Sunteți pe pagina 1din 21

Patologia aparatului genital masculin i feminin

Malformaiile aparatului genital masculin


Malformaii testiculare
Anomalii de poziie - sunt cele mai frecvente malformaii congenitale testiculare.
Criptorhidia reprezint lipsa coborrii testiculilor n burse i este ntlnit la aproximativ 1% din
bieii de 1 an.
Criptorhidia este unilateral n majoritatea cazurilor dar poate fi i bilateral la 25% din cazuri.
Modificrile histologice ncep de obicei de la vrsta de 2 ani i se caracterizeaz prin insuficienta
dezvoltare a celulelor germinative asociat cu hialinizarea marcat i ngroarea membranei
bazale a canalului spermatic.
Deosebim ectopia testicular de lipsa coborrii testiculare i de coborrea incomplet.
Ca topografie, n anomaliile de poziie testiculul este dominant situat pe traseul coborrii sale
normale n abdomen sau canalul inghinal i accesoriu n situaie ectopic , n afara acestui
traseu.
Alte localizri ectopice: superficial (inghinal sau pubian), n regiunea canalului femural i
ectopia perineal.
Aspecte morfopatologice
Testiculii ectopici sunt mult mai mici dect cei normali.
Histologic se remarc lipsa sau insuficienta dezvoltare a elementelor germinative dup
pubertate n legtur cu efectul prelungit al temperaturii mai crescute dect n burse.
Complicaiile ectopiei testiculare
n copilrie testiculii necobori sunt susceptibili la complicaii mecanice : traumatisme sau
torsiuni ce antreneaz infarctizarea hemoragic.
Se asociaz hernia inghinal n 10-20% din cazuri i malformaii urinare, n special ale tractului
urinar superior.
Sterilitatea este urmarea criptorhidiei bilaterale dac nu se practic orhiopexia
Testiculul necobort are un risc crescut de a dezvolta cancer testicular.
n primul an de via majoritatea testiculilor cu criptorhidie inghinal coboar spontan n scrot.
Persistena testiculilor necobori necesit corecie chirurgical naintea apariiei modificrilor
histologice ( la 2 ani).
Anomalii numerice
Anorhia reprezint absena congenital bilateral a testiculilor
Monorhia reprezint absena unilateral a testiculului.
Poliorhia adevrat este foarte rar i se poate confunda cu testiculul supranumerar, hernii,
spermatocele.
Anomalii de form sunt extrem de rare, fiind reprezentate de:
Sinorhidie fuzionarea testiculilor dar cu 2 epididimuri, 2canale deferente i 2 vezicule seminale
Dislocarea epididimului de testicul.
Malformaii peniene
Cele mai frecvente sunt fimoza i parafimoza. Se pot ntlni ns i absena congenital,
hipoplazia, hiperplazia, duplicarea.
Fimoza reprezint micorarea orificiului prepuului mpiedicnd decalotarea de pe gland, ceea
ce poate favoriza inflamaia.
Parafimoza este retracia, strmtorarea i constricia prepuului la baza sau napoia glandului i
antreneaz compresia penisului.
Alte malformaii mai rare sunt hipospadiasul, epispadiasul.
Hipospadiasul este deschiderea ventral balanic i excepional penian sau perineal a uretrei.
Acesta este ntlnit la aproximativ 1 din 300 de nou-nscuii de sex masculin i prezint un risc
crescut pentru infecii de tract urinar superior.
Epispadiasul reprezint deschiderea uretrei pe faa dorsal.
Orhiepididimita acut
Se datoreaz infeciei gonococice sau cu germeni banali i n special colibacili. Propagarea
leziunilor se face de la uretr spre deferent i coada epididimului. Etiologia variaz n funcie de
vrsta pacientului. La copii epididimitele sunt asociate cu anomalii congenitale genito-urinare i
infecii cu Gram negativi. n cazul infeciei gonococice extensia infeciei de la uretra posterioar
la prostat, veziculele seminale i ulterior la nivelul epididimului este cursul normal al infeciei.
Clinic dup o uretrit se constat durere, sensibilitate la presiune i senzaie de distensie
datorit edemului i extensiei inflamaiei spre vaginala testicular.
Macroscopic : Epididimul este ngroat,boselat, ulterior este fluctuent prin formarea unuia sau
mai multor abcese. Pe seciune se observ congestie i zone de supuraie relativ delimitate de
mediastinum testis, care este o barier pentru limitarea infeciei. Vaginala este hiperemic i
conine exudat.
Aspect microscopic de congestie, edem, infiltrat inflamator cu neutrofile, macrofage i limfocite.
Orhita urlian
Reprezint complicaia parotiditei epidemice ntlnit la 20-30% din adolescenii i adulii de sex
masculin. De obicei este unilateral, cu caracter focal.
Este o orhit cu manifestri predominant interstiiale de hiperemie, edem, hemoragii i infiltrat
limfocitar.
Unii pacieni pot prezenta sterilitate n urma infeciei.
Tuberculoza epididimar
Este forma cea mai frecvent de tuberculoz orhiepididimar. n multe cazuri se asociaz
tuberculoza prostatei i a veziculelor seminale.
Poate fi genito-primar prin nsmnare hematogen n coad i mai puin n corpul i capul
epididimului.
Epididimita tuberculoas genito-secundar prin propagarea leziunilor de la prostat i vezicula
seminal.
Macroscopic epididimul apare neregulat, ngroat, cu aspect boselat datorit nodulilor formai
din cazeum glbui i esut scleros albicios-cenuiu. Testiculul este de volum normal. n formele
grave se ajunge la fistulizri scrotale cu eliminarea materialului cazeos.
Microscopic
Leziunile tuberculoase iniiale, mai ales cele interstiiale, sunt urmate de formarea foliculilor
tuberculoi specifici n peretele canalelor mici epididimare.
Orhita tuberculoas
Este de cele mai multe ori genito-secundar cu punct de plecare epididimar.
Leziunile microscopice iniial interstiiale, antreneaz reacii inflamatorii specifice tuberculoase
ale tubilor.
Orhita sifilitic
Orhita sifilitic se constat aproape exclusiv n sifilisul teriar. Leziunile sunt reprezentate de
gome sifilitice i fibroz interstiial difuz sifilitic.
