Abraham Bohadana, MD, Gabriel Izbicki, MD and Steve S. Kraman, MD ! #$%& ' ()* +,-./01,21..34-5
La auscultacin pulmonar ha sido considerada por mucho tiempo como una parte importante del examen fsico, que se remonta a la poca de Hipcrates. Sin embargo, no se convirti en una prctica habitual hasta la invencin del fonendoscopio por Ren Lannec en 1816, el cual es practico e higinico en la prctica 1 . Durante la segunda mitad del siglo XX, los avances tecnolgicos en ultrasonografa, tomografa computada y resonancia magntica han desplazado el inters desde la auscultacin al estudio de imgenes, los cuales pueden detectar patologas pulmonares con una exactitud nunca antes imaginada. Sin embargo, las tcnicas modernas asistidas digitalmente han permitido tambin un anlisis ms preciso para el registro y anlisis de los ruidos pulmonares, favoreciendo la correlacin entre ndices acsticos con mediciones de mecnica pulmonar. Este enfoque innovador aunque aun poco usado ha mejorado el entendimiento de los mecanismos acsticos y ha aumentado la utilidad clnica de la auscultacin. En esta revisin presentaremos una mirada de la auscultacin a la luz de conceptos modernos de acstica pulmonar.
NOMENCLATURA
La nomenclatura tradicional de los ruidos respiratorios sufre de imprecisin. Adems, en este artculo adoptaremos la terminologa propuesta por el comit ad hoc de la Asociacin Internacional de Sonidos Pulmonares 2 . En esta clasificacin de los ruidos pulmonares, el termino rale (estertor) es reemplazado por crackle (crepitaciones), ya que los adjetivos de uso frecuente para calificar estertor (por ejemplo hmedo o seco) pueden inducir a error con respecto al significado por el cual los estertores (o crepitaciones) son producidos. La crepitacin puede ser definida acsticamente y no sugiere algn sifgnificado o sitio de generacin. Las caractersticas clnicas de los ruidos normales y adventicios son resumidos en la Tabla 1, y los ruidos respiratorios pueden ser escuchados en una grfica interactiva, disponible con el texto completo de este artculo en NEJM.org.
RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES
Ruido Traqueal La auscultacin traqueal no es realizada de manera frecuente, pero en ciertas situaciones puede transmitir informacin clnica importante. Cuando se ausculta le horquilla supraesternal o la regin lateral del cuello, los ruidos traqueales caractersticos contienen gran cantidad de energa sonora y son fcilmente escuchados durante las dos fases del ciclo respiratorio (Fig 1A). Las frecuencias de estos sonidos estn en el rango entre los 100Hz y casi los 500Hz, con una fuerte cada en el poder a una frecuencia de aproximadamente los 800Hz y poca energa ms all de los 1500 Hz. 4 Ellos son producidos por el paso de un flujo turbulento por faringe, glotis y la regin subgltica. La auscultacin de los ruidos traqueales puede ser til en diversas circunstancias. En primer lugar, la trquea lleva el sonido desde los pulmones, permitiendo la auscultacin de otros sonidos sin la filtracin generada por la caja torxica. En segundo lugar, las caractersticas de los sonidos traqueales son similares en calidad a los ruidos respiratorios anormales escuchados en pacientes con consolidacin pulmonar. Tercero, en pacientes con obstruccin de va area superior (VAS), el ruido traqueal se puede volver francamente musical, caracterizado ya sea por un estridor tpico o una sibilancia intensa y localizada. El reconocimiento de estas sibilancias traqueales es clnicamente importante debido a que cuando son auscultadas sobre los pulmones, a menudo pueden ser confundidas con sibilancias de asma (como es discutido en ms detalle ms adelante). Finalmente, la monitorizacin de los ruidos traqueales es una manera no invasiva de monitorizar a pacientes con sndrome de apnea del sueo, aunque por razones prcticas tal monitorizacin no puede ser realizada a travs de la auscultacin con fonendoscopio 5 . Mientras que el estridor en un nio con croup es fcilmente reconocida, el estridor en adultos es ms sutil cuando es causado por estenosis traqueal o por un tumor en la VAS. El ruido traqueal se puede perder cuando slo se examinan los pulmones, pero es obvio cuando se ausculta sobre la trquea o laringe 6 .
