UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE Gr.T.

POPA IASI
FACULATATEA DE BIOINGINERIE MEDICALA
CATEDRA MANAGEMENT SI TEHNOLOGIA INFORMATIEI
MANAGEMENTUL SNTII
MANAGEMENTUL STRUCTURILOR SANITARE
NOTE DE CURS

1
Cuprins pag.
Curs . Modele conceptuale pentru analiza sistemelor de sntate .3
Curs ! . Performana sistemelor de sntate.8
Curs ". Servicii de sntate - de la necesitate la utilizare12
Curs #. Reforma n sistemul sanitar18
Curs $. !inanarea sistemului de sntate2"
Curs %. Structura or#anizainal a sistemului de sntate$ macrostructura %i
microstructura..................................................................................2&
Curs &. Re#lementarea 'uridic a sistemului de sntate.32
(i)lio#rafie ..3*
MANAGEMENTUL SNTII
MANAGEMENTUL STRUCTURILOR SANITARE
2
CURS 1

Modele conceptuale pentru analiza sistemelor de sntate ! ore
!unctionarea si or#anizarea sectorului serviciilor de sanatate au la )aza informatii si
aptitudini prin care mana#erii din sistemul de sanatate il vor putea aplica in acord cu
conte+tul #eneral al reformei serviciilor de sanatate.
,n acest sens sunt urmarite o serie de o)iective care vizeaza$
,ntele#ea conceptului de )aza ale mana#ementului performantei serviciilor de
sananatate.
!amiliarizara cu aspectele fiananciar economice -e+emplu analiza critica a unui
raport privind evaluarea performantei unui spital.
/lemente de finantare si or#anizare a sectorului serviciului de sanatate
0plicarea la nivelul or#anizatiilor privind mana#ementul si or#anizarea serviciilor
de sanatate.
Procesul de reforma in sanatate identificarea de pro)leme
,n definira sistemului de sanatate este implicatata relatia
sntate " #oal " $n%ri&iri de sntate 1

M'(i)a*ii+
,nteresul pentru starea de sntate sau )oala le prezinta pentru$
,ndivid
2olectivitate
Societate
3olumul de resurse -umane4 te5nice4 financiare etc..4
,nfluena asupra sntii
S060707/
3
'e(ini)ie OMS *1+,-. 8 )unstare complet fizic4 psi5ic %i social %i
nu doar a)sena )olii %i a 5andicapului.
2aracter pozitiv

2aracter parial su)iectiv

0)sena unei stri nedorite -)oala.
Limite$
lipsa de specificitate4
intervenii %i politici sanitare vs. politici de )unstare dpdv al sntii
atri)ute individuale4 fizice %i psi5olo#ice
-determinate #enetic9. : condiii sociale -factori determinani.4
a)sena strii )iolo#ice de )oal4 durere4
incapacitate4 moarte4
dimensiuni ne%ati/e
aplicare practic
msuri eficiente -financiar. de evaluare a
mor)iditii %i mortalitii -politici sanitare..
!actori determinani -implicarea %i rolul serviciilor medicale n
practic.$
Aspecte pozitive
medicina 0 tiin )i(ic -)azat pe dovezi.
reducerea frecvenei %i consecinelor unor )oli4
eliminarea lor
-antisepsia4 vaccinurile4 anti)iotice4 c5imioterapia.
,nstrument de m)untie a sntii
,mpact pozitiv cu influen ma'or intelectual %i instituional4
/fectul furnizorilor de servicii de sntate asupra societii
"
0mple manifestri %i interes crescut pentru sntate %i m)untirea ei dup ,,
RM.
,mplicarea %i rolul statului %i al societii
resurse materiale
finanare servicii sntate -cre%teri )u#etare.4
2re%terea alocaiilor )u#etare de la P,( -2;;8-8<-1;<.
Aspecte negative
medicina contestat "
servicii medicale curative4
mortalitate4
epidemiile de )oli netransmisi)ile -cancer4 )oli cardiovasculare.
=rile dezvoltate 1 cre%terea duratei medii de via prin eradicarea )olilor
transmisi)ile4
const1n%eri macroeconomice anii >?; epoca petrolului reduceri
)u#etare4
e/olu)ia demersul 0tiin)i(ic rolul factorilor de mediu n sntate
fumat4
compartament alimentar4
5ipercolesterolemia4
sarea4
e+erciiul fizic4etc
acumularea datelor unor studii privind
e(icacitate
e(icien)
/aria#ilitate ser/icii medicale
costuri -diferene %i ine#aliti de rezultate.4
medicina )azat pe dovezi -1@< dintre procedurile dia#nostice %i terapeutice aveau la
)az evaluri %tiinifice )ine documentate metodolo#ic..
@
reconsiderarea relaiilor dintre serviciile medicale %i sntate4 cu ela)orarea unor noi
modele.
7oate aceste aspecte au dus la reconsiderarea relatiilor dintre serviciile medicale si
sanatate4 precum si la ela)orarea unor modele pentru intele#erea relatiilor diferitelor
cate#orii de factori cu starea de sanatate.
Primul modele de fundamentare a unei strate#ii de sanatate pe un model are sa
recunoasca influenta ma'ora asupra sanatatii a altor factori in afara de servicii medicale a
aparut in 1&?" modelul Aalonde4 2ananda 4 model de referinta care a propus clasificarea
determinantilor in patru cate#orii comportament4 mediu4 )iolo#ie umana si in#ri'iri de
sanatate. 0cest model prin conceptul sau impune diferenta intre sistemul de sanatate si
sistemul de in#ri'irilor de sanatate.
Sistem de sanatate ansam)lu elementelor si relatiilor care influenteaza starea de
sanatate a indivizilor si a populatiei
Sistem in%ri&iri de sanatate reprezinta un sus)sistem al precedentului cuprinzind un
ansam)lu de resurse umane4 materiale4 financiare4 informationale si sim)olice care au ca
scop im)unatatirea sau mentinerea starii de sanatate.
Modelul celor patru cate#orii de determinanti ai starii de sanatate
Modelul celor patru cate#orii permite intele#erea relatiilor care influenteaza sanatatea si
fundamenteaza noi tipuri de interventii medicale si nemedicale.
*
Bistinctie sistem de sanatate - sistem de ini'iri de sanatate
0cest model face diferenta intre )oala -recunoscuta si tratata de sistemul in#ri'irilor de
sanatate. si sanatatea si functionarea adecvata -resimtite de individ..