Gomele sifilitice testiculare sunt voluminoase , confluente, de aspect pseudotumoral. Spre
deosebire de alte localizri nu ajung la fluidificare i evolueaz spre intens fibroz.
Microscopic se evideniaz :
O zon central de necroz de coagulare;
Zon de inflamaie granulomatoas specific .
Zon periferic de invazie ntre tubii seminiferi.
Fibroza testicular interstiial difuz sifilitic nsoete gomele sau apare izolat. Microscopic
prezint scleroz interstiial difuz cu leziuni minime de vascularit sifilitic i infiltrate limfo-
plasmocitare.
Orhita granulomatoas
Este o inflamaie cronic nespecific testicular unilateral ntlnit dup 50 de ani punnd
probleme de diagnostic diferenial clinic cu tumorile i histopatologic cu tuberculoza.
Clinic se manifest prin tumefacie dureroas unilateral i leziuni microscopice
granulomatoase. Acestea sunt localizate iniial la nivelul tubilor i se continu n interstiiu.
Se constat elemente epitelioide nedefinite probabil de origine sertolian, celule gigante
asemntoare celulelor Langhans, macrofage coninnd lipide i diverse celule inflamatorii.
Periorhita (vaginalita)
Reprezint inflamaia de vecintate urmnd epididimitelor i mai puin frecvent orhitelor.
Periorhita acut nespecific nsoete de obicei epididimita gonococic i dup natura
exudatului se deosebesc periorhita seroas, sero-fibrinoas, fibrinoas i purulent. Dac
exudatul nu se resoarbe inflamaia se cronicizeaz.
Periorhitele cronice pot nsoi leziuni orhiepididimare TBC, sifilitice, traumatice i tumori
testiculare.
Deosebim hidrocelul caracterizat prin coninutul sero-citrin al vaginalei testiculare.
Tumorile testiculare
Tumorile testicuare reprezint mai puin de 1% din tumorile maligne ale adulilor de sex masculin.
Acestea prezint urmtoarele particulariti:
Sunt diagnosticate de regul la o vrst cuprins ntre 25-45 de ani
i au originea n celulele germinale
Sunt maligne
Tratamentul este chirurgical i chimioterapic
Metastazeaz predominant la nivelul nodulilor limfatici periaortici abdominali
Majoritatea elibereaz markeri detectabili n sngele periferic
Prezena markerului citogenetic denumit izocromozomul p12.
Seminomul
Este carcinomul epiteliului seminal i este cea mai frecvent tumor testicular a adultului.
Vrful incidenei este n a treia decad de via i de obicei nu se manifest n copilrie.
Macroscopic tumora nlocuiete parenchimul testicular, cu tumefacia acestuia i este de aspect
lobulat. Seminomul este de culoare cenuiu-albicioas cu zone glbui de necroz, uneori cu zone
hemoragice, de consisten dur.
Microscopic seminomul tipic este reprezentat de celule de aspect uniform la nivelul lobulilor
slab delimitai de septuri fibroase. Celula tipic este mrit de volum, rotund sau poliedric cu
nucleul volumins, central cu 1 sau 2 nucleoli proemineni i citoplasma clar. Celulele
seminomului clasic nu conin alfa feto-protein sau gondotropin corionic uman (HCG).
Carcinomul embrionar
Afecteaz cu predilecie grupa de vrst 20-30 de ani i sunt mai agresive dect seminoamele.
Macroscopic tumora este de dimensiuni reduse i nu nlocuiete ntregul parenchim testicular.
Pe seciune tumora este imprecis delimitat, de aspect neregulat, cu focare de hemoragie i
necroz. Prezint deseori extensie spre epididim.
Microscopic celulele sunt dispuse ntr-un pattern tubular sau alveolar . Pe alocuri apar aspecte
papilare i pseudoglandulare.Celulele neoplazice au aspect epitelial, sunt mari, cu caracter
anaplazic cu nuclei hipercromi i nucleoli proemineni. Spre deosebire de seminom, marginile
celulare nu sunt distincte.
Coriocarcinomul
Este o tumor testicular de nalt malignitate format din celule citotrofoblastice i
sinciiotrofoblastice.Reprezint aproximativ 1% din tumorile germinale testiculare. Asemenea
tumori mai pot aprea la nivelul placentei, ovarelor, mediastinului.
Macroscopic apar sub forma unor noduli de mici dimensiuni (n contrast cu agresivitatea lor),
depind rar 5 cm, care determin mrirea de volum a testiculului.
Microscopic sunt alctuite din dou tipuri de celule:
Celula sinciiotrofoblastic este mrit de volum cu nuclei neregulai hipercromi i citoplasma
eozinofil vacuolar.
Celulele citotrofoblastice sunt poligonale, cu margini celulare distincte, citoplasma clar, dispuse
n cordoane.
Teratoamele testiculare
Teratoamele reprezint un grup de tumori care conin elemente ce deriv din cele trei foie
embrionare. Pot aprea la orice vrst.
Macroscopic teratoamele sunt tumori voluminoase msurnd intre 5 i 10 cm n diametru, de
aspect heterogen, solid, cu zone chistice sau cartilaginoase.
Microscopic, teratoamele mature conin derivate bine difereniate ale celor 3 foie embrionare,
de structur organoid. Pot prezenta structuri tubulare cu epitelii ce secret mucus, fibre
musculare netede de tip bronic sau intestinal, epitelii malpighiene cheratinizate, structuri de tip
neural, noduli de catilaj hialin, os.
Teratoamele imature conin derivate mai puin difereniate de aspecte histologice similare
esuturilor embrionare sau fetale.
Tumorile cu celule Leydig
Se pot manifesta la orice vrst dar majoritatea au fost raportate ntre 20 i 60 de ani. n unele
cazuri ginecomastia poate fi primul semn clinic. La copii se manifest prin pubertate precoce.
Aceste tumori prezint importan clinic deoarece pot secreta hormoni androgeni, sau
androgeni i estrogeni, uneori corticosteroizi.
Se prezint sub forma unor noduli msurnd de obicei sub 5 cm n diametru, de aspect omogen,
culoare brun-glbuie.
