Afecţiuni autoimune buloase

Pemfigusurile

Definiţie :
- afecţiune gravă, autoimună a tegumentelor şi mucoaselor, în care legăturile
intercelulare defectuoase duc la formarea de bule intraepidermice

Aspecte clinice:
Pemfigus vulgar: afecţiune buloasă cronică ce afectează adulţii şi de obicei
debutează la nivelul mucoasei bucale
- bule de dimensiuni mici, flasce, care apar iniţial la nivelul mucoasei bucale
(uneori cu câteva luni înaintea leziunilor cutanate), apoi se deschid şi lasă
eroziuni dureroase fără tendinţă la vindecare spontană rapidă (alimentaţie
dificilă); evoluţie – până la câteva luni
o pot fi afectate şi alte mucoase (rar) (esofag, genito-urinar, anal,
ocular, nazal, laringe)
- cutanat: bule mici, flasce, apar pe tegument nemodificat, neprecedate de
simptome, durerea apare după deschiderea bulelor (când lasă eroziuni);
leziunile confluează, se extind în periferie, se deschid uşor şi lasă arii
întinse de denudare
o semnul Nikolsky este pozitiv = tegumente fragile
o în cazul leziunilor generalizate se pot produce importante pierderi
de fluide şi proteine, determinând dezechilibre hidro-electrolitice
grave, hipoalbuminemie, suprainfecţii bacteriene
- se asociază: simptome generale şi semne digestive
- evoluţia este gravă fără tratament caşexie (tulburări digestive) şi deces în 6 luni -
2 ani
Investigaţii paraclinice:
- citodiagnostic Tzanck (lichid din bulă sau raclarea fundului bulei): celule
acantolitice (celule de pemfigus)
- ex. histologic:
o microscopie optică: acantoliză – formarea bulelor intraepidermice şi
prezenţa de celule acantolitice în lichidul din bulă (nuclei mari,raport
citoplasmă/nucleu inversat în favoarea nucleului, nucleoli evidenţi)
o microscopie electronică: distrugerea cimentului intercelular malpighian,
apoi distrugerea desmozomilor
- imunoflurescenţa directă: depozite imune (IgG şi Co) în zona cimentului
intercelular în jurul bulei - aspect de fagure de miere, reţea
- imunofluorescenţa indirectă: anticorpi circulanţi specifici anticiment intercelular – 80
– 90% din cazuri; titrurile evoluează paralel cu evoluţia bolii – Ac SICA

Etiopatogenie:
- mecanism autoimun
- acantoliza, fisurile şi formarea bulelor: sunt determinate de legarea
autoanticorpilor circulanţi de antigenele de suprafaţă, urmată de activarea
plasminei şi distrugerea enzimatică a cimentului intercelular şi a desmozomilor

Diagnostic diferenţial:
1
 - pemfigoid bulos
- dermatita herpetiformă
- eritem polimorf veziculo-bulos
- erupţii medicamentoase buloase
- necroliza toxică epidermică
- porfiria cutanată cronică a adultului

Tratament:
Tratament general:
- corticosteroizi: tratamentul standard (prednison în doze foarte mari – 1 - 2
mg/kgcorp/zi - sau pulse terapie cu metilprednisolon)
- imunosupresive (azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina A) singure sau
asociate cu corticosteroizi
- plasmafereza

Tratament topic:
- corticoterapie topică – adjuvant pentru tratamentul sistemic – eficient în
cazul leziunilor bucale erodate, dureroase
- spălături bucale cu antiseptice

Prognostic: netratat – fatal în 6 luni – 2 ani; pemfigusul foliaceu şi eritematos – au

evoluţie mai bună.

Pemfigoidul bulos Lever

Definiţie:
- afecţiune buloasă a persoanelor în vârstă, produsă prin mecanism autoimun

Clinic:
- debut: plăci eritematoase şi edematoase, urticaria-like, foarte pruriginoase
- în interval de zile – săptămâni apar bule mari, sub tensiune pe leziunile
eritematoase, dar şi la nivelul tegumentului sănătos
- bulele se deschid şi lasă eroziuni ce se vindecă spontan, lăsând
hiperpigmentări, dar nu cicatrici
- localizări de elecţie: pliuri, inclusiv cel inghinal, regiunea antecubitală,
poplitee, axilă; leziunile pot fi generalizate
- mucoasa bucală: este afectată în 2/3 din cazuri, apar în evoluţia bolii, nu la
debut, leziunile sunt minore (afectare la nivelul faringelui, laringelui, mucoasa
nazală, vulvă, uretră, ochi – rar)
- durerea, usturimea, pruritul – simptome ce preced apariţia bulelor
- starea generală este rar şi uşor afectată

