GUIAS AMERICANAS 2013: GUIAS KDIGO DE ENFERMEDAD

RENAL CRNICA (EVALUACIN Y MANEJO). PRIMERA

PARTE.








Nomenclatura y niveles de evidencia:

Nivel 1. "Nosotros recomendamos": muchas personas en su situacin seguirn la
accin recomendada.

Nivel 2. "Nosotros sugerimos": la mayora de las personas en su situacin seguirn la
accin recomendada, pero muchos otros no la seguirn.

Grado:
A. Alta evidencia
B. Moderada evidencia
C. Baja evidencia
D. Muy baja evidencia.

La enfermedad renal crnica es definida como el conjunto de anormalidades en la
estructura o funcin renal, presente por ms de 3 meses, con implicaciones para la
salud. Es clasificada segn la causa, la categora de la tasa de filtracin glomerular y la
albuminuria (ver grfico)






Cualquiera de los siguientes se considera marcador de enfermedad renal (si sta
presente ms de 3 meses, se habla de enfermedad renal crnica):

. Albuminuria > 30 mg/24 horas; relacin albuminuria/creatinuria de >30 mg/g
(ambas medidas SON EQUIVALENTES)

. Anormalidades en el sedimento urinario

. Trastornos electrolticos u otros por trastornos tubulares

. Anormalidades detectadas por histologa

. Anormalidades estructurales detectadas por imgenes

. Historia de trasplante renal

. Tasa de filtracin glomerular menor de 60 ml/min/1,73m2 (categora G3a-G5)


* Estadificacin de la enfermedad renal crnica: ver grfico arriba.

. Es importante descartar una causa sistmica de la enfermedad renal crnica y
documentar apropiadamente la glomerulopata por muestras histolgicas.


* Predictores de pronstico en enfermedad renal crnica:

. Causa de la falla renal crnica
. Categora de la falla renal crnica
. Categora de la albuminuria
. Otros factores de riesgo y comorbilidades.

Por lo anterior, es importante una adecuada clasificacin del paciente.

* Evaluacin de la falla renal crnica

. Cronicidad
. Siempre que se halle tasa de filtracin glomerular (TFG) menor de 60 ml/min,
revisar mediciones previas: si la TFG dur disminuida ms de 3 meses se considera
falla renal crnica; de lo contrario, estamos enfrentando una falla renal aguda.

. Causalidad
. Tener en cuenta: historia personal y familiar, factores sociales y ambientales,
medicamentos, examen fsico, exmenes de laboratorio, imaginologa y diagnstico
patolgico.

. Evaluacin de la TFG:
. Usar creatinina srica y ecuaciones para estimar la TFG (1A)
. Cistatina C o medicin de la depuracin para confirmar la estimacin, en
circunstancias especficas (2B)
. Se recomienda usar ecuaciones para estimar la TFG ms que usar creatinina srica
sola (la ecuacin recomendada es CKD-EPI 2009)
. La cistatina C podra ser utilizada en aquellos con TFG 45-59 ml/min que no tienen
marcadores de falla renal si se requiere confirmacin de ERC (2C)
. TFG cys/TFG cr-cys <60ml/min = falla renal crnica
. TFG cys/TFG cr-cys >60 ml/min = no hay falla renal crnica












* Evaluacin de la albuminuria.


. Se recomienda para la evaluacin inicial de la proteinuria, en orden descendente de
preferencia, y primera muestra de la maana:

Relacin albuminuria/creatinina en orina
Relacin proteinuria/creatinina en orina
Lectura automatizada de protenas con la tirilla Del uroanlisis
Lectura manual de protenas Desde el uroanlisis.

. Las dos primeras relaciones descritas arriba, se prefieren al uso aislado de
concentracin de albmina o protenas en orina.

. Para confirmar los resultados puede establecerse la proteinuria o albuminuria en
orina de 24 horas.

. Si se sospecha proteinuria no derivada de albmina, usar medicin de protena de
Bence Jones.