Celulele se grupeaz n cordoane sau lobuli separai printr-o strom fibroas. Celulele sunt
voluminoase i prezint un nucleu veziculos i citoplasm vacuolar ce conine lipide.
Tumorile cu celule Sertoli
Pot fi formate n ntregime din celule Sertoli sau pot avea o component de celule granuloase.
Pot secreta estrogeni sau testosteron. Pot determina ginecomastie.
Macroscopic apar sub forma unor noduli mici, cenuiu-albicioi, de aspect omogen, consisten
ferm.
Microscopic celulele tumorale sunt dispuse sub form de cordoane sau trabecular, similare
tubilor seminiferi imaturi.
Majoritatea sunt benigne i numai o parte din acestea sunt anaplazice (10%).
Malformaiile prostate
Agenezia i hipoplazia prostatei coincid cu tulburri severe ale dezvoltrii aparatului genital.
Diverticulii prostatei comunic cu uretra prostatic i trebuie deosebii de abcesele prostatice
fistulizate n uretr.
Hipertrofia de prostat
Hipertrofia benign de prostat se caracterizeaz clinic prin mrirea de volum a prostatei i
obstrucie urinar iar patologic prin proliferarea glandelor i stromei, cu punct de plecare
periuretral. Fiind o afeciune cronic, cu evoluie de muli ani, modificrile induse aparatului
urinar sunt lente i insidioase, motiv pentru care este asociat cu o perioad lung de
simptomatologie de obstacol subvezical.
La tueul rectal prostata este de volum mai mare dect n cancer, acesta descoper asimetria
prostatei adenomatoase (un lob este mai hipertrofiat dect cellalt), sau, din cauza mrimii, nu
poate decela limita cranial a acestuia.
Macroscopic, formaiunea tumoral are aspectul unui con sau al unui trunchi de con, cu baza
spre vezic i vrful n jos, strbtut de uretr. Vorbim de hipertrofie cnd leziunea depete
dimensiunile unei castane i este mai grea de 30 de grame. Deseori atinge greutatea de 50-100
de grame, dar se cunosc i forme mult mai voluminoase de pn la 250 de grame.
De cele mai multe ori, adenomul este format din doi lobi laterali, egali sau asimetrici, la care se
adaug i al treilea lob, cunoscut sub denumirea de lob median, pediculat sau solidar la unul din
lobii laterali. Acesta realizeaz un adevrat opercul sau clapet pe colul vezical.
Uretra prostatic se alungete i prezint curburi anormale n sens vertico-frontal i sagital,
ngreunnd miciunea. Urmeaz stagnarea urinei n vezic. Vezica de lupt sau vezica columnar
prezint peretele cu hipertrofia trabeculelor musculare n coloane delimitnd celule, adic
pseudodiverticuli, unde se produc precipitri de sruri urinare pn la calculi.
Pe seciune, leziunea prezint aspect micronodular iar la raclarea cu cuitul se scurge lichid
coninnd simpexioni.
Adenomul este nconjurat de o capsul fibroas sau fibromuscular, care l separ de esutul din
jur, constituind planul de clivaj n cursul operaiilor deschise. Din aceast capsul pleac travee
care separ adenomul n lobuli. Fiecare lobul este alctuit din noduli de form sferoidal,
denumii corpi sferoizi, ce pot fi uor enucleai.
Hiperplazia benign de prostat se dezvolt din zona tranziional a prostatei, ndeplinind
caracteristicile anatomice de formaiune periuretral, supramontanal, prespermatic,
intrasfincterian.
Microscopic, nodulii sunt formai din hiperplazie stromal (muscular i fibroas),
fibroadenomatoas (esut fibros i hiperplazie glandular) i glandular (noduli acinoi), aceste
componente fiind ntotdeauna prezente, dar n proporii diferite de la un individ la altul. Mai
frecvent este adenofibroleiomiomul.
Lobulii adenomatoi posed numeroase glande voluminoase, uneori transformate chistic,
coninnd un produs de secreie proteic i simpexioni. Epiteliile cilindrice sau cubice, cu
citoplasma clar, aproape nu difer de glandele normale.
Cancerul de prostat
Cancerul prostatic se situeaz pe locul nti n cadrul incidenei neoplasmelor la brbat,
reprezentnd circa 21% din totalitatea cancerelor masculine. Este cancerul brbatului vrstnic,
incidena fiind foarte sczut la brbatul sub 40 de ani, doar 10% din totalitatea cancerelor fiind
diagnosticate sub vrsta de 50 de ani.
Simptomele sunt relativ puine. Cancerele prostatice local avansate se pot prezenta cu
simptomatologie de obstrucie cervico-prostatic, retenie complet de urin, hematurie sau
pseudoincontinen prin distensie vezical. Durerea locoregional, rar ntlnit, se manifest ca
jen, neptur, senzaie de corp strin, arsur sau durere franc, localizat profund n perineu,
n rect, iradiat n hipogastru.
Carcinoamele prostatei determin metastaze osoase n special la nivelul coloanei vertebrale,
oaselor bazinului i costale.Majoritatea pacienilor cu metastaze osoase sunt adesea
asimptomatici, unii prezentnd dureri n zonele metastazate, simptomatologie neurologic
secundar compresiilor medulare sau fracturi pe os patologic
Cancerele prostatei sunt n marea lor majoritate adenocarcinoame, care se dezvolt din celulele
acinare prostatice.
Macroscopie
Carcinomul prostatei ia natere n partea periferic i posterioar a glandei. Se prezint ca un
nodul dur, alb-glbui, situat periferic posterior i postero-lateral n 75% din cazuri, mai trziu
implicnd i zona central. Tumora se dezvolt bilateral n 70% din cazuri i multifocal n 85% din
cazuri. Majoritatea adenocarcinoamelor se gsesc adiacent capsulei prostatice, ceea ce le face
greu de identificat.
Microscopie: Adenocarcinomul prostatic este reprezentat de structuri glanduliforme a cror
mrime i uniformitate variaz cu gradul de difereniere: de la aspect uniform n cele mai bine
difereniate, la glande de diferite mrimi i forme, incomplet dezvoltate, la cordoane de celule
infiltrative difuze cu difereniere minim. Glandele sunt mici, aglomerate, fr strom interpus.
