ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. S DENGAN GASTROENTERITIS

(DEFISIT VOLUME CAIRAN TUBUH)

Disusun oleh :
Deince Dianna
Dina Saptiana
Janitha Bunga Chistiani
Rafiudin
1. PENGKAJIAN
MRS : 09 Mei 2011 Jam : 18.00 WIB
No Ruangan : 5
Pengkajian tanggal : 10 Mei 2011 Jam : 16.00
WIB
A.Identitas Pasien
Nama pasien : Ny. S
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 23 Tahun
Alamat : Ds.Waru kulon pucuk
Agama : islam
Pekerjaa : Swasta
Suku bangsa : Jawa
Diagnosa medic : Gastroenteritis

Yang bertanggung jawab
Nama : Tn. F
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Ds. Waru Kulon Pucuk
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Hub. Dengan pasien : Ayah

B. Riwayat Kesehatan
I. Keluhan Utama
Saat MRS : Demam, diare, disertai muntah
Saat pengkajian : Klien mengatakan bahwa badannya terasa lemas, demam,
disertai muntah.
II. Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu mengatakatan badannya panas 2 hari yang lalu, BAB 5x/hari warna
kuning kehijauan bercampur lendir, dan disertai dengan muntah 2x/hari, lalu
dibawa ke Balai Pengobatan AS SYIFA Desa Waru Kulon Pucuk Lamongan.


III. Riwayat Penyakit Dahulu
Ibu mengatakan bahwa dahulu pernah sakit Diare 8x/hari tiap 1-2 jam
sekali warna kuning, disertai muntah, badan panas dan tidak mau makan.
IV. Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu mengatakan dalam anggota keluarga ada yang perna mengalami sakit
diare seperti yang di alami klien.
V. Riwayat Sosial
Ibu mengatakan bahwa tinggal di lingkungan yang berdebu dan padat
penduduknya dan ingin sekali cepat sembuh dan pulang kerumah.

C. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : klien lemah, panas, muntah dan diare
Kesadaran : composmentis
TTV : Tensi 80/50 mmHg, Nadi 112x/mnt, suhu 39
0
C,RR
22x/mnt


Pemeriksaan Head to toe
a. Kepala : Bentuk kepala bulat, warna rambut hitam, tidak ada
benjolan,kulit kepala bersih.
b. Mata : Simetris, tidak ada sekret, konjungtiva merah muda, sklera
putih, mata cowong.
c. Mulut : Mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis, lidah bersih.
d. Hidung : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada pernafasan cuping hidung,
tidak ada polip.
e. Telinga : Simetris, tidak ada benjolan, lubang telinga bersih, tidak ad
serumen.
f. Leher : Tidak ada pembesaran kenjar tyroid, limphe, tidak ada
bendungan vena jugularis, tidak ada kaku kuduk.

g. Dada
Inspeksi : dada simetris, bentuk bulat datar, pergerakan dinding dada
simetris, tidak ada retraksi otot bantu pernapasan.
Palpasi : Tidak ada benjolan mencurigakan
Perkusi : paru-paru sonor, jantung dullnes
Auskultasi : Irama nafas teratur, suara nafas vesikuler, tidak ada suara
nafas tambahan.
h. Perut
Inspeksi : simetris
Auskultasi : Peristaltik meningkat 40x/mnt
Palpasi : Turgor kulit tidak langsung kembali dalam 1 detik
Perkusi : Hipertimpan,perut kembung
i. Punggung : Tidak ada kelainan tulang belakang (kyfosis, lordosis,
skoliosis) tidak ada nyeri gerak.
j. Genetalia : jenis kelamin perempuan, tidak odem, tidak ada kelainan, kulit
perineal kemerahan
k. Anus : Tidak ada benjolan mencurigakan,kulit daerah anus kemerahan.
l. Ekstremitas : Lengan kiri terpasang infus, kedua kaki bergerak bebas, tidak
ada oedema.


