Cursul 4

INFECIILE ACUTE ALE MINII l DEGETELOR

In legtur direct cu structura anatomic a ansamblului mn-degete sunt recunoscute
urmtoarele categorii de infecie localizate la acest nivel:
a. infecii ale degetelor panariii
b. infecii ale tecilor sinoviale - tenosinovite
c. infecii ale minii flegmoane
d. infecii ale feei dorsale ale minii - supuraii dorsale
4.1. Par!cular!"#!
Se recunosc cteva trsturi specifice acestui gen de leziuni:
a. fac parte din categoria infeciilor care au mai ales un caracter "chirurgical" i mai puin
"medical" cu alte cuvinte !n tratamentul lor gestul chirurgical devine obligatoriu cu e"cepia
panariiilor superficiale surprinse !n faza incipient a evoluiei situaie pe care o putem considera
ideal i care este destul de puin !ntlnit !n prectic#
b. apariia i mai ales evoluia acestor supuraii este strns legat de structura anatomic
a minii i degetelor adic: e"istena lo$ilor fibroadipoase ale pulpelor digitale% dispoziia tecilor
sinoviale digitale pentru degetele II III I& i a tecilor sinoviale digito-palmar-antebrahiale pentru
degetul I i degetul &% e"istena lo$ilor palmare 'regiune tenar mediopalmar regiunea
hipotenar( i e"istena spaiului lui )aronna din treimea distal a antebraului plasat retrotendinos
deasupra planului muchiului ptrat pronator# Interferena acestor zone anatomice favorizeaz
difuzarea supuraiei ditale de la deget spre nivel pro"imal 'antebra(#
c. e"istena legturilor limfatice de drena$ de la mn spre staiile centrale $ustific att
reacia limfatic la distan de genul traseelor de limfangit pe antebra i bra asociat cu
ganglioni epicondilieni sau a"ilari mrii de volum i dureroi ct i posibilitatea difuzrii
sistemice a sepsisului#
d. dac cele mai multe supuraii pot fi tratate !n regim de ambulator cu preul unei ritmiciti
ridicate sunt cteva entiti care necesit obligatoriu internare 'tenosinovite e"tinse flegmoane(#
*cest lucru este necesar pentru dou argumente: !n primul rnd datorit afectrii strii generale
prin e"istena tabloului clinic al unei stri to"ico-septice i !n al doilea rnd prin e"tensia
procesului septic local care impune intervenia chirurgical cu e"cizii i debridri largi efectuate
sub anestezie general#
4.$. E!%l%&!c
+ei mai frecveni germeni testai de laborator sunt : stafilococul aureus i streptococul
hemolitic# ,rebuie subliniat c streptococul favorizeaz cel mai adesea afectarea grav a strii
generale cu stare to"ico-septic secundar sau septicemie# )ot fi !ntlnii de asemeni bacilul colii
germeni anaerobi# -recvent este prezent un singur germene dei !n situaia unui orga.nism cu
depresie imunitar prin coe"istena unor tare sistemice pree"istente 'diabet alcoolism boli
cronice( se pot asocia doi sau trei germeni iar difuzarea general este aproape o regul !n situaia
plgilor mucate i mai ales mucate de om se asociaz frecvent germeni /ram negativi anaerobi iar
!n evoluia local se produc necroze profunde pe toate planurile traumatizate !n situaia
pree"istentei unei supuraii cronice sau frecvent recidivante 'de e"emplu muncitorii din mediul
zootehnic( se pot asocia micoze care !ntrein supuraia#
,rebuie reinut situaia diabetului zaharat nedescoperit care poate avea ca prim form de
manifestare clinic instalarea unei astfel de supuraii cu evoluia rapid agresiv distructiv#
)oarta de intrare a infeciilor o constitue plgi aparent minore ale degetelor 'contuze
!nepate tiate( dar negli$ate sau tratate incorect# -ac o remarc special asupra !nepturilor de
viespe sau albin care poate s nu produc o supuraie deosebit dar este urmat de instalarea unui
edem important al minii i antebraului de obicei printr-o component de tip alergic care se
remite la tratament medical adecvat: antiinflamatorii antialergice cortizon#
4.'. D!a&(%s!cul )%*!!+ al l,*!u(!!
