Care sunt tratamentele chirurgicale de boli de artera carotida?

Rerkasem K, Rothwell PM (2011). Carotid endarterectomy for symptomatic carotid stenosis.

Cochrane Database of Systematic Reviews

Exist dou proceduri folosite pentru a trata boala arterei carotide. Procedura chirurgical standard este
endarterectomie carotidian (CEA), n timp ce intervenia endovascular mai nou minim invaziva este
numit angioplastie carotidian cu stent (CAS).

endarterectomy carotide

Endarterectomia carotidei. ntr-o endarterectomie carotidian, plcile aterosclerotice, care s-au format
pe partea interioar a peretelui arterei carotide sunt indepartate chirurgical. Se face o incizie pe partea
lateral a gtului unde se afl artera carotid afectat. Sub vizualizare direct, artera este deschis i are
loc indeprtarea plcii. Artera este suturat la loc i are loc restabilirea fluxului sanguin normal la creier.
Aceast procedur poate fi efectuat n timp ce un pacient rmne treaz sub anestezie local sau n timp
ce pacientul este adormit sub anestezie generala.

Artera carotida, stentare (CAS). Angioplastie arterei carotide cu stent (CAS) este o procedura minim
invaziva efectuata prin tehnici de cateter, i necesit doar o mica incizie in zona abdomenului. Un
cateter special (tub lung gol) este introdus n artera carotid care necesit a fi tratat. Acest cateter are
un mic balon la varful lui. Balonul este umflat odat ce cateterul a fost trecut n zona ngustat a arterei
carotide. Umflarea balonului comprim esutul gras n artera i face o deschidere mai mare n interiorul
arterei pentru imbunatatirea fluxului de sange. Un stent ( bobina de metal expandabil) este introdus n
zona arterei nou deschise pentru a ajuta la meninerea lumenului arterei de ngustarea sau nchiderea
din nou.
Datorit potenialului ridicat de aderare la stent a cheagurilor (emboli) i a provoca un accident vascular
cerebral la moment sunt dispozitive numite dispozitive de protectie embolice (EPD), fiind folosit n
timpul CAS. Un tip de EPD are un co-filtru ataat la un cateter, care este poziionat n artera pentru a
"prinde" orice cheaguri sau resturi mici care ar putea desprinde de placa n timpul procedurii. Aceasta
tehnica poate ajuta la reducerea incidentei de accident vascular cerebral n timpul stenting carotide.

De ce se fac aceste tratamente chirurgicale?

Endarterectomia carotidei pot fi efectuate pentru a trata un blocaj sau ngustarea arterelor carotide,
mbuntind astfel aportului de snge la creier. Endarterectomie carotidian a fost dovedit a fi eficace
pentru prevenirea accidentului vascular cerebral n boala arterei carotide.

Angioplastie artera carotida cu stent (CAS) este o procedura utilizata in prezent la pacienti selectati care
au risc crescut pentru interventii chirurgicale. n timp ce aceast procedur se face pe scar larg,
efectele pe termen lung sunt nc studiate.

Condiii de risc ridicat n care CAS ar putea fi luate n considerare includ, dar nu sunt limitate la,
urmtoarele:
varsta inaintata
Boli coronariene sau n curs de chirurgie pe cord deschis
Insuficien cardiac
Boala valvelor inimii
aritmii cardiace
Angina sau atac de cord n ultimele ase luni
Tumori maligne
Boala arterei carotide la mai mult de o artera carotida
Localizarea blocajul in artera carotida
Stenoza arterei carotidei (ngustare) cauzate de radiaii, chirurgie anterioar pe gt, sau boala
pulmonar obstructiv cronic sever (BPOC)

Boala arterei carotide poate fi asimptomatica (fara simptome) sau simptomatic (cu simptome). Boala
carotida asimptomatice este - prezena unei cantiti semnificative de acumulare a plcii aterosclerotice
n arterele carotide, fr a obstruciona fluxul sanguin suficient pentru a provoca simptome. Boala
arterei carotide simptomatic poate duce fie la un atac ischemic tranzitoriu (AIT) i / sau un accident
vascular cerebral (atac cerebral).
Decizia de a trata boala arterei carotide se bazeaz pe anumite criterii, cum ar fi, dar fr a se limita la,
urmtoarele:
Boala simptomatic i asimptomatic de arter carotid cu blocaj mai mare de 70% n artera
carotid intern este de obicei tratat chirurgical.
Boala asimptomatica si simptomatica arterei carotide cu blocaj dela 50% la 69% (cu rezultatele
de la testele de diagnosticare, care indic blocarea mai aproape de 69%) pot necesita tratament
chirurgical. Factorii de risc asociai cu boala arterei carotide sunt luate n considerare atunci cnd se
determin necesitatea unei interventii chirurgicale.
Boli asimptomatice i simptomatic arterei carotide cu blocaj de 50% la 69% (i rezultatele
testelor de diagnostic care indic blocarea mai aproape de 50%) pot fi tratate medical, n funcie de
situaia individual.
Boala asimptomatica si simptomatica arterei carotide cu blocaj de mai puin de 50% sunt n
general tratate medical.

