1

Anul 2

Pneumologie

Curs 4

Cancerul pulmonar

Cancerul pulmonar definit de reproducerea necontrolat a unor celule anormale, n
interiorul plmnilor, este o form de cancer destul de agresiv i rapid evolutiv.
Celulele anormale, numite celule canceroase, se grupeaz formnd ciorchine sau
excrescene numite tumor. Dac celulele canceroase se nmulesc n plmn, excrescena
format se numete tumor pulmonar primar. Dac celulele canceroase se separ i
trec n snge sau n circulaia limfatic, se pot fixa i crete n alte zone ale corpului (de
ex : n oase) i genereaz o tumor secundar sau metastaz.
Cancerul pulmonar este cel mai frecvent tip de cancer din lume, cu incidena maxim la
brbai, i pe locul doi la femei, dup cancerul mamar. n Romnia sunt diagnosticate
anual peste 10.000 de cazuri noi i se estimeaz c n orice moment o treime din pacienii
oncologi sufer sau dezvolt aceast form de boal. Prevalenta lui este depasita doar de cancerul de
prostata si de cancerul mamar, insa mortalitatea prin cancerul pulmonar nu este inca surclasata de nici o
alta malignitate. De exemplu, in Statele Unite, in anul 2004 erau prognozate 160440 de decese prin cancer
pulmonar, comparativ cu 127210 decese prognozate prin cancerul colorectal, de san si de prostata,
combinate.
Fumtorii i fotii fumtori au un risc crescut de a se mbolnvi: statisticile sugereaz c
peste 90% dintre persoanele diagnosticate cu cancer pulmonar au fost sau sunt fumtori
cureni. Nu este cazul s v simii stigmatizat sau vinovat dac ai fost sau suntei
fumtor, pentru c doar 15-20% dintre fumtori dezvolt cancer pulmonar. Exist
numeroi factori incriminani care mresc riscul de apariie a bolii, ca : expunerea la un
fond chimic la locul de munc sau n mediul n care triesc - azbest, radon, arsenic,
produse petroliere, gaze de eapament, fibre sintetice i multe altele. Se crede i c o
diet srac n consum de fructe i legume poate contribui la dezvoltarea cancerului.


Tipuri de cancer pulmonar

Exist mai multe tipuri de cancer pulmonar, dar, n general, se disting dou categorii:
Cancer pulmonar cu celule mici (CPCM) predominant la circa 25% din cazuri
Cancer pulmonar cu celule non-mici (CPCNM) predominant la circa 75% din
cazuri
Fiecare provine din diferite tipuri de celule anormale.

Cancerul pulmonar cu celule mici este de 3 tipuri:
- carcinoame cu celule mici
- carcinoame cu celule mixte mici i mari
- carcinoame cu celule mici combinate

Celule mici, rotunde, formeaz mase crnoase care de obicei, se nmulesc necontrolat n
bronhii, bronhiole, alveole, n cile respiratorii mai largi sau n esutul pulmonar. Acest
tip de celul a cancerului pulmonar se reproduce i crete foarte repede. Se poate
2

rspndi n nodulii limfatici i/sau n alte organe ale corpului.
Rspunde bine la tratamentul chimioterapic. n cazuri rare, acest tip de cancer
pulmonar poate fi ndeprtat chirurgical. Cancerul pulmonar cu celule mici reapare
adesea la intervale scurte de timp; se recomand s mergei la controale regulate pentru a
descoperi la timp recurena.

Cancerul pulmonar cu celule non-mici poate fi subdivizat n:

Adenocarcinomul apare cel mai frecvent la femei i are tendina de a produce mase
de mucus/sput n cile respiratorii mai mici. Aceast tumor poate apare n cicatrici
vechi din esutul pulmonar.

Carcinomul cu celule scuamoase (cunoscut i sub numele de carcinom epidermoid)
apare mai frecvent la brbai i la persoanele n vrst de ambele sexe i este cel mai
comun tip de cancer. Apare ca o excrescen neregulat cu celule ca perlele, cu o
structur solid. Este, de regul, operabil.
Carcinomul cu celule mari nedifereniate n acest tip de cancer pulmonar tumora se
dezvolt ca o mas mare, moale, voluminoas i poate s apar n orice parte a
plmnului, de obicei localizandu-se aproape de centrul pieptului. Adesea
metastazeaz ntr-o faz timpurie.

Mai exist o varietate de alte tipuri, mai rare, cele mai comune fiind mezoteliomul i
tumora carcinoid:

Mezoteliomul: este asociat cu antecedente de expunere la azbest fie direct, fie prin
persoane intermediare. n general afecteaz brbaii n vrst, dezvoltarea cancerului
durnd 35-40 de ani de la nceputul expunerii. Celulele canceroase se situeaz de obicei
n esutul plmnului i produc lichid. Practicarea periodic a drenajelor mbuntete
respiraia.
Tratamentele cele mai eficiente nc n cercetare se fac n cadrul trialurilor clinice,
fiind o combinaie de chimio- i/sau radioterapie.

Tumora carcinoid: este o tumor manifestat mai rar (1-2% din cazuri). Acest tip
afecteaz celulele neuroendocrine, al cror rol este producerea hormonilor - ex. glanda
tiroid. Se ntlnete mai des la persoanele tinere i se diagnosticheaz adesea nainte de
apariia simptomele care includ nroire, diaree, probleme cardiace i ameeal. Operaia
combinat cu radio- i chimioterapie conduce la vindecare. Alte tumori sunt rare
Mai jos sunt unele tipuri de cancer pulmonar mai neobinuite:
o Hamartom
o Tumori ale glandei bronhiale
o Limfom
o Mezenchimal
o Fibrom pleural
o Sarcom




3

Cauze
Spre deosebire de majoritatea altor tipuri de cancer, ale caror cauze sunt adesea necunoscute, cauza
principala a cancerului pulmonar este reprezentata, la peste 90% dintre pacienti, de fumat. Corelatia dintre
cele doua (fumat si cancer) a fost descoperita inca din anii 1950. In randul barbatilor fumatori riscul de
aparitie a cancerului pulmonar este de 17%, in timp ce in randul femeilor fumatoare este de 12%.
Specialistii estimeaza ca un individ care fumeaza mai mult de un pachet de tigari pe zi are un risc de a
dezvolta cancer pulmonar de 20 - 25 de ori mai mare comparativ cu un nefumator.

Daca persoana renunta la fumat, riscurile de aparitie a cancerului se reduc treptat in timp, insa destul de
greu. Se pare ca abia dupa 15 ani de abstinenta totala de la fumat riscurile de aparitie a cancerului incep sa
devina similare cu cele ale unui nefumator, insa ele se reduc la 2% doar dupa 30 de ani de la abandonarea
fumatului. In primii 10 ani riscurile se mentin insa foarte ridicate. Fumatul pipei, sau al trabucurilor este si
el un important factor de risc, insa nu la fel de semnificativ precum fumatul tigarilor obisnuite. Fumatul
pipei este mai frecvent asociat aparitiei cancerului de buza. Aproximativ 85% din totalitatea cancerelor
pulmonare apar la fumatori sau la fumatorii care intre timp au abandonat acest viciu.

Cei mai importanti factori de risc care influenteaza aparitia acestui tip de cancer sunt:
- Numarul tigarilor fumate;
- Varsta la care individul s-a apucat de fumat;
- Perioada de timp in care a fumat (sau de cat timp s-a lasat de fumat);
- Continutul in nicotina al tigarilor fumate.