0esigur c stabilirea diagnosticului unei astfel de leziuni nu pune probleme deosebite
pentru un practician# ,otui mai ales !n situaia unor cazuri cu evoluie complicat este util a fi
parcurse cteva etape care vor aduce elemente utile !n stabilirea unui diagnostic rapid i complet i mai
ales !n abordarea unui tratament adecvat#
*namnez: 0in discuia cu pacientul trebuie aflat mecanismul de producere 'tiere
contuzie !nepare muctur de animal sau om( momentul accidentrii ce tratament a mai fost
fcut# -oarte importante sunt antecedentele mai ales afeciunile cronice 'hepatit cronic boli
hemetologice diabet( boli cardiovasculare alergii diverse#
1"amenul clinic general: 1ste rapid i mai ales intit !n funcie de e"istena tarelor organice
semnalate din anamnez# ,rebuie notat e"istena sau nu a febrei i gradul de afectare a strii
generale#
1"amenul clinic local: &or fi reinute semnele subiective: durerea ca ritm i intensitate
impotena funcional secundar# Semnele obiective sunt importante pentru c pe baza lor se poate
evalua gradul de e"tindere al supuraiei# 2ona !n cauz are toate
semnele inflamaiei acute: tumor mbor calor dolor )ot fi prezente flictene cu coninut sero-
sanghinolent sau purulent# 3nghia poate s fie bombat decolat parial ar luciu iar prile moi
periunghiale roii cu micropustule# )oziia degetului este cvasicaracteristic: !n semifle"ie
antalgic ireductibil activ aa numita poziie "!n croet" sugernd proces de tenosinovit#
)oziia cu degetele deprtate !ntre ele cu tegument violaceu bombat !n tensiune la nivelul
comisurilor sugereaz e"istena unui abces comisural# )alparea este semnificativ prin localizarea
punctelor de ma"im intensitate a durerii% durerea vie resimit palmar la baza degetelor sugereaz
proces de tenosinovit cu prinderea fundului de sac digito-palmar# 0urerea !n treimea distal 4a
antebraului !n regiunea pliurilor de fle"ie radiocarpiene sugereaz proces de sinovit radio-carpian
cu invadarea spaiului )aronna#
In procesele septice importante se va cuta e"istena sau nu a traveelor de limfangit i
gradul de afectare a staiei ganglionare satelite#
1"aminri paraclinice: *nalizele de laborator uzuale sunt suficiente cu accent deosebit
pentru hemoleucogram i glicemic# 1"aminarea radiologic este util !n momentul !n care se
suspecteaz e"istena unui proces de osteo-artrit deci o complicaia a unei supuraii digitale
prelungite# -oarte important este e"amenul microbiologic prin recoltarea probei biologice din
secreia din plag pentru antibiogram# 1ste o prob util att pentru diagnosticul etiologic ct i
pentru a face un tratament antibiotic intit#
4.4. F%r-, a(a%-% cl!(!c,.
4.4.l. PANARITII#
Sunt infecii acute localizate la degete cel mai adesea fiind afectat falanga distal# 0up
gradul de dezvoltare !n suprafa sunt descrise urmtoarele forme:
- panariiul superficial: eritematos flictenular periunghial 'paronichia( sau subunghial
antracoid 'localizat mai ales la falanga pro"imal interesnd foliculii piloadipoi(#
- panariiul profund: tradus prin supuraia prilor moi subcutanate cu e"tensie spre
articulaie os tendon% se poate a$unge la supuraie e"tins a degetului aa numita pandactilie
semnificnd de fapt o tenosinovit digital# Se a$unge !n astfel de faze fie prin evoluia unui
panariiu tratat insuficient sau chiar deloc fie prin inoculare profund subdermic a agentului cauzal
'!nepare muctur etc#(
Simptome: este dominant durerea cu caracter continuu pulsatil accentuat de poziia
decliv i foarte puternic noaptea# Impotena funcional pentru degetul !n cauz este absolut# 5a
un proces cu evoluie trenant cu tendin invaziv se pot face investigaii de laborator i radiografia
regiunii realiznd astfel confirmarea invaziei a"ului osteoarticular#
,ratament: pentru formele superficiale este suficient toaleta tegumentului pansament