D. Pengkajian Fungsional Gordon
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Keluarga mengatakan kesehatan merupakan hal yang penting, jika ada keluarga
yang sakit maka akan segera dibawa ke pelayanan kesehatan terdekat.
2. Pola nutrisi dan metabolik
Makan : Ny. S tidak nafsu makan, makan hanya 3 sendok, tapi sebelum sakit
diare mau menghabiskan 1 porsi makan.
Minum : Ny. S minumnya tidak terlalu banyak.
3. Pola Eliminasi
BAK :5x/hari
BAB :5x/hari warna kuning kehijauan bercampur lendir
4. Pola aktifitas dan latihan
Pasien merasa lemah dan mengeluh kesakitan
5. Pola istirahat tidur
Pasien sering mengeluh tentang sulit untuk tidur
6. Pola persepsi sensoris dan kognitif
Pasien sudah mengenal dengan orang-orang di sekilingnya
7. Pola hubungan dengan orang lain
Pasien sudah saling mengenal orang-orang disekitarnya
8. Pola reproduksi / seksual
Klien berjenis kelamin perempuan, tidak mengalami gangguan genetalia
9. Pola persepsi diri dan konsep diri
Klien ingin sembuh dengan cepat
10. Pola mekanisme koping
Jika pasien tidak enak badan, maka akan mengeluh kesakitan
11. Pola nilai kepercayaan / keyakinan
Keluarga semua beragama islam, keluarga yakin semuanya sudah diatur oleh
Allah SWT.


Pemeriksaa Serologi/ Imunologi
Jenis
pemeriksaan
Hasil
Pemeriksaan
Nilai Normal
Tes widal



-O - (Negatif) Negatif
-H 1/80 Negatif
-PA - (Negatif) Negatif
-PB -(Negatif) Negatif
Therapy :
1. Infus RL 15 tpm (750 cc) : Untuk mengganti cairan tubuh yang
hilang.
2. Injeksi Novalgin 3x1 amp (metampiron 500 mg/ml) : Golongan
Analgesik
3. Injeksi Ulsikur 3x1 amp (simetidina 200mg/ 2ml) : Antasida dan
Ulkus
4. Injeksi Cefotaxime 3x1 amp (sefotaksim 500mg/ml) : Antibiotik.
2. ANALISA DATA
Nama pasien : Ny. S No. Ruangan : 5
Umur : 23 tahun

Data Masalah keperawatan Etiologi
DS : klien mengatan
berak kuning kehijauan
bercampur lendir
DO : Turgor kulit
menurun, mulut kering,
malas makan
Gangguan
keseimbangan cairan
Output yang berlebihan
DS : Pasien mengatakan
bahwa mengalami perut
kembung
DO : setelah dilakukan
perkusi diketahui klien
distensi, klien tampak
menahan kesakitan.
Peristaltik : 40x/ menit
Skala nyeri :
P : sebelum dan sesudah
BAB
Q : nyeri seperti teremas
R : pada regio
epigastrium
S : skala nyeri 5
T : sering
Gangguan rasa nyaman
(nyeri)
Hiperperistaltik
DS : klien mengatakan
bahwa klien BAB
berkali-kali
DO :klien tampak lemas,
mata cowong.


Gangguan pola eliminasi
BAB
Infeksi bakteri
3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan keseimbangan cairan b/d output yang berlebihan
2. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) b/d hiperperistaltik
3. Gangguan eliminasi BAB : diare b/d infeksi bakteri


4. INTERVENSI
No.
Dx
Tujuan dan KH Intervensi Rasional
1 Setelah Dilakukan
Tindakan Keperawatan
2x24 Jam dengan Tujuan :
volume cairan dan
elektrolit dalam tubuh
seimbang (kurangnya
cairan dan elektrolit
terpenuhi)
Dengan KH :
- Turgor kulit cepat
kembali.
- Mata kembali
normal
- Membran mukosa
basah
- Intake output
seimbang


