Sunteți pe pagina 1din 1

Nr. nreg.

Verificat acte:
................................

Viz cazare Decanat


.
Viz administraie
.................................
Repartizare cmin:
...............................
DOMNULE DECAN,

Subsemnatul(a), student(), masterand(), doctorand ()


la Universitatea.., facultatea,
secia., anul, grupa..,cursuri de buget/tax
, cu domiciliul n judeul., localitatea.,
adresa,
nr.
telefon., e-mail carte de
identitate: seria..nr.., C.N.P..
Situaia prinilor

MAMA
DA
NU

TATA
DA

NU

Lucreaz n nvmnt
Pensionar didactic cu
minim
10
ani
n
nvmnt
Orfan de ambii prini
Asistat centru plasament
Situaia colar
DA
NU
Bursier
Promovat (credite)
Promovat ( media)
Restane
Repetent
Amnat medical
A doua facultate
Perioada ederii n cmin:..
Afeciuni grave ale sntii:..
Activiti suplimentare:......................................................................................................
Alte date:.............................................................................................................................
V rog s aprobai cazarea pentru anul universitar 2014-2015 n cminele de necstorii.
Opiune cmin:...........................
n anul universitar 2013-2014 am locuit n cminul......................., camera.........................
Acte anexate:.................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Declararea incorect a datelor se face pe propria rspundere i atrage pierderea dreptului de
cazare.
NOT: Pentru completarea grilei se va folosi DA sau NU.
Semntura...............................

Data.....................