Patologia chirurgical a esofagului

1. ANATOMIA CHIRURGICAL I FIZIOLOGIA ESOFAGULUI

2. MANIFESTRI FUNCIONALE N BOLILE ESOFAGIENE
3. TULBURRI MOTORII ESOFAGIENE
4. BOALA REFLUXULUI GASTRO - ESOFAGIAN
5. ESOFAGITE I STENOZE ESOFAGIENE
6. I!ERTICULII ESOFAGIENI
". SINROMUL MALLOR#-$EISS
%. TRAUMATISMELE ESOFAGULUI
&. MEMBRANE I INELE
1'. !ARICELE ESOFAGIENE
11. TUMORI BENIGNE
12. CANCERUL ESOFAGIAN
www.referat.ro
www.referat.ro
ANATOMIA CHIRURGICAL I FIIOLOGIA !"OFAGULUI
. ANATOMIE CHIRURGICAL
Esofagul este un conduct musculo-membranos cu direcie longitudinal destinat
s transmit alimentele de la faringe (pe care-l continu), la stomac.
Este format din fibre musculare striate i netede i are la adult o lungime de 20-25
cm. !nd msurtoarea se face endoscopic distana de la arcada dentar i p!n la cardia
este de "0 cm. #opografic esofagul pre$int trei segmente%
a. cervical, care corespunde regiunii sub&ioidiene'
b. toracic, ce parcurge toat lungimea acestuia,
c. abdominal, situat (n partea superioar a ca)itii peritoneale.
*e traiectul su esofagul pre$int trei $one mai (nguste +,-%
- jonciunea faringo - esofagian sau gura esofagului, situt la apro.imati) /0 cm de
arcada dentar'
- strmtoarea bronho - aortic, la 21 cm. de arcada dentar'
- jonciunea eso - gastric, la "0 cm.
Esofagul cervical (ncepe la ni)elul p!lniei faringiene, format din muc&iul constrictor
inferior' fibrele muc&iului crico-faringian, considerat obinuit drept sfincter esofagian
superior (S.E.S.), sunt orientate trans)ersal peste peretele esofagian i se inser pe
cartilagiul tiroid +",/2- la ni)elul )ertebrelor 0-3 cer)icale. 4.E.4. este (nalt de /-5 cm (n
care intr i fibrele cele mai ori$ontale ale constrictorului inferior al faringelui numit
plasa 5ac6son +/2,/"-. 7n momentul deglutiiei, 4.E.4. se rela.ea$ i permite trecerea
bolului alimentar (n timp ce unda esofagian se propag (n lungul esofagului facilit!nd
progresia alimentelor.
8a acest ni)el e.ist (ntre muc&iul crico-faringian i constrictorul inferior al faringelui
$one slabe, determinate de reducerea musculaturii esofagiene' acestea au o form
triung&iular i sunt cunoscute sub denumirea de $ona 8aimer-9a6erman, unde este
posibil s se forme$e di)erticulii esofagieni cer)icali +/3,2,-. 7n regiunea sub&ioidian
esofagul, este situat median i posterior fa de tra&ee i (i menine aceast direcie p!n
(n torace, c!nd este de)iat la st!nga pentru a intra (n mediastinul posterior. u toate
mi:loacele de fi.are i susinere, esofagul este un organ e.trem de e.tensibil i deplasabil,
at!t (n sens )ertical c!t i lateral.
Esofagul toracic are o lungime de /0-/2 cm, un traiect descendent aproape rectiliniu i
descrie unele curburi (n sensuri diferite%
- anterioar, (n urma creia organul se plasea$ pe coloana )ertebral i coboar
paralel cu ea'
- transversal (n care conductul este de)iat la st!nga (n dreptul celei de a "-a )ertebre
dorsal, po$iie care este modificat de crosa aortei, ce se deplasea$ spre dreapta.
;up un traiect scurt se plasea$ din nou la st!nga, situaie care se menine p!n la
ni)elul stomacului.
<ceste modificri de po$iie au importan (n abordul c&irurgical al esofagului prin
mediastinotomie stng sau dreapt (n raport cu po$iia organului. 7n afara acestei
e)entualiti, modificrile de direcie nu au nici o )aloare practic. i nu influenea$
endoscopia sau cateterismul deoarece esofagul este mobil datorit esutului celular la.
care-l (ncon:oar i care-i permite deplasarea (n sensuri di)erse +2,3,20-. E.aminat (n
)i)o, esofagul este un conduct uor beant, datorit (ndeprtrii pereilor si prin )idul
toracic, )ariind (n funcie de timpii respiraiei. 8a ni)elul diafragmului pereii se acolea$
i din cau$a tonusului musculaturii +1,",3- (fig. ,./).
Esofagul toracic pre$int dou (ngustri fi$iologice% strmtoarea bronho-aortic (cea mai
important, determinat de pensarea esofagului (ntre crosa aortei i bron&ia st!ng,
diametrul trans)ersal fiind de cca. /3 mm) i retracia diafragmatic. 8a ni)elul
str!mtorii bron&o-aortice, se opresc de obicei corpii strini ptruni accidental (n esofag'
de asemenea este locul unde se (nt!lnesc cel mai frec)ent cancerele esofagiene i mai
puin le$iunile cicatriceale +/0,/3,/2-.
#opografic esofagul toracic pre$int dou poriuni cu implicaii c&irurgicale (#estut-
5acob)%
- segmentul supra-aortic (deasupra bifurcaiei tra&eei), care se (ntinde de la prima
)ertebr dorsal p!n la ni)elul )ertebrelor "-5 toracice. 7n aceast poriune esofagul
se afl pe coloana )ertebral (ncon:urat de un esut celular la., continuare a spaiului
9en6e i are rapoarte cu marea )en a$igos, cu recurentul (care de)ine satelitul
esofagului), originea carotidei primiti)e la dreapta, iar la st!nga cu artera
subcla)icular i mai :os cu crosa aortei (fig. ".2, ,./)'
- poriunea subaortic, se (ntinde de la a 5-a p!n la a //-a )ertebr dorsal i are
rapoarte importante cu% aorta descendent, mica )en a$=gos, canalul toracic i )asele
intercostale. #oate aceste formaiuni )asculare se constituie (n obstacole (n abordul
c&irurgical i trebuie cunoscute de c&irurg' ptrunderea n torace pe partea stng cu
intenia de a descoperi esofagul, ntlne!te aorta, iar pe dreapta, marea ven a"#gos.
*e prile laterale, esofagul are rapoarte cu pleura mediastinal i plm!nul, cu
lanurile ganglionare tra&eo-bronice. 8a acest ni)el se formea$ cele dou funduri de
sac interaortico-esofagiene, drept i st!ng. ;e asemenea, esofagul are rapoarte (ntinse
cu ner)ii )agi, care pe msur ce coboar, (i sc&imb po$iia, astfel c la ni)elul
poriunii abdominale, vagul drept devine posterior, iar cel stng anterior. (fig. ,./)
>ltimii " cm ai esofagului toracic pre$int un segment mai dilatat, ampula epifrenic, cu
rol funcional (n comple$ul eso-cardio-tubero"itar situat (ntre dou $one mai (nguste,
superioar i inferioar ($onele )on 9ac6er). <cest aspect repre$int mai mult o
constatare radiologic, fiind mai puin )i$ibil ?in )i)o@ +2,2,,-. #recerea esofagului
toracic (n ca)itatea abdominal are loc la ni)elul &iatusului diafragmatic prin aa numitul
canal al lui Aou.-;elmas, lung de /,5-2 cm i care are aspectul unei fante cu direcie
)ertical situat (n pilierul diafragmatic drept +2,",/2-. 8a acest ni)el diafragmul pre$int o
(ngroare considerat de unii autori drept sfincter e.tern al esofagului +",/5,/0-.
#recerea de la o presiune :oas intra-toracic la una ridicat (n abdomen ar putea
determina fenomene de reflu., dac aceste presiuni nu ar fi (ntr-un ec&ilibru stabil, (n
reali$area cruia inter)in formaiuni anatomice cu rol antireflu.. Esofagul, la ni)elul
&iatusului, este fi.at printr-un sistem de fibre musculo-elastice, care (mpreun cu
ad)enticea conductului formea$ membrana 8aimer-Bertelli, care separ cele dou
ca)iti cu presiuni diferite i se comport ca un manon ce (ncon:oar poriunea
inferioar a esofagului i (nc&ide &iatusul esofagian. Cnseria acestei membrane la ni)elul
planului muscular esofagian este foarte puternic i ca urmare distribuie o tensiune egal
pe peretele conductului. Decanismele funcionale care asigur trecerea alimentelor (n
stomac sunt foarte complicate i (nc contro)ersate.
*ilierul diafragmatic drept (ncon:ur esofagul (fig.,.2) ca o cra)at a)!nd rol (n controlul
reflu.ului gastro-esofagian, contribuind (mpreun cu membrana Bertelli i fibrele oblice
descrise de Eillis i 9el)etius, la meninerea unei funcionaliti corecte a comple.ului
eso-cardio-tubero$itar +2,3,//,/0-.
Esofagul abdominal este poriunea terminal a conductului. 4ituat sub diafragm, a)!nd
o lungime de 1-5cm i are un traiect oblic de la dreapta la st!nga, termin!ndu-se la
ni)elul marii tubero$iti gastrice prin orificiul cardial ce are o dispo$iie oblic. 8a acest
ni)el esofagul i forni.ul formea$ un ung&i ascuit, ung&iul 9iss, care corespunde (n
profun$ime unui pliu de mucoas numit )al)ula lui Fubaro). #oate aceste elemente
anatomice (mpreun cu 4.E.C. se opun reflu.ului gastro-esofagian.
Dusculatura esofagian este constituit din fibre musculare orientate (n dou direcii
+0,3,/0,20-%
- ptur muscular format din fibre longitudinale, paralele cu a.ul lung al esofagului'
- fibre musculare circumfereniale dispuse (n
/
G1 inferioar esofagului.
Dusculatura esofagian este diferit (n raport cu specia i locali$area pe esofag. <stfel, (n
/
G1 superioar este format din fibre musculare striate, iar (n
/
G1 inferioar, din fibre
musculare netede. E.ist o $on de tran$iie (ntre aceste dou categorii de fibre, mai
e)ident pe cele circulare +/0-.
>ltimii 2,5 cm, difer anatomic i funcional de restul esofagului constituind sfincterul
esofagian inferior (4.E.C.) +2,/0,/1-. 7n structura acestuia se (nt!lnesc trei elemente
importante% fibre musculare, elemente nervoase i celule endocrine. #onusul 4.E.C. este o
proprietate a fibrelor musculare circulare care la acest ni)el de$)olt o tensiune mai mare
dec!t restul esofagului i sunt mai sensibile la agonitii colinergici i adrenergici +,,/2-.
Humeroase cercetri efectuate (n aceast $on a esofagului nu au putut pune (n e)iden
structuri speciali$ate care s corespund 4.E.C. funcional. 9istologic s-a constatat c
fibrele musculare sunt mai de$)oltate dec!t cele de la ni)elul stomacului. 4e notea$ o
configuraie aparte a fibrelor musculare, care la acest ni)el nu sunt circulare ci
semicirculare sau spiralate, intersect!ndu-se cu fibrele musculare oblice ale stomacului
+/,1,/2-.
8ibermann +/5-, consider c cele dou categorii de fibre se contract (ntr-o manier
circular. Frosimea 4.E.C. este inegal, fiind mult mai e)ident spre marea curbur
gastric, orientat oblic i acoperit de mucoasa gastric iGsau esofagian.
7n repaus 4.E.C. este contractat dar se rela.ea$ la trecerea bolului alimentar. *etterson
+/3-, confirm importana fibrelor pro.imale oblice i a demonstrat c esofagul i
fundusul gastric se rela.ea$ simultan (n momentul deglutiiei. <ceasta demonstrea$ c
segmentul funcionea$ ca o singur entitate, a)!nd un control neuro-endocrin comun.
ert este c 4.E.C. (i (ndeplinete funcia doar dac esofagul terminal se afl (n abdomen.
Iuncionalitatea lui dispare (n momentul ascensionrii (n torace, cum se (nt!mpl (n
&erniile &iatale.
Duli autori +1,3,/2-, consider 4.E.C. ca o entitate aparte fa de restul esofagului, fapt
susinut i de constatarea c fibra muscular are la acest ni)el, un numr de mitocondrii i
un consum de o.igen mai mare.
ercetri recente ale lui ode i Cngerfinger +//- au demonstrat c la ni)elul esofagului
inferior e.ist o $on de (nalt presiune, pe o distan de 1-5 cm, care acionea$ ca un
sfincter fi$iologic intrinsec, c&iar dac anatomic nu e.ist un corespondent.
Esofagul este acoperit cu o mucoas sJuamoas, iar delimitarea fa de mucoasa gastric
se face printr-o linie neregulat numit ?linia K@ +",0,/,-. Epiteliul este pluristratificat de
tip malpig&ian ne6eratini$at, iar cel gastric este cilindric de tip glandular. <ceste
particulariti ale mucoasei e.plic aspectele &istologice diferite ale cancerului de esofag.
8inia de unire a celor dou mucoase nu corespunde (ntotdeauna cardiei anatomice,
e.ist!nd uneori insule de mucoas gastric +/"- la ni)elul esofagului terminal sau c&iar (n
/
G1 medie a acestuia.
&.1.1.1. !()*+,(-./(0.( 1)23(4+,+.
%irculaia arterial - cele trei segmente ale esofagului au surse )asculare diferite
(n raport cu situaia lor anatomic%
a. Segmentul cervical& 8a acest ni)el sursele arteriale sunt simetrice i pro)in din
artera tiroidian inferioar i ramuri mici din carotida comun i subcla)icular.
b. Segmentul toracic& ;ei ramurile arteriale nu au calibru mare, sursele sunt diferite%
din arterele bronice, arterele esofagiene ramuri din aort precum i din arterele
intercostale. 4tudiile efectuate asupra circulaiei arteriale au stabilit c $onele din
imediata )ecintate a tra&eei ca i partea inferioar sunt mai slab )asculari$ate' ca
urmare ?eliberarea@ circular a esofagului (n timpul inter)eniilor c&irurgicale poate
determina le$iuni isc&emice.
c. Segmentul abdominal& 4ursele arteriale sunt multiple, aceast parte fiind cea mai
bine )asculari$at' arterele pro)in din coronara gastric, diafragmaticele inferioare i
c!te)a ramuri din trunc&iul celiac i artera &epatic.
%irculaia venoas - )enele corespund de obicei teritoriilor arteriale. 7i au originea (n
poriunea submucoas i mucoas unde formea$ ple.uri, mai de$)oltate (n partea
inferioar. Lenele mucoasei i submucoasei sunt conectate cu ple.urile similare gastrice,
iar (n partea superioar cu reeaua )enoas submucoas faringian. ;rena:ul )enos se
face (n )enele laringiene, tiroidiene superioare i inferioare, precum i (n ple.ul )enos
faringian superficial i )enele )ertebrale.
8a ni)elul segmentului toracic al esofagului e.ist o reea )enoas muscular i ramuri
care strbat peretele i a:ung la ni)elul ad)enticei unde formea$ ple$ul venos
periesofagian ce acompania$ ner)ul )ag.
Lenele a$=gos colectea$ s!ngele din :umtatea superioar a esofagului, iar (n partea
inferioar s!ngele este drenat prin )enele coronare gastrice i diafragmatice ctre sistemul
port. 7n acest fel se stabilete o important cale de deri)aie porto-ca) +2,,,/3,20-.
%irculaia limfatic - analele limfatice formea$ o reea bine de$)oltat la ni)elul
stratului mucos i o alta la ni)elul stratului muscular' ambele se continu cu cea
faringian i gastric. Lasele limfatice au o direcie ascendent a)!nd relaie cu ganglionii
regionali, la ni)elul crora (n ca$ul tumorilor maligne )or apare metasta$e. 4egmentul
cer)ical i toracic superior dau metasta$e (n ganglionii cer)icali, tumorile esofagului
toracic )or determina locali$ri secundare (n ganglionii tra&eo-bronici, mediastinali i
diafragmatici, iar neopla$iile segmentului inferior (n ganglionii coronari, diafragmatici i
celiaci.
&.1.1.2. I51-6(0.( 1)23(4+,+.7
7ntreaga acti)itate esofagian este sub control nervos, hormonal i farmacologic.
Cner)aia e.trinsec a esofagului toracic i 4.E.C. este autonom, prin fibre ce pro)in din
ner)ii )agi, simpatici i filete din ner)ul laringian pentru poriunea cer)ical. Da:oritatea
ner)ilor cranieni trimit ramuri ctre esofag, dar mai ales ner)ii CM i MC , a cror penetrare
(n conduct este str!ns legat de tipul de muc&i pe care-l iner)ea$% striat sau neted. 7n
segmentul unde predomin fibrele musculare netede ramurile ce iner)ea$ sunt
dependente de receptori adrenergici +2,//,/0,/2-. Cntramural acestea formea$ ple$urile
mienterice 'eissner !i (uerbach, care conin fibre mielinice i amielinice situate mai ales
(n $ona muscular circular. Da:oritatea ner)ilor sunt sensibili la aciunea acetilcolinei,
deci sunt colinergici i media$ e.citaii pentru ambele tipuri de fibre musculare%
longitudinale i circulare, prin intermediul receptorilor D1' alii sunt capabili s medie$e
impulsurile ner)oase noncolinergice, nonadrenergice, in&ib!nd, (n principal, stratul
muscular circular. Heurotransmitorul este considerat a fi o$idul nitric sau un nitro"o-
component, dei e.ist i alte substane implicate (L.C.*. polipeptid etc.). E.citaia
colinergic pentru neuronul intramural este de tip nicotinic, (n timp ce, pentru celelalte
forme, este de tip muscarinic. <mbele tipuri de neuroni iner)ea$ fibrele musculare
netede i 4.E.C. +2,/0,/2-.
Decanismele de control ale acti)itii motorii esofagiene sunt locali$ate (n sistemul
ner)os central, periferic, (n ner)ii intramurali i muc&i. <cti)itatea ner)oas la ni)elul
esofagului este caracteri$at de pre$ena mecanismelor )oluntare i in)oluntare care
acionea$ (mpreun (n raport cu cele dou categorii de fibre musculare.
<ceast acti)itate ner)oas poate fi influenat de diferii factori care )or determina din
punct de )edere fi$iopatologic, tulburri de motilitate cu e.presie clinic uneori
important.
&.1.2. FIZIOLOGIE
Aolul important al esofagului este de a transporta bolul alimentar de la faringe la
stomac, iar prin mecanisme anatomo-funcionale s pre)in reflu.ul gastro-esofagian.
E.istena 4.E.4. i 4.E.C. pre)ine aceast tulburare datorit e.istenei unui tonus
ba$al prin contracie muscular, a crui determinare manometric arat o presiune
ridicat. 7n repaus, esofagul este (nc&is prin mecanisme sfincteriene de tip funcional.
4.E.4. se contract i (mpiedic ptrunderea aerului (n esofag (n timpul respiraiei
+2,1,//,/0- iar tonusul este de /0-/1 mm9g +/0-.
4.E.C. menine un tonus ba$al care este in&ibat de unda persistaltic primar
permi!nd astfel trecerea alimentelor ingerate (n stomac. Este de remarcat faptul c
tonusul sfincterian se adaptea$ )ariaiilor presiunii intragastrice, a crui )aloare este de
)*-)+ mm,g. 7n general, dup deglutiie apare o rela.are complet a 4.E.C cu o durat de
5-/0 sec. urmat de o contracie de 3-/0 sec. +1,/2-. Aeflu.ului gastro-esofagian i se
opune comple.ul anatomo-funcional eso-cardio-tubero$itar, iar dac totui acesta se
produce apare o und de contracie secundar care )a propulsa materialul refluat (n
stomac, esofagul fiind astfel pstrat liber de orice coninut.
#ran$itul esofagian este determinat de contracia muscular i de inter)enia
gravitaiei. <ceste dou fore inter)in (n funcie de po$iia indi)idului i de tipul
alimentelor ingerate% ingestia de alimente solide determin o und de contracie iniial de
deglutiie numit contracie peristaltic primar care (ncepe la faringe i se termin la
ni)elul cardiei, propuls!nd bolul alimentar (n stomac.
7n fa$a orofaringian a deglutiiei bolusul este (mpins de contracia limbii prin
micri )oluntare, iar faringele se contract' concomitent glota i na$ofaringele sunt
(nc&ise.
4e creea$ astfel o presiune crescut faringian cu diminuarea presiunii 4.E.4.,
fenomen care creea$ posibilitatea ptrunderii alimentelor (n esofagul superior. Ndat cu
trecerea acestuia musculatura faringian se rela.ea$, iar tonusul 4.E.4. crete. *truns (n
esofag, bolusul este propulsat in)oluntar ctre stomac, apoi o nou contracie progresi),
circular, este iniiat (n esofagul superior. 7n timpul acti)itii de propulsie a bolusului
alimentar, esofagul se scurtea$ cu apro.imati) /0O din lungimea sa +3,/0,/2-.
-ndele peristaltice secundare sunt determinate de distensia esofagului prin
pre$ena reflu.ului gastro-esofagian (iritani c&imici i mecanici) +2- i nu sunt induse de
deglutiie. <ceste unde se produc numai (n esofag dei iau natere la ni)elul stomacului i
sunt mediate de centrul deglutiiei +2,/2,/,-.
7n ca$ul (n care nu e.ist cone.iuni cu centrul deglutiiei apare un mecanism
intramural de re$er) (autonom) care preia controlul asupra contraciei muc&iului neted
esofagian i determin unda peristaltic teriar. <ceste unde sur)in independent de
deglutiie, sunt necoordonate sau simultane la ni)elul esofagului i nu trebuie confundate
cu contraciile secundare +/0,/2,/,-.
Lite$a undelor peristaltice este de 1 cmGsec (n esofagul cu musculatur striat i
de 5 cmGsec (n segmentul cu musculatur neted. >ndele peristaltice secundare pre)in
le$iunile de reflu. gastro-esofagian reali$!nd clearance-ul esofagian. +2,2,/0-.
Hi)elurile diferite de control pentru peristaltica normal, determin numeroase
consecine c!nd aceste mecanisme sunt alterate. >nele dintre ele au caracter tipic, iar
altele apar ca forme intricate' (n cadrul formelor tipice e.ist dou aspecte importante%
- hipomotilitatea, caracteri$at prin descreterea amplitudinii contraciilor sau absena
acestora'
- hipermotilitatea, c!nd undele sunt de amplitudine (nalt, prelungite sau repetiti)e.
<ceste modificri se (nt!lnesc la corpul esofagian si 4.E.C. cu meniunea c, pentru
4.E.C. &ipomotilitatea (nseamn presiune sc$ut i contracii diminuate, iar
&ipermotilitatea (nseamn diminuarea sau absena rela.rii (n fa$ele deglutiiei,
manifest!ndu-se ca un sfincter &ipertensi).
.ncompetena sfincterului gastro-esofagian apare (n mod deosebit (n timpul
)rsturilor, care repre$int o modalitate prin care stomacul (i elimin coninutul din
cau$a unei iritaii sau distensii e.cesi)e. 7n timpul )rsturii, :onciunea gastro-
esofagian se ridic la ni)elul &iatusului esofagian datorit contraciilor fibrelor
longitudinale ale esofagului cu tergerea ro$etei mucoase care obinuit (nc&ide :onciunea
i coninutul gastric este e.pul$at prin contraciile antrului gastric i peretelui abdominal.
;up e.pul$ie totul reintr (n normal. <ceste manifestri sunt controlate de ner)ii LCC,
CM, MC, MCC.
BCB8CNFA<ICE 4E8E#CLP%
/. <li F.D., Eallace Q.8.% Decanism of Nral *&aringeal ;isp&agia
-/astroenterolog#% //0, 2, /,,0'
2. <ndreica L., <ndreica Dariana% 0atologia esofagian !i gastric de reflu$,
Ed.;acia, /,2,'
1. Brian D., Iendet= <.% Esophageal 'otilit#% //, 51,- 5"5, /,,5'
". astell ;. % 1he Esophagus, /,,2'
5. ;sclescu ristina% 1ratamentul chirurgical al bolii de reflu$ gastro-esofagian,
Ed.ermi, Cai, /,,2'
0. ;iamant H.E., 4&a6amai E.% Heural ontrol of Esop&agial *eristaltis -
/astroenterolog#% 32, 5"0, /,33'
3. Fitmic6 F. % #&e Esop&agus - %urrent /astroenterolog#% nr./1, /,,1'
2. Frigorescu D., *ascu N.% 1ratat de gastroenterologie clinic, Lol.C, Ed.#e&nic,
Bucureti, /,,0'
,. Fa=al A.Q.% Heuro&ormonal and ;rug Aeceptors of t&e 8ower Esop&agial
4p&incter - /astroenterolog#% 3", 5,2, /,32'
/0. Cngenfilger .C.% Esop&agial Dotilit= - 0hisiolog 2ev.% 12, 511-52", /,52'
//. 5ocu C., *opescu F.% 0atologia jonciunii eso-gastrice, Ed.Dedical, /,22'
/2. 5ac6son <.% #&e 4piral onstrictor of t&e Fastro-Esop&agial *esistaltis - (m. 3.
(nnat.% /5/, 2 - 5, /,32'
/1. Qremer Q.% (tlas of 4perative Surger#, #ieme, /,2,'
/". 8eiberman% Duscular EJui)alent of t&e 8ower Esop&ageal 4fincter-
/astroenterolog#% 30, 1/, /,3,'
/5. Darco$$i F.% .nsengamenti di chirurgia, #er$a Edi$ione, #orino, /,20'
/0. *lea <lina% 1ulburri de motilitate n boala 0ar5inson, #e$ ;octorat >.D.I.
Cai, /,,3'
/3. #estut 8., 5acob N.% 1rait6 d7anatomie topographi8ue, Ed. L, /,1/'
/2. 4leisenger % /astrointestinal 9isease, Ed. L, 1// - 123, /,,1'
/,. *eterson E.F.% omparison of *rimar= and 4ecundar= Esop&ageal *eristaltis in
>mans - (m.3. 0hisiolog#% 52, /,,/'
20. Ea= E.% %urrent Surgical 9iagnosis and 1reatement, , - t& Ed., 8ange Dedical
Boo6, /,,/'
2/. Einnars .4.% #&e *&aringo-Esop&ageal losure Decanism - /astroenterolog#%
01, 302, /,32.
#$%$ MANIF!"TRI FUNC&IONAL! 'N (OLIL! !"OFAGI!N!
;r. <lina *lea
Humeroase fenomene fi$iopatologice ale bolilor esofagiene sunt (nc incomplet
cunoscute i uneori contro)ersate. <ceasta se datorete comple.itii structurale a
organului ca i iner)aiei di)erse pe care acesta o are. a urmare, e.ist numeroase
tulburri funcionale care sunt diferit interpretate, dominate de manifestri mecanice ca
e.presie a funciei organului, care prin persistena i repetarea lor, atrag atenia asupra
suferinei esofagiene. <cestea sunt multiple& disfagia, piro"isul, odinofagia, sen"aia de
globus, durerile toracice i alte numeroase manifestri.
&.2.1 ISFAGIA
;isfagia este repre$entat de dificultatea de pasa: a alimentelor prin esofag ctre
stomac, cu sen$aia de (ncetinire sau oprire a acestora pe traiectul conductului. Este
simptomul cel mai comun i caracteristic din bolile esofagiene organice sau funcionale i
repre$int un element important (n constituirea sindromului esofagian.
&.2.1.1. F./.28(92,24.( :.)3(4.1.
Humeroase mecanisme sunt responsabile pentru apariia disfagiei' (n mod normal
ingestia i transportul bolusului alimentar depinde de +,-%
a. mrimea acestuia:
b. diametrul esofagului:
c. contraciile peristaltice:
d. inhibiia deglutiiei +0,,-.
;ac contraciile peristaltice primare i secundare nu pot e)acua alimentele
ingerate dup deglutiie, pentru ca esofagul s rm!n liber, apare distensia prin
acumularea acestora intraluminal, cu instalarea disfagiei.
Decanismul de producere poate fi deci mecanic, fie bolusul este prea mare sau
lumenul esofagian este diminuat sau prin tulburri motorii determinate de afeciuni
neurologice a cror consecin este lipsa de coordonare a deglutiiei +5,0,/,-.
9isfagia mecanic poate fi determinat (n ca$uri de diminuri ale lumenului
esofagian prin afeciuni intrinseci (bolus mare, steno$e caustice sau inflamatorii, tumori
benigne ori maligne) i compresiuni e$trinseci (tumori de )ecintate mediastinale,
abcese faringiene, sclerodermie etc.), care determin o disfagie oca$ional.
;isfagia prin tulburri motorii este determinat de dificultatea de iniiere a
deglutiiei sau anomalii ale peristalticii ca urmare a unor boli neurologice cu rsunet
esofagian (parali$ii ale limbii, le$iuni ale centrului deglutiiei, boala *ar6inson, accidente
)asculare cerebrale, miastenia, sclerodermia etc.).
;up sediu disfagia poate fi%
a. 4rofaringian, ce const (n dificultatea efecturii transferului bolusului alimentar
din ca)itatea bucal i &ipofaringe prin 4.E.4. (n esofagul superior. 4e instalea$ o
abundent sali)aie cu rolul de a facilita transferul bolsului, iar bolna)ul inger lic&ide
care (n general trec. <ceasta este disfagia de transfer. Bolna)ul este contient c
alimentele ingerate nu trec mai departe i poate c&iar locali$a ni)elul la care acetea se
opresc. 7n ca$uri gra)e pacientul nu mai este capabil s-!i nghit nici propria saliv,
ls!nd la o parte faptul c o parte din alimente pot reflua (n tra&ee sau pe nas' apariia
tusei este un semn care atrage atenia asupra acestui fapt, dar poate (nsemna i o fistul
eso-tra&eobronic sau un di)erticul Ken6er +5,0,3,/5-.
b. Esofagian sau de transport, se manifest prin oprirea bolusului alimentar pe
traiectul corpului esofagian (conductului) ca urmare fie a unor tulburri de motilitate
(ac&ala$ie, spasm esofagian difu$ etc.) sau diminurii pariale ori totale a lumenului
prin di)erse procese patologice. <cest fenomen este descris diferit de bolna)i care
constat o sen$aie de ;agare<, de suspendare a alimentelor unde)a (n spatele
sternului preci$!nd apro.imati) i locul.
c. 9e evacuare sau eso-gastric, care se refer la dificultatea trecerii bolului
alimentar la ni)elul :onciunii (ac&ala$ie, steno$e benigne, inel 4&ats6i, cancer
esofagian etc.)
&.2.1.2. A)81*91,1 *,.5.*1 (,1 :.)3(4.1.
Nprirea alimentelor pe traiectul esofagului este elementul esenial al acestui
simptom. 7n practic bolna)ul poate preci$a ni)elul opririi, dar topografia nu este
(ntotdeauna e.act.
Bloca:ul reali$at este obinuit incomplet, deoarece permite trecerea lic&idelor i
alimentelor semisolide. Cngestia unor alimente cu diametru mare sau dure (p!ine, fructe
crude, carne etc.), determin obstrucia complet, care (mbrac un caracter acut. 7n aceste
situaii bolna)ii inger cantiti mari de lic&ide i uneori reuesc s-i reia tran$itul
esofagian. !nd acest lucru nu reuete este necesar inter)enia endoscopistului.
<spectele clinice sunt )ariabile' c!nd disfagia este pre$ent at!t pentru lic&ide c!t
i pentru solide , este probabil pre$ena tulburrilor motorii (ac&ala$ie), cum de altfel
poate fi (soit de dureri toracice i cu o sensibilitate deosebit la lic&ide reci sau fierbini
+/2,/0-.
=n sclerodermie bolna)ii au arsuri retrosternale importante (nsoite de fenomene
Aa=naud.
Cmportant din punct de )edere clinic este modalitatea de instalare a disfagiei, ca i
e)oluia ei. ;isfagia poate fi brutal, intermitent, progresiv, cu evoluie ndelungat,
ceea ce denot o afeciune benign (ac&ala$ie, spasme esofagiene difu$e, traume psi&ice,
etc.). N disfagie progresiv, manifestat la (nceput numai pentru solide, iar apoi i pentru
lic&ide, apare (n steno"ele esofagiene benigne sau maligne.
7n apro.imati) /0O dintre pacieni cu disfagie, e.ist semnele clinice a altor
tulburri. el mai frec)ent este reflu$ul gastro-esofagian (2/E), a crui istorie clinic
este (ndelungat i care poate determina instalarea unor le$iuni esofagiene stenotice iGsau
inflamatorii. Este necesar a se preci$a dac disfagia dispare la efectuarea unor mane)re
simple cum ar fi%mane)ra Lalsa)a, deglutiii repetate sau ingestia de lic&ide. <cest
fenomen este posibil (n unele tulburri de motilitate (ac&ala$ie, spasme esofagiene etc.) i
nu )a dispare (n steno$ele esofagiene indiferent de etiologie.
%ancerul esofagian determin o simptomatologie comple. (n care disfagia este
intermitent, progresi), (nsoit de scdere ponderal important. Ienomenele sunt
)araiabile (n raport cu locali$area tumorii pe esofag.
&.2.1.3. .(452)9.*+, :.)3(4.1.
;isfagia este un simptom important i atrage atenia asupra suferinei esofagiene
i ca urmare, determinarea cau$ei care o produce este ine)itabil. #oi pacienii care se
pl!ng de oarecare :en (n deglutiie, )or fi e.plorai folosind toate mi:loacele de care
dispunem% e.amen baritat, cineradiografia, esofago-gastroscopia cu biopsie, scintigrafia,
e.plorarea manometric i dac este necesar determinarea p9-lui esofagian. Hu rareori se
(nt!mpl ca pacieni cu simptomatologie frust ascund afeciuni gra)e ce necesit de
regul tratament c&irurgical, care uneori este ineficient.
&.2.2 ;IROZISUL
Este o manifestare clinic frec)ent (nt!lnit (n patologia esofagian a)!nd substrat
funcional sau organic. Este definit ca o arsur dureroas retrosternal accentuat de
ingestia unor substane iritative (alcool, dulciuri, cafea etc.) !i favori"at de po"iia
pacientului. Este frec)ent (nt!lnit la populaia sntoas fr a a)ea o semnificaie
patologic, ignorat (n general i care apare dup unele abu$uri alimentare.
Decanismul de producere a simptomului este mai puin cunoscut. u toate
acestea, manifestarea se suprapune peste cea a AFE, care se asocia$ cu arsuri
retrosternale, distensie esofagian i determinarea de tulburri de motilitate, fenomene
care se datoresc rela.rii tran$itorii a 4.E.C. +/,0,/5-. ;ei reflu.ul este frec)ent i la
persoanele sntoase, (n condiii patologice apare datorit incompetenei cardiei de a se
opune acestor fenomene (&ernii &iatale, cancer eso-cardiotubero$itar, steno$e pilorice
etc.).
<ciunea coninutului gastric se manifest c!nd acesta este acid (ulcer duodenal,
gastrit etc.) sau alcalin (ca urmare a unui reflu. duodeno-gastric e.cesi)). 7n acest din
urm ca$ agresi)itatea esofagian este determinat de aciunea srurilor biliare i
fermenilor pancreatici care determin le$iuni ale mucoasei +/,5,3,/2-.
<pariia durerii ar fi e.plicat prin stimularea c&emo-, mecano- i termo
receptorilor esofagieni a cror topografie nu este cunoscut, dar probabil c sunt destul de
profun$i deoarece nu sunt influenai de aneste$ice +/2-.
*iro$isul apare mai frecvent noaptea c!nd contactul acid sau alcalin este prelungit
datorit ineficienei contracilor peristaltice primare i teriare care nu reuesc s
e)acue$e coninutul' similar se (nt!mpl i (n unele tulburri motorii esofagiene (spasm
difu$, ac&ala$ie etc.) +5-.
;in punct de )edere clinic, cau$a piro$isului poate fi o afeciune organic ori
funcional (ulcer gastric sau duodenal, gastrit &iperacid, reflu. bilio-gastric la re$ecai
etc.) sau pre$ena unor stri fi"iologice ori patologice (sarcin, obe$itate, ascit) care
cresc presiunea abdominal.
<pariia piro$isului poate fi determinat de unele tulburri psihice emoional-
afecti)e, de condiii alimentare (alcool, condimente etc.) sau de pre$ena unor hernii
hiatale sau ulcer esofagian +5,3,,-.
*reci$area acestei entiti clinice necesit e$plorri paraclinice' se )a (ncepe cu
e$amenul radiologic batitat care )a putea preci$a pre$ena A.F.E. ca i afeciunea
digesti) care-l generea$. ;e foarte mare utilitate este endoscopia care poate pune (n
e)idem modificrile organice responsabile de reflu.. Ec&ografia, cineradiografia i
scintigrafia sunt de un real folos.
&.2.3 OINOFAGIA
4dinofagia este durerea ce apare (n timpul deglutiiei. Este produs de procese
inflamatorii ale mucoasei esofagiene care uneori penetra$ i (n patura muscular. 4ediul
durerii este retrosternal cu iradiere (n spate. <pare dup ingestia alcoolului, a lic&idelor
fierbini i alimentelor iritante. ea mai comun cau$ de declanare a fenomenelor
dureroase este ingestia de caustice, candido$a, &erpesul i esofagita peptic. Ndinofagia
poate fi asociat cu disfagia de care poate fi difereniat cu dificultate.
%linic, pe l!ng fenomenele dureroase, pot apare fenomene spastice esofagiene a
cror simptomatologie este comple. similar cu cea a carcinomului.
9iagnosticul poate fi bnuit din istoricul bolii , iar endoscopia este un e.amen
important deoarece poate stabili modificrile esofagiene care ar e.plica simptomatologia
+5,/2,/,-.
&.2.4 GLOBUSUL ESOFAGIAN
/lobusul esofagian sau sen"aia de ;nod n gt< este un semn clinic care nu are
legtur cu deglutiia. Este frec)ent (nt!lnit la femeile de )!rst medie, sen$aia fiind
diferit descris de pacieni% de nod n gt, strangulare, tensiune. 4-a presupus c aceast
manifestare ar fi produs de o disfuncie a S.E.S. ;eterminrile manometrice arat (ns, o
funcionalitate normal' se consider c fenomenul ar fi determinat de unele manifestri
psi&ice (depresie, panic, an.ietate etc.). simptomul apare (ntre mese i este calmat de
ingestia de lic&ide sau alimente +/0-.
&.2.5 UREREA TORACIC
Este repre$entat de o sen"aie de apsare sau arsur cu locali$are retrosternal
care iradia$ (n spate, g!t, mandibul, membrul superior i care se confund cu durerile
de tip anginos. ;e aceea, toi pacienii care pre$int asemenea manifestri trebuie
considerai p!n la proba contrarie drept bolna)i cardiaci. ;ei durerea toracic nu este
declanat de deglutiie, totui, ingestia de lic&ide i alimente fierbini sau reci, ca i
emoiile (fric, an.ietate etc.) pot induce durerea, uneori cu caracter se)er +/1,/0-.
;urata simptomului este )ariabil de la c!te)a minute la ore sau c&iar $ile' nu
iradia$ lateral i intrerupe somnul, fiind ameliorat de ingestia de antiacide, (ceea ce
atest originea esofagian a durerii), ca i de efectuarea unor mane)re diferite (folosirea
de antiacide are efect benefic pentru unii pacieni, nitroglicerina, sublingual, pentru alii).
*roblema dificil este c cele 2 tipuri de dureri, cardiac i esofagian, pot
coe.ista, astfel (nc!t e)aluarea diagnostic de)ine e.trem de dificil. 4imilitudinea dintre
cele 2 tipuri de durere este e.plicat de suprapunerea fibrelor sen$oriale aferente care
intr (n madu) cu ramurile simpatice ale sistemului autonom. 4e presupune c AFE i
tulburrile de motilitate pot determina isc&emia miocardic i durerea toracic (?angina
li6e@) +2,/5,/0-.
Stimularea acid a esofagului poate determina modificri electro-cardiografice
+",/0-, dar /0-10 O dintre aceti pacieni considerai cardiaci nu au modificri
coronariene.
Decanismul intim al producerii durerii rm!ne (nc puin cunoscut. 2eflu$ul acid
este considerat elementul patogenic esenial deoarece determin modificri de motilitate
manifestate prin creterea amplitudinii i duratei contraciilor precum i apariia undelor
simultane +2,2,/,-.
Dac6en$ie +/1- e.plic apariia durerii prin fenomene isc&emice esofagiene
similare celor (nt!lnite (n boala Aa=naud i c acestea sunt accentuate de contracii
esofagiene anormale' ali autori +/0,/2,/5- consider c ingestia de lic&ide fierbini, dar
mai ales reci, ar produce dureri esofagiene importante prin e.citarea c&emo-, mecano- i
termoreceptorilor esofagieni. <ceste supo$iii demonstrea$ necesitatea continurii
cercetrilor pentru lmurirea mecanismului durerii toracice de origine esofagian.
*roblemele care se ridic (n diferenierea clinic i preci$area celor dou dureri
sunt%
- dac durerea este de origine cardiac sau nuR
- e.cluderea anomaliilor sau a proceselor patologice esofagiene'
- depistarea tulburrilor motorii esofagiene specifice (spasmul esofagian, nut-crac5er
esofagian +/2-, ac&ala$ia)'
- depistarea tulburrilor esofagiene motorii nespecifice.
E.amenul radiologic, endoscopic, ec&ografia i manometria sunt e.plorri care
pot elucida etiologia durerii toracice de origine esofagian.
&.2.6. REGURGITAIILE
Aepre$int re(ntoarcerea (n ca)itatea bucal a unor cantiti din alimentele
ingerate, din coninutul esofagului sauGi stomacului, fr grea sau efort deosebindu-se
astfel de )rsturi.
<pariia acestui fenomen se datorete reflurii prin prea-plin a coninutului gastric
i esofagian sau ca urmare a undelor antiperistaltice cu incompetena celor dou sfinctere
(4.E.4. i 4.E.C.) fr participarea peretelui abdominal (cum se (nt!mpl (n )rsturi).
Este posibil ca (n momentul regurgitrrii s se produc o aspiraie tra&eo-bronic cu
apariia pneumopatiei de aspiraie.
<pare de obicei (n steno$ele esofagiene sau pilorice, di)erticuli esofagieni,
ac&ala$ie etc. 7ncepe la apro.imati) /0-/5 minute dup mese i durea$ cca / or.
Aegurgitaia acid arat pro)eniena gastric, iar cea (n cantitate mic, alcalin,
amestecat cu sali), care apare la scurt timp postprandial este de natur esofagian.
;iagnosticul se )a preci$a prin% anamne$, e.amen radiologic, endoscopic.
&.2.". MIRILISMUL <RUMINAIA=
onst (ntr-o regurgitaie cu remestecare i reluarea deglutiiei sau e.pul.are la
e.terior. Este un fenomen asemntor cu rumegarea (nt!lnit la ierbi)ore' const (ntr-o
disfuncie esofago-gastro-intestinal la care contribuie at!t factori fi$iologici c!t i psi&o-
somatici. Ienomenul se (nt!lnete mai frec)ent la persoane cu status mental subnormal
sau cu tulburri psi&ice.
&.2.%. ERUCTAIILE
7nseamn eliminarea pe gur a ga$elor din esofag sau stomac, dup mese, ca
rspuns la aerofagie. 4e datorete rela.rii 4.E.C. cu formarea unei camere esofagiene cu
presiune egal +5- ce permite reflu.ul ga$os (n esofag. <ceasta determin o rela.are a
4.E.4. cu e.pul$ia ga$elor. >neori, acumularea de ga$e (ng&iite (n timpul $ilei
determin o sen"aie de plenitudine epigastric urmat de eructaii importante
produc!ndu-se o ameliorare e)ident. Eructaia este un simptom care (nsoete unele
afeciuni digesti)e i face parte din tabloul clinic al ulcerului gastric sau duodenal,
colecistite etc. *oate de asemeni s apar (n tulburri psi&ice.
&.2.&. SUGHIUL
Este repre$entat de contracia spasmodic in)oluntar a diafragmului i a
muc&ilor intercostali e.terni cu (nc&iderea glotei i oprirea brusc a flu.ului de aer i
producerea unui $gomot caracteristic +/5,/0-.
*oate dura c!te)a secunde sau c&iar minute, i obinuit este determinat de
distensia stomacului, urmare a unui pr!n$ prea rapid. 7n realitate, numeroase afeciuni
esofagiene pot determina sug&iul% A.F.E., steno$ele esofagiene, cancerul :onciunii eso-
gastrice, corpii strini, peritonite etc. 4ug&iul se produce ca urmare a e.citrii
receptorilor ce transmit impulsuri pe calea ner)ului )ag la ni)elul sistemului ner)os
central +/,-.
ercetrile recente au demonstrat c A.F.E. este una din cau$ele frec)ente ale
sug&iului, iar determinrile manometrice au artat o diminuare a acti)itii contractile a
esofagului cu apariia presiunii negati)e i scderea tonusului 4.E.C. <ceste modificri
creea$ posibilitatea reflu.ului i apariia sug&iului. >nii autori consider sug&iul ca un
refle. pro)ocat de e.citarea ner)ului frenic prin receptorii aci$i ai esofagului. ;ei se
produce rar, sug&iul poate fi persistent i determin o stare neplcut de an.ietate i
oboseal cu stri de insomnie i necesit tratament cau$al.
&.2.1'. MANIFESTRI EXTRAESOFAGIENE
Danifestrile e.traesofagiene ale bolilor esofagului sunt produse, (n general, de
2./.E. asociat cu unele condiii otorinolaringologice care se refer la% granuloame a
cor"ilor vocale, steno"e subglotice, ulcere laringiene !i chiar otite medii, afectarea
nasului sau respiraiei.
Decanismul prin care A.F.E determin aceste modificri este repre$entat de
microaspiraii intermitente a coninutului gastric, precum i de pre$enta unui refle. )agal
+/0- care constituie ba$a acestor afeciuni' 10 - 20O din pacienii cu A.F.E. pot a)ea
astm, w&ee$ing, tuse nocturn, piro$is cu apariia pneumopatiilor +/"-, iar 25O au
tulburri otice sau craniene.
E.amenul clinic general poate furni$a date despre suferina esofagian care
necesit e.plorri paraclinice% slbirea (n greutate (cancer, steno$e, ac&ala$ie etc.),
&emoragie esofagian (&ipertensiune portal, esofagit, ulcere), adenopatii, semne ale
unor metasta$e.
