Sunteți pe pagina 1din 73

Normal

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE


CAROL DAVILA" DIN BUCURETI
FACULTATEA DE MEDICIN

BOLI INFECIOASE, DIABET, NUTRIIE I BOLI METABOLICE, ENDOCRINOLOGIE, MICROBIOLOGIE, VIRUSOLOGIE,
PARAZITOLOGIE, EPIDEMIOLOGIE

DISCIPLINA FIZIOPATOLOGIE II
Asist.Univ.Dr.Beatrice Mahler
Anatomie
Fiziologie
Electrofiziologia celulei miocardice
Starea de repaus este starea de echilibru a fibrei
miocardice interiorul celulei este negativ i
exteriorul pozitiv diferena de potenial este de - 90
mV = polarizare fiziologic de repaus teoria ionic
+







-----
Fiziologia contraciei
teoria ionic
In repaus potenial de repaus
Mb. Celular permeabilitate selectiv - trece Cl si K,
dar nu trece Na (hidrofil i e nconjurat de H2O)
Diferena de concentraie pompe sodiu-potasiu
Modificri ale conc. ionice potenial de actiune
depolarizare (vector de la negativ la pozitiv , de la stnga
la dr) negativ n exterior, pozitiv n interior
Repolarizarea celula pozitiv la exterior i negativ
la interior
Potenialul de aciune monofazic al fibrei
miocardice
Faza 0 depolarizarea
Faza 1 repolarizarea
iniial
Faza 2 repolarizarea
lent
Faza 3 - repolarizarea
rapid
Faza 5 starea de repaus
Indicaiile ECG

Evideniaz ectivitatea electric a inimii
Esenial pentru diagnosticul i managementul
ritmurilor cardiace normale i anormale;
Util
cauza durerii retrosternale (precordiale)
Monitorizarea trat. trombolitic n IMA
diagnosticul diferenial al dispneei

Limite ECG
Evenimentele din zona mut nu sunt nregistrate,
Imagini indirecte leziunile din reg. posterioar!
Nu e singurul criteriu n formularea unui diagnostic!
Cum si unde efectuam ECG
Condiii n cabinetul ECG
Pregtirea pacientului
Ce inregistreaza ECG?

Activitatea electric a miocardului!!!!
DAR!
Contractia oricarui muschi este asociata cu modificari
electrice numite depolarizari i aceste modificri pot
fi detectate de electrozii ataati la suprafaa corpului
deci nregistrarea activitii muchiului cardiac va fi
clar dac pacientul este relaxat
Tremuratura non-intenional
Pacient speriat
Interferene electrice telefon mobil
Pacemaker
multicentric
vs. unicentric*
55% ACD
45% A Cx
coridor - 1.5cm 7.5cm
vena cava superioara sulcus
terminalis (vena cava inferioara)
Zipes D Elecrophisiology.. 2009
*Boineau JP Circulation 77:1221,1988
Nodul sinoatrial
Derivaiile standard
DI (electrod - la nivelul minii drepte i electrod + la
nivelul minii stngi);
DII(electrod + la piciorul stng, - la mna dreapt)
DIII (electrod + la piciorul stng i - la mna stng
Derivaiile membrelor
aVL (electrod + la braul stng, cel - fiind considerat un
punct din centrul cordului);
aVR(electrod + la braul drept, cel - fiind considerat un
punct din centrul cordului);
aVF (electrod + la piciorul stng, cel - fiind considerat un
punct din centrul cordului)

Derivatiile precordiale:
V1-V6 (in plan orizontal)

Depolarizarea
Nodul sino-atrial - postero-superior n AD cu o
frecven de 60-90/minut (0,5m/s)
Nodul atrio-ventricular n planeul atrio-ventricular
lng septul interatrial cu form de 9 cu capul spre
atriu (0,05m/s)
Fascicul Hiss ramura dreapta si stanga (2 m/sec)
Reteaua Purkinje (4m/s)