MANAGEMENTUL SNTII
MANAGEMENTUL STRUCTURILOR SANITARE
?
CURS !
2er(orman)a sistemelor de sntate ! ore
2er(orman)ele sistemelor de $n%ri&iri de sntate
13 E(icien)a te4nic
implic folosirea n com)inaie eficient unor$
resurse umane$
medici4
asistente4
resurse te5nice
medicamente
ec5ipamente
avCnd n vedere ce pltim pentru ele.
!3 Cost5e(icacitate
com)inarea de servicii pentru a o)ine la ma+im un indice al strii de
sntate.
63 E(icien)a alocati/
alternativa la cost-eficacitateD
folosirea de resurse pentru a o)ine )unuri in scopul satisfacerii
dorinelor individului.
,3 Ec4itatea sectorului de sntate
distri)uia corect a$
efectelor -starea de sntate.
produsele -utilizarea n#ri'irilor de sntate.
oportuniti.
73 Cost5sus)inere economic
un sistem cost-eficace sau eficient nu poate fi susinut economic dac
este prea costisitor.
83 Ec4itate economic
distri)uia finanrii n domeniul sanitar
8
93 Calitate
calitatea te5nic se refer la luarea de deciziiD
calitatea serviciului
accesi)ilitate la servicii4
nivelul facilitilor4
comoditate
felul cum sunt tratai pacienii.
calitatea nu este #ratuita
calitatea nu nseamn ntotdeauna mai )ine
cCt isi permite o societate ca si calitate
optiuni pentru$
calitate te5nica
oferirea de servici pe care oamenii le doresc.
E(icien) $n sistemul de $n%ri&iri de sntate
Cerine:
nu risipe%te resursele
p veniturilor
roduce fiecare rezulat cu un cost cCt mai redus
produce tipurile %i cantitatea de rezultate pe care oamenii le valorific cel mai
mult
Alocarea resurselor unor societati dimensiunile pro#lemei
&
SR:ICII 'E
SANATATE
in#ri'iri primare
servicici de spital
medicamente
RESURSE
Alti determinanati
ai sanatatii
Pro#rame de
securitate a
locuri de munca
nepericuloase
SANATATE STARE 'E
;INE
GENERALA
ALTI
'ETERMINANT
I AI
;UNASTARII
produse de consum
transport
aparare
2er(orman)ele or%aniza)iilor din sectorul de sntate
1. Realizarea misiunii sale
2. 0c5iziia %i controlul resurselor
3. Bezvoltarea resurselor umane
". ,nte#rarea %i #radul n care activitile sale sunt previzi)ile
sistem de informaii4
norme
Gestionarea ser/iciilor de sntate
Ao#ica populaional este centrat pe atin#erea o)iectivelor
Ao#ica or#anizaional este centrat pe ac5iziionarea resurselor
Modele de per(orman) or%aniza)ional<
1. Modelul centrat pe atin#erea o)iectivelor
2. Modelul relaiilor umane
3. Modelul desc5is la mediu
1;
". Modelul proceselor interne de inte#rare a proceselor
Modelul or#anizational Perspectiva de evaluare ,ndicatori de masurare
Modelul centrat pe
atin#erea o)iectivelor
2entrat pe rezultate Productivitate eficacitate
Modelul relaiilor umane 2entrat pe procese de
ne#ociere a actorilor
climat or#anizational
morala
coeziune
conflicte
supravetuirea or#anizatiei
Modelul desc5is la mediu 2entrat pe ac5izitionarea de
resurse in functie de pozitia
or#anizatii in mediu
credinta
adaptare
suport e+tern
Modelul proceselor interne
de inte#rare a proceselor
2entrat pe procesele de
decizie sat)ilitate ec5ili)ru
coordonare
optimizara edciziilor
pro#rame de crestere a
calitatii
MANAGEMENTUL SNTII
11
MANAGEMENTUL STRUCTURILOR SANITARE
CURS 6
Ser/icii de sntate 5 de la necesitate la utilizare ! ore
S,S7/MEA B/ F6GR,H,R, B/ SI6I707/$
resurse umane
resurse financiare
resurse materiale
resurse informaionale
resurse sim)olice
Biferenta dintre starea de sanatate prezenta si cea ideala reprezinta o nevoie de inteventie
concretizat prin efecte pozitive asupra profilului epidemiolo#ic de mor)idate raportat
prin idicatori de frecventa a )olilor - incidenta4 prevalenta. si indictori de mortalitate.
Jarta epidemiolo#ica re#ionala cu carto#rafierea patolo#ie sunt un instrument util pentru
panificarea si optiunea tipului de interventii4 premize de eficienta si eficacitate in sistemul
de in#ri'iri de sanatate.
Modelul 'EN:ER 1+97
ar#umente epidemiolo#ice cantitative
modificarea factorilor$
de mediu4
)iolo#ici
comportamentali4
apoi or#anizarea n#ri'irilor medicale.
intervenii ptr. ncetinirea %i reducerea frecvenei )olilor4
reducerea deceselor -ptr. )oli cardio-vasc.4 cancer.
comportamente nesano#ene (umatul
campanii de educaie medical
=enomenul ;OALA
12
(oala reunoscut vs )oala tratat
Sntate vs funcionaliate adecvat
Punct de vedere medical clinician scop$
fundamentarea unor intervenii$
medicale clinice4
la)orator4
intervenionale4
terapeutice
Punct de vedere )olnav s,'p sntate 8 stare de )ine comple+4
7ratarea )olii4 m)untirea sntii vs. intervenii pentru )unstare
Pro#rame de asisten social4 m)untirea calitii mediului
Mecanisme pentru cre%tere a speranei de via
Modele de sisteme de sntate
8 validare 8
/uropa de 3est vs. /uropa de /st.
Politici de sntate
8 comple+itatea relaiilor ntre factorii care influeneazD
sntatea4
intervenii4
ec5ili)ru4
resurse.
13
Modelul actual #rupeaza diferiti determinanti ai sanatatii la care se adau#a rapunsul
idividual al #azdei care include intelesul epidemiolo#ic clasic. 2omportamentul nu mai
este vazut ca un factor independent care tine de li)ertatea de al#ere a individului care il
responsa)ilizeaza pentru comportament nesano#ene. 2omportamentul este considerat un
raspuns comple+ 4 individual la factorii de mediu in special cei sociali si economici.
Presiunea #rupului social din care face parte individul cat si mi'loacele economice de
care acesta dispune pot conditiona in mod considera)il ale#erea individului asupra
comportamentului.
