sevrajului tabagic In aceasta prezentare au fost incluse materiale pregatite de dna Conf. Dr. Antigona Trofor TUTUNUL Familia Solanaceae
Gen Nicotiana (100 specii) Nicotiana rustica Nicotiana tabacum
Descrisa de Carl Linnaeus in 1762 Source: Favre-Trosson JP, Le Tabagisme, 1993,33 http://fr.encyclopedia.yahoo.com/articles/cl/cl_2224_p0.html#cl_2224.25 ANTICHITATE - Primii consumatori reali de tutun sunt considerai a fi indienii (in pipe in forma de Y- denumite tobaga )
1492, Christopher Columbus este considerat a fi prima persoan din afara celor dou Americi care a vzut, mirosit i atins frunzele de tutun.
1493, Rodrigo de Jerez a devenit primul, european, consumator de tutun. ntors din cea de a doua cltorie cu Columb , a fost condamnat la trei ani de nchisoare de ctre inchiziia spaniol, deoarece a fumat n public. A devenit astfel prima victim a luptei antifumat. Tutunul s-a impus iniial ca plant ornamental i medicinal Jean Nicot , ambasadorul Franei la Lisabona a trimis Catherinei de Mdicis tutun pentru tratamentul migrenelor 1552-1618 Sir Walter Raleigh: aduce tutunul n Anglia , popularizndu-l la curtea reginei Elisabeta I.
1566-1625 Regele James I public tratatul su , A Counterblast to Tobacco . In el tutunul este descris ca obiect al lui satan i interzice consumul de tutun n berriile din Londra .
1596-1645 Michael Feodorovich: Primul ar Romanov, a declarat utilizarea tutunlui pcat de moarte i a interzis posesia acestuia .
Sursa : Lemaire JF. Que sais-je n 1859, 1986. Encyclopdie du tabac et des fumeurs, 1970. 1601-1700
1552-1618 Sir Walter Raleigh: aduce tutunul n Anglia , popularizndu-l la curtea reginei Elisabeta I.
1566-1625 Regele James I public tratatul su , A Counterblast to Tobacco . In el tutunul este descris ca obiect al lui satan i interzice consumul de tutun n berriile din Londra .
1596-1645 Michael Feodorovich: Primul ar Romanov, a declarat utilizarea tutunlui pcat de moarte i a interzis posesia acestuia . http://www.jti.com/english/tobacco_corner/tobacco_history/1601.aspx http://www.gallaher-group.com/products/history.asp http://www.lib.ncsu.edu/archives/exhibits/tobacco/tculture.html 1832 prima igar rulat aparine unui soldat egiptean n timpul rzboiului Turco-Egiptean. Papirossi
1856 Prima fabric de igarete a fost deschis de un veteran al rzboiului din Crimeea , Robert Golag , n Walworth Anglia.
Tutunul devine important n comerul Americii de Nord.
In Frana , tutunul importat era prelucrat doar n fabricile regale (monopoI); 7000 de tone erau tocate anual .
1864, prima fabric de igarete n USA 20 miliarde de igarete/an.
http://www.jti.com/english/tobacco_corner/tobacco_history/1601.aspx http://www.gallaher-group.com/products/history.asp http://www.lib.ncsu.edu/archives/exhibits/tobacco/tculture.html http://www.jti.com/english/tobacco_corner/tobacco_history/1601.aspx http://www.gallaher-group.com/products/history.asp http://www.lib.ncsu.edu/archives/exhibits/tobacco/tculture.html 1914 n timpul Primului Rzboi Mondial se introduce raia de igarete pentru soldai.
Dreptul de a fuma este cerut de tot mai multe femei .
Consumul mondial de tutun a crescut de la 1000 miliarde n 1940 la 5500 miliarde de igarete n 2000.