! #$%& ' ()* +,-./01,21..34-5 6782 -,5-,49:!#'(;<-0,+=,- " #$%& ' ()* +,-./ $)01234% 5)647849 :-; :-<= : Murmullo Pulmonar El sonido de la respiracin normal auscultado sobre la superficie del trax est marcadamente influenciado por las estructuras anatmicas entre el sitio de generacin del sonido y el sitio de auscultacin. Caractersticamente, los ruidos pulmonares normales (murmullo pulmonar, MP) son claramente escuchados durante la fase inspiratoria pero slo son percibidos en la fase precoz de la espiracin (Fig. 1B). En el anlisis de sonido, el rango de frecuencia del MP normal parece ser ms estrecho que el de los ruidos traqueales, extendindose desde bajo los 100Hz a los 1000Hz, con una fuerte cada entre los 100 y 200Hz. 7
La idea de que el murmullo vesicular es producido por la entrada del aire en el alvolo (vesculas) es incorrecto. De hecho, los conceptos modernos de fisiologa indican que en la periferia del pulmn las molculas de gas viajan por medio de difusin, y alcanzan regiones del pulmn por medio de masas de flujos, siendo un proceso silente, sin generacin de sonido. Ms importante, los estudios apoyan la idea de un origen doble, con un componente inspiratorio generado dentro de la va area segmental o lobar y un componente espiratorio proveniente de un origen mas central. 8,9
Se han sugerido diversos mecanismos para el murmullo pulmonar, incluyendo flujos turbulentos, vrtices y otros mecanismos aun desconocidos 10-12 . Clnicamente, la anormalidad ms comn es una disminucin en la intensidad del sonido. Mecnicamente, esta prdida de intensidad puede deberse a disminucin en la cantidad de energa sonora en el sitio de su generacin, empeoramiento de la transmisin o ambos 3 . La generacin del sonido puede estar disminuida cuando hay una cada del flujo inspiratorio, la cual puede resultar de diversas condiciones, que van desde una pobre cooperacin (por ej. falta de voluntad por parte del paciente del realizar una inspiracin profunda) hasta la depresin del SNC (por ej. sobredosis de droga). Las condiciones de la va area (VA) incluyen la oclusin de sta (por ej. por un tumor o cuerpo extrao) y el estrechamiento que ocurre en enfermedades obstructivas de la VA (por ej. asma o EPOC). La disminucin en la intensidad del MP puede ser permanente, como en casos de enfisema pulmonar, o reversible, como en el asma (por ej. durante un test de provocacin bronquial 13 a crisis asmtica). La transmisin de sonido puede verse empeorada por factores intra y extra-pulmonares. Estos ltimos incluyen condiciones tales como obesidad, deformaciones torxicas (por ej. cifoescoliosis), y distensin abdominal debido a ascitis. Los factores intrapulmonares, los cuales pueden ser mas difciles de reconocer, incluyen la alteracin de las propiedades mecnicas del parnquima pulmonar (por ej. combinacin de sobredistensin y destruccin del parnquima en el enfisema) o por la interposicin de un medio entre la fuente de origen del sonido y el fonendoscopio que tiene una impedancia acstica diferente a la del parnquima normal (por ej. colecciones de gas o lquido en el espacio pleural neumotrax, hemotrax y masas intra-pulmonares). Incidentalmente, el desarrollo de consolidacin pulmonar, como el que ocurre en casos de neumona, genera una disminucin del MP slo si la va area est bloqueada por secreciones viscosas o material inflamatorio. En cambio si las va areas estn permeables y rodeadas de consolidacin, la transmisin del sonido estar ahora mejorado, aumentando el componente espiratorio; este efecto es caracterizado como respiracin bronquial (o soplante) (Fig 1C), la cual corresponde en la radiografa de trax a la aparicin de broncograma areo.
