MYASTHENIA GRAVIS

Definiie. Myasthenia gravis (MG) este o afeciune a

jonciunii neuromusculare, ntlnit att la animale, ct i
la om.
Sunt descrise dou forme la cini:
forma congenital, evident la 6-9 sptmni;
forma ctigat, care se ntlnete cu precdere la
rasele mari de cini, n jurul vrstei de 5 ani.
MC ctigat este ntlnit, de obicei, la cini, este
caracterizat prin defect de jonciune neuromuscular,
consecutiv reducerii numrului de receptori nicotinici
pentru acetilcolin, funcionali din membrana
postsinaptic a jonciunii mioneurale. Acest deficit de
receptori reduce sensivitatea membranei postsinaptice la
acetilcolin.
MG ctigat este o boal mediat autoimun, cauzat de
producerea de autoanticorpi (predominant IgG) mpotriva
receptorilor acetilcolinici ai jonciunii neuromusculare.
Aceti autoanticorpi se pot pune n eviden din serul
canidelor afectate de aceast boal (n 98% din cazuri).
Studii experimentale au demonstrat, att implicarea
celulelor B, ct i T n aceast boal. Acestea din urm,
mpreun cu complementul, sunt implicate, att n
stimularea persistent a celulelor B, ct i n distrucia
postsinaptic mediat celular a jonciunii
neuromusculare i n blocajul receptorilor acetilcolinici
rmai.
MG ctigat poate fi asociat cu disfuncii timice i la
cine i pisic, incluznd timomul sau alte anomalii
timice, ca de exemplu, chitii timici i alte boli timice non-
neoplazice. Incidena timomului la cine este de
aproximativ 3%, n timp ce la pisic este mult mai mare,
variind ntre 19 i 25%. La aceste animale, patogeneza
MG autoimune rmne neclar, putnd fi
paraneoplazic, binecunoscut fiind similaritatea dintre
celulele mioide ale timusului i receptorii celulelor
musculare din placa mioneural.
O teorie spune c distrugerea limfocitelor timice sau a
celulelor musculare poate duce la un atac autoimun
mpotriva receptorilor acetilcolinici sau mpotriva altor
componente ale muchilor scheletici.
Pacienii umani cu MG ctigat, asociat cu timom, pot
produce autoanticorpi mpotriva mai multor antigene
neuromusculare, incluznd aici muscle protein titin,
canalele musculare de calciu (RyR) i canalele de
potasiu. Recent, au fost detectai autoanticorpi mpotriva
muscle protein titin i mpotriva RyR, la cinii cu MG
ctigat, asociat cu timom, ct i la cinii cu alte forme
de MG. Prezena autoanticorpilor RyR circulani pare a fi
asociat cu forme severe de MG, asociat cu timom, la
pacienii umani i canini. Ocazional, MG poate s apar
la cinii i pisicile operate de timom.
La cini, MG ctigat poate fi asociat de asemenea i cu
alte tipuri de tumori: carcinoame colangiocelulare,
sarcoame osteogene, adenocarcinoame ale sacilor anali
i limfoame cutanate nonepiteliotrope.
MG ctigat a fost ntlnit la cinii cu hipotiroidism, la
pisicile hipertiroide care erau tratate cu Tapazone,
medicament care exacerbeaz MG la oameni, iar la un
cine, la care s-a fcut transplant de mduv
hematopoietic, a fost asociat cu polimiozita.
Boala a fost diagnosticat la cinii aduli de toate mrimile,
dar de obicei apare la rasele medii-mari, n particular la
Ciobnescul german, la Golden Retriever i la Labrador
Retrieveri. Un studiu despre MG ctigat la diferite rase
de cini a evideniat c rasele Akita Inu i
Newfoundland, de asemenea sunt predispuse la aceast
boal.
Se menioneaz un interval de vrst pentru cinii afectai
de aceast maladie, i anume <5 i >7, un risc crescut
prezentnd femelele. La oameni, intervalul de vrst
raportat la MG ctigat este diferit n funcie de sex,
astfel decadele doi i trei la femei i decadele cinci i
ase la brbai.
