1

Prefaa



Lucrarea pe care ncerc s o prezint abordeaz probleme de fiziopatologie, de la
aspectele generale(febr, inflamaie, hemostaz, metabolisme) pn la cele particulare, ale
marilor aparate funcionale ale organismului.
Motivaia imediat a lucrrii este aceea de a transmite noiuni de teorie i obser-
vaie direct, referitoare la mecanismele de producere a bolilor, avnd la baz lucrri fun-
damentale i descoperiri recente din domeniul fiziopatologiei. Nu se prezint ca o lucrare
nchis ci ca un script deschis la care pot fi n permanen aduse completri sau fcute co-
recturi, pentru c fiziopatologia este un domeniu n care cunoaterea are o evoluie perma-
nent.
Atunci cnd am nceput munca la rndurile de fa, gndul meu s-a ndreptat spre
colaboratorul direct al medicului, asistentul medical.
Cunoaterea principalelor probleme de patologie l ajut n efortul lui de a deveni
un bun profesionist.
Am socotit c este necesar apariia unei lucrri cu asemenea tem deoarece ea lip-
sete n peisajul tiinific medical sibian, mplinind ntr-un fel domeniul teoretic al tiine-
lor medicale la care contribuie universitarii sibieni.



Dr. Minerva Boitan
2



LISTA DE ABREVIERI

AC anhidraz carbonic
AG acizi grai
ACTH hormon stimulator al corticosuprarenalei
AGE produi de glicozilare avansat
BPOC bronhopneumopatie cronic obstructiv
CHM complex major de histocompatibilitate
CRP protein C reactiv
CEPT colesterol ester transfer protein
CI cardiopatie ischemic
CID coagulare intravascular diseminat
CSR corticosuprarenal
DC debit cardiac
EGF factor de cretere a endoteliului
EDRF factor de relaxare endotelial
EV endoteliu vascular
FNA factor natriuretic
GLUT transportori pentru glucoz
GN glomerulonefrit
GTP guanozit trifosfat
HLA antigene leucocitare umane
HMWK kininogen cu greutate molecular mare
HTI hipertensiune intracranian
IC insuficien cardiac
IH insuficien hepatic
IR insuficien renal
IRA insuficien renal acut
IRC insuficien renal cronic
ISR insuficien suprarenal
IFN interferon
IL interleukin
IMA infarct miocardic acut

LES lupus eritematos sistemic
LPL lipoprotein lipaz
LCAT lecitin colesterol acil transferaz
MCF factor chemotactic pentru macrofag
M- CSF factor stimulator al coloniilor de macrofage
MODY maturity onset diabetes of the young
MPO mieloperoxidaz
3
NO oxid nitric
OVTL organul vascular al lamei terminale
PAF factor activator plachetar
PAI 1 inhibitorul activatorului plasminogenului
PDGF factor de cretere derivat din plachete
PG prostaglandine
PNC pielonefrit cronic
PR poliartrit reumatoid
ROS specii reactive de oxigen
RPV rezisten vascular periferic
SOD superoxid dismutaza
SR suprarenal
SN sindrom nefrotic
TNF factor de necroz tumoral
TSH hormon stimulator al tiroidei
TX tromboxan
VCAM-1 vascular cell adhesion molecule-1


4

I. INTRODUCERE N FIZIOPATOLOGIE

Fiziopatologia, termen de origine greac derivat din cuvintele: physis - fiin ,
natur, pathos suferin i logos - tiin, cuvnt a fost definit de Prof. Dr. Osmo
Hanninen catiina care se ocup de descifrarea mecanismele lor care apar atunci
cnd limitele normalului au fost depite.
Termenul a fost introdus pentru prima dat de Jean Fernel n 1544, cel care a
mprit bolile n suferine ale ntregului organism i suferine ale unui organ sau ale
mai multor organe.
Fiziopatologia se constituie ca o disciplin fundamental aflat la interfaa din-
tre medicina preclinic i cea clinic.
Obiectul fiziopatologiei l reprezint studiul mecanismelor de producere a boli-
lor i reaciile de rspuns ale organismului la activitatea agentului patogen, evoluia
procesului patologic constituit i stabilete principii generale de prevenire a bolilor.
Fiziopatologia are datoria de a lmuri comportamentul: mecanismelor de re-
glare, integrare i adaptare la condiiile neobinuite de mediu; limitele acestor meca-
nisme; consecinele depirii acestor limite pentru organismul supus agresiunii i re-
aciile compensatoare care apar n organism ct i decompensarea lor.
Ea vine n ntmpinarea dorinei de a face legtura ntre cunotinele nsuite
la disciplinele de anatomie, biochimie, fiziologie e.t.c i nevoile clinice de diagnostic
rapid, corect, terapie adecvat i profilaxie. Utilizeaz noiuni de biologie molecular
i celular, fiziologie, biochimie, biofizic, genetic. Cu toate, c nu poate fi minima-
lizat rolul materialului genetic n apariia bolilor, factorii de mediu rmn dominani
n mecanismul fiziopatologic.
Fiziopatologia utilizeaz ca metod de studiu:
Experimentul de laborator (acut sau cronic). Prin el se neleg ntr-o form
mai precis legile materiale aplicate n biologie. n laborator se observ efectele ma-
nipulrii unor tehnici pe modele experimentale (animal sau culturi de celu-
le).Transpunerea lor la om este dificil deoarece mecanismele adaptative ale omului
sunt mult mai complexe.
Explorarea chimico-funcional ne permite obinerea unor informaii asupra
nivelul organismului investigat, rezervelor biologice, capacitii de adaptare la diferite
agresiuni i influenei pe care o are suferina unui organ asupra organismului.
Fiziopatologia este deci o disciplin de grani ntre nvmntul preclinic i
clinic, care prin diverse metode de investigare funcional, invazive i noninvazive
permite cunoaterea mecanismelor de producere a bolilor.
5
II. TEREN, CONSTITUIE, REACTIVITATE


Noiuni generale

Genotipul reprezint totalitatea genelor care codific caracterele organismului
exprimate n diferite etape ale dezvoltrii ontogenetice.
Fenotipul reprezint ansamblul de caractere codificate de genotip(phainen-a
arta, typos-tip), ceea ce se observ, se arat caracteriologic de la un individ aflat n
studiu. Depinde de mijloacele tehnice utilizate.
Constituia reprezint ansamblul caracterelor structurale i abilitilor funcio-
nale ale unui organism, rezultate din alctuirea zigotic a genomului su, din relaiile
de codificare genetic, relaii care se desfoar temporal n cursul dezvoltrii ontoge-
netice. Este expresia fenotipic a genotipului i are un caracter dinamic datorit aciu-
nii factorilor de mediu tradus la un moment dat printr-un anumit teren.
Terenul reprezint rezultanta interaciunii dintre constituie i factorii de me-
diu fiind definit prin starea caracterelor funcionale i structurale ale unui organism
ntr-un anumit moment al dezvoltrii sale biologice.
Terenul include pe lng noiunea de constituie i totalitatea modificrilor su-
ferite ntr-un anumit moment al dezvoltrii ontogenetice.
Rezumnd cele enunate: constituia este un complex de structuri i abiliti
funcionale, genetic determinate care evolueaz pe de o parte ca urmare a unui pro-
gram genetic predeterminat i pe de alt parte sub influena factorilor ecologici.
Variaiile constituiei determin terenul, neles ca o noiune dinamic i definit
prin starea caracterelor funcionale i structurale ale unui organism ntr-un anumit
moment al dezvoltrii sale biologice.
Ex. de teren n care modificrile constituiei rezult din evoluia programat
genetic predeterminat a organismului: starea de ft, starea de pubertate, btrneea,
menstruaia.
Terenul apare de cele mai multe ori ca o rezultant a aciunii modificatoare a
factorilor genetici programai i a celor ecologici care pot aciona fie asupra genotipu-
lui, dar de cele mai multe ori asupra fenotipului. Ex. : sarcina i lactaia.
Terenul reprezint un anumit moment din evoluia constituiei i-n cursul ci-
clului vital organismul cunoate o niruire succesiv de terenuri.
Aa se nelege de ce la un moment dat variaiile caracterului (origine intrinse-
c sau provocat de mediu) condiioneaz configuraii constituionale proprii unui te-
ren caracterizat fie prin: creterea rezistenei organismului la aciunea factorilor de
mediu (teren favorizat) i stare asemntoare de manifestarea unei boli sau prin stare
patologic manifest(teren patologic).
a) Teren favorizat se regsete cnd:
organismul antrenat devine capabil de performane deosebite,
organismul cruia i crete rezistena la factorii de mediu n urma
imunizrii artificiale sau naturale.
6
b) Terenul patologic este un teren specificat.
Specificarea i confer organismului predispoziia pentru o boal care se
manifest sub influena unor anumii factori.
Ex.: teren specificat pentru T.B.C. boal ce apare sub influena unor anumii
factori ecologici.
Exist i teren patologic propriu-zis, terenul ce apare n cursul evoluiei unei
boli i este specific bolii respective (teren bacilar, bronitic).
Acest tip de teren poate predispune la apariia unei boli sau poate prezenta un
avantaj selectiv.
Ex. terenul indus de rujeol predispune la TBC; deficitul heterozigot de gluco-
z 6 fosfat dehidrogenaz eritrocitar este un factor predispozant pentru apariia ane-
miei hemolitice sub aciunea primadinei dar, confer rezisten la infestarea cu
Plasmodium falciparum. n concluzie, terenul poate prezenta o configuraie normal,
configuraie avantajoas (antrenament, imunitate), sau configuraie patologic ca o
stare patologic manifest sau o stare predecesoare unei manifestri clinice(teren hi-
pertensiv, bacilar, bronitic, diabetic, gutos, nevropat).

Factorii care condiioneaz terenul

I. Factorii genetici
Totalitatea caracterelor unui organism sunt determinate de factori genetici care
alctuiesc aparatul genetic al organismului.
Fiecare gen determin printr-un sistem de codificare biochimic lanuri
polipeptidice care la rndul lor alctuiesc proteinele constituind baza structural i
funcional a caracterelor organismului.
Genele cooperez ntre ele la nivel celular i intercelular prin tipuri de
interrelaii.
Cooperarea genelor la nivel celular este completat cu interrelaii funcionale
dintre celule i mai ales cu factorii de mediu.
Interrelaia genelor la distan ct i relaiile cu factorii sunt asigurate de cele 2
sisteme de integrare: sistemul nervos(S.N.) i sistemul endocrin(S.E.).
S.N.este colecionarul informaiilor asupra dinamicii i aciunii factorilor de
mediu, iar impulsurile nervoase se transmit celulelor prin intermediul hormonilor se-
cretai de glandele endocrine sau mediatori chimici asemntori hormonilor.
Datorit interrelaiilor intergenice, genele alterate nu se exprim patologic n
sistemele poligenice, dect n condiie de mediu n care caracterul corespunztor este
solicitat sau stressat.
Terenul este condiionat de aciunea factorilor de mediu care n ansamblu con-
stituie peristaza.

II. Factorii de peristaz
In aceast noiune intr toate condiiile mediului nconjurtor sau ale homeos-
taziei organismului care pot exercita anumite influene n instalarea i producerea boli-
lor.
7
Cei mai importani factori sunt :
Alimentaia, factor de prim ordin n reaciile de rspuns ale organismului. O
raie echilibrat n principii alimentari este una din condiiile prevenirii, evoluiei i
tratamentului bolilor(proteine, vitamine, sruri minerale, glucide). Raportul ntre prin-
cipiile nutritive influeneaz capacitatea de rspuns a organismului. Astfel:
deficitul alimentar n proteine favorizeaz: bolile infecto-contagioase;
scade capacitatea de aprare i ntrzie vindecarea.
deficitul de calciu favorizeaz: cariile dentare, osteopatiile i bolile
neuro-musculare.
Boli preexistente
Bolile din perioada embrionar influeneaz terenul i reactivitatea,
capacitatea de aprare a organismului, influeneaz apariia hepatitelor, maladiilor de
sistem, nefrite, tulburri digestive, cardio-vasculare, boli alergice, metabolice, nefro-
patii.
Patologia actual se refer la existena unor boli asociate fr legtur cu boa-
la de baz dar pe care o pot influena.
Ex.:afeciunile dentare au gravitate mai mare la diabetici; afeciunile paratiroi-
delor duc la maladii de dini i maxilare; bolile hepatice i pancreatice modific secre-
ia glandelor salivare.
Factorii sociali sunt legai de cei biologici, ei privesc condiiile de via i
mediu (inclusiv familiale), stresul, grijile cotidiene, etc.
Complexul mare de factori implicai n definirea terenului fac dificil realiza-
rea unei clasificri a populaiei umane n tipuri constituionale sau de teren.
Fiecare organism constituie o individualitate diferit de ali indivizi. Astfel a
fost introdus termenul de fenotipie.
Fenotipia individual reprezint totalitatea nsuirilor unui organism care pot
fi exprimate n indici calitativi sau cantitativi (conformaie fizic, grup sangvin, tipuri
de S.N., grupe leucocitare).
Aceasta se mparte n :
a)Fenotipia constituional ce caracterizeaz indivizii dup predominana unui
organ, sistem sau funcie. Pe baza ei au fost identificai: tip respirator, tip digestiv, tip
simpaticoton sau vagoton. Dup secreia endocrin : hiper sau hipotiroidism.
b) Fenotipia imonologic
Specificitatea imunologic este determinat de structurile specializate care
formeaz aparatul imunitar, pe baza cruia se formeaz o anumit structur a organe-
lor i esuturilor, un anumit specific de antigeni i anticorpi.
Patologia determinat de aceast fenotipie: incompatibilitatea sanguin, boli
alergice, anemii, transplantul de organ, implantul dentar,
c)Fenotipia endocrin. Glandele endocrine imprim una din importantele ca-
racteristici ale terenului i reactivitii; hiper/hipo funcia unei glande poate modifica
reacia de rspuns a organismului. Tulburrile sistemului hipotalamo-hipofizo-
corticosuprarenal joac rol important n adaptarea la agresiune. Selye le descrie n
sindromul genelor de adaptare.
8
d)Fenotipia nervoas. Pe scar filogenetic cu ct un organism este mai evolu-
at cu att aciunea sa este subordonat S.N.
Pavlov a afirmat c reacia de rspuns depinde de 2 procese fundamentale ale
scoarei celebrale: excitaia i inhibiia stabilind 4 tipuri de S.N.: puternic, echilibrat i
mobil; puternic, echilibrat i inert; puternic, neechilibrat; slab inhibat.
Descoperirea celui de al doilea sistem de semnalizare i-a permis autorului s
descrie 3 tipuri de S.N.: gnditor, artistic i intermediar.
Bolnavii anxioi, deprimai, prezint reacii postagresive dezordonate, discor-
dante sau reduse. ocul traumatic este agravat de oboseal, panic.
Terenul i reaciile de rspuns n surmenaj sunt dependente i de activitatea
S.N. vegetativ, fapt ce a dus la delimitarea unei predominane parasimpatice sau sim-
patice.
Parasimpaticotonii se caracterizeaz prin predominana proceselor anabolice,
capacitate de aprare, antitoxic superioar, procese mai active de mobilizare a leuco-
citelor.
Simpaticotonii: au M.B. mai ridicat, rspunsuri reactive vii, prompte, mobili-
zare rapid de catecolamine i se epuizeaz repede.
Dezechilibrele ntre cele 2 componente au fost incluse n noiunea de distonie
neuro-vegetativ.
e)Vrsta (ilikibiologia)
Terenul prezint o serie de trsturi cronologice care se exprim printr-o reac-
tivitate particular la diferite vrste.
Astfel c :
nou-nscutul are reacii foarte limitate datorit incompletei dezvoltri a sis-
temelor cu caracter de barier, sinteza redus se anticorpi (A.C.) i dezvol-
tare incomplet a S.N.,
nou-nscutul imatur are o dezvoltare morfofuncional deficitar i meca-
nisme de aprare foarte reduse,
pubertate se caracterizeaz prin prezena de anemii, boli alergice, boli
neuro-endocrine, boli dento-gingivale,
vrstnicii prezint urmtoarele caracteristici:scade apa n esuturi, scade
elasticitatea vascular prin depuneri de colesterol, crete T.A., scade fora
de contracie a muchiului, perfuzarea redus a organelor, sensibilitate
crescut la infecii, tendin de cronicizare a bolilor.
c) Sexul este unul din parametrii majori ai individualitii biologice care de-
termin terenul pe plan fenotipic la vrsta pubertii.
Ritmul catamenial la care particip hipofiza i ovarul antreneaz efecte ca: hi-
perexcitabilitatea neuro-psihic, congestia organelor din sfera genital i abdominal,
modificri funcionale ce duc la boli ca: dischinezii biliare, cistite hormonale, infecii
n sfera genital. La femeia gravid o serie de afeciuni se pot acutiza: cardiace, pul-
monare, endocrine, metabolice.
9

Predispoziia i diateza

Predispoziia i diateza reprezint configuraiile terenului instalate anterior unei
manifestri clinice datorit acumulrii temporale de factori de risc prin modificri can-
titative ale caracterelor sau abilitilor funcionale. Aceste modificri pot fi impercep-
tibile clinic sau se pot detecta cu instrumente simple.
Ex. Stanler n 1974 a demonstrat c bolnavii hipertensivi cu activitate normal pot
prezenta modificri EKG i radiologice care atest instalarea unei complicaii cardia-
ce. Creterea T.A. este factor de risc pentru complicaii. Statisticile demonstreaz c
unul din doi bolnavi cu H.T.A. ignor terenul maladiv.

Diateza(diathesis, angajament, dispoziie), este o stare alterat a terenului re-
zultat din aciunea predominent a factorilor de risc, de origine ecologic, dei com-
ponenta genetic nu este exclus, mai puin utilizat.
Reactivitatea este rspunsul organismului la aciunea mediului; depinde de
strile constituionale n care se afl individul i expresia funcional a terenului sau
predispoziiei.
Constituia, terenul, reactivitatea sunt noiuni care se refer la un ansamblu de ca-
ractere ale organismului. Predispoziia vizeaz caractere singulare sau grupe de carac-
tere cnd sunt specificate (bacilar, bronitic, hipertensiv,etc). Limitarea tipologic este
posibil doar pentru noiunea de teren.

Factorii care condiioneaz reactivitatea
factori genetici
factori de mediu
factori fizici
factori chimici
alimentaia:
factori cronobiologici
vrsta


10
III. BOALA

Definirea strii de boal este una dintre cele mai dificile probleme teoretice ale
medicinei. n general, se consider a fi o abatere de la normal, adic opusul strii de
sntate.
La meninerea strii de sntate, particip o serie de factori endogeni ce in de
starea celulelor, organelor, sistemelor, relaiile dintre ele i factori din mediul social
cum ar fi alimentaia, condiiile de via, factori geografici, nivelul asistenei sociale.
Echilibrul funcional al organismului realizat de mecanisme neuro endocrine dispune
de mecanisme de adaptare i de rezerve funcionale care n anumite situaii pot realiza
performane care depesc valorile normale. Rezervele funcionale difer de la individ
la individ. Cel mai complex control este cel genetic cu aciune att celular ct i ex-
tracelular.
Urmrind valorile normale ale unor parametri(pH, pO
2
)se constat c acestea
reprezint de fapt, nite variaii numerice n jurul mediei(val medie+/- 2 derivaii stan-
dard).
n anumite circumstane, cum ar fi solicitrile intense sau de durat, sau cnd rez-
ervele funcionale ale organismului au fost reduse, procesele adaptative nu reuesc s
menin un echilibru i se impune intervenia unor mecanisme suplimentare care s le
compenseze deficitul, dar acestea sunt neeconomicoase, reduc rezervele funcionale i
genereaz un cerc vicios. Se poate afirma, c mecanismele compensatoare poart ris-
cul dereglrii procese lor funcionale, a ineficientei compensri i trecerii de la starea
de sntate la cea de boal.
Conceptul de sntate, este definit de OMS ca bunstare fizic, psihic i so-
cial.
Boala este o stare patologic n care au fost depite echilibrele homeostatice,
acea stare care cuprinde toate fenomenele obiective i subiective anormale provocate
de cauze endogene sau exogene. Exemple: creterea T
0
corpului cu 6-7 grade deter-
min creterea metabolismului celular i chiar moarte celular; creterea pH-ului sau
scderea cu 0,58 nu este compatibil cu viaa, creterea K deprim miocardul i duce
la stop cardiac; scderea K produce paralizii de organe; scderea Ca-lui determin
contracii tetanice; scderea glucozei poate duce la coma hipoglicemic i decerebrare.
Controlul se poate face prin feed back negativ i pozitiv i prin sistemul nervos i
glandele endocrine.

Criterii de clasificare a bolilor

Criteriul anatomic: n raport cu organul lezat sunt cardiopatii, nefropatii, hepato-
patii; dup sistemul afectat: boli ale sistemului nervos, osteoarticular.
Criteriul semiologic, dup gravitate: supraacute, acute, subacute, cronice.
11
Criteriul etiologic: boli traumatice, infecioase, metabolice;
Criteriul apariiei n ontogenez: boli ereditare prin perturbarea gameilor i se
transmit n arborele genealogic; boli congenitale cu debut n perioada embriofetal,
dup formarea embrionului i boli dobndite.
Criteriul ponderii dintre structura genetic i mediul ambiental de via: boli
genetice- anomalii cromozomiale, boli paratipice n care mediul este predominant i
boli multifactoriale n care predispoziia genetic se asociaz cu mediul: HTA, guta,
DZ.
Denumirea bolilor se mai face dup: numele cercettorului: Chron, Hodgkin;
prin adugarea unui sufix la denumirea latin a unui organ; dup gravitate: uoare,
medii, grave; n primare i secundare: benigne i maligne.

Caracteristicele bolii
Dei, patologia este foarte diversificat exist cteva caracteristici comune tu-
turor bolilor. Acestea sunt: etiologia, patogeneza, manifestri clinice i patologice,
complicaii i sechele, prognostic, epidemiologie(incidena bolii).

III.1. Etiologia general

Etiologia este partea din patologie care se ocup cu studiul cauzelor bolii, att
cauze determinante fr de care boala nu se produce ct si condiii care favorizeaz
sau mpiedic aciunea agentului patogen. Boala este ntotdeauna determinat de un
agent patogen.
Exist factori de risc modificabili ca: fumat, sedentarism, obezitate, HTA i
factori nemodificabili ca: vrsta, sex,trsturi genetice).
Clasificarea general a factorilor etiologici
Dup caracterul patogenitii:
a. Factori principali determinani: HIV- SIDA;
b. Factori secundari favorizani: umezeala, subnutriia, afeciuni anergizante
pentru TBC;
Dup agresivitate:
a. Factori obligator patogeni:
curent electric de voltaj si amperaj mare;
sindrom de strivire;
b. Factori condiionat patogeni: doar indivizii reaginici fac manifestri de hiper-
sensibilitate de tip I in contact cu alopene banale din mediu.
Dup tropismul lor: neurotropi(alcoolul); renotropi( sruri de metale grele),
hepatotropi( tetraclorura de carbon); hematotropi: nitrati, nitrii, substane
methemoglobinizante; cu aciune general: cianurile ce blocheaz enzimele lanului
respirator.
12

Dup originea lor:
A. Factori exogeni din:
Mediul social: conflicte sociale etnice, religioase, etc; condiii nefavorabile
din mediu; criminalitatea, jaful; stresul.
Mediul cosmic: fizici, chimici, biologici.
Factorii fizici:
mecanici care i exercit aciunea ca factori traumatici producnd: distruc-
ii tisulare in zona lezat, contuzii, plgi, excoriaii, infecie, hemoragie si
chiar apariia ocului traumatic.
termici acioneaz prin frig sau cldur. Frigul determin apariia deger-
turilor i hipotermie corporal,
Factorii electrici la care producerea leziunilor depinde: de tipul de curent(cel al-
ternativ este mai periculos, produce contracii musculare mai puternice), amperajul si
voltajul curentului, de calea pe care o urmeaz in organism fluxul de curent. n creier
poate determina inhibarea centrilor vitali din trunchiul cerebral cu afectarea funciei
cardio-pulmonare si moartea amperii omoar si volii ard .
Radiaiile ionizante
Aciunea lor nociv este dependent de: tipul de radiaie, doza absorbit, timpul de
aciune, tipul de esut.
Surse de radiaii: de la soare,influeneaz dezvoltarea tumorilor pielii sau a
elastozei dermale; accident nuclear; tehnici de diagnostic si terapie.
Mecanisme de producere a leziunilor prin radiaii:
prin aciune direct, intit pe molecula de ADN, cu ruperea celor dou
spirale ale helixului, lezarea bazelor purinice i pirimidinice ce induc moar-
te celular;
prin aciune indirect cu formare de radicali liberi(H,OH,H
2
O
2
,O
2
-
), vor
reaciona cu componentele celulare ducnd la distrugeri oxidative.
Gradul de lezare tisular depinde de: cantitatea de radiaie absorbit, timpul de
expunere i tipul radiaiei. Undele electromagnetice cu raze X sunt mai distructive de-
ct aceeai doz administrat sub form de particule.
Afectarea celulelor depinde i de activitatea lor mitotic, n sensul c exist ce-
lule cu radiosensibilitate ridicat ca: foliculul firului de pr, mduva osoas, sistemul
limfoid, celulele germinative i celule cu radiosensibilitate sczut ca: ficatul, rinichi-
ul, pancreasul, esutul muscular i cartilaginos.
La nivelul celulei, radiaiile produc modificri structurale cu risc de transfor-
mare neoplazic. La nivel vascular, exist risc de producere a trombozelor iar la nive-
lul pielii, risc de radiodermit manifestat prin piele subire, atrofic, depigmentat.
Asupra sngelui efectul radiaiilor se evideniaz prin citopenie, ncepe cu limfopenia,
continu cu granulocitopenia i mai trziu cu trombocitopenia. Anemia apare dup
cteva sptmni i este persistent prin leziuni medulare. Efectul pe gonade se mani-
fest prin sterilitate, iar pe plmn prin distrucii alveolare, fibroz interstiial i insu-
ficien respiratorie. Pe intestin radiaiile produc ischemia mucoasei, atrofia ei i ne-
croz intestinal.
13
esutul nervos este relativ rezistent, dar n timp se poate produce necroza crie-
rului i la copil insuficienta dezvoltare a sistemului nervos.
Prin expunere prelungit la radiaii se pot produce tumori ale pielii de tipul
carcinomului, tumori ale capului, gtului, mediastinului ( limfoame, leucemii, cancer
tiroidian).
Radiaiile ionizante produc n general stres oxidativ i boal de iradiere, iar ce-
le neionizante afecteaz tegumentele i ochii.
Factorii kinetozici, de micare(acceleraie, propulsie, imponderabilitate)produc
o polisimptomatologie cardio-respiratorie i digestiv prin excitarea anormal a recep-
torilor vestibulari din urechea intern, conectai cu centrii vegetativi din hipotalamus
i nucleii cerebeloi.
Factorii chimici au efecte metabolice(alcool), corozive(acizi sau baze puterni-
ce), mutagene(lezarea ADN-ului are efect cancerigen) i alergice. Efectul factorilor
chimici poate fi local sau general i depinde de: gradul de toxicitate, concentraie, ca-
pacitatea de penetraie n esuturi, nivelul proceselor metabolice pe care le interfereaz
i de posibilitatea organismului de a-i neutaliza.
Alccolul metilic- metanolul- este utilizat la prepararea solvenilor i a di-
zolvanilor; metaboliii lui sunt: acidul formic i formaldehida care sunt toxice pentru
retin i neuronii corticali. Efecte: tulburri vizuale pn la cecitate, acidoz metaboli-
c i depresia SNC.
Insecticidele se gsesc sub forma de hidrocarburi clorurate (DDT,
ALDRIN) i organofosforice (malathion, dimpilat, pirofosfai); produc intoxicaii acu-
te sau cronice, manifestate prin hiperexcitabilitate, delir, convulsii la hidrocarburi i
spasme musculare, paralizie flasc, aritmii cardiace prin inhibarea acetilcolinesterazei
de ctre organofosforice.
Ciupercile
Amanita muscaria prin efecte parasimpaticomimetice produce hipersalivaie,
transpiraie, constricie pupilar, fenomene gastrointestinale, bradicardie i hipotensi-
une.
Amanita phaloides produce moarte la 30-50% din cei intoxicai.
Amanita inhib ARN polimeraza, induce o simtomatologie sever gastrointes-
tinal, cardiac pn la colaps, convulsii i com. Poate produce necroz hepatic
centrolobular i necroza tubilor renali.
Monoxidul de carbon CO este un gaz inodor, axfixiant rezultat din arderea
incomplet a unor substraturi ca: benzina, gaze naturale, ulei, crbune, lemn, tutun.
CO din mediu intr n competiie cu O
2
pentru legarea de Hb (carboxihemoglobina)
sau de mioglobina; afinitatea CO pentru Hb este de 200-220 de ori mai mare dect
pentru oxigen. Blocarea Hb cu CO mpiedic fixarea i transportul oxigenului spre
esuturi ducnd la modificarea curbei de disociere a O
2
Hb i scderea saturaiei n
oxigen a sngelui i scderea oxigenrii tisulare. CO la nivelul celulelor blocheaz en-
zimele lanului respirator ca citocromoxidaza, triptofan deoxigenaza i triptofan oxi-
daza.
14
Cianura este prezent n smburele de piersic, caise, migdale i ciree negre;
interfereaz cu enzimele lanului respirator; antidotul este nitritul ce formeaz
methemoglobina care disociaz cianura legat de enzime.
Metale grele: As,Pb,Hg
Arsenul interfereaz cu procesele enzimatice, se leag de gruprile sulfhidril.
Se gsete n insecticide, ierbicide, substane de deratizare, compui industriali. Se
detecteaz n pr, unghii, piele (maro-negru).
Mercurul(Hg) se leag de gruprile sulfhidril. Are efect inhibitor asupra pro-
ceselor oxidative mitocondriale.
Intoxicaia acut se manifest la ingerarea de pete sau cereale contaminate, cu
eroziuni ale mucoasei bucale i gastrice, necroz tubular renal acut, edem cerebral.
Intoxicaia cronic se produce de la fungicide sau unguente dermatologice,
apar depozite de mercur n gingii, cefalee, scderea memoriei, gastrite cronice, SN.
Plumbul(Pb) ptrunde pe cale respiratorie i digestiv. Se depoziteaz n vase,
intoxicaiile apar prin poluarea aerului, n industria productoare de baterii, spray-uri,
vopsele.
Efecte: neurotoxicitatea( encefalopatie la copil i nevrit periferic la adult),
acidoz tubular proximal renal- sindrom Fanconi, colic saturnin, ane-
mie(creterea fragilitii eritrocitelor prin inhibarea enzimelor ce intervin n metabo-
lismul lor, una fiind ALA dehidraza acidului aminolevulinic, ALA crete n urin.
Se suspecteaz intoxicaia cu Pb cnd avem anemie cu punctare bazofilic a
eritrocitelor, Pb sanguin crescut, linia gingival la Pb, ALA urinar crescut.
Medicamentele: reaciile adverse ale medicamentelor induc boli iatrogene, in-
toxicaii accidentale, supradozaj, interaciuni medicamentoase.
Reaciile adverse pot fi de: idiosincrazie ca rspuns imprevizibil la orice sub-
stan sau rspuns de hipersensibilitate care duce la oc anafilactic.
Manifestri: piele erupie cutanat, ficat- colestaz( hepatit), rinichi- nefrit
interstiial ce poate s se complice cu necroz papilar medular (analgezice), pl-
mni- pneumonie pn la fibroz interstiial, mduv-pancitopenie, celule sanguine-
reacii imunologice la penicilin, metil-dopa, idiosincrazie- agranulocitoza la cloram-
fenicol.

Factorii ce aparin de mediul social
Tutunul are efect prin toxine i carcinogeni(peste 40). Tutunul mestecat pro-
duce cancer bucal, trabucul cancer de buze i laringe, igareta cancer bronhic, esofagi-
an, gastric, pancreatic, renal, vezical i limfatic. Este un factor de risc pentru infarctul
miocardic, insuficiena cardiac, ASC, accidente vasculare, bronit cronic, emfizem,
boli vasculare periferice. Efectul fumatului pasiv: astm bronhic, iritaii ale mucoaselor
i cancere.
Alcoolul etilic are o rat de metabolizare de 100-150g/kg corp/or; este oxidat
n ficat 90%, tub digestiv, rinichi i mduv 10%;
Efectele alcoolului etilic: altereaz membrana mitocondrial, favorizeaz sin-
teza hepatic a TG ( steatoz hepatic), afecteaz metabolismul proteic, afecteaz me-
tabolismul glucidic (intoleran la glucoz, hipoglicemie, crete insulina circulant),
15
afecteaz membrana celular (manifestri neurologice). Metabolitul cel mai toxic este
acetilaldehida.
Complicaii i sechele: ficatul grsos, ciroza alcoolic, insuficiena hepatic,
gastrita acut i cronic, cardiomiopatia dilatativ, polinevrit periferic prin degene-
rarea tecii de mielin, pancreatit acut i cronic, atrofii cerebrale i demen.
Drogurile: marijuana, heroina produc complicaii toxice, dependen fizic,
i psihologic. Marijuana produce bronit cronic i cancere. Heroina, deprim respi-
raia, produce moarte subit prin supradozaj, infecii bacteriene i virale; cocaina aci-
oneaz pe sinapsele dopaminergice prin blocarea recuperrii neurotransmitorului cu
creterea activitii sinaptice i stimularea SNC.

Ageni de mediu ce determin boli profesionale
Praful de siliciu produce silicoza la sticlari, mineri, lucrtori din industria ci-
mentului. Antracoza prin particule fine de carbon apare la cei care lucreaz cu crbu-
ne. Asbestoza apare dup expunere la azbest n antierele navale i construcii.
Ageni biologici cauzatori de boal

Bacteriile pot fi: saprofite, colonizeaz intestinul i vaginul(genereaz boli
cnd scade rezistena organismului) i patogene cnd genereaz boala prin producere
de enzime i toxine. Patogenitatea bacteriei este mediat prin: pilii bacterieni, toxi-
ne(endo i exotoxine), agresine i formarea de complexe imune.
Virusurile sunt ageni infecioi submicroscopici, formai dintr-un miez de
acid nucleic i un nveli proteic la exterior. Dup acizii nucleici se mpart n virui
ADN i ARN.
Efecte: distrugeri celulare cu rspuns inflamator imediat, distrugeri tisulare
cronice la infecii latente i transformare celular (celul malign).
Mecanisme: efect citopatic direct (virusul hepatitei A), rspuns imun indus (
VHB), includerea genelor virale n genomul gazdei.
Fungii duc la apariia astmului alergic i pneumonie n stri de imunodepresie.
Ciupercile ntre care cea mai frecvent este candida albicans produce local
vaginite, gingivite i reacii sistemice la imunodepresai.
Paraziii sunt protozoare i helmini, produc reacii inflamatoare cu eozinofile
i granuloame, au risc de apariie a unor tumori.

Factori endogeni implicai n boal
Factori genetici
Genetica medical se ocup de patologia genelor; sunt 2000 entiti clinice cu
determinism genetic; genele pot suferi mutaii transmind caractere modificate, muta-
iile pot fi spontane sau produse de radiaii, medicamente, virusuri. Gena mutant este
agentul etiologic al bolii ereditare.
Boala este o modificare a fenotipului. Exist boli monogenice cu o gen mu-
tant, apar la heterozigoi dac trstura este dominant, la homozigoi, dac este X-
linkat i boli poligenice.
16
n general n apariia bolilor sunt implicai i factori de mediu. Bolile ereditare
se transmit prin generaii, cele congenitale sunt prezente la natere i sunt cauzate de
factori genetici sau de mediu i bolile familiale apar la mai muli membrii dintr-o fa-
milie.
Factorii de risc
Cunoaterea factorilor de risc ajut la prevenirea bolilor, ei reprezint condiii
i fenomene care determin trecerea de la sntate la boal.
Factorii de risc extrinseci sunt factori ecologici din macro sau micro climatul
de via i factori biotici care triesc cu organismul uman ntr-o competiie permanen-
t. Factorii de risc pot fi:
profesionali la personalul sanitar din seciile de radiologie, la mineri, la
stomatologi(SIDA, hepatite);
nutriionali, carena n aa eseniali, AG i vitamine scade imunitatea i
predispune la infecii;
geografici: carena n iod produce gu, excesul de sodiu produce HTA,
consangvitatea produce malformaii congenitale;
iatrogeni: tratamentul cu antibiotice i sulfamide poate induce hemora-
gii prin caren de vitamin K datorit asanrii florei bacteriene care o
sintetizeaz. Transfuziile repetate cresc riscul de SIDA.
Factori de risc intrinseci pot interesa genotipul sau fenotipul.
Factori de risc genetic sunt alele patologice implicate n codificarea caractere-
lor anormale. Exemplu: efectul de sumaie a dou efecte genetice aflate pe cromozo-
mul 11 (gena insulinei i a Apo1) este un factor de risc pentru diabetul zaharat asociat
cu hioertrigliceridemie.
Factor de risc fenotipici sunt factori endocrini, nervoi, psihici, umorali ce pot
induce stri morbide variate.
17

III.2. Patogenia

Patogenia este tiina care studiaz mecanismele de producere, evoluie i
terminare a unui proces morbid. Nu se cunoate un model unic de explicaie a unei
boli. n succesiunea sntate-boal-sntate se produc o serie de reacii oscilante cu
trecerea de la fiziologic la patologic pn la realizarea unui alt echilibru funcional.
Rspunsul organismului este diferit, n funcie de particularitile reactive ale
organismului, condiionate genetic i exprimate n funcie de teren i constituie. nc
din secolul XVII, Van Helmont a susinut c nu exist cium ci ciumai, aa cum se
susine astzi c nu exist boli ci bolnavi. Din acest motiv au existat dificulti n
schematizarea mecanismelor patologice. Au fost descrise mecanisme nervoase, infor-
maionale, patochimice, energetice, primar moleculare. n ncercarea de explicare a
patogeniei au fost emise o serie de teorii ca: sindromul general de adaptare, sindromul
de iritaie vegetativ, concepia psihosomatic, concepia informaional, teoria leziu-
nii biochimice, alterarea codului genetic, stresul oxidativ.

Sindromul general de adaptare
Hans Selye n 1950 definete stresul ca rspunsul nespecific al organismului
la orice fel de solicitri. Adaptarea este considerat cea mai important reacie fiziolo-
gic a vieii. Reaciile de adaptare pot fi specifice ca anticorpogeneza i nespecifice ca
hipertrofia.
n prezent, stresul este definit ca o constrngere fizic sau psihic, pe care sub-
iectul o percepe i o estimeaz dup criterii proprii i la care emite rspunsuri armoni-
ce sau dizarmonice. Factorul stresant este orice agent din mediul intern sau extern ca-
pabil s genereze manifestri de stres. Factorii de stres pot fi: somatici(cald, frig, in-
fecii, traumatici), psihici(fric, anxietate, suprare, singurtate, dezamgire), socio
culturali(adversitate, constrngere).
Factorii de stres se clasific: dup provenien(exogeni i endogeni); dup na-
tura lor(fizici, psihici, sociali); dup timpul de aciune(limitat sau de durat). n 1973
Selye introduce noiunile de eustres i distres.
Eustresul reprezint reaciile ce asigur rezistena organismului i menin
homeostazia(rs, succes, satisfacii).
Distresul apare cnd reaciile sunt disproporionale, afecteaz capacitatea de
aprare, produce insuficiena lor i boala.
Aciunea prelungit a agentului stresor determin sindromul general de adap-
tare(descris n 1936), ce reprezint totalitatea mecanismelor nespecifice capabile s
asigure mobilizarea resurselor adaptative, reacii de sistem ce se manifest prin modi-
ficri morfofuncionale ca: hipertrofia CSR cu creterea secreiei de corticoizi, hemo-
ragii i ulceraii gastrointestinale, involuie timico limfatic, leucocitoz cu eozinope-
nie, hiperglicemie.
SGA evolueaz n trei stadii.
1. Reacia de alarm n care sunt mobilizate reaciile de aprare i adaptare ce
cuprinde:
18
fenomenul de oc: hTA, hipotermie; creterea permeabilitii,
hemoconcentraie,
fenomene de contraoc: eliberare de catecolamine, hipersecreie de
CSR; creterea ACTH, eozinopenie, hipercloremie.
2. Stadiul de rezisten, este stadiul de contraoc prelungit; crete efectul fac-
torilor neuroendocrini catabolizani prin creterea produciei de hormoni glucocortico-
izi, mineralocorticoizi i androgeni. Crete rezistena fa de agresor, dar scade fa de
alii.
3. Stadiul de epuizare, nu este specific, scade rezistena organismului i se
poate produce moarte.
La stres organismul reacioneaz prin punerea n alarm a sistemelor:
neurovegetativ: creterea FC, a FR, transpiraie, xerostomie, dilataie
pupilar;
endocrin: implicarea secreiei de cortizol, ACTH, STH, catecolamine,
cu rol n metabolismul glucidic i lipidic, funcionarea SNC;
musculatura striat prin activarea substanei reticulate: rigiditate mus-
cular, contracturi dureroase n regiunea cervico dorsal;
sistemul imun: pe limfocite au fost identificai receptori pentru
neuromediatori i hormoni implicai n stres: depresie imunitar cu sc-
derea rezistenei la infecii, apariia cancerului i a unor boli infecioa-
se(herpes);
sistem cardiovascular: se poate, ca modalitatea de rspuns la sres s fie
determinat genetic datorit unei eliberri exagerate de mediatori adre-
nergici ce vor stimula receptorii beta presinaptici.
Markerii clinici ai stresului sunt:
mimica: crispat, anxioas, depresiv;
modificri musculare: hiper, hipotonie, dureri musculare, tremurturi;
modificri cardiorespiratorii: creterea FR, tahicardie, bradicardie, HTA,
hTA;
tulburri vasomotorii: voce modificat, transpiraii, colici, diaee,
polakiurie, inapeten, polifagie,
tulburri psihice: de memorie, atenie, confuzie, iritabilitate, anxietate, de-
presie.
paraclinic cresc: catecolaminele plasmatice, urinare i metaboliii de excre-
ie; cortizolul plasmatic, 17 cetosteroizii sau 17 oxi cetosteroizii, glicemia,
AGL, colesterolul.
Celulele se adapteaz la stres prin eliberarea unor proteine noi de stres implica-
te n citoprotecie, ce permit restabilirea rapid a sintezelor proteice. La sinteza acestor
proteine particip i glicemia, specii reactive de oxigen i ischemia miocardului. Apa-
riia unor boli(ulcer, cardiopatie) s-ar putea explica printr-un deficit de adaptare la fac-
tori stresani cu potenial lezional.
19

Stresul oxidativ

Stresul oxidativ reprezint statusul oxigenului reactiv sau a radicalilor de oxi-
gen ntr-un sistem biologic.
Radicalii liberi sunt specii chimice care au un singur electron nepereche pe un
orbital extern; acest radical este foarte reactiv, instabil i intr n reacie cu substraturi
anorganice i organice(proteine, lipide, HC), cu molecule cheie de pe membran i
acizi nucleici; iniiaz i reacii autocatalitice ntruct moleculele cu care intr n reac-
ie vor fi transformate n ROS care propag lanul reaciilor. Din ROS fac parte: anio-
nul superoxid O
2
, peroxidul de hidrogen H
2
O
2
; radicalul hidroxil OH; radicalul
hidroperoxil HO
2
; oxigenul singlet 1O
2
; anion peroxinitrat ONOO.
Antioxidanii acioneaz prin nlturarea din circulaie a speciilor reactive, prin re-
ducerea formri lor, legarea unor ioni utili reaciilor de formare a speciilor reactive,
prin repararea leziunilor i nlocuirea celulelor distruse cu altele noi: citocrom oxidaza
nu elibereaz specii reactive de O
2
, superoxid dismutaza (SOD) cu efect pe anionul
superoxid(O
2
trece n H
2
O
2
) i va fi distrus de catalaz i peroxidaz; catalaza acti-
veaz metabolizarea H
2
O
2
la O i H
2
O, gutation peroxidaza acioneaz asupra radicali-
lor formai n cursul sintezei de PG, Vit E( mpiedic peroxidarea lipidic, vit. C(efect
la concentraii mari pe radicalul hidroxil), glutationul(acioneaz hepatic i
intraeritrocitar).
Monoxidul de azot este o specie reactiv de O produs din L- arginin; prezint o
mare reactivitate fa de oxigen, anionul superoxid i alte specii reactive de O(ROS),
fa de metale grele i gruprile tiol cu care formeaz compui reversibili. NO este o
int pentru anionul superoxid, dar i pentru ali ROS;
ntre ROS i antioxidani exist un echilibru; alterarea acestuia prin creterea
speciilor reactive realizeaz stresul oxidativ.
Stresul oxidativ este responsabil de alterri celulare prin lezarea ADN, a prote-
inelor i peroxidarea lipidic. Este unul din mecanismele inportante implicate n in-
flamaie, boala de iradiere, senescen, cancerogenez. Produii finali ai aciunii ROS,
aldehidele inhib activitatea unor enzime membranare(adeniciclaza, G
6
fosfataza) i
reacioneaz selectiv cu proteinele i enzimele care conin grupare SH ; n final produc
distrugeri tisulare.
Au fost identificate cinci tipuri de stres oxidativ prin: consum exagerat de O
2
n
stri hipermetabolice; hiperreactivitatea granulocitelor i macrofagelor n inflamaie;
aciunea factorilor de mediu; dezechilibru nutriional; patologie ereditar.
Este unanim recunoscut implicarea ROS n patologia cardiovascular, boala
inflamatorie cronic, senescen i apoptoz.
Exist i alte clasificri ale concepiilor patogenetice:
1. Mecanism primar celular molecular n care veriga patogenetic este la nive-
lul uneia din componentele celulare, determinnd fie boli prin mecanismul molecular
ereditar, fie dobndit.
20
2. Mecanismele primare neuroendrocrine umorale. Reprezint modalitile de
producere a tulburrilor cu debut pe formaiunile cu rol de integrare i adaptare a func-
iilor organismului. Se pot grupa n boli prin tulburri ale:
neurohormonilor (diabet insipid central, acromegalie, boala Cushing, insu-
ficien gonadic de tip central),
neurotransmitorilor (schizofrenia, Alzheimer, Coreea Hutington, boala
Parkinson);
neuromodulatorilor ce induc cibernozele (anorexia psihogen, bulimie).
3. Mecanisme primare imunitare. Se refer la tulburrile rspunsului imun i
se mpart n 3 tipuri:
imunodeficiene,
stri de hipersensibilitate imun,
boli autoimune.

III.3. Perioada de evoluie a bolilor
Perioada de debut sau latena este intervalul de timp de la aciunea agentului
patogen asupra organismului pn la apariia modificrilor funcionale, n unele boli
lipsete, iar n bolile infecioase se numete perioad de incubaie. Debutul clinic co-
incide cu primele manifestri clinice, iar debutul fiziopatologic este greu de consem-
nat.
Perioada de stare n care complexul etiopatogenetic este factorul determinant
al tabloului clinic, difer de la individ la individ.
Sfritul bolii se face ctre vindecare, cronicizare sau moarte.
Vindecarea reprezint o alternativ fiziologic a finalizrii strii de boal,
proces ce poate sta la baza unui nou teren constituional. Mecanismul vindecrii se
realizeaz prin:
eliminarea agenilor patogeni din organism prin strnut, tuse, vom,
diaree, lcrimare;
neutralizarea substanelor toxice prin procese de conjugare(sulfo i
glicoconjugare); inactivare prin procese de reducere, oxidare,
dezaminare, proteoliz; prin detoxifiere mediat enzimatic; neutra-
lizare agenilor patogeni n cadrul proceselor inflamatorii;
regenerare.
Regenerarea este un proces de refacere i nlocuire a celulelor i esuturilor
distruse. Regenerarea poate fi fiziologic prin proprietatea materiei vii de nlocuire a
celulelor ajunse la finalul ciclului biologic cum sunt hematiile, celule din piele, mu-
coas bronhic, respiratorie, vezical i patologic, reparatorie atunci cnd sunt pier-
deri celulare mari, se distruge epiteliul celular, dar se pstreaz membrana bazal i se
poate obine restituio in integrum; cnd leziunea este profund se obine cicatrizarea.
Vindecarea plgilor se face n trei faze:
exudativ cu nchiderea provizorie a plgii prin coagulare urmat de
aparizia plasmei i a granulocitelor;
proliferativ cnd se formeaz capilarele de neoformaie, apar
fibroblatii, histiocitele;
21
cicatricial n care capilarele regreseaz, apare esut conjunctiv fibros,
este un esut srac n capilare, celule i fire de pr.
Vindecarea fracturilor osoase urmeaz etapele de: coagularea sngelui, migra-
rea fibroblatilor i histiocitelor, apariia capilarelor de neoformaie, legarea prin esut
conjunctiv a celor dou capete fracturate, transformarea celulelor conjunctive n
osteoblati i refacerea osului.
Cronicizarea bolilor reprezint o evoluie defectuoas a procesului de vinde-
care.
Moartea organismului se produce cnd tulburrile induse depesc capacita-
tea de adaptare i rezisten a organismului. Este un eec al adaptrii caracterizat de
ncetarea funciilor vitale.
Cl. Bernard afirma c celulele triesc mpreun dar mor separat.
Primele celule care mor sunt neuronii(5-6 min), hepatocitele n 1-3 ore, celule-
le renale n 200 ore.
Prin moarte clinic se nelege acea perioad n care sunt ntrerupte circulaia i
respiraia, dar este posibil resuscitarea.
Moartea biologic reprezint moartea celulelor i se produce prin necroz i
apoptoz.
Necroza este un proces acut de injurie celular non fiziologic(necroza mio-
cardului prin suprimarea circulaiei coronariene). Celulele necrotice cresc n dimensi-
uni, sunt lezate, elibereaz coninutul citoplasmatic i nuclear n mediul extracelular
unde este iniiat un proces inflamator. Prin necroz celulele mor.
Moartea biologic reprezint moartea celulelor i se produce prin necroz i
apoptoz.
Necroza este un proces acut de injurie celular non fiziologic(necroza mio-
cardului prin suprimarea circulaiei coronariene). Celulele necrotice cresc n dimensi-
uni, sunt lezate, elibereaz coninutul citoplasmatic i nuclear n mediul extracelular
unde este iniiat un proces inflamator. Prin necroz celulele mor.
Necroza este urmarea unor procese iniiate n afara celulei, prin ischemie, mo-
dificri extreme de temperatur, traumatisme, ageni fizici sau chimici.
Dac n cazul necrozei nu poate fi vorba de un determinism genetic, n cazul
apoptozei este pus n discuie existena unui program de sinucidere activat atunci
cnd moartea celulei reprezint un eveniment benefic organismului. Prin analogie cu
echilibrul metabolic ntre anabolism i catabolism, tot aa un organism multicelular i
poate echilibra ratele de proliferare i moarte celular. Pentru buna funcionare a unui
organ este necesar ndeprtarea celulelor senescente, deteriorate sau anormale. n caz
contrar tulburarea programului de moarte celular fiziologic ar putea contribui la pa-
togeneza bolilor degenerative i neoplazice.
Termenul de apoptoz a fost propus de Kerr, Wyllie i Currie i definit ca un
proces nnscut prin care celulele n mod sistematic i inactiveaz, dezasambleaz i
i degradeaz propriile componente structurale i funcionale. Ajut la adaptarea la
efort, la eliminarea surplusului de celule, a celor lezate cum sunt celulele canceroase,
cele infectate viral sau cele imunologice ndreptate asupra propriilor constitueni. Pro-
cesul poate fi activat intracelular, urmare programrii genetice i extracelular prin pro-
22
teine endogene, citokine, hormoni, radiaii, stres oxidativ i hipoxie. Se poate susine
necesitatea unui context fiziologic propice apoptozei. Tulburarea oricrei ci de moar-
te programat poate denatura procesul de apoptoz i poate sta la baza apariiei unor
condiii fiziopatologice. Apoptoza se desfoar fr afectarea celulelor nvecinate,
ntruct ingestia celulelor apoptotice de ctre macrofage nu determin eliberarea en-
zimelor lizozomale i a oxigenului singlet i deci nu genereaz rspuns inflamator.

Implicarea apoptozei n patologie

La baza apariiei i evoluiei multor boli st o dereglare a apoptozei, fie n sen-
sul unei mori celulare excesive, fie insuficient sau imatur urmare formrii locale de
mediatori proapoptoici, unei expresii alterate a receptorilor pentru acetia sau declan-
area evenimentelor fr intervenia lor.
Exagerarea morii apoptotice a celulelor neuronale poate contribui la apariia
bolilor neurodegenerative ca: Alzheimer, scleroz lateral amiotrofic, atrofie muscu-
lar spinal, boala Parkinson, boli neuromotorii i AVC.
Apoptoza poate fi responsabil de rejetul de gref, distrugerea celulelor pancreatice n
DZ tipI, insuficiena hepatic sau anemia aplazic.
Excesul la nivelul celulelor T circulante particip la sindromul imunodeficien-
ei severe i SIDA. Insuficiena procesului de apoptoz poate declana boli autoimune
i limfoproliferative.
Transformarea neoplazic este explicat prin inhibarea procesului de apoptoz
urmare fie pierderii mutaiilor funcionale n genele activatoare fie ctigarea unor
mutaii funcionale n genele supresoare de moarte.
Virusurile i asigur supravieuirea prin inhibarea apoptozei celulelor infectate
i activnd apoptoza celulelor implicate n mecanismele de aprare ale gazdei.

Terapia anticanceroas urmrete inducerea apoptozei n celulele sensibile.

23

IV. INFLAMAIA

Inflamaia este o reacie complex, nespecific, de aprare a organismului
aprut n urma ptrunderii unor ageni patogeni intr-un esut sntos, care au o inten-
sitate suficient de mare pentru a produce leziuni tisulare.




Fig. IV.1. fiziopatologia inflamaiei

n procesul inflamator au loc modificri cu caracter de aprare (celulare, vascula-
re, metabolice), dar i modificri cu caracter agresional(alterative). Denumirea unei
24
inflamaii localizate la un organ se face prin adugarea sufixului it la denumirea
latin a organului: gastrit, colit, cistit, etc. Excepie: pneumonia, pleurezia.
Reacia inflamatorie poate fi declanat de:
leziuni tisulare prin ageni fizici(temperaturi extreme , radiaii), traumatis-
me i ageni chimici: acizi, substane corozive, endogeni(acizi, biliari, uree,
amoniac, glucoz) etc;
microorganisme: bacterii, virusuri, parazii;
reacii de hipersensibilitate (parazii , b. Koch, polen, cristale de siliciu),
distrugeri tisulare (infarctul), hipoxia.
Se descriu trei etape ale procesului inflamator: declanarea, efectuarea i vindecarea.

Etapa de declanare a procesului inflamator

Declanarea procesului inflamator se face prin dou tipuri de modificri:
stimularea terminaiilor nervoase senzitive ce produc prin reflex de axon creterea
calibrului vaselor mici i a capilarelor;
alterri iniiale ale esutului interstiial, ale vaselor mici, colagenul, proteinele
necolagenice i ale celulelor parenchimatoase.
Aceste alterri activeaz sau elibereaz mediatori i enzime ce reprezint mecanismul
de declanare a inflamaiei.
n continuare au loc modificri vasculare, celulare i umorale, ce reprezint
subetapele procesului inflamator.
Rspunsul la o inflamaie acut urmeaz n general aceeai secven indiferent
dac este o infecie sau o necroz de esut miocardic. Corpul va aciona strict
pentru a minimaliza distrugerile tisulare.

IV.1. Etapa efectorie a procesului inflamator

I. Participarea celular in inflamaie
Are la baz in principal activitatea lizozomilor din celule ca:
Neutrofilele(60-70%) care intervin in inflamaia acut, aparin granulocitelor
polimorfonucleare( nucleu tri sau pentalobat), sunt primele care ajung in zona lezat
prsind vasele prin diapedez(90min).
Funcia principal este fagocitarea i distrugerea bacteriilor prin enzime
lizozomale ca: mieloperoxidaza; hidrolazele acide; proteazele(degradeaz elas-
tina, colagenul, proteinele membranare);
Bazofilele(0,3-0,5%), prezint granulaii citoplasmatice care conin: histamina,
heparina, substana lent reactiva a anafilaxiei SRS-A. Intervin in inflamaie
mai ales in reaciile de hipersensibilitate de tip I i tip IV, dar i n stres.
Eozinofilele (1-3%) prezint granulaii citoplasmatice care conin: enzime hi-
drolitice, histamina i arilsulfataza B ce inactiveaz SRS-A.
Se gsesc in esuturi in stri de hipersensibilitate i sngele periferic n alergii
sau parazitoze.
25
Mastocitele se gsesc in esutul conjunctiv al vaselor mici. Prezint granulaii
ce conin: histamina, heparina i SRS-A; elibereaz ECF. Ca ageni etiologici ai in-
flamaiei determin eliberarea histaminei din mastocite.
Macrofagele(3-5%), aparin fagocitelor mononucleare(sistemului monocitar-
macrofag sau sistemului reticulo-endotelial), deriv din monocitele care au prsit
sngele periferic(n 5 ore ajung n circulaie). Din ele fac parte: macrofagele alveolare;
macrofagele pleurale si peritoneale; celule Kuppfer(ficat); celule mezangiale(renale);
macrofagele fixe i mobile din ganglionii limfatici, splina ,mduv osoas.
Funciile cele mai importante sunt: fagocitoza, imunitate, repararea esuturi-
lor dup inflamaie. Sunt foarte active in stadiile secundare ale inflamaiei acute i n
strile inflamatorii cronice.
Macrofagele particip la procesul de reparare i vindecare a plgilor prin nde-
prtarea resturilor i prin eliberarea factorului de proliferare a fibroblastelor.
Limfocitele particip n toate tipurile de inflamaie.

Faza celular a rspunsului inflamator
La contactul cu agentul patogen se activeaz aparatul locomotor celular din ci-
toplasma periferic, de sub membran (principalele elemente sunt actina si miozina )
ce va determina creterea numeric i a activitii biologice a celulelor din esutul
afectat in scopul neutralizrii, vindecrii i limitrii consecinelor agenilor etiologici.
Iniierea proceselor din focarul inflamator este atribuit macrofagelor tisulare
i monocitelor sanguine activate care elibereaz citokine de alarm- mediatori ca
IL-1, IL-2, TNF ce vor aciona la distan. Local au loc modificri ale colagenului i a
proteinelor necolagenice de ctre proteazele i hidrolazele eliberate(enzime
lizozomale) determin eliberarea unui alt val de citokine. Unele dintre ele prin protei-
nele denaturate i resturi peptidice au aciune chemotactic controlnd migrarea celu-
lelor la esutul afectat.
Dup migrare toate leucocitele sintetizeaz i elibereaz citokine proprii (al
treilea val). Trstura histologic a inflamaiei este infiltratul leucocitar.
Caracteristici ale leucocitelor ce intervin in inflamaie:
1. extravazarea leucocitelor din lumenul vaselor n spaiul extravascular
prin: marginaia i rularea; aderarea i diapedeza; migrarea n interstiiu.
2. chemotaxia i activarea,
3. fagocitoza i degranularea;
4. modificri tisulare induse de leucocit.
Extravazarea leucocitelor
Marginaia i rularea sunt favorizate de modificarea dinamicii sanguine locale
n inflamaie ce determin orientarea leucocitelor spre periferia curentului sanguin(
proces numit marginaie).
Rostogolirea, aderarea i diapedeza sunt mediate de molecule de adeziune si-
tuate pe leucocite i endoteliul vascular cunoscute ca selectine.

