Sunteți pe pagina 1din 49

Anemiile hemolitice

Abrevieri
HB =Hemoglobin
BB = Bilirubin i = indirect
Ret = reticulocite
SP = snge periferic
MO = mduv ososas (medulogram)
ME = Mas eritrocitar
AD = Autosomal dominant
AR = Autosomal recesiv
HVS, HVD = Hipertrofie ventricular stg., dr.
Hemoliza fiziologic
Durata de via (N) = 120 zile
distrugerea hematiilor dupa 120 zile (1%)
predominant in MO, ficat, splina (15%)
extravascular
Hemoliza patologic
distrugerea prematur a eritrocitelor
n hemolize patologice <100 zile
(15 20 zile)
Anemie
MO compenseaz pn la de 7-8 x >(N)
Hemoliza patologic
Cu eritropoiez eficace
Anemie uoar moderat
Ret (pn la 980/1000
eritrocite)
MO - Moderat hiperplazie
Explorare radioizotopic cu
59
Fe
Ptrunde n MO
Fixare bun pe eritroblati
Ieire bun n periferie
Fixare bun pe eritrocite
Cu eritropoiez ineficace
Anemie sever
Ret
MO Hiperplazie medular
excesiv, cu deviere la
stnga
Ex. talasemie
Explorare radioizotopic cu
59
Fe
Ptrunde n MO
Fixare f. intens pe
eritroblati
Ieire lent n periferie
Fixare slab pe eritrocite
ANEMIILE HEMOLITICE
Stari patologice care au ca element comun
scurtarea duratei de viata a eritrocitelor
( < 15-20 zile)
prin hiperhemoliza necompensata
ANEMIILE HEMOLITICE
Clasificare
Hemoliz patologic:
n funcie de locul de distrugere a hematiilor:
extravasculare sau intravasculare
n funcie de mecanismul de producere:
intracorpusculare sau extracorpusculare
ANEMIILE HEMOLITICE
Aspecte clinice i paraclinice
Distrugerea excesiv a
eritrocitelor PALOARE
HB
Catabolismul al HB I CTER
Hemoglobinemie hemolize
Hemoglobinurie intra-
vasculare
BBt Bbi
UBG urinar
UBG fecal
Sideremie
Hemosiderinurie
(n hemolizele din Hemoglobinuria
paroxistic nocturn, lezrii
eritrocitelor de protezele vasculare,
cardiace)
Methemoglobinemie
Haptoglobina
Hemopexina
Hiperuricemie
ANEMIILE HEMOLITICE
Aspecte clinice i paraclinice
Semne de
hiperregenerare medular
SP: Ret
MO: Eritroblastoz
Reducerea duratei de
via a eritrocitelor
Explorare radioizotopic cu
51
Cr
Carena de acid folic
Hiperplazia MO
Deformri osoase
Oasele craniului
Rg. Craniu corticala n
perie
Diploe lrgit
Subierea tbliilor
interne, externe
Oasele feei hiperplaziate
Oasele lungi
Osteoporoz difuz
Subierea corticalei
Fracturi patologice
ANEMIILE HEMOLITICE
Aspecte clinice i paraclinice
Focare de eritropoiez extramedular
Ficat, splin Hepatosplenomegalie
Sechestrare splenic Splenomegalie
Hemoliz cronic Litiaz biliar
Hemosideroz
Hepatic, cardiac, pancreatic, endocrin
Hiperpigmentarea tegumentelor, dinilor
Hipoxie cronic:
Retard al creterii staturo-ponderale
Pubertate ntrziat
Insuficien cardiac, cianoz
Miopatie talasemic
Tulburri trofice ulcere de gamb
ANEMIILE HEMOLITICE
Diagnostic
Paloare Icter
Evidenierea
Reducerii duratei de via a eritrocitelor
Catabolismului accelerat al hemoglobinei
Creterea eritropoiezei
ANEMIILE HEMOLITICE
Semne de hemoliz extravascular
HB
BB
UBG urinar
ANEMIILE HEMOLITICE
Semne de hemoliz intravascular
Hemoglobinemie
Hemoglobinurie
Hemosiderinurie
Haptoglobina
Complex hem-hemopexina
Methemalbumina
Methemoglobina
ANEMIILE HEMOLITICE
Clasificare etiologic
I . Defecte de membrana (intracorpusculare)
A. Primare - Cu anomalii morfologice specifice
1. Sferocitoza ereditara
2. Eliptocitoza / piropoikilocitoza ereditara
3. Stomatocitoza
4. Anemia hemolitica congenitala cu
eritrocite deshidratate
B. Secundare
Abetalipoproteinemia
ANEMIILE HEMOLITICE
Clasificare etiologic
I I . Defecte enzimatice
A. Deficitele enzimelor metabolismului energetic
1. Hexokinaza
2. Glucozofosfat-izomeraza
3. Fosfofructokinaza
4. Fosfogliceratkinaza
5. Piruvatkinaza
6. Trifosfat-izomeraza
7. 2,3-difosfoglicerat mutaza
B. Deficitele enzimelor reducatoare
1. G6PD (glocozo-6-fosftdehidrogenaza)
2.Glutathionreductaza
3. Glutathionsintetaza
s.a.