La pisici, un studiu a artat c cele din rasa Abyssian sunt
cel mai des afectate de aceast maladie, urmate
ndeaproape de cele din rasa Somalis. Genul nu a fost
un factor de risc, iar n ceea ce privete vrsta pisicilor
citm o valoare de peste 3 ani.
n ceea ce privete simptomatologia, ntlnim o serie de
simptome asemntoare la cini i pisici, existnd i
deosebiri.
La cini, ntlnim slbiciune muscular generalizat,
exacerbat de exerciiu fizic, chiopturi, cderi n
decubit, regurgitri, sialoree, ventroflexia capului,
imposibilitatea nchiderii complete a gurii, tremurturi. n
decubit, i ridicarea capului devine dificil. Megaesofagul
este de asemenea des ntlnit, probabil datorit structurii
anatomice particulare a esofagului la cini, avnd
musculatura striat pe toat lungimea sa.
ntr-un studiu, n care au fost implicai 1.154 de cini, forma
generalizat a MG ctigate a atins un procent de 57%.
De notat, c n ciuda slbiciunii musculare generalizate,
deficitul neurologic poate fi minim la unele exemplare.
Au fost diagnosticate i forme focale de MG ctigat, cu
o inciden variind ntre 26 i 43% din cazuri.
Simptomele focale includ megaesofagul, paralizia de
faringe i/sau scderea intensitii reflexului palpebral.
S-a mai observat i slbiciunea musculaturii faciale i
laringiene. Formele focale de MG ctigate pot evolua
asociate cu timomul. Aproximativ 25% din cinii cu
megaesofag au fost gsii cu nivele ridicate de
autoanticorpi antireceptori acetilcolinici (AchR-ab). O
parte din cinii cu MG ctigat, asociat sau nu cu
timom, forma focal sau generalizat, au prezentat o
serie de disritmii cardiace, n particular disritmii prin
tulburri n conducerea stimulilor, n special bloc
atrioventricular complet (sau de gradul trei).
De asemenea, a fost diagnosticat i o form fulminant de
MG ctigat, la cinii care manifestau frecvente
regurgitri a unor cantiti mari de fluide, asociat cu
megaesofagul, scderea foarte rapid a forei
musculare, care duce la decubit prelungit i chiar
incapacitate de deplasare. O parte din aceti cini
prezentau concomitent i timom. Un studiu fcut pe cinci
cini cu MG fulminant a evideniat prezena de anticorpi
anti RyR i titini, n serul acestora.
La pisici, simptomatologia cuprinde chiopturi, ventroflexia
capului, de asemenea se constat tremurturi ale
capului sau tremurturi generalizate, fie condiionate de
efort fizic, fie observate cnd animalele se afl n repaus;
disfagie, regurgitri, scderea greutii corporale i
schimbarea vocii. De asemenea, pot fi prezente i
megaesofagul sau disfuncii ale motilitii esofagiene.
ntr-un studiu recent, fcut pe 105 pisici cu MG, datele
clinice arat c slbiciunea muscular generalizat
apare n aproximativ 30% din cazuri; slbiciunea
muscular generalizat asociat cu megaesofag,
disfagie apare la 20% din cazuri; slbiciune muscular
generalizat, asociat cu timom, la 26%; n timp ce
formele focale de MG, asociate cu megaesofag i
disfagie, fr slbiciune muscular generalizat, apar la
aproximativ 15% din cazuri. Unele pisici manifest
rigiditatea membrelor n timpul mersului i, dup civa
pai, cad n decubit, cu capul sprijinit pe membrele
anterioare.
De asemenea, se mai constat slbiciune muscular
facial, pisicile nu pot s-i nchid pleoapele, protruzia
corpului clignotant. Examenul neurologic poate dezvlui
reflexivitate prezent, dar diminuat i deficite
proprioceptive.
La pacienii umani MG a fost clasificat n funcie de
gravitatea bolii n patru grade:
gradul 1 forma ocular
gradul 2a slbiciune generalizat intens
gradul 2b - slbiciune de intensitate moderat
gradul 3 forma sever generalizat
gradul 4 forma fulminant.
