Diabetul zaharat

Definiie

Sindrom heterogen caracterizat printr-o tulburare
complex n reglarea metabolismului energetic al
organismului, care afecteaz deopotriv utilizarea
glucidelor, lipidelor i proteinelor, precum i celelalte
metabolisme; aceste alterri sunt datorate insuficienei
absolute sau relative de insulin. Modificrile biochimice pe
care aceste tulburri le antreneaz conduc la modificri
celulare funcionale urmate de leziuni anatomice ireversibile
n numeroase esuturi i organe.
Definiie
Nu este o boal n sensul tradiional al termenului


Sindrom
- alctuit dintr-un grup heterogen de tulburri cu
etiologie i patogenie diferite
- componentele sindromului au ca element comun
hiperglicemia
Etimologie
Diabeiu (greaca veche) = a se scurge ca printr-un sifon
(aluzie la poliuria marcat a acestor pacieni)

Thomas Willis (medic, anatomist i profesor la Oxford)
- 1674 - a descoperit c urina este dulce
- a adugat cuvntul mellitus (ca mierea)

Diabetes mellitus
(Diabet zaharat)
Epidemiologie
Aretaeus din Cappadocia (81-138) boala este rar
Date epidemiologice propriu-zise: nceputul sec. XX

Context epidemiologic
25.0
39.7
59%
10.4
19.7
88%
38.2
44.2
16%
1.1
1.7
59%
13.6
26.9
98%
n lume
2003 = 189 milioane
2025 = 333 milioane
cretere 72%
81.8
156.1
91%
18.2
35.9
97%
Tendine epidemiologice ale diabetului n lume
Prevalena DZ a crescut peste tot n lume, creterea fiind
mai evident dup 1990:
- 1990 127 milioane diabetici
- 2000 151 milioane diabetici
- 2010 225 milioane diabetici
- 2025 333 milioane diabetici

Congres IDF Montreal octombrie 2009
- 2010 285 milioane diabetici
- 6,6% din populaia adult a planetei
- 2030 - 438 milioane diabetici
Pancreasul endocrin - noiuni de anatomie i
fiziologie
Insulele Langerhans


800.000 1.500.000
1 2 % din masa
pancreatic total
Celule: A, B, C, D


Hormonii secretai n celulele insulelor
Langerhans
Tipul
celular
Hormonul
produs
Efect pe metabolismul glucidic
A Glucagon Hiperglicemiant prin glicogenoliz
B Insulin
Peptidul C
Amilin
Hipoglicemiant prin mec. multiple
Efecte metab. incomplet cunoscute
Hiperglicemiant
C(PP) Polipeptid
pancreatic
Influen pe motilitatea gastric i
absorbia principiilor nutritive
D Somatostatin Hiperglicemiant, inhib secreia
insulinei
Insulina structur, sintez, secreie

Secreia insulinei
bazal insulinemia plasmatic = 10-12 U/ml
stimulat insulinemia plasmatic 50-75 U/ml
Secreia insulinei
Pulsatorie




Bifazic
Receptorul de insulin

Controlul hormonal al glicemiei
Insulina
Efect net: scderea glicemiei
Hormoni de contrareglare
Efect net: creterea glicemiei

nlturrii glucozei din snge
- intrrii glucozei n celule
- glicogenezei
eliberrii glucozei din
depozite
- glicogenolizei
- gluconeogenezei
- lipolizei i cetogenezei
- catabolismului proteic

nlturrii glucozei din snge
- intrrii glucozei n celule
- glicogenezei
eliberrii glucozei din
depozite
- glicogenolizei
- gluconeogenezei
- lipolizei i cetogenezei
- catabolismului proteic
Clasificarea DZ (OMS,1998)
DZ tip 1 - autoimun
- idiopatic

DZ tip 2

Alte tipuri specifice - defecte genetice ale celulelor
- defecte genetice ale aciunii insulinei
- boli ale pancreasului exocrin
- endocrinopatii
- medicamente i substane chimice
- infecii
- forme rare de diabet imun
- sindroame genetice rare

Diabetul gestaional

Diabetul zaharat tip 1
Poate apare la orice vrst, dar mai frecvent sub 30 ani
Dei exist o predispoziie genetic, majoritatea
pacienilor nu au antecedente familiale de DZ
Debut relativ abrupt, cu simptome evidente i tendin la
cetoacidoz
De obicei, pacienii sunt slabi
Rezult n urma distrugerii celulelor -pancreatice
Insulina plasmatic este foarte redus sau absent
Anticorpi circulani: antiinsulin, anticelule , anti-GAD
Pacienii sunt dependeni de insulin
Etiopatogenia DZ 1 autoimun
Predispoziie genetic
Factor de mediu (viral, toxic, alimentar)
Activare autoimun insulit
Scderea capacitii -secretoare; afectarea fazei secretorii
iniiale, dar insulinemia plasmatic este normal
Diabet clinic manifest; insulinemie plasmatic sczut,
hiperglicemie, apar simptomele
Apariia complicaiilor
Diabetul zaharat tip 2
Apare, de obicei, dup vrsta de 40 ani
80% din cazuri: obezi
Perioad prediagnostic lung
Simptomatologie de debut tears sau absent, fr
tendin la cetoacidoz
Asocierea a dou defecte celulare: rezistena la insulin
i deficiena funciei -celulare
Cel puin iniial, capacitatea secretorie -pancreatic
este relativ pstrat, rspunznd bine la diet i ADO;
ulterior, unii vor necesita insulinoterapie
Posibilele defecte cauzatoare de insulinorezisten
La nivel de prereceptor
Insulin anormal
Degradarea crescut a insulinei
Prezena n snge a antagonitilor hormonali
La nivel de receptor
Scderea numrului de receptori
Receptori anormali
Alterarea unor funcii ale receptorului
( activitii tirozinkinazei, autofosforilarea receptorului)
La nivel postreceptor
Alterri ale sistemului efectorilor (transportorii de glucoz)
Defecte ale enzimelor i.c. implicate n metab. intermediare
Etiopatogenia DZ 2
Factori genetici transmitere poligenic
Rezisten crescut la aciunea insulinei
Hiperinsulinism funcional
Deficien n secreia insulinic hiperglicemie persistent
Tulburri insulinosecretorii
- caracterului pulsator al insulinei
- dispariia fazei precoce a rspunsului insulinic
- ntrzierea secreiei de insulin
Scderea absolut a secreiei insulinice
DZ 2 insulinonecesitant


