B

B
URSE
URSE
DE
DE
M
M
ERIT
ERIT
2013
2013
Formular de nscriere
*acest formular este gratuit i poate fi multiplicat
Nume de familie ___________________________________________________________
Prenume ___________________________________________________________
1 1 Informa!ie academic"# Informa!ie academic"#
S$eciali%a%ea I &de 'a(")#
Denumirea instituiei ___________________________________________________________
Facultatea ___________________________________________________________
Specialitatea ___________________________________________________________
Anul de studii (se indic cu cifre romane): Licen _ _ _ _ _; Masterat _ _ _ _ _
Data nmatriculrii la studii (luna/anul): _ _ _ _ _/ _ _ _ _ _
Data preconizat a absolvirii (luna/anul): _ _ _ _ _/ _ _ _ _ _
S$eciali%a%ea a II*a &urma%" concomi%en% cu cea de 'a(")#
Denumirea instituiei ___________________________________________________________
Facultatea ___________________________________________________________
Specialitatea ___________________________________________________________
Anul de studii (se indic cu cifre romane): Licen _ _ _ _ _; Masterat _ _ _ _ _
Data nmatriculrii la studii (luna/anul): _ _ _ _ _/ _ _ _ _ _
Data preconizat a absolvirii (luna/anul): _ _ _ _ _/ _ _ _ _ _
Scrisoare de recomandare (se indic datele persoanei ce a scris recomandarea)
Nume !renume ___________________________________________________________
!rofesor de (disciplina) _______________________________________________________________________________
Adres de contact ___________________________________________________________
___________________________________________________________
"elefon _____________________________
#urse de $erit % &'()*+entrul de ,nformaii -niversitare*.../eac/md
Sponsori: #+ 0$oldova Agroindban12 SA i compania 3range $oldova
Parteneri: Asociaia Naional a "inerilor ,storici din $oldova Agenia de publicitate 04im Art2
Parteneri media: +ompania 0"eleradio $oldova, 5evista 0Sptmna2 +otidianul 0"impul2 06iarul de 7ard2 Agenia de
publicitate 8,nfo%!rim Neo2
1
9%mail _____________________________
2 2 Da%e $ersonale# Da%e $ersonale#
Da%a na+%erii (ziua/luna/anul): : : : : :* : : : : :*(;: : : : Se,# < $ < F
Bule%in de iden%i%a%e seria*nr/ ::::::::::::::::::::::: eliberat de ctre oficiul nr/:::::::
data eliberrii =ziua*luna*anul> : : : : :* : : : : :* : : : : :
-odul numeric $ersonal (cod fiscal) :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
* .dresa $en%ru cores$onden!"#
Str/ _________________________________________ nr/ _________ , bloc _______ , ap/ _________
Localitate __________________________________ , raion __________________________________
+od potal? $D% _ _ _ _ _ _
Tel mo'il# ______________________________ Tel domiciliu# _____________________________
E*mail (se indic n mod obligatoriu):_____________________________________________________
*No%"# toat corespondena va fi e@pediat la aceast adres
.!i mai $ar%ici$a% n cadrul $ro/ramului 0Burse de Meri%12 Nu Da =specificai>
.nul Bursa3/radul
(/
&/
-um a!i afla% des$re Pro/ramul 0Burse de Meri% 201312
+entrul de ,nformaii -niversitare
!res (specificai) ________________________________
,nternet (specificai site-ul) _______________________________
,nstituia la care studiai
De la profesor*printe*prieten etc/
Alt surs (specificai) ________________________________
Declara!ia 4eridici%"!ii informa!iei#
9u (nume, prenume)_______________________________, certific veridicitatea informaiei prezentate n
acest formular precum i n actele ane@ate asumAndu%mi responsabilitatea pentru aceasta.
Semn"%ura# .............. Da%a# .