Reinterpretarea factorilor )iolo#ici este o alta propunere lansata de catre acest model care
vine tot ca un raspuns de natura )iolo#ica individuala con stitutionala la factorii de mediu
sociali si fizici pe un anumit fond de receptivitate determinat #enetic.
,nfluenta evenimentelor sociale preluate si asimilate de catre sistemul nervos dar si cel
afectiv este sustinuta de constatarea disfunctionalitatilor endocrine si imunolo#ice
comunicate in literatura de specialitate. 0cestea la randul lor fac individul mai vulnera)il
sau mai rezistent la factori responsa)ili de aparitia )olii.
1"
0cest model ofera si e+plicatii asupra mecanismemelor prin care s-a reusit o crestere a
sperantei de viata4 cu particularizare la comunitatile care eficientizeaza serviciile de
in#ri'iri de sanatate prin costuri relativ mici si )eneficii mari.
Modelul actual este o sursa e inspiratie pentru politici de sanatate4 )azate pe elatia
comple+a de conditionare reciproca a fcatorilor implicati.
Modelul lui Lalonde -Minc B.4 Marcu M. -coord.4 2;;". demonstreaz c factorii
care influeneaz sntatea au diverse ponderi n aceast corelaieD astfel4
dez/oltarea economic a societ)ii *standardul de /ia) al indi/idului. are cea mai
mare in(luen) de peste 7>? asupra snt)ii acestuia
urmeaz materialul #enetic mo%tenit4
stilul de via adoptat %i
factorii de mediu -o)iceiuri de alimentaie4 e+erciiu fizic4 stres4 condiii de munc4
comportament de prevenirea %i tratare a pro)lemelor de sntate4 consumul de tutun4
alcool4 dro#uri etc..4
nivelul de educaie al individului4
n cele din urm4
ser/iciile medicale inter/enind doar cu o pondere de 17"!>?3
Serviciul Naional de Sntate *S3N3S3., tip Beveridge: ima#inat de
)ritanici4 funcioneaz n Banemarca4 !inlanda4 ,slanda4 6orve#ia4 Suedia4 Grecia4
,talia4 Portu#alia4 Spania4 0n#lia.
Caracteristici:
- sursa de finanare$ ta+e #eneraleD
- controlat de #uvernD
- dispune de )u#et de statD
- e+ist %i un sector privatD
- acces li)er la servicii pentru toi ceteniiD
- acoperire #eneral a populaiei cu servicii de sntateD
- conducere prin autoritile de statD
1@
- medicii sunt$ salariai sau pltii n funcie de numrul pacienilor nscri%i pe listele
lor -capitaie.D
- se practic o co-plat a unor pri din costul unor prestaii.
0vanta'e$
- impact pozitiv asupra strii de sntateD
- relativ neoneros -nu este #reu de suportat de ctre populaie..
Bezavanta'e$
- liste lun#i de a%teptare pentru anumite acte medicaleD
- medicii 1 lipsii de stimulenteD
- doz mare de )irocraie.
Sistemul de Asigurri Sociale de Sntate (S.A.S.), tip Bismark: 1
funcioneaz n ri ca 0ustria4 !rana4 Klanda4 Germania4 (el#ia.
0cest sistem a constituit sursa de inspiraie n ela)orarea sistemului actual de
asi#urri sociale din ara noastr.
2aracteristici$
- finanat4 n #eneral4 din contri)uia o)li#atorie a salariailor %i patronilor -cotizaii.4
n funcie de venit %i din ta+e #eneraleD
- acoperire lar# 4 dar nu total -rmCn neasi#urate persoanele care nu lucreaz.D
- #estionarea fondurilor se realizeaz prin a#eniiD
- a#eniile contracteaz cu spitalele %i medicii de familie sau medicii #enerali%ti
serviciile ce urmeaz a fi oferite asi#urailorD
- contractele cu practicienii au la )az ta+aLserviciu4 ta+aLprestaie4 iar cu spitalele
prin )u#ete #lo)ale.
0vanta'e$
- performane medicale relativ nalteD
Bezavanta'e$
- c5eltuieli - cele mai mari din /uropaD
- costurile administrrii sale sunt mariD
1*
- #enereaz consum indus ridicat 1 cu posi)ilitatea apariiei unor fenomene perverse4
cum ar fi$ riscul moral -la un serviciu al crui pre este zero4 cererea dep%e%te
totdeauna oferta.D selecia advers -se refuz asi#urarea #rupurilor costisitoare prin
volum nalt al consumului sau costul ridicat al prestaiilor..
Sistemul Semasko
planificare centralizatD
finanare inte#ral de ctre statD
monopolul statului asupra serviciilor medicaleD
a)sena sistemului privat -aspecte reunite n re#lementarea 'uridic4 respectiv A#.
3L1&?8-A#.sntii .D
administrarea ri#id din punct de vedere administrativ4 preluat dup 1&8& de
ctre sistemul mana#erial.
030670H/ B/M030670H/
acoperirea #eneral a populaieiD
-accesul li)er la serviciile de sntate.
-o)li#ativitatea unui e+amen clinic
#eneral4 anual4 pentru evaluarea
strii de sntate -e+istena la
nivelul unitilor primare de
asisten medical4 a re#istrelor de
)olnavi cronici4 nre#istrarea %i
suprave#5erea femeii #ravide4 pro-
#rame naionale de vaccinare a
populatiei.D
a)ordare centralizat %i inec5ita)il a
resurselorD
-sla)a calitate a serviciilor medicaleD
-lipsa sever de medicamente %i aparatur
medicalD
-numr redus de paturi %i personal medical
insuficientD
-lipsa li)ertii de ale#ere a medicului de
ctre pacieniD
-su)finanarea cronic a unor spitaleD
-lipsa reaciei fa de necesitile localeD
-o proporie sczut a medicilor
#enerali%ti care ofer n#ri'iri primare de
sntateD
-
1?