Care sunt riscurile procedurii?
Ca n orice procedur chirurgical, poate avea loc complicaii. Unele complicaii posibile att
endarterectomie carotidian i angioplastia carotidian cu stent poate include, dar nu se limiteaz la,
urmtoarele:

Accident vascular cerebral sau atac ischemic tranzitor (AIT)
Atac de cord (infarct miocardic)
Hematomul plgilor
Dereglari funcionale a nervilor cranieni (probleme cu anumite funcii ale ochilor, nasului, limbii i / sau
urechi care sunt controlate de una sau mai multe din cele 12 nervilor cranieni)
Hemoragie intracerebrala
Convulsii (exploziile de semnale electrice anormale care intrerup temporar functionarea normala a
creierului electric), care este o complicaie mai puin frecvente
Blocarea repetat a arterei carotide
Hemoragii
Infectie
Hipertensiune arteriala (tensiune arteriala ridicata)
Aritmii (bti neregulate ale inimii)
Dereglari de respiraie in urma compresiei cailor respiratorii superioare
Renarrowing stent (dezvoltarea excesiva a tesutului unde stent este plasat care poate provoca un blocaj)
n procedurile de CAS
endarterectomy carotide

n general, endarterectomy carotide (CEA) urmeaz acest proces:

Vi se va cere pentru a elimina orice bijuterii sau alte obiecte care ar putea interfera cu procedura.

Vi se va cere s te dezbraci i se va acorda o rochie de a purta.

Vi se va cere pentru a goli vezica inainte de procedura.

O (IV) linie intravenoas va fi demarat n bra sau de mn. Un cateter suplimentar va fi introdus n
ncheietura minii pentru a monitoriza tensiunea arterial, precum i pentru obinerea de probe de
sange. Una sau mai multe catetere suplimentare pot fi introduse n gt, vizavi de locul interveniei
chirurgicale, pentru a monitoriza funcia inimii. Site-uri alternative pentru cateter suplimentare includ
subclavie (sub clavicula) zona i vintre.

Dac exist excesiv a prului la locul chirurgicale, acesta poate fi tiate.

Vei fi pozitionat pe masa de operaie, culcat pe spate, cu capul uor ridicat i se ntoarse de la partea
care urmeaz s fie operat.

Un cateter va fi introdus n vezic pentru a drena urina.

Anestezistul va monitoriza continuu rata de inima ta, tensiunii arteriale, respiraie, i nivelul de oxigen
din sange in timpul interventiei chirurgicale.

CEA poate fi efectuat sub anestezie local. Vei fi somnoros, dar nu se va simi n zona fiind operat. Vei
primi un medicament sedativ n dumneavoastr IV, nainte de procedura de a v ajuta s v relaxai. Cu
toate acestea, va rmne treaz, dar somnoros, n timpul procedurii. Acest lucru permite medicului s
monitorizeze modul n care faci n timpul procedurii de care v solicit ntrebri i testarea puterea ta
maner.

n cazul n CEA se efectueaza sub anestezie locala, medicul va oferi sprijin constant i pstrai-v
confortabil n timpul procedurii. Medicina Durerea va fi administrat.

Sub anestezie locala, vei primi oxigen printr-o canula nazala, un tub care se potrivete n nas.

Un CEA poate fi, de asemenea, efectuat sub anestezie general (va fi adormit). Odat ce sunt sedat, un
tub de respiratie va fi inserat n gt i n trahee pentru a asigura fluxul de aer la plmni. Vei fi conectat
la un ventilator, care va respira pentru tine n timpul procedurii.

Vi se va da o doza de antibiotice prin intermediul dumneavoastr IV pentru a ajuta la prevenirea
infectiei.

Pielea peste site-ul chirurgical va fi curit cu o soluie antiseptic.

Medicul va face o incizie (taietura) pe partea lateral a gtului pe artera bolnava. Odat artera carotida
este expus, medicul va face o incizie n artera.

Medicul poate folosi un dispozitiv numit un unt pentru a devia fluxul de sange in jurul zonei chirurgicale
pentru a menine fluxul de sange la nivelul creierului. Un unt este un mic tub care este introdus n
artera carotid pentru a furniza fluxul de snge n jurul zonei fiind operat.