.%en!ie555
Nu sunt eligibili programului #urse de $erit B &'()?
studenii care au beneficiat* beneficiaz de burse n cadrul altor concursuri anunate n anul
calendaristic &'()C
studenii care au absolvit un ciclu licen i*sau masterat i la moment urmeaz o a doua
licen sau un al doilea masterC
#urse de $erit % &'()*+entrul de ,nformaii -niversitare*.../eac/md
Sponsori: #+ 0$oldova Agroindban12 SA i compania 3range $oldova
Parteneri: Asociaia Naional a "inerilor ,storici din $oldova Agenia de publicitate 04im Art2
Parteneri media: +ompania 0"eleradio $oldova, 5evista 0Sptmna2 +otidianul 0"impul2 06iarul de 7ard2 Agenia de
publicitate 8,nfo%!rim Neo2
2
studenii care au beneficiat de burse de merit n ediia &'(& a concursului/
3 3 6is%a de 4erificare a dosarului de a$licare# 6is%a de 4erificare a dosarului de a$licare#
Da%a limi%" de $re(en%are a dosarelor es%e 17 decem'rie 20138 ora 19#00
Documentele se prezint ntr%un plic transparent =folie> n ordinea de mai Dos?
1 Formular de nscriere com$le%a%:
&/ -urriculum ;i%ae B se prezint n format european sau americanC
)/ -er%ifica% sau ade4erin!" B care confirm nmatricularea n ultimul an de studii =cu
frecven la zi cu referin la studeni> i n primul an de studii =cu frecven la zi cu
referin la studeni masteranzi>C
E/ -er%ifica% academic B se prezint de ctre studenii de la ultimul an de studii/
+ertificatul trebuie s fie vizat de ctre decanatul facultii cu indicarea notei medii pentru
fiecare semestru i a mediei generale pentru ntreaga perioad de studiiC
F/ Di$loma de licen!"8 inclusi4 su$limen%ul la di$lom" B se prezint de ctre studenii
masteranzi n ori/inal i copii @ero@ de pe acestea/ Gn cazul n care nu este posibil de a
prezenta originalul diplomei i a suplimentului se prezint copii ale acestora autentificate
notarialC
H/ < scrisoare de recomandare din partea unui cadru didactic care cunoate activitatea
studentului/ Scrisoarea trebuie s fie semnat de profesor i tampilat la serviciul
personal* decanat* catedra facultii din cadrul universitiiC
I/ Do4e(i ale ac%i4i%"!ii curriculare &$unc% o'li/a%oriu) B diplome*certificate*altele ce in
de curriculumul de studii i care confirm participarea la conferine seminare tiinifice
concursuri olimpiade studeneti etc/ Se prezint n ori/inal i copii @ero@ de pe acestea
pentru perioada ultimilor doi ani de studii complei/ De asemenea dac este cazul se
prezint publicaii articole lucrri tiinifice sau literare pentru ultimii doi ani de studii
complei/ !ublicarea lucrrilor va fi confirmat prin copii @ero@ a copertei cuprinsului
tipriturii i a primilor dou pagini a materialului scris/ !entru lucrrile mai mari de dou
pagini se prezint suplimentar i un rezumat scurt al lucrriiC
J/ Do4e(i ale ac%i4i%"!ii e,%racurriculare &o$!ional) B diplome*certificate*altele ce in de
activitatea studentului n afara programului de studii =e@/? desfurarea activitii de
voluntariat>/ Se prezint n ori/inal i copii @ero@ de pe acestea pentru perioada ultimilor
doi ani de studii compleiC
;/ -o$ie ,ero, a 'ule%inului de iden%i%a%e a candidatului8 inclusiv a fiei de nsoireC
('/ Declara!ie de 4eridici%a%e com$le%a%" =face parte din formularul de aplicare>C
((/ =n ca(ul s%uden!ilor cu di(a'ili%"!i3orfani se vor ane@a ac%e do4edi%oare eliberate
