Terapia ocupaional n evaluarea i managementul spasticitii

Cercetrile ntreprinse pn acum au dezvoltat metode de intervenie n

managementul spasticitii, iar opiunile terapeutice rmn o component critic
a schemei de tratament. Drept urmare, terapeuii sunt membri importanti ai
echipei care joac un rol vital n tratarea unei persoane care sufer de
spasticitate. De-a lungul anilor a fost dezvoltat o gam larg de msuri
terapeutice si intervenii specifice pentru a trata sindromul de neuron motor
superior (UMNS). Cteva din opiunile de tratament la care poate apela
terapeutul sunt exerciii de ntindere, stimularea electric funcional,
neuroprotezarea, antrenamentul pentru neurodezvoltare, fixarea n ghips n
serie, atele dinamice, exerciii terapeutice. Eficacitatea unor asemenea metode
terapeutice necesit validarea prin cercetare continu.
n acest capitol se urmrete rolul terapiei fizice i ocupaionale n
evaluarea i managementul spasticitii n calitate de afeciune component a
UMNS. n plus, va fi discutat multitudinea de factori care joac un rol n
determinarea pailor urmai n tratament i rolul msurilor terapeutice. Alte
aspecte urmrite sunt terapiile individuale i combinate, n special probleme cum
sunt costurile, morbiditatea i eficacitatea potenial.
Factori urmrii
Atunci cnd stabilete tratamentul prescris unui pacient cu spasticitate,
terapeutul trebuie s aib n vedere numeroasele aspecte care pot influena
procesul de evaluare i tratament. Aceste aspecte includ beneficiile i
dezavantajele localizrii spasticitii (focal sau generalizat), vrsta pacientului,
prognostic, timpul de la instalare, alte afeciuni i etiologia UMNS.
Dei spasticitatea sever poate influena negativ starea general a
pacientului, afeciunea are i unele avantaje care trebuie avute n vedere atunci
cnd se alege o schem de tratament. Spasticitatea poate ajuta la meninerea
tonusului muscular i a sntii zonelor expuse presiunii i deci degradrii pielii.
n plus hiperactivitatea muscular poate ajuta circulaia sngelui reducnd astfel
riscul apariiei trombozei venoase profunde. Creterea n intensitate a spasticitii
la persoanele cu leziuni ale coloanei vertebrale poate avertiza asupra prezenei
unei infecii la nivelul tractului urinar, a unor leziuni cutanate, a osificrii
heterotopice. Spasticitaea poate ajuta i mobilitatea , ortostatismul, funcia
sexual i funcia aparatului urinar. Pentru a prescrie un tratament, trebuie
evaluat impactul pe care pierderea acestor efecte pozitive l-ar avea asupra
pacientului. n multe cazuri prin reducerea hiperactivitii musculare a fost redus
capacitatea pacientului de a desfura activiti uzuale.
n orice caz, trebuie avut n vedere i efectul negativ al spasticiti i, atunci
cnd afecteaz capacitatea pacientului de a-i desfura activitile zilnice. Nu
numai c spasticitatea poate afecta mobilitatea pacientului dar poate fi i extrem
de dureroas. Durerea i spasmul pot afecta pacientul i din punct de vedere
emoional, ducnd la depresie i izolare. Atunci cnd nu beneficiaz de tratament
pentru o lung perioad, spasticitatea poate cauza scurtarea muchilor i a
tendoanelor i n cele din urm rigidizarea articulaiilor. Atunci cnd rigiditatea
apare la nivelul oldului, genunchiului i/sau gleznei transferul, deplasarea i
poziia n pat i scaunul cu rotile pot deveni imposibile, chiar dac pacientul mai
are suficient for muscular. Aceste probleme mpiedic pacientul s efectueze
exerciii de recuperare ducnd astfel la pierderea capacitilor funcionale. Avnd
n vedere problemele pe care spasticitatea le cauzeaz este evident c terapia
este necesar n cazul pacienilor care sufer de spasticitate moderat sau
sever. Msurile terapeutice pot juca un rol important n atenuarea impactului
negativ i n minimalizarea complicaiilor generate de UMNS.
Atunci cnd elaboreaz o schem de tratament, terapeutul trebuie s ia n
calcul mai muli factori cum ar fi distribuia anatomic a spasticitii, dependena
acesteia de poziia corpului i fluctuaiile UMNs pe parcursul zilei. Dac
spasticitatea este regional sau general, pacientul ar putea rspunde mai bine
la ntinderi, exerciii i un program de poziionare. Atunci cnd afeciunea este
focalizat electrostimularea funcional, fixarea, ntinderea, atelele dinamice sunt
mai indicate. n cazul tonusului care se manifest n funcie de poziie se pot
aplica msuri educaionale att pentru pacient ct i pentru ngrijitorii acestuia.
Aceste msuri se refer la poziia n pat i scaunul cu rotile i la transferul
pacientului pentru a-i permite acestuia s aib n permanen cea mai bun
poziie. Atunci cnd simptomele fluctueaz pe parcursul zilei trebuie alctuit un
program de tratament.
Alte aspecte importante pe care terapeutul trebuie s le aib n vedere n
timpul evalurii sunt: sursa UMNS(spinal sau cerebral) i vrsta pacientului.
Atunci cnd este vorba de copii trebuie luat n considerare faptul c tonusul
semnificativ poate afecta oasele i articulaiile ducnd la apariia deformaiilor. Pe
de alt parte un adult cu osteoporoz poate suferi fracturi n urma unui tratament
bazat pe ntinderi.