Cu fluxul de sange deturnate, medicul va elimina placa aterosclerotic din artera.

untului va fi ndeprtat i artera va fi nchis.Incizia n gt vor fi suturate mpreun.

O scurgere poate fi plasat n gt. Scurgerea este un mic tub care se introduce n zona gtului pentru a se
scurge orice acumulare de snge ntr-un mic palmier de dimensiuni bulb de aspiraie. Acesta este
eliminat, n general, n dimineaa de dup procedura.

Putei primi medicatie a tensiunii arteriale prin intermediul dumneavoastr IV n timpul i dup
procedura pentru a menine tensiunea arterial ntr-un anumit interval.

Dac ai primit anestezie general, medicul v va trezi n sala de operaie pentru a fi sigur c pot
rspunde la ntrebri.

Un bandaj steril sau pansament va fi aplicat.


Angioplastie carotidian cu stent (CAS)

In general, o procedur CAS urmeaz acest proces:

Vi se va cere pentru a elimina orice bijuterii sau alte obiecte care ar putea interfera cu procedura.

Vi se va cere s te dezbraci i se va acorda o rochie de a purta.

Vi se va cere pentru a goli vezica inainte de procedura.

O (IV) linie intravenoas va fi demarat n bra sau de mn. Un cateter suplimentar va fi introdus n
ncheietura minii pentru a monitoriza tensiunea arterial, precum i pentru obinerea de probe de
sange. Unul sau mai multe catetere suplimentare pot fi introduse n gt pentru a monitoriza funcia
inima ta. Site-uri alternative pentru orice catetere suplimentare includ subclavie (sub clavicula) zona i
vintre.

Dac exist excesiv a prului la locul chirurgicale, acesta poate fi tiate.

Vei fi plasat ntr-o culcat pe spate (pe spate), poziia pe masa de operaie sau pe o mas procedur ntr-
o suit de radiologie.

Anestezistul va monitoriza continuu rata de inima ta, tensiunii arteriale, respiraie, i nivelul de oxigen
din sange in timpul interventiei chirurgicale.Zona inghinala (sau bra) vor fi curate cu spun antiseptic.

CAS se face de obicei sub anestezie locala. Nu vei simi zona fiind operat. Vei primi un medicament
sedativ n dumneavoastr IV, nainte de procedura de a v ajuta s v relaxai. Cu toate acestea, va
rmne probabil treaz, dar somnoros, n timpul procedurii.

Zona de inserare n zona abdomenului vor fi acoperite cu prosoape sterile i o foaie.

Un medicament amortire (lidocaina sau xilocain) va fi injectat in piele pe zona abdomenului. Putei s
simii neptur la locul pentru cteva secunde dup ce medicamente amortire a fost injectat.

Odat medicamentul amorire a intrat n vigoare, un nveli, sau de introducere, va fi introdus n vasul
de snge. Un nveli este un tub de plastic prin care cateterul este introdus n vasul de snge i avansat
la artera carotid. n cazul n care se folosete braul, o mica incizie (taietura) se va face n zona cotului
interior pentru a expune vas de sange pentru introducerea teaca.

Acesta va fi foarte important pentru tine de a rmne n continuare n timpul procedurii, astfel nct
plasarea cateter nu este deranjat i pentru a preveni deteriorarea zona inghinala (sau bra) la locul de
inserie.

Cateterul angioplastie va fi introdus prin teaca in vas de sange. Medicul va avansa cateterului prin vas
sanguin n artera carotid. Un tip special de raze X, numita fluoroscopia (cum ar fi o radiografie "film"),
poate fi folosit pentru a verifica localizarea cateterului n interiorul corpului.

Cateterul va fi avansat n sus spre inima i arterele carotide. Odata ce cateterul este n loc, colorant va fi
injectat prin cateter pentru a vedea zona ngustat (e). Putei simi o scurt senzaie de caldura doar
dup ce colorantul este injectat, dar aceast senzaie este temporar i va trece n curnd.

Medicul va observa arterele carotide de la injectare de colorant cu raze X pe un monitor. X-ray imagini
vor fi luate.

Pentru a proteja creierul de buci de plci care pot rupe i de cltorie la creier, un dispozitiv numit un
dispozitiv de prevenire a embolice (EPD), sau dispozitivul de protecie cerebral, vor fi utilizate. Un tip
de EPD are un co-filtru ca ataat la un cateter, care este poziionat n artera pentru a "prinde" orice
cheaguri sau resturi mici care ar desprinde de placa n timpul procedurii.