Clasificarea DZ (OMS,1998)
DZ tip 1 autoimun (1A)
- idiopatic (1B)

DZ tip 2

Alte tipuri specifice - defecte genetice ale celulelor
- defecte genetice ale aciunii insulinei
- boli ale pancreasului exocrin
- endocrinopatii
- medicamente i substane chimice
- infecii
- forme rare de diabet imun
- sindroame genetice rare

Diabetul gestaional

Diagnosticul clinic al DZ
Poliurie
Polidipsie
Polifagie
Scdere ponderal
Astenie

Caracteristicile generale ale DZ 1 i 2
Particularitate Tipul 1 Tipul 2
Ereditate

Concordan 30-50% Concordan 90%
Baza genetic Defect n programarea
imunitii
IR i/sau insulino-
deficien
Semne de
autoimunitate
Prezente Absente
Debut Sub 40 de ani Peste 40 de ani
IMC Sczut Crescut (80%)
Insulinemia
plasmatic
Sczut Crescut
Tendina la
cetoz
Marcat Absent
Tratament oral Ineficient Eficient
Criterii de diagnosticare a DZ
(diagnosticul paraclinic)
Prezena simptomelor i o glicemie ntmpltoare (n orice
moment al zilei) 200 mg/dl (11,1 mmol/l)
sau
Cel puin dou glicemii a jeun 126 mg/dl (7 mmol/l)
sau
O glicemie 200 mg/dl (11,1 mmol/l) la 2 ore dup
administrarea a 75 g glucoz (TTGO)

N.B. - glicozuria NU este un criteriu de dg.
- NU se recomand ca dg. de DZ s se bazeze pe
glicemii efectuate pe glucometre

Criterii de interpretare a glicemiei bazale
70-110 mg/dl normal

110-125 mg/dl glicemie bazal modificat

126 mg/dl diabet zaharat probabil;
confirmarea se face dup a doua dozare
Criterii de interpretare a TTGO
Glicemie n plasma venoas
Diabet zaharat
- bazal
- la 2 h dup glucoz

126 mg/dl (7 mmol/l)
200 mg/dl (11,1 mmol/l)

Scderea toleranei la
glucoz
- bazal
- la 2 h dup glucoz

< 126 mg/dl (7 mmol/l)
140 mg/dl (7,8 mmol/l) i
< 200 mg/dl (11,1 mmol/l)
Normal
- bazal
- la 2 h dup glucoz


< 110 mg/dl (7 mmol/l)
< 140 mg/dl (7,8 mmol/l)
Modaliti de debut i de diagnostic ale DZ
Pacient simptomatic
- simptomele clasice de diabet
- simptome ale complicaiilor - acute
- cronice

Pacient asimptomatic
- bilan al strii de sntate
- depistare activ la subieci cu risc


Indicaiile screening-ului pentru DZ la subiecii
asimptomatici cu ajutorul glicemiei bazale
Toi subiecii cu vrsta 45 ani; se va repeta la intervale de
3 ani
Testarea se va face la vrste sub 45 ani i se va repeta la
intervale mai scurte la:
- persoane cu IMC 27 kg/m
2
- cei care au rude de gradul I cu DZ
- grupuri etnice cu risc crescut
- femeile care au nscut copii cu greutatea peste 4,5 kg
- femeile care au avut diabet gestaional
- hipertensivii
- cei cu HDL 35 mg/dl i/sau trigliceride 250 mg/dl
- cei cu GBM sau cu STG la testri anterioare

Complicaiile DZ
Acute
- infeciile
- comele - hiperglicemice - cetoacidozic
- hiperosmolar
- lactacidemic
- hipoglicemic
Cronice
- microangiopatice
- macroangiopatice
- neuropatice
Infeciile
Frecvente la diabeticul dezechilibrat

Predispoziia ctre infecii explicat prin modificri legate
de hiperglicemie:
- mobilizrii i chemotactismului leucocitar
- capacitii fagocitare a polimorfonuclearelor
- capacitii bactericide a polimorfonuclearelor
- funciilor monocitare
Infecii puternic asociate diabetului (quasi-specifice),
severe, dar foarte rare:
- mucormicozele
- otita extern malign
- pielonefrita emfizematoas
- colecistita emfizematoas
Infecii postterapeutice:
- abcese insulinice, infecii asociate transplantului renal,
dializei peritoneale, hemodializei
Infecii nespecifice asociate DZ:
- infecii urinare: cistite, pielonefrite, abcese renale/perirenale
- infecii respiratorii
- infecii cutanate, mucoase, ale esutului celular s.c.
- altele: fasceita necrozant, gangrena Fournier a organelor
genitale