antiseptic dup !ndeprtarea flictenelor dac e"ist# -a de unghie trebuie avut o atitudine
eclectic: !n panariii pulpare mari cu necroz osteit chiar ablaia unghiei este necesar oferind
un spaiu de drena$ ideal# )entru panariiile periunghiale la care se noteaz tendina la evoluie
subunghial este suficient rezecia parial a unghiei de partea afectat# Se continu apoi cu
pansamente antiseptice schimbate zilnic !n prima sptmn postoperator apoi la dou trei zile !n
funcie de diminuarea reaciei septice# )ot fi asociate antibiotice pe cale general dac reacia
inflamatorie este mai ampl sau cu tendin la e"tindere !n panariiile profunde plaga trebuie
deschis larg se face e"cizia esuturilor necrozate urmat de lava$ abundent cu soluii
antiseptice% se abordeaz leziunea osteoarticular 'artrotomie( cu chiuretarea focarului respectiv# Se
aplic pansament antiseptic plaga se las deschis larg se asociaz obligatoriu antibiotice pe cale
general# 6na i degetul afectat se imobilizeaz pe atel gipsat i se ine !n poziie elevat pn la
vindecare# Sunt situaii !n care focarul de osteoartrit nu mai poate fi asanat i !n funcie de imaginea
radiologic i aspectul clinic al degetului !n cauz este necesar uneori amputaia fcut !n esut
sntos#
Subliniez cteva deziderate tehnice absolute ale gestului chirurgical:
-anestezie obligatorie la distan de focarul septic 'fie la baza degetului tip 7berst fie !n
spaiile interosoase tip 8ro9n(#
- cmp chirurgical e"sang prin montarea unei benzi hemostatice la distan care s confere
confortul i sigurana diseciei elementelor anatomice ale regiunii 'nerv vas tendon( pentru a le
mena$a#
- incizii largi eficiente pentru drena$ i completate de e"cizii 'necrectomii(# Incizia trebuie s
respecte pliurile de fle"ie% trebuie s nu fie delabrant% s fie plasat !n zonele de ma"im fluctuen%
s fie dispus mai ales pe versanii laterali ct mai apropiat de faa dorsal a degetului pentru a prote$a
vasele i nervii#
- se pot asocia drena$e cu lame ,ine de cauciuc care s permit i un lava$ ulterior al plgii
cu $et de soluii antiseptice sau antibiotice#
4.4.$. TENO.INO/TTA#
1ste definit ca fiind supuraia localizat !n teaca sinovial a tendoanelor fle"oare# Se
produce fie prin inoculare direct a germenului patogen !n interiorul tecii sinoviale '!nepare
mucare( fie prin evoluia e"tensiv a unui panariiu profund !n situaia degetelor II III I&
durerea ma"im este localizat la nivel palmar !n dreptul degetului !n cauz corespunztor fundului
de sac sinovial pro"imah *ceast localizare $ustific att postura de semifle"ie cu deformaia "!n
croet" a degetului ct i durerea e"acerbat de micarea de fle"ie pasiv a degetului semn
considerat patognomonic pentru acest tip de supuraie# !n cazul localizrii la degetul I sau &
supuraia sinoviei va difuza spre regiunea radiocarpian i antebra situaie !n care durerea la
palpare !n treimea distal a antebraului este specific#
1voluia tenosinovitei se face !n etape# Iniial teaca sinovial este infiltrat !ngroat
lichidul sinovial este !n cantitate crescut tulbure tendonul fle"or !i menine !ns luciul este deci
vital# 0ac tratamentul !ntrzie lichidul sinovial devine purulent sinovia este fisurat puroiul se
!ntinde progresiv !n tot degetul poate fuza !n spaiul comisural fie spre un deget alturat fie dorsal#
+oncomitent tendonul fle"or devine mat se !ngroa i evolueaz spre necroz i sfacelare# )rocesul
distructiv poate antrena i restul prilor moi ale degetului a"ul osteo-articular tegumentul#
*fectarea strii generale este o regul iar amploarea fenomenelor clinice 'durere febr frison(
este dependent de e"tensia procesului septic local# ,ratamentul este concordant cu dinamica
evoluiei !n faza de debut: tratarea "porii de intrare" a supuraiei pansamente antiseptice