1. pantau tanda
kekurangan cairan
2. observasi/catat
hasil intake output
cairan
3. anjurkan klien
untuk banyak
minum
4. jelaskan pada
ibu tanda
kekurangan cairan
5. berikan terapi
sesuai advis :
- Infus RL 15
tpm
1. Menentukan
intervensi
selanjutnya
2. Mengetahui
keseimbangan
cairan
3. Mengurangi
kehilangan
cairan
4. Meningkatk
an partisipasi
dalam
perawatan
5. mengganti
cairan yang
keluar dan
mengatasi diare
2 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 2x24 jam
dengan Tujuan : rasa
nyaman
terpenuhi,klien terbebas
dari distensi
abdomen dengan KH :
- Klien tidak
menyeringai kesakitan.
- Klien
mengungkapkan verbal (-)
- Wajah rileks
- Skala nyeri 0-3
1. Teliti keluhan
nyeri, cacat
intensitasnya
(dengan skala0-
10).
2. Anjurkan klien
untuk
menghindari
allergen
3. Lakukan
kompres hangat
pada daerah perut
1. Identifikasi
karakteristik
nyeri & factor
yang
berhubungan
merupakan suatu
hal yang amat
penting untuk
memilih
intervensi yang
cocok & untuk
mengevaluasi ke
efektifan dari
terapi yang
diberikan.
4. Kolaborasi
-Berikan obat sesuai
indikasi
-Steroid oral, IV, &
inhalasi
-Analgesik : injeksi
novalgin 3x1 amp
(500mg/ml)
-Antasida dan ulkus :
injeksi ulsikur 3x1
amp (200mg/ 2ml)

2. Mengurangi
bertambah beratnya
penyakit.
3. Dengan
kompres hangat,
distensi abdomen
akan mengalami
relaksasi, pada
kasus peradangan
akut/peritonitis
akan menyebabkan
penyebaran infeksi.
4. Kortikosteroid
untuk mencegah
reaksi alergi.
5. Analgesik
untuk mengurangi
nyeri.

3 Setelah Dilakukan
Tindakan Keperawatan
2x24 Jam dengan Tujuan
: Konsistensi BAB
lembek, frekwensi 1 kali
perhari dengan KH :
- Tanda vital dalam
batas normal (N: 120-
60 x/mnt, S; 36-37,50
c, RR : < 40 x/mnt )
- Leukosit : 4000
11.000
- Hitung jenis
leukosit : 1-3/2-6/50-
70/20-80/2-8
1. Mengobservasi
TTV
2. Jelaskan pada
pasiententang
penyebab daridiare
nya
3. Pantau leukosit
setiap hari
4. Kaji pola
eliminasi klien
setiap hari
5. Kolaborasi
- Konsul ahli
gizi untuk
memberikan diet
sesuai kebutuhan
klien.
- Antibiotik:
cefotaxime 3x1
amp (500mg/ml)
1. kehilangan
cairan yang aktif
secar terus
menerus akan
mempengaruhi
TTV
2 Klien dapat
mengetahui
penyebab dari
diarenya.
3 Berguna untuk
mengetahui
penyembuhan
infeksi
4 Untuk
mengetahui
konsistensi dan
frekuensi BAB
5 Metode makan
dan kebutuhan
kalori didasarkan
pada kebutuhan.
5. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
TGL/
JAM
NO.
Dx
IMPLEMENTASI RESPON PS TTD
Selasa,
10/5 11
16.00













1,2,3















o Mengkaji keluhan
pasien
oMengobservasi TTV
setiap 8 jam








DS : Klien mengatakan
bahwa BAB berkali-
kali, muntah, dan
perut kembung.
DO : Turgor kulit
menurun,mulut
kering, mata cowong,
dan menahan
kesakitan
TD = 80/50 mmHg, S =
39
0
C, N= 112, tampak
lemah ,RR 22x/mnt

16.15








16.25








21.00
1







1,2







1,2
- Menentukan tanda-tanda
kekurangan cairan
- Memasang infus RL 15
tpm





Memberikan obat:
Injeksi Novalgin 1 amp
Injeksi Ulsikur 1 amp
. Injeksi Cefotaxime 1
amp


- Menganjurkan
untuk klien banyak
minum


DS : klien mengatakan
akan minum yang
banyak
DO :Turgor kulit
berkurang, mukosa
mulut kering,disertai
muntah.