Cancerul, indiferent de tipul sau particular, este datorat actiunii carcinogenilor, acestia modificand profund
modul in care organismul isi regleaza procesele interne, inclusiv proliferarea si diferentierea celulara.
Fumul de tigara contine peste 300 de substante chimice, foarte multe dintre acestea (aproximativ 40) fiind
incriminate si recunoscute drept carcinogeni directi. Dintre acestea, hidrocarburile poliaromatice si
nitrozaminele se pare ca pot influenta in mod direct AND-ul. De asemenea, benzopirina poate induce
mutatii in numeroase gene implicate in supresia tumorilor. Daca aceste gene sunt lezate, este afectata
capacitatea organismului de a face fata modificarilor premergatoare dezvoltarii tumorilor.

Deoarece nu toti pacientii diagnosticati cu cancer pulmonar sunt fumatori, specialistii au descoperit si alte
cauze care pot determina aparitia acestei neoplazii. Rolul lor este relativ bine stabilit, insa exista factori,
precum cei genetici a caror influenta ramane de stabilit. Fumatul pasiv (prin expunerea cronica a unui
nefumator la fumul de tigara) este incriminat in 25% din totalitatea cazurilor de cancer pulmonar care
apare la nefumatori.

El este deja recunoscut ca un carcinogen foarte periculos, acesta fiind si motivul pentru care autoritatile au
decis ca fumatul in locuri publice sa fie interzis. Din pacate insa, aceasta hotarare nu este aplicata
corespunzator, ceea ce semnifica faptul ca majoritatea indivizilor inca nu constientizeaza riscul asociat
fumatului si expunerii al fumul de tigara.

Un individ nefumator, care traieste alaturi de o persoana care fumeaza are un risc de doua ori mai mare de
a dezvolta cancer pulmonar. Fumatorii pasivi sunt expusi in principal nitrozaminelor, studiile demonstrand
faptul ca acesti compusi se elimina urinar la persoanele nefumatoare dar expuse la fumul de tigara in
procent de 1-5% fata de cele care se determina la fumatorii activi.
Azbestoza (afectiune indusa de expunerea cronica la azbest) este unul din cei mai importanti factori de
risc neasociati fumatului care poate determina aparitia cancerului pulmonar. Azbestoza este corelata si cu
aparitia mezoteliomului malign si a fibrozei pulmonare. Expunerea cronica la azbest se pare ca poate
creste riscul de cancer de pana la 5 ori la indivizii expusi, comparativ cu populatia care nu vine in contact
cu azbestul.
4


Fumatul si azbestoza isi potenteaza efectele carcinogenice, si actioneaza sinergic, deci riscul este de 90 de
ori mai crescut fata de indivizii cu un stil de viata sanatos si care nu sunt expusi azbestului. Afectiunile
pulmonare cronice de tipul tuberculozei sau bolii pulmonare cronica obstructive (BPOC) sunt si ele factori
de risc pentru aparitia cancerului pulmonar. Un pacient diagnosticat cu o astfel de afectiune are un risc de
4-6 ori mai mare decat un individ sanatos, chiar daca pacientul respectiv nu fumeaza si nu are alti factori
de risc adaugati bolii de fond.

Expunerea la radon (element ce apare prin descompunerea radioactiva a radiului) este un alt factor de risc
ce poate determina dezvoltarea cancerului pulmonar. El este un factor incriminat in aparitia cancerului la
minerii din minele de uraniu. Se aproximeaza ca 2% din cazurile diagnosticate anual de cancer pulmonar
apar prin expunere la radon. Radonul este un element prezent si in aerul atmosferic, insa pana in prezent
nu s-a demonstrat daca o astfel de expunere poate influenta riscul de aparitie al cancerului.

Infectia HIV pare a fi corelata cu un risc mai ridicat de cancer pulmonar, un studiu recent sugerand faptul
ca riscul pacientilor HIV pozitiv este de 6 ori mai mare comparativ cu al pacientilor neinfectati. Exista si
alti agenti prezenti in mediu care pot fi implicati in aparitia cancerului, cum ar fi cuprul, aluminiul,
beriliul, cromul, cadminiul, hidrocarburile aromatice - au actiune cancerigena dovedita.

In plus, se pare ca o persoana diagnosticata cu cancer pulmonar, chiar daca poate fi trata, are un risc mult
mai crescut de aparitie a unui cancer pulmonar secundar. Studii recente au demonstrat faptul ca fibrele
vegetale din dietele bogate in fructe si legume au un important rol in protectia anticanceroasa, insa alfa-
tocoferolii si carotenoizii, chiar daca au proprietati antioxidante, nu influenteaza benefic riscul de aparitie
al cancerului pulmonar.

Studii genetice au demonstrat faptul ca in aparitia cancerului pulmonar sunt incriminate si oncogene
apartinand familiei ras (care include genele H-ras, K-ras si N-ras). Studiile efectuate la animalele de
laborator demonstreaza insa faptul ca aceste oncogene sunt implicate doar in etiologia adenocarcinomului
si influenteaza in special modul in care cancerul evolueaza.

Semne i simptome specifice cancerului pulmonar
Aproximativ o patrime din totalitatea pacientilor nu prezinta simptome sugestive in momentul in care se
stabileste diagnosticul de cancer pulmonar. In aceste cazuri cancerul este diagnosticat prin efectuarea de
radiografii sau tomografii computerizate (CT) pentru alte probleme de sanatate.

Restul pacientilor (3/4) au anumite simptome, chiar daca unele sunt nespecifice, care ii determina sa se
adreseze medicului. Simptomele aparute pot fi consecinta a tumorii pulmonare primare, care poate
determina compresiune locala sau se poate extinde prin metastazare in restul organismului. In anumite
cazuri tumora primara nu are localizare pulmonara, ci aceasta apare secundar, din acest motiv tabloul
clinic putand varia foarte mult, de la pacient la pacient.

Simptomele cancerului pulmonar sunt clasificate ca fiind simptome induse de tumora primara, induse de
invazia locoregionala, aparute prin metastazare sau datorate unei productii hormonale ectopice anormale.



5

Simptomele cancerului pulmonar primar includ:
- Tuse: tusea poate ridica probleme si daca apare brusc, la un fumator cronic, si daca isi modifica
principalele caracteristici (daca devine mai violenta, mai chinuitoare, mai frecventa, daca isi modifica
tonalitatea). O tuse ce nu dispare in timp trebuie sa fie un semn de alarma pentru pacient si acesta ar trebui
sa se prezinte la medic pentru investigarea originii ei;

- Hemoptizie (expectoratia sangvinolenta sau franc hemoragica) apare la un procent semnificativ din
pacienti si poate fi chiar primul simptom sau cel care, prin spectaculozitatea lui, trimite pacientul la un
specialist. Cantitatea de sange expectorat nu este foarte importanta, deci, chiar daca sunt doar striuri
sangvinolente pacientul trebuie sa fie alarmat;

- Wheezing apar ca urmare a obstructii determinate de tumora sau poate sa apara ca urmare a inflamatiei
interstitiale care insoteste evolutia neoplaziei;

- Dureri toracice apar la 1/4 din bolnavi. Durerea este adesea cronica, surda si se localizeaza difuz, fiind
datorata afectarii, prin invazie tumorala, a structurilor din jurul plamanilor;

- Dispneea poate sa fie cauzata de tumora in sine, care prin dimensiunile ei ajunge sa realizeze o
compresie pe structurile arborelui respirator, insa poate fi cauzata si de revarsatul pleural sau de extinderea
si invadarea parenchimului pulmonar, functionalitatea acestuia fiind compromisa;

- Infectii repetate pulmonare si de tract respirator superior, cum ar fi pneumonii sau bronsite, pot
reprezenta un semnal de alarma sugestiv pentru cancerul pulmonar. Un procent relativ crescut din
adenocarcinoame sunt localizate periferic, ceea ce se traduce clinic prin aparitia, pe langa simptomele
enuntate, si a revarsatului pleural si a durerii toracice foarte intense datorate infiltrarii neoplazice a pleurei
si a peretelui toracic.