Structurile glanduliforme difereniate prezint epitelii cubice cu citoplasma ntunecat sau clar
ce delimiteaz un lumen mic i pe alocuri cu aspect cribriform. Nucleii din gradele slab
difereniate sunt de aspect regulat cu nucleoli proemineni. Atipii nucleare cu hipercromatism
apar numai n gradele anaplazice. Mitozele apar n mod regulat n formele slab difereniate.
Citoplasma este abundent, clar, eozinofil cu aspect granular, dar poate fi deseori bazofil.
Scorul Gleason
Carcinomul de prostat se clasific conform sistemului Gleason. n concordan cu sistemul
Gleason deosebim trei categorii histologice de adenocarcinoame prostatice:
(1) Bine difereniate: Gleason 2-4;
(2) Moderat difereniate: Gleason 5-7;
(3) Slab difereniate: Gleason 8-10.
Tuberculoza prostatic
Tuberculoza prostatic face parte din tabloul complex al tuberculozei uro-genitale, cu
antecedente specifice i diagnosticul i tratamentul respectiv caracteristic. n acelai timp,
leziunile de epididimit sunt uor de recunoscut ca fiind specific tuberculoase n contextul clinic
descris.
ntre localizrile genitale i cele urinare ale tuberculozei exist o strns interdependen,
deoarece nu exist tuberculoz genital fr localizri iniiale ce intereseaz rinichiul i cile
urinare.
nsmnarea bacilar a prostatei este un eveniment rar i se produce pe cale hematogen. n
cazuri cu evoluie fulminant, pot aprea caverne prostatice care, prin erodare i fistulizare se
deschid n perineu sau n rect.
Aspect macroscopic
Prostata capt aspect nodular, de obicei fr s-i modifice dimensiunile. Astfel, la nivelul
prostatei apar granulaii i noduli care se cazeific i se ramolesc, eliminndu-se pe cale uretral
sau se propag pe cile spermatice, ascendent. Leziunile de cicatrizare dau aspectul de mozaic al
prostatei la tueul rectal, care apare de dimensiuni mai mici. Infecia tuberculoas se propag
prin canalul deferent la nivelul epididimului, determinnd epididimo-deferentit. De la
localizarea iniial situat la nivelul cozii epididimului (globus minor) leziunea poate interesa tot
epididimul, transformndu-l n coif cu casc, ce poate evolua cronic, spre necroz i fistulizare.
Leziunea microscopic specific este foliculul cazeo-tuberculos (Koster), ce prezint central o
zon de necroz, unde se afl cazeumul format din germeni, celule distruse. n jurul acesteia se
gsesc celule modificate, celule Langhans (macrofage cu transformare epitelioid) dispuse n
palisad, iar la periferie se aglomereaz macrofage, celule limfoide i zone de fibroz cu fibre de
colagen.
Macroscopic, la unirea acestor leziuni primare apare granulaia (1-2 mm), apoi tuberculomul (cu
diametru de 1-2 cm. Acestea pot evolua spre vindecare, proces care se realizeaz prin scleroz,
cu eventuale calcificri, ceea ce determin leziuni sclero-atrofice retractile, care deseori
reprezint a doua maladie pentru pacient.
Prostatita acut
Prostatitele acute sunt de cele mai multe ori complicaia uretritei posterioare. Pot aprea i ca
urmare a traumatismelor realizate de cateterismele i dilataiile instrumentale. Agenii etiologici
sunt reprezentai de Stafilococi, Colibacili, Gonococi, enterococi, anaerobi.
Macroscopic se constat:
Prostatita cataral cu hipersecreie filant ;
Prostatita supurat difuz:
Abcesele prostatice solitare sau multiple.
Microscopic
n prostatita cataral se constat edem i infiltrat inflamator acut relativ redus n interstiiu,
macrofage coninnd grsimi citoplasmatice i neutrofile n lumenul glandular.
Prostatita supurat prezint exudat purulent bogat n strom.
Prostatita cronic
Prostatita cronic reprezint colonizarea cronic, simptomatic sau asimptomatic a prostatei
cu germeni. Aceasta acioneaz ca un depozit de bacterii pentru colonizarea urinii i este cauza
cea mai obinuit de infecii recidivante a tractului urinar la brbat. Bolnavii sunt simptomatici
numai cnd este prezent bacteriuria i acuz simptome iritative i durere pelvigenital.
Examenul fizic al prostatei este normal i evideniaz o sensibilitate dureroas minim.
Prostatita cronic are un istoric clinic mai lung cu leucocite numeroase n urin i secreiile
prostatice i culturi microbiene pozitive.
Se realizeaz urocultura i cultura secreiei prostatice dup masajul prostatic cu proba Stamey.
Microscopic se caracterizeaz prin infiltrat inflamator interstiial relativ redus coninnd
limfocite i plasmocite. Evolueaz de obicei spre scleroz interstiial difuz comprimnd i
obliternd lumenul glandelor.
Prostatita abacterian
La muli bolnavi cu disurie i uoar durere perineal sau lombar nu se gsesc, dup o
investigaie bacteriologic atent, semne de infecie urinar, dar se constat un numr crescut
de celule inflamatorii n secreia prostatic. Majoritatea cercettorilor consider c peste 10
leucocite/HPF (high power field) semnaleaz o inflamaie a prostatei.
Diagnosticul este histologic. Prezena unui numr mare de macrofage n strom ncrcate cu
lipide i neutrofile la nivelul acinilor este deosebit de sugestiv pentru prostatit.
Prostatita granulomatoas
Se produce printr-o reacie mediat imun a secreiilor prostatice din ductele obstruate.
Macroscopic se identific noduli glbui, prostata fiind ferm de consisten crescut.
Microscopic se prezint sub form de granuloame centrate n lobul cu celule gigante
multinucleare (30%), histiocite epitelioide, limfocite, eozinofile proeminente, fibroz, fr
cazeificare.
Se observ numeroase neutrofile i celule epiteliale descuamate.
Tardiv se constat prezena celulelor granulomatoase i celule ale inflamaiei cronice.