RUIDOS RESPIRATORIOS ANORMALES
RUIDOS MUSICALES
Estridor El estridor es un ruido de alta tonalidad (agudo) y musical, producido por el paso de un flujo turbulento a travs de un segmento estrechado de la VAS 14 . A menudo es intenso y claramente audible, incluso sin la necesidad de fonendoscopio. Al anlisis el sonido ste se caracteriza por oscilaciones sinusoidales y regulares, con una frecuencia fundamental de aproximadamente 500Hz, a menudo acompaadas de diversas armonas (Fig. 1D). La evaluacin del estridor es especialmente til en pacientes de UCI post- extubacin, cuando su apariencia puede ser signo de obstruccin de la VA extratorxica, lo cual requiere una pronta intervencin. En casos de tal obstruccin, el estridor puede ser distinguido de las sibilancias debido a que ste es audible de manera ms clara durante la inspiracin que en la espiracin y es ms intenso sobre el cuello que sobre el trax 14 . Aunque el estridor es usualmente inspiratorio, puede tambin ser espiratorio o bifsico. Otras causas de estridor en adultos incluyen la epiglotitis aguda, el edema de la VA posterior a la remocin del TET, anafilaxis, disfuncin de cuerdas vocales, cuerpo extrao en la VA, tumores larngeos, tiroiditis y carcinoma traqueal. El sonido estridoroso de la disfuncin de cuerdas vocales merece una mencin especial debido a que a menudo se confunde con asma y es responsable de numerosas visitas al servicio de urgencia y hospitalizaciones. (La disfuncin de cuerdas vocales (DCV), tambin llamado movimiento paradjico de las cuerdas vocales, es una condicin respiratoria caracterizada por una aduccin inapropiada de las cuerdas vocales que produce limitacin al flujo areo a nivel de la laringe, acompaada de respiracin estridorosa). En una revisin de 95 pacientes con DCV quienes fueron tratados en el Centro Nacional Jewish, ms de la mitad lleg a un diagnstico incorrecto de asma por aos y muchos han sido tratados con dosis sustanciales de glucocorticoides. Estos pacientes tambin tuvieron un promedio de 6 hospitalizaciones por ao, y 28% fueron intubados 15 . En resumen, en diversos reportes se han ! #$%& ' ()* +,-./01,21..34-5 6782 -,5-,49:!#'(;<-0,+=,- " #$%& ' ()* +,-./ $)01234% 5)647849 :-; :-<= + Tabla 1. Caractersticas clnicas y Correlaciones de los Ruidos Respiratorios. Ruido Respiratorio Caracterstica clnica Correlacin clnica Ruido Traqueal Sonido hueco y no musical, claramente audible en ambas fases del ciclo respiratorio
Trans`porte de sonido intrapulmonar, lo que indica permeabilidad de la va rea superior; puede estar alterado (por ej. se convierte en ms ruidoso e incluso musical) si la permeabilidad de la VAS est alterada; usado para monitorizar apnea del sueo; sirve como un buen modelo de respiracin soplante.
Murmullo pulmonar normal Suave, no musical, audible slo durante la inspiracin y al comienzo de la espiracin.
Est disminuido por factores que afectan la generacin del sonido (por ej. hipoventilacin, estrechamiento de la VA) o la transmisin del sonido (por ej. destruccin pulmonar, derrame pleural, neumotrax); evaluado como un score agregado con los ruidos normales, descarta obstruccin de VA clnicamente significativa*.
Respiracin soplante (respiracin bronquial) Sonido suave, no musical, audible en ambas fases del ciclo respiratorio (muy similar al ruido traqueal).
Indica bronquio permeable rodeado de tejido pulmonar condensado (por ej. neumonia) o fibrosis Estridor Musical, de alta tonalidad, puede ser audible sobre la VAS o a distancia sin fonendoscopio
Indica obstruccin de la VAS; asociado a lesiones extratorxicas (por ej. laringomalacia, lesin de cuerdas vocales, lesin post-extubacin) cuando se ausculta en inspiracin; asociado con lesin intratorxica (por ej. traqueomalacia, bronquimalacia, compresin extrnseca) cuando es audible en espiracin; asociado a lesiones fijas (por ej. croup, parlisis de ambas cuerdas vocales, masa larngea) cuando es aubible en ambas fases.
Sibilancias Musical, de alta tonalidad; audible en fase inspiratoria , espiratoria o ambas.
Sugiere estrechamiento u obstruccin de la VA cuando es localizada (por ej. cuerpo extrao o tumor); asociado a obstruccin de la VA generalizada y limitacin al flujo areo cuando es amplaiamente audible (por ej. asma, EPOC); el grado de limitacin al flujo areo es proporcional al nmero de vas areas que generan sibilancias; puede estar ausente si el flujo areo es muy bajo (por ej. asma severa o enfisema pulmonar).
Roncus Musical, baja tonalidad, similar al ronquido; de menor intensidad que las sibilancias; puede ser audible en fase inspiratoria, espiratoria o ambas.
Asociado con ruptura de laminas de fludo y a colapsibilidad anormal de la VA; a menudo desaparece con la tos, sugiriendo un rol de las secreciones en la VA de mayor calibre; no es especfica; es comn en obstruccin de la VA causada por engrosamiento o edema de la mucosa o por broncoespasmo (por ej. bronquitis o EPOC).
Crepitaciones finas No musical, cortos, explosivos; audibles en la mitad final de la inspiracin y ocasionalmente en la espiracin; no se ve afectada por la tos, son dependientes de la gravedad y no se transmiten a la boca.
No relacionadas a secreciones; asociadas a diversas patologas (por ej. fibrosis intersticial, falla cardaca congestiva, neumona); pueden ser signo precoz de enfermedad (por ej. fibrosis pulmonar idioptica, asbestosis); pueden estar presentes previo a detectar cambios radiolgicos en un paciente.
Crepitaciones gruesas Ruidos no musicales, cortos y explosivos; audibles al comienzo de la inspiracin y durante la espiracin; se alteran con la tos y se transmitena boca.
Indica apertura intermitente de la VA, pueden estar relacionadas a secreciones (por ej. bronquitis crnica)
Frotes pleurales Ruidos no musicales, explosivos, usualmente bifsicos; Audibles generalmente en las regiones basales.
Asociadas a inflamacin pleural o tumores pleurales.
Chirrido o quejido Ruido mezclado con componentes musicales (sibilancia corta) acompaados o precedida por crepitaciones.
Asociada a condiciones que afectan la VA distal; pueden sugerir neumona por hipersensibilidad u otro tipo de enfermedad pulmonar intersticial en pacientes quienes no se encuentran grave; puede indicar neumona en pacientes ms crticos.
Informacin obtenida de Bohadana e al.
3
! #$%& ' ()* +,-./01,21..34-5 6782 -,5-,49:!#'(;<-0,+=,- " #$%& ' ()* +,-./ $)01234% 5)647849 :-; :-<= = documentado los costosde DCV mal diagnosticadas para los sistemas de cuidados mdicos 16 .
Sibilancias La sibilancia es probablemente el ruido adventicio ms fcilmente reconocido 17 . Es de larga duracin, generalmente mas de 100 ms, lo que permite su calidad musical para ser discernido por el odo humano. En el anlisis de sonido las sibilancias aparecen como oscilaciones sinusoidales con una energa de sonido en el rango de 100 a 1000 Hz y con armonas que exceden en ocasiones los 100 Hz (Fig. 1E) 18 . Probablemente es incorrecto que las sibilancias de alta tonalidad (agudas) se deban al estrechamiento de la VA ms perifricas, y que las sibilancias de baja tonalidad sean por estrechamiento de VA ms centrales. Supuestamente, las sibilancias se producen entre la segunda y sptima generaciones del rbol traqueobronquial por la oscilacin acoplada del gas y las paredes de la VA que estn estrechadas en el punto de aposicin por una variedad de fuerzas mecnicas 18 . En suma, el modelo incorpora dos principios: primero, que aunque las sibilancias estn siempre asociadas a limitacin del flujo areo, el flujo areo puede estar limitado en ausencia de sibilancias y, segundo, que el tono de una sibilancia individual no est determinada por el dimetro de la VA sino que por el grosor de la pared de la VA, rigidez y tensin longitudinal 18 . Las sibilancias pueden ser inspiratorias, espiratorias o bifsicas. Aunque generalmente se presentan en patologas obstructivas de la VA, especialmente asma, ellas no son patognomnicas de alguna enfermedad en particular. En el asma y EPOC , las sibilancias pueden ser auscultadas sobre todo el trax, haciendo difcil estimar su numero o magnitud. Las sibilancias localizadas a menudo estn relacionadas a un fenmeno local, usualmente una obstruccin por un cuerpo extrao, tapn mucoso o tumor. La incapacidad de reconocer este tipo de sibilancia puede tener consecuencias serias para los pacientes, quienes a menudo reciben un diagnstico equivocado de asma de difcil tratamiento 19 y no son referidas a un especialista adecuado por meses, e incluso aos posterior a la evaluacin inicial. Las sibilancias pueden estar ausentes en pacientes con obstruccin severa de la VA. En efecto, el modelo citado ms arriba predice que la obstruccin mientras ms severa sea la obstruccin, hay menor probabilidad de aparicin de sibilancias. El ejemplo ms tpico es la crisis asmtica, condicin en la cual el flujo respiratorio es tan bajo que no puede proporcionar la energa necesaria para generar sibilancias (o algn otro sonido). Como consecuencia, el MP acompaante tambin est severamente reducido o incluso ausente, creando un cuadro clnico conocido como pulmn silente. A medida que disminuye la obstruccin y el flujo areo aumenta, tanto el MP como las sibilancias reaparecen. Finalmente, una palabra debe ser dicha
Figure 1 (pgina opuesta). Acstica y ondas de los Ruidos Pulmonares.
La columna de la izquierda muestra los valores tpicos de frecuencia (Hz) y duracin (milisegundos) de los distintos sonidos. La columna de al medio y la de la derecha muestran los grficos de amplitud/tiempo en modos expandidos y no expandidos en el tiempo , respectivamente (la amplitud es medida en unidades arbitrarias, y el tiempo en segundos). Los grficos no expandidos contienen capturas de pantalla del sonido completo, con una lnea vertical que muestra donde fueron obtenidas las secciones expandidas en el tiempo (200 ms). Todos los trazados comienzan en inspiracin. Las curvas no expandidas del ruido traqueal (Panel A)tuvieron un fuerte componente inspiratorio y espiratorio; las curvas expandidas muestran fluctuaciones aleatorias que son caractersticas del ruido blanco (una mezcla heterognea de curvas de sonido extendidas sobre un rango amplio de frecuencias. Las espigas verticales y regulares corresponden a los ruidos cardacos. Las curvas de onda no expandidas de un MP normal (Panel B) tienen un fuerte componente inspiratorio en relacin al componente espiratorio; la curva expandida es similar al del ruido traqueal, con una variacin aleatoria en amplitud. (Un filtro de bajo-paso permite el paso fcil de frecuencias bajo un limite de frecuencia prescrito). En la respiracin soplante (Panel C), las curvas no expandidas se caracterizan por amplitudes similares entre los componentes inspiratorios y espiratorios; la onda expandida en el tiempo es similar a la observada en el MP y el traqueal. La curva no expandida del estridor (Panel D) tiene un fuerte componente inspiratorio que aparece como oscilaciones sinusoidales en el trazado expandido en el tiempo. (La curva sinusoidal representa las oscilaciones peridicas de amplitud constante, como es indicado por una funcin seno. La frecuencia fundamental es la frecuencia ms baja producida). La curva no expandida de las sibilancias (Panel E) tiene un fuerte componente espiratorio, el cual aparece en el trazado expandido en el tiempo como oscilaciones sinusoidales, caractersticas de los ruidos musicales. Un roncus (Panel F) puede ser distinguido de una sibilancia por su baja frecuencia, evidente en el ms bajo nmero de oscilaciones por unidad de tiempo al ser observada en el en la curva expandida en el tiempo. En la curva no expandida, las crepitaciones finas (Panel G) aparecen como espigas que se corresponden con las deflexiones de la curva rpidamente amortiguadas vistas en el trazado expandido en el tiempo. Las crepitaciones gruesas (Panel H) no pueden ser distinguidas de las crepitaciones finas en la curva no expandida; sin embargo, su mayor duracin es visible en el trazado expandido. El frote pleural (Panel I) tiene una curva no expandida caracterizada por una serie de espigas verticales en un patrn que es indistinguible de la producida por las crepitaciones. La frecuencia ms baja de los frotes pleurales aparece en el trazado expandido en el tiempo. El corto componente musical del quejido (Panel J)se observa en la curva no expandida como una gran espiga vertical en la mitad del componente inspiratorio del ruido respiratorio normal. Sin embargo; slo se observan las oscilaciones sinusoidales tpicas de los sonidos musicales en el trazado expandido en el tiempo. Se puede observar numerosas crepitaciones acompaando, en forma de pequeas espigas verticales tanto en fase inspiratoria como espiratoria. Ver la grafica interactiva en NEJM.org
! #$%& ' ()* +,-./01,21..34-5 6782 -,5-,49:!#'(;<-0,+=,- " #$%& ' ()* +,-./ $)01234% 5)647849 :-; :-<= ? con respecto a los roncus. Este sonido es considerado ser una variante de las sibilancias, diferencindose de stas por ser de tonalidad baja generalmente cerca de los 150 Hz lo cual es responsable de su similitud al sonido de ronquido en la auscultacin (Fig. 1F) 17 . Los roncus y las sibilancias probablemente comparten el mismo mecanismo de generacin, pero los roncus, a diferencia de las sibilancias, pueden desaparecer con la tos, lo cual sugiere que las secreciones bronquiales podran jugar un rol. Aunque algunos clnicos an usan el trmino roncus, algunos prefieren referirse a la caracterstica musical de los sonidos como sibilancias de alta y baja tonalidad.