BCB8CNFA<ICE 4E8E#CLP%
/. <ndreica L., <ndreica Dariana% 0atologie esofagian !i gastric de reflu$,
Ed. ;acia, /,2,'
2. astell N.;.% #&e nutcrac6er esop&agus, t&e &ipertensi)e 8.E.4. and nonspecific
esop&ageal motilit= disorders, 1he Esophagus, /,,2'
1. Dcord F.4. and colab.% <c&alasia spasm and nonspecific motor disorders, 1he
Esophagus,/,,2, 125'
". ;sclescu ristina% 1ratamentul chirurgical al bolii de reflu$ gastro-esofagian,
Ed. ermi. Cai, /,,2'
5. Frigorescu D., *ascu N.% 1ratat de gastro-enterologie clinic, )ol. C-CC, Ed.
#e&nic, Bucureti, /,,0'
0. Kaninotto F., ;e Deester #.A.% Fastroesop&ageal reflu. diseases, 1he Esophagus,
/,,2, 12"-11"'
3. 9endric F.#., ;e66er E.% Esop&agus disfunction as a cause of angina pectoris S
?lin6ed angina@ does it e.ist R, 1he (merican 3ournal of 'edicine, /,,", )ol. ,0, 15,'
2. 9enderson ;. A.% Dotor desordes of t&e esop&agus, 1he Esophagus, /,30, 03-0,'
,. 9auwson E.;. and colab.% #went= four &ours esop&ageal p9 monitoring . #&e most
usefull test for e)aluating non-cardiac c&est pain, 1he (merican 3ournal of 'edicine,
/,,/, )ol. ,0, 535'
/0. 4tein 9. 5., Baslow <. *. and colab.% omplications of gastro-esop&ageal reflu.
diseases, (nnals of Surger#, /,,2, 2/0, /% 15-""'
//. Qlauser <.F., 4c&in6 D.E. and colab.% 4imptomes of gastro-esop&ageal reflu.,
1he >ancet, /,,0, 115, 205'
/2. DacQen$ie C., Belc& C. and colab.% Nesop&ageal isc&emia in motilit= disorders,
associated wit& c&est pain, 1he >ancet, /,22, 2, 252'
/1. *ope .E.% Aespirator= complications of gastro-eop&ageal reflu., Scandinavian
journal of gastro-enterolog#, /,2,, 2"% 03'
/". 4ing& 4., Aic&ter C.E.%1he Esophagus /,,2, /0-20'
/5. 4leissenger% /astro-intestinal disease, /,,1, 5t& ed., 21/.
/0. 4$anto *aula% 1ratat de gastro-enterologie clinic, s.red. D. Frigorescu, N.
*ascu, Ed. #e&nic, Bucureti, /,,0'
/3. Lantrappen F., 5ansens 5.% Fastro -intestinal motilit= disorders, 1he Esophagus,
/,,2'
/2. *unescu - *odeanu <.% ?a"ele clinice pentru practica medical, )ol. CC - CL
/,. Fo=al A. Q.% ,arrison7s& 0rinciples of internal medicine, /0-t& ed., /,21, /22 -
/,/'
20. *lea <lina% 1ulburri motorii esofagiene n boala 0ar5inson, #e$ de doctorat,
>.D.I. Cai, /,,2'
2/. 4tanciu .%1ratat de medicin intern, s. red. A. *un, )ol. C, Ed. Dedical , /,20,
2,.
#$)$ TUL(URRIL! MOTORII !"OFAGI!N!
*rof. ;r. ostel *lea
Dotilitatea normal a esofagului const (n pre$ena micrilor peristaltice la ni)elul
conductului i sfincterelor sale. Ii$iopatologic pot apare tulburri motorii esofagiene ca
re$ultat al unor disfuncii ale aparatului neuro-muscular i care (mbrac aspecte diferite
e)ideniate prin e.plorri manometrice% contracii anormale de amplitudine i durat mare
care interesea$ corpul i sfincterele sale' apariia de contracii segmentare sau simultane
care determin fenomene esofagiene manifestate prin% disfagie, dureri toracice, piro$is
etc., dar a cror relaie direct nu poate fi definit e.act.
;isfuncionalitile sfincterelor esofagiene pot fi pre$ente sub aspect &iperton sau &ipoton
cu apariia de sta$ i modificri morfologice esofagiene i instalarea uneori a A.F.E. cu
toate consecinele sale. a urmare, tulburrile motorii esofagiene cuprind numeroase
forme etiopatogenice dificil de clasificat i interpretat' important este de a se recunoate
suferina esofagian, care reclam e.plorri minuioase radiologice, endoscopice,
manometrice etc. <cestea )or putea stabili dac tulburarea de motilitate este de cau$
esofagian sau (n cadrul unor boli generale ce influenea$ acest organ. ;in numeroasele
criterii de clasificare am considerat-o util pe cea propus de Lantrappen +2,-%
- tulburri de motilitate primare% ac&ala$ia, spasmul esofagian difu$, &ipertonia 4.E.C.
i 4.E.4.'
- tulburri de motilitate secundare% sclerodermia, diabetul $a&arat, boala *ar6inson,
amiloido$, colageno$e, miastenia gra)is, infecii cu #ripanosoma.
&.3.1. TULBURRI E MOTILITATE ALE S.E.S.
<ACHALAZIA CRICOFARINGIAN=
;isfuncia 4.E.4. determin instalarea unei disfagii importante. Bolna)ii pre$int
dificulti de deglutiie ca urmare a faptului c bolusul alimentar nu poate fi propulsat din
&ipofaringe prin 4.E.4. (n esofagul superior. Boala se (nt!lnete mai frec)ent la persoane
peste 00 ani, fie i$olat, fie (n asociere cu alte boli esofagiene, de regul di)erticuli
esofagieni Ken6er.
au$ele care determin apariia odinofagiei sunt multiple% afeciuni intrinseci ale
faringo-esofagului (carcinom oro-faringian, tumori benigne, di)erticul Ken6er, steno$e
esofagiene (nalte, corpi strini etc.), e$trinseci (gui )oluminoase, anomalii )asculare
etc.), boli neuromusculare (boala *ar6inson, accidente cerebro-)asculare, miopatii
inflamatorii, miastenia gra)is etc.).
&.3.1.1. S1>51 *,.5.*1
Bolna)ii au dificulti de deglutiie mai accentuate pentru solide dec!t pentru
lic&ide, determin!nd aa-numita disfagie de transfer +23-. Bolusul alimentar ptrunde (n
esofag dup eforturi de deglutiie repetate. >neori, datorit tulburrilor de motilitate se
poate produce reflu$ traheo-bron!ic sau faringo-na"al urmat de tuse i infecii
respiratorii. 7n ca$uri gra)e, sali)a nu mai poate fi (ng&iit. au$ele acestor manifestri
sunt repre$entate de boli ale sistemului ner)os, astfel c manifestarea esofagian face
parte din tabloul clinic al acestora' de aici necesitatea unui e.amen clinic amnunit.
&.3.1.2. .(452)9.*+,
Este relati) uor datorit pre$enei disfagiei precoce i a conte.tului (n care se
produce boala. *entru preci$are se )a apela la% e$amen radiologic, cineradiografia (care
)or preci$a pre$ena unui obstacol crico-faringian ce sugerea$ obstrucia mecanic),
endoscopia care )a stabili situaia obstacolului fa de lumenul faringian, manometria
4.E.4., &ipofaringelui i esofagului superior arat fie o rela.are incomplet a sfincterului
(n timpul deglutiiei sau o necoordonare (ntre rela.area i contracia faringian ori ambele
+1/-.
9iagnosticul diferenial se )a face cu%
- /lobus histericus (sen$aia de nod (n g!t) este fenomenul care se poate
confunda cu odinofagia' acesta nu este (nsoit de disfagie, iar transferul bolusului
alimentar (n esofag este normal. Hu determin reflu. tra&eo-bronic sau na$al'
- %ancerul esofagian superior:
- 2/E pot determina odinofagia.
&.3.1.3. T-(9(>159
4e adresea$ (n primul r!nd cau$ei determinante. >nele boli neurologice care
determin tulburri motorii, de)in progresi)e i sunt (n general netratabile +/2,22,1"-.
#rei categorii de tratament sunt descrise de 8ongemann%
- strategia compensatorie care caut s elimine simptomele prin modificarea po$iiei
capului i corpului, precum i controlul alimentaiei'
- terapia indirect ce const (n e$erciii de coordonare a mi!crilor limbii'
- terapia direct prin dilataii cu sonde cu balona! cu re$ultate satisfctoare i
miotomia pe cale chirurgical, care ameliorea$ simptomele p!n la dispariie' aceasta
se e.ecut pe o distan de 1-" cm, secion!nd fibrele muc&iului crico-faringian i ale
esofagului superior, pe linia median a feei posterioare p!n la ni)elul mucoasei, care
trebuie s proemine (n plag' re$ultate fa)orabile (n 20-,0O din ca$uri +21,2,,1/-.
&.3.2. ACHALAZIA CARIEI
Este una din cele mai importante tulburri de motilitate ale esofagului, definit ca
o tulburare neuromuscular a fibrelor netede, (n care esofagul se dilat i se &ipertrofia$
(n absena oricrui obstacol. <ceast dilatare i sta$ e.plic cele mai multe simptome ca
i complicaiile bolii. #ermenul de ac&ala$ie (nseamn insuficien (deficien) de
rela.are +2,2,-, preci$!ndu-se astfel caracteristica principal a bolii, adic o diminuare a
rela.rii 4.E.C.
&.3.2.1. E9.2,24.1
au$a determinant a ac&ala$iei este (nc necunoscut. Boala se caracteri$ea$
printr-o ?asinergie peristaltico-sfincterian@, (nsoit de lipsa de rela.are a cardiei ca
rspuns la deglutiie (9urst).
4unt luai (n considerare numeroi factori% to$ici (megaesofagul morfinomanilor),
le"iuni ale S@% (traumatisme cerebrale), le"iuni ale sistemului nervos vegetativ ((n
special ner)ul )ag), tulburri endocrine (mi.edemul), avitamino"ele' infecia neuronilor
esofagieni prin )irui (&erpes $oster) sau ali ageni patogeni a fost susinut prin
similitudinea cu ?boala &agas@, dar cercetrile microscopice asupra ner)ului )ag i
ple.urilor mienterice ca i conte.tul epidemiologic nu confirm aceast cau$.
.nfluena genetic (n de$)oltarea bolii este incriminat oca$ional mai ales c!nd
boala apare (n conte.t familial sau la gemeni.
Boala afectea$ ambele se.e cu predominana se.ului feminin' incidena ma.im
este la )!rste (ntre 10-00 ani.
&.3.2.2. ;(92415.1
E.ist (n literatur un numr important de teorii care caut s e.plice mecanismul
intim de producere a acestei boli, ceea ce denot imperfeciunea lor. ;in anali$a acestora
se remarc un grup important a)!nd ba$ pre$ena spasmului (cardiospasm, frenospasm,
spasmul secundar etc.), al cror coninut este insuficient pentru a e.plica mecanismul de
producere a bolii.
<ctualmente teoria ac&ala$iei cardiei emis de 9urst +/"- este unanim acceptat.
onform acestei preri, ;achala"ia este o tulburare de coordonare ntre peristaltismul
esofagian !i funcia cardiei, n sensul c aceasta nu se rela$ea" n momentul cnd unda
peristaltic esofagian ajunge la acest nivel, adic este o asinergie peristaltico-
esofagian, cardia pstrnd n timpul deglutiiei po"iia sa de repaus< +22-.
!nd presiunea &idrostatic la ni)elul esofagului crete, cardia se rela.ea$ i
permite trecerea bolusului alimentar.
<ceste fenomene se datoresc le$iunilor ple.ului ner)os (autonom) mienteric care
repre$int elementul esenial al declanrii bolii. Nbser)aiile i e.aminarea microscopic
a ple.ului ner)os mienteric au constatat o reducere a numrului celulelor ganglionare +2-.
Dodificrile sunt e)idente (n esofagul distal i sunt pre$ente c&iar i (n formele
incipiente ale bolii.
Aeducerea numrului celulelor ganglionare, ca i gradul alterrii ner)oase sunt
direct proporionale cu durata de e)oluie a bolii. u c!t aceasta este mai lung, cu at!t
le$iunile sunt mai pronunate. 4unt pre$eni corpii 8ew=, le$iune caracteristic bolii
*ar6inson la ni)elul ple.urilor intramurale +/"-. Dai mult, e.aminarea cu microscopul
electronic a ner)ului )ag, pune (n e)iden, la ni)elul ramurilor sale, degenerarea tecii de
mielin i (ntreruperea membranei a.onale, le$iuni asemntoare cu cele produse prin
seciuni ner)oase. >nii autori +,- constat de asemenea modificri la ni)elul nucleului
dorsal al )agului.
Cnter-relaia (ntre le$iunile )agale i centrale nu este bine fundamentat. Ae$ult
c modificrile ner)oase sunt responsabile de tulburrile motorii i de structur ale
esofagului.
&.3.2.3. F./.28(92,24.1
Ii$iologic, presiunea de repaus la ni)elul sfincterelor este po$iti), iar la ni)elul
esofagului negati). 4fincterele esofagiene se desc&id (n momentul trecerii bolusului
alimentar, dup care re)in la starea iniial. >mplerea corpului esofagian determin
creterea presiunii i rela.area cardiei, ceea ce facilitea$ trecerea alimentelor (n stomac.
7n ac&ala$ie, presiunea 4.E.C. crete dup umplerea esofagului i se menine
ridicat. #recerea bolusului alimentar are loc (n momentul c!nd presiunea esofagian
depete re$istena 4.E.C. care este de 2 ori mai mare dec!t normal ("0 mm9g). 7n
stomac )a trece o cantitate de alimente p!n c!nd presiunea coloanei esofagiene egalea$
presiunea 4.E.C., iar ciclul se repet. ;atorit sta$ei, esofagul se dilat progresi)
determin!nd, (n formele monstruoase, compresiuni pe organele )ecine. 7nregistrrile
manometrice (n
/
G1 inferioar a esofagului, acolo unde se afl musculatura neted, arat
c undele peristaltice sunt absente sau mici !i neperistaltice, determin!nd achala"ia
aton +/3-.
ercetrile fi$iologice i constatrile anatomice (n
/
G2 inferioar a esofagului au
constatat o scdere important a numrului celulelor ganglionare la ni)elul 4.E.C.,
predominant pe neuronii in&ibitori, de unde re$ult o cretere a presiunii ba$ale i o
proast rela.are. <celeai constatri e.plic apariia permanent a undelor aperistaltice i
dilatarea esofagului' c!nd aceste unde sunt de amplitudine mare i neperistaltice, apare
achala"ia viguroas +2,-.
&.3.2.4. A5(92>.1 8(92,24.*?
Esofagul este dilatat, alungit, ating!nd dimensiuni impresionante. Iorma poate fi%
cilindric, fusiform, sinuoas cu numeroase cuduri i infle.iuni, comparabil cu cea a
colonului sigmoid +22-. apacitatea esofagului crete p!n la /-2 litri' aceast stagnare de
lic&ide i resturi alimentare determin fenomene iritati)e, cu aspect inflamator i pre$ena
de ero$iuni i ulceraii ale mucoasei. #unica muscular este &ipertrofiat, mai e)ident pe
fibrele circulare. 4tudiile anatomice ale poriunii terminale a esofagului, au constatat
e.istena, (ntre acesta i stomac, a unei poriuni efilate de aspect normal.
'icroscopic se obser) diminuarea sau absena celulelor ganglionare ale ple.ului
mienteric <uerbac& (n cele
2
G1 inferioare ale esofagului i 4.E.C. Heuronii postganglionari
i fibrele ner)oase care inter)in (n mecanismul de funcionare a 4.E.C. scad numeric, cu
le$iuni ale celulelor 4c&wan. #oate aceste modificri e.plic anatomia i
simptomatologia bolii.
&.3.2.5. T(@,2+ *,.5.*
;ebutul bolii poate fi insidios (situaia cea mai frec)ent) sau acut, brutal. <cest
din urm aspect se (nt!lnete mai frec)ent la indi)i$ii cu stri emoionale sau de tensiune
psi&ic sau (n situaia ingerrii unui bolus alimentar de dimensiuni mari.
#abloul clinic este dominat de%
- 9isfagia - intensitatea acesteia )aria$ (n raport cu stadiul e)oluti). *uin important
la debut, de)ine cu timpul persistent at!t pentru solide c!t i pentru lic&ide. *oate
a)ea unele caractere% parado$al, mai accentuat pentru lic&ide' intermitent (sur)ine
(n cri$e)' poate fi brusc, mai ales dup emoii sau traumatisme psi&ice' este selectiv,
numai pentru unele alimente' sediul obinuit al disfagiei este retrosternal sau
retro.ifoidian'
- durerile toracice au iradiere precordial, cer)ical, simul!nd o cri$ cardiac' apar (n
10-"0Odin ca$uri. Este intens (n fa$ele de debut i diminu (n intensitate pe msura
decompensrii esofagiene. onfu$ia cu angina pectoral este regula i de aceea, p!n
la proba contrarie, bolna)ul trebuie considerat un cardiac'
- piro"isul apare (n 25O din ca$uri, cu precdere (n stadiile a)ansate ale bolii, datorit
sta$ei i fermentaiilor bacteriene ale alimentelor din esofag. Hu este influenat de
antiacide sau anti&istaminice, ceea ce (l diferenia$ de reflu.ul gastro-esofagian'
- regurgitaiile constituie un simptom important (n formele decompensate repre$entate
de e)acuarea coninutului esofagian. <par de obicei (n cursul nopii c!nd bolna)ul
doarme sau la sc&imbarea de po$iie. 4e produc fr efort i, de obicei calmea$
manifestrile clinice'
- simptomatologia se agra)ea$ treptat, bolna)ii (i reduc alimentaia instal!ndu-se un
sindrom de denutriie: concomitent apar fenomene respiratorii prin reflu. alimentar
eso-tra&eal, ca i pre$ena fenomenelor de compresiune prin dilataia esofagian'
- o form particular, numit ;achala"ia viguroas<, se caracteri$ea$ prin dureri
toracice i spasme esofagiene intense' se (nt!lnete la unii pacieni, generat de
contracii simultane i nepropulsi)e, de amplitudine mare, locali$ate (n
/
G1 inferioar a
esofagului.
&.3.2.5. .(452)9.*
#$)$%$*$+$ ,iag-ostic .o/iti0
;iagnosticul ac&ala$iei se ba$ea$ pe semnele clinice, (ndeosebi pe pre$ena
disfagiei. <namne$a minuioas stabilete e)oluia (ndelungat a acesteia i atrage atenia
asupra suferinei esofagiene, impun!nd efectuarea e.amenelor paraclinice pentru
preci$area cau$ei. a urmare, se )or efectua% e.amenul radiologic, endoscopic,
manometric i scintigrafia sec)enial esofagian (radionuclidul).
E$amenul radiologic ()e$i cap. /) este o e.plorare de rutin, cu rol important (n
preci$area diagnosticului. Dodificrile constatate sunt (n raport cu stadiul e)oluti) al
bolii.
7n stadiul iniial (.) peristaltismul apare nemodificat, dar rela.area 4.E.C. se
produce cu oarecare dificultate, deoarece necesit micri de deglutiie suplimentare.
7n stadiile avansate (.., ...) esofagul este dilatat, a)!nd aspect fusiform sau
cilindric. 4.E.C. se rela.ea$ cu dificultate i are aspect filiform. 7n esofagul dilatat,
substana de contrast dispersea$ (n lic&idul de sta$, lu!nd aspectul de ?fulgi de $pad@.
<pare o lrgire a mediastinului spre dreapta, micrile peristaltice ale esofagului (n
/
G1
inferioar sunt absente, bariul trece (n stomac numai dup ce presiunea crete (n esofag.
ontraciile sunt simetrice, repetiti)e, aperistaltice, de amplitudine )ariabil +10-,
mucoasa este normal. 7n formele cu e)oluie lung, esofagul, dei dilatat, se alungete,
de)ine sinuos, tortuos' marginile esofagului sunt atone, ac&inetice +/5,10-.
Endoscopia aprecia$ starea mucoasei esofagiene, care poate fi normal sau
eritematoas, friabil la atingere, cu ulceraii. Endoscopul trece cu uurin prin 4.E.C. (n
stomac. Endoscopia permite prele)area de biopsii (n ca$ de le$iuni ale mucoasei sau de
suspiciune a unor le$iuni 6ario6inetice. arcinomul cardiei se poate asocia cu ac&ala$ia.
'anometria are )aloare diagnostic. Cndicaia ma:or este (n formele de ac&ala$ie
cu semne clinice incerte i pentru a o diferenia de alte tulburri motorii primare sau
secundare. Danometria (n ac&ala$ie constat de regul% absena contraciilor peristaltice
n
)
AB inferioar a esofagului, hipertonia S.E... !i rela$area incomplet a acestuia,
cre!terea presiunii intraesofagiene +/3,10-.
Scintigrafia secvenial esofagian determin timpul de e)acuare a esofagului.
E.aminea$ bolusul (n tran$itul esofagian marcat cu tec&neiu (#c
,,m
), ceea ce permite
cuantificarea nereali$abil prin metode radiologice. Aadioacti)itatea este masurat (n
esofag cu o gamma-camer po$iionat deasupra subiectului astfel (nc!t s cuprind
(ntreg conductul esofagian de la cartilagiul tiroid la apendicele .ifoid. ;ei metoda nu are
)aloare (n ac&ala$ie, ea permite ca, (mpreun cu celelalte metode de e.plorare, s
stabileasc cu mai mult e.actitate ni)elul i importana tulburrilor motorii i, mai ales
de a aprecia re$ultatele tratamentului aplicat.
#$)$%$*$%$ ,iag-osticul 1ifere-2ial
;iferenierea este necesar pentru a stabili tipul de tulburare motorie i de a
(ndeprta suspiciunea cancerului esofagian.
- Spasmul esofagian difu", hipertonia S.E..., ;@utcrac5er esofag< (esofag (n Tciocan
de spart nuci@, caracteri$at prin dureri toracice cu sau fr disfagie, a crui contracie
reali$ea$ o presiune esofagian (nalt - /20 mm9g) sunt afeciuni care pot crea
confu$ii diagnostice.
- >nele boli sistemice ca sclerodermia, pot mima o ac&ala$ie, dar tabloul clinic )a fi
dominat de boala de ba$, iar tulburarea motorie poate e.ista sau nu.
- Steno"ele benigne, dar mai ales cancerul esofagului inferior sau al :onciunii cardio-
tubero$itare, pot sugera clinic i funcional ac&ala$ia (5-0O). E.amenul endoscopic cu
biopsie poate preci$a diagnosticul.
- ;ificultatea sur)ine atunci c!nd e.ist un carcinom intramural al cardiei ce
determin manifestri clinice i radiologice asemntoare ac&ala$iei. Ienomenul este
e.plicat prin interferena cancerului cu controlul ner)os al motilitii esofagului
inferior. *erioada scurt de e)oluie a semnelor clinice
(5-0 luni), apariia la persoane peste 00 ani, scderea important (n greutate, pledea$
mai mult pentru neopla$ie. a urmare, se )or efectua e.plorrile paraclinice necesare.
&.3.2.6. C2>8,.*(0..
<cestea se produc dup o e)oluie (ndelungat a bolii. (spiraia coninutului
esofagian regurgitat poate determina episoade repetate de pneumonie, traheo-bron!ite,
rareori fenomene obstructive respiratorii.
Esofagita secundar reteniei alimentelor poate fi o cau$ rar de hemoragie.
%arcinomul cu celule scuamoase apare (n 1-5O din ca$uri. <cesta se produce (n
poriunea dilatat a esofagului. 4tagnarea (ndelungat a alimentelor determin inflamaia
i metapla$ia mucoasei cu displa$ii se)ere i apoi cancer +1/-.
&.3.2.". T-(9(>159
4copul tratamentului este de a diminua obstrucia funcional a cardiei. um din
punct de )edere patogenic, boala este determinat de le$iuni degenerati)e ner)oase,
re$ult c orice tratament se )a aplica, el nu poate corecta aceast deficien. a urmare,
el de)ine pur paleati), (n scopul ameliorrii simptomelor i pre)enirii complicaiilor. ;in
punct de )edere practic acesta poate fi% farmacodinamic, dilataia i tratamentul
c&irurgical (miotomia).
a. 1ratamentul farmacodinamic se aplic (n fa$ele iniiale ale bolii folosind
di)erse droguri care au aciune rela.ant pe musculatura neted a esofagului inferior%
isosorbid dinitrat (5-/0 mg, (naintea meselor), blocante de calciu (Hifedipin, Lerapamil
etc). Ae$ultatele sunt fa)orabile (n 00-30O din ca$uri.
b. 9ilataia S.E... se efectuea$ cu a:utorul unor sonde cu balona care se )or
po$iiona corect la ni)elul :onciunii eso-gastrice. ;iametrul balonaului )aria$ (ntre 1 i
" cm. Este suficient a se practica 1-" dilataii pentru a se obine ameliorarea simptomelor.
Detoda este (nsoit de durere i de ruptura fibrelor musculare ale 4.E.C. Ae$ultatele sunt
notabile (n 00O din ca$uri. 4e poate produce perforaia, &emoragia i c&iar moartea
subit.
c. 1ratamentul chirurgical este indicat (n ca$ de eec al tratamentului prin
dilataie, la persoanele tinere i (n ca$ de asociere cu alte le$iuni ale esofagului inferior
sau stomacului (&ernia &iatal etc.).
%ardiomiotomia e$tramucoas ,eller este procedeul de ales i const (ntr-o
miotomie longitudinal (n a.ul esofagului cu pstrarea integritii mucoasei. Cnci$ia se
(ntinde pe o distan de /0-/2 cm care s interese$e $ona 4.E.C. i s se e.tind /-2 cm pe
stomac. 4e obine un ectropion de mucoas esofagian. 4eciunea trebuie s interese$e
toate fibrele circulare, deoarece pre$ena unui numr redus de fibre nesecionate
determin persistena disfagiei.
Ae$ultatele sunt e.celente (n ,0O din ca$uri. >n numr de /0-20O dintre pacieni
pot pre$enta esofagite de reflu., ceea ce impune efectuarea unei operaii antireflu. ca
&emi)al)a anterioar ;or sau (nc&iderea ung&iului 9iss, operaia Hissen fiind
contraindicat.
Esocardiomiotomia se poate e.ecuta pe cale abdominal sau toracic prin inci"ii
clasice. <ctualmente, inter)enia se e.ecut pe cale laparoscopic care permite o
miotomie precis i controlat, iar incidena reflu.ului gastro-esofagian este mult mai
redus.
ontrolul prin scintigrafia sec)enial esofagian arat o diminuare a timpului de
tran$it esofagian proporional cu reducerea presiunii 4.E.C. Aecidi)a este posibil dup
ambele tipuri de efectuare a inter)eniei.
&.3.3. S;ASMUL ESOFAGIAN IFUZ
Este o tulburare motorie a musculaturii netede esofagiene care apare de regul la )!rstnici
i se caracteri$ea$ prin contracii teriare, neperistaltice, spontane sau (n timpul
deglutiiei, simultane, puternice, repetiti)e +/3-.
&.3.3.1. E9.28(92415.1
au$a acestor de$ordini este necunoscut. ercetrile manometrice au demonstrat
asocierea cu o )arietate de boli inclu$!nd de$ordini psi&ice. ;atorit faptului c boala
apare la )!rstnici s-a emis ipote$a unor le$iuni legate de ner)ul pneumogastric, dar aceste
modificri nu au fost depistate (n mod constant.
&.3.3.2. A5(92>.1 8(92,24.*?
Dodificarea anatomic esenial este (ngroarea musculaturii netede (n :umtatea
distal a esofagului. 4tudiile &istologice au pus (n e)iden pre$ena unui proces
inflamator cronic i unele modificri degenerati)e ner)oase.
&.3.3.3. F./.28(92,24.1
Danometria constat modifcri esofagiene i constituie c&eia diagnosticului acestor
tulburri. 8a pacienii cu spasm esofagian difu$, deglutiia induce contracii pronunate la
apro.imati) 5-/0 cm pro.imal de 4EC. <par numeroase tipuri de anomalii de motilitate (n
care se includ contraciile neperistaltice (simultane) spontane' amplitudinea acestora
a:unge (n c!te)a minute la /20-200 mm9g i au o durat mai mare dec!t normal. 8a
apro.imati) 10O din pacieni 4EC se rela.ea$, ca rspuns la deglutiie.
7n ?nutcrac6er esop&agus@ (?sprgtor de nuci@) anormalitatea principal este
amplitudinea undelor peristaltice, care atinge o presiune de peste 200 mm9g. E.istena
unei presiuni ridicate la ni)elul 4EC repre$int o )ariant a ac&ala$iei i e)oluia (n aceste
ca$uri are aspectul tipic al acestei boli.
;iagnosticul manometric al spasmului esofagian difu$ este re$er)at acelor pacieni la
care 10O dintre deglutiii sunt urmate de apariia contraciilor neperistaltice.
&.3.3.4. T(@,2+ *,.5.*
#ulburrile spastice apar la orice )!rst, dar media este de "0 de ani i este afectat (n
special se.ul feminin. *re)alena nu este cunoscut dar pre$ena contraciilor anormale
repre$int cea mai frec)ent anomalie la aceti bolna)i.
9isfagia este pre$ent (n 10-00O dintre pacieni, situat la ni)elul esofagului mi:lociu.
<re caracter intermitent cu )ariaii (n cursul $ilei sau c&iar (n timpul aceleeeai mese i
nu are caracter progresi). 2egurgitaia alimentar i a lic&idelor (n ca)itatea bucal sau
na$ofaringe poate acompania disfagia dar este incomparabil mai rar dec!t (n ac&ala$ie.
;isfagia nu determin scdere (n greutate.
9urerea toracic, pre$ent la 20-,0O din ca$uri, este locali$at retrosternal, cu iradieri (n
spate, g!t i membre. <re caracter constricti) sau de arsur. ;urea$ 1-" minute i
cedea$ la ingestia de ap sau nitroglicerin.
(rsurile esofagiene completea$ sindromul esofagian i au o frec)en de 20O. <cest
simptom reflect o sen$aie esofagian anormal i nu este )orba de reflu. mai ales c
acesta nu poate fi reprodus prin instilaii acide i rspunde modest la terapia antireflu..
1ulburrile de ritm !i sincopa vaso-vagal (sincopa esofagian) se pot declana ca
urmare a distensiei esofagului supraiacent +/3-.
&.3.3.5. .(452)9.*
4pasmul esfagian difu$ este suspectat atunci c!nd disfagia sau durerea toracic sau
ambele, au o istorie (ndelungat. ;iagnosticul se stabilete prin e.amen radiologic,
manometric i endoscopic.
8a e$amenul radiologic cu substan baritat, esofagul este (ntrerupt de contracii
segmentare, eta:ate, altern!nd cu $one dilatate, asimetrice, lu!nd un aspect moniliform
sau de tirbuon. %ineradiografia este e.amenul care (nregistrea$ modificrile (n timpul
deglutiiei i uurea$ pre"ci$area diagnosticului. Endoscopia poate pune (n e)iden
pre$ena esofagitei sau steno$elor' nu e.ist modificri endoscopice caracteristice.
9iagnosticul diferenial se )a face cu ac&ala$ia )iguroas, cu spasme esofagiene
secundare i cu angina pectoral%
- (chala"ia viguroas are un tablou clinic asemntor cu spasmul esofagian difu$, dar
(n ac&ala$ie undele peristaltice primare sunt absente iar presiunea 4E4 crescut iar
rela.area incomplet.
- Spasmele esofagiene secundare apar, de regul, (n esofagita de reflu., (n care
endoscopia preci$ea$ cau$a.
- ;iagnosticul diferenial cu durerea anginoas este dificil, e.amenul cardiologic fiind
indicat.
&.3.3.6. T-(9(>159
<normalitile spastice ale musculaturii netede esofagiene nu sunt progresi)e i nu
amenin )ia, tratamentul )i$!nd reducerea simptomelor.
;urerea toracic este influenat de administrarea de isosorbid dinitrat, 5-/0 mg
sublingual. <cesta are un efect rela.ant pe muculatura neted dar nu influenea$
manometria. >tili$area blocantelor de calciu (nifedipin, diltia$em) are acelai efect
+22,21-. 4e )or asocia sedati)e. ;ac acest tratamet nu are efect, se )a utili$a bu:ira:ul
sau dilataia pneumatic. ;ilataia pneumatic este indicat la bolna)i selectai,
influen!nd mai ales disfagia.
Eecul acestor tratamente impune tratamentul c&irurgical. N esofagomiotomie lung, care
(ncepe de la ni)elul arcului aortic d o ameliorare net (n ca$urile se)ere de spasm difu$
(n 50O din ca$uri +22,21-.
BCB8CNFA<ICE 4E8E#CLP%
/. Berger Q.% Hifedipine in ac&alasia and in patients wit& &ig& amplitude peristaltic
esop&ageal contraction - 3('(, 252, /311, /,2"'
2. assella A.A., Brown <.8.% <c&alasia of t&e esop&agus - (nn. Surg. /00% "3",
/,0"'
1. astell ;.N.% #reatment of esop&ageal motilit= disorders - 1he Esophagus, /,,2,
/25 - /12'
". astell ;.N.% #&e Hutcrac6er Esop&agus, #&e 9ipertensi)e 8ower Esop&ageal
4p&incter and nespecific esop&ageal motilit= disorders - 1he Esophagus, /,,2,
/15 - /"0'
5. ;ulfresne .A.% <c&alasia of t&e cardia associated wit& pulmonar= sarcoidosis -
Surger# ,"% 22, /,21'
0. Ec6ardt L.I., Hi. L.% Esop&ageal motor function in patients wit& muscular
distrop&= - /astroenterolog# ,0' 022, /,20'
3. Ellis I.9. :r, Fib 4.*.% Aeoperation after esop&agomiotom= for ac&alasia of t&e
esop&agus - (m. 3. Surg. /2,% "03, /,35'
2. Ergun <.E., Qa&rilos *.5.% 1he Esophagus /,,2, p. 25'
,. Fambitta *., Cndriolo <.% Aole of oesop&ageal manometr= in clinical practice -
9iseases of the Esophagus /2 (/)% "/ - "0'
/0. 9atleba66 5.F., astell 5.<.% ;ilatation t&erap= for d=sp&agia in patients wit&
upper esop&ageal sp&incter d=sfunction - manometric and s=mptomatic response -
9iseases of the Esophagus // (")% 25" - 25,'
//. 9enr= D.<..<., 9arbermann D..% Esop&ageal motor disturbances in
progressi)e s=stemic sclerosis - 9iseases of the Esophagus /2 (/)% 5/ - 51'
/2. 9ep <.% Aadionuclide oesop&ageal transit scintigrap&= - a useful met&od for
)erification of oesop&ageal d=smotilit= b= cer)ical )ertebropat&= - 9iseases of the
Esophagus /2 (/)% "3-50'
/1. 5anssens 5., Lantrappen F.% Esophagus, ap. /", /,,2, /"5 - /00'
/". 5ocu C., *opescu E.<.% 0atologia jonciunii eso-gastrice, Ed. Dedical, /,22'
/5. Qat$ *.N., Aic&ter 4.E.% <pparent complete lower esop&ageal sp&incter dilatation
in ac&alasia - /astroenterolog# ,0% ,32, /,20'
/0. Qlipatric6 K.D,% <c&alasia in mot&er and daug&ter - /astroenterolog# 00% /0"2,
/,,2'
/3. 8encu Donica% #ulburUrile motorii esofagiene - 1ratat de gastro - enterologie
clinicC sub red. D Frigorescu, N. *ascu, )ol. C, Ed . #e&nicU, Bucureti /,,0,20/-2/0,
2/0-2/0'
/2. Darco$$i F.% .nsegnamenti di chirurgia, #er$a edi$ione, )ol. C., ed. Diner)a
Dedica, #orino, /,20, 215 - 21,'
/,. Dasclee <.<.D., 8am E.I.% Effect of bombesin on esop&ageal motilit= in &umans
- 9iseases of the Esophagus, /2 (/)% 5" - 5,'
20. Hagler A.E., 4c&warts A.;. V co% <c&alasia in fraternal twins - (nn. .ntern.
'ed., 5,% ,00, /,01'
2/. *ai F.*., Ellison A.F.% #wo decades of e.perience wit& modified 9ellerWs
miotom= for ac&alasia - (nn. 1horac. Surg. 10% 20/, /,2"'
22. *ope .E.9.% Dotor disorders - 4leisenger V IordtranWs /astrointestinal 9isease,
E.B. 4aunders o, /,,1, "2" - ""2'
21. Aa= E..% Dotor ;isorders - 4leisenger V IordtranWs /astrointestinal 9isease,
E. B. 4aunders o, /,,1, 1"/ - 133'
2". Aussell .N., 9ill 8.;.% Aadionuclid transit% a sensiti)e screening test for
esop&ageal d=sfunction - /astroenterolog# 20% 223, /,20'
25. 4awers 5.8.% 4urgical considerations in t&e management of ac&alasia of t&e
esop&agus - (nn. Surg. /05% 320, /,03'
20. 4ing& 5, Aic&ter 5.E.% 'otilit# 9isorders of the ?od# Esophagus - /,,2, p./0,
/"0-/02'
23. 4torr D., <llesc&er 9.;.% Esop&ageal p&armacolog= and treatment of primar=
motilit= disorders - 9iseases of the Esophagus /2 ("), 2"/-253'
22. #rolin A.;., Dalmud 8.4.% Esop&ageal scintigrap&= to Juantitate esop&ageal
transit - /astroenterolog# 30% /"02, /,3,'
2,. Lantrappen F.% Danometric studies in ac&alasia of t&e cardia before and after
pneumatic dilatations - /astroenterolog# "5% 1/3, /,01'
10. Lantrappen F., 9ellemans 4.% #reatment of ac&alasia wit& pneumatic dilatations -
/ut //% 202, /,3/'
1/. Ea= 8.E.% Surgical diagnosis and treatment - 8ange Dedical Boo6, /,,/'
12. Eelc& A.E. V co% Hormal 8ower Esop&ageal 4p&incter *resure -
/astroenterolog# 32% /""0, /,20'
11. Kancost B.5., 9irsc&berg 5.% Esop&agitis in sclerodermia - /astroenterolog# ,2%
"2/, /,2
#$3$ (OALA R!FLU4ULUI GA"TRO5!"OFAGIAN
*rof. ;r. ostel *lea
Aeflu.ul gastro-esofagian (A.F.E.) este un fenomen comple. repre$entat de manifestrile
clinice sau &istopatologice produse de episoade de reflu. acid iGsau alcalin. Este deci un
sindrom fi$iopatologic care traduce tulburri de motilitate i presiune ale sfincterului
esofagian inferior (4.E.C.).
4tudii manometrice i de p9 au stabilit c episoade de reflu. se produc i la persoane
normale cu o frec)en de 5-3 O, fiind considerat un reflu$ fi"iologic, care se produce (n
timpul sau dup mese, rareori (n timpul somnului fr manifestri clinice +"1,"0-. <cest
fenomen se datorete rela.rii 4.E.C. ca rspuns la deglutiie sau c&iar spontan.
<gresi)itatea sucului gastric sau bilio-pancreatic asupra mucoasei esofagiene este
important, determin!nd le$iuni inflamatorii i complicaii se)ere +5,2,//-. Hu trebuie
confundat A.F.E. cu esofagita de reflu., pentru c e.ist anumite situaii c!nd aceasta nu
se produce, fenomen constatat endoscopic i fr semne clinice.
&.4.1 ETIO;ATOGENIE
au$a determinant a A.F.E. este necunoscut (ntr-un numr important de ca$uri.
<cesta poate fi condiionat de pre$ena tulburrilor de motilitate ale :onciunii eso-
cardiale sau de afeciuni ale organelor )ecine i (n mod special stomacul. -lcerul gastro-
duodenal este deseori incriminat deoarece secreia acid crescut caracteristic le$iunii,
repre$int un factor etiologic important.
>e"iunile steno"ante gastro-duodenale care determin creterea presiunii
intragastrice fa)ori$ea$ reflu.ul.
,ernia hiatal (,.,.) este considerat de muli autori +/,2,/1,12- ca fiind unul din
factorii determinani ai A.F.E.. Aelaia patogenic (ntre &ernia &iatal i reflu. este
imprecis. 4tudiindu-se aceast problem s-a constat c un numr important de pacieni
cu &ernie &iatal, nu au reflu. i nici esofagit.
<pariia reflu.ului (n aceste ca$uri se datorete scderii sau modificrii presiunii
4.E.C.. 4-a constatat c meninerea unei presiuni ridicate la ni)elul 4.E.C. peste /2 mm9g
nu se (nsoete de reflu. +/,2,,11-. 7n general reflu.ul este indus de creterea brusc a
presiunii abdominale, de mrimea 9.9. ca i de modificrile de presiune. 9.9. crete
)ulnerabilitatea reflu.ului c!nd presiunea este sc$ut +12-. Cnter)eniile c&irurgicale care
se adresea$ :onciunii eso-cardio-tubero$itare ()agotomie, gastrectomiile, operaia
9eller) sunt (nsoite de A.F.E. (n 10O din ca$uri +5,/",15-.
Nbe$ii, ca i bolna)ii purttori de sond na$o-gastric pot pre$enta reflu. sau c&iar
esofagit.
0atogenic, A.F.E. se)er cu consecine esofagiene importante, se produce (n ca$ul (n care%
- 4.E.C. pre$int o rela.are tran$itorie (n pre$ena unei presiuni normale'
- Aeflu. spontan, (n ca$ul scderii presiunii sfincteriene'
- reterea pasager a presiunii intraabdominale care modific presiunea de repaus a
sfincterului +12,5/,52-.
onsecinele reflu.ului sunt condiionate de% creterea frec)enei acestuia, a duratei de
aciune i apariia modificrilor structurale ale mucoasei esofagiene.
Da:oritatea episoadelor de reflu. se produc (n momentul rela$rii tran"itorii a 4.E.C., iar
dac aceasta crete progresi) (n intensitate, de)ine cel mai important mecanism de
producere a A.F.E.. Aolul principal (l :oac 4.E.C. care constituie o barier antireflu. a
:onciunii eso-cardiale. Este o $on comple. ()e$i cap. ,./) a crei funcionalitate este
atribuit sfincterului de (nalt presiune +1,5/-, pilierului diafragmatic drept, situaiei
subdiafragmatice a esofagului, integritii ligamentului freno-esofagian i meninerii
normale a ung&iului 9iss.
<cest mecanism antireflu. trebuie s fie dinamic pentru a face fa numeroaselor
circumstane care apar. Iiecare din elementele componente ale acestui comple.
(ndeplinete funcii specifice.
Aeflu.ul nu se produce dac elementele care menin continena gastro-esofagian sunt
integre. 7n mod normal presiunea de repaus este de /2-20 mm9g +2,2",11- mai mare
dec!t cea intragastric ceea ce (mpiedic reflu.ul. Aela.area produs de deglutiie
permite trecerea flu.ului gastric care este repede trimis (napoi datorit apariiei unor
contracii peristaltice teriare +"5,"0-, astfel c esofagul este liber de orice refluat.
E)entualele mici cantiti care rm!n sunt neutrali$ate de aciunea sali)ei. ;ei A.F.E.
poate aprea ca urmare a numeroase mecanisme, fenomenul dominant este repre$entat de
scderea tonusului sfincterian repre$entat fie de o peristaltic sc$ut, fie de o rela.are
tran$itorie.
Aeflu.ul determin inflamaia esofagului terminal care declanea$ un cerc )icios al
crui re$ultat este scderea presiunii sfincteriene.
%learance-ul acid esofagian este repre$entat de timpul (n care mucoasa esofagian
rm!ne acidifiat i de capacitatea acestuia de a (ndeprta materialul refluat. Eficacitatea
clearance-ului esofagian depinde de% peristaltica normal, aciunea neutrali"ant a
salivei i de gravitaie. 7n ca$ul (n care funcionalitatea acestor elemente este perturbat
din di)erse moti)e, apar tulburri de motilitate, aciunea sali)ar scade, gra)itaia este
absent, acti)itatea 4.E.C. este modificat iar A.F.E. se accentuea$ +2/-.
reterea presiunii intraabdominale, a )olumului stomacului, pre$ena distensiei,
)or influena negati) clearance-ul esofagian.
2eflu$ul duodeno-gastro-esofagian este determinat de incompetena pilorului sau
absena acestuia ca urmare a unor inter)enii c&irurgicale (re$ecii gastrice, piloroplastie
etc.).
Aeflu.ul duodeno-gastro-esofagian implic un refluat al crui p9X3 ce conine
bil sau ali constitueni ai sucului duodenal. Aeflu.ul acid i alcalin determin o boal
se)er deoarece pe l!ng acid, unele en$ime pancreatice (tripsin, lipa$,
carbo.ipeptida$) sunt acti)ate, aciunea asupra mucoasei esofagului fiind important cu
determinarea de modificri epiteliale i apariia esofagitei de reflu.. Cngestia de alimente
cu p9X3, pre$ena obstruciilor esofagiene (nsoite de sta$ sali)ar, accentuea$
alcalinitatea i influenea$ negati) funcionalitatea sfincterian. +/0,/3,22,1,-
&.4.2. SEMNE CLINICE
4emnele clinice ale bolii de reflu. sunt )ariabile. E.ist forme asimptomatice, iar
pacienii se pre$int cu una din complicaiile reflu.ului fr a putea preci$a boala i
forme simptomatice cu aspect caracteristic% piro"is, regurgitaii, dureri toracice, disfagie.
0iro"isul este definit ca o arsur retrosternal de intensitate )ariabil situat de
obicei pe linia median. Bolna)ul (i poate preci$a cu apro.imaie locul unde apare :ena.
Ienomenul se instalea$ la scurt timp dup mese c!nd pacientul se ridic sau se afl (n
decubit dorsal. <re o e)oluie sinuoas i durat ondulant.
Ienomenul se datorete stimulrii acide a terminaiilor ner)oase sen$oriale care la
ni)elul epiteliului esofagian sunt prote:ate de un (n)eli impermeabil care sub aciunea
flu.ului acid (i pierd aceast proprietate.
2egurgitaia const (n re(ntoarcerea coninutului gastric iGsau esofagian la ni)elul
faringelui. 4e distinge de )rstur prin absena sen"aiei de grea, a efortului de vom
!i contracturilor abdominale. ;ac coninutul a:unge la ni)elul faringelui, pacientul
simte gustul acru sau amar dup cum acesta este acid sau alcalin.
9urerea toracic poate fi asociat cu piro$isul sau nu. 4ediul este (n regiunea
epigastric cu iradiere ascendent urm!nd direcia reflu.ului. <pare mai frec)ent noaptea
c!nd bolna)ul doarme, tre$indu-l. creterea brusc a presiunii abdominale ca i consumul
unor alimente (dulciuri, miere, ape minerale ga$oase etc.) poate declana acest fenomen.
>neori durerea poate a)ea aspect de cri$ anginoas fr a pre$enta modificri
EQF ()e$i cap. ,.2.).
9isfagia apare (n 10O din ca$uri ca urmare a instalrii unei steno$e peptice, a
disfunciei peristaltice sau pre$enei cancerului esofagian care denot o e)oluie a)ansat
a bolii' alteori se instalea$ fr nici un moti).
4dinofagia este pre$ent (n esofagita se)er cu ulceraii.
,ipersalivaia este un simptom refle. determinat de pre$ena A.F.E..
'anifestri respiratorii. 4unt consecina aspiraiei unor cantiti mici de reflu.
acid (n arborele bronic determin!nd fenomene de astm, tuse nocturn, pneumopatii,
Dhee"ing, dispnee. *ot aprea fenomene de laringit, faringit, fiind dificil de stabilit
relaia care e.ist (ntre reflu. i aceste manifestri. 4emnele menionate se produc fr
e.istena de le$iuni faringo-esofagiene.
&.4.3. EX;LORRI ;ARACLINICE
&.4.3.1. EA(>15+, -(:.2,24.*
Este efectuat de rutin i poate depista tulburri de contenie a comple.ului eso-
cardial (fig. ,.3). E$amenul cu substan baritat n po"iie 1rendelenburg, arat o
re(ntoarcere a acestuia din stomac (n esofag, ce poate a:unge p!n la bifurcaia tra&eei sau
c&iar gura esofagului. 4ubstana poate fi repede e)acuat (n stomac ca urmare a apariiei
undelor de contracie peristaltice sau, din contra, s stagne$e o perioad )ariabil de timp
dup care poate fi e)acuat (n stomac. 2adiografia cu dublu contrast este un e.amen
mult mai fidel. <cest e.amen este util pentru e)aluarea funciei contractile a esofagului i
pentru depistarea de inele sau stricturi ale conductului. *liurile mucoasei sunt (ngroate
ca urmare a pre$enei procesului inflamator consecuti) reflu.ului' cardia este beant iar
esofagul &ipoton.