Hipoglicemiile
Definiie scderea valorilor glicemiei sub 60 mg/dl n
plasma venoas (sub 50 mg/dl n sngele venos total)
Prevalen
Clasificare - uoare
- medii
- severe
Cauze - exces de insulin sau de ADO secretagoge
- scderea aportului glucidic
- efort fizic excesiv
- consumul de alcool

Mecanismele de aprare mpotriva hipoglicemiei
- scderea secreiei de insulin
- creterea secreiei pancreatice de glucagon
- stimulare simpatic secreiei de catecolamine
- creterea secreiei de cortizol i h. de cretere

Simptome
- periferice
- centrale

Cazuri particulare
- hipoglicemiile necontientizate
- hipoglicemiile nocturne
Complicaiile hipoglicemiilor
Accident vascular cerebral
Infarct de miocard
Tulburri funcionale cerebrale minore
Encefalopatia posthipoglicemic
Hemoragii retiniene masive
Decerebrare
Tratamentul hipoglicemiilor
Tratament preventiv educaia pacientului diabetic

Tratament curativ
- hipoglicemiile uoare i medii
- glucide rapid + lent absorbabile

- hipoglicemiile severe
- glucoz i.v.
- glucagon
- glucide rapid + lent absorbabile

Cetoacidoza diabetic - date generale
Definiie triada - hiperglicemie
- cetoz
- acidoz

F > B
Vrsta medie 43 ani
20 % episoade multiple
20 % apar la diabetici nou diagnosticai
Lipoliz
Hiperproducie de
corpi cetonici
Acidoz metabolic
Pierdere de ap, K
+
PO
-
4
,
baze tampon
Proteoliz
Eliberarea de alanin
i ali aminoacizi
Creterea ureei
Insuficien absolut sau relativ
de insulin
Accelerarea glicogenolizei i
neoglucogenezei
Hiperglicemie i
glicozurie
Poliurie osmotic
Deshidratare
Hiperosmolaritate
Sete
Polidipsie Aritmie Colaps

COM
Fiziopatologia cetoacidozei diabetice
Insulinodeficiena absolut
- ntreruperea insulinoterapiei
- cetoacidoz inaugural (20%)

Insulinodeficiena relativ
- afeciuni intercurente
- endocrinopatii: tireotoxicoza, sdr. Cushing, acromegalia
- iatrogen (corticoizi, simpatomimetice)
- sarcin
- stress
Cauzele cetoacidozei diabetice
Tablou clinic
Debut insidios

Perioad prodromal

Factor precipitant
Starea de contien com vigil
Facies
Semne neuromusculare
Semne de deshidratare
Temp. cutanat
Semne respiratorii
Semne digestive
Semne cardiovasculare
Diagnostic paraclinic
Hiperglicemie: 350 1200 mg%

Hipercetonurie: > 30 mEq/l

Tulburri hidroelectrolitice
Deficite hidroelectrolitice medii:
- apa 5-10 l
- baze tampon 800-1000 mEq
- K 300-600 mEq
- Na 400-600 mEq
- Mg 50-75 mEq
- Ca 1000-1500 mEq
- P 75-150 mEq


Tulburri acido-bazice: RA, pH
Uree
Lipide, TG
GA
Acid lactic
Acid piruvic
ECG
Rx toracic
Hemoculturi, uroculturi
Diagnostic paraclinic
Stadii evolutive

ASTRUP pH (n = 7,35-7,45)
BE (n = 2 mEq/l
RA (n = 24-27 mEq/l)
CAD pH BE RA
Cetoza incipient normal -2 -5
mEq/l
21 24 mEq/l
Cetoacidoza
moderat
7,31-7,35 -5 -10
mEq/l
16 20 mEq/l
Cetoacidoza
avansat
7,30-7,21 -10 -15
mEq/l
11-15 mEq/l
Cetoacidoza sever
(coma diabetic)
7,20 Peste 15
mEq/l
10 mEq/l
Tratament
Combaterea tulburrilor hidroelectrolitice
Combaterea tulburrilor metabolice (hiperglicemia)
Combaterea tulburrilor acido-bazice
Combaterea tulburrilor hemodinamice
Combaterea factorului infecios
Msuri nespecifice
- oxigenoterapie
- sondaj vezical
- sond de aspiraie gastric
- heparin 5000 u/8h
- tratament etiologic
Combaterea tulburrilor hidroelectrolitice
SF: 01 h: 1000-1500 ml
14 h: 1000 ml/h

SG 5%, 10% cnd glicemia scade sub 250-300mg%;
tamponare cu insulin rapid 1:2 sau 1:3

KCl 10%
- diurez prezent
- 1g KCl= 13,5 mEq K= 10 ml sol KCl 10%
- K > 5 mEq/l: nu se administreaz
- K 4-5 mEq/l: 20 mEq/h
- K 3-4 mEq/l: 30-40 mEq/h
- K<3 mEq/l: 40-60 mEq/h
Combaterea tulburrilor metabolice
Insulin rapid i.v. 5-10 u/h