C. Anomaliile metabolismului nucleotidelor eritrocitare
1. Deficit de adenosintrifosfataza
2. Defict de adenilatkinaza
s.a.
ANEMIILE HEMOLITICE
Clasificare etiologic
I I I . Defecte ale hemoglobinei
A. Hemului
Porfiria congenitala
B. Globinei
1. Calitative: Hemoglobinopatii (HbS, C, H, M)
2. Cantitative: - si - talasemiile
I V. Anemii diseritropoietice congenitale
ANEMIILE HEMOLITICE
Clasificare etiologic
I . I mune
A. Izoimune
1. Boala hemolitica a nou-nscutului
2. Hemoliza postrtansfuzionaa (Cu snge incompatibil)
B. Autoimune (IgG, Complement)
1. Idiopatice
a. Cu Ac la cald
b. Cu Ac la rece
c. Cu Ac bifazici, la cald-la rece (Ac Donath-Landsteiner)
2. Secundare
a. Infectii
Virale (MNI, CMV, herpes, rujeola, varicela, gripa A, HIV, infectia
cu v. CoxackieB)
Bacteriene (Streptococ, Salmonella, E. Coli, Mzcoplasma pn.)
b. Medicamente, toxice
Chinina, chinidina, fenacetina, PAS, cafalotina, penicilina,
tetraciclina, rifampicina, sulfonamide, clorpromazina, dipirona,
insulina, plumb
c. Boli hemtologice
Leucemii, limfoame, sindr. Mieloproliferative, PTI + anemie
hemolitica (Sindr. Evans), hemoglobinuria paroxistica nocturna
d. Boli autoimune
LES, periarterita nodoasa, dermatomiozita, artrita reumatoida,
sclerodermie, colita ulcerativa, agammaglobulinemia, sindr.
Wiscott-Aldrich, defict de IgA, hepatita autoimuna etc.
e. Tumori - Teratoame ovariene, timoame, carcinoame, limfoame
ANEMIILE HEMOLITICE
Clasificare etiologic
I I . Non-imune
A. Idiopatice
B. Secundare
1. Infectii:
virale: MNI, hepatite virale;
bacteriene: septicemii cu E. Coli, Clostr. perfringens,
Bartonella bacilliformis;
parazitare: malaria, histoplasmoza
2. Medicamente, toxice:
fenilhidrazina, vitamina K, benzen, nitrobenzen, sulfone,
fenacetina, plumb
3. Boli hematologice:
leucemii, anemii aplaszice, anemia megaloblastica,
hipersplenism, picnocitoza
4. Anemii hemolitice microangiopatice:
Purpura trombotica trombocitopenica (PTT), sindromul
hemolitic-uremic (SHU), arsuri, post-chirurgie cardiaca,
hemoglobinuria de efort
5. Varia:
Boala Wilson, porfiria eritropoietica, osteopetreoza,
hipersplenism
Defecte de membran
Sferocitoza ereditar
Prevalena: 1/5000 n Europa de Nord
Cea mai frecvent anomalie de membran
Boal genetic cu transmitere AD
Variabilitate fenotipic
Cazuri sporadice 25%
Defectul: anomaliile spectrinei sau ankirinei
(componente ale citoscheletului membranei
eritrocitare forma i proprietile plastice ale
eritrocitelor
Sferocitoza ereditar
Caracteristicile
sferocitelor:
Deformabilitate redus
Volumul nemodificat
Este mpiedicat pasajul
eritrocitelor prin
sinusurile splenice
Sferocitele sunt
sechestrate i
distruse prematur n
splin
Sferocitoza ereditar
Aspecte clinice
Severitate variabil
Debut la vrste variate, mai frecvent la sugari
Paloare
Icter
Splenomegalie
Litiaz biliar 50%
Modificrile scheletice sunt inconstante, mai
puin severe ca n -talasemie
Sferocitoza ereditar
Diagnostic paraclinic
HB: 6-10 g/dl2-3g/dl
VEM = N
BBi
Ret 3-15%
Fe
MO: hiperplazia seriei roii, Fe

Rg. Schelet hiperplazia


esutului medular
Ecografia abdominal calculi
biliari
Dg (+)
Testul de fragilitate
osmotic
Eritrocite incubate n soluie salin
izoosmotic, n condiii de
deprivare de glucoz, la 37C.
