R E V I S I N

N 5 8 - N O V I E M B R E 2 0 0 3 - P G 6 0 7 - 6 2 2 R E V I S T A D E L A S E M G
M. I . Fajardo Prez
1
; R. Prez Prez
1
; J . A. Samper Noa
2
; F. Prez Lemus
1
; I . Lpez Snchez
1
1
Policlnico Universitario. Medicina General I ntegral.
2
Hospital Militar Carlos J . Finlay.
La Habana (Cuba)
E l d o lo r to r ci co e s u n a d e la s ca u sa s m s fre -
cu e n te s d e co n su lta e n lo s S e rvi ci o s d e U rg e n ci a s
S U ) y re p re se n ta u n d e sa f o d i a g n sti co q u e o b li -
g a a l m d i co a re a li za r u n ju i ci o co rre cto e n u n
b re ve e sp a ci o d e ti e m p o y co n lo s re cu rso s m a te -
ri a le s d i sp o n i b le s e n ca d a C e n tro d e U rg e n ci a s
1
.
S e ca lcu la q u e u n 8 , 4 % d e lo s p a ci e n te s q u e a cu -
d e n a e sta co n su lta lo h a ce n p o r d o lo r to r ci co ; d e
e llo s, u n 6 3 % so n i n g re sa d o s co n la so sp e ch a d e
q u e la e ti o lo g a d e l d o lo r e s d e o ri g e n ca rd a co y e l
re sto , so n d a d o s d e a lta a l cre e r q u e la ca u sa d e l
d o lo r e s d e o ri g e n n o ca rd a co . S i n e m b a rg o , e n su
e vo lu ci n , e l 5 0 % d e lo s i n g re sa d o s co n so sp e ch a
d e p a to lo g a ca rd a ca , n o cu m p li lo s cri te ri o s d i a g -
n sti co s. Po r o tra p a rte , d e lo s d a d o s d e a lta co m o
d o lo r n o ca rd a co , u n 1 , 3 % te n a u n i n fa rto a g u d o
d e m i o ca rd i o I A M ) n o d i a g n o sti ca d o , co n u n a m o r-
ta li d a d d e l 1 6 % , y se co n vi rti e n la ca u sa m s fre -
cu e n te d e m a la p r cti ca
1 , 2
. E ste ti p o d e e rro r m d i -
co co n sti tu ye e n tre e l 2 9 y e l 3 9 % d e lo s m o ti vo s d e
d e m a n d a s ju d i ci a le s e n lo s S U d e lo s E sta d o s
U n i d o s
1
. E n la s lti m a s d ca d a s se h a n p ro p u e sto
so lu ci o n e s p a ra m e jo ra r e l d i a g n sti co d e lo s
p a ci e n te s co n d o lo r to r ci co e n lo s S U , i n clu ye n d o e l
u so d e g u a s d i a g n sti ca s, la fo rm a ci n d e e q u i p o s
m u lti d i sci p li n a ri o s y e l i n g re so e n u n i d a d e s e sp e ci a -
le s p a ra la a te n ci n d e l p a ci e n te co n d o lo r to r ci co .
S e d e fi n e co m o d o lo r to r ci co a g u d o a cu a lq u i e r
se n sa ci n lg i d a lo ca li za d a e n la zo n a si tu a d a
e n tre e l d i a fra g m a y la b a se d e l cu e llo , d e i n sta u -
ra ci n re ci e n te , q u e re q u i e re d i a g n sti co r p i d o y
p re ci so a n te la p o si b i li d a d d e q u e se d e ri ve u n tra -
ta m i e n to m d i co o q u i r rg i co u rg e n te
3 , 4
.
E l d o lo r re fe ri d o e n la re g i n p re co rd i a l d e p e n -
d e d e m e t m e ra s C -3 a D -1 2 , q u e re ci b e n la i n e r-
va ci n d e la s e stru ctu ra s y rg a n o s lo ca li za d a s e n
e l t ra x y e n la re g i n su p e ri o r d e l a b d o m e n , to d a s
ca p a ce s d e p ro d u ci r d o lo r
4 -6
:
1 . - E stru ctu ra s n e rvi o sa s y o ste o m u scu la re s d e l
t ra x: co lu m n a lu m b a r to r ci ca , p a rri lla co sta l,
m scu lo s y n e rvi o s i n te rco sta le s.
2 . - rg a n o s to r xi co s: co ra z n , p e ri ca rd i o ,
g ra n d e s va so s, p le u ra y e s fa g o .
3 . - rg a n o s d e l a b d o m e n su p e ri o r: h g a d o ,
ve s cu la b i li a r, u n i n e s fa g o g stri ca , co lo n tra n s-
ve rso y va so .
U n a cla si fi ca ci n p r cti ca y o ri e n ta d o ra e s la d e
d i vi d i r e l d o lo r to r ci co e n a fe cci o n e s i n tra to r ci ca s
d e e ti o lo g a ca rd i o va scu la r -q u e a su ve z se su b -
d i vi d e n e n i sq u m i co s y n o i sq u m i co s-; d e ca u -
sa s re sp i ra to ri a s, n e u ro -co sto -m u scu la re s, y lo s d e
o ri g e n e xtra t ra xi ca s, a fe cci o n e s g a stro i n te sti n a -
le s y p si c g e n a s (tabla 1)
5 , 6
.
El in te rro g a to rio y e l e xa m e n fsico so n la s h e rra -
m ie n ta s e se n cia le s e n e l d ia g n stico d e l d o lo r to r ci-
co ; p o co s so n lo s p a cie n te s q u e re la ta n su d o lo r d e
Dolor torcico agudo
DEFINICIN
CLASIFICACIN
VALORACIN CLNICA
DEL DOLOR TORCICO
INTRODUCCIN
mg
6 0 7
SUMARIO
N 5 8 - N O V I E M B R E 2 0 0 3 - P G 6 0 7 - 6 2 2 R E V I S T A D E L A S E M G
R E V I S I N
fo rm a cla ra . En e l in te rro g a to rio se d e b e in d a g a r p o r
la fo rm a d e a p a rici n , lo ca liza ci n , in te n sid a d q u e n o
se co rre sp o n d e co n la g ra ve d a d d e l p ro ce so e n
m u ch a s o ca sio n e s, ca r cte r, irra d ia ci n , ca u sa s p re ci-
p ita n te s, m a n io b ra s q u e lo m o d ifica n a u m e n t n d o lo
o d ism in u y n d o lo , sn to m a s a so cia d o s d isn e a , to s,
p a lp ita cio n e s, n u se a s) . La e xiste n cia d e u n a ca u sa
b a n a l n o d e sca rta la e xiste n cia d e u n a ca u sa im p o r-
ta n te . Pre g u n ta r lo s fa cto re s d e rie sg o p a ra ca rd io p a -
ta isq u m ica C I ) , e d a d , se xo , h isto ria fa m ilia r d e
p a rie n te s d e p rim e r g ra d o , d e C I p re m a tu ra : m e n o s
d e 5 5 a o s e n e l va r n , m e n o s d e 6 5 a o s e n la
m u je r, h ip e rte n si n a rte ria l H TA) , h ip e rlip id e m ia s,
d ia b e te s m e llitu s D M ) , ta b a q u ism o y p a ra e l tro m b o -
e m b o lism o p u lm o n a r TEP) tro m b o sis ve n o sa p ro fu n -
d a , fra ctu ra s d e f m u r y p e lvis, in m o viliza cio n e s p ro -
lo n g a d a s, in su ficie n cia ca rd a ca co n g e stiva I C C ) .