&.4.3.2. E)23(42)*28.(
Este metoda cea mai util, care e)idenia$ modificrile mucoasei esofagiene
determinate de reflu.ul acid iGsau alcalin. 4tabilete gradul de e)oluie a le$iunilor mai
ales (n esofagitele incipiente (grd. C i CC), ceea ce e.amenul baritat nu o poate face.
Ducoasa esofagian este congesti), friabil, cu mici ulceraii superficiale. 7n formele
a)ansate acestea de)in profunde, longitudinale, de dimensiuni )ariabile iar peristaltica
esofagian este redus.
E.amenul endoscopic permite% diagnosticul de reflu$, cuantific cantitatea
acestuia, determin consecinele asupra mucoasei esofagiene permi!nd efectuarea de
biopsii e.clu$!nd sau confirm!nd diagnosticul de cancer.
&.4.3.3. S*.59.4-(3.( 1)23(4.(5?
*ermite cuantificarea reflu.ului, este util pentru diagnostic i urmrete
re$ultatele tratamentului c&irurgical.
&.4.3.4. 8H - >19-.(
Donitori$area p9-ului (n esofagul inferior pune (n e)iden reflu.ul, fiind o
metod sensibil. #e&nicile folosite permit msurarea cu acuratee a volumului refluat, a
frecvenei episoadelor de reflu$ !i timpul de producere +/,5,2-.
&.4.4. IAGNOSTICUL IFERENIAL
;ei simptomatologia clinic i constatrile endoscopice sunt caracteristice,
A.F.E. trebuie difereniat de alte maladii esofagiene (n care reflu.ul este pre$ent%
). (chala"ia - tabloul clinic este dominat de disfagie a crui e)oluie este lung i cu
caractere clinice caracteristice. E.amenul radiologic pune (n e)iden o (ngustare a
regiunii eso-gastrice cu dilatarea esofagului supraiacent i imposibilitatea rela.rii
segmentului steno$at la e.amenul manometric.
B. %ancerul esofagian - tabloul clinic este dominat de disfagie i durere' este
difereniat prin e.amenul radiologic i mai ales prin biopsie endoscopic.
E. ,ernia hiatal - nemanifest clinic este o descoperire radiologic.
+. 9iverticulul esofagian - pre$int odinofagie, regurgitaii iar e.amenul radiologic
pune (n e)iden punga di)erticular.
F. ?olile biliare, ulcerul peptic !i tulburrile motorii esofagiene pot determina sau
sunt consecina reflu.ului.
G. ;eosebit de important este diferenierea durerii toracice de angina pectoral .
E.istena unei boli coronariene este un element care necesit efectuarea unei
electrocardiograme (nainte de a (ncepe e.plorarea eso-gastric. ;urerea toracic poate
fi suspicionat prin caracterul su ondulant, este (nsoit de disfagie i de regurgitaii,
difereniind-o de durerea anginoas. ;urerea anginoas este situat median sau lateral,
cu iradiere (n brae, declanat de efort cu aspect clinic de g&ear care cedea$ la
tratament coronarodilatator. ;urerea toracic cedea$ la antiacide.
&.4.5. COM;LICAII
&.4.5.1. E)23(4.9( :1 -13,+A
Este consecina aciunii sucului gastric acid iGsau alcalin pe mucoasa esofagian
care este lipsit de elemente de protecie. +5,2,/0- Este una din complicaiile cele mai
frec)ente ale A.F.E.
#$3$*$+$+$ A-ato6ie .atologic
ontactul prelungit dintre mucoasa esofagian i coninutul gastric determin (n
timp modificri structurale locali$ate la ni)elul esofagului inferior sub form de edem,
congestie sau ulceraii. 4tudiile anatomice au constatat c le$iunile sunt superficiale i
numai rareori ele de)in profunde. 7n acest ca$ se produce o reacie inflamatorie cu
apariia esutului fibros i cu formare de steno$e organice +5,/3,2/,"1-. <ceste fenomene
se produc ca urmare a imposibilitii e)acurii coninutului refluat prin contracii
esofagiene i a ineficienei neutrali$rii prin sali) a e.cesului de acid +5,5/,"1-.
#$3$*$+$%$ Ma-ifestrile cli-ice
4unt asemntoare A.F.E. sub form de% disfagie, odinofagie, piro"is, dureri
epigastrice i retrosternale. #abloul clinic este dominat de piro$is' apare de obicei c!nd
presiunea abdominal crete, la sc&imbarea de po$iie, (n timpul somnului. 8a aceste
semne se adaug sialoreea i manifestrile respiratorii (dispnee, tuse etc.) 7n esofagitele
ulceroase simptomatologia este mai intens , are caracter continuu, iar disfagia i durerea
se instalea$ odat cu fibro$a sau steno$a esofagian. +5,2,,/3-
,emateme"a iGsau melena apar de obicei (n ulcerul esofagian. *enetrarea
ulcerului se produce la /5O dintre pacieni. +5- *erforaia (n peritoneu dar mai ales (n
mediastin este de obicei fatal. Lindecarea ulceraiilor profunde se (nsoete de steno$e
cicatriceale.
#$3$*$+$)$ ,iag-ostic
Endoscopia este metoda principal de preci$are a bolii care permite identificarea
le$iunilor i stadiali$area lor, important pentru indicaiile de tratament. E.ist numeroase
clasificri ale esofagitei de reflu.' dup 4a)ar=-Diller se descriu patru stadii e)oluti)e
+2/,""-%
- stadiul C - se remarc prin pre$ena de $one congesti)e, neconfluente, situate pe
esofagul inferior'
- stadiul CC - se caracteri$ea$ prin le$iuni ero$i)e i e.sudate confluente, dar care nu
acoper (n (ntregime circumferina esofagului'
- stadiul CCC - este dominat de le$iunile &emoragice, difu$e, cu aspecte de e.sudate
pseudomembranoase ce interesea$ (ntreaga circumferin a esofagului'
- stadiul CL este stadiul complicaiilor% steno$e esofagiene iGsau ulcer esofagian.
;eterminarea p9 esofagian este o metod care permite aprecierea calitati) i
cantitati) a reflu.ului, c!t i durata de e.punere a mucoasei la aciunea acestora.
&.4.5.2. S9152/( 1)23(4.(5?
Cncidena steno$ei (n boala de reflu. este estimat la /0-/5 O. +""- <ceasta este
determinat de pre$ena fibro"ei esofagiene ca urmare a aciunii A.F.E. care crete
progresi) (ngust!nd lumenul conductului, determin!nd tulburri de deglutiie. E)oluia
steno$ei este foarte scurt. >neori steno$a poate cuprinde (ntreg esofagul, ceea ce atest
intensitatea procesului de fibro$. *re$ena obstacolului determin o dilataie
suprastrictural care este cu at!t mai e)ident cu c!t e)oluia este mai (ndelungat.
4imptomul dominant este disfagia, cu caracter progresi), nedureroas (disfagie
pentru solide, semisolide i apoi lic&ide), (nsoit de sialoreee i regurgitaii alimentare.
>neori se (nsoete de durere, complet!nd sindromul esofagian clasic descris. ;in
constatrile anatomo-clinice s-a remarcat c steno$a esofagian consecuti) A.F.E. nu
progresea$ ctre obstrucie complet, deosebind-o de steno$ele de alt etiologie. *e
msur ce steno$a se accentuea$, efectele esofagitei de reflu. se atenuea$, determin!nd
o stabili$are anatomic i uneori c&iar )indecarea. <cesta este moti)ul pentru care unii
bolna)i neag (n antecedente orice suferin esofagian, pre$ent!ndu-se pentru tratament
medical (n stadiul de steno$ a)ansat. <natomic, steno$a esofagian peptic este scurt,
concentric, cu contur regulat, situat de regul (n )ecintatea :onciunii eso-gastrice. ;e
aici necesitatea e.amenului endoscopic i prele)area de biopsii pentru a e.clude o le$iune
malign.
&.4.5.3. E)23(4+, B(--199 <15:2@-(B.1)23(4+,=
#ermenul de endobra&iesofag este o noiune mai larg care tinde s (nlocuiasc
noiunea clasic de esofag Barrett.
Irec)ena acestuia este de /0-/5O la bolna)ii cu esofagit de reflu. se)er. Se
caracteri"ea" prin transformarea metapla"ic a epiteliului epidermoid, (s8uamos de tip
malpighian) care acoper normal esofagul distal, cu un epiteliu cilindric.
#$3$*$)$+$ A-ato6ie .atologic
lasic, lungimea epiteliului metapla$ic poate atinge minimum 1 cm prin
ascensionarea :onciunii cardio-tubero$itare +5,/3,"1-. 7n realitate epiteliul cilindric poate
atinge mi:locul esofagului sau mai sus.
A.F.E. se)er este factorul patogenic principal (n determinarea acestor transformri
ale mucoasei esofagiene.
onsider!nd posibilitatea locali$rii $onei de metapla$ie sub limita de 1 cm clasic
descris, autorii anglo-sa.oni clasific aceast complicaie (n +/1,10,"1,5/-%
- ?arrett lung (long segment ?arrettHs esophagus - >.S.?.E.) - cu :onciunea situat la
peste 1 cm de cardia'
- ?arrett scurt (short segment ?arrettHs esophagus - S.S.?.E.) - :onciunea situat sub 1
cm de cardia'
- ?arrett microscopic, cu $one de metapla$ie i$olat situate la diferite ni)eluri, inclusi)
peste linia K. +/0,/1,12,10,13-
Lantrappen +5/- stabilete c din punct de )edere macroscopic mucoasa
esofagian distal poate fi acoperit difu$ de un epiteliu cilindric, fie cu limit superioar
regulat, fie neregulat asimetric, la ni)elul creia se constat insule de esut
malpig&ian.
,istologic, (n esofagul Barrett se descriu trei tipuri celulare%
a. o mucoas de tip joncional comparabil cu mucoasa gastric normal a cardiei'
b. un epiteliu de tip fundic asemntor cu mucoasa corpului gastric,ce conine celule
parietale i principale'
c. epiteliu intestinal speciali"at care cuprinde celule cilindrice (n diferite stadii de
difereniere, celule caliciforme i unele celule neuroendocrine (ce fac parte din
sistemul <*>;) . <cestea secret mucin acid, somatostatin, secretin etc. +5,5/-.
*re$ena epiteliului Barrett constituie un risc crescut de degenerare, astfel c pacienii ce
pre$int acest sindrom au un risc crescut de transformare malign, de "0 de ori mai mare
ca (n populaia general. +5,5/- *rin citoflowmetrie la aceti pacieni s-a demonstrat
creterea e.presiei genei p51 i a cromo$omului 5J, care au probabil un rol (n
transformarea malign.
<pariia adenocarcinomului repre$int complicaia cea mai redutabil a esofagului
Barrett. *rin studii &istopatologice s-a demonstrat c adenocarcinomul primiti) se
de$)olt numai (n pre$ena esofagului Barrett.
#ransformarea malign a epiteliului trece prin stadii diferite de displa$ie%
- displa"ie u!oar, caracteri$at prin pseudostratificarea nucleilor, ca i anomalii
citologice care creea$ aspectul de epiteliu regenerati) +5,/0,/1,20,12,5/-'
- displa"ie sever, manifestat prin anomalii citologice (ani$ocario$, modificarea
raportului nucleuG citoplasm), anomalii ar&itecturale i apariia unei de$organi$ri
celulare. Dembrana ba$al nu este afectat, aa c aceast form de displa$ie
constituie ?carcinomul in situ@ +5,5/-.
7n e)oluia esofagului Barrett, pe l!ng transformarea malign, pot s apar complicaii
ce impun un tratament de urgen%
- ulcere hemoragice, locali$ate la ni)elul :onciunii, (ntre cele dou epitelii
(epidermoid i cilindric)'
- ulcer ?arrett care este mai profund i de dimensiuni mari, situat pe epiteliul cilindric.
E.istena acestuia poate predispune la apariia &emoragiilor masi)e, a durerii toracice'
e)oluea$ ca un ulcer gastric.
- perforaia, cu consecine gra)e dac este mediastinal'
- steno"a esofagian, situat de obicei (n $ona de tran$iie epitelial' este str!ns i
scurt'
- adenocarcinomul, care se de$)olt pe epiteliul cilindric de tip intestinal.
#$3$*$)$%$ Ma-ifestri cli-ice
1abloul clinic este identic cu cel al A.F.E. *acienii pot pre$enta piro$is, dureri
toracice, regurgitaii, disfagie (atunci c!nd se instalea$ steno$a). ;e remarcat absena
piro$isului (n reflu.ul esofagian alcalin.
#$3$*$)$)$ ,iag-ostic
9iagnosticul esofagului Barrett se ba$ea$ pe e.amenul radiologic i cel
endoscopic (fig. ,./2)%
- e$amenul radiologic cu substan de contrast constat tulburri de motilitate
esofagian (contracii teriare), precum i e.istena de steno$e, ulceraii i esofagit
se)er'
- endoscopia este e.amenul care stabilete diagnosticul de esofag Barrett. Konele de
metapla$ie apar de culoare ro$-roie, ce contrastea$ cu epiteliul sJuamos care este
cenuiu. *entru diagnosticul precoce i a e.clude o displa$ie, sunt necesare biopsii
multiple. C.4.;.E. (4ocietatea Cnternaional a Bolilor Esofagiene) recomand
efectuarea de biopsii (n cele patru cadrane, la distan de ma.imum 2 cm una de alta.
reterea acurateii biopsiilor endoscopie se poate reali$a prin aplicarea unui colorant
(albastru de metilen) care e)idenia$ epiteliul anormal facilit!nd diagnosticul +3-.
<ceast metod scade numrul biopsiilor pe pacient i reduce costul (n raport cu
biopsiile multiple.
E.istena unui focar de displa$ie necesit e.aminarea de ctre cel puin doi
specialiti anatomo - patologi. #oate aceste msuri (i gsesc utilitatea (n depistarea
precoce a adenocarcinomului pe esofag Barrett (/0-20O +/-). *re$ena epiteliului Barrett
repre$int o indicaie strict pentru urmrirea e)oluiei le$iunilor prin endoscopie
planificat. Este necesar monitori$area (n raport cu le$iunile constatate
;up Lantrappen +5/-%
- dac e.ist un endobrahiesofag uniform, fr e.istena de epiteliu speciali$at de tip
intestinal, se recomand control endoscopic anual'
- (n pre$ena unei metapla"ii intestinale fr displa"ie, se face control endoscopic la 0
luni cu prele)are de biopsii'
- o displa"ie u!oar impune o supra)eg&ere i un control mai riguros dup 1 luni de
tratament cu in&ibitori ai secreiei acide'
- o displa"ie sever, confirmat microscopic poate fi (n realitate un adenocarcinom
care impune tratament radical.
Dai nou, spectroscopia prin fluorescen cu laser permite identificarea displa$iei prin
endoscopie, fr recoltarea de biopsii +"2, 5/, 52-.
&.4.5.4. C2>8,.*(0.. 8+,>25(-1 C. :1 >29.,.9(91 1)23(4.(5?
4imptomele respiratorii (n AFE sunt obinuite iar frec)ena lor )aria$ (n 2-50O
+5,2/,2,-. <cestea se datoresc aspiraiei (n arborele tra&eo-bronic a materialului refluat
de unde pot re$ulta afeciuni pulmonare% pneumonii, cri$e de astm bronic, rareori abcese
pulmonare.
*re$ena reflu.ului acid (n esofag determin tulburri de motilitate sub form de
spasme, cu apariia di)erticulilor, Kenc6er c!nd acesta are o locali$are crico-faringian.
a urmare, orice pacient ce pre$int di)erticul Kenc6er trebuie controlat dac nu e.ist
A.F.E. 7n acest ca$ este necesar corectarea anomaliilor aprute.
&.4.5.5. C(-:.9(
Este o constatare endoscopic caracteri$at prin inflamaia epiteliului cardial
determinat de A.F.E. de diferite grade de se)eritate. <ceasta repre$int un parametru
&istologic de diagnostic. *re$ena ,elicobacter p#lori (n epiteliul cardial poate fi (nt!lnit
(ntre /1-10O +5,//- la pacienii cu boal de reflu.' ar fi un factor fa)ori$ant al de$)oltri
aceste complicaii.
Aeflu.ul pro)oac o inflamaie cronic a epiteliului scuamos )ulnerabil la
aciunea acid. ercetri recente au stabilit c aceast inflamaie cronic, ,0O dup
sendes +//-, determin deteriorarea funcional i anatomic a 4.E.C. cu creterea
e.punerii epiteliului esofagian la aciunea acidului gastric.
*re$ena ,elicobacter p#lori la ni)elul epiteliului cardial este surprin$toare
deoarece locali$area lui ar e.plica atrofia epiteliului urmat de metapla"ia intestinal
care poate e)olua ctre apariia adenocarcinomului (teoria *ela=o-oreea pentru cancerul
antral). +//- 8ocali$area frec)ent a ,elicobacter p#lori este la ni)elul antrului i numai
(n 5O pe epiteliul fundic. %a urmare, toi pacienii cu 2./.E. vor fi supu!i e$amenului
endoscopic cu efectuarea de biopsii multiple pentru a determina& pre"ena carditei, a
metapla"iei intestinale !i a ,elicobacter p#lori.
%ardita repre"int un mar5er pentru a bnui apariia evolutiv a esofagului
?arret.
&.4.6. TRATAMENTUL BOLII E REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN
;eoarece A.F.E. apare ca o problem de mecanic eso-gastric este clar c
tratamentele medicale de orice fel nu )or )indeca niciodat boala. 4ub aciunea acestora
se produc ameliorri uneori durabile, cu condiia sc&imbrii modului de )ia i
administrarea unei medicaii adec)ate. *entru unii este suficient iar pentru ali nu.
&.4.6.1. T-(9(>159+, >1:.*(,
onst (n identificarea factorilor de risc cu tratarea sau e.cluderea acestora, cu
precdere a drogurilor sau alimentelor cu influen asupra presiunii 4.E.C.' )or fi e)itate
grsimile, condimentele, ciocolata, cafeaua, cofeina, alcoolul, laptele, tutunul.
Dedicaia administrat trebuie s tonifice aciunea 4.E.C. i s neutrali$e$e
influena refluatului +20,2/,22-. 'edicaia antiacid (ndeplinete aceste de$iderate' se
folosesc % Iantac
J
, 1agamet
J
, 4mepra"ol
J
, 0epcid
J
etc. (n do$e suficiente (n raport cu
posologia, pe o durat de cel puin "-2 sptm!ni +5-. %olinergicele cresc presiunea 4.E.C.
i facilitea$ e)acuarea coninutului esofagian (n stomac. 4e utili$ea$ cu bun eficien
betanecholul "0mg . "G 2" ore +5,//-.
'etaclopramid
J
, %isapride
J
, au aciune asupra 4.E.C., cresc e)acuarea stomacului
cu influen fa)orabil asupra clearance-ului esofagian +/0,/2-.
>n numr important de pacieni au o simptomatologie persistent evolutiv n
ciuda tratamentului aplicat, cu aspect de esofagit sever, steno" sau esofag ?arrett
care necesit tratament c&irurgical.
&.4.6.2. T-(9(>159+, *B.-+-4.*(,
Este aplicat (n /5O din ca$uri +52-. Nbiecti)ul acestuia este de a reface mecanica
jonciunii eso-gastrice, de a pune ultimii centimetri a esofagului (n po$iie abdominal
normal, reconstruirea ligamentului gastro-frenic i refacerea ung&iului 9iss. Cndicaia
c&irurgical este formal (n% esofagita de gradul CCC refractar la tratamentul medical,
esofagita &emoragic, steno$a esofagian, sdr. Barrett, &ernia &iatal.
E.ist numeroase tipuri de operaii care tratea$ reflu.ul i a crui scop este de a
reface )al)a 4.E.C. i de a pre)eni A.F.E. <cestea pot fi e.ecutate pe cale abdominal (cel
mai frec)ent) sau toracic, clasic sau minim-in)a$i) (laparoscopic, toracoscopic -
folosind inci$ii mici sub g&ida: telescopic, elimin!ndu-se inci$iile clasice mari i cu
durat mare de spitali$are).
#e&nica comun pentru repararea )al)ei folosete fundusul gastric cu mobili$area
esofagului abdominal i a :onciunii eso-gastrice. *rin spaiul retro-esofagian creat dup
decolare se plicaturea$ marea tubero$itate (n :urul esofagului ca un manon, reali$!ndu-
se o )al) care trebuie bine calibrat pentru a nu crea dificulti de deglutiie' este
operaia @issen (fig. ,./0).
E.ist numeroase )ariante de operaii pentru pre)enirea reflu.ului% hemivalva
anterioar 9or, hemivalva posterioar 1oupet, procedeul ,ill, iar pe cale toracic ?else#
'arc5 .K (n le$iunile de reflu. produs prin &ernie &iatal. 7n esofagitele consecuti)e
di)erselor tipuri de re$ecii gastrice se )a practica diversiunea duodenal total.
%omplicaiile tratamentului chirurgical sunt&
/. .nfecia !i hemoragia, a cror pre$en impune un tratament medico- c&irurgical
intensi).
2. 9isfagia pre$ent (n 25O dispare spontan dup apro.imati) 1-5 luni.
1. ;/as bloat s#ndrome< (sindrom de constricie a )al)ei) (mpiedic e)acuarea
ga$elor cre!nd discomfort digesti), greu de suportat de ali pacieni. >neori se impune
reinter)enia.
". Kagotomia accidental necesit efectuarea piloroplastiei.
5. 2ecidiva 2./.E. se datorete de obicei pre$enei epiteliului Barrett i nu
incompetenei tipului de operaie efectuat. 7n acest ca$ se utili$ea$ tratamentul
medical cu in&ibitori 92.
Nperaiile de reflu. efectuate laparoscopic au multiple a)anta:e at!t
e)oluti) c!t i anatomic. *acientul prsete spitalul dup /-2 $ile.
2e"ultatele tratamentului chirurgical sunt satisfctoare (n ,0O din ca$uri cu un confort
digesti) care depete /0 ani +/",2,,52-.
&.4.6.3. T-(9(>159+, *2>8,.*(0..,2- R.G.E.7
#$3$7$)$+$ "te-o/a esofagia-8
<legerea metodei de tratament este (n funcie de tipul i locali$area
steno$ei, de starea general i )!rsta pacientului.
8a persoanele (n )!rst cu risc c&irurgical crescut (afeciuni cardiace, pulmonare,
&epatice etc.) se prefer tratamentul medical cu antiacide combinat cu dilataii esofagiene
progresi)e. ;ac re$ultatele sunt acceptabile bolna)ul )a fi monitori$at repet!ndu-se
dilataiile (n ca$ de reapariie a simptomelor. 4e poate efectua operaia antireflu. pe cale
laparoscopic cu re$ultate bune.
8a persoanele tinere i cei cu stare general bun terapia c&irurgical este indicat formal
iar operaiile antireflu. )or fi e.ecutate de regul.
7n steno$a str!ns care nu cedea$ la tratamentul dilatator endoscopic se )a efectua
re$ecia esofagului cu eso-gastrostomie i o operaie antireflu.. 7n steno$ele (ntinse
efectuarea esofagoplastiei utili$!nd colonul, stomacul sau intestinul (i gsesc aplicarea.
Esofagoplastia cu ?petec@ #&al, ca metod c&irurgical este rar folosit. 4e efectuea$
utili$!nd un petec gastric i se asocia$ cu o operaie antireflu.' re$ultatele sunt
satisfctoare, dar recurena AFE este posibil.
#$3$7$)$%$ !sofagul (arrett
7n forma benign tratamentul const (n identificarea unor msuri conser)atoare cu
medicaie antiacid i in&ibitori 92. Cndicaia operaiei antireflu. apare (n momentul (n
care simptomele persist sau de)in mai intense, cu apariia complicaiilor pulmonare
sauGi &emoragice. 4ub tratament medical obser)aiile clinice i endoscopice nu au
constatat o regresie a le$iunilor Barrett.
*ractic dac esofagul Barrett nu este complicat nu necesit nici un tratament dar )a fi
supra)eg&eat endoscopic prin biopsie ()e$i algoritmul).
Da:oritatea autorilor consider c tratamentul medical cu antisecretorii ameliorea$
simptomatologia dar le$iunile specifice epiteliului Barrett nu sunt modificate, astfel (nc!t
riscul apariiei adenocarcinomului rm!ne' c&irurgia antireflu. induce oprirea metapla$iei
sau c&iar )indecarea ei.
#ratamentul endoscopic cu laser Hd-Y9F, terapia fotodinamic care folosete un fascicul
cu o lungime de und de 00 nm, dup ce se administrea$ (n prealabil o do$ de 5-<8<
(acid 5-amino le)ulanic) - un agent fotosensibili$ant ce permite distrugerea numai a
celulelor displa$ice, selecti) fr a interesa esutul normal. +",10,""- <ceast terapie a
fost efectuat cu re$ultate bune c&iar i (n adenocarcinomul esofagian #/. +"0-
Ba$at pe datele din literatur ca i pe propria noastr e.perien, (n
tratamentul esofagului Barrett apar mai multe e)entualiti%
- endobrahiesofagul cu semne evidente de 2./.E. fr aspecte endoscopice de
displa"ie. 4e indic tratament medical (antiacide, in&ibitori de protoni, anti 92) i
control endoscopic anual cu biopsie'
- esofag ?arrett cu displa"ie sau 2./.E. care nu cedea$ la tratamentul medical (n
ma.. " luni sunt indicate operaiile antireflu. (Hissen, #oupet, ;or, Belse=) efectuate
clasic, laparoscopic sau toracosopic cu refacerea &iatusului esofagian i reducerea unei
e)entuale &ernii &iatale' +/5,"2-
- esofagul ?arrett complicat cu steno" )a fi tratat prin dilataii progresi)e asociate cu
un tratament cu antisecretorii, citoprotectoare i control endoscopic la 1 luni. ;ac nu
se produc ameliorri se indic re$ecia c&irurgical a poriunii steno$ate cu eso-
gastrostomie, la care se )a aduga c!nd este posibil o operaie antireflu.' +2,20,"2,"0-
- displa"ia sever beneficia$ de tratament c&irurgical prin esofagectomie cu eso-
gastro-anastomo". *re$ena unui adenocarcinom care anatomic a depit muscularis
mucosae, e)ideniat prin ec&ografie endoluminal se )a trata la fel ca neoplasmele
/
G1
inferioar a esofagului.
#$3$7$)$)$ Co6.lica2iile .ul6o-are
Beneficia$ de tratament medical i c&irurgical, ce se adresea$ AFE, folosind
operaii antireflu., care ameliorea$ simptomele.
#$*$ !"OFAGIT!L! I "T!NO!L! PO"TCAU"TIC!
&.5.1. ESOFAGITELE ;OSTCAUSTICE
Cngestia )oluntar sau in)oluntar de soluii puternic alcaline sau acide, determin
o arsur c&imic e.tensi) a tractului digesti) superior (esofag, stomac, c&iar intestin)
denumit esofagit coro"iv, a crei e)oluie este impre)i$ibil.
&.5.1.1. E9.28(92415.1
4ubstanele caustice a:ung (n esofag ca urmare a ingestiei )oluntare (n scop de
sinucidere la adult (status emoional sau psi&otic), dar mai ales involuntar, (n special la
copii (15O). +"2- E.tinderea i se)eritatea le$iunilor, laringo-faringo-esofagiene ca i
cele gastrice depind de% natura, concentraia, cantitatea i durata de aciune a causticului.
*ersoanele cu tulburri de motilitate esofagian, fac forme de esofagit gra)
datorit persistenei substanei (n esofag prin deficit de e)acuare.
ele mai frec)ente soluii caustice ce se (nt!lnesc (n practic sunt% (n 3/O soluii
alcaline puternice (&idro.id de sodiu sau de potasiu, carbonat de calciu, amoniacul i (n
ultima )reme, unii detergeni - metasilicat de sodiu), +2,/0- soluii acide (acid sulfuric,
clor&idric, a$otic, fosforic etc.) i alte substane (clorur de mercur, iod, ben$in, sruri
de argint etc.). agresi)itatea cea mai mare o au substanele alcaline i acide care sunt
folosite (n gospodrie pentru curenie sau la fabricarea spunurilor i la unele
meteuguri arti$anale.
&.5.1.2. A5(92>.1 8(92,24.*?
Cngestia substanelor alcaline interesea$ (n special esofagul, la ni)elul cruia
produc o necro" de lichefiere, +"2- manifestat prin disoluia proteinelor i colagenului,
saponificarea grsimilor, des&idratarea esuturilor, trombo$ )ascular. Edemul, formarea
de )e$icule i ulceraii sunt aspecte obinuite constatate endoscopic. <rsurile profunde
interesea$ peretele esofagian sau gastric i pot produce perforaii (n mediastin, pleur i
peritoneu, cu consecine gra)e, iar uneori, (foarte rar) apar fistule aorto-enterice care sunt
mortale +1,-.
Soluiile acide tra)ersea$ rapid esofagul care rm!ne indemn (n 20O din ca$uri,
+"2- deoarece epiteliul sJuamos pre$int o relati) re$isten la contactul cu causticul.
<:ung!nd la ni)elul stomacului, substanele determin spasmul piloric cu sta$
consecuti) i apariia de fenomene distructi)e antrale, a)!nd aspect de gastrit se)er ce
poate e)olua (n urmtoarele "2 de ore ctre perforaii (n peritoneu. 8a acest ni)el aciunea
de neutrali$are a acidului dispare. 8a esofag soluiile acide determin o necro$ de
coagulare cu formare de escar superficial care (mpiedic ptrunderea (n staturile
profunde. 4ubstanele acide sunt neutrali$ate de p9-ul alcalin al sali)ei. ;e obicei
lic&idele caustice se opresc mai (nt!i la ni)elul str!mtorii superioare, cricoidiene, unde
stagnea$ un timp deoarece se produce o contractur spastic. ;ac lic&idele au trecut de
acest obstacol se )or opri la ni)elul str!mtorii inferioare (4.E.C.) datorit (nc&iderii refle.e
a cardiei. *oriunea de esofag situat deasupra acesteia )a a)ea le$iunile cele mai
importante datorit persistenei mai lungi de timp a causticului.
Cngestia de substane caustice solide ader la ni)elul mucoasei faringiene i
/
G1 superioare
a esofagului, determin!nd arsuri profunde, (nsoite de dureri toracice intense.
E)oluia anatomic a arsurilor c&imice esofagiene parcurge urmtoarele fa$e%
a. stadiul de necro" acut, care durea$ /2-/" $ile, caracteri$at prin edem, &iperemie
i $one de necro$ a mucoasei esofagiene cu eliminare de sfaceluri. 7n ca$uri gra)e,
sunt eliminate lambouri de mucoas esofagian iGsau gastric'
b. stadiul de granulaie, /5 - 10 $ile, (ncepe cu eliminarea sfacelurilor mucoase i
apariia unui bogat esut de granulaie i )ase de neoformaie, proces care este deosebit
de intens. *rocesul de granulare (ncepe la 5-0 $ile de la ingestia causticului.
c. stadiul de cicatri"are (ncepe (n a "-a sptm!n de la accident i durea$
apro.imati) 1-0 luni. ;in punct de )edere clinic fenomenele dispar i totul pare c
reintr (n normal. Este fa$a de ?linite (neltoare@. <par ben$i fibroase care determin
steno$area conductului, mai e)ident la ni)elul celor trei str!mtori ale esofagului
(cricoidian, bron&o-aortic, i diafragmatic), unde contactul cu substana caustic
este mai (ndelungat.
&.5.1.3. S1>51 *,.5.*1
#abloul clinic este (n funcie de tipul causticului ingerat, de cantitatea i durata de
aciune, care se suprapune pe modificrile anatomo-patologice, astfel%
- fa"a acut durea$ apro.imati) /0 $ile. 4emnele clinice se instalea$ brutal cu%
disfagie total, durere vie retrosternal accentuat de tentativele frecvente de
deglutiie, sialoree, regurgitaii sanguinolente ce conin poriuni de mucoas
esofagian, dispnee datorit edemului laringian, febr. ;in cau$a des&idratrii i
fenomenelor to.ice prin resorbie din focarul esofagian, se instalea$ o stare de oc
&ipo)olemic i to.ic, care necesit tratament de urgen.
- fa"a de remisiune (;acalmie n!eltoare<), se caracteri$ea$ prin diminuarea
progresi) a fenomenelor acute. ;isfagia diminu treptat, durerea dispare iar starea
general se ameliorea$ )i$ibil' totul pare s reintre (n normal. <ceast stare durea$ 0
luni, p!n la un an, perioad care corespunde cicatri$rii le$iunilor i care e.plic
reapariia unor fenomene care anun steno$a.
- fa"a de steno", este dominat de reinstalarea sindromului esofagian. 9isfagia
(semnul caracteristic) de)ine persistent i progresi). 8a (nceput este pre$ent la
ingestia de alimente solide, apoi i pentru lic&ide, pentru a de)eni total. ;urerea este
rareori pre$ent, (n sc&imb starea general se degradea$ progresi), ca urmare a
denutriiei, prin lips de alimentare. 4e instalea$ ocul cronic astfel c re$istena i
mai ales imunitatea la di)erse afeciuni inflamatorii este mult diminuat.
&.5.1.4. EA8,2-?-. 8(-(*,.5.*1
#$*$+$3$+$ !-1osco.ia
Este metoda care permite e)aluarea, se)eritii , a (ntinderii i profun$imii
le$iunilor. E.amenul se efectuea$ (n primele 2" de ore de la accident i numai dup ce s-
a practicat o resuscitare eficient pentru combaterea fenomenelor de oc. +12,1,-
onstatrile endoscopice +12,"2- (n fa$a acut, pot fi clasificate (n trei grade%
- gradul .& le"iuni esofagiene superficiale ce constau (n &iperemie i edem, cu
descuamri ale mucoasei'
- gradul ..& le"iuni pariale ale mucoasei !i stratului muscular, cu pre$ena
&emoragiilor, e.sudatului, ulceraiilor, pseudomembranelor i apariia esutului de
granulaie, dac e.amenul este efectuat tardi)'
- gradul ...& le"iuni profunde ale esofagului !i stomacului, cu e.tensie (n esuturile
adiacente' sunt pre$ente ulceraii profunde, iar lumenul esofagian poate fi obstruat prin
edem i formea$ escare care pot e)olua ctre perforaie.
E.amenul endoscopic efectuat (n fa$a acut nu este lipsit de riscuri. 4e pot
produce perforaii mai ales la copii, a cror cooperare este dificil. ;atele obinute prin
acest e.amen sunt utile (n )ederea stabilirii unui tratament corect. +/2,1/-
#$*$+$3$%$ !9a6e-ul ra1iologic
Aadiografia cu substan de contrast (bariu, Fastrografin

) nu se )a efectua (nainte
de 2-1 sptm!ni. 7n fa$a acut, radiografia toracic poate furni$a unele informaii asupra
perforaiilor mediastinale (emfi$em mediastinal i cer)ical) sau peritoneale
(pneumoperitoneu). +20-
#ardi) e.amenul radiologic e)idenia$ pre$ena steno$elor cicatriceale, preci$ea$
numrul, sediul i diametrul lor. 4teno$ele pot fi circulare sau asimetrice. <t!t e.amenul
radiologic dar mai ales cel endoscopic preci$ea$ e)entuala pre$en a carcinomului.
&.5.1.5. .(452)9.* 82/.9.6
;iagnosticul trebuie preci$at c!t mai repede (n )ederea instituirii unui tratament
adec)at. 4tabilirea lui se ba$ea$ pe datele anamnestice care trebuie s fie efectuate
minuios, obin!nd date at!t de la bolna) c!t i de la (nsoitori i pe e.amenul clinic.
<cesta )a preci$a ingestia i felul causticului, cantitatea ingerat i timpul scurs de la
accident.
E.amenul obiecti) constat pre$ena sau nu a le$iunilor oro-faringiene, e.istena
manifestrilor respiratorii, mediastinale sau abdominale. *oate s apar stridor, w&ee$ing
sau raluri care sunt dependente de gradul de aspiraie al to.icului sau a le$iunilor
&ipofaringelui.
&.5.1.6. C2>8,.*(0..
Steno"a esofagian este re$ultatul procesului de fibro$are a le$iunilor profunde
care determin (ngustarea lumenului, cu dilatarea pro.imal a esofagului. Efectuarea unui
tratament precoce, prin dilataii (n steno$ele moderate, re$ol) cu succes ma:oritatea
ca$urilor, fr a se mai (nregistra recurene. Humrul acestei complicaii s-a redus sub
/0O . +2-
%arcinomul repre$int /-3O din totalitatea cancerelor i recunoate drept etiologie
pre$ena esofagitei caustice prin ingestia de substane alcaline puternice (soda caustic).
<cesta se de$)olt pe steno$ la un mare inter)al de timp de la accident (20-"0 ani).
+2,/0- <re o e)oluie lent ceea ce (i confer un caracter mai fa)orabil.
0erforaia apare (n ca$urile gra)e sau ca urmare a unor mane)re de e.plorare.
<ceasta se poate produce (n mediastin (mediastinite), pleur (empiem), peritoneu
(peritonite) sau (n arborele bronic, determin!nd fistule eso-bronice cu e)oluie
nefa)orabil.
&.5.1.". T-(9(>159
;eoarece causticele puternice se fi.ea$ rapid pe esuturi, acestea determin
le$iuni ire)ersibile, astfel (nc!t tentati)a de a neutrali$a aciunea to.icului este ineficient
i tardi). u toate acestea se mai practic (nc acest tratament, administr!ndu-se soluii
acide c!nd to.icul este alcalin (suc de lm!ie, oet diluat etc.) i in)ers, c!nd soluia este
acid se recomand ingestia de lapte, soluii alcaline etc.
<titudinea terapeutic corect trebuie s previn complicaiile esofagitei coro$i)e
acute, (n ca$ contrar se pot produce de$astre.
#$*$+$:$+$ Trata6e-tul 1e urge-2
<re drept scop%
a. %ombaterea strii de !oc& se )a asigura libertatea cilor aeriene superioare, la
ne)oie se )a practica tra&eostomia. 4e inter$ice orice alimentaie oral' se )a efectua
reec&ilibrarea &idro-electrolitic, utili$!nd seruri, transfu$ii cu s!nge, plasm i
substituieni, aplic!ndu-se aceleai principii ca (n orice arsur. 9ipo)olemia pre$ent
este secundar sta$ei mediastinale i eso-gastrice, a resorbiei to.inelor din focar i
lipsei de aport prin imposibilitatea de alimentare. Hu )or lipsi din terapia de deocare
sedati)ele, antalgicele etc. +2,/2,10-.
b. %orticoterapia prin aciunea s-a antiinflamatorie, diminu durerea i edemul i are
efecte fa)orabile asupra le$iunilor esofagiene, permi!nd realimentarea. 4e
administrea$ prednison 00-20 mgG$i timp de 0-2 sptm!ni +2- la adult, iar la copil
/mg G 6gc G $i.
c. (ntibioterapia este indicat datorit pre$enei de regul a suprainfeciei la ni)elul
ulceraiilor caustice. Ea (ncepe imediat dup accident i se continu timp de 1-"
sptm!ni (ampicilin, cefalosporine etc.).
d. >tili$area drogurilor anticolagenice ca Z-aminopropionitril, colc&icin i
penicilamin este (nc (n studiu (n patologia uman.
e. 7n esofagitele de gradul . +"2-, terapia nu )a fi agresi)' pacientul )a fi urmrit (n
spital i la domiciliu administr!ndu-se corti$on i antibiotice.
f. 7n le$iunile de gradul .. !i ... se )a introduce endoscopic un stend (tub de silastic)
prin esofag p!n (n stomac asociat cu o :e:unostomie de alimentare. #ubul )a fi lsat
pe loc timp de 1 sptm!ni timp (n care se )a efectua o esofagogram. ;ac bariul
trece liber pe l!ng sond, aceasta se )a scoate, iar dac nu, se )a lsa (nc o
sptm!n dup care se )a repeta esofagograma. <cest tratament este eficace (n arsura
esofagian de gradul CC. ;ac apare totui steno$a, se )a (ncepe tratamentul dilatator.
#$*$+$:$%$ Trata6e-tul 1ilatator
Eficiena i aplicarea acestuia este (nc contro)ersat. ;up unii autori dilataia
este eficient (n steno$ele limitate i recente ale esofagului mai ales la copii. <lii
consider c aplicarea de regul a metodei fa)ori$ea$ de$)oltarea esutului cicatriceal i
repre$int un pericol de perforaie.
9ilataiile ncep n sptmna a doua dup accident cnd epiteli"area este n plin
formare !i vor continua att timp ct este necesar, innd cont de starea funcional !i
local a bolnavului +10-.
;ilataia se poate efectua cu bu:ii de diferite dimensiuni, dar e.ist pericolul perforaiei
fiind o metod oarb. 4e pot utili$a bujii de plastic tip Savar# - /uillard. 8a copii, cu
steno$e i$olate sau persistente se poate folosi un cateter cu balon gonflabil tip /runt"ing,
preluat din te&nica angioplastiei. *o$iionarea acestuia se face sub control endoscopic i
fluoroscopic, balonaul fiind umplut cu substan de contrast. 4onda de dilataie )a fi
diri:at (n aa fel (nc!t s nu interese$e numai $ona cicatriceal, care se poate rupe. +10-
9ilataia endoscopic cu balon ghidat este o te&nic recent care folosete un endoscop
fle.ibil cu screening fluoroscopic sub aneste$ie general. Endoscopia identific i re$ol)
incertitudinile de diagnostic' pacientul care suport aceste dilataii are o stare general
bun, durerea este mult atenuat (n comparaie cu metodele oarbe i (i poate relua
alimentaia.
9ilataia prin fir continuu trecut prin cavitatea bucal, esofag, stomac !i gastrostomie'
acest procedeu este aplicat (n steno$ele (ntinse cu interesarea (n totalitate a conductului
digesti) sau steno$e multiple. +10, 2/- *re$enta unor astfel de steno$e impune dilataii
precoce prin trecerea unui fir sau cateter subire (n stomac, care )a permite introducerea
ulterioar a unor bu:ii prin gastrostomie, ce folosete (n acelai timp, i pentru
alimentaie. 4unt utili$ate bu:ii #uc6er trecute prin gastrostomie i g&idate de firul trecut
prin esofag. Detoda nu trebuie absoluti$at.
4teno$ele limitate la /-2 cm lungime care nu rspund la dilataie, )or beneficia de
injectarea local, sub control endoscopic de steroi"i. ;up instilare se )or relua
dilataiile, re$ultatele fiind (ncura:atoare. +15,10-
#$*$+$:$) Trata6e-tul chirurgical
7n fa$a acut este dictat de e)oluia gra) a le$iunilor, de profun$imea lor, de
imposibilitatea realimentrii sau apariia complicaiilor perforati)e sau &emoragice.
E.istena acestor complicaii, a sepsisului, impun instituirea unor msuri c&irurgicale
radicale (esofagectomia) ca fiind singurele metode de sal)are a pacienilor.
Esofagectomia transhiatal fr toracotomie cu jejunostomie de alimentare este
metoda de ales. *entru refacerea continuitii digesti)e se )a folosi stomacul sau colonul,
in!nd cont de starea anatomic a acestora. >tili$area stomacului este de preferat, dac
condiiile anatomice o permit' c!nd acesta pre$int le$iuni importante - necro$ (ntins
sau steno$ - gastrectomia parial sau total se impune, iar refacerea se )a face cu
intestin subire sau colon. +20,23-
'etodele conservatoare, reparare, diversiune sau drenaj pentru aceste stri
morbide au indicaii mai restr!nse din cau$a mortalitii i morbiditii ridicate, (n
comparaie cu esofagectomia, care, pe l!ng suprimarea cau$ei permite i realuarea
precoce a alimentaiei. /astrostomia sau jejunostomia de alimentare +10- poate pune (n
repaus o le$iune esofagian cu condiia asocierii (ntotdeauna a unui drena: al sepsisului
pleural sau mediastinal. <ceste inter)enii paleati)e se )or aplica la pacienii cu stare
general precar la care o esofagectomie iar pune )ia (n pericol.
&.5.2. STENOZELE ESOFAGIENE
4teno$a esofagian const (ntr-o (ngustare permanent i fi. a lumenului
conductului i recunoate numeroase cau$e. ;icionarul limbii rom!ne ([ineanu)
specific 2 noiuni pentru diminurile de calibru ale esofagului% stricturi - prin care se
(nelege (ngustarea lumenului esofagian i care pro)ine de la latinescul striago L a
strnge i steno"a care semnific micorarea orificiilor conductului, termenul pro)enind
de la grecescul stenoo L a ngusta. ;eoarece ambele noiuni au acelai (neles (n practic
se utili$ea$ termenul de steno$ pentru cele dou stri morbide.
au$a cea mai frec)ent a steno$elor esofagiene o repre$int esofagita
postcaustic, steno$a care se instalea$ la scurt timp de la accidentul acut dac
tartamentul este incorect sau tardi).
Bolile infecioase (difteria, febra tifoid etc.) sunt urmate de steno$e prin
cicatri$area le$iunilor esofagiene consecuti)e bolii' sifilisul i tuberculo$a sunt cau$e rare
de steno$.
>lcerul peptic al esofagului, traumatismele, corpii strini esofagieni pot fi alte
cau$e de steno$e.
&.5.2.1. A5(92>.1 8(92,24.*?
4teno$ele postcaustice sunt cele mai frec)ente i ele pot fi multiple, pariale,
totale sau de ntindere variabil. *oate fi unic sub forma unor inele scleroase, scurte !i
strnse. E.istena obstacolului determinat de (ngustarea lumenului esofagian induce
&ipertrofia musculaturii esofagului pentru a-l putea depi. u timpul se instalea$
dilatarea segmentului suprastenotic care ia aspectul unei plnii, al crui )!rf este situat
cel mai :os i central. E)oluti), dilataia nu este uniform reparti$at la ni)elul esofagului,
interes!nd numai o parte a peretelui. 4e formea$ astfel o pung lateral a crei orificiu
este e.centric i care corespunde )!rfului di)erticulului astfel format +10,"2-. <cest
aspect anatomic trebuie cunoscut, deoarece (n timpul mane)relor de dilatare sau
endoscopice sonda sau esofagoscopul poate ptrunde (n di)erticul, de unde pericolul
perforaiilor cu consecine impre)i$ibile.
&.5.2.2. M(5.31)9?-. *,.5.*1
4emnul clinic caracteristic al steno$elor cicatriceale (l repre$int disfagia care este
permanent i progresiv. 8a (nceput pacientul constat dificulti de deglutiie la
alimentele solide, apoi semisolide i (n cele din urm i la lic&ide, astfel c disfagia
de)ine total.
u timpul se instalea$ regurgitarea i sialoreea. Aegurgitarea alimentelor i
lic&idelor are loc precoce (n ca$ul steno$elor (nalte, (n timp ce (n cele :os situate din
cau$a dilataiei, acestea stagnea$, fermentea$, determin!nd o halen neplcut at!t
pentru bolna) c!t i pentru antura: i apare mult mai t!r$iu.
7n steno"ele strnse deglutiia de)ine c&inuitoare pentru orice bolna), ceea ce (l
determin s se abin de a se alimenta normal' ca urmare se instalea$ o stare de ca!e$ie
cu modificri proteice i &idro-electrolitice importante (anemie, &ipoproteinemie etc.)
care necesit reec&ilibrare i alimentare, fie parenteral, dar mai ales prin gastro - sau
:e:unostomie.