Autohemoliza se corecteaz dup
adaosul de glucoz
Studiu:
Evidenierea defectului proteic
Durata de via a eritrociteor cu
51
Cr
Sferocitoza ereditar
Complicaii
Crizele hemolitice /infecii
Crize aplastice ( infecia cu parvovirusul
B19 .a.)
Deficitul de acid folic turn-over-ul celular
crescut
Litiaza biliar
Hemocromatoz - rar
Sferocitoza ereditar
Tratament
Acid folic 1mg/zi
Transfuzie de ME n crizele
eriroblastopenice
Splenectomia n formele moderate
severe >vrsta de 5 ani
Colecistectomie n litiaza biliar
Defectele enzimatice
Deficitul de G6PD (glucozo-6-fosfat-
dehidrogenaza)
G6PD = prima enzim din ciclul de metabolizare
a glucozei (pentozo-fosfat)
Boal genetic X-linkat, recesiv
Deficitul de G6PD exprimat la
- la homozigoi
- la heterozigoi
3% din populaia globului (afro-americani,
mediteraneeni)
Deficitul de G6PD
Aspecte clinice
Episoade de hemoliz
acut produs de:
Medicamente
Vicia fava
Infecii
Acidoza diabetic
Medicamente:
Acetanilida
Fenacetina
Acid acetilsalicilic
(doze mari)
PAS
Primachina
Chinina
Clorochina
Sulfanilamida
Sulfadiazina
Sulfizoxazol
Furazolidon
Nitrofurazona
Nitrofurantoin
Dapsona
Naftalen
Fenilhidrazina,
acetilfenilhidrazina
Acid nalidixic
Toluidine blue
Deficitul de G6PD
Hemoliza acut indus de medicamente:
La afro-americani, n zona
mediateraneean,
Dup ingestia unor droguri oxidative (48-
96 ore)
Precipitate de infecii
Hemoliz acut intravascular
intracorpuscular, autolimitat
Deficitul de G6PD
Anemia hemolitic cronic non-sferocitar
Predomin la populaia din nordul Europei
Anemie hemolitic (scurtarea duratei de vi a
eritrocitelor)
Subicter
Reticulocitoz
Splenomegalie uoar
Rat a autohemolizei, parial corectat de glucoz
Deficitul de G6PD
Anemie
Icter
HB: (N ntre
episoade)
Eritrocitele
corpusculi Heinz
Ret
BBi
Hemoglobinurie
Dg (+)
Demonstrarea
deficitului
enzimatic
G6PD
Deficitul de G6PD
Tratament
Criza de hemoliz acut
Evitarea medicamentelor
oxidative
Transfuzie de ME
HB <7 g/dl
Cronic HB <9 g/dl
Anemia hemolitic cronic
non-sferocitar
Transfuzie de ME
Indicaii pentru a menine
HB =8-10 g/dl
Splenectomia indicaii:
Hipersplenism
Anemie cronic sever
Splenomegalie gigant
Sfat genetic (mame
heterozigote)
Acid folic
Hemoglobinopatii
Siclemia
Cea mai frecvent hemoglobinopatie la
afro-americani (8% au tara genetic)
Incidena = 1 / 625
Lipsa sintezei HbA
HbS substituia Val cu Glu n lanurile
ale HB
Deoxigenarea Siclizare
Siclemia
Boal genetic AR
Defectul genetic: cromozomul 11 / sinteza
lanurilor ale globinei
Mutaia este frecvent n zonele unde malaria
este endemic
Homozigoii: bolnavi, sintetizeaz 90 100%
HbS
Heterozigoii: Tara siclemiei 20 -30% HbS
HbS ofer rezisten la Pl. falciparum
Siclemia
Eritrocitele S caracteristici
Form de secer
Durat redus de via
Deformabilitate redus
Cresc vscozitatea sngelui
Risc crescut de tromboze
Siclemia
Aspecte clinice
Anemie hemolitic
Debut n primele 2-4 luni de via (HbFHbS)
Dactilita sindromul mn-picior
= tumefierea dureroas, simetric a extremitilor
(poate fi simptom de debut)
Episoade dureroase vaso-ocluzive intermitent
Precipitate de infecii intercurente, hipoxie, acidoz
Episoade de sechestrare splenic acut - rare
Siclemia
Aspecte clinice
Infarcte splenice (autosplenectomie)
Susceptibilitate crescut pentru meningit, septicemie, pneumonii
cu pneumococ, H.influenzae, salmonella
Infarcte pulmonare cea mai frecvent cauz de deces i de
spitalizare
Accidente vasculare cerebrale 7%
Afectare secundar
miocardic (HVS la 50%),
hepatic (hepatomegalie alterarea funciei hepatice),
renal (hematurie, proteinurie, sindr. nefrotic, IRC)
Retinopatie
Surditate neurosenzorial
Crize aplastice infecia cu parvovirusul B19
Litiaz biliar
Retard al creterii, retard al maturrii sexuale
Siclemia
Tratament
Prevenirea i tratamentul complicaiilor
Vaccinri: anti- meningococ, pneumococ,
H.influenzae, hepatit B
Antibioterapie i.v., cu spectru larg, n boli febrile
Tratamentul durerii
Hiperhidratare
Tratament transfuzional: ME, exsanguinotransfuzie cr.