Morfopatologic, la microscopul optic, se constat puine
modificri, cum ar fi atrofieri ale fibrelor musculare,
uneori cu aglomerri focale de limfocite. Miozita
limfocitar a fost suspectat/diagnosticat la cteva
exemplare de cini i pisici cu timom. Nu s-au gsit
modificri patologice n nervii periferici. Metodele
imunocitochimice pot pune n eviden prezena
complexelor imune localizate n jonciunea mioneural.
Studii de ultrastructur, efectuate la pacienii umani cu MG
ctigat, indic o scdere numeric a receptorilor
acetilvolinici, lrgirea spaiului sinaptic, i aplatizarea
ondulrilor normale ale membranei celulare musculare.
O scdere semnificativ de receptori acetilcolinici din
muchi a fost demonstrat biochimic i la cinii cu MG
ctigat.
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe semnele clinice, pe
testele serologice pentru evidenierea anticorpilor
AchR-ab, pe examen EDX i pe ameliorarea
spectaculoas a simptomelor, consecutiv administrrii
de edrophonium chrolide (Tensilon), anticholinesteraza
de scurt durat, n doz de 0,1-0,2 mg/kg i.v., la cini i
0,25-0,5 mg i.v. la pisic, doz total.
La cini, mai poate fi folosit i Neostigmin metilsulfat
(Prostigmin), n doz de 40 g/kg i.m. sau 20 g/kg i.v.
Dup administrare, se constat o ameliorare
spectaculoas a simptomelor, care dureaz cteva
minute, apoi miastenia revine progresiv.
Oricum, unii cini cu MG pot s nu rspund la acest test,
n timp ce cini cu alte afeciuni neuromusculare pot da
reacii fals pozitive. De asemenea, testul cu Tensilon nu
s-a dovedit util n diagnosticarea MG focale. De notat, c
nici examenul EDX nu detecteaz ntotdeauna boala.
Radiografia toracic, ultrasonografia sau alte tehnici
imagistice speciale (CT, MRI), pot evidenia masa timic
mediastinal. Celelalte analize de laborator, ca de
exemplu analizele hematologice, analizele biochimice
ale sngelui, EMG, CSF i analizele urinare sunt
normale. Diagnosticul definitiv poate fi pus folosind
testele serologice care au ca scop evidenierea n serul
animalelor cu MG a autoanticorpilor antireceptori
acetilcolinici (pozitiv la 90% din pacieni).
Aceste teste sunt pozitive la aproape toi pacienii cu MG
generalizat, titrul de anticorpi la cini fiind >0,6 nmol/l,
iar la pisici >0,3 nmol/l. Titruri sczute de anticorpi au
fost evideniate i la animalele cu MG focal, iar n
formele fulminante, titrul de anticorpi este foarte crescut.
De notat faptul c, nivelele de anticorpi nu sunt ntotdeauna
corelate cu severitatea semnelor clinice, rezultatele fiind
negative la un procent mic de animale cu forma
generalizat sau localizat de Mg, iar terapia
imunosupresiv de lung durat (mai mare de 7-10 zile)
scade nivelele de anticorpi AchR-ab. Ameliorarea clinic
a simptomelor poate fi asociat cu scderea titrului de
anticorpi AchR-ab, n timp ce semnele clinice dispar la
un titru <0,6 nmol/l.
Prognosticul este rezervat, n special la cinii care
prezint i timom. De asemenea, cinii cu forma
fulminant de MG au un prognostic grav, deoarece boala
se poate complica cu bronhopneumonia prin aspiraie.
Se apreciaz c prezena anticorpilor RyR circulani, la
cinii cu diferite forme de MC este de ru augur
prognostic.


Terapia medicamentoas ntmpin, de obicei, ncercri i
erori n ceea ce privete medicamentul/medicamentele
folosite, dozajul, frecvena administrrii sau asocierea
lor.
Anticolinesterazicele cu durat lung de aciune, ca de
exemplu Mestinon pot fi folosite cu succes. La cini,
doza variaz ntre 30 i 60 mg, p.o, de 2 sau de 3 ori pe
zi, n funcie de talia cinelui i de severitatea semnelor
clinice, iar la pisici se poate administra pyridostigmine
bromide (sirop), ncepnd de la 2,5 mg.