Simptomele datorate extinderii locoregionale a tumorii sunt, cel mai frecvent, reprezentate de:
- Obstructie de vena cava superioara;
- Paralizie de nerv laringeu recurent;
- Paralizie de nerv frenic (determina paralizia diafragmei);
- Exercitarea de presiune si compresie pe plexul nervos simpatic, determinand instalarea sindromului
Horner;
- Disfagie datorata extinderii tumorii si comprimarii esofagiene pe care aceasta o exercita;
- Pleurezie;
- Compresie de cai respiratorii superioare.

Sindroamele paraneoplazice care pot insoti cancerul pulmonar apar mai frecvent in cazul
carcinoamelor cu celule mici si se manifesta adesea prin:
- Hipercalcemie, daca sunt secretati hormoni paratiroid like;
- Osteoartropatie hipertrofica pulmonara;
- Sindrom de hipercoagulabilitate;
- Sindrom Cushing in cazul tumorilor secretante de hormon adrenocorticotrop (ACTH);
- Astenie;
- Scadere ponderala;
- Anemie;
- Hiponatremie;
- Hipocratism digital.

Simptomele tumorilor pulmonare metastazice variaza in functie de tumora primara, de localizare si de
marime. Aproximativ 30 - 40% dintre pacientii cu cancer pulmonar au si semne sau simptome de tumora
6

metastatica. Printre cele mai frecvente organe in care pot metastaza cancerele pulmonare sunt incluse
ficatul, glandele suprarenale, creierul si sistemul osos. Metastazele hepatice nu determina o
simptomatologie anume, cel putin nu in momentul diagnosticarii initiale. In unele cazuri insa poate sa
apara hepatomegalia.

De asemenea, nici extinderea suprarenala nu este acompaniata de simptome specifice. Metastazele osoase
apar frecvent in cazurile cancerelor cu celule mici, dar pot fi prezente si in alte tipuri de cancere
pulmonare. Simptomele care acompaniaza o astfel de metastazare sunt de cele mai multe ori: durere
osoasa cu localizare vertebrala, femurala sau costala. Metastazele cerebrale determina aparitia cefaleei, a
scaderii acuitatii vizuale, astenie pronuntata, pareza unilaterala si/ sau convulsii.

Diagnosticul i tratamentul cancerului pulmonar poate fi complicat deoarece boala este
extrem de mobil. Aceasta nseamn c adesea se rspndete n alte zone i organe din
corp. Se poate ntmpla ca tumora pulmonar s nu cauzeze probleme, ci metastazele
rspndite n alte zone ale corpului s v alerteze.

Testele pentru depistarea cancerului pumonar
Sunt multe metode de testare a prezenei cancerului pulmonar, datorate particularitilor
Individale:
-Teste de sange
-Scintigrafia osoasa
-Bronhoscopia
-Radiografia toracica
-Computer tomograf (CT)
-Teste de functionare a plamanilor
-Mediastinoscopie
-Toracoscopia
-Rezonanta magnetica nucleara (RMN)
-Tomografie cu emisie de protoni (PET-CT)
-Examenul citologic al sputei

Tratamentul cancerului pulmonar

Ghidurile internationale recomanda urmatoarele atitudine terapeutice, in functie de stadiul
cancerului:
- Stadiul I: rezectie chirurgicala, terapie adjuvanta (chimio sau/si radioterapie) si chemopreventie;
- Stadiul II: similar stadiului I (rezectie chirurgicala si terapie adjuvanta);
- Stadiul III A: chemoradioterapie de prima intentie si interventie chirurgicala doar in anumite cazuri,
atent selectionate;
- Stadiul III B: chemoterapie si masuri adjuvante care sa reduca dimensiunile si sa incetineasca
dezvoltarea tumorii primare;
- Stadiul IV: chemoterapie bazata pe cisplatina, rezectie chirurgicala in cazul in care leziunea maligna este
unica si este accesibila rezectiei.

Tratamentul i ansa de a v vindeca depind de urmtoarele :
- Localizarea tumorii n plmn
- Tipul celulelor canceroase care formeaz tumora
- Sntatea fizic i emoional.
- Metastazarea n alte zone ale corpului
7


Tipuri de tratamente disponibile
n general exist trei tipuri de tratament folosite n managementul cancerului pulmonar:
operaia, radioterapia i chimioterapia.

Operaia pentru extirparea tumorii pulmonare
Exist trei tipuri de operaii pentru cancerul pulmonar:
Lobectomia Se face cnd tumora este localizat ntr-un singur lob al
plmnului.
Pneumonectomia Se ndeprteaz un plmn ntreg
Rezecia capetelor Se ndeprteaz noduli mici i este procedura de elecie
dac starea fizic nu permite o operaie mai extins.

Intervenia chirurgical trebuie fcut ct mai curnd dup completarea evalurii
preoperatorii, i ar trebui s se ncadreze n maximum patru sptmni de la
trimiterea spre tratament chirurgical.

Chimioterapia pentru cancerul pulmonar
Chimioterapia este tratament standard n cancerul pulmonar cu celule mici (CPCM)
De obicei aceasta conduce la o uurare a simptomelor i o rat
crescut de supravieuire. Chimioterapia este foarte eficient la aproximativ 80% din
pacienii cu CPCM. Dac boala rspunde foarte bine la acest tratament, atunci
radioterapia poate fi prescris pentru a ncerca i a stopa revenirea cancerului.
Medicamentele folosite n tratarea CPCM includ Cisplatin, Etoposide, Adriamycin,
Ifosfamide si Vincristine, ele putnd fi folosite n combinaii
Chimioterapia poate fi folosit i n tratamentul cancerul pulmonar cu celule non-mici
(CPCNM). Este foarte eficient la aproximativ 20-30% din pacieni, ducnd la
micorarea tumorii i prelungirea vieii. Este parial eficient la ali 20-30%, ducnd
doar la uurarea simptomelor, ex: tusea i senzaia de sufocare.
Variate combinaii de medicamente chimioterapice pot fi folosite pentru a trata CPCNM.
Cele mai cunoscute dintre acestea sunt Cisplatin si Carboplatin. Niciodat medicamente
ca Docexatel, Gemcitabine, Paclitaxel si Vinorelbine nu sunt folosite
Efecte secundare chimioterapie:
-Fatigabilitate (oboseala)
-Rau si greata
-Ulcer bucal
-Caderea parului si scaderea in greutate
-Infectiile
-Diareea
-Constipatia
-Ranirea si sangerarea
-Schimbarea gusturilor
-Furnicaturi in degetele de la maini/picioare sau tiuitul urechilor
Radioterapia pentru cancerul pulmonar
Radioterapia poate fi administrat din afara pieptului (radioterapie
extern) prin direcionarea razelor X n zona afectat - aparatele cel mai frecvent
utilizate sunt acceleratorii liniari - sau prin implantarea unei cantiti mici de substane
radioactive n interiorul plmnului (Brahiterapie).
8

Tipul radioterapiei

-Post-operator: Pentru a trata orice parte a tumorii care nu putea fi ndeprtat
chirurgical.
-Radical: Pentru a vindeca cancerul pulmonar n stadii incipiente, care nu
este potrivit pentru operaie din motive medicale, de exemplu,
plamni cu cicatrice sau inima slab.
-Paliativ :Pentru a ajuta reducerea simptomelor, precum tusea, durerea i
neputina de a respira cnd cancerul pulomonar nu este
vindecabil.
-Iradiere cranian profilactic (ICP):Pentru a reduce ansa rspndirii bolii la creier (recomandat doar
n cancerul pulmonar cu celule mici).
Tratamentul paleativ si ingrijiri terminale
Tratamentul paleativ poate fi urmat si la domiciliu, si nu necesita internarea intr-un spital sau intr-un
centru special, daca pacientul nu doreste acest lucru. In cadrul metodelor paleative sunt incluse si diverse
tratamente medicamentoase care pot suprima durerea, disconfortul, dispneea. In cadrul schemelor
terapeutice sunt incluse: administrarea de oxigen, de metadona, morfina sau codeina (analgezice opioide
foarte puternice).