Formarea ECG
Depolarizarea atrial
Formarea excitatiei in
nodulul sinusal
Depolarizarea atriala impuls
propagat radiar, de sus in jos,
de la dr. la stg , cu o viteza de
1000 mm/s
Formarea ECG
Depolarizarea atrial
Transmitere AD-NAV
Fascicul anterior Bachmann NS- parte sup. calea cea
mai scurt si fiziologica (S)
Fascicul mijlociu Wenckenbach partea in posterioara
a AS(M)
Fascicul posterior Thorel sit pe per. postero-lateral al
AD (P)
Intervalul PR- timpul necesar undei de depolarizare de
la nodulul SA prin muschiul atrial pana la nodului AV

Conducere atrio-ventriculara
Prin jonciunea atrio-ventricular
fascicul HIS activarea feei stg. a septului
Viteza de conducere prin NAV este de aproximativ 300
mm/s,
iar n FH i reeaua Purkinje viteza de conducere este
de 3000-4000 mm/s
Fascilul HIS i retea Purkinje
-esutul specific
viteza -3000-4000 mm/s


Unda de depolarizare
Depolarizarea
miocardului ventricular
ncepe n zona
subendocardica
Depolarizarea
miocardului ventricular se
termin n zona
subepicardic
Depolarizare ventriculara
Activarea zonei cu reea P se face simultan, de la vrf
la baz, de la endocard la epicard, -zona mut electric
In miocardul de lucru viteza de conducere este de 400
mm/s, de la epicard spre endocard,
QRS - depolarizarea ventricular
Intervalul QT- variaz cu frecvena
cardiac
(influentat de cantitatea de electroliti, medicamente)

Unda de repolarizare
Unda de repolarizare ncepe
n zona subepicardic
Unda de repolarizare se
termin n zona
subendocardic
repolarizare
Ventriculara
Lent- segm ST
Rapida initial subepicardic, apoi bazal si subendocardic- unda T
Unda T- repolarizarea ventricular
Unda U- se vede pe unele ECG, are origine incert, ar putea semnifica
repolarizarea muchilor papilari. Dac urmeaz dup unda T este
normal.
! Daca urmeaz dup o unda T aplatizat

Complexul ECG
Hartia ECG
Inregistrate pe hartie standard cu viteza standard de 25mm/sec (dar
exista varianta cu 12,5 sau 50mm/sec
Ficare ptricmare (5mm)=0,2 sec(200milisecunde)
0,04sec ntre ptraelelemici
10 unitati mici= 1 milivolt (! Calibrarea aparat)
1 mm vertical = 0,1 mV
Unda P
Durata -0,08-0,10 s
Amplitudine maxim
2,5 mm (2,5 mV)
Ax- n plan frontal + 45
Forma rotungit, cu o
mica incizura,
In V1 si D3 difazica
Variante gotic,mitral,
difazic


Unda P
Depolarizarea normal atrial
Unda P n deriv. precordiale - aspect normal
Interval PR
PQ/PR= 120-210msec (3-5 patratele mici)- reprezint ntrzierea
stimulului electric la nivelul jonciunii atrio-ventriculare, poziia sa
fiind izoelectric

Masurare
debutul P - debutul QRS
cel mai larg interval P-R
cel mai larg P
Complex QRS
QRS= 0,08- 0,10 s(2- 2 1/2 patratele mici)
Amplitudine normal 0,5 1,6 mV (16 mm)
Ax. +30-+60
Forma- qRs









Criterii de normalitate pentru
unda Q
Pentru a nu se confunda cu unda de infarct
Unda Q trebuie s existe numai n derivaiile stngi : D1,
aVL, V5, V6
Durata trebuie s fie de maxim 0,04 s (un ptrel)
Amplitudinea celui mai amplu Q s fie de cel mult din
unda R de nsoire
Prezena undei Q n celelalte derivaii este patologic
+/- DII, DIII, aVF
< 30 ms
1/3 unda R
V5, V6, DI,aVL
< 30 ms
1 / 4 unda R

Unda R
Complexul QRS este format din mai multe unde pozitive
sau negative
Se folosesc litere mari pentru undele peste 3mm i litere
mici pentru cele sub aceast dimensiune
Prima und pozitiv este marcat cu litera R, urmtoarele
fiind R, R
Dac ntre 2 unde R nu este depit linia izoelectric, nu
sunt considerate 2 unde R ci un R bifid
Unda negativ care precede unda R se noteaz q, iar cele ce
urmeaz undei R se noteaz s