MANAGEMENTUL SNTII
MANAGEMENTUL STRUCTURILOR SANITARE
CURS ,
Re(orma $n sistemul sanitar ! ore
'ate %enerale
2onform Kr#anizaiei Mondiale a Sntii4 -!"#) >sntatea este o stare de )ine
complet din punct de vedere fizic4 mintal %i social %i nu doar a)sena )olii sau
infirmitii.> Prin aceast definire modern4 sntatea individului este strCns le#at de
conceptul de calitate a vieii4 aspect care reflect o m)inare eficient a politicilor sociale
din domeniul sanitar cu alte tipuri de politic social4 pentru o investire cCt mai adecvat
n recuperarea capitalului uman al respectivei comuniti. Fn 1&?? 0dunarea Mondial a
Sntii %i-a propus ca o)iectiv principal ca pCn n anul 2;;; toi oamenii s atin# un
nivel de sntate care s le permit o via productiv din punct de vedere social %i
economic. Fn epoca modern4 datorit mo#ilit)ii (acile prin desc5iderea #ranielor4
sntatea unei comuniti a devenit vulnera)il %i dependent de sntatea altor
comuniti. 0cest conte+t a #enerat strate#ii comune de cooperare re#ional ntre ri4 cu
identificarea soluiilor pentru ameliorarea pro)lemelor #lo)ale sau comunitare de sntate
%i standarde de via. 6aiunile Enite au sta)ilit pentru perioada 1&&;12;1@ un plan de
aciune la nivel mondial4 pentru a m)unti unii indicatori #lo)ali implicai n
dezvoltarea social cum sunt reducerea mortalitii infantile4 m)untirea sntii
mamelor4 com)aterea unor maladii -J,34 malaria4 tu)erculoza.. Norld Jealt5 Report
consemneaz c Otoate activitile al cror scop principal este de a promova4 resta)ili sau
menine sntateaO corespund unui sistem de sntate reprezentat printr-un ansam)lu de
elemente reunite ntr-un ntre# or#anizat4 structurat pe relaii interdependente4 prin care se
asi#ur funcionalitatea unei activiti conform scopului urmrit. Relaia sistem-sntate4
prin antrenarea unui ansam)lu de resurse umane4 financiare4 materiale %i informaionale
pune accentul pe importana activitilor intersectoriale utilizate n diferite modaliti n
promovarea sntii cu m)untirea sau meninerea acelei stri de )ine a populaiei.
18
OMS -n Rap'r(u. !/// consider c asi#urarea sntii reprezint un o)iectiv esenial
printr-un sistem sanitar care ar tre)ui s corespund a%teptrilor populaiei4 cu
distri)uirea ec5ita)il a serviciilor de asisten medical. 0cest aspect implic respectul
pentru individ4 autonomie %i confidenialitate. Realizarea unui nivel ridicat de sntate are
ecou %i n orientarea %i adresa)ilitatea pacientului n funcie de promtitudinea serviciilor
medicale %i de calitatea dotrilor din sectorului sanitar. 2a %i n cazul sntii4 scopurile
rezultate se coreleaz cu nivelul a)solut de receptivitate4 cu modul de distri)uire a
serviciilor de n#ri'iri medicale fa de e+i#enele populaiei n condiiile unei finanri
ec5ita)ile4 o)iectiv principal4 n care c5eltuielile reflect capacitatea de plat %i nu
neaprat riscul de m)olnvire.
Sunt ns de menionat %i limite deoarece n nici o evaluare a strii de sntate a
populaiei unei ri nu poate fi #sit o cifr relevant sau un ec5ivalent cuantifica)il
pentru formularea Otoate activitileO %i nici un sistem de sntate nu poate r0a.i1a ('a(0
'2i0,(i)0.0 propuse la un nivel ma+imal n mod simultan. Mai mult4 din cauza
dificultilor de sta)ilire a criteriilor %i a posi)ilitilor de msurare %i evaluare a sntii4
304inir0a s(5rii 30 s5n5(a(0 r567n0 -n,5 un i30a. a crui atin#ere are n vedere o serie
de condi)ii esen)iale$
-s prezinte acoperire #eneralD
-s asi#ure o accesi)ilitate promptD
-s prezinte pertinen fa de nevoiD
-s fie ec5ita)ilD
-s fie eficaceD
-s prezinte eficien crescutD
-s ofere posi)ilitatea de ale#ereD
-s prezinte accepta)ilitate social lar#D
-s implice responsa)ilitatea statului fa de sntatea pu)licD
-s utilizeze eficient resursele disponi)ile.
Fn condiiile n care se discut despre direcii de dezvoltare ntr-un mod eficient %i
profita)il pentru o naiune4 ma'oritatea rilor europene acord prioritate unuia sau altuia
dintre o)iectivele serviciilor de sntate prezentate4 n sensul %i perspectiva unei
dezvoltri sociale dura)ile.
1&
Tran1i*ia sis(06u.ui 30 s5n5(a(0
Fn dezvoltarea istoric a sistemului de sntate4 RomCnia are o lun% tradi)ie n
or#anizarea sistemului de asisten sanitar. Fntre primul %i cel de al doilea raz)oi
mondial4 a e+istat un sistem de asi#urri sociale )azat pe modelul (ismarcP4 model care
funcioneaz n Germania4 0ustria4 (el#ia4 !rana4 Klanda. Sistemul are o acoperire lar#4
cu performane medicale nalte4 dar cu c5eltuieli mari. 2ate#oriile de populaie fr
asi#urare nu au acces la )eneficiile sistemului.
Bup cel de al II lea rz#oi mondial urmeaz o perioad de tranzi)ie pro%resi/ ctre un
sistemul de sntate cu puternice influene %i preluri ale modelului sovietic Semas5Po4
un sistem tipic pentru rile din estul %i centrul /uropei4 al crui scop principal era de
atin#ere a unui nivel ridicat de ec5itate prin furnizarea de serviciile de n#ri'iri medicale
cu evaluarea strii de sntate pentru toi mem)rii societii. 2rin intermediul
Ministerului Snt)ii s5a creat un sistem e@trem de standardizat centralizat 0i strict
re%lementat cu a/anta&e 0i deza/anta&e. 0)sena concurenei sau a iniiativei individuale4
calitatea serviciilor de sntate4 normele administrative ri#ide4 dotarea te5nic4 dup o
analiz pertinent realizat de ctre factorii de decizie au creat presiuni pentru sc5im)are.
Asupra dimensiunilor sociale a snt)ii considerat un drept social la care tre#uie s
ai# acces to)i cet)enii tre)uie avut n vedere ca modelul adoptat s fac previziuni pe
termen lun# %i s se %tie n ce punct tre)uie acionat4 pentru a se o)ine rezultatele dorite.