Malformaii vulvare
Aplazia sau absena vulvei este o malformaie rar i nsoete alte malformaii ale organelor
genitale.
Atrezia apare consecutiv fuziunii i aglutinrii labiilor.
Hemiagenezia vulvei
Hipoplazia este oprirea n dezvoltare a regiunii vulvare, antrennd modificri de volum i form.
Hipertrofia i hiperplazia clitorisului apare n cazurile de pseudohermafroditism.
Vulva dubl
Anomalii congenitale uterine
Malformaiile congenitale ale corpului uterin sunt rare i sunt produse ca urmare a efectului
hormonilor exogeni sau endogeni asociat cu defecte cromozomiale. Malformaiile congenitale
apar prin dou mecanisme: defecte de fuziune a ductelor mulleriene i anomalii datorate
atreziei ductelor mulleriene i a vaginului.
Absena congenital a uterului (agenezia)
Uter didelf apare prin persistena septului pe toat lungimea uterului i a poriunii superioare a
vaginului.
Uter septat (bifid) ce const n persistena unui sept median complet sau incomplet. Se
datoreaz lipsei de resorbie a septului median rmas dup acolarea celor dou canale
mulleriene.
Uter bicorn apare prin lipsa de fuziune a ductelor mulleriene
Uter dublu
Uter unicorn
Uter hipoplazic
Neoplazia intraepitelial cervical
CIN reprezint un spectru de modificri intraepiteliale care debuteaz cu atipii minime i
progreseaz la leziuni marcate intraepiteliale i la carcinom scuamos invaziv. Displazia epiteliului
cervical are potenial de transformare malign. Gradele neoplaziei intraepiteliale cervicale sunt
urmtoarele:
CIN 1: displazie uoar
CIN 2: displazie moderat
CIN 3: displazie sever i carcinom in situ
Conform sistemului Bethesda utilizat n diagnosticul citologic cervico-vaginal, aceste leziuni se
clasific n :
- leziuni intraepiteliale de grad nalt care corespund unor leziuni histologice mai severe (CIN-2 i
CIN-3) care progreseaz i necesit tratament.
- leziuni intraepiteliale de grad sczut cuprinde leziuni care de regul nu progreseaz ( CIN-1,
displazie uoar)
CIN afecteaz de regul femeile sub 40 de ani. Factorul major este reprezentat de infecia cu HPV
(human papiloma virus) care se coreleaz cu numrul de parteneri sexuali i debutul precoce al vieii
sexuale. Infecia cu HPV crete riscul de CIN i cancer de col uterin.
CIN-1 n treimea inferioar a epiteliului apare o proliferare de celule bazale i parabazale.
Aspectul arhitectural este deseori papilar, format din axe conjunctivo-vasculare iar epiteliul
prezint acantoz cu ngroarea moderat a epiteliului. Celulele epiteliale prezint atipii, precum
i efecte ale infeciei cu HPV cu halou clar perinuclear, ngroarea membranei citoplasmatice,
atipii nucleare i anizocitoz (koilocit)
Atipia nuclear este caracterizat prin creterea n dimensiuni a nucleului, anizocarie,
hipercromazie, ngroarea membranei nucleare, care este neregulat (atipie koilocitar).
CIN-2 este caracterizat de epiteliu ngroat, cu pierderea polaritii nucleare i pleomorfism
nuclear care intereseaz peste o treime din grosimea epiteliului.
CIN-3: pierderea polaritii nucleare , pleomorfism nuclear i figuri mitotice care intereseaz
aproape ntreaga grosime a epiteliului.
Endometrite acute
Endometrita acut apare de obicei asociat cu sarcin sau avort, de aceea se mai numete
endometrit postpartum sau postavort. Agenii etiologici sunt reprezentai de Streptococ,
Stafilococ, Neisseria Gonorhea.
Endometrul i miometrul sunt relativ rezistente la infecii deoarece endocervixul normal
formeaz o barier mpotriva ascensiunii bacteriene. Infeciile bacteriene sunt favorizate de
strile strile postpartum i postabortum, fibromiomul submucos, neoplazii uterine, intervenii
ginecologice. n acest caz endometritele sunt produse de infecii bacteriene cu Streptococ de
grup A, Staphylococ, gonococ, colibacil, Proteus.
Endometrita cataral se datoreaz de obicei infeciei gonococice. Endometrul este tumefiat,
edemaiat cu hiperemie i zone hemoragice. n cavitatea uterin se gsete exudat. Epiteliile de
acoperire i glandulare sunt descuamate iar n corion i n lumenul glandular se gsesc
polimorfonucleare neutrofile.
Endometrita acut hemoragic n care endometrul prezint zone hemoragice ntinse, infiltrat
neutrofilic i edem.
Endometrita acut purulent n care endometrul prezint zone de necroz i exudat purulent n
cavitatea uterin. Procesul inflamator se poate extinde la organele nvecinate ca salpinge i ovar,
seroasa peritoneal.
Endometrita acut puerperal
Apare postpartum i postabortum i este determinat de infecii streptococice i stafilococice.
Procesul inflamator este localizat iniial n endometru dar are tendina de extindere la nivelul
miometrului pn la nivelul seroasei (perimetrit).
Uterul este mrit, pstos. Cavitatea uterin este dilatat cu prezena unui exudat purulent, iar
endometrul este edemaiat, hiperemic cu intens exudat leucocitar format din polimorfonucleare
neutrofile cu zone de necroz i ulceraii.
Cnd infecia cuprinde miometrul acesta este tumefiat, friabil, cu inflamaie interstiial difuz i
sau abcese multiple. Cazurile cu evoluie grav se complic cu extensia inflamaiei la vasele
uterine i pelvine determinnd tromboflebite, la seroasa peritoneal cu pariia peritonitei.
Endometrite cronice
Endometrita cronic se asociaz cu un avort, cu o saplingit, cu o sarcin recent, cu dispozitiv
intrauterin i modificri secundare iradierii. Agenii etiologici cei mai frecveni sunt Neisseria
gonorhea, Escherichia coli, Streptococul.