Source : The tobacco Atlas; 30-31. WHO, 2002, ISBN 924156 209 9 DESCHIZATORII DE DRUMURI Sir Richard Doll; Austin Bradford Hill; Richard Peto; Sir John Crofton Momente importante 1. Fumatul este un factor cauzal in cancerul pulmonar (1951) 2. Studiul prospectiv pe 40.000 medici britanici (1955) 3. 1962 - Primul studiu bazat pe dovezi stiintifice asupra efectelor nocive ale fumatului asupra sanatatii (Royal College of Physicians) 4. 1982 - Fumatul pasiv risc pentru cancerul bronhopulmonar Compoziia fumului de tutun NICOTINA- provine din frunzele de tutun-(arome, savori diferite)-lichid incolor, solubil in apa, usor absorbit in piele si mucoase. Efecte cardio-vasculare:HTA, efect constrictiv asupra vascularizatiei Efecte cerebrale: stimularea SNC
PREVALENA FUMATULUI In Regiunea European OMS In 2001, aproximativ 30% din populaia adult fumau regulat (38% dintre brbai i 24% dintre femei ). In Statele Unite In 2003, 21.6% dintre aduli fumau regulat 24.1% dintre brbai i 19.2% dintre femei. 22% din liceeni fumeaza (high-school studenti) Aprox 20% din populatie = fosti fumatori (45 mil) In Romania Prevalenta a crscut: 25,9% n 1989 => 36,1% n 2000.(48% brbai i 25% femei). 20,8% dintre adolesceni fumeaz ( peste 15 ani )- 2000 Prevalena fumatului n licee = 18% - 1999 In Franta 33% fumatori : 42 % barbati, 31% femei 25 % din femeile insarcinate, 50% din tinerii de 15-20 ans au fumat
DE CE NE PREOCUPA FUMATORII ? Tabagismul - Problema majora de sanatate publica
Speranta de viata scade: cu 5-8 ani la cei care nu se imbolnavescsi 18-22 ani la cei care se imbolnavesc!
Argumente economice: costul ingrijirilor medicale ale bolilor cauzate de fumat
Mortalitatea : 1 deces din 9 este datorat fumatului fumat = cea mai importanta cauza evitabila in tarile dezvoltate (1/3 din decesele barbatilor de varsta medie)
Tabagismul - morbiditate Cancerul bronhopulmonar: incidenta124%oo Din acestea sunt datorate fumatului : La barbati 85%=risc x22, La femei 30%=risc X12 Durata fumatului este mai importnata decat doza; Durata X2 = risc X 20 Consumul zilnic X 2 = risc x 2
Bolile cardiovasculare: Incidenta 108%00 Sunt datorate fumatului : la barbati 40%, la femei 11%
Bolile pulmonare cronice: incidenta 90%oo emfizemul pulmonar , bronita i bolile obstructive cronice Tabagismul - morbiditate Tabagismul pasiv: Copii 60% riscul de infectii respiratorii Riscul de cancer bronhopulmonar 26% Riscul de accidente cardiovasculare cerebrale 30%
La femeia insarcinata: Creste riscul de retard de crestere intrauterina X2 riscul de moarte subita a sugarului (SIDS) Astm DAR: doar 40% se opresc din fumat la inceputul sarcinii (doar 5 % dupa aceea); DOAR 20% raman in sevraj complet, 40% fumeaza la 6 luni, restul mai tardiv
Fumatul i sntatea Efecte pe termen lung: Boli respiratorii; Boli cardiovasculare; Boli oftalmologice, digestive, orale, urinare i osteoarticulare; Diferite tipuri de cancere; Scade imunitatea; Consecine negative asupra fertilitii, sarcinii i ftului.
Fumatul i aparatul respirator Afecteaz dezvoltarea pulmonar (n caz de expunere prenatal); Crete reactivitatea bronic, datorit aciunii iritante; Crete nr. celulelor neuroendocrine n plmn; Modific rspunsul imun.