Aderarea i diapedeza sunt favorizate de: factorii chemotactici, staza din
microcirculaie cu creterea permeabilitii, electrionegativitatea membranei celulare
(focarul inflamator este puternic electronegativ prin ionii de H
+
) i ionii de Ca.

26
Leucocitele ader la endoteliu vascular, apoi ptrund intre celulele endoteliale,
trec prin membrana bazal(diapedez) i ajung n spaiul extravascular

Migrarea n interstiiu mpotriva unui gradient chimic
Leucocitele migreaz spre focarul inflamator mpotriva unui gradient chimic,
proces denumit chemotaxie .
Agenii chemotactici se cupleaz cu receptorii de pe suprafaa leucocitelor cu
scopul de cretere a calciului intracelular care reprezint factorul trigger al deplasrii
leucocitare. Leucocitele se deplaseaz prin emiterea de pseudopode, care se ancoreaz
n matricea extracelular, sensul deplasrii fiind determinat de densitatea receptorilor
pentru chemoatractant pe o anumit parte a celulei .
Factorii chemotactici sunt:
pentru neutrofile: proteazele bacteriene, componenta C
5a
, unele leucotriene, pro-
dui de metabolism ai acidului arahidonic;
pentru monocite: macrofage, componente C
5a
, C
3a
, LTB
4
, limfokine, fragmente de
fibronectina;
pentru eozinofile; anafilatoxina, unele complexe imune, paraziii, ECF eliberat de
mastocite, bazofile, limfocite.
Fagocitoza i degranularea este procesul prin care leucocitele recunosc, n-
globeaz i degradeaz particule strine.


Fig.IV.2. Fagocitoza(dup N Voicule, Liliana Puiu, Ed All, 1997)


Fagocitoza se realizeaz n trei etape:
a) Recunoaterea i ataarea este favorizat de opsonizare (proces ce pregtete
pentru mncare ).Cele mai importante opsonine sunt: IgG , fragmentul C
3b
al com-
plementului .
b) nglobarea i formarea vacuolelor fagocitare
Dup opsonizare se emit pseudopode care nchid germenele ntr-o vezicul numit
fagozom ce este mpins spre centrul fagocitei . Membrana vacuolei fuzioneaz cu
membrana granulelor lizozomale ( fagolizozomul ) unde materialul fagocitat este su-
27
pus aciunii enzimelor hidrolitice lizozomale . Echipamentul enzimatic este activat
dup formarea complexului Ag receptor.
c) Distrugerea sau degradarea materialului ingerat
Exist dou categorii de mecanisme litice :
mecanisme independente de oxigen n care aciunea litic este reali-
zat de enzimele litice i pH-ul acid generat prin formarea unor com-
pui metabolici activi ( acid lactic ) care scad pH-ul vacuolei digestive .
pH-ul optim pentru fagocitoz este ntre 6.0 8.0
mecanisme dependente de oxigen sunt de dou tipuri: independente
de mieloperoxidaz MPO i dependente de MPO .

Ambele tipuri de mecanisme necesit un metabolism celular aerob cu sisteme
enzimatice i sisteme de control antioxidative.

IV.2. Participarea umoral n inflamaie

n desfurarea unui proces inflamator se sintetizeaz i se elibereaz o serie de
substane responsabile de principalele manifestri locale i generale.
Mediatorii chimici ai inflamaiei
Mediatorii: pot fi plasmatici sau locali; cei plasmatici sunt sub form de precur-
sori i necesit activare(FXII, complement ca anafilatoxine: C
3a
, C
3b
, complexul de
atac membranar: C
5b-9
); cei locali sunt: preformai (histamina, serotonina, enzime
lizozomale)sau sintetizai de novo(PG, leucotriene, PAF, ROS, NO, citokine); majori-
tatea i exercit efectul prin cuplare cu receptori specifici; pot aciona asupra celulelor
int care secundar elibereaz celule efectoare; dup eliberare sunt rapid inactivai,
eliminai sau degradai.

1. Aminele biogene, sunt substane vasoactive responsabile de modificrile
vasculare.
Histamina provine prin decarboxilarea histidinei, se gsete in granulaiile
mastocitelor, bazofilelor, plcuelor sanguine.
Histamina este eliberat sub aciunea unor factori: factor de degranulare a
mastocitelor din polinuclearele exudatului inflamator; prezena complexului Ag-Ac;
plasmine, hipoxia, acidoza, hiperlactacidemia; endotoxinele bacililor gram negativi;
factori fizici(traumatisme, arsuri); chimici : opiacee, curarizante, dextran , veninuri,
chimotripsina.
In eliberarea histaminei in procesul inflamator mai intervin: SRS-A din
mastocite; sistemul complementului seric: C
3a
, C
5b
(anafilatoxine); citokine:IL-1 i IL-
8.
Efectele histaminei:
vasodilataie;
creterea permeabilitii venelor mici si venulelor;
hipotensiune(oc anafilactic),
contracia endoteliului vascular;
28
lrgete jonciunile intercelulare endoteliale;
bronhoconstricie, hipersecreie de mucus, edem al mucoasei
bronice(astm alergic).
Serotonina(5-hidroxitriptamina), mediator secundar al inflamaiei, provine din
decarboxilarea triptofanului, este stocat n celulele cromafine din tractul intestinal i
celule serotoninergice din SNC. Se gsete in plachetele sanguine i mastocite, creier,
celule enterocromafine ale intestinului, eliberarea ei este Ca dependent i este inacti-
vat prin participarea MAO.
In inflamaie produce:
vasoconstricie venular ce induce creterea permeabilitii capilare;
durere(poteneaz aciunea algogen a bradikininei);
reacie febril;
stimuleaz marginaia leucocitar,
activeaz procesele de cicatrizare

Catecolaminele eliberate din terminaiile simpatice perivasculare determin va-
soconstricia iniial.

2. Kininele plasmatice, mediatori vasoactivi ce se elibereaz in inflamaie, sunt
peptide(kinine) cu 9-11 aa.
Se elibereaz sub influena factorilor: fizici( traumatisme, temperatura);
chimici(variaii de ph); metabolici; enzimatici ; imumologici , toxine bacteriene. Cei
mai frecveni sunt: Kalidina I(bradikinina); Kalidina II(lizil- bradikinina) , Kalidina
III(metionil lizil bradikinina).
Efecte:
staz venoas prin venoconstricie, vasodilataie, crete permeabilitatea
capilar, extravazarea plasmatic si fuga aminelor, proteinelor si
glicoproteinelor in vecintate;
durerea prin stimularea terminaiilor nervoase;
Sunt rspunztoare de principalele simptome ale inflamaiei: roea prin vaso-
dilataie i staza capilar; cldur prin hipervascularizare; durere prin ischemia i
edem prin creterea permeabilitii capilare.

3. Factorii coagulrii i fibrinofizei
Factorii coagulrii se activeaz n focarul inflamator pe calea intrinsec prin
activarea f.XII i pe calea extrinsec prin eliberarea tromboplastinei tisulare din EV i
perivasculare lezate. Aceste situaii apar in urma agresiunilor: mecanice, toxice, mi-
crobiene, virotice, litice, arsuri, iradieri, reacii Ag Ac, PH variabil. FXII mpreun
cu un co-factor activeaz sistemul fibrinolitic transformnd plasminogenul n
plasmin ce va liza reeaua de fibrin i elibereaz produii ei de degradare(PDF) cu
rol in permeabilitatea capilar.
Rolul coagulrii: realizeaz un obstacol mecanic prin reeaua de fibrin; fibrina i fi-
brinogenul sunt chemotactici pentru neutrofile; trombocitele active elibereaz seroto-
29
nina ca re este dolorigen i crete permeabilitatea capilar; factorul XII activeaz
kalicreina n kinine plasmatice i transform plasminogenul n plasmin.
Sistemul fibrinolitic este activat simultan cu coagularea. Plasminogenul este
activat n plasm sub aciunea: activatorilor tisulari ai plasminogenului eliberai n en-
doteliul lezat, a FXII activat, a kininelor plasmatice, a streptokinazei i urokinazei.
4. Factorii complementului
chemotactic pentru neutrofile( C
5a
,C
5
, C
6
, C
7
);
de cretere a permeabilitii vasculare prin eliberarea de histamin din mastocite
(C
3a
,C
5a
),
citolitic(C
5
,C
6
,C
7
,C
8
,C
9
);
opsonizant pentru bacterii faciliteaz fagocitoza prin macrofage(C
3b
).

5. Metabolitii acidului arahidonic(AA)
AA este un AG polinesaturat , se gsete n membranele celulare de unde este
eliberat sub influena unor factori inflamatori sau mediatori chimici ca C
5a
, prin acti-
varea fosfolipazelor( lizozomii din PMN ). Fosfplipaza A
2
este stimulat de creterea
calciului n citoplasma celulelor din focarul inflamator.
Sunt dou ci de metabolizare:
calea ciclooxigenazei n care se formeaz iniial produii finali PGE
2
, PGD
2
,
PGF
2a
, PGI
2
, tromboxan(TXA
2
) prin aciunea unei enzime specifice). THA
2
are
efect vasoconstrictor, favorizeaz agregarea plachetar, dar trece rapid n forma
inactiv THB
2
. PGI
2
(prostaciclina)se formeaz n EV sub aciunea prostaciclin
sintetazei, are efect vasodilatator i inhib agregarea plachetar. PGD
2
se formeaz
n mastocite, are efect vasodilatator i poteneaz formarea edemului(ca i PGE
2
,
PGF
2
). Aspirina i antiinflamatoarele nesteroide inhibnd ciclooxigenaza, inhib i
sinteza PG.
calea lipooxiganazei n care se formeaz compui numii leucotriene: LTA
4
,
LTB
4
, LTD
4
, LTC
4
. LTB
4
este chemotactic(neutrofile, monocite i macrofage) i
determin agregarea plachetar. Celelalte produc: vasoconstricie, bronhospasm i
creterea permeabilitii vasculare(de 1000 ori mai mult dect histamina).
Glucocorticoizii sintetizeaz o protein cu efect inhibitor pe fosfolipaza A
2
blo-
cnd sinteza acidului arahidonic i deci a PG i leucotrienelor.
6. Citokinele. Sunt produse de limfocite i macrofage activate. Cele mai impor-
tante sunt: IL-1, TNF,IL-8.
IL- 1 i TNF au urmtoarele efecte sistemice n rspunsul de faz acut: febr,
somnolen, cresc proteinele de faz acut, efecte hemodinamice, cresc IL-1, IL-8, IL-
6, PDGF;
7. Compusi adenilici: acid adenilic, ATP, ADP, cAMP cu efectele: cresc
permeabilitatea vascular; intensific migrarea leucocitelor; stimuleaz fagocitoza i
destabilizeaz membrana lizozomal i intensific procesele metabolice.
8 Factorul activator plachetar FAP
Este un mediator derivat din fosfolipide, prin stimularea antigenic a bazofilelor
sensibilizate cu IgE. Acioneaz direct sau prin eliberarea unor mediatori ca PG i
30
leucotriene. Efecte: agregare plachetar, creterea permeabilitii vasculare, chemota-
xie, aderare i agregare leucocitar, modificri hemodinamice sistemice.
9. Produii leucocitelor
PMN, neutrofilele i macrofagele activate elibereaz radicali liberi de oxigen ce
sunt implicai n: lezarea CE i creterea permeabilitii vasculare, inactivarea
antiproteazelor ca alfa
1
antitripsina, lezarea altor celule(tumorale, eritrocite),
peroxidarea lipidelor i enzime lizozomale cum ar fi proteazele neutre ca : elastaza,
colagenaza, catepsina, kalicreina, proteine cationice cu efecte biologice de:
degranulare mastocitar,creterea permeabilitii vasculare, efect chemotactic pentru
monocite, imobilizarea neutrofilelor la locul inflamaiei.

Participarea vascular in inflamaie
Modificrile vasculare se refer la :
Calibrul vascular.
Iniial se produce un spasm(vasoconstricie) de scurt durat(sec, min) urmat apoi
de vasodilataie arteriolo-capilar. In aceast perioad crete viteza de circulaie i de-
bitul sanguin de10 ori. Local se produce hiperemie. Dup cteva ore circulaia locala
ncetinete. Clinic, zona de hiperemie se manifest prin creterea temperaturii, eritem
si pulsaie. Presiunea hidrostatic intracapilar crete ducnd la creterea presiunii de
filtrare cu extravazarea fluidului in esut (transudat) si apariia edemului. Dup cteva
ore circulaia locala ncetinete. Fluxul limfatic in zon este crescut.
Permeabilitatea vascular
Permeabilitatea vascular crete datorit eliberrii unor mediatori chimici in speci-
al histamina care determin trecerea plasmei in spaiul interstiial prin creterea jonc-
iunilor intercelulare in endoteliul vascular. Pierderea de proteine din capilare duce la
scderea presiunii coloidosmotice si imposibilitatea readucerii apei in vasapariia
edemului. Lichidul extravazat este un exudat datorit coninutului mare in proteine i
leucocite. Exudatul este format din ap, sruri, proteine, leucocite, celule distruse.
Modificri ale vitezei de circulaie a sngelui
Dup faza de vasodilataie activ cnd debitul este mult crescut, urmeaz o faz de
scdere a vitezei sngelui datorit vasodilataiei paralitice urmare acumulri unor pro-
dui locali de catabolism ce scad tonusul vascular i ngreunrii circulaiei sanguine
datorit comprimrii venulelor de ctre exudat, tumefierea endoteliului datorit acido-
zei locale i creterea vscozitii sngelui prin agregarea trombocitelor i a hematii-
lor. Staza sanguin are urmtoarele efecte: favorizeaz CIVD, contribuie la formarea
exudatului inflamator, favorizeaz marginaia leucocitelor la EV, hipoxie, cu acumula-
rea unor produi de catabolism, blocarea microcirculaiei i leziuni ale EV care vor
crete permeabilitatea vascular.
Din modificrile vasculare rezult semnele inflamaiei: calor(T crescut), tu-
mor(tumefiere), dolor(durere), funcio laesa(pierderea funciei).
31

IV.3. Modificri sistemice

Procesul inflamator prin mediatorii si (citokine) determin rspunsuri la distan:
hepatice, nervoase, endocrine, metabolice, imunologice, hematologice. Sunt incluse n
rspunsul de faz acut. Semnele cele mai studiate sunt: febra, leucocitoza, crete-
rea metabolismului, creterea VSH, scderea Fe plasmatic.

hipotalamus mduv osoas ficat sist imun esut adipos muchi




febr leucocitoz Fe seric rsp. Imun lipoliz catab



greutate
Fig.IV.3. Modificri sistemice n inflamaie


IV.4. Clasificarea procesului inflamator

I Inflamaia acut implic existena proceselor vasculare i celulare.
a) Forma hiperergico hemoragic este o form grav, caracterizat de dezor-
ganizarea rapida a vaselor cu hemoragii i microtrombusuri capilare, ano-
xia esuturilor, necroza lor i afectarea strii generale.
b) Forma acuta exudativ cu vasodilataie, eritem i cldur local, creterea
permeabilitii vasculare, edem i tumefiere, influx de neutrofile, influx de
monocite macrofage i fagocitoza.
Semnele cardinale ale inflamaiei sunt: calor(cldur local); dolor(durere);
rubor(eritem); tumor(tumefiere); functio-laesa(impoten funcional).
Procesul inflamator se caracterizeaz prin formarea de exudat, un amestec de
lichid, celule, proteine>3g/dl cu greutate specific>1,015 i de transudat un lichid
neinflamator, proteine<3g/dl, greutate specifica<1,015, implic doar o presiune hi-
drostatic crescut in capilare.
Dup compoziie exudatul poate fi:
purulent cu neutrofile in cantitate mare, proteine i resturi tisulare,
fibrinos cu cantiti mari de proteine plasmatice (albumine, fibrinogen) ce vor
forma reeaua de fibrin; formeaz un terci gros i lipicios, se formeaz n caviti-
le seroase ale organismului.
seros n inflamaii uoare
cataral pe mucoasele tractului respirator si gastrointestinal;
32
membranos se dezvolt pe suprafeele mucoase prin inclavarea celulelor necroza-
te ntr-un exudat fibrino-purulent ce acoper suprafaa mucoas(difterie, candido-
ze, enterocolit membranoas);
hemoragic, apare n traumatismele severe cu distrugeri vasculare i diapedeza
hematiilor din capilare( nsoete i alte forme de exudate).

II. Inflamaia cronic, este autontreinut i poate dura sptmni sau ani cu
caracter patologic; apare in vindecrile incomplete cnd stimulii nocivi persist sau
sunt implicate in proces reaciile imune; implic sistemele celulare: monocite macro-
fage, limfocite, plasmocite; prezena esutului de granulaie format prin nmugurirea
capilarelor, proliferarea de fibroblati i formarea de colagen(esut fibros ce tinde s
nlocuiasc esutul normal); cauze frecvente: corpi strini(talc, azbest, materiale de
sutur), virusuri, bacterii, fungi, parazii; se finalizeaz prin vindecarea procesului i
formarea de cicatrici.

Inflamaia cronic se prezint ca:
Inflamaie cronic nespecific n care sunt prezente limfocitele i macrofagele ce
stimuleaz proliferarea fibroblatilor i formarea de esut cicatricial(ciroza hepati-
c);
Inflamaie granulomatoas caracterizat prin existena granuloamelor, agregate de
celule epiteloide, limfocite i celule gigante multinucleate, cazeum (TBC). Apare
in TBC, sifilis, lepr.

IV.5. Vindecarea procesului inflamator

1. Vindecare prin regenerarea celulelor, doar in esuturile cu capacitate de diviziune
pstrat. Poate fi cu:
celule labile, cu capacitate de regenerare constant(celule limfoide, din epite-
liile tractului intestinal, respirator, urinar, genital, piele),
stabile, nu se divid dect pentru nlocuirea esutului distrus(ficat, pancreas,
vase sanguine, rinichi, glande);
permanente, nu se multiplic(celule nervoase, muchi cardiac).
2. Vindecare prin formarea esutului de granulaie. Poate fi: per primam, per secun-
dam. Acest ultim proces include apariia capilarelor de neoformaie si proliferarea
fibroblatilor( apar dup 36 h de la injurie) i formarea esutului de granulaie dup
100h.
n condiiile n care sinteza de colagen este deficitar prin tratamente cu corti-
coizi, unor deficite de vitamin C se formeaz esut cicatricial care poate genera tulbu-
rri funcionale(aderene postoperatorii, tulburri de vedere prin leziuni pe cornee) sau
probleme cosmetice. Uneori esutul cicatricial se poate hipertrofia formnd keloide.
Atunci cnd inflamaia nu poate fi localizat se poate propaga pe cale limfatic
genernd stri septicemice.

33


Fig.IV.4. Evoluia unui proces inflamator

34
I.
V. TEMPERATURA

Temperatura este diferena dintre producia i pierderea de cldur. Variaz cu
efortul fizic i cu temperaturile extreme. A fost msurat de Carl Wunnderlich n1869.

V.1. Reglarea temperaturii corpului

Termoreglarea, respectiv meninerea temperaturii corpului este asigurat de un
aparat nervos adecvat care ajusteaz procesele termogenetice i termolitice la necesi-
tile organismului, la variaiile termice ale mediului nconjurtor.
Organismul uman bine protejat, poate rezista la variaiile de temperatur ntre
50
0
C i +50
0
C. Celule individuale nu pot suporta aceste variaii dect pentru puin
timp(o t. intern de +41
0
. Muchii i viscerele ( nucleul central al organismului ) pro-
duc cea mai parte a cldurii. Sunt protejate mpotriva pierderii de cldur de ctre e-
sutul celular subcutanat(transmite cldura cu o eficien de 1/3 fa de alte esuturi) i
piele. Transferul de cldur de la nucleul central la piele se face pe calea circulaiei
sanguine. Dac aceast pierdere nu ar avea loc , organismul s-ar supranclzi cu 1
0
,
iar n efort cu 2
0
/h.
Temperatura se poate msura :
rectal, esofagian(termosenzor sensibil), indic temperatura central i
este contraindicat n tulburri de hemostaz,
bucal, axilar, este cu 0,2
0
C 0,5
0
C sub cea central.
Temperatura central este mai crescut in a doua jumtate a ciclului i mai sczut
n prima perioad a ciclului (sub efectul hormonilor progestativi ).
Temperatura crescut determin declanarea mecanismelor de termoliz, iar cea
sczut iniiaz mecanisme de termogenez.
Centrii termoreglrii sunt n hipotalamus(H). Hipotalamusul anterior prin aria
preoptic coordoneaz pierderea de cldur. Hipotalamusul posterior coordoneaz
termogeneza.
Neuronii din hipotalamusul anterior sunt irigai de o reea vascular bogat i permea-
bil numit organum vasculosum laminae terminalis(OVLT) ale crei celule
endoteliale cnd sunt expuse la pirogeni endogeni elibereaz metabolii ai acidului
arahidonic responsabili de producerea febrei.
Punctul de referin termostatic a centrului termoreglrii este fixat astfel ca tempera-
tura corpului s fie reglat n intervalul 35,8
0
37,4
0
. Valori peste 41
0
sau sub 34
0
semnific depirea termoreglrii.

Termogeneza (lupta contra frigului), este un mecanism chimic. Producerea de
cldur se explic prin:
Frison cu centrul n regiunea dorso - median a hipotalamusului posterior. Ac-
tivarea lui este urmat de transmiterea unor semnale activatoare ritmice la neuronii
motori din coarnele anterioare ale mduvei cu creterea tonusului muscular. Frisonul
crete producerea de cldur de 6-7 ori.
35
Activarea sistemului simpatic, care prin creterea metabolismului celular
particip la termogeneza chimic ; adrenalina, noradrenalina, sunt eliberate cnd scade
temperatura i influeneaz metabolismul celular astfel c scade producerea de ATP i
crete producerea de cldur(explic slbiciunea i oboseala care apar n febr)
Activarea secreiei de TRH hipotalamic cu creterea hormonilor tiroidieni,
proces ce se deruleaz mai lent(sptmni).
Vasoconstricia periferic dirijeaz sngele din teritoriul superficial (piele)
spre cele profunde.
Contracia musculaturii netede din piele(de gin).
Creterea metabolismului bazal(crete cu 7% pentru o cretere a T
0
cu 0,56
0
).
Termogeneza este asigurat de muchi, ficat (40%), organele abdominale i
creierul prin utilizarea glucidelor, grsimilor i proteinelor. Pielea, esutul celular sub-
cutanat, grsimea cutanat protejeaz corpul de pierderile mari de cldur.

Termoliza este un proces fizic. Cea mai mare parte a Q se pierde prin piele. La
nivel subcutanat exist unturi arterio-venoase care permit trecerea sngelui direct din
sistemul arterial n cel venos (pot fi asimilate unui radiator dintr-un sistem de nclzi-
re). Cnd aceste anastomoze sun nchise, sub stimul simpatic, pierderea de cldur
nceteaz.
Fluxul de snge este sub control simpatic. Contracia muchilor pilo erectori
reduc suprafaa de schimb. Pierderea cldurii se face prin: conducie 3%; radiaie
60%, convecie 15%; evaporarea apei, perspiraio insensibilis 22%; nclzirea i
umectarea aerului inspirat; urin i fecale. Cnd temperatura corpului este mai mare
dect temperatura mediului, cldura se pierde prin radiaie. Invers se pierde prin eva-
porare. Orice condiie care mpiedic evaporarea cauzeaz o cretere a T. corpului.

V.2. Tulburrile homeostaziei termice
Mecanismele termoreglrii funcioneaz ntre 36
0
41
0
C. Alterarea homeos-
taziei termice cuprinde dou forme:
1. Hipertermia, ce reprezint acumulare de cldur i creterea temperaturii
corpului;
2. Hipotermia, ca pierdere de cldur i scderea temperaturii corpului.
Hipertermia se caracterizeaz de creterea temperaturii peste 37
0
C i are dou forme:
supranclzirea indus de dereglarea echilibrului ntre termogenez i termoliz n
prezena unor mecanisme de termoreglare normale dar depite funcional i febra.

V.3. Febra

Febra (pirexia), nseamn creterea temperaturii corpului n condiii de repaus
prin creterea nivelului funcional al centrului de termoreglare hipotalamic. Dup ce
nceteaz, nivelul funcional al centrului revine la valoarea anterioar.
Febra este o reacie nespecific a organismului determinat de: infecii virale, bacteri-
ene, parazitare; boli imune i autoimune; neoplazii maligne; boli metabolice(guta);
36
boli endocrine(criz de feocrocitom, tireotoxic); boli neurologice(hemoragii sau tu-
mori prin HIC; distrugeri de esuturi(infarct, traumatisme, rabdomioliza); sarcoidoza;
febra de lung durat.
n producerea febrei intervin pirogenii, factori declanatori care dup origine sunt en-
dogeni i exogeni.
Pirogenii exogeni sunt micro organisme sau produii lor: endo sau exotoxine;
fragmente rezultate din degradarea bacteriilor(lipopolizaharide); virui, medicamente,
substane chimice. Pirogenii endogeni sunt produi n organism ca rspuns la diverse
procese(inflamaie, infecie, neoplasme). Sunt polipeptide reglatoare produse de o ma-
re varietate de celule nucleate. Sunt incluse n termenul de citokine. Cele mai frecven-
te sunt: IL-1alfa, IL-1 beta, TNF alfa; IFN beta, alfa
2
i gama; IL-6, IL-2, 8 i 11.





Fig.V.1. Mecanismul febrei

Pirogenii exogeni sunt preluai de macrofage, produc activarea lor i formeaz
pirogeni endogeni, n special citokine. Citokinele ce induc febr rezult din activarea
macrofagului, fibroblastului, C.E. Ele acioneaz pe cale sanguin asupra centrului
termoreglator din hipotalamus, stimuleaz i sinteza proteinelor de faz acut din ficat
i induc caexia prin T.N.F. alfa.
Citokinele acioneaz asupra C.E. din reeaua vascular a zonei preoptice din H. ante-
rior(organul vascular al lamei terminale- OVLT-) i elibereaz produi de metabolism
ai acidului arahidonic.
37
Pirogenii exogeni pot aciona direct pe celulele Kupffer de unde se trans-
mit semnale prin fibre vagale aferente la nucleul solitar, lng un grup de celule
noradrenergice de unde se proiecteaz prin ci noradrenergice la aria preoptic. Nora-
drenalina eliberat va declana producerea de PG i febr.
Metaboliii acidului arahidonic(PGE
2
) difuzeaz n zona preoptic a hipo-
talamusului anterior i declaneaz febra, dar pot produce febr i prin intermediul
cAMP ca mesager secundar.
Pragul de reglaj hipotalamic ncepe s coboare cnd dispar citokinele generatoare de
febr sau se administreaz substane cu efecte inhibitorii pe producia local de
prostaglandine(aspirina).
Urmeaz s se desfoare procese de pierdere a cldurii prin radiaie i conduc-
ie(vasodilataie, transpiraie), modificri comportamentale.
Distrucia traumatic de esuturi, interveniile operatorii induc febr timp de trei zile.
n TCC, hemoragii intracraniene se produce febra neurogen caracterizat prin: rezis-
ten la antipiretice, ascensiuni termice foarte mari, nu este nsoit de transpiraie.

Rolul febrei n organism
Rolul benefic al temperaturii crescute: intensific reacia inflamatorie, intensi-
fic rspunsul imun specific: crete activitatea limfocitelor T helper, sinteza de interfe-
ron, proliferarea LB, sinteza de Ac; fragilizeaz membrana virusurilor, scade prolife-
rarea viral i bacterian.
Rolul duntor al temperaturii crescute: dezechilibru hidro electrolitic prin
transpiraii n perioada de scdere, scdere ponderal prin hipercatabolism i anorexie;
scade hematoza, scad secreiile digestive; apare acidoza metabolic ; imunodepresie la
T
0
foarte mari; apariia edemului cerebral prin vasodilataie i hipoxie urmat de cefa-
lee; creterea Fc cu 15 bti la creterea temperaturii cu 1 grad, apariia de extrasisto-
le, creterea DC i tahipnee pot decompensa o boal preexistent.

V.4. Tipuri de febr

1. Febra intermitent, n care temperatura
revine la valoarea normal cel puin odat pe zi,
ntre T. matinal i cea vesperal este diferen
foarte mare. Apare n pleurite i septicemii.


2. Febra remitent, prezint o diferen
de cel puin 2
0
ntre temperatura matinal
i cea vesperal. Nu revine la normal n
cursul zilei. Apare n: tbc, supuraii loca-
lizate, bronhopneumonie, afeciuni viro-
tice, reumatism.


38

3. Febra continu prezint variaii mai mici
de un grad, apare n :pneumonia pneumoco-
cic, febra tifoid, febra para tifoid.

4. Febra recurent prezint episoade de
ascensiuni termice de cteva zile ,urmate de
cteva zile de afebrilitate. Apare n
granulomatoza malign i bruceloz .

5. Febra neregulat apare n broniectazii,
colecistit, prostatit, tbc extrapulmonar, rickeioze.


Manifestrile organismului cu febr

Perioada prodromal de laten dureaz pn la creterea minim a T. Sunt
prezente simptome nespecifice ca :cefalee, oboseala, mialgii, artralgii.
Perioada de instalare de frison termic este perioada n care predomin termo-
geneza. Are loc reducerea fluxului sanguin i excitarea receptorilor de frig. Senzaia
general de frig coincide cu introducerea pirogenului n circulaie.
Perioada de stare corespunde perioadei febrile propriu zis. Pielea este roie i
cald. Este perioada de stabilire a noului nivel termogenetic.
Perioada de declin, defervescena. Se produce n lisis, lent i progresiv sau n
crisis rapid i brusc. Predomin procesul de termoliz. Cldura se pierde prin transpi-
raie. Manifestri clinice comune: anorexia, mialgia, artralgia, astenia.

V.5. Hipertermia

Hipertermia reprezint creterea temperaturii corpului prin neafectarea centrului
hipotalamic de reglare ci doar a mecanismelor de control a temperaturii corpului, ur-
mare a expunerii la temperatur ambiental ridicat, efort fizic intens. Mecanismele de
deperdiie caloric sunt eficiente.
Sincopa termic heat syncopa episod brusc de pierderea cunotinei. Se dato-
reaz unei vasodilataii cutanate ce determin hipotensiune. Apare n efortul fizic pre-
lungit. Se manifest prin: puls slab, tensiune sczut, piele umed i rece.
Crampele termice heat creams contracii musculare aprute la nivelul muchi-
lor scheletici ca rezultat al depleiei de sruri cu pierderea prin transpiraie abundent.
Se manifest prin piele umed, temperatur crescut, apariie dup efortul fizic intens.
Epuizarea termic heat exhantion. Apare dup efort fizic intens ntr-un mediu
cu temperatur ridicat. Manifestri clinice: sete, senzaie de oboseal, grea, vertij,
delir, temperatur central peste 37,80 C, oligurie, tahicardie. Hiperventilaia cu starea
39
de epuizare duc la alcaloz respiratorie, crampe termice i la tetanie. Epuizarea poate
fi nsoit de sincop.
Insolaia: heat stroke, tulburare sever a termoreglrii. Temperatur central
crete peste 40
0
C., transpiraia lipsete, starea de contien este abolit. Are rat de
mortalitate mare i apare mai frecvent la btrni. Manifestri clinice: oboseal, grea,
vrsturi, ameeli, delir, convulsii, tulburri de vedere, com, piele fierbinte i uscat,
hipotensiune arterial cu colaps vascular, modificri EKG, tulburri de coagulare, tul-
burri electrolitice: hipo Na, hipo K, semne de suferin hepatic, leziuni tisulare cnd
T. central crete peste 43
0
C.

V.6. Hipotermia

Reprezint scderea temperaturii centrale sub 35
0
C prin scderea termogene-
zei, creterea termolizei sau ambele.
Hipotermia accidental prin expunere la temperatur sczut din mediu (ap
sau aer). Hipotermia de submersie prin imersia corpului n ap rece. Copii rezist mai
mult datorit unui reflex de scufundare care permite redistribuirea DC spre organele
vitale.
Hipotermia indus artificial (in intervenii chirurgicale pe cord, creier pen-
tru scderea metabolismului). Hipotermia reduce metabolismul energetic la 1/16 din
cel normal, deci scade necesarul de oxigen i formarea de acid lactic.
Hipotermia apare n general la: persoanele vrstnice, alcoolici(deprimarea SN
scade termogeneza i crete termoliza prin vasodilataie), cardio-vasculari, cerebro
vasculari, malnutrii, hipotiroidieni, consumatori de droguri.
Manifestri:
Forma uoar: frisonul termic , vasoconstricia cutanat, creterea frec-
venei cardiace, a debitului cardiac, a temperaturii sngelui, hiperventilaia, crete-
rea diurezei.
Forma moderat: scderea frisonului ,dispare la 27
0
C, rigiditate mus-
cular, scderea F.C., volum btaie, TA, tulburri de memorie, de deglutiie, arit-
mii cardiace prin hipoxia miocardului, fibrilaia ventricular, cauz de mortalita-
te, hiperglicemie prin scderea metabolismului glucidic si a activitii insulinei,
tulburrile metabolismului acido-bazic, cnd temperatura scade sub 25
0
C,
hemoconcentraia(aspect pufos al pielii, la ieirea lichidului din vas)datorit pier-
derii lichidului din vase, cu creterea vscozitii i a agregrii plachetare.
Forma sever: tulburri de coordonare, tulburri de vorbire, bradipsi-
hie, amnezia, halucinaiile, cianoza, midriaz, scderea frecvenei respiratorii, puls
slab neregulat, stupoare, com.
40
VI. METABOLISMUL PROTEIC


Proteinele sunt componente ale materiei vii cu rol major ca suport material al
proceselor biologice. Necesarul zilnic de proteine este la copil 2 - 3 g / kg / zi i la
adult 0,60 / kg corp / zi.
Calitativ, peste 2/3 din proteinele alimentare trebuie s aib valoare biologic
mare (animale), s conin aa. eseniali n proporie avantajoas sintezei proprii de
proteine, restul sunt de origine vegetal.
La nivelul tubului digestiv, proteinele alimentare sunt degradate hidrolitic sub
aciunea enzimelor proteolitice din sucul gastric, pancreatic i intestinal.
Principalele enzime proteolitice: pepsina gastric, labfermentul (renina gastri-
c), tripsina, chimotripsina, elastaza carboxipeptidaza A i B (exopeptidaz). Enzime-
le din sucul intestinal sunt: enterokinaza; aminopeptidaz; depeptidaze, nucleaze.

Funciile proteinelor
structural(organe, esuturi, celule, organite intracitoplasmatice);
de transformare a energiei chimice n contracie muscular prin proteinele
contractile;
transport prin proteinele plasmatice; a lipidelor(L.P, vitamine, hormoni,
medicamente(sufamide, penicilin, glicozizi digitalici); a substanelor inso-
lubile n plasm: acizi grai, bilirubin indirect, hormoni liposolubili;
imunitar: intr n structura componentelor cu rol n aprarea nespecific
umoral i specific umoral(Ig, interleukine, interferon, limfokine);
enzimatic prin
1
antichimotripsin, AT III, ceruloplasmin,
2

macroglobulina,
1
antitripsina;
intr n structura hormonilor peptidici i a factorilor coagulrii i
fibrinolizei;
particip la echilibrul acido-bazic prin sistemele tampon protein aci-
d/proteinat bazic;
menine presiunea coloid-osmotic prin proprietile coloidale ale proteine-
lor - 1 g de albumin poate reine 18 cc. ap ( perfuzii cu soluie de albu-
min n SN i IH);
asigur meninerea T.A. prin proprietile hidrofile ale proteinelor i prin
participarea hipertensinogenului, o alfa
2
globulin;
au rol n gluconeogenez i lipidosintez;
nutritiv.
41

Electroforeza proteinelor evideniaz 5 benzi majore.
1. Prima band albumina 60%(3,5 5 g/dl);
2. Fraciunea alfa
1
globulinic(0,2 0,4 g/dl ); conine eritropoetin, alfa1
antitripsin, alfa1 lipoprotein, alfa1 acid glicoprotein
3 Fraciunea alfa
2
globulinic(0,5-0,9 g/dl): conine haptoglobina ,
ceruloplasmina, alfa
2
macroglobulina, kininogenul, angiotensinogen;
4 Beta globulinele(0,6-1,2 g/dl): conin transferina, beta lipoproteine,
plasminogen, complement,
5, Gamaglobulinele: Ig G, A;M, D, E 0,8-15 g/dl.

VI.1. Proteinele de faz acut
Proteinele de faz acut cresc n ser n cazul unor distrucii tisulare asociate cu
inflamaii acute sau cronice.
Clasificare:
proteine de faz acut care cresc n inflamaie: alfa1 glicoproteina ( oroso
mucoid), alfa
1
proteaz inhibitor (alfa
1
antitripsina ),
1
antikimotripsina ,
ceruloplasmina, haptoglobina, proteinaC reactiv, fibrinogen, proteina amiloid A,
complementul;
proteine negative de faz acut care scad n inflamaie: albumina, prealbumina,
transferina.
Proteina C reactiv < << < 0,5 mg/dl
Crete foarte rapid n inflamaii, n 12-24 de ore i sinteza este rapid blocat
dup inactivarea stimulului inflamator. Este deci un marker de monitorizare .
Fibrinogenul(200-400 mg/ dl), sintetizat ca glicoprotein(factorul I al coagu-
lrii) n ficat i megacariocitul trombocitar. Crete n inflamaii peste 600-700 mg/dl.
Hiperfibrinogenemia apare n: afeciuni cardiace(coronarite, infarct); boli de colagen;
afeciuni hepatice prin hiperreactivitate mezenchimal i stri de hipercoagulabilitate.
Hipofibrinogenemia apare n: hepatopatii acute, intoxicaii, defect genetic(
afibrinogenemia ereditar) i consum exagerat n CID.
Haptoglobina 0,30-1,80 g/l, este o alfa
2
globulin. Crete n inflamaii mode-
rate de dou trei ori. In coronaritele silenioase crete progresiv de la 1,8-3. Scade n
anemiile hemolitice.
Ceruloplasmina 25-43 mg/dl, este o cupru protein , inactiveaz catecolami-
nele i transport cuprul. Migreaz electroforetic cu alfa
2
globulinele.

Transferina(200-400mg/dl, siderofilina), sintez hepatic, GM 90000D, re-
prezint 50% din globulinele plasmatice.
Funcii: transport Fe din intestin la ficat, splin, muchi, mduv( sintez Hb,
mioglobina); leag Fe liber din circulaie; efect bacteriostatic.

42

VI.2.Fiziopatologia aminoacizilor (aa)

Aminoacizii (aa) sunt constitueni fundamentali ai proteinelor. Toate polipep-
tidele i proteinele sunt polimeri din 20 de aa; 8 sunt eseniali( nu pot fi sintetizai de
organism), 2 neeseniali, restul sunt endogeni.
Pe lng rolul structural, aa ca glicina, glutamat, acizi aminobutirici sunt
neurotransmitori, iar alii ca: fenilalanina, tirozina, triptofanul, sunt precursorii hor-
monilor, coenzimelor, pigmenilor, purinelor sau pirimidinelor.
Fiecare aa are o cale unic de degradare prin care componentele de azot i car-
bon sunt folosite pentru sintetizarea altor aa, carbohidrai i lipide. Nivelul plasmatic
normal este de 4-6 mg/dl exprimat ca azot aminoacidic.
Eliminarea variaz ntre 100-500 mg/24 h. Tulburrile de metabolism ale aa
sunt primare i secundare.
Tulburrile primare sunt motenite i privesc dou aspecte :
tulburarea metabolismului i
tulburarea transportului transmembranar.
Aceste tulburri se definesc n funcie de componentele care se acumuleaz n
cea mai mare concentraie n snge (emii) sau urin (urii).

Tulburrile motenite ale metabolismului aa
Hiperfenilalaninemiile sunt 5 forme, rezult din alterarea conversiei
fenilalaninei la tirozin.
Cea mai frecvent este fenilcetonuria caracterizat prin concentraii mari de
fenilalanin n snge i concentraii mari de fenilalanin i produi secundari
(fenilpiruvatul, fenilacetatul, fenillactatul, fenilacetilglutamina) n urin, retardri
mentale severe. Boala rezult dintr-o activitate redus a fenilalanin-hidroxilazei; boal
ereditar, apare cu o inciden de 1:10000 nateri - mai frecvent la albi i orientali;
concentraiile plasmatice de fenilalanin pot depi 20 mg/dl, scade concentraia
plasmatic ale altor aa prin inhibiia absorbiei gastro-intestinale sau alterarea
reabsorbiei tubulare renale datorit excesului de fenilalanin.
Clinic: la natere aspect normal; se dezvolt ncet; prezint retardare mental,
hipereactivitate, crize comiiale(oligofrenia fenilpiruvic); anomalii EEg, miros de
oarece al pielii, pr i urin (fenilacetatului); hipopigmentare i eczeme. Paraclinic:
concentraii mari de fenilalanin ce apar dup ziua 4-a.
Homocistinuriile sunt 7 tulburri distincte biochimice i chimice, caracteriza-
te de concentraie crescut de sulf i prezena de homocisteine n snge i urin. Se
datoreaz activitii reduse a cistation - sintetazei, enzim a transsulfurrii prin care
metionina cistein i conversiei diminuat a homocisteinei n metionin.
Hiperoxaluria primar, cuprinde 2 boli rare caracterizate prin excreie urina-
r excesiv de acid oxalic i nefrolitiaz cu oxalat de calciu i nefrocalcinoz; prezint
timpuriu IRC i mor de uremie.
Oxaloza este o afeciune cu depuneri de oxalat de calciu n esuturile renale i
extrarenale.
43
Etiopatogenie: tulburarea este la nivelul metabolismului glioxilatului datorit
unui deficit al enzimei hepatice glioxilat-aminotransferaza, expansiunea depozitelor
de glioxilai potenteaz oxidarea glioxilatului n oxalat i la potenarea reducerii
glioxilatului la glicolat;
Clinic: colici renale, hematurie 2-10 ani; deces prin uremie;
Albinismul se caracterizeaz prin absena genetic a tirozinazei, enzim care
iniiaz oxidarea tirozinei pentru formarea de pigment melanic; pr i piele depigmen-
tate; fotofobie, nistagmus, cecitate; poate fi secundar unor afeciuni neuroendocrine.

Tulburri ale transportului transmembronar al aa
Se cunosc 10 tulburri ale transportului transmembronar al aa.
Cistinuria este caracterizat de: reabsorbie tubular diminuat; excreie uri-
nar excesiv de aa dibazici( lizin, arginin, ornitin, cistin); cistina este cea mai
puin solubil i predispune la formarea de calculi renali, ureterali i biliari; este o tul-
burare cu caracter autosomal recesiv;
Boala Hartnup, defect ereditar de absorbie intestinal i reabsorbie tubular
a aa: alanin, serin, treonin, valina, leucin, izoleucina, fenilalanina, tirozin, tripto-
fan, glutamina asparagina. n B.Hartnup exist deficien de niacid; este o boal mo-
tenit cu caracter autosomal recisiv; leziuni de piele tip pelagr, manifestri neurolo-
gice i aa-uria; administrarea de PP amelioreaz boala.

Tulburri secundare ale metabolismului aa
Apar n circumstane diferite i se manifest ca: hiperaminoacidemii sau
hiperaminoacidurii.
Hiperaminoacidemii, valori de peste 8 mg% apar prin: aport alimentar cres-
cut i sintez de novo din produi de degradare ai lipidelor i proteinelor; perturba-
rea mecanismelor de sintez proteic; tulburarea proteinsintezei n boli hepatice; cre-
terea aportului sanguin de aa din proteinele structurate din distrucii celulare posttra-
umatice, postoperatorii; dup radioterapie;
Hipoaminoacidemiile se datoreaz: filtrrii exagerate n situaii cu aa n canti-
tate crescut; filtrarea unor cantiti ce depesc capacitatea de reabsorbie tubular -
prin suprasaturaie; tulburarea transportului activ tubular renal; competiie pentru ace-
lai transportor a 2-3 aa - prin competiie de transport.

VI.3. Fiziopatologia nucleoproteinelor
Nucleoproteinele au n structura lor acid fosforic, riboz, dezoxiriboz, baze
purinice i pirimidinice. Nucleul purinic (include n molecula sa i nucleul
pirimidinic) formeaz dou baze purinice: adenina- 6 aminopurina i guanin-
2amino- 6 oxipurina.
Din catabolismul lor se mai pot gsi i ali compui purinici ca hipoxantina i
xantina.
n cadrul proceselor de dezaminare i oxidare purinele sunt degradate pn la
acid uric. Acidul uric este eliminat prin rinichi. Exist i posibilitatea unui proces de
44
uricoliz exercitat de mucoasa intestinal i bacteriile florei intestinale. Zilnic se eli-
min 250 - 750 mg. Acidul uric ( 2,5- 7 mg/ dl ).

Hiperuricemia(concentraie de urat n plasm mai mare de 420 mol/l (7
mg/dl).
Cauze :
creterea produciei de urai prin aport alimentar(50% apar ca acid
uric); sintez de novo;
scderea excreiei de acid uric prin filtrare glomerular sczut; secre-
ie tubular sczut; intensificarea reabsorbiei tubulare; stri ca cetoa-
cidoza diabetic, inaniia, intoxicaia cu etanol, acidoza lactic;
mecanisme combinate la cei cu deficiena de glucoz6 fosfataza, into-
leran ereditar la fructoz; alcool(cauzeaz degradarea hepatic acce-
lerat a ATP-ului);

Complicaiile hiperuricemiei

I. Guta implic succesiune tipic de: artrit gutoas, hiperuricemia asimpto-
matic, gut intercritic(cu intervale) i gut cronic sau tofaceic.
Guta acut este declanat de depunerea cristalelor de urat la nivelul sinovialei
articulare urmat de interaciunea cu leucocitele polimorfonucleare.
Sunt implicate mecanisme umorale i inflamatorii; interaciunea urai-
neutrofile duce la eliberarea de enzime lizozomale, radicali liberi de O
2
, leucotriene,
PG, colagenaze i proteaze. Fagocitoza cristalelor de ctre neutrofile elibereaz factor
chemotactic indus de cristale, leucotriene (B
4
) i C
5a
. Fiind chemotactice, contribuie
la rspunsul leucocitelor polimorfonucleare din faza iniial a artritei acute. Acestea
vor nlocui mononuclearele i determin eliberarea PGE
2
, enzime lizozomale TNF i
IL1, 6 i 8.
Tofii gutoi sunt agregate de cristale de urat nconjurai de o celul gigant ce-
lula mononuclear de corp strin a reaciei inflamatorii. Ei determin deformrile i
distrugerile esuturilor moi i dure. La nivelul articulaiilor determin modificri ale
cartilajului i osului de tip degenerativ.
Afectarea renal n gute este de tipul: nefrolitiazei; nefropatia uratic, depozite
de urai n medular i piramide, poate cauza IRC;





45


Fig.VI.1. Mecanismul gutei


Hipouricemia, concentraie mai mic de 120 mol/l (2 mg/dl - urat); apare
dup medicamente ca aspirina i materiale de contrast pentru raze X; hiperalimentaia
intravenoas(infuzie crescut de glicina); boli neoplazice, ciroza hepatic; D.Zaharat,
sindrom Fanconi, B.Wilson, cistinoz, mieloame, intoxicaii cu metale grele;
allopurinol, disfuncii hepatice severe induc hipouricemie cu excreie crescut de xan-
tin i hipoxantin , substane de contrast iodate; deficiene motenite de
xantinoxidaz.

46
VI.4.Tulburrile proteinelor plasmatice

Hiperproteinemiile (peste 9 g/ dl) pot fi: relative prin deshidratare (exicoz),
evolueaz paralel cu Hc i reale prin catabolism exagerat (inflamaii cronice, colage-
noze, sarcoidoz, leucemii); creterea unor proteine; creterea Ig sau paraproteine.
Apar n: inflamaii cronice, sarcoidoz, colagenoz, mielom multiplu, leucemii.
Hipoproteinemiile (sub 6 g/ dl): relative n hiperhidratare i absolute prin de-
ficit alimentar, absorbie, sintez, pierdere de proteine.
a) Hipoproteinemia prin deficit de aport sau absorbie apare n inaniie, regimuri
alimentare srace n proteine ( animale );
b) hipoproteinemii prin deficit de sintez apar n: hepatopatii acute sau cronice,
afeciuni diencefalice, comoii cerebrale encefalice, afeciuni ale hipofizei ( dere-
glri ale STH i ACTH ).
c) Hipoproteinemii prin pierderi excesive n: dispepsii cronice, enterite recidivante,
enterite acute sau enterocolite cronice, hemoragii recidivate, plasmoragii, revr-
sate pleurale sau peritonite, supuraii , arsuri.
Disproteinemia reprezint modificarea raportului ntre fraciunile proteice.
Valori normale : albumine 50-59%, globuline 3-5%,
2
globuline 7-9%,
globuline 11-14%, gamaglobuline 16-20%.
Disproteinemia primar are la baz tulburarea sintezei proteice, determinat
genetic: analbuminemia; tulburarea sintezei de
1,

2
gamaglobulina; afibrinogenemia.
Disproteinemiile secundare sunt urmarea unor boli: hepatice, digestive, pul-
monare, arsuri, neoplazii, inflamaii acute.

Disproteinemia din inflamaia acut( rspuns de faz acut), cresc mai mult
alfa
2
globulinele. Crete fibrinogenul i VSH, cresc inhibitorii activrii
plasminogenului i scade uor factorul XIII. n procesul inflamator scad totui unele
proteine prin scderea sintezei i creterea permeabilitii vasculare: albumina,
prealbumina, transferina, proteina legat de retinol, alfa
1
i beta lipoproteinele.

Disproteinemia n inflamaia cronic: cresc gama proteinele.

Disproteinemia din bolile hepatice
n HVA modificrile sunt minime, scad albuminele i cresc moderat gama-
globulinele. n ciroza hepati i H.C. cresc gamaglobulinele (IgG, A, M), scad albu-
minele(pierdere de proteine prin lichidul de ascit i insuficiena funcional a ficatu-
lui cu sindrom hepatopiv), hiperbetaglobulinemie(ciroz), scade pseudocolinesteraza;
scade protrombina.
47
VII. METABOLISMUL LIPIDIC

Lipidele sunt un grup de compui organici care conin n structura lor acizi
grai (A.G.), liberi(A.G.L.) i esterificai cu glicerol n T.G., fosfolipide i colesterol.
Rolul lipidelor:
energetic: 1g lipide elibereaz 9,3 cal;
structural, particip la structurarea membranelor celulare i a mitocondrii-
lor;
de susinere a unor organe;
termo i electroizolant;
solvent i vehicol pentru unele substane insolubile n ap ca vitaminele
A,D,E,K, lipocromi;
n sinteza de P.G., tromboxan, leucotriene din acizi grai precursori.
Dup absorbia lor la nivelul intestinului subire ajung n snge (80 % pe cale
limfatic, restul sanguin), de unde pot fi depozitate n esutul adipos sub form de
lipide de rezerv, depozitate temporar n ficat sau supuse proceselor de beta oxidare la
nivelul esuturilor.
Dup repartiia lor din organism, lipidele pot fi:
de constituie prezente la nivelul structurilor celulare sub form de
lipoproteine;
de depozite sub form de grsimi neutre dispuse n esutul adi-
pos(surs important de energie);
de transport - lipidele plasmatice i umorale.

Acizii grai A.G. 15-25 mg/dl

AG reprezint 2% din totalul lipemiei; turnover-ul este foarte rapid cu timp de
njumtire de 2' - 3'. Fondul plasmatic de A.G.L. cuprinde cel puin 10 acizi grai ca:
palmitic, oleic, linoleic, stearic, arahidonic, palnitoleic.
Sursa de A.G. este alimentar(ac. linoleic i arahidonic) i endogen, sintetizai
n ficat pe seama hidrailor de carbon (H.C.) sau a proteinelor.
Hiperlipacidemia reprezint excesul de A.G.L peste 15 mg/dl, 0,4-0,6 mEq/l.
Apare prin lipoliza intens din: stress, alcoolism cronic, frig, fumatul prin activarea
lipolizei, n hipertiroidism prin exces de tiroxin se poteneaz aciunea lipolitic a
catecolaminelor prin activarea adenilciclazei pe o parte iar pe de alt parte se nhib
fosfodiesteraza.
Trigliceridele (T.G. )50-150 mg/dl

Sunt grsimi neutre, esteri ai glicerolului cu A.G. Conin trei molecule de AG
(stearic, oleic, palmitic) i una de glicerol. Peste 90 % din lipidele esutului adipos
sunt T.G. TG circul in plasm ca lipoproteine (chilomicroni i VLDL). n cantitate
mare produc ser lactescent. n 12 ore de post TG alimentare dispar din circulaie.
Formarea lor are loc la nivel hepatic i adipocitar n perioada de post ct i din
48
reesterificarea monogliceridelor intestinale postprandial. Deci testarea lor a jeun indi-
c nivelul TG endogene.

Fosfolipidele 180-250 mg/dl

Sunt lipide ce conin una sau mai multe molecule de A.G., un radical de acid
fosforic i o baz azotat (colina, serina, etanolamina).
Au rol n: structura membranelor biologice, mielina(sfingomielina); solubiliza-
rea colesterolului din bil; meninerea n suspensie a lipidelor din plasm; formarea
chilomicronilor i a lipoproteinelor. Cele mai frecvente sunt: lecitine, cefaline,
sfingomieline. Tromboplastina conine colin.

Colesterolul 150-220 mg/dl

Se gsete n form liber n special n esuturi i sub forma esterificat (esteri
de A.G.) mai ales n lipoproteinele plasmatice. Rolul colesterolului: intr n structura
membranelor celulare i a organitelor intracitoplasmatice alturi de fosfolipide; n
structura lipoproteinelor serice; n sinteza acizilor biliari (sinteza acidului colic util
sintezei de sruri biliare necesare digestiei i absorbiei grsimilor); la sinteza hormo-
nilor adrenali (hidrocortizon, aldosteron); la sinteza hormonilor sexuali (estrogeni,
androgeni); depozitarea lui n stratul cornos al pielii, crete rezistena ei la substane
solubile n ap ct i la evaporarea apei prin piele; slab furnizor de energie prin A.G.
eliberai din funcia esterificat.
Sursele de colesterol
1. Sursa exogen aportul prin diet obinuit de 0,6 g/zi. Alimente bogate n
colesterol sunt: creierul(3000 mg/100 g aliment); glbenu de ou 1700 mg %; rinichiul
350 mg %; untul 300 mg %; ficatul 250 mg %; grsimea de porc 100 mg %.
2. Sursa endogen de 1g/zi este reprezentat de colesterolul sintetizat n
microzomii hepatocitelor, celulele pielii i intestinului, CSR, testicul, ovare, artere,
esut adipos. Sinteza pornete de la acetil - coenzima - A rezultat din metabolismul
proteinelor, glucidelor sau lipidelor sub aciunea enzimei hidroximetilglutaril - coen-
zima A - reductaza - HMG - CoA reductaza.
Exist o corelaie strns ntre sursa endogen i cea exogen de colesterol ast-
fel c dac crete aportul exogen de colesterol este inhibat sinteza hepatic prin in-
termediul HMG - CoA - reductaza.
Nivelul colesterolului depinde de: aport; sinteza endogen; metabolizare i
consum. Ficatul are rol principal n degradare i eliminarea C.
Eliminarea se face prin: transformarea n acizi biliari; excreie de steroli neutri
n fecale; transformare n hormoni steroizi (sexuali, SR) i nglobarea n membrana
celulelor sau n lipoproteine.

49

VII.1. Lipoproteinele (L.P.)

Lipidele plasmatice se pot combina cu anumite proteine (apoproteine) i devin
solubile n mediul apos sub form de macromolecule lipoproteice (L.P.).
L.P. transport lipidele de la locul de absorbie (intestin) i sintez (ficat) la
periferie dar i transportul invers al colesterolului spre ficat pentru catabolizare i ex-
creie. L.P. prezint un miez hidrofob format din T.G. i esteri de colesterol i un nve-
li hidrofil format din colesterol liber, fosfolipide i apolipoproteine (A.P.L.).









Fig.VI.1. Structura unei LP

Apoproteine: prin metode chimice i imunologice au fost identificate mai
multe tipuri ca: AI, AII, AIV, B
48
, B
100
, CI-III, E
2-3-4
.
Tipuri de L.P. n funcie de densitatea lor.
1. Chilomicronii - densitate 0,98 g/ml, surs: intestin, conin apoB48, AI, C,
E.
Componente: proteine 2 %; lipide totale 98 % (T.G. 86 % colesterol i esteri 4
%), Originea exogen din lipide alimentare.
2. Preetalipoproteinele (very-low-density) VLDL
Densitate 1,006 g/ml, conin apo B 100, E, C. Surs endogen din sintez he-
patic. Componente: proteine 10 %; lipide totale 90 %(T.G. 60 %, colesterol i esteri
19 %, F.L. 21 %). Transport cca. 15 % din L. Plasmatice; dau caracter lactescent se-
rului.
3. IDL "intermediar - density - lipoproteins".
Densitate 10061019, conin apo B100, provin din catabolizarea VLDL la
LDL.
4. Beta lipoproteine "low density" L.D.L.
Densitate 1019 1063; conin apo B100.
Surs endogen: sintez hepatic i intestinal; prin catabolizarea IDL. Com-
ponente: proteine 20 %; L.T. 80 %; T.G. 10 %; colesterol i esteri 60 %; F.L.30 %.
4a. Lipoproteina (a) Lpa-subclas de LDL format din LDL legat de o
glicoprotein similar plasminogenului.
5. Alfa lipoproteinele "high density" HDL, sunt L.P. cu densitate mare.
Densitatea 1,063 - 1,21; conin apo AI, AII, CII, CIII, E
Surs endogen: sintez hepatic i intestinal.
Suprafaa cu fosfolipide i
colesterol
Nucleu cu TG i es-
teri de colesterol
Apo
Apo
50
Subfraciuni HDL
1
, HDL
2
, HDL
3
. Transport cc.20 - 30 % din lipidele plas-
mei; are rol n metabolizarea colesterolului.
Metabolismul L.P. plasmatice parcurge mai multe etape:
1. Sinteza i excreia de L.P. "native": chilomicroni n intestin; VLDL n ficat i
HDL n intestin i ficat.
2. Formarea L.P. mature sau finale n urma schimburilor de apoproteine i lipide ntre
L.P. din circulaie: se deosebesc de cele native prin variaii fine ale coninutului lipidic
i apoproteine.
3. Catabolismul n "cascad enzimatic" a chilomicronilor i VLDL mature sub aciu-
nea LPL, enzim ce hidrolizeaz T.G. rezultnd A.G.L. ce vor fi introdui n esuturi-
le consumatoare.
4. O parte din IDL se transform n LDL iar cealalt parte este preluat de artere,
muchi, ficat i catabolizat.
5. O parte din L.D.L. bogate n colesterol esterificat vor ptrunde n esuturile
extrahepatice unde cedeaz esteri de colesterol. Colesterolul liber care prsete esu-
tul este acceptat pe HDL unde este esterificat prin LCAT.
Metabolismul LP se caracterizeaz printr-un mare dinamism, ele asigurnd o
repartiie armonioas dup necesiti a capitalului lipidic fie spre ficat, fie spre celule-
le consumatoare. Exist teritorii cu rol de formare a L.P.: ficat, intestin i teritorii cu
rol de consum de catabolizare: esut adipos, musculatur(striat, neted) i ficat. ntre
ele se interpune imensa suprafa a endoteliilor vasculare cu rol activ datorit prezen-
ei L.P. - lipoproteinlipazei - ubicvitar rspndit (mai puin creierul). Enzimele im-
plicate n metabolismul L.P. sunt: L.P.lipaza, lipaza hepatic(LH); LCAT, lipaza
adipolitic.
Sub aciunea enzimelor L.P. bogate n T.G. devin mai mici mbogindu-se n
esteri de colesterol i asigurnd o captare tisular eficient a A.G.L. nainte de
catabolizarea final.
Toate etapele metabolice sunt controlate de prezena HDL care acioneaz ca un regla-
tor cheie uleic asigurnd:
dozarea cantitativ a penetrrilor mpiedecnd suprasaturarea celular cu lipide
datorit afinitii HDL pentru receptorii LDL (o molecul HDL leag 4 receptori
LDL i i blocheaz, pe cnd o molecul LDL leag doar un receptor).
datorit coninutului bogat n apo CII, cofactor LPL asigur hidroliza T.G. prin
transferul acestuia pe chilomicroni i VLDL;
prin coninutul n apo A I, contribuie la esterificarea colesterolului pe care l ex-
port prin apo D(proteina de transfer a esterilor de colesterol).
transport surplusul de colesterol din esuturi, furnizeaz colesterol pentru sinteza
de hormoni SR i favorizeaz sinteza prostaciclinei, a P.G. cu rol antiagregant i
vasodilatator; efect antiaterogene;
avnd molecula mic contribuie la exocitarea lipidelor prin penetrarea n spaiile
interendoteliale pe care le epureaz.