Unda R
Dac nu exist nicio und R, complexul se noteaz QS
acesta poate prezenta o mic bifiditate, ns aceasta nu e
considerat und R dac nu depete linia izoelectric
Aspectul normal al cpx QRS poate varia, existnd descrise
3 modele n derivaiile frontale: qRs, qR i Rs. Excepie
face aVR unde complexele sunt de tip rS i rSr
n derivaiile precordialeaspectul este de rS n V1,V2,V3,
cu o cretere progresiv a r i scdere progresiv a S, de
tip RS n V3,V4 i de tip Rs n V5 i V6. Aspectul
echidifazic apare la nivel V3, V4 care reprezint zona de
tranziie

Intervalul QT/ QTc ( sistola electrica ventriculara)
300 460 ms ( frecventa cardiaca 45-115 b/min )
Interval QT lung

QTc lung sever
> 125% valoarea
normala
medie

QTc lung moderat
115%-125% valoarea
normala medie
` Masurare
debut compl. QRS sfirsit unda T
cel mai larg T/ cel mai bine definit T
Segment ST
Reprezint repolarizarea lent ventricular caracterizat prin activitate crescut a
pompelor de la nivelul reticulul endoplasmic, cu consum mare de ATP, fapt care
explic vizualizarea primelor manifestri de ischemie pe faza de repolarizare
Durata nu are semnificaie practic
Poziia este n mod normal izoelectric, fiind considerate normale deviaii de pn la 2
mm
Patologice sunt considerate subdenivelrile peste 2mm (cele rectilinii sau concave n
sus sunt expresia unor leziuni ischemice, iar cele convexe n sus apar n hipertrofii
ventriculare i blocuri majore) i supradenivelrile peste 2mm pot apare n
pericardite, leziuni ischemice, tulburri hidroelectrolitice
Unda T

Reprezint faza de repolarizare rapid ventricular, primele care se
repolarizeaz fiind zonele epicardice
Durata este de 0,12-0,30 sec, fr importan practic
T se analizeaz prima dat n derivaiile standard
Cel mult 1/3 din amplitudinea celui mai mare R,
dac este < din R este T aplatizat hipopotasemii, ischemii
dac este > din R este T amplu sau hipervoltat,
hiperpotasemii, ischemii
Unda U

are polaritatea undei T
< 1/3 din undaT
Unda U negativa -
cauze
ischemie (DA; trunchi)
Prinzmetal
QT lung
bradicardie
hipertrofie ventriculara
antiaritmice I A
hipoK-emie
Citirea unei electrocardiograme
1. Ritmul


2. Frecventa si regularitatea ritmului


3. Axa QRS


4. Morfologia undei P + Intervalul PR


5. Morfologia complexului QRS durata

6. QRS amplitudine


7. Segmentul ST + Morfologia undei T + Morfologia undei U


8. Tulburari de ritm + intervalul QTc

9 Diagnostic

Etapele interpretarii ECG
Aprecierea ritmului
Se face prin urmrirea undelor P i R, astfel
neregulat distana ntre 2 unde R succesive variaz
de la un ciclu cardiac la altul n aceeai derivaie
regulat distana ntre 2 unde R succesive nu
variaz de la un ciclu cardiac la altul n aceeai
derivaie
- sinusal
- nesinusal
ritm
Ritmul cardiac pentru a fi un ritm sinusal trebuie s respecte
urmtoarele 4 criterii:
criteriu de polaritate P pozitiv n DII, aVF i negativ n aVR
criteriu de morfologie unda P s aib morfologie constant n
complexele din aceeai derivaie
criteriu cronologic distana dintre 2 unde P s fie constant
criteriu de frecven frecvena undei P s fie frecvena sinusal sau
n faa fiecrui complex QRS s fie prezent o und P
Ritmurile diferite de cel sinusal orienteaz diagnosticul ctre
aritmii, acestea putnd fi atriale, joncionale sau ventriculare.
Calcularea frecvenei cardiace
Frecvena cardiac este dat de numrul de cicluri cardiace pe minut.
Cnd viteza de derulare a hrtiei milimetrice este de 25 mm/s, se poate
aplica formula 1500/nr. milimetri dintre 2 unde R succesive

