate de proiectilul care a trecut prin segmentul corporal respectiv
(raionamentanatomic).Sunt plgi de o gravitate deosebit; gravitatea e dat de
hemoragie, de alterareaunor funcii vitale (respiraia, funcia cardiocirculatorie,
activitatea cerebral) sau deamorsarea mecanismelor patogenetice ale unor
afeciuni n timpul 2 (de exemplu peritonita). n afar de leziunile produse de
proiectilul propriu-zis apar i leziuni produsede proiectilele secundare
(fragmente tisulare desprinse de glon i proiectate spre pereii laterali ai traiectului
glonului). n plus sunt ntotdeauna contaminate microbian(prin antrenarea de
fragmente contaminate desprinse din mbrcminte sau tegument) avnd inclusiv
riscul dezvoltrii infeciilor cu anaerobi.Tratamentul acestor plgi cuprinde:;;
-tratamentul general de susinere a funciilor vitale (tratament volemic, transfuzie
sanguin, oxigenoterapie sau asistarea ventilaiei, tratament
cardiotonic);antibioticoterapie
-hemostaza chirurgical
-rezolvarea chirurgical a leziunilor organice
Tratamentul plgilor prin mucturde animal
Plgile prin muctur sunt ntotdeauna contaminate microbian i expuse
risculuidezvoltrii infeciei. De aceea aceste plgi nu se sutureaz i se trateaz
conform ghiduluide tratament a plgilor septice prezentat mai sus.n toate plgile
prin muctur trebuie avute n vedere profilaxia antitetanic i profilaxia
antirabic(vezi mai sus).Cel mai frecvente plgi prin muctur sunt cele prin
muctura de cine. Mai rar plgile prin muctur sunt produse de pisic,obolan
sau alte animale. Animalele slbatice evit n general omul; atunci cnd au produs
o plag prin muctur trebuiesuspectate de turbare (rabie).Avnd n vedere aceste
principii tratamentul unei plgi prin muctur cuprindeurmtoarele secvene:
-raderea prului (dacpielea regiunii mucate este acoperit de pr)
-degresarea tegumentului adiacent plgii cu benzin uoar sau splarea cu ap i
sapun
-badijonarea tegumentului adiacent cu un antiseptic potrivit (alcool, betadin,
tinctur de iod)
-anestezia local prin infiltraie
-explorarea i debridarea plgii
-lavajul abundent cu soluii antiseptice potrivite (ap oxigenat, cloramin, rivanol,
acid boric, betadin)
-sutura primar este interzis; poate fi eventual fcut(n funcie de evoluia plgii)
osutur secundar; pn la vindecarea secundar sau sutura secundar se va face
debridarea i toaleta antiseptic zilnic a plgii.
-tratamentul general: tratamentul antibiotic, profilaxia antitetanic, profilaxia
antirabic
Plgile prin muctur de arpe
se caracterizeaz prin inocularea n hipoderm aveninului, care poate avea efect
letal.n Romnia exist dou specii de erpi veninoi: vipera i vipera cu corn.
Veninulacesor erpi conine enzime cu efect hemolitic, proteolitic i
neurotoxic.Plaga prin muctur de arpe este localizat de obicei la nivelul
gambei i areforma a dou nepturi alturate, n jurul crora se formeaz
n decurs de cteva minute ocoroan de vezicule.Manifestrile clinice ale inoculrii
veninului sunt locale i sistemice:
-manifestrile locale: durere, eritem i edem
-manifestrile generale (se instaleazprogresiv): grea i vrsturi, astenie,
ameeal,hipotensiune, diferite tipuri de hemoragii (echimoze i peteii
generalizate, gingivoragii,epistaxis, hematemez), tulburri de ritm cardiac; n timp
victima devine comatoas i poate evolua spre prbuire hemodinamic i deces.
Avnd n vedere gravitatea situaiei tratamentul trebuie s fie instituit rapid dup
muctur i sfie energic. Scopurile tratamentului sunt:-
eliminarea veninului i/sau prevenirea difuzrii lui
-inactivarea veninului
-susinerea funciilor vitale
Eliminarea veninului i prevenirea resorbiei sale se poate face prin suciune,
prinincizie sau prin exczie. Suciunea oral se face cca 30 de minute, chiar la
loculaccidentului. Este ns extrem de important ca salvatorul s nu aib leziuni ale
mucoasei orale (veninul nu se absoarbe prin mucoasa intact)Incizia permite
eliminarea parial a veninului prin sngerarea pe care o produce.Incizia se face n
axul longitudinal al membrului afectat, ntre cele 2 puncte carereprezint marca
mucturii. Este esenial ca incizia sfie superficial(tegumentul ihipodermul) i
s r mn situat deasupra fasciei de nveli. Pentru aceasta se va face un pliu
cutanat, iar incizia se va plasa pe creasta acestui pliu figura 5-9.
Figura 5-9
Modul de efectuare ainciziei pentru a evita secionarea fasciei subiacente de nveli




Excizia const n decuparea unei rondele de tegument i hipoderm n jurul
mucturii; excizia ridic esutul pn la fascia de nveli.
Scderea resorbiei veninului se face prin refrigerare local(aplicarea local a
unei pungi cu ghia); eficiena metodei este ns redus
Tratamentul general se face prin administrarea de ser antiviperin. Acesta este
recoltat de la cai imunizai i conine imunoglobuline care inactiveaz agenii
biochimici din venin. Serul are ns efect antigenic (coninnd o gam larg de
proteine strine)i poate avea efecte secundare; este necesar monitorizarea
tensiunii arteriale, pulsului,respiraiei i traseului electrocardiografic, iar mijloacele
de tratament a unor eventualemanifestri alergice (adrenalin,
cortizon,antihistaminice) trebuie s fie pregtite.n paralel cu aceste msuri sunt
necesare acte terapeutice de monitorizare isusinere a funciilor vitale
(monitorizare, oxigenoterapie, tratament cardiotonic ivasoactiv etc.).