Stabilirea unor obiective adecvate este vital pentru dezvoltarea unui plan
de tratament. Exemple de obiective poteniale includ meninerea sau
mbuntirea mobilitii pacienilor, ameliorarea durerii, a echilibrului, prevenirea
sau limitarea contraciilor, meninerea integritii cutanate, mbuntirea posturii
i reducerea nivelului de asisten din partea ngrijitorilor. Stabilirea unor
obiective nerealiste este foarte problematic, fiind important s se stabileasc un
plan de tratament adaptat fiecrui pacient i ngrijitor.
Evaluarea
Evaluarea persoanelor cu spasticitate necesit o abordare
multidisciplinar care include medici, fizioterapeui i terapeui ocupaionali,
precum i pacientul nsui. O evaluare amnunit, care s includ toi factorii
enumerai anterior, este esenial pentru alctuirea unei scheme de tratament
optime. O evaluare neuromuscular standard(grad de micare la nivelul
articulatiei, for muscular, coordonare, echilibru, capacitate senzorial, postur,
reflexe i testarea nervilor cranieni) este foarte important. Cu toate acestea
evaluarea unui pacient cu UMNS rmne o provocare deoarece patofiziologia i
definiia spasticitii rmn neclare. Spasticiatea, reflexele anormale, spasmul
muscular i micrile involuntare au fost descride drept caracteristici pozitive ale
UMNS. Apectele negative includ slbiciunea, pierderea dexteritii i oboseala.
Att cacteristicile pozitive ct i negative ale UMNS contribuie la deficienele
funcionale care se observ din punct de vedere clinic, iar evaluarea prezenei lor
trebuie s fac parte din diagnosticarea pacientului. Lance a definit spasticitatea
ca o deficien motorie caracterizat de o accentuare a reflexelor tonice
(tonusului muscular), direct proporional cu viteza de ntindere a muchiului i de
spasme la nivelul tendoanelor cauzate de hiperexcitabilitate. Termenul de
spasticitate este utilizat, n mod aproape generic, pentru a include toate
componentele UMNS, inclusiv hiperreflexia, clonusul, rigiditatea, reflexele
cutanate exagerate, cocontraciile, distonia i alte reacii asociate care apar ca
urmare a schimbrii pozieiei corpului sau expunerii la stimuli nocivi. Pandyan a
descris spasticitatea ca fiind mai mult dect o afeciune locomotorie care nu
rezult numai ca urmare a hiperexcitabilitii reflexului de ntindere. El susine c
ar trebui definit ca deficien senzorial i motorie aprut n urma lezrii
neuronului motor superior i care se manifest ca activitate muscular
involuntar, intermitent sau continu. Aceast definiie este mai general dect
cea a lui Lance deoarece include i accentuarea tonusului muscular i spasmele
musculare observate la schimbare poziiei i posturii i n timpul unor alte micri
pasive, nefuncionale. Spasticitatea nu este un evenimet izolat care poate fi
evaluat ntr-un moment anume ci este un eveniment dinamic care necesit o
evaluare funcional pentru a aprecia impactul pe care l are asupra strii
generale a pacientului.
Pentru a permite cercettorilor i clinicienilor s evalueze schimbrile
aprute i eficacitatea tratamentului este necesar utilizarea unor msurtori
eficiente. Acestea au fost clasificate n trei categorii pe baza datelor care sunt
necesare pentru calcularea scorului: fizice, raportate de pacient i schema de
tratament ( Tabel 13,1 i 13,2). Pentru terapeut este foarte important s evalueze
severitatea spasticitii dar i efectele pe care aceasta le are asupra pacientului.
Dac scopul managementului spasticitii este de a ajuta pacientul atunci este
necesar s se includ i o autoevaluare a acestuia.
Evaluarea fizic
Evaluarea fizic a spasticitii implic adesea micarea rapid a articulaiei
afectate att ct permite aceasta i cuantificaraea severitii rspunsului tonic.
Metodele manuale pentru evaluarea spasticitii includ Scala Ashworth(AS) i
Scala Ashworth modificat (MAS), discutate n tabelul 13,1. Alte msurtori care
pot fi utilizate includ Scala Tardieu i Scala Tardieu modificat.
n timp ce AS i MAS sun uor de efecuat i nu necesit echipament
specializat, scorul obinut este subiectiv. Validitatea, exactitatea i posibilitatea
de a fi corelate cu alte msurtori sunt adesea contestate n literatur, n special
atunci cnd este evaluat extremitatea inferioar.
AS MAS
0(1)=fr accentuarea tonusului 0=fr accentuarea tonusului
1(2)=uoar cretere a tonusului, la
micarea de flexie sau extensie
1=uoara accentuare a tonusului,
manifestat prin prindere i eliberare,
sau prin rezisten minim la flexie i
extensie
(1+)=uoara accentuare manifestat
prind prindere, urmat de rezisten
minim n raza de micare
2(3)=accentuare mai puternic a
tonusului dar membrul afectat este
flectat cu uurin
2=accentuare a tonusului muscular n
raza de micare, dar membrul afectat
este uor de micat
3(4)=accentuare considerabil a
tonusului, micrile pasive sunt dificile
3=cretere considerabil a tonusului
muscular, micarile pasive sunt dificile
4(5)=membrul afectat este rigid n flexie
sau extensie
4=artculaia afectat este rigid n
flexie i extensie
Tabelul 13,1
Scala Ashworth i Scala Ashworth modificat