Ideal glicemia cu 70-100 mg/dl/h
Combaterea tulburrilor acido-bazice
pH < 7,1
Bicarbonat de Na 14 g
THAM
Alcalinizare lent
-pH < 6,9: 84 mEq/l (500 ml NaHCO
3
14 )
-pH 6,9-7: 42 mEq/l (250 ml NaHCO
3
14 )
-pH > 7-7,1: se ntrerupe administrarea
Riscurile alcalinizrii rapide
Combaterea tulburrilor hemodinamice
HHC 100-200 mg

Sol. macromoleculare Dextran

Plasm
Combaterea factorului infecios
Ab cu spectru larg


Ulterior

Alimentaie oral
Adm. s.c. a insulinei
Sruri de K, Mg, vitamine grup B 1-2 sptmni
Coma hiperosmolar
Definiie
Absena cetoacidozei la un diabetic care are o
osmolaritate plasmatic hiperglicemic sau mixt
(hiperglicemic i hipernatremic) > 350 mOsm/l


Frecven
- 10% din comele diabetice hiperglicemice

Criterii de diagnostic
Osmolaritate plasmatic > 350 mOsm/l
Glicemie > 600 mg/dl
pH > 7,25
HCO
3
> 15 mEq/l
Semne de deshidratare masiv
Tablou clinic
Teren
Factor predispozant
- ASC alterare sistem osmoreglare
Debut
Etapa premonitorie
Factor declanant
- deshidratare hiperton - pierderi cutanate i pulmonare
- pierderi digestive
- pierderi renale
- hiperglicemie marcat

Etapa de com hiperosmolar manifest

- deshidratare intens
- starea de contien
- semne neurologice
- semne cardiovasculare
- semne renale: poliurie oligurie + hematurie + albuminurie
- temperatur


Tablou biologic

Hiperosmolaritatea
- Osm (mOsm/l) = (Na
+
+ 10) x 2 + glicemia /18 + ureea /6
- osmoli idiogeni
Hiperglicemia
- secreie inadecvat de insulin
- rezisten la insulin
Echilibrul acidobazic
- gaura anionic < 12 mEq/l
- (Na
+
+ K
+
) (Cl
-
+ HCO
3
-
+ 16)
Metabolismul azotat
Metabolismul hidroelectrolitic
Metabolismul apei
- deshidratare global cu hipertonie
- deshidratare predominent intracelular
- rar colaps

Metabolismul sodiului
- Na
- natriuria ( < 20 mEq/24h )

Metabolismul potasiului
- deficit: 400 - 1000 mEq
- prin - poliurie osmotic
- hiperaldosteronism



Alte investigaii
Rx toracic
Ecografie abdominal
CT
RMN
ECG
Diagnostic pozitiv
Hiperosmolaritatea plasmatic
Hiperglicemie
Semnele unei deshidratri profunde
Semne neurologice
Absena respiraiei Kussmaul
Absena mirosului acetonemic al respiraiei
Absena CC urinari

Diagnostic diferenial


Coma diabetic cetoacidozic
Lipsesc: - respiraia Kussmaul
- mirosul de aceton al expirului
- CC urinari

Coma lactacidemic

Comele cerebrale primitive
Complicaii
Complicaii legate de deshidratare
- tromboze venoase
arteriale
- CID
- hTA sever colaps
- necroz tubular IRA
Complicaii legate de tulburrile electrolitice
- hipopotasemia
- hipernatremia
Complicaii nervoase
- hemoragii cerebrale
- edemul cerebral


Tratament
Reechilibrare hidroelectrolitic
- soluii utilizate
- cantitate
- ritm de administrare - monitorizare debit urinar
- PVC
Dac TA : SF, HHC, sol. macromoleculare, snge, plasm
Insulinoterapia
Soluii de potasiu
Heparina
Antibiotice
Tratamentul factorilor precipitani
Dializa extrarenal



Semne premonitorii: astenie marcat, crampe musculare,
dureri difuze
Alterarea strii de contien (obnubilare com
profund), agitaie, polipnee
Semnele de deshidratare lipsesc sau sunt minore
Respiraie acidotic (Kussmaul)
Miros de aceton absent
Acidoza lactic la pacienii cu DZ