. Abordaje de la proteinuria:


Lo primero a descartar si hay proteinuria, es la infeccin. Posteriormente medir ACR
(relacin albuminuria/creatinuria en orina ocasional).



Si la primera medicin es mayor a 300 mg/gm, remitir a especialista para posible
biopsia renal.
Si la medicin es mayor a 30 mg/gm, efectuar dos muestras adicionales dentro de los
dos prximos meses para confirmar el hallazgo. Si hay al menos una de las dos
muestras positivas y existe hematuria, remitir al especialista.
Si no hay hematuria considerar al paciente con albuminuria incrementada e iniciar
tratamiento.
Recordar que la muestra para ACR debe ser tomada en la primera orina de la maana.


* Definicin, identificacin y prediccin de la progresin de enfermedad
renal crnica

Evaluar la tasa de filtracin glomerular y la albuminuria anualmente; en aquellos con
mayor riesgo de progresin, evaluar con ms frecuencia

Se considera declinacin significativa, si hay cada del 25% o ms de la tasa de
filtracin glomerular.

La cada de ms de 5 ml por minuto por 1,73 m por ao se cataloga como rpida
declinacin.

Si existe progresin de la enfermedad renal, revisar el manejo y examinar causas
reversibles de deterioro de la funcin renal.

* Tratamiento de la progresin y las complicaciones de enfermedad renal
crnica

. Prevencin de la progresin de enfermedad renal crnica.

Control de la presin arterial de acuerdo a edad, comorbilidades, riesgo de progresin,
presencia de retinopata y grado de intolerancia a la medicacin.
Interrogar acerca del mareo postural y chequear la hipotensin postural, regularmente.
En ancianos, estar atentos a trastornos electrolticos, deterioro agudo de la funcin
renal y efectos adversos a medicamentos.
La meta de presin arterial en pacientes diabticos y no diabticos con falla renal
crnica y albuminuria <30 mg/da es <140mmHg/90
Si la albuminuria es > 30 mg/da, la meta de presin arterial es menor de
130mmHg/80
Est indicado el uso de IECAS o ARAII en adultos con falla renal crnica y albuminuria
mayor de 300 mg/da. No est demostrada la utilidad de la combinacin de ambos
tipos de medicamento al tiempo.
Considere a todos los pacientes con falla renal crnica como de alto riesgo para falla
renal aguda (Ver gua correspondiente)
Disminuir ingesta de protenas a 0,8 g/kg/da en adultos con diabetes o sin diabetes y
tasa de filtracin glomerular < 30 ml/min/1,73m.
Evitar alta ingesta proteica mayor de 1,3 g/kg/da en adultos con falla renal crnica en
riesgo de progresin.
La meta de hemoglobina glicosilada es cercana al 7% para prevenir o retrasar la
progresin de complicaciones micro vasculares de diabetes incluyendo enfermedad
renal diabtica.
Puede perseguirse una meta ms estricta impacientes que no tengan riesgos de
hipoglucemia, con gran carga de comorbilidades o limitada expectativa de vida.
Recordar el control glicmico junto con otras intervenciones como control de presin
arterial y riesgo cardiovascular, de estatinas, terapia antiplaquetaria y uso de IECAS o
ARAII.
Es recomendable la ingesta menor de 2 g de sodio (5g de cloruro de sodio) por da: en
la falla renal, se presenta deterioro de la excrecin de sodio. A su vez, se incrementa la
presin arterial y la proteinuria, induciendo hiper filtracin glomerular y
contrarrestando la respuesta del bloqueo del eje Renina angiotensina aldosterona.
No hay evidencia suficiente para respaldar o rechazar el uso de agentes uricosricos en
pacientes con falla renal crnica e hiperuricemia sintomtica o asintomtica, para
retrasar la progresin enfermedad renal crnica.
En pacientes con falla renal crnica, es importante: actividad fsica aerbica al menos
30 minutos cinco veces por semana; ndice de masa corporal entre 20-25; suspender
el tabaquismo.