51
VII.2. Hiperlipoproteinemiile(HLP)

I. HLP primare sunt afeciuni ereditare clasificate de Friederickson astfel:
1. Dup aspectul fenotipic, respectiv aspectul macroscopic al serului,
ultracentrifugare i electroforez(metode de separare) i examen biochimic al seru-
lui (lipide totale, COL,T.G.).

Fenotipul Aspectul biochimic Separare prin
ultracentrifugare
I. Hiper TG Hiperchilomicronemie
IIa Hiper Col Hiper-LDL
IIb Hiper Col+TG Hiper LDL+VLDL
III Hiper Col+TG Hiper IDL
IV Hiper TG Hiper VLDL
V Hiper TG Hiper Chilo+VLDL
VI Hiper Col moderat Hiper HDL


2. Mecanismul genetic de transmitere a determinat clasificarea HLP n afeciuni mo-
nogenice i poligenice.

Afeciuni monogenice Afeciuni multifactoriale
Deficit de lipoprotein-lipaz Hipercolesterolemia poligenic
Deficit de apo CII Hipertrigliceridemia sporadic
Prezena fenotipului apo E2
Hiper--lipoproteinemia familial
Deficit al receptorilor LDL
Hipertrigliceridemia familial
Hiperlipoproteinemia familial
Combinat




Hipertrigliceridemiile

Hipertrigliceridemiile apar atunci cnd L.P. bogate n T.G.(chilomicronii i
VLDL) cresc singure sau combinate(respectiv tipurile I, IV, V).
Hiperchilomicronemia primar (HLP tip I).
Este determinat de un defect genetic cu transmitere autosomal dominant de
lipoproteine, lipaz sau apo CII. Mecanismul este reprezentat de scderea catabolis-
mului chilomicronilor i acumularea lor n plasm la peste 12 ore de la un prnz bogat
n lipide.
Clinic se manifest prin: crize repetate de pancreatit acut(chilomicronii sub
aciunea lipazei pancreatice sunt degradai incomplet, astfel c T.G. i F.L. elibereaz
52
acizi grai i lizolecitin ce pot incita autodigestia pancreasului);
hepatosplenomegalia; xantoame i xantelasme(acumularea de chilomicroni n
histiocite); lipemia retinalis(aspect palid al vaselor retiniene prin aspectul cremos al
sngelui cnd TG > 2000 mg/dl). Simptomatologia este ameliorat de restricia lipidi-
c.
Paraclinic: la 4 ser lactescent; la ultracentrifugare cresc chilomicronii(tip I); T.G.
crescute; colesterol normal; administrarea de heparin (activator al lipoproteinlipazei)
indic scderea activitii de clarifiere a serului; electroforeza apoproteinelor - apo CII
sczut:
Hipertrigliceridemia familial are dou forme.
form sever (mixt, endogen i exogen);
form moderat (endogen).
HLP familial combinat
Este caracterizat de creterea: LDL, VLDL, sau ambele(tip IIb). Pare a fi trans-
mis genetic dup model semidominant; prezint risc aterogen.
Paraclinic: creterea raportului apo B/colesterol; ser opalescent; TG i Col crescu-
te; electroforez: benzi beta i prebeta distincte i intense.
Disbetalipoproteinemia (HLP tip III) reprezint 5 % din HLP. Este caracterizat
de acumularea n plasm de IDL rezultate din catabolismul parial VLDL i
chilomicroni restani.
Clinic: xantoame cutanate xanthoma striat palmaris; xantoame tuberoase la cot
i genunchi; ASC precoce: artere, coronare, carotide, abdominale, periferice.
Paraclinic: ser lactescent; TG i Col crescute ; electroforez: band beta larg; pre-
zente IDL i chilomicroni restant; evidenierea homozigoilor E prin teste genetice.

Hipercolesterolemiile primare

1. Hipercolesterolemia familial
Este o boala genetic cu transmitere autosomal dominant realiznd fenotipul HLP
IIa. Se datoreaz unui deficit pe receptorii celulari pentru IDL i LDL i unei mutaii
n molecula de apo 100 astfel c particulele de ILD sau HDL coninnd apo
100mutant nu mai sunt recunoscute i captate de receptorii normali. Sunt aproxima-
tiv 150 mutaii alelice i boala apare ntr-un raport de 1/500 persoane. Consecina este
blocarea catabolismului LDL i creterea sintezei endogene de colesterol prin anularea
mecanismului de feed-back negativ astfel c nivelul colesterolemiei poate ajunge la
600 800 mg/dl.
Clinic: xantoame datorit acumulrii Col n histiocite; xantelasme; arc cornean
(Col. n cornee).
Paraclinic: ser clar; colesterol crescut; TG normale; la electroforez fenotip II a cu
intensificare ; evidenierea numrului redus de receptori pentru LDL pe fibroblaste
cutanate sau pe limfocite.
53

2. Hipercolesterolemia familial combinat
Este determinat de o combinaie a mai multor defecte minore a proteinelor impli-
cate n absorbia colesterolului, sinteza de acizi biliari, sinteza Col., sinteza sau cata-
bolismul LDL.
3. Hiperproteinemia Lp(a) este o afeciune familial caracterizat de creterea
expresiei genei care controleaz sinteza Lp(a). Se asociaz cu deficitul hormo-
nal din menopauz i crete riscul aterogen.
4. HiCper - lipoproteinemia
Este caracterizat de : creterea HDL, creterea moderat a colesterolului, reali-
zeaz fenotipul VI. Este o boal monogenic transmis autosomal dominant.
HDL crete dup consum de alcool, estrogeni, efort fizic. S-a observat creterea
longevitii i risc sczut ASC .

Hiperlipoproteinemiile secundare

Tipul I n: diabetul zaharat insulinopriv; alcoolism cronic; A.S.C pancreatit cronic.
Tipul II este caracterizat de cretere betaL.P. (colesterol) pre betaL.P. (T.G. endoge-
ne), apare n: hipotiroidism, S.N., icter mecanic.
Tipul III cu beta larg, cresc Col. i T.G. endogene, apare n colestaz i icter meca-
nic.
Tipul IV , cresc betaL.P (T.G. endogene), apar n: diabet zaharat; pancreatit; alcoo-
lism cronic; glicogenoze; S.N.; hipotiroidism.
Tipul V: creterea chilomicronilor (T.G. exogene); creterea prebetaL.P (T.G. endo-
gene), apare n: alcoolism cronic; diabet zaharat decompensat; pancreatit.


VII.3.Ateroscleroza

Denumirea de ASC deriv din limba greac, cu adres la ngroarea intimei ar-
teriale sclerosis(indurare i acumulare de lipide(athere, terci).
OMS definete ASC ca un complex de modificri ale intimei arteriale, secun-
dar acumulrii locale de lipide, glucide complexe, snge, depuneri de calciu, produ-
cnd modificri ale mediei.
ASC este una din cele mai frecvente afeciuni, heterogen, care se afl n pri-
mele cauze de morbiditate i mortalitate. n rile dezvoltate reprezint substratul car-
diopatiei ischemice i a afeciunilor vasculare cerebrale.
Afecteaz vasele din inim, SNC, circulaia periferic(claudicaie), rinichi.
ASC nu cuprinde vasul n totalitate, ci anumite segmente(coronara descendent ante-
rioar, regiunea proximal a arterei renale, bifurcaia carotidelor), se dezvolt in timp
ndelungat, are evoluie discontinu i se complic cu stenoza vasului, ectazie i boal
anevrismal.

54
Iniierea ASC
Acumularea i modificarea LP bogate n TG i Col prin legarea de constituenii
matricei extracelulare(molecule de proteoglicani, exces de heparan sulfat
Recrutarea leucocitelor i formarea celulelor spumoase. n timpul formrii atero-
mului se acumuleaz monocite i limfocite prin intermediul moleculelor de adeziune
i a receptorilor exprimai pe suprafaa celulelor endoteliale. Dup aderarea la endote-
liu prin receptorii VCAM-1, monocitele i limfocitele penetreaz endoteliul i se loca-
lizeaz n intim. Fagocitele mononucleare se difereniaz n macrofage care vor de-
veni celule spumoase ncrcate cu lipide.
Transformarea fagocitelor mononucleare n celule spumoase necesit absorbia de
particule LP prin endocitoz mediat de receptori care pot fi specifici LDL sau recep-
tori macrofagici de eliminarea reziduurilor responsabili de endocitoza LP modificate
ct i receptorii pentru LP oxidate i VLDL.
Pe msur ce leziunile intimei se extind o parte din celulele spumoase sunt distru-
se, cel mai probabil prin apoptoz. Moartea fagocitelor produce n interiorul leziunii
un miez necrotic bogat n lipide. Leucocitele fagocitare, endoteliile vasculare i celu-
lele musculare netede pot produce ROS cu urmtoarele efecte: moduleaz creterea
celulelor musculare netede; pot anihila radicalii de NO.



Fig.VI.2.Formarea ateromului

55

Factori care influeneaz iniierea ateromului

Endoteliul vascular. Primul factor incriminat este o microleziune endotelial
care i crete permeabilitatea i permite trecerea L.P. din snge n spaiul
subendotelial; A.G. sunt foarte iritani i au efecte citotoxice pe endoteliu; celulele
musculare netede contribuie la ngroarea plcii ateromatoase i ngustarea lumenului;
H.T.A. acioneaz prin: rupturi ale celulelor endoteliale prin modificri de he-
modinamic; proliferarea microfilamentelor contractile din media vaselor la nivelul
celulelor endoteliale; deschiderea jonciunilor dintre C.E. prin apariia microedemelor
endoteliale; aderarea plachetar ca urmare a perturbrilor de reodinamic;
Substane vasoactive: angiotensina, catecolaminele, histamina, serotonina,
modific intima endotelial.
Hipoxia produce soluii de continuitate la nivelul jonciunii endoteliale i cre-
te aterogeneza ntr-un mediu hiperlipemic.
Complexe Ag-Ac produc microleziuni fie direct fie prin substane active elibe-
rate; efecte mai mari la cei cu dezechilibre lipidice.
Trombocitele elibereaz amine ce cresc permeabilitatea vascular; interaciu-
nea trombocito-endotelial este esenial n procesul de aterogenez; prin
microleziune plachetele vin n contact cu masa de colagen subendotelial, agreg i ini-
iaz formarea unui microtrombus care acoper endoteliul.
Vasul rspunde prin proliferarea celulelor musculare netede (factori de crete-
re, factori mitogeni) pe care se depun lipide i se organizeaz un esut complex cu
structur fibroas; treptat se adaug noi straturi de mase lipoproteice i se organizeaz
ateromul; administrarea de antiplachetare i antiagregante mpiedic agregare i proli-
ferarea muscular neted
Fumatul prin hipoxie crete permeabilitatea endoteliilor; prin nitrii, cianuri i
CO; prin stimulare simpatic de ctre nicotin;creterea vscozitii plachetelor;
Sedentarismul.
Stressul declaneaz reacii simpatoadrenergice care mobilizeaz grsimile
din depozite (lipokinez) i inhib degranularea mastocitelor productoare de hepari-
n;
Sexul masculin i cel feminin la menopauz(estrogenii au efect favorabil),
Ageni infecioi ca herpesul i clamydia, reacii imune sau autoimune.
Lipidele i derivaii lipidici: lipidele n concentraii mari pot deveni agresive;
corpii cetonici mresc aterogeneza prin dezintegrarea endotelial a arterelor i prin
microtraumatismele produse asupra lor;
Colesterolul este constant crescut n ASC; depinde de vrst, sex; este n rela-
ie direct cu hormonii sexuali, ASC. Un rol important n ASC l au L.P.
ntre ASC arterelor coronare i nivelul plasmatic al HDL este o relaie de in-
vers proporionalitate, explicat prin implicarea HDL n transportul centripet al co-
lesterolului. HDL are efect antiaterogen i prin efect antioxidant i de inhibare a agre-
grii L.P. aterogene.
56
Glucidele. Bolnavii cu ASC prezint modificri ale metabolismului glucidic.
Alimentaia bogat n H.C. crete colesterolul i T.G. ASC este frecvent la obezi i
diabetici.
La bolnavii cu ASC s-a constatat creterea fibrinogenului i a inhibitorului acti-
vrii plasminogenului- PAI-1; niveluri crescute de homocistein. Prin deficit de meti-
len tetrahidrofolat reductaza crete riscul de ASC(o cretere de 5mol/l echivaleaz cu
o cretere a colesterolului de 20mg/dl).
Evoluia i complicaiile ateromului


Fig.VI.3. Evoluia ateromului

Prezena plcii de aterom determin:
ngustarea lumenului vascular ce poate produce ischemie coronarian sau periferi-
c manifestat prin claudicaie intermitent;
indurarea peretelui i formarea de trombi de unde se pot produce embolii periferi-
ce;
anevrisme arteriale(lrgire localizat a peretelui) prin creterea presiunii sau
disecant cnd este afectat i intima;
un anevrism rupt poate determina oc hemoragic, tamponad cardiac sau insufi-
cien aortic;
tromboza la nivelul anevrismului sau embolie n alte teritorii.


57
VIII. METABOLISMUL GLUCIDIC


Glucidele sau hidraii de carbon (HC) reprezint principala surs de energie.
Provin n mare parte din surs exogen(alimente) i exogen prin glicogenoliz i
gluconeogenez.
Glicemia reprezint echilibru dintre aportul, producia i consumul de glucoz.
Valorile normale: 80 110 mg/dl sau 4,5 6,1 mmol/l.
Glucidele se gsesc sub form de: polizaharide(amidon, glicogen, celuloz,
pentozani); dizaharide( zaharoz, maltoz, lactoz); monozaharide( glucoz, fructoz,
galactoz, pentoze).
Rolul glucidelor este:
structural: polizidele se gsesc n peretele ectoplasmatic al bacteriilor i
capsul, iar mucopolizaharidele n esutul conjuctiv;
de depozit energetic(amidon i glicogenul).
Forma de absorbie a glucidelor este de monozaharid. Glucoza fiind singura
form circulant, metabolismul glucidelor se rezum la metabolismul glucozei.
Absorbia monozaharidelor implic 2 mecanisme: activ - energodependent -
contra gradientului de concentraie - specific pentru glucoz i galactoz i de difuzie
facilitat - pentru fructoz.
Transportul glucozei se face printr-un transportor carrier, dependent de Na
+
.
Depozitarea glucidelor se face sub form de glicogen (ficat, muchi, mai puin n cre-
ier).

Rolul ficatului n meninerea glicemiei
Ficatul poate produce glucoz n lipsa aportului alimentar sau n condiii pato-
logice, avnd i rol de depozit a excesului glucidic.
Funciile ficatului:
glicogenetic: aprovizionarea sngelui cu glucoz la o concentraie con-
stant pentru nevoile organismului de 225 g/ zi;
glicogenogenez: sinteza i depozitarea glicogenului , compensnd aportul
discontinuu de glucoz;
gluconeogeneza: sintez endogen de glucoz din produi neglucidici;
glicogenoliz: degradarea glicogenului i refacerea glucozei.

VIII.1. Reglarea metabolismului H.C.
Autoreglarea fizico-chimic are ca substrat legile osmozei i capacitatea fica-
tului de a trimite n circulaie glucoza necesar.
Reglarea neuro- hormonal
Claude Bernard a demonstrat c SN controleaz toate fenomenele enzimatice
i hormonale ce asigur glicemia prin: hipotalamus , sistemul nervos autonom i cor-
tex.
Controlul endocrin se realizeaz prin mecanisme hiperglicemiante i meca-
nisme hipoglicemiante.
58
Mecanisme hipoglicemiante
Hormonii sexuali au aciune slab, prin feed-back negativ asupra hipofizei,
Epifiza conine un principiu asemntor insulinei;
Somatostatinul are efect indirect asupra glicemiei; administrat la diabetici
scade glicemia prin diminuarea eliberrii de glucagon si mai puin prin creterea se-
creiei de insulin.
Insulina este un hormon de natur proteic. Celulele din nivelele Largerhans
din pancreas reprezint locul de sintez, stocare i eliberare a insulinei.
Sinteza se produce n ribozomi dup legile generale ale sintezei proteice dintr-
un precursor - proinsulina - sub aciunea tripsinei sau carbopeptidazei, ce va fi scinda-
t n peptidul C i insulina activ.
Secreia este influenat de: glicemie - sistem feed-back; aa - arginin, leucin,
fenilalanin; agenii beta-adrenergici - stimuleaz secreia de insulin; glucagonul,
STH; enterohormonii: enteroglucagon, secretin, pancreozimin, gastrin, scderea Zn
din celulele pancreatice.
Sistemul parasimpatic prin aciune colinergic stimuleaz secreia, iar sistemul
simpatic o inhib.
Dinamica secreiei de insulin n condiii normale prezint o curb cu 2 vr-
furi: unul rapid, de scurt durat(insulin activ stocat) i lent ce reprezint secreia
de insulin nou sintetizat.
Transportul se face sub 2 forme: de insulin liber i insulin legat de o
protein. Degradarea are loc rapid, timp de njumtire de 7-15 sub aciunea unei
insulinaze n ficat, muchi, rinichi, placent.
Structural este o protein cu G.M. de 6000 format din 2 lanuri polipeptidice
(A i B) unite prin 2 puni disulfurice (S-S).

Aciunea insulinei.
esutul muscular: crete aportul de glucoz, crete sinteza de glicogen, crete
incorporarea de aa, crete sinteza proteic din ribozomi, crete ncorporarea K, scade
gluconeogeneza din aa i scade catabolismul proteic.
Ficat: crete sinteza proteic, crete sinteza lipidelor, scade AMP ciclic (stimu-
leaz lipoliza cu eliberare de A.G), scade cetogeneza, scade glucogeneza i
gluconeogeneza, crescnd sinteza glicogenului i crete sinteza enzimelor cu rol n
utilizarea H.C.
esutul adipos: crete aportul de glucoz, crete sinteza de A.G, crete sinteza
de glicerol-fosfai, crete depozitarea T.G, crete ncorporarea K i activeaz
lipoproteinkinaza.
Aciunea insulinei asupra metabolismelor
Pe metabolismul glucidic, insulina are efect hipoglicemiant prin: stimularea
glicolizei (aerob, anaerob), glicogenogenezei; inhibarea glicogenolizei; stimularea
gliconeogenezei din lipide i proteine cu eliberare de AG, aa., urmate de scderea n
greutate prin pierderea de grsimi i mase musculare
Pe metabolismul lipidic, insulina: stimuleaz lipogeneza pornind de la glucoz i
acetat prin activarea lipoproteinlipazei; inhib lipoliza fiind singurul hormon
59
antilipolitic. Scade eliberarea de glicocol i acizi grai din esutul adipos. Lipsa de in-
sulin determin o mare mobilizare de grsimi din depozite, favoriznd ncrcarea
gras a ficatului i ateroscleroza. Cetogeneza este stimulat cnd betaoxidarea acizilor
grai are loc printr-un aport energetic sczut (lips de insulin).
Pe metabolismul proteic insulina: crete anabolismul proteic, scade ureogeneza
hepatic.
Aciunea insulinei se exercit prin intermediul receptorului de insulin, aflat pe
membranele celulare( mai cunoscui sunt cei hepatici). RI(receptorul de insulin) este
o glicoprotein format din dou subuniti alfa i dou beta legate prin puni
disulfidice. Gena RI este localizat pe cromozomul 19 ( unde se afl si genele pentru
fraciunea C
3
i pentru receptorii LDL).
Scderea concentraiei in receptori este urmat de scderea sensibilitii tisula-
re fa de hormoni.
Hormono-insensibilitate apare in: obezitate cu hiperinsulinism, mbtrnire,
stri severe de acidoz.
Insulino rezistena este o stare refractar n care insulina are eficacitate mai re-
dus. Este implicat n diabetul zaharat tip II , obezitate, sindrom Cushing. In aceste
situaii exist defect de glicoreglare la nivelul prereceptorului, receptorului i post re-
ceptorului.
Caracteristicile insulino-rezistenei sunt: glicemie a jeun normal sau crescut;
toleranta la glucoz variat, rspuns redus la administrarea de insulin exogen.

Mecanisme hiperglicemiante
STH este stimulat de hipoglicemie: scade utilizarea periferic a glucozei;
crete gliconeogeneza; crete mobilizarea A.G.L din esutul adipos care intrnd n
competiie cu glucoza la nivel celular determin hiperglicemie; stimuleaz secreia
pancreatic de glucagon. Toate insuficienele hipofizare se nsoesc de hipoglicemie
datorit absenei frnrii efectului insulinic.
Hormonii glucocorticoizi(ACTH) sunt stimulai de stress i hipoglicemie:
favorizeaz depunerea de glicogen n ficat; scad utilizarea periferic a glucozei; stimu-
leaz neoglucogeneza hepatic din reziduurile proteice i activeaz G-6- fosfataza cu
eliberarea hepatic de glucoz.
Adrenalina, secretat de MSR i noradrenalina secretat de nervii simpatici
postganglionari prin activarea fosforilazei stimuleaz glicogenoliza hepatic i cresc
lipoliza prin mobilizarea A.G.L.
Glucagonul este sintetizat de celulele alfa din pancreas: intensific glicogeno-
liza hepatic i neoglucogeneza; crete lipoliza; crete acizii grai plasmatici; acio-
neaz numai la nivel hepatic; secreia este stimulat de hipoglicemie, stri de post, aa.
ca arginina i lizina. Activat maximal elibereaz 1g glucoz pe minut. n inaniie,
efort raportul insulin-glucoz este subunitar.
Hormonii tiroidieni cresc glicogenoliza i absorbia intestinal de glucoz.

60

VIII.2. Hipoglicemia
Hipoglicemia se definete ca scderea glucozei sub 40 mg%. Glucoza este
substratul energetic primar pentru creier. Absena ei determin alterarea funciei, lezi-
une tisular i deces dac persist. Creierul nu poate utiliza A.G.L. ca sursa de ener-
gie, explicnd n acest fel vulnerabilitatea creierului. Acizii acetoacetic i
hidroxibutiric (cetoacizii) sunt metaboliii cu lan scurt ai A.G.L., sunt oxidai de cre-
ier i pot proteja S.N.C. de lezare n hipoglicemie cnd sunt n concentraii moderate.
Cetoza fiind un proces lent nu apar S.N.C. de hipoglicemia acut. Este nece-
sar creterea prompt a producerii de glucoz de ctre ficat.
Simptomele hipoglicemiei sunt induse prin secreie crescut de epinefrin:
transpiraie, tremor, tahicardie, anxietate, foame i datorate disfunciei S.N.C.: ameea-
l, cefalee, vedere ceoas, acuitate mental diminuat, pierderea coordonrii fine mo-
torii, confuzie, comportament anormal, convulsii, pierderea cunotinei. n debutul
gradat predomin simptomele S.N.C.. La nediabetici simptomele apar la o scdere sub
45 mg/dl.
Cauzele hipoglicemiei
I. Hipoglicemia postprandial (reactiv) din hiperinsulinismul alimentar la
cei cu: gastrectomie, gastrojejunostomie, piloroplastie, vagotomie. Hipoglicemia apare
dup mese datorit: evacurii rapide, absorbiei brute de glucoz i eliberrii excesive
de insulin. Glucoza scade mai rapid dect insulina i acest decalaj duce la hipoglice-
mie.
II. Hipoglicemia de post cnd exist un dezechilibru ntre producia hepatic
i utilizarea glucozei n esuturile periferice.
1. Producia sczut de glucoz poate fi de cauze: hormonale( hipopituita-
rismul, insuficien S.R., deficit catecolaminic, hepatice congestia hepatic din
I.C.D., HVA sever, ciroz avansat, uremie(furnizare sczut de substrat, efectul
toxinelor uremice, clearence renal sczut al insulinei i scderea gluconeogenezei
renale); hipotermie (asociat cu alcool); alcoolul; medicamente: pro-
pranololul(produce hipoglicemie la subnutrii i diabetici); salicilaii; pentamid-
in, disopiramida produce hiperinsulinism (citoliza celulelor ); insulin; sulfo-
niluree.
2. Utilizarea n exces a glucozei apare n 2 circumstane: n prezena hiperin-
sulinismului; cnd concentraia insulinei plasmatice este joas.

VIII.3. Hiperglicemia
Hiperglicemia reprezint creteri ale glucozei sanguine la valori de peste 120
mg/100 ml. Se datoreaz unui defect absolut sau relativ de insulin. Hiperglicemii
tranzitorii se ntlnesc n stri emoionale, n stressul chirurgical, stri de oc ( prin
descrcri de catecolamine i glucocorticoizi).

Diabetul Zaharat
Este o boal caracterizat prin anomalii metabolice i complicaii pe termen
lung, ce afecteaz ochii, rinichii, nervii i vasele de snge. Creterea glicemiei este
61
urmarea: scderii captrii i utilizrii glucozei, scderii insulinei, produciei hepatice
crescut de glucoz, sau unei tulburri metabolice periferice.
Clasificare diabetului zaharat dup OMS 1985:
Diabetul zaharat clinic
1. DZ insulino-dependent- DID (tip 1);
2. DZ noninsulino-dependent DNID (tip 2); cu obezitate, fr obezitate,
MODY ( maturity onest diabetes of youth).
3. DZ de malnutriie;
4. DZ din: boli pancreatice, endocrine, indus de droguri, prin defecte ale recep-
torului insulinic, sindroame genetice, cauze diverse.
Scderea toleranei la glucoz ( STG): cu obezitate i fr obezitate.
DZ gestaional
Creterea glicemiei se produce prin :
scdere captrii i utilizrii glucozei de ctre esuturi;
scderea insulinei ;
producia hepatic crescut de glucoz;
tulburare metabolic periferic indiferent de valorile insulinei.
Diagnosticul de diabet zaharat presupune:
simptome clinice confirmate prin glicemie a jeun >= 140mg/dl sau unei gli-
cemii n cursul zilei >= 200mg/dl;
semne discrete sau bolnav asimptomatic cnd se impune TTGO(test de tole-
ran la glucoz), diagnostic confirmat prin glicemie bazal peste 120 mg/dl
sau glicemie la 2 ore peste 180 mg/dl.

Subtipul MODY, numit i Mason debuteaz la vrste tinere; dezechilibru gli-
cemic discret ; fr cetoz; nu necesit tratament insulinic, fr evoluie ctre tipul I i
fr relaie cu sistemul HLA.

Patogenia D.Z. tip 1
Cnd apare acest tip de diabet cele mai multe din celulele Beta din pancreas
sunt distruse. Procesul este autoimun dar nu se cunosc foarte bine detaliile.
Exist o anumit secven patogenetic: susceptibilitate genetic la boal; fac-
tor de mediu iniiaz procesul la cei susceptibili. Ex.: infecia viral se crede a fi un
mecanism trigger. La gemenii monozigoi rata de concordan este sub 50%; rspuns
inflamator al pancreasului numit insulit - insulele pancreatice sunt infiltrate de mo-
nocite, macrofage i limfocite T activate; Alterarea sau transformarea celulei Beta ast-
fel nct ea nu mai este recunoscut drept self ci este nonself; dezvoltarea unui rs-
puns imun celular n care se dezvolt Ac.citotoxici i acioneaz cu mecanisme imune
mediate celular. Rezultatul este distrucia celulei i apariia D.Z.

Genetica

D.Z. tip I are agregare familial dar mecanismul motenirii este necunoscut
d.p.d.v. mendelian. Transmiterea a fost postulat a fi autosomal dominant, recesiv
62
sau mixt. Predispoziia genetic pare a fi permisiv i nu cauzal. Analiza arborelui
genealogic arat o prevalen sczut a transmiterii verticale; ansa unui copil s dez-
volte D.Z. tip I cnd o rud de gradul I are DZ. este de 5-10%; prezena n aceeai fa-
milie de D.Z.tip 1 i 2 pune problema dac exist o predispoziie genetic sau cele do-
u coexist n aceeai familie; riscul de diabet este de 5 ori mai mare cnd tatl are
boala.
Una din genele cu susceptibilitate se pare c se afl pe cromozomul 6 n virtu-
tea unei puternice asocieri ntre diabet i anumii Ag. leucocitari umani codificai de
regiunea complexului major de histocompatibilitate (MHC).

Factori de mediu
Cea mai discutat este implicarea viral pentru care pledeaz: variaiile sezo-
niere n debutul bolii; episoade premergtoare de oreion, hepatit, mononucleoz, in-
fecioas, rubeol congenital, infecii cu virusuri Coxsackie; rubeola congenital este
asociat cu D.Z.tip I; gene de citomegalovirus i retrovirus au fost gsite la D.Z. tip I.
Exist date care susin c expunerea la lapte de vac sau produse predispun
sugarul la diabet autoimun. Trigerrul ar fi albumina bovin ce acioneaz prin mime-
tism molecular.
Aceti factori de mediu pot modifica structura proteinelor din membrana celu-
lelor beta pancreatice i pot deveni antigenice cu generare de anticorpi.

Insulita
Macrofagele i L.T. activate infiltreaz insulele pancreatice nainte sau simul-
tan cu dezvoltarea diabetului.
Endocrinopatiile imune sunt asociate cu infiltrarea limfocitar a esutului afec-
tat. Nu se tie dac insulita este un fenomen primar sau un epifenomen.

Conversia cel. n nonself i activarea sistemului imun
Sistemul imun mediaz distrugerea celulelor n D.Z. tip.I. Boala este asocia-
t cu alte endocrinopatii imune ca insuficiena S.R. i tiroidit Hashimoto. Transplan-
tul de pancreas de la un geamn monozigot nediabetic la geamnul diabetic duce la
distrugerea rapid a pancreasului. Mecanismul nu este cunoscut. Se presupune: inter-
venia unui trigger din mediu care poate aciona pe mai multe ci; ipoteza mimetismu-
lui molecular; infecia viral cu eliberarea de citokine ar induce molecule ale regiunii
HLA-D n pancreas. Rezult deci c mecanismul nu se cunoate dar atacul imun acti-
vat este procesul fundamental.

Distrugerea celulei i dezvoltarea D.Z.
Distrucia imun a celulelor implic ambele mecanisme - umoral i mediat
celular cel mai important.
63

Fig.VIII.1. Mecanismul de producere al DZ.


Patogenia D.Z. tip II
Genetica

Boala se transmite n familie. Se presupune o transmitere autosomal dominant
pentru care pledeaz faptul c au fost dovedite trei generaii de transmitere directe,
raportul 1:1 la copii nediabetici cnd un printe are boala, 90% din purttorii au obli-
gator boala, transmiterea direct brbat-brbat exclude motenirea x-linkat.
n D. juvenil de tip adult MODY exist o legtur clar cu mutaii n gen
glucokinazei localizat pe braul scurt al cromozomului 7.
Influena genetic este mare ntruct rata de concordan la gemenii
monozigoi cu D.Z.2 atinge 100%; patru zecimi dintre frai i o treime din descendeni
dezvolt tolerana anormal la glucoz sau diabet franc.
Factori majori incriminai n patogeneza D.Z.tip II sunt: supraalimentaia care
determin obezitate i hiperglicemie; acestea determin insulinorezistena i
hperinsulinemie cu scderea numrului de receptori pentru insulin, suprasolicitarea
celulelor Beta la care se adaug predispoziia genetic.
Fiziopatologie

D.Z.tip II are 2 defecte fiziologice: secreie anormal de insulin: insulino-
deficiena i rezisten la aciunea insulinei n esuturile int.
Masa celulelor Beta este intact n D.Z.tip II. Populaia celulelor este crescu-
t(explic excesul de glucagon specific strilor hiperglicemice).
Rezistena la insulin n D.Z. tip II este asociat cu un numr sczut de recep-
tori insulinici, mai ales postreceptor.
64


Simptomatologia general n DZ

Poliuria( 3 6 l/ 24 ore) este o consecin a diurezei osmotice. la o glicemie
peste 180 mg/dl este depit capacitatea de reabsorbie a tubilor renali proximali i
apare glicozurie.
Polidipsia(3 6 l/ 24 ore), se datoreaz deshidratrii extracelulare i apoi glo-
bal cu sete permanent ce va ceda la scderea glucidelor;
Polifagia este consecina deficitului celular de glucoz;
Scderea ponderal se datoreaz pierderilor mari de ap, catabolismului azotat
crescut, lipolizei exagerate; este specific DZ tip 1.
Pruritul apare la organele genitale i tegumentar; se datoreaz infeciilor mico-
tice la bolnavii cu hipergliciie ( glucoz crescut n lichidul nterstiial );
Roea discret a pomeilor- rubeozis diabetica- expresie a angiopatiei dia-
betice.



Complicaiile acute ale DZ

Acidocetoza diabetic
Corpii cetonici sunt acidul acetoacetic, hidroxibutiric i acetona. Formarea
lor are loc din AGL prin oxidare pn la acetil CoA la nivel mitocondrial n ficat:
perechi de acetil CoA se unesc formnd acidul acetoacetic; o cantitate mare din acidul
acetic este apoi convertit la acid hidroxibutiric i mai puin la aceton.
n lipsa glucozei, fiindc aceti acizi sunt hidrosolubili i pentru c strbat ba-
riera hematoencefalic sunt utilizai de celula nervoas n scop energetic.
65
Concentraia sanguin normal este sub 1 mg/dl i cea urinar 1-10 mg/24 ore.
Creterea lor determin acidocetoza i apare n: inaniie (2-3 zile); denutriie (vrs-
turi); diet bogat n grsimi; D.Z. sever (deficit de insulin); diabet renal sever (sau
intoxicaia cu florizine); boala lui Von Gierke (imposibilitatea mobilizrii glucozei din
depozite); hipertiroidism; acromegalie.
Fiziopatologia acidocetozei diabetice
D.Z.cu deficit absolut sau relativ de insulin duce n anumite situaii
(stres, infecie) la secreia de hormoni ce determin pentru asigurarea necesarului
de glucoz la creier: hiperglicemie, neoglucogenez, catabolism lipido-proteic i
corpi cetonici crescui.
Cetogeneza apare prin creterea lipolizei i utilizarea de ctre esuturi a AGL
prin glucagon i adrenalin. Eliberarea AGL este influenat de deficitul insulinic.
Oxidarea exagerat este iniiat de glucagon.
Starea cetozic debuteaz cu producie hepatic de cetoze urmat de scderea uti-
lizrii lor periferice.
Hiperglicemia crete osmolaritatea lichidului extra celular deshidratare ce-
lular. Prin poliurie i glicozurie se pierde ap prin urin rezultnd o deshidratare mix-
t. Se pierd ap i electrolii (diurez osmotic) prin urin i vrsturi.
Cetonemia poate ajunge la 20 mEq/l i cetonuria 20-60 g/24 ore. Este prezent
mirosul de aceton. Nivelul crescut al ionilor de H
+
stimuleaz centrul respirator i
apare respiraia Kussmaul.
Paraclinic: glicozurie cu aceton, albuminurie, cilindrurie, hiperglicemie; RA
sczut; pH sczut; hiperosmolaritate; hiperK, apoi hipoK i hipoNa; ureea crescut;
poliglobulie, leucocitoz, Hc crescut.
Alte complicaii acute sunt: coma hiperosmolar; coma hiperlactacidemic;
coma hipoglicemic apare mai mult ca o complicaie a tratamentului cu insulin. Se
manifest cnd glicemia scade sub 50 mg/ dl.

Complicaiile cronice ale diabetului zaharat
Modificrile aprute n cursul evoluiei DZ depind de: gradul, durata dezechilibru-
lui metabolic i zestrea genetic a individului.
Bazele fiziopatologice ale complicaiilor cronice n DZ
Meninerea unei glicemii normale previne sau ntrzie apariia complicaiilor
cronice n DZ. Hiperglicemia determin o serie de modificri metabolice dintre care
cele mai importante sunt:
1.Glicozilarea neenzimatic un proces de ataare a glucozei la gruprile amino
ale proteinelor, fr o mediere enzimatic, proces denumit glicare cu formare de pro-
dui de glicozilare avansat AGE advanced glycosylation endproducts, cu proprie-
ti potenial patogene pentru proteine ca: albumina, colagenul, elastina, proteinele
cristalinului, i ale tecii de mielin, Hb.
2.Activarea cii poliol
Creterea glicemiei peste valorile normale nu este urmat de creterea glicoli-
zei i a ciclului Krebs. Drept urmare vor fi folosite ci insulino independente de meta-
bolizare a glucozei. Prima cale utilizat este calea poliol format din doi alcooli
66
polihidrici: sorbitol i fructoz. Formarea celor doi alcooli este mediat de dou enzi-
me: aldozoredutaza i sorbitol-dehidrogenaza. Calea poliol este activ n esuturile
care conin cele dou enzime: cristalin, teaca nervoas, teaca Schwann, peretele artere-
lor mari.
Complicaii ale DZ atribuite cii poliol: cataracta; neuropatia; alterri vascula-
re ce duc la ASC, retinopatie.
3.Stresul oxidativ. Peroxidarea lipidic are rol n inducerea leziunilor
macrovasculare din DZ i ASC. Dup 10 15 ani de evoluie apar modificri morfo-
logice la nivelul membranei bazale a vaselor mici( microangiopatie ), arterelor( ASC
), rinichi( nefropatie), retin( retinopatie), nervi(neuropatie), alte organe i esuturi.
Microangiopatia diabetic se manifest la nivelul capilarelor din: tegumente,
muchi scheletici, glomeruli renali, capsula Bowman, nervi periferici, retin i placen-
t. Responsabil de aceste modificri este hiperglicemia prin generarea de AGE i ra-
dicali liberi de oxigen.
Ateroscleroza se manifest la orice tip de DZ i indiferent de vrsta de debut.
Modificrile biochimice responsabile de ponderea crescut a ASC n DZ: hi-
perlipemia-scade HDL i crete LDL; scderea aderrii celulei endoteliale; scade for-
marea de NO endotelial; glicozilarea LDL,crete glicozilarea colagenului subintimal;
crete agregarea i adezivitatea plachetar.
Nefropatia diabetic se datoreaz microangiopatiei, AGE i radicalilor liberi
de oxigen. Se manifest prin glomeruloscleroz difiz sau nodular, leziuni exudative(
proteinurie); arterioloscleroz, nefroscleriz( HTA ), PNF i papilit necrotic.
Complicaiile oculare apar cel mai frecvent prin activarea cii poliol. Tul-
burrile de vedere apar prin: retinopatie secundar modificrilor proliferative,
nonproliferative, microanevrisme, pierderii pericitelor pericapilare; cataract sau/ i
glaucom, hemoragii n corpul vitros cu orbire.
Neuropatia diabetic afecteaz inervaia senzitiv i motorie periferic. Sunt
afectate: celulele Schwann prin acumulare de sorbitol; mielina prin
glicare(degenerare); axonul microangiopatie vasa- nervorum; inervaia organelor
pelvine cu impoten sexual, tulburri de dinamic vezical i intestinal; hemoragii
sau infarct cerebral.
Infeciile prin scderea capacitii de aprare specific i nespecific, cu infec-
ii cutanate i mucoase, urinare, TBC.
Paradontopatia apare frecvent la diabetici putnd duce la edentaie.


67


Fig.VIII.2. Complicaiile diabetului
68
IX. ECHILIBRUL ACIDO-BAZIC

Meninerea acestui echilibru numit i status acido-bazic este una din funciile
importante ale organismului. Este dependent de nivelul ionilor de H
+
i a CO
2
din
snge.
Consideraii fiziologice
Cel mai bine reglat ion n lichidul extracelular LEC este ionul de hidrogen cu o
concentraie medie de 40 nEq/l, suficient pentru meninerea funciei celulare norma-
le. Modificarea concentraiei de H are repercursiuni asupra metabolismului celular, ct
i asupra distribuiei altor ioni ca Na i K ntre LEC i LIC(lichid intracelular). Con-
centraia H
+
este determinat de calitatea i cantitatea acizilor i bazelor, echilibrul lor
numindu-se echilibru acido bazic. O parte din H provin din alimentaie, dar cei mai
muli provin din metabolismul glucidic, a acizilor grai i a aminoacizilor.
Teoria protonic a lui Bronsted i Lowry definete acidul ca o substan capa-
bil s cedeze H
+
i baz o substan capabil s primeasc H
+
.
ntr-un metabolism normal acizii sunt produi n permanen. Exist acizi vo-
latili i acizi nonvolatili. Acizii volatili sunt cei care se pot transforma n gaz, form
sub care se pot excreta. Singurul acid volatil al organismului este H
2
CO
3
,produs prin
hidratarea CO
2
n fluidele organismului. Un adult produce 200 ml CO
2
/ min respectiv
288 l/ zi, din metabolism. Excreia lui se face pe cale respiratorie prin creterea frec-
venei i amplitudinii respiratorii.
Acizii nonvolatili sunt acizii excretai renal, toi acizii LEC cu excepia acidu-
lui carbonic(ac. sulfuric, fosforic, cetoacizii, acid lactic, e.t.c, provenii din: arderea
incomplet a hidrailor de carbon, grsimilor, din metabolismul compuilor organici
cu fosfor i din metabolismul nucleoproteinelor care produc ac. uric.
PH-ul msoar aciditatea sau alcalinitatea unei soluii, fiind logaritmul din in-
versul concentraiei ionilor de hidrogen. Concentraia ionilor de H
+
variaz ntr-un
interval de 7,35-7,45 n lichidele extracelulare i 6,9 n cele intracelulare. Meninerea
constant a ionilor de H este realizat de :
I. Mecanisme fizico-chimice reprezentate de sistemele tampon.
II. Mecanisme biologice reprezentate de
aparatul respirator prin plmni;
aparatul excretor.

I. Sistemul tampon este o substan care prin capacitatea de a lega reversibil
H
+
se opune variaiilor pH-ului LEC. prin legarea reversibil a H
+
, respectiv o asocia-
ie ntre un acid slab (puin disociabil) i sarea acelui acid cu o baz puternic i repre-
zint o prim linie de aprare atunci cnd intervin condiii ce pot modifica concentra-
ia ionilor de H
+
. Cele mai frecvente sruri sunt cele de Na n LEC i de K n LIC.
Procesul de tamponare const n nlocuirea unui acid puternic de ctre unul
slab. Cele mai cunoscute sisteme tampon sunt:
1. Sistemul acid carbonic-bicarbonat(H
2
CO
3
/NaHCO
3
)
ntruct majoritatea acizilor anorganici i organici produi n procesele meta-
bolice sunt mai tari dect acidul carbonic, intervine componenta bazic a sistemului
69
prin reacia HCl + NaHCO
3
H
2
CO
3
+ NaCl. H
2
CO
3
rezultat se descompune uor n
H
2
O i CO
2
care se elimin prin plmni. Deci, prin tamponare bicarbonatul transfor-
m acidul tare ntr-o sare neutr, iar din acidul carbonic care disociaz uor se elimin
CO
2
.
La un pH de 7,4 raportul NaHCO
3
/H
2
CO
3
trebuie s fie de 20/1.
2. Sistemul tampon al fosfailor este format din:
fosfat monohidrogenat Na
2
HPO
4
, K
2
HPO
4
;
fosfat dehidrogenat NaH
2
PO
4
sau KH
2
PO
4
ca i component acid;
Acest sistem opereaz foarte bine n mediile intracelulare. Fosfatul este utilizat
pentru acidifierea urinii prin combinarea NaH
2
PO
4
(acid slab) cu un acid puternic ca
HCl.
3. Sistemul tampon al hemoglobinei (Hb). Hb intr n componena a 2 siste-
me:
Hb acid (HHb) - hemoglobinat de K (KHb)
oxiHb acid (HHbO
2
) - oxihemoglobinat de K(NHbO
2
)
4. Sistemul tampon al proteinelor: protein acid/proteinat de Na.

II. Mecanismele biologice
1. Rolul eritrocitelor i al plmnului.
In fiecare minut se elimin 200 ml CO
2
prin plmn. Transportul CO
2
prin
snge se face: ntr-o form dizolvat n H
2
CO
3
, o form combinat cu proteinele(Hb)
;i sub form de bicarbonai de Na i K.
Eritrocitele au importan capital n acest transport datorit coninutului n
anhidraz carbonic(AC), ce catalizeaz reversibil reacia de formare a acidului car-
bonic din H
2
O i CO
2
i o accelereaz de peste 100 ori.
n esuturi pCO
2
este de 46 mm Hg i reacia este deplasat spre formarea de
acid carbonic iar n plmn fiind de 40 mmHg este deviat spre eliberare de CO
2
, gaz
ce va difuza n alveole.
Plmnul are un rol foarte important n echilibrul acido bazic prin capacitatea
de a elimina CO
2
n exces. Surplusul de acid carbonic este un stimul puternic al venti-
laiei (influenat i de acidoza determinat de acizii nevolatili). Aparatul respirator
rspunde rapid la stressul acido bazic, normaliznd pH n minute. Creterea de 2 ori a
ventilaiei crete pH cu 0,23 uniti. O scdere a ventilaiei de 4 ori scade pH cu 0,4
uniti.

2. Rolul rinichiului este de retenie a bicarbonailor i excreie a ionilor de H
+

provenii din acizii nevolatili: aminoacizii sulfurai ce produc acid sulfuric,
fosfolipidele i fosfoproteinele ce formeaz acidul fosforic i nucleoproteinele ce dau
natere la acid uric.
Din metabolizarea a 100g proteine rezult 60 mEq ioni de H
+
nevolatili trans-
portai ca sulfai sau fosfai.
Reglarea eliminrilor renale ale H
+
se face prin :
secreie de H
+
n tubul proximal (schimbtor Na - proton);
acidifierea urinei prin sisteme tampon de fosfai;
70
producia de amoniac;
reabsorbie de bicarbonai.
Mecanismul central este formarea acidului carbonic ce disociaz elibernd bi-
carbonat (va fi reabsorbit n snge) i ion de H
+
ce va fi transferat amoniacului NH
3

(eliminat ca sare de amoniu) sau unei molecule de fosfat bibazic (eliminat ca fosfat
monobazic). Zilnic sunt necesari 4000 mmoli de bicarbonat pentru neutralizare.
Urina excretat are un pH slab acid (4,8-7,4). Modificrile pH-ului lichidian al
organismului duc la rspunsuri reglatorii din partea rinichilor astfel :
acidoza stimuleaz secreia renal de H
+
;
producia de amoniac crete astfel nct mai muli protoni sunt excretai
ca amoniu genernd bicarbonat nou;
alcaloza inhib secreia normal de protoni i scade reabsorbia i gene-
rarea de bicarbonat.
Evaluarea echilibrului acido-bazic
Clasificarea tulburrilor echilibrului acido-bazic se bazeaz pe msurtori ale
schimburilor n sistemul bicarbonat - acid carbonic. Relaia ntre elementele compo-
nente este descris de ecuaia Henderson Hasselbach.
Acidoza este tulburarea care tinde s adauge acid sau s ndeprteze baze;
creterea concentraiei H
+
peste normal sau scderea HCO
3
sub normal scade Ph-ul
sub 7,35. Sursa de cretere sau alterarea raportului acid carbonic/bicarbonat poate fi
respiratorie(gazoas) sau metabolic(nonrespiratorie sau nonvolatil).
Acidemia este o stare de acidifiere a sngelui prin scderea pH sub 7,35. Procesul
fiziologic cauzator al acidemiei se numete acidoz.
Alcaloza este tulburarea care ndeprteaz acid sau adaug baze; scderea
concentraiei H
+
n lichidele organismului i o cretere a pH ului peste 7,45; sursa de
scdere a H
+
este fie hiperventilaia(cresc eliminrile de CO
2
), fie excesul metabolic al
bicarbonatului.
Alcalemia este starea de alcalinizare a sngelui exprimat prin pH peste 7,45;
procesul fiziologic cauzator al alcalemiei se numete alcaloz.

IX.1. Acidozele metabolice

Mecanisme responsabile de producerea acidozelor metabolice:
creterea produciei de acizi nevolatili;
scderea excreiei renale de acizi;
pierderea de substane alcaline pe cale renal sau digestiv;
pH sub 7,35 i bicarbonat sub 22mEq/l.

Cauze de A.M.
1. Scderea excreiei de H
+
: uremie, acidoz tubular renal distal, I.S.R.
(hipoaldosteronism).
2. Creterea produciei de H
+
prin:
ingestie de acizi poteniali: clorur de amoniu, arginin hidroclorid,
metionin; hiperalimentare; salicitai, metanol, etilenglicol, paraldehid.
71
anomalii metabolice din acidoza lactic(prin hipoxie tisular i toxine)
i acidocetoz diabetic, alcoolic, post prelungit.
3. Pierderi de bicarbonat
gastrointestinal: diaree, vrsturi, fistule,
ureterosigmoidostomie, colestiramina.
renale: acidoz renal tubular proximal; I.R.; hiperparatiroi-
dism primar; inhibitori de anhidraz carbonic.

Acidocetoza diabetic se produce prin creterea produciei de acizi organici.
Clinic: hiperglicemie, acidoz, deshidratare hiperton, deficit de K i fosfai.
Glicemia crescut scoate apa din celule. La nivel renal produce diurez osmotic cu
pierderea de sruri hipotone i K urmat de creterea osmolaritii extracelulare ce va
stimula setea.
Deficitul de insulin mobilizeaz acizii grai din esutul adipos care n ficat vor
fi convertii n cetoacizi: acidul beta-hidroxibutiric (7 mmol/min.), acidul aceto-acetic.
La rata mare de producie a acizilor sunt depite sistemele tampon i sunt
eliminai renal acidemie sever (va crete K seric chiar dac capitatul de K al orga-
nismului este redus).
Acidoza lactic
In condiii bazale lactatul produs de eritrocite, piele, intestin i muchi este
consumat de ficat i rinichi. In condiii de hipooxigenare orice esut poate genera
lactat.
Acidoza lactic apare n condiii de: hipoxie tisular: oc, septicemie, infarct,
hemoragie; boli pulmonare; anemii severe (transportul de O
2
); convulsii - disproporie
ntre ofert i cerere; insuficien hepatic; D.Zaharat - deficitul de insulin inhib
oxidarea piruvatului; leucemie, limfom, tumori solide; intoxicaii cu metanol, etanol,
etilen, glicol, salicilaii, fenformina; deficite enzimatice de glucozo 6 - fosfataz, fruc-
toza 1,6 - difosfataza, piruvat carboxilaza.
Alte cetoacidoze fiziologice apar n post prelungit, regim hipoglucidic, regim
hiperlipidic, efort, nou nscut i patologic: alcoolism asociat cu inaniie, vrsturi
incoercibile, infecii severe, hipertiroidism, stress fizic, hipoglicemie, glicogenoze.

IX.2. Alcaloze metabolice

Alcaloze metabolice se caracterizeaz prin creterea bicarbonatului plasmatic
pn la valori de 50 mEq/l.
Cauze:
1. Producie digestiv crescut de bicarbonat. In vom sau drenajul gastric,
alcaloza este iniiat de pierderea de HCl i NaCl . In procesul de refacere a HCl, bi-
carbonatul este returnat n snge astfel c n urin i tubul distal ajung cantiti mari de
bicarbonat.
2.Producie renal crescut de HCO
3

Reabsorbia renal crescut de HCO
3
n :
creterea pCO
2
hiperbazemia compensatoare din acidoza respiratorie;
72
deficitul de K: efortul de reabsorbie a K se face eliminnd H
+
i producnd
cantiti egale de HCO
3 ;

hipovolemia stimuleaz reabsorbia de Na i absorbia de Cl i HCO
3
;
excesul de mineralocorticoizi:
tratament cu diuretice: furosemid, acid etacrinic care interfereaz cu
reabsorbia NaCl n poriunea ascendent a ansei Henle i prima poriune a tu-
bului distal i produc alcaloza hipoK.
pierderi de sare la bolnavi cu defect n reabsorbia proximal a Na scderea
Na hipovolemie aldosteron;
aport excesiv de alcaline;
administrare i.v. de NaHCO
3
sau alt anion ca lactatul, citratul de Na care
produc cantiti echivalente de NaHCO
3
;
administrare oral: administrarea n ulcer de alcaline care la un regim lactat
sindrom lapte-alcalin.

Mecanisme compensatorii
1. Sisteme tampon tisulare: proteine i fosfai.
2. Hipoventilaia alveolar prin mecanism central (scderea H inhib respira-
ia).
3. Rinichiul - normal reabsoarbe cc 25 mEq NCO
3
/l de filtrat glomerular. Cre-
te proporional cu gradul alcalozei.
Clinic: tulburri neuropsihice: anxietate, obnubilare, apatie, stupor, mioclonii,
convulsii, tendin la tetanie cnd Ca este limitat, modificri Ekg- QT prelungit
(prin hipoK), und U, aritmii, creterea excitabilitii neuromusculare.

IX.3. Acidoza respiratorie

Este consecina hipoventilaiei cu acumulare de CO
2
n snge (peste 45
mmHg) i esuturi i scderea pH7,35.
n mod normal eliminarea pulmonar a CO
2
variaz direct cu pCO
2
i ritmul
ventilaiei(creterea paCO
2
cu 1,5 mmHg poate dubla ventilaia).
Creterile mari de CO
2
inhib centrul bulbar, i controlul respirator este preluat
de chemoreceptorii aortici i carotidieni.
Cauze:
afeciuni cu hipoventilaie alveolar;
boli pulmonare: BPOC, boli restrictive;
afeciuni ale cutiei toracice: obezitate, spondilit, cifoscolioz;
alterarea mecanismului central: hipoventilaie primar - S.Pickwick;
narcolepsie; supradozaj de narcotice, barbiturice, tranchilizante; anes-
tezice, encefalit, poliomielit bulbar, TCC;
alterarea conducerii nervoase n: nevrite periferice, tetanos, miastenia gravis,
miotonia atropinic, tetraplegie i paraplegie, tulburri ale diafragmului.
73

IX.4. Alcaloza respiratorie

Caracteristici: scderea pCO
2
< 35 mmHg; creterea pH > 7,45.
Cauze:
1. Hipoxia
acut: pneumonie, astm, E.P.A. (edem pulmonar acut),
cronic: fibroz, boli cardiace cianogene, altitudine.
2. Stimularea centrilor respiratori n anxietate, febr, intoxicaii cu salicilai,
afeciuni cerebrale,
3. Alte cauze. efort fizic, stri septice cu gram negativi; ciroz hepatic, sarci-
n, ventilaie mecanic excesiv.
In faza acut compensarea se face prin sisteme tampon celulare i plasmatice
care elibereaz H
+
, Cl iese din eritrocit n schimbul HCO
3
. In forma cronic creterea
bicarbonatului este rezultatul scderii excreiei de H
+
, NH
4
i a aciditii titrabile.
Clinic apar manifestri legate de alcalemie, depleie de K i Ca ca: manifestri
nervoase: cefalee, astenie, anxietate, grea, obnubilare, com; parestezii, spasme
carpopedale, cardio-vascular: precordialgii, dispnee, aplatizarea undei T,
subdenivelare S-T.

Tulburri mixte

Acidoza metabolic i acidoza respiratorie: PaCO
2
; HCO
3
; pH
Acidoza metabolica i alcaloza respiratorie
Alcaloza metabolic i alcaloza respiratorie n:
Acidoza i alcaloza metabolic n: voma suprapus pe cetoacidoza diabetic,
alcoolic sau pe acidoza din IR.C sau I.R.A.

74
X. METABOLISMUL HIDRO ELECTROLITIC

Orice activitate metabolic implic prezena electroliilor n anumite concentra-
ii. Dup ncrctura electric sunt cationi: Na, K, Ca, Mg i anioni ca: Cl, HCO, PO4
H, proteine, acizi organici.
Trecerea lor prin membranele celulare se face prin difuzie simpl sau difuzie
facilitat prin proteine membranare. Proteinele transportoare sunt proteine carrier care
se leag de substana transportat i proteine canal care formeaz poli hidrofili ce str-
bat membrana. Transportul este influenat de gradientul electrochimic care sumeaz
gradientul de concentraie i gradientul electric.
Substane nedifuzabile din sectorul intracelular sunt: sruri de K , Mg, sulfai, fos-
fai, radicali organici.
Deci, circulaia apei depinde de concentraia sectorului extracelular n substan-
e nedifuzabile (presiunea osmotic) realizat n special de srurile de Na, care n con-
centraie mare determin ieirea apei din celul. Extracelular, predomin NaCl i pro-
teinele care determin un plus de 2 mosmoli/l n favoarea plasmei.
Meninerea echilibrului ntre volumul i compoziia lichidelor din organism
are la baz meninerea unui echilibru ntre sectoarele intra i extracelulare a: apei, Na,
K, Ca, HPO
4
, HCO
3
, proteine, etc.
n cadrul sectoarelor hidrice, suma cationilor este egal cu suma anionilor con-
ferind electroneutralitate organismului. Metabolismul Na i apei sunt strns legate.
ncrcarea sau deficitul lui duce la modificri ale volumului sanguin central.

X.1. Reglarea circulaiei hidrosaline

Reglarea aportului hidrosalin
Aportul zilnic este de 2500 2700 ml i este controlat prin senzaia de sete. Cen-
trul setei se afl n hipotalamus. Senzaia de sete apare la creterea osmolaritii plas-
matice cu 2%, sete hiperosmolar i la scderea izoosmotic a volumului circulant cu
10%, sete hipovolemic.
Stimulii care declaneaz setea(hiperosmolaritate i hipovolemie) stimuleaz i se-
creia de ADH. Stimularea electric a centrului setei determin polidipsie. Absena
senzaiei de sete duce la deshidratare hiperton. Gradul hipovolemiei care determin
sete este mai pronunat dect cel care stimuleaz eliberarea de ADH.
Senzaia de sete poate fi normal, adecvat i patologic n hiperreninemie, psi-
hogen, hipoK, hipercalcemie, redus sau absent n leziuni hipotalamice, hiper Na
esenial, blocante, haloperidol, salazopirin.
Osmolaritatea plasmatic normal: 280 300 mOsm/kg; pragul osmotic pentru
secreia de ADH: 280 mOsm/Kg; pragul osmotic pentru senzaia de sete: 295
mOsm/kg. Scderea osmolaritii sub 250 mOsm/kg inhib secreia de ADH i se
produce diluarea urinei. Osmolaritatea de peste 295 mOsm/kg determin senzaia de
sete.
In producerea setei hipovolemice intervine i sistemul R A A activat de
hipovolemie.
75
Reglarea eliminrilor hidrosaline
Eliminarea hidrosalin se realizeaz pe cale: renal, cutanat, pulmonar, digesti-
v. Eliminrile renale: din Na filtrat 65 % se absoarbe n tubul contort proximal; 25 %
n ansa Henle; 10 % n tubul distal ; 1 % n tubul colector. Mai puin de 1 % din sodi-
ul filtrat este eliminat n urina final.
Meninerea n limite normale a volumului circulant i a osmolaritii plasmatice
presupune intervenia mai multor factori:
aldosteronul,
sistemul renin angiotensin,
ADH(Hormonul antidiuretic),
atriopeptinul sau factor natiuretic atrial,
filtrarea glomerular,
expansiunea volumului extracelula,r
parathormonul (PTH),
hormonii tiroidieni,
forele de la nivelul capilarelor peritubulare,
diureticele.


X.2. Patologia Na-ului(sodiu)
Na(sodiu),este principalul cation al organismului. Natremia normal este 138
146 mmol/l( 142 mEq/l), aportul zilnic este de 6-10 g/zi i depinde de balana dintre
aport i excreie renal.

Hiponatremia
Indic faptul c lichidele organismului sunt diluate printr-un exces de ap rapor-
tat la solviii totali.

Clasificarea fiziopatologic a hipoNa
I. Hiponatremie cu hipoosmolalitate plasmatic
A. Cu sodiu total sczut
1. Pierderi renale de sodiu dup:
abuz de diuretice: diuretice de ans ( furosemid, acid etacrinic, bumetamid),
tiazidicele inhib reabsorbia sodiului n tubul contort distal
tulburri endocrine cu excreie anormal de Na. Boala Addison cu deficit de
mineralocorticoizi i glucorticoizi induce scderea reabsorbiei tubulare a Na
i excreie crescut a lui. Se asociaz cu creterea K i Na urinar;
nefrite cu pierdere de sare;
diurez osmotic ( glucoz, manitol).
2. Pierderi extrarenale de Na: vrsturi(stenoz piloric); diaree prelungit; pancrea-
tit acut; arsuri; prin tegumente : transpiraie intens (hipoton).
B. Cu Na total normal , ap total crescut, edeme absente: mixedem ( nivelul plas-
matic al ADH este crescut); polidipsia primar psihogen : 10 15 l/zi; medica-
mente care stimuleaz: secreia de ADH( clorpropamida, vincristina, ciclofos-
76
famida,carbamazepina); poteneaz efectul tubular al ADH: clorpropamida, indo-
metacin, biguanide; secreia inadecvat de ADH;
C. Cu Na total crescut ( edeme): n insuficiena cardiac, ciroza hepatic, sindrom
nefrotic. In aceste boli mecanismul comun este: scderea volumului circulant,
creterea secreiei de ADH, creterea reabsorbiei de Na i ap n tubul contort
proximal.
II. Hiponatremie fr hipoosmolaritate plasmatic
cu osmolaritate plasmatic normal: pseudohiponatremia din hiperlipemie i
hiperproteinemie.
cu osmolaritate plasmatic crescut: hiperglicemia, administrarea de manitol
i maltoz 10 %. Se creeaz un gradient osmotic cu glucoz sau manitol i tre-
cerea apei n sectorul extracelular. Na plasmatic scade cu 1,6 mmol /l la fiecare
cretere cu 1 g/l a glucozei plasmatice.
Deteriorarea brusc a funciei sistemului nervos central suspicioneaz o
hiponatremie. Simtomatologia hiponatremiei: tahicardie, hTA, colaps ortostatic,
hiperhidratarea celular: simptome: astenie, apatie, tulburri de contien, cefalee,
vrsturi, crampe musculare; semne: scderea ROT, hipotermie, respiraie Cheyne-
Stokes, convulsii; paraclinic: hipostenurie, hematocrit i uree crescute.


Hipernatremia

Hipernatremia se datoreaz unui deficit al apei n organism raportat la coninu-
tul de solveni i sodiu (peste 150 mmol/l).
HiperNa sever apare la cei care nu pot rspunde la sete prin ingestie de ap, la
copii, retardai mental, sau cei cu tulburri ale mecanismelor setei.
Tonicitatea extracelular determin migrarea apei din celule astfel c manifes-
trile clinice sunt atribuite deshidratrii intracelulare mai ales a S.N.C. Celulele creie-
rului se adapteaz prin acumularea de solvii intracelulari ca aa. I K nct la o cretere
rapid a hiperosmolaritii se poate produce o cretere n volum a celulelor cu deterio-
rarea funciei S.N.C.
Patogeneza HiperNa
A. Datorit pierderii de ap;
1. extrarenal: piele (febr); plmn(hiperventilaie);
2. renal: diabet insipid central (diurez osmotic) sau nefrogen.
3. disfuncii ale hipotalamusului(craniofaringiom, histiocitoz, hidrocefalia);
tulburri idiopatice ca hiper Na eseniale sau tumori, granuloame sau A.V.C.
B. Asociate cu deficite de Na i pierderi de ap.
1. Extrarenale: transpiraia este hipoton, apare hiper Na cnd nu se pot con-
suma lichide.
2. Renale: diureza osmotic (glicozurie, uree); diureza prin uree atunci cnd
nutriia este bogat n proteine; A.V.C, post operator.
C. Datorit acumulrii de Na
77
a) Aport excesiv de Na; substituirea accidental a zahrului cu sare la sugari;
administrarea excesiv de soluii hipertone la comatoi.
b) Hiperfuncie a aglandei CSR: hiperaldosteroism; sindrom Cushing.
Clinic: HiperNa prezint manifestri ale S.N.C. la fel ca n hiperglicemie;
determinate de deshidratarea celulei nervoase; iritabilitate neuro- muscular, contrac-
ii, convulsii, obnubilarea , stuporul i coma.
n caz de deficite combinate (transpiraii i diurez osmotic) predomin simp-
tomele depleiei volemice.

X.3. Patologia potasiului (K )

Potasiul este principalul cation intracelular. Aportul obinuit de K este de 50 -
150 mmoli/zi; majoritatea este excretat prin urin 80%, fecale (20%) i transpiraie 5
mmoli/zi; excesul este excretat rapid; rspunsul renal la depleia de K este mai dificil
Rolul K
determinant major al volumului celular i osmolaritii lichidelor din
organism;
cofactor n multe procese biologice;
K extracelular influeneaz funcia neuromuscular;
raportul K intracelular/extracelular este principalul determinant al po-
tenialului de membran n esuturile excitabile; variaiile mici ale K
extracelular i variaiile mari ale K intracelular influeneaz raportul.
HipoK indic ntotdeauna i o scdere a K intracelular (carena) cu
repercursiuni pe metabolismul celular (miocard).
Evaluarea potasemiei se face n corelaie cu pH sanguin. Potasemie normal n
acidoz sugereaz un deficit celular de K prin transmineralizare.
Variaia pH cu 0,1 duce la variaia n sens contrar a K cu 0,4 0,5 mmol/l.
Relaia K celular i plasmatic este influenat de echilibrul acido-bazic i hor-
moni. Acidoza crete K plasmatic. Alcaloza favorizeaz trecerea K n celule.

Hipokalemia

Kaliuria > 30 mmol/24 ore sugereaz pierderi renale; K < 20 mmol pierderi di-
gestive sau trecere rapid din sectorul extracelular n cel intracelular.
Cauze ale hipokalemiei
I. Aport redus
II. Creterea eliminrii de K pe:
1. Cale digestiv: vrsturi,diaree prelungit, abuz de laxative, adenoame,
malabsorbie, ureterosigmoidostomie.
2. Cale renal
diuretice: furosemid, acid etacrinic, tiazide;
vrsturi cu alcaloz metabolic secundar;
78
exces de hormoni mineralocorticoizi din: hiperaldosteronism primar (adenom,
hiperplazie CSR), hiperaldosteronism secundar din: HTA renovascular, HTA
malign, reninom.
alte cauze: cetoacidoz diabetic, acidoza tubular renal, hipoMg, leucemie,
mieloid acut, AB ca gentamicina, carbenicilic.
III. Deplasarea K din sector extracelular n celule: paraliza periodic hipoK,
administrare de insulin, administrare de vit. B
12
- anemia Biermer; alcaloza
metabolic; diluarea lichidului intravascular.
In vrsturi se elimin K datorit alcalozei metabolice (pierdere de HCl), n
hiperaldostenoism secundar prin hipovolemie. HipoK se asociaz frecvent cu alcaloz,
foarte rar cu acidoz (cetoacidoza diabetic i acidoza tubular renal).
Suprimarea brusc a aportului, dietele bogate n hidrocarbonate duc la hipoK.
Administrarea de insulin i corectarea acidozei determin trecerea brusc a K intrace-
lular cu apariia hipoK.
Clinic: manifestri neuromusculare de la slbiciune pn la paralizie total,
afectarea musculaturii gastro-intestinale pn la ileus paralitic.
Ekg: aplatizarea i inversarea undei T; unda U crescut; subdenivelare ST;
depleia brusc detrmin oprirea inimii;deficitul de K crete toxicitatea digitalicelor cu
apariia de aritmii A i V.


Hiperkalemia
Cauze:
I. Excreia inadecvat.
A. Tulburri renale.
I.R.A.cu hiper K progresiv;
alterri tubulare, boli tubulo-interstiiale: L.E.D., rejecia de rinichi transplan-
tat, uropaia obstructiv, amiloidoza;
B. Scderea volumului circulant efectiv afecteaz excreia K n stri cu
depleie de sruri i ap, n I.C. congestiv unde F.G scade i crete reabsorbia lichi-
dian proximal.
C. Hipoaldosteronism din tulburri ale S.R: b. Addison, tulburri enzimatice
suprarenaliene congenitale ca hipoaldosteronismul selectiv, tratamentul cu heparin
(inhib secreia de aldosteron) la cei cu depleie volemic sau I.R.
II. Ieirea K din celule
n distrucie tisular: 1g de esut conine cc.80 moli K: leziuni musculare, he-
moragie, hemoliz, cnd se elibereaz K n plasm; acidoza i hiperK apar frecvent n
IRA
Dup medicamente: prin alterarea prelurii K de ctre celule dup
succinilcolina administrat la cei cu traumatisme, arsuri, boli neuromusculare (para-
plegia, S.M.), poate determina hiperK periculoas - elibereaz K prin depolarizarea
membranelor celulare; intoxicaa digitalic - inhibarea ATPaza Na/K, blocante
adrenergice - interfereaz cu catecolaminele endogene
n acidoza metabolic - prin acizi minerali elimin K din celule.
79
n hiperosmolaritatea - deplaseaz K din celule.
n deficitul de insulin (este diminuat ptrunderea K n celule).
n paralizia periodic hiperK: ingestia de K precipit episoadele de paralizie
muscular.
III. Aport excesiv de K:
HiperK este influenat de factorii care regleaz preluarea K de ctre esuturi i
excreia renal; Ex: deficitul de insulin i blocantele accentueaz hiperK prin limi-
tarea prelurii de ctre esuturi; depleia volemic; inhibitorii enzimei de conversie;
antiinflamatoare nesteroide; limiteaz rata cu care rinichii excret aceste ncrcturi.
IV. Pseudo hiperK: leucocitoz, trombocitoz, venopuncie defectuoas, he-
moliz n vitro. Plachetele i leucocitele elibereaz K n coagularea n vitro. K seric
este crescut dar cel plasmatic este normal.Venopunctie dup strngeri repetate a pum-
nului duce la eliberarea K din muchi.
Clinic: aritmii cardiace, unde T nalte, ascuite n precordiale, prelungire PR,
bloc complet, asistol atrial, QRS se prelungete i poate fuziona cu T, F.V. i stop
cardiac.
La nivelul muchilor periferici: slbiciune muscular i paralizie respiratorie.

X.4. Patologia magneziului

Mg este unul din cationii intracelulari cu valori normale de 1,4-2 mEq/l
Mg
2+
se afl 60 % n vase i 30 % n musculatura scheletic, 1 % circul n
snge.Se gsete sub form de sruri, se mobilizeaz cu calciul i fosfaii din vase.
Magneziul extracelular are o concentraie de 0,8 1,2 mmol/l (1,5-3 mEg/l), din care
30 % este legat de proteine. Aportul zilnic: 15-20 mmol.
Absorbia intestinal depinde de: vit. D, PTH, STH, lactoz, aa (lizin, argini-
n) factori ce cresc absorbia i de Ca, fosfai, corticosteroizi, hormoni tiroidieni, acizi
grai, oxalai . Se elimin n general prin materii fecale.
Rinichiul are capacitatea de a reine Mg n cazuri de caren. Magneziul
urinar este de 12-25 mg/zi.
Rolul magneziului: catalizeaz unele procese enzimatice: transferul de ioni de fosfat,
fosforilarea oxidatic, sinteza de acizi nucleici, sinteze proteice; rol n contracia mus-
cular i transmiterea influxului nervos: scade excitabilitatea neuro-muscular i crete
randamentul muscular; particip la stocarea i utilizarea energiei, influeneaz funci-
onarea activ miozina; scade excitabilitatea centrilor i a periferiei sistemului nervos
voluional i a S.N. vegetativ, rol de sedativ central cortical i sub avnd rol n fizio-
logia somnului; intervine la nivel celular n toate procesele cu formare i consum de
energie.
Hipomagneziemia, Mg < 0,8 mmol/l < 1,5 mEg/l

Cauze:
gastrointestinale: malabsorbie intestinal, aspiraie, scderea ingestiei, malnu-
triie, scderea absorbiei, diare cronic, alcoolism,
80
renale: ageni care scad funcia renal, diuretice tiazide, osmotice,
glomerunonefrita, acidoza tubular, aminoglicizidele, amfotericina, digoxin
endocrine i metabolice: hiperaldosteronismul, hipertiroidismul, hiperparatiro-
idismul, graviditatea, lactaia, hipercalcemia, hipofosfatemia,
alte cauze: arsuri, infecii, hipotermia, suplimentri orale de Ca, lipoliza,
copil cu mam diabetic, hipomagneziemia copilului, copil cu mam cu hiperparatiro-
idism
Manifestri clinice ale hipomagneziemiei
generale: apatie, anorexie, astenie, grea , vom;
neuromusculare: semnul Chvostek, tetanie, mioclonii, tremor al extremitilor,
spasticitate, nistagmus, com;
cardiovasculare: tulburri de ritm cardiac (ce apar la o concentraie de 1,5
mg/dl/1,2 mEg/l) de tipul Ex.V, tahicardie (torsada vrfurilor) ;angin pectora-
l; modificri EKG: alungjre P-R i Q-T, QRS larg, und T inversat, aplati-
zat sau n U, aritmii ventriculare, potenarea toxicitii digitalei, insuficien
cardiac congestiv, hipotensiune; ST alungit sau subdenivelat;
psihice; delir, depresie, psihoze;
tulburri electrolitice hipocalcemie, hipopotasemie, hipofosfatemie;
gastro intestinale disfagie, tulburri de motilitate.
Magneziul stimuleaz sinteza acetilcolinesterazei.
Mg. favoriznd ptrunderea vitaminei B
6
n celula nervoas, n hipoMg se produc
convulsii prin sintez sczut de acid gama (sinteza lui depinde de piridoxin) cu rol
inhibitor pe S.N.C.
Mg are rol de a menine K n celul. HipoMg determin deficit de K i retenie
hidrosalin. HipoMg stimuleaz o secreie crescut de aldosteron cu retenie sodic i
ap cu pierdere de K.
Mg intervine n reglarea fosfo-calcic i metabolismul osos prin asigurarea re-
ceptivitii la vit. D, activarea ATP azei i formarea matricei organice din os, activea-
z i fosfataza alcalin. Apar i distrofii dentare.
HipoMg scade glucoza 6 fosfatdehidrogenaz n hematii anemie sever de tip
hemolitic. HipoMg scade imunitatea, Mg participnd la sinteza de Ig.

Hipermagneziemia Mg > 1,2 mmol , > 3 mEq/l determin:
pe sistemul nervos determin eliberare de acetilcolin presinaptic n jonciunea
neuro- muscular i diminu rspunsul postsinaptic la acetilcolin. Apar para-
lizii musculare. Paralizia muchilor respiratori apare la peste 10 mEq/l .
sistem cardiovascular: bloc atrio- ventricular; tuburri de conducere intraven-
triculare; stop cardiac; hipotensiune; bradicardia(4,5 mEq/l) prin aciune direc-
t pe nodulul sinoatrial, efect simpaticolitic; hTA, modificri Ekg: alungire
PR, QRS.
Cauze: administrarea de medicamente ce conin Mg: antiacide, soluii parente-
rale,administrare abuziv de Mg,funcie renal alterat; IRA sau cronic prin ad-
ministrare crescut de Mg; D.Z., Addison; hiperparatiroidism; miopatii, deshidra-
tri, distrugeri mari celulare.
81

X.5. Echilibrul hidric

Apa reprezint 50-60% din greutatea corporal respectiv 40-42 l la un adult de 70
kg. Este repartizat n 2 compartimente :
apa celular sub 2 forme: legat n structurile celulare i liber ce particip la
procese metabolice i de schimb;
apa extracelular 20% repartizat n: apa intravascular 4%; apa interstiial
16%; lichidele transcelulare: L.C.R., umori oculare, seroase, secreii glandula-
re; apa din esutul conjuctiv dens, vase i cartilaje 10%.

Deshidratarea hiperton
Este caracterizat de pierderi hidrice superioare celor sodate numite pierderi
hipotone. Cauze:
1. aport hidric insuficient prin: alterarea senzaiei de sete (comatoi, psi-
hici); incapacitatea exteriorizrii setei sugari; imposibilitatea ingestiei:
trismus,turbare, disfagie, stenoze, plgi maxilo-facial.
2. pierderi de lichide hipotone: sudoraia abundent, efort fizic n mediu su-
pranclzit, ambian ncrcat de vapori de ap;
3. pierderi digestive: vrsturi, diaree, fistule, aspiraii. Determin i tulburri
acidobazice: cele din stomac alcaloz, cele din intestin acidoz;
4. pierderi renale n diurez osmotic prin: glicozurie din acidoza diabetic
cnd este suspendat aportul de ap i azotemii nsoite de alterarea senzaiei de sete;
diabet insipid - deficit ADH ( se corecteaz prin aport); nefropatii cronice cu I.R.C
compensat prin poliurie; nefropatii dobndite: mielom, amiloidoz; depleia de K;
hipercalcemie.
5. stri patologice caracterizate de hiperventilaie i febr,
6. greeli terapeutice cnd se administreaz soluii saline hipertone, soluii
glucozate hipertone care provoac diurez osmotic, administrarea pe sond de sare,
K, glucoz.
Depleiile hidro-saline hipertone sunt caracterizate iniial prin hipovolemia i
hipertonia lichidelor extracelulare (hiperNa) care vor stimula secreia de aldosteron i
ADH reducnd eliminrile renale i sudorale. Apare senzaia de sete.
Cnd nu este posibil aportul lichidian se produc transferuri de ap din celule,
tulburri ale metabolismului celular, cu descrcri de K care vor scdea presiunea os-
motic a lichidului celular i deshidratare global.

Deshidratarea izoton
Deshidratarea izoton este secundar pierderilor proporionale de ap i Na.
Cauze: hemoragii acute medii sau grave; pierderi plasmatice din pancreatite
acute, peritonite, arsuri ntinse, intoxicaii (somnifere, CO), oc caloric; pierderi diges-
tive de lichide hipertonice; evacuri repetate a lichidelor de ascit; administrarea de
diuretice n cantitate mare; corectarea depleiilor hipertone numai cu aport hidric.
82
Depleiile izotone nu produc modificri ale osmolalitii extracelulare, afectea-
z doar volumul lichidelor extracelulare, volemia scade.

Deshidratrile hipotone
Sunt consecina pierderilor unui exces relativ de ap comparativ cu Na datorit
incapacitii R de a excreta apa i de a menine izotonicitatea lichidelor organismului.
Cauze :
1. pierderi de lichide hipertone prin : vome, diaree, fistule;
2. nefropatii cu pierdere de sare, afeciuni n care rinichii i-au pierdut capaci-
tatea de a reine sarea: I.R.C. compensat prin poliurie; nefrit care pierde sare din
afectarea medularei renale din PN i R.polichistici; D.Z. decompensat; transpiraii ex-
cesive.
3. greeli terapeutice prin corectarea pierderilor cu soluii glucozate care induc di-
urez osmotic, abuz de diuretice (acetozolamid, mercuriale).
Aceste depleii sunt caracterizate de hipotonia lichidelor extracelulare; trans-
fer de ap spre celule - sindrom complex caracterizat de depleie extracelular (deshi-
dratare grav extracelular) i retenie hidrosalin celular. Manifestri clinice prin
hipovolemie: hipotensiune, scderea D.C., colaps hipovolemic, fr senzaie de sete.

Consecinele deshidratrilor
Deshidratarea hiperton: volum extracelular sczut; volum intracelular sczut,
osmolaritate crescut, clinic umoral: sete chinuitoare, ochi inflamai, mucoase usca-
te, limb prjit, tulburri de deglutiie, febr, hTA, oliguria,
confuzie, somnolen, agilitate, halucinaii, Hc, Hb, proteine, Cl, Na, crescute.
Deshidratarea izoton: volum extracelular sczut; volum intracelular normal;
osmolaritate normal; clinic umoral: D.C.sczut, tahicardie, hTA, oboseal, apatie,
senzaie de sete, F.G. sczut.
Deshidratarea hipoton: volum extracelular sczut; volum intracelular crescut,
osmolaritate sczut; clinic umoral: hTA, DC sczut.


Reteniile hidrosaline
Reteniile hidrosaline sunt caracterizate de bilan hidric pozitiv nsoit uneori i
de eliminare de sare; se instaleaz ca urmare a alterrii eliminrilor urinare primitive
influenelor endocrine anormale.

Reteniile hipertone, hiperhidratarea hiperton sunt determinate de acu-
mularea de lichide cu concentraia de Na superioar celei plasmatice.
Cauze :
aport exceasiv de sare;
alterarea eliminrilor renale n: nefropatii, exces de corticosteroizi primar n
sindrom Conn primar sau secundar i n sindrom Cushing;
tratamente prelungite cu corticosteroizi;
83
cardiacii, ciroticii, nefroticii cu edeme pot reteniona lichide n cldur uscat,
dac pierderile sunt corelate prin aport hidric sau soluii cloruro-sodice.
Semnele clinice sunt ale hiperhidratrii celulare i deshidratrii celulare:
ale depleiei hidro- saline celulare: uscciunea mucoaselor, sete intens, febr,
agitaie, torpoare, com;
ale reteniei extracelulare: edem, tahicardie, HTA.

Reteniile hidro-saline izotone (edem),hiperhidratarea izoton

Edemul este o acumulare de lichide n spaiile interstiiale cu osmolalitate
apropiat de cea plasmatic. Pot fi edeme generalizate i localizate. Starling a
descris forele presionale antagonice care au rolul de a menine un anumit echilibru
presional ntre cele 2 membrane (celular i capilar). Acestea sunt:
presiunea hidrostatic intracapilar creat de sistola ventricular. Are valori-
le de:40 45 mmHg la captul arteriolar i10 15 mmHg la captul venos, es-
te fora care mpinge apa din capilar n interstiiu;
presiunea coloidosmotic dezvoltat de proteinele plasmatice 25-30 mmHg.
Pe de o parte tinde s rein iar pe de alt parte sp reduc apa din esuturi n
capilar;
tensiunea elastic exercitat de esuturi asupra vaselor care se opune extrava-
zrii apei din vas i este de 2 5 mmHg;
drenajul limfatic permite rentoarcerea unei pri de lichid extravazat din vas
n interstiiu,
integritatea morfofuncional a membranei,
hidrofilia esuturilor capilare.
n mod normal la captul arteriolar al capilarului presiunea hidrostatic (40-50
mmHg) este superioar celei coloidosmotice (25-30 mmHg) i permite ieirea apei din
vas n interstiiu; la captul venos presiunea coloidosmotic este superioar celei hi-
drostatice de 10-15 mmHg i permite rentoarcerea apei din interstiiu n vas. Apa se
rentoarce i prin limfatice.
Patologic este rupt echilibrul ntre forele care asigur circulaia capilar intersti-
ii n sensul c fie:
crete presiunea hidrostatic, hidrofilia esuturilor, permeabilitatea mem-
branei(trecerea apei n interstiiu);
scade presiunea coloidosmotic, elasticitatea esuturilor i a drenajului lim-
fatic (rentoarcerea apei n capilar).

Mecanisme de producere a edemului
I. Creterea presiunii hidrostatice intracapilare
Apare n edeme prin: vasodilataie arteriolar: inflamatorii, alergice; tulburri n
ntoarcerea venoas: I.C. congestiv; flebite; compresiuni; ligamente de vene mari.
84
II. Scderea presiunii coloidosmotice intracapilare sub 11 mmHg
(hipoalbuminemie) apare n: malnutriie; boli hepatice; pierdere de proteine prin urin
(S.N.), stri hipercatabolice severe; arsuri ntinse.
III. Obstrucia drenajului limfatic prin: cicatrice sau fibroze dup intervenii chirur-
gicale; dup radioterapie pentru neoplazii.
IV. Creterea permeabilitii capilare cu extravazarea de proteine plasmatice n in-
terstiiu cu creterea presiunii coloidosmotice.
Apare n: edeme locoregionale din arsuri, agent bacterian sau chimic; reacii de
hipersensibilitate; intoxicaii: metale grele; arsenic, hipoxia cronic sever.

Clasificarea
Edeme locale, apar urmare a alterrii permeabilitii membranei capilare urmare:
hipoxiei, aciunii unor ageni etiologici cu efecte locale (acidoza), substabe biologice
active(histamina). Cele mai reprezentative sunt cel inflamator i alergic.
Edemele regionale(edem dup legtura unui trunchi venos) sunt consecina cre-
terii presiunii hidrostatice la captul venular.
Ostrucia limfaticelor se face prin neoplasme, filarioz, rezecii de grupe ganglio-
nare (Halstedt ) i anomalii congenitale. Parial n aceast categorie intr i acumulri-
le din seroase.
Edemele sistemice apar n urma aciunii unor ageni etiologici cu aciune general
i determin tulburri hidroelectrolitice severe.
n insuficiena cardiac, edemul cardiac se acumuleaz n poriunile declive.
Edemul apare urmare a: reteniei hidrosaline care tinde s refac volumul circulant
efectiv, reducerea drenajului limfatic; scderea presiunii coloidosmotice intravascula-
re; creterea permeabilitii capilare.
Ciroza hepatic
Mecanisme: hipoalbuminemia; retenia hidrosalin; compresia lichidului de asci-
t pe cava inferioar i creterea presiunii hidrostatice capilare n membrele inferioare.
Sechestrarea sngelui n teritoriul splahnic determin scderea volumului circulant
efectiv ce afecteaz circulaia renal i activeaz sistemul R-A-A care tinde s refac
volemia. Aldosteronul este inactivat deficitar la nivelul ficatului.
Sindromul nefrotic: hipoalbuminemie (2,5 g/dl), hipercolesterolenie.
Mecanisme: hipoalbuminemia; retenie hidrosalin secundar hipovolemiei;
volemia total este sczut.

Reteniile hidrosaline hipotone
Apar.
prin administrarea de lichide sau soluii glucozate fr aport de Na cores-
punztor la bolnavi cu afeciuni renale sau cu dereglarea mecanismelor de con-
trol ale eliminrilor hidro-saline; stri postagresive; IRA - exces de ap endo-
gen din catabolism; nefropatii cronice; nefroangioscleroze; ciroze (pierderi
sodate extrarenale, regim hiposodat); I.C.(suprimarea aportului de sare).
exces de ADH din neoplazii: pulmonare, duodenale, pancreatice; afeciuni ner-
voase, dup : vincristin, tiazide antidepresive triciclice.
85

Hiperhidratarea global sau intoxicaia cu ap se produce prin tulburri
hemodinamice: HTA, creterea F.C., E.P.A.
Bolnavii prezint simptome nervoase(astenie, cefalee,hiperpnee, crampe mus-
culare, convulsii) i lipsa setei, dezgust pentru ap.

Consecinele hiperhidratrilor
Hiperhidratarea hiperton: volum extracelular crescut; volum intracelular
sczut, osmolaritate crescut, clinic: depleie celular, uscciune mucoaselor, sete in-
tens, febr, agitaie, com torpoare, retenie extracelular: edem, tahicardie, HTA.
Hiperhidratarea izoton: volum extracelular crescut; volum intracelular nor-
mal; osmolaritate normal; clinic: edem.
Hiperhidratarea hipoton: volum extracelular crescut; volum intracelular cres-
cut, osmolaritate sczut;
86
XI. FIZIOPATOLOGIA SNGELUI

Sngele este format din plasm i elemente figurate. Constituenii plasmei sunt
studiai la fiziopatologia metabolismelor.

Fiziopatologia seriei eritrocitare
Eritronul este format din celule fixe n mduva osoas, hematoformatoare i
eritrocite, elemente circulante cu rol n transportul O
2
i CO
2
.
Eritropoeza se desfoar n trei etape:
etapa de diviziune n care eritroidul sub aciunea eritropoetinei trece prin mai
multe etape: proeritroblast, eritroblast bazofil (ncepe sinteza de Hb),
policromatofil, oxifil, reticulocit;
etapa de maturare: involuia nucleului, sintez Hb, reducerea celulei;
citodiabaza, proces de trecerea reticulocitelor n circulaie, 28-48 ore se trans-
form n eritrocite.

XI.1. Anemia

Este un sindrom caracterizat prin scderea Hb cu 10 % din valorile normale
corespunztoare vrstei i sexului.
Clasificarea anemiilor:
I. Anemii prin hipofuncia mduvei osoase
1. Scderea produciei de eritrocite:
Reducerea proliferrii celulelor stem: esutul hematopoetic este nlocuit cu e-
sut grsos, n periferie se constat pancitopenie, anemia este normocitar i
hiporegenerativ cu hemosideroz.
Anemiile aplazice care pot fi idiopatice i secundare (benzen, cloramfenicol,
fenilbutazon, tranchilizante, antitiroidiene, radiaii ionizante, hepatite virale, virus
Ebstein Barr). n snge: anemie normocom, pancitopenie periferic, anemie
nonregenerativ.
Eritroblastopeniile ( anemie fr leucopenie i trombocitopenie) pot fi nns-
cute i dobndite.
Anemii prin scderea produciei de eritrocite datorit deficitului de B
12
i
acidului folic ( anemie megaloblastic); vit. B
12
(aport zilnic de 5g, necesar zilnic de
1 g) intervine n sinteza acizilor nucleici prin intermediul acidului folic. Carena de
vitamin apare prin deficit de aport, de absorbie, de utilizare i creterea necesitilor,
n regim vegetarian, n gastropatii cronice, deficit de transcobalamin, exacerbarea
florei intestinale saprofite. Anemia Biermer anemia pernicioas are la baz carena
de vit.B
12
, datorit lipsei factorului intrinsec gastric i se caracterizeaz prin modifi-
cri ale esutului sanguin. Mucoasei digestive i sistemului nervos; hematologic avem
pancitopenie; VEM peste 100
3
, HEM 27-31 pg, CHEM maxim 36 %; Hb de 7g/l
apare anizocitoz i poikilocitoz; mduva osoas prezint megaloblastul, element ce-
lular de talie mare; analiza sucului gastric evideniaz aclorhidrie histamino-rezistent.
87
Deficitul de aicid folic apare n carenele alimentare, tulburarea absorbiei intestinale,
alcoolism cronic, ciroze, fenobarbital, antimicotice, hipocolesterolomiantele,
antimicotice. Sprue tropical i enteropatiile la gluten evolueaz cu deficit de acid folic.

2. Scderea produciei de hemoglobin
Deficit n sinteza hemului (anemia feripriv, sideroacrestic);
Deficit n sinteza globinei (talasemia).
Anemia feripriv: anemie hipocrom microcitar avnd la baz scderea
de fier din organism. aportul zilnic de fier este de 10-12g din care se absorb 1-4g; 70%
din Fe resorbit este utilizat de mduv pentru sinteza hemoglobinei. Carena de fier
apare prin: aport insuficient (regimuri lactate, glucidice, lipidice); absorbie deficitar
a fierului (scderea aciditii gastrice, gastrectomii, rezecii intestinale); creterea ne-
voilor de fier (sarcin, lactaie, hemoragii); tulburarea transportului fierului
(atransferinemia congenital); pierderi exagerate (sngerri cronice). Paraclinic: sc-
derea hemoglobinei; pe frotiu: anizocitoz, poikilocitoz, anizocromie, CHEM sub 30
g%; HEM sub 27 pg, VEM sub 80
3
(microcitoz); sideremia sub 40 g%; trombocite
i leucocite normale; reticullocite normale sau crescute posthemoragic.
Anemiile sideroacrestice(ncrcare cu Fe, sindrom Di Guglielmo): apar prin
tulburare de utilizare a fierului i sintezei hemului. Pot fi ereditare sau dobndite; se
caracterizeaz prin: tulburarea ncorporrii fierului n Hb (sideroacrestic), prezena n
mduv de sideroblati, hipersideremie i acumulare de fier n organele de depozit.

2.Anemii prin distrugerea sau pierderea exagerat de eritrocite
Anemiile hemolitice sunt caracterizate de scderea duratei de via a eritrocite-
lor cu creterea procesului de distrugere. Hemoglobina eliberat prin hemoliz este
captat de haptoglobin formnd un complex ce va fi captat de ctre macrofagele din
splin, mduv i ficat. Depirea capacitii de legare este de hemoglobinurie.
1. Anemii hemolitice prin defect eritrocitar
Anemii prin modificri de form a eritrocitelor:
Sferocitoza ereditar (Minkowski-Chauffard): anemie hemolitic determinat
de un defect ereditar transmis autosomal dominant al membranei eritrocitare care pro-
voac hemoliza prin sechestrare splenic a eritrocitelor; clinic: icter, urini nchise,
splenomegalie, paloare, anemie; paraclinic: scade Hb i Hc, pe frotiu apar normocite
i microcite normocrome, microsferocite (lipsete zona palid din centrul eritrocitu-
lui), reticulocitoz, leucocite i trombocite normale, crete bilirubina liber, fragilitate
eritrocitar.
Eliptocitoza ereditar: boala autosomal dominant cu modificri morfologice
ale eritrocitelor(ovalare).
Anemii hemolitice prin ncrcarea eritrocitelor cu Hb anormal:
Siclemia( anemia falciform): hemoglobinopatie caracterizat prin prezena n
eritrocite a unei hemoglobine anormale HbS, care n condiii de hipoxie eritrocitar ia
forma de S; transmitere autosomal dominant; anemie hemolitic i ocluzii vasculare .
Sindroamele talasemice: sunt un grup de anemii ereditare, microcitare,
hipocrome, hipersideremice, datorate blocrii pariale sau total a sintezei uneia dintre
88
catenele polipeptidice ale globinei, avnd drept rezultat scderea produciei de hemo-
globin normal. Mai cunoscute sunt: beta talasemia, alfa talasemia ca sindroame ma-
jore, gama talasemia form minor. In beta talasemie se reduce sinteza de HbA. Beta
talasemia forma homozigot, devine manifest dup primele 4 luni de via cnd
HbA nlocuiete HbF; se manifest ca o anemie hemolitic sever cu Hb 3-7 g%
splenomegalie marcat i icter. Spre deosebire de anemia feripriv exist
hipersideremie cu rezerve de fier crescute. Pe frotiul sanguin apar: eritrocite
hipocrome, n int, policromatofilie, anizocitoz, schizocite, eritrocite cu punctaii
bazofile.
Anemii determinate prin alterarea coninutului enzimatic eritrocitar: deficit
de G-6-fosfat de hidrogenaz; deficit de glutation sintetaz, hexokinaz,
piruvatkinaz, etc.
Hemoglubinuria nocturn paroxistic: anemie hemolitic cronic aprut
prin anomalii dobndite ale membranei eritrocitare, de tip normocitar i normocrom
cu reticulocitoz crescut; apar crize hemolitice noaptea cu subicter i splenomegalie,
febr, frisoane, dureri lombare, hemoglobinuria.
2. Anemii hemolitice de cauz extraeritrocitar:
Anemii hemolitice toxice i medicamentoase (metale grele, veni-
nuri, medicamente);
Anemii hemolitice prin ageni biologici (stafilococ beta hemolitic,
streptococ, parazii);
Anemii hemolitice prin ageni mecanici (valvulopatii cronice);
Anemii hemolitice autoimune (cu anticorpi la cald, cu autoanti-
corpi la rece, hemoglobinuria paroxistic la frig, prin incompatibili-
tate feto-matern Rh).
3. Anemii prin pierderi excesive de eritrocite:
Anemia posthemoragic acut: n urma unor hemoragii mari i ra-
pide sau moderate i repetate; scade hematocritul i volumul sangu-
in (pierderea de 10 % din volum nu produce manifestri clinice; n-
tre 20-30 % apare hipotensiune, tahicardie, ameeli; ntre 30-40 %
apare ocul hemoragic);
Anemia posthemoragic cronic: apare n menometroragii, snge-
rri digestive i urinare, epistaxisuri repetate.

XI.2. Poliglobuliile
Policitemiile sunt stri caracterizate prin creterea masei eritrocitare, creterea
hematocritului, a hemoglobinei i a numrului de eritrocite. Pot fi:
relative prin pierderi de lichide i stres.
absolute (reale) care la rndul lor pot fi secundare i primare. Cele secundare
apar n hipoxii tisulare generalizate, nefropatii cronice i tumori.
Poliglobulia esenial (policitemia vera sau boala Vaquez), se caracterizeaz
printr-o proliferare necontrolat a celulelor seriei roii i a celulelor seriei
granulocitare, dar de intensitate mai mic. Patogenia bolii nu este cunoscut.

89
XI.3. Fiziopatologia seriei leucocitare

Leucocitele sau globulele albe provin din mduva hematogen i esutul limfo-
id. Se mpart n fagocite i imunocite. Fagocitele reprezentate de granulocite i mono-
cite, asigur imunitatea nespecific. Imunocitele reprezentate prin limfocite i plasmo-
cite asigur imunitatea specific a organismului.
Modificrile cantitative ale granulocitelor:
Leucocitoza se realizeaz prin creterea numrului de polimorfonucleare peste
10000/mmc. Apare n stri posthemoragice, boli infecioase, boli maligne; de
repartiie n ocul insulinic.
Leucopenia prin scderea leucocitelor sub 4000/mmc apare n septicemii, dif-
terie, grip, febr tifoid, malarie, intoxicaii, citostatice, etc.
Eozinofilia cretere peste 4 %, apare n boli alergice, parazitoz, dermatoze.
Eozinopenia scdere sub 2%, apare n: stri anergice, febr tifoid, TBC mi-
liar, stres, oc, dup administrare de cortizon, anemia plastic, anemia
Biermer.
Bazofilia cretere peste 1 %, apare n leucemie acut cu bazofile, Cushing,
LGM, poliglobulie esenial.
Bazopenia n perioada de stare a bolilor infecioase
Monocitoza cretere peste 8 %, apare la sfritul bolilor infecioase, mono-
nucleoza infecioas, malarie, parotidit epidemic.
Monocitopenia scdere sub 4%, apare n anemia pernicioas
Limfocitoza cretere peste 35 %, apare la sfritul bolilor infecioase, TBC,
lues, rubeol, tuse convulsiv, boal Addison, Basedow
Limfopenia scdere sub 20 %, apare n limfo i reticulosarcoame, Hodgkin,
TBC ganglionar, dup tratament cu cortizon.

90

XII. FIZIOPATOLOGIA DURERII

Durerea este definit ca o experien senzitiv i emoional, dezagreabil,
asociat, la o alteraie tisular actual ori potenial sau descris n asemenea ter-
meni .
Receptori periferici pentru durere sunt:
terminaiile nervoase libere(TNL) de la nivelul tegumentului, muchilor sche-
letici, tendoane, fascii, aponevroze, csapsula i submucoasa viscerelor; se
adapteaz lent n timp i sunt mai slab reprezentate n viscere(durere difuz);
formaiuni ncapsulate ca: corpusculii Golgi, Meissner, Ruffini,Vater Pacini,
Krause; sunt responsabili cu percepia de temperatur, presiune, tact, vibraii;
Nociceptorul aferent primar se compune din trei tipuri de neuroni: afereni
senzoriali primari, neuroni motori i neuroni postganglionari. Corpurile celulare ale
aferenilor centrali sunt localizate n ganglionii spinali de pe rdcinile posterioare ale
nervilor spinali.
Cile aferente sunt reprezentate de fibre cu o vitez de conducere propor-
ional cu diametrul lor:
fibre tip A, mielinizate, au diametrul de 2-6 , vitez de pn la 120m/s; conduc
durerea ascuit, produs de atigere sau micare, imediat ce dispare la ncetarea
stimulului;
fibre tip B(A delta) sunt fibre mielinizate, vegetative preganglionare specializate n
transmiterea sensibilitii viscerale,
fibre tip C, sunt demielinizate cu diametru mic(sub1), vitez de conducere
lent/1-2m/s), conduc durerea surd, profund ce persist dup ncetarea stimulu-
lui.
Cile aferente au trei staii: primul neuron senzitiv este n ganglionii spinali sau
n trunchiul cerebral pentru nervii cranieni; al doilea neuron n cornul posterior al
mduvei spinrii; al treilea neuron n centrii talamo- corticali.
Axonul fiecrui aferent primar contacteaz mai muli neuroni spinali, iar fie-
care neuron primete stimuli de la mai muli afereni primari. Convergena mai multor
stimuli senzoriali ctre un neuron spinal, st la baza durerii iradiate.
Datorit faptului c neuronii spinali sunt frecvent activai prin stimuli de la
nivelul pielii, activitatea declanat n neuronii spinali prin stimuli din structurile pro-
funde este localizat eronat de ctre pacient ntr-o zon a pielii inervat de acelai
segment spinal(durerea epigastric iradiat n umr).

Centrii de integrare
La nivelul talamusului fascicolul spinotalamic face conexiuni cu o serie de nu-
clei i durerea este parial contientizat. Din talamus pleac aferene spre cortex, sis-
temul limbic i hipotalamus. Aria de proiecie pe scoar este aria parietal ascen-
dent, cmpurile 3,1,2.; de aici durerea este perceput ca senzaie dureroas. n acelai
timp stimululii ajung i la aria prefrontal de asociere i integrare i la sistemul lim-
91
bic(girusul cingulat), asocieri care permit individualizarea i dimensiunea afectiv sau
emoional a senzaiei dureroase.
Datorit relaiilor dintre talamus, ariile prefrontale i riencefal cu hipotala-
musul, durerile intense sunt acompaniate de reacii vegetative i endocrine( tulburri
de ritm cardiac, HTA, transpiraii, creterea FC i FR, stop cardiac sau respirator);
hiperglicemia dup creterea secreiei de glucocorticoizi din SR, dup eliberarea hipo-
talamic de CRF i hipofizar de ACTH; Prin stimularea cortexului i a sistemului
limbic apar i tulburri neuropsihice ca: anxietate, agitaie tulburri de atenie i con-
centrare, insomnie etc.
La nivelul SNC exist nite neuroni intercalari care secret substane opioide
cu rol de modulare a durerii, pot bloca parial stimullii i sunt analgezice.
De la extremitatea cefalic durerea se transmite la cortex prin o serie de sis-
teme dintre care trigemenul este cel mai important.
Caracterul durerii depinde de: proprietile agentului algogen, gradul de excit-
abilitate al neuronilor, funcionalitatea cortexului i trsturi individuale ce in de vr-
st, sex, stare psihic.
Fiziopatologia durerii
Cele mai importante mecanisme ale durerii sunt: hipoxia, inflamaia, iritaia
chimic, durerea mecanic.
Durerea prin hipoxie este urmarea suprimrii aportului de snge ntr-un terito-
riu prin: spasme vasculare, obstrucii prin trombi sau emboli, compresiuni tumorale,
contracii musculare intense i prelungite, staza sanguin. n hipoxie, metabolismul se
desfoar prin glicoliz anaerob cu producere de metabolii acizi, sunt activai
bradikinogenul cu creterea concentraiei de bradikinin care este algogen. Staza
sanguin nu permite evacuarea substanelor algogene; oprirea irigaiei ntr-un muchi
timp de 30-60 sec produce criz de claudicaie intermitent; la nivelul viscerelor exci-
tarea receptorilor determin o contracie puternic manifestat prin durere( colicile
abdominale).
Durerea din inflamaie este urmarea acidozei locale i eliberrii de mediatori
cu proprieti algogene ca: bradikinina, leucotriene, PG i serotonina; cretere K din
raportul K/Ca n lichidul interstiial are aceleai efecte. Aferenele B i C devin sensi-
bile la stimuli n prezena mediatorilor inflamaiei(nociceptivi silenioi). S-a demon-
strat c nociceptivii pot avea i funcie efectorie prin mediatori ca polipeptidul P elib-
erai din terminaii cnd sunt activai; acesta are efecte de: vasodilataie, degranularea
mastocitelor, chemotactic pentru leucocite i elibereaz mediatori ai inflamaiei; de-
pleia de substan P din articulaii reduce severitatea unei artrite.
Durerea prin iritaie chimic
Iritaia chimic a TNL poate fi produs de substane exogene(acizi, substane
corozive, ulei de mutar, formaldehida) i endogene(acizii biliari n peritoneu, HCl n
mucoasa gastric).
Durerea mecanic apare prin aciunea unor ageni din mediu. Acest tip de
durere se produce prin excitarea direct a receptorilor dureroi, prin modificri circu-
latorii, prin mediatori.

92
Cele mai caracteristice forme clinice ale durerii sunt: durerea neurogen, dure-
rea nonneurogen, psihogen i durerea intricat.
I. Durerea neurogen cuprinde :
Nevralgia este sindrom dureros, ntritorul de distribuie al protoneuronului
senzitiv, explicat fiziopatologic prin descrcarea pool urilor de neuroni interca-
lari din cornul posterior al mduvei la aciunea unor stimuli variai.
Durerea din bontul de amputaie se explic prin formarea unui nevrom ter-
minal;
Durerea din membrul fantom cunoscut ca iluzie dureroas a membrului
absent, explicat prin integrarea defectuoas a unor impulsuri patologice din bont;
Cauzalgia este un sindrom neurovascular reflex ce include durere tip arsur,
tulburri vasomotorii i trofice, aprut dup traumatisme nervoase periferice. Fiziopa-
tologic: modificarea de calibru vascular la nivelul microcirculaiei ntreinut de sis-
temul nervos simpatic(se remite prin blocarea simpaticului), fie prin reflex de axon,
fie prin sinapsa artificial cu stimulare ncruciat (scurtcircuitare din fibre simpatice
spre fibre senzitive);
Durerea radiculo-cordonal posterioar este suferina rdcinilor spinale pos-
terioare i a cordoanelor medulare posterioare. Cuprinde crize dureroase somatice i
crize dureroase viscerale. Fiziopatologic se explic prin suprimarea inhibiiei pe care o
exercit aferenele epicritice (fibre mielinice groase) asupra deutoneuronului spinota-
lamic.
Durerea talamic traduce afectarea vascular a stratului optic explicat prin
lezarea releului talamic.
Durerea neuropatic prin leziuni ale nervilor periferici sau prin leziuni ale
tractului sinotalamic sau chiar a talamusului; senzaie de arsur, furnicturi, oc elec-
tric; deficit senzorial n zona respectiv. Mecanisme multiple: nociceptorii lezai devin
hipersensibili la stimuli i genereaz impulsuri i n absena lui; aferenele primare le-
zate pot deveni sensibile la norepinefrin.

II. Durerea nonneurogen
durerea cutanat se explic prin participarea substanelor productoare de
durere.
durerea muscular se explic prin dou mecanisme: ischemic cnd n
hipoxie se elibereaz substane algogene i inflamator din miozite i trau-
matisme cnd se elibereaz plasmokine, prostaglandine, leucotriene cu
efect nociceptiv.
durerea miofascial apare dup traumatisme musculoarticulare, miozite,
artrite.
durerea articular prin mecanism inflamator cu eliberare de kinine algo-
gene i mecanism compresiv ce intereseaz periostul i ligamentele.
durerea osoas este explicat prin mecanism intricat: mecanic, inflamator,
microcirculator i implicarea structurilor sensibile nvecinate.
durerea dentar prin denudarea terminaiilor receptorii din pulpa dentar
cu expunere la stimuli mecanici, termici i chimici i procesul inflamator.
93
durerea visceral produs de factori ca: distensie brusc, spasm-ischemie cu
eliberare de substane algogene, stimuli chimici, excitani mecanici i procese
inflamatorii.

III. Durerea vascular
Durerea vascular intereseaz predominant extremitatea cefalic sub form de
migren i cefalee vascular nemigrenoas. Fiziopatologic apare prin mecanism
arteriodilatator localizat i ciclic n migren i neciclic, dar generalizat n cefaleea
nemigrenoas. Se adaug implicarea unor substane algogene ca: bradikinina, histami-
na la care sunt sensibile aferenele perivasculare.

IV. Durerea psihogen
Durerea psihogen este o cenestopatie cu mecanism complex, astfel c n ne-
vroza anxioas, depresia activeaz un mecanism psihosomatic ntreinut n cerc vicios
i centrat pe hipertonia musculaturii cefei, dar i pe tulburarea mecanismului de con-
trol al pragului genernd att percepie disproporional ct i tensiune muscular.

V. Durerea intricat, cefaleea sau cefalalgia
Este o manifestare ce cuprinde elemente ale durerii neurogene, nonneurogene
i psihogene, definit printr-o senzaie de disconfort algic la nivelul capului. Fiziopa-
tologic include mecanisme generale(explic cefaleea nonneurogen, psihogen i
neurogen) i mecanisme particulare n migrene, cefalee prin inflamaie, traumatisme,
nevrite, nevralgii, cefalee psihogen.
94
XIII. H E M O S T A Z A


Hemostaza este un ansamblu de fenomene care au loc ca rspuns la leziunea
unui vas i care au drept efect oprirea sngerrii.
La acest proces particip factori vasculari, trombocitari i plasmatici avnd ca
rezultat formarea fibrinei. Procesul este contrabalansat de activitatea sistemului
fibrinolitic.
Se distinge o hemostaz primar asigurat prin interaciunea ntre peretele vas-
cular i plcuele sanguine i o hemostaz secundar care implic formarea de fibrin.
Fazele hemostazei:
faza vascular;
faza plachetar;
faza de activare a factorilor coagulrii;
fibrinoliza;
activarea sistemului monocit macrofag care capteaz monomerii de fibrin,
produii de degradare ai fibrinei i factorii coagulrii n exces,
faza reologic n care fluxul sanguin spal locul leziunilor endoteliale, reduc
numrul de trombocite, scad factorii coagulrii i ai fibrinolizei;
faza de aciune a anticoagulanilor naturali care finalizeaz hemostaza.

XIII.1. Hemostaza primar

Hemostaza primar dureaz 2- 4 minute i realizeaz oprirea temporar a sn-
gerrii prin formarea unui trombus plachetar - cheagul alb - ca rezultat al mecanisme-
lor vasculare i a trombocitelor. Se numete i faza vasculo plachetar.

I) Rolul peretelui vascular n hemostaz
a). Rolul vasoconstriciei
Vasoconstricia postlezional se datoreaz contraciei celulelor musculare ne-
tede(reflex de axon) i este o proprietate intrinsec a vaselor mici n special arteriale i
sfincterele precapilare: capilarele nu conin fibre musculare i deci nu sunt contractile;
arteriolele i sfincterele precapilare n leziunile mici pot asigura singure hemostaza;
suportul biochimic este asigurat de catecolamine, serotonine, tromboxanul A
2
,
bradikinina, ce intervin pe rnd n procesul de hemostaz i efectul lor se poate suma.
b). Rolul endoteliilor vasculare(EV)
EV sunt reprezentate de un strat monocelular aflat la interfaa dintre snge i
structurile subiacente. Funcia CE este de barier, secretorie i antigenic de suprafa.
n condiii normale E.V. sintetizeaz i secret: factor Von Willebrand cu rol
n aderarea plcuelor sanguine; factor V procoagulant; inhibitor al activrii
plasminogenului (PAI), factori procoagulani. Dar, predomin mecanismele anticoa-
gulante i antitrombotice.
95
n condiii patologice cnd endoteliile sunt lezate sub aciunea endotoxinei, a
radicalilor superoxizi din leucocite i n urma stimulrii cu citokine proinflamatorii ca
IL - 1 i TNF (factor de necroz a tumorilor) se produce:
accelerarea eliberrii de factor Von Willebrand din endotelii;
expunere de factor tisular (tromboplastina) la suprafaa celulelor endoteliale (CE);
crete producia de inhibitor al activrii plasminogenului (PAI) care reduce
fibrinoliza;
endoteliile expun o protein care favorizeaz aderarea leucocitelor i diapedeza;
sub aciunea trombinei endoteliile produc i elibereaz factor de activare a plcue-
lor(PAF) care activeaz local plcuele i amplific procesul de aderare.
Toate aceste modificri favorizeaz formarea dopului hemostatic prin aderarea
de plcue la peretele vascular (mediat de f. Von Willebrand), prin iniierea
fibrinoformrii pe cale extrinsec i prin limitarea fibrinolizei.
c) Rolul celulelor subendoteliale
Fibrele de colagen, microfibrilele de elastin, membrana bazal reprezint
principalele elemente vasculare la care are loc aderarea plcuelor i iniierea hemos-
tazei.
Interaciunea dintre colagen i plcuele sanguine poate fi perturbat din cauza
unor anomalii ale plcuelor sau a unei structuri anormale a colagenului.
d) Rolul celulelor musculare netede
Celulelor musculare netede cu excepia capilarelor sunt prezente n tot arborele
vascular mai ales n arterele de calibru mic.
Au funcie: contractil - ngusteaz lumenul vaselor lezate; sintetizeaz cola-
gen, proteoglicani i proteine din structura fibrelor elastice; au rol n procesele de se-
parare a peretelui vascular lezat.
n leziuni ale vaselor mici(arteriale, capilare, venale) prin vasoconstricie,
aderarea plcuelor sanguine la subendoteliu i agregarea plcuelor se poate limita
fluxul sanguin, dopul hemostatic consolidndu-se prin fibrinoformare.
n hemoragiile pe artere de tip elastic sau vene de calibru mare nu pot fi oprite
prin mecanisme proprii; necesit oprirea pe cale chirurgical.

Vasculopatiile

Afeciunile peretelui vascular sunt luate n considerare atunci cnd se exclud
deficitelor plcuelor sanguine i cnd coagularea este normal.
Se pot prezenta ca:
angiectazii, dilataii vasculare, n care sngele rmne n interiorul va-
sului;
purpure n care sngele este extravazat n esuturi, n special n terito-
riul cutanat; nu dispar dup vitropresiune (presiune cu o lam de sti-
cl).
Purpura vascular este format din leziuni punctiforme (sub 3 mm) denumite
peteii, localizate mai ales la membrele inferioare unde sunt supuse la un maxim de
96
presiune venoas retrograd. n purpurele vasculare cu caracter inflamator (vasculite)
leziunile sunt uor elevate fiind palpabile.
Hematiile extravazate pot fi ndeprtate din piele intrnd n limfatice sau pot fi
degradate n macrofage unde nucleul porfirinic al Hb, se metabolizeaz spre bilirubin
(coloraia din roie n galben) n timp de Fe-ul se depune sub form de hemosiderin.
n formele cronice hemosiderina acumulat determin coloraia brun a tegumentelor.

Vasopatii ereditare

1. Teleangectazia hemoragic ereditar = b. Rendu - Weber Osler este o
anomalie ereditar ce se transmite printr-un mecanism autosomal dominant, afecteaz
ambele sexe; este o dilatare patologic a vaselor terminale n special venele prin de-
fect de angiogenez a vaselor mici care au traiect erpuitor, sunt ectaziate, fragile(
sunt formate doar din endoteliu fr tunic i conjunctiv); devin mai palide sau dispar
la vitropresiune; i pstreaz tot timpul aceeai culoare.
Diagnosticul se stabilete prin triada: hemoragii recurente; teleangectazii multiple;
antecedente heredocolaterale.
2. Boala FABRY - angiokeratoma corporis diffusum. Este o tezaurismoz
cu sfingolipide ce se depun n piele, vasele mici din creier, rinichi, inim i leziuni no-
dulare n scrot, periombilical i fese. Are un mecanism de transmitere legat de cromo-
zomul X i se manifest deci la sexul masculin.
3. Ataxia - teleangiectazic
Este o boal ereditar cu transmitere autosomal recisiv. Se asociaz cu ataxia,
deficite imune, endocrine, intelectuale.
4. Hemangiomul cavernos - sindrom Kasabach - Merrit
Este o malformaie vascular cu aspect de zmeur nsoit de modificri i-n
vasele din splin sau ficat.

Anomalii ereditare ale esutului conjunctiv.
Hemoragiile se produc datorit reducere rolului de suport al structurilor peri-
vasculare(colagen, elastin) ce susin zona endo i subendotelial avnd drept conse-
cin o fragilitate crescut a vaselor(sngerri).
1. Sindrom Ehlers - Danlos (9 tipuri de anomalii ale colagenului): articulaii
hipermobile; esuturi fragile; sngerri spontane sau la traume mici( echimoze ntinse
i hematoame subcutanate).
2. Pseudoxantomul elastic este o boal cu transmitere autosomal recisiv, un
deficit congenital de hidroxilizin ce afecteaz fibra elastic din arterele mici(fibrele
elastice din piele i media arterelor este anormal); teleangiectazii n piele, echimoze;
sngerri n creier, retin, tub digestiv, urin, uter.
3. Osteogeneza imperfect, boal cu transmitere autosomal dominant caracte-
rizat prin fracturi, diformiti prin deficit de formare a matricei osoase.
4. Sindromul Marfan este o anomalie cu transmitere autosomal dominant ce
const ntr-un deficit de legare transversal a fibrelor de colagen caracterizat prin:
extremiti foarte lungi(om pianjen); dislocarea cristalinului. Se poate nsoi de: insu-
97
ficien aortic; anevrism disecant; risc de hemoragii; echimoze dup traumatisme mi-
nime.
Aproape toate anomaliile esutului conjunctiv se nsoesc de anomalii ale pl-
cuelor sanguine care sunt hiporeactive, mai ales n secreia plachetar.

Vasopatii ctigate

Privesc doar afeciunile vasculare care evolueaz cu anomalii ale hemostazei
evideniabile prin peteii sau echimoze.
1. Purpure mecanice prin: traumatisme, suciuni sau mucturi; creteri ale
presiunii venoase retrograde: creterea presiunii n vena cav superioar n tumori to-
racice, accese de tuse, vom ce duc la peteii de fa i gt; purpura ortostatic pe
membrele inferioare prin jartiere sau varice venoase.
2. Purpure prin atrofia esutului de susinere.
a) Purpur senil este urmare a scderii progresive a colagenului din piele i
peretele vascular. Clinic: leziuni echimotice pe faa extensoare a braelor, marginea
radial a antebraelor, faa dorsal a minilor i gtului; semnul ochelarilor la baza na-
sului; prin ncrcarea cu Fe a macrofagelor echimozele rmn maronii i nu se tratea-
z. Hipermobilitatea pielii pe esuturile subjacente favorizeaz lezarea vaselor din
derm i apariia de echimoze.
b) Scorbutul, avitaminoza C este cauzat de deficitul sever de vit. C care scade
activitatea enzimei prolinhidroxilaz(esenial n sinteza colagenului), reducnd pro-
cesul de hidroxilare a prolinei i lizinei. Precursorii lor intr n structura colagenului i
i stabilizeaz structura.
Rezultatul este o scdere cantitativ i calitativ a colagenului i fragilizarea
vaselor de calibru mic.
Clinic: hemoragii gingivale, musculare, esut celular subcutanat peteii pe faa
intern a coapselor, fese, faa median a braelor(n jurul foliculului de pr); la copii
hemoragii subperiostale; hiperkeratoz a pielii; gingii tumefiate i dureroase, pierderea
dinilor datorit afectrii colagenului din ligamentul alveolo dentar.
Paraclinic: anemie moderat, trombopenie pasager, semnul garoului este po-
zitiv, timpul de sngerare este prelungit. Doze de 25 mg/zi de vit. C o vindec.
c) Excesul de corticoizi prin exagerare a secreiei endogene n sindromul
Cushing i terapie prelungit.
Mecanism: reducerea sintezei de colagen; hipofuncia macrofagelor.
3. Purpure infecioase prin leziuni la nivelul CE, apar n boli infecioase de
natur:
bacterian: scarlatina, febr tifoid, meningit, dizenterie, septicemii, endocar-
dite;
ricketsian: tifos exantematic, febra ptat a Munilor Stncoi,
virotic: rugeol, variol, grip; protozoare: malaria;
Mecanisme: lezarea direct a peretelui vascular de ctre microorganism-
ricketsioze sau direct a peretelui de ctre toxine: septicemii cu germeni gram-
negativi.
98

4. Vasculitele
Se refer la un proces inflamator al vaselor sanguine. n general se datoreaz
unor perturbri ale rspunsului imun constituind vasculitele prin hipersensibilizare.
Patogeneza lor este legat de formarea de C.I. local sau n circulaie.
Factori etiologici: produse sanguine ca n boala serului, medicamente: antibio-
tice, antiinflamatoare, diuretice, barbiturice, infecii: streptococice, hepatita B, lepr,
tbc, herpes, rubeol, HIV, neoplazii: carcinoame, limfoame, leucemii, colageno-
ze:LED, P.N., P.R.
a) Purpura Hipergamaglobulinemic Waldenstrom: creterea policlonal a
gamaglobulinelor; purpur, valuri de erupie peteial pe membrele inferioare,
pimentaie brun pe gambe(dg. retroactiv dup 3-5 ani) creterea V.S.H., vscozitate
crescut a serului, C.I. circulante, crioglobulinemice, hemoragii retiniene, alterarea
nervilor periferici ce determin fie polinevrit senzitivo motorie sau necroz tegumen-
tar.
Mecanisme: vasculit, hipervscozitate; modificri ale plcuelor sanguine i
ale coagulrii.
b) Purpur Henoch Schonlein( purpur alergic), este o purpur vascular
distinct, autoliminant ce apare la copii i afecteaz pielea, rinichii, intestinul i arti-
culaiile. Este precedat cu 1 - 3 sptmni de o stare febril, IACRS, infecii strepto-
cocice, alergii alimentare sau medicamentoase. Mecanismul este imunologic printr-o
reacie de hipersensibilizare de tip III cu formarea de complexe imune ce conin Ag
streptococic n exces. Este nsoit de fenomene acute cu ascensiune febril: dureri
articulare, purpur cutanat: peteii cu urticarie, papule, edem, forme de necroz cuta-
nat; colici abdominale cu scaune muco-sanguinolente; infuziuni sanguine n rinichi,
testicule, peritoneu, pericard, glob ocular; melen , perforaii intestinale, abdomen
acut sau fals abdomen acut(colici periombilicale); renal(hematurie, GNA focal de tip
mezangial, proteinurie, edeme); creterea IgA n ser, depozite de IgA n piele, rinichi;
teste de hemostaz normale.


Rolul trombocitului n hemostaz

Plcuele sanguine sunt fragmente celulare lipsite de nucleu. Obinuit, circul
sub form de discuri biconvexe cu suprafa neted. n leziunile vasculare ader la e-
suturile subendoteliale, devin globuloase, se strng i formeaz grmezi (agregate)
vrsndu-i o parte din coninutul unor granule. Numr 150 - 350000 /mm
3 ;
durat de
via 8 - 11 zile.
Aderarea trombocitar la nivelul leziunii are la baz un proces fizic de natur
electrostatic: CE lezate se ncarc pozitiv i vor atrage trombocitele ncrcate negativ.
Activarea plachetelor se face de ctre stimuli:
o fiziologici: trombin, colagen, ADP, adrenalin,
o patologici: complexe Ag Ac; gamaglobuline agregate; virusuri; PAF
- factor activator al plcuelor produs de leucocitele activate;
99
n procesul de activare se genereaz produi de metabolism ai acidului
arahidonic - tromboxan A
2
care amplific rspunsul plachetar la stimuli.
Aderarea este continuat prin ancorarea plachetelor la fibrele de colagen din
zona endotelial i punerea lor n contact cu f v.W prin intermediul unor receptori
specifici, glicoproteine Ib.
n continuare adezivitatea trombocitar va fi amplificat prin dou mecanisme:
fibronectinul secretat de CE se ataeaz de f vW i-i crete capacitatea de ade-
rare le trombocit;
fibrinogenul se ataeaz de trombocit la nivelul GPIIb i IIIa formnd puni
macromoleculare ntre trombocite.
Urmeaz agregarea trombocitelor desfurat n dou valuri sub influena:
ADP din CE i fibrele de colagen(h.agregant);
Al 2 lea val este declanat de TXA
2
din fosfolipidele membranare degrada-
te de ctre ciclooxigenaz.
TXA
2
determin contracia citoscheletului trombocitar i contracia fibrelor
musculare vasculare. Membrana trombocitar devine neregulat, cu spicului care fa-
vorizeaz agregarea celulelor ntre ele, i pierd forma i secret intracelular: Ca, F 3 i
4 plachetar, serotonin(vasoconstricie), factor de cretere a trombocitelor, factor
mitogen(favotizeaz separaia celulelor), ADP(agregare).
Plcuele rspund stereotip prin modificri de form, agregare i secreia con-
inutului granulelor alfa i a corpusculilor deni.
La suprafaa plcuelor activate se expun receptorii glicoproteici G.P. II, b/IIIa
care fixeaz fibrinogenul. Prin fixarea fibrinogenului pe dou plcue se realizeaz
puni proteice, esena procesului de agregare.
Pe suprafaa unei plcue activate se expun pn la 50000 receptori GP IIb/IIIa
care fixeaz fibrinogenul i realizeaz o structur destul de dens pentru a opri tempo-
rar o hemoragie.
La consolidarea agregatelor contribuie i modificrile de membran ce permit
ptrunderea de macromolecule din plasm n sistemul canalicular deschis. Ulterior n
procesul de coagulare se ajunge la o cimentare cu filamente de fibrin a agregatelor.
Aderarea plcuelor este procesul de fixare a plcuelor pe diferite suprafee.
Depinde de urmtorii factori: natura suprafeei la care ader; regimul de curgere a
sngelui; prezena unor proteine cu proprieti adezive; prezena de glicoproteine re-
ceptor n membrana plcuelor.
Plcuele ader la colagen i microfibrilele din pereii vasculari. Au mare afini-
tate pentru plci ateromatoase. Acumularea plcuelor la nivelul trombilor se datorea-
z att fixrii de suprafeele lezate ale vaselor ct i prin incorporarea n reeaua de
fibrin.
Rolul Ca n activitatea plcuelor
n citoplasma plcuelor Ca se combin cu o protein, calmodulin determi-
nnd: activarea fosfolipazei A
2
i amplificarea rspunsului plachetar pe calea produ-
cerii de endoperoxizi i tromboxan A
2
; activarea unor proteinkinaze C cu rol n modi-
100
ficrile de form ale plcuelor i n secreie; activarea unor fosfodiesteraze care de-
gradeaz c AMP; activarea unor protein fosfataze.

Anomalii cantitative ale trombocitelor
I. Trombocitopeniile(scderea nr. sub 100000/ mm
3
)

Clinic: hemoragii cutanate(peteii i echimoze), digestive, cerebrale; nu se n-
soesc de hemoragii articulare sau n esuturile profunde.
T.S. prelungit, test al garoului pozitiv - asociere cu fragilitate capilar i defect
de retracie a cheagului.

1). Trombocitopenii prin producie sczut apare n:
o leucemii, limfoame, tumori metastazante n mduv;
o mielom multiplu, macroglobulinemia Waldenstrom;
o xantomatoze, boli granulomatoase;
o ageni fizici, chimici, biologici ce produc aplazie medular ca: radiaii,
medicamente, alcool, infecii, diuretice tiazidice
2) Trombocitopenii prin scderea duratei de via

a) Mecanism direct toxic sau mediat imunologic prin.

o lezarea plcuelor prin complexe imune;
o fixarea medicamentului pe membrana plcuelor care devin antigenice
i fixeaz anticorpii;
o formarea de autoanticorpi fa de componentele antigenice ale plcu-
elor proprii.

Purpura trombocitopenic medicamentoas
Aproximativ 80 medicamente sunt implicate prin efect mielosupresiv ca: citos-
tatice, cloramfenicol, fenilbutazon, etanol; aciune toxic direct: ristocetina, hepari-
na i mecanism imun: sulfamide, sruri de aur, derivai de chinin, metildopa, AB.,
antiinflamatoare, sedative.
Purpura trombocitopenic idiopatic(PTI) este definit prin: trombocitopenie
variabil, numr normal sau crescut de megacariocite, creterea anticorpilor tip IgG
fixai pe membran, lipsa unei alte afeciuni asociate cu trombopenie, expunere la me-
dicamente sau toxice.
Clinic: 90 % prezint istoric de infecii virale sau vaccinri recente; purpur
peteial, echimoze aprute spontan; bule hemoragice pe mucoasa bucal; epistaxis;
hematurie; hemoragie digestiv.
Fiziopatologic: distrucia plachetelor de ctre macrofage este mediat de Ac
IgG legai de membrana plachetar. inta anticorpului este complexul glicoproteic
IIb/IIIa din membran. Plcuele acoperite de anticorpi sunt distruse de macrofagele
splenice. n cazul IgM distrucia se poate face de ctre macrofagele hepatice
(splenectomia nu este necesar). Majoritatea prezint autoanticorpi n plasm i pe
101
suprafaa trombocitelor cauznd scderea duratei de via prin distrugere prematur n
splin.
b) Trombocitopenii prin consum exagerat
Apar n: sindroame de C.I.V.D., la nivelul unor hemangioame gigante; operaii pe
cord prin circulaie extracorporeal; microangiopatii trombotice.
Purpura trombotic trombocitopenic ( P.T.T.) sau boala Moschowitz
Mecanismul este incomplet cunoscut. Se manifest prin: sindrom hemoragipar
cutanat i mucos; paloare, febr, manifestri neurologice.
3. Trombocitopeniile prin sechestrare n splin,.

4. Trombocitopenia diluional prin aport masiv de lichide.
n transfuziile masive de snge pe lng efect diluional poate apare un defect
funcional al plcuelor, tulburri de coagulare; dispare la 3 - 4 zile dup oprirea trans-
fuziilor.

II. Trombocitozele i trombociteniile(crete numrului aprox. 400000 / mm
3 )

A. Trombocitoza reprezint creterea reactiv a numrului de trombo-
cite.
Apare n:
o stri fiziologice: efort fizic prin mobilizarea trombocitelor din capilarele pul-
monare; perioada ovulaiei; sarcin.
o stri patologice: creterea produciei de plcue; intervenii chirurgicale majo-
re (dup 4 zile); procese inflamatorii acute sau cronice; cancerul de sn, pul-
monar(ca sindrom paraneoplazic); anemiile hiperregenerative
(posthemoragice, hemolitice); dup tratament n anemiile feriprive cronice;
criza reticulocitar dup tratament cu vit. B
12
n anemia Biermer; cardiopatii
congenitale cianogene; tumori renale; 50 % din cei splenectomizai(mecanism
necunoscut).

Anomalii calitative ale plcuelor(trombocitopeniile)

I. Anomalii genetice
Se suspicioneaz cnd avem timp de sngerare prelungit cu nr. plachete
normal sau timp de sngerare (T.S.) foarte lung cu uoar trombopenie.
Trebuie eliminat o afectare secundar i utilizarea unor medicamente de obi-
cei apar n copilrie.
Comportamentul anormal al plcuelor poate fi determinat i de factori care nu
in de plcue: modificrile calitative ale structurilor subendoteliale; anomali calitative
ale unor proteine plasmatie a factorului V. Willebrand i fibrinogenul.
1). Anomalii date de un defect de aderare a plcuelor

a) Sindromul Bernard Soulier(distrofia trombotic hemoragic)
Evolueaz cu sindrom hemoragic i se transmite dup un mecanism autosomal
recisiv, deficit de GPIbIX.
102
b) Sindrom pseudo - von - Willebrand
Anomalie transmis prin mecanism autosomal dominant, evolueaz cu sin-
drom hemoragic mucocutanat i cu T.S. prelungit.
c) Deficit de aderare la colagen
Const ntr-un deficit al glicoproteinei Ia responsabil de interaciunea plcuei
cu colagenul.
2. Anomalii determinate de o perturbare a procesului de activare a plcue-
lor.
3. Anomalii datorate unor defecte cantitative sau calitative ale corpusculilor
deni
4. Deficite funcionale ale plcuelor determinate de anomalii ale unor pro-
teine plasmatice
a) B. Von Willebrand (b.v.W.F) prin mecanism autosomal dominant.
Se datoreaz absenei sau anomaliilor de structur ale unei glicoproteine plas-
matice esenial pentru funcia plcuelor sanguine (f.v.W.F.).Clinic: hemoragii n
mucoase, retroamigdaliene, epistaxis, metroragii.
b) Anomalii ale funciei plachetare n afibrinogenemie i hipofibrogenemie
Deficitul total de fibrinogen are un mecanism autosomal recesiv(1 caz la 2 mi-
lioane). Fibrinogenul este necesar procesului de agregare plachetar. T.S. este prelun-
git, timpul de agregabilitate este scurt, modificat.
Exist riscul unor hemoragii cataclismice dup intervenii chirurgicale.

II. Anomali ctigate ale plcuelor sanguine

1. Anomalii secundare unor boli i evolund cu reducerea funciilor
a) Dup medicamente ca: antiinflamatoare nesteroidice, clofibrat, dipiridamol,
heparin, anticalcice (verapamil), blocante ale receptorilor adrenergici. Riscul este
crescut cnd se administreaz la hemofilici, hepatici, uremici, la cei tratai cu anticoa-
gulante orale (anti vit. K).
b) C.I.V.D. plcue sunt astenizate de aciunea endotoxinelor microbiene, au o
reactivitate sczut.
c) Uremia; plcue hipoagregabile probabil prin retenia unor substane
dializabile (uree, fenoli), hormonul paratiroidian (are efect inhibitor prin acumularea
intraplachetar de c AMP).
d) Sindroame mieloproliferative(hiporeactivitate plachetar).
f) Ciroze hepatice i hepatite cronice.
Tulburarea hemostazei intensive prin anomalii ale coagulrii i accelerrii
fibrinolizei. Disfunciile plachetare survin n legtur cu excesul de C.I. circulante ca-
re se pot fixa pe plcue, sau ca urmare a unor episoade de C.I.V.D.

2. Stri patologice asociate cu hiperreactivitatea plcuelor
sindromul nefrotic (S.N.).
bolile cardio-vasculare.

103
XIII.2. Hemostaza secundar

Coagularea propriu zis reprezint ansamblul de fenomene care duce la trans-
formarea fibrinogenului solubil n gel insolubil de fibrin.
Coagularea are 2 ci:
a) Calea intrinsec iniial, de activare a f. XII n contact cu suprafaa lezat, se
combin cu f. XI rezultnd complexul XII - XI (produsul activrii de contact) care v-a
aciona f. IX care se combin cu f. VIII formnd un complex ce activeaz f. X.
Urmeaz apoi o serie de reacii comune cu calea extrinsec urmate de elibera-
rea de mici cantiti de trombin. Trombina (enzim proteolitic puternic) detaeaz
din molecula de fibrinogen, 2 perechi de fibrinopeptide (A i B) dup care monomerii
de fibrin rmai se polimerizeaz formnd molecula de fibrin. Aceasta pentru stabi-
litate necesit prezena f. XIII asigurnd soliditatea cheagului.
b) Calea extrinsec iniiat de factorul tisular, tromboplastina tisular se com-
bin cu f. VII i formeaz "produsul intermediar I" care activeaz n continuare f. X.
mpreun cu f. V tromboplastina (protrombinaza) care cliveaz enzimatic o molecul
de trombin din molecula din protrombin. Micile cantiti de trombin au rol de acti-
vare a proceselor anterioare de creterea debitului cii intrinseci prin aciuni asupra f.
XII i f. V.
Proteaze dependente de vitamina K sunt protrombin (F.II), f. VII, f. IX i f.
X, proteaze sintetizate n ficat n prezena vit. K.
Vitamina K are dou forme: natural din plante i sintetizat de ctre flora
intestinal absorbit n prezena srurilor biliare.
Factorul tisular (tromboplastina tisular, TF, TPT) este un receptor celular
pentru f VII; este un component al celulelor ce ajunge n contact cu sngele doar n
caz de leziuni tisulare; este o lipoprotein aflat n cantitate mare n endoteliile vascu-
lare; devine expus pe lumenul vascular dup stimuli nocivi prin aciunea IL - 1 i TNF
(factor de necroz, tumoare); intima vascular din vecintatea unei plci
aterosclerotice este foarte bogat n TF.
Alte proteaze cu rol n coagulare sunt: f XII, prekalikreina, f XI i
Kininogenul. Sinteza nu necesit vit. K. Kininogenul este un cofactor al celor trei pro-
teine, favoriznd interaciunea dintre ele prin formarea de complexe.
Activarea prin contact pune n joc att mecanismul intrinsec al coagulrii ct i
fibrinoliza, formarea de kinine i activarea C.
F XII Hageman poate fi activat de ctre plasmin, Kaliknein, tripsin.
Lund n considerare faptul c n plasm nu se gsesc proteaze active n stare
liber, c exist inhibitori de proteaze n concentraie mare nu se poate imagina activa-
rea f XII de ctre plasmin sau kalikrein.
Plcuele sanguine au rol n procesul de coagulare pe cale intrinsec astfel:
modificrile suferite de membrana stimulat a ADP-ului confer o suprafa unde este
facilitat activarea f XII.;
Cofactorii coagulrii sunt proteine plasmatice cu rol n coagulare dar lipsite de
proprieti enzimatice.
104
F V, f VIII, H M W K G acioneaz prin alinierea proteazei activatoare (f X) i
a zimogenului substrat (protrombina) la suprafaa fosfolipidic a plcuelor n poziii
optime pentru interaciune. Orice leziune vascular duce la fixarea complexului v.W. f
- f VIIIc la straturile subendoteliale i prin acest complex plcuele ader la aceste
structuri.
Formarea i stabilizarea fibrinei
Trombina acioneaz asupra fibrinogenului i prin scindarea unor fragmente
peptidice(fibronopeptide) l transform n monomeri de fibrin care apoi polimerizea-
z i formeaz reeaua de fibrin. Trombina activeaz i f XIII ca "stabilizator al fibri-
nei" care acioneaz ca o transglutaminaz. Stabilete legturi covalente ntre mono-
merii de fibrin polimerizai, conferind stabilitate reelei de fibrin.
Sub aciunea fXIII se produc legturi covalente ntre fibrin i fibronectin
prin care fibrina se leag de colagenul peretelui vascular. F XIII se gsete n plasm
ca un zimogen inactiv. Este o transglutaminaz ce stabilete legturi ntre glutamin i
lizina din monomerii de fibrin.
Fibrinogenul, fibrina, f XIII i fibronectina realizeaz o unitate funcional cu
rol n hemostaz dar i n vindecarea i cicatrizarea plgilor. F XIII catalizeaz ncor-
porarea alfa
2
antiplasminei n reeaua de fibrin crescndu-i rezistena la agenii
fibrinolitici.
Fibrinogenul este o glicoproteina, se gsete n plasm n concentraie mai
mare dect ali factori ai coagulrii.
Se gsete i n granulele alfa ale plcuelor, dar, principala surs este
hepatocitul (scade doar n faza terminal a afeciunilor hepatice). Fibronectina FN,
este o glicoprotein de adeziune care se gsete n plasm sub form solubil i n
form insolubil legat de colagen n matricea substanei fundamentalea esutului
conjnctiv.
Intervine n meninerea structurii esuturilor i are aciune opsonizant de
fagocitare a resturilor celulare, a bacteriilor, fragmentelor de colagen.

Mecanisme anticoagulante

Depind de: proprietile antitrombotice ale endoteliilor; sistemul fibrinolitic;
factori i mecanisme anticoagulante; micarea rapid a sngelui prin vene.

Inhibitorii naturali ai coagulrii

1. Antitrombina III (AT III)
Este o alfa
2
glicoprotein plasmatic sintetizat n ficat i n endoteliile vascu-
lare. A.T.III inhib: trombina formnd un complex stabil ndeprtat prin captare n
macrofage; f X a i IX a, f XII a, XI a, kalikreina i plasmina. Efectul crete n prezen-
a heparinei.
2. Cofactorul II al heparinei (N.C.II); este inhibitor al trombinei; - activitatea
lui crete n prezena heparinei.
105
3. Inhibitorul cii mediale de F.T. (T E P I )
Este o protein plasmatic produs n E.V. Devine activ dup iniierea coagu-
lrii, inhib complexul F.T. / f VII a doar dup generarea de f X a.
4. Sistemul Proteinei C
Sistem format din: P.C., proteina S, trombomodulina i acioneaz n strns
cooperare cu E.V.
Ali ageni anticoagulani: heparina, un polizaharid sulfatat sintetizat la nivelul
mastocitelor din esutul conjunctiv.

Anomalii ale coagulrii

I. Anomalii cu caracter genetic
1. Anomalii cu transmitere legat de sex.
a) Hemofilia clasic (H.A.) este o deficien funcional a f VIII manifestat
prin alterarea coagulabilitii, anomalia genei f. VIII situat pe braul lung al
crozomului X(defecte n secvena nucleotidelor), de la simple mutaii punctiforme la
deleii importante, n timp ce Ag legat de complexul f VIII (v.W.F.) este normal sau
crescut. Se transmite printr-o gen patologic legat de cromozomul X. Boala este cli-
nic manifestat la brbai(femeile sunt purttoare). Sunt forme severe, medii, uoare n
funcie de activitatea f. VIII(1%,1-5%, 5%, 5-25%)
Manifestri: sngerri spontane n articulaii i muchi, hemartroze, epistaxis,
durere la nivelul sngerrii, hematoame n muchi, hematurie, sngerri gastro intesti-
nale, sngerri la extraciile dentare, hematoame retroperitoneale ce explic neuropatia
femural, sngerare oro faringian, n SNC(20-30% deces), sunt prinse articulaiile
mari.
Paraclinic: TS normal; TPT crescut; TQ normal; TC crescut; trombocite normale.
b) Hemofilia B - B. Cristmas
Anomalia coagulrii se datoreaz nu numai lipsei de sintez, dar mai ales for-
mrii unor molecule anormale i ineficiente - mai rar.
2. Coagulopatii genetice cu transmitere autosomal
Afecteaz egal femeia i brbatul, au mecanism de transmitere recesiv cnd
boala apare la homozigoi sau determinant cu grad variabil de penetran.
a) Afibrinogenemia congenital: defect de sintez a F transmis autosomal re-
cesiv, homozigoii provin din cstorii consanguine, se manifest prin sngerri diver-
se.

II. Anomalii cu caracter ctigat
Insuficiena hepatic duce la: scderea proteazelor serice dependente de vit. K
(Proteina C); scderea f. V, f XIII, A.T. III, Proteina S.
106

XIII.3. Fiziopatologia fibrinolizei

Fibrinoliza reprezint degradarea enzimatic a fibrinei de ctre plasmin; este
cel mai important mecanism de prevenire a trombozei.
Procesul fibrinolitic este rezultatul unei interaciuni ntre activatorii i inhibito-
rii care asigur ndeprtarea depozitelor endovasculare de fibrin ce pot duce la trom-
boz i previn liza prematur a dopului hemostatic ce s-ar solda cu sngerri prelungi-
te.
Toate enzimele implicate n fibrinoliz circul n plasm sub form inactiv ce
se pot activa fie n contact cu fibrina (t-PA) sau prin proteoliz limitat a
plasminogenului. Sunt dotate cu structuri n ans capabile de a lega lizina i de a le
fixa n reeaua de fibrin.
Plasmina este substana care determin liza cheagului de fibrin. Este generat
prin activarea precursorului inactiv - plasminogenul.
Plasminogenul este o glicoproteina sintetizat n ficat. Forma nativ are ca
aminoacid N - terminal acidul glutamic (Glu - PLG) iar asparagina se afl n poziie
C-terminal. Activarea plasminogenului de ctre t - PA sau urokinoz (u-PA) implic
formarea unei molecule de plasmin format din 2 lanuri polipeptidice unite prin 2
puni disulfidice. Plasmina este o enzim proteolitic similar tripsinei ce conine n
centru activ aminoacizii histadin, aspartat i serin. Este capabil s lizeze fibrina dar
i fibrogenul, f V i f VII ai coagulrii.
Activatorii fibrinolizei
1. Activatorul tisular al plasminogenului t - PA
Este sintetizat n citoplasma celulelor endoteliale, stocat n citoplasma endote-
liilor, eliberat de diveri stimuli ca: hipoxia general sau local(ocluzie venoas); efort
fizic; adrenalin.
2. Urokinaza (activator de tip urinar) U PA; descoperit iniial de urin; este
produs de celule renale, macrofage, celule endoteliale, epiteliile cilor urinare, cornee,
vagin, mucoas gastric. Particip la activarea fibrinolitic bazal i stimulat.
3. Sistem de activare intrinsec; intervin doar componente ale plasminei.
Ali activatori: kinaze bacteriene; streptokinaza; stafilokinaza; enzime proteoli-
tice ca: tripsina i papaina.

Inhibitorii fibrinolizei

1. Inhibitorii activrii plasminogenului: PAI - 1 - provenit din endotelii i
hepatocit; PAI - 2 - din placent; PAI - 3 = PCI - inhibator al proteinei C
PAI - 1 - sursa n hepatocite, CE, fibroblaste, celule musculare netede, granule
alfa ale plcuelor sanguine. Sinteza este stimulat de: insulin(cel din hepatocite);
IL-1, endotoxin din endotelii.
PAI-2 n placent, granulocite, monocite, macrofage, neoplasme ovariene. Are
afinitate mai mare pentru U - PA. Are rol de a proteja organismul matern fa de o ac-
tivare brutal a fibrinolizei n sarcin i expulzie.
107
PAI 3 produs de hepatocite, are efect mai puternic asupra proteinei C activa-
t.
2. alfa
2
antiplasmina, alfa
2
plasmin inhibator ( alfa
2
AP, alfa
2
PI): are mare
afinitate pentru plasmin blocndu-i centrul activ;

Anomalii ale fibrinolizei
n general se asociaz cu anomalii ale coagulrii.
I. Anomalii cu caracter familial ale fibrinolizei
1. Anomalii care evolueaz cu tendine de hemoragie: sunt reprezentate de de-
ficite ale inhibitorilor fibrinolizei; cretere cu caracter familial a produciei de t-PA; se
produce o liz rapid a dopului hemostatic tradus clinic prin hemoragii n doi timpi.
2. Anomalii care evolueaz cu tendine la tromboze.
a) Reducerea activitii activatorului plasminogenului: scderea t-PA n con-
diii bazale dar mai ales o lips de rspuns n urma stimulrii prin ocluzie venoas,
efort fizic.
b) Anomalii familiale ale plasminogenului: scderea concentraiei plasmatice
de P. (caracter genetic) - hipoplasminogenemie familial; modificri ale structurii ale
moleculei de plasminogen - displasminogemie familial.

Simdroame fibrinolitice acute
1. Boli medicale:afeciuni hepatice; sindrom mieloproliferativ:
hipervscozitate cu staze i hipoxie ce favorizeaz eliberarea activatorilor; muctura
de arpe: C.I.D. cu activarea plasminogenului prin toxine i enzime; transfuzii cu sn-
ge incompatibil; terapie excesiv fibrinolitic: exces de streptokinoz i urokinoz;
oc electric, termic, traumatic: hipoxie cu eliberarea activatorilor vasculari
fibrinolitici.
2. Boli chirurgicale: intervenii pe prostat, uter, plmni, pancreas: organe
bogate n tromboplastin ce induc CID i-n activatorii tisulari ai plasminogenului ce
induc hiperfibrinoliz; circulaie extracorporeal - activarea f XII.
3. Boli obstetrico ginecologice.: dezlipire prematur de placent: CID trom-
boplastin; fibrinoliz - activatori placentari; retenie de ft mort; mola hidatiform;
hematom retroplacentar, embolie cu lichid amniotic.
Anomalii ctigate ale sistemului fibrinolitic n ciroza hepatic, leucemie
promielocitar, C.I.V.D.; amiloidoza, sindrom nefrotic etc.

XIII.4. Coagularea intravascular diseminat (C.I.D.)
CID este cea mai complex anomalie a hemostazei evolund att cu tromboze
ct i cu hemoragii. Boli n care poate interveni: septicemie (gram-negativ); complica-
ii obstetricale; neoplasme; hemoliz intravascular; boli hepatice severe; traumatis-
me, arsuri; reacii imune intravasculare; proteze valvulare i vasculare; veninuri i to-
xine animale.
Din punct de vedere biochimic CID este o stare de activare anarhic a sisteme-
lor proteazice (coagulare, fibrinoliz, kininoformatoare).
Principalele fenomene sunt:
108
o formarea de microtrombi fibrinoplachetari la nivelul capilarelor;
o consum consecutiv al plcuelor sanguine i ai unor factori ai coagul-
rii;
Clinic: fenomene trombohemoragice i insuficien funcional a organelor cu
care s-au produs obstrucii trombotice ale microcirculaiei.

Fiziopatologia C.I.D.
Este important stabilirea secvenei fenomenelor biochimice i fiziopatologice
prin intermediul endoteliilor, ale coagulrii, sistemului fibrinolitic i plcuelor sangu-
ine.
1. Mecanismele implicate n activarea coagulrii:
Principalul mecanism n activarea coagulrii n C.I.D. este reprezentat de acti-
varea extrinsec prin tromboplastina tisular numit T.F. care este eliberat de C.E.,
monocite (nu PMN) prin: liza celulelor prin disrupia membranei; activarea celulei
care expune n mod activ F.T. la suprafa - n special C.E., eliberarea de F.T. de pe
suprafaa celulei i trecerea n circulaie mpreun cu fragmente de membran (leuce-
mii).
Endotoxinele pot produce acelai lucru direct sau indirect pe ci mediate de
macrofage ca produi de degradare ai C. Expunerea sau eliberarea de F.T. duce la ac-
tivarea f VII i coagulare pe cale extrinsec.
Trombina rezultat poteneaz i calea intrinsec activnd f VIII c cu formarea
de fibrin n microcirculaie.
2. Deprimarea activitii anticoagulante.
n C.I.D. se produce deprimarea activitii anticoagulante prin 2 meca-
nisme: prin epuizarea diverilor inhibitori prin formarea de complexe inactive cu fac-
torii activatori ai coagulrii; prin leziunile endoteliilor diminu intervenia acestor ce-
lule n mecanismele de control ale coagulrii.
Rolul fibrinolizei n C.I.D.
n prima faz are loc eliberarea de t-PA din endoteliile vasculare i absorbia
lui pe depozitele de fibrin cu eliberarea de produi de degradare ai ei. La aproximativ
3 oare activitatea fibrinolitic din sngele circulant scade brusc att prin inactivarea t-
PA ca urmare a formrii de complexe cu PAI ct i datorit epuizrii t-PA circulant n
urma absorbie pe reeaua de fibrin. Aceasta explic prezena produilor de degradare
ai fibrinei n mica circulaie i lipsa activitii fibrinolitice.
Persistena depozitelor de fibrin se explic prin stimularea mai puternic
procoagulant a endoteliilor fa de fibrinoliz i blocarea precoce a fibrinolizei prin
exces de inhibitori de tip PAI. Deci procesul de fibrinoformare l excede pe cel de
fibrinoliz.
Rolul plcuelor sanguine:eliberarea de PAi din plcuele activate exercit un
efect de limitare a fibrinolizei compensatorii; factorii eliberai din plcue ca: PAF,
serotonia, leucotriena LTB
4
pot leza endoteliile direct sau prin radicalii superoxizi
produi de leucocitele stimulate de ctre aceti produi.
Plcuele activate i elibereaz coninutul, se agreg i sunt incluse n trombi
fibrino-plachetari. Numrul lor scade i cele rmase sunt hiprreactive.
109
Scderea adezivitii i agregabilitii plcuelor rmase n circulaie contribuie
la sindromul hemoragic al bolnavilor cu C.I.D.
C.I.D. s-ar declana dac trei procese ar surveni simultan sau consecutiv: acti-
varea coagulrii; reaciile vasomotorii; inhibarea fibrinolizei.
Principalul mecanism prin care endotoxina declaneaz activarea coagulrii
const n exprimarea de P.T. la suprafaa celulelor endoteliale i a monocitelor.
ntruct activarea fibrinolizei este de scurt durat, fiind rapid blocat de ctre
inhibitorii de tip PAI, microtrombii vor persista i blocnd microcirculaia duc la ne-
croz i insuficiena organic.
Pe de alt parte consumul unor factori ai coagulrii i plcuelor; leziunile pe-
retelui vascular i efectele produilor de degradare fibrinolitic creaz condiii unor
manifestri hemoragice, astfel c la examenul anatomo-patologic gsim leziuni necro-
tico- hemoragice.
Clinic se suspicioneaz un episod CID cnd: apare brusc un oc hipotensiv
(cianoz, deces); apare brusc un sindrom hemoragic cu echimoze generalizate; apar
necroze cutanate la extremiti (simetrice); apare o stare de oc i I.R.A.

Fig.XIII.1. Fiziopatologia CID
110
XIV. FIZIOPATOLOGIA APARATULUI DIGESTIV

XIV.1. Fiziopatologia motricitii
Fiziopatologia masticaiei
Masticaia este actul reflex care cuprinde prehensiunea, tierea, zdrobirea i
triturarea alimentelor, transformarea lor n bol alimentar.
Tulburrile masticaiei:
dificulti n deschiderea cavitii care influeneaz prehensiunea: afeciuni
temporomandibulare: artrite; traumatisme; t.b.c. articular; periartrirte, trimus; teta-
nos; inflamaii ale: buzelor; obrajilor; limbii; arsuri; retracii cicatriciale; afeciuni
amigdaliene, faringiene; malformaii congenitale.
boli inflamatorii ale mucoaselor i dinelor
afeciunim dento-maxilare
edentaiile totale sau pariale tulbur procesul masticator;
ocluzia deschis, prognaiile mandibulare, compresiunea de maxilar,
reduc cmpul de masticaie.
boli psihice: psihopatii, neuroastenii, nevroze, isterii.
paralizii de trigemen n care este mpiedicat micarea de lateralitate i prognaie
anterioar.
Tulburrile de masticaie influeneaz digestia n ntreg tubul digestiv prin induce-
rea de: leziuni gastrice; tulburri de secreie; tulburri de nutriie; tulburri intestinale,
hepatobiliare, cardiace, nervoase.
Deglutiia este procesul prin care bolul alimentar ajunge n stomac. Este un act
reflex cu centrul n bulb, pe planeul ventriculului IV. Calea aferent este reprezentat
de ramuri din glasofaringian, trigemen i vag. Calea eferent prin ramuri din hipoglos,
trigemen, vag i glasofaringian.
Timpul bucal este un act voluntar ce asigur transferul bolului n faringe cu
participarea musculaturii linguale, muchilor miohioidieni, hipogloi i stilogloi.
Timpul faringian transfer bolul n esofag prin contracia constrictorului fa-
ringian mijlociu i inferior, a muchilor palato-faringieni i stilofaringieni.
Se includ orificiile de comunicare cu: nasul; cavitatea bucal; laringele. Este
scurt i nu poate fi oprit.
Timpul esofagian cuprinde deplasarea bolului alimentar prin intermediul unor
unde peristaltice primare declanate de actul reflex al deglutiiei care deschide sfincte-
rul esofagian inferior (SEI) i secundare iniiate prin mecanism local prin plexul
mienteric.


Tulburri ale deglutiiei

a) Deglutiia buco-faringian prezint tulburri n afeciuni ale buco-
faringelui: amigdalite; abcese periamigdaliene i retrofaringiene; malformaii congeni-
tale; leziuni neoplazice i luetice; paralizii ale vlului palatin; abcese, tumori, paralizii
111
bulbare; ramolismente cerebrale(lichidele ptrund n cavitatea nazal); afeciuni ale
S.N.: intoxicaii cu somnifere, morfina, narcoze, comele care scad excitabilitatea cen-
trilor determinnd ptrunderea n trahee a unor alimente i realizarea de focare pneu-
monice; tumori, corpi strini, tetanos, isterie, tubare - produc spasme;

b) Tulburarea deglutiiei esofagiene:
Funcional: globul isteric; sindromul Plummer- Vinson din anemie feripriv;
achilie gastric; esofagit; cardiospasmul: obstrucia lumenului cardiei cu oprirea bo-
lului alimentar (senzaie de presiune).
Organice:
stenoze esofagiene prin substane caustice, cancere sau compresiuni externe.
corpi strini nsoii de inflamaia zonei i pericol de perforaie i mediastinit;
diverticuli esofagieni pot fi:
- de presiune prin hernia posterioar a mucoasei i submucoasei esofagiene
printr-un hiatus muscular produs de: traumatisme; slbirea musculaturii; malformaii.
Se produc n general ntre peretele posterior al esofagului i constrictorului superior al
esofagului la btrni mai frecvent. Alimentele stagnate pot produce inflamaie, in-
fecie, flegmoane, degenerare malign, pneumonii de aspiraie.
- de traciune prin tracionarea peretelui anterior de ctre aderente cu ganglio-
nii bronici (t.b.c.); localizai la bifurcaia traheei.


XIV.2. Fiziopatologia motilitii tubului digestiv

Motricitatea gastric asigur amestecarea i evacuarea coninutului gastric. Es-
te asigurat de musculatura: longitudinal- extern; circular - mijlocie; oblic - inter-
n.
n cadrul funciei motorii a tubului digestiv se descriu trei tipuri de micri:
peristatice - contracii propulsive ale musculaturii circulare;
peristatice (segmentare) - contracii staionare ale fibrelor circu-
lare;
pendulare - contracii ale musculaturii longitudinale.
Controlul motilitii are dublu mecanism: nervos i umoral. Cel nervos are la
baz existena fibrelor parasimpatice i simpatice (aferente i eferente) care asigur
reflexe de control prin plexurile Meissner i Auerbach, celiac, mezenteric i prin
S.N.C. (via nervii splahnici sau vagi).
Factori care produc relaxarea motilitii sunt: adrenalin; serotonin; P.G. ner-
vii simpatici; parasimpaticolitice; enterogastronul.
Factori care produc excitarea motilitii: acetilcotina (mediator parasimpatic);
medicamente colinergice; nervi parasimpatici; histamina; vasopresina (ADH); gastri-
na; bradikinina; colecistokinin; ocitocin.
112

Motilitatea gastric
Stomacul prezint 3 tipuri de micri peristaltice - propulsive - iniiate de car-
die; contracii sistolice ale antrului cu dublu rol de amestec ale chimului de secreie
gastric i evacuare; contracii ale ntregului stomac.
Stomacul este mprit n dou regiuni distince: proximal: fornix + poriune
din corp i distal: corp + antru + pilor.
ntre contraciile stomacului i ale duodenului exist o continuitate datorit
unor fibre musculare ce nu se ntrerup i datorit distensiei duodenale produs de eva-
cuarea chimului.
Evacuarea stomacului este ritmic i se realizeaz prin creterea tonusului por-
iuni proximale i prin contracii peristaltice a celei distale.
Cantitatea neevacuat este retropropulsat n antrul piloric unde este mixat.
Aceast zon numit "moara piloric" este important pentru alimente solide.
Ritmul evacurii depinde de starea fizico-chimic a chimului (vscozitate, pre-
siune osmotic, volum, aciditate) i de compoziie. Grsimile inhib motilitatea.
Reglarea motilitii este realizat de: mecanismul umoral; reflexe murale ce se
nchid n plexurile intramurale sau cel celiac i reflexe vagale.
Contraciile de evacuare sunt stimulate de un reflex vago-vagal ce intervine
dac stomacul este prea plin. Factorii psihici intervin n evacuare n sensul c emoiile
negative ntrzie evacuarea.

Fiziopatologia secreiilor digestive

Funciile secreiilor digestive:
digestiv prin mecanism enzimatic transform principiile alimentare
pn la forme absorbabile. Cuprinde: solubilizare n ap; denaturare
prin HCl; emulsionare prin sruri biliare.
antibacterian prin lizozim i HCl.
protecia mucoasei fa de autodigestie;
excreia a unor compui toxici: metale grele; alcool; uree.

Saliva

Saliva este secretat n cantitate de 1 - 1,5 l zilnic de ctre:
glandele salivare mari: parotide; submaxilare; sublinguale.
glandele mici dispersate n mucoasa bucal, n special n zona pala-
tin i bucal.
Compoziia salivei: 99 % ap; substane anorganice i organice.
Substane anorganice: Na, K, Mg, Cl, HCO
3 ;
pH 5,4 - 7,8; saliva este
hipoton; se elimin ioduri n concentraii de zece ori mai multe ca n plasm; fluorul
cu rol anticarie.
Substane organice: mucus; amilaz salivar; ptialina; substane azotate
neproteice; glucoz; lipide.
113

Funciile salivei.
umectarea i lubrefierea gurii prin mucus salivar ce contribuie la formarea bo-
lului alimentar la deglutiie, vorbire i cntare;
digestia amidonului prin ptialin i amilaza salivar maltoza;
solubilizarea unor substane care dau gust alimentelor i pot stimula papilele
gustative;
formarea bolului alimentar;
curirea cavitii bucale i prevenirea dezvoltrii excesive de germeni bacteri-
eni;
anticarie;
echilibrul hidric prin senzaia de sete (vasopresina i regleaz debitul n funcie
de hidratarea organismului).

Tulburri de secreie salivar
1. Hipersalivaia apare ca: rspuns la condimente i fum de tutun; dup
parasimpaticominetice( muscarina; pilocarpina); graviditate; afeciuni bucale: stomati-
t (aftoas, herpetic, intoxicaii cu Pb i Hg); angine; abcese amigdaliene; procese
inflamatorii odontogene; carii dentare, cancer de limb; afeciunile urechii mijlocii -
excit coarda timpanului; nevralgia de trigemen; boli neurologice: b. Parkinson, turba-
rea, difteria; afeciuni digestive: ulcer; cancer gastric; spasmul cardiac; colecistele
cronice; dischinezia biliar; colite.
Hipersalivaia (sialoreea) determin ptialismul (scurgerea salivei din gur).
Consecinele hipersalivaiei:
masticaie deficitar - acrofagie;
leziuni ale buzelor, dificulti de vorbire;
scderea aciditii gastrice;
influeneaz tranzitul intestinal;
aerocolite, dilataie gastric;
suferine la distane: sindrom gastro - cardiac; nevroze.
2. Hiposalivaia apare dup ingerare de lichide sau semilichide; emoii; ad-
ministrarea de atropin; deshidratri din: transpiraii abundente; hemoragii; vrsturi
(stenoz piloric); diarei profuze; poliurie din D. Insipid i I R A; boli febrile prelun-
gite; boli caectice; I.C. avansat; revrsate lichidiene mari n caviti seroase; parali-
zia facial periferic;
3. Suprimarea complet a secreiei salivare aptialism. Apare n: stomatite
cronice - atrofice; boli de colagen; procese degenerative a glandelor salivare; boli de
sistem; uneori n menopauz.
Consecine: uscarea limbii i a mucoasei irigate cu fisurri, inflamaii ale glan-
delor salivare; tulburri de vorbire; carii dentare i edentaii bucale; tulburri ale di-
gestiei bucale.
114

Secreia gastric
n stomac bolul alimentar este transformat prin mbibare cu secreia acid n
chim alimentar. Sucul gastric este secretat de glandele fungice (secret HCl) i cele
pilorice care secret suc alcalin.
Compoziie: substane anorganice:Na, K, Ca, HCl i substane organice: mucu-
sul gastric; pepsina; labferment (serina); lizozim; ureaz, mucin; factor intrinsec.
Secreia de HCl
HCl este secretat de ctre celulele parietale oxintice din glandele mucoase ale
corpului i fundului stomacului n urma unui proces care implic fosforilare oxidativ.
Celula parietal secret ioni de H la o concentraie de 3 milioane ori mai mare dect
cea seric. Fiecare ion de H este acompaniat de un ion de Clor i de o scdere a ionilor
de sodiu.
Gastrina este eliberat de celulele G dispuse de-a lungul celulelor epiteliale de
acoperire din poriunea mijlocie i profund a glandelor antrale pilorice; secreia este
stimulat de neuropeptidul eliberator de gastrin i inhibat de somatostatin. Gastri-
na stimuleaz secreia acid prin creterea calciulului citosolic n celula parietal i
prin stimularea eliberrii de histamin.
Histamina(H) se gsete n: granulele citoplasmatice din mastocite i celule
enterocromafin-like (ECL) - celule endocrine epiteliale aflate n glandele oxintice n
contact direct cu celulele parietale.
H are rol n stimularea secreiei acide gastrice i acioneaz pe celulele parieta-
le n strns legtur cu gastrina i activitatea colinergic. Histamina stimuleaz secre-
ia acid prin creterea cAMP - adenozinmonofosfat ciclic, activnd proteazele depen-
dente de AMPc.
Stimulul fiziologic esenial n stimularea secreiei acide este ingestia de alimente.
Secreia acid este stimulat i de: cafea; alcool; Ca intravenos( stimuleaz secreia
acid gastric; foarte puin gastrin seric); Ca oral stimuleaz secreia acid direct
fr o cretere a Ca i gastrinei serice.
Inhibarea secreiei acide gastrice este determinat de: prezena acidului n sto-
mac sau duoden; hiperglicemie; soluii hipertone; grsimi n duoden; somatostatina
eliberat de celulele D, celulele endocrine ale mucoasei antrale; secretina, peptidul
gastroinhibitor GIP; peptidul intestinal vasoactiv VIP; enteroglucagonul;
Pepsinele
mpreun cu aciunea coroziv a acidului gastric, pepsinele sunt rspunztoare
de leziunea tisular din ulcer; acidul gastric catalizeaz clivajul moleculelor inactive
de pepsinogen n pepsina activ; pH acid este propice activrii pepsinelor - 2,0; sunt
inactivate la un pH alcalin sau neutru.
Aprarea mucoasei este asigurat de:
mucusul gastric
ionii de bicarbonat
prostaglandinele endogene
irigaia mucoasei

115
Ulcerul gastro- duodenal

Etiologia ulcerului este plurifactorial, avnd la baza formrii, factori care scad
rezistena mucoasei sau ageni agresivi, fie foarte puternici fie cu aciune de lung du-
rat.
Ulcerul peptic apare cnd exist o balan nefavorabil ntre secreia de acid i
pepsin i mecanismele de aprare ale mucoasei (mecanism important). Infecia cu
H.pylori este asociat cu risc crescut de ulcaraii(95-100% n UD i 75-85% n UG).
Doar 15-20% din cei infestai cu H pylori dezvolt ulcer, fapt ce pledeaz i pentru
implicarea altor factori.
Ulcerul duodenal apare la 6 - 15 % din populaie. Caracteristici: pe primul loc
se afl hipersecreia gastric absolut; majoritatea prezint secreia acid normal; la
stimulare prezint creteri ale secreiei de pepsin i PGI serice; concentraia gastrinei
serice a jeun este normal; crete secreia de gastrin ca rspuns la mesele cu coninut
proteic; cresc secreia acid gastric dup administrarea de gastrin; au tendina de
golire mai rapid a stomacului, asociat cu hipersecreie acid gastric, duce la descr-
carea unei cantiti mai mari de acid gastric n duoden; acidifierea duodenului deter-
min reducerea secreiei de bicarbonat.
Factorii genetici sunt de 3 ori mai frecvente la rudele pacienilor (gradul I); au
frecvent gr. OI nesecretor; au incidena crescut a Ag HLA - B5(brbaii albi).
Fumatul determin inhibarea secreiei pancreatice de bicarbonat de ctre ni-
cotin i golirea accelerat a stomacului.
Ali factori sunt cei legai de incidena crescut a ulcerului duodenal la cei cu
IRC, ciroz alcoolic, transplant renal, hiperparatiroidism, BPOC, tumori secretante
de gastrin(gastrinom, sindr.Zollinger Ellison), mastocitoza sistemicsau bazofia cu
concentraii crescute de histamin.
Factori psihici: anxietate cronic, stresul psihic pot exacerba activitatea ulce-
rului. ocul postoperator prin concentraiile plasmatice crescute de cortizol i tulbu-
rrile de irigaie ale mucoasei.
Helicobacter pylori - s-a demonstrat prezena lui la 90 - 95 % din U.D. i 60 -
70 % din U.G.: bacil gram - negativ spiraliform; triete n mucusul gelatiniform; este
factor etiologic important n patogenia gastritei cronice i U.D. H. pylori produce pro-
teine care i mediaz i faciliteaz aciunea agresiv: ureaza catalizeaz hidroliza ureei
n amoniac i CO
2
; proteine de suprafa cu rol chemotactic pentru PMN i monocite
i factor activator al trombocitelor cu efect proinflamator; proteaze i fosfolipaze care
degradeaz complexul glicoproteic lipidic din stratul de mucus; adezin ce faciliteaz
ataarea microorganismuui de celulele epiteliale gastrice.

116

Fig.XIV.1. Mecanismul ulcerului


Mecanismele de producere a malabsorbiei

Sindromul de malabsorbie cuprinde totalitatea semnelor i simptomelor
determinate de tulburrile digestiei intraluminale i parietale, tulburrile n cap-
tarea i transportul enterocitar, limfatic i sanguin al produselor rezultate din
procesarea intestinal al substanelor nutritive. Malasimilaia este un concep mai
larg care cuprinde pe lng digestie, absorbie, transport i utilizarea n scopuri
energetice i plastice a principiilor alimentare la nivel celular. Mecanisme care
concur la realizarea malabsorbiei:

1. Maldigestia
Digestia este format din dou etape : digestia intraluminal i parietal.
Mecanismele maldigestiei: insuficiena secretorie propriuzis ( aclorhidria, in-
suficiena secreiei pancreatice, carene dizaharidice); deficitul stimulrii enzimatice (
intervenii care scurtcircuiteaz duodenul); modificarea condiiilor optime de activare
enzimatic (scderea pH din sindromul Zollinger Ellison, se inactiveaz lipaza);
2. Malabsorbia
Absorbia intestinal cuprinde mai multe etape: absorbia propriu-zis ( activ,
pasiv, facilitat) cu ptrunderea produilor finali de digestie n enterocit, transform-
rile metabolice intracelulare (sinteza chilomicronilor, sinteza lipoproteinelor,
117
reesterificarea acizilor grai) i eliberarea produilor de absorbie n circulaia limfa-
tic sau sanguin.
Diferite mecanisme pot interveni la nivelul acestui proces: reducerea suprafeei
absorbtive (rezectii intestinale by-pass) reducerea timpuli de contact al chimului ali-
mentar cu mucoasa sau alterri structurale ale mucoasei intestinale; tulburarea meta-
bolismului intracelular din a beta lipoproteinemie; blocarea transportului intracelular
i a procesului de eliberare a produilor de absorbie n circulaia limfatic i sanguin.
Malabsorbia poate fi global, interesnd mai multe principii alimentare (ente-
ropatia glutenic) sau selectiv interesnd un anumit element nutritiv (boli cu deter-
minism genetic care afecteaz un anumit sistem de transport i intereseaz aminoaci-
zii, monozaharide, vitamine, electroliii)
3. Exudaia intestinal se produce prin: leziuni distructive ale epiteliului in-
testinal(rectecolita hemoragic, boala Crohn); creterea presiunii n circulaia limfati-
c( ICD, pericardit constrictiv, limfoame, boal Crohn, TBC intestinal); distrofia
reelei limfatice intestinale: limfangiectazia intestinal. In aceste afeciuni apare un
proces de exudaie a proteinelor, lipidelor i electroliilor prin mucoasa intestinal.
2. Popularea bacterian intestinal
Anumite condiii patologice induc modificarea statusului bacteriologic normal
al intestinului (disbioz) cu popularea intestinului proximal cu flor de tip fecal, cu
schimbarea raportului ntre diferitele specii bacteriane la nivelul colonului i prezena
de germeni facultativ patogeni n coprocultur. Flora microbian poate determina:
malabsorbie proteic prin metabolizarea bacterian a proteinelor; malabsorbia carbo-
hidrailor prin consum competitiv; malabsorbie a lipidelor prin deconjugarea srurilor
biliare i steatoree; malabsorbia vit. B12 prin consum competitiv; tulburarea metabo-
lismului apei i electroliilor prin diaree.

XIV.3. Fiziopatologia pancreasului exocrin
Insuficienta pancreatic exocrin

Desfurarea digestiei n lumenul intestinal presupune prezena obligatorie a
secreiei pancreatice exocrine. Modificrile cantitative i/sau calitative ale sucului
pancreatic tulbur procesul de digestie i absorbie. Manifestrile clinice ale insufici-
enei pancreatice apar tardiv datorit unei mari rezerve funcionale a pancreasului.
Clasificarea insuficienei pancreatice exocrine(IPE):
IPE global (pancreatita cronic) sau parial (deficite enzimatice selective)
IPE organic (prin tulburri ale secreiei i/sau excreiei) i funcional
IPE acut sau cronic
IPE clinic inaparent (dovedit prin teste funcionale) i clinic manifest (paren-
chim funcional restant sub 10%).

Etiologia insuficienei pancreatice exocrine
1. IPE de cauze congenitale/ereditare:
fibroza chistic a pancreasului (mucoviscidoza);
pancreatita cronic ereditar;
118
deficite enzimatice izolate: lipaz, colipaz, tripsinogen, enterokinaz);
deficitul de alfa1-antitripsin;
2. IPE de cauze dobndite
procese patologice acute: pancreatita acut, traumatisme abdominale, rezecii
pancreatice);
pancreatita cronic (alcoolic, obstructiv);
alte procese ce determin IPE secundar: intervenii chirurgicale: vagotonice,
rezecii gastrice; boli intestinale: boli hepatobiliare, tumori ale pancreasului
exocrin i endocrin).
Cea mai frecvent cauz de insuficien pancreatic exocrin la copil este
fibroza chistic a pancreasului, iar la adult alcoolismul cronic (60-90% din cazuri).
In continuare vor fi expuse principalele mecanisme etiopatogenetice de apari-
ie a IPE n diferite circumstane etiologice.

Fibroza chistic a pancreasului (mucoviscidoza)

Este cea mai frecvent boal genetic letal la populaia de ras alb. Se
transmite ereditar autosomal recesiv, defectul genetic constnd n mutaii ale unor ge-
ne localizate pe cromozomul 7, gen care codific o protein (CTFR-cystic fibros
transmembrane conductance regulator) care funcioneaz ca reglator al canalelor de
clor. Alterarea transportului ionic transmembranar determin hidratarea insuficient
intraluminal a moleculelor cu apariia unui mucus vscos, aderent, care obstrueaz
canalele de secreie. Organele afectate n principal sunt plmnul i pancreasul.
La nivelul pancreasului obstrucia canalicular prin secreia vscoas determi-
n dilatarea i ruperea acinilor cu eliberarea de enzime proteolitice i autodigestia or-
ganului, cu nlocuirea progresiv a parenchimului acinar cu chiste i esut fibros.
Secreia de enzime pancreatice se reduce progresiv, fiind urmat de maldigestie i
malabsorbie pentru lipide, proteine i amidon. In timp se contureaz un sindrom dia-
reic i malabsorbtiv cronic cu steatoree i carene multiple: lipide, proteine, hidrai de
carbon, vitamine liposolubile (A,D,E,K) i electrolii.

Pancreatita acut

Pancreatita acut este o boal plurietiologic, cele mai frecvente cauze fiind
litiaza biliar i abuzul de alcool. Mecanismul rspunztor de apariia bolii este un
proces de activare enzimatic i autodigestie pancreatic, la care se adaug un rspuns
inflamator pancreatic i extrapancreatic.
Dou mecanisme majore patogenetice sunt acceptate n prezent: activarea en-
zimelor pancreatice n sistemul canalar sau spaiile intercelulare i activarea intracelu-
lar a acestora. In desfurarea proceselor fiziopatologice din pancreatita acut locul
central l deine activarea tripsinei care ulterior activeaz i alte enzime cu declanarea
procesului de autodigestie:
chimotripsina determin edem i alteraii vasculare;
119
fosfolipaza A2 necroza parenchimului pancreatic i a esutului grsos,
hidroliza fosfolipidelor membranare cu producere de lizolecitin (citoto-
xic) i acid arahidonic;
elastaza duce la alteraii vasculare i hemoragii;
eliberarea de lipaz peripancreatic duce la steatonecroz;
activarea sistemului kalikrein kinine determin inflamaie i edem.
Apar i manifestri sistemice: oc, insuficien respiratorie, IRA, CID


Pancreatita cronic

Patogenia pancreatitei cronice etanolice este caracterizat prin modificri
ale sucului pancreatic: creterea coninutului de enzime i proteine n sucul pancreatic;
acestea au o mare afinitate pentru ionii de calciu i duc la apariia unor precipitate pro-
teice intracanaliculare, scderea secreiei de citrat (cheleaz calciu); scderea secreiei
de bicarbonat; scderea pH-ului; creterea lactoferinei; scderea litostatinei,
glicoprotein ce mpiedic creterea i nucleaia cristalelor de carbonat de calciu.
Aceste modificri ale sucului pancreatic determin apariia litiazei canaliculare
cu creterea presiunii intraductale, ruperea pereilor i revrsarea sucului pancreatic
urmat de activarea enzimatic. Alcoolul are i efect toxic direct asupra parenchimului
pancreatic.
Pancreatita cronic obstructiv
Patogenie: hipertensiune intraductal determinat de chiste, pseudochiste, tu-
mori pancreatice, oddite, procese patologice duodenale. Extravazarea sucului pancrea-
tic duce la aceleai procese ca n cazul pancreatitei acute, avnd ca i consecin
distrucia parenchimului acinar i fibroz secundar.


XIV.4. Fiziopatologia sindroamelor hepatice

Patogeneza ascitei

Ascita este definit ca acumularea de lichid n cavitatea peritoneal (din limba
greac ascos=burduf, sac).
Cauzele ascitei sunt:

A. Cauze frecvente: ciroza hepatic (75-78 % din cazuri); neoplasme primitive (he-
patic, peritoneu) sau determinri secundare peritoneale (cancere digestive, cancere
genitale mai ales cancerul ovarian); tuberculoza peritoneal; afeciuni cardiace:
insuficiena cardiac, pericardita constrictiv.
B. Cauze rare: peritonita microbian (E.coli, pneumococ); hipoalbuminemia: sin-
dromul nefrotic, enteropatia cu pierdere de proteine; HTP de origine
prehepatic(tromboza venei porte); HTP de origine suprahepatic(sindromul
120
Budd-Chiari); obstacole n circulaia hepatic; boli pancreatice: pancreatita acut;
sindromul Demon-Meigs (tumor benign de ovar cu ascit i hidrotorax).
Factorii patogenetici ce perturb reabsorbia lichidului din cavitatea peritoneal
sunt:
hipoalbuminemia cu scderea presiunii coloidosmotice a plasmei;
hipertensiunea portal, care intervine prin: creterea presiunii la nivelul capilare-
lor splahnice cu transvazarea unei cantiti mai mari de lichid din segmentul arte-
rial i diminuarea resorbiei n segmentul venos;
retenia hidrosalin: acumularea de sodiu i ap n spaiul extravascular duce la
diminuarea debitului sanguin renal i cerebral avnd ca i consecine: excitarea
aparatului juxtaglomerular cu stimularea sistemului renin angiotensin aldos-
teron cu hiperaldosteronism secundar i hipersecreia de ADH consecutiv
hiperosmolaritii indus de reabsorbia crescut de sodiu. La mecanismele meni-
onate se adaug inactivarea hepatic deficitar a aldosteronului ADH.
tulburarea circulaiei limfatice cu exudarea unei pri din limf n cavitatea perito-
neal.
creterea permeabilitii capilare peritoneale cu trecerea apei i proteinelor n cavi-
tatea peritoneal.

Sindromul de hipertensiune portal

Sindromul de hipertensiune portal (HTP) este caracterizat prin creterea cro-
nic permanent a presiunii n sistemul venos port peste 10 mmHg, cu formarea de
colaterale portosistemice. Clasificarea cea mai uzitar a HTP este cea care ine cont de
sediul obstacolului. Cele mai frecvente cauze de HTP sunt:
prehepatic: tromboza venei porte sau a venei splenice; malformaii ale venei
porte (atrezie,stenoze,cuduri); cavernom portal; compresiuni ale venei porte
(tumori, adenopatii, chiste);
intrahepatic presinudoidal: fibroza hepatic congenital; ciroza biliar pri-
mitiv; boala Hodgking; boli mieloproliferative; sarcoidoza; schisostomiaz.
intrahepatic sinusoidal i postsinusoidal: ciroza hepatic; boala
venoocluziv.
posthepatic: tromboza venelor suprahepatice (sindrom Budd-Chiari); trombo-
za venei cave inferioare; pericardita constrictiv; insuficiena cardic dreapt.

Consecinele fiziopatologice ale HTP
1. Circulaia colateral
Obstrucia circulaiei portale determin dezvoltarea colateralelor portosistemice,
prin deschiderea canalelor vasculare preexistente care conecteaz sistemul venos port
cu sistemul venos cav inferior i superior.
2. Gastropatia congestic portal este consecina dilataiilor vasculare localizate n
musculara mucoasei i submucoas, cu risc de hemoragie digestiv superioar.
3. Splenomegalia congestiv
121
4. Ascita: creterea presiunii sinusoidale determin extravazarea fluidelor i protei-
nelor cu acumularea de lichid n cavitatea peritoneal.
5. Scderea debitului portal hepatic.

Sindromul icteric

Sindromul icteric este caracterizat clinic prin coloraia galben a tegumentelor
i mucoaselor ca urmare a depunerii bilirubinei i din punct de vedere biologic prin
creterea nivelului seric al bilirubinei peste 2,5 mg/dl.
Sursa de bilirubin : 80% din eritrocitele mbtrnite(120 zile), care sunt dis-
truse de celulele reticulului endotelial. Alte surse de bilirubin sunt reprezentate de:
eritropoieza ineficient provenit din distrugerea eritrocitelor n curs de maturizare n
mduva ososas i din metabolismul altor proteine ce conin ce hem ca citocromii he-
patici, mioglobina muscular i enzime.
Bilirubina este produsul final de metabolism al hemoglobinei. Bilirubina ne-
conjugat (insolubil n ap) circul n plasm legat necovalent de albumin. In ficat
ea este transportat la nivelul reticulului endoplasmatic unde are loc conjugarea cu
acidul glucuronic.
Metabolismul hepatic al bilirubinei cuprinde: preluarea hepatic, conjugarea i
excreia n bil.
Bilirubina ajunge prin bil n duoden, de unde va fi excretat nemodificat prin
scaun sau va fi metabolizat de ctre bacteriile ileale i colonice la urobilinogen i
produii lui. Urobilinogenul este reabsorbit, ajunge n circulaia portal, o parte este
preluat de ficat i este excretat prin bil, iar o parte ocolete ficatul i va fi excretat
prin rinichi. iar o parte este transformat n colon n stercobilinogen i este eliminat
prin fecale. Ubg-ul crete n boli hepatocelulare n care prelucrarea i excreia hepatic
este deficitar i n hemoliz, produd de bilirubina indirect. Ubg-ul scade n
colestaz, obstrucie biliar i de cauz extra hepatic cnd interfereaz cu faza intes-
tinal a metabolismului bilirubinei.
Excreia renal a bilirubinei este nesemnificativ n condiii fiziologice ( nu se
gsete la doze testabile).
Dup etapa metabolic afectat se disting:
Clasificarea icterelor:
I. Ictere prehepatocitare:
hiperproducie de bilirubin, poate fi cauzat de: hemoliz intra i extra
vascular i hemoglobinopatii.
afectarea prelurii hepatice apare dup: medicamente (acidul flavaspidic i
substane de contrast) i sindrom Gilbert.
II. Ictere hepatocitare sunt urmarea alterrii conjugrii i/sau excreiei.
Afectarea conjugrii bilirubinei apare prin :
o prin scderea activitii bilirubin-glucuronil transferaz n icterul neonatal.
o ictere congenitale prin deficit de conjugare: sindroamele Gilbert i Crigler-
Najar;
122
o ictere congenitale prin deficit de excreie: sindroamele Dubin-Johnson i
Rotor;
o n boli ca: hepatite acute i cronice, ciroza,
o alcool, medicamente: tetracicline, izoniazid, CCl4, etc. ,icterul recurent
din sarcin, icterul postoperator.
II. Ictere posthepatocitare(obstructive sau colestatice): tulburri n eliminarea bili-
rubinei:canalicule-ductule-ci biliare, cauzate de:
medicamente: anticoncepionale-litiaza cii biliare principale
neoplasme: cancer de cap de pancreas, ampulom Vaterian, neoplasm de
coledocian;
cauze rare: parazii inclavai n CBP, obstrucii congenitale, pancreatite.

Mecanisme fiziopatologice de producere a icterului

A. Icterele prehepatocitare
Au la baz supraproducia de bilirubin determinat de hemoliz, care depete
capacitatea de epurare a ficatului. In aceste condiii crete nivelul plasmatic al biliru-
binei neconjugate cu depunerea n esuturi i apariia icterului.
B. Icterele hepatocitare
Se instaleaz prin defecte de captare, conjugare i excretare a bilirubinei la nive-
lul hepatocitului.
Ictere hepatocitare ereditare:
o prin tulburarea captrii hepatice a bilirubinei mecanismul intervine la o parte din
bolnavii cu sindrom Gilbert;
o prin alterarea glucurono-conjugrii se caracterizeaz printr-o activitate insufici-
ent a UDP-glucoronil-transferazei microzomale, avnd ca rezultat creterea nive-
lului plasmatic al bilirubinei neconjugate. Cele mai frecvente sunt: sindromul Gil-
bert, Sindromul Crigler- Najar tip I i II;
o prin anomalii ale procesului de excreie a bilirubinei sindromul Dubin-Johnson
(Icterul cronic idiopaatic) boal autosomal recesiv; sindromul Rotor.
Ictere hepatocitare debndite din:
hepatitele (acute i cronice) i ciroza hepatic;
medicamentele (novobiocin, cloramfenicol, vit.K);
icterul recurent din cadrul sarcinii;
icterul postoperator apare dup interveniile chirurgicale laborioase prin
hiperproducie de bilirubin (hemoliz) i prin alterarea pasajului hepatocitar al
pigmentului (indus de hipotensiune, hipoxie, anestezice, infecii).
Icterele posthepatocitare (obstructive, colestatice) sunt determinate de obstacole la
nivelul cilor biliare intra- i extrahepatice.
Datorit obstacolului bila nu poate fi excretat i se acumuleaz n cile biliare
i hepatocite, cu creterea ulterioar n ser a nivelului bilirubinei conjugate.
Obstacolul n calea eliminrii bilei n intestin determin reducerea eliminrii
acizilor biliari la acest nivel. Ca urmare apare un deficit de emulsionare a grsimilor
cu steatoree secundar.
123
Consecina steatoreei este apariia unui sindrom malabsorbtiv caracterizat prin:
scderea n greutate; pigmentarea tegumentelor; creterea colesterolului; deficit de ab-
sorbie al vitaminei A: hemeralopie, tulburri retiniene; deficit de absorbie al vitami-
nei D: malabsorbia calciului, osteomalacie, fracturi; deficit de absorbie al vitaminei
K: tulburri de coagulare; deficit de absorbie al vitaminei E: hiperreflexie, ataxie, ne-
uropatie periferic.

Insuficiena hepatic

IH este un sindrom caracterizat prin reducerea brutal sau progresiv a funcii-
lor hepatice, cu consecine metabolice complexe. Spectrul etiologic este variat, cauze-
le cele mai frecvente fiind hepatitele virale, toxice i medicamentoase.
Etiologia sindromului de IH cuprinde:
hepatite acute virale: hepatita acut A, hepatita acut B; coinfecia sau suprainfec-
ia hepatitei B cu virusul D; hepatita acut C (mai ales infecia dubl B+C); hepati-
ta acut E; hepatita acut G.
hepatite acute toxice i medicamentoase;
cauze vasculare: necroza hepatocelular hipoxic; infiltraia malign masiv a fi-
catului; obstrucia venelor hepatice ( sindrom Budd-Chiari, boal venoocluziv)
alte cauze: infecii virale (altele dect hepatitele virale) la pacienii
imunocompromii: herpes, citomegalic, virusul Epstein-Barr, adenovirusuri; boala
Wilson; hepatita autoimun; transplantul hepatic.
Din punct de vedere patogenetic IH se caracterizeaz prin prbuirea funcii-
lor hepatocelulare datorit unei necroze masive a hepatocitelor, cu instalarea unor tul-
burri metabolice complexe; tulburri ale echilibrului acidobazic i hidroelectrolitic,
HTP, sindrom ascitic, tulburri neurologice, etc.

XIV.5. Fiziopatologia secreiei i excreiei biliare

Hepatocitele elaboreaz n permanen bil, care este stocat n colecist, iar n
perioadele digestive este evacuat n duoden.

Dischineziile biliare
Din punct de vedere etiologic sunt descrise:
Dischinezia biliar primar, funcional: survine pe ci biliare indeme, nso-
ind de regul afeciuni inflamatorii abdominale ( anexite, apendicit cronic), afeci-
uni de vecintate (ulcerul duodenal, staza duodenal, lambliaza), la pacienii cu sto-
mac operat sau boli neuroendocrine.
Dischinezia biliar secundar este cel mai frecvent ntlnit n practica cu-
rent. Poate fi determinat de afeciuni ale tractului biliar (anomalii anatomice, infla-
maii, colecistoze) sau afeciuni hepatice (hepatitele acute.
Din punct de vedere al segmentului anatomic al cilor biliare extrahepatice
afectat se descriu:
a. dischinezii ale veziculei biliare:
124
hipertonia vezicular caracterizat prin contracii interdigestive mai puternice
i prelungite i contracii postprandiale puternice; poate fi autonom sau asoci-
at cu hipertonia infundibulocistic.
hiperkinezia vezicular: hiperexcitabilitate i hipercontractilitate cu golire la
stimuli colecisto-kinetici minimali urmate de creterea brusc a presiunii n ca-
lea biliar principal cu apariia durerii.
hipotonia (reducerea activitii contractile)
hipokinezia vezicular (evacuare incomplet i ntrziat este asociat hipoto-
niei)
b) dischinezia infundibulo-cistic: este o dischinezie pe fond organic secundar unei
anomalii infundibulo-cistice care evolueaz cu mecanism de supap: umplerea vezicii
este posibil dar apare rezisten la evacuare. Iniial este de tip hiperton (vezic globu-
loas de lupt), ulterior apare hipotonia (colecist voluminos piriform).
c) dischineziile sfincterului Oddi:
hipertonia oddian const n contracia permanent a sfincterului, cu mpiedicarea
evacurii bilei n duoden. Poate surveni pe un sfincter intact anatomic (dup cole-
cistectomie, la cei cu colon iritabil, distonie neurovegetativ) sau la pacieni cu
stenoze ale papilei lui Vater.
hipotonia oddian determin scurgerea continu a bilei n duoden (la vrstnici,
dup colecistectomie sau extragerea de calculi coledocieni).
Colica biliar este cea mai frecvent durere paroxistic abdominal, determinat
de o suferin a colecistului(litiaz, inflamaii, dischinezii hipertone), coledocu-
lui(litiaz, inflamaie, stenoz) sau ambelor segmente.
Mecanism patogenetic: contracia violent a colecistului ce pune n tensiune peretele
vezicular datorit unui obstacol subiacent (funcional sau organic). Circumstanele
menionate determin excitarea plexului nervos perivezicular care are legturi cu ra-
mificaii ale nervilor intercostali (iradierea n spate a durerii), nervul splahnic (iradiere
interscapulovertebral) i nervul frenic drept (iradiere n umrul drept). In modularea
colicii intervin reactivitatea individual care este mai mare la cei cu distonie vegetati-
v, nevrotici i spasmofilici, tonusul vagal(mai frecvent noaptea) i factori endo-
crini(mai frecvent premenstrual).

Patogeneza litiazei biliare

Calculii biliari pot fi colesterolici sau pigmentari. Formarea lor necesit anumi-
te condiii litogene i un interval de timp variabil.

Patogeneza litiazei biliare colesterolice

Formarea calculilor de colesterol este consecina coexistenei a trei procese:
suprasaturarea n colesterol a bilei care se face prin creterea secreiei de colesterol
sau scderea secreiei de acizi biliari sau fosfolipide;
125
nucleerea cristalelor de colesterol se produce cnd bila este suprasaturat n coles-
terol i precipitarea acestora pe factorii de nucleere: cristale de carbonat de calciu,
celule descuamate, fragmente sau ou de parazii, corpi bacterieni.
hipomotilitatea vezicular favorizeaz formarea i creterea n volum a calculilor.

Patogeneza litiazei biliare pigmentare

Calculii pigmentari se formeaz n condiiile unor cantiti mari de bilirubin
neconjugat sau monoconjugat n bil. Aceasta fiind insolubil precipit. Calculii
pigmentari negri metabolici se formeaz n bila steril la persoanele vrstnice i la
pacienii cu anemii hemolitice sau ciroz hepatic alcoolic. Calculii pigmen-
tari bruni (infecioi, de staz se formeaz n condiiile stazei i infeciei bilei. Infecia
biliar determin hipersecreia de mucin i stimuleaz deconjugarea bilirubinei n
bil prin beta-glicuronidaza bacterian.
126

XV. APARATUL RESPIRATOR

Respiraia este procesul prin care se asigur oxigenul necesar arderilor tisulare
(i care au loc la nivelul mitocondriilor celulare) i se elimin CO
2
ca rezultat al lor.
Se poate considera c aportul de O
2
atmosferic la celulele organismului i eliminarea
CO
2
n mediul nconjurtor parcurge 3 etape :
etapa pulmonar care se refer la schimbul gazos dintre mediul nconjurtor
i sngele din capilarele pulmonare (respiraie pulmonar);
etapa sanguin care cuprinde transportul gazelor respiratorii de ctre snge de
la plmni la esuturi i invers;
etapa celular care asigur schimbul gazos ntre snge i esuturi (respiraie
celular);
Reglarea ventilaiei se face prin mecanism nervos(automat i voluntar) i me-
canism umoral(O
2
, CO
2
, H).
Rspunsul ventilator la stimuli:
la stimulul hipoxic se rspunde n dou faze: pn la o valoare prag a PO
2
de 70-80
este puin modificat i crete rapid la o scdere sub aceast valoare. Ventilaia nu
se adapteaz la hipoxia de durat, fapt important n insuficiena respiratorie croni-
c i nici la hipoxia de altitudine.
la stimulul hipercapnic rspunsul ventilator este precoce; n situaii persistente se
produce o ajustare a sensibilitii receptorilor.

I. Respiraia pulmonar este realizat de ctre 3 mecanisme :
Ventilaia pulmonar este procesul prin care se realizeaz un flux de aer alter-
nativ ntre mediul nconjurtor i alveole, flux care aduce n spaiile aeriene aer atmos-
feric mai bogat n O
2
i practic lipsit de CO
2
i elimin la exterior aer alveolar srcit
n O
2
i ncrcat cu CO
2
; Mecanica ventilatorie este ilustrat prin parametrii respiratori
statici( volume i capaciti , complian) i parametrii respiratori dinamici(rezistena
la flux, travaliul ventilator, debite).
Perfuzia cu snge a capilarelor pulmonare este efectuat de sngele venos
amestecat (provenit din toate teritoriile organismului), trimis de inima dreapt cu un
debit de 5-8 litri/minut n repaus (circulaia pulmonar fiind dispus n serie cu cea
sistemic primete n ntregime debitul cardiac), la o presiune de numai 1/7-1/8 din
cea a circulaiei sistemice (deci patul vascular pulmonar opune o rezisten mult mai
mic la fluxul sanguin dect cel sistemic);
Schimbul gazos n plmni, de fapt la nivelul membranei alveolo-capilare este
determinat de diferenele dintre presiunile pariale ale O
2
i ale CO
2
.
Valori normale:
n aerul alveolar: PAO
2
- 100mmHg, PACO
2
- 40mmHg;
n sngele capilar: PO
2
- 40mmHg, P CO
2
-47mmHg,
II. Etapa circulatorie const n transportul gazelor de la plmn la esuturi i
invers. Transportul O
2
se face sub form dizolvat n plasm i sub form de oxiHb.
La o presiune de 100mmHg este dizolvat o cantitate de 0,3 ml%. O molecul de Hb
127
fixeaz 4 molecule de O
2
. 1g Hb fixeaz 1,39ml deci sngele poate s transporte cca
20ml O
2
%.
Ajuns la nivelul mitocondriilor O
2
este utilizat n cea mai mare parte ca accep-
tor de electroni provenii dintr-un lan de reacii de degradare oxidativ a substanelor
generatoare de energie. Transferul hidrogenului se face cu ajutorul enzimelor care al-
ctuiesc lanul respirator.
La realizarea funciei respiratorii particip printr-o activitate corelat plmnii,
aparatul cardio-vascular, cantitatea de hemoglobin din snge i esuturile prin integri-
tatea lor morfologic i prin funcionarea optim a proceselor de oxidoreducere din
lanul respirator, cuplat cu procesul de fosforilare oxidativ.
Perturbarea unuia sau mai multor procese de care depinde aportul, transportul
i utilizarea oxigenului i eliminarea CO
2
poate duce la stri patologice. Acestea sunt
reprezentate de strile de hipoxie (deficit de O
2
la nivel tisular) i de hipercapnie
(creterea presiunii pCO
2
n sngele arterial peste 40 mmHg).
Deci, hipoxia este o stare patologic caracterizat prin deficit de O
2
la nivel
tisular. Se instaleaz prin perturbarea unor procese i factori de care depinde aportul,
transportul i utilizarea O
2
la nivel mitocondrial i eliminarea CO
2
n mediul ambiant.
Clasificarea hipoxiilor
1. Insuficien de O
2
prin

:
prin tulburri de aport: hipoxie hipoxemic (arterial);
prin scderea p O
2
n aerul atmosferic: hipoxie hipoxic;
prin scderea presiunii atmosferice: hipoxie hipobaric,
prin scderea oxigenrii sngelui la nivelul plmnului: hipoxie
pneumogen care apare prin :
a) hipoventilaie alveolar,
b) prin tulburarea difuziunii alveolocapilare,
c) prin tulburarea perfuziei,
d) prin tulburarea raportului ventilaiei/perfuzie,
e) prin amestecarea arterio-venoas a sngelui (shunt).
2. Insuficien de O
2
prin tulburri ale transportului de gaze n snge: hipoxie de
transport.
3. Insuficien de O
2
prin tulburarea etapei tisulare a respiraiei: hipoxie de utili-
zare, cu o form particular hipoxia histotoxic, prin blocarea enzimelor lanului res-
pirator.
Suferina aparatului respirator se manifest prin scderea presiunii pariale a O
2
n
sngele arterial (PaO
2
), cu sau fr creterea presiunii pariale a CO
2
.
Scderea Pa O
2
= hipoxemie; creterea PaCO
2
= hipercapnie; scderea CO
2
=
hipocapnie.
Mecanismele de adaptare-compensare declanate de hipoxie:
A. Mecanisme ce menin homeostagia gazelor respiratorii n snge:
1. Imediate: hiperventilaie; tahicardia; redistribuirea volumului sanguin circu-
lant efectiv cu centralizarea circulaiei (vasodilataia coronarian i cerebral cu va-
soconstricie generalizat); mobilizarea sngelui de rezerv din plexurile subpapilare
128
i splahnice; eritrodiabaz cu lansarea elementelor mature ale seriei roii, preformate
n mduv;
2. Tardive: stimularea eritropoezei prin hipersecreie de eritropoetin renal i
extrarenal indus de hipoxie;
B. Mecanisme de adaptare tisular la aport sczut de O
2

1. Imediate: creterea debitului sanguin local; creterea disocierii oxihemo-
globinei sub aciunea; creterea pCO
2
(efect Bohr); creterea 2, 3
difosfogliceratului(2,3DPG); creterea H
+
(scderea ph); creterea temperaturii locale;
2. Tardive: creterea numrului de mitocondrii; creterea activitii sistemelor
enzimatice ale lanului respirator i al fosforilrilor oxidative prin intensificarea centri-
lor catalitici activi i a afinitii pentru substrat;
Afectarea funciei respiratorii se realizeaz prin:
tulburri de ventilaie;
tulburri ale circulaiei pulmonare;
tulburri ale schimbului gazos.

XV.1. Tulburri de ventilaie

Prin ventilaie se asigur nlocuirea O
2
preluat de snge prin capilarele pulmonare
i se elimin CO
2
. Ventilaia se desfoar n 2 timpi: ventilaia intern i ventilaia
extern.


C
a
u
z
e

a
l
e

d
i
Cauzele disfunciilor ventilatorii:
a) Tulburarea pompei toracice:
cauze centrale (poliomielit, traumatisme, tumori i tromboze cerebrale i medula-
re, intoxicaii medicamentoase cu barbiturice i opiacee;
boli neuromusculare: poliomielit, curarizare, miastenie, hipopotasemie;
boli ale cutiei toracice: toracoplastii, cifoscolioze, sclerodermie, fracturi costale,
boli mediastinale
Mecanism: diminuarea excursiilor respiratorii cu scderea ventilaiei externe.
129
b) tulburri ale elasticitii pleuro pulmonare: fibroze pleuro pulmonare; pleurezia i
pneumotoraxul; silicoza; TBC; pneumectomii; astm bronic; bronit cronic; ob-
stacole pe cile respiratorii; emfizem pulmonar.
Mecanism: modificarea raportuluiV/P.
c) boli ale bronhiilor mici i bronhiolelor: bronit cronic, bronhopneumonia emfi-
zem pulmonar. Mecanism: alveole perfuzate i neventilate.
d) boli ale parenchimului pulmonar cu reducerea elasticitii pulmonare: fibroze in-
terstiiale, sechele pleurale, retracii i deformri toracice.
Mecanism: distribuie neuniform.
e) boli vasculare pulmonare secundare unor boli de parenchim: fibroze, bronhopne-
umonie, microtromboze pulmonare. Mecanism: alveole ventilate dar neperfuzate.
Disfunciile ventilatorii sunt de tip obstructiv i de tip restrictiv.
Disfunciile ventilatorii obstructive sunt caracterizate de scderea debitului expi-
rator cu VEMS i DEF
25-75
sczute; CPT este normal sau crescut; VR este crescut
prin sechestrarea aerului ; raportul VR/CPT este mrit; CV este sczut datorit cre-
terii VR. Cele mai frecvente afeciuni obstructive sunt: astmul, BPOC, broniectazia,
fibroza chistic, broniolita.
Ct privete gazele sanguine, n funcie de gradul obstruciei scade PaO
2
(75 100
mmHg) scade saturaia n O
2
a Hb (85 93 %) i crete sau este normal PaCO
2
cu
pH normal.
Disfunciile ventilatorii restrictive se grupeaz dup localizarea procesului pa-
tologic: n forme parenchimatoase i forme extraparenchimatoase.
Elementul comun este reprezentat de scderea volumelor pulmonare: CPT i CV. Ca-
uze:
sarcoidoza, fibroza pulmonar idiopatic, pneumoconioza, boal pulmonar in-
terstiial.
neuromusculare: pareze, paralizii diafragmatice, miastenie, sindrom Guillain-
Barre, distrofie muscular, afectarea coloanei cervicale;
boli ale cutiei toracice: toracoplastii, cifoscolioze, sclerodermie, fracturi costa-
le, spondilit anchilopoietic.
Forme mixte care combin cele dou tipuri.
Fig.XV.1. Capaciti i volume pulmonare n disfuncii respiratorii

130
XV.2. Tulburri ale circulaiei pulmonare

Alterarea circulaiei pulmonare poate fi secundar unor afeciuni cardiace( conge-
nitale sau afeciuni care cresc presiunea n atriul stng) sau unor boli care afecteaz
aparatul respirator.
Cele mai frecvente stri patologice care evolueaz cu tulburri de perfuzie sunt:
embolia pulmonar, cordul pulmonar, edemul pulmonar hemodinamic i toxic, sin-
dromul plmnului de oc.

XV.3. Tulburri ale schimburilor gazoase

Alterarea schimburilor gazoase are ca principale mecanisme: insuficien de aport;
hipoventilaia, dereglarea raportului V/Q; untul; tulburarea de difuziune.
Insuficiena de aport apare prin: modificri cantitative i calitative ale aerului
atmosferic, fie prin scderea O
2
(hipoxia hipoxic) fie prin scderea presiunii atmosfe-
rice (hipoxia hipobaric). Scderea presiunii atmosferice are loc n cazul ascensiunilor
rapide sau lente.
Presiunea scade cu creterea altitudinii, dei compoziia aerului este aceeai. Sc-
derea presiunii pariale a O
2
sub 60 mm Hg stimuleaz baro i chemoreceptorii aortici
i carotidieni i consecutiv se produce hiperventilaie.
Consecinele hiperventilaiei sunt: scderea pCO
2
alveolar i arterial cu apariia
alcalozei i deplasarea curbei de disociere a Hb spre stnga; crete afinitatea Hb pen-
tru O
2
; crete captarea O
2
de ctre Hb din capilarele pulmonare;
Scderea presiunii O
2
sub 40 mm Hg duce la: oboseal, hiperexcitabilitate, scde-
rea reflexelor, tulburri de coordonare psihomotorie, tulburri senzoriale, pierderea
cunotinei.
Ascensiunile foarte lente permit acomodarea i aclimatizarea prin: poliglobulie ca
urmare a stimulrii eritropoiezei; creterea debitului cardiac prin creterea forei de
contracie a cordului i creterea enzimelor respiratorii i o utilizare mai bun a O
2
n
esuturi cu alcaloz metabolic i eliminarea unei urini mai puin acide.

Hipoventilaia alveolar

Aerul alveolar sufer modificri datorit schimburilor de la nivelul membranei
alveolo-capilare. Prin ventilaie se asigur nlocuirea O
2
preluat de snge prin capilare-
le pulmonare i se elimin CO
2
.
Hipoventilaia determin apariia insuficienei pulmonare atunci cnd sunt intere-
sate toate unitile funcionale participante la actul ventilator. Urmare hipoventilaiei
scade presiunea parial a O
2
n aerul alveolar (PAO
2
) i sngele arterial )PaO
2
) i
crete presiunea parial a CO
2
(PACO
2
i PaCO
2
).
Cauzele hipoventilaiei:
131
1. Deficitul muchilor ventilatori din: afectarea neuronilor motori poliomielit; tra-
umatismele mduvei spinrii; miastenia gravis; distrofia muscular; tratamente
prelungite cu corticosteroizi; hipopotasemii; cifoscolioz.
2. Reducerea extensibilitii (complianei) prin: nlocuirea, infiltrarea sau compresiu-
nea esutului pulmonar cu substane strine; modificarea cantitii sau organizrii
esutului pulmonar; modificarea forelor tensiunii superficiale n alveole; scderea
volumului pulmonar(PNX).
3. Obstrucia cronic sever a cilor aeriene cauz de: creterea travaliului ventilator;
creterea rezistenei la fluxul de aer; creterea consumului de O
2
; modificarea ra-
portului debit/volum.

Dezechilibrul raportului V/P

Implic perturbri de distribuie a aerului inspirat i a sngelui n unitile funci-
onale. Presiunea medie scade progresiv de la artera pulmonar (14 mm Hg) spre capi-
lare, vene i atriul stng. Deci, rezistena este mai redus de aproximativ 10 ori de-
ct cea sistemic, dei debitul circulaiei pulmonare este egal cu cel sistemic (5
l/min.).
Valoarea optim a raportului V/Q la care transferul gazos este efectuat n mod
economic este de 0,8 (4/5).
Inegalitatea raportului poate fi determinat de distribuia neuniform a ventilaiei
i distribuia neuniform a perfuziei. Este determinat n primul rnd de gravitaie,
astfel c presiunea sanguin i debitul sunt mai mari la baz.
Insuficiena pulmonar provocat de tulburarea raportului V/Q se prezint iniial
ca hipoxemie cu normo sau hipocapnie (insuficien parial). Cnd persist i se ac-
centueaz n sensul raportului mic V/Q se produce retenie de CO
2
i insuficiena de-
vine global.

Tulburri de difuziune

Schimbul de gaze ntre aerul alveolar i plasma sanguin se face la nivelul mem-
branei alveolo-capilare printr-un proces de difuziune care depinde de: proprietile
fizico chimice ale gazului; caracteristicile membranei alveolo capilare; mrimea
gradientului de presiune de la nivelul membranei. Rata de difuziune este direct pro-
porional cu mrimea suprafeei funcionale a membranei alveolo capilare i invers
cu lungimea cii pe care o strbate gazul din aerul alveolar pn la molecula de Hb.
Volumul de gaz care difuzeaz este direct proporional cu diferena medie dintre
presiunile pariale ale gazului n aerul alveolar i sngele din capilare. Solubilitatea
CO
2
este mai mare dect a O
2
de 20, 3 ori.
Difuziunea depinde i de timpul de circulaie a eritrocitelor la nivelul capilarelor
pulmonare. Eritrocitul strbate capilarul pulmonar n 0,7 secunde.
Insuficiena pulmonar apare prin: modificrile calitative prin ngrori ale mem-
branei alveolocapilare (bloc alveolo capilar)din: fibroze pulmonare, pneumonii inter-
stiiale, boli de colagen, sarcoidoz, edem pulmonar, proteinoz alveolar(prin exudat
132
alveolar), staza vascular din stenoza mitral, emfizem pulmonar i modificri cantita-
tive se refer la reducerea suprafeei de schimb gazos i apar n: pneumectomii, embo-
lii pulmonare, emfizem, fibroze.

unt dreapta stnga

Trecerea unei cantiti mai mari de snge din inima dreapt direct n circulaia
mare determin hipoxemie. Aceasta scurtcircuitare se poate realiza prin: ci vasculare
anatomice normale n: debutul unei pneumonii, infiltrate, atelectazii i ci patologice
intrapulmonare: anevrisme arterio venoase, unt intracardiac.

XV. 4. ASTMUL BRONIC

Definiie: afeciune a cilor respiratorii caracterizate printr-o reactivitate cres-
cut a arborelui traheobronic la o serie de stimuli. Este o boal episodic caracterizat
fiziologic prin ngustarea conductelor aeriene i clinic prin dispnee, tuse, whezing.
Patogenez
Trstura specific n astm este hiperexcitabilitatea nespecific a arborelui
bronic; reactivitatea bronic crete dup infecii virale ale tractului respirator i ex-
punerea la ageni oxidani, poluani din aer (ozonul, dioxid de azot, NO
2
); reactivita-
tea la virui este de mai lung durat. Celulele cu rol important sunt mastocite,
bazofile, macrofage, eozinofile, neutrofile i limfocite care mpreun cu mediatorii
eliberai vor aciona asupra celulelor netede musculare i asupra permeabilitii capila-
re; mediatorii ca histamina, bradikinina, leucotrienele C, D i E, PAF, PG E
2
,F
2
i D
2
produc o reacie inflamatorie intens responsabil de bronhoconstricie, congestie vas-
cular i edem local. Leucotrienele mai sunt responsabile de producia crescur de
mucus i afectarea transportului mucociliar. Limfocitele T au rol n declanarea rs-
punsului inflamator, produc citokine care stimuleaz imunitatea mediat celular, ct i
rspunsul imun umoral(IgE). LT
H
2 elaboreaz citokinele Il-4 i 5 care stimuleaz
creterea celulelor B i activarea macrofagelor, Il-5 stimuleaz diferenierea i activa-
rea eozinofilelor. LT
H
1 elibereaz Il-2 i TNF gama cu rol n creterea celulelor B i
activarea macrofagelor.
Stimulii care interacioneaz cu reactivitatea cilor aeriene:
I. Alergenii.
Astmul alergic depinde de rspunsul IgE controlat de limfocitele T i B i acti-
vat de interaciunea Ag cu moleculele de IgE de pe suprafaa mastocitelor. Alergenul
este n general din aer i necesit o perioad de timp de expunere dup care doar canti-
ti mici pot provoca exacerbri. n general este sezonier. Cel nesezonier apare la bl-
nuri, peri de animale. Rspunsul imediat apare la cteva minute. La majoritatea se
produce un al doilea val n 6 - 10 ore, aa numita reacie ntrziat, manifestat prin
bronhoconstricie, este esenial pentru dezvoltarea hipersensibilitii.
133
II.Stimul farmacologici: aspirina; colorani,; antagoniti - adrenergici;
ageni de sulfitare: metabisulfatul de K, bisulfitul de Na i K, sulfit de Na, dioxid de S,
antiseptici i conservani.
III. Mediul i aerul poluat: poluani atmosferici mai frecveni: ozonul; dio-
xid de azot; dioxid de sulf.
IV.Factori profesionali: sruri metalice de Pb, Cr, Ni; pulberi de pdure sau
vegetale de stejar, cedru, fin, cafea; ageni farmaceutici: AB, piperazina, cimetidina;
chimicale i mase plastice; enzime biologice; pulberi de animale i insecte, seruri,
secreii.
V.Infeciile: factori majori etiologici sunt virusurile. Mecanismele sunt legate
de modificrile inflamatorii produse n mucoasa cilor aeriene ce vor altera mecanis-
mele de aprare ale individului crescnd susceptibilitatea i la ali stimuli.
VI.Efortul fizic. Efortul produce obstrucie prin hiperemia i congestia
microvascularizaiei peretelui bronic; este unul dintre cei mai frecveni factori fa-
vorizani ai crizelor de astm.
VII. Stres-ul emoional. Factorul psihic particip la inducerea i/sau continua-
rea unei agravri acute prin modificarea activitii aferente vagale ce duc la modifi-
carea calibrului cilor aeriene.

Fiziopatologie
Trstura de baz n astm este reducerea diametrului cilor aeriene prin:
contracia musculaturii netede;
congestie vascular;
edem al peretelui bronic;
secreie vscoas trenant(mucus, celule epiteliale, eozinofile,
fibrin.)

Consecina: creterea rezistenei in cile aeriene; scderea volumelor respiratorii for-
ate;scderea debitelor;hiperinflaia plmnilor i toracelui datorit rezistenei cres-
cute din cile aeriene; creterea travaliului (ventilaie) respirator n efortul de a eli-
mina aerul din plmn;modificri ale reculului elastic al plmnului; semne de hiper-
trofie ventricular dreapt i hipertensiune pulmonar; distribuia anormal a V i P
cu modificarea raportului V/P; alterri ale gazelor sanguine arteriale prin gradient
alveolocapilar mare pentru oxigen; CV < 50 %, VEMS < 30 %, DV 25-75 < 20 %,
VR>400%, CRF>100 %; hipoxia este permanent n exacerbri;insuficien respira-
torie franc la 10 - 15 % din cazuri; hipocapnie i alcaloz respiratorie;prezena aci-
dozei metabolice denot obstrucia sever.

XV.5. Bronita cronic, emfizemul i obstrucia cilor respiratorii

Bronita cronic i emfizemul sunt dou procese distincte, prezente la pacienii
cu sindrom obstructiv cronic. Diagnosticul de bronit cronic se realizeaz prin
anamnez i evidenierea obstruciei cronice fiziologice;
134
Diagnosticul de emfizem prin examen histologic al seciunilor ntr-un plmn
fixat la sfritul inspirului.
Bronita cronic este starea caracterizat printr-o hipersecreie de mucus la
nivel traheobronic suficient pentru a produce tuse cu expectoraie cel puin trei luni
pe an mai mult de doi ani consecutiv. Se cunosc trei forme:
bronita cronic simpl;
bronita cronic mucopurulent;
bronita cronic obstructiv - bronita cronic astmatiform.
Emfizemul reprezint deteriorarea spaiului aerian distal de bronhiolele termi-
nale, datorit unei bronite terminale cu obstrucia septului alveolar, distrucia perei-
lor, dar fr o fibroz evident.
Boala pulmonar cronic obstructiv(BPOC) este starea n care exist ob-
strucia dat de bronita cronic sau / i de emfizem.

Patologie
Bronita cronic se asociaz cu hiperplazia i hipertrofia glandelor produc-
toare de mucus din submucoasa cilor respiratorii mari cartilaginoase.
Indicele Reid cuantific aceste modificri anatomice, statueaz raportul ntre grosimea
glandelor submucoase i a peretelui bronic; la normali este de 0,44 + 0,09;
La bronitici este de 0,52 + 0,08; hiperplazia celulelor mucipare; inflamaia celulelor
mucoase i submucoase; edemul; fibroza peribronic; dopuri intraluminale de mucus;
creterea celulelor musculare netede.
Emfizemul este de 2 feluri:
- emfizemul centroacinar intereseaz bronhiole terminale; ductul alveolar n
centrul acinului;
- emfizemul panacinar intereseaz acinul n totalitate.
Regiunile distruse n centrul acinului duc la modificarea raportului V/P datori-
t lipsei capilarelor cu diferen mare a presiunii PO
2
ntre alveole i arteriole.
Emfizemul panacinar afecteaz att zonele centrale ct i cele periferice ale
acinului, duce la reducerea suprafeei de schimb alveolo - capilar i pierderea proprie-
tilor elastice ale plmnului.
Mecanisme:
deficitul de alfa1 antitripsin cu determinism genetic; enzimele proteolitice
derivate din leucocitele neutrofile i macrofagele alveolare pot produce
emfizem i la persoane fr deficit de antiproteaze prin depirea capacit-
ii antiproteazic sau printr-o susceptibilitate sczut la aciunea lor;
Factori favorizani:
fumatul(igaretele) cu urmtoarele efecte: altereaz micarea cililor; inhib
funcia macrofagelor alveolare; hipertrofia i hiperplazia glandelor secre-
toare de mucus; inhib antiproteazele i determin eliberarea de ctre PMN
de enzime proteolitice ; inhalarea fumului de igar produce o cretere
acut a rezistenei cilor respiratorii netede probabil prin stimularea recep-
torilor din submucoas.
poluarea aerului - dioxid de sulf;
135
profesiunea: expunerea la pulberi, organice, anorganice;
infecia: rinovirusul apare frecvent n perioada exacerbrilor; n episoadele
respiratorii acute.
factori familiali i genetici: fumatul n familie; gazul pentru gtit; deficitul
de alfa1 antitripsin care inhib tripsina, elastaza i enzime proteolitice.
Producerea cavitilor emfizematoase se explic prin: hipoplazia congenital a
unei structuri, atrofie bronic, hiperinflaia de la sfritul expirului, distrucia septuri-
lor alveolare.

Fiziopatologie
Att bronita cronic ct i emfizemul pot exista fr obstrucie. Ambele duc la
ngustarea cilor respiratorii prin proces primar. n emfizem intervine i pierderea re-
culului elastic determinnd micorarea cilor respiratorii prin pierderea elasticitii.
ngustarea cilor respiratorii se asociaz cu creterea rezistenei lor i cu scde-
rea debitelor maxime ale fluxului respirator.
La meninerea debitelor respiratorii particip pe lng cile respiratorii i pro-
prietatea de recul elastic a plmnului.
Caracteristicile fiziopatologice:
limitarea fluxului aeric, mai ales n expir generat de un factor intrinsec(edem,
hipertrofia i hiperplazia celulelor caliciforme, acumularea de mucus) i un
factor extrinsec reprezentat de reducerea reculului elastic. Se evideniaz clinic
prin expir prelungit cu buze i glot ntredeschis i VEMS/CV sczut.
sindrom de hiperinflaie prin pierderea reculului elastic, obstrucia cilor aerie-
ne, reflex de cretere a CRF.
tulburarea amestecului gazelor n plmn urmare a tulburrilor de ventilaie i
distribuirea inegal a aerului.
modificarea gazelor sanguine urmare a tulburrilor raportului V/Q,
hipoventilaiei alveolare, scurtcircuitelor vasculare, tulburarea difuzunii cu
afectarea transferului de gaze prin membrana alveolo capilar.

Volumele pulmonare: V.R. crete; CRF crete; CPT crete - se asociaz cu
scderea reculului elastic al plmnului prin distrugerea fibrelor elastice din pereii
alveolari; CRF n bronita cronic crete dinamic datorit obstruciei bronice i a
expirului prelungit care permite nceperea inspirului nainte de echilibru; CV este n
general redus, normal sau aproape normal; modificarea raportului V/P; V n exces
fa de P creterea spaiului mort; n general n bronita cronic i emfizem exist
grade diferite de alterare a P i V.
Reglarea ventilaiei: la bronitici rspunsul centrilor respiratori este deficitar,
la emfizematoi excitabilitatea centrilor respiratori este normal sau crescut.
136
XVI. APARATUL CARDIOVASCULAR

XVI.1. CARDIOPATIA ISCHEMIC


Cardiopatia ischemic este o suferin cardiac consecin a ischemiei mio-
cardice rezultat dintr-un dezechilibru ntre aportul de oxigen i nevoile miocardului
ntr-un moment dat. Cardiopatia ischemic se mai numete boal cardiac ischemic
sau boal coronarian.
Clasificarea O M S ( 1962 )
Cardiopatia ischemic dureroas: angina de piept; infarctul acut de miocard;
sindrom intermediar.
Cardiopatia ischemic nedureroas: moarte subit; tulburri de ritm i con-
ducere; cardiomegalia.
n cadrul cardiopatiei ischemice sunt cuprinse urmtoarele entiti clinice.
1. Oprirea primar a cordului.
2. Angina pectoral
a) Angina de efort:
angina de "novo";
angina de efort stabil;
angina de efort agravat
b) Angina spontan
angina Prinzmetal(ST supradenivelat)
3. Infarctul de miocard.

Debitul coronarian de repaus este de 225 ml/min, respectiv 45 % din D.C.; n con-
diii de stres poate ajunge la 3-4% fa de normal.
Debitul coronarian este asigurat de presiunea de perfuzie coronarian reprezentat
de: gradientul dintre presiunea aortic i presiunea diastolic a V-S.

Reglarea circulaiei coronariene
Presiunea de perfuzie coronarian este de 60-130 mmHg. Factorii care influenea-
z circulaia sunt: metabolici; endoteliali; neurogeni; miogenici.
1. Factorii metabolici
Intervenia lor este iniiat de discrepana ntre consum i aport de O
2
.
Adenozina determin vasodilataia arborelui vascular n condiii de ischemie. Re-
glarea eliberrii ei se face i prin mecanism feed-back cu scderea concentraiei la
creterea debitului coronarian. Activarea adenozinei se manifest prin receptorii
membranari care blocheaz intrarea calciului n celul i rezult vasodilataie corona-
rian.
2. Factorii endoteliali
Prostaciclina, are efect vasodilatator pe musculatura vascular neted prin
creterea concentraiei intracelulare de c AMP;
137
PGE
2
determin vasodilataie coronarian;
Factorul relaxant endotelial (EDRF) este un vasodilatator puternic (este un
oxid nitric);
Endotelina eliberat de celulele endoteliale determin vasoconstricie coro-
narian.
3. Factorii neurogeni au aciune direct i indirect prin factorii metabolici.
i exercit aciunea prin innervaie autonom simpatic i parasimpatic i ageni
vasoactivi circulani.
Activitatea simpatic coronarian se exercit prin receptorii
1
,
2
,
1
,
2
. Stimularea
vasoconstricie coronarian prin creterea concentraiei de Ca. Stimularea
2
i

1
contracareaz efectul stimulrii , cu scderea consumului de MVO
2
(consum de
oxigen miocardic) i scderea factorilor metabolici vasodilatatori.
Creterea adrenalinei circulante determin vasoconstricie coronarian dar
dup o scurt perioad de vasodilataie urmare a creterii MVO
2
i a factorilor meta-
bolici coronari dilatatori.
Stimularea parasimpatic prin acetilcolin produce vasodilataie moderat.

Adaptarea circulaiei coronariene la stres
In condiii de efort necesitile metabolice nu pot fi asigurate prin mecanisme
anaerobe deoarece activitatea cardiac mecanic nceteaz n 2 minute de absen a O
2

.
Aceste nevoi se acoper prin creterea aportului de O
2
prin 2 mecanisme:
a) creterea extraciei de O
2
din sngele coronarian, nu are importan pentru c
extracia de O
2
este maxim n repaus.
b) creterea debitului coronarian; n efort crete de 34 ori pn la 240 ml/100 g
esut/min.

Debitul coronarian crete prin 2 mecanisme:
creterea debitului cardiac (creterea D.sistolic i a F.C.)<
vasodilataie coronarian produs prin factorii metabolici, neurali i
endoteliali.
Pn la un anumit nivel de efort i unei anumite F.C. (maxim teoretic este
de 220 vrsta n ani) D.C. i cel coronarian cresc proporional cu efortul. Peste
aceast frecven debitul coronarian scade urmare scurtrii diastolei i se poate produ-
ce ischemie miocardic.
Diferena ntre debitul coronarian bazal i cel maxim se numete rezerv coro-
narian de debit. Reducerea acestei rezerve reprezint elementul fiziopatologic
esenial n cardiopatia ischemic.
Rezerva mare poate fi redus n hipertrofia ventricular i dilatarea ventricu-
lar. Pe evaluarea rezervei de debit se bazeaz testele de stress care acioneaz prin
creterea MVO
2
.
Circulaia colateral are importan n cazul bolnavilor cu cardiopatie ischemi-
c.
138
Mecanismele ischemiei coronariene
Ischemia miocardic reprezint deficit de oxigen asociat cu nlturarea inadecvat
a metaboliilor.
1. Stenoze coronariene sau obstrucii n mare parte prin ateroscleroz coronari-
an.
Nivelul MVO
2
(consum de oxigen) la care apare discrepana ntre aport i nevoi
se numete prag ischemic sau anginos. Pragul ischemiei se atinge i-n efort cnd
frecvena cardiac este supramaximal i debitul cardiac i coronarian scade.
In C.I. pragul ischemiei este atins la niveluri mai reduse ale MVO
2
sau chiar n
repaus (infarct miocardic, angor vasospastic)
Prezena stenozelor determin ischemie miocardic n anumite teritorii. Sunt acti-
vate precoce mecanismele de autoreglare coronarian care vor asigura un debit coro-
narian de repaus suficient, dar cu preul consumrii din rezerva coronarian de debit.
Cnd se epuizeaz rezerva de debit (efort, stres) apare ischemia (pragul ischemic).
Stenozele care reduc diametrul coronarian sub 50 % permit att debitul de repaus
ct i creterea normal la efort. Stenozele ntre 50-80 % menin debitul de repaus
ns scade rezerva coronarian de debit existnd riscul apariiei ischemiei la niveluri
submaximale ale efortului. Stenozele peste 80 % epuizeaz complet rezerva coronari-
an astfel c uoare creteri ale MVO2 duc la ischemie. La reducerea diametrului cu
90-95 % ischemia este prezent i-n repaus.
In cazul obstruciei, ischemia este prezent i-n repaus i se traduce de cele mai
multe ori prin apariia necrozei miocardice.
La nivel subendocardic consecina stenozei este mai sever, are susceptibilitate
crescut la ischemie, pragul fiind atins la niveluri ale MVO
2
mai reduse
(subdenivelare ST).

2. Spasmul coronarian
Se refer la angor vasospastic pur i spasmul supraadugat unor leziuni ASC pre-
existente. Intervine n: angorul Prinzmetal, angorul instabil, angorul de repaus i
efort.
Spasmul poate produce ocluzie subtotal sau total. Ischemia este tranzitorie i
spontan reversibil. Teste de evideniere a spasmului: n plin criz de A.P. spontan -
ST supradenivelat concomitent cu evidenierea spasmului arterial ocluziv.
Spasmul contribuie la agravarea gradului stenozei prin: declanarea prin autoregla-
re a vasodilataiei; reduce rezerva de debit coronarian; pragul ischemic este atins la un
nivel mai redus al MVO
2
.
Factori coronarospastici sunt: fumatul, frigul, stressul mintal.
1. Ali factori care cresc MVO
2
n repaus i efort: tulburrile de ritm rapid; hipertro-
fia ventricular preexistent ; insuficiena cardiac (I.C).
2. Factorii necardiaci nu influeneaz MVO
2
dar influeneaz VO
2
Mx (consumul
maxim) la care se atinge pragul ischemic i care influeneaz capacitatea de efort a
coronarienilor:
factori care necesit D.C. crescut n repaus: afeciuni
tahicardizante(hipertiroidism, fistule arterio-venoase,anemie, febr); situaii n
139
care este necesar creterea debitului cardiac n alte teritorii, n afara celui
muscular (post prandial); catecolaminele cresc nevoile de O
2
ale miocardului
prin creterea frecvenei cardiace i a forei de contracie (se administreaz be-
ta blocante);
HTA determin creterea MVO
2
prin: hipertrofie ventricular, scade vasodila-
taia periferic (muscular); scade aportul de O
2
la muchi prin mecanisme
neperiferice;
frigul prin vasoconstricie coronarian i periferic;
lipsa de antrenament fizic: sedentarism anterior bolii sau sedentarism secundar
prin boal, anxietate.

Etiopatogenie

I. ASC coronarian (85 %) prin ngustarea lumenului vaselor coronare prin
stenoz cicatriceal sau tromboz coronarian determin o scdere a perfuziei miocar-
dice att n condiii bazale ct i n efortul miocardic cnd limiteaz creterile adecva-
te ale perfuziei:
Dezvoltarea progresiv a stenozei permite dezvoltarea circulaiei colaterale, dar
care nu poate asigura fluxul sanguin cnd necesitile sunt crescute.
Circulaia coronarian este controlat de necesitile de O
2
ale miocardului. Nece-
sarul de O
2
este satisfcut de capacitatea cordului de a varia rezistena vascular coro-
narian, pe cnd miocardul extrage un procent nalt i relativ fix de O
2
.
n efort i stess emoional se modific nevoile de O
2
determinnd modificri ale
rezistenei vasculare coronarian prin care se regleaz aportul de O
2
. Vasele se adap-
teaz i la modificrile fiziologice ale presiunii sanguine pentru a ntreine fluxul la
nivelul necesitilor miocardice (autoreglare).

II. Cardiopatii valvulare: stenoza aortic(SA) mai mult; I. A.(aortic) i
S.M.(stenoz mitral) - mai puin.
III. Cardiomiopatie congestiv idiopatic.
IV. Cardiopatia hipertrofic obstructiv:
V. Anemia grav prin reducerea capacitii sanguine de a transporta O
2
; se
asociaz frecvent cu ASC coronarian. n anemii exist un aport insuficient de
substrat i este alterat disocierea OHb legate de un deficit de 2-3
difosfoglicerat(angor metabolic).
VI Alte cauze: arteritele arterelor coronare mici; arterita reumatismal; LED,
PN; amiloidoz; sclerodermia.

Factori favorizani
1. Diabetul zaharat prin relaiile metabolice cu ASC; este de 5 ori mai frecvent la
coronarieni; C.I. la diabetici este de 2 ori mai mare.
2. H T A prin creterea postsarcinii va crete munca inimii prin solicitare de presi-
une i determin hipertrofia miocardului i discrepane ntre aport i necesar de O
2
;
favorizeaz evoluia ASC.; la o T.A. de 180 mmHg . C.I. este de 4 ori mai frecvent.
140
3. H T P din diverse boli; stenoza pulmonar; prin creterea necesarului de O
2
a
V.D. i creterea rezistenei transmurale i reducerea gradientului de presiune sistoli-
c.
4. Colesterolul seric favorizeaz A.S.C; peste 260 mg % riscul crete de 3 ori.
5. Alte boli care favorizeaz apariia atacurilor de A.P.: litiaza biliar; ulcerul g -
duodenal; hernia diafragmatic; tahicardia scade fluxul coronarian; hipertiroidia crete
frecvena cardiac i crete consumul de O
2
miocardic; administrarea de medicamente
ca extracte tiroidiene i hipotensoare majore; vasodilatatoare periferice.

Consecinele ischemiei miocardice
tulburri metabolice,
tulburri ale funciei sistolice i diastolice,
tulburri EKG,
durerea coronarian.
Pot fi agravate prin lezare miocardic post reperfuzie i pot fi ameliorate prin
hibernarea miocardic i precondiionarea ischemic.
Consecinele metabolice
Apar primele i le condiioneaz pe celelalte. Procesele metabolice normale de-
pind de fosfaii macroergiei (ATP i CP)rezultate din metabolizarea aerob a acizilor
grai i din glicoliza aerob.
Scderea aportului de O
2
determin: inhibarea esterificrii A.G.; stoparea gli-
colizei aerobe (dintr-un mol de glucoz rezult 31 de ATP); se intensific glicoliza
anaerob(1 mol glucoz elibereaz 2 moli ATP) cu producere mic de energie. Scde-
rea ATP la 60 % din normal lezeaz celula reversibil cu restabilire funcional prin
reperfuzie. Scderea ATP la 30 % leziuni ireversibile; scderea ATP la 20 % =
moarte celular.

Consecine asupra funciei miocardice

Ischemia miocardic cu reduceri ale fluxului sanguin peste 50 % deprim
performana ventricular (P.V.). care se modific segmentar, apare naintea modific-
rilor electrice. Este afectat mai mult funcia V.S..
Diminuarea funciei sistolice se face n trepte: hipokinezia apare n efort la
reducerea fluxului la 50 % i-n repaus la 70-80 %; n akinezie reducerea la peste 80
85 %; n diskinezie reducerea cu peste 95 % se produce micare n sens opus a mio-
cardului n sistol; anevrismul ventricular n infarctul miocardic.
Efectele Ekg ale ischemiei sunt urmarea:
a) Modificrilor de depolarizare i repolarizare miocardice ischemie, leziune, ne-
croz;
b) Disritmii cardiace.

Durerea toracic
Durerea apare prin excitarea terminaiilor nervoase din miocard (fibre simpatice
nemielinizate) care ptrund n miocard pe traiectul vaselor coronariene. Excitarea fi-
141
brelor nervoase simpatice miocardice este responsabil de producerea fenomenelor ce
nsoesc durerea toracic. Durerea prin excitare vagal i simpatic determin aceleai
fenomene.
Endorfinele sunt responsabile de nivelul de percepere al durerii (invers proporio-
nal). Ele explic apariia ischemiei silenioase. In situaia de ischemie silenioas bol-
navul va fi avertizat de apariia: IVS, a tulburrilor de ritm. Poate aprea moartea sub-
it. Se determin prin subdenivelarea ST, teste de efort. Este urmarea anoxiei, ische-
miei paroxistice a unei poriuni de miocard urmare a discrepanei ntre necesitile de
O
2
i aport.
n condiia de hipoxie metabolismul fibrei miocardice se desfoar n anaerobioz
cu producere local de metabolii patologici ca:
histamina, serotonina, kinine, tromboxan A
2
i endorfine;
acumulare de ac. lactic, piruvic, fosforic, acizi cetonici = substane
productoare de durere,
ieirea K n spaiul extracelular i acumularea de H
+
duce la excitarea
terminaiilor nervoase extensibile din plexul coronarian i alfa
periarterial subepicardic.
Excitaia dureroas se transmite ascendent pe ci simpatice la ganglionii tora-
cici 4 - 5 paravertebral, la cordoanele albe, la rdcinile posterioare, la coarnele poste-
rioare ale mduvii, la tractul spinotalamic, apoi n cortex - talamus - sistem limbic i
percepia psihic a durerii. n ganglionii spinali au loc conexiuni cu nervii spinali efe-
reni, cubital, brahial, aa se explic iradierea durerea n bra "antebra, deget mic, re-
giunea precordial".
n momentul declanrii crizei are loc o hiperreactivitate simpato-adrenergic
cu descrcri de catecolamine i tahicardie, HTA, creterea contraciei miocardice i
creterea necesarului de O
2
.
142

XVI.2. FIZIOPATOLOGIA ARITMIILOR CARDIACE

Funcia de pace maker a inimii se bazeaz pe activitatea nodului
sinoatrial(NSA) aflat la jonciunea dintre A.D. i vena cav superioar. Nodulul S.A.
este irigat de o ramur din artera coronar dreapt i din artera circumflex.
n N.S.A., N.A.V., aritmiile sunt influenate de S.N. autonom. Vagul scade au-
tomatismul N.S., ncetinete conducerea, crete perioada refractar a esutului din ju-
rul N.S.A., prelungete conducerea A-V. Simpaticul are efecte contrare. Formarea i
conducerea stimulilor aparine esutului specific al inimii. n condiii de repaus n ce-
lulele miocardice exist un potenial electric negativ de aproximativ -80 - 90 mV. Po-
tenialul de repaus (de membran) este determinat de distribuia K i Na de o parte i
alta a membranei. K este intracelular iar Na extracelular (polaritate pozitiv).

Geneza tulburrilor de ritm
Aritmie este orice abatere de la ritmicitatea i conductibilitatea cardiac fizio-
logic ca o consecina a:
tulburrilor n funcia pace maker ului fiziologic;
comutarea pace-maker-ului spre alte centre de automatism;
generarea spontan a unor impulsuri anormale n orice parte a mio-
cardului contractil;
blocarea transmiterii impulsului sau transmiterea pe ci anormale.

Cauzele aritmiilor

1. Cardiace: afeciune cardiac primar, C.I., cardiopatie reumatismal, afectare
cardiac din hipertidoidism, miocardite, sindroame de preexcitare ventricular,
afeciuni cardiace congenitale.
2. Extracardiace: tulburri metabolice, anemii, tulburri electrolitice, intoxicaii
S.N.C., tulburri psihice.

Bradiaritmiile

Bradiaritmiile cuprind tulburrile funciei nodulului sinusal i tulburrile de
conducere atrio ventriculare. NSA rspunde la creterea tonusului simpatic prin recep-
torii adrenergici i la descreterea tonusului parasimpatic prin receptorii muscarinici.

Disfuncia de nodul sinusal
Etiologie
vrstnici, amiloidoz, infiltrarea miocardului atrial,
hipotiroidismul, icterul mecanic, hipotermia, hipervagotomia,
hipoxia sever, hipercapnie, febr tifoid i bruceloza,
HTA acut, digital, blocante.
143
Bradicardia sinusal se definete de o frecven sub 60 bti pe minut, iar tahicar-
dia de o frecven de peste 100 bti pe minut.
Sindromul sinusului bolnav(ameeli, sincope, IC congestiv) se manifest prin
bradicardie sever, bloc sinoatrial sau oprire sinusal.
Sindromul tahicardie bradicardie cuprinde o aritmie atrial paroxistic urmat de
pauze sinusale lungi.
Aritmia sinusal respiratorie se manifest prin tahicardie n inspir i bradicardie n
expir n relaie direct cu modificarea tonusului vagal n respiraie(n inspir se elibe-
reaz mai mult acetilcolin).

Tulburri de conducere atrio ventriculare

Nodulul atrioventricular este influenat de tonusul sistemului nervos auto-
nom. Tulburri ale conducerii atrioventriculare apar n:
cardiopatia ischemic: infarctul miocardic acut(inferior), spasmul corona-
rei drepte,
dup droguri ca digitala blocante, blocani ai canalelor de calciu,
infecii acute: miocardita viral, mononucleoza infecioas,
congenital, boli degenerative.

Blocurile reprezint ntrzierea sau blocarea conducerii impulsului .
Sunt descrise trei tipuri de blocuri:
gradul I alungirea conducerii A-V; PR >0,20s,
gradul II oprire intermitent a conducerii:

1. Mobitz I alungirea progresiv pn la blocaj(perioade Wenkebach); QRS
normal; prelungirea progresiv a intervalului PR pn la blocarea unui impuls atrial;
apare n IM inferior; n intoxicaia cu digital, betablocante i blocantele canalelor de
calciu, tonus vagal crescut.
2. Mobitz II apare prin blocarea brusc a unor unde P fr modificri anterioare
ale PR; cnd al 2-lea sau al 3-lea este blocat,2/1; 3/1.; este afectat sistemul Hiss
Purkinje; QRS este prelungit, trece frecvent n bloc total; apare la debutul infarctului
antero septal i n boli sclerodegenerative i calcifiante ale scheletului fibros al inimii.
gradul III, bloc total, ventriculul fiind activat de un ritm idioventricular;


Tahiaritmiile
Tahiaritmiile se produc prin tulburri n formarea impulsului i tulburri de
propagare a impulsului
Tulburrile n formarea impulsului apar prin creterea automatismului i prin
activitate declanat.

Extrasistolele
Extrasistolele atriale apar la 60% din adulii sntoi.
144
Caracteristici: und P prematur cu morfologie modificat, Ex precoce cu PR
alungit dup o und P prematur; este urmat de pauz necompensatorie, suma inter-
valelor PP pre i post Ex este mai mic dect suma a dou intervale ale ritmului
sinusal; QRS este normal, se modific numai cnd impulsul prematur ajunge n pe-
rioada refractar relativ a sistemului Hiss Purkinje.
Extrasistolele joncionale: au originea n fascicolul Hiss; se asociaz cu into-
xicaia digitalic i boli cardiace; pot fi conduse retrograd sau anterograd; QRS nepre-
cedat de und P; unde P retrograde(negative n DI, DIII, aVF) dup QRS.




Extrasistola ventricular este depolarizarea ventricular prematur generat
de un impuls ectopic aprut n esutul specific de sub bifurcaia fasciculului His.
Depolarizeaz iniial o mic zon dup care se propag din aproape n aproape
realiznd pe EKg: complex QRS lrgit>0,14s cu morfologie modificat; fr und P;
pot fi focale (uni) cnd au aceeai morfologie sau multifocale cu morfologie diferit,
intercalate realiznd aspect de bigeminism, trigeminism; >5 Ex/min realizeaz TV;
Tahicardia sinusal se caracterizeaz de o frecven >100/min; apare n efort,
febr, deshidratare, anxietate, hTA, tireotoxocoz, hipoxemie, ICC; QRS precedate de
und P.
Tahicardia supraventricular cu reintrare sinoatrial; frecven ntre 100
150/min; circuitul se nchide n atrii.
Flutter-ul atrial: ritm atrial ridicat, regulat 300/min; Ekg aspect de dini de
fierstru; transmiterea la ventriculi este parial prin realizarea unui bloc A-V, 2/1;
3/1; 4/1.Teoria unanim acceptat este cea a micrii circulare n jurul celor 2 vene ca-
ve, coboar prin A.D. i urc prin A.S.
Fibrilaia atrial (FIA): frecven depolarizrilor peste 350 600-700/min;
activitate atrial haotic, ineficient; lipsa contraciei atriale realizeaz condiii pentru
formarea trombilor; transmiterea este de la 40-50 180-200 bti/min; EKG absena
undelor P; QRS la intervale neregulate datorit multitudinii de impulsuri atriale care
ptrund n NAV i-l fac refractar; frecvena de 30-60/min sugereaz un bloc.
Mecanisme de formare i meninerea FIA.: microreintrarea este cea mai plau-
zibil. FiA poate fi paroxistic sau permanent.


145


Tahicardiile paraxistice supraventriculare(FC 150-250/min)
Mecanismul de producere a TPSV este o micare circular la nivelul nodului A-
V. Micarea de reintrare poate fi iniiat i de o Ex. joncional sau ventricular n
conducerea retrograd.
Tahicardia ventricular (T.V.) este reprezentat de trei sau mai multe bti
succesive( QRS largi). Este acea tahicardie care dureaz mai mult de 30s sau care ne-
cesit oprire pentru c genereaz colaps hemodinamic.
Apare n cardiopatii ischemice, infarct miocardic, tulburri metabolice, sin-
drom QT prelungit, intoxicaii medicamentoase. EKG: FC>100/min; QRS largi.
Fibrilaia ventricular apare n cardiopatia ischemic, dup aritmice, n
hipoxie, n sindromul WPW cu rspuns ventricular foarte rapid. n boala coronarian
este iniiat de o extrasistol ce va genera o TV rapid polimorf ce degenereaz n
FV(ondulaia liniei de baz).
Flutterul ventricular apare ca o und sinusoidal cu o frecven de 150-
300/min, debuteaz cu o secven rapid de TV care va genera microcircuite de rein-
trare, se recunoate prin ondulaii neregulate, grosolane, cu amplitudine i frecven
neregulat.
146

XVI.3. INSUFICIENA CARDIAC

I.C. este o stare patologic n care inima este incapabil per se, s preia i /sau
s trimit cantitatea de snge adecvat necesitilor metabolice tisulare. Se refer la de-
primarea funciei de pomp, hemodinamic ce nu-i poate adapta debitul la nevoile
metabolismului cnd umplerea este adecvat.
I.C. este un tip special de insuficien circulatorie n care debitul sanguin tisu-
lar devine insuficient pentru aportul de O
2
i substane nutritive la organele vitale i
ndeprtarea produilor de metabolism ca urmare a unei anomalii ale componentelor
centrale sau periferice ale circulaiei(inim, volum sanguin, pat vascular).

Tipuri de insuficien cardiac

I.C. sistolic este urmarea deprimrii iniiale a contractilitii miocardului sau
secundar suprasolicitrilor hemodinamice prin rezisten sau volum (I.C.
disdinamic) sau unor tulburri funcionale cardiace (bradicardie extrem).
I.C. diastolic este urmarea umplerii insuficiente a ventriculului datorit tul-
burrilor funcionale (tahicardie extrem) sau modificrile de structur; alterarea rela-
xrii poate fi funcional (ischemie) sau poate fi cauzat de ngroarea i rigiditatea
peretelui secundar amiloidozei, hemocromatozei sau n cardiomiopatia hipertrofic.
Se folosesc i termenii de :
I.C. acut sau cronic n funcie de felul debutului. n IC acut(infarct miocar-
dic), reducerea brusc a DC determin hipotensiune sistemic fr edeme pe-
riferice, este mai mult sistolic;
I.C. dreapt - stng global;
I.C. anterograd - retrograd ca termeni patogenetici ce explic anumite mani-
festri clinice.
I.C. Dreapt, stng sau global sunt termeni folosii n clinic pentru localiza-
rea defectului de pomp i pentru desemnarea manifestrilor clinice. n I.C.S. elemen-
tele clinice dominante sunt: dispneea i semnele de staz pulmonar. Apare la efort
i/sau repaus i poate rmne mult vreme izolat. n I.C.D. apar: edeme, hepatomega-
lie, staz jugular. n form pur apare n cordul pulmonar acut sau cronic decompen-
sat.
I.C. Global este urmarea I.V.S. (I.C. retrograd). n I.C.Congestiv tabloul
clinic este determinat de staza retrograd cu congestie venoas n circulaia pulmona-
r(dispnee, tuse, raluri), n circulaia sistemic(turgescena venoas, hepatomegalie,
edeme generalizate).
147

Clasificarea etiopatogenetic a I.C.

I. Boli ce determin suprancrcarea de volum sau prin rezisten(IC hemodi-
namic):
A. Suprancrcare prin rezisten (postsarcin crescut) ce duce la ncrcare
sistolic:
1. Cauze cardiace
defecte de mecanic valvular: stenoze tricuspide, pulmonare, aortic,
mitral;
obstrucie funcional - cardiopatie hipertrofic obstructiv.
2. Cauze extracardiace: HTA pulmonar(CPA, CPC); sistemic(esenial i secun-
dar, ASC); coartaia de aort; hipervscozitatea sanguin.
B. Suprancrcri de volum(presarcin crescut)
1. Cauze cardiace: insuficiene pulmonare, tricuspide, aortice, mitrale; unturi
intracardiace(D.S.A. - inima dreapt, PC.A. - inima stng, D.S.V. global, fistu-
le A-V periferice);
2. Cauze extracardiace: volemie crescut, ntoarcere venoas crescut, stri cardiace
hiperkinetice.
II. Boli cu tulburri ale contractilitii i eficiena miocardului(IC energodinamic
metabolic sau biochimic)
a) Diminuarea contractilitii miocardului;
b) Diminuarea eficienei contraciei cu reducerea fraciei de ejecie.
Cauze: inflamaii i toxice( miocardite reumatice, infecioase, alergice, toxice); nu-
triionale i metabolice(disproteinemii, discrinii, diselectrolitemii, carene); ischemi-
ce(miocardiopatii coronariene); cardiomiopatii primitive(miodistrofiile, cardiomiopa-
tie idiopatic) i secundare n I.C. disdinamic; imunoalergice; ageni fizici;
III. Boli cu umplere ventricular insuficient( se asociaz cu alte mecanisme):
A. Cauze miocardice cu reducerea lumenului i alterarea complianei: tumori
intracardiace, trombi intracardiaci, cardiomiopatie hipertrofic, amiloidoz,
hemocromatoz, FiA, paralizie atrial;
B. Cauze pericardice ce reduc expansiunea diastolic: pericardite constrictive i
colecii pericardice;
C. Cauze endocardice i intracavitare: fibroelastoz, trombi, tumori intraventricu-
lare, stenoza mitral;
D. Cauze funcionale cu scurtarea excesiv a duratei diastolei: tahicardii excesi-
ve; suprimarea pompei atriale n paralizia atrial i FiA.

Factori precipitani i agravani ai I.C.
Exist factori care: pot declana I.C. n cardiopatiile compensate; pot grbi
evoluia unei I.C.; pot provoca manifestrile acute de I.C.; pot fi cauza unui eec tera-
peutic.
I. Cardiaci: infecioi(miocardite(R.A.A., viroze); endocardite; factori toxici
cu tropism cardiac( alcoolul); circulatori: ischemia miocardic; mecanici: rupturi de
148
cordaje i tamponad; funcionali: suprimarea pompei atriale; tulburri de
ritm(tahiaritmii, bradicardie, FiA) i tulburri de conducere.
II. Extracardiaci: nerespectarea recomandrilor medicale; infecii generale
sau pulmonare; creterea rezistenei sistemice n HTA, eforturi izometrice i a rezis-
tenei pulmonare n embolii i tuse; suprancrcri de volum prin hipervolemie:
sarcin, obezitate, poliglobulie, afeciuni renale, fenomene hiperkinetice; ali factori:
stress, operaii mari, ageni fizici externi, carene vitaminice, disproteinemie, stri de
hipoxie(boli pulmonare cronice).
Apariia unei anomalii morfologice sau funcionale determin intrarea n aci-
une a unor mecanisme compensatoare. Iniial intr n aciune mecanismele centrale
(dilataia cardiac, creterea activitii simpatice, hipertrofia), apoi cele periferice (re-
distribuire debitului sanguin, creterea desaturrii Hb oxigenate, utilizarea metabolis-
mului anaerob, creterea presiunii de umplere ventricular prin retenia de ap i sare).
Cnd mecanismele de adaptare devin insuficiente apare decompensarea hemodinami-
c.



Fig. XVI.1. Fiziopatologia general a IC

149


Mecanismele compensatoare centrale

Mecanismul diastolic - Dilataia cardiac.
Dilataia cardiac este reprezentat de creterea volumului telediastolic ventri-
cular (VTDV), presarcina. La creterea VTDV de peste 2 ori limita admis apare
efectul depresant al creterii postsarcinii, apar regurgitaii atrio - ventriculare i scde-
rea debitului sistolic efectiv. n dilataiile cronice se poate produce i dilataia inelului
atrio - ventricular care nu se mai micoreaz suficient n sistol.
Creterea VTDV se realizeaz prin mrirea presiunii de umplere ventricular
ce trebuie s nving rezistenele care se opun umplerii (rezistena elastic a fibrelor).
Umplerea ventriculilor depinde de: presiunea efectiv de umplere(PIV);
distensibilitatea ventriculilor(compliana); mrimea cavitilor. Aceti factori sunt
modificai n insuficiena cardiac.



Fig. XVI.2. Relaia VTDV i PIV



Hipertrofia cardiac

Solicitarea prelungit asupra fibrei miocardice determin hipertrofia ei prin
creterea numrului i a dimensiunii sarcomerelor n fibra miocardic.
Hipertrofia poate fi:
primar
secundar:
concentric
excentric
150
n hipertrofiile concentrice marcate se poate produce o compresiune a vaselor
intramiocardice i o cretere a presiunii diastolice intraventriculare care afecteaz cir-
culaia coronarian subendocardic. Hipertrofia peste anumite limite este cauzatoare
de hipoxie miocardic (nu folosete metabolismul anaerob), scade performana cardia-
c i se produce insuficiena cardiac disdinamic.
Creterea distanei dintre capilare i centrul fibrelor hipertrofiate ngreuneaz
difuziunea O
2
motiv pentru care putem ntlni episoade de angin coronarian cu co-
ronare indemne prin dezechilibru ntre oferta i cererea de O
2
.
n timp hipertrofiile se nsoesc de fibroz interstiial care fac dificil contrac-
ia i relaxarea miocardului.

Creterea activitii simpatice
Creterea activitii simpatice are efecte prin:
creterea inotropismului i a frecvenei cardiace;
creterea debitului sistolic i cardiac.
Este mecanismul principal de adaptare la solicitarea crescut de oxigen i n
strile acute. n I.C. creterea activitii simpatice apare la solicitare tot mai mic i
chiar n repaus. Creterea activitii simpatice este declanat de baroreceptorii arteri-
ali.

Mecanismele compensatoare periferice

1. Redistribuirea debitului V.S.
n mod normal ntr-un efort fizic prin intervenie simpatic se produce crete-
rea debitului cardiac. Dac DC este insuficient pentru irigarea organelor vitale i a
muchilor se produc reflexe cu punct de plecare din baroreceptorii arteriali i atriali
ct i din chemoreceptorii din muchii hipoxici. Urmarea este arterioloconstricie n
anumite zone i dirijarea sngelui spre organele vitale i muchi n activitate.
Vasoconstricia este de origine simpatic, ncepe la sectorul cutanat, splahnic
i apoi renal (debitul V.S. este redistribuit economic).
n I.C. sever, vasoconstricia poate crete disproporionat postsarcina deve-
nind factor agravant. Bolnavii cu I.C. nu prezint vasodilataie cutanat dup efortul
fizic, tolereaz greu cldura i prezint stri subfebrile( n I.C. hemodinamic acut
sau sever este impiedicat termoliza). Nu prezint sincope dar pot prezenta dac se
administreaz arteriolodilatatoare care mpiedec vasoconstricia.
2.Creterea presiunii de umplere ventricular, retenia de ap i sare
Scderea D.C. i perfuziei rinichilor declaneaz un mecanism asemntor ce-
lui din hipovolemie cu retenie de ap i sare n scopul restabilirii volemiei.
Sistemul renin - angiotensin aldosteron are rol n meninerea i accentua-
rea vasoconstriciei i a reteniei de ap i Na din I.C. cronic. Mecanismele care
stimuleaz eliberarea de renin: scderea fluxului sanguin n arteriola aferent; stimu-
larea maculei densa prin scderea Na+ i /sau Cl din lumenul tubilor distali; stimula-
rea direct a aparatului juxtaglomerular de ctre nervii simpatici; N.E. circulant i
ADH.
151
3. Desaturarea oxihemoglobinei. Metabolismul anaerob si consumul de O
2

n insuficiena cardiac.
Desaturarea mai mare a Hb oxigenate este un mecanism compensator limitat.
Extracia crescut de O
2
pe unitatea de volum sanguin se datoreaz timpului de con-
tact prelungit al eritrocitului cu peretele capilar (ncetinirea circulaiei) i scderii afi-
nitii Hb pentru O
2
datorit creterii circulaiei de 2,3 difosfoglicerat i a acidozei
tubulare (metabolismul anaerob de la nivelul muchilor). Extracia crescut de O
2
fa-
ce ca diferena arteriovenoas de O
2
s creasc n I.C.
n I.C. sever consumul de O
2
al organismului este sczut i n repaus (cel mi-
ocardic este crescut).

Fiziopatologia edemului cardiac


Retenia de ap i sare este mecanism compensator aprut ca urmare a scde-
rii debitului cardiac, redistribuirii debitului V.S. i modificrilor hemodinamicii
intrarenale. Urmare a reteniei de ap i sare se produce hipervolemie care este urmat
de: destinderea capilarelor; lrgirea fantelor la nivelul jonciunilor intracelulare i m-
rete presiunea hidrostatic intravascular crescnd filtratul glomerular.
Lichidele nu pot fi resorbite la polul venos n totalitate, surplusul fiind evacuat pe
cale limfatic. Cnd capacitatea acestora este depit lichidele se acumuleaz n in-
terstiii i seroase formnd edeme i revrsate. Pn la apariia edemelor se rein 4 5
litri de filtrat n interstiii.
Hipervolemia produce i hipoproteinemie diluional i crete presiunea napoia
ventriculului insuficient.
Creterea presiunii venoase sistemice este prezent ntotdeauna n insuficiena
cardiac netratat cu diuretice. Nu este indispensabil formrii edemelor.
Presiunea coloidosmotic intravascular
n general la cardiaci proteinemia are valori mari; hipoproteinemie sub 5 gr/dl
cu albumin sub 2,5 - 3 g/dl este foarte rar i se datoreaz malnutriiei, evacurii re-
petate de lichide din seroase i sintezei hepatice insuficiente. Cnd este prezent se
impune corectarea ei pentru a obine un rspuns optim la diuretice.
Presiunea tisular precapilar se opune presiunii hidrostatice intravascular
fiind un mecanism antiedem. Presiunea hidrostatic interstiial este de 2 - 3 mmHg (3
- 4 cm ap). Pe msur ce edemele cresc, interstiiul devine mai puin compliant, se
mrete compresia vaselor mici scznd fluxul sanguin i filtratul capilar dar crete
presiunea n venele limfatice mici.
Drenajul limfatic n I.C. congestiv debitul limfatic este crescut (n canalul to-
racic de 12 ori i calibrul de 4 ori). ntruct coninutul lichidului de edem este srac n
proteine nu se poate demonstra existena stazei limfatice n urma creterii presiunii
venoase sistemice.
Permeabilitatea capilar nu este modificat i nu particip la formarea edemu-
lui cardiac. Este crescut la bolnavii cu I.C. ce prezint revrsate pleurale sau ascit
unde concentraia proteinelor este de 2 - 3 g/dl n absena unei staze limfatice.
152

Fiziologia edemului pulmonar acut hemodinamic

EPA este caracterizat de creterea excesiv a presiunii hidrostatice n capilarul
pulmonar; ptrunderea lichidului interstiial n alveole; tulburri ale hematozei.
La normal, n clinostatism i repaus presiunea hidrostatic la polul venos al
capilarului pulmonar este de 3 - 12 mmHg, egal cu presiunea diastolic din A.S.,
telediastolic din V.S. i diastolic din A.P. La polul arterial este ceva mai mare dar
mai mic dect presiunea coloidosmotic a proteinelor serice, n jur de 25 mmHg.
Factorii care favorizeaz acumularea de lichid n interstiiul pulmonar:
1 Presiunea pulmonar crescut: expulsie insuficient a V.S. sau A.S.; expulsie retro-
grad (I.M.); complian sczut a V.S. sau A.S.; baraj venos; hiperperfuzie.
2. Presiune oncotic intracapilar sczut: diluional (hipervolemie); absolut (hi-
poproteinemie).
3. Presiunea hidrostatic interstiial sczut: presiune pleural negativ accentuat
(obstrucii acute de ci respiratorii); presiune interstiial sczut brusc - exuflare de
PNX complex sau evacuare rapid de revrsat pleural tensionat.
4. Presiune oncotic interstiial crescut(doar teoretic).
5. Drenaj limfatic diminuat prin: obstrucia cilor limfatice (fibroz pulmonar carci-
nomatoz); creterea presiunii venoase centrale; diminuarea pompei arteriale (I.C.S.
sever); diminuarea pompei respiratorii.
6. Creterea permeabilitii membranei capilare n anoxie, acidoz, histamin, chini-
ne, toxice, CIVD, aspiraie de coninut gastric, iradiere, reacii imunoalergice i de
hipersensibilizare, traumatisme toracice.
Factorul cel mai important este creterea presiunii hidrostatice n capilarul
pulmonar. n I.C.S. i S.M. presiunea crete n raport cu severitatea lor.
Creterea presiunii venoase pulmonare n urma stazei din spatele inimii stngi
este urmat de o redistribuire a sngelui intrapulmonar. Presiunea crescut se transmi-
te retrograd n toat reeaua capilar i la apex unde va depi preasiunea
intraalveolar. n acest fel schimburile gazoase sunt mai active fiind folosit toat su-
prafaa de schimb. Acest fenomen apare la nceputul unei I.C. stngi sau de baraj mi-
tral. Ulterior volumul sanguin pulmonar revine la normal dar crete volumul
extravascular. Pe o perioad, vasele limfatice dilatate elimin surplusul lichidian. Pes-
te o anumit limit lichidul extravazat se acumuleaz n interstiiul pulmonar.
Endoteliul capilarului pulmonar este separat de epiteliul alveolar printr-un spa-
iu interstiial ngust i dens (fibre conjunctive, fibroblati, macrofage) mai greu
distensibil i fr vase limfatice. Se continu cu un spaiu interstiial mai lax i
compliant pe unde trec bronhiolele terminale, arteriole i venule i apar primele vase
limfatice. n acest spaiu se acumuleaz primele lichide. Prin saturaie interstiiul lax
devine neextensibil, venula, bronhiola i arteriola sunt compliate i se destinde n in-
terstiiul dens.
Jonciunile intracelulare din epiteliul alveolar se lrgesc mai greu nepermind
ptrunderea fluidelor n alveole. Are rol i surfactantul care conine o lipoprotein hi-
drofob. Creterea n continuare a presiunii hidrostatice duce la cedarea epiteliului al-
153
veolar i lichidul ptrunde n alveole. Iniial ptrunde pe la coluri unde raza de curbu-
r fiind mic (Legea lui Laplace P = 2 T/r) presiunea transmural este mare.
Edemul alveolar se produce cnd presiunea din capilarul pulmonar depete
presiunea oncotic intravascular (25-28 mmHg).
Dispneea l oblig pe bolnav s se ridice i sunt favorizate edemele la baza
plmnilor. Reducerea suprafeei de schimb gazos are efect de unt dreapta - stnga,
tot sngele fiind sustras hematozei. n plus este ngreunat difuziunea gazelor prin
edem interstiial. Hipoxia cu scderea O
2
sub 60 mmHg declaneaz refluxul
arterioloconstrictor pulmonar Van Enber - Liljestrand care, nefiind selectiv produce
constricia tuturor arteriolelor precapilare scznd i perfuzia alveolelor din vecinta-
tea alveolelor aerate i apare hipoxia arterial. Iniial CO
2
este eliminat avnd chiar o
uoar alcaloz prin hiperventilaie. Dac edemul este masiv se produce
hiperventilaia alveolar cu hipoxemie i acidoz respiratorie, factori ce deprim con-
tractilitatea miocardic. Centru respirator este stimulat maximal prin
chemoreceptori; mecanoreceptori juxtacapilari pulmonari i influene corticale datori-
t anxietii.
Hipoxia sever i acidoza pot crete permeabilitatea membranei alveolo - capi-
lare ceea ce ar permite ptrunderea coloidelor n alveole i declaneaz reflexul de tu-
se i apariia ralurilor umede.

Consecinele IC

Dispneea este definit ca o senzaie contient a unei dificulti n respiraie,
n mod normal omul nefiind contient de actul respirator.
Dispneea poate fi secundar unui efort mare sau moderat n cazul sedentarilor. Dup
intensitate poate fi de efort, repaus, permanent. Exist forme de efort care n-au relaie
cu efortul ca: n cazul emboliei pulmonare sau a unui pneumotorax (spontan ); dis-
pneea paroxistic nocturn din IVS i ortopneea din ICC, BPOC, astm sau paralizia
diafragmului.

Mecanismele dispneei

Dispneea apare atunci cnd actul respirator este excesiv, urmare a unei discor-
dane ntre necesarul ventilator i posibilitile aparatului toracopulmonar. Fora Cnd
fora generat n muchii respiratori se apropie de capacitatea maxim apare dispneea
ca urmare a transformrii stimulilor mecanici n stimuli nervoi. Senzaia de efort res-
pirator rezult printr-un semnal transmis din cortexul motor spre cortexul senzitiv si-
multan cu comanda motorie eferent spre muchii ventilatori.
Senzaia de sete de aer apare prin activitatea crescut n trunchiul cerebral.
Senzaia de presiune toracic apare prin stimularea receptorilor de iritaie
vagali.
Clasificarea dispneei
154
Dispneea de cauz respiratorie: obstrucii ale cilor respiratorii, afeciuni
bronhoalveolare, tulburri de hematoz, tulburri neuromusculare, afeciuni ale cutiei
toracice.
Dispneea de cauz nerespiratorie: cardiac, anemii, metabolic sau neurologic,
stri de oc.
Dispneea cardiac este urmarea unei presiuni capilare crescute, secundar unei
disfuncii a ventriculului stng din stenoza mitral sau unei compliane ventriculare
sczute. Creterea presiunii n vasele pulmonare determin edem interstiial care redu-
ce complian plmnilor i stimuleaz receptorii n j(juxtacapilari) cu apariia unei
respiraii rapide i superficiale(tahipneea).
Ortopneea, dispneea din clinostatism este rezultatul alterrii efectului gravitaional
n poziia culcat cu creterea presiunilor venoase i capilare prin redistribuirea snge-
lui de la nivelul abdomenului i membrelor inferioare spre torace. Se poate aduga i
efectul ascensionrii diafragmului. Dormitul pe perne scade ntoarcerea venoas. Dac
apare IVD simptomatologia se amelioreaz.
Dispneea paroxistic nocturn este o criz sever de dispnee i tuse(induce an-
xietate) ce apare noaptea i l trezesc din somn. Este determinat de:
creterea volumului sanguin n cursul nopii prin reabsorbia unor edeme;
depresia centrului ventilator din cursul somnului reduce ventilaia hipoxie;
scade stimulul adrenergic n somn.
Dispneea paroxistic nocturn trebuie difereniat de criza de astm bronic i
bronit cronic prin acumularea secreiilor.
Edemul pulmonar acut este o form sever de astm cardiac ce are ca sub-
strat edemul interstiial i intraalveolar. Uneori este prima form de manifestare a unei
IVS.
Bolnavul este anxios, agitat, se sufoc, transpir, este tahipneic, st n ezut, prezint
tuse cu expectoraie abundent, aerat, spumoas, rozat. Tegumentele sunt reci i pa-
lide, extremitile sunt cianotice.
Tusea apare urmare stazei pulmonare. n stenoza mitral cu atriu stng dilatat
se poate produce compresia broniilor adiacente.
Hemoptizia, expectoraia cu snge apare n ICS i SM prin efracia vaselor
prin creterea marcat a presiunii venocapilare pulmonare. n staza venoas cronic se
pot rupe venele bronice, ca efect al creterii presiunii n venele pulmonare i bronice
i sngele ptrunde n cile respiratorii.
Respiraia Cheyne Stokes este o respiraie periodic urmare scderii sensibi-
litii centrului respirator la pCO
2
prin tulburri de irigaie local(ASC), dup admi-
nistrare de depresante(opiacee, barbiturice). n faza de apnee pO
2
scade i pCO
2
cre-
te, este stimulat centrul respirator, se produce hiperventilaie i hipocapnee, care inhi-
b centrul respirator urmat de apnnee.
Oboseala, fatigabilitatea apare prin perfuzie insuficient urmare scderii DC.
Nicturia apare precoce n IC. n timpul activitii diurne, debitul ventriculului
stng se redistribuie, scade fluxul sanguin renal prin vasoconstricie, FG se reduce i
diureza este redus. n cursul nopii se reduce vasoconstricia renal, sau chiar dispare
i crete diureza i prin rezorbia unor edeme.
155


Fig. XVI.3. Consecinele IC

156
Tulburrile cerebrale se prezint ca:
cefalee, ameeli, somnolen, obnubilare, confuzie mental, tulburri
psihotice
deficite neurologice de focar, stri de pseudobulbarism.
Apar la cei cu irigaie cerebral deficitar, dac au primit sedative sau diuretice
prin hipovolemia ce scade debitul cerebral necesar perfuziei cerebrale.
Cianoza, coloraia albastr a tegumentelor i mucoaselor se produce prin cre-
terea Hb reduse din sngele vaselor mici vizibile la valori peste 5g/dl.
Desaturarea hemoglobinei se produce prin:
oxigenarea insuficient a sngelui n ICS din EPA sau n staza prelun-
git din SM
desaturare crescut a sngelui n circulaia sistemic de IC congestiv
dreapt cu staz important;
amestec de snge venos atunci cnd apare un unt dreapta stnga
Ficatul n IC
n ICS ficatul este hipoperfuzat i este afectat zona centrolobular prin
hipoxie. Staza hepatic determin: hepatomegalie, ascit, reflux hepatojugular i dis-
funcie hepatocelular.
Ascita apare prin creterea presiunii venoase sistemice din ICD, creterea
permeabilitii capilare i scderea presiunii coloid osmotice prin scderea sintezei de
albumin.
Hidrotoraxul, acumularea de lichid n cavitatea pleural apare prin creterea
permeabilitii capilare i scderea presiunii pleurale care scade presiunea interstiial
subpleural.
157

XVI.4. HIPERTENSIUNEA ARTERIAL


HTA este un sindrom clinic caracterizat prin creterea presiunii sistolice + di-
astolice i reprezint una din cele mai importante probleme de sntate public.

Clasificarea etiopatogenetic a HTA

I. HTA sistolic cu presiune a pulsului crescut prin:
1. Scderea complianei aortei n ASC;
2. D.C. sau Volum sistolic crescut n: fistule arterio-venoase, tireotoxicoz,
sindrom cardio hiperkinetic, febr, insuficien aortic, psihogen, persistena canalu-
lui arterial, bloc A.V. complet, anemie, beri-beri, boal Paget.
II. HTA sistolico-diastolic prin creterea rezistenei vasculare periferice
(R.P.).
1. HTA esenial.
2. HTA secundar de cauz.
a) Renal: P.N.C., S.N. acut i cronic, rinichi polichistic, nefroscleroza
arteriolar, nefropatie diabetic, stenoz renovascular sau infarct renal prin: ASC,
hiperplazia fibro-vascular, obstrucie trombotic sau embolic;
b) Endocrin: contraceptive orale, hiperfuncia S.R., boal i sindrom Cushing,
hiperaldosteronism primarfeocromocitom, mixedem, acromegalia, hiperparatiroidism .
c) de cauz neurologic: psihogene, polinevrite(porfiria acut, saturnism), po-
liomielit cu leziuni bulbare, seciunea mduvei spinrii, tumori cerebrale, H.T.I. acu-
t, encefalite, tabes dorsal.
d) alte cauze: coarctaia aortei, creterea volumului intravascular prin perfuzii,
poliarterita nodoas, hipercalcemia, medicamente(amfetamin, glucocorticoizi, inhibi-
tori MAO, ciclosporine).
e) etiologie necunoscut: HTA esenial, toxemia de sarcin, porfiria intermi-
tent acut.

Patogenia HTA

Se recunoate existena a 4 factori patogenetici n HTA esenial:
factorul genetic,
sodiul ,
factori neurogeni,
funcia i reactivitatea vaselor de rezisten.
Factorii determinani ai HTA sunt D.C. i R.P. Presiunea arterial este rezul-
tatul produsului ntre D.C. i R.P. (TA = DC x RP). Deci HTA este urmarea dereglrii
raportului dintre D.C. i R.P.
D.C. care depinde de F.C. i volumul sistolic (influenat de inotropism,
presarcin i postsarcin) crete n prima faz a HTA (forma hiperkinetic) i apoi
158
scade dar, crete R.P. In mod normal o cretere a D.C. este urmat de o vasoconstricie
periferic ce va ajusta fluxul sanguin local prin mecanisme de autoreglare. Persistena
unui D.C. crescut duce la modificri vasculare (ngroarea peretelui vascular, creterea
reactivitii la stimuli presori). n continuare creterea R.P. devine factor determinant
al HTA.
Creterea D.C. se realizeaz prin: creterea forei de contracie, creterea F.C.
i mecanismul R.A.A. prin reglarea volemiei, are rol i-n meninerea HTA.
Debitul cardiac n HTA uoar, la tineri, D.C. este crescut cu 15 % n timp ce RVP
este normal.
Cele mai frecvente HTA cu D.C. crescut sunt: HTA renovascular, din
aldosteronismul primar, feocromocitom, HTA la nefrectomizai i dializai, HTA de
debut, grani, sindrom hiperkinetic.
n concluzie: creterea D.C per se nu este suficient pentru a susine o HTA. In
multe forme de HTA n faza iniial crete D.C. i apoi crete RVP i se normalizeaz
D.C. Este esenial relaia D.C. circulaie sistemic implicnd conceptul de autore-
glare.

Autoreglarea i HTA Esenial
Autoreglarea a fost luat n considerare pentru o explicaie hemodinamic n
evoluia HTA cu trecere de la stadiul de D.C. crescut i R.V.P. normal, la R.V.P.
crescut i D.C. normal. Face referire la aciunea intrinsec a mecanismelor tisulare
locale care controleaz R.V. i fluxul local. Acioneaz prin factori metabolici locali
(scderea PO2, scderea pH) i factori miogeni.
Autoreglarea este un sistem de control pe termen scurt pentru reglarea fluxului
sanguin i nu a presiunii arteriale. Astfel c un D.C. crescut va asigura un flux sanguin
excesiv i arteriolele se vor contracta pentru meninerea lui la nivelul necesitilor lo-
cale i astfel constricia vascular duce la creterea rezistenei periferice.
Forme de HTA n care autoreglarea este implicat n creterea RVP:
HTA prin aport excesiv de sare
HTA prin stenoz de arter renal
HTA cu D.C. crescut n faza iniial.

Rezistena vascular periferic sau total(RVP)
RVP se compune din suma rezistenelor vasculare regionale sau de organ, mai
ales din componentele arterio- arteriolare ale rezistenei.
Factorii care condiioneaz RVP sunt funcionali i organici:
activitatea simpatic, stimularea adrenergic;
sistemul R-A vasoconstricie de lung durat;
reactivitatea vascular anormal;
mecanismele de autoreglare;
factorii anatomici de la nivelul vaselor de rezisten.
n HTA esenial, D.C. scade i RVT crete n 2 10 ani. n HTA sever RVP
poate crete de 2 3 ori. Modificrile R.V. regionale au importan n dezvoltarea
159
complicaiilor HTA n organe int. Cunoaterea factorilor de cretere a RVP este im-
portant pentru abordarea terapeutic.
Blocantele de Ca, inhibitorii enzimei de conversie, simpaticoliticele, vasodilata-
toarele cu efect direct pe fibra muscular neted influeneaz RVP.
In fazele iniiale ale HTA crete tonusul venos urmat de redistribuirea volumului
sanguin; creterea volumului sanguin n regiunea cardio-pulmonar; accelerarea n-
toarcerii venoase cu meninerea unei presiuni de umplere adecvat i D.C. crescut.
Creterea R.P. este urmarea unui dezechilibru ntre factorii vasopresori i depresori.

Factorii vasopresori depind de :

1. Activitatea simpatoadrenergic. Aproape toi hipertensivii au o
hiperreactivitate determinat genetic. Hipertonia simpatic acioneaz:
periferic prin stimularea receptorilor alfa i determin vasoconstricie arterio-
lo-capilar;
cardiac prin stimularea receptorilor beta din cord care produc i creterea for-
ei de contracie i creterea F.C. i a D.C.
Intervine i venoconstricia care crete ntoarcerea venoas spre inim.
renal prin alterarea raportului presiune - natriurez cu retenie hidrosalin
2. Mecanismul renin- angiotensiv - aldosteron
Secvena de activare este urmtoarea: scderea presiunii de perfuzie renal,
depleia sodic stimuleaz aparatul juxtaglomerular secreie de renin acio-
neaz asupra angiotensinogenului I (E. conversie) angiotensin II care are 2 efecte:
vasopresor cu creterea R.V.P.
stimularea secreiei de aldosteron acioneaz n tubul contort distal cre-
terea reabsorbiei de Na bilan de Na pozitiv retenie de ap i expansiu-
nea lichidelor extracelulare.
Renina influeneaz homeostazia Na prin modificarea fluxului sanguin renal i
eliberarea de aldosteron din CSR care crete retenia de Na i crete volumul de lichid
extracelular (scade eliberarea de R).
Factorul determinant este statusul volemic legat de aportul alimentar de Na.

Sistemele vasodepresoare renale

1. Sistemul kalicrein- kinine
Cele mai importante sunt kalicreina i bradikinina. Exist un sistem de activare i
reglare local avnd efecte vasodilatatoare. Deci, kininele renale influeneaz doar cir-
culaia renal. Kininele renale sunt implicate n excreia de Na, H
2
O i K . Natriureza
este stimulat n prezena unui bilan sodic pozitiv, excreia kalikreinei crete n
depleia de Na. Au rol de modulatori negativi ai ADH.
2. Sistemul prostaglandinelor. Endoperoxizii i PGE
2
i PGI
2
stimuleaz secre-
ia de renin, PGF
2
are rol inhibitor. PGE i PGA induc vasodilataie i natriureza.
PGE
2
crete fluxul medular.
160
Indometacinul reduce fluxul medular i n papile. Asupra vaselor au efecte locale
de vasodilataie sau vasoconstricie. Contracareaz aciunea vasoconstrictoare a
angiotensinei II.
3. Lipidele neutre renomedulare; lipidul neutru renomedular
antihipertensiv(ANRL)

Rolul electroliilor n HTA

Rolul Na in patogenia H.T.A.
A fost evideniat prin studii epidemiologice, experimentale, terapeutice i cli-
nice. Rinichiul are rol important n homeostazia Na.
Elemente de fiziologie: Na filtrat n glomeruli se reabsoarbe aproape 99 % n
segmentele tubulare renale astfel: activ n tubul contort proximal(70%), tubul distal i
colector; pasiv n ansa Henle.
Apa se reabsoarbe pasiv cu excepia tubului colector unde se face activ sub in-
fluena ADH. Eliminrile de Na i H
2
O depind de mecanisme complexe hormonale
sau hemodinamice.
Alterarea excreiei de Na n HTA se ntlnete n:
defectul tubului contort distal determinat genetic i manifestat prin creterea
sensibilitii la aciunea aldosteronului i a FNA;
dereglarea secreiei de aldosteron i a metabolismului srii;
creterea rezistenei vasculare renale cu reducerea FSR prin hiperreactivitatea
SNS via receptori la cei cu sensibilitate crescut la sare;
hipersecreia de factori natriuretici plasmatici i sau atriali;
deficiena substanelor vasodepresoare renale (PG) care reduce fluxul papilar
renal (limiteaz excreia de Na).
Bilanul de Na pozitiv se manifest mai mult prin creterea coninutului n Na
al pereilor arteriali care mrete tonusul i hiperreactivitatea vascular (mecanism pa-
togenetic important n HTA).

Calciul a fost implicat n patogeneza unor forme de HTA: aport sczut de Ca
HTA; Ca crescut n citoplasma leucocitelor. Se pare c exist o legtur ntre HTA
sensibil la Na i Ca. Secundar excesului de Na i incapacitii rinichiului de a o eli-
mina apare o cretere a factorului natriuretic plasmatic care inhib Na-K-ATP aza sen-
sibil la ouabain i determin acumularea de Ca intracelular, i hiperreactivitatea
muchiului neted vascular.

Reactivitatea vascular n HTA
Hiperreactivitatea vascular este una din conceptele cele mai rspndite consi-
derat ca o anomalie intrinsec a celulei musculare netede a vasului cu implicaii n
procesul energetic al contraciei relaxrii.

161
Modificrile funcionale vasculare
S-a constatat creterea sensibilitii vasului la stimuli vasoactivi (scade con-
centraia prag) ca: NE, E, angiotensina, vasopresina , aldosteron, endotelina. Rspun-
sul vascular este mai mare n circulaia sistemic i mai puin n rinichi i circulaia
cerebral. S-a evideniat c 1/3 din bolnavii cu HTA cu valori crescute de NE se core-
leaz cu T.A. diastolic. Se consider c mecanismul iniial al creterii RVP este alte-
rarea funcional a vasului sugernd existena unor mecanisme celulare care modulea-
z rspunsul vasului la stimulii presori.

Rolul endoteliilor vasculare
Disfunciile endoteliale pot determina descuamri ale endoteliilor mai ales la
bifurcaii arteriale cu eliberarea de factori vasoactivi: de relaxare sau vasoconstricie.
Prostaglandinele endoteliale (PGH
2
, tromboxan A
2
i ROS) sunt vasoconstrictoa-
re;
PGI
2
(prostaciclina) relaxeaz musculatura neted vascular prin activarea
adenilciclazei i creterea cAMP( acioneaz i prin eliberarea de NO);
EDHF(endothelium derrived hyperpolarizing factor), hiperpolarizare endotelio
dependent ce poate fi cauzat de acetilcolin;
EDRF(factor de relaxare endotelial) sau oxidul nitric(NO) are aciune vasodila-
tatoare prin stimularea guanilat ciclazei i creterea cGMP( scade Ca intracelular i
defosforileaz lanurille de miozin uoar); eliberarea este stimulat de factori umo-
rali(acetilcolin, bradikinin, histamin, ADP, ATP, trombin, substan P) i factori
fizici(flux sanguin, presiune);
Endotelina stimuleaz creterea Ca intracelular prin intermediul fosfolipazei C; s-
au evideniat concentraii crescute n HTA, oc cardiogen, IMA.; stimuleaz secreia
de aldosteron; produce mitoze n fibra neted ; are efect vasoconstrictor puternic; este
inhibat de renin.
S-R-A-A, endoteliul este suportul enzimei de conversie a AI n AII;
Hipoxia i anoxia produc coronaroconstricie prin mecanism
endoteliodependent(scade cGMP prin scderea guanilatciclazei).


Factorii neurogeni n HTA

Intervenia SNC n HTA se face prin SNA (autonom) care intervine n variaiile
D.C. prin simpatic i vag ct i n RVP prin simpatic i control umoral prin: ACTH,
vasopresin, sistem R.-A.-A, catecolamine, opioide.
Sistemul nervos simpatic
Activarea SNC i eliberarea de catecolamine influeneaz determinanii prin-
cipali ai TA sistemice: D.C., RVP, volemia.
Mecanismele activrii presoare simpatice: stimularea vaselor de rezisten pe calea -
receptorilor crete tonusul arteriolar; stimularea inimii prin receptori mrete D.C.
prin efect inotrop i cronotrop pozitiv; stimularea receptorilor venoi mrete tonu-
sul vaselor de capacitan, faciliteaz ntoarcerea venoas, umplerea ventricular i
162
secundar D.S. i D.C; la nivelul rinichiului prin stimulare adrenergic crete secreia
de renin, AII i aldosteron, produce retenie de Na prin creterea secreiei de aldoste-
ron, scderea FSR i a FG prin stimulare adrenergic.
Rolul reflexelor baroreceptoare
Reprezint un sistem de control sensibil i eficient cu rol inhibitor pe centrul
vasomotor central. Disfuncia reflexului baroreceptor poate fi un element declanator
al HTA. Este format din: baroreceptorii din sinusul carotidian i crosa aortei; fibrele
aferente ale nervului glosofaringian i vag i nucleul tractului solitar. Are conexiuni
cu: cortexul, hipotalamul, sistemul limbic. Disfuncia baroreceptoare se manifest prin
readaptarea reflexului la un nivel mai ridicat al TA.




Fig. XVI.4. Factorii patogenici n HTA

163
Rezistena la insulin i/sau hiperinsulinemia este obinuit la cei cu D.Z.
tip II i obezitate care apar mai frecvent la hipertensivi; este prezent i la cei slabi
fr D.Z.; sunt rezistente n special esuturile implicate n homeostazia glucozei (pro-
duc hiperinsulinemie).
Obezitatea crete D.C. prin creterea volumului sanguin; prin asocierea cu
dislipidemii care influeneaz relaxarea endotelial (LDL influeneaz
reendotelizarea); rezisten la insulin; efect simpatic direct al aportului caloric cres-
cut.
Factori genetici: este unanim acceptat implicarea lor n patologia HTA(20
gene); nu s-a putut demonstra tipul de transmitere; ereditatea este probabil multifacto-
rial sau un numr de defecte genetice diferite prezint fiecare o presiune sanguin
crescut ca una din expresiile fenotipice; au fost constatate i defecte monogenetice
care au ca i consecin TA cum sunt:
Factorii de mediu: stressul psiho social determin o stare de hipertonie simpa-
tic care prin intermediul catecolaminelor crete RP, D.C. i F.C., profesia, consumul
de alcool, aglomeraia, numrul de membrii din familie; aportul de sare.
Factori care modific evoluia HTA: vrsta; sexul; mai frecvent la brbai pn la
50 ani, dup, n menopauz crete riscul la femei; rasa: mai frecvent la rasa neagr;
obezitatea: asociere frecvent cu HTA, scderea greutii n unele cazuri, normalizea-
z tensiunea; fumatul: nicotina determin eliberarea de adrenalin din terminaiile
adrenergice ; factor de risc pentru ASC, ce determin n secundar creterea T.A.; con-
sumul de alcool, cafea: excesul cronic de alcool se coreleaz cu T.A.; consum excesiv
de cafea crete T.A. prin efect simpaticomimetic; Colesterolul seric, intolerana la
glucoz.

HTA secundar

HTA renal
HTA este urmarea alterrii funciei renale de eliberare a Na i lichidelor cu
hipervolemie i alterrii secreiei renale a substanelor vasoactive determinnd o modi-
ficare ischemic a tonusului arteriolar.
HTA renovascular apare urmare a ischemiei prin stenoza arterelor renale ce
activeaz sistemul renin angiotensin. A.G.II circulant crete presiunea arterial,
direct prin vasoconstricie; prin stimularea secreiei de aldosteron cu retenie de Na
consecutiv i prin stimularea sistemului nervos adrenergic. Aciunea sistemului R.A.
depinde de bilanul Na i SN vegetativ.

HTA renoparenchimatoas
Mecanismul principal este tot sistemul R.A. cu retenie hidrosalin i
hipervolemie, crete D.C.; perfuzia sczut se datoreaz modificrilor inflamatorii i
fibroase ce afecteaz mai multe vase intrarenale mici.
Boli renale cu HTA secundar: G.N.A. i G.N.C.( HTA se produce prin meca-
nisme renindependent, volum dependent i asociate); nefropatia diabetic: leziunile
vasculare scad irigarea nefronilor cu descrcri de renin i HTA; transplante renale;
164
datorit stenozei unei artere distale ca urmare a episoadelor de rejet tratate; P.N.A.;
boala polichistic renal prin pierderea medularei i mecanism renopriv; hidronefroza.

HTA endocrin
1. HTA adrenal n anomalii ale corticalei suprarenale (SR)
a) Hiperaldosteronismul primar - sindrom Conn este o tumor a CSR sau
hiperplazia difuz a glandei; este caracterizat de secreie crescut de aldosteron i
corticosteron; HTA; hipoK cu eliminri urinare de K; alcaloz; stare diabetic frustr.
b) Sindrom Cushing se caracterizeaz prin retenia de Na datorit secreiei
exagerate de glucocorticoizi i secreie crescut de mineralocorticoizi;
c) Feocromocitom (tumori cromatofine localizate n medulara SR); produc
secreie crescut de epinefrin i norepinefrin; aciune alfa excitant a noradrenalinei;
aciune Beta excitatoare a adrenalinei ce determin creterea D.C., tahicardie, tulburri
vegetative. Noradrenalina determin vasoconstricie periferic i bradicardie.
d) Acromegalia(tumor hipofizar): HTA, ASC coronarian i hipertrofia
cardiac.
HTA de origine cardio-vascular
Este caracterizat de: D.C. crescut; F.C. mare; elasticitatea aortei sczute;
1. Coarctaia aortei: stenoza istmului aortic HTA sistolico-diastolic; crete
TA la membrele superioare.
2. Sindroame cardiace hiperkinetice: HTA labil sistolic; crete presiunea
sistolic i D.C.; emotivitate i instabilitate afectiv.
3. HTA prin creterea D.C. n: bloc A.V. complet: bradicardie excesiv; in-
suficien aortic: scade T.A. diastolic datorit regurgitrii; hipertireoz: crete T.A.
sistolic i scade R.P.; carena de vitamina B1 (beri-beri); osteita deformant hipertro-
fic Paget; unturi arterio-venoase care cresc debitul circulator.
HTA n boli neurologice
HTA de defrenare: modificri ale aparatului presoreceptor(bulb carotidian, arc
aortic, nerv glosofaringian i vag) prin leziuni traumatice, toxice, compresiuni; poli-
nevrite; porfiria acut intermitent; meningite TBC; tumori infiltrative.
Caracteristici: HTA moderat, tahicardie, TA puin influenat de ortostatism
i ganglioplegice, comprimarea sinusului carotidian nu modific presiunea arterial i
frecvena pulsului.

HTA prin reacii medicamentoase
1. Contraceptive orale: efectele estrogenilor asupra S-R-A-A; efectele progeste-
ronului crete secreia de renin i aldosteron; estrogenul stimuleaz sinteza hepatic
a angiotensinogenului, substratul reninei; Cele care dezvolt HTA probabil prezint:
sensibilitate vascular crescut la A.G.II; prezint boli renale uoare; factori ereditari;
vrst peste 35 ani; obezitate. Concluzia ar fi c aceste medicamente demasc femeile
cu HTA esenial.
1. Inhibitorii monoaminoxidazei (IMAO) utilizai n tratamentul depresiilor;
2. Estrogenii i progesteronii sintetici;

165


Efectele HTA

1. Efecte asupra cordului
Iniial cordul rspunde la suprasarcina impus de presiunea crescut prin hiper-
trofia concentric a V.S. (creterea grosimii peretelui). n timp nu mai poate compensa
i ventriculul se dilat i apar semne de I.C. i ischemie miocardic.
2. Efecte neurologice.
a) Modificri retiniene: retina este singurul esut unde arterele i arteriolele pot
fi examinate direct. HTA determin: spasm focal i ngustare progresiv a arteriolelor;
hemoragii, exudate, edem papilar.
b)Disfuncia S.N.C.: cefalee, ameeal, vertij, tulburri de vedere. Sunt urma-
rea ocluziei vasculare, hemoragiei sau encefalopatiei. Infarctul cerebral este urmarea
ASC. Encefalopatia HTA: HTA sever, tulburri de contien, HTI, retinopatie cu
edem papilar i apoplexii.
Mecanism: edem cerebral prin dilataia arteriolelor cerebrale i creterea per-
meabilitii vasculare.
3. Efecte renale: leziunile aterosclerotice ale arteriolelor aferente, eferente i
capilare glomerulare; ele determin scderea ratei de filtrare glomerular i disfuncie
tubular; apare proteinuria, hematuria microscopic; I.R. (10% din decesele secunda-
re HTA).
4. La nivelul vaselor mari: pierderea elasticitii i hipertrofia musculaturii.
Mecanisme: ateroscleroz accelerat i dilatarea i rigidizarea arterelor la nive-
lul laminei interne i medii. Rezult scderea complianei i distensibilitii vaselor
mari.



Fig. XVI.5. Efectele HTA

166
XVII. APARATUL EXCRETOR

XVII.1. Insuficienta renala acut


IRA este un sindrom acut determinat de pierderea total sau parial a funcii-
lor renale, caracterizat fiziopatalogic de un declin rapid al F.G. sub 10 ml/min i clinic
prin oligoanurie, retenie azotat i tulburri ale echilibrului hidroelectrolitic i acido
bazic.
Clasificare :
I.I.R.A. prerenal(funcional, azotemie prerenal) n care rinichii sunt nor-
mali.
II.IR.A. renal (intrinsec, organic) produs de boli ale parenchimului renal.
III.I.R.A. post renal(mecanic, obstructiv) prin obstrucie acut a tractului
urinar.

I. I.R.A. prerenal cuprinde 50- 80% din I.R.A. Dei, rinichii sunt indemni
hipoperfuzia sever sau prelungit poate conduce la o leziune renal parenchimatoas
ischemic i azotemie renal intrinsec.
Cauze :
1. Hipovolemia secundar din:
hemoragii, arsuri, deshidratare,
pierderi gastrointestinale: vrsturi, drenaj, diaree,
pierderi renale: diuretice, diurez osmotic, ICSR,
sechestrare de lichid extravascular: pancreatite; peritonite; traumatism;
arsuri, hipoalbuminemie.
2. Debit cardiac sczut din: boli miocardice, valvulare, pericardice, aritmie,
tamponad, insuficien cardiac congestiv sever, HTP, embolie pulmonar.
3.Vasodilataie sistemic: septicemii cu gram negativi; antihipertensive; sc-
derea postsarcinii; anestezii, anafilaxii.
4. Vasoconstricie renal: hipercalcemie; norepinefrin; epinefrin;
ciclosporin, amfotericin B; inhibitorii ciclooxigenazei; inhibitorii enzimei de con-
versie a angiotensinei.
5.Sindrom de hipervscozitate: mielom multiplu; macroglobulinemie; polici-
temie.
Pierderile n dauna volumului intravascular, scderea volumului arterial "efec-
tiv" conduce la scderea T.A. medie care va stimula baroreceptorii arteriali cu declan-
area de rspunsuri pentru meninerea T.A.: activarea S.N. simpatic; activarea siste-
mului R.A.A., eliberarea de vasopresin i endotelin.
Eliberarea acestor substane induce centralizarea circulaiei cu vasocontricie
splahnic i musculocutanat, cu reducerea pierderilor prin glandele sudoripare. Este
pstrat perfuzia cerebral i cardiac.
Receptorii de ntindere din arteriolele aferente, rspunznd la reducerea presi-
unii de perfuzie declaneaz relaxarea celulelor musculare netede i vasodilataie (au-
167
toreglare). Este mrit biosinteza prostaglandinelor renale vasodilatatoare
(prostaciclin, PGE
2
)i a oxidului nitric care dilat preferenial arteriolele aferente.
Angiotensina II produce vasoconstricie preferenial n arteriolele eferente. In
acest fel va fi meninut presiunea intraglomerular i fracia filtrat este crescut.
n hipoperfuzia sever aceste mecanisme compensatorii sunt depite i la ni-
velul rinichiului se produce vasoconstricie sever cu ischemie i scderea F.G.
Ischemia prelungit determin leziuni de necroz tubular i leziuni
disrumptive ale M.B.(membranei bazale) a tubilor, care nu mai reabsorb selectiv apa
i electroliii. Rezult o accentuare a oligoanuriei i reabsorbia unor produi toxici
care se adaug reteniei azotate. Scderea F.G.; creterea reabsorbiei tubulare i cre-
terea catabolismului proteic realizeaz azotemia extrarenal.

II. I.R.A. intrinsec se produce prin:
1.Obstrucie renovascular bilateral sau unilateral n rinichi unic funcional
prin:
obstrucia arterei renale n ASC, tromboz, vasculite, anevrism
disecant, embolism;
obstrucia venei renale prin tromboz, compresie.