Dup poriunea ngustat a arterei se afl, cateterul angioplastie va fi avansat la acea locaie i balonul
va fi umflat pentru a deschide artera.

Un stent poate fi plasat, n scopul de a menine artera deschisa. Un stent este un tub mic, cilindri cum ar
fi fcut din cadru subire plas de metal.Stentul va fi ntr-o poziie pliat, pn dup ce este introdus,
avansat pn n aort, i plasat n artera carotid.Stent va extinde (ntr-o manier form de arc),
ataarea la peretele arterei carotide.

Un alt tablou de raze X vor fi luate pentru a verifica poziia de stent.

Cateterul angioplastie vor fi eliminate. Cu toate acestea, teaca poate fi lsat n timp de mai multe ore.
Alternativ, medicul poate elimina ntregul sistem de cateter i plasai un dispozitiv special numit un
dispozitiv de nchidere vascular la locul de inserie a cateterului. Acest dispozitiv ajut la prevenirea
sngerare la locul de inserie.

Vei fi asistat s alunece de pe masa pe o targ, astfel nct s poat fi luate pentru zona de recuperare.
By-pass arterial intra-extracranian
ntr-un by-pass de arter cerebral, chirurgul redirecioneaz fluxul de snge n jurul unei artere blocate
sau deteriorate pentru a mbunti sau a restabili fluxul sanguin la un (ischemic) zon defavorizat-
oxigen a creierului. Un by-pass cerebral poate fi realizat ntr-o varietate de moduri n funcie de locul n
care a avut loc blocajul, afeciunii de baz care trebuie tratat i dimensiunea zonei cerebrale care
trebuie revascularizat. n general, exist dou tipuri de ocolire:

Primul tip utilizeaz o grefa de vas - o arter sau ven recoltat din alt parte a corpului. Grefa este
conectat deasupra i sub artera blocat, astfel nct fluxul sanguin este redirecionat (bypass) prin
grefa. Vasele comune folosite ca o gref sunt vena safen n picior sau radiale sau artera ulnar din bra.
O incizie separat este necesar pentru a recolta grefa. Apoi, un capt al grefei este conectat la artera
carotid extern (ECA) n gt i apoi un tunel sub piele, n faa urechii la nivelul scalpului. O gaur este
tiat n craniu prin care grefa este trecut i conectat la o artera din creier. Aceast metod este utilizat
de obicei atunci cnd un (flux ridicat) arterelor mari este afectat sau trebuie s fie sacrificat pentru a
trata o tumoare sau anevrism.

Cellalt tip nu folosete o grefa de vas, dar o arter donator sntos, care curge de la nivelul scalpului
sau pe fa. Artera donator este detaat din poziia sa normal la un capt, redirecionat spre interiorul
craniului, i conectat la o artera pe suprafaa creierului. (Fig.1). Artera scalp furnizeaz acum sanguin la
nivelul creierului i ignor nava blocat sau deteriorat. Aceast metod este utilizat de obicei atunci
cnd un mic (cu debit sczut) artera a redus i este incapabil de a oferi suficient sange la creier.

Cel mai frecvent tip de by-pass este STA-MCA (artera temporala superficial a arterei cerebrale medii)
by-pass.Artera temporala superficial (STA) ofer n mod normal snge la nivelul feei i scalpului. Putei
simi pulsul STA n faa ureche. Arterei cerebrale medii (MCA) ofer n mod normal sange pentru lobii
frontali, temporali i parietali ale creierului. Fluxul sanguin prin MCA este de multe ori redus, atunci cnd
reducerea a carotida intern are loc arter. ntr-un by-pass STA-MCA, STA (nav donoare) este dirijat de
la nivelul scalpului, a trecut printr-o gaur n craniu, i conectat la (nava receptoare) MCA mai sus
blocajul pentru a restabili fluxul de sange la nivelul creierului. Dac STA este prea mic sau
necorespunztoare, poate fi utilizat un alt vas, cum ar fi artera occipital.
Ambele tipuri de ocolire necesit crearea unui orificiu n craniu pentru a trece artera donatoare de gref
nave sau scalpului din afara craniului a arterei cerebrale interiorul craniului. Astfel, aceasta operatie
este, de asemenea, numit un by-pass extra-intracraniene (CE-IC by-pass).

Cine este un candidat?