Aparatul respirator
Bronhopneumopatia cronic obstructiv Cancerul bronhopulmonar Astmul bronic Infecii respiratorii frecvente Adapted from Fletcher and Peto, Burrows CBP 2 studii de referin Fumatul determin apariia cancerului
E.L. Wynder, E.A. Graham, JAMA 1950; 143:329-346 R. Doll, A.B. Hill, Br Med J 1952; 2:1271-1286 CBP i durata fumatului 38.8 34.3 25.1 17.0 10.0 41-70
25.3 26.5 19.2 19.2 7.9 31-40
18.9 18.4 13.6 6.7 2.9 21-30
> 30 21-30 20 11-19 1-10 Durata fumatului (ani) Numrul de igarete fumate / zi L. Garfinkel, Cancer Res 1988;48:6951-6955 Diverse forme de cancer Cancerul pulmonar Cancerul laringian Cancerul de colon Cancerul de pancreas Cancerul de esofag Cancerul gastric Cancerul renal Cancerul cavitii bucale Cancere din sfera genital (prostat, penis, col uterin, sn
Infecii ale tractului respirator mai frecvente (compuii chimici din fumul de igar afecteaz mecanismele de aprare ale organismului)
Pneumonii
Bronite cronice
Alte infecii respiratorii
Hipertensiunea arterial sistemic Ateroscleroza Arteriopatiile obliterante ale membrelor Anevrismele - arteriale Cardiopatia ischemic cronic Accidente vasculare cerebrale Tulburri de ritm cardiac (ndeosebi fibrilaia ventricular) Moartea subit Stenoze de arter carotid Trombangeita obliterant Buerger
Boli cardio-vasculare Fumatul i osteoporoza Se cunoate de mult c fumatul reprezint un factor de risc pentru osteoporoz la femei, dar noile studii (dou n Suedia i China) au descoperit c fumatul accelereaz eroziunile osoase i la brbai.
Studiul din China demonstreaz, pentru prima dat, faptul c i fumul inhalat pasiv poate crete semnificativ riscul pentru osteoporoz i fracturi, att la femei ct i la brbai.
Dei fumatul a fost anterior corelat cu densitatea osoas joas la btrni, fumtorii tineri au de asemenea pierderi semnificative ale densitii osoase. Influene ale fumatului asupra vieii sexuale: Brbai: Scderea libidoului i potenei sexuale Infertilitate Reducerea numrului de spermatozoizi i motilitii acestora Femei: Amenoree secundar Infertilitate Instalarea precoce a menopauzei Interaciunea cu pilula contraceptiv Fumatul pasiv Creterea riscului de boli respiratorii att la copil ct i la adult.
Creterea riscului de afeciuni cardiovasculare la adult.
Creterea riscului de cancer pulmonar.
Sevrajul Tabagic - un beneficiu sigur !! DUPA sevraj..... scad la jumatate: La 5 ani riscul de deces prin boala ischemica Dupa 5-10 ani riscul de cancer bronhopulmonar Copyright ACP Ann Intern Med. Feb 2007;146:ITC2-1. Health Benefits that Smokers Who Quit Can Anticipate ROLUL CADRELOR MEDICALE informarea si consilierea pacientilor asupra efectului nociv al fumatului alegerea momentului optim pt. sfatul minimal : imbolnavirea, sarcina, etc. personalizarea actului medical (istoricul familial, alti factori de risc, expunere pasiva a copiilor) recomandarea de a renunta la fumat, trimiterea la specialistul pneumolog, cunostinte despre prescriptia medicala, urmarirea tratamentului. Tabagismul si medicii : o poveste de dragoste tragica Bulgaria 52% din medici fumeaz Estonia 42% din medicii de sex masculin fumeaz Ungaria 41% din chirurgi fumeaz Letonia 59% din medicii de sex masculin fumeaz Rusia 41% din medicii de sex masculin fumeaz In SUA scaderea fumatului la medicii generalisti a dus la scaderea numarului de fumatori in populatia generala
Fumatorii 1/3 de pacienti fumeaza 30% vor sa se lase Femei insarcinate ++
Medicii Doar 10% stiu despre treapia de substitutie nicotinica < 1 caz pe saptamana vazut pentru sevraj tabagic
DEPENDENTA Se dezvolta in relatie cu abuzul de substante psihoactive, desi savantii citeaza si munca, mancarea, TV drept comportamente addictive.
Dependenta nicotinica prin stimularea psihointelectuala si dezordinile psihice minore determina manifestari de dependenta compulsiva fizica si psihologica
DE CE FUMEAZA OAMENII? Se reduce stresul Se reduce plictiseala distractie/placere socializare* cresterea atentiei si a capacitatii de concentrare controlul greutatii*
Femeile raporteaza un spor ponderal mai mare ca al barbatilor.
DEPENDENTA TABAGICA O BOALA INREGISTRATA Cei mai multi din fumatorii de tigari obisnuite devin dependenti fizic si psihic, continua fumatul si intimpina dificultati in a renunta la fumat chiar si atunci cind sint motivati sa il opreasca.