Inflamaiile cronice ale endometrului urmeaz celor acute i subacute i se produc n
urmtoarele condiii:
La pacientele cu boal inflamatorie pelvi-abdominal;
Postpartum i postabortum prin reinerea de esut gestaional;
La paciente cu dispozitive contraceptive intrauterine
La paciente cu tuberculoz miliar sau salpingit tuberculoas.
Manifestri clinice: meno-metroragii, durerere, infertilitate
Uterul este mrit de volum, adesea n retroversie i semifixat prin aderene.
Endometrita cronic hipertrofic se caracterizeaz printr-un endometru ngroat, edemaiat, cu
prezena de formaiuni polipoide. Microscopic n corion se gsete infiltrat inflamator limfo-
plasmocitar i formarea de esut de granulaie.
n endometrita atrofic mucoasa este subiat, atrofic. Corionul este mult redus cantitativ, cu
infiltrat inflamator cronic iar glandele sunt atrofiate.
Endometrita tuberculoas
Agentul etiologic este Mycobacterium tuberculosis. Endometrita tuberculoas apare de obicei n
cadrul tuberculozei sistemice.
Dup trompa uterin care este sediul cel mai frecvent afectat, endometrul este al doilea sediu
preferat al leziunii. Infectarea endometrului se produce de obicei pe cale direct, de la nivelul
trompei uterine i mai rar pe cale hematogen sau limfatic.
Din punct de vedere morfologic leziunea care afecteaz endometrul poate fi ori focal,
constituit doar din cteva granuloame tuberculoase, ori difuz cu necroz cazeoas extins i
ulceraii ale mucoasei.
Granulomul tuberculos tipic constituit din celule epitelioide, celule Langhans i limfocite nu este
ntotdeauna prezent la periferie. De multe ori poate aprea doar o endometrit nespecific
reprezentat de un infiltrat inflamator limfo-plasmocitar , focal sau difuz.
Endometrita xantogranulomatoas
Este o leziune rar, care apare mai frecvent la femeile n postmenopauz, multe dintre ele fiind
iradiate n antecedente pentru carcinom cervical sau endometrial. Leziunea poate afecta
endometrul dar se poate extinde i la nivelul miometrului.
Clinic leziunea se asociaz cu sngerare sau scurgere vaginal, stenoz cervical i piometrie.
Din punct de vedere morfologic se caracterizeaz printr-un abundent infiltrat inflamator care se
dispune sub form de granuloame constituite din limfocite, plasmocite, celule gigante
multinucleate i un numr mare de histiocite cu citoplasm vacuolat, granular sau eozinofil.
Nucleii acestor celule sunt mici, fr activitate mitotic.
Endometrioza
Endometriza reprezint localizarea ectopic de esut endometrial. Prezint urmtoarele
localizri n ordinea descresctoare a frecvenei: ovare, ligamente uterine, sept recto-vaginal,
peritoneu pelvin, cicatrici de laparotomie i foarte rar n ombilic, vagin, vulv sau apendice.
Endometrioza poate determina infertilitate, dismenoree, dureri pelvine. Apare n special n a
treia i a patra decad de via.
Macroscopic focarele de endometrioz se prezint ca mici noduli de civa mm, de culoare brun-
rocat, uneori cu aspect microchistic.
Microscopic se constat esut endometrial format din glande i corion citogen, putnd fi
prezente i leziuni hemoragice recente sau vechi.
O leziune similar endometriozei este adenomioza, definit ca prezena de esut endometrial la
nivelul miometrului. Apare mai frecvent n perimenopauz, fiind o leziune detectat n 20% din
cazurile de patologie ginecologic.
Clinic se asociaz cu sngerare anormal i dismenoree.
Macroscopic leziunea se localizeaz mai frecvent n peretele posterior, uterul fiind mrit n
dimensiuni, cu miometru ngroat cu focare chistice hemoragice.
Microscopic aceste focare sunt constituite din glande endometriale nconjurate de strom de tip
endometrial.
Cervicite acute
Cel mai frecvent cervicitele infecioase sunt de natur bacterian.
Etiologie: Neisseria gonorhea, Chlamydia trachomatis, streptococi, enterococi, Escherichia Coli,
Trichomonas vaginalis, stafilococi.
n cervicita acut colul uterin este tumefiat, edemaiat i hiperemic. Din canalul cervical se
exprim secreii muco-purulente iar exocolul prezint ulceraii.
Microscopic se constat edem, hiperemie, exudat cu polimorfonucleare neutrofile n mucoas.
Uneori se formeaz microabcese intraglandulare i n straturile superficiale ale colului.
Cervicita produs de infecia gonococic afecteaz endocervixul i se caracterizeaz prin
prezena unui infiltrat inflamator n strom, n timp ce epiteliul glandular sufer modificri
degenerative, descuamative sau necrotice. Uneori lumenul glandular conine neutrofile.
Cervicita cu Chlamydia trachomatis
Prevalena infeciei cu Chlamydia trachomatis variaz de la 3 la 5% la pacientele asimptomatice
i pn la 20% dintre pacientele cu boli cu transmitere sexual. Infecia cu Chlamydia se
transmite i partenerului care poate prezenta simptome de tipul uretritei acute dar poate fi i
asimptomatic.
Din punct de vedere microscopic infecia cu Chlamydia trachomatis este o endocervicit i se
caracterizeaz printr-un infiltrat inflamator dens, difuz, uneori cu aspect de cervicit folicular.
Cervicite virale
Dintre agenii virali, HPV (Human papillomavirus) i virusul herpes simplex au predilecie pentru
epiteliul scuamos i produs leziuni morfologice caracteristice.
HPV este un virus de tip ADN. Tipurile 6 i 11 produc produc un condilom acuminat exofitic care
este de obicei multicentric i intereseaz vulva, vaginul i colul.
Macroscopic condilomul acuminat are aspectul unor excrescene de tip maculo-papular de
culoare alb.
Microscopic arhitectura leziunii este papilar format din axe fibro-vasculare tapetate de un
epiteliu scuamos ce prezint acantoz (proliferarea stratului intermediar al epiteliului scuamos),
hipercheratoz (ngroarea stratului superficial format dintr-un numr mare de celule
scuamoase cheratinizate) i atipie nuclear.