Tablou clinic
Tablou biochimic
pH < 7,25
Deficit anionic > 15 mEq/l
Acid lactic > 7 mEq/l (normal: 0,7-1,2 mEq/l)
Acid piruvic < 0,5 mEq/l
K i Na normale sau crescute
Glicemia moderat (de obicei < 400 mg/dl)
Tratamentul acidozei lactice
ndeprtarea cauzei declanante
Corectarea acidozei: soluii alcaline izotone, bicarbonat de
sodiu, THAM
Oxigenoterapia
Combaterea colapsului: soluii macromoleculare, HHC
Dicloroacetatul ( utilizarea lactatului i oxidarea piruvatului)
Hemodializa sau dializa peritoneal
Mortalitate > 50 %
Complicaiile cronice ale DZ
Microangiopatice
Macroangiopatice
Neuropatice
Gangrena diabetic
Alte complicaii - hepatopatia dismetabolic
- cardiomiopatia diabetic
- parodontopatia
- complicaii osteo-tendino-articulare
- osteoartropatia diabetic (piciorul Charcot)
- afectarea cutanat
Mecanisme de apariie a complicaiilor cronice
Hiperglicemia cronic
- glicozilarea proteinelor - neenzimatic
- enzimatic
- activarea cii poliol
- activarea sistemului protein-kinazei C
Stress-ul oxidativ
Modificri hemoreologice i hemostatice
Modificri lipidice
Factorul genetic
Glicozilarea neenzimatic a proteinelor
Proporional cu - conc. glucozei din sg.
- durata meninerii ei
Glicozilarea proteinelor - structurale (vase, nervi, ficat, piele)
- plasmatice
Glicozilarea lipoproteinelor - catabolismul LDL
- catabolismul HDL
Proteinele glicate mai susceptibile la stress-ul oxidativ
sinteza proteoglicanilor purttori de sarcini electrice
efecte negative asupra fen. de atracie/respingere
intermolecular
Hemoglobina glicat
Evalueaz controlul pe termen lung al diabetului (4-6 spt.)
memorie diabetic de lung durat
Subfraciuni: A1a, A1b, A1c
Valori normale: Hb A1 = 8%
HbA1c = 4-6%
Determinarea Hb A1c - cromatografic
- colorimetric
- radioimunologic
Corelaii ntre valorile Hb A1c i glicemie
A1c (%) Media glicemiilor

6 135 mg/dl (7,5 mmol/l)
7 170 mg/dl (9,5 mmol/l)
8 205 mg/dl (11,5 mmol/l)
9 240 mg/dl (13,5 mmol/l)
10 275 mg/dl (15,5 mmol/l)
11 310 mg/dl (17,5 mmol/l)
12 345 mg/dl ( 19,5 mmol/l)


Glicozilarea enzimatic a proteinelor
Glicozilarea proteoglicanilor (vase, nervi, MBG)
Glicozilarea colagenului
- piele: ngroare, tulburri trofice cutanate
- gingii: parodontopatie
- muchi i tendoane: cheiro-artropatie
mobilitii articulare
- inim: cardiomiopatie
- nervi
- cristalin
- ficat
Calea poliol
Glucoza extracelular


glucoza intracelular

aldoz-reductaz

sorbitol osmolaritatea intracelular

dehidrogenaz mioinozitolul intracelular

fructoz potenialul redox intracelular
Clasificarea neuropatiei diabetice
Neuropatia subclinic
Neuropatia clinic

Periferic
Vegetativ (autonom)
Neuropatia subclinic


Teste de electrodiagnostic anormale
- vitez de conducere nervoas sczut
- amplitudine sczut a potenialului de aciune evocat
Testare cantitativ senzorial anormal
- vibratorie, tactil, termic
Teste ale funciei autonome anormale
- aritmie sinusal sczut (rata variaiei frecvenei cardiace)
- funcie sudomotorie sczut
- laten pupilar crescut

Neuropatia periferic
Polineuropatia distal simetric
Neuropatia diabetic acut
Neuropatia diabetic hiposenzitiv
Neuropatia motorie proximal a membrelor inferioare
Mononeuropatiile
Neuropatiile truncale
Polineuropatia distal simetric

Cea mai frecvent
Tulburri de sensibilitate (hiperestezie sau hiposensibilitate)
Membrele inferioare
Evoluie centripet
Disestezie
Anestezie dureroas
Agravare nocturn
Semne de disfuncie vegetativ
Piele uscat / aspect pseudo-inflamator
Sensibilitatea vibratorie / proprioceptiv
Atrofie i hipotonie muscular

Neuropatia diabetic acut
Rar, dar caracteristic DZ
Instalare acut
Dureri intense n membrele inferioare
Caexie neuropat
Insomnie
Depresie
Impoten

Neuropatia diabetic hiposenzitiv
Lipsesc acuzele subiective
Scdere / dispariie a sensibilitii dureroas, termic,
vibratorie
Alterare variabil a funciilor vegetative
VCN
Risc de leziuni cutanate
Evaluare cantitativ: determinarea pragului de electropercepie

Neuropatia motorie proximal a membrelor
inferioare

Rar
Amiotrofii
Poliradiculopatia diabetic
Instalare acut / subacut
Topirea muchilor
Mononeuropatiile


Cel mai frecvent:
nervii cranieni
Cubital
Sciatic popliteu extern

Neuropatiile truncale
Rare

Instalare acut sau progresiv

Durere abdominal sau truncal unilateral

T3 - T12
Tratamentul neuropatiei periferice
Echilibrare metabolic riguroas
AINS, analgezice opioide cu aciune central
Tranchilizante minore
Carbamazepina, Gabapentin, Pregabalin, Duloxetin
Antidepresive triciclice
TENS, electroacupunctura
Capsaicina
Vitaminoterapia, benfotiamina, acidul alfa-lipoic
Ionizri ale membrelor inferioare cu Xilin 1% i vit. B1
Balneofizioterapia (mofete, bi carbogazoase, ionizri)


Neuropatia vegetativ
Neuropatia cardio-vascular
Neuropatia digestiv
Neuropatia vezical
Tulburrile sexuale
Neuropatia pupilar
Tulburrile cutanate
Hipoglicemiile necontientizate




Neuropatia cardio-vascular
Manifestrile cardiovasculare ale neuropatiei
Cardiace Vasculare
Tahicardie cu ritm stabil Hipotensiune ortostatic
Infarct miocardic nedureros Tulburri circulatorii cerebrale
intervalului QTc (>400 ms) Tulburri circulatorii ale
extremitilor
Tulburri de ritm Edeme ale membrelor
inferioare
Moarte subit Fenomenul non-dipping
Accidente anestezice
Tratamentul hipotensiunii ortostatice
Stoparea medicaiei care exacerbeaz hipotensiunea
Trecere treptat din clino n ortostatism
Ciorapi elastici
Creterea moderat a aportului de sare
Simpatomimetice (etilefrin - Effortil)
Mineralocorticoizi (9--fluorohidrocortizon 400 g/zi)
Antiinflamatorii nesteroidiene
Derivaii de ergotamin (DH-ergotoxin 7 pic. de 3 X / zi)
Agoniti ai receptorilor
1
-

Midodrin 2,5-10 mg/zi
Acid alfalipoic - 600 mg/zi i.v. 10 zile, apoi 600 mg/zi p.o
Neuropatia digestiv
Disfuncia esofagian

Disfuncia gastric

Disfuncia intestinal

Disfuncia veziculei biliare

Neuropatia vezical
Hipotonie ureteral
Pareza vezical
vezica neurogen

Tulburrile sexuale
B impoten - tulburri de erecie
- ejaculare retrograd
F tulburri menstruale
Neuropatia pupilar
Asimptomatic
Msurarea reflexului pupilar la lumin

Tulburrile cutanate
Anhidroz distal
Hipersudoraie compensatorie n superioar a corpului

Hipoglicemiile necontientizate
Absena semnelor de avertizare a hipoglicemiilor
Gangrena diabetic
Fiziopatologie

Factorul neuropat
- afectarea sensibilitii nociceptoare
- afectarea nervoas simpatic tulb. fc. vasculare
hipoxia tisular
troficitii esuturilor

Factorul vascular - microangiopatia diabetic
- macroangiopatia diabetic

Factorul infecios

Forme clinice
Gangrena arteriopat
Gangrena neuropat
Gangrena mixt


Gangrena umed
Gangrena uscat
Tratamentul gangrenei diabetice
Profilactic educaia pacientului
Echilibrarea corespunztoare a diabetului
Pentoxifilin
Sulodexid
Dispozitive ortopedice
Radioterapie antiinflamatorie
Tratament chirurgical
- debridri, excizii
- amputaii
- chirurgie vascular
- repermeabilizare vascular
- by-pass cu gref venoas autolog
Macroangiopatia diabetic

Ateroscleroza date generale
Arterioscleroza
Ateroscleroza
Athero (terci) + sclerosis (induraie)
Istoric
Localizare
Principalele forme clinice de macroangiopatie
diabetic
Macroangiopatia coronarian


Boala arterelor cerebrale


Arteriopatia membrelor inferioare


Nefropatia diabetic
Etiopatogenia nefropatiei diabetice
I. Predispoziia genetic

II. Factori hemodinamici

III. Factori metabolici
I. Predispoziia genetic
Argumente:

- > 20-25 ani de diabet doar 1/3 dezvolt ND

- nu coreleaz ntotdeauna cu controlul metabolic

- agregare familial

II. Tulburri hemodinamice n patogeneza ND
1. Creterea presiunii intraglomerulare
2. Hipertensiunea arterial sistemic

1. Creterea presiunii intraglomerulare

FPR
modificarea tonusului arteriolelor
glomerulare
2. Hipertensiunea arterial sistemic
TA rezist. arteriolei aferente



La diabetici, autoreglarea este afectat
III. Factorii metabolici n patogeneza ND
1. Hiperglicemia

2. Stressul oxidativ

3. SRA

4. Citokinele

5. Mesagerii intracelulari
Istoria natural a ND
n DZ 1: - evoluia ND: bine definit
- Mogensen: 5 stadii

n DZ 2: - evoluia ND: mai puin bine caracterizat
Momentul debutului ?
Ali factori (HTA, vrsta etc.)
Mortalitate cardiovascular crescut

Stadializarea ND

DZ 1: Mogensen, 1983 clasificare n 5 stadii
(revizuit n 1999 i n 2000)
Stadiul I hiperfuncie i hipertrofie renal
Apare de la diagnosticarea DZ
Reversibil cu un bun control glicemic
cu 20-50 % a RFG (>150 ml/min/1,73 m
2
)
Microalbuminurie tranzitorie n dezechilibru glicemic, efort
fizic excesiv, diet hiperproteic
Modificri structurale: dimensiunilor rinichilor i a
glomerulilor
TA normal
Stadiul II silenios, normoalbuminuric
Apare n primii 5 ani de la diagnosticarea DZ
30-50 % trec n stadiul III dup 5-7 ani de la debutul
bolii
PBR: ngroarea MB glomerulare
expansiune mezangial
RFG se menine crescut (cu 20-50 %)
REUA normal
TA normal
Stadiul III Nefropatia diabetic incipient
Apare dup 6-15 ani de la debutul DZ
Progresie oprit sau ncetinit prin controlul glicemiei i al
TA
Microalbuminurie persistent (30-300 mg/24 ore)
predicie pentru apariia proteinuriei
RFG este , dar cu 3-5 ml/min/an
TA normal sau uor ( cu 3 mm Hg/an)
Stadiul IV nefropatia diabetic patent sau
clinic manifest
Apare dup 15-25 ani de la debutul DZ
Proteinurie clinic (albuminurie > 300 mg/24 ore)
FG progresiv (cu 8-12 ml/min/an)
3 substadii: - precoce (FG > 130 ml/min)
- intermediar (FG < 100 ml/min)
- avansat (FG < 70 ml/min)
HTA ( cu 5 mm Hg/an)



Stadiul V insuficiena renal cronic
terminal
Apare dup 25-30 ani de evoluie a DZ
Proteinuria variabil
Eliminarea de uree urinar < 10 g/24 ore
FG < 10 ml/min
TA constant
Morfopatologic: ocluzii ale glomerulilor i leziuni
importante ale acestora

Evoluia n timp a filtratului glomerular i a
eliminrii urinare de albumin
Diagnostic clinic
Semne de HTA
Semne de sindrom nefrotic, IRC
Prezena altor complicaii ale diabetului: retinopatie,
macroangiopatie, neuropatie
numrului de hipoglicemii nejustificate i
necesarului de insulin
Caracteristicile clinice ale diabeticilor
hipertensivi
presiunii pulsului arterial

Hipotensiunea ortostatic

Hipertensiunea nocturn


Diagnostic paraclinic
Rata filtrrii glomerulare
Eliminarea urinar de proteine
Sumarul de urin
Urocultura
Ureea, creatinina i acidul uric
Hemoleucograma
Proteinograma
Determinarea lipidelor serice
Hiperpotasemia i acidoza metabolic
Ecografia abdominal - dimensiunilor rinichilor
- rinichi inegali, cu contur boselat
Biopsia renal
Eliminarea urinar de proteine
Prin consens:

Normoalbuminurie < 30 mg/24 ore

Microalbuminurie 30-300 mg/24 ore

Macroalbuminurie > 300 mg/24 ore
Screening-ul pentru microalbuminurie
Se recomand a se face anual, ncepnd de la:
- pubertate sau dup 5 ani de la debutul DZ 1
- diagnosticarea DZ 2


Min. 3 determinri n decurs de 3-6 luni
- microalbuminurie persistent 2 din 3 determinri
ntre 20-200 g/min
Argumente pentru boala renal non-diabetic
Debutul proteinuriei < 10 ani sau > 20 ani de la dg. DZ 1
Debutul acut al afectrii renale
RFG n. sau n momentul apariiei microalbuminuriei
Cantitate mare de albumin n urin de la debut
Cantitate mare de globuline n urin
n DZ 1: absena retinopatiei diabetice
Sediment urinar activ, cu hematii i cilindri celulari
Evidene clinice sau biochimice ale unei afeciuni sistemice
Metode terapeutice
Meninerea unui control glicemic optim pe termen lung
Tratamentul precoce al hipertensiunii arteriale
Tratamentul dietetic
Reducerea lipidelor serice
Prevenirea i tratamentul comorbiditilor existente
Tratamentul anemiei renale
Profilaxia i tratamentul bolii osoase renale
Tratamentul nefarmacologic al HTA la pacienii
cu ND
Activitatea fizic
Scderea ponderal
Dieta hiposodat
Dieta hipoproteic
Alcoolul
Cafeaua
Renunarea la fumat



Tratamentul medicamentos al HTA la
pacienii cu ND
Inhibitorii ECA
Blocantele de receptor de AT II
Diureticele
Blocantele canalelor de calciu
Betablocantele
Blocantele -adrenergice
Tratamentul tulburrilor metabolismului
lipidic din ND
intele terapeutice la pacienii cu ND:
LDL-colesterolul < 100 mg/dl (ghidurile din SUA)
< 115 mg/dl (ghidurile europene)
HDL-colesterolul > 42 mg/dl
trigliceridele < 150 mg/dl

Metode de tratament - dieta
- activitate fizic
- tratament medicamentos

Alte tratamente
Tratamentul anemiei renale
Profilaxia i tratamentul bolii osoase renale
Noi direcii terapeutice
- Inhibitorii glicozilrii
- Inhibitorii sistemului protein-kinazei C
- Analogii de somatostatin cu aciune prelungit
- Antagonitii receptorilor pentru STH
- Blocarea receptorilor dopaminergici
Hemodializa
Dializa peritoneal
Transplantul renal

Retinopatia diabetic date generale
RD unul din primele semne de afectare vascular

Prima cauz de cecitate 20-74 ani

Prevalena corelat cu durata de evoluie a DZ

> 20 ani de DZ toi pac.cu DZ1
> 60% pac. cu DZ2

Fiziopatologia RD
Factori genetici
- HLA - DR3, DR4 - frecvent
- B5 rar
Factori metabolici
- hiperglicemia - glicarea proteinelor
- calea poliol
- stressul oxidativ

3 etape: - ocluzia capilar
- dilataii vasculare cu extravazare (leakage)
- formarea neovaselor


Modificarea MB
- ngroare
- alterarea compoziiei

- extravazare - plasm edem
- hematii hemoragii
- lipoproteine exsudate dure

Pericitelor
- proliferarea cel. endoteliale
- tonicitii peretelui capilar ectazii capilare
microanevrisme


Proliferarea cel. endoteliale + microanevrismele

ncetinire curent sanguin

adezivitatea plachetar

Ocluzie capilar

Hipoxie retinian

Stimularea angiogenezei Alterarea transmiterii sinaptice

Vase de neoformaie Acumulare de - AA excitatori
- radicali liberi

Perturbarea Ca i Na (exotoxicitate)



Factori de cretere vascular
FGF
GH
IGF-1
HGF
VEGF
TNF
EGF
PDGF

Neovascularizaia - papilar
- retinian
- la nivelul irisului (rubeoza irian)

Leziunile din RD
Dilataia capilarelor
Microanevrismele
Hemoragiile intraretiniene
Exsudatele dure
Exsudatele moi
Anomalii intravasculare intraretiniene
Anomalii venoase
Neovascularizaia retinian
Exsudatele moi
Anomalii intravasculare intraretiniene
Anomalii venoase
Neovascularizaia retinian
Hemoragiile preretiniene
Hemoragiile vitreene
Dezlipirea de retin
Rubeoza irian. Glaucomul neovascular
Maculopatia diabetic
Clasificarea RD
RD neproliferativ
- uoar

- sever


RD proliferativ

Edemul macular
Focal
Difuz
Clinic semnificativ


Boala ocular diabetic avansat

Glaucomul neovascular
Dezlipirea de retin tracional
Hemoftalmusul persistent
Diagnosticul RD
Examenul FO
- oftalmoscopia direct
- biomicroscopia FO
- oftalmoscopia indirect
- stereofotografii retiniene
Angiografia cu fluorescein
Angiografia irian
Fluorometria vitrean
Tomografia n coeren optic
Ecografia ocular
Electroretinograma
Teste de discriminare cromatic
Adaptometria
Screeningul RD
Vrsta la care s-a
diagnosticat DZ
Momentul primului
control
Controale ulterioare
(n absena RD)
0 - 10 ani La pubertate Anual
10 - 30 ani La 5 ani de la
debutul DZ
Anual
> 31 ani n momentul
diagnosticrii DZ
Anual

DZ n sarcin i DZ
gestaional
Ideal,
preconcepional
Trimestrial
Frecvena examinrilor n funcie de stadiul RD
Anomalii retiniene Urmrire la
Normal + rare microanevrisme
RDNP uoar
RDNP moderat
RDNP sever
EMCS
RDP
Anual
9 luni
6 luni
4 luni
2-4 luni
2-3 luni
Tratamentul medicamentos al RD
Echilibrarea metabolic a DZ
Evitarea hipoglicemiilor
Vitamine A, E
Extractul de ginkgo biloba
Sorbinil
Dobesilat de calciu
Aspirina
Tratamentul HTA
IECA
Sartanii
Sandostatin

Tratamentul chirurgical al RD
Tratamentul laser
- panfotocoagularea laser
- tratamentul laser focal

Vitrectomia posterioar

Crioterapia

Alte afectri oculare n diabetul zaharat
Cataract
Glaucom
Infecii
Neuropatii de nervi oculomotori
adaptrii la ntuneric
discriminrii cromatice
Osteoartropatia diabetic (piciorul
neuropatic, piciorul cubic Charcot)
Deformare a piciorului ca urmare a afectrii oaselor i
articulaiilor tibio-tarsiene tulburri de static osoas
Atrofii ale muchilor interosoi
Tulburri trofice cutanate

1% din toi diabeticii
Cauza - neuropatia diabetic (somatic i vegetativ)
- tulburri microvasculare care afecteaz: oase,
muchi, capsule articulare, esut subcutanat, piele
Debut: insidios sau relativ brusc
Semne inflamatorii
Permeabilitatea vaselor mari pstrat
Absena ROT
Diminuare sever a tuturor tipurilor de sensibilitate
n timp: prbuirea bolii plantare
crearea de zone de presiune crescut
ulcere trofice
Examenul radiologic
- osteoporoz, uneori cu aspect geodic
- fracturi patologice nedureroase (cap MT, falange)
- uneori remaniere osoas anarhic
- periostoz
- osificarea prilor moi

Evoluie:
- dac se evit apariia ulcerelor stabilizare a
procesului patologic
Complicaiile cutanate ale diabetului zaharat
Dermatoze datorate diabetului zaharat i complicaiilor sale
- manifestri cutanate ale neuropatiei diabetice
- manifestri cutanate ale angiopatiei diabetice
- infeciile cutanate

Dermatoze datorate tratamentului specific diabetului zaharat

Dermatoze asociate cu diabetul zaharat
Manifestri cutanate ale neuropatiei diabetice
Tegumentul uscat
Pierderea prului la nivelul gambelor
Hiperhidroza
Durilloamele i hiperkeratoza plantar
Hematoamele subungheale
Venectaziile
Edemul neuropat
Ulcerele neuropate

Manifestri cutanate ale angiopatiei diabetice
Dermopatia diabetic

Necrobioza lipoidic

Rubeoza facial

Ulcerele arteriopate
Infeciile cutanate
Tinea pedis
Onicomicoza
Onicodistrofia
Alte infecii micotice cutanate
Foliculite
Furunculoze
Fasceita necrozant
Dermatoze datorate tratamentului specific
diabetului zaharat

Lipodistrofia insulinic
Alergia la insulin
Reaciile la ADO - eritem polimorf
- necroliz epidermic toxic
Reaciile lichenoide
Infecii cutanate la locurile de injectare (S. aureus)
Dermatoze asociate cu diabetul zaharat

Buloza diabetic
Scleredemul
Acanthosis nigricans
Xantoamele eruptive
Vitiligo
Granulomul inelar
Carotenodermia