ADDICTIA SI FUMATUL Criteriile dependentei de drog Fumat
auto-administrare la animalele de experienta cresterea satisfactiei continuarea utilizarii in ciuda efectelor recadere secundar abstinentei dezvoltarea tolerantei dependenta fizica/psihica FACTORI SOCIALI, PSIHOLOGICI SI CULTURALI CONTRIBUIE LA DEPENDENTA TABAGICA Disponibilitate Cost relativ Presiuni sociale Consecinte legale Marketing/publicitate(reclame) DEPENDENTA 1. Nicotina 2. Heroina 3. Cocaina 4. Alcool 5. Cafeina RENUNTAREA LA FUMAT SEVRAJ TABAGIC iritabilitate, furie, frustrare neliniste anxietate/tensiune stari depresive dificultati de concentrare insomnie (se trezeste noaptea) dorinta sau nevoia de a consuma tutun* apetit crescut, in special pentru alimentele dulci crestere ponderala * Predictie de recadere
3 6 saptamini FALS SD.DE SEVRAJ Descresterea energiei la munca, activitate fizica,mentala. Modificari de dispozitie Sd.de sevraj se poate instala la cateva ore de la intreruperea fumatului si atinge un nivel maxim la 2 saptamani. ASOCIERI SDR. DE SEVRAJ mai sever la marii fumatori; tentative esuate de a intrerupe consumul agravate de stres si plictiseala imbunatatite prin exercitiu, sport imbunatatite prin evitarea mediilor in care se fumeaza in mod obisnuit imbunatatite prin medicatie Abstinenta fizica - Severitate 1. ALCOOL 2. HEROINA 3. NICOTINA 4. COCAINA 5. CAFEINA Modificarile fizice determinate de renuntarea la fumat scaderea ratei metabolismului (~8%) scaderea nivelelor de adrenalina& cortizol reducerea functiei cognitive scaderea frecventei cardiace (8 10 bpm) modificari EEG ( cresterea amplitudinii undelor alfa lente) Tremor redus scaderea ratei de metabolizare a cafeinei sau a altor droguri; cresterea temperaturii, ulceratii bucale, accentuarea tusei, constipatie Scaderea nivelului de nicotina nu are numai efect psihologic Renuntarea este foarte dificila! Doar 2-3% dintre fumatori reusesc spontan abstinenta pe termen lung!
75% dintre cei cu addictie la alte droguri gasesc dificil sa renunte la fumat! Interventii medicale in vederea renuntarii la fumat.
Tipuri de intervenii Aprecierea motivatiei Sfatul minimal: 3-5 minute; MF/nurse/dentisti/psihologi/farmacisti. Consiliere de specialitate 10-15 minute; Consiliere de grup Prescriptie/terapie comportamentala Materiale auto-ajutatoare. Alte (acupunctura, hipnoza, talazoterapie) Global putine evaluari precise a eficacitatii
Referinte:
USDHHS (1994). Tobacco and the Clinician: Interventions for Medical and Dental Practice: Monograph 5.. Hollis, J.F et al. (1991). . Preventive Medicine, 20:497-507. Janz, et al. (1987).. American Journal of Public Health, 77:805-809. Folsom, A.R. & Grimm, R.H. (1987). American Journal of Public Health, 77:849-850. Kottke, T.E., et al. (1990).. Journal of the American Medical Association, 259:2882-2889.
a n Ce reprezint sfatul antifumat? O sum de indicaii verbale de a opri fumatul, la care se pot aduga informaii despre efectele duntoare ale fumatului
Cel mai bun lucru pe care il puteti face pt.sanatatea dv.este oprirea fumatului.Si va sfatuiesc sa o faceti cat mai repede.Cu cat mai repede, cu atat va fi mai bine.