RUIDOS NO MUSICALES
Crepitaciones Las crepitaciones son sonidos no musicales cortos y explosivos, audibles durante la inspiracin y a veces durante la espiracin 17 . Han sido descritas dos categoras de crepitaciones: crepitaciones finas y gruesas. A la auscultacin, las crepitaciones finas usualmente son audibles durante la ultima mitad de la inspiracin , son bien percibidas en las regiones pulmonares dependientes y no son transmitidas a la boca. Las crepitaciones finas no se modifican con la tos, pero son alteradas por la gravedad, cambiando o desapareciendo con los cambios de posicin (por ej. lateralizacin o inclinacin anterior). Las crepitaciones gruesas tienden a aparecer precozmente durante la inspiracin y durante la espiracin y tienen una calidad de explosivos. Ellos pueden ser auscultados sobre la regin pulmonar y usualmente se transmiten a la boca y pueden cambiar o desaparecer con la tos, adems no son influenciados por los cambios de posicin. Al anlisis del sonido, las crepitaciones aparecen como deflexiones de onda rpidamente humedecidas con un patrn repetitivo (Fig. 1G y 1H). Al compararlos con las crepitaciones gruesas, las crepitaciones finas tienen una corta duracin (5 ms vs 15 ms) y alta frecuencia (650 Hz vs 350 Hz) 20 . El mecanismo de generacin ms probable de las crepitaciones finas es la apertura sbita de la VA pequea durante la inspiracin mantenida cerrada por fuerzas de superficie durante la fase espiratoria previa 21 . Probablemente, las crepitaciones gruesas son producidas por bolos de gas que pasan a travs de la VA cuando esta se abre y cierra de manera intermitente 17 . Con la excepcin de los ruidos crepitantes odos en pacientes moribundos o en pacientes con secreciones abundantes, las crepitaciones probablemente no son producidas por secreciones. La evaluacin de las importante ya que puede ayudar con el diagnstico diferencial. Debido a que las crepitaciones finas tienen un sonido distintivo, que es similar al sonido generado al separar suavemente un Velcro, ellos han sido tambin llamados estertores Velcro. De manera tpica, las crepitaciones finas son predominantes en fibrosis pulmonar idioptica, aparecen primero en las regiones basales de los pulmones y progresan hacia las zonas ms superiores junto con la progresin de la enfermedad 22 . Sin embargo, las crepitaciones finas no son patognomnicas de fibrosis pulmonar idioptica; ya que tambin son encontradas en otras patologas intersticiales, tales como asbestosis, neumonitis intersticial no especfica y fibrosis intersticial asociada con desrdenes del tejido conectivo. Notablemente, las crepitaciones finas tienen a ser mnimas o estar ausentes en sarcoidosis, probablemente debido a que la sarcoidosis afecta de manera primaria las regiones pulmonares centrales no colindantes a la pleura. Entre los pacientes con niveles similares de lesiones cicatrizales a la radiografa, aquellos que tienen pocos crepitaciones son mas propensos a tener sarcoidosis, mientras que aquellos que tienen algunas crepitaciones son ms propensos a tener fibrosis pulmonar idioptica. El anlisis acstico computarizado avanzado, el cual involucra el uso de un equipo de deteccin de sonido multicanal, ha hecho posible el diagnstico de fibrosis pulmonar idioptica y falla cardaca congestiva, en suma a otros desrdenes cardiopulmonares, con buena sensibilidad y especificidad 23 . En la fibrosis pulmonar y la asbestosis, las crepitaciones finas pueden ser detectadas antes de que sean detectadas anormalidades radiolgicas, e incluso son consideradas como un signo precoz de empeoramiento pulmonar 24,25 . Aunque la presencia de crepitaciones (tipo Velcro) no han sido aceptado de manera formal como diagnstico de fibrosis pulmonar idioptica, la auscultacin es considerada el nico medio reala para la deteccin precoz en el curso de la patologa 22 . En abestosis, el uso de la deteccin computarizada de crepitaciones parece ser tan exacto como el TAC en localizar patologa que radiolgicamente no es aparente 25 . En un estudio de 386 trabajadores expuestos a asbesto 26 , la deteccin de crepitaciones por medio de la auscultacin realizada por un clnico entrenado identific de manera correcta todos los casos de asbestosis, sugiriendo que la auscultacin puede tener un rol como mtodo no invasivo en el screening de esta poblacin. Las crepitaciones gruesas son comnmente auscultadas en pacientes con enfermedades pulmonares obstructiva, incluyendo EPOC, bronquiectasias y asma, y usualmente en asociacin con sibilancias. Ellos tambin son auscultados a menudo en pacientes con neumona y en falla cardaca congestiva. En la neumona, las caractersticas de las crepitaciones pueden variar marcadamente durante la enfermedad: las crepitaciones gruesas, medio inspiratorias son escuchadas en la fase precoz y dan paso a crepitaciones al final de la inspiracin en la fase de recuperacin 27 . Las crepitaciones finas y gruesas pueden coexistir 28 . Finalmente, aunque las crepitaciones pueden ser auscultadas en sujetos sanos, tienden a desaparecer despus de algunas inspiraciones profundas. La presencia de crepitaciones persistentes en los pulmones en sujetos mayores con ! #$%& ' ()* +,-./01,21..34-5 6782 -,5-,49:!#'(;<-0,+=,- " #$%& ' ()* +,-./ $)01234% 5)647849 :-; :-<= , disnea debera promover una investigacin para enfermedad pulmonar intersticial.
Frotes Pleurales En sujetos sanos, la pleura parietal y visceral se deslizan una sobre la otra de manera silente. En personas con patologa pulmonar, la pleura visceral puede volverse ms spera, por lo que su paso sobre la pleura parietal puede producir sonidos crepitantes auscultados como frotes pleurales. En nuestra experiencia, este sonido es ms intenso al auscultar las regiones basales y axilares que en las regiones ms superiores. Una explicacin para esta diferencia es el hecho de que las regiones basales se encuentran en la porcin ms vertical de la curva presin-volumen (por lo tanto mas cambio de volumen), mientras que las regiones superiores se encuentran en la porcin ms horizontal de esta curva (menor cambio de volumen). Por lo tanto, para un mismo cambio de presin transpulmonar, las regiones basales sufren mayor expansin. Tpicamente, el frote pleural es bifsico, con una secuencias espiratoria de ruidos que imita la secuencia inspiratoria 29 . La figura 1I muestra los componentes individuales de un frote pleural. La onda es similar a la observada en las crepitaciones , excepto por su mayor duracin y menor frecuencia. EL frote pleural probablemente es producido por la liberacin sbita de energa tangencial desde la superficie pulmonar que se encuentra temporalmente impedida de deslizarse debido a una fuerza friccional entre las dos hojas pleurales 29 . Los frotes pleural son generalmente auscultados en enfermedades inflamatorias (por ej. pleuritis) o en enfermedades pleurales malignas (por ej. mesotelioma)
Ruidos mezclados El chirrido Tambin conocido como sibilancia corta, el chirrido es un ruido mezclado, que contiene un componente musical y uno no musical. La figura 1J muestra el anlisis de sonido para un chirrido grabado en un paciente con neumonitis por hipersensibilidad. Aparece como oscilaciones sinusoidales de menos de 200 ms de duracin, con un frecuencia fundamental entre 200 y 300 Hz. El mecanismo de produccin del chirrido no es completamente conocido, pero de acuerdo con una teora, ellos son producidos por la oscilacin de la VA perifrica (en zonas pulmonares no ventiladas) donde las paredes quedan en aposicin lo suficiente para oscilar bajo la accin del flujo areo inspiratorio 29 . Los chirridos son tpicamente auscultados en la mitad y al final de la inspiracin, en pacientes con enfermedad intersticial, especialmente neumonitis por hipersensibilidad 30 . Sin embargo, ellos no son patognomnicos de esta condicin, habiendo sido tambin documentados en patologas tales como bronquiectasias y neumona 31 . En un paciente con chirrido sin evidencia de enfermedad intersticial, se debera sospechar de neumona, debido que es la prxima causa ms probable 31 .
CONCLUSIONES La auscultacin pulmonares una parte esencial del examen fsico torxico. Ningn otro procedimiento clnico iguala a la auscultacin en proporcionar informacin clnica relevante de manera rpida y fcil acerca del sistema respiratorio, y con medios casi universalmente disponibles. Adems, la auscultacin requiere mnima cooperacin por parte del paciente, es costo-efectiva y puede ser repetida las veces que sea necesario. El desarrollo de equipos para el uso de cabecera ejemplificado a travs de los fonendoscopios electrnicos combinados a grabadores, tal vez en la forma de Smartphone con una App podran proporcionar un medio objetivo y porttil ampliamente esperado, para registrar, analizar y almacenar los ruidos pulmonares de la misma forma que otra informacin clnica es medida y almacenada. Este desarrollo har posible el seguimiento de sonidos, mejorando an ms la utilidad de la auscultacin. Finalmente, se debe mantener en mente que la auscultacin no es un test de laboratorio sino un componente del examen fsico cuya utilidad depende de la apropiada correlacin con la informacin clnica disponible.
REFERENCIAS
1. Laennec RTH. De lauscultation mdiateou trait du diagnostic des maladiesdes poumons et du coeur. Paris: Brosson& Chaud, 1819. 2. Mikami R, Murao M, Cugell DW, et al. International Symposium on Lung Sounds: synopsis of proceedings. Chest 1987;92: 342-5. 3. Bohadana AB, Peslin R, Uffholtz H. Breath sounds in the clinical assessment of airflow obstruction. Thorax 1978;33: 345-51. 4. Gavriely N, Palti Y, Alroy G. Spectral characteristics of normal breath sounds. J Appl Physiol Respir Environ Exerc Physiol 1981;50:307-14. 5. Yadollahi A, Giannouli E, Moussavi Z. Sleep apnea monitoring and diagnosis based on pulse oximetry and tracheal sound signals. Med Biol Eng Comput 2010;48:1087-97. 6. Kraman SS, Harper P, Pasterkamp H Wodicka GR. Slide whistle breath sounds acoustical correlates of variable tracheal obstruction. Physiol Meas 2002;23:449- 55. 7. Gavriely N, Nissan M, Rubin AHE, Cugell DW. Spectral characteristics of chest wall breath sounds in normal subjects. Thorax 1995;50:1292-300. 8. Kraman SS. Determination of the site of production of respiratory sounds by subtraction phonopneumography. Am Rev Respir Dis 1980;122:303-9. 9. Kraman SS. Does laryngeal noise contribute to the vesicular lung sound? Am Rev Respir Dis 1981;124:292-4. 10. Austrheim O, Kraman SS. The effect of low density gas breathing on vesicular lung sounds. Respir Physiol 1985;60:145-55. 11. Bohadana AB, Kanga JF, Kraman SS. Does airway closure affect lung sound generation? Clin Physiol 1988;8:341-9. 12. Pasterkamp H, Sanchez I. Effect of gas density on respiratory sounds. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:1087-92. 13. Bohadana AB, Peslin R, Uffholtz H, Pauli G. Potential for ! #$%& ' ()* +,-./01,21..34-5 6782 -,5-,49:!#'(;<-0,+=,- " #$%& ' ()* +,-./ $)01234% 5)647849 :-; :-<= / lung sound monitoring during bronchial provocation testing. Thorax 1995;50:955-61. 14. Baughman RP, Loudon RG. Stridor: differentiation from asthma or upper airway noise. Am Rev Respir Dis 1989;139: 1407-9. 15. Morris MJ, Christopher KL. Diagnostic criteria for the classification of vocal cord dysfunction. Chest 2010;138: 1213-23. 16. Butani L, OConnell EJ. Functional respiratory disorders. Ann Allergy Asthma Immunol 1997;79:91-9. 17. Forgacs P. The functional basis of pulmonary sounds. Chest 1978;73:399-405. 18. Gavriely N, Shee TR, Cugell DW, Grotberg JB. Flutter in flow-limited collapsible tubes: a mechanism for generation of wheezes. J Appl Physiol (1985) 1989;66:2251-61. 19. Ravenna F, Caramori G, Panella GL, et al. An unusual case of congenital short trachea with very long bronchi mimicking bronchial asthma. Thorax 2002;57:372-3. 20. Munakata M, Ukita H, Doi I, et al. Spectral and waveform characteristics of fine and coarse crackles. Thorax 1991;46: 651-7. 21. Vyshedskiy A, Alhashem RM, Paciej R, et al. Mechanism of inspiratory and expiratory crackles. Chest 2009;135:156- 64. 22. Cottin V, Cordier J-F. Velcro crackles:the key for early diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis? Eur Respir J 2012;40: 519-21. 23. Flietstra B, Markuzon N, Vyshedskiy A, Murphy R. Automated analysis of crackles in patients with interstitial pulmonary fibrosis. Pulm Med 2011;2011:590506. 24. Epler GR, McLoud TC, Gaensler EA, Mikus JP, Carrington CB. Normal chest roentgenograms in chronic diffuse infiltrative lung disease. N Engl J Med 1978; 298:934-9. 25. al Jarad N, Strickland B, Bothamley G, Lock S, Logan- Sinclair R, Rudd RM. Diagnosis of asbestosis by a time expanded wave form analysis, auscultation and high resolution computed tomography: a comparative study. Thorax 1993;48:347-53. 26. Murphy RL Jr, Gaensler EA, Holford SK, Del Bono EA, Epler G. Crackles in the early detection of asbestosis. Am Rev Respir Dis 1984;129:375-9. 27. Piiril P. Changes in crackle characteristics during the clinical course of pneumonia. Chest 1992;102:176-83. 28. Murphy R, Vyshedskiy A. Acoustic findings in a patient with radiation pneumonitis. N Engl J Med 2010;363(20):e31. 29. Forgacs P. Lung sounds. London: Baillire Tindall, 1978. 30. Earis JE, Marsh K, Pearson MG, Ogilvie CM. The inspiratory squawk in extrinsic allergic alveolitis and other pulmonary fibroses. Thorax 1982;37: 923-6. 31. Paciej R, Vyshedskiy A, Bana D, Murphy R. Squawks in pneumonia. Thorax 2004;59: 177-8.