antibiotice antiinflamatorii imobilizarea !n aparat gipsat poziie elevat !n faza de abcedare incizii
de drena$ cu deschiderea fundului de sac afectat e"cizia zonelor de necroz drena$ lava$ abundent
pansament antiseptic imobilizare poziie elevat !n cazul difuzrii pro"imale a supuraiei se fac
incizii prelungite pn la antebra fasciotomii i debridri largi pn !n esut sntos#
*ntibioticele pe cale general sunt obligatorii dup testarea sensibilitii prin antibiogram#
,ratamentul chirurgical trebuie fcut sub anestezie de bun calitate 'regional sau general( !n sala
de operaie i de obicei trebuie urmat de spitalizare pentru administrare de antibiotice i
urmrirea evoluiei locale i generale -inalizarea tratamentului dup asanarea procesului septic se
face prin cicatrizare per-secundam a plgilor i reluarea ct mai rapid a mobilizm degetelor#
4.4.'. FLEGMOANELE MINII#
1ste vorba aici mai ales de supuraiile aa ziselor spaii profunde ale minii: regiunea
medio-palmar 'zona retrotendinoas deasupra planului metacarpian( regiunea tenarian spaiile
comisurale regiunea hipotenar#
5ocalizarea supuraiei la aceste nivele se produce fie prin inoculare direct printr-o
"poart de intrare" aparent minor 'supuraie localizat de obicei pre-aponevrotic deci superficial(
fie prin propagare de la o tenosinovit digital spre zonele pro"imale 'supuraie profund
retrotendinoas(# +linic mna este edemaiat roie mai ales !n zonele afectate degetele sunt !n
semifle"ie cu aspect de "grifa" ireductibil activ i pasiv din cauza durerilor% pentru abcesul
comisural se adaug abducia degetelor !ntre ele# 6na este !n totalitate dureroas cu impoten
funcional# *fectarea strii generale se traduce prin febr frison stare to"ico-septic#
,ratamentul impune obligatoriu spitalizare abordare chirurgical !n sala de operaie sub anestezie
regional sau #chiar general# Se fac incizii largi cu deschiderea spaiului afectat incizie !ntre razele
III I& pentru spaiul medio-palmar incizie dorsal pentru spaiul comisural I incizie palmar i
contraincizie dorsal pentru fiecare spaiu comisural !n situaia abcesului localizat !n comisuri#
Incizia este urmat de e"cizia esuturilor necrozate lava$ abundent% se montez drena$ plaga se Ias
deschis se aplic pansamente antiseptice Se montez mna pe atel gipsat !n poziie elevat se
administreaz antibiotice pe cale general 3rmeaz acelai gen de tratment local ca i Ia celelalte
tipuri de supurai( pn la vindecare#
4.4.4. .UPURAII DOR.ALE.
1ste vorba despre procese septice localizate primar pe faa dorsal a minii# *ici sunt
cuprinse celulite abcese i sinovite ale e"tensorilor localizate mai ales !n regiunea radiocarpian#
*spectul clinic este dominat de edem roea durere# Se pot asocia impoten funcional i febr#
Schema de tratment cuprinde aceleai etape: sub anestezie regional se face incizie larg a
supuraiei la nivelul de ma"im fluctuen a coleciei.urmat de e"cizie a esuturilor necrozate lava$
abundent% plaga se las deschis cu pansamente antiseptice" mna se imobilizeaz pe atel se
menine !n poziie elevat pan la vindecare# *ntibioterapia general este util#
!n concluzie !n legtur cu supuraiile minii i degetelor trebuie reinute cteva idei de
importan practic deosebit#
-supuraia localizat la mn i degete trebuie rapid diagnosticat evaluat i mai ales
tratat dat fiind posibilitatea difuzrii rapide !n !ntreg organismul
- deschiderea larg a coleciilor drena$ul eficient sunt obligatorii !ntruct o supuraie
prelungit va duce la compromiterea structurilor anatomice ale minii i degetelor cu consecine
funcionale severe
- dat fiindc mna este un organ dinamic caracterizat prin micare este important
!nceperea ct mai precoce a micrilor active din momentul !n care procesul septic este remis pentru a
permite o recuperare de calitate#