Una din cele mai ieftine intervenii medicale Randament redus: 1 din 40 de fumtori ajung s renune Cine poate oferi sfatul antifumat? Orice doctor sau reprezentant de personal medical mediu cruia i se adreseaz un pacient fumtor, poate oferi o scurt recomandare de renunare la fumat. Contraindicatii ale tratamentului farmacologic Sarcina: profilul de securitate necunoscut Bupropion,vareniclina Date inca insuficiente pt terapia de substitutie Boli cardiovasculare In faza acuta analiza risk/beneficiu de evaluat La pacientii stabili sigurantaOK De evitat bupropionul: Asocieri cu inhibitorii MAO, tulburari ale comportamentului alimentar, Convulsii HTA atentie la bupropion Boli renalecronice evitarea vareniclinei Evalueaza riscurile de esec Cauze medicale Boli mentale Sindrom depresif Alcoolici Alte toxicomanii
Socio-economice Relatii cu anturajul Prevalenta fumatului in mediu Situatie sociala (risc f ridicat la cei cu situatie precara) Analizeaza frica de consecinte: ingrasarea In medie 2.8 kg/ B si 3.8 kg /F Uneori majora >10 Kg la 10% din B 13% din F 30 tigari = 300 cal Sevrajul modifieca comportementul alimentar, creste secretia de insulina creste apetitul. Terapia farmacologica a dependentei de nicotina Clasificare Terapia de substitutie nicotinica Bupropion Vareniclina Mecamylamina Acetat de argint Glucoza Antidepresive: Nortriptylina Clonidina Rimonabant Vaccinul nicotinic Tratamentul cu substituienti nicotinici (TSN) Repere generale: o solutie logica: organismul primeste NICOTINA in continuare, insa dintr-o alta sursa. absorbtia este predominant venoasa: nivel sanguin mai redus al NICOTINEI, afectare cerebrala intarziata (minute) durata terapiei: 3-6 luni efecte secundare: minime TSN - Repere generale avantaje: se pot administra si la gravide, adolescenti, batrani, pacienti cu afectiuni cardio-vasculare, cerebro- vasculare, contraindicatii ale bupropionului.
precautii: gravide (influenta negativa asupra functiilor placentare si dezvoltarii fatului)
tineri <18 ani: programe de consiliere individualizate
boli cardio-vasculare: infarct miocardic recent, angina instabila
Cum functioneaza NRT? NRT furnizeaza doar atata nicotina cat e necesar pentru a ameliora simptomele de abstinenta si de dorinta de a fuma, dar nu suficienta pentru a reinstala dependenta Cum ajuta NRT? NRT dubleaza sansa de reusita numai prin proprie vointa.
Aide au Sevrage Tabagique Mthodes mdicamenteuses Traitements de substitution : Indication : fumeurs dpendants (Fagerstrm > 6) Contre-indications : Enfants, hypersensibilit la nicotine, IDM en phase aigue, Angor instable, Arythmies cardiaques svres et AVC rcents. Choix du dosage Corrl la consommation tabagique Initi sur 3- 4 semaines puis dcroissance progressive / 3 sem. Choix de la prsentation : Femmes enceintes, Pathologies cutanes, Tolrance digestive, Gestuelle, Dure daction, Prix Surveillance des signes de surdosage ou de sevrage Portofoliul produselor NRT Guma NRT Patch NRT Portofoliul produselor NRT NRT inhalator NRT spray nazal NRT tablete Clonidina reduce simptomele de sevraj nicotinic agonist partial al receptorilor 2 centrali antihipertensiv/antimigrenos efecte secundare: gur uscat, somnolen doze progresiv crescande: 25 mg x 1-2-3/zi, la 3 zile seara eficienta buna vs placebo. Nortriptilina antidepresiv triciclic - solutie de rezerva, datorita efectelor secundare. 3 studii rata de succes 30% fata de placebo (12%)- Ph.Tonnensen-2004 alte antidepresive: Doxepin, Fluoxetin indicatii limitate: pacienti cu restrictie la alte terapii, costuri mici. Mecamylamina antagonist al nicotinei efecte secundare anticolinergice: constipatie 2 studii pe loturi mici*: M + NRT patch vs NRT patch: 37,5% vs 4,2% - abstinenta la 1 an M+NRT patch (40%) vs M (15%) vs NRT patch (20%) vs placebo (15%) IDEM lobelina Acetat de argint