2ontri)uii la #sirea modalitilor de m)untire a sistemului serviciilor de sntate din
RomCnia %i de evitare a erorilor reie%ite din e+periena rilor europene din perioada post-
aderare se re#sesc n continuarea aciunilor reformatoare %i n utilizarea te5nolo#iei
informaiilor %i a comunicaiilor n concordan cu strate#ia E/ n domeniu4 pentru
asi#urarea dezideratului comun al rilor mem)re E/4 Qsntate pentru toi>.
R04'r6a sis(06u. 30 s5n5(a(0
Sistemul sanitar din Rom1nia se a(l $ntr5un proces de rapid trans(ormare3 Fn acest
conte+t4 una dintre cele mai importante pro)leme este le#at de autoritatea %i coordonarea
ntre#ului proces al transformrii cu pre#tirea procesului de sc5im)are fr a demonta
sistemul e+istent pCn la adoptarea unei noi politici de sntate. Ast(el au (ost create noi
or%anisme *Casa Na)ional de Asi%urri de Sntate. 0i pac4ete le%islati/e *Le%ea
Asi%urrilor Sociale de Sntate Re(orma snt)ii. cu roluri importante n domeniul
2;
asistenei medicale4 dar cu limite mana%eriale 0i administrati/e funcionCnd alturi de
cele A/ec4iB care nu %i-au a'ustat structura %i funcia n concordan cu noile realiti.
2a urmare a sc5im)rilor n plan politic dup 1+-+4 noile autoriti din domeniul
sntii %i-au propus ca o)iectiv ma'or an#a'area sistemului sanitar ntr-o ampl reform
cu introducerea sistemului de asi%urri sociale de sntate care s se )azeze pe
e+periena anterioar %i s inte#reze e+periena naional %i internaional definind
o)iective pe termen scurt cCt %i cele pe termen mediu %i lun#. Men)inerea (unc)ionalit)ii
sistemului sanitar anterior prin intermediul unor a'ustri compati)ile cu sc4im#rile
/iitoare a reprezentat un o)iectiv important n ela)orarea strate%iei de re(orm cu
evaluarea necesitilor actuale ale sistemului le#ate de or#anizarea normelor sanitare %i a
resurselor financiare4 umane %i materiale disponi)ile.
Re(orma %i propune astfel s revoluioneze politica sistemului sanitar actual prin
conceperea unui sistem de sntate compati#il cu cerin)ele 0i le%isla)ia Uniunii
Europene avCnd n vedere particularitile naionale raportate la starea de sntate a
popula)iei indicii demo%ra(ici situa)ia economic a )rii un cadru le%islati/ permisi/3
O#iecti/ele propuse n cadrul reformei au avut n vedere$
descentralizarea or#anizatoric4 structural4 financiar %i ec5ita)il a fondurilor D
promovarea unui sistem de sntate privatD
posi)ilitatea separrii funciilor mana#erialeD
#estionarea fondurilor prin 2asa 6aional de 0si#urri de Sntate cu nlturarea
dependenei de Ministerul !inanelorD
pro#rame de sntate naionale sau europeneD
asi#urri sociale o)li#atorii care s ndeplineasc cerina de ec5itate %i s reflecte
starea de necesitateD
nfiinarea unui cadru le#al pentru asi#urrile private de sntate.
2rioritizarea acestor o)iective este destul de di(icil n cadrul unui sistem de sntate
reformat dac avem n vedere mo%tenirea n materie de dotare material %i profesional4
iar scopul urmrit vizeaz atingerea unui nivelul de practic medical european
compara$il %i compati$il cu ultimele nouti &n domeniu, promovarea medicinii
preventive, cercetare, aplicarea de te'nici medicale la scar naional.
21
'e ce re(orma $n sntate este $n mod particular di(icil 0i $n ce msur un sistem
sanitar este mai #un dec1t altulC Fn comparaie cu alte domenii ale politicii %i strate#iilor
pu)lice4 reforma sectorului de sntate este de multe ori dificil4 deoarece sunt multe
se#mente ale sectorului de sntate or#anizate %i finanate n moduri diferite4 folosind
personal cu pre#tire profesional diferit. 0ceast comple+itate rezult %i din limitele
cuno%tinelor disponi)ile referitoare la cumC de ceC %i undeC n#ri'irile medicale
funcioneaz cel mai )ine.
Fn RomCnia noul sistem de asi#urri de sntate4 inspirat de o versiune modificat a
modelului (ismarcP a fost introdus odat cu Le%ea Asi%urarilor Sociale de Sanatate
Le%ea nr31,7D1++93 Bin analiza o)iectivelor sistemului de asi#urri de sntate se pot
reine o serie de caracteristici care pot (i %rupate $n a/anta&e 0i deza/anta&e<
A)an(a80+
- cre%terea descentralizrii sistemului de sntate D
- fondurile destinate sistemului de sntate sunt independente de sc5im)rile
politiceD
- calitatea asistenei medicale poate fi real m)untit prin impunerea de
ctre 2asa 6aional de 0si#urri de Sntate a unor standarde de calitate D
- definirea clar a pac5etului serviciilor de sntateD
- introducerea de te5nici performante cu susinere financiarD
- aplicarea screenin#-urilor pe cate#orii de )oli.
D01a)an(a80+
o - dificultatea sta)ilirii contri)uiei ce tre)uie pltit de persoanele li)er
profesioniste4 avCnd n vedere variaia veniturilor realizate de ace%tiaD
o - necesitatea acoperirii %i persoanelor nesalariateD
o - asi#urrile de sntate reprezint un fel de Qta+ pe munc>4 ceea ce
implic un cost adiional pentru an#a'atori.
2ondiionarea accesului la servicii prin introducerea asi#urrii de sntate a dus la
apariia de se#mente ale populaiei care4 prin neasi#urare4 nu mai pot )eneficia decCt de
serviciul de ur#en. En numr mare de persoane4 de%i sunt asi#urate4 au acces limitat la
asistena medical pe fondul )u#etului foarte redus4 iar un se#ment din populaie4 de%i
22
asi#urat prin plata contri)uiei4 nu poate )eneficia de serviciile medicale necesare4
datorit ine+istenei sau insuficienei furnizorilor n aria #eo#rafic de domiciliu.
23
MANAGEMENTUL SNTII
MANAGEMENTUL STRUCTURILOR SANITARE
CURS 73
=inan)area sistemului de sntate ! ore
=inan)area sistemului de sntate
mecanisme de #enerare a fondurilor pentru susinerea activitii
sectorului de sntate .
Principalele surse de fonduri pot fi$
o impozitele4
o conti)uiile de asi#urri sociale4
o primele de asi#urri private
o plile directe. Pot e+ista %i
alte surse cum ar fi$
o finanarea e+tern sau o form numit
o finanare comunitar.
Ma'oritatea sistemelor sunt mi+te astfel ncCt este imposi)il s situezi o ar n
ntre#ime ntr-o anumit cate#orie .
=inantarea din impozite - caracteristici$
o este conditionata de competenta administrativa a a#en#ilor fiscali si de
disponi)ilitatea pentru plata a cetatenilor
o poate fi sin#ura sau principala metoda de finantare pentru sanatate.
o finantarea unor activiati4 institutii sau populatie care nu pot fi sustinute
financiar prin alte surse.
o Se pot face com)inatii intre tipurile de impozit local4 re#ional4 national
o Guvernul poate asi#ura serviciile prin spitale proprii4 am)ulator poate fi
privat4 fie servicile de sanatate independente4 fie impozitele sunt un supliment
la asi#urarile sociale.
2"
Asi%urari sociale< caraceristici
o 2ompletare din venituri proprii in special pentru ei cu venituri mici
o Bestinatie precisa nu sunt folosite pentru alte scopuri
o !ondul alocat este re#lemetat le#al si u poate fi sc5im)at usor
o 0copera anumite #rupuri
o Pot face parte dintr-un sistem unitar
o Pot fi cu nivel de contri)utie diferentiat
Asi%urari pri/ate + caraceristici
o 0u caracteristica si#urarilor sociale de distri)uire a riscului 1 toti platesc dar
numai unii )eneficiaza
o 2ompaniile prefere asi#uraea individului sanataos si nu a cate#orilor de indivizi
cu )oala cunoscuta
o Pot furniza un sistem propriu de servici de in#ri'i medicale sau prin contract la alti
furnizori
o Posi)ilitatea contri)ua)iluli de a trece de la o companie la alta
o Re#larea pretului asi#urarilor prin presiunile de piata cu dezavanta'ul pentru cei
)olnavi si fara surse de a putea face fata situatiei.
2lati directe< caraceristici
0proape toate sistemele de sanatate folosesc unele plati directe facute de pacientii
furnizorilor de servicii4 dar in putine cazuri persoanele care nu au nici un fel de asi#urari
platesc in totalitate in#ri'irile de care )eneficiaza in acest fel
Pro)leme potentiale cauzate de finantare
o (ani insuficienti
o ,ncapacittea de a controla coturile
o Bistri)utia poverii costurilor
o Bistri)utia accesului la in#ri'iri de sanatate
o Bistri)utia tipurilor de servicii
(rincipalele mecanisme de plata a )urnizorilor de servicii de sanatate
2@
Plata modalitile prin care )anii strCn%i prin finanare sunt transferai persoanelor %i
or#anizaiilor din sectorul de sntate .
,nstituiile -n principal spitalele. pot fi pltite n multe feluri$
pe caz e+ternat4
pe zi de spitalizare4
pe serviciu4
printr-un )u#et #lo)al.
Practicienii pot fi de asemenea pltii pe$
pe serviciu4 plata furnizorului de serviciu pentru serviciu prestat -consulatie4
investi#atii4 teste dia#nostice4 c5irur#ie etc..
pe )aza de dia#nostic4 plata fi+a pe cat#orii de dia#nostic fara variatii in functie
de servicicle furnizate in mod real
pe )aza capitaiei4 plata fi+a pe intervale determinate de timp pentru fiecare
individ cu scopul satisfacerii nevoilor de sanatate
)u#et #lo)al )u#et total pentru o anumiat peioada de timp )ine determnata
apreciat in raport cu anumite criterii$
populatie deservita
costuri istorice
numarul de seviciic furnizate
numarul si tipul de episoade de in#ri'i
dupa timpul lucrat plata pentru timpul lucrat calculat pe ore de lucru
pe caz rezolvat4 plata acordata pe caz rezolvat functie de comple+itatea acestui si
numarul de servicii acordate - sisitemul BRG - ,2M indice case mi+te..
prin salariu4 plata unui profesionist cu o suma de )ani specificata in preala)il
pentru servicii furnizate intr-un anumit loc si pentru o anumita perioada de timp
!iecare dintre acestea introduce anumite efecte stimulatoare folosind o serie de
stimulente c5eie$
2*
Mecanism !olosit pentru alocarea
fondurilor4 remunerare sau
am)ele
Stimulente c5eie
Plata per serviciu am)ele 2resc nr de servicii
Scad resurse utililizate
/+ces de tratament4 servicii
Plata pe dia#nostic am)ele 2resc nr de servicii
Scad resurse utililizate
0tra# cazuri mai putin
#rave
Manipulare dia#nostic
7ratament insuf
Servicii putine
Plata pe capitatie am)ele 2resc nr de persoane
inscrise
Scad servicii pe persoana
2resc servicii preventive
0tra#e indivizi sanatosi
7ratament insuf
Servicii putine
Plata pe salariu 6umai remunerare 0ctiviatate in raport cu
salariu
Prea putine servicii
2alitate redusa
/sc5ivare de la munca
Plata pe timpul lucrat 6umai remunerare 2resc nr ore lucrate
2rsc activitatile sta)ilite
nivelului de plata
2alitate redusa
/sc5ivare de la munca
(u#et #lo)al Boar alocare de fonduri 2resc orice uniati folosite
ptr. a determina si 'ustifica
)u#etul
esc5ivare pe orice
dimeniune care nu priveste
)u#eul
2?
2rincipii de realizare a sistemelor de plata
o /c5ili)rarea elementelor prospective si retrospective ale sistemului de plata
o 2ei care suporta riscul finaciar il pot prelua eficace
o Minimalizarea posi)ilitatilor de raspunsuri strate#ice in interes propriu sau
manipularea calor care sunt finantati
o Bisponi)iltatea capacitatilor administrative si mana#eriale pentru eficienta
sistemului de plata
o Mecanism de plata adecvat conte+tului
o Etilizare mareLmica a serviciilor
o Modele ineficiente de utilizare a resurselor
28
MANAGEMENTUL SNTII
MANAGEMENTUL STRUCTURILOR SANITARE
CURS %
Structura or%aniza)inal a sistemului de sntate<
macrostructura 0i microstructura ! ore
Structura or#anizainal a sistemului de sntate cu cele duoa componente
macrostructura %i microstructura sunt varia)ile care infuenteaza performanta sistemului
de sanatate. /le reprezinta o tranzitie in randul varia)ilelor4 finantare si plata care
#enereaza or#naizarea precum si oportunitatea de rapuns a acesteia la varia)ilele
mentionate.