Pe hrtia milimetric folosit 1mm corespunde la 0,04s la o vitez de
25mm/s. Din 5 n 5 mm aceast hrtie are linii uor mai groase se
caut o und R situat n dreptul unei astfel de linii i se noteaz
unde apare urmtoarea und R ce corespunde acestei linii. La
viteza de 25mm/s, dac apare pe prima linie groas, frecvena este de
300/min, pe a 2-a este de 150/min, pe a 3-a de 100/min etc.
Frecvena
Dac ritmul este neregulat se iau n considerare 6 intervale
RR, se numr milimetrii i se face o medie sau se
utilizeaz rigle de calcul (permit calcularea frecvenei
folosind derivaii diferite)
Alura ventricular normal este ntre 60 i 80 bti/min,
dac este peste sau sub aceste valori, iar ritmul este unul
sinusal atunci avem de-a face cu o tahicardie respectiv
bradicardie sinusal.

Axa
Masurat n grade
Normal - (-30) (+ 90) grade
Algoritm de determinare ax QRS derivatiile bipolare
Regula I se consider una din proiecii ca fiind nul
sau aproape nul , implicit celelalte 2 proiectii din
deriv. Standard sunt egale sau aproape egale, deci
vectorul cardiac este perpendicular pe axul derivatiei
in care proiectia este nul
Ex. D1 este nul, D2=D3, ax perpendicular pe D1 (90)
Algoritm de determinare ax QRS derivatiile
bipolare
Regula 2 se considera ca doua proiectii ale DS, sunt
egale intre ele, nu conteaza sensul, iar a treia proiectie
are o amplitudine dubla fata de fiecare din primele 2,
vectorul este paralel cu axul cu proiectie maxima
Ex. D1 maxim, D2=D3, vector paralel cu D1 .

Exerciii
Determinare ax QRS - derivatii unipolare
Regula I se consider una din proiecii ca fiind nul
sau aproape nul , implicit celelalte 2 proiectii din
deriv. Standard sunt egale sau aproape egale, deci
vectorul cardiac este perpendicular pe axul derivatiei
in care proiectia este nul
Ex. aVF este nul, ax perpendicular pe aVF ( D l 0 grade)
Determinarea ax QRS- derivaii unipolare
Regula 2 se considera ca doua proiectii ale DS, sunt
egale intre ele, de acelai sens, iar a treia proiectie are o
amplitudine dubla fata de fiecare din primele 2, si e de
sens opus vectorul, axul este paralel cu proiectia
maxima.
Ex. aVF maxim, vector paralel cu aVF.

ECG normal
ECG normal
Rap R / S > 1 V1 varianta normala
Dg diferential
infarct miocardic posterior
hipertrofie ventriculara dreapta
hipertrofie sept IV
tulburare de conducere ramura dreapta
unda delta pozitiva
Unda R absenta progresiei
Varianta normala
Zona tranzitie stinga
Electrozi midprecordiali - f. sus
Dg.diferential
infarct miocardic
depolarizare SiV dr-stg
BRS
HVS
dextrocardie
bloc fascicular anterior
astenic / emfizem pulmonar
M,38 ani. Normal
rsr V1 varianta normala
F,38 ani. Normal
Repolarizare precoce
F,22 ani. Normal
Unda T aspect juvenil persistent

Tineri normali
unda T inversata V1-V3 / V4
4 ani
13 ani 16 ani
Surawicz / Knilans Chous electrocardiography in clinical practice 5
th
Ed.2001
Copil ECG normal
Baietel,3ani. Normal
Ritm sinusal,76b/min.AQRS 0
Aritmie sinusala (DII)
Unda T negativa V1,V2 - normal
Artefacte
F,56 ani. Normal
RSR in V1, V2.Pozitie vicioas electrozi
M, 33 ani. Normal Bloc de ramura dreapta incomplet????
Artefacte
Artefacte
Fem 59 ani. Durere toracica
Bibliografie
Interpretarea rapida a ECG- Dale Dublin (Editura
medicala 1999)
Tratatul de fiziologie Guyton ed VII
The ECG made easy- John R Hampton 2008
The ECG in practice- John R Hampton- 2008
Cel slab nu poate ierta. A ierta este o calitate a
celui puternic Mahatma Gandhi