Es re co m e n d a b le ta m b i n in d a g a r so b re e l co n su -
m o d e e stu p e fa cie n te s co m o la co ca n a : e l u so re p e -
tid o d e e sta d ro g a p u e d e d e se n ca d e n a r d o lo r to r ci-
co , q u e p u e d e se r p ro d u cid o p o r e sp a sm o co ro n a rio ,
h ip e rte n si n a rte ria l. El d o lo r to r cico e s d e scrito
co m o p re si n re tro e ste rn a l, q u e co m ie n za a p ro xim a -
d a m e n te 1 h o ra tra s la in g e sta y d u ra 2 h o ra s a p ro xi-
m a d a m e n te ; se a co m p a a fre cu e n te m e n te d e a rrit-
m ia s h ip e ra ctiva s (tabla 2).
Pa ra e l d ia g n stico e s m u y til su d e te rm in a ci n
e n o rin a e sp e cificid a d 1 0 0 % , se n sib ilid a d 9 8 % )
7 -9
.
E l m a n e jo d e l d o lo r se fa ci li ta si i d e n ti fi ca fre n te
a q u p ro to ti p o d e l d o lo r to r ci co n o s e n co n tra -
m o s: i sq u m i co , p le u ro p e ri c rd i co , o ste o m u scu la r,
n e u r g e n o , d i g e sti vo y p si c g e n o
1 0 , 1 1
.
Prototipo de dolor isqumico
E l d o lo r isq u m ico , a n g in o so tp ico , e s o p re sivo ,
re tro e ste rn a l, irra d ia d o a l m ie m b ro su p e rio r izq u ie r-
d o , cu e llo , m a n d b u la y h o m b ro s, su e le d u ra r m e n o s
d e 1 5 m in u to s e n la fa se d e a n g in a , tie n e u n a in te n -
sid a d m u y va ria b le , se re la cio n a co n e l e je rcicio , n o
lo m o d ifica la to s, lo a livia n lo s n itrito s, e l re p o so , y
p u e d e a co m p a a rse d e u n co rte jo ve g e ta tivo su d o -
ra ci n fra , n u se a s, e tc. ) E n ca so d e su p e ra r la
fa se d e a n g in a e n e l I A M , la d u ra ci n su e le se r
su p e rio r a lo s 3 0 m in u to s la in te n sid a d e s m a yo r, y
n o lo a livia n e l re p o so n i lo s n itrito s su b lin g u a le s. S in
e m b a rg o , a l se r u n a p a to lo g a m u y p re va le n te , e s
fre cu e n te e n co n tra r ca ra cte rstica s a tp ica s p . e j. ,
lo ca liza ci n e n e p ig a strio co m o a rd o r ) . E sta s a tip i-
cid a d e s n o s p u e d e n so rp re n d e r e n u n jo ve n d e 3 0
a o s sin a n te ce d e n te s p ro b a b ilid a d a p rio ri b a ja ) ;
p e ro n o d e b e n d e sco n ce rta rn o s e n u n a d u lto d e 6 0
a o s fu m a d o r y co n u n I A M p re vio p ro b a b ilid a d a
p rio ri a lta )
1 2 -1 4
. E n e ste ltim o ca so , si e l p a cie n te
id e n tifica e l tip o d e d o lo r co n e l d e su I A M p re vio
Etiologa
Tabla 1. CLASIFICACIN DEL DOLOR TORCICO
Depresin
Ansiedad e hiperventilacin
Simulacin
Ataque de pnico
Pleuropulmonar
Gastrointestinal
Neuromusculoesqueltico
Psicgeno
TEP.
Neumotrax.
Neumonas.
Pleuresas.
Neumomediatino
Espasmo esofgico
Hernia hiatal
Rotura esofgica
Ulcera pptica
Colescistopata
Costocondritis.
Herpes zoster.
Fracturas costales.
Espondilartrosis cervical.
Dolor torcico
Cardiovascular isqumica No isqumico
Angina e Infarto del
miocardio (IAM)
Espasmo coronario.
Hipertensin pulmonar o
sistmica grave Insuficiencia
artica.
Anemia e hipoxias graves
Diseccin artica
Pericarditis
Prolapso mitral
Rotura de cuerdas tendinosas.
Aneurisma del seno de Valsalva
Cardiomiopata hipertrfica
No cardiovascular
VALORACIN CLNICA
DEL DOLOR TORCICO
D o l o r t o r c i c o a g u d o
mg
6 0 8
R E V I S I N
R E V I S T A D E L A S E M G N 5 8 - N O V I E M B R E 2 0 0 3 - P G 6 0 7 - 6 2 2 D o l o r t o r c i c o a g u d o
p o d e m o s a firm a r ca si co n se g u rid a d q u e se tra ta d e
u n d o lo r d e tip o isq u m ico . H a y p a cie n te s co n C I
d e m o stra d a q u e n i siq u ie ra e xp e rim e n ta n d o lo r, sin o
d isn e a . A e sto s sn to m a s se le s d e n o m in a e q u iva -
le n te s a n g in o so s y so n a fo rtu n a d a m e n te in fre cu e n -
te s
1 5 -1 7
Tabla 3).
Prototipo del dolor pleurtico
E l d o lo r p le u r ti co se p ro d u ce p o r i rri ta ci n d e la
p le u ra p a ri e ta l, q u e e st m u y ri ca m e n te i n e rva d a y
o ri g i n a e st m u lo s d o lo ro so s cu a n d o se h a lla a fe cta -
d a p o r p ro ce so s p a to l g i co s. E n g e n e ra l su e le se r
d e co m i e n zo b ru sco d e ti p o p u n za n te , ti e n e lo ca li -
za ci n co sta l, p u e d e i rra d i a rse a l cu e llo , su e le d u ra r
m s q u e e l i sq u m i co , u n a s ve ce s co i n ci d i e n d o co n
u n p ro ce so fe b ri l n e u m o n a ) y o tra s co n a b o li ci o n e s
d e la s vi b ra ci o n e s vo ca le s y d e l m u rm u llo ve si cu la r,
e g o fo n a n e u m o t ra x) . E l d o lo r e s a g u d o -co m o
u n a cu ch i lla d a -, se i n te n si fi ca co n a cti vi d a d e s o
m o vi m i e n to s q u e i rri te n la zo n a to s, re sp i ra ci n
p ro fu n d a , m o vi m i e n to s d e l b ra zo ) y se ca lm a co n -
tra rre sta n d o o e li m i n a n d o e sto s fa cto re s i rri ta n te s
re sp i ra ci n su p e rfi ci a l, re p o so e n d e c b i to so b re e l
la d o a fe cto ) . La d u ra ci n e s va ri a b le y e st re la ci o -
n a d a co n e l p ro ce so ca u sa l. S e a so ci a ta m b i n a
o tro s p ro ce so s re sp i ra to ri o s co m o p le u ri ti s, n e o p la -
si a s, tra q u e o b ro n q u i ti s, tro m b o e m b o li sm o p u lm o -
n a r TE P ) y p ro ce so s m e d i a st n i co s
1 7 -1 9
(Tabla 4).
Prototipo de dolor pericrdico
La s p a rti cu la re s d e l d o lo r d e la s p e ri ca rd i ti s so n
m u y va ri a b le s, e n g e n e ra l si m u la n a lg u n o d e lo s
d o s p e rfi le s a n te ri o re s co n ca ra cte r sti ca s m i xta s
e n tre e llo s. E l d o lo r e s o p re si vo o p u n za n te , p u e d e
lo ca li za rse e n la s re g i o n e s re tro e ste rn a l y p re co r-
d i a l. S e p u e d e i rra d i a r ta m b i n a l cu e llo y h o m -
b ro s. S e a li vi a cu a n d o e l p a ci e n te se i n cli n a h a ci a
d e la n te si g n o d e l a lm o h a d n ) y e m p e o ra cu a n d o
se a cu e sta . La ca u sa su b ya ce n te su e le se r u n a p e ri -
ca rd i ti s a g u d a , p o r lo q u e h a b r fi e b re a so ci a d a y
e l a n te ce d e n te d e u n a i n fe cci n re sp i ra to ri a e n la s
d o s se m a n a s p re vi a s
2 0
(Tabla 5).
Prototipo de dolor gastrointestinal
E l o ri g e n e so f g i co p u e d e e n co n tra rse e n u n 6 0
% d e lo s ca so s e n q u e se p ro d u ce u n d o lo r p re su n -
Localizacin
Calidad
Precipitantes
Aliviadores
Duracin
Intensidad
Sntomas
asociados
Sntomas
equivalentes
Pruebas
diagnsticas
Retroesternal. Raramente hay irradiacin
Opresin o quemazn. Progresin gradual
Ingesta de cocana
NG y calcioantagonistas
Desde minutos hasta 2-3 horas
Media: entre moderada y elevada
Taquicardia, taquipnea, hipertensin, euforia,
midriasis
Taquicardia, taquipnea
Determinacin de cocana en orina
Cambios diversos en el ECG: taquicardia
sinusal, arritmias hiperactivas; cambios QRS,
ST-T, PR, QT; Ondas Q.
Tabla 2. DOLOR POR INGESTA DE COCANA
Retroesternal
Irradia al
hombro y
brazo
izquierdo
Opresivo,
quemazn
Esfuerzo
Localizacin
Tabla 3. PATRN CLNICO CORONARIO
Retroesternal
Irradial al
hombro y
brazo
izquierdo
Opresivo,
angustioso
Raramente
esfuerzo
No calma con
NG sublingual
Retroesternal
Irradia al
hombro y
brazo
izquierdo
Opresivo
ANGINA
ESTABLE
Calidad
Precipitantes Esfuerzo y
reposo
NG sublingual Aliviadores Reposo o NG
sublingual
Hasta 20 min. Duracin Entre 3 y 5
min; menos de
10 min.
Elevada o muy
elevada
Frecuentes:
sudor
Leve o
moderada
Intesidad
Sntomas
asociados
ANGINA
INESTABLE
ANGI NA
MIOCARDIO
Ms de 20-30
min; hasta
24 h.
Habituales:
sudor intenso,
nuseas y
vmitos
Raros: sudor,
mareos,
nuseas
Sntomas
equivalentes
Disnea de
esfuerzo,
ftiga
Frecuentes:
sudor,
nuseas,
vmitos
Frecuentes y
ms intensos:
sudor,
nuseas,
vmitos
Entre 3 y 5
mg
6 0 9
N 5 8 - N O V I E M B R E 2 0 0 3 - P G 6 0 7 - 6 2 2 R E V I S T A D E L A S E M G
R E V I S I N
D o l o r t o r c i c o a g u d o
ta m e n te a n g i n o so , t p i co o a t p i co , e n a u se n ci a d e
e n fe rm e d a d co ro n a ri a . E l d o lo r to r ci co d e o ri g e n
e so f g i co e s e l m s co n fu n d i d o co n e l d e o ri g e n
i sq u m i co . E l d o lo r se lo ca li za e n cu a lq u i e r p u n to
d e sd e la fa ri n g e a l e p i g a stri o ; ta m b i n d e lo ca li za -
ci n re tro e ste rn a l, e n la e sp a ld a y co n i rra d i a ci n a l
cu e llo y a l b ra zo i zq u i e rd o . E s d e ti p o u re n te , p e ro
d e i g u a l fo rm a p u e d e se r o p re si vo . La d u ra ci n e s
va ri a b le , d e m i n u to s a h o ra s. P u e d e e sta r re la ci o -
n a d o co n la i n g e sta d e b e b i d a s fr a s, a sp i ri n a o
a lco h o l. D e e xi sti r re flu jo g a stro e so f g i co se p o d r n
e n co n tra r p i ro si s, d i sfa g i a u o d i n o fa g i a . Lo s a n ti -
ci d o s y lo s n i tri to s e n ca so d e e sp a sm o d i fu so e so -
f g i co ) lo a li vi a n . E n la ro tu ra e so f g i ca d e lo ca li -
za ci n ce rvi ca l a p a re ce r d o lo r e n la zo n a d e la
p e rfo ra ci n , d i sfa g i a y ro n q u e ra , e xce so d e sa li va -
ci n y e n fi se m a su b cu t n e o ce rvi ca l. La ro tu ra
p u e d e se r ce rvi ca l, to r ci ca o a b d o m i n a l; lo m s
fre cu e n te e s la p e rfo ra ci n d e l e s fa g o to r ci co e n
su p o rci n i n fe ri o r i zq u i e rd a
1 7
. E n la ro tu ra to r ci -
ca o a b d o m i n a l lo s s n to m a s y si g n o s m s d e sta ca -
b le s so n d o lo r to r ci co d e i n i ci o s b i to , v m i to s,
d i sn e a , e n fi se m a su b cu t n e o to r ci co y ce rvi ca l,
fi e b re , i n su fi ci e n ci a re sp i ra to ri a y sh o ck s p ti co
(tabla 6).
Existe n o tro s p ro ce so s g a stro i n te sti n a le s q u e p u e -
d e n i g u a lm e n te p ro vo ca r d o lo r to r ci co , ta l e s e l
ca so d e la lce ra g a stro d u o d e n a l; e l d o lo r e s d e
Tabla 4. PATRN CLNICO PLEURAL
Localizacin Pared torcica; en general unilateral,
indicando la zona afecta
Calidad Agudo, tipo cuchillada
Intensidad Variable, aunque casi siempre muy
elevada
Aliviadores Mejora con respiracin superficial y
decbito sobre el lado afecto
Precipitadores Tos, respiracin profunda, movimientos
del brazo
Duracin Horas y das, segn el proceso causal
Sntomas Disnea, fiebre, tos, hemoptisis (neumonas,
asociados tumor)
Sntomas Dependen de la etiologa: tos, disnea,
equivalentes fiebre
Pruebas Exploracin fsica, vibraciones vocales,
diagnsticas murmurillo vesicular
Radiografa de trax en inspiracin y
espiracin profunda
Tabla 5. PATRN CLNICO PERICRDICO
Localizacin Centrotorcico. Irradia al cuello y regin
interescapular, hasta el msculo trapecio.
Calidad Tipo pleural, agudo como una cuchillada
Intensidad En general elevada
Aliviadores Inclinacin hacia delante, respiracin superficial,
AAS, AINES, corticosteroides
Precipitantes Respiracin profunda, deglucin, tos, decbito
Duracin Larga: das
Sntomas Febrcula o fiebre, disnea, roce pericrdico
asociados
Sntomas Roce pericrdico, disnea
equivalentes
Cambios en Elevacin del segmento ST de concavidad hacia
el ECG arriba en varias derivaciones
Cambios No
enzimticos
Tabla 6. PATRN ESOFGICO
Localizacin De faringe a epigastrio; a veces toda la
regin retroesternal
Calidad Quemazn o pirosis (esofagitis por reflujo)
Constrictivo (espasmo)
Intensidad Moderada (esofagitis)
Elevada (espasmo)
Aliviadores Aliviadores
Anticidos (esofagitis)
NG sublingual (espasmo)
Precipitadores Ingesta de alimentos: bebidas muy fras
o calientes; picantes.
Decbito supino (esofagitis)
Raramente se relaciona con esfuerzo
Duracin Prolongada (esofagitis)
Corta (espasmo)
Recurrente en ambos casos
Sntomas Pirosis, nuseas, regurgitacin, incluso
asociados vmitos
Sntomas Pirosis, regurgitaciones
equivalentes
Diagnstico Historia clnica, pruebas de motilidad
esofgica (manometra, cine-esofagograma)
perfusin cida, pH-metra, transitoesofgico
con bario
mg
6 1 0
R E V I S I N
R E V I S T A D E L A S E M G N 5 8 - N O V I E M B R E 2 0 0 3 - P G 6 0 7 - 6 2 2
lo ca li za ci n p re d o m i n a n te m e n te e p i g stri ca y d e
la rg a d u ra ci n h o ra s o d a s) . Ti e n e u n a cla ra re la -
ci n co n la i n g e sta d e co m i d a , e n e sp e ci a l si e s d e
ti p o ci d o , a s co m o co n la s b e b i d a s d e co n te n i d o
a lco h li co o m u y ca li e n te s; a li vi a co n a n ti ci d o s y
e s re cu rre n te p o r te m p o ra d a s. E l d o lo r b i li a r p u e d e
se r d e ti p o c li co li ti a si s b i li a r o re cu rre n te y d e
p re d o m i n i o n o ctu rn o co le li ti a si s cr n i ca ) . S e lo ca -
li za co n m a yo r fre cu e n ci a e n e l h i p o co n d ri o d e re -
ch o y e p i g a stri o . La p a n cre a ti ti s a g u d a ti e n e u n
i n te r s e sp e ci a l, ya q u e i n clu so p u e d e p ro d u ci r
a lte ra ci o n e s d e la o n d a T d e l e le ctro ca rd i o g ra m a ,
a u n q u e n o o n d a s Q . E l d o lo r e s d e g ra n i n te n si d a d ,
co n u n i n i ci o p ro g re si vo y u n a d u ra ci n la rg a , ya
q u e p u e d e p ro lo n g a rse d e sd e h o ra s h a sta d a s
2 1 , 2 2
.
Prototipo del dolor en la diseccin artica
El d o lo r to r cico e s e l sn to m a d o m in a n te e n la
d ise cci n d e la a o rta ; e st p re se n te e n e l 9 0 % d e lo s
ca so s. Es d e in sta u ra ci n b ru sca , vio le n to , tra n sfixivo ,
d e sg a rra d o r e n e l p e ch o re tro e ste rn a l o p re co rd ia l ;
o cu rre e n la s d ise ccio n e s d e la a o rta a sce n d e n te o a rco
a rtico , q u e e s lo m s fre cu e n te ; si e l d o lo r se sit a in i-
cia lm e n te e n tre la s d o s e sc p u la s su g ie re u n a lo ca liza -
ci n m s d ista l. La in te n sid a d ta n a g u d a d e sd e e l in i-
cio d e l cu a d ro lo d ife re n cia d e l d o lo r co ro n a rio , q u e
su e le se r p ro g re sivo . Lo s ca m b io s d e p re si n to r cica
lo in te n sifica n . S e p u e d e irra d ia r h a cia e l cu e llo , e sp a l-
d a , fla n co s, a b d o m e n e in clu so lo s m ie m b ro s in fe rio -
re s se g n a va n za la d ise cci n . S e g n se d e sa rro lle la
d ise cci n se p u e d e a so cia r a sn co p e , in su ficie n cia ca r-
d a ca d e b id o a in su ficie n cia a rtica , d ficit n e u ro l g ico
fo ca l isq u m ico , p a ra p a re sia p o r isq u e m ia m e d u la r o
d o lo r a b d o m in a l se cu n d a rio a isq u e m ia d e vsce ra s
a b d o m in a le s. S e p re se n ta e n p a cie n te s va ro n e s e n tre
la 5 y 6 d ca d a d e la vid a q u e tie n e n a n te ce d e n te s
d e H TA, o d e co n e ctivo p a ta s co n g n ita s S n d ro m e d e
M a rfa n , Eh le rs-D a n lo s) . La d ise cci n d e la a o rta a sce n -
d e n te e s a p ro xim a d a m e n te e l 7 0 % y d e la d e sce n d e n -
te re p re se n ta e l 3 0 % d e lo s p a cie n te s q u e su fre n e sta
p a to lo g a
2 3 , 2 4
Tabla 7).
Prototipo del tromboembolismo pulmonar
La s ca ra cte rstica s d e l d o lo r to r cico a so cia d o a l
TEP p u e d e n sim u la r u n I AM , so b re to d o e n lo s e m b o -
lism o s m a sivo s, a u n q u e lo s sn to m a s p re d o m in a n te s
so n e l sh o ck y la d isn e a . C u a n d o e l TEP e s d e m e n o r
cu a n ta , si se p ro d u ce in fa rto p u lm o n a r e l d o lo r e s
Tabla 7. PATRN DE DISECCIN ARTICA
Localizacin Parte interior del trax. Irradia a la espalda,
cuello, brazos, abdomen, etc..., segn
progrese la diseccin
Calidad Inicio brusco y muy agudo, como desgarro
o rotura
Intensidad Extremadamente elevada, intolerable
Aliviadores No hay alivio
Precipitadores Hipertensin, embarazo, sndrome de
Marfan. Los cambios de presin torcica
lo intensifican
Duracin Larga pero variable; hasta la resolucin
del problema (ciruga)
Sntomas o Disnea, sntomas vegetativos, infarto de
trastornos miocardio (compromiso coronario), accidente
asociados vascular cerebral (compromiso carotideo),
isquemia intestinal (compromiso abdominal).
Sntomas Sncope
equivalentes
Pruebas Radiografa de trax, ecografa Doppier
diagnsticas cardaca y transesofgica, tomografa
computarizada, resonancia magntica,
angiografa carotdea
Tabla 8. PATRN CLNICO: TROMBOLISMO PULMONAR
(TEP)
Localizacin Centrotorcica (embolia masiva). Variable segn
la localizacin (infarto pulmonar)
Calidad Opresivo, tipo coronario (embolia masiva)
Agudo, tipo pleural (infarto pulmonar)
Intensidad Moderada o elevada (embolia masiva)
Elevada o muy elevada (infarto pulmonar)
Aliviadores A veces cede con oxgeno y NG sublingual
Precipitantes Antecedentes de insuficiencia cardaca congestiva,
reposo prolongado e intervencin quirrgica
reciente. Los movimientos respiratorios y del
tronco lo intensifican
Duracin Variable: en general horas o das
Sntomas Disnea, tos, esputo hemoptoico, taquipnea,
asociados taquicardia
Sntomas Shock (embolia masiva), disnea brusca,
equivalentes tos, esputo hemoptoico
Pruebas Radiografa de trax
diagnsticas ENG: hipertrofia de las cavidades derechas,
bloqueo de la rama derecha, patrn de McGim y
White (S
1
, Q
3
, T
3
)
Gammagrafa pulmonar de ventilacin-perfusin
Angiologa pulmonar
D o l o r t o r c i c o a g u d o
mg
6 1 1
N 5 8 - N O V I E M B R E 2 0 0 3 - P G 6 0 7 - 6 2 2 R E V I S T A D E L A S E M G D o l o r T o r c i c o a g u d o
R E V I S I N
a g u d o , d e tip o p le u ra l, y lo ca liza d o e n e l lu g a r d e l
in fa rto ; se in te n sifica co n lo s m o vim ie n to s re sp ira to -
rio s y d e l tro n co ; a ve ce s ce d e co n o xg e n o y n itro g li-
ce rin a su b lin g u a l. S e su e le a co m p a a r d e d isn e a , to s,
e sp u to h e m o p to ico , ta q u ica rd ia , ta q u ip n e a y e n o ca -
sio n e s fie b re . C o m o e n e l ca so d e l d o lo r d e o rig e n
isq u m ico , h a y q u e va lo ra r la p ro b a b ilid a d a p rio ri
d e ca d a ca so co n su s fa cto re s d e rie sg o o in clu so la
e xiste n cia d e sn to m a s y sig n o s d e tro m b o sis ve n o sa
p ro fu n d a TVP) . Este e s u n o d e lo s d ia g n stico s m s
d ifcile s e n la p r ctica cln ica d ia ria , so b re to d o p o r la
fa lta d e so sp e ch a cln ica
2 5 , 2 6
(Tabla 8).
Prototipo de dolor costoneuromusculoes-
queltico
El d o lo r se o rig in a en la s estru ctu ra s d e la p a red to r -
cica , co stilla s, ca rtla g o s co sta les, m scu lo s y n ervio s
in terco sta les, o b ien se d eb e a u n a d isco p a ta cervico -
d o rsa l. Es d e tip o p u n za n te, d e lo ca liza ci n p reco rd ia l d e
la rg a d u ra ci n co n in term iten cia s; a u m en ta co n m o vi-
m ien to s d e la ca ja to r cica y resp ira to rio s, y ta m b in co n
la p resi n so b re la zo n a lo ca liza d a d o lo ro sa . Lo s p ro ce-
so s ca u sa les p u ed en ser m u y d iverso s: m ia lg ia s, n eu ra l-
g ia s in terco sta les, co sto co n d ritis sn d ro m e d e Tietze) ,
m io sitis in terco sta l. La co m p resi n d e la s ra ces cervico -
d o rsa les p o sterio res p ro d u ce d o lo r referid o a la s estru c-
tu ra s m u scu la res, a u n q u e su ca u sa est rela cio n a d a co n
u n a lo ca liza ci n en la co lu m n a cervica l o d o rsa l. El d o lo r
secu n d a rio a d isco p a ta s su ele ten er ca ra cterstica s ra d i-
cu la res, se a cen t a co n lo s m o vim ien to s d e la co lu m n a
y a veces co n la to s y lo s esto rn u d o s. Frecu en tem en te es
d e la rg a d u ra ci n y a m en u d o d e ca r cter p a ro xstico . El
h erp es zo ster, so b re to d o en la fa se p revia a la eru p ci n ,
p u ed e p ro d u cir u n d o lo r in ten so , en u n o o va rio s
d erm a to m a s, d e d ifcil in terp reta ci n , q u e se co n firm a
co n la a p a rici n d e la eru p ci n h erp tica 4 5 d a s d es-
p u s
2 7
(Tabla 9, Tabla 10).
Prototipo de dolor psicgeno
Pu e d e se r e l sn to m a p rin cip a l d e u n e sta d o d e
a n sie d a d o la m a n ife sta ci n d e u n p ro ce so d e p re sivo .
El d o lo r p re o cu p a a l p a cie n te d e u n a fo rm a in te n sa y
m u ch a s ve ce s p ro vo ca u n se n tim ie n to cre cie n te d e
m ie d o a la m u e rte , co n lo q u e a u m e n ta e l e sta d o d e
a n sie d a d . C ln ica m e n te se d e scrib e co m o u n d o lo r
so rd o y p e rsiste n te , co n p e ro d o s d e e xa ce rb a ci n
in te n sa q u e d u ra n se g u n d o s, h o ra s o d a s. El tip o d e
Tabla 9. PATRN CLNICO OSTEOMUSCULAR
Localizacin Estructura de la pared torcica, cartlagos,
condrocostales, msculos intercostales,
columna cervical o dorsal, con irradiacin
a las estructuras musculares
Calidad Variable: pinchazo, dolor radicular, dolor en
metmera localizado
Intensidad Variable: desde moderada (costocondritis) a
muy elevada
Aliviadores Reposo, analgsicos generales y antiinflamatorios,
calmantes locales
Precipitantes Movimientos, respiracin profunda, tos, estornudos,
cambios de posicin, presin, roce superficial
Duracin Larga (das), con pocas variaciones
Sntomas Vesculas cutneas (herpes zoster)
asociados Dolor de la presin
Enrojecimiento local
Sntomas Neuritis
equivalentes Otros problemas osteoarticulares
Diagnstico Examen radiolgico, tomografa computarizada,
resonancia magntica
Tabla 10. PATRN CLNICO NEUROLGICO
Neuritis y Neuralgias Radiculalgias
Localizacin Siguiendo el recorrido del nervio afectado Siguiendo el recorrido del nervio afectado
Calidad Urente Urente, como paso por correinte, como calor
Aliviadores Infiltracin del nervio (anestsicos locales) La traccin de la columna. Reposo en decbito supino
Analgsicos (escasa utilidad) Analgsicos (poca utilidad)
Duracin Mnimo horas. Puede durar varios das Variable, de minutos a horas
Intensidad Variable, pudiendo llegar a ser muy intenso Variable, pudiendo llegar a ser muy intenso
Sntomas asociados Lesiones cutneas. Parestesias, hipoestesias, paresias Parestesias e hipoestesias, paresias
mg
6 1 2
R E V I S I N
R E V I S T A D E L A S E M G D o l o r t o r c i c o a g u d o N 5 8 - N O V I E M B R E 2 0 0 3 - P G 6 0 7 - 6 2 2
m o le stia e l p a cie n te lo su e le se a la r d e fo rm a lo ca li-
za d a , a l ig u a l q u e e n lo s d o lo re s m u scu lo e sq u e l tico s
d e lo ca liza ci n su b m a m a ria izq u ie rd a o p re co rd ia l,
co n irra d ia ci n a b ra zo izq u ie rd o , a co m p a a d o d e
p a re ste sia s e n la s m a n o s, h ip e rve n tila ci n , d isn e a ,
su sp iro s, m a re o , h o rm ig u e o e n lo s d e d o s y situ a ci n
d e e str s. S e m o d ifica p o co co n la a ctivid a d h a b itu a l
d e la vid a d ia ria y n o in te rru m p e e l su e o . Pu e d e a li-
via rse co n m e d id a s q u e co n trib u ya n a d ism in u ir la
a n sie d a d y e l e str s, a s co m o co n e l re p o so , la re la -
ja ci n , y tra ta n d o e l p ro ce so d e b a se . La s e xa ce rb a cio -
n e s vie n e n a co m p a a d a s d e u n fu e rte co m p o n e n te d e
a n sie d a d y n o se re la cio n a n co n e l e je rcicio . H a y q u e
te n e r e n cu e n ta q u e u n d o lo r p sic g e n o p u e d e e sco n -
d e r u n p ro ce so g ra ve p o r u n a e n fe rm e d a d o rg n ica ,
q u e co n fre cu e n cia e s re sp o n sa b le d e a n sie d a d o
d e p re si n se cu n d a ria . El d ia g n stico d e d o lo r p sic g e -
n o d e b e h a ce rse d e sp u s d e h a b e r e xclu id o to d a s la s
ca u sa s o rg n ica s d e l m ism o (Tabla 11).
La e xp lo ra ci n fsica cu id a d o sa p u e d e a ce rca rn o s
h a cia e l o rig e n d e l d o lo r. El o b se rva r la s m a n o s d e l
p a cie n te cu a n d o d e scrib e su d o lo r e s m u y ilu stra tivo :
e l d o lo r re fe rid o co n la p u n ta d e l d e d o a d e m s d u ra -
ci n p ro lo n g a d a y a d ia rio ) , ca si n u n ca e s co ro n a rio .
La o p re si n p re co rd ia l re fe rid a co n la m a n o e xte n d i-
d a o co n e l p u o ce rra d o sig n o d e Le vin e ) su g ie re C I .
1 . - Re g istra r la s co n sta n te s vita le s: p re si n a rte ria l,
fre cu e n cia ca rd a ca , fre cu e n cia re sp ira to ria y te m -
p e ra tu ra . S i e st n cla ra m e n te a lte ra d a s d e b e a ctu a rse
in m e d ia ta m e n te p a ra in te n ta r n o rm a liza rla s. S i se so s-
p e ch a d ise cci n a rtica , d e b e to m a rse la te n si n a rte -
ria l e n lo s d o s b ra zo s; la d ife re n cia d e 1 5 a 2 5 m m H g
e n tre a m b o s m ie m b ro s su p e rio re s in d ica q u e h a y co m -
p re si n p a rcia l d e u n a o a m b a s a rte ria s su b cla via s p o r
e l h e m a to m a d ise ca n te
4
. La TA n o rm a l n o im p lica
n a d a . La h ip o te n si n p u e d e o cu rrir e n la a n g in a in e s-
ta b le , I AM o TEP y e n p a cie n te s q u e h a n sid o tra ta d o s
co n n itrito s. La e xiste n cia d e fie b re su g ie re n e u m o n a o
p e rica rd itis co m o ca u sa d e l d o lo r, a u n q u e ta m b i n
p u e d e a p a re ce r e n e l in fa rto p u lm o n a r.
2 . - I n sp e cci n to r cica : la p re se n cia d e ve scu la s
o rie n ta n h a cia u n h e rp e s zo ste r co m o ca u sa d e l d o lo r.
3 . - En la a u scu lta ci n ca rd a ca la a n o rm a lid a d
a u scu lta to ria n o e xclu ye n in g u n a e n fe rm e d a d , p e ro la
p re se n cia d e g a lo p e y/o so p lo d e in su ficie n cia m itra l
n o s o rie n ta n a e n fe rm e d a d co ro n a ria . La p re se n cia
d e so p lo e ye ctivo h a ce p e n sa r e n e ste n o sis a rtica o
m io ca rd io p a ta h ip e rtr fica y u n so p lo d e in su ficie n cia
a rtica d e b e o rie n ta rn o s h a cia u n a d ise cci n a rtica
p ro xim a l. E l ro ce p e ric rd ico im p lica p e rica rd itis
a g u d a . U n p u lso n o rm a l n o d e sca rta n in g u n a p a to lo -
g a , p e ro si e s a n o rm a l p u e d e in d ica r a lg n tra sto rn o
ca rd a co co m o ca u sa d e d o lo r
1 3 , 1 7
.
4 . - Exp lo ra ci n p u lm o n a r: e n e l n e u m o t ra x h a y
tim p a n ism o a la p e rcu si n co n a b o lici n d e l m u rm u -
llo ve sicu la r; sin e m b a rg o , la d ism in u ci n o a b o lici n
d e l m u rm u llo ve sicu la r co n m a tid e z p e rcu to ria n o s
h a ce p e n sa r e n d e rra m e p le u ra l y p ro ce so s d e co n -
d e n sa ci n in fla m a to ria . sta , a so cia d a a e ste rto re s
u n ila te ra le s y a ve ce s so p lo tu b rico , re fu e rza e l d ia g -
n stico d e n e u m o n a . S i lo s e ste rto re s cre p ita n te s so n
b ila te ra le s, a p u n ta h a cia in su ficie n cia ca rd a ca . En e l
e d e m a p u lm o n a r p u e d e e n co n tra rse e n su s e sta d io s
in icia le s e ste rto re s sib ila n te s.
5 . - E n la p a lp a ci n a b d o m i n a l: e l d o lo r e n h i p o -
co n d ri o d e re ch o , so b re to d o u n e l p u n to d e
M u rp h y, o ri e n ta a co le ci sti ti s. La e xi ste n ci a d e co n -
Tabla 11. PATRN CLNICO PSICGENO
Localizacin Mxima izquierda
Apex cardaco
Brazo izquierdo
Calidad Punzante
Intensidad Muy variable: en general ligera o no muy
elevada, con exacerbaciones
Aliviadores Reposo, relajacin y benzodiazepinas
Precipitantes Despus del esfuerzo, estrs o ansiedad
Duracin Variable: de segundos a horas o das
Sntomas Mareo, palpitaciones, fatiga, disnea, suspiros
asociados
Sntomas Ansiedad, depresin
equivalentes
Diagnstico Ausencia de otras causas de dolor
Tabla 11. PATRN CLNICO PSICOGNICO
EXPLORACIN FSICA
mg
6 1 3
N 5 8 - N O V I E M B R E 2 0 0 3 - P G 6 0 7 - 6 2 2 R E V I S T A D E L A S E M G D o l o r t o r c i c o a g u d o
R E V I S I N
tra ctu ra a b d o m i n a l h a ce p e n sa r e n p e rfo ra ci n o
e n a lg u n a o tra ca u sa d e a b d o m e n a g u d o .
6 . - E n la e xp lo ra ci n d e e xtre m i d a d e s la a u se n -
ci a d e p u lso s su g i e re d i se cci n a rti ca ; lo s si g n o s
d e tro m b o fle b i ti s n o s o ri e n ta n a p e n sa r e n e m b o li a
p u lm o n a r.
7 . - E n la o b se rva ci n d e la p i e l e l e n fi se m a su b -
cu t n e o su g i e re p e rfo ra ci n e so f g i ca .
8 . - La va lo ra ci n n e u ro l g ica e le m e n ta l: sig n o s
d e fo ca lid a d n e u ro l g ica e n la d ise cci n a rtica .
9 . - R e p ro d u ci r e l d o lo r co n la p re si n d e l d e d o :
e sta si m p le m a n i o b ra e xclu ye e l o ri g e n ca rd i o va s-
cu la r y lo ce n tra e n la ca ja to r xi ca fra ctu ra d e co s-
ta l, s n d ro m e d e Ti e tze ) .
La u ti li za ci n d e lo s co m p le m e n ta ri o s d e b e se r
ra ci o n a l y te n e r u n a i n d i ca ci n l g i ca , d e p e n d i e n d o
d e la so sp e ch a cl n i ca tra s la a n a m n e si s d e ta lla d a y
la e xp lo ra ci n f si ca m i n u ci o sa . E n e l S U se re a li za -
r n lo s si g u i e n te s a n li si s co m p le m e n ta ri o s
1 3
:
E le ctro ca rd i o g ra m a d e 1 2 d e ri va ci o n e s: e s la
p ru e b a m s se n ci lla , f ci l y re n ta b le p a ra la e va -
lu a ci n ru ti n a ri a y e l d i a g n sti co d e lo s p a ci e n te s
co n d o lo r to r xi co . E n lo s p ri m e ro s 1 0 m i n u to s e s
d e to ta l co n se n so la o b li g a to ri e d a d d e re a li za r E C G
a to d o p a ci e n te co n d o lo r to r ci co n o tra u m ti co
d e sd e su lle g a d a a l S U e vi d e n ci a A )
2 8
.
E l E C G d e b e se r va lo ra d o p o r e l e sp e cia lista m s
e xp e rim e n ta d o d e la g u a rd ia p a ra in te n ta r d ism i-
n u ir e l m a rg e n d e e rro r d ia g n stico . C o n e l E G C se
lle g a a l d ia g n stico e n e l 7 5 % d e lo s ca so s d e C I ,
p e ro si se re a liza n se ria d o s e sta se n sib ilid a d a u m e n -
ta a l 8 5 % . La s a lte ra cio n e s d e l se g m e n to S T y d e la
o n d a T so n lo s e le m e n to s p rin cip a le s e n q u e se b a sa
e l d ia g n stico e le ctro ca rd io g r fico d e C I a g u d a .
E n e sta p ri m e ra cla si fi ca ci n p o d e m o s re co n o ce r
cu a tro n i ve le s d e ri e sg o , q u e se re su m e n e n la
tabla 12. E l p ri m e r g ru p o lo fo rm a n lo s p a ci e n te s
q u e p re se n ta n d o lo r p re co rd i a l p ro lo n g a d o y e le va -
ci n d e l se g m e n to S T o i n e sta b i li d a d h e m o d i n m i -
ca , lo s cu a le s re q u i e re n i n g re so u rg e n te e n la u n i -
d a d co ro n a ri a . E l tra ta m i e n to d e e sto s p a ci e n te s y
su i n g re so n o d e b e n ve rse re tra sa d o s p o r o tra s
m a n i o b ra s d i a g n sti ca s. Lo s p a ci e n te s d e l se g u n d o
g ru p o , co n cu a d ro cl n i co co m p a ti b le y, h a b i tu a l-
m e n te , d e sce n so d e l se g m e n to S T o a lte ra ci o n e s d e
la s o n d a s T i n d i ca ti vo s d e i sq u e m i a , d e b e n se r
i n g re sa d o s e n la u n i d a d co ro n a ri a o e n e l re a d e
ca rd i o lo g a , se g n su si tu a ci n cl n i ca . Lo s p a ci e n -
te s d e l te rce r g ru p o , co n E C G n o rm a l o n o d i a g n s-
ti co d e i sq u e m i a , e n q u i e n e s n o p u e d e d e sca rta rse
d e fi n i ti va m e n te la e xi ste n ci a d e e n fe rm e d a d co ro -
n a ri a , p u e d e n b e n e fi ci a rse d e u n a e stra te g i a d e
d i a g n sti co r p i d o co n p ru e b a s co m p le m e n ta ri a s
q u e p e rm i ta n co n fi rm a r o d e sca rta r la p re se n ci a d e
ca rd i o p a t a co ro n a ri a , e vi ta n d o ta n to i n g re so s i n n e -
ce sa ri o s co m o a lta s i n a d e cu a d a s. F i n a lm e n te , e n
lo s e n fe rm o s d e l 4 g ru p o , la cl n i ca y e l E C G p e r-
m i te n i n i ci a lm e n te e sta b le ce r o tra ca u sa cla ra d e l
d o lo r y so n d e ri va d o s o tra ta d o s co m o co rre sp o n d a .
La e le va ci n d e l se g m e n to e n d o s d e ri va ci o n e s
co n ti g u a s co m o m n i m o d e 1 m m e n la s e st n d a r y
d e 2 m m e n la p re co rd i a l, o b lo q u e o d e ra m a d e
n u e va a p a ri ci n , i n d i ca u n d i a g n sti co d e i n fa rto
a g u d o d e m i o ca rd i o , m i e n tra s n o se p ru e b e lo co n -
tra ri o y la n e ce si d a d d e p ro n ta te ra p u ti ca d e re p e r-
EXMENES COMPLEMENTARIOS
Tabla 12. CLASIFICACIN RPIDA DE LOS PACIENTES CON DOLOR TORCICO AGUDO
Grupos de riesgo Clnica compatible con SCA Electrocardiograma Destino / ingreso
1
2
3
4
S
S
S
No
Elevacin del ST o BRI
Descenso de ST O T negativa
Normal o no diagnstico
Normal o no diagnstico
Unidad coronaria
Unidad coronaria
UDT
Alta/ otras reas
mg
6 1 4
fu si n
2 8
. La p re ci si n d i a g n sti ca a u m e n ta si se
d i sp o n e p a ra co m p a ra ci n d e u n E C G a n te ri o r d e l
p a ci e n te . La d e p re si n d e l se g m e n to S T i n d i ca t p i -
ca m e n te i sq u e m i a o i n fa rto n o Q so b re to d o si la
i n ve rsi n d e la o n d a T > 1 m m e n la s d e ri va ci o n e s
q u e ti e n e n o n d a R p ro m i n e n te ; ta m b i n e sta i n ve r-
si n d e la T se p u e d e o b se rva r e n la a n g i n a i n e s-
ta b le . La s o n d a s Q > 0 , 0 4 se g u n d o s so n m e n o s
ti le s e n e l d i a g n sti co d e i sq u e m i a a g u d a ; sta s
i n d i ca n i n fa rto d e m i o ca rd i o a n ti g u o . E s i m p o rta n -
te re co rd a r q u e la s o n d a s Q a i sla d a s e n d e ri va ci n
I I I p u e d e n se r u n h a lla zg o n o rm a l
1 9
. U n E C G co m -
p le ta m e n te n o rm a l e n u rg e n ci a s n o e xclu ye la
p o si b i li d a d d e i sq u e m i a a g u d a , ya q u e e n e l 1 -6 %
d e lo s p a ci e n te s co n e ste h a lla zg o e n p re se n ci a d e
s n to m a s i n d i ca ti vo s se co n fi rm a r q u e h a n te n i d o
u n i n fa rto a g u d o d e m i o ca rd i o y se a p re ci a r q u e
4 % o m s h a n te n i d o a n g i n a i n e sta b le ; p e ro u n
E C G n o rm a l o co n ca m b i o s n o e sp e c fi co s i d e n ti fi -
ca a u n a p o b la ci n co n b a jo ri e sg o d e I A M
2 9 , 3 0
.
La s a n o m a la s p re e xiste n te s d e l EC G b a sa l, co m o
la h ip e rtro fia ve n tricu la r izq u ie rd a , e l b lo q u e o co m -
p le to d e ra m a izq u ie rd a B R I ) , e l in fa rto p re vio , la
p re e xcita ci n o lo s m a rca p a so s, a n e u rism a ve n tricu -
la r, p u e d e n h a ce r q u e la in te rp re ta ci n d e lo s EC G
se a d ifcil e n la isq u e m ia m io c rd ica . F rm a co s co m o
la d ig o xin a y cie rta s a n o m a la s m e ta b lica s h ip e rp o -
ta se m ia ) o e le ctro ltica s p u e d e n ta m b i n o rig in a r
ca m b io s co m p a tib le s co n isq u e m ia , a l ig u a l q u e o tro s
e ve n to s cln ico s co m o la p e rica rd itis a g u d a , e n fe rm e -
d a d e s d e l siste m a n e rvio so ce n tra l y d e o rig e n g a s-
tro in te stin a l.
El h a lla zg o e le ctro ca rd io g r fico m s fre cu e n te d e l
TEP e s la ta q u ica rd ia sin u sa l, a u n q u e o tra s m a n ife s-
ta cio n e s e l ctrica s su g e stiva s so n e l p a tr n d e M cG im
Wh ite S 1 -Q 3 -T3 ) , la in ve rsi n d e la o n d a T e n la s
d e riva cio n e s V1 - V2 -V3 ) , u n b lo q u e o d e ra m a d e re -
ch a d e n u e va a p a rici n y la d e svia ci n d e l e je a la
d e re ch a co m o sig n o s d e h ip e rtro fia d e ca vid a d e s
d ich a s; d a to s e sto s q u e d e b e n te n e rse e n cu e n ta e n
e l m o m e n to d e la va lo ra ci n d e l p a cie n te p a ra te ra -
p ia d e re p e rfu si n p o rq u e p u e d e n tra e r co n fu si n .
Analtica
En la fa se a g u d a d e l d o lo r to r cico , co n so sp e ch a
d e g ra ve d a d , h a y q u e so licita r la s e n zim a s ca rd a -
ca s: C K , C K M B , tro p o n in a s T o I , m io g lo b in a cu a n d o
se d e te cta n e n sa n g re p e rif rica , so n tile s p a ra e sta -
b le ce r e l d ia g n stico y p ro n stico d e l d a o m io c rd i-
co isq u m ico . Po r e llo su d e te rm in a ci n d e b e re a li-
za rse sie m p re a l in g re so y re p e tirlo ca d a 8 h o ra s e n
1 2 a 2 4 h o ra s. Lo s re su lta d o s d e b e n e sta r d isp o n i-
b le s d e 3 0 a 6 0 m in u to s p o ste rio re s a la e xtra cci n
(Grfico 1). La s S o cie d a d e s Eu ro p e a y Am e rica n a d e
C a rd io lo g a re co m ie n d a n la d e te rm in a ci n d e tro p o -
n in a co m o p ro ce d im ie n to d e e le cci n . S i e l in g re so e s
m u y p re co z -m e n o s d e 6 h o ra s- p o d ra lle va rse a
ca b o la d e te rm in a ci n d e la m io g lo b in a
1 9
.
La g a so m e tr a a rte ri a l se re a li za si se so sp e ch a
TE P y p a ra d i a g n o sti ca r a ci d o si s m e ta b li ca q u e se
a so ci a a p a to lo g a s q u e p ro d u ce n sh o ck I A M , TE P,
d i se cci n a rti ca ) .
- H e m o g ra m a co m p le to y h e m a t cri to : la a n e -
m i a a g u d a .
- La g li ce m i a : p u e d e e sta r e le va d a e n lo s
p a ci e n te s d i a b ti co s.
- U re a , cre a ti n i n a : p u e d e e sta r e le va d a e n lo s
n e fr p a ta s cr n i co s.
0 4 8 16 24 36 48
Horas tras el IAM
MB2/MB
Mioglobina
Troponina
LD1/LD2
CK-MB
R E V I S I N
R E V I S T A D E L A S E M G D o l o r t o r c i c o a g u d o N 5 8 - N O V I E M B R E 2 0 0 3 - P G 6 0 7 - 6 2 2
Grfico 1
mg
6 1 5
Radiografa de trax
Lo s d a to s ra d i o g r fi co s q u e p u e d e n te n e r
i m p o rta n ci a e n u n p a ci e n te co n d o lo r to r ci co e n e l
S U so n : p a rte s b la n d a s e n e l n e u m o m e d i a sti n o
e n fi se m a su b cu t n e o ) , m a rco se o fra ctu ra s co s-
ta le s, o ste o a rtro si s ce rvi ca l) , ca m p o s p u lm o n a re s
n e u m o t ra x, d e rra m e p le u ra l) , m e d i a sti n o n e u -
m o m e d i a sti n o , e lo n g a ci n d e la a o rta , si g n o s d e
a n e u ri sm a a rti co , ta m a o d e la si lu e ta ca rd a ca e
h i p e rte n si n a rte ri a l p u lm o n a r
3 1
.
La e co ca rd i o g ra f a co m o e xp lo ra ci n n o i n va si -
va p e rm i te e xclu i r a lg u n a s ca rd i o p a t a s q u e p u e d e n
p ro vo ca r a n g i n a , co m o e ste n o si s a rti ca , m i o ca r-
d i o p a t a h i p e rtr fi ca , ca rd i o p a t a h i p e rte n si va e
h i p e rte n si n p u lm o n a r; e sta t cn i ca se i m p la n ta r
e n u n fu tu ro p r xi m o co m o u n a t cn i ca ru ti n a ri a a
re a li za r e n lo s S U .
Otras pruebas que pueden realizarse
La g a m m a g ra fa d e ve n tila ci n / p e rfu si n , la fle -
b o g ra fa iso t p ica y/o ra d io l g ica y la a rte rio g ra fa
p u lm o n a r d ig ita l y/o co n ve n cio n a l) so n la s p ru e b a s
e m p le a d a s a n te la so sp e ch a d e TE P. E n e l ca so d e
so sp e ch a d e C I , la p ru e b a d e e sfu e rzo co n o sin Ta lio
y la co ro n a rio g ra fa o fre ce n in fo rm a ci n p ro n stica y
d ia g n stica . La e co ca rd io g ra fa tra n se so f g ica e n
o ca sio n e s) , e l TAC o la re so n a n cia n u cle a r m a g n ti-
ca e n p a cie n te s e sta b le s) y la a o rto g ra fa so n la s
p ru e b a s so licita d a s cu a n d o so sp e ch a m o s u n a d ise c-
ci n a rtica la s d o s p rim e ra s d e re a liza ci n in m e -
d ia ta co m o p a so p re vio a la a o rto g ra fa co n firm a to -
ria ) . E n e l e stu d io d e d o lo re s to r cico s d e p o sib le o ri-
g e n e so f g ico , la m a n o m e tra y la p H m e tra co n
re g istro s d e 2 4 h o ra s) , a s co m o la e n d o sco p ia so n
la s p ru e b a s q u e p u e d e n se r o rie n ta d o ra s
3 2
.
Pa ra n o co m e te r e l g ra ve e rro r d e d a r d e a lta d e l
S U a u n p a cie n te co n u n a e n fe rm e d a d p ro b a b le -
m e n te m o rta l, e l m d ico d e b e u tiliza r to d a s la s fu e n -
te s d e in fo rm a ci n p o sib le s p a ra e sta b le ce r u n d ia g -
n stico ra zo n a b le d e lo s p a cie n te s co n d o lo r to r cico .
1 . - E l o b je ti vo p ri m o rd i a l d e la va lo ra ci n i n i -
ci a l d e l p a ci e n te co n D TA e n e l ce n tro d e u rg e n -
ci a s e xtra h o sp i ta la ri o e s re a li za r u n a r p i d a e va -
lu a ci n d i a g n sti ca . D e fi n i r si e l d o lo r to r ci co e s
d e ca u sa p o te n ci a lm e n te le ta l, q u e p o n e e n p e li -
g ro la vi d a d e l p a ci e n te e n p o co ti e m p o , p a ra i n i -
ci a r a si ste n ci a m d i ca d e i n m e d i a to , o si e l D TA
e s d e ca u sa n o g ra ve p e ro re q u i e re i n g re so p a ra
e stu d i o y tra ta m i e n to
3 2
.
2 . - Lo s p a so s a se g u ir, d e fo rm a se cu e n cia l, so n :
d e fin ir e l p ro to tip o d e d o lo r to r cico , co n sid e ra r fa c-
to re s d e rie sg o a so cia d o s, e xa m e n fsico , e le ctro ca r-
d io g ra m a y e x m e n e s co m p le m e n ta rio s e n b u sca d e
p a to lo g a s p o te n cia lm e n te fa ta le s I M A, a n g in a in e s-
ta b le , d ise cci n a rtica , e m e rg e n cia h ip e rte n siva , TEP,
p e rica rd itis a g u d a co n d e rra m e , n e u m o t ra x a te n -
si n , ro tu ra e so f g ica , fra ctu ra s co sta le s m ltip le s) .
3 . - Va lo ra r e l e sta d o h e m o d i n m i co d e l p a ci e n -
te ; lo s d a to s cl n i co s su g e sti vo s d e i n e sta b i li d a d
h e m o d i n m i ca so n : d i sn e a , s n co p e , h i p o te n si n o
h i p e rte n si n a rte ri a l, p a li d e z, su d o ra ci n , fri a ld a d
d e la p i e l, b a jo g a sto ca rd a co y tra sto rn o s g ra ve s
d e l ri tm o ca rd a co .
4 . - Tra ta m i e n to d e la e n ti d a d n o so l g i ca ca u -
sa n te d e l d o lo r to r ci co .
- O rd e n e m a n te n e r re p o so a b so lu to e n fo wle r
4 5 ; co n e sto tra ta m o s d e re d u ci r a l m n i m o i n d i s-
p e n sa b le e l co n su m o d e o x g e n o . I n m e d i a ta m e n te ,
va lo re p e rm e a b i li d a d d e la s v a s a re a s, i n d i q u e
O
2
p o r ca t te r n a sa l o m sca ra fa ci a l a 3 -5 l/m i n u -
to . E sto a u m e n ta la F i O
2
, o se a , la p ro p o rci n d e
o x g e n o e n e l a i re i n sp i ra d o , e l cu a l p u e d e e le va r-
se h a sta u n 4 0 % .
- M i d a la p re si n a rte ri a l, fre cu e n ci a re sp i ra to -
ri a y ca rd a ca , e va l e a d e m s e l e sta d o d e p e rfu -
si n p e ri f ri ca a tra v s d e la d i a fo re si s, fri a ld a d y
ci a n o si s d i sta l; re p i ta e sta e va lu a ci n ca d a 1 0 1 5
m i n u to s, e sta s va ri a b le s n o s se rvi r n d e g u a p a ra
va lo ra r su e vo lu ci n p o ste ri o r.
ESTRATEGIA ANTE UN DOLOR AGUDO
MEDIDAS GENERALES
N 5 8 - N O V I E M B R E 2 0 0 3 - P G 6 0 7 - 6 2 2 R E V I S T A D E L A S E M G D o l o r t o r c i c o a g u d o
R E V I S I N
mg
6 1 6