3aria)ilele or#anizationale sunt
macrostructura
microstructura.
Macrostructura se refer la$
setul de or#anizaii
rolurile lor funcionale4
conducerea lor
sursele lor de suport financiar.
Microstructura se refer la$
ceea ce se ntCmpl n interiorul or#anizaiei.4
cum influeneaz felul de oameni pe care i recruteaz4
stimulentele pe care le ofer
propria structur de autoritate4
responsa)ilitate %i
2&
luare a deciziilor4
modul n care or#anizaia rspunde la stimulentele pe care le #enereaz finanarea
sistemele de plat
*acrostructura structura
+unctiile se refera la modul de impartire a activitatilor intre care sa tina cont de
anumite prioritati de sanatate cu alocare de fonduri corespunzatoare. 0cordarea de catre o
or#anizatie sanitara de servicii la asi#urati si neasi#urati tre)uie sa tina cont in ce masura
poate acoperi c5eltuielile.
Alocare de resurse tine cont de cele trei procese de alocare de resurse
mecanisme de piata4
8 tre)uie sa satisfaca cumparatorii
8 implica vanzatori si cumparatori
8implica presiune competitiva
$uget 8 do)indirea de resurse prin proces politic )u#etar cu
atra#ere de capital politic pentru pacientii multumiti si
an#a'ati recunoscatori
alocatii grats sau programe 8dependenta de cel care ofera alocatii
Responsa#ilitate determina tipul de presiune asupra mana#ementului
or#anizatiei in ceea ce priveste felul in are foloseste orice li)ertate de decizie are
disponi)ila.
Microstructura
or#anizatie este constituita din indivizi aflati in competitie care urmarec sa
foloseasca activitatile si resursele pentru atin#erea scopurilor propuse.
comportamentul acestor indivizi depinde de preferintele si oportunitatile lor4
cat si de stimulentele e+terne la care sunt supusi.
putere acestor #rupuri de a influenta or#anizatia depinde de capacitatea de
decizie sau de influenta pe care o e+ercita supra celor care iau decezii.
e+perienta istorica a or#anizatiei reflectata in re#ului4 strate#ii4 proceduri care
la randul lor modeleaza atat oportunitatea cat si puterea indivizilor sau a
#rupurilor din interiorul or#anizatiei.
3;
indivizii inclusiv pacientii reactioneaza de asemenea datorita interferentei de
preferinte si oportunitati.
Comportamentul unei or%anizatii 5 punct de /edere mana%erial $
conte,t e,tern
o mo)ilzare pentru resurse
o #radul de dependenta fata de piata4 )u#ete4 alocatii
o raportul intre autonomie si centralizare in ceea ce privesc resursele
putere si liderii
o #rupurile de indivizi c5eie
o scopurile si o)iectivele lor
o influenta pe care o au si puterea de decizie
o daca este respectat
o fata de cine raspunde si ce presiuni creeaza acest lucru
stimulente si control
o ce au de facat mem)rii ora#nizatiie pentru a o)tine stimulente
o in ce masura comportamentul este monitorizat si le#at de stimulente
o cit control discetional au superiorii in atri)uira de stimulente
o puterea stimulentului si influenta lui asupra modelarii comportamnetului
mem)rilor ora#anizatiei.
structura si practicile
o ierar5ie si su)ordonare
o dezacord suprimat4 tolerat4 incura'at
o re#uli de distri)uti a muncii
o incorporarea e+perienta or#anizatie in structura si practicile ei
o cine cule#e si distri)uie informatia
o cine sunt eroii or#anizatiei si care sunt ideiile lor
31
MANAGEMENTUL SNTII
MANAGEMENTUL STRUCTURILOR SANITARE
CURS &
Re%lementarea &uridic a sistemului de sntate ! ore
Cadru le%islati/ al sistemului de sntate
Sntatea individului concept le#at de starea de )ine din punct de vedere fizic4
mintal %i social cCt %i de calitatea a vieii4 reflect o m)inare eficient a politicilor sociale
din domeniul sanitar cu alte tipuri de politic social4 pentru o investire cCt mai adecvat
n recuperarea capitalului uman. Relaia sistem-sntate4 presupune antrenarea unui
ansam)lu de resurse umane4 financiare4 materiale %i informaionale cu accent pe
importana activitilor intersectoriale n promovarea sntii. /valuarea dimensiunilor
sociale a sntii n timp a avut n vedere ca modelul adoptat n or#anizarea sistemului
de asisten sanitar s fac previziuni pe termen lun# %i s se %tie n ce punct tre)uie
acionat4 pentru a se o)ine rezultatele dorite. Reformarea sistemului sanitar actual are ca
o)iectiv conceperea unui sistem de sntate compati)il cu cerinele %i le#islaia Eniunii
/uropene avCnd n vedere particularitile naionale raportate la starea de sntate a
populaiei4 indicii demo#rafici4 situaia economic a rii4 un cadru le#islativ permisiv.
Noile reglementari au sc'im$at practic &ntreaga structur a sistemului sanitar %i au
sta$ilit cadrul legal pentru trecerea de la un sistem integrat, centralizat la un sistem de
asigurri sociale de sntate, mult mai descentralizat %i pluralist, cu relaii contractuale
&ntre )ondurile de asigurri de sntate %i )urnizorii de servicii de sntate.
6oile re#lementari au sc5im)at practic ntrea#a structur a sistemului sanitar %i
au sta)ilit cadrul le#al pentru trecerea de la un sistem inte#rat4 centralizat4 proprietate a
32
statului %i controlat de ctre acesta4 la un sistem de asi#urri sociale de sntate4 mult mai
descentralizat %i pluralist4 cu relaii contractuale ntre fondurile de asi#urri de sntate %i
furnizorii de servicii de sntate.
0vCnd n vedere c datele prezentate in cursurile precedente in special cele referitoare la
reforma in sistemului sanitar se )azeaz pe re#lementri 'uridice4 acestea vor fi prezentate
n sintez.
Pe intervalul prezentat re#lementrile 'uridice realizeaz o >punte> de la sistemul
centralizat4 le#iferat prin A#. 3L1&?84 la noua reforma n domeniul sntii concretizat n
A#. &@L2;;*4 care reprezint actuala le#e a sntii.
Fn relaia Ministerul Sntii-Birecia Sanitar Hudeean4 dup 1&8& are loc
descentralizarea sistemului de sntate cu trecerea de la autoritatea deplin a Ministerului
Sntii la autoritatea teritorial cu competene multiple ale 0utoritii de Sntate
Pu)lic .
0pariia 2asei 6aionale de 0si#urri de Sntate n 1&&* promoveaz noi tipuri
de raporturi 'uridice n relaia medic - *inisterul Sntii -Colegiul *edicilor - Casa
Naional de Asigurri de Sntate. 0creditare profesional %i o)li#ativitatea educaiei
medicale continue este de competena 2ole#iului Medicilor4 iar Ministerul Sntii are
rol de coordonare %i propa#are a pro#ramelor de sntate.
Le%ea 1,7D!>>! a asi#urrilor sociale de sntate4 primul act normativ care a
introdus principiile asi#urrilor sociale de sntate4 a venit cu caracteristici noi %i
democrate prin includerea populaiei ntr-un sistem unitar de protecie social4 oferind un
pac5et definit de servicii medicale 1 re#lementate prin 2ontractul1cadru4 care permite
ale#erea li)er a medicului4 unitii sanitare %i a casei de asi#urri de sntate.
Relaia pacient-Casa Naional de Asigurri de Sntate prevede prin re#lementarea
'uridic o)li#ativitatea participrii la fondul de sntate din care decur#e dreptul %i
accesul la servicii medicale %i #ratuite.
Ae#ea privind cardul european %i cadrul naional de asi#urri sociale de sntate
transpune prevederile Eniunii /uropean n domeniu. ,ntroducerea cardului reprezint o
iniiativ cu profund caracter social prin care se #aranteaz dreptul la sntate n spaiul
european.
33
2u semnificaie aparte %i din punct de vedere 'uridic este relaia medic-pacient care
face referire la dreptul pacienilor la servicii medicale4 aspect prevzut ntr-un numr
mare de acte normative4 precum %i dreptul la o a doua opinie medical.
Malpra@isul medical4 prin re#lementare 'uridic a responsa)ilitii profesionale
-Ae#ea &@L2;;*. acoper vidul le#islativ e+istent delimitCnd e+act rspunderea
persoanelor care activeaz n sistemul de sntate.
Personalul medical4 prin e+ercitarea profesiunii sale no)ile4 contri)uie la respectarea
drepturilor fundamentale ale omului4 consacrate in art. 22 al 2onstitutiei Romaniei -
dreptul la viata si dreptul la inte#ritate fizica si psi5ica.
/+ercitarea profesiunii medicale implica respectarea unor norme
deontolo#ice si 'uridice. 6ormele deontolo#ice sta)ilesc minimum de morala
specifica pentru e+ercitarea acestei profesii4 iar in masura in care incalcarea unora
dintre aceste norme pericliteaza valori aparate de drept4 acestea din urma sunt
re#lementate ca si norme 'uridice.
7ermenul de malpra+is este ve5iculat in societatea romaneasca fara ca ma'oritatea
celor care-l utilizeaza sa-i cunoasca continutul. Malpra+isul sintetizeaza de fapt
raspunderea civila a medicului fata de un pre'udiciu provocat prin actiunea sa
pacientului.
Beci pentru a e+ista malpra+is tre)uie sa e+iste$
un act medical incorect4
un pre'udiciu real si cert produs pacientului
si o le#atura de cauzalitate intre actiunea sau inactiunea medicului si
pre'udiciul provocat pacientului.
,n toate tarile civilizate medicul raspunde pentru #reselile sale civil4 dar nu
si penal.
3"
Malpra+isul inlatura raspunderea penala a medicului. 0ceasta atitudine este de fapt o
atitudine pra#matica din partea societatii. Beoarece eroarea si #reseala medicala fac
parte inte#ranta din profesie -nicaieri si nicicind in lume ele nu au putut fi eliminate.
s-a considerat ca este mult mai eficient sa se a+eze actiunile pe preventie si atunci
cind totusi ele se produc este mai eficient sa se acopere pre'udiciul produs pacientului
decit sa trimiti o persoana calificata4 in care ai investit -medicul. in inc5isoare.
(ineinteles cu e+ceptia culpelor #rave pentru care cel vinovat este e+clus din corpul
medical. 2ulpe #rave nu prin rezultatul lor4 ci mai ales prin comportamentul
medicului respectiv.
Befinitie L Malpra+isul este definit in art. *"2 al le#ii &@L2;;* ca fiind eroarea
profesionala savarsita in e+ercitarea actului medical sau medico-farmaceutic4
#eneratoare de pre'udicii asupra pacientului4 implicand raspunderea civila a
personalului medical si a furnizorului de produse si servicii medicale4 sanitare si
farmaceutice.
Aipsa unei re#lementari le#ale.
K)li#atia asi#urarii pentru malpra+is
/roare profesionala #eneratoare de pre'udiciiD
!apta$ - comisiva 1 indeplinirea defectoasa a actului medical
- - omisiva - neindeplinirea o)li#atiei
!orme de raspundere
Bisciplinara
Responsa)ilitatea pentru incalcarea normelor de deontolo#ie medicala
de compententa 2ole#iului Medicilor
posi)ilitatea ridicarii dreptului de li)era practica
0dministrativa 1 fata de institutia sanitara cu posi)ilitatea desfacerii contractului
de muncaD
2ivila 1 recuperarea pre'udiciului
Kdata inteleasa latura 'uridica a notiunii de malpra+is cea economica se contureaza ca
o masura de protectie menita sa acopere4 pe o arie cat mai lar#a4 eroarea profesionala
din domeniul medical.
3@
Besfasurarea activitatii profesionale in mod competent4 constiincios cu devotament
are rol profilactic privind responsa)ilitatea profesionala prevenind savarsirea faptei de
malpra+is.
Bibliografe:
1. Ae#ea 3L1&?8
2. Ae#ea &@L2;;*
3. Ae#ea 1"@L1&&?
". Ae#ea 1"@L2;;2
@. KMS Raport pe 2;;;
*. 0urora Bra#omiri%teanu4 Mana#ementul or#anizaiilor medicale4 Mana#ementul
Serviciilor de Sntate4 ,a%i 2;;3.
?. (ostan4 B.7. /pure4 /lena 7oader4 Marina Popa4 0. (lnaru4 Mana#ement )ancar 1
re#lementri %i instrumente de plat4 /d. Kvidiu EniversitR Press4 2onstana4 2;;@ ,S(6 &?3 1
*1" 1 28* 1 8.
3*