functioneaza aversiv: gust neplacut in combinatie cu fumul de tigareta. 2 studii vs. placebo pe cazuistica restransa*
* Cochrane Database- Lancaster t. Stead T.F.-2000 Glucoza Studiu* dublu-orb placebo controlat rata de succes la 4 sapt dupa sevraj:
NRT plasturi + dextroza tb (49%) vs dextroza tb + plasturi placebo ( 44%) vs tb placebo + plasturi NRT (36%) vs plasturi + tb placebo (30%) Adaosul de glucoza in alimentatie - creste rata de succes a sevrajului tabagic * West and Willis N.-Psychopharmacology, 1998; 136(2),201-4 Alte terapii farmacologice RIMONOBANT - antag. al receptorilor SNC pt. canabinoizi - anuleaza apetitul crescut din perioada sevrajului si creeaza o productie crescuta de dopamina - (efect in producerea placerii/dependentei) + scade dorinta de a fuma. medicamentul a fost comercializat mai mult n Frana, fiind apreciat pentru efectele sale benefice n privina obezitii i a rengrrii dup curele de slbire, bazat pe rolul canabisului asupra apetitului. administrarea lui n renunarea la fumat nu s-a nsoit de cretere n greutate. acest medicament nu l avem n Romnia. BUPROPION (1997) antidepresiv, care intervine asupra circuitelor neurologice implicate in producerea dependentei de nicotina, influentand transmisia nervoasa prin intermediul mediatorilor de tip dopaminergic si noradrenergic. efecte adverse: cefalee, insomnie, greata, voma, uscaciunea gurii contraindicatii: varste <18, insuficienta hepatica, renala, sarcina, anorexie/bulimie nervoasa, epilepsie, convulsii in copilarie, AVC, TCC, afectiuni psihiatrice sub tratament cu IMAO, adm. concomitenta de fenitoin, cortizon, cimetidina, antiaritmice, teofiline. dozaj: 1 tb/zi 3 zile, apoi 1tbx2/zi, 7- 9 sapt.(1 tb =150mg) efect bun asupra sdr. sevraj. combinarea cu plasturi nicotinici - randament crescut. Poate permite o rata de abstinenta de pina la 30% la un an
VARENICLINE medicament nou, performant, scade dorinta de a fuma si diminua simptomele datorate sdr. de sevraj. afinitate pt. receptorul nicotinic 42 (AGONIST) -stimularea eliberarii partiale de dopamina si (ANTAGONIST) - impiedica stimularea receptorului nicotinic de catre nicotina.(scade fenomenul de recompensa) eficienta maxima: 44%. efecte adverse: greata, cefalee, insomnie, sdr. dispeptic. fara interactiuni medicamentoase semnificative. uneori, la finele tratamentului: iritabilitate, insomnie, depresie, tendinta reluarii fumatului. dozaj: 0,5 mg/zi, 3 zile, apoi 0,5mg x2/zi, 4 zile, apoi 1mgx2/zi pana la 12 sapt - durata tratamentului.
Noi abordari
medicatie imbunatatita ex : VARENICLINE mai buna utilizare a medicatiei existente combinatii de diferite produse NRT administrarea de NRT adjuvant pana la data renuntarii utilizarea prelungita a NRT, daca e necesar NRT pentru a ajuta la reducerea fumatului acces mai bun la terapie/sprijin psihologic linii telefonice de ajutor pro-active sprijin psihologic in asistenta primara si secundara ALTE TERAPII Vaccinul nicotinic: principiul vaccinarii impotriva Nicotinei
principalul motiv (dependenta) pt. care renuntarea la fumat esueaza.
imunitatea dezvoltata depinde de doza de vaccin/nivelele de nicotina din sange.
Practic, ar fi necesar vaccinarea periodic, tot timpul vieii; din acest motiv, n prezent, metoda nu mai suscit acelai entuziasm ca n momentul descoperirii ei. Rolul reducerii fumatului Reducerea in sine a fumatului are probabil putine beneficii, dar poate creste motivatia de a renunta mai tarziu poate usura renuntarea ulterioara prin reducerea dependentei de nicotina din tigari Reducerea Nocivitatii (Harm reduction) Principiul: subiectului dependent sa i se ofere substanta intr-o forma pura, administrata printr-o modalitate sigura, pe o cale igienica * Alternativa disperata la fumatul de tigarete
produse cu structura cvasimedicinal, denumite i recreaionale (coninand doar nicotina) procurate n principal n circuitul farmaceutic