DS : expesi wajah
klien sedikit rileks
DO : keluarga
kooperatif,dan akan
memberikan banyak
minum agar klien
tidak dehidrasi

DS : -
DO : Ny. S
keluarga kooperatif

Rabu11/5/11
06.30




07.30





11.30
1,3






2,3





1,2
- Menganjurkan klien untuk
istirahat dan melakukan
kompres hangat pada daerah
perut
- Mengobservasi TTV
- Mengganti infus RL 15 tpm
-Mengkaji pola eliminasi
klien
Memberikan obat:
Injeksi Novalgin 1 amp
Injeksi Ulsikur 1 amp
Injeksi Cefotaxime 1
amp

Observasi/catat hasil
intake output cairan
Menganjurkan makan
dalam porsi sedikit tapi
sering.

DS : -
DO : TD = 100/70, S =
38
0
, N = 100x/mnt, RR =
20x/mnt



DS : -
DO : Keluarga
kooperatif

DS : Klien mengatakan
akan makan dalam
porsi kecil tapi sering.
DO : Keluarga
kooperatif

14.00 3,2 - Menyuruh pasien
banyak minum agar tidak
dehidrasi
- Jelaskan pada keluarga
tanda-tanda kekurangan
cairan

DS : pasien mengatakan
akan minum sesering
mungkin
DO : Ny. S keluarga
kooperatif

5. EVALUASI
No.
Dx
Hari/tgl Catatan Perkembangan TTD
1








2
Selasa
10/5/2011








S : Kien mengatakan bahwa masih merasa
lemas
O : - Klien masih tampak lemas
- Aktifitas klien masih dibantu
keluarganya
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi 1-4 dilanjutkan

S : Klien mengatakan bahwa perutnya
masih tersa sakit
O : - Kien tampak menyeringai
kesaklitan
- Klien terus memegangi perutnya
- Skala nyeri 3
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi 1,3,4,5 dan 6 dilanjutkan

3 S : klien mengatakan bahwa klien BAB
berkali-kali,sudah mulai berkurang
2x/hari, masih merasa mual tapi tidak
sampai muntah.
O : - klien BAB 2x/hari
- Turgor kulit kembali < 1 detik
- Mata tidak cowong
- Klien merasa mual sehingga tidak
menghabiskan porsi makannya
- Klien tidak muntah
A : Masalah gangguan pola eliminasi
BAB teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi 1-
4 dilanjutkan
- Kaji intak output cairan setiap 8
jam
- Pantau tanda-tanda dehidrasi

1













2
Rabu
11/5/2011

S : Klien mengatakan bahwa merasa
lebih sehat
O : - Klien tampak lebih sehat
- Klien lebih mandiri dalam
melakukan aktifitasnya
- Turgor kulit < 1 detik kembali
- Mata tidak cowong
- Mukosa mulut tidak kering
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan


S : Kien mengatakan bahwa sakit
perutnya sedikit berkurang
O : Klien menyeringai menahan sakit,
skala nyeri 2
A : Masalah tertasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

3














S : Klien mengatakan bahwa BAB sudah
lembek 1-2/harimual sudah berkurang,
tidak muntah lagi.
O : - Klien BAB 1-2x/hari, konsistensi
sedikit lunak
- Klien menghabiskan makanannya
- Klien tidak muntah
- Turgor kulit kembali < 1 detik
- Mata tidak cowong
- Mukosa mulut tidak kering
- Klien minum 1000cc/hari
A : Masalah teratasi sebagaian
P : Intervensi 1-4 dilanjutkan

1.






2.
Kamis
12/5/2011
S: Klien mengatakan bahwa perutnya
sudah tidak sakit
O : - Skala nyeri 0
- Klien tidak menyeringai kesakitan
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
S : Klien mengatakan bahwa sudah tidak
merasa mual dan muntah, konsistensi
BAB lunak.
O : - Klien BAB dengan konsistensi
lunak
- Klien tidak merasa mual dan
muntah
- Klien menghabiskan porsi
makannya dan minum kurang lebih
1500cc/hari
- Jumlah leukosit normal
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan