Sunteți pe pagina 1din 8

ROLUL DOMINANT AL RINICHIULUI N REGLAREA PE TERMEN LUNG A

PRESIUNII ARTERIALE I N HIPERTENSIUNE: SISTEMUL INTEGRAT


PENTRU CONTROLUL PRESIUNII
Controlul pe termen lung al presiunii arteriale este strns legat de homeostazia
volumului lichidian al organismului, care este determinat de echilibrul dintre aportul i
pierderile de lichide.
Pentru supravieuirea pe termen lung trebuie s existe un echilibru ntre aportul i
excreia de lichide, aceast sarcin fiind ndeplinit de multiple mecanisme de control
nervoase i umorale, precum i de sisteme de control locale situate la nivelul rinichilor, care
regleaz excreia de sare i ap la acest nivel
Sistemul reno-!s"ul!r #entru re$l!re! #resiunii !rteri!le
Cnd n organism se acumuleaz lichid extracelular n exces, volumul sanguine i
presiunea arterial cresc.
Creterea presiunii are la rndul su un effect direct asupra rinichilor care excret
lichidul extracelular n exces, astfel nct presiunea revine la valoarea normal.
Creterea de numai civa mmg a presiunii arteriale la om poate dubla att excreia
renal de ap, fenomen denumit diurez de presiune, ct i excreia de sare, fenomen denumit
natriurez de presiune.
!a om, sistemul reno"vascular pentru reglarea presiunii arteriale constituie baza pentru
controlul pe termen lung al presiunii arteriale
Cu!nti%i"!re! &iure'ei &e #resiune "! element %un&!ment!l !l re$l(rii #resiunii
!rteri!le
Pe msur ce presiunea crete se obvserv creterea marcat a excreiei urinare
#diurez de presiune$.
Creterea presiunii arteriale nu amplific numai volumul urinar, ci crete i excreia de
sodiu, fenomen denumit natriurez de presiune.
Demonstr!re! e)#eriment!l( ! rolului sistemului reno-!s"ul!r *n re$l!re!
#resiunii !rteri!le
%dat cu pierderea masiv de lichid prin urin, att debitul cardiac ct i presiunea
arterial revin la normal.
&"a demonstrat capacitatea extrem a rinichilor de a elimina lichidul din organism ca
rspuns la creterea presiunii arteriale i prin urmare de a restabili valoarea normal a
presiunii arteriale
An!li'! re$l(rii #resiunii &e "(tre me"!nismul reno-!s"ul!r "u ilustr!re!
#rin"i#iului &e "+,ti$ in%init #rin me"!nism &e %ee& -!".
'e"a lungul unei perioade lungi de timp, eliminarea hidro"salin trebuie s egaleze
aportul.
(nicul punct n care eliminarea este egal cu aportul se afl la intersecia celor dou
curbe, fiind denumit punct de echilibru.
'ac presiunea arterial scade sub punctual de echilibru, aportul hidro"salin devine
mai mare dect excreia. )n consecin, volumul lichidian al organismului crete, volumul
sanguine crete, iar presiunea arterial crete pn cnd revine din nou exact la valoarea de
echilibru. *ceast revenire a presiunii arteriale exact la valoarea de echilibru este cunoscut
sub denumirea de principiului ctigului infinit prin mecanism de feed bac+, care st la baza
reglrii presiunii arteriale de ctre mecanismul reno"vascular.
/!"torii &etermin!n0i !i men0inerii nielului #resiunii !rteri!le #e termen lun$
,ivelul presiunii arteriale este determinat pe termen lung de doi factori fundamentali- .$
gradul de translaie a curbei debitului renal pentru ap i sare n funcie de presiune/ 0$ nivelul
liniei corespunztoare aportului de ap i sare.
1ste imposibil de modificat pe termen lung nivelul presiunii arteriale medii ctre o
nou valoare, fr a modifica unul sau ambii factori determinani ai valorii pe termen lung a
presiunii arteriale- .$ fie nivelul aportului hidro"salin fie 0$ gradul translaiei curbei funciei
renale de"a lungul axei de presiune. 'ac oricare dintre aceti doi factori este modificat, se va
constata c presiunea arterial va fi ulterior reglat la o nou valoare.
Cre,tere! re'isten0ei #eri%eri"e tot!le nu "on&u"e l! "re,tere! #e termen lun$ !
nielului #resiunii !rteri!le &!"( !#ortul li"1i&i!n ,i %un"0i! ren!l( nu se mo&i%i"(
Conform ecuaiei pentru presiunea arterial 2 presiunea arterial este egal cu debitul
cardiac nmulit cu rezistena periferic total 2 este evident c o cretere a rezistenei
periferice totale ar trebui s conduc la creterea presiunii arteriale, totui dac rinichii
continu s funcioneze normal, creterea acut a presiunii arteriale nu se menine. *ceasta
revine la valoarea normal. Creterea rezistenei vaselor sanguine la nivelul ntregului corp cu
excepia rinichilor nu modific punctul de echilibru pentru reglarea presiunii arteriale a crui
valoare este stabilit de rinichi. 3inichii rspund imediat la creterea presiunii arteriale prin
diurez de presiune i natriurez de presiune. )n cteva ore sunt eliminate mari cantiti de
sare i ap din organism. 4odificrile rezistenei periferice totale nu afecteaz nivelul pe
termen lung al presiunii arteriale dac funcia renal nu se modific.
5recvent, creterea rezistenei periferice totale se asociaz cu creterea simultan a
rezistenei vasculare intrarenale, ceea ce modific funcia renal i conduce la hipertensiune.
Cre,tere! olumului li"1i&i!n #o!te in&u"e "re,tere! #resiunii !rteri!le #rin
!m#li%i"!re! &e-itului "!r&i!" s!u ! re'isten0ei #eri%eri"e tot!le
1venimentele succesive ale mecanismului prin care creterea volumului lichidului
extracelular conduce la creterea nivelului presiunii arteriale sunt- .$ creterea volumului
lichidului extracelular/ 0$ creterea volumului sanguin, care 6$ determin creterea presiunii
circulatorii medii de umplere, care 7$ crete ntoarcerea venoas ctre inim, cu 8$ mrirea
debitului cardiac i n final 9$ creterea presiunii arteriale.
&e cunosc dou modaliti prin care creterea debitului cardiac poate conduce la
creterea presiunii arteriale- .$ efectul direct de cretere a presiunii arteriale datorit mririi
debitului cardiac/ 0$ efectul indirect de cretere a rezistenei vasculare periferice totale prin
autoreglarea fluxului sanguin.
5enomenul de autoreglare reprezint reglarea fluxului sanguin tisular de ctre esut.
Cnd volumul sanguin crescut determin mrirea debitului cardiac, fluxul sanguin crete la
nivelul tuturor esuturilor organismului, astfel nct mecanismul de autoreglare determin
constricia vaselor sanguine la nivelul ntregului organism. *cest efect duce la creterea
rezistenei rezistenei periferice totale.
'eoarece presiunea arterial este egal cu debitul cardiac nmulit cu rezistena
periferictotal, creterea secundar a rezistenei periferice determinat de mecanismul de
autoreglare contribuie semnificativ la creterea presiunii arteriale.
Im#ort!n0! N!Cl *n re$l!re! #resiunii !rteri!le &e "(tre sistemul reno-!s"ul!r
&"a subliniat importana volumului n reglarea presiunii arteriale. 1ste mult mai
probabil ca o cretere a aportului de ,aCl s determine creterea presiunii arteriale dect
creterea aportului de ap. *pa este n mod normal excretat de rinichi aproape la fel de rapid
pe ct este ingerat. &area nu este excretat att de uor. Pe msur ce sarea se acumuleaz n
organism, aceasta determin n mod indirect creterea volumului lichidului extracelular pe
dou ci- .$ cnd exist un exces de sare n lichidul extracelular, osmolaritatea acestuia crete,
fapt care stimuleaz centrul cerebral al setei, consecutiv persoana va ingera cantiti
suplimentare de ap pentru a readuce la normal concentraia extracelular a srii #n acest mod
crete volumul lichidului extracelular$/ 0$ creterea osmolaritii determinat de excesul de
sare n lichidul extracelular stimuleaz i mecanismul secretor hipotalamus 2 hipofiz
posteriar, asfel nct acesta secret cantiti crescute de hormon antidiuretic. ormonul
antidiuretic produce reabsorbia renal a unor cantiti crescute de ap din lichidul tubular i
n consecin diminueaz volumul urinei excretate i conduce la creterea volumului
lichidului extracelular.
Cantitatea de sare care se acumuleaz n organism este factorul determinant principal
al volumului lichidului extracelular. 'eoarece chiar i creteri mici ale volumului lichidului
extracelular i ale volumului sanguin pot determina adeseori o cretere semnificativ a
presiunii arteriale, acumularea unei mici cantiti suplimentare de sare n organism poate duce
la creterea considerabil a presiunii arteriale.
Hi#ertensiune! "roni"( este &etermin!t( &e !lter!re! e)"re0iei
li"1i&iene l! niel ren!l
:ermenul de hipertensiune #presiune arterial crescut$ cronic desemneaz o presiune
arterial medie mai mare dect valoarea maxim acceptat. 1fectele letale ale hipertensiunii
sunt determinate de trei factori- .$ suprasarcina cardiac conduce la insuficien cardiac
precoce/ 0$ presiunea crescut lezeaz frecvent vasele sanguine de la nivel cerebral/ 6$
presiunea ridicat determin leziuni renale i n cele din urm insificien renal.
Hi#ertensiune! #rin *n"(r"!re &e olum &!tor!t( re&u"erii m!sei ren!le !so"i!t(
"u "re,tere! simult!n( ! !#ortului &e s!re
3educerea masei renale diminu semnificativ capacitatea rinichilor de a excreta sarea
i apa. )n consecin acestea se acumuleaz n organism i determin creterea presiunii
arteriale.
Mo&i%i"(ri se"en0i!le !le %un"0iei "ir"ul!torii *n tim#ul inst!l(rii 1i#ertensiunii
#rin *n"(r"!re &e olum
ipertensiunea prin ncrcare de volum se poate separa n dou stadii secveniale
distincte- .$ creterea volumului lichidian care determin creterea debitului cardiac #induce
apariia hipertensiunii$/ 0$ prin ncrcare de volum se caracterizeaz prin presiune sanguin
crescut i rezisten periferic total ridicat.
3ezistena periferic total crescut din hipertensiunea prin ncrcare de volum se
produce dup instalarea hipertensiunii, astfel nct este secundar hipertensiunii i nu
reprezint cauza acesteia.
&istemul renin"angiotensin- rolul n reglarea presiunii arteriale i n hipertensiune
&istemul renin"angiotensin"aldosteron a fost identificat iniial ca determinat al
homeostaziei.
*ngiotensinogenul cu origine hepatic este convertit n angiotensin ; de ctre renin
#sintetizat numai n rinichi$ apoi n angiotensin ;; #* ;;$ de ctre enzima de conversie a
angiotensinei.
* ;; regleaz tonusul vascular periferic i reabsorbia tubular distal a sodiului prin
aldosteronul a crui secreie de ctre corticosuprarenal este sub influena * ;;.
(lterior s"a stabilit c * ;; prezint cel puin dou efecte celulare- unul trofic ce
intervine n multiplicarea celulelor, altul ce particip la sinteza proteinelor printre care
colagenul.
&"a generat conceptul sistemelor renin"angiotensine locale care postuleaz c * ;;
poate fi generat local participnd astfel la hipertrofia i la depunerea colagenului n situaii
patologice antrennd degradarea funcional a organului lezat.
Renin!
% enzim eliberat de rinichi cnd presiunea arterial nregistreaz scderi mari.
Crete presiunea arterial prin mai multe modaliti i contribuie la corectarea scderii
presiunii. 1ste sintetizat i depozitat sub form inactiv, denumit prorenin, n celulele
renale <uxtaglomerulare #celulele =>$. Celulele => sunt celule musculare netede, modificate
localizate n pereii arteriolelor aferente, proximal de glomeruli. Cnd presiunea arterial
scade, reacii renale intrinseci declaneaz scindarea multor lolecule de prorenin din celulele
=>, cu eliberarea de renin. Cea mai mare parte a reninei a<unge n sngele renal i apoi
prsete rinichii, fiind transportat la nivelul ntregului organism.
3enina este o enzim i nu o substan vasoactiv. 3enina acioneaz enzimatic asupra
unei alte proteine plasmatice, o globulin denumit substratul reninei #sau angiotensinogen$
cu eliberarea unui peptid format din .? aminoacizi, denumit angiotensina ;. 3enina persist n
snge timp de 6? minute pn la . or i continu s determine formarea de angiotensin ; n
acest interval. !a cteva secunde sau minute dup formarea angiotensinei ;, din molecula
acesteia sunt ndeprtai nc doi aminoacizi cu formarea unui peptid de @ aminoacizi denumit
angiotensin ;;. *ceast conversie se realizeaz aproape n ntregime la nivelul plmnilor,
atunci cnd fluxul sanguin parcurge vasele pulmonare mici, fiind catalizat de o enzim
denumit enzim de conversie i care este prezent n endoteliul vaselor pulmonare.
1tapele funcionale prin care sistemul renin"angiotensin contribuie la reglarea
presiunii arteriale sunt urmtoarele-
Presiunea arterial
sczut
3enin #rinichi$
&ubstrat pentru renin
#angiotensinogenul$
*ngiotensin ;
1nzim de conversie
#plmn$
*ngiotensin ;;
*ngiotensinaz
#inactivat$
3etenie renal Aasoconstricie
de sare i ap
Creterea presiunii arteriale
4ecanismul vasoconstrictor renin"angiotensin pentru reglarea presiunii arteriale
An$iotensin! I
1ste un octapeptid prevzut cu aciuni vasoconstrictoare de 7?"9? de ori mai puetrnice
dect ale noradrenalinei. 3ezult din aciunea enzimei proteolitice"renina" asupra unui
precursor plasmatic de natur alfa0"globulinic, denumit angiotensinogen i a enzimei de
conversie a angiotensinei ; inactive n angiotensin ; activ. 3enina are proprieti
vasoconstrictoare moderate, acestea nefiind suficiente pentru a produce modificri
semnificative ale funciei circulatorii.
An$iotensin! II
1ste un vasoconstrictor extrem de puternic i afecteaz funcia circulatorie i n alte
modaliti. *ngiotensina persist n circulaie timp de numai ."0 minute, deoarece este rapid
inactivat de numeroase enzime plasmatice i tisulare denumite colectiv angiotensinaze. )n
timpul persistenei n circulaie, angiotensina ;; are dou efecte principale care determin
creterea presiunii arteriale. Primul dintre acestea i anume vasoconstricia n multe regiuni
ale corpului se produce rapid. Aasoconstricia este intens la nivelul arteriolelor i mult mai
puin pronunat la nivelul venelor. Constricia arteriolelor determin creterea rezistenei
periferice totale i crete astfel presiunea arterial. 'e asemenea, constricia moderat a
venelor favorizeaz creterea ntoarcerii sngelui venos ctre inim, susinnd astfel
mecanismul de pomp al inimii mpotriva presiunii aflate n cretere. * doua modalitate
principal prin care angiotensina ;; determin creterea presiunii arteriale este reducerea
excreiei hidro"saline renale. *ceast aciune conduce la creterea lent a volumului lichidului
extracelular, care determin creterea presiunii arteriale n orele i zilele urmtoare. *cest
efect pe termen lung, exercitat prin intermediul volumului lichidului extracelular este chiar
mai puternic dect mecanismul vasoconstrictor n ceea ce privete creterea final a presiunii
arteriale. 3apiditatea i intensitatea rspunsului presor vasoconstrictor la aciunea sistemului
renin"angiotensin
P* #mm g$
Cu sistemul
renin"angiotensin
5r sistemul
renin"angiotensin
hemoragie
? .? 0? 6? 7?
minute
Efectul sistemului vasoconstrictor renin-angiotensin de compensare a presiunii
dup o hemoragie grav (reprodus dup Royce Brough)
&e prezint un experiment tipic care demonstreaz efectul hemoragiei asupra presiunii
arteriale n dou situaii distincte.
.$ cu sistemul renin"angiotensin funcional
0$ cu sistemul renin"angiotensin nefuncional #blocat prin adm. unui *c anti"renin$
&e observ c dup hemoragie"suficient pentru a produce scderea acut a presiunii
arteriale la 8? mmg"presiunea arterial a crescut la @6 mmg, atunci cnd sistemul renin"
angiotensin a fost funcional.
'impotriv, a crescut numai la 9? mmg n situaia n care sistemul renin"angiotensin a
fost blocat.
*cest fapt demonstreaz c sistemul renin"angiotensin este suficient de puternic pentru
a crete presiunea arterial cel puin cu <umtate din valoarea cu care aceasta a sczut n
cteva minute dup o hemoragie sever. 'e aceea, uneori poate salva viaa pacientului n
special n ocul circulator.
&e observ, de asemenea, c sistemul vasoconstrictor renin"angiotensin necesit aprox.
0? min. pentru a deveni complet activ. 'e aceea, este oarecum mai lent n ceea ce privete
reglarea presiunii n comparaie cu reflexele nervoase i cu sistemul simpatic norepinefrin"
epinefrin.
3etenia hidro"salin renal secundar aciunii angiotensinei " un mecanism foarte
important pentru reglarea pe termen lung a presiunii arteriale
*ngiotensina produce retenie hidro"salin renal prin dou mecanisme principale.
.. angiotensina acioneaz direct asupra rinichilor i determin retenie hidro"salin
0. angiotensina stimuleaz secreia de aldosteron la nivelul glandelor suprarenale, iar
aceasta crete reabsorbia de sare i ap la nivelul tubilor renali
*stfel, atunci cnd n circulaie exist o cantitate excesiv de angiotensin, ntregul
mecanism reno"vascular pentru controlul pe termen lung al presiunii arteriale este reglat
pentru un nivel al presiunii arteriale mai mare dect n mod normal.
&timularea secreiei de aldosteron de ctre angiotensin i efectul aldosteronului de
cretere a reteniei hidro"saline renale
*ngiotensina este unul dintre cei mai puternici factori stimulatori ai secreiei
suprarenaliene de aldosteron
Cnd sistemul renin"angiotensin este activat, rata secreiei de aldosteron crete de
obicei/ consecutiv aldosteronul produce creterea marcat a reabsorbiei sodiului la nivelul
tubilor renali, fapt care conduce la creterea sodiului total din lichidul corporal extracelular.
&odiul n exces determin retenie hidric cu creterea volumului lichidului extracelular i
creterea suplimentar pe termen lung a presiunii arteriale.
*stfel, att efectul direct al angiotensinei asupra rinichilor ct i efectul prin intermediul
aldosteronului, sunt importante pentru reglarea pe termen lung a presiunii arteriale.
3olul sistemului renin"angiotensin n meninerea presiunii arteriale normale n
pofida variaiilor largi ale aportului salin.
Creterea aportului de sare
Creterea volumului extracelular
Creterea presiunii arteriale
&cderea reninei i angiotensinei
&cderea reteniei renale de sare i ap
3evenirea volumului extracelular ctre normal
3evenirea presiunii arteriale ctre normal
1venimente secveniale prin care creterea aportului salin determin creterea
presiunii arteriale, iar reducerea prin feed"bac+ a activitii sistemului renin"angiotensin
conduce la revenirea presiunii arteriale aproape de valoarea normal
Pentru a sublinia eficacitatea sistemului renin"angiotensin n reglarea presiunii
arteriale, atunci cnd acest sistem funcioneaz normal presiunea nu crete cu mai mult de 7"9
mm g ca rspuns la o cretere a aportului de sare de pn la 8? de ori. 'impotriv, atunci
cnd sistemul renin"angiotensin este blocat, aceeai cretere a aportului salin determin
uneori creteri ale presiunii de .? ori mai mari dect creterea normal, adeseori cu pn la
8?"9? mm g.
3eglarea volumelor extracelular i plasmatic n funcie de ingestia de lichide
;ngestie de lichid
'ebit urinar Aolum extracel
Aolum Aolum Aolum
interst plasm globular
Aolum
sanguin
Presiune
arterial
3ezistena &istemul nervos central 'istensibilitatea
periferic receptori sistemului vascular
'ebit Presiunea
cardiac de umplere a inimii
&cderea presiunii osmotice determinat de ingestia crescut de lichide sau
insuficien de sruri, din contr, reduce secreia de *', concomitent cu eliberarea crescut
de aldosteron, pentru a asigura eliminarea excesului de ap i reinerea sodiului n organism.
!a rndul lor, modificrile volemice ntregesc reaciile neuro"endocrine provocate de
hipo"sau hiperosmoz, cu descrcri compensatoare de factor natriuretic atrial i
prostaglandine renale cu rol reglator asupra activitii sistemului renin"angiotensin"
aldosteron, la nivelul tubilor renali. *tt factorul natriuretic atrial, ct i prostaglandinele cresc
excreia tubular de sodiu i ap prin mecanisme diferite.
)n timp ce factorul natriuretic atrial eliberat sub influena distensiei auriculare inhib
secreia de renin i formarea de angiotensin aldosterono"eliberatoare, prostaglandinele
provoac natriurez i +aliurez prin mecanismul direct al vasodilataiei de la nivelul zonei
medulare renale.
1fectele natriuretice astfel realizate contribuie, alturi de inhibarea ingestiei de lichide
i secreiei de *' i aldosteron, la excreia renal crescut de sodiu i ap din timpul
hipervolemiei.
3eacii inverse de scdere a secreiei de factor natriuretic atrial dublate de activarea
secreiei de *' i a sistemului renin"angiotensin"aldosteron se produc n caz de
hipovolemie, cu rsunetul corespunztor hidroelectrolitic. )n felul acesta, att variaiile
presiunii osmotice, ct i cele volemice sunt urmate de reacii neuro"endocrine
compensatoare, de restabilire i meninere a echilibrului hidric n limite normale.
)n concluzie, * ;;, un puternic vasoconstrictor, produce creterea presiunii arteriale i
determin numeroase modificri vasculare i aterogene, ce pot crete riscul bolii
cardiovasculare.
Conform >hidurilor 1uropene de 4anagement al :ensiunii *rteriale, 0??B la pacienii
cu risc crescut, tratamentul cu inhibitori ai enzimei de conversie #;1C$ determin reducerea
semnificativ a riscului evenimentelor cardiovasculare i a decesului/ blocarea aciunii * ;; la
nivelul receptorilor *: . crete eficiena terapeutic a ;1C.
"""