Coilocitele sunt celule epiteliale din stratul scuamos infectate cu HPV i care prezint un halou
clar caracteristic perinuclear cu nuclei mrii de volum, pleomorfi, hipercromi cu cromatina
dispus de-a lungul membranei nucleare, ngroate i neregulate.
Cervicite parazitare
Cea mai frecvent cervicit parazitar este determinat de Trichomonas vaginalis i se asociaz
cu vaginita.
Clinic se asociaz cu o secreie vaginal galben-verzuie.
Microscopic se observ un intens infiltrat inflamator asociat cu modificri degenerative, edem
intercelulari atipie reparatorie att n epiteliul scuamos ct i n epiteliul endocervical. Stroma
subiacent nu prezint modificri cu excepia unor capilare ectaziate n papilele stromale.
Cervicitele fungice
Sunt determinate de Candida albicans i de obicei se asociaz cu infecii ale vaginului i vulvei.
Factorii favorizani sunt alcalinizarea ph-ului vaginal , terapia cu antibiotice i diabetul zaharat.
Clinic se asociaz cu prurit vulvar i secreia vaginal vscoas care conine particule de culoare
alb.
Microscopic se observ un numr mare de polimorfonucleare neutrofile precum i prezena
miceliilor PAS pozitive n straturile superficiale ale epiteliului.
Cervicite cronice
Cervicita cronic este una dintre cele mai frecvente suferine ginecologice.
Macroscopic modificrile inflamatorii intereseaz exocolul, endocolul sau colul n ntregime.
Se constat prezena de secreii purulente n canalul cervical i eversiunea mucoasei
endocervicale. La nivelul orificiului extern cervical pot aprea eroziuni iar exocolul poate
prezenta ulceraii. Se formeaz chisturi glandulare (chisturi Naboth) secundar inflamaiei
endocervicale i obliterrii canalelor excretorii ale glandelor endocervicale.
Microscopic se constat infiltrat inflamator cronic, cu limfocite, plasmocite, histiocite cu caracter
difuz sau nodular i poate fi asociat cu hiperemie.
n stadiile mai avansate se constat fibroz i hialinizri. Rezult ulceraii endo i exocervicale
mai frecvent n regiunea orificiului extern. Epiteliul pavimentos exocervical prezint hiperplazie
bazal cu prelungiri papilare n stroma subiacent.
Chistul Naboth
Reprezint cel mai frecvent tip de chist cervical care se dezvolt la nivelul zonei de transformare,
datorit metaplaziei scuamoase, care acoper i obstrueaz criptele endocervicale.
Macroscopic leziunea apre ca un chist de dimensiuni variabile (ntre 5 mm i 1,5cm) unic sau
multiplu, care conine fie lichid, fie un material gelatinos sau mucoid.
Microscopic chistul, localizat n stroma cervical, este delimitat de un epiteliu unistratificat
cilindric secretor de mucus.
Aspectul endometrului n perioada reproductiv
Ciclul menstrual, care semnaleaz maturizarea sistemului reproductiv, apare ntre 12 i 15 ani.
Prima parte a ciclului menstrual se numete faz proliferativ i este influenat de secreia de
hormoni estrogeni. Dup ovulaie a doua parte a ciclului menstrual se numete faz secretorie i
este influenat de secreia hormonal att estrogenic ct i progesteronic. Succesiunea
ciclurilor menstruale poate fi ntrerupt de sarcin dar dup terminarea sarcinii ciclurile se reiau.
Aspectul morfologic al endometrului variaz n funcie de ziua ciclului.
Faza proliferativ (faza folicular ovarian) este dominat de influena hormonal estrogenic ce
determin o proliferare glandular, stromal i vascular cu ngroarea mucoasei endometriale.
n prima parte a fazei proliferative numit faza proliferativ timpurie, glandele sunt delimitate
de un epiteliu cilindric pseudostratificat n care raportul nucleocitoplasmatic este modificat n
favoarea nucleului.
Faza secretorie endometrial (faza luteal ovarian) ncepe odat cu ovulaia determinat de
hormonul luteinizant LH care are nivel maxim de secreie n ziua a 14-a a ciclului de 28 de zile.
Ovulaia apare la 10-12 ore dup nivelul de secreie maxim.
Modificrile endometrului n timpul fazei secretorii a ciclului i n timpul sarcinii
Dac se impalnteaz blastocistul, n timpul fazei de secreie mijlocii, aspectul endometrului este
de secreie glandular asociat cu edem stromal i predecidualizare stromal. Singurele elemente
patognomonice de sarcin intrauterin sunt prezena de esut corionic, esut embrionar sau un
strat fibrinoid cu celule trofoblastice.
Din ziua a 14-a postovulatorie stroma predecidualizat se transform treptat n strom
decidual, transformarea fiind complet la sfritul primei luni de sarcin. Celulele stromale
decidualizate au un aspect poligonal cu limite distincte citoplasm eozinofil i nuclei dispui
central, veziculoi. Stoma decidualizat are funcie imunologic i endocrin prin secreia de
prolactin.
Glandele din poriunea inferioar a stratului funcional au aspect dinat secretor, n timp ce n
poriunea superficial sunt mai comprimate cu aspect de fante vasculare.
Glandele din poriunea inferioar sunt tortuoase i aglomerate fiind delimitate de celule cu
nuclei mari, hipercromi, cu pleomorfism, incluzii intranucleare i citoplasma clar sau eozinofil,
modificri numite Arias-Stella.
n zona de implantare apare o infiltrare a stromei decidualizate i a miometrului subiacent cu
celule trofoblastice intermediare. Aceast modificare se numete metrit sinciial sau reacie la
locul de implantare i ea reprezint elementul diagnostic pentru o sarcin intrauterin.
Modificrile de tip Arias-Stella
Modificrile de tip Arias-Stela sunt asociate cu:
Sarcina intrauterin normal
Sarcina extrauterin
Boala trofoblastic gestaional
Persistena de corp luteinic
Administrarea de hormoni progesteronici exogeni
Modificrile de tip Arias-Stella intereseaz n special glandele endometriale dar pot aprea i n
endometrioz, adenomioz, glandele endocervicale, epiteliul tubar. Modificarea este de obicei
focal.