Se pot administra si analgezice obisnuite, insa eficienta acestora este discutabila. Pacientii cu dureri
neoplazice reprezinta o categorie speciala de bolnavi care pot primi medicatie antialgica puternica, de tipul
morfinei. Anxietatea, insomniile, depresia sunt tratate in functie de recomandarile unui medic psihiatru, iar
uneori se poate apela si la terapii complementare.
Preventie
Cancerul pulmonar este o afectiune care poate fi prevenita, fiind una din putinele neoplazii cu aceasta
caracteristica. Peste 85% din totalitatea cancerelor apar la pacientii cu un istoric indelungat de fumat. De
aceea, specialistii sunt de parere ca cea mai buna metoda de a preveni aparitia cancerului pulmonar este
evitarea fumatului. Fumatul pasiv este si el aproape la fel de periculos. Deoarece fumatul este un viciu ce
creeaza dependenta, renuntarea la fumat este greu de realizat. Totusi, campaniile intense antitutun par a fi
redus, in ultimii ani, procentul fumatorilor.

Medicii, in principal cei de familie, au un rol foarte important in ajutarea fumatorilor sa abandoneze acest
obicei, deoarece ei sunt cei care vin cel mai frecvent in contact cu invidizii. In prezent sunt disponibile o
gama foarte variata de metode de renuntare la fumat, cele mai eficiente dovedindu-se cele in care terapia
de grup este combinata cu utilizarea plasturilor nicotinici si cu modificarea comportamentului.
Cele mai importante metode menite sa reduca fumatul sunt:
- Educarea populatiei cu privire la pericolele induse de fumat si constientizarea faptului ca aceste pericole
sunt reale si ca, de foarte multi ani, cancerul pulmonar se mentine in fruntea cauzelor de mortalitate prin
malignitati;
- Inasprirea legislatiei care sa reglementeze fumatul in spatii publice;
- Cresterea taxelor pe viciu;
- Sfatuirea pacientilor in legatura cu metodele eficiente de abandonare a fumatului si integrarea lor in
grupuri de sprijin reciproc.

9

Screeningul cancerului pulmonar
In prezent se considera ca evitarea fumatului este cea mai eficienta metoda de a reduce incidenta de
aparitia a cancerului. Modalitatile de screening al cancerului pulmonar sunt enumerate in cele ce urmeaza,
insa pana in prezent nu s-a stabilit care din ele este mai utila si care ar trebui efectuata populatiei la risc.
Se pot efectua radiografii pulmonare, tomografii computerizate (sunt investigatii mai scumpe si nu pot fi
facute de rutina intregii populatii) sau examene ale sputei, pentru a se detecta prezenta celulelor
neoplazice.
Prognostic
Prognosticul pacientilor diagnosticati cu cancer pulmonar variaza in functie de stadiul in care boala a fost
descoperita. Astfel, in stadiul I speranta de viata la 5 ani este de 75%, in timp ce pentru stadiul III si IV
aceasta este mai mica de 5%.

In general, se apreciaza ca mai putin de 14% dintre pacienti supravietuiesc o perioada medie de 5 ani de la
stabilirea diagnosticului. In cazul pacientilor cu carcinom non-microcelular diagnosticat in stadiul I si
tratat chirurgical, sansele de supravietuire la 5 ani sunt de 60 - 70%. Pacientii din stadiul II au o sansa de
supravietuire de 30 - 40%, in timp ce pacientii din stadiul III A au o sansa de 20%. Daca neoplazia este
neoperabila si foarte avansata, supravietuirea este mai redusa, la aproximativ 9 luni.
Complicatii
Cele mai frecvente complicatii ale cancerului pulmonar sunt:
- Compresia medulara spinala: aparuta prin metastaze osoase;
- Complicatii metabolice: hipercalcemia, hiponatremie;
- Complicatii terapeutice: neutropenie, hiponatremie sau hipomagneziemie, insuficienta renala,
nefrotoxicitate, ototoxicitate, hemoragii recurente.












10

Tuberculoza pulmonara (TBC)
DEFINITIE Tuberculoza este cauzat de bacterii aparinnd complexului Mycobacterium tuberculosis.
Boala afecteaz de obicei plmnii, dei n pn la o treime din cazuri sunt implicate alte organe. Dac este
tratat adecvat, tuberculoza cauzat de tulpini chimiosensibile este curabil n toate cazurile. Dac nu este
tratat, boala poate fi fatal n decurs de 5 ani n mai mult de jumtate din cazuri. Transmiterea are loc de
obicei pe cale aerogen, prin rspndirea particulelor infectante produse de ctre pacienii cu tuberculoz
pulmonar contagioas.


EPIDEMIOLOGIE La nceputul anilor 1990, erau raportate anual Organizaiei Mondiale a Sntii
aproximativ 3,9 milioane de cazuri noi de tuberculoz (toate formele, pulmonare i extrapulmonare), 90%
dintre ele provenind din ri n curs de dezvoltare. Totui, datorit nivelului sczut al detectrii i raportrii
reduse n multe programe naionale, cazurile raportate reprezint doar o fraciune din totalul cazurilor. Se
estimeaz c n 1995 au aprut pe plan mondial 8,8 milioane de cazuri, 95% dintre ele fiind nregistrate n
rile n curs de dezvoltare din Asia (5,5 milioane), Africa (1,5 milioane), Orientul Mijlociu (745.000) i
America Latin (600.000). Se mai estimeaz c n 1995 au avut loc aproximativ 3 milioane de decese prin
tuberculoz, 98% dintre ele n rile n curs de dezvoltare. ncepnd cu mijlocul anilor 1980, n multe ri
industrializate, numrul cazurilor de tuberculoz semnalate, care nregistrase o scdere constant, s-a
stabilizat sau chiar a nceput s creasc. Acest fenomen a fost observat mai nti n Statele Unite dar curnd
s-a nregistrat i n multe ri europene. n 1995 n Statele Unite au fost raportate Centrelor de Control i
Prevenie ale Bolilor (Centers of Disease Control and Prevention) 22.813 cazuri de tuberculoz (8,7
cazuri la 100.000 locuitori). Acest numr a reprezentat o cretere de 2,8% fa de numrul cel mai sczut
de cazuri nregistrat vreodat (22.201 n 1985). Mai muli factori au fost implicai n creterea incidenei
tuberculozei n aceast ar, cei mai importani fiind infecia cu virusul imunodeficienei umane (HIV),
imigrarea din ri cu prevalen nalt a tuberculozei i existena unor probleme sociale ca srcia, lipsa
de locuin i abuzul de droguri. n unele regiuni (de ex., New York) au mai contribuit la agravarea
situaiei i deteriorarea sistemului de sntate public i desfiinare serviciilor de tratament al
tuberculozei. n Statele Unite, tuberculoza este rar printre adulii tineri de origine european, care au fost
doar arareori expui infeciei cu M. tuberculosis n ultimele decenii. n contrast, prevalena infeciei cu
M. tuberculosis este relativ crescut n populaia vrstnic de origine caucazian, care rmne expus unui
risc crescut de dezvoltare a tuberculozei active. n populaia american, tuberculoza este o boal a
adulilor tineri ce fac parte din grupuri de populaie infectate cu HIV, din grupuri de imigrani i din
grupuri sociale dezavantajate/marginalizate. n mod similar, n Europa, tuberculoza a revenit ca o
problem important de sntate public, mai ales ca urmare a cazurilor provenite din rndul imigranilor
din rile cu prevalen nalt. n rile n curs de dezvoltare din Africa i Asia, tendinele tuberculozei
n cursul ultimelor cteva decenii nu sunt clare n ntregime. Totui n rile africane sub-sahariene, cu
sisteme de raportare credibile, extinderea recent a epidemiei HIV a fost nsoit de dublarea sau triplarea
numrului de cazuri de tuberculoz raportate, ntr-o perioad de numai 10 ani. n acelai timp, numrul
crescnd de aduli tineri cu infecii cu M. tuberculosis a dus la creterea ratelor tuberculozei active n
multe ri n curs de dezvoltare. Dac situaia mondial a controlului cazurilor de tuberculoz rmne n
stadiul actual, se estimeaz c n anii 90 vor aprea 90 milioane de cazuri noi i 30 milioane decese
datorate tuberculozei.