Investigaţii paraclinice:
- citodiagnosticul Tzanck: nu sunt prezente celule acantolitice; lichidul din
bulă este bogat în eozinofile (40 – 60%)
- histologic:
o MO: bule subepidermice şi infiltrat dermic superficial cu numeroase
eozinofile
o ME: bula este situată în lamina lucida, din structura MB

2
 - IFD: pielea lezională şi perilezională: depozite de IgG şi C3 – bandă liniară
fină, omogenă, de-a lungul joncţiunii dermo-epidermice
- IFI: în 80% din cazuri: autoanticorpi circulanţi antiMB sau alte structuri epiteliale

Etiopatogenie:
- este sugerat mecanismul autoimun

Diagnostic diferenţial:
- dermatita herpetiformă
- pemfigusul vulgar
- eritemul polimorf
- LE Sistemic bulos
- erupţii buloase medicamentose
- dishidrozis
- eczema
- urticaria – în fazele de debut

Tratamentul:
Sistemic:
- corticoterapie: afecţiunea răspunde la doze relativ mici (Prednison 0,5
mg/kg/zi); în cazurile severe se impune pulse terapia cu metilprednisolon,
urmată de Prednison p.o.
- imunosupresive: azatioprină, metotrexat, ciclofosfamida, ciclosporina A,
micofenolat mofetil – pot controla formele severe, obişnuit în asociere cu
corticoterapia
- dapsona
- plasmafereza în asociere cu imunosupresivele – pot fi eficiente
Topic:
- corticosteroizi foarte puternici: pot rezolva cazurile localizate, dar şi unele
forme generalizate

Prognostic:
- evoluţia se poate atenua după luni sau ani
- unii pacienţi: deces în interval de 6 luni – 1 an de la diagnosticare
- forma copilăriei – deces în aproximativ 1 an
- răspunsul la tratament este de obicei complet
- la oprirea tratamentului: recăderi în 10 – 15% din cazuri

Dermatita herpetiformă (Boala Duhring – Brocq)

Definiţie:
- afecţiune buloasă subepidermică, recurentă, cronică, intens pruriginoasă

Clinic:
- debut: oricând în cursul vieţii, mai frecvent la 20 – 55 ani, ocazional în
copilărie
- leziunile cutanate:
o la debut: papule eritematoase, plăci urticariene , apoi se formează bule
mici, grupate, herpetiforme
o leziunile sunt distribuite simetric pe suprafeţele de extensie
3
 o localizări de elecţie: coate, antebraţe, genunchi, fese, umeri, regiunea
nucală, scalp, faţă, peretele axilar posterior, regiunea sacrată
o leziunile sunt polimorfe
o arsurile, pruritul, usturimea preced apariţia leziunilor noi
- leziunile mucoase: rar – afectează mucoasa bucală, laringiană (răguşeală)
- alte manifestări:
o enteropatie cu intoleranţă la gluten: atrofie vilozitară şi malabsorbţie (la
majoritatea pacienţilor); clinic: cazurile severe cu boală celiacă sunt
rare.
o limfom - rar
o intoleranţă la lapte, enteropatie cu pierdere de proteine, aclorhidrie şi
gastrită atrofică
o disfuncţii tiroidiene

Investigaţii de laborator:
- citodiagnosticul Tzanck: eozinofile în lichidul din bulă (80 – 100%), nu
există celule acantolitice în produsul obţinut prin raclarea fundului bulei
- histologic:
o MO: papilele dermice – infiltrat cu PMN şi eozinofile
o ME: bulă în lamina densa, chiar deasupra dermului
- IFD: depozit granular fluorescent în vârful papilelor dermice
- IFI: nu există tehnici de identificare a anticorpilor serici specifici; sunt
prezenţi anticorpi antireticulină, antigliadină
- endoscopie
- biopsie mucoasă intestinală – atrofia vilozităţilor intestinale
- test la iod şi KI: percutan – leziuni eritematoase şi buloase

Etiopatogenie:
- mecanism autoimun

Tratament:
Sistemic:
- sulfamide şi sulfone – atenţie la methemoglobinemie în caz de deficit de
G6PD
- corticosteroizi / imunosupresive: răspuns absent
Local: corticoterapie
Regim fără gluten, halogeni, produse lactate

Prognostic: stare generală bună mult timp; exitus doar în cazurile în care apar
complicaţii.