Sialoreea este un semn constant, la (nceput redus apoi de)ine din ce (n ce mai
abundent, cu c!t steno$a este mai str!ns i mai (nalt. E.istena steno$ei faringo-
esofagiene se (nsoete de o abundent secreie sali)ar care creea$ o stare de
in)aliditate pacientului. ;in cau$a dilataiei i distensiei esofagiene poate apare durerea
care completea$ sindromul esofagian descris clasic (disfagie, regurgitaie, sialoree,
durere).
&.5.2.3. EA8,2-?-. 8(-(*,.5.*17
E$amenul cu substan baritat +3- pune (n e)iden ;stopul< total sau parial al
coloanei baritate la nivelul steno"ei. N mic parte trece prin segmentul stricturat a)!nd
un aspect filiform (fig. ,./1)' e.amenul radiologic permite aprecierea lungimii !i
aspectului steno"ei, e$istena deviaiilor, a dilataiei precum !i rapoartele esofagului.
E$amenul stomacului este obligatoriu deoarece poate fi sediul unor le"iuni care vor
necesita tratament chirurgical (steno"e, ulcere), (nainte de a se tenta o esofagoplastie.
Endoscopia +12- este obligatorie, pentru a stabili pre$ena modificrilor de
mucoas (edem, congestie, inflamaie etc.). 4e )a )erifica pre"ena le"iunilor
cicatriceale, care au aspect albicios, at!t la ni)elul steno$ei c!t i (n $onele )ecine.
Endoscopia permite stabilirea le"iunilor parietale la nivelul dilataiei suprastricturale
(ulceraii, $one &emoragice, resturi alimentare). ;ac este posibil se )a identifica situaia
topografic a orificiului stenotic. 4e )or recolta biopsii atunci c!nd e.ist suspiciunea de
maligni$are.
&.5.2.4. .(452)9.*
9iagnosticul clinic al steno$ei esofagiene postcaustice nu pune probleme, dac (n
antecedente bolna)ul a a)ut un accident de ingestie )oluntar sau in)oluntar de
substane caustice sau unele boli infecioase. u toate acestea, certitudinea se reali"ea"
prin datele obinute prin e$amenul radiologic !i endoscopic.
9iagnosticul diferenial&
;ei diagnosticul po$iti) nu pune probleme este necesar diferenierea steno$elor
de unele boli esofagiene care au aceeai simptomatologie%
- 9iverticulul esofagian pre$int disfagie i regurgitaii alimentare, uneori importante
pe care bolna)ul i le pro)oac. E.amenul radiologic pune (n e)iden punga
di)erticular.
- Steno"ele esofagiene e$trinseci sunt rare i au drept cau$ tumori mediastinale,
ane)rism de aort, abcese reci, etc. <ceste cau$e )or fi controlate prin radiografii,
tomografii computeri$ate, ADH etc.
- %ancerul esofagian (nt!lnit la unele persoane (n )!rst are o simptomatologie
asemntoare steno$ei benigne (disfagie, )rsturi precoce, sialoree, uneori parali$ie
de recurent). Endoscopia cu biopsie stabilete diagnosticul' cu toate acestea
radiografiile i tomografia computeri$at sunt necesare pentru a preci$a sediul,
(ntinderea i relaiile tumorii cu organele )ecine.
&.5.2.5. T-(9(>159+, )9152/1,2- 1)23(4.151 82)9-*(+)9.*1
2econstrucia esofagian este unica metod terapeutic capabil s refac
tran$itul digesti). Este indicat (n ca$ de eec al tratamentului dilatator, (n steno$ele
laringo - faringo - esofagiene gra)e i denutriiile a)ansate ale bolna)ului.
*ractic, pentru reconstrucia esofagian sunt utili$ate 1 )iscere% stomacul, colonul
!i jejunul. +22,21,20,23-
Stomacul poate (nlocui (n totalitate esofagul toracic i pre$int a)anta:ul, (n
comparaie cu alte segmente digesti)e, a unei vasculari"aii abundente a (ntregului perete
asigurat de cele 5 surse arteriale (coronara, pilorica, gastro-epiploica dreapt, gastro-
epiploica st!ng i )asele gastrice scurte) care reali$ea$ o reea de colaterale foarte
bogat. Dobili$area stomacului pentru esofagoplastie pstrea$ artera gastroepiploic
dreapt i )asele scurte ale marii curburi, bine de$)oltate, capabile s asigure sursa
sanguin a grefonului.
4tomacul are un perete gros care (i permite pasa:ul i amestecul alimentelor
semisolide. <cest aspect (l deosebete de colon i :e:un al cror perete este flasc, sinuos i
o funcionalitate iniial mai redus. *oate fi mobili$at (n totalitate sau prin
confecionarea unui tub gastric i"o- sau ani"operistaltic (Fa)riliu) trecut de obicei prin
mediastin, pre- sau retrosternal. @u poate fi utili"at n ca" de arsuri, ulceraii sau
e$istena unor operaii anterioare.
%olonul drept sau stng poate fi folosit pentru (nlocuire sau b=-pass esofagian.
7naintea utili$rii se )or controla cu atenie sursele arteriale, mrimea acestora,
integritatea arcadelor )asculare, pre$ena sau nu a anomaliilor, c!t i a fenomenelor de
aterosclero$ sau alte boli. *re$ena de diverticulit, polipi, stricturi, le"iuni maligne
contraindic utili$area segmentului colic. ;e aici necesitatea e.plorrii preoperatorii prin
colonoscopie, angiografie, clisme baritate nainte cu cel puin F "ile de actul operator.
+2",12-
are din cele dou segmente, drept sau st!ng, se utili$ea$ mai frec)entR
%olonul drept este folosit ast$i mai puin, din cau$a )ariabilitii )asculare, a
pediculilor scuri c!t i a calibrului su inegal care face dificil transpunerea toracic'
pentru a prelungi acest grefon se )or recolta i ultimii /5 cm din ileon (re$ultate po$iti)e
(n 2"O din ca$uri).
%olonul stng are un calibru uniform, este mai gros i se pretea$ la suturi bune.
4ursele arteriale sunt mai mari i mai constante i au pedicul, (n general, lung ceea ce
permite mobili$area i transplantarea p!n la ni)elul faringelui. *oate fi trecut prin
mediastin pre- sau retrosternal, i"operistaltic - cel mai frec)ent - sau ani"operistaltic -
mai rar (datorit reflu.ului gastric important). 8ungimea grefonului se stabilete prin
msurare direct. 4e )a utili$a colonul transvers !i fle$ura splenic care obinuit are o
circulaie bun i un pedicul )iguros. 4e )a urmri culoarea grefonului i se )or aprecia
pulsaiile arteriale nainte !i dup clampare cu bull-dogi a pediculilor arteriali pentru a
stabili dac sursa )ascular este suficient. >neori, utili$area nu este posibil din cau$a
)ariabilitii de lungime relati) a segmentelor con)enionale i a anomaliilor )asculare.
Ae$ultate bune (n 23O pe ca$uistica personal.
3ejunul este folosit pentru (nlocuirea esofagului c!nd steno$ele sunt joase, unice i
consecutive 2./.E. ;atorit )ariaiilor anatomice, a )olumului i a inconsec)enei
arcadelor )asculare, pericolul necro$ei este ma:or, ceea ce limitea$ utili$area acestuia ca
material de plastie. Efectuarea unei anastomo"e vasculare cu o surs arterial (de obicei
mamara intern) aduce un flu. sanguin suficient pentru o plastie sigur. +25,2,,10,"/-
.ndicaia de tratament trebuie s aib (n )edere 2 aspecte% intenia de radicalitate
(re"ecie) sau un simplu b#-pass. Detoda utili$at trebuie s in cont de datele furni$ate
de e.plorri. 7n steno"ele unice !i jos situate, re"ecia se impune. Steno"ele nalte !i
multiple sau care cuprind (ntreg esofagul, e.tirparea acestuia de)ine posibil numai (n
ca$ul c!nd nu e.ist periesofagit, dac steno"a nu este veche !i dac nu sunt le"iuni
laringo - faringo - esofagiene grave. E.tirparea prin toracotomie sau stripping de)ine
periculoas i inutil.
a urmare b# - pass -ul repre$int o metod sigur de re$ol)are a tran$itului digesti).
E.ist (nc contro)erse cu pri)ire la acest tip de operaii, datorit riscului de canceri"are
a cicatricelor post-caustice i formarea de mucocel esofagian. Humrul redus al acestor
copmplicaii fac totui util aceast metod.
Cndiferent de organul ce se utili$ea$ pentru plastie, pregtirea i controalele preoperatorii
al acestor bolna)i, des&idratai, denutrii, cu afeciuni cu e)oluie cronic este obligatoriu.
2eechilibrarea hidroelectrolitic, proteic, cu refacerea pe ct posibil a strii generale
repre"int o necesitate pentru o astfel de intervenie. 4e )or trata afeciunile pulmonare,
cardiace. 4e )a institui un tratament pre)enti) cu antibiotice. *regtirea intestinului i
colonului printr-o diet fr re$iduuri i e)acuarea coninutului prin administrare de
Mortrans

sau N-prep

- cu 2" ore (naintea operaiei.

#ipurile de inter)enii utili$ate sunt%
/. 2e"ecia esofagian segmentar cu anastomo" termino-terminal are indicaii
limitate dei pare inter)enia cea mai fi$iologic. +"/,13- Cndicat (n steno$ele limitate
(p!n la 5 cm) +"/- cu precdere cele jos situate, urmate de o anastomo"
intratoracic cu stomacul. Nbligatoriu se )a face o operaie antireflu$. ;atorit
multiplicitii steno$elor, a reaciilor scleroase periesofagiene apar dificulti te&nice
urmate de complicaii nedorite (fistule, de$uniri etc.), mai ales c organul nu se
pretea" la anastomo" ntre cele dou segmente ale sale.
2. Esofagoplastia cu patch 1hal (fig. ,./") se utili$ea$ (n steno$ele limitate ale
esofagului inferior. ;e fapt, este o istmoplastie iar la defectul creat se suturea"
fundusul gastric. Nbligatoriu se )a asocia cu o fundoplicatur @issen. Cnter)enia se
poate efectua at!t pe cale toracic c!t i abdominal. Este (nsoit deseori de
complicaii. onsider c (n aceste ca$uri, o dilataie bine fcut d, surprin$tor, (n
multe ca$uri re$ultate bune.
1. Esofagoplastia cu interpo"iie de colon (?else#) sau jejun ('erendino) utili$at
pentru (nlocuirea toracic a unor segmente scurte cu re$ultate bune (n
35-20O din ca$uri. Detoda este utili$at atunci c!nd stomacul nu poate fi folosit
(operaii anterioare, arsuri, cicatrice etc.). +13,22,10,"0-
". Esofagoplastiile cu colon sunt mult utili$ate.
7n general, metodele de (nlocuire ale esofagului trebuie s (ndeplineasc
urmtoarele condiii%
- operaia trebuie fcut (n siguran'
- operaia trebuie s pre)in reflu.ul'
- s permit trecerea liber a alimentelor ctre stomac.
Ae$ultatele acestor tipuri de inter)enii sunt fa)orabile (n 23O din ca$uri.
BCB8CNFA<ICE 4E8E#CLP%
/. Bautista <., Larela A., Lillanue)a <.% Dotor function of t&e esop&agus after caustic
burn, Eur 3 0ediatr Surg /,,0 <ug' 0(")% 20" - 203
2. Buligescu 8.% 1ratat de ,epato-/astro-Enterologie, )ol. C, Ed. Dedical <malteea,
Bucureti, /,,3% 3 - 31
1. adranel 4., ;i 8oren$o ., Aodesc& *.% austic ingestion and esop&ageal function,
3 0ediatr /astroenterol @utr /,,0 Ieb' /0(2)% /0" - /02
". elerier D.% Danagement of caustic esop&agitis in adults, (nn %hir /,,0' 50(0)%
"", - "55
5. &ambon 5.*., Aobert Y., Aem= 5., Aibet D.% Esop&ageal mucoceles complicating
double e.clusion of t&e esop&agus after ingestion of caustics, (nn %hir /,2,' "1(,)%
32" - 310
0. &assin 5.8.% 4perative Strateg# in /eneral Surger#, Ed. 4pringer - Lerlag, /,,"%
2" - /01
3. &en Y. D., Ntt ;. 5., #&ompson 5.H.% *rogressi)e roentgenograp&ic appearance of
caustic esop&agitis, South 'ed 3 /,22 5un' 2/(0)% 32" - 322, 3""
2. ollard 5. D., Ntte 5.B., Ae=naert D.% Esop&ageal resection and b=-pass% a 0 =ear
e.perience wit& a low postoperati)e mortalit=, Oorld 3 Surg /,,/ 4ep - Nct' /5(5)%
015 - 0"/
,. ;abadie <., Aousse= D., Nummal D.% <ccidental ingestion of caustics in c&ildren.
<propos of /00 cases, (rch Mr 0ediatr /,2, Dar' "0(1)% 2/3 - 222
/0. Elias *ollina 5., Aui$ de #emino Bra)o D.% 4e)ere caustic esop&agitis in c&ild&ood,
(n Esp 0ediatr /,,3 ;ec' "3(0)% 53, - 521
//. Fa)riliu ;.% %hirurgia esofagului, Ed. Dedical, Bucureti /,53
/2. Foldenberg 4.*., Eain 4.8., Darignani *.% <cute necroti$ing esop&agitis,
/astroenterolog# /,,0 Ieb' ,2(2)% ",1 - ",0
/1. Fomollon I., *rats E., ;ucons 5.<.% Fammagrap&= wit& sucralfate labelled wit&
tec&netium in esop&agitis, 2ev Esp Enferm 9ig /,,/ 5ul' 20(/)% / - "
/". Fuelrud D., <roc&a D.% Dotor function abnormalities in acute caustic esop&agitis,
3 %lin /astroenterol /,20 4ep' 2(1)% 2"3 -250
/5. 9ill 8.% 1he Esophagus, E.B. 4aunders o., /,22
/0. Qa)in 9., Yarem6o 8., Lalaitis 5.% &ronic esop&agitis e)ol)ing to )errucous
sJuamous cell carcinoma% possible role of e.ogenous c&emical carcinogens,
/astroenterolog# /,,0 Dar' //0(1)% ,0" - ,/"
/3. Qramer ., 8ierse E.% (tlas of 4perative Surger#, #&ieme Dedical *ublications,
Hew Yor6, /,2,, 23 - 12
/2. Qren$elo6 E. *., linton 5.E. % austic esop&ageal and gastric erosion wit&out
e)idence of oral burns following detergent ingestion, 3(%E0 /,3, Da=' 2(5)%
/," - /,0
/,. Dansour Q.<., 9ansen 9.<.% olon interposition for ad)anced nonmalignant
esop&ageal stricture% e.perience wit& "0 patients, (nn 1horac Surg /,2/ ;ec' 12(0)%
52" - 5,/
20. Du&letaler .<., Ferloc6 <.5. 5r., de 4oto 8.% <cid corrosi)e esop&agitis%
radiograp&ic findings, (32 (m 3 2oentgenol /,20 5un'/1"(0)% //13-"0
2/. N6ada #., N&numa H., #anabe D.% Effecti)e endless-loop bougienage t&roug& t&e
oral ca)it= and esop&agus to t&e gastrostom= in corrosi)e esop&ageal strictures in
c&ildren, 0ediatr Surg .nt /,,2 4ep' /1(3)% "20 - "20
22. Nrringer D.B.% 4urgical Nptions for Esop&ageal Aessection and Aeconstruction
wit& 4tomac& - /lennHs 1horacic and %ardio - vascular Surger#, ed. <. Bane,
*ractince - 9all Cnternational Cnc., 323 - 2/2
21. Nrringer D.B., 4tirling D..% Esop&agectom= for esop&ageal disruption, (nn
1horac Surg /,,0 5an' ",(/)% 15 - "2
2". Nrti$ Escandell <., Dartine$ de 9aro 8.I., *arrilla *aricio *.% ;oes t&e ingestion of
caustics produce irre)ersible motor c&anges in t&e esop&agusR Danometric stud= of /3
cases, 2ev Esp Enferm (par 9ig /,2, 5un' 35 (0 *t /)% 551 - 550
25. Nrsoni *.% 4esophagoplasties, 8ibrarie Daloine 4.<., *aris, /,0,
20. *lea ., ;nil H., B!r$a D.% #ratamentul c&irurgical al steno$elor esofagiene
post-caustice, %hirurgia, nr. special, )ol. ,1, /,,3% 200
23. *lea ., ;nil H., 8upacu ., Heacu H., Doldo)anu A., *lea <lina%
E$periena de un deceniu a %linicii . %hirurgie .a!i n patologia esofagian, )ol.
Ae$umate ?< CCC-a onferin Cnternaional de &irurgie@ Cai, 200/, /"
22. *opo)ici K.% #otal duodenal di)ersion in reflu. esop&agitis after colic
esop&agoplast=, 3 %hir (0aris) /,20 <ug -4ep' /21(2-,)% 500 - 501
2,. Aicci I., Fio)aninetti F., Darc&i 8.% Endobrac&=esop&agus as a seJuel of
esop&agitis due to caustics, %hir .tal /,20 Ieb' 12(/)% 00 - 3/
10. Aicci I., Cnaspettato F., Fenna D.% 8ate seJuelae of caustic esop&agitis, %hir .tal
/,25 Nct' 13(5)% "25 - ",2
1/. Aosc& E.% 4pectrum of esop&agitis% etiolog=, diagnosis, t&erap=, Mortschr 'ed
/,2/ Ieb 5' ,,(5)% /21 - /23
12. 4ebastian ;omingo 5.5., 4antos astro 8.% Aole of endoscop= in caustic
gastroesop&ageal lesions, 2ev Esp Enferm 9ig /,,0 Dar' 33(1)% /30 - /32
11. 4&emes& E., $ernia6 <. % omparison between 4a)ar=-Filliard and balloon
dilatation of benign esop&ageal strictures, Oorld 3 Surg /,,0 5ul - <ug' /"(")% 5/2 -
52/
1". 4tanciu .% Esofagul - 1ratat de medicin intern, Bolile aparatului digesti), partea
C, s.red. A. *un, Ed. Dedical, Bucureti, /,2", //5 - /22
15. 4=mbas *.H., Llasis 4.E., 9atc&er A.% Esop&agitis secondar= to ingestion of caustic
material, (nn 1horac Surg /,21 5ul' 10(/)% 31 - 33
10. #albert 5.8.% orrosi)e 4trictures of t&e Esop&agus - 1e$tboo5 of Surger#, s.red.
4abiston ;.., E.B. 4aunders ompan=, /,,/, 3/5 - 32/
13. #am *.Q., 4prigg <., udmore A.E.% Endoscop=-guided balloon dilatation of
esop&ageal strictures and anastomotic strictures after esop&ageal replacement in
c&ildren, 3 0ediatr Surg /,,/ 4ep' 20(,)% //0/ - //01
12. #arao D., Cc&i&as&i D., Iunato #.% < case of corrosi)e esop&agitis wit& stenosis,
P#obu /e5a /,,/ <ug' ""(,)% 303 - 30,
1,. Lancura E.D., linton 5.E., Aui$ E.% #o.icit= of al6aline solutions, (nn Emerg
'ed /,20 Dar' ,(1)% //2 - /22
"0. Lasile C., Heme A.% *atologia c&irurgical a esofagului - %hirurgie general, s.red.
I. F&elase, C. Feorgescu, A. Heme, Ed. ;idactic i *edagogic, Bucureti /,,,, /00
- /,2
"/. Eang I.K., 9an K.F., Da .5., 5iao Y.5.% Esophageal end-to-end sphenoid
anastomosis in management of post-corrosive strictures of the esophagus, E<44, 2000
"2. Ea= 8. % %urrent Surgical 9iagnosis and 1reatement, ,-t& Ed., 8ange Dedical
Boo6, /,,/, "/, - "2/
"1. Yararbai N., Nsmanodlu 9., Qaplan 9.% Esop&agocoloplast= in t&e management of
postcorrosi)e strictures of t&e esop&agus% ,epatogastroenterolog# /,,2 5an - Ieb'
"5(/,)% 5, - 0"
"". Kuidema F.;.% Shac5elifordHs Surger# of the (limentar# 1ract, "-t& ed., E.B.
4aunders o., /,,,
"5. \ \ \ % /astrolab .mage >ibrar#
#$7$ ,I;!RTICULII !"OFAGI!NI
*rof. ;r. ostel *lea
;i)erticulul esofagului este o hernie sacular proiectat n afara lumenului esofagian, cu
care comunic printr-un orificiu de mrime )ariabil. ;ilataia este circumscris,
e.centric i bine delimitat. +2/-
E.ist numeroase criterii de clasificare% anatomic, &istologic i fi$iopatologic.
&.6.1. ANATOMIE-;ATOLOGIC
A5(92>.* (dup locali$are) di)erticulii pot fi%
- faringo-esofagieni - situai la :onciunea dintre faringe i esofag (di)erticulul
Ken6er)'
- parabron!ici (situai pe esofagul mi:lociu), locali$ai (n imediata )ecintate a tra&eei'
- epifrenici (supradiafragmatici) situai pe ultimii /0 cm ai esofagului distal.
H.)92,24.* - clasificarea depinde de modalitatea de participare a peretelui esofagian%
- adevrai - la care toate straturile esofagului intr (n alctuirea sa% mucoas,
submucoas, muscular'
- fal!i (funcionali) a cror perete este format numai din mucoas i submucoas,
asimilai de 9illemand cu spasmele esofagiene eta:ate +5,2,,,/2-.
&.6.2. FIZIO;ATOLOGIE
- diverticulii de pulsiune care iau natere ca urmare a presiunii crescute
intraesofagiene pe care o e.ercit bolul alimentar asupra peretelui'
- diverticuli de traciune - determinai de procese inflamatorii periesofagiene, cu
formare de cicatrici care e.ercit traciune asupra peretelui esofagian. <ceste dou
forme se deosebesc fundamental nu numai din punct de )edere anatomic, dar i prin
particularitile lor clinice.
&.6.3. I!ERTICULUL E ;ULSIUNE FARINGO-ESOFAGIAN <ZENDER=
Este cea mai comun form de di)erticul . <pare mai frec)ent la se.ul masculin
(ntre 10-50 ani (30O) (Nrringer). < fost descris de 8udlow (n /30" i apoi de Ken6er care
(i stabilete cadrul morfologic.
Este un fals diverticul de pulsiune care se produce (ntr-o $on slab situat pe linia
median i inferioar a feei posterioare a faringelui, (ntre fibrele oblice ale mu!chiului
constrictor inferior !i cele transversale ale mu!chiului cricofaringian. 7ntre aceti doi
muc&i e.ist o $on de 2-1 cm numit triunghiul Pillian a crui perete este format din
mucoasa esofagian i un esut fibros ) fig. ,./".
&.6.3.1. E9.28(92415.1
Irec)ena di)erticulului este de 1O +,,//-. Decanismul de producere este
comple., cu implicarea modificrilor de tonus i de presiune esofagian. ercetrile
manometrice la bolna)ii cu di)erticul Ken6er au constatat pre$ena tulburrilor de
sincroni"are (ntre mecanismul de deglutiie i contracia 4E4 indiferent de mrimea
sacului. 9unt +/0- constat c presiunea 4E4 la pacienii cu di)erticul Ken6er este
aproape dubl fa de normal i consider c este determinat de e.istena unui spasm al
muc&iului cricofaringian. Ellis +5- susine (ns, c aceast incoordonare (ntre faringe i
acti)itatea muc&iului cricofaringian (n timpul deglutiiei se datorea$ contraciei
premature a 4E4.
Bolusul alimentar e.ercit presiune la ni)elul faringelui, iar mucoasa i submucoasa
esofagian &ernia$ prin punctul slab anatomic deasupra muc&iului cricofaringian.
E)oluti), di)erticulul crete (n dimensiuni i disec spaiul pre)ertebral a:ung!nd p!n (n
mediastin.
&.6.3.2. A5(92>.1 8(92,24.*?
*eretele di)erticulului este format (n ma:oritatea ca$urilor din mucoas i
submucoas. *tura muscular este bine repre$entat la ni)elul orificiului de comunicare,
ceea ce permite o sutur bun.
;imensiunile sunt )ariabile, de la mrimea unei nuci p!n la cea a unui pumn. 4e
de$)olt la (nceput posterior, iar pe msur ce crete, (mpinge esofagul i c&iar tra&eea,
determin!nd disfagie i dispnee, ca$uri (n care de)ine )i$ibil pe peretele lateral al g!tului
i (n regiunea supracla)icular dreapt sau st!ng. Nrificiul de comunicare cu esofagul
are o direcie ori$ontal sau semilunar, astfel (nc!t la orice deglutiie alimentele ptrund
(n punga di)erticular, determin!nd creterea (n )olum a acesteia i procese de
fermentaie cu apariia le$iunilor de inflamaie cronic la ni)elul mucoasei, cu ulceraii i
proliferri papilifere e)oluti)e.
4e disting urmtoarele forme anatomo-clinice +2-%
CC. punctul &erniar - sac la ni)elul orificiului'
CCC. pung de mrime mi:locie situat posterior i care nu determin fenomene de
compresiune'
CL. pung de dimensiuni mari, cu retenie important ce coboar p!n (n mediastin, cu
apariia pe prile laterale ale g!tului, determin!nd fenomene de compresiune. Este (n
continuarea esofagului, astfel c o sond introdus (n &ipofaringe, ptrunde direct (n
sac.
&.6.3.3. T(@,2+ *,.5.*
7n stadiul iniial (C) di)erticulul este mut clinic i repre$int o descoperire
radiologic, la e.aminarea efectuat pentru o suferin esofagian. E)oluia (ndelungat
este (nsoit de un tablou clinic necaracteristic% sen"aie de arsur, tuse seac, salivaie,
sen"aie de corp strin n gt.
7n formele cu punga mi:locie se instalea$ disfagia de intensitate )ariabil.
Cnstalarea ei este cu at!t mai precoce cu c!t punga este mai mic i se umple mai repede
cu alimentele ingerate. 7n pungile mari, datorit )olumului crescut, fenomenul nu apare
dec!t dup umplerea acesteia, moment (n care se instalea$ i disfagia din cau$a
compresiunii esofagiene. Bombea$ la ba$a g!tului, iar alimentele nu se e)acuea$
niciodat complet i se descompun din cau$a stagnrii (ndelungate.
2egurgitaia alimentelor este un semn caracteristic di)erticulilor. <ceasta poate fi
imediat , c!nd alimentele (ng&iite sunt eliminate sau tardi) c!nd acestea sunt e)acuate
dup 2-1 $ile. >neori alimentele re)in (n gur, sunt mestecate i (ng&iite a:ung!nd din
nou (n pung, fiind practic rumegate. !nd di)erticulul este mare (de gradul CCC)
alimentele stagnea$, de)ine suprtor iar bolna)ul (i e)acuea$ cu m!na coninutul.
;atorit fermentaiei bolna)ul are o &alen neplcut cea ce este deran:ant at!t pentru el
c!t i pentru antura:.
*ot aprea fenomene de compresiune pe organele )ecine% tra&ee i ne)ii recureni
determin!nd tuse, dispnee i )oce rguit. ompresiunea simpaticului cer)ical poate
determina sindrom laude-Bernard-9orner (mio$, pto$a pleoapei superioare,
enoftalmie, roeaa pielii).
*unga di)erticular are un dublu coninut% aer i alimente e.plic!nd $gomotele
&idroaerice.
&.6.3.4. .(452)9.*+,
4e ba$ea$ pe anamne$ - disfagie i regurgitaii - i e$amenul radiologic care
stabilete de regul diagnosticul. <cesta trebuie efectuat ] :eun, substana de contrast
a:ung!nd din esofag direct (n punga di)erticular, cu apariia unei imagini rotunde bine
delimitate (fig. ,./5 c.) situat retro-esofagian sau lateral i (ntotdeauna dedesubtul
orificiului de comunicare cu esofagul. E)acuarea parial a pungii determin o imagine
&idro-aeric.
Endoscopia nu este utili$at din cau$a riscului crescut de perforaie. La fi folosit
numai (n ca$ de suspiciune a carcinomului.
&.6.3.5. C2>8,.*(0..
- .nfecii pulmonare cronice (abcese pulmonare, bron&opneumonii de aspiraie)'
- ,emoragiile, perforaiile ca i carcinomul diverticular sunt rare.
&.6.3.6. T-(9(>159
7n formele anatomice reduse (stadiul C) msurile igieno-dietetice sunt suficiente.
7n formele mi:locii i mari, inter)enia c&irurgical de)ine formal% cer)icotomie cu
di)erticulectomie i miotomia 4E4' se poate practica pe cale clasic (desc&is), sutura
reali$!ndu-se manual sau cu a:utorul unui stapler ori prin abord minim in)a$i).
;i)erticulectomia pe cale endoscopic utili$!nd pense de sutur mecanic speciale se
poate reali$a (n di)erticulii sub 2 cm. +/3-
&.6.4. I!ERTICULUL ESOFAGULUI MIELOCIU
Este considerat a fi un di)erticul de traciune locali$at (n /G1 medie a esofagului
determinat de pre$ena (n )ecintate a unui proces inflamator. <pariia fibro$ei (inerent
(n procesul de cicatri$are) determin o traciune pe peretele esofagian form!nd
di)erticulul. %au"a, este infecia mediastinal i periaortic tuberculoas (care se
(nsoete de adenopatie), pleure$iile purulente cronice, pericarditele etc. E.istena
di)erticulilor (n afara proceselor inflamatorii recunoate drept mecanism o tulburare
motorie sau repre$int o afeciune congenital. +2,/0-
&.6.4.1. A5(92>2-8(92,24.1
<u dimensiuni reduse, de circa 2 cm, situai pe peretele lateral sau anterior al
esofagului (n poriunea mi:locie. <u o form )ariabil, iar )!rful se afl mai sus sau
ori$ontal fa de lumenul esofagian, cu o comunicare larg (de aceea nu reine alimentele
sau secreiile esofagiene). 4acul este format din pturile esofagului, cu o mucoas
normal. >neori la ni)elul )!rfului se constat o cicatrice. 8ocali$area interaortico-
bronic sau interbronic.
&.6.4.2. S1>51,1 *,.5.*1
;e obicei sunt asimptomatici. *o$iia anatomic a acestora face imposibil retenia i
stagnarea alimentelor, astfel c tulburrile de deglutiie lipsesc. ;isfagia este foarte rar.
9emoragiile, perforaia i maligni$area sunt e.cepionale. *erforaia are loc (n tra&ee,
plm!n, bron&ii, pleur determin!nd fistule cu e)oluie impre)i$ibil.
&.6.4.3. .(452)9.* C. 9-(9(>159
4unt descoperii (nt!mpltor prin e.amen radiologic cu substan de contrast sau
endoscopie efectuate pentru alte afeciuni digesti)e. E)oluia lent i asimptomatic a
di)erticulilor toracici impune rareori inter)enia c&irurgical. 4upra)eg&erea clinic i
igieno-dietetic este uneori suficient.
&.6.5. I!ERTICULUL E ;ULSIUNE E;IFRENIC
4e (nt!lnesc mai rar dec!t cei faringo-esofagieni mai ales la persoanele (n )!rst,
predominant la se.ul masculin. L!rsta este cuprins (ntre 25-22 ani. 4unt locali$ai pe
esofagul toracic inferior la /0 cm deasupra cardiei, dar pot aprea i mai sus.
&.6.5.1. E9.28(92415.1
;i)erticulul epifrenic se de$)olt ca o consecin a unor tulburri motorii
esofagiene sau obstrucii mecanice (fig. ,./5a.). 4pasmele esofagiene i ac&ala$ia sunt cel
mai frec)ent (nt!lnite. ontraciile esofagiene sunt de mare amplitudine, asociate cu
incapacitatea 4EC de a se rela.a. <ceste perturbri determin creterea presiunii
intraluminale ce fa)ori$ea$ apariia di)erticulului (n $onele mai puin re$istente unde
fibrele longitudinale se intric cu cele circulare. *re$ena tulburrilor motorii :ustific
astfel miotomia esofagian dup efectuarea di)erticulectomiei +1,/0,/3-.
<u mrimi )ariabile put!nd atinge uneori dimensiuni impresionante de "00-500
ml. *eretele pungii este constituit din totalitatea straturilor esofagiene, pre$ent!nd uneori
alterri inflamatorii determinate de sta$a ce se produce (n pung. Nrificiul de comunicare
cu esofagul este (ngust, fr a a)ea relaii cu )olumul acesteia. >neori pediculul de
implantare este lung determin!nd un aspect piriform.
&.6.5.2. T(@,2+ *,.5.*
;i)erticulii epifrenici sunt de regul asimptomatici. Hu e.ist o corelaii (ntre
mrimea di)erticulului i semnele clinice. ;e regul se manifest printr-o sen$aie de
tensiune retrosternal, dureri, disfagie i regurgitaii nocturne. 7n general, semnele nu
sunt caracteristice i pot fi confundate cu cele ale &erniei &iatale, ac&ala$iei, stricturilor,
spasmului difu$. *ot aprea complicaii pulmonare dar care sunt mai rare dec!t (n ca$ul
di)erticulului faringo-esofagian. arcinomul primiti) este rar (nt!lnit, ca i tumorile
benigne (leiomiom sau lipom).
&.6.5.3. .(452)9.*
E$amenul radiologic preci$ea$ diagnosticul e)ideniind una sau mai multe pungi
di)erticulare pe ultimii /0 cm ai esofagului toracic. Endoscopia nu aduce date
suplimentare dec!t (n ca$ul complicaiilor. 'anometria este obligatorie pentru a constata
natura i importana tulburrilor motorii care impun msuri c&irurgicale suplimentare.
&.6.5.4. T-(9(>159
#ratamentul c&irurgical este indicat (n toate ca$urile (n care semnele clinice sunt
e)idente iar retenia (n pung pre$ent i persistent. 7n ca$ul celor asimptomatici sau cu
semne clinice minime se optea$ pentru tratament conser)ator sub supra)eg&ere medical
+/0,/2-.
9iverticulectomia cu esofagomiotomie este inter)enia standard. <bordul clasic se
face prin toracotomie dreapt sau st!ng, dar este posibil i abordul minim-in)a$i)
toracoscopic. oncomitent se )or trata i bolile asociate% spasmul difu$, ac&ala$ia,
steno$ele etc.
BCB8CNFA<ICE 4E8E#CLP%
). Busaba H.Y., Cs&oo E., Qieff ;.% Npen Ken6erWs di)erticulectom= using stapling
tec&niJues.(nn 4tol 2hinol >ar#ngol. 200/ 5un'//0(0)% ",2-50/'
B. Barrett H.A.% 9iverticula of the thoracic esophagus, 8ancet,/,1,, /, /00,'
E. Bannacci 5.., ;esc&amps .% Epiphrenic diverticula
+. &assin 5.8.% Esop&agus - 4perative Strateg# in /eneral Surger#, 2-nd Edition,
4pringer-Lerlag, /,,", 1/-/32'
F. Ellis #.9.% *&aringoeop&ageal di)erticula and cricop&aringeal incoordination, 'od.
1rat, /,30, /0,2'
G. E)ander <.% ;i)erticula of t&e mid and lower esop&agus. *at&ogenesis and surgical
management, O 3 Surg, /,20, /0' 220'
Q. Ieo .L., Kamboni *., Kerbinati <., *ansini F.., 8iboni <.% 8aparoscopic
approac& for esop&ageal ac&alasia wit& epip&renic di)erticulum, Surg >aparosc
Endosc 0ercutan 1ech. 200/ <pr'//(2)% //2-//5'
R. Fa)riliu ;.% %hirurgia esofagului, Ed. Dedical, Bucureti, /,53, 1"-1,, 205-2/2'
S. F&elase I., Feorgescu C., Heme A.% ;i)erticulii esofagieni - %hirurgie general,
Ed. ;idactic i *edagogic, Bucureti, /,,,, /33-/3,'
)*. 9eint$ <., 5unginger #.% 8aparoscopic resection of an epip&renic di)erticulum of
t&e esop&agus' Surg Endosc. 2000 Da='/"(5)% 50/'
)).9ill ;.8.% Esophagus, 4aunders ompan=, /,,5% 201-2//'
)B. 5ordan *9.% Hew loo6 at epip&renic di)erticula, O 3 Surg, /,,,% 21(2)' /"3-/52'
)E. Dainpri$e Q.4., ;e&n #..% 8aparoscopic management of pseudoac&alasia,
esop&ageal di)erticulum, and benign esop&ageal stromal tumor.9is Esophagus.
200/'/"(/)% 31-35'
)+. Darco$$i F.% .nsegnamenti di chirurgia, #er$a edi$ione, Ed. Diner)a Dedica,
torino, /,20, 222-21/'
)F. *a=ne E.4., Ellis I.9.% Esop&agus and ;iap&ragmatic 9ernias - 0rinciples of
Surger#, s. red. 4. 4c&wart$, 1-rd Edition, DcFraw-9ill Boo6 ompan=, /,3,, /02/-
//20'
)G. *arrailero *., #raste6 L.% 4urgical management of esop&ageal di)erticula S
Surger# of the alimentar# tract, s. red. F. Kuidema, 4aunders ompan=, /,,0'
)Q. *&ilippsen 8.*., Eeisberger E.., E&iteman #.4., 4c&midt 5.8.% Endoscopic
stapled di)erticulotom=% treatment of c&oice for Ken6erWs di)erticulum'
>ar#ngoscope. 2000 <ug' //0(2)% /221-/220
)R. ^anu D.% #ratat de gastro-enterologie, )ol. C, Ed. #e&nic, /,,0, 210'
)S. Lan der *eet ;.8.% Epip&renic di)erticula, minim in)asi)e approac& and repair of
fi)e patients, 9is Esophagus, 200/, /"(/)% 53-02'
B*. Ea= 8.% %urent Surgical 9iagnosis and 1reatment, 8ange Dedical Boo6, /,,/,
"03-"0,'
Ken6er I.<., Kemsen 9.% Pran5heil des oesophagus in hambranch des speciellm
pathologie und terapie. 8iepsig, Ic. Logel, /233.
#$:$ "IN,ROMUL MALLOR< =!I""
*rof. ;r. ostel *lea
Aepre$int 1-/5O +/1,/"- din cau$ele de &emoragie digesti) superioar i se
caracteri$ea$ prin rupturi liniare, )erticale ale mucoasei i submucoasei :onciunii eso-
gastrice. 4e manifest prin &emateme$ i melen, cu grade )ariabile de gra)itate.
&.".1. ETIO;ATOGENIE
4indromul a fost considerat mult timp ca o raritate clinic, dar prin introducerea
e.amenului endoscopic de urgen (n &emoragiile digesti)e superioare, s-a do)edit a fi o
le$iune destul de frec)ent, (nt!lnit mai ales la brbai (20O) +//-.
Mactorul patogenic esenial (l repre$int creterea brusc a presiunii
intraabdominale i intragastrice (n timpul )rsturilor cu caracter e.plo$i). 7n mod
normal, (n timpul acestora, cardia se desc&ide i coninutul gastric este e)acuat (n esofag
i apoi la e.terior.
<tunci c!nd )rsturile sau eforturile de )rstur se succed rapid, se produce un
asincronism (ntre funcionalitatea 4.E.C. i presiunea intragastric, cu proiectarea )iolent
a coninutului gastric spre esofag - a crui cardie este (nc&is - presiunea crete i
determin fisurarea sau ruptura mucoasei :oncionale +//,/1-.
Etiologic s-au descris numeroi factori% )rsturi )iolente i repetate, regurgitaiile
declanate de consumul de alcool, e.cesele alimentare, sarcina, unele procese e.pansi)e
cerebrale, &ernii &iatale etc. +2,//,/1-. reterea brusc a presiunii abdominale (n timpul
c&intelor de tuse din astmul bronic +2-, B*N, cri$ele comiiale, contu$iile abdominale
+2,//- pot determina fisuri ale mucoasei eso-gastrice (nsoite de &emoragie. ri$ele
repetate, gastritele alcoolice, ,elicobacter pilor#, A.F.E. sunt considerai factori
fa)ori$ani, prin fragili$area eso-gastric cu apariia le$iunilor &emoragice.
&.".2. ANATOMIE ;ATOLOGIC
8e$iunea este situat pe )ersantul gastric al cardiei, fiind longitudinal, unic sau
multipl, cu o lungime )ariabil (/-5 cm), iar distana (ntre margini de
2-1 mm. >neori se locali$ea$ pe mucoasa :onciunii eso-gastrice i foarte rar numai pe
mucoasa esofagian.
*rofun$imea se limitea$ la muscularis mucosae i rareori interesea$ musculara. 7n fa$a
acut le$iunea este acoperit de un c&eag sau e.sudat. 9emoragia poate fi capilar,
)enoas sau arterial.
&.".3. TABLOU CLINIC
4indromul se manifest prin hemateme" consecuti) unor )rsturi sau eforturi de
)rstur e.plo$i). Cnter)alul de timp scurs (ntre )rstur i apariia &emoragiei este
)ariabil de la c!te)a minute la c!te)a ore i rareori 2-1 $ile.
9emoragia iniial se poate repeta, de)enind abundent, e)olu!nd cu semne de
&emoragie acut sau oc. >neori este (nsoit de dureri toracice sau odinofagie +2,0-. 7n
general, semnele clinice sunt reduse, cu e.cepia copiilor la care tabloul clinic este mai
comple..
&.".4. IAGNOSTIC
<pariia &emateme$ei i tardi) a melenei stabilete diagnosticul de &emoragie digesti)
superioar, a crei cau$ se preci$ea$ prin endoscopie (fig. ,./3). <ceasta se efectuea$
(n primele 2"-"2 de ore, cu mult atenie pentru a descoperi at!t le$iunea care s!ngerea$,
c!t i pre$ena bolilor asociate (gastrite, ulcere etc.).
E$amenul radiologic este contraindicat (n urgen, deoarece nu are nici o traducere
le$ional, descoperind doar pre$ena unor afeciuni asociate (steno$e, ulcere, )arice
esofagiene etc.)
&.".5. TRATAMENT
;eoarece sindromul are tendin la )indecare spontan, se )a aplica un tratament
conser)ator care const (n%
- redresarea &emodinamic prin seruri, s!nge, plasm, substitueni de )olum%
- administrarea de in&ibitori de protoni sau anti-9
2
+/0-'
- &emostatice'
- )asopresina (n perfu$ii i.). are un efect fa)orabil +3-'
- tratamentul endoscopic este eficace (n ca$urile gra)e, prin aplicarea concomitent a
scleroterapiei, termocoagulrii, &emoclipuri etc. +3,2,/0-
- aplicarea sondei Bla6emore este contro)ersat, deoarece ar fa)ori$a mrirea
le$iunilor'
a$urile care nu rspund la terapeutica medical necesit &emosta$ c&irurgical'
se )a efectua o gastrotomie cu e.plorare i identificarea le$iunii urmat de &emosta$ ?in
situ@.
BCB8CNFA<ICE 4E8E#CLP%
/. B&aruca <.E., Fostout .5.% linical endoscopic ris6 factors in t&e Dallor=-Eeiss
s=ndrome, (m 3 /astroenerol )SSQ' ,2(5)% 205-202
2. BeJ6-Aomanis$=n 8., Dalec6a-*anas E.% Dallor=-Eeiss s=ndrome in c&ildren, 9is
Esophagus )SSS' /2(/)% 05-03'
1. ;e Lries <.5., Lan der Daaten 5.D.% Dallor=-Eeiss tear following cardiac surger=%
transoesop&ageal ec&oprobe or nasogastric tubeR, ?r 3 (naesth B***' 2"(5)% 0"0-0",'
". ;udano) C.*., 4&ars&a)its6ii F.<.% Q&irurgic&es6aia ta6ti6a pri sindrome Dallori-
Leisa, Kestn Phir .m . . /re5 )SSR' /53(1)% 03-0,'
5. ;wi)edi D., Disra 4.*.% Dallor=-Eeiss 4=ndrome% clinical features and
management, 3 (ssoc 0h#sicians .ndia )SSS' "3(")% 1,3-1,,'
0. Fo=al A.Q.% ;iseases of t&e esop&agus - 9arrisonWs 0rinciples of .nternal
'edicine, /0
t&
ed., DcFraw-9ill Cnternational Boo6 ompan=, /,21' /02,-/0,3'
3. Dic&el 8.<., ollard 5.D.% *erforation, Boer&aa)eWs s=ndrome and Dallor=-Eeiss
s=ndrome - 4$ford 1e$tboo5 of Surger#, N.ford >ni)ersit= *ress, ;-Aom, /,,,'
2. Aodella 8., atalano I.% 8a sindrome di Dallor=-Eeiss. Aisultati su /00 casi,
'inerva %hir )SSS' 5"(/0)% 00,-030'
,. 46riabin N.H., Qorobc&en6o <.<.% AolW endos6opii ) ) opredelenii po6a$anii 6
operati)nomu lec&eniiu sindroma Dallori-Leisa C 6ro)otoc&as&c&i6& ostr=6&
gastroduodenalWn=6& ia$), Kestn Phir .m . . /re5 )SSQ' /50(2)% 15-13'
/0. #anabe 4., 4aigen:i Q.% Dallor=-Eeiss s=ndrome, @ippon 2insho )SSR' 50(,)%
2112-2115'
//. Lasile C., Heme A.% 4indromul Dallor=-Eeiss - %hirurgie general, s. red. I.
F&elase, C. Feorgescu, A. Heme, Ed. ;idactic i *edagogic A.<., Bucureti, /,,,,
/3/-/32'
/2. Llean 4imona% Esofagoscopia - 1ratat de gastroenterologie clinic, s. red. D.
Frigorescu, N. *ascu, )ol. C, Ed. #e&nic, Bucureti, /,,0, /,0'
/1. Younes Y., 5o&nson ;.<.% #&e spectrum of spontaneous and iatrogenic esop&ageal
in:ur=% perforations, Dallor=-Eeiss tears and &ematomas, 3 %lin /astroenterol )SSS'
2,(")% 100-1/3'
/". Kaitse) L.#., Boi6o L.L.% Qoptimi$atsii is6&odo) lec&eniia bolWn=6& s sindromom
Dallori-Leisa, >i5 Sprava )SSS' (1)% /00-/01'
#$>$ TRAUMATI"M!L! !"OFAGULUI
*rof. ;r. ostel *lea
&.%.1. ISTORIC
*rima meniune scris din istorie a unei fistule esofago-cutanate aprut dup
perforarea traumatic a esofagului cer)ical datea$ din anul 2500 (.9. 7n anul /32",
Boer&aa)e, profesor de botanic i medicin la 8eiden (n Nlanda, a descris ca$ul unui
pacient care a suferit o ruptur spontan de esofag dup declanarea )oluntar de
)rsturi +/-. <ceast entitate clinic a fost denumit ulterior sindrom Boer&aa)e sau
ruptur spontan a esofagului. Deritul primei tentati)e (ncununate de succes (n
tratamentul rupturii spontane a esofagului este (mprit de Barett, Nlson i lagget care
i-au publicat ca$urile (n /,"3 +2,1-.
&.%.2. ETIO;ATOGENIE
;ac p!n la mi:locul secolului al MM-lea cele mai frec)ente erau perforaiile
spontane i cele traumatice, creterea utili$rii unor metode agresi)e de diagnostic i
tratament au dus treptat la sc&imbarea acestei situaii, astfel (nc!t ast$i 35-20O dintre
perforaiile esofagiene sunt iatrogene +/,"- (tabel ,./).
#abloul clinic al unui pacient cu traumatism esofagian depinde de etiologie, de
timpul scurs de la accident, ca i de pre$ena unor boli asociate.
&.%.2.1. ;1-32-(0..,1 1)23(4.151
#$>$%$+$+$ Perfora2iile 1e cau/e i-tralu6i-ale
4unt determinate (n numeroase ca$uri de e.plorri cu instrumente rigide
(esofagoscop) sau fle.ibile% tuburi, catetere, dilatatoare pneumatice sau mecanice i c&iar
tuburi na$o-gastrice. 4e)eritatea le$iunii esofagiene mrete riscul perforaiei i este
proporional cu mecanismul de producere. *erforaia determinat de endoscopie este cea
mai frec)ent' (n ordinea frec)enei, este locali$at pe% esofagul cer)ical, toracic i apoi
abdominal. *erforaia depinde de instrument i procedeul folosit. <natomic +/,",/1-
aceasta poate fi o ruptur larg cu disecie intramural sau s apar ca o perforaie mic
direct. *erforaiile ce se produc pe esofagul ce pre$int afeciuni pree.istente
(di)erticuli, ac&ala$ie, cancer, stricturi) sunt mult mai frec)ente i au un grad mare de
periculo$itate din cau$a contaminrii spaiilor )ecine cu o flor microbian polimorf, cu
risc de sepsis i oc septic.
Semnele clinice depind de locali$are i cau$a determinant. 7n perforaiile esofagului
cervical semnul cel mai frec)ent este emfi"emul subcutanat locali$at la ni)elul g!tului i
odinofagia. 9urerea profund, estompat, se e.acerbea$ la micrile capului, deglutiie
sau tuse. 4unt pre$ente de asemenea regurgitaii sanguinolente. *leura apical poate fi
interesat determin!nd pneumotora.. ;ac tra&eea este afectat apare dispnee, stridor cu
posibilitatea de apariie a fistulei eso-bronice. *trunderea sali)ei (n esuturile
paraesofagiene, ca i coloni$area microbian, determin mediastinit cu e)oluie
impre)i$ibil +/3-. 0erforaiile esofagului toracic determin ta&icardie i fenomene
septice instalate dup c!te)a ore de la accident. 9urerea retrosternal este important, iar
dispneea este rele)ant pentru pneumotora.. 9isfagia, sputa &emoragic, durerea
retrosternal i emfi$emul subcutanat sunt edificatoare pentru perforaia esofagului
toracic. ;ac concomitent se produc le$iuni ale )aselor, mai ales (n plgile penetrante, se
poate forma o fistul aorto-esofagian care este fatal. u toate acestea, dat fiind
frec)ena cunoscut a le$iunilor iatrogene, consecina cea mai de temut este mediastinita.
#$>$%$+$%$ Perfora2iile .ro1use 1e cau/e e9tralu6i-ale
<par (n timpul inter)eniilor c&irurgicale sau a intubaiilor oro-tra&eale' pot afecta
organele )ecine determin!nd mediastinite, bronhopneumonii, pericardit, empiem i
septicemii. Cmportant (n aceste ca$uri, este de a recunoate ruptura i a o repara imediat
pre)enind astfel complicaiile redutabile, frec)ent fatale +2,5,/3-.
#$>$%$+$)$ Perfora2iile esofagului i-tra5a?1o6i-al
;etermin instalarea brutal a durerii cu sediul epigastric, profund, cu iradiere (n
umrul drept sau st!ng. <par fenomene de iritaie peritoneal, cu sug&i rebel, semne de
oc septic (&ipotensiune, febr, frison, facies peritoneal etc.) cu e)oluie spre deces.
>neori se poate de$)olta un abces retroperitoneal dificil de diagnosticat clinic.
&.%.2.2.R+89+-( )8259(5? ( 1)23(4+,+. <).5:-2>+, B21-B((61=
Aepre$int (ntreruperea continuitii esofagiene fr implicarea )reunui factor
e.tern sau intern. Este un sindrom clinic gra) cu mortalitate de /00O (n ca$urile
netratate. <pare mai frec)ent la brbai (ntre "0-00 de ani interes!nd :umtatea inferioar
postero-lateral la 1-5 cm deasupra :onciunii eso-gastrice +,,2/,25-.
au$ele sindromului Boer&aa)e sunt multiple% )rsturile )iolente, accesele de
tuse, naterea sau con)ulsiile puternice. ;intre acestea, vrstura repre$int factorul
etiologic cel mai frec)ent i important. <ceasta este un act refle. ce apare de obicei dup
unele medicamente emetigene. Ii$iopatologic, se produce o contracie a cutiei toracice cu
cobor!rea diafragmului, (nc&iderea glotei, urmat de creterea presiunii at!t, toracice c!t
i intraluminale esofagiene. ontracia concomitent a peretelui abdominal determin o
cretere a presiunii intraperitoneale. 8rgirea cutiei toracice este urmat de scderea
presiunii i instalarea unui important gradient gastro-esofagian care repre$int factorul
cel mai periculos (n inducerea rupturii esofagiene +,,/0,21-. 4.E.4. se rela.ea$ iar
coninutul gastric este e.pul$at la e.terior.
%
(
-
I
E

.
@
1
2
(
>
-
'
.
@
(
>
E
iatrogene
- endoscopie digestiv superioar:
- dilataie cu sond cu balona! sau bujii:
- sond na"o-gastric:
- sclero"are endoscopic:
- terapie endoscopic cu laser:
- intubaia steno"elor maligne.
barogenice
- postemetice (sdr. 'allor#-Oeiss, sdr.
?oerhaave):
- n travaliu:
- n convulsii:
- ridicare brusc de greuti mari:
- efort de defecaie:
- traumatisme abdominale nchise.
corpi strini
intraluminali
le"iuni
caustice
iatrogene
- intubaie endotraheal:
- mediastinoscopie:
- le"iuni esofagiene intraoperatorii n cursul
re"eciilor tiroidiene, a enucleerii unor
leiomioame esofagiene, a vagotomiilor,
fundoplicaturii gastrice, miotomiei
esofagiene, re"eciilor pulmonare etc.
%
(
-
I
E

E
N
1
2
(
>
-
'
.
@
(
>
E
plgi
penetrante
- cervicale:
- toracice:
- abdominale.
T(@1,+, &.17 E9.2,24.( 9-(+>(9.)>1,2- 1)23(4.151 F%G1"G25H
8ocali$area le$iunilor la ni)elul esofagului inferior este e.plicat de re$istena
diminuat a peretelui ca urmare a structurii sale. 7n :umtatea inferioar fibrele musculare
striate sunt (nlocuite cu fibre netede a cror organi$are este inelar sau spiralat +,- dar
inegal, ceea ce creea$ $one mai puin re$istente.
reterea presiunii intraluminale, ca urmare a )rsturilor )iolente, determin de
regul, ruptura postero-lateral stng a esofagului inferior. <ceasta se poate produce i
la nivel medio-toracic, pe partea dreapt, la ni)elul )enei a$=gos.
1abloul clinic este dominat de instalarea brutal a durerii toracice, (nsoit de
ta&ipnee, &iperpnee, disfagie, &ipotensiune. *re$ena pneumotora.ului sau &idrotora.ului
complic e)oluia asociindu-se cu o &ipo)olemie accentuat. Aata acumulrii lic&idului
(n torace este de circa / litruGor +21- cu edem mediastinal, mai ales pe dreapta. *rin
ptrunderea aerului (n mediastin re$ult un "gomot crtor (;mediastinal crunch<)
determinat de btile cordului pe esuturile infiltrate (semnul 9amman). ;ac pleura este
intact, emfi$emul mediastinal se produce repede. omunicarea cu pleura apare (n 35O
din ca$uri +3,/2,21-. #oracele st!ng este afectat (n 30O, iar cel drept (n 20O, rareori
bilateral (/0O). 4e instalea$ rapid ocul cardio-respirator, cu agitaie e.trem, paloare,
ciano$ i dispnee intens.
9iagnosticul sindromului este dificil i posibil doar (n 50O din ca$uri. onfu$ia
cu infarctul miocardic, disecia de aort, perforaia unui ulcer esofagian sau gastric este
posibil.
&.%.2.3. C2-8.. )9-?.5. .59-(-1)23(4.15.
4e (nt!lnesc la orice grup de )!rst, locali$ai pe esofag la ni)eluri diferite.
;etermin numai un disconfort esofagian sau produc perforaii (n mediastin cu
fenomene inflamatorii intense. orpii strini a:ung accidental (n esofag sau (n scop de
sinucidere (psi&opai, deinui).
4e (nt!lnesc mai frec)ent la copii care (ng&it diferite obiecte% monede, nasturi, fragmente
de :ucrii, cuie, c&eie etc. la adult se (nt!lnesc fragmente de os de pasre sau pete,
fragmente sau c&iar prote$e dentare, cartilagii sau buci de carne nemestecat.
*ersoanele cu tulburri psi&ice inger fragmente metalice, s!rm, sticl, co$i de lingur
etc. <cestea se opresc de regul la ni)elul str!mtorilor esofagiene (cricoidian, bron&o-
aortic i eso-cardial) sau la stricturile patologice (steno$e, tumori etc.). ,0O din
obiectele (ng&iite trec (n stomac, dac dimensiunile nu sunt prea mari, i de aici (n
intestin fiind eliminai fr a determina accidente. /0O rm!n (n esofag , iar dac unele
trec, rm!n apoi (n stomac fiind necesar inter)enia c&irurgical +20,21-.
<pro.imati) /0O din corpii strini a:ung (n arborele bronic, mai ales la copil,
determin!nd fenomene obstructi)e, cu insuficien renal acut i deces dac nu se
inter)in de urgen pentru e.tragerea acestuia +0,21-.
8a persoanele adulte, prote$ele dentare, bucile de carne nemestecate, obiectele metalice
mari, (ng&iite accidental, se opresc la ni)elul esofagului cer)ical unde pot determina
fenomene obstructi)e i compresiuni pe organele )ecine, (n special pe tra&ee urmate de
fenomene respiratorii acute.
N situaie particular repre$int (ng&iirea unor pac&ete cu narcotice (cocain etc.) (n
scop de contraband. <cestea se pot rupe (n stomac sau intestin de unde drogul este
resorbit (n circulaia general cu depresie respiratorie i moarte +21,25-.
Semnele clinice&
*trunderea corpilor strini la ni)elul esofagului determin instalarea brusc a sen$aiei
de obstacol, ?nod (n g!t@, urmat de disfagie, durere retrosternal, sialoree i
regurgitarea alimentelor ingerate ulterior.
Nbiectele ascuite ptrund (n peretele esofagian, determin!nd procese
inflamatorii, perforaii i apariia de mediastinite cu e)oluie gra)' de asemenea
pot aprea fistule aorto-esofagiene care sunt de regul mortale +/5,22-.
&.%.3. IAGNOSTIC
Hu (nt!mpin dificulti dac se cunosc prin anamne$ circumstanele producerii
accidentului. ;ificultatea apare (n ca$ul copiilor care nu pot preci$a ce anume au (ng&iit,
mai ales dac n-au fost supra)eg&eai. onfirmarea se obine prin e$amenul radiologic
care ne furni$ea$ date (n raport cu tipul de accident produs astfel%
- =n plgile !i perforaiile iatrogene, e.amenul radiologic este indispensabil. <cesta )a
trebui efectuat din fa i profil pentru a confirma e$unea esofagian. 7n plgile i
perforaiile cer)icale radiografia arat ()e$i cap. /) pre$ena de aer (n esuturi, (n
special de-a lungul coloanei cer)icale. #ra&eea poate fi proiectat anterior de ctre
acesta sau de pre$ena unui &ematom. >neori se constat lrgirea mediastinului
superior +2,//-.
- =n le"iunile esofagului toracic radiologia pune (n e)iden pneumomediastinul sau
pneumotora.ul. Esofagograma cu substan de contrast &idrosolubil (Fastrografin
etc.) se )a efectua la fiecare pacient suspectat de perforaie. ;ac e.plorarea nu
e)idenia$ soluia de continuitate, e.amenul se )a repeta cu sulfat de bariu. 8a ni)elul
perforaiei, substana de contrast prsete lumenul esofagian. Endoscopia este
contraindicat (n perforaiile esofagului din cau$a pericolului de mrire a comunicrii
i a contaminrii paraesofagiene.
- %orpii strini )or fi )i$uali$ai i urmrii radiologic (fig. S.)R). <cest e.amen
preci$ea$ sediul, forma i )olumul lor, cu condiia s fie radioopaci. 7n ca$ul
obiectelor radiotransparente este necesar folosirea substanelor de contrast ce )or
contura obstacolul stabilind astfel diagnosticul. Endoscopia preci$ea$ sediul i natura
corpului strin i permite e.tragerea acestuia. 1omografia computeri"at poate stabili,
pe ba$a semnelor indirecte, ni)elul unei perforaii. ?ronhografia se utili$ea$ pentru
preci$area fistulelor eso-bronice.
*entru le$iunile esofagiene produse (n timpul unor inter)enii c&irurgicale dificile
i care nu pot fi depistate prin e.amenul direct se )a proceda astfel% se plasea$ esofagul
(n ser fi$iologic, insufl!ndu-i (n acelai timp aer (n lumen. 8ocul pe unde apar bule
repre$int comunicarea care trebuie reparat imediat. *erforaiile rmase necunoscute
repre$int sursa unor complicaii gra)e i mortale.
&.%.4. TRATAMENT
#ratamentul traumatismelor esofagiene este comple., medico-c&irurgical, aplicat
imediat dup accident. ircumstanele (n care a a)ut loc acesta, cau$a determinant,
timpul scurs de la accident, tipul i ni)elul la care se situea$ le$iunea, sunt factori care
)or dicta modalitatea terapeutic. 7n principiu, inter)enia c&irurgical precoce este cea
mai :ustificat opiune pentru tratarea tuturor formelor de le$iuni. 4utura soluiei de
continuitate esofagian, debridare i e.ci$ia esuturilor de)itali$ate, cu drena: larg ca i
utili$area unor msuri suplimentare de pre)enire a fistulei (lambouri din esuturile din
:ur), sunt frec)ent utili$ate.
1ratamentul conservator este folosit numai (n perforaiile punctiforme, fr febr
i leucocito$ i care nu comunic cu ca)iti sau organe )ecine. <titudinea terapeutic
trebuie s fie electi) +0,/",20-%
- =n perforaiile esofagului cervical, cu reacie i re)rsat periesofagian redus, fr
comunicare cu ca)itile pleurale, terapia intensi) cu antibiotice cu spectru larg
(cefalosporin _ gentamicin _ metronida$ol), cu suprimarea alimentaiei orale, dar
utili$area celei parenterale, sunt suficiente pentru )indecare. 7n perforaiile cu disecia
planurilor periesofagiene, cu reacie i e.tra)a$are lic&idian important, indicaia
c&irurgical este formal. <bordul prin cer)icotomie, cu sutura perforaiei (dac este
recent) cu drena: i antibioterapie, poate aduce )indecarea. 7n le$iunile )ec&i, unde
sunt pre$ente esuturi inflamate, necro$e sau sunt situate (n $one inaccesibile, este
suficient drena:ul i antibioterapia. ;ac perforaia a interesat una din pleure, abordul
este i toracic pentru a se institui un drena: pleural. !nd pierderea de substan este
important, se )a putea efectua o esofagostomie cu jejunostomie de alimentare,
urm!nd ca ulterior s se refac continuitatea digesti) printr-un procedeu de
esofagoplastie.
- =n perforaiile esofagului toracic inter)enia c&irurgical este de urgen n primele
B+ de ore. <bordul )a fi fcut prin spaiul CL - L drept c!nd le$iunea este situat pe
esofagul superior i LC - LCC st!ng pentru cel inferior. 4e practic sutura perforaiei
recente (respect!nd principiile clasice de sutur a esofagului), cu prote:area prin
lambouri din pleur, diafragm sau utili$!nd forni.ul gastric (operaia #&al) pentru
pre)enirea fistulei. Aeec&ilibrarea i antibioterapia sunt metode indispensabile pentru
succes. ;ac perforaia nu s-a produs pe un esofag cu le$iuni pree.istente (steno$e,
cancer, ac&ala$ie) atitudinea )a fi eclectic. ;ac starea general permite, se )a
efectua miotomia ,eller pentru ac&ala$ie, esofagectomie pentru steno$e sau cancer i
operaii antireflu$ pentru esofagite cu refacerea imediat a continuitii, de regul cu
stomacul - dac acesta este lipsit de le$iuni - sau (ntr-un al doilea timp, utili$!nd un
procedeu clasic de esofagoplastie% colon, stomac sau intestin. =n perforaiile mai vechi
de B+ de ore, cu comunicare important, febr i semne clinice de sepsis gra), se
efectuea$ esofagectomia cu esofagostomie cervical !i gastro- sau jejunostomie de
alimentaie, drena:ul larg at!t mediastinal c!t i pleural sunt metode logice.
- =n perforaia esofagului inferior, (n absena oricror le$iuni asociate, se )a utili$a
operaia #&al +2"-. 7n perforaiile mici, fr interesare pleural, sutura endoscopic
este posibil +/,-.
- =n ruptura spontan a esofagului (sindromul Boer&aa)e) instituirea tratamentului
reclam o e.trem urgen. Heefectuarea sau am!narea inter)eniei se corelea$ cu o
mortalitate de /00O. 4tarea general gra) necesit combaterea imediat a ocului
prin transfu$ii, perfu$ii i asigurarea unei )entilaii pulmonare eficiente. <dministrarea
de antibiotice i e)acuarea coninutului gastric sunt msuri a:uttoare. #oracotomia cu
sutura perforaiei i drena: pleural )or fi efectuate de urgen. 4e poate (ncerca
tratamentul endoscopic ((n rupturile de mici dimensiuni), prin plasarea unui stent
autoe.pandabil metalic la ni)elul le$iunii. Dortalitatea postoperatorie este de peste
,0O+,,/3-.
%orpii strini intra-esofagieni )or fi e.trai (n primele 2" de ore din cau$a
complicaiilor gra)e pe care le pot determina (de e.emplu fistule aorto-esofagiene).
E.tragerea se )a efectua sub aneste$ie general, mai ales la copilul mare i la adult,
folosind ?grasping forceps@ trecut cu un endoscop fle.ibil.
orpii strini cu suprafaa neted se )or scoate cu o sond cu balona. ei cu
diametrul mai mic de 2 cm )or fi (mpini (n stomac urmrind radiologic progresia lor.
N metod frec)ent folosit pentru e.tragerea corpilor strini este utili$area sondei
Iole= sub control radiologic. Detoda are de$a)anta:ul c nu prote:ea$ cile respiratorii.
Bucile de carne nemestecat se )or e.trage cu a:utorul endoscopului, folosind o sond
de polipectomie.
Cnsuflarea de ga$ poate (mpinge un obiect mic (n stomac, facilitat i de
administrarea de glucagon pentru rela.area esofagian i sfincterian.
Ae$ult c le$iunile esofagiene sunt de o gra)itate deosebit prin morbiditatea i
mortalitatea pe care le determin. 4e impune deci un diagnostic sigur, precoce i indicaia
de tratament cea mai eficace pentru fiecare ca$ (n parte.
BCB8CNFA<ICE 4E8E#CLP%
/. <:alat F.D., Dulder ;.F.% Esop&ageal perforations, (rch Surg //,'/,/2,/,2"'
2. Barrett H.A.% Aeport of a case of spontaneus perforation of t&e esop&agus
succesfull= treated b= operation, ?r 3 Surg 15%2/0'/,"3'
1. ameron 5.8., Qieffer A.#.% 4elected non-operati)e management of contained
intrat&oracic esop&ageal disruption - (nn 1horac Surg /,% "0", /,25'
". Edincott 5.D., Dalone= #.B.% Esop&ageal perforations% t&e role of computerised
tomograp&= in diagnosis and management decisions, >aringoscop ,0, 355, /1/2,
/,20'
2. Fa)riliu ;.% Esofagul - 0atologie chirurgical )ol. CCC, Ed. Dedical, Bucureti,
/,33, //-/05'
1. F&elase I., Feorgescu C., Heme A.% %hirurgie general, Ed. ;idactic i
*edagogic, Bucureti, /,,,, /0,-/32'
". Fo& Y.9., #an H.F.% *enetrating oesop&ageal foreign bodies in t&et&=roid gland,
4tolar#ngol 0ol /,,,' 51(5)% 00,-0/2'
5. 9ill 8.% Esophagus, B. 4aunders o, /,22, 2//'
0. 8iu Q., Eang `.4.% 4urgical treatment of Boer&aa)eWs s=ndrome% w&en, &ow and
w&=R, 9is Esophagus, /,,2(//)%", 2"2-250'
3. 8o& Q.4., #an 8.Q.% omplications of foreign bodies in t&e esop&agus, (cta
4torrinolaringol Esp, 2000' 5/, ", 105-102'
2. Dar6o) F., Qondare) F.% Ioreign bodies in t&e esop&agus not remo)able
endoscopicall= - t&e surgical procedure and treatment, /astrointest Endosc
2000'5/(0)% 310-31,'
,. Dic&el 8., Frilo <..% Nperati)e and non-operati)e management of esop&ageal
perforation, (nn Surg /,,53, /,2/'
/0. Dorales-<ngulo ., Aodrigue$ C.5.% ;iagnosis and
treatment of cer)ical esop&ageal perforation in adults, ,epatogastroenterolog#, /,,2'
"5(2")% 2/,0-2/,2'
//. Ho$oe #., Qitamura D.% 4uccessful conser)ati)e treatment
for esop&ageal perforation b= a fis&bone associated wit& mediatinitis, Eur 3 Emerg
'ed /,,2' 5(1)% 1/,-121'
/2. N&ta H., Qos&i:i #.% <ortoesop&ageal fistula caused b=
foreign bod=, 1ur5 3 0ediatr /,,,, "/(1)% 1,/-1,1'
/1. Nlson <.D., la:et N.#.% 4pontaneous rupture of t&e
esop&agus' report of a case wit& immediate diagnosis and successful surgical repair,
0ostgrad ', 2, "/3, /,"3'
/". 4abinston ;.% 1e$tboo5 of Surger#, E.B. 4aunders
ompan=, /,,/, 30/-30"'
/5. 4c&wart$ C.4.% 0rinciples of Surger#, Dc Fraw-9ill Boo6
ompan=, /,3,,
//01-//00'
/0. 4&imamoto ., 9irata C.% losure of an esop&ageal
perforation due to fis& bone ingestion b= endoscopic clip application, /astrointest
Endosc, 2000' 5/(5)% 003-0/0'
/3. 4oprano 5.L., Dandi Q.;.% Iour strategies for t&e
management of esop&agealcoins in c&ildren, 3 0ediatr Surg /,,,' 1"(/0)% /"32-/"30'
/2. 4tanciu ., *un A.% Bolile aparatului digesti), 'edicin
intern, partea C, Ed. Dedical, Bucureti, /22-/10, /,2"'
/,. 4$me:a Y.% #rac&eoesop&ageal fistula after t&e remo)al of
esop&ageal foreign bod=, / %hir /,,,' 20(//-/2)% ",0-","'
20. Ea= 8.% urrent surgical diagnosis and treatment, ( >ance
'edical ?oo5, /,,/,
"/3-"2/'
2/. Eillw 5.% /lennHs thorac and cardiovascular surger=, /,,1,
00,-033'
22. Kuidema ;.F.% Surger# of the alimentar# tract, ed. CL, E.B.
4aunders o, /,,0.
#$#$ M!M(RAN! I IN!L!
*rof. ;r. ostel *lea
Dembranele esofagiene sunt considerate ca fiind repliuri fine ale mucoasei i
submucoasei, (n timp ce inelele sunt mai groase, constituite din mucoas, submucoas i
muscular.
&.&.1. CLASIFICARE
;up 9ill +2-, clasificarea anatomic cuprinde%
- membrane ale esofagului superior (sdr,. *etterson-Qelle= i *lummer-Linson)'
- membrane ale esofagului mi:lociu'
- inele i membrane ale esofagului inferior.
<t!t membranele, c!t i inelele )or trebui difereniate de stricturile esofagiene peptice,
tumorile circulare maligne i contraciile musculare oca$ionale, demonstrate prin
e.amenul radiologic.
Dembranele i inelele esofagiene nu se modific e)oluti), (n timp ce contraciile
musculare sunt pasagere, iar steno$ele maligne sau benigne au caracter progresi) i
impun tratamentul c&irurgical.
&.&.2. MEMBRANELE ESOFAGULUI SU;ERIOR
Dembranele esofagului superior sunt locali$ate de obicei (n regiunea subcricoidian
a)!nd aspect circular cu o $on de fibro$ parial, cu lumen e.centric, la c!i)a milimetri
sub muc&iul crico-faringian. Irec)ena lor este de /2-/5O +2-.
Decanismul de producere a acestor membrane este necunoscut' s-a considerat c
asocierea cu o deficien de absorbie a fierului i instalarea unei anemii feripri)e ar fi o
cau$ determinat. 4tudii numeroase au stabilit c nu e.ist o corelaie (ntre gradul
anemiei i apariia acestor membrane.
9isfagia, ca simptom clinic important, determin o diminuare a alimentaiei cu o scdere
a absorbiei fierului la unii pacieni. <feciunea se (nt!lnete mai frec)ent la femei, iar
anemia este secundar pierderilor menstruale. 7n /0O dintre pacieni, la ni)elul acestora
se pot de$)olta le$iuni maligne ale &ipofaringelui i esofagului.
E$istena membranei asociat cu anemia, cheilosis, glosita, constituie sindromul
0etterson-Pelle# sau 0lummer-Kinson. Este un sindrom comple. declanat de aportul
insuficient i absorbia deficitar a fierului, ca urmare a unei gastrite atrofice sau
a)itamino$e comple.e (B2, B0, B/2 etc.).
;isfagia are un caracter constricti) fiind mai pronunat la ingestia de solide i a fost
etic&etat ca globus &istericus. <re o e)oluie capricioas iu se poate asocia cu stri de
slbiciune, paloare, oboseal, le$iuni ale mucoaselor, bu$elor, limbii, faringelui etc.
+/,",5-
9iagnosticul clinic este dificil. Aadiografia cu substan baritat nu este suficient pentru
a e)idenia membrana, din cau$a tran$itului rapid al inde.ului opac (n timpul deglutiiei.
Dembrana apare mult mai clar la cineradiografie, sub forma unui repliu cu $on de
fibro$ parial situat pe peretele anterior al esofagului, l!ng muc&iul crico-faringian
cu care se poate confunda.
Endoscopia poate rareori identifica obstacolul, deoarece endoscopul depete rapid
membrana sau o poate rupe.
E$amenele biologice constat o anemie feripri), cu &emoglobin sc$ut, &ipo- sau
aclor&idrie.
1ratamentul const (n ruperea membranei cu endoscopul, urmat de corectarea anemiei i
a deficitelor )itaminice. ?iopsia este obligatorie pentru a e.clude suspiciunea de cancer
esofagian. 7n ca$ de reapariie a disfagiei, se )or efectua dilataii esofagiene. +1,,-
&.&.3. INELELE ESOFAGULUI INFERIOR <INELUL SCHATZDI=
;escris (n /,51 de 4c&at$6i, ca un inel terminal al esofagului situat la ni)elul :onciunii
eso-gastrice. Este un inel fi., ine.tensibil, repre$entat de un repliu mucos, inelar, a)!nd
aspectul unui diafragm incomplet, )i$ibil numai dac segmentul de deasupra i dedesubt
sunt destinse de bariu. <cest inel este acoperit pe faa superioar de epiteliu scuamos, iar
inferior de mucoas gastric (epiteliu columnar). Cnelul corespunde cardiei mucoase i
poate fi asociat cu &erniile &iatale.
>neori se poate (nt!lni un inel muscular, ca urmare a &ipertrofiei fibrelor circulare
suprapuse peste 4EC. Este situat deasupra diafragmului i acoperit pe ambele fee de
mucoas esofagian.+1,0-
linic, pacienii pre$int o disfagie intermitent, asociat cu arsuri retrosternale,
re)elatoare a unei &ernii &iatale. E)oluti) se poate produce o obstrucie total prin
fragmente alimentare (carne, p!ine etc.) care )or fi e.trase cu pensa endoscopului. ;ac
esofagul are un diametru de 20 mm, disfagia nu e.ist.
;iagnosticul este preci$at prin e$amen baritat care pune (n e)iden inelul esofagian.
Endoscopia e)idenia$ pre$ena inelului. E.plorarea manometric aduce re$ultate
)ariabile' (n general presiunea este normal i rareori diminuat. +1,0,3-
1ratamentul&
Este dictat de simptomatologie. Ienomenele obstructi)e determinate de pre$ena inelului
necesit dilataii, cu sonde cu balona, al cror re$ultat este nefa)orabil. Aareori este
necesar inter)enia c&irurgical, care se )a efectua prin gastrotomie, dilataie digital a
cardiei sau seciune' dac e.ist &ernie &iatal cu AFE se )a asocia o operaie antireflu..
+0,3-
BCB8CNFA<ICE 4E8E#CLP%
). Fa)riliu ;.%<feciuni esofagiene - 0atologie chirurgical sub red. #. Burg&ele, )ol.
CL, Ed. Dedical, /,33
B. 9ill 8., Dercer .;.%Aings, webs and di)erticula S Esophagus, medical and
surgical management, E.B. 4aunders ompan=, /,55, 20/-20,
E. 5ocu C., *opescu E.%0atologia jonciunii esofago-gastrice, Ed. Dedical, Bucureti
/,22, /5-/,
+. *a=ne 4., Ellis 9.%Esop&agus and diap&ragmatic &ernia. Cn 4c&wart$, 4pencer,
4e=mouras (eds) 0rinciples of Surger#, /,3,
F. *ope .E.%Aings, Eebs, ;i)erticula. Cn 4leisenger V Iordtranas /astrointestinal
9iseases, EB 4aunders o, *&iladelp&ia, /,,1
G. 4c&at$6i A.%#&e lower esop&ageal rings. (m 3 2oentgenol /,50, 35,2"0-20/
Q. 4&at$6i A.%;isp&agia due to t&e diap&ragm S li6e localised narrowing in t&e lower
esop&agus. 2oentgenolog# /,51,30,,//-,22
R. Ea= 8.%Surgical diagnosis and treatment, ,-t& Ed., 8ange Dedical Boo6, /,,/% "23
S. E&=te A.C., Nrringer D.B.%Discellaneous condition of t&e esop&agus - F.;.
Kuidemaas Surger# of the alimentar# tract
#$+@$ ;ARIC!L! !"OFAGI!N!
;r. Aadu Doldo)anu
Laricele esofagiene repre$int o dilataie permanent cu deformarea )enelor din ple.urile
esofagului. 4e de$)olt (n ca$ul e.istenei &ipertensiunii portale de di)erse etiologii.
&.1'.1. ANATOMIE CHIRURGICAL
4istemul )enos port &epatic se formea$ prin confluena a trei trunc&iuri )enose ()ena
me$enteric superioar, )ena me$enteric inferioar i )ena splenic), care duc spre ficat
s!ngele bogat (n principii nutriti)e, de la ni)elul tubului digesti).
Lena me$enteric superioar (LD4) aduce s!ngele de la :e:uno-ileon i :umtatea dreapt
a colonului' se formea$ din arcadele )enoase paraintestinale i paracolice. #raiectul este
ascendent spre marginea inferioar a g!tului pancreasului, ptrunde retropancreatic
(constituie un reper important (n cursul duodeno-pancreatectomiilor cefalice), se
orientea$ spre dreapta i se unete cu trunc&iul spleno-me$enteric, form!nd )ena port.
<re trei aflueni cu importan c&irurgical% vena pancreatico-duodenal inferioar, vena
colic dreapt superioar !i vena gastro-epiploic dreapt, care se pot )rsa i$olat sau
printr-un trunc&i comun. Larianta anatomic cea mai obinuit este unirea )enei colice
drepte superioare cu )ena gastro-epiploic dreapt, form!nd trunc&iul 9enle. +"-
Lena me$enteric inferioar (LDC) culege s!ngele din :umtatea st!ng a colonului i
rectul superior. 4e formea$ prin unirea ramurilor rectale (anterioar i posterior), care
formea$ )ena &emoroidal superioar, cu traiect ascendent spre me$osigmoid. ;up ce
se unete cu )enele sigmoidiene i celelate ramuri colice, LDC are direcie )ertical,
cranial, (ncruciea$ artera colic st!ng superioar (formea$ arcul )ascular #reit$) i
delimitea$ foseta duodenal superioar' se orientea$ retropancretic spre dreapta i se
unete cu )ena splenic form!d trunchiul spleno-me"enteric +"-.
Lena splenic (L4p) (i are originea la ni)elul &ilului splinei' ulterior se oriente$
trans)ersal, retropancretic, unindu-se cu LDC form!nd trunc&iul spleno-me$enteric.
*rimete urmtorii aflueni din teritoriul gastric% )ena gastro-epiploic st!ng, )enele
gastrice scurte i cardio-tubero$itara posterioar. +"-
Ndat format, )ena port are traiect retro-duodeno-pancreatic, pentru ca imediat
deasupra primei poriuni a duodenului s participe la constituirea pediculului &epatic,
fiind plasat posterior de &eptocoledoc i artera &epatic. <re raport posterior cu )ena
ca) inferior, de care este seprat prin &iatusul lui Einslow. *rimete ca aflueni, )enele
gastrice, dreapt i st!ng, )enele coledociene i cistica, )enele pncreatico-duodenale i
ale ligamentului rotund. 7n &ilul &epatic se (mparte (n dou ramuri, dreapt i st!ng, iar
intra&epatic se distribuie dicotomic lobulilor &epatici. Aamurile terminale sunt
repre$entate de capilarele sinusoide. +"-
7ntre circulaia portal i cea sistemic, se stabilesc anastomo"e porto-cave, importante (n
&ipertensiunea portal (fig. ,./,) +",3-%
- la nivelul jonciunii eso-gastrice, se stabilesc legturi (ntre )enele gastrioe (tributare
sistemului port) i )enele esofagiene (tributare sistemului ca) prin intermediul )enelor
a$=gos)'
- la nivel rectal, e.ist anstomo$e (ntre &emoroidalele superioare tributare LDC i
)enele &emoroidale mi:locii i inferioar (aflueni ai )enei &ipogastrice)'
- venele periombilicle (vena ?uroD) !i repermeabili"area ligamentului rotund'
- anastomo"ele retroperitoneale !i splenice - unturi spleno-renale i porto-renale.
Lenele :onciunii eso-gastrice au c!te)a caracteristici anatomice importante' e.ist dou
ple.uri )enoase, unul submucos, numit de autorii anglo-sa.oni ?intrinsec@ +3-, de$)oltat
mai ales (n
/
G1 inferioar a esofagului, i care comunic cu )enele gastrice i un altul
?e.trinsec@ - ple.ul )enos periesofagian (situat imediat sub ad)entice). ele dou sisteme
comunic prin )ase ?perforante@, pre)$ute cu )al)ule care, (n mod normal, permit
circulaia s!ngelui (n sens unidirecional, spre ple.ul periesofagian. 7n &ipertensiunea
portal (9*) )enele se dilat, )al)ulele (i pierd continena i flu.ul se in)ersea$. +3-
;rena:ul )enos este (n final, spre sistemul a$=gos i )ena ca) superioar.
7n 9* e.ist dilataii )enoase la ni)elul forni.ului gastric (ple.ul submucos), iar studiile
angiografice au demonstrat e.istena ecta$iilor )enoase la ni)elul (ntregului sistem
me$enteric. +/3-
&.1'.2. ETIO;ATOGENIE I FIZIO;ATOLOGIE
Etiopatogenic distingem dou tipuri de )arice esofagiene +5-% ?up&ill@, locali$ate la
ni)elul
/
G1 medii i inferioare a esofagului, determinate de &ipertensiunea portal i
?down&ill@, situate (n
/
G1 superioar i mi:locie, care apar (n sindroamele de compresiune
pe )ena ca) superioar (s!ngele din ple.urile periesodfagiene este diri:at spre circulaia
portal).
Laricele esofagiene tip ?down&ill@, se de$)olt c!nd e.ist o cretere presional la ni)elul
sistemului port. E.ist o multitudine de condiii patologice care pot determina 9*, (n tot
sistemul )enos sau numai parial (9* segmetar). lasificarea 9* este redat (n tabelul
,.2 +5-.
*resiunea portal poate fi msurat direct prin angiografie sau apreciat indirect prin
repere ec&ografice% diametrul )enei porte, splenice sau coronare gastrice etc. ;ei, orice
cretere peste 5 mm9g (n sistemul )enos portal se consider 9*, studiile endoscopice au
demonstrat c )aricele esofagiene se de$)olt mai ales c!nd presiunea depete /2
mm9g. <stfel se e.plic e.istena pacienilor cu alte semne de 9* (splenomegalie, ascit
etc.), dar fr )arice esofagiene.
*resiunea crescut din sistemul port determin diri:area s!ngelui spre anastomo$ele
porto-ca)e (spre $one cu presiune redus). Lenele sunt supuse unui regim &emodinamic
neobinuit i ca urmare se )or dilata compensator (conform legii 8aplace)' (n timp de)in
tortuoase, peretele )enos se subia$ i la un moment dat se rup, determin!nd &emoragii
cu grade diferite de gra)itate.
Laricele gastrice pot e.ista separat sau asociat ecta$iilor esofagiene. *re$ena lor i$olat
este caracteristic bara:elor )enei splenice - pancreatite, cancer pancreatic, policitemie
etc. +5-
&.1'.3. ANATOMIE ;ATOLOGIC
Lenele submucoase sunt dilatate i tortuoase, iar treptat apar modificri atrofice la ni)elul
peretelui )ascular. Ducoasa esofagian supra:acent poate fi subiat i (n stadiile
a)ansate pre$int sufu$iuni &emoragice. *ot apare le$iuni de esofagit peptic datorate
reflu.ului gastro-esofagian (determinat de creterea presiunii intra-abdominale prin
ascit, splenomegalie etc.).
8a ni)elul forni.ului gastric se pot constata dilataii ale arteriolelor i )enulelor, mucoasa
lu!nd aspect de ?piele de arpe@.+2-
E.ist mai multe clasificri anatomo-patologice, care au la ba$ aspectul endoscopic al
)aricelor esofagiene. 7n funcie de gradul de prolabare (n lumenul esofagian distingem
patru grade% gradul C - protru$ia sub / mm, grd. CC - /-2 mm, grd. CCC - 2-1 mm grd. CL -
peste 1 mm.
lasificarea general acceptat este (ns cea propus de Beppu i colab. (fig. ,.2/) +2-,
care urmrete prolapsul endo-luminal al )aricelor i aspectul mucoasei
(tabelul ,.1).
PR!"INU"OI,AL
C(+/1
1A9-(B18(9.*1
4bstrucii la nivelul sistemului venos port
(compresiuni e$trinseci, flebite, inva"ie tumoral,
pancreatite etc.)
,0 dinamic (fistule arterio-portale traumatice sau
neopla"ice)
,0 segmentar (obstrucii me"enterice sau splenice)
C(+/1
.59-(B18(9.*1
<2@)9-+*0.(
615+,1,2-
82-91.=
Mibro" hepatic
%iro"a biliar primitiv
Sarcoido"a
'ielofibro"a
?oala Oilson
Sindrom Melt#
'alaria
Mibro"e hepatice to$ice (arsenic, cupru etc.)
"INU"OI,AL
%iro"a
%olangite sclero"ante
PO"T"INU"OI,AL
Sindromul ?udd-%hiari
0ericardita constrictiv
.nsuficiena cardiac congestiv
T(@1,+, &.27 C,().3.*(-1( B.81-915).+5.. 82-9(,1 F5H
Gra1ul As.ectul e-1osco.ic
I Ecta"ii venoase esofagiene, fr prolaps !i cu mucoas normal
II
%ordon varicos cu prolaps n lumenul esofagian, dar fr
obstrucie
III
Karice voluminoase, tortuoase, cu prolaps important !i
obstrucia lumenului esofagian
I;
4bstrucie aproape complet a lumenului esofagian cu semne
de hemoragie iminent (cherr# red spots)
T(@1,+, &.37 C,().3.*(-1( 15:2)*28.*? ( 6(-.*1,2- 1)23(4.151 F2H
&.1'.4. TABLOU CLINIC
Danifestrile clinice sunt determinate de etiopatogenia )aricelor esofagiene (sindrom de
)en ca) superioar sau sindrom de &ipertensiune portal). Laricele esofagiene pot
rm!ne mult timp asimptomatice. <ccidentul re)elator este &emoragia digesti)
superioar, prin ruptura )aricelor esofagiene, gra), manifestat prin &emateme$ i
melen. 7n cca. 50O din ca$uri &emoragia se oprete spontan +3-, dar riscul de
res!ngerare este de peste 30O (n primul an +3,2-.
Iactorii asociai cu resngerarea precoce sunt% )!rsta peste 00 de ani, insuficiena renal
i s!ngerare iniial important (&emoglobin sub 2 gGdl), iar resngerarea tardiv este
legat de insuficiena &epatic se)er, pre$ena sindromului &epato-renal i carcinomul
&epatocelular.
2iscul de sngerare (n )aricele esofagiene care au drept etiologie ciro$a &epatic este (n
funcie de mai muli factori (tabelul ,.").
;-1).+51( :.5 ).)91>+,
82-9
peste )B mm,g
M?-.>1( C. ,2*(,./(-1(
6(-.*1,2-
varice grd. ...-.K:
pachete varicoase la nivelul forni$ului
gastric.
A)81*9+, 15:2)*28.*
pre"ena ;semnelor ro!ii< (eritem
difu", cherr# red spots etc.)
G-(:+, .5)+3.*.1501.
B18(9.*1
%lasa % - scorul %hild
;-1/150( ()*.91. ascit n tensiune
T(@1,+, &.47 F(*92-. :1 -.)* 8159-+ HS :1 *(+/? *.-29.*? F"H
&.1'.5. EX;LORRI ;ARACLINICE
E$plorrile biologice (transamina$ele, bilirubinemia, electrofore$a proteinelor, timpii i
indicii de coagulare etc.) permit aprecierea funciei ficatului, cu stabilirea clasei
funcionale (clasificarea &ild - )e$i cap. ", )ol. C).
E$amenul echografic abdominal e)idenia$ modificrile morfologiei ficatului i permite
aprecierea 9*' deasemeni, e)idenia$ le$iunile asociate i pre$ena ascitei.
riteriile ec&ografice pentru diagnosticul cert de 9* sunt +5-%
- )ena port X /1 mm
- trunc&iul spleno-me$enteric i )ena splenic X /0 mm
- )ena coronar gastric X " mm
- recanali$area )enei ombilicale X 1mm (sdr. ru)eil&ier-)on Baumgarten)
- )arice eso-gastrice, sigmoidiene
- transformare ca)ernoas a )enei porte
- splenomegalia i ascita.
E$amenul radiologic este (n general nespecific' pasa:ul baritat poate e)idenia contururile
)aricelor esofagiene i uneori distensia esofagului. +/0-
E$plorarea endoscopic permite (fig. ,.2/) diagnosticul, aprecierea gradului )aricelor
esofagiene i unele mane)re terapeutice (banding, sclero$are endoscopic etc.).
(ngiografia )i$uali$ea$ arborele )enos portal, iar %1 i 2'@ sunt utili$ate pentru
preci$area diagnosticului etiologic (tumori &epatice, pancreatice, mediastinale etc.).
&.1'.6. IAGNOSTIC
;iagnosticul po$iti) )i$ea$ preci$area etiopatogeniei, aprecierea gradului )aricelor
esofagiene i a insuficienei &epatice.
;iagnosticul diferenial se face (ntre cele dou forme etiopatogenice (?up&ill@ i
?down&ill@)' deasemeni trebuie preci$ate cau$ele &ipertensiunii portale.
&.1'.". E!OLUIE I COM;LICAII
E)oluia )aricelor esofagiene depinde de etiologie.
omplicaia cea mai frec)ent este ruptura, cu &emoragie important. 4tudiile au
demonstrat o frec)en mare a s!ngerrilor, (n )aricele locali$ate (n
/
G1 medie i
inferioar. Hu e.ist studii sistematice pri)ind e)oluia )aricelor de tip ?down&ill@' (n
sc&imb, cele determinate de &ipertensiunea portal (?up&ill@), mai ales cele ce recunosc
ca etiologie ciro$a &epatic, au fost pe larg studiate.
4e consider c /5O din pacienii cu ciro$ +3- de$)olt anual )arice esofagiene. ;in
acest grup de bolna)i, doar 10O )or pre$enta e)oluti) s!ngerri, prin ruptura )aricelor.
Iiecare episod &emoragic crete riscul decesului cu 10O +3-, iar mortalitatea primului
episod &emoragic )aria$ (ntre "0-30O +2-. ele mai frec)ente cau$e de deces sunt%
insuficiena &epatic, sepsisul, e.anguinarea i edemul cerebral. +2-
2esngerarea este o complicaie obinuit la bolna)ii cirotici' unii autori consider c
"0O din pacieni pre$int cel puin un episod &emoragic recurent (n primele 32 de ore de
la accidentul iniial, pentru ca la 3 $ile, procentul s a:ung la 00O +2-.
&.1'.%. TRATAMENT
#ratamentul )aricelor esofagiene are (n )edere urmtoarele obiecti)e%
- identificarea i tratarea cau$ei,
- profila.ia &emoragiei digesti)e superioare,
- tratamentul de urgen al episodului &emoragic cu profila.ia res!ngerrii.
&.1'.%.1. T-(9(>159+, >1:.*(,
E.ist unele medicamente care au ca efect scderea presiunii (n sistemul )enos portal.
#$+@$>$+$+$ (eta5?loca-2ii -eselecti0i
Beta blocanii, de tipul *ropranololului
b
, acionea$ asupra receptorilor tip Z2 , cu
blocarea acestora, determin!nd o predominen a efectului tip c-adrenergic, cu
)asoconstricie (n teritoriul me$enteric i reducerea debitului portal. ;e asemenea, prin
efectul inotrop i cronotrop negati), scad debitul cardiac, cu reducerea aportului sanguin
me$enteric.
Este demonstrat efectul benefic al beta-blocanilor, (n profila.ia primar i secundar a
s!ngerrilor din )aricele esofagiene.
;o$a de propranolol )aria$ (n funcie de tolerana pacientului (20-"20 mg) +3-' este cea
mai mare do$ la care frec)ena cardiac nu scade sub 50 btiGmin. *oate fi administrat,
cu pruden, c&iar la bolna)ii care au i B*N. +0-
#$+@$>$+$%$ Nitra2ii
4unt indicai la bolna)ii care au contraindicaii la administarea beta-blocanilor.
Lasodilataia pe care o determin, scade (ntoarcerea )enoas, reduce debitul cardiac i
presiunea portal. ;o$ele mari, pot determina &ipotensiune, cu )asoconstricie spla&nic
refle. i reducerea debitului portal.
Ae$ultatele tratamentului cu nitrai sunt contro)ersate% unii autori recomand utili$area
nitrailor ((n terapie singular sau asociat cu beta-blocani), iar alii, consider c crete
mortalitatea +3-.
#$+@$>$+$)$ ;aso.resi-a
<re efect )asoconstrictor direct asupra arteriolelor, sc$!nd debitul portal. Este utili$at
(n urgen i controlea$ 00-30O din 9;4 prin ruptur de )arice, dar datorit
)asoconstriciei neselecti)e poate determina accidente isc&emice, mai ales cardiace. ;e
aceea este recomandat administrarea cocomitent a nitroglicerinei.