Se descriu urmtoarele variante microscopice:
Cu atipie minim n care doar unii nuclei sunt mrii de dimensiuni
Aspect secretor timpuriu asemntor cu cel al glandelor din faza secretorie endometrial
Aspect hipersecretor (aspectul clasic) n care celulele epiteliale prezint vacuole citoplasmatice ,
nuclei mari i hipercromi i apare de obicei n avortul uterin.
Aspect regenerativ asemntor cu cel al glandelor din faza de proliferare a endometrului cu
nuclei mari de aspect veziculos. Apare n avort, sarcin ectopic
Sngerarea uterin disfuncional
Reprezint un termen clinic prin care se nelege o sngerare care nu are drept cauz o leziune
patologic organic.
Multe leziuni uterine se pot asocia cu sngerare uterin (polip uterin, adenomioz, leiomiom,
contraceptive orale, tumori maligne) de aceea ele trebuie excluse nainte de a se diagnostica o
sngerare uterin disfuncional.
n perioada reproductiv cea mai frecvent cauz de sngerare uterin disfuncional este ciclul
anovulator.
O alt cauz a sngerrii uterine disfuncionale este insuficiena corpului luteal care duce la
stimulare progesteronic anormal a endometrului.
O alt cauz nelegat de hormonii sexuali este determinat de tulburri ale factorilor
hemostatici locali.
Anovulaia
Ciclul anovulator apare atunci cnd n ovar se dezvolt unul sau mai muli foliculi, cu sintez de
estradiol la nivelul celulelor de granuloas sau tecale. Sub aciunea estradiolului se produce
proliferarea endometrial, dar pentru c nu se produce ovulaia consecutiv nu se dezvolt nici
corpul luteal care secret progesteron. Astfel endometrul nu mai prezint modificrile stromale
i glandulare caracteristice fazei secretorii a ciclului.
Din punct de vedere clinic acest tip de sngerare poate s apar oricnd de-a lungul vieii
reproductive dar este caracteristic mai ales menopauzei i pubertii. n primul an dup
pubertate 60% dintre cicluri sunt anovulatorii. Aceste paciente sunt de obicei obeze, cu
hirsutism, infertile i prezint boal polichistic ovarian.
Microscopic fragmentele endometriale sunt constituite din glande aflate n faza de proliferare la
care, n funcie de durata stimulrii estrogenice, se pot asocia diverse tipuri de metaplazie,
hiperplazie sau carcinom endometrial.
Dac stimularea estrogenic nu a fost ndelungat se observ fragmentri extinse ale glandelor,
stromei, sau ambelor (colaps glandular i stromal).
Atrofia endometrial
Sngerarea cauzat de atrofia endometrului poate avea loc n timpul perioadei reproductive, la
pacientele aflate sub tratament cu contraceptive orale, a cror endometru este stimulat
inadecvat de ctre estrogeni, sau la pacientele iradiate pentru carcinom cervical sau cu
insuficien ovarian precoce.
n postmenopauz sngerarea poate surveni la paciente la care endometrul este n mod normal
atrofic. n menopauz atrofia endometrului este cauza cea mai frecvent de sngerare uterin.
Aspectul microscopic este diferit n piesele de histerectomie de cel din chiuretaj sau biopsie.
n biopsie sau n produsul de chiuretaj fragmentele endometriale sunt mici, coninnd cteva
glande fragmentate iar stroma din jurul lor este
Tulburarea de faz proliferativ
n postmenopauz, dar i n perimenarh, n cadrul unui endometru proliferativ pot aprea arii
focale, n care glandele endometriale pot avea forme i cadrul dimensiuni variate cu ramificri,
leziunea fiind denumit tulburare de faz proliferativ.
Aceste glande sunt delimitate de un epiteliu pseudostratificat de tip proliferativ care prezint
activitate mitotic dar nu prezint semne de atipie.
Uneori epiteliul glandular poate prezenta modificri metaplazice mai ales de tip ciliat.
Leziunea trebuie difereniat de hiperplazie n care aspectul glandelor este similar dar procesul
este difuz, iar glandele sunt nmulite (raportul glande-strom este modificat n favoarea
glandelor).
Defectul de faz luteal
Aceast leziune se datorez unei secreii progesteronice anormale a corpului luteal.
Din punct de vedere clinic leziunea se asociaz cu sngerare, infertilitate i avort spontan.
Se datoreaz unei dezvoltri inadecvate sau unei regresii premature a corpului luteal.
Dezvoltarea anormal a corpului luteal este determinat de scderea nivelului de FSH n timpul
fazei proliferative sau de niveluri sczute de FSH i LH la jumtatea ciclului menstrual ducnd la
un deficit de luteinizare a celulelor de granuloas. Secreia crescut de prolactin poate
determina un defect de faz luteal.
Endometrul are un aspect secretor dar asemntor cu cel care apare cu 2 zile mai devreme fa
de data presupus normal a ciclului. De obicei aspectul glandelor este n discordan cu
aspectul stromei. Glandele au aspect secretor dar nu au forma spiralat caracteristic fazei
secretorii.
Modificrile determinate de contraceptivele orale
Contraceptivele orale, reprezentate de o combinaie de estrogeni i progesteron, administrate
secvenial, au ca efect inhibiia secreiei de LH i astfel mpiedic ovulaia. Acest efect este
produs de agentul progestativ, n timp ce agentul estrogenic are ca funcie stimularea
endometrului, prevenind astfel colapsul acestuia i sngerarea consecutiv.
Din punct de vedere clinic folosirea timp ndelungat a contraceptivelor orale poate determina
sngerare uterin sau amenoree.
Se dezvolt vase sinusoide cu peretele subire localizate imediat sub mucoasa endometrial, ce
devin cu timpul dilatate, cu tromboz.
Sub efectul contraceptivelor, la o pacient la care ovulaia a fost anterior normal, faza de
proliferare este mult scurtat, cu lipsa de difereniere a epiteliului glandular. Faza secretorie
este fie scurt, fie nu se dezvolt deloc, iar edemul stromal apare precoce i se nsoete de un
infiltrat inflamator.
Dup administrarea ndelungat de contraceptive, activitatea secretorie nu se mai ntlnete,
endometrul devine atrofic, fiind alctuit din glande puine i ngustate.