Ai putea fi un candidat pentru un by-pass cerebral, dac avei:

un anevrism, tumori, sau placi aterosclerotice care nu se poate trata prin endovasculare sau alte
mijloace
lipsa de medicamente pentru a controla simptomele AIT sau accident vascular cerebral
teste imagistice (angiografia, CTA, MRA), care arat stenoze arteriale sau ocluzie
Studiile fluxului sanguin cerebral (CT perfuziei, PET, SPECT), care arat stenoze arteriale este cauza
fluxului sanguin insuficient la nivelul creierului

By-pass cerebral poate fi de ajutor n restabilirea fluxului sanguin i reducerea riscului de
accident vascular cerebral in conditii, cum ar fi:

Boala Moyamoya: o ngustare a arterelor carotide interne la baza creierului care poate provoca
accidente vasculare cerebrale multiple sau hemoragii. Pentru a compensa arterele ce se ngusteaz,
creierul creeaz vase de sange colaterale ntr-o ncercare de a furniza sange bogat in oxigen pentru
zonele defavorizate ale creierului. Un by-pass poate restabili fluxul de sange la creier si de a preveni
viitoare accidente vasculare cerebrale.
Anevrism: o umflatura sau explozia de un perete artera. Unii gigant, fusiform, sau anevrisme disecie nu
pot fi tratate cu clipping chirurgical sau forma de endovasculare. In astfel de cazuri, artera printe
trebuie sacrificate i fluxul sanguin ocolit de anevrism s fie tratate n mod eficient.
Craniu tumoare de baz: o tumora poate crete n cazul n care navele majore intre craniu i nconjoar
sau invada artera. Scoaterea tumora poate cere sacrificarea arterei nchise i ocolind fluxul de sange.
Stenoza arterei carotide sau ocluzie: o ngustare sau blocare a arterei carotide in gat cauzate de placa de
depozite aterosclerotice n peretele vasului.
Stenoze arteriale intracraniene: o ingustarea sau blocarea unei artere in interiorul craniului care
furnizeaz snge la anumite zone din creier

Ce se intampla in timpul interventiei chirurgicale?

Ce se intampla in timpul interventiei chirurgicale variaz n funcie de tipul de procedur de by-pass.
Descrise mai jos este de obicei efectuat STA-MCA oselei de centur. Exist 7 pai pentru a procedurii,
care dureaz, n general, de 3 ore.

Pasul 1 pregti pacientul
Vei sta pe spate pe masa operativ i s se acorde anestezie. Odata adormit, capul este plasat ntr-un 3-
pini, dispozitiv de craniu-fixare, care se ataeaz la mas i deine capul n poziie n timpul procedurii.
Parul apropierea zonei de incizie este ras i pielea capului este pregatit cu un antiseptic.

Pasul 2 face o incizie a pielii
Chirurgul foloseste ultrasunete Doppler pentru a localiza i marca cursul de artera temporala superficial
(STA) pe scalp cu un pix. O incizie a pielii se face de-a lungul arterei.

Pasul 3 pregti artera donator
O ramur a STA este atent disecate de muchi de baz. Dup STA este eliberat, muchiul se taie i pliat
pentru a expune osul.

Pasul 4 efectua o craniotomie
Apoi, mici gauri Burr sunt realizate n craniu cu un burghiu. Gurile bavuri permite intrarea unui
ferstru special similar cu un puzzle. Chirurgul taie o schi a unei ferestre os. Clapeta osos este ridicat
i ndeprtat pentru a expune acoperirea de protecie a creierului, numita dura mater.Durei este
deschis i pliat pentru a expune creier.

Pasul 5: pregtirea artera destinatar
Lucrul sub un microscop de operare, chirurgul localizeaz cu grij o ramur a arterei cerebrale medii
(MCA) potrivit pentru by-pass. Dimensiunea nava receptoare trebuie s fie un meci bun pentru
diametrul navei donatoare.

Pasul 6 ataa artere donatoare i beneficiare
Clipuri temporare sunt plasate de-a lungul vaselor donatoare i beneficiare pentru a opri fluxul de
sange.Distal STA este tiat i captul pregtit pentru anastomoz. Chirurgul face apoi o deschidere n
partea lateral a vasului MCA i cele dou suturi vaselor de snge mpreun.

Pasul 6 a verifica fluxul de sange prin bypass
Dup ce vasele sunt ataate, chirurgul elibereaz clipurile temporare i verific nu exist scurgeri.
Folosind o ecografie Doppler sau colorant fluorescent special, fluxul de sange bine prin bypass este
verificat.

Pasul 7 nchide craniotomia
Dura mater este nchis cu suturi. Clapeta osos este inlocuit, dar o gaura este lrgit pentru a permite
trecerea navei de bypass fr kinking sau de presiune. Clapeta osos este fixat pe craniu cu plci de titan
i uruburi (Fig. 2). Muchii i pielea se sutureaz din nou mpreun. Un pansament este plasat peste
incizie.