#$+@$>$+$3$ "a-1ostati-ul
A
Este un analog sintetic, al somatostatinului (Nctreotide). Cn&ib eliberarea &ormonilor
)asodilatatori, determin!nd )asoconstricie spla&nic, cu reducerea consecuti) a flu.ului
portal. *oate fi utili$at (n urgen, asociat sau nu )asopresinei. >nii autori (l consider
mai eficient dec!t )asopresina. +3-
&.1'.%.2. T-(9(>159+, 15:2)*28.*
E.ist multiple procedee utili$ate at!t pentru profila.ia primar a &emoragiei, c!t i
pentru controlul &emoragiei i profila.ia res!ngerrilor.
#$+@$>$%$+$ "clerotera.ia
4clero$area a )aricelor esofagiene (fig. ,.21) const (n in:ectarea direct, sub control
endoscopic, la ni)elul )aricelor a unei substane de tipul% moruatului de sodiu,
polidocanol etc. <cestea determin o reacie inflamatorie local, cu trombo$a i ulterior
fibro$a ecta$iilor )enoase. Detoda este indicat (n controlul &emoragiilor acti)e, cu o rat
de succes de 25-,0O +/-.
F.4. &.237 S*,1-291-(8.1 15:2)*28.*?
adaptat dup I. Brandao +/,2-
a.- injectarea substanei sclero"ante: b.- sngerare post-scleroterapie
[edinele succesi)e de sclero$are endoscopic permit o pre)enire a res!ngerrilor. 7ns,
utili$area te&nicii (n profila.ia primar a 9;4 prin ruptura )aricelor esofagiene, cu
sclero$area endoscopic a )aricelor la bolna)ii cirotici fr antecedente &emoragice, se
(nsoete de o mortalitate ridicat i dup unii autori, nu este recomandat. +,,/3-
7n timpul inter)eniei, la bolna)ii cu ascit sauGi )al)ulopatii este necesar
antibioprofila.ia, pentru pre)enirea peritonitelor primiti)e i a endocarditelor subacute.
+3-
omplicaiile metodei sunt% ulceraia esofagian (10-32O), reluarea s!ngerrii, perforaia
esofagului, sepsis, re)rsate pleurale, complicaii pulmonare, disfagie ("O) i stricturi
esofagiene (1-5,O) +/3-.
Laricele gastrice pot fi deasemeni sclero$ate endoscopic, re$ultatele fiind satisfctoare.
#$+@$>$%$%$ Ligatura elastic e-1osco.ic
Detoda const (n plasarea unei ligaturi elastice, sub control endoscopic, la ni)elul
)aricelor esofagiene. #e&nica este mai elaborat dec!t sclero$area endoscopic i necesit
un personal antrenat. ;ificultatea mane)rei const (n identificarea cordonului )enos
s!nger!nd. Este indicat at!t (n controlul &emoragiilor acti)e, c!t i (n profila.ia primar.
omplicaia cea mai frec)ent, este ulcerul esofagian post-ligatur.
#$+@$>$%$)$ Alte teh-ici e-1osco.ice
>tili$area hemoclipurilor pentru controlul &emoragiilor acute este o te&nic (n curs de
e)aluare. ;e asemenea, pot fi utili$ate% electro-cauteri"area varicelor, coagularea
acestora cu laser sau fotodinamic. +/,2-
&.1'.%.3. T-(5)I+4+,(- .59-(B18(9.* 82-92-)J)91>.* )B+59 <TI;SS=
Este o te&nic ce aparine radiologiei inter)enionale. Nbiecti)ul metodei este de a reduce
presiunea (n sistemul port.
onst, (n crearea sub control fluoroscopic i angiografic a unei comunicri (ntre )ena
port i )enele &epatice' la ni)elul comunicrii se plasea$ un stent metalic e.pandabil,
calibrat astfel (nc!t presiunea din sistemul port s scad sub /2 mm9g. ;iametrul ma.im
al comunicrii este de /2 mm. *entru a ?optimi$a@ &emodinamica la ni)elul stentului i a
pre)eni obliterarea acestuia, se recomand practicarea untului la ni)elul unuia din
ramurile portale (dreapt sau st!ng). +/"-
Cndicaiile #C*44 sunt +3,//,/"-%
- pacieni cu &emoragie acut, la care scleroterapia endoscopic a euat'
- bolna)i cu episoade de 9;4, propui pentru transplant &epatic'
- sdr. Budd-&iari (dar numai dup preci$area etiologiei acestuia)'
- pre)enirea res!ngerrilor la bolna)ii la care metodele endoscopice au euat'
- bolna)ii cu contraindicaie c&irurgical.
Detoda este contro)ersat (n sindromul &epato-renal, ascitele refractare, profila.ia
primar a 9;4.
Bolna)ii supui #C*44 necesit o dispensari$are atent' angiografia se efectuea$ la 0
luni sau c!nd e.ist suspiciunea mal-funciei stentului. ontrolul endoscopic cu
urmrirea n dinamic a )aricelor esofagiene este deasemeni necesar.
omplicaiile metodei sunt +//,/"-%
- obstrucia sau steno$area stentului - se datorete &iperpla$iei endoteliale, trombo$ei
sau in)a$iei neopla$ice' impune reinter)enia cu angioplastie cu sond cu balona sau
inseria unui alt stent. 7n unele studii aceast complicaie a aprut la 00O dintre
pacieni +//-'
- encefalopatie portal'
- sepsis'
- angiocolite'
- &emoperitoneu.
&.1'.%.4. T-(9(>159+, *B.-+-4.*(,
E.ist numeroase metode c&irurgicale care pot fi utili$ate at!t (n scopul profila.iei 9;4,
c!t i pentru controlul &emoragiilor acti)e. ;in punct de )edere patogenic, pot fi grupate
(n cinci categorii%
- ligatura )aricelor eso-gastrice'
- te&nicile de decone.iune eso-gastric (a$=go-portal)'
- unturile porto-ca)e'
- transplantul &epatic.
4plenectomia, ca metod de decompresiune a circulaiei portale, a fost abandonat, ca i
ligatura arterei &epatice' ligatura coronarei poate fi utili$at, dar numai (n ca$uri selectate.
#$+@$>$3$+$ Ligatura 0aricelor esofagie-e
Este re$er)at ca$urilor (n care nu se poate obine &emosta$a prin metode conser)atoare
sau endoscopice.
alea de abord poate fi toracic st!ng (te&nica Boerema) sau abdominal (Eelc&),
urmat de disecia esofagului distal, esofagotomie i ligatura direct a )aricelor. 5u)ara
descrie o metod original care const (n gastrotomie e.ploratorie urmat de e)ersarea
mucoasei esofagiene pe un tampon, urmat de ligatura circumferenial a )enelor
submucoase.
#$+@$>$3$%$ ,eco-e9iu-ea a/Bgo5.ortal
<re ca obiecti) (ntreruperea comunicrii dintre reeaua )enoas esofagian i circulaia
portal. E.ist multiple te&nici, utili$ate at!t (n regim de urgen, pentru controlul
&emoragiilor acti)e c!t i electi) (profila.ia s(ngerrilor).
S.)*.R.+.B.). 1ranssecia esofagian
onst (n secionarea complet a esofagului supracardial, urmat de reanastomo$ eso-
esofagian. Cnter)enia se poate reali$a clasic sau mai facil, cu a:utorul unui stapler
circular (fig. ,.2").
S.)*.R.+.B.B. 4peraia 1anner
Este o inter)enie laborioas care reali$ea$ de)asculari$area esofagului abdominal, a
micii i marii curburi gastrice (polul superior), urmat de seciunea i reanastomo$a
stomacului.
#e&nica a fost modificat de 4ugiura i Iutagawa% prin abord toracic au lrgit
de)asculari$area esofagului p!n la )enele pulmonare i prin esofagotomie au (nsilat
mucoasa peretelui posterior esofagian, (ntrerup!nd flu.ul sanguin' urmea$ timpul
abdominal care const (n de)asculari$area e.tensi) a micii curburi gastrice, )agotomie
cu piloroplastie i de)asculari$area polului superior gastric, cu splenectomie. Nperaia are
riscuri mari, dar cu re$ultate bune (supra)ieuire la 5 ani de 21O). +/0-
Esofago-gastrectomia polar superioar poate fi efectuat la pacieni selectai.
S.)*.R.+.B.E. Tunturile porto-cave
4unt procedee care asigur o decompresiune important la ni)elul circulaiei portale, iar
controlul &emoragiei din )aricele esofagiene este eficient. 4e poate prectica at!t (n
urgen, c!t i electi).
E.ist numeroase te&nici de efectuare a unturilor% porto-ca), spleno-renal, coronaro-ca).
<ceste inter)enii i-au pierdut din importan odat cu apariia #C*44, dei unii autori le
consider (nc actuale (n anumite condiii (sdr. Budd-&iari). +/1-
#$+@$>$3$)$ Tra-s.la-tul he.atic
Ae$ol) acele ca$uri (n care bara:ul portal este la ni)elul ficatului. Cndicaiile i
contraindicaiile au fost descrise (n ap. /2, )ol. C.
&.1'.%.5. T-(9(>159+, 6(-.*1,2- 1)23(4.151 -+891 *+ HS
<ccidentul &emoragic este impresionant clinic i de o gra)itate e.trem. *e primul plan
stau msurile de reec&ilibrare &idro-electrolitic (perfu$ii cu soluii cristaloide i
macromoleculare), monitori$are a constantelor )itale (#<, *<) i apoi mane)rele de
&emosta$.
E.istena tulburrilor de coagulare necesit administrarea de plasm, )itamina Q sauGi
concentrat leuco-plac&etar.
*lasarea unei sonde 4engsta6en-Bla6emore, permite &emosta$a pro)i$orie. oncomitent
se administrea$ Lasopresin , 4omatostatin sau 4andostatin.
Endoscopia (n urgen permite diagnosticul i efectuarea &emosta$ei (scleroterapie,
banding, electrocoagulare).
Cmposibilitatea obinerii &emosta$ei prin metodele descrise, impun #C*44 (n urgen sau
inter)enia c&irurgical (ligatura )aricelor, transsecia esofagian sau practicarea unui
unt porto-ca)).
BCB8CNFA<ICE 4E8E#CLP%
). Brandao I.% Kari"es de Esofago - *rocidamentos #erapeuticos Endoscopicos, /,,,'
B. Brandao I.% Kari"es de Esofago - ;iagnostico e lassificacao, /,,,'
E. Buligescu 8.% #ratat de &epatogastroenterologie, )ol. CC, Ed. Dedical <maltea,
Bucureti, /,,, % "52-"00'
+. &iriac D., Kamfir D., <nto&e 4.% <natomia trunc&iului, )ol. CC, 8itografia >DI
Cai, /,,/, 202-2/0'
F. 9a&n Y.9.% *ortal 9=pertension - >iver and biliar# s#stem, 9NA>4, /,,5'
G. 9aion 5.% 2is5Abenefit of propranolol for prevention of bleeding esophageal varices
in patients Dith %409, /,,2, www.urmc.roc&ester.edu'
Q. 9egab <.D., 8u6etic L.<.% Bleeding esop&ageal )arices, 0ostgraduate 'edicine,
200/, /0,(2)'
R. 5ensen 5.E., 8o$off A.;.% Esop&ageal )arices, Mront 2ange /astroenterolog#
(ssoc.:
S. Qaplan D.D.% 4clerot&erap= for prop&=la.is of &emorr&age from esop&ageal
)arices increased mortalit=, (%0 3ournal %lub, /,,2' //0 (1)'
)*. 8a$r I.% 9emoragia digesti) superioar - %hirurgia de urgen, s.red. .
alog&era, Ed. <ntib, #imioara, /,,1'
)).Derlil Danuela, 4alerno I., Aiggio N.% #C*4 )ersus endoscopic sclerot&erap= for
t&e pre)ention of )ariceal bleeding in cirr&osis% < randomi$ed muticentric trial,
,epatholog#, /,,2, 23 (/)% "2-51'
)B. *oet$i A., Bauer *., 4c&oefl A., Aeic&el E.% *rofilactic endoscopic
sclerot&erap= of esop&ageal )arices in li)er cirr&osis - long term follow-up and final
results of a multicentric prospecti)e controlled randomi$ed trial in Lienna, Endoscop#,
/,,1' 25(")% 223-22,'
)E. 4an=al <.5.% Budd-&iari 4=ndrome% is #C*4 #opsR, 1he (merican 3. of
/astroenterolog#, /,,,, ,"(1)% 55,-50/'
)+. 4an=al <.5., Ireedman <.D., 8u6etic L.<.% #C*44 compared wit&
endoscopic sclerot&erap= for t&e pre)ention of recurent )ariceal &emorr&age, (nn. .nt.
'ed., /,,3' /20% 2",-253'
)F. 8u6etic L.<. 8u6etic L.<.% Esop&ageal )arices bleeding, <merican
ollege of *&=sicians, HE5D, 200/'
)G. Lartolomei .% *atologia c&irurgical a esofagului - %hirurgie, )ol. CC,
s.red. <. *ricu, Ed. ;idactic i *edagogic, Bucureti, /,,"% "0-"2'
)Q. \ \ \% 1he 2ole of Endoscopic Sclerotherap# - < 4<FE4 o-Endorsed
<4FE Fuideline for linical <pplication, www.sages.org'
)R. \ \ \% /astroenterolog# - #&e Dedical <lgorit&ms *ro:ect.
#$++$ TUMORIL! (!NIGN! AL! !"OFAGULUI
*rof. ;r. ostel *lea
4unt mult mai rare dec!t cele maligne, sub /O i pot fi unice sau multiple
pro)enind din unul sau mai multe straturi ale esofagului. Hemir +/5- le clasific (n%
tumori cu origine epitelial, con:uncti), )ascular i tumori &eterotipice
(tabel ,.5).
;e$)oltarea acestor tumori poate fi% intramural, intraluminal i e$traluminal.
&.11.1 TUMORI E;TELIALE
&.11.1.1. ;2,.8..
4unt tumori benigne rare i pre$int interes prin posibilitatea lor de transformare
malign' regurgitarea acestora la ni)elul gurii cu pericol iminent de obstrucie laringian
urmat de asfi.ie i moarte este deasemenea posibil +2,//-. <par mai frec)ent la se.ul
masculin (0,O) (Kuidema), la )!rste peste 50 ani . 4e de$)olt cu predilecie pe esofagul
cer)ical fr a e.clude locali$rile i pe alte segmente ale acestuia.
Tu6ori e.iteliale - 0olipi,
- 0apiloame,
- adenoame,
- chi!ti
Tu6ori co-Cu-cti0e
- leiomioame,
- fibroame,
- fibromioame etc.
Tu6ori 0asculare
- hemangioame,
- limfangioame
Tu6ori heteroti.ice
- tumori melanoblastice,
- mioblastoame cu celule gigante
(tumora (bri5ossof)
T(@1,+, &.57 T.8+-. (5(92>2-8(92,24.*1 :1 9+>2-. 1)23(4.151
(natomie patologic&
<spectele anatomo-patologice sunt )ariabile i fiecare form are caractere
particulare%
- 0olipul mucos este o formaiune constituit dintr-o strom )ascular, acoperit de
mucoas intact, cu aspect pediculat. 9istologic are asemnare cu lipomul i fibromul.
;imensiunile sunt )ariabile de la / - 2 cm i p!n la /5 cm lungime' e.ist i
formaiuni sub / - 2 cm. *oate fi unic sau multiplu, locali$at pe d superioar a
esofagului. +/0-
- 0olipul adenomatos, locali$at de obicei pe esofagul terminal, de$)olt!ndu-se pe
$onele de mucoas gastric ectopic. *oate fi pediculat sau sesil , cu dimensiuni sub 2
cm +5,//,/2-.
9iagnostic%
7n ma:oritatea ca$urilor polipii sunt asimptomatici perioade lungi de timp. !nd
dimensiunile cresc, apare disfagia pre$ent (n 50O din ca$uri. 2egurgitarea polipului (n
gur ("0O) bloc&ea$ laringele determin!nd asfi.ie i moarte. E$amenul radiologic
descoper polipii mari care dau imagini lacunare. Endoscopia identific formaiunile
apreciind ba$a de implantare i permit e.tirparea cu biopsie.
;in punct de )edere endoscopic, coala :apone$ a creat o clasificare a aspectului
macroscopic al polipilor - Yamada (fig. ,.25, tabelul ,.0).
onstatrile paraclinice pot fi sinteti$ate (n dou aspecte% polipii pot determina dilataii
esofagiene care se confund cu achala"ia' manometria tranea$ diagnosticul i )a trebui
e.clus cancerul, cunosc!ndu-se facptul c unele carcinoame scuamoase au aspect
polipoid. +/1,/5,20-
1ratament&
Cndicaia de tratament este (n funcie de locali$are, forma, numrul i mrimea
polipilor. 7n locali$rile cer)icale polipectomia endoscopic este metoda de elecie. 7n
cele mi:locii i inferioare, polipectomia endoscopic poate fi efectuat dac dimensiunile
nu sunt prea mari i au aspect pediculat. 7n ca$ul formaiunilor mari toracotomia cu
esofagotomie !i polipectomie sunt metoda clasic. #ratamentul endoscopic este accesibil
dar cu indicaii precise' *atel susine c tratamentul endoscopic se poate complica cu
&emoragii greu de stp!nt, ceea ce impune uneori &emosta$a c&rurgical.
<AMA,A I
Mormaiune esofagian
UridicatU
<AMA,A II 0olip sesil
<AMA,A III 0olip semi-pediculat
<AMA,A I; 0olip pediculat
T(@1,+, &.67 C,().3.*(-1( 15:2)*28.*? ( 82,.8.,2-
&.11.1.2. ;(8.,2>+,
*ro)ine din mucoas acoperit de epiteliu scuamos i a crui a. fibro-)ascular
deri) din submucoas. <pare sub form sesil, pediculat, de dimensiuni )ariabile.
Etiologia acestei formaiuni este contro)ersat suger!ndu-se influena reflu.ului i
iritaiei cronice a mucoasei. *rin determinri imunologice s-au identificat particule )irale
care sugerea$ aceast etiologie. +/5,/3-
<lgoritmul diagnostic i tratamentul sunt similare polipilor.
&.11.1.3. CB.)9+-.,1 1)23(4.151
4unt considerate a doua tumor benign ca frec)en a esofagului, dup leiomiom.
4unt frec)ente la copii, iar la aduli afectea$ se$ul masculin (n proporie de 0-1 ori mai
mare fa de se.ul feminin. *ot fi congenitale sau chisturi de retenie ale glandelor
esofagiene.
0atogenie&
4e consider c ma:oritatea c&isturilor congenitale sau de duplicare a esofagului
iau natere datorit unor deficiene de coalescen i erori de )acuoli$are ale intestinului
primiti) sau prin erori de separare a mugurelui tra&eo-bronic de intestinul primiti).
8ewis consider c ar repre$enta di)erticului mici ai intestinului primiti) ce apar de
timpuriu (n )iaa intrauterin, (n care nodulii epiteliali sufer o tansfomare c&istic.
+3,/2,/5-
Nleni6 susine c c&isturile esofagiene (i au originea (n mugurele pulmonar'
celulele din aceast $on )or de)eni pri constituente ale di)erselor segmente pulmonare
i intestinale, o parte dintre acestea, care ptrund (n esutul me$enc&imal, sunt destinate a
de)eni fibre musculare a esofagului, iar c&isturile se de$)olt (n aceast $on.
%histurile de retenie apar ca urmare a obstruciei glandelor mucoase esofagiene
adulte' au dimensiuni reduse 2-1 cm. +/2-
(natomie patologic&
&isturile sunt de obicei rotunde, cu sediul intramural, iar fibrele musculare care trec
peste acestea sunt subiri. Aaporturile cu peretele esofagului este la., ceea ce permite
separarea cu uurin fr a se desc&ide mucoasa. !nd acestea de)in mari (i pierd
legtura cu peretele esofagian. oninutul este clar, mucoid sau brun. ;ac (n structura
lor se gsete mucoas gastric, secreia acid este pe$ent detemin!nd ulceraii urmate
de hemoragii. !nd c&istul este mare pot apare fenomene de compresiune pe organele din
:ur, (n special pe tra&ee sau broniile principale determin!nd fenomene de detres
respiratorie acut.
1ablou clinic&
8a adult ma:oritatea c&istuilor sunt asimptomatice. Ndat cu creterea (n dimensiuni
determin fenomene esofagiene obstructi)e ca umare a diminurii lumenului conductului
sau compresiunii pe tra&ee sau bronii. #abloul clinic este constituit din disfagie,
regugitaii, vrsturi, anore$ie i slbire n greutate, iar fenomenele respiratorii apar sub
form de dispnee, tuse, Dhee"ing, fenomene care facilitea$ infeciile respiratoii.
9urerile sunt pre$ente i se datoresc hemoragiilor intrachistice. 8a copil, fenomenele
respiratorii sunt dominante.
9iagnostic&
&isturile mari, locali$ate pe esofagul cer)ical pot fi uneori palpabile. ;iagnosticul
depinde de constatrile radiologice i endoscopice. Dai mult de 00O sunt pre$ente (n
primul an de )ia, la copil pre$ent!nd fenomene respiratorii sau sindrom esofagian.
#opografic, la copil, locali$area este mai frec)ent pe esofagul superior, (n timp ce la
adult este pe cel inferior. Aadiologic se constat o mas e.tramucoas cu imagine
lacunar, care poate comunica cu lumenul esofagian. Endoscopia i # stabilesc forma,
mrimea i locali$area c&isturilor precum i relaiile cu structurile (n)ecinate.
1ratament&
;atorit pericolului de &emoragie, ulceraie sau supuraie, inter)enia c&irurgical se
impune. Ae$ecia formaiunii, pe cale clasic sau minim-in)a$i), este metoda de elecie,
cu re$ultate fa)orabile (n ma:oritatea ca$urilor
2e"ecia endoscopic este posibil pentru c&isturile submucoase care se pot
separa uor de esofag. 7n ca$ de aderene se )a efectua ?smulgerea@ epiteliului c&istic
pentru a pre)eni recidi)a.
'arsupiali"aea c&istului cu drena: intern i cauteri$area mucoasei este rar
folosit.
&.11.2 TUMORILE CONEUNCTI!E
&.11.2.1. L1.2>.2>+,
Este cea mai frec)ent tumor benign a esofagului repre$ent!nd 50-35O dintre
aceste formaiuni. ;ei se poate (nt!lni la orice )!rst, apare mai frec)ent la brbatul
peste 50 ani. 4e de$)olt intramural, intraluminal sau e$traesofagian. 8ocali$area cea
mai frec)ent este pe esofagul inferior - ",O +0-' 0O din ca$uri se locali$ea$ pe
:onciunea eso-gastric i este dificil de stablit care este originea tumorii, esofagian sau
gastric.
(natomie patologic&
8eiomioamele iau natere din celulele musculare netede ale stratului muscular
circular esofagian cu locali$are frec)ent (n d inferioar a conductului. +/2,/5,2/- *ot fi
unice sau multiple, de mrime )ariabil de la / cm la /0-/5 cm i c&iar mai mult..
#umorile cu de$)oltare intramural sunt acoperite de epiteliu scuamos normal.
;e$)oltarea tumorii (ntinde mucoasa ca pe un clu, urmat de necro" i sngerare,
uneori important.
7n formele multiple, sunt pre$ente mai multe formaiuni nodulare sferice sau
o)oide, care dau aspect boselat cu contact (ntre ele, interes!nd parial sau total peretele
esofagian cu aspect de steno$.
>eiomioamele intraluminale (2,5O) se de$)olt din mucoas, submucoas, din
musculatura )aselor i din nodulii aberani de muc&i embrionar. <u aspect polipoid, iar
peristaltismul esofagian poate antrena nodulul astfel c acesta se alungete ating!nd
lungimi i mrimi nebnuite.
>eiomioamele e$traluminale sunt rare. 7n aceste forme, tumora pstrea$ legtura cu
peretele esofagian i datorit traciunii pe care o e.ercit au aspect di)eticular +/",/5,/2-.
alcificrile sunt uneori pre$ente i (n acest ca$ diferenierea de tumorile mediastinale
de)ine o problem. +/1,/0-
>eiomiomato"a +5,/1,20- este o le$iune rar i distinct (n care (ntreaga poriune
de muc&i neted a esofagului de)ine miomatoas' lumenul se lrgete i apare un proces
de fibro$ tisular (ntins, )asele sanguine i ner)ii sunt &ipertrofiai cu infiltrat
limfocitar i celule plasmocitare +20-. <natomic, apar numeroi noduli miomatoi mici
care confluea$, interes!nd esofagul (n (ntregime. *unctul de plecare al acestui proces
este mucoasa, submucoasa i )asele sanguine.
Semnele clinice&
8eiomioamele sunt asimptomatice o lung peioad de timp ca urmare a ratei
sc$ute de cretere a tumorii. Ienomenele clinice se instalea$ c!nd diametrul este mai
mic de 5 cm. +/2-
9isfagia este semnul comun care are o e)oluie lung, )aiabil ca intensitate i uneori
poate dispare. Irec)ent bolna)ii se pl!ng de disconfort (n regiunea toracic i G sau
epigastric' au sen$aie de plenitudine sau dureri cu iradiere (n spate. *ot fi pre$ente
anore$ia, regurgitaiile i eructaiile.
9iagnostic&
E.amenul clinic nu ofer suficiente date pentru un diagnostic precis. E$aminarea
radiologic i endoscopic (fig. ,./2) preci$ea$ diagnosticul. Aadiologic, tumorile
intramurale determin o imagine semilunar cu margini drepte i mucoasa intact
(:umtate din tumo este intrapitelial, iar cealalt (n lumen). +/2,/1,/"- <cest aspect este
)i$ibil pe imaginea de profil.
#umorile mari, macronodulare, circumscrise, dau o de)iere a esofagului cu aspect
de steno$ (n dreptul formaiunii. 7n formele boselate aspectul este lacunar.
>eiomiomato"a simulea$ radiologic un aspect de megaesofag. Iormele polipoide
determin imagini lacunare diferite ca dimensiuni. E.amenul endoscopic este necesar
pentru a e.clude carcinomul, a stabili locali$area, e.tinderea i integritatea mucoasei.
+",0,,- Iormaiunile mici au aspect rotund sau o)alar, acoperite de mucoas normal.
*ediculul poate fi scurt sau lung. +",0,,- >eiomioamele mari sunt mai greu de e.aminat
endoscopic. <ceast metod este util pentru aprecierea mobilitii tumorii, a aspectului
mucoasei (cu sau fr ulceraie). ;e obicei endoscopul trece cu uuin pe l!ng tumor.
?iopsia, dei necesar, nu se recomand din cau$a consistenei tumorii, care se
las greu secionat i a pericolului de &emoragie care uneori poate fi stp!nit cu
dificultate.
Endoscopia cu echogafie endoluminal ca i tomografia computeri"at sunt
metode utile care dau informaii despre locali$are, mrime, dar nu pot diferenia un
leiomiom de un leiomiosarcom' totui, dimensiunile reduse ale leiomiomului, marginile
depte i omogenitatea tumorii sunt argumente (n fa)oarea benignitii. +20-
1ratament&
Cndicaiile de tratment (n leiomioame sunt (nc contro)ersate. 4unt de acord cu
datele din literatur care stabilesc c se operea" toate tumorile simptomatice !i cele a
cror diametru este de peste F cm. u toate acestea i tumorile asimptomatice beneficia$
de tratament c&irugical datorit pericolului degenerrii.
7n formele polipoide, de dimensiuni reduse, re"ecia endoscopic este cea mai
util. >nii autori +/2,/5- consider c formaiunile mici nu impun tratament c&irurgical,
dar este obligatorie urmrirea lor radiologic i endoscopic pentu aprecierea ritmului de
cretere. 7n ca$ul (n care dimensiunile s-au modificat, inter)enia se impune. .ndicaia
chirurgical depinde de mrimea !i locali"area tumorii, de aspectul mucoasei, de
interesarea sauA!i altor organe.
#umorile situate (n /G1 medie a esofagului )or fi operate prin toracotomie (n
spaiul LC intercostal drept. Enucleerea se poate efectua fr a se desc&ide mucoasa, iar
refacerea peretelui esofagian se )a face fr steno$. ;ac pierderea de substan dup
enucleere este mare defectul )a fi acoperit cu lambouri din% pleur, pericard, diafragm sau
muc&i intercostali.
7n ca$ul tumorilor mari se )a efectua pe aceleai ci, re"ecia esofagian cu
refacerea continuitii prin ascensionarea stomacului sau interpo"iiei a unui segment de
intestinA colon. 7n locali$rile pe esofagul inferior, re"ecia cu eso-gastro-anastomo" este
metoda acceptat unanim. 7n acest ca$ abordul se )a face prin toracotomie st!ng.
#ratamentul toracoscopic este posibil, dar pacienii trebuie selecionai. ;easemeni,
lumpectomia prin aspiraie endoscopic, re"ecia endoscopic cu ajutorul laserului ca i
enuclerea asistat toracoscopic cu balona! intraluminal sunt metode alternati)e de
tratament.
&.11.2.2. L.82>+,G )*BK(52>+,G 3.@-2>+,
4unt tumori benigne rar (nt!lnite a cror manifestri clinice i metode de
diagnostic i tratament sunt comune tuturor acestor tipuri de le$iuni esofagiene.
&.11.3. TUMORI !ASCULARE
H1>(54.2>+,
Aepre$int 2-1O dintre tumorile benigne ale esofagului, se de$)olt din )asele
submucoase. *ot fi capilare sau cavernoase, sesile, granulate, de culoare roie - )iolacee.
Iormaiunle sunt friabile de dimensiuni )ariabile i pot determina disfagie dar cel mai
frec)ent prin ruptura )aselor dau hemoragii importante greu de tratat c&irurgical.
;iagnosticul este radiologic dar mai ales endoscopic. 4e confund cu )aricele esofagiene%
hemangiomul cavernos apare endoscopic ca o tumor submucoas de 1 cm diametru, de
culoare albastr situat (n /G1 medie a esofagului. Echografa endoluminal cu ;oppler
arat o mas omogen fr flu$ sanguin n ptura submucoas a esofagului. ADH nu d
imagni caracteristice. +/,-
#ratamentul este necesar pentru oprirea unei &emoragi cu punct de plecare din
&emangiom. Scleroterapia endoscopic sau fotocoagularea laser sunt metode obinut
folosite, cu re$ultate fa)orabile. 2e"ecia chirurgical se )a indica (n &emoragiile mari, (n
care &emangiomul este implicat.
BCB8CNFA<ICE 4E8E#CLP%
/. Belafs6= *., <medee A., Kimmerman 5.%Fiant Iibro)ascular *ol=p Nf #&e
Esop&agus, South. 'ed. 3. /,,, ' ,2(")% "22 - "1/
2. Brandao I. % *olipos Benignos do Esofago, Endoscopia online - 'edstudents, 200/
1. osta *.D., DarJues <.%Cnflammator= Iibroid *ol=p of t&e Esop&agus, 9is.
Esophagus 2000' /1(/)% 35 - 3,
". ;a)id N., 5a6ate 4.%Dultifocal Franular ell #umor of t&e Esop&agus and *ro.imal
4tomac& wit& Cnfiltrati)e *attern% a ase Aeport and Ae)iew of t&e 8iterature, (rch.
0athol. >ab.. 'ed. /,,, '/21(/0)% ,03 - ,31
5. ;ill B., ;ill 5.E., Ber6&ouse 8., *almer 4.#.%Endoscopic >ltrasound% combining
sig&t and sound for cancer and benign disorders, /astroenterol. @urs. /,,, '22(")%/52
- /01
0. Fa)riliu ;.%<feciuni c&irurgicale esofagiene - 0atologie %hirurgical, vol. .K,
s.red. #&. Burg&ele, Bucureti, Ed. Dedical, /,33, 20 - 2,
3. 9atc& F.I., Eert&eimer-9atc& 8., 9atc& Q.I.%#umors of t&e Esop&agus, Oorld .3.
Surg. 2000 ' 2"(")% "0/ - "//
2. Qoi$umi Q., #ana6a 4., 9araguc&i 4., <6i=ama 9., Di6ami C., Iu6us&ima D.,
Qubo6ura 9., Qawamoto D.%#&oracoscopic Enucleation Nf < 4ubmucosal
Bronc&ogenic =st Nf #&e Esop&agus% Aeport Nf #wo ases , Surg. 1oda# /,,2'
22(")% ""0 - "50
,. Qo=uncu D., #e6at <., 4esen #.%Fiant *ol=poid #umor of t&e Esop&agus, (uris.
@asus >ar#n$ 2000' 23(")% 101 - 100
/0. Dassari D., ;e 4imone D., ioffi >., Fabrielli I.%Endoscopic >ltrasonograp&=
Cn #&e E)aluation Nf 8eiom=oma <nd E.tramucosal =sts Nf #&e Esop&agus,
,epatogastroenterolog# /,,2' "5(22)% ,12 - ,"1
//. Dercer .;., 9ill 8.%Benign #umors and c=sts of t&e Esop&agus - Esophagus,
'edical and Surgical 'anagement, s.red. 8. 9ill, 21/
/2. Dinutolo L., Ain$i)illo ., 8i ;estri F., 4cilletta B.%Fiant Esop&ageal *ol=p% a
Aare and Benign Heoplasm, %hir. .tal. /,,, '5/(")% 1/1 - 1/0
/1. Nrringer D.B.%#umors of t&e Esop&agus - 1e$tboo5 of Surger#, E.B. 4aunders
compan=, /,,/, 02,
/". *ellegrini .<., Ea= 8.E.%Esop&agus and ;iap&ragm - %urrent Surgical
9iagnosis and 1reatment, s.red. 8.E. Ea=, ,-t& ed., <ppleton and 8ange Dedical
Boo6, /,,/, "2/ - "22
/5. *lea ., ;nil H., 8upacu ., Heacu .H., Doldo)anu A.% -n deceniu de
e$perien a %linicii . %hirurgie .a!i n patologia esofagian, )ol. re$umate eKilele
>.D.I. Caie - /5./2.2000
/0. *ostlet&wat A.E., 8o)e 5.E.%Benign #umors and =sts of t&e Esop&agus -
Surger# of the (limentar# 1ract, s.red. F. Kuidema, E.B. 4aunders compan=, /,,0,
10,
/3. *re)ot 4., Bien)enu 8., Laillant 5.., de 4aint-Daur *.*.%Benign 4c&wannoma Nf
#&e ;igesti)e #ract% < linicopat&ologic <nd Cmmuno&istoc&emical 4tud= Nf Ii)e
ases, Cncluding < ase Nf Esop&ageal #umor, (m. 3. Surg. 0athol. /,,,' 21(")%
"1/ - 500
/2. Aa)a6&a& Q., Didamba I., Eest B..%Esop&ageal *apillomatosis Irom 9uman
*apilloma Lirus *ro)en B= *ol=merase &ain Aeaction, (m. 3. 'ed. Sci. /,,2'
1/0(")% 225 - 222
/,. #&urberg B8, ;ura= *9, Nd$e A;%*ol=poid ;=splasia Cn BarrettWs Esop&agus% <
linicopat&ologic, Cmmuno&istoc&emical, <nd Dolecular 4tud= Nf Ii)e ases, ,um.
0athol. /,,,' 10(3)% 3"5 - 352
20. #ominaga Q., <ra6awa #., <ndo Q., >meda 4., 4&iba D.%Nesop&ageal a)ernous
9aemangioma ;iagnosed 9istologicall=, not b= Endoscopic *rocedures, 3.
/astroenterol. ,epatol. 2000 '/5(2)% 2/5 - 2/,
2/. #orres <.5., ;ie$ Lalladares 8., 9ernando I.%Dultiple 4olitar= 8eiom=omata of
t&e Esop&agus, 9is. Esophagus /,,,' /2(/)%3" - 30
22. Erig&t .;., Faissert <.9.%Benign and Dalignant #umors - 4$ford 1e$tboo5 of
Surger#, N.ford >ni)ersit= *ress, /,,", / - "
21. Kucc&etti I., Hegro I., Boc6 E., 4troppa C., #ri)eri *.%8eiom=oma Nf #&e
Esop&agus. (< case report), (nn. .tal. %hir. /,,3 ' 02(")% 5"/ - 5"3
#$+%$ CANC!RUL !"OFAGIAN
*rof. ;r. ostel *lea, ;r. <lina *lea
%ancerul esofagian repre$int 3O din totalitatea cancerelor digesti)e i 2O din cancere
(n general. 4e (nt!lnete mai frec)ent la se.ul masculin (ntre 50-00 ani i se situea$ pe
locul patru dup cancerul de plm!n, colon i stomac.
E)oluea$ mult timp asimptomatic, apariia semnelor clinice ale sindromului esofagian
fiind tardi), repre$ent!nd un stadiu puin accesibil tratamentului c&irurgical.
*rogresele incontestabile te&nice, endoscopice ca i utili$area din ce (n ce mai frec)ent a
radio- i c&imioterapiei, au permis (n unele ca$uri re$ultate terapeutice nesperate. u
toate acestea tratamentul nu a reuit s influene$e prognosticul i supra)ieuirea.
4ingura metod pentru (mbuntirea supra)ieuirii o repre$int diagnosticul
precoce, care se impune mai ales (n $onele endemice (<sia, <frica, 4.>.<. etc). Irec)ena
sc$ut a acestei locali$ri tumorale (n $onele ne-endemice, constituie un obstacol (n
definiti)area unor metode de screening.
&.12.1. E;IEMIOLOGIE
4tudiul frec)enei tumorilor esofagiene maligne, distribuia geografic, e)oluia (n
timp, au permis orientarea etiologic i luarea unor msuri de pre)enire a bolii. +/"-
Cncidena ma.im a cancerului esofagian este )ariabil de la o regiune la alta, de
la o ar la alta i o etnie la alta. Este frec)ent (nt!lnit (n &ina, Cran, litoralul Drii
aspice, <fganistan, (n aria numit Vcentura asiatic a cancerului esofagian<. Este de
asemena frec)ent (n #rans6e= - <frica de 4ud, 4coia, Irana i 4.>.<.. 7n $onelede
inciden ma.im (Darea aspic) este afectat mai ales se.ul feminin% 201G/00000
locuitori.
&.12.2. ETIOLOGIE
au$a determinant este necunoscut, dar studiile epidemiologice efectuate (n
timp i spaiu au artat c e.ist )ariaii de se. i ras, ceea ce sugerea$ e.istena unor
factori etiologici multipli, de mediu, de comportament sau genetici, )ariabili de la o $on
la alta . E.ist astfel o str!ns legtur (ntre ingestia unor substane pre$ente (n alimentele
solide sau lic&ide (ap, alcool, tutun, nitro$amine, &ipo)itamino$e), care pot genera
apariia cancerului.
4e descriu factori fa)ori$ani e.ogeni i endogeni.
&.12.2.1. F(*92-.. 1A2415.
(lcoolul - rolul acestuia a fost sugerat de ctre ra)er (n /,10 i confirmat apoi prin
numeroase studii. E.ist etiologic o relaie do$ - efect (ntre consumul de alcool i riscul
apariiei cancerului. <cest risc este descris pentru toate tipurile de buturi alcoolice, dar
nu s-a putut preci$a care dintre ele ar crea aceast susceptibilitate. Decanismele prin care
alcoolul ar determina cancerul este ipotetic' se sugerea$ c acesta acionea$ prin
intermediul metabolitului su esenial - acetalde&ida - care este un carcinogen. *rin
aciunea sa de sol)ent, aceasta facilitea$ ptrunderea la ni)elul mucoasei esofagiene a
altor carcinogene.
1utunul este un factor de risc independent. Aiscul este cu at!t mai mare cu c!t cantitatea
consumat este mai mare. Benamou$ieg arat c (n #rans6e= consumul (n pipe arti$anale
se asocia$ cu un risc de cancer de 20 de ori mai mare dec!t (n populaia obinuit. <cest
risc pare a fi legat de pre$ena nitro$aminelor (n produii de combustie a tutunului i (n
special H-nitroso-nornicotin, H-nitroso-anabasin etc. <ceste substane sunt puternic
cancerigene, determin!nd e.perimental cancer esofagian la obolan, &amster.
(socierea alcool-tutun - studiile epidemiologice au demonstrat c asocierea acestor dou
to.ice crete incidena cancerului esofagian fr a se putea preci$a mecanismul. 4e
presupune c alcoolul determin modificri ale mucoasei esofagiene re$ult!nd o
susceptibilitate la aciunea substanelor cancerigene pe care tutunul le aduce. <cest
mecanism este sugerat de frec)ena cancerului esofagian (n Europa i 4.>.<. unde ,0O
dintre pacienii cu cancer esofagian sunt consumatori de alcool i tutun. a urmare, este
posibil a se pre)eni aceast boal printr-o politic sanitar corect. 7n $onele cu ma.im
inciden, (n <sia entral i Nriental, aceste to.ice :oac un rol minor (n etiologie.
Mactorii nutriionali&
8a populaiile afectate de cancer esofagian s-a constatat o scdere important a nivelului
vitaminelor (, ?, % i mai ales a riboflavinei. 8ipsa acesteia determin alterri ale
epiteliului scuamos transform!ndu-l (ntr-o stare precanceroas i crete (n acelai timp
susceptibilitatea la carcinogene.
@itro"aminele sunt substane puternic cancerigene fapt do)edit e.perimental. 4ubstane
ca H-nitroso-dietilamina sau H-nitroso-dimetilamina sunt cele ce determin cancerul
esofagian e.perimental. onsumul e.cesi) de alimente bogate (n nitrii, care se
transform (n nitro$amine, (pete afumat, conser)e arti$anale), unele substane folosite
pentru conser)area laptelui determin o concentraie crescut a acestor compui
influen!nd rata de apariie a cancerului esofagian.
Kirusul papilomului esofagian uman a fost recunoscut ca agent etiologic al le$iunilor
papilare scuamo-proliferati)e, fiind posibil pre$ent (n de$)oltarea unor le$iuni
canceroase.
&.12.2.2. F(*92-.. 15:2415.
1#losisul sau 5eratodermita palmo-plantar ereditar este o afeciunne transmis
autosomal. <feciunea este foarte rar dar cei afectai de aceast boal fac cancer
esofagian (n proporie de /00O. <socierea t=lo$ei cu cancerul esofagian este cunoscut
sub numele de sindromul ,oDel-Evans i a fost descris prima dat (n regiunea 8i)erpool.
'aladia celiac - riscul de apariie al cancerului esofagian este de /2 ori mai
mare dec!t la populaia obinuit, prin lipsa )itaminelor B/2, <, , Q i a $incului,
fierului i acidului folic.
>e"iunile precanceroase&
Esofagita cronic este caracteri$at prin pre$ena unui infiltrat inflamator al
mucoasei i submucoasei, cu modificri )asculare i polimorfisme celulare' constituie un
risc important mai ales (n formele endemice (&ina, Cran, <frica de 4ud).
Sta"a esofagian - repre$int un risc crescut pentru apariia cancerului esofagian
ca urmare a iritaiei permanente a endoteliului de ctre lic&idele stagnante' acesta se
transform displa"ic sub aciunea unor substane cancerigene.
%ondiii precanceroase&
Sindromul 0lummer-Kinson, achala"ia, esofagita caustic, diverticulul Ien5er !i
esofagul ?arrett sunt stri care facilitea$ de$)oltarea cancerului de esofag.
&.12.3. ANATOMIE ;ATOLOGIC
&.12.3.1. C(5*1-+, 18.:1->2.:
ancerul epidermoid repre$int cea mai frec)ent form de tumor malign a
esofagului - ,0O i 30O din totalitatea cancerelor digesti)e. 4e (nt!lnete cu predilecie
la se.ul masculin (ntre 50 i 00 ani.
Iactorii etiologici sunt cei cunoscui, cu o meniune pentru cancerul produs pe
endobra&iesofag, a crui e)oluie este asimptomatic i gra). E.amenul clinic, dar mai
ales endoscopic, a permis (n numeroase ca$uri un diagnostic mai precoce i a identificat
formele superficiale de cancer epidermoid, care beneficia$ de un tratament c&irurgical
eficace.
Este un cancer radio- i c&imio- sensibil, ceea ce permite reducerea important a
)olumului tumoral sper!ndu-se (ntr-o cur c&irurgical. Biopsia e.perimental arat c
aceste tratamente preoperatorii trebuie fcute corect i (mpreun, deoarece se potenea$,
a)!nd efect benefic. +/02-
<natomic, (ntr-un numr important de ca$uri e.amenul constat o tumor care
practic este inoperabil. 7n 52O din obser)aii tumora este sub 5 cm, (ntre
5-/0 cm se (nt!lnete la 1,O din subieci, iar tumorile peste /0 cm sunt rare (/0O). +51-
#umora poate fi locali$at pe un perete sau s de)in circumferenial. *osibilitatea
locali$rilor multiple este mult mai frec)ent dec!t se cunotea. <socierea cancerului
esofagian cu tumori cer)ico-faciale este un fapt do)edit i bilanul preoperator trebuie s
aib (n )edere acest fenomen. ;in punct de )edere anatomic, cile aero-digesti)e
superioare i esofagul constituie o unitate &istologic a mucoasei, iar tumopra cea mai
frec)ent este cancerul epidermoid' asocierea cancerului N.A.8. i esofagian poate s se
pre$inte sub forma cancerelor multiple care pot fi separate (ntre ele prin mucoas de
aspect normal. <pariia (n timp a acestor tumori poate fi sincron, metacron, sau
simultane. 4tudii multicentrice pri)itor la aceast asociere a cancerului e)aluea$ o
frec)en de 0-21O. +,,,/00-
'acroscopic se descriu%
/. Morma ulcero-vegetant - cea mai frec)ent (00O)' apare ca o mas conopidiform
cu suprafa neregulat, care pre$int (n $ona central o ulceraie necrotic,
&emoragic la atingere, care infiltrea$ peretele i pe care (l poate depi.
2. Morma ulcerat (20O), are aspectul unui crater cu fundul necrotic, deseori
circumferenial . <6i=ama consider c e.ist dou forme distincte%
a. ulceraii regulate cu marginile tumorii netede !i ridicate - sunt forme rar
(nt!lnite, cu prognostic mai bun'
b. forme ulcerative neregulate, cu limite greu de preci$at, cu metasta$e ganglionare
timpurii i cu o rat de supra)ieuire mic.
1. Morma infiltrativ, steno"ant, (/0O) se pre$int ca o infiltraie difu$ a peretelui,
frec)ent circumferenial, care (ngroa peretele i determin steno$ prin diminuare
lumenului esofagian.
". Morma ulcero-infiltrativ asocia$ caracteristicle celor dou tipuri menionate.
5. Morma superficial - sunt le$iuni ce nu depesc submucoasa i corespund
tumorilor denumite ecarcinom precocee sau eearl= cancere. 7n clasificarea #HD sunt
stadiali$ate #is (in situ). Lolant +/02- consider le$iunile displa$ice (clasic considerate
ca stri precanceroase), ca fiind neopla$ii intra-epiteliale. <u (n general, un prognostic
bun, dei c&iar i (n acest stadiu timpuriu (tumor limitat la mucoas i submucoas)
pot e.ista metasta$e ganglionare. 4tudii amnunite efectuate de autorii :apone$i au
stabilit c frec)ena acestora este de numai 2,5O. Cdentificarea lor endoscopic este
dificil i de aceea este necesar a se folosi colorani )itali. Endoscopic se descriu cinci
forme%
- subnormal - mucoasa este plan, iar la coloraia cu 8ugol apare o fisur suspect'
- neregulat - mucoasa i-a pierdut aspectul normal iar le$iunea apare fie uor
supradenivelat sau subdenivelat' la coloraie apare ca o le$iune inflamatorie'
- venos - mic $on neregulat cu alternane de noduli i $one deni)elate'
- polipoid - se pre$int ca o mas polipoid sesil sau pediculat, pre$ent!nd mici
ero$iuni.
'icroscopic&
7n funcie de gradul de difereniere (grading tumoral) se descriu trei tipuri% bine
difereniat, mediu i puin difereniat.
E.ist unele forme eindiferentee, cu celule mari care pot fi confundate cu
adenocarcinomul.
;in punct de )edere al epiteliului de origine e.ist%
- epiteliomul malpighian spino-celular, situat (n 2G1 superioar a esofagului,
metasta$ant dar c&imio- i radiosensibil'
- epiteliomul ba"ocelular, se (nt!lnete mai rar, dar cu o e)oluie mult mai fa)orabil.
&.12.3.2. A:152*(-*.52>+, 1)23(4.(5 C. (, I25*0.+5.. 1)2-4()9-.*17
onstituie 2,5-/5O din totalitatea cancerelor esofagiene, iar frec)ena lor este (n
cretere. <ceast locali$are a neopla$iei poate fi di)i$at in!nd cont de locali$are (n%
- adenocarcinomul de$)oltat pe endo-bra&iesofag (esofag Barrett)'
- adenocarcinomul cardiei, cu punct de plecare eso-gastric'
- adenocarcinomul primiti) pro)enind din glandele mucoasei esofagiene.
#$+%$)$%$+$ A1e-ocarci-o6ul 1e/0oltat .e esofagul (arrett
<pare ca urmare a unui proces de metapla$ie prin care epiteliul epidermoid stratificat este
(nlocuit cu un epiteliu anormal de tip cilindric. 9istologic, endo-bra&iesofagul re$ult
printr-o combinaie a patru tipuri de epitelii cilindrice% epiteliu de tip gastric fundic,
joncional, cardial !i un epiteliu re"ultat dintr-o metapla"ie intestinal incomplet. +3,-
7n practic se consider c esofagul Barrett este o complicaie a reflu.ului gastro-
esofagian. *re$ena acestuia determin le$iuni ale mucoasei, care (n timp duc la
(nlocuirea esutului modificat prin metapla$ie. 4tudiile au demonstrat c celulele
cilindrice pro)in din stratul ba$al al endoteliului epidermoid ca i din glandele esofagiene
submucoase. Decanismul prin care se produce acest fenomen de metapla$ie nu este
cunoscut. 4tudiile e.perimentale au demonstrat apariia focarelor de metapla$ie
glandular a celulelor muco-secretante ale mucoasei esofagiene distruse de reflu.ul
gastro-esofagian cronic. +51-
<denocarcinomul esofagian se locali$ea$ cu predilecie (n
/
G1 inferioar i se poate
pre$enta sub dou aspecte% inva"iv - care afectea$ toate straturile esofagului i
superficial - limitat la mucoas i submucoas.
a. (denocarcinomul inva"iv - poate fi polipoid (vegetant) - /2O, ulcerativ - 32O i
infiltrativ - /0O. ;imensiunile tumorii sunt )ariabile depind uneori /0-/5 cm.
9istologic se pot constata aspecte asemntoare cu cancerul gastric. Irec)ent
adenocarcinoamele sunt bine sau moderat difereniate. *ot fi cancere mucoase,
adenoscuamoase etc. sau structuri mi.te cu aspecte &istologice )ariabile.
b. (denocarcinomul superficial este limitat la mucoas i submucoas fiind considerat
de unii autori ca o displa$ie se)er. ;e altfel, este dificil a diferenia displa$ia de un
cancer superficial. Este necesar biopsia multipl pentru a preci$a diagnosticul.
;imensiunile tumorii sunt reduse (/-1cm). lasificarea acestor forme superficiale se
aseamn cu cancerul gastric care dup e.periena autorilor :apone$i poate fi%
- tip C - polipoid (obser)at (n /G" ca$uri)'
- tip CC - di)i$at (n% CCa - supradeni)elat, CCb - plan i CCc - ele)at'
- tip CCC - ulcerat (forma cea mai rar).
#$+%$)$%$%$ A1e-ocarci-o6ul Co-c2iu-ii eso5gastrice Di al car1iei
ardia este caracteri$at prin pre$ena de glande mucoase de un tip particular' limita
superioar se situea" la ) cm de deasupra orificiului gastric, iar cea inferioar la B cm
de jonciune.
Dunic& consider cancerele :onciunii eso-gastrice ca fiind tumorile locali$ate la 5 cm
deasupra i dedesubtul cardiei i se clasific (n%
- adenocarcinoame tip C - centrul tumorii este situat (ntre /-5 cm deasupra cardiei.
ancerul se de$)olt de regul pe un endo-bra&iesofag'
- tipul CC - tumora situat (ntre / cm deasupra i 2 cm sub cardie, egal e.tins pe cele
dou organe (este cancerul cardiei care se de$)olt din mucoasa proprie)'
- tip CCC - le$iunea este situat (ntre 2-5 cm sub cardia. Este de regul un carcinom al
stomacului care infiltrea$ submucoasa cardiei.
Irec)ena acestor locali$ri neopla$ice a crescut (n ultima decad, fiind e)aluat
la cca. 3,"O din totalitatea cancerelor gastrice. 4e (nt!lnete mai ales la se.ul masculin,
(ntre 00-30 ani, dar i la )!rste (ntre 15-"0 ani.
<spectul anatomo-patologic frec)ent (nt!lnit este forma ulcerat cu margini
infiltrate, e.tins at!t la esofagul inferior c!t i pe stomac. lasic se descriu trei forme
macroscopice%
- )egetant (polipoid) - /0-/2O'
- ulcerat - 00O'
- infiltrati) cu aspect de linit plastic -2,5O.
<denocarcinoamele :onciunii eso-gastrice au acelai aspect &istologic ca i cele
de$)oltate pe endo-bra&iesofag. 7n ma:oritate acestea sunt bine difereniate, fr a
e.clude e.istena formelor slab difereniate sau mi.te. 4unt descoperite de regul (ntr-un
stadiu a)ansat local (35O din ca$uri), c!nd tumora este e.tins la toate straturile
anatomice i uneori in)adea$ esuturile periesofagiene. 7n 20O din ca$uri pre$int i
metasta$e ganglionare. #umorile :onciunii eso-gastrice i ale cardiei au de regul un
)olum mare (n raport cu suprafaa redus a acesteia. 4e sugerea$ un mecanism de
carcinogene$ diferit de alte locali$ri i lipsit (ntotdeauna de pre$ena displa$iilor
epiteliale.
(denocarcinoamele superficiale ale cardiei, repre$int 0,5O din numrul total de
cancere ale :onciunii eso-gastrice. ;epistarea acestor forme este dificil. #umorile sunt
de tip C i CC din clasificarea :apone$ a cancerului superficial. 4tudiile &istologice au
demonstrat pre$ena (n ""O din ca$uri a displa$iei epiteliale (n :urul le$iunii. *rin po$iia
i dificultatea de diagnostic i tratament , tumorile cardiei au un prognostic mult mai
defa)orabil dec!t cancerele de$)oltate pe stomac sau esofag. >n numr important de
tumori eso-gastrice sunt inoperabile (n momentul descoperirii' aceasta e.plic
supra)ieuirea scurt la 5 ani, de numai , p!n la ma.im "0O la pacienii operai.
#$+%$)$%$)$ A1e-ocarci-o6ul .ri6iti0 al esofagului i-ferior
4e de$)olt din glandele esofagiene submucoase' clinic, endoscopic i radiologic sunt
luate (n consideraie numai tumorile care se de$)olt (n absena esofagului Barrett.
aracterele macro- i microscopice sunt similare cu a celorlalte adenocarcinoame
esofagiene.
&.12.3.3. EA915).( *(5*1-+,+. 1)23(4.(5
*ropagarea cancerului esofagian are loc prin%
- e$tensie local - tumora in)adea$ mucoasa a.ial at!t (n sens cranial c!t i caudal pe
o distan (teoretic) de apro.imati) 5 cm i circumferenial interes!nd toate straturile
esofagului i apoi in)ad!nd organele )ecine (bron&ii, plm!ni, aort, pericard etc.).
Cn)a$ia de )ecintate este facilitat de lipsa seroasei'
- e$tensia limfatic este important i depinde de locali$area tumorii. Heoplasmele
cer)icale dau metasta$e (n ganglionii cer)icali, paraesofagieni, mediastinali i tra&eo-
bronici dar i spre ganglionii supracla)iculari. 8ocali$rile inferioare drenea$ limfa
(n ganglionii paraesofagieni, celiaci, splenici etc.'
- diseminarea hematogen a neopla$iei afectea$ cu predilecie plm!nii i ficatul.
&.12.4. STAIALIZAREA CANCERULUI ESOFAGIAN
<precierea stadiului neopla$iei se reali$ea$ prin integrarea datelor anatomo-clinice i
&isto-patologice (ntr-una din clasificrile acceptate pentru cancerul esofagian. <cestea
sunt% #HD (# - tumora, H - adenopatia, D - metasta$ele), 54E; (5apanese 4ociet= for
Esop&ageal ;isease) i EHD (puin rsp!ndit, este adaptarea clasificrii ;u6es pentru
cancerul de colon la malignitile esofagului). +/2-
Lom pre$enta (n continuare clasificarea #HD. <ceasta a fost propus de >C (>nion
Cnternationale ontre le ancer) (n /,02 i ulterior adoptat de c&irurgii i anatomo-
patologii din <merica de Hord (<5 - <merican 5oint ancer ommittee)' a fost
re)i$uit periodic, ultima dat (n /,,2.
*entru standardi$area limba:ului, esofagul a fost (mprit arbitrar (n urmtoarele
regiuni%
- esofagul cervical - de la marginea inferioar a cartilagiului cricoid i p!n la furculia
sternal (endoscopic - cca. /2 cm de la arcada dentar'
- esofagul toracic %
-
/
G1 superioar (de la furculia sternal i p!n la bifurcarea tra&eei - )ertebra 0
dorsal) - endoscopic% 2"-20 cm de la arcada dentar'
-
/
G1 medie este repre$entat de segmentul esofagian dintre bifurcarea tra&eei i
)ertebra a 2-a dorsal' endoscopic 20-12 cm'
- esofagul inferior care cuprinde ultimul segment toracic i esofagul abdominal'
reperele anatomice sunt% a 2-a )ertebr dorsal i cardia (cca. "0 cm de la arcada
dentar). +2,//,"0,"3-
;istingem patru etape ale stadiali$rii unei neopla$ii esofagiene%
- clasificarea preterapeutic, c#HD (clinic i paraclinic, cu reali$area unei e)aluri
din punct de )edere al in)a$iei loco-regionale i generali$rii bolii (nainte de actul
terapeutic)'
- s#HD - stadiali$are intraoperatorie care integrea$ re$ultatele e.amenului clinic,
e.plorrilor paraclinice i mai ales aspectul morfopatologic al tumorii (n momentul
inter)eniei, este completat de e.amenele &isto-patologice e.temporanee'
- p#HD - clasificarea final, postoperatorie care include re$ultatele e.amenului
anatomo-patologic la parafin' nu trebuie omise gradingul tumoral (F0-F") i in)a$ia
)aselor (L0, L/ - celule neopla$ice (n peretele )ascular, L2 - emboli tumorali). ;e
asemenea trebuie preci$at (n protocolul operator i anatomo-patologic dac a rmas
esut neopla$ic% A0 - nu e.ist esut restant, A/ - esut neopla$ic e)ideniat doar
microscopic, A2 - esut neopla$ic restant macroscopic.
*entru a putea clasifica complet un cancer esofagian a)em ne)oie de e.plorri
imagistice de calitate% radiografie baritat, endoscopie, ec&o-endoscopie (care aprecia$
fidel in)a$ia ganglionar), bron&oscopie, tomografie computeri$at, ADH, *E#
(tomografie cu emisie de po$itroni, superioar precedentelor metode (n e)idenierea
in)a$iei structurilor )ecine esofagului). onsiderm ec&ografia abdominal i radiografia
toracic ca e.amene de rutin (n e)aluarea unui astfel de pacient.
lasificarea #HD din /,,2 readuce (n actualitate e.tensia (n lungime a le$iunii
neopla$ice, ca un criteriu de stadiali$are (categoria # S tumora) +0,10,/01-%
- #0 - nu e.ist semne de tumor primar'
- #is - carcinomul ?in situ@, descoperit (nt!mpltor, prin biopsie sau citologie, la
bolna)ii supui unui screening'
- #/ - tumor sub 5 cm lungime, non-obstructi) i non-circumferenial care
in)adea$ mucoasa i submucoasa'
- #2 - tumor peste 5 cm lungime , cu obstrucie sau care interesea$ circumferenial
esofagul, i care la e.amenul anatomo-patologic (post-opaerator) pre$int in)a$ia
tunicii musculare'
- #1 - tumor care in)adea$ peretele esofagian (n (ntregime'
- #" - tumor e.tins la structurile (n)ecinate.
ategoria H (nodes) din clasificarea #HD cuantific in)a$ia ganglionilor
limfatici' de asemenea sunt definite grupele ganglionare regionale pentru cele trei
segmente esofagiene%
- pentru esofagul cervical sunt considerai ganglioni regionali% ggl. scalenic, :ugulari
interni, periesofagieni, supracla)iculari, cer)icali'
- esofagul toracic - ggl. tra&eobronici, mediastinali, peritra&eali, carinal, din &ilul
pulmonar, periesofagieni, perigastrici, paracardiali'
- esofagul abdominal - ggl. celiaci.
- H. - nu s-au efectuat e.plorrile minime pentru aprecierea adenopatiei'
- H0 - nu se constat in)a$ie ganglionar'
- H/ - in)a$ia ganglionilor regionali' (n ma:oritatea ca$urilor o adenopatie de peste /0
mm este malign.
Detasta$ele la distan (D)%
- D. - nu s-au efectuat e.plorri minime pentru aprecierea diseminrii la distan'
- D/ - metasta$e la distan%
- D/a - in)a$ia ggl. celiaci (pentru esofagul intratoracic)'
- D/b - in)a$ie la distan (inclusi) limfatice).
Fruparea acestor categorii #HD conduce la urmtoarele stadii%
- 4td 0% #isH0D0
- 4td /% #/H0D0
- 4td 2a% #2H0D0, #1H0D0
- 4td 2b% #/H/D0,#2H/D0
- 4td 1% #1H/D0, #"H0D0, #"H/D0
- 4td "a% oricare #, oricare H, D/a
- 4td "b% oricare #, oricare H, D/b
&.12.5. TABLOU CLINIC
N lung perioad de timp cancerul esofagian este asimptomatic ceea ce determin
o (nt!r$iere a diagnosticului i tumora de)ine practic inoperabil. Cniial bolna)ii se pl!ng
de tulburri esofagiene uoare, o stare de disconfort sau indigestie. E)oluti), bolna)ul,
fr s bnuiasc ce)a este surprins c la deglutiia unui oarecare aliment (p!ine, carne)
simte cum acesta se oprete temporar (nainte de a trece (n stomac. <pelea$ la deglutiii
frec)ente i folosete lic&ide pentru a a:uta ca obstacolul s dispar, dup care totul
reintr (n normal.
9isfagia este simptomul dominant i se (nt!lnete (n 20-,0O la pacienii cu cancer
esofagian. *e msur ce tumora crete i determin diminuarea lumenului esofagian,
disfagia de)ine progresi), total. ;isfagia din cancerul esofagian i al cardiei nu are (ns
caracterul progresi) constant din steno$ele cicatriceale' are caracter intermitent,
micor!ndu-se sau dispr!nd pentru o perioad de timp, c&iar c!nd tumora este (naintat
e)oluti). <cest fenomen se datorete necro$ei tumorale i G sau dispariiei spasmului,
mrindu-se lumenul i se face posibil deglutiia. +/2,21-
9urerea, un semn important dar rar (nt!lnit (/0O), poate s fie pro)ocat de
trecerea alimentelor peste un proces inflamator ce (nsoete cancerul esofagian sau este
permanent, determinat de in)a$ia tumoral a esuturilor din :ur.
;isfagia i durerea repre$int un semn timpuriu al cancerului esofagian mai ales
la persoanele trecute de "0 ani. <ceti bolna)i nu trebuie etic&etai ne)ropai i isterici' ei
)or fi e.plorai prin toate mi:loacele de care dispunem pentru a (ndeprta suspiciunea.
;iagnosticul (ntr-un stadiu timpuriu permite un tratament c&irurgical eficace, cu
supra)ieuiri de lung durat.
Scderea n greutate i anemia sunt pre$ente (n peste 50O din ca$uri. *ierderea
ponderal se datorete iniial subnutriiei prin lips de alimente. <pare un sindrom de
des&idratare cu piele ce de)ine uscat iar cantitatea de urin scade i apare o slbire fi$ic
important. 7n stadiile a)ansate se instalea$ cae.ia canceroas, c!nd bolna)ul nu mai
beneficia$ de tratament curati).
Sialoreea este determinat de accentuarea secreiei sali)are, ca urmare a in)a$iei
i compresiunii filetelor ner)oase )egetati)e. 4imptomul este )ariabil ca intensitate, (n
raport cu locali$area cancerului pe esofag. <bundent i c&inuitoare (n locali$rile
cer)icale (20-,0O) i scade p!n la /5O (n locali$rile inferioare i ale cardiei.
2egurgitaiile sau vrsturile esofagiene sunt mai frec)ente (n tumorile esofagului
inferior.
2gu!eala apare ca urmare a in)a$iei recurentului, iar tusea este secundar
in)a$iei arborelui bronic. *oate s se instale$e un sindrom %laude-?ernard-,orner prin
parali$ia simpaticului cer)ical i pot apare fenomene respiratorii (pneumopatii) ca urmare
a aspiraiei secreiilor esofagiene. ,emateme"a i melena completea$ tabloul clinic al
cancerului esofagian.
4imptomatologia descris de)ine complet (n stadiile e)oluti)e (naintate, c!nd se
instalea$ sindromul esofagian& disfagie, durere, sialoree, regurgitaii, slbire important
n greutate. 0re"ena acestuia este echivalent cu tumor inoperabilW ;e aceea, este
important diagnosticul precoce (n cancerul esofagian i al :onciunii eso-gastrice.
&.12.6. IAGNOSTIC
&.11.6.1. .(452)9.* 82/.9.6
*acienii care se pl!ng de tulburri esofagiene )or trebui suspectai i urmrii prin
e.amen clinic, radiologic, endoscopic, .#. etc.
#$+%$7$+$+$ !9a6e-ul cli-ic
<re )aloare doar (n stabilirea semnelor de alarm (disfagie, durere) i pentru a
constata rgueala (disfonia), semnele respiratorii sau e.tensia metasta$elor &epatice.
ancerul esofagian nu este accesibil e.amenului clinic dec!t (n regiunea cer)ical c!nd
se poate palpa tumora, adenopatiile cer)icale i supracla)iculare.
#$+%$7$+$%$ I-0estiga2iile .aracli-ice
E.plorrile paraclinice cu care se (ncepe e.plorarea sunt obligatorii ca (n oricare
alt locali$are a neopla$iei. 4e urmrete a se stabili% funcia &epatic, fosfata$a alcalin
al crei ni)el indic de obicei pre$ena metasta$elor &epatice i osoase, gradul de anemie,
determinarea antigenului carcino-embrionar. <cesta repre$int un mar6er (n e)aluarea
tratamentului aplicat, cu )aloare (n depistarea recurenelor. 4e )a e.plora obligatoriu
funcia cardiac, respiratorie, renal, nutriional, a)!nd (n )edere amploarea inter)eniei.
S.)B.G.).B.). Evaluarea radiologic cuprinde&
- 2adiografia toracic - obligatorie pentru a e)idenia pre$ena sau nu a metasta$elor
pulmonare, adenopatiile mediastinale iar (n 50O pot apare anomalii esofagiene. *e
radiografia de profil se poate constata (n regiunea pre)ertebral a aerului i lic&idelor,
ca urmare a obstruciei esofagiene prin tumor.
- Esofagograma baritat% furni$ea$ informaii despre locali$area i lungimea tumorii
primare' imaginile radiologice obinute sunt )ariabile (n raport cu locali$area i forma
anatomo-patologic a tumorii%
- steno$ e.centric - (n cancerul infiltrati)'
- imagine lacunar - (n formele )egetante'
- ni de mrime )ariabil (n cancerul ulcerat.
*entru obinerea unor imagini semnificati)e se )a utili"a radio-cinematografia !i
e$amenul cu dublu contrast.
Cndiferent de metoda utili$at e.amenul radiologic nu poate preci$a le$iunile
precoce i superficiale ale cancerului esofagian (n "0-50O din ca$uri.
S.)B.G.).B.B. Endoscopia
Este utili$at (n scop diagnostic la toi pacienii care pre$int tulburri
esofagiene (:en (n deglutiie, dureri retrosternale etc.) precum i pentru
e)aluarea preoperatorie. Endoscopia poate e)idenia le$iuni esofagiene pe care
radiologia nu le identific% formele superficiale de cancer.
E.aminarea direct a le$iunilor, prele)area de biopsii i alte produse pentru e.amenul
citologic permite stabilirea (ntinderii tumorii, a naturii sale &istologice i o e)aluare
corect pentru actul operator.
Dsurarea endoscopic a distanei de la arcada dentar la tumor are importan pentru
planul terapeutic. ancerul esofagian se pre$int sub form% )egetant, ulcerat i
infiltrati), care s!nger aproape de regul la atingerea cu endoscopul. ;ac endoscopul
trece de tumor e.aminarea cardiei i stomacului este obligatorie. Ae$ultatele negati)e
ale biopsiei i citologiei esofagiene nu pot infirma diagnosticul de cancer.
S.)B.G.).B.E. -ltrasonografia endoscopic (-.S.E.)
Este o metod recunoscut pentru diagnosticul dar mai ales pentru posibilitatea
stadiali$rii #HD (n cancerul esofagian. Este o metod cu aplicabilitate numai (n centrele
medicale bine uitilate. Detoda este util pentru a stabili in)a$ia intramuscular i de a
detecta metasta$ele (n ganglionii regionali. >ltrasonografia nu poate diferenia un
ganglion inflamator de unul metastatic, deoarece din punct de )edere ecogenic au aceeai
structur. Fanglionii sunt uor der recunoscut, pot fi de dimensiuni normale sau mrii de
)olum. 4e consider c ganglionii cu diametrul de peste 0-2 mm sunt sigur metastatici (n
peste 25-10O din ca$uri. <curateea global a metodei pentru diagnosticul de tumor este
de 2,O (n comparaie cu computer tomografia de numai 5,O. E.istena steno$elor
esofagiene (mpiedic pasa:ul endoscopului (n 20O din ca$uri astfel (nc!t re$ultatele
obinute sunt incomplete. 7n aceste ca$uri computer tomografia este metoda cea mai
utili$at pentru e)idenierea modificrilor patologice ale esofagului i ganglionilor celiaci
(n 22O din ca$uri, (n compraie cu ec&ografia endoluminal de 02O.
>ltrasonografia endoscopic ne a:ut s (mprim bolna)ii, din punct de )edere
terapeutic, (n trei grupe%
a. re"ecabilitate local, la care demarcarea intramural a le$iunii este net, fr
in)a$ie ad)enticeal i ganglionar'
b. re"ecabilitate paleativ, c!nd ganglionii regionali sunt in)adai'
c. nere"ecabili, c!nd tumora in)adea$ ad)enticea sau organele de )ecintate
(adenopatii de regul pre$ente). *rin aceast metod Iio (citat de Bo=a +/0/-)
raportea$ corect re$ecabilitatea local (n cinci din ase ca$uri de cancer esofagian.
4ingura problem care i se imput metodei este imposibilitatea de a diferenia ganglionii
in)adai metastatic de cei inflamatori.
S.)B.G.).B.+. %omputer tomografia (%.1.)
;ei util, .#. nu este capabil de a stabili e.tinderea intramural a cancerului i
nu poate e)idenia metasta$ele ganglionare. Humeroase studii au confirmat relati)a
acuratee a .#. (n determinarea in)a$iei tumorale parietale la fel ca i endoscopia
standard.
.#. poate stabili lungimea tumorii raporturile pe care acfeasta le are cu organele
)ecine. <bsena oricrui spaiu de separare (ntre tumor i tra&ee, bronii, aort, cord etc.
contraindic orice act c&irurgical.
4tadiali$area ganglionilor mediastinali i celiaci este dificil de efectuat prin .#.,
deoarece aceasta nu poate e)idenia dec!t ganglionii cu un diametru mai mare de / cm i
nu furni$ea$ date despre structura acestora. Fanglionii mediastinali pot a)ea o mrime
normal i s fie metastatici, cum de altfel pot fi mrii prin e.istea unor procese
inflamatorii sau dup c&imioterapie. E)aluarea mediastinului este posibil numai (n 00O
din ca$uri, iar pentru ganglionii celiaci (n numai 13O din ca$uri. Eficiena .#. este
ma.im (n cancerul scuamos al esofagului toracic i mai puin (n celelalte locali$ri, mai
ales cer)ical i abdominal. #otui .#, permite clasificarea pacienilor (n trei grupe (n
)ederea actului c&irurgical%
a. tumor potenial re$ecabil'
b. tumor nere$ecabil (metasta$e la distan sau in)a$ie mediastinal)'
c. nedeterminat - sunt pacienii cu tumori la care stadiali$area este posibil numai pe
cale c&irurgical.
9alder face un studiu comparati) al acurateei diagnostice (ntre .#. i
ultrasonografie (tabelul ,.3).
C(9142-.(
TNM
.(452)9.* 82/.9.6
C.T.
.(452)9.* 82/.9.6
U.S.E.
# "0O 23O
H 11O 31O
T(@1,+, &."7 .(452)9.*+, 82/.9.6 L5 *(5*1-+, 1)23(4.(5
1omografia cu emisie de po"itroni (0.E.1.) e)idenia$ regiunile esofagiene cu
&ipermetabolism corespun$toare le$iunii tumorale' metoda este mai sensibil dec!t .#.,
(n ceea ce pri)ete stadiali$area pre- i post-terapeutic. ;easemeni pe ba$a prelucrrii
datelor de metabolism a Tsubstanei de contrast@ (fluorodeo.igluco$a), *.E.#. permite
diferenierea dintre tumorile maligne i benigne.
S.)B.G.).B.F. ?ronhoscopia
<pro.imati) 50O din cancerele situate pe sofagul mi:lociu i superior pre$int semne de
in)a$ie al arborelui tra&eo-bronic. Edemul mucoasei, s!ngerarea la atingere cu
bron&oscopul sunt semne sigure de in)a$ie. *re$ena modificrilor tra&eo-bronice
contraindic orice inter)enie c&irurgical dac biopsiile efectuate sunt po$iti)e.
S.)B.G.).B.G. 2e"onana 'agnetic @uclear (2.'.@. sau '.2...)
Este util pentru e)aluare i stadiali$are' se obin aceleai date ca i (n .#. dar cu o
re$oluie superioar.
S.)B.G.).B.Q. (lte modaliti de e$plorare&
'ediastinoscopia este utili$at (n locali$rile superioare ale cancerului, (n special pentru
studiul metasta$elor ganglionare i in)a$ia tumoral mediastinal.
?iopsia percutan, mini-laparotomia !i laparoscopia utili$ate pentru e.plorarea
subdiafragmatic, sunt utile pentru a e.clude inter)eniile inutile (n ca$urile depite.
Scintigrafia cu 0
EB
, este util pentru e)idenierea metasta$elor la distan.
&.12.6.2. .(452)9.* :.31-150.(,
ancerul esofagian )a fi difereniat de steno"ele esofagiene benigne, cicatriceale,
achala"ia, steno"ele din 2./.E.' e.amenul clinic minuios, radiologia i endoscopia cu
biopsie stabilesc diagnosticul.
&.12.6.3. .(452)9.*+, 8-1*2*1
7n rile cu o pre)alen mare a cancerului esofagian (&ina, Cran, <sia entral
+3"-, unele regiuni din <merica de 4ud +20-), surprinderea cancerului esofagian (n stadiu
precoce (?earl= esop&ageal cancer@), a de)enit o preocupare de prim ordin.
7n /,30, autorii :apone$i +"0- definesc cancerul esofagian precoce ca fiind tumora
ce nu depete submucoasa i nu pre$int metasta$e. Humeroasele studii ce au urmat
arat (ns o diferen semnificati) a ratei supra)ieuirii la 5 ani dup tratament, (ntre
ca$urile cu tumori ce nu au depit lamina propria (#
is
i #
/a
dup >C-#HD) i cele
care pre$entau in)a$ia submucoasei c&iar dac nu o depeau (#
/b
) (fig. ,.22). <stfel, (n
ca$urile cu tumora locali$at strict la mucoas, supra)ieuirea la 5 ani de la tratament,
a:unge la peste ,5O +"0,02,,"-. ;impotri), in)a$ia submucoasei se asocia$ cu o
diminuare a ratei supra)ieuirii la 5 ani, a:ung!nd doar p!n la 30O din cau$a in)a$iei
ganglionare precoce +/0,05-.
;efiniia actual propus pentru cancerul esofagian precoce se refer numai la
tumorile n stadiul 1
is
!i 1
)a
, inva"ia submucoasei fiind considerat deja un stadiu
avansat al neopla"ieiW +/0-
*entru screening-ul populaional sunt necesare metode simple i ieftine, dar care
concomitent s ofere c!t mai puine re$ultate fals-po$iti)e sau fals-negati)e. 7n pre$ent se
utili$ea$ trei te&nici% detectarea hemoragiilor oculte esofagiene, citologia e$foliativ,
endoscopia.
#$+%$7$)$+$ ,etectarea he6oragiilor oculte esofagie-e Di gastrice
Detoda a fost pus la punct de `in +2/- i const (n (ng&iirea unei mrgele de
2.0.0 mm (fig. ,.2,) , a crei culoare se modific (n funcie de cantitatea de s!nge cu
care intr (n contact (tabel ,.2).
;ac re$ultatul este __ sau ___ i se menine dup repetarea testului, se impune
efectuarea endoscopiei pentru a depista sursa s!ngerrii.
<ceast metod are a)anta:ul ma:or al preului foarte mic (0,0"f), fiind larg
utili$at (n screening-ul de mas.
#$+%$7$)$%$ Citologia e9foliati0
0rincipiul metodei const (n introducerea unui dispo$iti) e.pandabil (n stomac,
prin a crui retragere se colectea$ celulele e.foliabile care apoi sunt anali$ate
microscopic.
9ispo"itivul utili$at este fie un balon gonflabil (4&en) +52,22-, fie un burete
comprimat (ntr-o capsul care se )a di$ol)a (n stomac (Habe=a) +02-,
(fig. ,.10).
;up 4ing& +,/-, citologia e.foliati) a stabilit diagnosticul la 23,5O din pacienii
confirmai cu cancer esofagian, iar asocierea la)a:ului a crescut specificitatea la ,0O.
ompletarea cu endoscopia ridic performana diagnostic la /00O. Ae$ultatele (n
funcie de metoda folosit sunt contradictorii +2,/5,/0,2/-. E.plorarea este eficient doar
dac pacienii sunt urmrii pe inter)ale lungi de timp (p!n la /5 ani).
CULOAR! "!MNIFICA&I! NOTAR!
/(>?E@ @ici o modificare -
?>E- 'odificare
minim
_
(>?(S12- 'odificare
semnificativ
__
(>?(S12- =@%,.S ___
T(@1, &.%7 I591-8-19(-1( >2:.3.*?-.,2- :1 *+,2(-1 L5 :191*9(-1(
B1>2-(4..,2- 2*+,91 1)23(4.151
7n tabelul ,.0 este pre$entat riscul de$)oltrii cancerului esofagian (n funcie de
se)eritatea modificrilor citologice, aa cum reiese din re$ultatele unor screening-uri
populaionale de amploare +/,,52-.
L!IUN!A RI"CUL O("!R;A&II
9C*EA*8<KCE /,/3-/,25
;C4*8<KCE >[N<AP /,51-2,20
;C4*8<KCE
DN;EA<#P
/,2,-",22 Aisc mare de apariie a cancerului
esofagian (n urmtorii 1,5 ani
;C4*8<KCE 4ELEAP
(stare precanceroas)
5,33-5,,0
T(@1, &.&7 M2:.3.*?-.,1 *.92,24.*1 C. -.)*+, :1 *(5*1- 1)23(4.(5
#$+%$7$)$)$ !-1osco.ia cu ?io.sie
Este metoda de elecie pentru depistarea cancerului esofagian precoce, a)!nd (ns
de$a)anta:ul costului ridicat. ;in acest moti), c&iar (n rile de$)oltate (cu rare e.cepii
precum 5aponia), utili$area ei se face dup prealabila selecie a unor grupe de risc.
Iiabilitatea acestei e.plorri crete dac dup la)a:ul esofagului se colorea$ mucoasa cu
soluie 8ugol. *rincipiul este acelai ca pentru testul 4c&iller folosit (n diagnosticul
cancerului de col uterin% soluia 8ugol este fi.at de glicogenul pre$ent (n celulele
normale, esuturile inflamatorii cronice, displa$ice sau neopla$ice fiind afi.atoare +20-.
4e prele)ea$ c!te 2-1 biopsii din $onele afi.atoare i 2-1 probe din $ona adiacent p!n
la 2 cm. ;ac soluia 8ugol a fost fi.at pe (ntreaga suprafa, unii autori +20- prele)ea$
de principiu biopsii din /G1 medie a esofagului.
#$++$7$)$3$ "cree-i-g5ul
&eia succesului terapeutic (n cancerul esofagian este tocmai diagnosticarea sa (ntr-o fa$
c!t mai incipient. *rogramele de screening populaional necesit anga:area acti) a
tuturor ealoanelor implicate (n asistena medical. Cniierea programelor, metodele
folosite i selecia pacienilor depind (n principal de puterea economic i de pre)alena
bolii (n populaia general. *re$entm (n tabelul ,./0 o posibil strategie de screening.
&.12.". TRATAMENT
ancerul esofagian rm!ne o boal a crei terapeutic este dificil de codificat
datorit diferenelor care e.ist (ntre di)ersele coli c&irurgicale, at!t din punct de )edere
te&nic, c!t i conceptual.
u toate eforturile depuse de a stabili un diagnostic c!t mai precoce, ma:oritatea
pacienilor a:ung (n stadii a)ansate, c!nd nici o metod terapeutic nu mai este eficient.
#ratamentul modern beneficia$ de un comple. de msuri (n care c&irurgia, radio-
i c&imioterapia, repre$int metode aplicabile (ntr-un numr important de ca$uri.
&.12.".1. T-(9(>159+, *B.-+-4.*(, C. >.5.>-.56(/.6
Ae$ecia tumorii repre$int prima dintre posibilitile terapeutice e.istente.
Esofagectomia are o bun indicaie cu re$ultate fa)orabile la pacienii cu tumori limitate
i ofer o paleaie la cei cu boal e.tins. 7n )ederea unei indicaii corecte este necesar a
se determina stadiul de e)oluie al bolii (.#., >.4.E.), de a stabili te&nica de re$ecie (n
)ederea unei operaii radicale i de a aprecia re$er)a funcional a pacientului care
trebuie s suporte o inter)enie de lung durat.
*regtirea preoperatorie este )ital la aceti bolna)i denutrii i des&idratai, pentru
succesul operaiei. #ratarea concomitent a deficitelorcardiace, renale, &epatice constitue
un element imporatnt pentru supra)ieuire. *re$ena (n antecedente de infarct miocardic
sau infarct recent poate (nt!r$ia operaia dar nu o contraindic. Ienomenele respiratorii
pot contraindica operaia' de aici necesitatea e.plorrii funcionale pulmonare.
4electarea bolna)ilor pentru inter)enie depinde de% locali$area tumorii, stadiul e)oluti),
tipul &istologic al tumorii - obinut prin biopsie, condiiile te&nice i e.periena
c&irurgilor care practic aceste tipuri de inter)enii. +0,//,22,1"-
*rin e.amenul clinic i e.plorarea paraclinic se pot stabili criteriile dup care un
cancer esofagian este nere$ecabil% inva"ia arborelui bron!ic, aortei, pericardului
(obiectivate prin %.1.), ca !i esistena fistulei eso-bron!ice, a rgu!elii !i parali"iei
cor"ilor vocale sunt elemente care contraindic tratamentul c&irurgical.
GRU;E E RISC URMRIRE
GRU;A E RISC MAEOR
0acienii care pre"int cel puin unul
din urmtorii factori&
S.'014'E& disfagie uoar la unele
solide, odinofagie, arsur epigastric,
retrosternal +0-'
(ME%X.-@. ES4M(/.E@E (tratate sau
nu)& esofagite, steno$e esofagiene,
ac&ala$ie, di)erticuli, tumori benigne'
1-'42Y >( @.KE>-> 12(%1->-.
9./ES1.K S-0E2.42&ca)itate bucal,
faringe, laringe +2,/3-
1Z>4I( +/"-
'E1(0>(I.E (esofag ?arrett)
9.S0>(I.E '49E2(1Y A SEKE2Y
'-1(X.. (>E /E@E. pFE
02EIE@X( ,E'42(/..>42
4%->1E ES4-/(S12.%E
!N,O"COPI! CU (IOP"I! LA
7 LUNI
GRU;A E RISC MEIU
1(?(/.S'
E1.>.S'
K[2S1( \G* (@.
9.S>(I.E -T4(2Y A ,.0E20>(I.E
CITOLOGI! !4FOLIATI;
o dat Gan (pre$ena unui singur
factor )
CITOLOGI! la 0 luni i
!N,O"COPI! annual
(pre$ena a cel puin 2 factori)
GRU;A CU RISC SCZUT )(+
IFICIL E CUANTIFICAT
K[2S1( \F* (@.
4?.%E.-2. (>.'E@1(2E
%4@9.X.. S4%.4 ] E%4@4'.%E
02E%(2E
(@1E%E9E@1E ,E2E94 ]
%4>(1E2(>E 9E %(@%E2
9./ES1.K
O :191->.5(-1 OBB (5+(,
T(@1, &.1'7 S9-(914.( :.(452)9.*+,+. 8-1*2*1 L5 *(5*1-+, 1)23(4.(5
7n general se consider c tumorile a cror lungime depete /0 cm sunt
inoperabile. 4tudii recente +3/,33- )in s preci$e$e c 50O din tumorile esofagiene pot
beneficia de re$ecie (n momentul diagnosticului i 35O dup efectuarea radio- i
c&imioterapiei. E.periena personal infirm aceste cifre. ;in cele 52 ca$uri operate (n
ultimii 1 ani numai 2/O au beneficiat de tratament c&irurgical. ;e asemeni este util de
tiut c bolna)ii cu cancer esofagian la care nu se pun (n e)iden metasta$e la distan,
c&iar dac tumora este mai mare de /0 cm pot beneficia de re$ecie pentru c, (n
principiu, este Tcea mai bun paleaie@. +51,3/-
ancerul esofagian beneficia$ de o gam larg de posibiliti terapeutice care pot
fi clasificate astfel +3/,,,,/02-%
a. .ntervenii cu intenie curativ&
- esofagectomia ?(n bloc@ - operaia 46inner'
- esofagectomia total cu limfadenectomie radical - operaia <6i=ama'
- esofagectomia ?standard@ (pentru stadiile C i CC) - operaia 8ewis-4ant='
- esofagectomia trans&iatal (stripping-ul esofagian) - operaia Nrringer.
b. .ntervenii paleative&
- b=-pass-ul eso-gastric'
- esofagectomia ?standard@'
- esofagectomia abomino-cer)ical'
- gastro- i :e:unostomia de alimentare'
- radio- i c&imioterapia'
- fotocoagularea laser,
- intubarea transtumoral.
#$+%$:$+$+$ Trata6e-tul curati0
S.)B.Q.).).). Esofagectomia ;n bloc< - tehnica S5inner
4copul acestui tip de operaie este obinerea unei re$ecii (ntinse cu e.tirparea
complet a cancerelor care sunt in)a$i)e local, cu penetrare (n esutul adiacent
periesofagian sau in)a$ie ganglionar. Ae$ecia ?(n bloc@ const (n Tridicarea@ esofagului
(mpreun cu pericardul anterior, pleura mediastinal, )ena a$=gos, canalul toracic i
)asele esofagiene. 7ntregul mediastin posterior este astfel e.tirpat.dac la e.plorarea
c&irurgical se constat metatsa$e limfatice care depesc limita celor /0 cm admii
pentru re$ecia ?(n bloc@, operaia se contraindic.
alea de abord se alege (n funcie de locali$area tumorii%
- 0entru tumorile esofagului inferior !i cardia, re$ecia se )a efectua prin toracotomia
st!ng (n spaiul LC-LCC intercostal, care permite un abord facil at!t asupra tumorii c!t
i a organelor abdominale. *rin frenotomie se poate efectua limfadenectomia micii
curburi gastrice, splenectomia i limfadenectomia eta:ului suprame$ocolic. 7ntinderea
re$eciei este (n funcie de forma anatomo-patologic obinut prin biopsia tumorii, iar
esofagul este eliberat p!n la limita celor /0 cm deasupra acesteia. 7n cancerele
epidermoide re$ecia )a fi mult mai (ntins datorit multicentricitii acestora (peste
/0O). 4e )a efectua o esofagectomie subtotal. +,1,,3- 7n ca$ul adenocarcinoamelor
esofagului distal i cardiei multicentricitatea nu este o problem, iar disecia pro.imal
poate fi c&iar mai redus. Aefacerea continuitii dup esofagectomie se )a face cu
stomacul sau colonul, dup preferinele c&irurgului.
- =n cancerele esofagului mijlociu situate la mai puin de /0 cm de arcul aortic, abordul
se face prin toracotomie dreapt (n spaiul L intercostal. *rincipiul operaiei T(n bloc@
este acelai cu deosebirea c re$ecia esofagului este mai (nalt. #impul abdominal se
efectuea$ prin laparotomie care are drept scop i pregtirea stomacului i colonului
pentru ascensiunea (n torace, iar anastomo$a )a fi cer)ical. +31,33,,3-
- %ancerele regiunii cervicale a esofagului )or fi tratate aproape de regul prin
re$ecia ?(n bloc@% esofagectomie total cu disecia bilateral a g!tului i
laringectomie. !nd tumora a in)adat sau are tendina de a afecta i mediastinul
superior se impune toracotomia dreapt prin spaiul CL intercostal. 4tudii recente )in
s confirme c (n /0O din ca$uri ganglionii mediastinali superiori sunt afectai astfel
c disecia este necesar pentru a respecta principiile oncologice. +51-
S.)B.Q.).).B. Esofagectomia total cu limfadenectomie (5i#ama
Aespect parial principiile oncologice, operaia limit!ndu-se la re"ecia local !i
limfadenectomia regional. <ceste tipuri de re$ecie dau un important numr de
insuccese (n ca$urile (n care tumora este e.tins. Ae$ultatele depind de +51,,,-%
- gradul de malignitate'
- multicentricitatea cancerului esofagian'
- in)a$ia organelor periesofagiene,
- principiul diseciei ganglionare.
<nali$a preoperatorie a gradului de malignitate i e.tinderea tumorii este estrem
de important, deoarece o malignitate crescut contraindic actul operator c&iar dac
re$ecia este posibil. Nperaia se desfoar prin toracotomie dreapt (n spaiul CL-L
intercostal. 8imfadenectomia interesea$ grupele ganglionare mediastinale, (ncep!nd din
regiunea cer)ico-toracic p!n la :onciunea eso-gastric. ;isecia mediastinului este
partea cea mai important i dificil a operaiei, cum la fel de important este i disecia
ganglionilor intra-abdominali. ;ei acetia se afl (n afara esofagului toracic, (ntr-un
numr important de ca$uri (/0-/5 O <6i=ama +1-), ganglionii gastrici superiori sunt
in)adai i necesit a fi e.tirpai (ganglionii paracardiali, ai micii curburi, celiaci, arterei
coronare, splenice i &epatice comune - staiile H/, H2 gastrice).
S.)B.Q.).).E. Esofagectomia subtotal - operaia >eDis-Sant#
>na din cele mai utili$ate te&nici de re$ecie esofagian mai ales pentru tumorile
esofagului mi:lociu i superior. <bordul este prin toracotomie dreapt sau antero-lateral
(n spaiul L intercostal, combinat cu laparotomie abdominal .ifo-ombilical (n )ederea
selectrii organului care )a fi folosit pentru reconstrucie. 7n mod obinuit carcinoamele
esofagului mi:lociu sunt epidermoide (scuamoase) i )or fi tratate printr-o esofagectomie
subtotal, a)!nd (n )edere multicentricitatea acestor tumori. 7n aceast te&nic disecia
tumorii se face de :os (n sus deoarece lrgimea mediastinului inferior permite o decolare
mai uoar.
Dane)ra de disecie este uurat prin seciunea esofagului supradiafragmatic cu
(nc&iderea temporar a captului distal. 8imfadenectomia este obligatorie interes!nd
ganglionii paraesofagieni, &ilari i ai ligamentului triung&iular. &iura:ul ganglionilor
celiaci, gastrici superiori, splenici ca i splenectomia sunt indicate (n ca$ de metasta$.
N te&nic asemntoare este operaia Belse=. 9iatusul esofagian este lrgit pe faa
anterioar i lateral st!ng., prin care se urmrete mobili$area esofagului (n torace.
+51,3/,30-
S.)B.Q.).).+. 2e"eciile n tumorile eso-cardiale
8ocali$area cancerului la ni)elul :onciunii eso-gastrice este din punct de )edere
topografic diferit interpretat. 7n general se consider carcinoamede cardia cele situate pe
esofagul supradiafragmatic, tumori care cuprind :onciunea i primii trei centimetri din
stomac. Cndicaia de tratament )a fi dictat de de$)oltarea predominant a tumorii%
- dac tumora este mai mult de$)oltat pe esofag, se )a efectua o esofagectomie
subtotal cu limfadenectomie corespun$toare i refacerea continuitii printr-o
esofagoplastie cu colon sau stomac'
- c!nd tumora este pe :onciunea eso-gastric se indic re$ecia mai limitat a
esofagului cu gastrectomie total i limfadenectomie cu refacerea continuitii cu o
anastomo$ eso-:e:unal pe cale abdominal sau abdomino-toracic'
- inter)eniile pentru cancerul de cardie i al :onciunii eso-gastrice comport doi timpi
principali% abdominal (care are drept scop de a ridica ?(n bloc@ stomacul, splina,
pancreasul distal i ganglionii adiaceni) i cervical (unde se efectuea$ o cer)icotomie
st!ng cu eliberarea esofagului prin disecie cer)ical i stripping prin laparotomie cu
refacerea continuitii cu colon sau intestin) sau un timp toracic terminat cu
anastomo$ eso-:e:unal.
S.)B.Q.).).F. 1ratamentul cancerului superficial (;earl# cancer<)
Stripping-ul esofagian este o inter)enie care se aplic cancerelor superficiale
(?earl= cancer@ sau celor (n stadiul C ), e)ideniate prin ultrasonografie endoscopic sau
endoscopie. Ae$ultatele acestui tip de inter)enie sunt de ,0O, cu o supra)ieuire la 5 ani
de 00O +3/-. <ceste re$ultate confirm faptul c nu tipul de te&nic folosit influenea$
supra)ieuirea ci stadiul de de$)oltare al tumorii. a urmare acest procedeu se poate
folosi cu re$ultate bune c&iar dac principiile oncologice nu sunt respectate. 4e e.ecut
printr-o cer)icotomie st!ng i laparotomie .ifo-pubian. 4e eliberea$ esofagul pro.imal
i distal prin disecie digital i dup seciunea conductului se practic stripping-ul i se
pregtete stomacul pentru transpo$iie la g!t, (n )ederea refacerii continuitii.
S.)B.Q.).).G. 'ucosectomia endoscopic
Este o alternati) la tratamentul cancerului esofagian superficial. Cndicaiile tratamentului
endoscopic sunt fa)ori$ate de%
- dimensiunile mici ale tumorii (sub 2 cm diametru)'
- morfologie endoscopic care trebuie s se situe$e (n tipul 0 dup clasificarea
:apone$, cu subtipurile CCa, CCb i mai puin aparent subtipul CCc, care pre$int un mare
risc de in)a$ie a submucoasei'
- ultrasonografia endoscopic trebuie s confirme integritatea startului submucos.
*entru inter)enia propriu-$is se utili$ea$ aparate cu (nalt frec)en 20D9$, te&nica
determin 0,2O complicaii se)ere (&emoragie, perforaie) i o recuren de 1-3O.
4upra)ieuirea la 5 ani este de 20O. 7n formele superficiale cu suprafa larg este
preferat c&irurgia. Cndicaia ma:or a acestei metode o repre$int formele se)ere de
displa$ie esofagain sau esofagul Barrett. +",,00-
S.)B.Q.).).Q. Esofagectomia endoscopic
*resupune un ec&ipament endoscopic de construcie special care s permit
disecia mediastinului sub control )i$ual. Cnter)enia poate fi e.ecutat de una sau dou
ec&ipe care disec esofagul superior prin cer)icotomie st!ng i cel inferior prin
laparotomie i pregtete stomacul pentru transpo$iie.
;isecia endoscopic permite )i$uali$area structurilor mediastinale i efectuarea
de biopsii. 4cade numrul le$iunilor recureniale, scurt!nd timpul inter)eniei i permite o
recuperare clinic rapid.
Ae$ultatele inter)eniilor cu intenie curati) depind (n primul r!nd de stadiul
e)oluti) i locali$area tumorii cu o rat de supra)ieuire diferit de la o regiune la alta.
*entru cancerele cer)icale epidermoide, supra)ieuirea la 5 ani este de 2"O, iar cele
toracice de numai /,O. <denocarcinoamele re$ecate dau o supra)ieuire de 21O la 5 ani.
Aata acesteia scade (n pre$ena metasta$elor ganglionare la /0O. +"1,"3,50-
S.)B.Q.).).R. 1ratamentul cancerului esofagian la persoanele vrstnice
*rin studii statistice s-a remarcat o cretere a incidenei bolii la persoanele (n
)!rst iar posibilitatea re$eciei este (nsoit de o mare morbiditate i mortalitate. *oon +3/-
pe /03 de pacieni cu )!rste de peste 30 de ani, constat o rat (nalt a complicaiilor
postoperatorii care nu difer ca amplitudine cu cele (nt!lnite la )!rste mai tinere.
4upra)ieuirea la 5 ani este de 20O, iar mortalitatea a:unge p!n la /2O. 8a aceste
persoane, abordul transtoracic al esofagului tumoral este limitat (n fa)oarea esofagectomiei
trans&iatale care d un procenta: de morbiditate mai redus.
#$+%$:$+$%$ Trata6e-tul .aleati0
;atorit diagnosticului tardi) al cancerului esofagian i al cardiei, numai /0O din
pacienii tratai c&irurgical supra)ieuiesc la 5ani, iar apro.imati) ,0O sunt incurabili i
au ne)oie de un tratament paleati). ;isfagia pre$ent la toi pacienii, creea$ un
disconfort care condamn bolan)ul la inaniie, complicaii respiratorii sau &emoragie,
care impun ameliorarea suferinei acestora.
Nrringer +3/- susine c o re$ecie (n formele a)ansate este posibil, fiind cea mai
bun paleie, dar cu riscuri operatorii i sec&ele important. <ceste metode pot fi%
c&irurgicale (b=-pass-ul esofagian,gastro-, :e:unostomiile, re$eciile paleati)e),
fibroscopice (dilataia, stenturile, fora:ul cu laser ).
S.)B.Q.).B.). ?#-pass-ul esofagian
< fost descris de Qirs&er (n /,20. 7i propune ocolirea obstacolului, cu lsarea
tumorii pe loc, oferind posibilitatea unei deglutiii acceptabile' este net superioar altor
metode i se poate efectua cu stomacul (esogastrostomie cer)ical), colonul sau (rareori)
cu intestinul.
*entru tumorile inoperabile ale esofagului inferior !i cardiei, b=-pass-ul eso-
:e:unal (i gsete indicaia. 7n ca$ de tumor esofagian :oas esogastrostomia cer)ical
poate fi utili$at numai dac marea curbur gastric este liber (operaia 9eirows6i).
ancerele esofagului toracic )or fi ocolite cu stomac sau colon prin anastomo$e
cer)icale, al cror a)anta: este uurina e.ecuiei i benignitatea e)entualelor fistule.
#umora rmas pe loc (i urmea$ e)oluia i de aceea supra)ieuirea nu este mai mare de
20-25 sptm!ni dar cu un confort al deglutiiei.
S.)B.Q.).B.B. /astro- !i jejunostomiile
4unt inter)enii acceptate cu dificultate de pacieni, dar sunt utile (n ca$urile (n care alte
metode nu se pot utili$a. #e&nic, aceste stome trebuie s fie simplu de e.ecutat i s
asigure o etaneitate perfect a tubului. !nd tumora in)adea$ i stomacul, :e:unostomia
este singura manier de alimentaie a pacientului. Fastro-, :e:unostomia laparoscopic
este utili$at din ce (n ce mai frec)ent deoarece reduce la minimum traumatismul
operator.
S.)B.Q.).B.E. 2e"eciile paleative
4unt (nsoite de un risc operator mare i rareori pot fi e.ecutate. ;in e.periena personal,
am remarcat c nu (ntotdeauna este posibil e.tirparea, fiind necesar a lsa pe loc
fragmente tumorale. onsider c pentru o perioad scurt de supra)ieuire, inter)enia
este mult prea laborioas (n raport cu beneficiul. +33-
S.)B.Q.).B.+. 9ilataia
8umenul esofagian normal are apro.imati) 25 mm, iar la /1 mm apare disfagia pentru
solide. ;ilataiile se efectuea$ (n mai multe edine i sunt (n relaie direct cu tipul,
(ntinderea steno$ei i starea general a bolna)ului. ;ilataiilea se practic cu dilatatorul
4a)ar= sau cel de cauciuc Dalone=, utili$!nd mrimi progresi)e sub control fluoroscopic,
pe fir g&id. ;ilataia este suficient p!n la diametrul de /0-/3 mm. 4e (ncepe c!t mai
repede dup instalarea disfagiei, (nainte, (n timpul sau dup c&imioterapie. Aadio-
c&imioterapia determin reducerea tumoral cu restabilirea pasager a lumenului
esofagian (efect ma.im la 0 sptm!ni de cur)' aceti bolna)i )or fi dispensari$ai clinic
i radiologic iar stricturile ulterioare se datoresc recidi)ei tumorale sau sclero$ei
consecuti) radioterapiei care pot fi supuse din nou dilataiei sau fora:ului. +3,1/-
.ndicaia pentru dilataie trebuie s fie precoce i nu c!nd disfagia este i pentru lic&ide
sau total. 9eit +1/- comunic un succes al dilataiei (n ,2O din ca$uri, iar assid= atrage
atenia asupra posibilitilor de producere a perforaiei care au o frec)en de /,1O.
S.)B.Q.).B.F. Stenturi esofagiene
*aleaia disfagiei determinat de cancerul esofagian prin plasarea per-oral a unui stent a
fost efectuat acum mai bine de /00 ani, dar nu a de)enit efecti) dec!t (n /,50.
4tenturile sau prote$ele au fost fcute de-a lungul timpului din materiale diferite% filde,
bobine de s!rm de argint, late., cauciuc, polietilen, poli)inil, silicon etc. 7n pre$ent
e.ist stenturi e$pandabile din oel ino. i alia:e metalice speciale. <plicarea acestora se
face dup c!te)a edine de dilataie, inter$ic!ndu-se aplicarea acestora (n aceeai edin,
din cau$a pericolului de perforaie. +/,3- 7n general c!nd tumora este )egetant se
efectuea$ fora:ul cu laser, fie scleroterapia fotodinamic (i G sau in:ectarea (n tumor de
alcool, citostatice), dup care se aplic stentul. <cesta trebuie plasat astfel (nc!t s
depeasc cu 2,5 cm deasupra i dedesubtul obstruciei, (ncep!nd din partea inferioar a
tumorii. 7n felul acesta nu e.ist pericolul pericolul obstruciei cu fragmente de tumor.
7n ,0O din ca$uri stentul rm!ne (n po$iie pe )ia i permite o diet cu lic&ide i
semisolide. 4tenturile de plastic i siliciu au un diametru de ,-/2 mm, iar cele
e.pandabile pot depi 25 mm. ;ac stentul se obstruea$ cu fragmente tumorale,
ridicarea acestora se face cu laser Hd-Y<F, coagulator cu argon sau fotocoagulare.
Ae$ultatele sunt acceptabile, 8ai$on, citat de Bo=ce, remarc (mbuntirea deglutiiei cu
o mortalitate de /,2O i rat a perforaiei de 2,2O. #oi pacienii )or fi e.aminai
bron&oscopic i radiologic (e.amen baritat). Nbligatoriu se )a fi.a un regim alimentar
semilic&id datorit riscului obstruciei alimentar a stentului. +/,3,5",3/,30-
S.)B.Q.).B.Q. 1erapia fotodinamic
*rincipiul acestei metode const (n administrarea unei substane fotosensibile (compus de
porfirin) care se acumulea$ specific la ni)elul esutului neopla$ic (p&otofin CC) (n do$
de 2 mgG6gc. ;up "2 ore se e.pune cancerul esofagian la lumin roie (lungime de und
de 010 nm) - laser cu argon condus prin fibr optic printr-un endoscop p!n la ni)elul
le$iunii. <ceast e.punere determin o reacie a porfirinei din celul cu eliberare de
radicali de o.igen care distrug celula neopla$ic. 4e repet endoscopia dup "2 ore i se
elimin esutul necro$at' mane)ra se poate repeta. +20,5/,5"-
Efecte secundare% fotosensibilitate la lumin solar, dureri toracice, subfebriliti, reacie
pleural. Eficacitatea terapiei fotodinamice este comparabil cu a laserului Hd-Y<F. Este
o metod mai simpl, mai puin dureroas, dar foarte scump (cca 2000 >4;Gtratament).
Aata perforaiei este sub /O.
S.)B.Q.).B.R. Morajul cu laser
Este indicat (n le$iunile polipoide sau tumori )oluminoase i nu se poate folosi (n
le$iunile infiltrati)e. 4e utili$ea$ un laser de mare putere Hd-Y<F (Heudinium - Ytrium
- Faroset). >tili$area acestuia determin un lumen mai mare, dar temporar i necesit
repetarea edinelor. Este folosit mai ales la persoane la care se intenionea$ lsarea unui
stent i este eficace (n &emoragii. Dane)ra (ncepe distal de tumor i pe msur ce se
retrage endoscopul are loc e.ci$ia. Ell +2/- raportea$ succese (n 21O din ca$uri, cu o
rat a perforaiei de 2,/O i o mortalitate de /O. +3,2,,-
S.)B.Q.).B.S. (blaia chimic
u a:utorul endoscopului se in:ectea$ alcool absolut sau citostatice (n tumor, la / cm de
peretele esofagian propriu-$is' ca urmare se produce necro$ care se )a elimina. Este
contraindicat (n tumorile infiltrati)e.
&.12.".2. T-(9(>159+, (:I+6(59
#$+%$:$%$+$ Ra1iotera.ia
Cndicaiile radioterapiei se adresea$ carcinoamelor scuamoase ale esofagului superior i
mi:lociu i este contraindicat la tumorile eso-gastrice care sunt de regul
adenocarcinoame i care (n ma:oritate sunt re$ecabile. Aadioterapia poate fi utili$at cu
scop de paleaie (n numeroase ca$uri ca metod unic de tratament (n cancerele
inoperabile i preoperator cu scop de a con)erti tumora (ntr-un stadiu ce permite re$ecia
sau postoperator. +30,3/,32,/0/-
4e poate efectua prin radiaie e$tern la bolna)ii cu metasta$e care nu pot suporta o
aciune c&irurgical agresi). ;up efectuarea radioterapiei se remarc o restabilire a
deglutiiei, o diminuare a durerii i corectarea altor simptome. *entru iradierea e.tern se
utili$ea$ do$e de 50 p!n la 00 F=. E)aluarea radiologic a tratamentului radioterapic la
do$ele de 50 F= arat un rspuns fa)orabil la 25O din ca$uri.
.radierea intraluminal (endoscopic) are o eficacitate ridicat, cu reducerea rapid a
simptomelor obstructi)e i are a)anta:ul unui tratament de scurt durat. 4e obine cu 20
F=. 7n ca$ de reapariie a obstruciei se )a retrata prin iradiere intraluminal sau alte
metode. Dorbiditatea, indiferent de mane)ra de radioterapie, este determinat de
structurile esofagiene care rspund foarte bine la dilataie.
omplicaiile radioterapiei pot fi gra)e% fistule, hemoragii, pneumonii, pericardite,
miocardite etc.
*acienii care sunt tratai prin radioterapie au o rat de deces ridicat, cu o supra)ieuire
la 5 ani de numai 5O, iar media supra)ieuirii este de /2 luni.
#$+%$:$%$%$ Chi6iotera.ia
4copul c&imioterapiei (n tratamentul cancerului esofagian este de a sterli$a e)entualele
micrometasta$e i a obine astfel o reducere a locali$rilor secundare la distan i a bolii
locale pre- i postoperator%
a. ad:u)ant al radioterapiei cruia (i potenia$ aciunea'
b. utili$at (n tratamentul paleati) la tumorile refractare la radioterapie sau inoperabile'
c. ameliorarea simptomelor cancerului esofagian, (n special al disfagiei i durerii,
amelior!nd confortul )ieii i uneori durata de supra)ieuire
E.ist )ariate combinaii c&imioterapice utili$!nd di)erse citostatice% bleomicin,
cisplatin, 5 Iluorouracil etc. administrate sub form de monoterapie, c&imioterapie
combinat, c&imioradioterapie i c&imioradioterapie asociat tratamentului c&irurgical.
S.)B.Q.B.B.). 'onochimioterapia
*oate a)ea rspuns fa)orabil (n /5-20O cu o durat de 1-" luni. 4e utili$ea$%
adriamicina (d un rspuns fa)orabil (n /5O din ca$uri, dar incomplet i determin
leucopenie, alopecie, grea i )rsturi), bleomicina (utili$at preoperator prin asociere
cu radioterapia i sub form de tratament la neopla$iile a)ansate i cu metasta$e a)!nd un
efect fa)orabil (n 20O dintre pacieni), mitomicina (antibiotic antitumoral important cu
efecte to.ice (n do$e mari' are efecte secundare put!nd determina mielosupresie i
&ipoglicemie, cu rspuns fa)orabil (ntre /"-2"O), metotre$at (eficient (n /2O, are o
to.icitate tradus prin )rsturi, diaree i leucopenie), F- fluoracil (cu aciune modest (n
monoterapie, dar foarte acti) (n di)erse combinaii cu o to.icitate minim), cisplatinul
(mult utili$at, dar cu un ni)el de rspuns foarte )ariabil cuprins (ntre 0 i 31O' efectele
secundare sunt cunoscute% grea., )rsturi, insuficien renal, to.icitate auditi)),
medicamentele de apariie recent #rimete.at i C$osfamida, Lino$elbina au efecte
fa)orabila (n 20O +2/-.
S.)B.Q.B.B.B. %himioterapia combinat
4copul acestei metode urmrete creterea eficienei citostaticelor i a duratei acesteia. <
fost e)aluat la pacienii cu cancer esofagian urmrindu-se paleaia tumorii i a
metesta$elor. Da:oritatea combinaiilor includ cisplatinul. Aspunsul la tratamentul
combinat este de //-55 O cu o durat de 1-, luni. E.ist numeroase combinaii% cisplatin
_ bleomicin _ )indesin sau metotre.at.
Aecent, la pecinii cu cancer esofagian a)ansat s-a utili$at interferon alfa 2a _ 5 I> cu un
rspuns fa)orabil (n 25O.
S.)B.Q.B.B.E. %himio-radioterapia
&imio-radioterapia pentru carcinomul esofagian se ba$ea$ pe cooperarea dintre cele
dou elemente, astfel c agentul citostatic crete sensibilitatea tumoral la aciunea
iradierii. &imioterapia se administrea$ concomitent cu iradierea, fie (naintea acesteia.
4e utili$ea$ 5-fluorouracil (5I>), cisplatin i mitom=cin cu efecte fa)orabile.
Aspunsul la aceste combinaii este )ariabil. >tili$area iradierii e.terne cu "0 F=
determin o e)oluie fa)orabil (ntre /2 luni i 2 ani deci cu o rat de supra)ieuire de
15O.
4tudii multiple au demonstrat c media de supra)ieuire este de /2-20 luni (n raport cu
stadiul de e)oluie a tumorii. *acienii cu tumori (n std. C, neobstructi)e, non-
circumfereniale, sub 5 cm, au o supra)ieuire la 1 ani de 31O cu /00O control local al
tumorii. 4ub acest tratament tumora regresea$ rapid, urmat de ameliorarea disfagiei i a
altor simptome, ceea ce determin pe unii bolna)i s refu$te operaia. <)!nd (n )edere
re$ultatele obinute prin acest tratamment, rolul c&irurgiei de)ine contro)ersat i s nu fie
esenial dac se obine regresia complet a tumorii. +2/,12,13-
S.)B.Q.B.B.+. %himioterapia asociat tratamentului chirurgical
&imio-radioterapia aplicat preoperator are drept urmare o micorare important a
cancerului (mai ales sJuamos) precum i sterili$area local cu creterea ratei de
re$ecabilitate precum i lipsa celulelor neopla$ice la ni)elul marginilor de re$ecie.
<socierea cu c&irurgia determin o rat de supra)ieuire (ntre 15-"1O la 1 ani. +"2,21,,5-
<dministrarea (n perfu$ie a 5I> 100 mgGm
2
asociat cu cisplatin 20 mgGm
2
(n prima i
ultima sptm!n a iradierii e.terne cu o do$ total de ""F= (n 22 fraciuni a c!te 2 F=
pe $i, 5 $ile pe sptm!n, urmat apoi de c&irurgie la 2-1 sptm!ni determin o
micorare important a tumorii. <cest program intensi) determin (n 20O o
mielosupresie, iar (n /2-/2O greuri )rsturi, diaree, stomatite i scdere apreciabil (n
greutate. u acest tratament ad:u)ant asociat esofagectomiei cer)ico-abdominale arat o
supra)ieuire la 1 ani de "0O i o dispariie aproape total a tumorii pe peretele de
re$ecie.
#$+%$:$%$)$ Tera.ia 1urerii
;urerea (n cancerul esofagian este tardi) i numai (n /0O este precoce i precede
disfagia. Este profund, ascuit, de tip ne)ralgic sau plictisitoare, locali$at retrosternal,
dorsal, epigastric cu iradiere la g!t i madibul. 7n formele incipiente rspunde parial la
asocieri medicamentoase% aspirin sau acetaminofen cu codein. 7n stadii a)ansate se
utili$ea$ mialgin, morfin, methadon. +22,,2-
#$+%$:$%$3$ Trata6e-tul fistulelor eso5traheale
<pariia unei comunicri (ntre esofag i arborele respirator la un pacient purtror de
cancer esofagian constituie o complicaie redutabil a crei terapeutic este de$astruoas.
Iistula se poate produce (ntre esofag i tra&ee (52-53O), (ntre esofag i bronii (13-"0O)
i foarte rar pe parenc&imul pulmonar (1-//O - bron&ii segmentare).
Cn)a$ia neopla$ic a arborelui bronic de ctre cancerul esofagian precede apariia fistulei
i este asimptomatic. <pro.imati) 2"O din cancerele /G1 mi:locii a esofagului produc
aceast complicaie. Este )orba de o complicaie ma:or (n care re$ecia cu scop curati)
este imposibil.
4copul primordial al inter)eniei la aceti pacieni cu fistule eso-respiratorii este de a trata
disfagia i, concomitent, de a pre)eni comtaminarea respiratorie cau$at de fistul.
*rincipalele opiuni terapeutice sunt% tratamentul de susinere, intubaia esofagului i
inter)enia c&irurgical (b=-pass sau e.clu$ia esofagului).
a. tratamentul de suport este re$er)at pacienilor (n fa$a terminal sau care se afl
(ntr-un stradiu a)ansat de infecie pulmonar cu insuficien respiratorie sau case.ie.
<cest tratament const (ntr-o gastrostomie, &idratare i alimentare intra)enoas sauG i
pe gastrostomie, antibioterapie, administarea de antalgice. <cest tratament este limitat
(n timp i eficacitate.
b. intubaia esofagului utili$ea$ o prote$ intraluminal de material plastic plasat de
asemenea manier (nc!t s i$ole$e comunicarea. 4unt utili$ate prote$e de pulsiune a
crr te&nic de inserie este simpl i rapid, fie prote$e de traciune care necesit
pentru inserie laparotomie cu gastrostomie i fi.are la poriunea distal, sau prote$
e.pandabil acoperit cu silicon i un strat protector gonflabil ce asigur o e.cludere
complet a fistulei i permite o morbiditate de scurt durat i cu o mortalitate mai
redus.
c. tratamentul chirurgical are indicaie la bolna)ii care au stare general
satisfctoare, care pot suporta o inter)enie c&irurgical. <ceasta const (n%
- derivaie, utili$!nd stomacul sau colonul pentru o esofagogastrostomie' fistula
este i$olat prin inc&iderea esofagului pro.imal i distal.
- e$cluderea prin esofagostomie cer)ical i (ntrerupere la ni)elul :onciunii eso-
gastrice, este un prim timp (n )ederea unei inter)eii mai laborioase care s permit
alimentarea.
d. tratamentul endoscopic are drept scop obliterarea fistulei prin in:ectarea de
substane biologice sau inseria unor butoane de silastic prin esofagoscopie i
bron&oscopie concomitent.
<cestor metode li se reproea$ lipsa de aciune asupra tumorii care menine disfagia.
BCB8CNFA<ICE 4E8E#CLP%
/. <be #., #ango6u <., 9a=as&i 9., #a6eda 4., Yos&ino 4., N6a D.% Esop&ageal
perforation and mediastinal abscess following placement of a co)ered self-e.panding
metallic stent and radiation t&erap= in a cancer patient, Surg Endosc, /,,,' /1(/0)%
/0"" S /0"0'
2. <6i=ama% Surger# of the esophagus, Ed. &urc&ill 8i)ingstone, Edinburg, /,22, 0'
1. Baulieu. 5., <d&am D., de la Aoc&e E.% arcinoma of t&e esop&agus. <nastomotic
lea6s after manual sutures S incidence and treatment' .nt Surg, /,,2' 21(")% 233 S 23,'
". Belse= A., lagett N.#.% Aeconstruction of t&e esop&agus wit& left colon, 5ournal
1horac %ardiovascular Surg, /,05' ",% 11 S 51'
5. Bialas B., Aut6ows6i #., Ii:al6ows6i D., Aembiela6 <.% Cnfluence of pre)ious
treatment on palliati)e effect of 9;A brac&=t&erap= in ad)anced esop&ageal cancer'
@eoplasma, 2000' "3(1)% /23-/,0'
0. Bona)ina 8., &ella B., 4egalin <., 8u$$ani 4.% 4urgical treatment of t&e redundant
interposed colon after retrosternal esop&agoplast=' (nn 1horac Surg, /,,2' 05(5)%
/""0 S /""2'
3. Bo=ce 9.E.% *alliation of d=sp&agia of esop&ageal cancer b= endoscopic lumen
restoration tec&niJues' %ancer %ontrol% 5D V(/)% 31 S 21, /,,,'
2. Bo=ce 9.E.% Endosonograp&ic staging of esop&ageal cancer' %ancer %ontrol'
5D 0(/)% 22 S 15, /,,,'
,. Bo=ce E.% #umours of t&e esop&agus - 9eseases of the /astrointestinal 1ract, s.,
red. 4c&lessinger, /,,1% "0/ S "/2'
/0. Brag&etto C., sendes <., orne:o <., <mat 5.% 4ur)i)al of *atients wit& Esop&ageal
ancer 4ub:ected to #otal #&oracic Esop&agectom=, 2ev 'ed %hil 2000' /22(/)%
0" S 3"'
//. Buena)entura *., 8u6etic& 5.;.% 4urgical staging of esop&ageal cancer' %hest Surg
%lin @ (m, 2000' /0(1)% "23-",3'
/2. Buligescu 8.% 1ratat de hepatogastroenterologie, Ed. <malteea, /,,5% 02 S 03'
/1. ameron ;.E., 9enning <.F.% Benign and Dalignant #umours, 4$ford 1e$tboo5 of
Surger#, N.ford >ni)ersit= *ress, /,,"'
/". au)in 5.D.% Aepatition des cancers de laoesop&ague dans le monde' %ancer de
l7oesophague, 20 S 10'
/5. &en B.4., Eang D.A., Mu M., ai Y., Mu K.M.% #ransglutaminase-1, an esop&ageal
cancer-related gene, .nt 3 %ancer, 2000' 22(0)% 202 S 205'
/0. &en 8.`., 9u .Y.% Earl= detection of esop&ageal sJuamos cell carcinoma and its
effects on t&erap=% an o)er)iew, 9is Esophagus, /,,,' /2%/0/-/03'
/3. onro= #., Qamins6= D.., *eiffert ;., Eolff *.% #raitements non-c&irurgicau. des
cancers de laoesop&age, 2ev 'ed .nterne 2000' 2/(/)% 52 S 31'
/2. ;al= 5.D., Ir= E.<., 8ittle <.F., Einc&ester ;.*., DcQee A.I., 4tewart <.Q.,
Iremgen <.D.% Esop&ageal cancer% results of an <merican ollege of 4urgeons
*atient are E)aluation 4tud=' 3 (m %oll Surg, 2000' /,0 (5)% 502-532' discussion
532-531'
/,. ;awse= 4.D., Yu Y.% Esop&ageal c=tolog= and subseJuent ris6 of esop&ageal
cancer. < prospecti)e follow-up stud= from 8in.ian, &ina, (cta %#tol /,,3' 12%
/21-/,2
20. Ireitag .*.I., Barros 4.F.4.% Esop&ageal d=splasias are detected b= endoscop=
wit& 8ugol in patients at ris6 for sJuamous cell carcinoma in 4out&ern Bra$il, 9is
Esophagus /,,,' /2% /,/-/,5'
2/. Iu:ita 9., 4ue=os&i 4., #ana6a #., #o& >., Dine #., 4asa&ara 9., 4&irou$u Q.,
Yamana 9., #oda Y., 9a=abuc&i H.% Hew trends in neoad:u)ant c&emoradiot&erap= for
locall=-ad)anced esop&ageal cancer% esop&agectom= S is it necessar= R' /an 1o
Paga5u 2#oho, 2000' 23(/1)% 20/0 S 2022'
22. Fa)riliu ;.% #umorile esofagului S %hirurgia esofagului, Ed. Dedical, Bucureti
/,53, 30 S //2'
21. Fa)riliu ;., 8eonte D.% Esop&agectomie totale pour le cancer et remplacement par
tub gastriJue, %ancer de l7oesophague:
2". F&elase I., Feorgescu C., Heme A.% *atologia c&irurgical a esofagului S
%hirurgie /eneral, Ed. ;idactic i *edagogic A.<., /,,,% /2, S /,2'
25. Freen A.5., 9aller ;.F.% Heoad:u)ant t&erap= for cancer of t&e esop&agus' %ancer
%ontrol% 5D 0(/)% "1 S 52, /,,,'
20. Freenwald B.;.% *&otod=namic t&erap= for esop&ageal cancer. >pdate: %hest Surg
%lin @ (m, 2000' /0(1)% 025-013'
23. Furs6i A.A., 4c&irmer .., Qruel .A., Qomlos I.% Cnduction of esop&ageal
carcinogenesis b= diet&=lnitrosamine and assessment of t&e promoting effect of
et&anol and H-nitrosonornicotine% e.perimental model in mice' 9iseases of the
Esophagus, /,,,' /2(2)% ,, S /05'
22. 9ad$i:a&ic H., Eallace D.B., 9awes A.9., Lan)else <., 8e)een D.%# or E>4 for
t&e initial staging of esop&ageal cancer R < cost minimi$ation anal=sis' /astrointest
Endosc, 2000' 52(0)% 3/5 S 320'
2,. 9atc& F.I. 1
rd
, Eert&eimer-9atc& 8., 9atc& Q.I., ;a)is F.B., Blanc&ard ;.Q.,
Ioster A.4. 5r., 46andala6is 5.E.% #umours of t&e Esop&agus, Oorld 3 Surg 2000'
2"(")% "0/ S "//'
10. 9a=ter .A., 9uff-Einters ., *as$at 8., Youssef Y.D., 4&elle= E.E., 4c&u6$e Q.%
< prospecti)e trial of s&ort-course radiot&erap= plus c&emot&erap= for palliation of
d=sp&agia from ad)anced esop&ageal cancer' 2adiother 4ncol, 2000' 50(1)% 12,
-111'
1/. 9eat& E.C., Qaufman 9.4., #alamini D.<., Eu #.#., E&eeler 5., 9eitmiller A.I.,
Qleinberg 8., Yang 4.., Nlu6a=ode Q., Iorastiere <.<.% #&e role of laparoscop= in
preoperati)e staging of esop&ageal cancer' Surg Endosc, 2000' /"(5)% ",5-",,'
12. 9eitmiller A.I., Iorastiere <.<., Qleinberg 8, Ka&ura6 D.% Heoad:u)ant
&emoradiation Iollowed b= surger= for Aesectable Esop&ageal ancer, Aecent
Aesults %ancer 2es 2000' /55% ,3 S /03'
11. 9irai #., Quwa&ara D., Yos&ida Q., Nsa6i <., #oge #. % #&e prognostic significance
of p51, p2/ (Eaf/Gip/), and c=clin ;/ protein e.pression in esop&ageal cancer
patients, (nticancer 2es, /,,,' /,(5)% "523 S "5,/'
1". 9olsc&er <.9., 4c&uler D.% 4urgical treatmnet of adenocarcinomas of t&e
esop&ageal :onction' 9iseases of the Esophagus, /,2,' /,15%50'
15. Cobagiu 4il)ia% ancerul esofagian S 1ratat de gastroenterologie clinic, s. red. D.
Frigorescu, N. *ascu, 21" S 2"5'
10. Csomura #., Cto& 4., Endo #., <6i=ama 4., Daru=ama Q., Cs&iguc&i #., #a6agi 9.%
Efficc= of gastric blood suppl= redistribution b= transarterial emboli=ation%
preoperati)e procedure to pre)ent postoperati)e anastomotic lea6s following
esop&agoplast= for esop&ageal carcinoma' %ardiovasc .ntervent 2adiol, /,,,' 22(2)%
//, S /21'
13. Cto& Y., Iuwa H., Datsumoto <., <sano <., 4asao6a D.% #reatment results of
c&emoradiation for #/ esop&ageal cancer wit& l=mp& node metastases' 2adiat 'ed,
2000' /2(2)% 2/-25'
12. Cwa&as&i D., #animura 9., Ha6amori D., Hagai Y., 9iraba=as&i H., Datsuda Q.,
#sunda #., Yamaue 9.% linical e)aluation of &epatic arterial infusion of low dose S
;;* and5 S I> wit& &=per t&ermot&erap=% a preliminar= stud= for li)er metastses
from esop&ageal and gastric cancer, ,epatogastroenterolog#, /,,,' "0(22)%
250" S 25/0'
1,. 5ad)ar 9., Iisc&man <.5.% *E# imaging of esop&ageal carcinoma' 3oint 0rogram in
@uclear 'edicine, /,,2'
"0. 5apanese 4ociet= for Esop&ageal ;iseases% Fuidelines for t&e clinical and
pat&ologic studies on carcinoma of t&e esop&agus, 3pn 3 Surg /,30' 0% 0,-32'
"/. 5iao M., K&ang D., Een K., Qrasna D.5.% *leural la)age c=tolog= in esop&ageal
cancer wit&out pleural effusions% clinicopat&ologic anal=sis' Eur 3 %ardiothorac Surg,
2000' /3(5)% 535-53,'
"2. 5on6er ;., De&ran A.% Heoad:u)ant c&emot&erap= before surger= for resectable
carcinoma of t&e lower esop&agus ] 9iseases of the Esophagus, /,,,' /2(2)% /"" S
/",'
"1. Qana=a 4., Datsus&ita #., Qomori 5., 4arumaru 4.% Lideo-assisted transsternal
radical esop&agectom=% t&ree-field l=mp&adenectom= wit&out t&oracotom= for
esop&ageal cancer, 4urg 8aparosc Endosc *ercutan #ec&, /,,,' ,(5)% 151 S 153'
"". Qodama D., Qa6egawa #.% #reatment of superficial cancer of t&e esop&agus% a
summar= of responses to a Juestionnaire on superficial cancer of t&e esop&agus in
5apan, Surger# )SSR: /21% "12-"1,'
"5. Qonigsrainer <., Aiedmann B., Nfner ;., 4pec&ten&auser B., <igner I., Iritsc& E.,
Dargreiter A.% E.pandable metal stents )ersus laser combined wit& radiot&erap= for
palliation of unresectable esop&ageal cancer% a prospecti)e randomi$ed trial'
,epatogastroenterolog#, 2000' "3(11)% 32"-323'
"0. Qrasna D.5., 5iao M.% >se of minimall= in)asi)e surger= in staging esop&ageal
cancer' 3 >aparorendosc (dv Surg 1ech < 2000' /0(1)% /0/-/0"'
"3. Qrasna D.5.' 5iao M.% #&oracoscopic and laparoscopic staging for esop&ageal
cancer' Semin 1horac %ardiovasc Surg, 2000' /2(1)% /20-/,"'
"2. 8abat I., Ile:on 5.I.% *at&ologie de laadenocarcinome, %ancer de l7oesophague,
"5/ S "05'
",. 8ambert A.% Endoscopic Ducosectom=% <n <lternati)e #reatment for 4uperficial
Esop&ageal ancer, 2ecent 2esults %ancer 2es, 2000' /55% /21 - /,2'
50. 8i D., 8otan A., 8e)in B., #a&ara E., 8ippman 4.D., Mu M.. % <spirin induction of
apoptosis in esop&geal cancer% a potential for c&emopre)ention' %ancer Epidemiol
?iomar5ers 0rev, 2000' ,(0)% 5"5-5",'
5/. 8ig&tdale .5.% Aole of p&otod=namic t&erap= in t&e management of ad)anced
esop&ageal cancer' /astrointest Endosc %lin @ (m, 2000' /0(1)% 1,3-"02'
52. 8iu 4.I., 4&en `.% Esop&ageal balloon c=tolog= and subseJuent ris6 of esop&ageal
and gastric-cardia cancer in &ig&-ris6 &inese population, .nt 3 %ancer /,,"' 53%
335-320'
51. 8o$aca& *.% Cnter)ention de 8ewis S 4ant=, %ancer de l7oesophague, 2/0 S 223'
5". 8u6etic& 5.;., &ristie H.<., Buena)entura *.N., Eeigel #.8.% Endoscopic
p&otod=namic t&erap= for obstructing esop&ageal cencer% 33 cases o)er a 2-=ear
period' Surg Endosc, 2000' /"(3)% 051-053'
55. 8u6etic& 5.;., Iriedman ;.D., Eeigel #.8., Dee&an D.<.%E)aluation of distant
metastases in esop&ageal cancer% /00 consecuti)e positron emission tomograp&=
scans, (nn 1horac Surg, /,,,' 02(")% //11 S //10'
50. 8u6etic& 5.;., Dee&an D., Hgu=en H.#., &ristie H., Eeigel #., Yousem 4.,
Qeenan A.5., 4c&auer *.A.% Dinimall= in)asi)e surgical staging for esop&ageal cancer'
Surg Endosc, 2000' /"(2)% 300-302'
53. Dafune Q., #ana6a Y.% Cnfluence of multimodalit= t&erap= on t&e cellular immunit=
of patients wit& esop&ageal cancer' (nn Surg 4ncol, 2000' 3(2)% 00, S 0/0'
52. Darco$$i F.% #umori dellaesofago S .nsegnamenti di %hirurgia, #er$a Ed., Diner)a
Dedica, /,20% 250 S 252'
5,. Dercer .;., 9ill 8.% Benign tumours and c=sts of t&e esop&agus,- Esophagus,
'edical and Surgical 'anagement S cap. /0, 21/'
00. Ditami D., Qauwa&ara Y., 4c&inadu H.% 8ong term sur)i))ors after t&e resection of
limited esop&ageal small cell carcinoma' 9iseases of the Esophagus, 2000' /1(1)%
25, S 202'
0/. Dura6ami 4., 9as&imoto #.% #&e utilit= of endoscopic screening for patients wit&
esop&ageal or &ead and nec6 cancer, 9is Esophagus /,,,: /2% /20-/,0'
02. Habe=a Q., Ha6ata Y.% E.tent of resection and l=mfadenectom= in earl= sJuamous
cell esop&ageal cancer, 9is Esophagus /,,3' /,% /5, - /0/'
01. Hagasawa 4., Nnda H.% Dultiple primar= malignant neoplasms in patients wit&
esop&ageal cancer' 9iseases of the Esophagus, 2000' /1(1)% 220 S 21/'
0". Hara&ara 9., Cis&i 9., #atsuta D., >edo H., 4a6ai H., Yano 9., Ntani #.%
Effecti)eness of endoscopic mucosal resection wit& submucosal saline in:ection
tec&niJue for superficial sJuamos carcinomas of t&e esop&agus' /astrointest Endosc,
2000' 52(0)% 310 S 31"'
05. Hatsugoe 4., <i6on #.% 8=mp& node metastasis of earl= stage carcinoma of t&e
esop&agus and of t&e stomac&, 3 %lin /astroenterol /,,5' /02% 35"-35,'
00. Hemoto Q., Datsumo Y., Yama6awa D., Nguc&i D.% #reatment of 4uperficial
Esop&ageal ancer b= E.ternal Aadiation #&erap= <lone% Aesults of a Dulti-
institutional E.perience, .nt 3 2adiat 4ncol ?iol 0h#s 2000' "0(")% ,2/ S ,25'
03. Hes:e 8.B., 4)anes Q., Liste <., 8aerum N.;., Ndegaard 4.% omparison of a linear
miniature ultrasound probe and a radial-scanning ec&oendoscope in #H staging of
esop&ageal cancer' Scand 3 /astroenterol, 2000' 15(,)% ,,3 S /002'
02. His&ima6i #., #ana6a N., <ndo H., Cde 9., Eatanabe 9.% E)aluation of t&e
<ccurac= of *reoperati)e 4taging in #&oracic Esop&ageal ancer, (nn 1horac Surg,
/,,,' 02(0)% 205, S 200"'
0,. Homura #., Bo6u H., N&tsu <., Duto D.% Aecurrence <fter Endoscopic Ducosal
Aesection for 4uperficial Esop&ageal ancer, Endoscop# 2000' 12(")% 233 S 220'
30. N6awa #.% *rospecti)e stud= of e.ternal radiot&erap= wit& and wit&out intraluminal
brac&=t&erap= for esop&ageal cencer in 5apan. 5<4#AN 4tud= Froup' Fan #o Qaga6u
A=o&o, 2000' 23 4uppl 2%10/-100'
3/. Nrringer D.B.% #umours of t&e esop&agus S 1e$tboo5 of Surger#, /,,/, E.B.
4aunders o. '
32. Nrringer D.B.% Esop&agectom= wit&out t&oracotom= S < dangerous operation: 3
1horac %ardiovascular Surg, /,21' 25%32 S 20'
31. *aglier Q.D.% *alleati)e treatement for carcinoma of t&e esop&agus S /lenn7s
1horacic and %ardiovascular Surger#, /,,5% 223'
3". *ar6in ;.D., *isani *.% Estimates of t&e worlwidw incidence of eig&teen ma:or
cancers in /,25, .nt 3 %ancer /,,1' 5"% 5,"-000'
35. *a=ne E.4., Ellis I.9.% Esop&agus and ;iap&ragmatic 9ernias S 0rinciple of
Surger#, s. red. 4.C. 4cwart$, 1-t& ed., DcFraw-9ill Boo6 o., /,3,, /02/ S //23 '
30. *ellegrini <.., Ea= E.8.% Esop&agus and diap&ragm S %urrent Surgical
9iagnosis and 1reatment, ,-t& ed, s.red. 8.E. Ea=, <ppleton 8ange, /,,/, "/3 S "20'
33. *lea ., ;nil H., 8upacu ., Heacu .H., Doldo)anu A.% >n deceniu de
e.perien a linicii C &irurgie Cai (n patologia esofagian, )ol. re$umate UIilele
-.'.M. .a!iU - /5./2.2000'
32. *ostlet&wat A.E., 8o)e 5.E.% Benign tumours and c=sts of t&e esop&agus S Surger#
of the alimentar# tract S cap. 22, 10,, s. red. F. Kuidema' E.B. 4aunders o. /,,0'
3,. *otete #., Ele:ou 5.I.% *at&ologie de laadenocarcinome - %ancer de l7oesophague et
du cardia, /,,5' Ed. Eltipses, "52 S "0"'
20. *rolla 5.., ;iet$ 5.% Feograp&ic differences in mortalit= for t&e esop&ageal cancer
in Aio Frande de 4ul, 2ev. 'ed ?ra"il /,,1' 1,% 2/3-220'
2/. `in ;.M., Eang F.`.% 4creening for upper digesti)e tract cancer wit& an occult
blood bead detector. Cn)estigation of a normal Hort& &ina population, %ancer /,22'
02% /010-/01"'
22. Aice #.E.% linical staging of esop&ageal carcinoma. #, E>4, and *E#: %hest
Surg %lin @ (m, 2000' /0(1)% "3/-"25'
21. Aiedel D., 4tein 9.5., Doun=am 8., Yimmermann I., Iin6 >., 4iewert 5.A.%
Cnfluence of simoultaneous neoad:u)ant radiot&erap= and c&emot&erap= on
bronc&oscopic findings and lung function in patients wit& locall= ad)anced pro.imal
esop&ageal cancer' (m 3 2espir %rit %are 'ed, 2000' /02(5)% /3"/ - /3"0'
2". Ais6 5.D., Dills 9.4.% #&e t=losis esop&ageal cancer (#N) locus% more t&an :ust a
familial cancer gene, K..-th Oorld %ongress, .nternational Societ# for 9iseases of the
Esophagus, sept. )SSR'
25. Aot& D.5., 8iu 4.I.% =tolog=c detection of esop&ageal sJuamous cell carcinooma
and precursor lesions using balloon and sponge samplers in as=mptomatic adults in
8in.ian, &ina, %ancer /,,3' 20% 20"3-205,'
20. 4c&irmer ..% Efficac= of computed a.ial tomograp&= in t&e e)aluation of t&e
in)ol)ement of t&e respirator= tract patients wit& sJuamos cell carcinom ao
esop&agus' 9isease of the Esophagus, /,,,' /2(1)% /,0 S 202'
23. 4egal *&.% >e traitement de cancer superficial de l7oesophague, L, 103 S 122'
22. 4&en `, 8iu 4.I.% =tologic screening for esop&ageal cancer% results from /2.233
sub:ects from &ig&-ris6 population in &ina, .nt 3 %ancer /,,1' 5"% /25-/22'
2,. 4&imada 9., Nc&iai #., N6a$umi 4i., Datsubara 9., Habe:a Y., Di=a$awa Y.,
<rima D., Iunami Y.% linical benefits of steroid t&erap= on surgical stress in patients
wit& esop&ageal cancer' Surger#, 2000'/22(5)%3,/ S 3,2'
,0. 4&io$a6i 9., #a6a&ara 9.% Endoscopic screening of earl= esop&ageal cancer wit&
t&e 8ugol d=e met&od in patients wit& &ead and nec6 cancers, %ancer /,,0' 00% 2002-
203/'
,/. 4ing& #., Fupta H.D.% omparison of brus& before biops=, suction c=tolog=, brus&
after biops= and endoscop=c biops= in t&e diagnosis of carcinoma esop&agus, 3
/astroenterol ,epatol /,,"' ,% 50"-500'
,2. 4tanciu .% Esofagul ] 1ratat de patologie medical, ?olile aparatului digestiv, s.
red. A. *un, Ed. Dedical, /,2"% /21 S /2"'
,1. 4tewart 5.A., 9olsc&er <.9.% ardiocarcinom, %hirurgia, /,23' 52,% 2512'
,". 4ugimac&i Q., Qitamura Q.% *roposed new criteria for earl= carcinoma of t&e
esop&agus, Surg /#necol 4bstet /,,/' /31% 101-102'
,5. #a:ima D., Cc&i6awa E., #a6agi Y., >eta6e Y., Qo:ima Q., Nsanai #., #a6ena6a 4.%
&emoradiot&erap= wit& low-dose cisplatin and 5-I> for ad)anced esop&ageal cancer,
/an 1o Paga5u 2#oho, 2000' 23(/2)% /2/0 S /2/2'
,0. #amura 4., N6agawa Q., Di$uno=a 4., Qis&i Q., Qim 4., >6ei #., >emura Y.,
Di=auc&i Q., Qane6o #.% 4uccessful endoscopic resection of intramural metastasis
after esop&agectom= for esop&ageal cancer% a case report' Endoscop=, 2000' 12(0)%
"2,-",/
,3. #eng 4., Qarl A.%4urgical approac&es to esop&ageal cancer' %ancer %ontrol' 5D
0(/)% 10 S "2, /,,,)
,2. #&omas *., Fiudicelli A., Iuentes *., Aeboud E.% #ec&niJue and results of colonic
esop&agoplasties' (nn %hir, /,,0' 50(2)% /00 S /20'
,,. #riboulet C.*.% 8ainter)ention de <6i=ama, %ancer de l7oesophague, 210 S 2"3'
/00. #sang #.Q., 9id)eg ;.% Aeliabilit= of balloon-mes& c=tolog= in detecting
esop&ageal carcinoma in a population of >4 )eterans, %ancer /,23' 5,% 550-55,'
/0/. #=)in A.% &anging role of radiot&erap= in t&e management of cancer of t&e
esop&agus' South 'ed 3, /,,,' ,2(//) '
/02. Lolant% %hirurgie de l7oesophage et du cardia, s.red. *. 8o$aca&, Ed. Eltipses,
/,,5, 51'
/01. Eatanabe 9., Qato 9., #ac&imori Y.% 4ignificance of E.tended 4=stemic 8=mp&
Hode ;issection for #&oracic Esop&ageal arcinoma in 5apan, 2ecent 2esults %ancer
2es, 2000' /55% /21 S /11'
/0". Eong 5.% #&e use of small bowell for esop&ageal replacement following
esop&ageal resection, 4urger= of t&e Esop&agus, &urc&ill li)ingstone, /,22, 3", S
500
/05. Yamato #, 9amana6a Y%Esop&agoplast= wit&: autograft gastric flap, (m 3 Surg,
/,3,' /13%5,3 S 002'
/00. Yos&ino Q., Endo D., Hara 4., Cs&i6awa H.% 4urger= for s=nc&ronous double
cancer in t&e &=pop&ar=n. and t&oracic esop&agus' ,epatogastroenterolog#, /,,5'
"2(1)% 235 S 232'
/03. Kamfir ;., Bancu [.% %hirurgia cancerului de esofag, Ed. 4edcom, #g. Dure,
/,,0.
Powered by http://www.referat.ro/
cel mai tare site cu referate