2. Boli ale microvascularizaiei sau glomerulilor: glomerulonefrite i
vasculite, sindrom hemolitic uremic; purpur (PTT); CID; toxemia din sarcin; HTA
accelerat; nefrite de iradiere; LED, sclerodermie.
3. Necroz tubular acut prin urmtoarele mecanisme:
ischemic, la fel ca n IRA prerenal i-n complicaii obstetricale;
toxine exogene: substane de contrast, ciclosporine, AB, citostatice(
cisplatin), solveni organici (etilen glicol), sruri de metale grele, anes-
tezice etc;
toxine endogene: pigmeni heminici( rabdomioliz, hemoliz), acid
uric, oxalaii, mielom.
4. Nefrite interstiiale
alergice: AB, beta-lactamide, sulfonamide, trimetoprim,
rifampicin, , inhibitori de ciclooxigenaz, diuretice( captopril).
infecii: bacteriene (PNA, leptospriroza), virale, fungice
infiltraii: limfom, leucemie, sarcoidoz
idiopatic
5. Depozite intratubulare obstructive prin: proteine din mielom, acid uric,
oxalai, acylovir, metotrexat, sulfonamide.
6. Rejecie de alogref renal
168

Patogenie
Mecanismele IRA de cauz renal pot fi grupate n mecanisme ischemice i
toxice care pot induce necroz tubular acut.
IRA ischemic prezent n aceleai boli ca i IRA prerenal, dar nu se remite
la fel de rapid dup reluarea perfuziei renale normale, se produce afectarea ischemic
a celulelor tubulare (epiteliu) care necesit 12 sptmni pentru refacere. n cazuri
grave se produce necroz cortical bilateral i IR ireversibil.
Mecanismele prin care hipoperfuzia renal deterioreaz F.G. :
alterarea hemodinamicii renale cu reducerea perfuziei i a F.G.( nefro-
patia vasomotorie);
obstrucia fluxului urinar n tubi prin celule sau detritusuri (cilindrii)
din epiteliul ischemiat;
retrodifuziunea pasiv transtubular a F.G. datorit epiteliul tubular
ischemiat i cu necroze ce altereaz permeabilitatea permind trecerea
ultrafiltratului n interstiiu. Consecinele sunt: oligoanuria, scderea
hipertoniei medulare( afectarea mecanismului de concentrare a urinii)
i trecerea neselectiv de ap i electrolii din interstiiu spre capilarele
peritubulare (presiune oncotic mare);
activarea neutrofilelor din vase i leziunile mediate de
neutrofile(elibereaz mediatori vasoconstrictori).
Faza incipient de la cteva ore la zile este perioada de dezvoltare a ischemiei
n care scderea F.G., scderea fraciunii filtrate (FPR) i ischemiile compromit oxi-
genarea renal.
Ischemia celulelor endoteliului are la baz blocarea producerii de vasodilata-
tori(NO, prostaciclin) i a eliberrii vasoconstrictorilor (endotelina).
Ischemia celulelor tubulare renale este mai accentuat n poriunea dreapt a
tubului proximal i ramur ascendent a ansei Henle, regiuni care strbat jonciunea
cortico-medular i medulara extern, au un aranjament unic al vascularizaiei n con-
tracurent i sunt uor hipoxice la normal. Au un necesar mai mare de O
2
datorit
transportului activ de sodiu (ATP dependent). Produc ATP doar prin fosforilarea oxi-
dativ mitocondrial (O
2
dependent) i nu din glicoliz anaerob.
Ischemia celular determin: epuizarea ATP-ului; inhibiia transportului ac-
tiv(Na); edemaierea celulei; acumularea Ca intracelular; alterarea metabolismului
fosfolipidic, formarea de radicali liberi i peroxidarea lipidelor membranare.
Aceast faz poate fi reversibil prin restabilirea fluxului sanguin renal.
n faza de stare care dureaz 1-2 sptmni, RFG rmne sczut la 5-
10ml/min chiar prin corecie hemodinamic. Motivele acestei stabiliti sunt: defect
epitelial celular stabil, vasoconstricie intrarenal persistent, eliberare anarhic de
mediatori vasoactivi din endoteliilelezate(NO i endotelin), congestia vascular me-
dular ct i leziunile induse de ROS i ali mediatori derivai din leucocite sau celule-
le parenchimului renal.
169
Cei mai frecveni mediatori cu rol n IRA sunt: NO, endotelina, FNA, glicina,
ATP, Ca citosolic, ROS, fosfolipaza A
2
, molecule de adeziune celular(integrine,
selectine), factori de cretere(epidermal-EGE, insulin like-IGF).
Leziunile mediate de radicalii liberi sunt cele mai grave n timpul reperfuziei i
reoxigenrii. Epiteliul tubular necrotic permite scurgerea solvenilor filtrai, creatinin,
uree, fcnd F.G. ineficient.
Leziunea celulelor epiteliale determin vasoconstricie secundar prin feed-
back tubuloglomerular. Deteriorarea reabsorbiei n segmentele proximale este nsoit
de creterea ei n tubul distal i de constricia arteriolelor aferente adiacente cu com-
promiterea perfuziei i F.G.
Faza de recuperare este definit de regenerarea celulelor tubulare i revenirea
FG la nivel fiziologic.
IRA prin mecanism ischemic apare mai frecvent dup intervenii laborioase pe
sistemul cardiovascular, la bolanavii cu hemoragii, deshidratai sau n sepsis.

IRA nefrotoxic
Rinichii sunt caracterizai de o irigaie bogat (30% din D.C.), capacitate de
concentraie a toxinelor n interstiiul medular prin circulaia renal n contracurent i
celule epiteliale renale (transportori specifici).
Aminoglicozidele i Cisplatinul din F.G. sunt acumulate n celulele tubului
proximal dup interaciunea cu rezidurile fosfolipidice din marginea n perie a mem-
branei i interfereaz procesarea fosfolipidelor de ctre lizozomi, induc leziuni mito-
condriale, inhib activitatea ATPazei i transportul solviilor, leziuni membranare prin
RO. Ambele cauzeaz i vasoconstricie prin feed-back tubuloglomerular.
Substanele de contrast produc un declin acut a RFG, sediment benign urinar,
excreie fracionat a Na sczut i leziuni tubulare n formele severe.
Mecanisme: vasoconstricie i ischemie prin eliberarea endotelinei; toxicitate
tubular direct; precipitare intraluminal a proteinelor sau cristalelor de acid uric.
Ciclosporina produce vasoconstricie, ischemie, contracia celulelor
mezangiale i scderea suprafeei de filtrare.
Amfotericina B acioneaz prin vasoconstricie renal i toxicitate direct tubu-
lar.
Rabdomioliza i hemoliza cauzeaz IRA la hipovolemici i acidotici.
Mioglobina i Hb au efecte toxice directe pe celulele epiteliale tubulare, induc
cilindrii intraluminali i inhib oxidul de azot determinnd vasoconstricie i ischemie
la cei cu hipoperfuzie renal.

III. Insuficiena postrenal(5%) prin obstrucie la nivelul:
1. Ureteral: calculi, cheag, necroz papilar, cancer, compresie extern
(fibroz retroperitoneal).
2. Col vezical: vezic neurogen, hiperplazie prostatic, calculi, cancer, cheag
de snge.
3. Uretr: stricturi, valve congenitale, fimoz.
Cele mai frecvente sunt obstruciile ureterale fie prin:
170
obstrucie intraluminal: calculi, trombi, papile pstoase;
infiltrarea peretelui ureteral n neoplazie;
compresiune extern: fibroz retro peritoneal, neoplazie, abces,
ligaturare chirurgical.
Scderea F.G. este urmarea creterii presiunii intraluminale, distensia pelvisu-
lui i a calicelor.
Din punct de vedere clinico biologic fazele IRA sunt:
faza preanuric dureaz 24-36 ore, se manifest prin: semnele bolii de
baz, oligoanurie(500-300ml/24h); uree sanguin 50-80 mg/dl; Cr.sg.
1,2-1,4mg/dl.
faza anuric dureaz 9-17 zile; manifestri digestive, cardiovasculare,
neurologice, respiratorii, cutanate, renale i generale.
faza poliuric se caracterizeaz prin mbuntirea strii generale, po-
liurie
faza de recuperare funcional se caracterizeaz prin poliuria corijabi-
l prin aport hidric. Scade retenia azotat, FG crete progresiv timp de
un an, funciile tubulare se normalizeaz.

Fiziopatologia complicaiilor IRA
1.Suprancrcarea volemic intravascular este urmarea scderii eliminrilor
de ap i Na. Se manifest prin: raluri, edeme periferice, edem pulmonar. HTA apare
rar n nefroscleroz hipertensiv.
2. HiperK: K crete cu 0,5 mmol/zi, la cei cu oligurie; este foarte sever la cei
cu acidoz, rabdomioliz, hemoliz, liz tumoral; produce anomalii EKg, parestezii,
slbiciune, paralizie flasc.
Hipo K apare n nefrotoxicitatea prin aminoglicozide, cisplatin, amfotericin B
(leziuni epiteliale profunde).
3. Acidoza metabolic: zilnic se elimin 50-100 mmol acizi nonvolatili, este
sever cnd se suprapune pe stri cu producie endogen.
Alcaloza apare doar prin greeli terapeutice.
4. Hiperuricemia: acidul uric se elimin prin F.G. i secreie tubular.
5. Hiperfosfatemia apare prin rabdomioliz, hemoliz i liz tumoral.
6. HipoCa, hiper Mg, anemia, prelungirea timpului de sngerare, infecie

XVII.2. Insuficiena renal cronic

Etiopatogenia IRC
I. Nefropatii glomerulare
1. GNC primare
2. GNC secundar din: amiloidoz renal, glomerulo scleroz diabetic, nefro-
patie lupic, nefropatie din purpura reumatoid;
II. Nefropatii interstiiale: bacteriene i nebacteriene.
1. PNC
primar fr obstrucie;
171
secundar cu obstrucie: stenoza jonciunii pielo- ureterale, fibroza
retroperitonial; fibroza ureteral; disectazia colului vezical; adenom
prostatic; litiaz renal; procese tumorale benigne i maligne; reflux
vezico ureteral; stricturi ureterale.
III. Nefropatii vasculare: nefroscleroza comun; nefroscleroza malign; ob-
strucia arterei renale; tromboza venei renale; scleroze sistematizate; DZ.
IV. Nefropatii din disproteinemii: amiloidoza; mielom multiplu; B.
Waldenstrom; crioglobulinemia mixt Ig A-IgM.
V. Nefropatii ereditare: polichistoza renal; sindrom Alport; cistinoza; aci-
doza tubular; rinichiul displazic.
VI. Nefropatia endemic balcanic
VII.TBC renal: prin iradiere, prin intoxicaii cu metale grele:Pb, Cd, Au
,Hg, sarcoidoz.
IX. Alte nefropatii
n ordinea frecvenei sunt: GNC, PNC, polichistoza renal, nefropatiile vascu-
lare.

Patogenia IRC

I Teoria clasic a nefronilor patologici
Nefronii ar fi lezai din punct de vedere anatomic n grade diferite i la nivele
diferite. Tipuri de leziuni ale nefronilor: nefroni de form normal dar hiper-
trofiai; nefroni cu glomeruli normali sau hipertrofiai dar cu tubi atrofiai;
nefroni cu glomeruli lezai dar cu tubi normali; nefroni cu tubi care prezint al-
ternativ segmente dilatate i atrofiate. Haosului anatomic i corespunde haosul
funcional. Este rupt echilibrul glomerulo tubular al nefronilor lezai, iar uri-
na final va fi rezultatul aciunii tuturor nefronilor.
II Teoria nefronilor intaci conform creia exist 2 populaii de nefroni:
intaci morfologic i funcional;
lezai, total nefuncionali.
Se presupune iniial c procesul distructiv intereseaz numai o parte din nefroni
care i pierd funcia. Grupul restant sufer o adaptare funcional n sensul creterii
FG, precum i procesul de transport tubular per nefron. Nefronii sunt supui unui efort
osmotic permanent. Pe msur ce scade numrul nefronilor restani, efortul efectuat
crete. Se asigur formarea urinii, ns se limiteaz funcia renal. Volumul nefronilor
restani crete de 10-20 ori(TCP) i capacitatea funcional crete cu 150%.

Fiziopatologia IRC
Clasificarea fiziopatologic a IRC

1. IRC deplin compensat cu reducerea Cl
cr
(120-70ml/min), limitarea capacitii de
concentraie, fr retenie, umoral relaii normale. Mecanisme de compensare sunt re-
zervele anatomo-funcionale.
2. IRC n stadiu de retenie compensat prin:
172
poliurie Cl
cr
60-40ml/min,Cr 1,5-2mg/dl, D-1022, H-4-3,5mil/mmc;
retenie azotat fix Cl
cr
30-12ml/min,Cr 3-4mg/dl, D-1017, H 3,5-
3mil/mmc, uree sanguin peste 100mg/dl;
Retenie moderat, fr semne clinice, cu sau fr semne moderate de IRC.
Mecanisme de compensare: hipertrofia nefronilor restani, poliuria compensatorie
i HTA i retenia azotat fix.
3. Stadiu de IRC decompensat
Cl
cr
- 30-12ml/min,Cr 4-5mg/dl, D-1010-1011, H-3-2,5mil/mmc, uree sangui-
n peste 100mg/dl, osmolaritate plasmatic alterat.
Mecanismele de compensare sunt depite.
4. Stadiu de uremie
Cl
cr
sub12ml/min, Cr peste 6mg/dl, D sub-1010, H-2,5-2mil/mmc, uree sangu-
in 300-500mg/dl, osmolaritate plasmatic alterat; manifestri viscerale multiple, tra-
tament conservator.
5. Uremie depit
Cl
cr
sub 5ml/min,Cr, uree sanguin variabile, D -1010, H-2,5-2mil/mmc, uree
sanguin 300-500mg/dl, osmolaritate plasmatic alterat.
Mecanisme de compensare: hemodializ, dializ renal, transplant renal.
Mecanismele compensatorii n IRC
Activarea rezervelor anatomo funcionale cnd o parte din nefroni sunt lezai.
Hipertrofia nefronilor restani urmat de creterea FG per nefron i creterea func-
iilor tubulare pentru asigurarea balanei glomerulo-tubulare.
Poliuria compensatorie. Exist diurez apoas care depinde de aportul de lichide
i ADH i diurez osmotic ce depinde de ncrctura osmotic a FG. n acest fel se
explic variaiile diurezei, ale densitii urinare ntre 1001-1040, ale osmolaritii uri-
nare ntre 50-1300 mOsm. Aceast elasticitate funcional a rinichiului este alterat n
IRC. Poliuria compensatorie (peste 2000 ml/24 h cu densitate sub 1018).
HTA crete fracia de FG asigurnd o mai bun epuraie a substanelor toxice pn
la valori de 170 mmHg.
Retenie azotat fix (50-100 mg/dl).

Fiziopatologia marilor sindroame din IRC

1 Retenia substanelor n snge i esuturi
n IRC crete concentraia unor substane ale metabolismului azotat pe msur
ce scade numrul nefronilor funcionali.
Ureea(20-50mg/dl) este principalul metabolism azotat reinut n plasm, mare
parte din azotul plasmatic neproteic.
Producia de uree depinde de aportul proteic alimentar i catabolismul prote-
ic(100 gr proteine produc 30 gr uree).
Stri n care crete catabolismul proteic: infecii, deshidratri, operaii, trau-
matisme, hemoragii digestive, corticoterapie.
Retenia de uree se explic prin:
173
mecanism renal datorit scderii FG, creterii reabsorbiei tubulare sau
scderii secreiei tubulare a ureei.
mecanism extrarenal datorit unui aport proteic crescut, catabolism proteic
crescut i unor tulburri electrolitice(scderea Cl).
Excreia de uree este n funcie de starea FG, este un test de orientare, nu m-
soar gradul alterrii renale dect n stadiile avansate.
Scderea FG de 50 % sau 1/3 din normal crete ureea peste 50 mg % n IRC,
mai departe orice scdere n continuare a FG este urmat de o cretere rapid a ureei
plasmatice( aspect de hiperbol).
Creatinina plasmatic(0,8-1,2mg/dl) rezult din degradarea continu a
fosfokreatinei musculare format din trei aa: glicin, arginin i metionin; se elimin
n mare parte prin FG; nu depinde de aportul alimentar i catabolismul proteic, depin-
de de masa muscular a subiectului; excreia la brbat-20 26 mg/kg /24h; excreia la
femeie:14 22 mg /kg /24 h; crete la scderea FG sub 50 60 ml / min.
Determinarea clearance-ul plasmatic este metoda cea mai fidel de apreciere a
funciei excretorii renale reziduale. S-a observat c rata produciei de creatini-
n poate diminua n urma unui catabolism exagerat extrarenal al ei pe msur
ce IR progreseaz. n stadiile finale, creatinina indic imperfect FG rezidual.
Acidul uric crete n stadiile moderate i finale; n IRC cu FG mult diminuat
este moderat crescut uricemia datorit creterii uricolizei intestinale i sporirii
excreiei urinare fracionate a urailor; scderea FG sub 15 ml / min. duce la
scderea reasorbiei tubulare a urailor i creterea excreiei fracionate.
2 Tulburri n excreia apei i Na
Homeostazia apei
Scderea FG< 60ml/min determin tulburri n capacitatea de concentrare a
urinii, manifestat prin poliurie, polidipsie, nicturie(uneori, poliuria poate lua aspectul
de diabet insipid nefrogen). Rinichiul fiind incapabil de a elimina o urin concentrat,
excret o cantitate crescut de ap pentru a elimina substanele dizolvate n urin .
Scderea osmolaritii sub 850 mosm./l este unul din semnele caracteristice ale
IRC. n IRC terminal osmolaritatea urinar poate prezenta valori apropiate sau infe-
rioare de osmolaritatea plasmatic.
Alterarea capacitii de concentrare apare precoce n: PNC, polichistoz rena-
l, nefropatia obstructiv, amiloidoz, hipercalcemie.
Oliguria n IRC apare n urma unor tulburri circulatorii, unor leziuni definiti-
ve sau reversibile i unor obstacole pe cile excretorii.
Homeostazia Na este afectat fie prin pierdere de Na fie prin retenie de sodiu.
La o distrugere a nefronilor de 90% rinichiul i menine capacitatea de a excreta Na.
La scderea FG, pentru meninerea echilibrului are loc un proces de adaptare
tubular n sensul reducerii reabsorbiei fracionate a Na(FENa).
Echilibrul Na devine precar n stadiile terminale de IRC sau cnd apare un
dezechilibru glomerulo - tubular i apar edeme.
Retenia de Na este mai rar i se produce prin: scderea marcat i precoce a
FG, creterea secreiei de ADH, n insuficiena cardiac prin scderea FG i prin ob-
174
stacol urinar cu scderea eliminrilor de Na. IRC se asociaz cu retenie de ap i so-
diu n sindrom nefrotic i insuficien cardiac.
Din punct de vedere hidro-electrolitic n IRC cel mai frecvente sunt deshidra-
trile urmare a: dezechilibrului glomerulo tubular cu scderea capacitii de
reabsorbie; diurezei osmotice(reducerea masei de nefroni); alterrii funciilor tubulare
i pierderea de Na; lipsa de rspuns la ADH.
Hiperhidratarea apare n SN i IC.
Tulburri n excreia K
Echilibrul K este n general pstrat pn la IRC avansat, datorit creterii ex-
creiei fracionate urinare a K (FEk) prin secreie tubular(pn la o FG sub 25%).
Hiper K apare n: stadiile avansate de IRC cnd diureza< 1l /24h; acido-
z(scderea ph-lui sanguin cu 0,1creterea K ntre 0,4 1,2 mval/l);
hipercatabolismul din infecii i febr(distrucia de aproximativ 100 mg din masa
muscular elibereaz n medie 10 mval de K); hemoliza acut; administrarea de diure-
tice care economisesc K: spironolacton, triamteren, amilorid; administrarea n exces
de K, aport alimentar de K.
Simptome: parestezii ale extretremitilor i regiunii bucale, modificri EKG.
la un K de 6,5 7,4 apar T nalte i QRS lrgit; K de 7-12mEk/l se produce stop cardi-
ac; Hiper K n IRC are toleran mai mare ca n IRA.
Hipo K este rar, n tulburri digestive cu pierdere de K; iatrogen prin diureti-
ce, laxative, glucoz, abuz de alcaline, n HTA malign secundar
hiperaldosteronismului i uretero sigmoidostomiei.
Tulburrile echilibrului acido-bazic
Acidoza metabolic apare n stadiile avansate de nefropatie cronic cnd FG
este sub 25 ml/ min; se poate manifesta n unele nefropatii tubulo interstiiale cronice;
depista biologic: bicarbonatul plasmatic 15- 20 mval/l; ph sanguin sub 7,36; PCO
2

30 22 urmare a hiperventilaiei, cloremie normal sau sczut, retenie de fosfai i
sulfai.
Alcaloza apare n dou situaii: cnd IRC se asociaz cu pierderi extrarenale
de acizi sau aport excesiv de alcaline i cnd se asociaz cu acidurie selectiv cu pier-
deri de K, hipercalcemie hipocloremie la care rinichiul reacioneaz prin eliminare
de H.
Tulburri cardio vasculare
Cele mai frecvente sunt: HTA, IC, pericardita, leziuni ale arterelor coronare,
cerebrale, periferice.
La bolnavii cu hemodializ boala cardio vascular este cauz de deces.
1. HTA se asociaz cu IRC, de obicei precede IRC, fiind secundar nefropati-
ei.
2. IC congestiv consecin a HTA, leziunilor coronariene, anemiie severe,
hipervolemia iatrogen prin administrarea de lichide, cord global mrit, cu nevoi de
O2 ale miocardului crescute, presiune diastolic n VS crescut; leziuni endocardice,
boli de colagen, amiloidoza.
3. Pericardita, apare n 40-50% din cazurile de uremie cronic; mecanisme:
toxic urmare hiperazotemiei; mecanic datorit suprancrcrii hidrice i a hipertrofiei
175
cardiace; infecios datorit unor germeni; dismetaboli,c urmare modificrilor hidro
electrolitice i acido bazice; prin serozita exacerbat de sindromul hemoragipar carac-
teristic uremiei, la care se adaug microtrauma produs de contracia miocardului pe
pericardul inflamat.
4. Angorul de efort, aritmiile cardiace(Ex, FiA, FluA, blocuri i tahicardii paroxis-
tice).
Anemia i tulburri hemoragipare
Anemia este de tip normocrom i normocitar, rar macrocitar prin pierdere de
vitB
12
n baia de dializ sau microcitar prin pierderi cronice de snge. Apare ntot-
deauna cnd cretinina crete peste 4mg/dl i Clcr scade sub 25ml/min.
Mecanisme:
1. Producie medular insuficient de eritrocite prin: insuficien medular
evideniat, efectul intoxicaiei uremice asupra eritropoezei;
2. Scurtarea duratei de via a hematiilor prin: aciunea toxinelor uremice;
deficit de vitB
12
i acid folic; hemodializa
3. Pierderi de snge
Tulburrile metabolismului fosfo- calcic
Scderea FG din IRC determin:
anomalii ale metabolismului fosfo-calcic ca: hiperfosfatemie; hipoCa; crete-
rea plasmatic a PTH; tulburarea metabolismului vit. D; absorbia defectoas a
vit. D la nivelul intestinului;
leziuni osoase ca osteodistrofia osoas manifestat prin: osteit fibroas; oste-
omalacie, osteoscleroz sau osteoporoz calcificri la nivelul vaselor i esu-
turilor moi.

Tulburri neurologice
neuropatia periferic apare la 2/3 din hemodializai i se manifest prin: tulbu-
rri senzitive i motorii la membrele inferioare; reflexe O-T diminuate sau
abolite; fora muscular scade(stepaj n mers); anomalii EMG.
Mecanism necunoscut: acumulare de metabolii toxici, deficiena unor metabolii
eseniali, diet carenat, tratament inadecvat privind dializa. Nu sunt influienate de
dializ.
tulburri neuro psihice determinate de : complicaii encefalice ale HTA; tulbu-
rri hidro- electrolitice; aciunea diverselor droguri.
Tulburri ale metabolismului lipidic
Arterioloscleroza este cauz major de mortalitate n IRC cu hemodializ. Ris-
cul este reprezentat de: HTA; calcificri vasculare prin hiperparatiroidism;
hiperuricemia; intolerana la glucide.
n IRC nainte de dializ cresc trigliceridele, lipoproteinele pre beta VLDL,
colesterolul este normal, realizeaz HLP tip IV. La dializai scade HDL rezultat din
colesterolul eliberat la peretele vascular(factor de risc), realizeaz HLP tipIII.
Tulburarea metabolismului glucidic n IRC se caracterizeaz prin: toleran
anormal fa de glucoz; glicemia a jeun este normal dar tolerana la glucoz este
sczut; crete gluconeogeneza, hiperinsulinism; hiperglicogenemie. S-a observat c
176
la diabeticii cu IRC necesitile de insulin sunt reduse, insulina fiind excretat i me-
tabolizat n rinichi.
Tulburri hormonale: Tiroida: T
3
i T
4
crescute; TSH variabil; Cortizolul
plasmatic; cresc 17 hidroxicorticoizii conjugai datorit scderii eliminrilor renale,
aldosteronul plasmatic crete n IRC cu HTA sever.
Tulburri digestive sunt evidente la un Clcr. de 10 15 ml/min: inapeten ;
uscciunea gurii; gust metalic n gur, depozit lingual i halen cu miros de amoniac
Tulburri respiratorii: bronit; astm; dispnee Cheyne Stokes; respiraie
Kusmaul rar; plmn uremic.
Manifestri cutanate se prezint ca: paloare galben murdar a tegumentelor i
mucoaselor prin uremie, vasoconstricie periferic, piele uscat i pluriginoas; pre-
zena de hemoragii sclerotice i semne de grataj pledeaz pentru hipercalcemie, ureea
eliminat prin transpiraie se depune sub form de cristale n papule mici, uremide,
purpur, eriteme, vezicule, urticarie prurit violent.
Tulburrile strii generale: epuizare fizic i psihic, scade capacitatea de
munc, topire muscular, slbire, apatie, somnolen.
Se datoreaz: unui aport alimentar cu valoare biologic redus, tulburrilor di-
gestive, hipercatabolismului, factorilor endogeni secundari reteniei azotate, edeme
discrete maleolare i prezena sindromului nefrotic(semn de hidratare global).
177
XVIII. OCUL

ocul este definit ca o stare patologic a organismului cu afectare sever a func-
iilor vitale; o stare de dezechilibru hemodinamic n care nu mai este asigurat transpor-
tul O
2
i a altor substane nutritive la esuturi determinnd deteriorri reversibile iniial
i apoi ireversibile ale celulei.
Perfuzia organelor depinde de presiunea de perfuzie care la rndul ei depinde
de: D.C. i R.V.P.(rezistena vascular periferic).
RVP este produsul dintre lungimea vaselor i vscozitatea sngelui = raza la
ptrat a vasului. Deci aria seciunii vasului este determinant major al RV i este regla-
t de tonusul musculaturii netede vasculare cu efect pe RV i pe presiunea de perfuzie.
Etiopatogenie: traumatisme, hemoragie, deshidratare, intoxicaie, infecii, denu-
triie grav, psihice, etc.

XVIII.1. Stadiile ocului
I. ocul compensat sau non-progresiv
Reprezint faza iniial de rspuns, n care sunt iniiate mecanisme compensato-
rii permind funcionarea normal a organismului. Reechilibrarea hidric permite res-
tabilirea TA i prevenirea hipoxiei tisulare rezultate din hipoperfuzie. Manifestrile cli-
nice sunt determinate de activarea SN simpatic i de rspunsul hormonal: paloare, dila-
tare pupilar, tahicardie, tahipnee, senzaie de sete, transpiraii i scderea fluxului uri-
nar.
Mecanisme compensatorii
Cnd presiunea sanguin este necorespunztoare pentru a menine perfuzia tisu-
lar i cnd se produce hipoxie celular, ATP-ul se va produce prin glicozilare anaero-
bic care va menine temporar viabilitatea celulei.
Volumul sanguin i rspunsul vascular. n oc se produc modificri ale vo-
lumului sanguin i ale vaselor, care la rndul lor altereaz FC, RPT i SNV.
Modificrile fluxului cardiac: DC= VB(volumul btaie) x FC. Fracia de ejecie
a ventriculului stng este dependent de ntoarcerea venoas. n oc se produce scde-
rea ntoarcerii venoase, care la rndul ei determin scderea volumului btaie i a FC.
Compensarea fiziologic n cazul scderii ntoarcerii venoase este creterea frecvenei
cardiace i secreia hormonal pentru a menine lichidul intravascular.
Rezistena periferic total este determinat de modificri n diametrul arteriole-
lor. Rezistena la flux este invers proporional cu raza vasului. Presiunea sanguin
crete prin vasoconstricie i scade prin vasodilataie dac volumul de lichid este ne-
schimbat. Arterioloconstricia n unele faze ale ocului este o compensare normal a
presiunii sanguine sczute i ajut la creterea acesteia prin centralizarea volumului
sanguin.
Aciunea sistemului nervos simpatic
Stimularea SNS este esenial n reglarea fluxului i a presiunii sanguine prin
creterea FC i RPT. Ea realizeaz arterioloconstricie i crete RPT; venoconstricie
care menine ntoarcerea venoas i cretere marcat a FC. n absena rspunsului vege-
178
tativ moartea se produce la pierderea a numai 15 20 % din volumul sanguin, iar n
prezena acestuia la pierderea a 30 40 % din volumul sanguin.
Rspunsul hormonal. Hormonii implicai n oc sunt: catecolaminele: noradrenali-
n (NA) i adrenalin (A); sistemul renin-angiotensin- aldosteron i hormonul antidi-
uretic ADH.
Hormonii modific diametrul arteriolar (cresc fluxul n organele vitale prin re-
distribuire) i ncearc s conserve volumul lichidian pentru a menine presiunea sangu-
in. A i NA eliberate la nivelul corticosuprarenalei stimuleaz terminaiile adrenergi-
ce. n oc este stimulat SNS cu producerea n exces de catecolamine. NA secretat de
terminaiile SNS determin efectele clinice ale vasoconstriciei (paloare, transpiraie).
A eliberat de CSR are efecte metabolice de 5 10 ori mai mari dect NA. Scderea
TA stimuleaz sistemul R-A-A prin scderea volumului i a presiunii de perfuzie; cre-
te volumul sanguin prin aldosteron i rezistena periferic prin angiotensin II. ADH-ul
sau vasopresina eliberat n lobul posterior al hipofizei ca rspuns la creterea
osmolaritii plasmatice (deshidratare) i prin stimularea receptorilor de ntindere
atriali(secreie de FNA) de determin reabsorbie de ap la nivel renal prin creterea
permeabilitii ductelor colectoare i a tubilor renali distali; crete astfel volumul plas-
matic i se produce o urin mai concentrat; are i efect vasoconstrictor pe arteriole
(crete RVP).
Producia energetic Mitocondriile necesit oxigen pentru oxidarea aerobic a
carbohidrailor. n oc prin lipsa oxigenului, piruvatul se convertete n lactat fr a in-
tra n ciclul Krebs. n urma acestui proces se produce o scdere marcat a moleculelor
de ATP. Lactatul rezultat limiteaz producerea de ATP i apare acidoza lactic; acidul
lactic se absoarbe n circulaie i determin acidoz metabolic.
II. ocul decompensat progresiv
Este o condiie n care rspunsurile compensatorii nu mai pot menine presiunea
sanguin i perfuzia tisular; apar complicaiile; glicoliza anaerob desfurat n pre-
zena hipoxiei tisulare genereaz acid lactic i acidoz metabolic; fluxul sanguin srac
nu mai poate ndeprta CO
2
rezultnd concentraii mari de H
2
CO
3
. Hipoxia determin
depresia centrului vasomotor medular i depresia SNS. Se poate produce ischemie pan-
creatic. n circulaie se elibereaz factorul depresor miocardic, care scade contractili-
tatea miocardic i mai departe compromite fluxul sanguin sistemic.
Vasodilatarea i sistemul de pooling (bltire) rezultat n urma hipoxiei conti-
nue contribuie la deteriorarea organismului. Pe msur ce ocul progreseaz se elibe-
reaz histamin i bradikinin care activeaz calea acidului arahidonic, ce va genera
PGE
2
i PGI
2
ambele fiind vasodilatatoare.
Ali factori care duc la pierderea tonusului vascular periferic: acidoza, scderea
catecolaminelor de la nivelul musculaturii vaselor, scderea activitii SNS n urma
hipoxiei cerebrale.
n aceast faz apare insuficiena de organe i dezvoltarea de complicaii; scade
orientarea temporo-spaial i apare bradicardia (n urma depresiei cardiace); diureza
scade i poate coexista edemul pulmonar acut. Sunt comune distensia abdominal i
ileusul paralitic. Tegumentele devin reci i uscate; fr o intervenie rapid pentru trata-
rea sursei de oc se va instala stadiul ireversibil.
179
III. ocul ireversibil
Este starea final n care n ciuda tratamentului se produce decesul. Linia de
demarcaie ntre ocul decompensat i cel ireversibil este greu de intuit. Ireversibilitatea
este determinat de acidoz, eliberarea de enzime distructive i moarte celular ische-
mic (duce la insuficien de organ: renal, cord, plmni, creier).



Fig. Mecanisme compensatorii n oc
180
XVIII.2. Tipuri de oc

ocul se poate clasifica n funcie de: etiologie, mecanism fiziopatologic, mani-
festri clinice.



1. ocul cardiogen produs de cauze miopatice: IMA, cardiomiopatia dilatativ,
depresia miocardului; mecanice: regurgitri mitrale, DSV, bloc A-V anevrism de ven-
tricul, stenoz aortic, stenoz hipertrofic idiopatic subaortic care determin obstru-
area fluxului n ventriculul stng; aritmii.
ocul cardiogen este urmarea unei depresii severe a activitii sistolice cardiace cu:
TAS 80 mmHg; indice cardiac redus sub 1,8/min/m
2
; presiune de umplere ventricula-
r crescut n stnga peste 18 mmHg; pacientul obnubilat; diurez sczut; extremiti
reci i cianotice.
n infarctul miocardic, miocardita acut i depresia miocardic secundar opririi
cordului i interveniilor chirurgicale pe cord, scade contractilitatea ventriculului stng
ajungndu-se la insuficien de pomp.
2. ocul obstructiv extracardiac produs de: tamponada pericardic; pericardit
constrictiv; embolia pulmonar sever; HTP sever; coarctaia de aort; datorit inca-
pacitii de umplere a ventriculului n diastol scade debitul cardiac prin scderea vo-
lumului btaie.
181
3. ocul hipovolemic din hemoragii gastro-intestinale, postoperatorie, hemofilia,
natere, traumatisme i depleie lichidian.
Pierderile de snge i lichide determin scderea presarcinii, a volumului i presiu-
nii ventriculare telediastolice dreapt i stng.
4. ocul distributiv: oc septic; supradozare de toxice; anafilaxia; oc neurogen;
oc endocrinologic. Este caracterizat de o depresie sever a rezistenei vasculare perife-
rice i afectarea inimii.

ocul hipovolemic



182
ocul hipovolemic, starea de oc clasic sau oc hipodinamic ce se produce
prin scderea volemiei. Scderea volumului circulator, scade ntoarcerea venoas, se
reduce fluxul cardiac de ieire(scderea indexului cardiac); scade presiunea sanguin,
perfuzie tisular devine necorespunztoare; urmeaz reacia adrenergic cu modificri
n circulaia periferic; vasoconstricie intens pe toate segmentele(arteriole,
metarteriole, venule) n teritoriul splahnic, renal, tegumentar, muscular pentru menine-
rea fluxului coronarian i cerebral suficient(fenomen de centralizare a circulaiei), fe-
nomen reactiv de aprare a organismului; se produce ischemie necroz; malfuncia
organelor i oc.
ocul hemoragic apare prin pierdere masiv de snge (i imediat) n hemora-
gii: gastro-intestinale, postoperatorie, hemofilia, natere, traumatisme;
sngerare sub 10% nu modific TA
sngerare ntre 15 20 % scade fracia de ejecie i TAS se reduce la 90-100
mmHg
sngerare ntre 35 45 % scade fracia de ejecie i TA la zero.
Mortalitatea n ocul hemoragic este de 10 30%; manifestrile clinice depind
de volumul sanguin pierdut i de perioada n care se pierde; mecanismele compensato-
rii produc tahicardie medie sau sever, hipotensiune i vasoconstricie.

Traumatismele
Cele mai frecvente cauze de oc traumatic sunt. Leziunile de strivire ale mu-
chilor i oaselor, plgi mpucate, leziunile penetrante ale vaselor i viscerelor, leziuni
care produc oc prin pierdere masiv de snge. O cantitate mare de snge este reinut
la nivelul organelor, esuturilor i celui de al treilea spaiu nainte ca ocul s se mani-
feste. Ex: teaca muscular poate reine pn la 1 litru de snge rezultat n urma fractu-
rrii femurului sau secionrii vaselor n urma fracturrii femurului sau secionrii vase-
lor femurale fr a se observa o cretere a diametrului ei; abdomenul reine o cantitate
de lichid mai mare; traumatismele pot produce oc i prin sepsis datorat rnilor deschi-
se sau contaminrii de la o peritonit.
Deshidratarea
n deshidratare apare ocul hipovolemic urmare pierderii masive de lichide prin:
transpiraii profuze, diaree, vrsturi, diabet insipid, ascit, IRC faza poliuric, cetoaci-
doz diabetic, boala Addison, diurez osmotic, terapie diuretic.
Arsurile
n special cele de gradul III determin oc hipovolemic datorit pierderii de pro-
teine plasmatice la nivelul suprafeei de arsur; pierderea de lichide se datoreaz crete-
rii permeabilitii endoteliului capilar care apare n primele 24 ore dup arsur; se pro-
duc alterri ale metabolismului celular prin tulburarea homeostaziei electrolitice i alte-
rrii transportului de oxigen i substane nutritive la organe. n arsuri mediatorii chimici
ai inflamaiei pot cauza: vasodilataie periferic, creterea permeabilitii capilare i pot
favoriza ischemie tisular la nivelul locurilor de arsur. Aceti mediatori agraveaz
mecanismele compensatorii ale hipovolemiei i fac hipotensiunea mai profund. Arii
sunt mai receptivi la infecii datorit pierderii barierei tegumentare i compromiterii
sistemului imu
183
ocul cardiogen
ocul cardiogen se datoreaz compromiterii funciei cardiace, cauza principal
este infarctul miocardic (n IMA ocul apare n 5-7% din cazuri). Nu rspunde bine la
tratament. Mortalitate este mai mare de 80 %.
n infarctul miocardic ocul se produce dac se pierde 40% din masa ventricula-
r stng. Mecanismul compensator simpatic crete frecvena cardiac, iar fluxul san-
guin insuficient scade aprovizionarea cu O
2
i substane nutritive a musculaturii cardia-
ce.
Crete rezistena periferic total, iar vasoconstricia crete postsarcina, fornd
miocardul s efectueze un lucru mecanic mai mare pentru a susine fracia de ejecie.
Presarcina crete datorit sistemului R-A-A i a diurezei sczute. Hipotensiunea
este susinut prin creterea RVP. Se reduce fluxul sanguin n organe mpiedicnd
funcionalitatea lor normal i fornd celulele s treac la metabolism anaerob.
Clinic: grade diferite de edem pulmonar, hipotensiune sever, oligoanurie, te-
gumente reci i uscate, palide, senzoriu alterat, tahicardie, distensie abdominal, pre-
zena de zgomote hidroaerice.

ocul distributiv
Apare ca o consecin a vasodilataiei masive ce apare n distribuia necores-
punztoare a volumului sanguin. Hipoperfuzia rezult din untarea anormal a unui de-
bit cardiac normal sau crescut. Volumul sanguin trece de la nivel central (organe esen-
iale) la nivelul patului vascular periferic, mai ales cel venos. n aceast form de oc
volumul sanguin rmne acelai, chiar se produce o cretere n capacitan a vaselor
periferice (scade RVP) ce determin scderea ntoarcerii venoase la nivelul cordului.
Se produce astfel un dezechilibru ntre volum i capacitate vascular. Stimularea sim-
patic nu poate corecta efectele vasodilataiei.

ocul neurogenic
Se produce la pierderea tonusului vasomotor prin vasodilataie generalizat,
prin inhibarea SNS i stimularea SN parasimpatic; se produce vasodilataie i fenome-
nul de bltire al sngelui la nivelul vaselor de capacitan (teritoriul splahnic sau perife-
ric). Cauze:
depresia centrului vasomotor central prin traumatisme,
edem cerebral,
anestezie general profund,
leziuni medulare cervicale,
supradozaj de medicamente (barbiturice, opiacee, tranchilizante).
Leziunile medulare i anestezia medular nalt ntrerup calea simpatic, blo-
cnd vasoconstricia i stimulnd vasodilataia. Persoanele cu leziuni medulare cervica-
le prezint deseori bradicardie datorit efectelor SN parasimpatic asupra cordului.
ocul septic
ocul septic este acea stare de oc cald cunoscut ca o stare hiperdinamic a
circulaiei cu: index cardiac crescut; vasodilataie periferic; extremiti calde i colo-
rate (dac nu este o leziune pulmonar), prezent n : stri septice i stri inflamatorii
184
neseptice ca resorbii de hematoame, remanierea plgii traumatice sau operatorii, febr
de resorbie, evoluie inflamatorie acut a unor boli autoimune.
Hipotensiunea este prezent dar pulsul este amplu i extremitile calde.
Apare prin sepsis generalizat ce determin hipotensiune, disfuncie organic,
oligurie, acidoz lactic i alterarea strii generale. Frecvent este cauzat de endotoxine-
le, proteazele sau alte produse ale germenilor gram negativ. Are o rat de mortalitate de
60%. Germenii gram pozitiv pot influena ocul septic prin eliberarea de exotoxine,
polizaharidul A, polizaharide capsulare, peptidoglicani, enzime i hemolizine; este
punctul terminal al sindromului de rspuns inflamator sistemic (SIRS).
Organisme cauzatoare: E.Coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas. Originea poa-
te fi comunitar sau nozocomial prin complicaii ale unor proceduri invazive. Muli
dintre bacilii gram negativi produc hemolizine, proteaze i elastaze. Se produce distru-
gerea barierelor tisulare, a membranelor macrofagelor i imunglobulinelor. Aceti ba-
cili au o structur unic ce le favorizeaz supravieuirea. Endotoxina este o
lipopolizaharid (LPZ) poriune a membranei externe a bacilului gram negativ care ini-
iaz manifestrile clinice din sepsis. LPZ se leag de o protein transportoare care se
ataeaz pe monocite i macrofage printr-un receptor specific de suprafa i induce
eliberarea de TNF i IL-1. Sistemul macrofagic activat elibereaz citokine, factori de
coagulare, complement i prostaglandine. Acetia determin lezarea capilarelor i cre-
terea permeabilitii (este baza sindromului de detres respiratorie). Endotoxina, TNF
i IL stimuleaz oxid nitric sintetaza din macrofage i celulele musculare netede i se
formeaz cantiti mari de oxid nitric un puternic vasodilatator.
ocul septic este asociat i cu deranjarea cascadelor proteolitice care contro-
leaz coagularea, metabolismul kininelor i activarea complementului.
Ibuprofenul (inhibitor de ciclooxigenaz) blocheaz multe rspunsuri, chiar i
creterea indus de endotoxine a ACTH, cortizol, A i NA.
n evoluie pot apare tulburri ale circulaiei periferice cu timp lent de revenire a
pulsului capilar i chiar cu hipoxie(scderea saturaiei cu O
2
a Hb). Se produce o dis-
crepan ntre performana macrocirculaiei (stimulat ca la efort) i circulaia periferi-
c unde se produc tulburri de distribuie datorit prezenei unui edem interstiial, fe-
nomenelor de agregare i coagulare intravascular rezultnd un untaj periferic cu ne-
concordan ntre oferta i necesitile de oxigen.
n evoluia ocului fenomenul de maldistribuire a circulaiei capilare, fenomenul
de untaj periferic se manifest prin creterea saturaiei de O
2
a sngelui venos mixt
dovedind o extracie diminuat de O
2
de ctre esuturi, semn al tulburrilor circulatorii
i a incapacitii celulare de a utiliza O
2
(celul); este momentul instalrii leziunilor
organelor diseminate care implic o mare gravitate.

185
186
ocul anafilactic i reaciile anafilactoide
ocul anafilactic este cea mai dramatic i mai rapid evolutiv form de oc ce
apare n urma unei reacii alergice, explozive, n cteva secunde; colapsul vascular pe-
riferic apar n cteva minute; anafilaxia este o reacie IgE mediat. O reacie asemn-
toare apare i-n absena IgE i se numete reacie anafilactoid.
Mecanismele alergice n ocul anafilactic: alergenii se leag de moleculele IgE
specifice de pe suprafaa mastocitelor determinnd degradarea celulelor mastoide i
eliberarea de substane vasoactive, chemotactice i de mediatori enzimatici. Histamina
determin vasodilataie, bronhoconstricie i creterea permeabilitii vasculare. Apar
manifestri clinice determinate de obstrucia cilor aeriene superioare i inferioare, de
malfunciile aparatului cardiovascular i gastrointestinal. Mecanismele prin care com-
plexul antigen anticorp induce ocul sunt direct legate de efectele substanelor elibe-
rate. De obicei el se datoreaz hipotensiunii determinat de vasodilataia profund i de
fluxul sanguin sczut. Mecanismele compensatorii nu pot interveni n aceast form de
oc datorit rapiditii evoluiei ei. Hipoxemia determin anaerobioz i producere de
acid lactic.
Cea mai frecvent form de reacie anafilactoid este obinut prin injectarea de
anestezice locale n proceduri chirurgicale minore, dup substane de contrast sau anti-
biotice.

XVIII.3. Complicaiile ocului
Cauze: vasodilataie cu perfuzie tisular necorespunztoare; alterarea endoteliu-
lui capilar; activarea factorilor de coagulare.
Acidoza lactic
n absena oxigenului celulele sunt forate s intre n metabolism anaerob, aci-
dul piruvic este convertit n acid lactic. Acidul lactic prelungete starea de anaerobioz
i scade contractilitatea miocardic accentund hipoxia tisular.
Sindrom de detres respiratorie a adultului (SDRA)
n ocul prelungit datorit hipoxiei severe se produce lezarea pereilor alveolari
i apare pneumonita interstiial (plmnul de oc) considerat ca mecanism principal
n SDRA; la aceasta se adaug i lezarea direct sau indirect a membranei alveolo
capilare. Cauze directe sunt pneumonita de aspiraie i inhalarea de substane toxice.
Cauze indirecte sunt rspunsul sistemic n caz de sepsis, traumatisme sau pancreatit.
Indiferent de cauz se produce o lezare acut a plmnului datorat unui rspuns masiv
inflamator al esutului pulmonar. Macrofagele alveolare i activarea endotoxinic a
complementului atrage i activeaz neutrofilele care vor elibera o serie de mediatori
toxici, care la rndul lor distrug membrana alveolo capilar crescndu-i permeabilita-
tea. Mediatori: enzime proteolitice, ROS, PG, leucotriene i PAF.
Clinic: dispnee, infiltrate pulmonare diseminate ce produc hipoxie refractar.
Acidoza respiratorie apare n stadiile finale cu hipercapnie accentuat.
187

CID (coagulare intravascular diseminat)
Apare secundar unor leziuni masive ale organismului n stare de oc. Mecanis-
mul principal este de agregare plachetar anormal i activarea factorilor de coagulare,
ca rspuns se produce o coagulare generalizat la nivelul microcirculaiei, se vor con-
suma fibrin, trombocite i ali factori de coagulare ceea ce va iniia fibrinoliza.
Fibrinoliza activ produce i elibereaz produi de degradare a fibrinei care alturi de
consumul excesiv de trombocite i factor de coagulare ntrerupe procesul normal de
coagulare i produce hemoragie. Clinic sunt prezente simptome ale coagulrii n
microcirculaie, incluznd tegumente marmorate, pat unghial cianotic i simptome de
sngerare difuz. Este un cerc vicios al coagulrii i anticoagulrii.
Sindromul disfunciei organice multiple (MODS)
Reprezint pierderea progresiv a funciei la dou sau mai multe organe n urma
unei leziuni majore. Cea mai comun cauz este ocul septic. Mortalitatea este corelat
cu numrul de organe afectate ajungnd pn la 80 100 % cnd sunt afectate mai
mult de trei organe i pn la 45 55% cnd sunt afectate dou organe.
Deseori ncepe cu insuficien pulmonar manifestat prin SDRA urmat rapid
de IR. Cnd mecanismele de compensare sunt depite, scderea circulaiei n corticala
renal poate determina necroz tubular acut i IR. Efectele cardiovasculare apar dato-
rit mediatorilor septici sau depresiei miocardice indus de oc.
Disfuncia miocardului poate exacerba ischemia miocardic, creterea presiuni-
lor diastolice reduce gradientul presional pentru perfuzia miocardului la care se adaug
tahicardia care timpul disponibil pentru umplerea diastolic. n sepsis reactivitatea la
catecolamine este redus.
Sunt frecvente afectrile gastro-intestinale i hepatice (ileus paralitic, alterarea
testelor hepatice), este compromis funcia de sintez i detoxifiere a ficatului; cresc
transaminazele, LDH i bilirubina; ischemia hepatic afecteaz centrul lobulului hepa-
tic, cel venos i cru captul arterial; este prezent congestia central i necroza
centrolobular.; ocul septic afecteaz canaliculale biliare prin toxinele bacteriene,
crete mai mult bilirubina dect transaminazele. Cderea sistemului imun scade capaci-
tatea de aprare, producndu-se infecii cu germeni oportuniti. CID accentueaz mai
mult hipoxia tisular.
Sunt prezente i anomalii ale coagulrii, mai ales n ocul septic i traumatic;
activarea cascadei coagulrii poate determina coagulare intravascular diseminat cu
trombocitopenie, anemia hemolitic microangiopatic, scderea fibrinogenului i pre-
zena de produi de degradare ai fibrinei n circulaie.

188
Bibliografie

1. Aronca M Glicozilarea neenzimatic a proteinelor, Casa crii de tiin,
2000,
2. Ban V. Curs de fiziopatologie general, Litografia UMF Cluj-Napoca,
1991,
3. Barbu Romel Rinichiul Fiziopatologie clinic, Editura Militar, Bucu-
reti, 1988,
4. Barbu Romel Fiziopatologie, Editura Didactic i Pedagogic Bucureti,
1980,
5. Badescu Magda Fiziopatologie generala, Editura Cantes, 1999,
6. Br Constantin Imunologie fundamentala, Editura Medical, 1996,
7. Bota Virgil Biochimie, Litografie ULB Sibiu, 1993,
8. Bullock Barbara Focus on Pathophysiology, Lippincott, Philadelphia,
2000,
9. Bullok John, JosephB, Michael B.Wang, phiology, Philadelphia
baltimore, 1994,
10. Campillo B. Nutritional and metabolic consequences of basal
hyperinsulinemia in alcholic liver cirrhosis: relantionship with postpran-
dial changes in erythrocyte insulin-receptor affinity, Nutrition 1994,
11. Carol Wattson Porth, Concepts of altered health states, jB Lippincolt
Company Philadelphia, ed. a 3 a, 2000,
12. Champe Pamela Biochemistry 2nd Edition, Editura Lippincott-Raven,
1998,
13. Cucuianu Mircea Hemostaza, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1994,
14. Exarcu T. Fiziologia i fiziopatologia hemodinamicii vol. ll, Editura Me-
dicala, Bucureti, 1985,
15. Exarcu T. Fiziologia i fiziopatologia excreiei, Editura Medicala, Bucu-
reti, 1980
16. Fryburg D. Insulin-like growth factor I exerts growth hormone- and
insulin-like actions on human muscle protein metabolism Sursa American
Journal of Physiology 1994,
17. Gligor Elena Fiziopatologie, Casa Crii de tiin, Cluj-Napoca, 2002,
18. Gligor Elena Fiziopatologie vol. l-ll, Casa Crii de tiin, Cluj-Napoca,
1998,
19. Gaiter Am. Relation between blood pH and ionized calcium during acu-
te metabolic alteration of the acid-base balance in vivo, Scandinavian
Journal of Clinical & Laboratori Investigation,
20. Geormneanu M. Patologie indus prenatal, Editura Medical Bucureti,
1978,
21. Haraki T. Clinical characteristics of double heterozygotes with familial
hypercholesterolemia and cholesteryl ester transfer protein deficiency,
Atherosclerosis 1997,
22. Harrison, Principiile medicinei interne, Ed. Teora 2001, vol I i II,
189
23. Jurado Rl. Low anion gap. Southern medical Journal iulie 1998,
24. Jacques Wallach Interpretarea testelor de diagnostic, Ed. Internaional,
Philadelphia, Baltimore, Londra, 2004,
25. Kondrup J. Effect of long-term reffeeding on protein metabolism in
patiens with cirrhosis of the liver, British Journal of Nutrition 1997,
26. Lam Wf. Effect of acute hyperglycaemia on basal and fat-induced exo-
crine pancreatic secretion in humans, Clinical Science 1997,
27. Landau Br. Limitation in estimating gluconeogenesis and Cori cycling
from mass isotopomer distructions using (U-13c6)glucose,
28. Levinson Warren Medical Microbiology & Imunology 4th edition, Editu-
ra Appleton & Lange, 1996,
29. Manea Pleca L. Manual de fiziopatologie general, Tipografia UMF,
Cluj-Napoca, 1998
30. Marin Florea, Tratat elementar de explorri clinice, biochimico-umorale
i morfofuncionale n medicin, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1998,
31. Majo G, Joris I, Apoptosis, oncosis, necrosis: an oveview of cell death,
Am, J. Pathologigie,1995,
32. Mederie Claudia Speciile reactive ale oxigenului, Ed. Mirton, Timioara
1998,
33. McCord JM, Oxigen derrived free radical in post ischemic tissue injury,
NEnglad, Journal 1985,
34. Mehta I.j, Saldeen P.G, RandK, interactive role of infection, inflamation
and tradiional risk factors in atherosclerosis and coronary artery disease,
J.Am, Coll.Cardiology, 1998,
35. Meyer C. Abnormal renal and hepatic glucose metabolism in type 2
diabetes Mellitus, Journal of Clinical Investigation 1998,
36. Nechifor M. Leucotrienele, Ed. Medical, 1987,
37. Nicholls Mg. The importance of the renin-angiotensin system in cardio-
vascular Disease, Journal of Human Hypertension 1998,
38. Olinic Nour Cardioterapia Ischemic, Editura Closium, Cluj-Napoca,
1998,
39. Pun Radu Tratat de medicin intern, vol l-lV, Editura Medical Bucu-
reti, 1984, 1984, 1988, 1992,
40. Pieptea Radu Diabetul zaharat n clinica medical, Editura Academiei
Romne, Bucureti, 1989,
41. Pop Angela Patologia mucoasei orale, Editura Didactic i Pedagogic
R.A., Bucureti, 1999,
42. Popa Constantin Neurologie, Ed. Naional, 1997,
43. Popa George Actualiti n Hematologie, Editura Junimea, Iai, 1980,
44. Porth Mattson C. Pathopshyhology, Lippincott, Philadelphia, 1990,
45. Rathbone B. J. Helicobacter pylori and gastro intestinal disease, Oxford,
Blackwell, 1992,
46. Sabu Marius Fiziologia inimii, Universitz press, Trgu-Mure,
190
47. Saragea Marcel Tratat de fiziopatologie vol. l-lll, Editura Academiei
Romne, Bucureti, 1994
48. uteu Iuliu ocul, Editura Militar, Bucureti, 1980,
49. tefan Sorin Aram Fiziopatologie, Ed. Cerma Bucureti 1999,
50. tefan Silbernagil, Florian Lang Atlas de poche de phiziopathologie,
Medecine Science, Paris 2000,
51. Ursea Nicolae Esentialul n nefrologie, Editura Fundaia Romn a Rini-
chiului, Bucureti, 2000,
52. Ursea Nicolae Actualiti n nefrologie, Editura Fundaiei Romnia de
mine, Bucureti, 2000,
53. Vlaicu Roman, Corneliu Dudea Diagnosticul Bolilor Cardio-Vasculare
Editura Medical, Bucureti 1979,
54. Zgreanu Ioan Electrocardiografie clinic, Editura Dacia, Cluj-Napoca,
1976,
55. Zeana Corneliu Caiet de EKG comentate, Editura Medical, Bucureti,
1988,
56. Zeana Corneliu Imunologie clinica, Editura Medicala, Bucureti, 1980,
57. Zdrenghea D. Testarea de stres n cardiopatia ischemic, Ed. Sincron,
Cluj Napoca, 1992,



191
CUPRINS


Prefa----------------------------------------------------------------------------------- 1
Abrevieri-------------------------------------------------------------------------------- 2
I. Introducere n fiziopatologie------------------------------------------------------ 4
II. Teren, constituie, reactivitate---------------------------------------------------- 5
III. Boala-------------------------------------------------------------------------------- 10
III.1 Etiologia general-------------------------------------------------- 11
III.2 Patogenia------------------------------------------------------------ 17
III.3 Perioada de evoluie a bolilor------------------------------------- 20
IV. Inflamaia-------------------------------------------------------------------------- 23
IV.1 Etapa efectorie------------------------------------------------------ 24
IV.2 Participarea umoral----------------------------------------------- 27
IV.3 Modificri sistemice----------------------------------------------- 31
IV.4 Clasificare----------------------------------------------------------- 31
IV.5 Vindecare----------------------------------------------------------- 32
V. Temperatura------------------------------------------------------------------------ 34
V.1 Reglarea temperaturii----------------------------------------------- 34
V.2 Tulburrile homeostaziei termice--------------------------------- 35
V.3 Febra------------------------------------------------------------------ 35
V.4 Tipuri de febr------------------------------------------------------- 37
V.5 Hipertermia---------------------------------------------------------- 38
V.6 Hipotermia----------------------------------------------------------- 39
VI. Metabolismul proteic------------------------------------------------------------- 40
VI.1 Proteine de faz acut--------------------------------------------- 41
VI.2 Fiziopatologia aminoacizilor------------------------------------- 42
VI.3 Fiziopatologia nucleoproteinelor-------------------------------- 43
VI.4 Tulburrile proteinelor plasmatice------------------------------- 46
VII. Metabolismul lipidic------------------------------------------------------------ 47
VII.1 Lipoproteinele----------------------------------------------------- 49
VII.2 Hiperlipoproteinele----------------------------------------------- 51
VII.3 ASC----------------------------------------------------------------- 53
VIII. Metabolismul glucidic--------------------------------------------------------- 57
VIII. 1Reglarea metabolismului HC----------------------------------- 57
VIII.2 Hipoglicemia----------------------------------------------------- 60
VIII.3 Hiperglicemia----------------------------------------------------- 60
IX. Echilibrul acido bazic------------------------------------------------------------ 68
IX.1 Acidoza metabolic------------------------------------------------ 70
IX.2 Alcaloza metabolic----------------------------------------------- 71
IX.3 Acidoza respiratorie----------------------------------------------- 72
IX.4 Alcaloza respiratorie----------------------------------------------- 73
X. Metabolismul hidro-electrolitic-------------------------------------------------- 74
192
X.1 Reglarea circulaiei hidroasaline---------------------------------- 74
X.2 Patologia sodiului--------------------------------------------------- 75
X.3 Patologia potasiului------------------------------------------------- 77
X.4 Patologia magneziului---------------------------------------------- 79
X.5 Echilibrul hidric----------------------------------------------------- 81
XI. Fiziopatologia sngelui---------------------------------------------------------- 86
XI.1 Anemia-------------------------------------------------------------- 86
XI.2 Poliglobulia--------------------------------------------------------- 88
XI.3 Patologia leucocitar---------------------------------------------- 89
XII. Fiziopatologia durerii----------------------------------------------------------- 90
XIII. Hemostaza----------------------------------------------------------------------- 94
XIII.1 Hemostaza primar---------------------------------------------- 94
XIII.2 Hemostaza secundar-------------------------------------------- 103
XIII.3 Fibrinoliza--------------------------------------------------------- 105
XIII.4 Coagularea intravascular diseminat------------------------- 107
XIV. Fiziopatologia aparatului digestiv-------------------------------------------- 110
XIV.1 Fiziopatologia motricitii-------------------------------------- 110
XIV.2 Fiziopatologia secreiilor digestive---------------------------- 112
XIV.3 Fiziopatologia pancreasului exocrin-------------------------- 117
XIV.4 Fiziopatologia sindroamelor hepatice------------------------- 119
XIV.5 Fiziopatologia secreiei i excreiei biliare------------------- 123
XV. Fiziopatologia aparatului respirator------------------------------------------- 126
XV.1 Tulburri de ventilaie-------------------------------------------- 128
XV.2 Tulburri ale circulaiei pulmonare----------------------------- 130
XV.3 Tulburri ale schimburilor gazoase---------------------------- 130
XV.4 Fiziopatologia astmului bronic-------------------------------- 132
XV.5 Fiziopatologia BPOC--------------------------------------------- 133
XVI. Fiziopatologia aparatului cardio-vascular----------------------------------- 136
XVI.1 Cardiopatia ischemic------------------------------------------- 136
XVI.2 Aritmiile cardiace------------------------------------------------ 142
XVI.3 Insuficiena cardiac--------------------------------------------- 146
XVI.4 HTA--------------------------------------------------------------- 157
XVII. Fiziopatologia aparatului excretor------------------------------------------- 166
XVII.1 Insuficiena renal acut--------------------------------------- 166
XVII.2 Insuficiena renal cronic------------------------------------- 170
XVIII. ocul---------------------------------------------------------------------------- 177
XVIII.1 Stadiile ocului------------------------------------------------- 177
XVIII.2 Tipuri de oc---------------------------------------------------- 180
XVIII.3 Complicaiile ocului------------------------------------------ 186
Bibliografie----------------------------------------------------------------------------- 188



193