De la expunere la infecie M. tuberculosis este transmis cel mai frecvent de la un pacient cu tuberculoz
pulmonar contagioas ctre alte persoane, prin intermediul particulelor infectante ce sunt aerosolizate prin
tuse, strnut sau vorbire. Picturile de dimensiuni mici se usuc rapid, iar cele mai mici dintre ele (< 5-10
m diametru) pot rmne suspendate n aer timp de mai multe ore i pot ptrunde n cile aeriene
terminale. Un acces de tuse poate conine aproximativ 3.000 de particule infectante. n trecut, o surs
frecvent de infecie era reprezentat de laptele crud ce coninea M. bovis, provenit de la bovinele cu
tuberculoz. Alte ci de transmitere a bacililor tuberculoi, cum ar fi cea transcutanat sau transplacentar,
11

sunt rare i fr semnificaie epidemiologic. Probabilitate unui contact cu un caz-surs al infeciei cu M.
tuberculosis, intimitatea i durata contactului, gradul de infeciozitate al cazului i mediul n care are loc
contactul sunt factori determinani importani ai transmiterii. Mai multe studii efectuate la contacii
apropiai au demonstrat clar c pacienii cu tuberculoz a cror sput conine BAAR vizibili la microscop
joac cel mai important rol n rspndirea infeciei. Aceti pacieni prezint boal pulmonar cavitar sau
tuberculoz a tractului respirator (tuberculoz endobronic sau laringian) i produc o sput ce conine
pn la 105 BAAR / ml. Pacienii cu tuberculoz cu frotiu din sput negativ i culturi pozitive sunt mult
mai puin contagioi, iar cei cu boal pulmonar cu culturi negative i cei cu tuberculoz extrapulmonar
sunt n esen necontagioi. Aglomerrile umane n camere prost ventilate reprezint unul dintre cei mai
importani factori ce influeneaz transmiterea bacililor tuberculozei, deoarece cresc intensitatea
contactului cu un caz de tuberculoz. Pe scurt, riscul de dobndire a infeciei cu M. Tuberculosis este
determinat n principal de ctre factori exogeni. Datorit ntrzierii n prezentarea la medic i n stabilirea
diagnosticului, se estimeaz c de obicei doi sau trei contaci vor fi infectai de ctre fiecare caz BAAR-
pozitiv, nainte de detectare.

De la infectie la boala Spre deosebire de riscul de dobndire a infeciei cu M. tuberculosis, riscul de
dezvoltare a bolii dup infectare depinde mult de factori endogeni, cum ar fi susceptibilitate nativ
individual la boal i nivelul de eficien al imunitii mediate celular. Boala manifest clinic aprut
imediat dup infectare este clasificat ca tuberculoz primar i este frecvent la copiii cu vrsta de pn la 4
ani. Dei aceast form este frecvent sever i diseminat, de obicei nu este transmisibil. Cnd infecia
este dobndit la o vrst mai mare, exist o ans mai crescut ca sistemul imun s o limiteze, cel puin
temporar. La majoritatea indivizilor infectai care vor dezvolta n final tuberculoz, acest lucru este
valabil n primul an, sau doi ani dup infecie. Totui bacilii dormani pot persista mai muli ani nainte
de a fi reactivai pentru a produce tuberculoza secundar, care este frecvent contagioas. Global, se
estimeaz c aproximativ 10% dintre persoanele infectate vor dezvolta n cele din urm tuberculoz activ.
Reinfecia unui individ infectat anterior, care este probabil frecvent n zone cu o rat crescut a
transmiterii tuberculozei, poate favoriza de asemenea dezvoltarea bolii. Analiza fragmentelor de restricie
[restriction fragment lenght polymorphism (RFLP)] este o metod de studiu prin care pot fi confirmate
rezultatele investigaiilor epidemiologice standard. RFLP furnizeaz un model unic i stabil, specific
pentru o tulpin, al benzilor de acizii nucleici, de dimensiuni variabile, dup digestie cu enzime de
restricie (o amprent). Analiza i compararea amprentelor obinute de la tulpini variate de M.
tuberculosis a sugerat faptul c pn la o treime din cazurile de tuberculoz din Statele Unite din
comunitile urbane sunt determinate mai curnd de o transmitere recent, dect de reactivarea unei
infecii latente. Dup cum s-a sugerat mai sus, vrsta este un factor determinant important al riscului de
dezvoltare a bolii dup infectare. Printre persoanele infectate, incidena tuberculoas este cea mai nalt la
sfritul adolescenei i la adultul tnr, motivele fiind neclare. Incidena bolii la femei are un vrf ntre
25 i 34 de ani. La aceast grup de vrst, incidena la femei este de obicei mai mare dect cea de la
brbai, pe cnd la vrste mai naintate, situaia se inverseaz. Riscul poate crete la vrstnici, probabil
datorit scderii imunitii. O varietate de boli favorizeaz dezvoltarea tuberculozei active. Cel mai
puternic factor de risc pentru dezvoltarea tuberculozei la indivizii infectai este n mod evident,
coinfecia cu HIV, ce inhib imunitatea celular. Riscul de transformare a infeciei latente cu M.
tuberculosis n boal activ este corelat direct cu gradul de imunodepresie al pacientului. ntr-un studiu
recent efectuat la persoane infectate cu HIV i test la PPD pozitiv, riscul a variat de la 2,6 la 13,3 cazuri la
100 de persoane anual i a depins de numrul de leucocite CD4+. Riscul de dezvoltare a tuberculozei este
de cteva ori mai mare la persoanele infectate cu HIV fa de persoanele neinfectate cu HIV. Alte
afeciuni cunoscute a crete riscul de apariie al tuberculozei active la persoanele infectate cu bacili
tuberculoi includ: silicoza, limfoamele, leucemiile i alte neoplasme, hemofilia, insuficiena
renal cronic i hemodializa, diabetul zaharat insulino-dependent, tratamentul imunosupresor i situaii
asociate cu malnutriia, cum sunt gastrectomia i bypass-ul jejunoileal. Mai mult, prezena
unor leziuni tuberculoase fibrotice, vechi, autovindecate, constituie un risc important de boal activ.

12

Factori de risc
- slabirea sistemului imunitar datorita:
- unei boli a sistemului imunitar, precum SIDA (tuberculoza este o cauza importanta de deces la bolnavii
de SIDA)
- unor tratamente medicale chimioterapia sau corticoterapia
- malnutritiei
- varstei copiii si varstnicii prezinta un risc crescut
- frecventarea unei comunitati in care se afla un numar mare de pacienti cu tuberculoza activa (spitale,
inchisori, etc.) In acest caz, este recomandata efectuarea de teste cu regularitate.
Frecventarea ocazionala a unei persoane contagioase nu antreneaza in mod automat infectarea. Totusi,
riscul unei persoane sanatoase de a se infecta cu bacilul Koch depinde de numarul si de gradul de
contagiozitate al bolnavilor de tuberculoza, precum si de durata contactului cu acestea.
La randul sau, gradul de contagiozitate depinde de densitatea bacililor in sputa si de frecventa tusei.

In comunitatile inchise, cu un numar mare de bolnavi de tuberculoza, conditiile de convietuire
(suprapopularea, ventilatia slaba) joaca un rol in transmiterea infectiei.

- vizitele in tarile cu un numar mare de cazuri de tuberculoza
- nutritia inadecvata conform studiilor, unele deficiente nutritionale sunt corelate cu o incidenta mai
mare a tuberculozei: deficienta de proteine, vitamina B12 (frecventa la vegetarieni), vitamina D si zinc.
EVOLUTIA NATURALA A BOLII Studiile efectuate n diferite ri nainte de apariia chimioterapiei
au artat cu claritate c tuberculoza netratat este frecvent fatal. Aproximativ o treime dintre pacieni au
murit n decurs de 1 an dup diagnosticare i o jumtate n decurs de 5 ani. Mortalitatea la 5 ani printre
cazurile cu frotiu din sput pozitiv a fost de 65%. Dintre supravieuitorii la 5 ani, aproximativ 60% au
prezentat o remisiune spontan, iar restul au continuat s elimine bacili tuberculoi. Introducerea
chimioterapiei eficiente a afectat remarcabil evoluia natural a tuberculozei. Cu un tratament adecvat,
pacienii au anse mari de vindecare. Totui, utilizarea improprie a medicamentelor antituberculoase,
dei duce la scderea mortalitii, mai poate determina apariia unui numr mare de cazuri cronice
contagioase, frecvent cu bacili chimiorezisteni.

MANIFESTARI CLINICE Tuberculoza este clasificat de obicei n tuberculoz pulmonar i tuberculoz
extrapulmonar. nainte de descoperirea infeciei cu HIV, mai mult de 80% din totalitatea cazurilor de
tuberculoz erau limitate la plmni. Totui, pn la dou treimi dintre pacienii infectai cu HIV i care
au tuberculoz pot prezenta att boal pulmonar, ct i extrapulmonar sau doar boal extrapulmonar.

Tuberculoza pulmonara
Tuberculoza pulmonar poate fi clasificat n tuberculoza primar sau postprimara (secundara).

-Tuberculoza primara Tuberculoza primarapulmonara rezulta n urma unei infectii initiale cu bacili
tuberculosi. In zonele cu prevalenta nalta a tuberculozei, aceasta forma de boala se ntlnete frecvent la
copii i este localizat adeseori n cmpurile pulmonare mijlocii i inferioare. Leziunea ce ia natere dup
infecie este de obicei periferic i se asociaz cu limfadenopatie hilar sau paratraheal, ce poate s nu fie
detectat pe radiografia toracic. n majoritatea cazurilor, leziunea se vindec spontan i poate fi
evideniat mai trziu sub forma unui mic nodul calcificat (leziunea Ghon). La copiii cu defecte
imunitare, ca n cazul celor cu malnutriie sau infecie HIV, tuberculoza primar pulmonar poate
progresa rapid spre boala manifest clinic.

-Tuberculoza postprimara Cunoscuta si sub denumirile de tuberculoz de tip adult, tuberculoza de
reactivare sau tuberculoz secundara, boala postprimar rezult din reactivarea endogen a unei infecii
latente i este localizat de obicei n segmentele apicale i posterioare ale lobilor superiori, unde
concentraia nalt de oxigen favorizeaz creterea micobacteriilor. n plus, mai sunt frecvent afectate i
13

segmentele superioare ale lobilor inferiori. Gradul afectrii parenchimului pulmonar variaz n limite largi,
de la mici infiltrate la boal cavitar extensiv. Dup formarea cavernelor, coninutul necrotic lichefiat este
descrcat n final n cile respiratorii, determinnd leziuni satelite n interiorul plmnilor, ce pot n schimb
s evolueze spre cavitaie. Afectarea masiv a segmentelor sau lobilor pulmonari cu confluarea leziunilor,
produce pneumonia tuberculoas. n timp ce pn la o treime dintre pacienii netratai decedeaz prin
tuberculoz pulmonar sever n decurs de cteva sptmni sau luni dup debut, alii sufer un proces de
remisiune spontan sau continu cu o evoluie cronic, progresiv debilitant (ftizie). n aceste
circumstane, unele leziuni pulmonare devin fibrotice i se pot calcifica mai trziu, dar cavernele persist
n alte zone ale plmnilor. Persoanele cu acest tip de boal cronic continu s elimine bacili tuberculoi n
mediul nconjurtor.

Simptome
- tuse
- expectoratii de culoare neobisnuita sau sanguinolente
- febra usoara
- inapetenta si scadere in greutate
- transpiratii nocturne
- dureri in piept la respiratie sau in timpul tusei
- dureri ale coloanei vertebrale sau ale principalelor articulatii
Peste 50% din persoanele afectate nu prezinta niciun simptom o lunga perioada de timp.
Tusea este cel mai frecvent simptom al tuberculozei. Dar, intrucat debutul bolii este insidios, persoana
infectata poate pune tusea pe seama fumatului sau a unui episod recent de gripa. Tusea poate produce o
cantitate mica de sputa verde sau galbena dimineata. In cele din urma, sputa poate prezenta striatii
sanguinolente, dar cantitatile mari de sange sunt rare.
Transpiratiile nocturne abundente constituie un alt semn al TBC, dar la fel ca si tusea, nu este specific
tuberculozei.


Tuberculoza extrapulmonara in ordinea frecvenei,localizrile extrapulmonare cel mai frecvent afectate
de tuberculoz sunt: ganglionii limfatici, pleura, tractul urogenital, oasele i articulaiile, meningele i
peritoneul. Totui, teoretic, pot fi afectate toate sistemele de organe. Ca urmare a diseminrii hematogene
la indivizii infectai cu HIV, tuberculoza extrapulmonar este ntlnit astzi mai frecvent dect n trecut.

-Tuberculoza pleurala Afectarea pleural este frecvent n tuberculoza primar i se datoreaz ptrunderii
unui numr mic de bacili n spaiul pleural. n funcie de nivelul de reactivitate revrsatul poate fi mic,
poate trece neobservat disprnd spontan sau poate fi suficient de mare pentru a cauza simptome ca febr,
durere toracic cu caracter pleuritic i dispnee. Semnele fizice sunt cele ale revrsatului pleural: matitate la
percuie i absena murmurului vezicular.

-Empiemul tuberculos este o complicaie mai puin frecvent a tuberculozei pulmonare. El apare de
obicei ca rezultat al rupturii unei caverne cu eliberarea unui numr mare de microorganisme n spaiul
pleural sau printr-o fistul bronhopleural cu punct de pornire de la o leziune pulmonar. Radiografia
toracic poate indica prezena piopneumotoraxului cu nivel hidroaeric. Revrsatul este purulent, gros i
conine multe limfocite. Empiemul tuberculos poate duce la fibroz pleural sever i la pneumopatie
restrictiv.

-Tuberculoza cailor respiratorii superioare Tuberculoza cilor respiratorii superioare este aproape
ntotdeauna o complicaie a tuberculozei pulmonare cavitare avansate i poate implica laringele, faringele
i epiglota. Simptomele sunt reprezentate de disfonie i disfagie, ce se adaug unei tuse cronice
productive. Manifestrile depind de sediul afectrii, iar ulceraiile pot fi vizualizate prin laringoscopie.

14

-Tuberculoza ganglionara (limfadenita tuberculoas) Una dintre cele mai frecvente forme de manifestare
ale tuberculozei extrapulmonare (fiind demonstrat n mai mult de 25% din cazuri), tuberculoza
ganglionar este frecvent mai ales printre pacienii infectai cu HIV. n Statele Unite, i femeile i copii
(mai ales cei necaucazieni) par a avea o susceptibilitate special.

-Tuberculoza pericardica (pericardita tuberculoas) Datorat progresiunii directe a unui focar primar n
interiorul pericardului, reactivrii unui focar latent sau rupturii unui ganglion limfatic adiacent, tuberculoza
pericardic era frecvent o boal a vrstnicului, n rile cu o prevalen sczut a tuberculozei, dar acum
apare frecvent la pacienii infectai cu HIV.

-Tuberculoza genitourinara Tuberculoza genitourinar reprezint aproximativ 15% din totalitatea
cazurilor de tuberculoz extrapulmonar, poate implica orice poriune a tractului genitourinar i se
datoreaz de obicei diseminrii hematogene ce urmeaz infeciei primare. Predomin simptomele locale.
Polakiuria, disuria, hematuria i durerea n flanc sunt manifestri frecvente. Totui, pacienii pot fi
asimptomatici, iar boala poate fi descoperit doar dup ce s-au constituit leziuni distructive severe ale
rinichilor. Sumarul de urin este patologic n 90% din cazuri, evideniindu-se piurie i hematurie.
Tuberculoza genital este diagnosticat mai frecvent la femei dect la brbai. La femei, ea afecteaz
trompele uterine i endometrul i poate induce infertilitate, dureri pelvine i tulburri menstruale. La
brbai, tuberculoza afecteaz preferenial epididimul, producnd o formaiune tumoral uor dureroas
ce poate drena la exterior printr-un traiect fistulos. Mai pot aprea orhita i prostatita. n aproximativ
jumtate din cazurile de tuberculoz genitourinar, boala cilor urinare este de asemenea prezent.
Tuberculoza genitourinar rspunde favorabil la tratament.

-Tuberculoza osteoarticulara In trecut, n unele serii de cazuri de tuberculoz extrapulmonar, afectarea
osteoarticular era responsabil pentru 8-9% din cazuri. Astzi, frecvena este mai redus deoarece
tuberculoza osteoarticular este descris doar arareori, la pacienii infectai cu HIV. Sunt afectate cel mai
frecvent articulaiile solicitate gravitaional (intervertebrale, coxofemurale i tibiofemurale n aceast
ordine). Tuberculoza vertebral (morbul Pott sau spondilita tuberculoas) implic frecvent doi sau mai
muli corpi vertebrali adiaceni. n timp ce la copii localizarea cea mai frecvent a tuberculozei
vertebrale este la nivelul coloanei vertebrale toracice superioare, la aduli sunt afectate de obicei
vertebrele toracice inferioare i lombare superioare. Tuberculoza articulaiilor coxofemurale cauzeaz
durere i chioptare. Tuberculoza genunchiului produce durere i tumefierea articulaiei, i uneori
urmeaz unui traumatism. Dac boala nu este diagnosticat la timp, articulaiile pot fi distruse.
Tuberculoza osteoarticular rspunde la chimioterapie, dar cazurile severe pot necesita tratament
chirurgical.

-Tuberculoza gastrointestinala Orice segment al tractului gastrointestinal poate fi afectat de ctre
tuberculoz.

-Miliaria sau tuberculoza diseminata Tuberculoza miliar se datoreaz diseminrii hematogene a bacililor
tuberculoi.

-O form clinic rar, ntlnit la vrstnici, este tuberculoza miliara criptica, care are o evoluie cronic ce
este caracterizat prin febr uoar intermitent, anemie i, n final, afectare meningeal ce precede decesul.

-Tuberculoza miliara areactiva, o form acut septicemic, survine foarte rar i se datoreaz diseminrii
hematogene masive a bacililor tuberculoi. Pancitopenia este frecvent n aceast form de boal, care
conduce rapid la deces. La examenul necroptic sunt detectate leziuni multiple necrotice, dar
negranulomatoase (areactive).

15

-Meningita tuberculoasa si tuberculomul Tuberculoza sistemului nervos central este responsabil pentru
aproximativ 5% dintre cazurile de tuberculoz extrapulmonar. Este ntlnit cel mai frecvent la copiii
mici, dar apare i la aduli, mai ales la cei infectai cu HIV. Meningita tuberculoas apare ca urmare a
diseminrii hematogene a bolii pulmonare primare sau postprimare, sau datorit rupturii unui tubercul
subependimar n spaiul subarhanoidian.

-Forme extrapulmonare mai putin frecvente Tuberculoza poate cauza corioretinit, uveit, panoftalmie i
conjunctivit flictenular n cadrul reaciei de hipersensibilitate. Otita tuberculoas este rar i se manifest
prin pierderea auzului, otoree i perforaia membranei timpanice. La nivelul nasofaringelui, tuberculoza
poate simula granulomatoza Wegener. Manifestrile cutanate ale tuberculozei includ infecia primar
datorat inoculrii directe, abcesele i ulcerele cronice, scrofuloza, lupusul vulgar, leziunile miliare i
eritemul nodos. Tuberculoza corticosuprarenalian este o manifestare de boal avansat, ce se manifest
prin semnele insuficienei corticosuprarenaliene. n cele din urm, tuberculoza congenital se datoreaz
transmiterii transplacentare a bacililor tuberculoi ctre ft sau prin ingestia de lichid amniotic contaminat.
Aceast boal rar afecteaz ficatul, splina, ganglionii limfatici i diverse alte organe.

Tuberculoza asociata cu infectia HIV
Tuberculoza este pe plan mondial o infecie oportunist important printre persoanele infectate cu HIV.


DIAGNOSTIC Cheia diagnosticului de tuberculoz este un indice nalt de suspiciune.
Frecvent, diagnosticul este suspicionat prima oar atunci cnd radiografia toracic a unui pacient evaluat
pentru simptome respiratorii este anormal. Dac pacientul nu prezint alte afeciuni medicale care s
produc complicaii cu favorizarea imunosupresiei, radiografia toracic poate indica imaginea tipic de
infiltrate n lobii superiori, cu prezena cavernelor. Cu ct ntrzierea ntre debutul simptomelor i
diagnostic este mai mare, cu att probabilitatea de descoperire a bolii cavitare este mai mare. Pe de alt
parte, pacienii cu imunosupresie, inclusiv cei cu infecie HIV, pot prezenta aspecte atipice pe
radiografia toracic de ex., infiltrate n regiunile inferioare, fr formarea de caverne.

Examenul microscopic al BAAR Un diagnostic prezumtiv este bazat de obicei pe identificarea BAAR la
examenul microscopic al unei probe diagnostice, cum ar fi un frotiu efectuat din sputa expectorat sau
dintr-un fragment tisular (de exemplu, un fragment bioptic dintr-un ganglion limfatic). La pacienii cu
suspiciune de tuberculoz pulmonar trebuie furnizate laboratorului trei probe de sput, preferabil recoltate
dimineaa, pentru efectuarea frotiului pentru BAAR i a culturilor micobacteriologice. Dac se obine un
fragment tisular, este de o importan critic ca poriunea de prob din care se intenioneaz s se
realizeze culturi s nu fie inut n formaldehid.

Cultura micobacterian Diagnosticul definitiv depinde de izolarea i identificarea M. tuberculosis ntr-o
prob diagnostic n majoritatea cazurilor, o prob de sput obinut de la un pacient cu tuse productiv.

Proceduri radiologice Dup cum s-a indicat mai sus, suspiciunea iniial de tuberculoz pulmonar este
frecvent bazat pe aspectul anormal al radiografiei toracice la un pacient cu simptome respiratorii.

Intradermoreactia la PPD Intradermoreacia la PPD este cel mai larg utilizat n screening-ul infeciei
cu M. Tuberculosis. Testul are o valoare limitat n diagnosticul tuberculozei active, datorat sensibilitii
i specificitii sale reduse. Reaciile fals-negative sunt frecvente la pacienii imunodeprimai i la cei
cu tuberculoz agresiv. Reaciile pozitive sunt obinute uneori cnd pacienii au fost infectai cu M.
tuberculosis, dar nu au boal activ, i atunci cnd persoanele respective au fost sensibilizate prin infecii
cu micobacterii netuberculoase sau vaccinare BCG.

16

Proceduri diagnostice suplimentare: bronhoscopie, fibroscopice, lavajul bronhoalveolar al unui segment
pulmonar ce conine o modificare patologic.

Pentru diagnosticul tuberculozei pulmonare primare la copii, care frecvent nu expectoreaz sput, culturile
pozitive pot fi obinute din probele prelevate prin lavaj gastric matinal.

Investigaiile invazive de diagnostic mai sunt indicate pacienilor suspectai de tuberculoz
extrapulmonar. n plus fa de probele prelevate din localizrile implicate (de ex., LCR pentru meningita
tuberculoas, lichid pleural i fragmente bioptice pentru boala pleural), biopsia i culturile efectuate
din mduva osoas i din ficat au o valoare diagnostic bun n tuberculoza diseminat (miliar). Trebuie
efectuate hemoculturi din sngele pacienilor infectai cu HIV.

Teste adjuvante de diagnostic Un numr de metode au fost propuse ca adjuvante ale diagnosticului de
laborator standard. Metoda cea mai temeinic investigat este diagnosticul serologic, bazat pe detectarea
anticorpilor mpotriva unei diversiti de antigene micobacteriene. Datorit intereselor comerciale
semnificative, se ateapt ca utilizarea PCR n diagnosticul tuberculozei s fie n final stabilit odat cu
rezolvarea problemelor tehnice.
Prevenire
Exista doua aspecte ale prevenirii tuberculozei: evitarea transmiterii infectiei la alte persoane si tratarea
precoce a infectiei latente, inainte de progresia catre forma activa a bolii.

Vaccinul BCG (bacilul Calmette-Guerin) este utilizat in numeroase tari pentru a preveni aparitia unor
complicatii severe (meningita sau tuberculoza miliara) la persoanele cu risc crescut de infectare cu M.
tuberculosis. Eficienta vaccinului BCG este controversata, dar acesta continua sa fie utilizat in tarile cu
risc mare de infectie.
Vaccinul antituberculos nu ofera o protectie absoluta (eficacitatea sa este de 20 - 60%) si nici permanenta.
Aproximativ 10% din persoanele vaccinate BCG la nastere prezinta o reactie pozitiva la testul cutanat
tuberculinic, chiar daca nu sunt infectate cu bacilul tuberculos.

Evitarea transmiterii infectii la alte persoane
Intrucat bacilul Koch se transmite aproape in exclusivitate pe cale aeriana, o buna ventilatie diminueaza
densitatea bacteriilor si va limita raspandirea lor. Aceasta masura este deosebit de utila in comunitatile cu
numeroase surse de infectie: centrele pentru persoane fara adapost, inchisori, spitale, sali de asteptare. De
asemenea, bacilii sunt rapid distrusi de razele ultraviolete.

Detectarea precoce a infectiei
Intrucat tuberculoza poate fi transmisa doar de persoanele cu o forma activa a bolii, detectarea infectiei si
tratamentul precoce reprezinta cele mai bune metode de a evita transmiterea infectiei.
Bolnavii de TBC trebuie izolati pana cand nu mai sunt contagiosi si trebuie incurajati sa tuseasca intr-o
batista, pentru a reduce raspandirea bacililor. Totusi, dupa doar cateva zile de tratament cu antibioticele
adecvate, riscul de transmitere a infectiei scad, iar bolnavul trebuie izolat 1 -2 saptamani. In schimb,
bolnavii care continua sa tuseasca in timpul tratamentului sau au o forma de tuberculoza rezistenta la
antibiotice, trebuie sa ramana in spital mai mult timp.
Persoanele cu risc crescut sau cele care au intrat in contact cu un bolnav in stadiul activ pot efectua un test
cutanat. In cazul in care este decelata o infectie tuberculoasa latenta, tratamentul preventiv cu antibiotice
permite in 70% - 90% din cazuri evitarea progresiei spre tuberculoza activa. Tinand cont de numarul mic
de microbi prezenti in infectiile latente, tratamentul preventiv consta in general in administrarea unui
singur medicament (uneori doua) prescris zilnic, timp de 6 -9 luni.

17

TRATAMENT
Bilantul biologic inainte de instituirea tratamentului
Hemograma
Transaminaze,bilirubina,fosfataze alcaline, gamma GT
Creatinemie,natremie,uricemie
Serologia de depistareHIV:propusa sistematic tinand seama de comorbiditati
Serologia de depistare a hepatitelor B si C:propusa sistematic tinand seama de frecventa coexistentei cu
tuberculoza.

Alte examinari
Examen oftalmologic cu vizualizarea culorilor: ininte de instituirea tratamentului cu etambutol.
Identificarea unei sarcini la femeia care are varsta de procreere, datorita contraindicatiei pirazinamidei si
izoniazidei printr-un interogatoriu (privind data ultimului ciclu menstrual) si la nevoie un test calitativ de
sarcina.

Prescriptie
Toate tratamentele antituberculoase se vor administra intr-o singura priza, dimineata a jeune si la mare
distanta de mese. Pacientul se va plasa in izolare respiratorie in caz de afectare pulmonara, bronsica sau
laringiana. Faza de contagiozitate maxima, persista de obicei 1-3 saptamani dupa instituirea tratamentului.
Terapia antituberculoasa:
Izoniazida (INH)= Rimifon 5mg/kg/zi (cp de 150 pentru cp de 50 mg)
Rifampicina =Rifadine 10 mg/kg/zi (gel de 300, sirop de 100mg)
Etambutol=Miambutol 20 mg/kg/zi (cp de 400 mg)
Pirazinamida = Pirilene 25mg/kg/zi (cp 500mg) fara a depasi 2000mg/zi
Primele doua timp de 6 luni, urmatoarele doua timp de 2 luni.

Cazuri particulare:
-femeie insarcinata=pirazinamida este contraindicata,deci terapia INH+rifampicina+etambutol timp de 3
luni, urmata de 6 luni cu INH + rifampicina fara etambutol. Durata totala a tratamentului :9 luni
-la subiectii HIV sub tratament antiretrovirale, se inlocuieste rifampicina cu rifabutina
-la copil:tratament zilnic de 6 luni in doua faze cuprinzand:
-in timpul primei faze de 2 luni, asocierea a 3 antibiotice: izoniazida, rifampicina,
pirazinamida.
-in a doua faza de 4 luni, asocierea de izoniazida si rifampicina.

Urmarirea pacientului:
Bilant hepatic:
-15 zile dupa initierea tratamentului
-apoi o data pe luna pana la sfarsitul tratamentului
-se va creste frecventa in caz de citoliza moderata
Radiografie toracica:
-in a doua luna de tratament
-la finalul tratamentului
-18 luni dupa debutul tratamentului unei boli tuberculoase
Monitorizarea bacteriologica:
-este indispensabila pt a confirma sterilizarea leziunilor, supravegherea bacteriologica( examen direct si
cultura) cuprinde:
-un examen bacteriologic precoce intre a 10 si a 15 zi de tratament este indicat la bolnavii
cu examen microscopic pozitiv
-apoi la 2 luni si la 6 luni