de ctre instanele mputernicite/
Dosarele incomplete sau prezentate dup termenul limit nu vor fi e@aminate/
Doar candidaii selectai n urma evalurii dosarelor vor fi invitai pentru susinerea testului de
cultur general/
5ezultatele concursului vor fi cunoscute la data de (I ianuarie &'(E acestea sunt definitive i
nu pot fi supuse contestrii/
#urse de $erit % &'()*+entrul de ,nformaii -niversitare*.../eac/md
Sponsori: #+ 0$oldova Agroindban12 SA i compania 3range $oldova
Parteneri: Asociaia Naional a "inerilor ,storici din $oldova Agenia de publicitate 04im Art2
Parteneri media: +ompania 0"eleradio $oldova, 5evista 0Sptmna2 +otidianul 0"impul2 06iarul de 7ard2 Agenia de
publicitate 8,nfo%!rim Neo2
3
Dosarele com$le%e 4or fi de$use la sediul -en%rului de Informa!ii Uni4ersi%are din s%r
Pu+>in 178 %el# &022) 221179: 2211928 ???eacmd
DE-6.R.@IE DE ;ERIDI-IT.TE
!rin prezenta subsemnatul*a :::::::::::::::::::::::::::::::::::
declar pe propria rspundere urmtoarele?
Nu beneficiez* nu am beneficiat de alte burse =cu excepia bursei universitare
oferite de instituia de nvmnt la care mi fac studiile> pentru anul
calendaristic &'()/
Am depus actele*fost naintat=> pentru primirea unei burse dintre cele
enumerate mai Dos i nu cunosc rezultatele procesului de selectare la momentul
actual =de depunere a aplicaiei pentru programul #urse de $erit B &'()>?
ifai:
:::#ursa !reedintelui :::#ursa Kictoriaban1
:::#ursa 7uvernului :::#ursa $oldcell
AAA#ursa !arlamentului :::(!lta)::::::::::::::::
:::#ursa Fundaiei Sturza
Subsemnatul*a este de acord cu condiiile de participare la concursul 0#urse de
$erit &'()2 i nelege c "entrul de #nformaii $ni%ersitare n calitate de
organizator i rezerv dreptul de a verifica veridicitatea informaiei sus%
menionate la orice etap de desfurare a concursului/
,$!35"AN"L Gn cazul identificrii candidailor care au furnizat informaii*
documente incomplete eronate i*sau false "entrul de #nformaii $ni%ersitare
i rezerv dreptul la orice etap de desfurare a concursului de a ntreprinde
un ir de msuri punitive care pot rezulta n e@cluderea candidatului din concurs
i*sau rezilierea contractului de burs/ +andidaii n cauz nu vor mai fi eligibili
pentru programele de burse oferite de +,- iar numele lor va fi comunicat
administraiei instituiei de nvmnt superior la care i fac studiile/
Nume prenume Data
AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA AAAAAAAAAAAAAAAAAA
#urse de $erit % &'()*+entrul de ,nformaii -niversitare*.../eac/md
Sponsori: #+ 0$oldova Agroindban12 SA i compania 3range $oldova
Parteneri: Asociaia Naional a "inerilor ,storici din $oldova Agenia de publicitate 04im Art2
Parteneri media: +ompania 0"eleradio $oldova, 5evista 0Sptmna2 +otidianul 0"impul2 06iarul de 7ard2 Agenia de
publicitate 8,nfo%!rim Neo2
4
Semntura
:::::::::::::::::::::::::
#urse de $erit % &'()*+entrul de ,nformaii -niversitare*.../eac/md
Sponsori: #+ 0$oldova Agroindban12 SA i compania 3range $oldova
Parteneri: Asociaia Naional a "inerilor ,storici din $oldova Agenia de publicitate 04im Art2
Parteneri media: +ompania 0"eleradio $oldova, 5evista 0Sptmna2 +otidianul 0"impul2 06iarul de 7ard2 Agenia de
publicitate 8,nfo%!rim Neo2
5