limiteaz siclizarea acut n teritoriile mai slab
irigate, HbS <20%
NO oxidul nitric = vasodilatator potent
Siclemia
Metode terapeutice noi
Ageni antisiclizare:
Ageni de stimulare a HbF
Hidroxiuree, azacitidina
Eritropoietin uman recombinat
Transplant de celule stem
Siclemia
Prognostic
Durata medie de via ~20 ani
Cauze de deces
Infecii: septicemii, meningite
Insuficien cardiac, hepatic, renal
Tromboz pulmonar
Tromboz cerebral
Tara siclemiei
Heterozigoi
HbS: 20 -30%
Asimptomatici de obicei
Complicaii rare
Talasemiile
Deficitul sintezei lanurilor ale globinei
Boal genetic
Transmitere AR
Mutaii punctiforme la nivelul genei globinei,
pe cromozomul 11
Inciden
n zona mediteraneean, Balcani, S i SE Asiei
Talasemiile
Anemie hemolitic,
hipocrom,
microcitar
Eritropoiez crescut
dar ineficace
Durat redus de
via a eritrocitelor
Sechestrare splenic
variabil
Consecine:
Hiperplazia MO
Suprancrcare cu Fe
= hemosideroz
secundar
hepatic, cardiac,
tegumentar,
glandular
Hipersplenism
Talasemiile
Aspecte clinice
Debut de la 2 3 luni
Paloare (mai mult palizi
dect icterici)
Icter
Eritropoiez excesiv,
ineficace -
Hepato-splenomegalie
Hipersplenism
Deformri ososase
Facies caracteristic
(hiperplazia MO
hiperplazia oaselor
craniului)
Fracturi patologice
Osteoporoz
Talasemiile
Aspecte clinice
Hemosideroz secundar
Hiperpigmentarea tegumentelor
Cardiomiopatie hipertrofic secundar, cu
insuficien cardiac secundar
Hipoxie
Retard al cresterii
Pubertate ntrziat, amenoree primar
Ulcere de gamb
Talasemiile
Diagnostic paraclinic
HB
VEM
HEM
CHEM
BB
UBG urinar
Ret moderat
Anemie hipocrom,
microcitar
SP:
Microcitoz
Hipocromie
Eritrocite nsemn de
tras la int
Anizocitoz
Poikilocitoz
Eritroblati
MO
Eritroblastoz
Deviere la snga
Granule de fier
Talasemiile
Diagnostic paraclinic
Dg (+)
Electroforeza HB
HbF
HbA2
Pacient, prini, frai
Evaluarea complicaiilor
Hepatice
Teste funcionale hepatice
Ecografie
Osoase
Rg craniu
Rg oase lungi
Cardiace
Rg, EKG, Ecocardiografie
Pancreatice
Endocrine
Talasemiile
Tratament
Regimul transfuzional
Meninerea HB 10 11 g/dl
Terapia chelatoare cu Desferal
Leag Fe extracelular
ndeprteaz excesul de Fe intracelular
Balans negativ al Fe eliberat Fe captat
Splenectomia
Reduce necesarul transfuzional la pacienii cu hipersplenism
50% peste necesarul iniial
>250ml/kg/an
Feritina seric >1500 ng/dl
Talasemiile
Tratament n studiu
Transplant de celule stem hematopoietice
Ideal <vrsta de 3 ani
Terapie genic
Transfuzia de neocite
Talasemiile
Evoluie. Prognostic.
Evoluia natural
deces n primii 10 ani de via
Cu tratament
pot supravieui pn la 50 ani
Tara talasemic
(Forma minor)
De 100 x mai frecvent dect talasemia forma
homozigot
Clinic asimptomatici sau discret paloare
Anemie hipocrom, microcitar
Ret (N) sau
Durata de via a eritrocitelor
Dg(+)
Electroforeza HB
HbA2 >3,5%
HbF (N) sau *Capcan de dg. Anemia carenial !!