CONCEPTE ACTUALE PRIVIND

DIAGNOSTICUL SI
TRATAMENTUL DIAREILOR
ACUTE LA COPIL
Prof.Dr. Dumitru Matei
Sef Disciplina Medicina de Familie
UMF Carol Davila Bucuresti
DEFINITIE, GENERALITATI.
Diareea acuta se
caracterizeaz prin
creterea frecvenei
scaunelor (3-5 scaune/zi),
sau creterea peste 2 ori
fa de numrul de
scaune din ultimile 4
sptmni, concomitent
cu scderea consistenei
acestora.
La nivel mondial diareea acut continu s reprezinte una
dintre cele mai importante cauze de morbiditate i mortalitate
la copilul 0-5 ani , dei a trecut pe locul II ntre cauzele de
deces la aceast vrst dupa anul 2003 (Secretarul General
UNICEF), respectiv sub 2 milioane/an.

OMS estimeaz peste 700 milioane episoade diareice/an la
copilul sub 5 ani in rile in curs de dezvoltare.

Date mai recente arata ca Rotavirusul este agentul etiologic
cel mai important al diareilor acute severe la sugar si copilul
mic, pe plan mondial cauznd peste 700 milioane de
cazuri/an. Practic multe episoade diareice acute la copil ramn
necunoscute, fiecare copil avnd in primul an de via in
medie 5-7 episoade diareice.

Indiferent de statusul socio-economic, aproape toi copiii vor
fi infectai cu Rotavirus in primii 5 ani. Rotavirusul genereaza
peste 35% din formele severe de diaree acut cu scaune
apoase i un numar de aprox. 500.000 decese anual, mai ales
in arile in curs de dezvoltare.
.

Shigella Dizenteriae tip I determina in
1991 peste 600.000 de decese anual, nsa
in ultimii ani se noteaz o scdere a nr. de
decese la 160.000 decese anual datorit
mbuntirii condiiilor socio-economice.
Diareea persistenta asociata cu
malnutriie, anemie si coinfecie,
determin la copilul aflat in perioada
critic de dezvoltare, oprirea creterii in
lungime i retard psihomotor ireversibil
COSTURI
Costurile datorate spitalizrii formelor
severe de diaree cu Rotavirus sunt
estimate la peste 1 miliard de dolari anual.
ETIOLOGIE
Cele mai multe diarei acute se datoreaza
unor cauze infecioase virale, bacteriene,
parazitare, dar i unor condiii defectuoase
de ingrijire si greeli alimentare de ordin
calitativ si cantitativ, din care un rol
principal il are mana murdar.

VIRUSURI ENTEROPATOGENE
Mai mult de jumatate din diareile
infecioase se datoreaz infeciilor virale
cu virusuri enteropatogene(40-60% dupa
OMS).
Conform studiilor, cel mai adesea diareea
viral este provocat de Rotavirusuri,
Calicivirusuri, Adenovirusuri si
Astrovirusuri.
BACTERIILE
ENTEROPATOGENE
Diareile de cauz bacterian reprezint 20-
50% din totalul cazurilor de diaree acut.
Cei mai frecveni germeni intlnii sunt
reprezentai de Shigella Dizenteriae,
Escherichia Coli, Salmonella ,Vibrio
Cholerae, Klebsiella , Yersinia, Clorstridium
Difficile, Pseudomonas Aeruginosa,
Stafilococus Aureus.
PARAZITI ENTEROPATOGENI

Giardia Lamblia este responsabil de o
inciden crescut, in special in
colectivitile de sugari i precolarii din
cree i grdinie.
GRESELI ALIMENTARE
Greselile alimentare reprezint o cauz
comun de diarei la sugar si copilul mic,
fiind de ordin calitativ sau cantitativ.
Consumul excesiv de sucuri naturale, de
fructe ce conin prea mult sorbitol si
fructoza pot reprezenta o cauza de diaree.

DIAREEA DAT DE ANTIBIOTICE
Un numr de antibiotice pot cauza diaree la
copil, de obicei diaree uoar sau moderata, fr
deshidratare sau scdere ponderal. In cele mai
multe cazuri administrarea de antibiotice nu ar
trebui institutit, nici alimentaia copilului
modificat. De obicei diareea se rezolv la 2 zile
de la oprirea tratamentului. In caz contrar, sau
la agravarea diareii trebuie consultat medicul
specialist.
CLASIFICAREA FIZIO-PATOLOGICA A
DIAREILOR ACUTE
Diareile acute recunosc mecanisme multiple de
producere: diareea osmotica, diareea secretorie,
diareea datorata unor enterotoxine,diareea
datorata unor mecanisme entero-adezive,
entero-hemoragice si entero-invazive.

Prezentm cteva din mecanismele cele mai
frecvent intalnite in diareile acute.
Diareea de tip entero-toxigen
Se datoresc unor germeni capabili sa produc o enterotoxin, cum
ar fi: E. Coli Enterotoxige, Vibrionul Hoteric, Stafilococus Aureus, si
Bacillus Cereus.

In general, aceste enterotoxine sunt proteine secretate de aceti
germeni care actioneaz asupra osmoreceptorilor intestinali,
schimbnd sensul de migrare al electroliilor dinspre vas inspre
lumnul intestinal, determinnd pierderi masive de ap i electrolii
prin scaun. Practic se realizeaz o paralizie a acestor
osmoreceptori, alterarea fiind predominant funcional i mai puin
structural, la nivelul enterocitului.

Acest tip de diaree duce la deces prin deshidratare sever ca urmare
a pierderilor masive de apa i electrolii.

Studiile clinice au demonstrat c enterotoxina produs de Vibrionul
holeric antreneaz pierderi mai mari de ap i electrolii fa de
celelalte enterotoxine.
Diareea de tip entero-invaziv
Este produs de germeni care au capacitatea de
a invada mucoasa intestinal, cu alterarea
structurilor din corionul mucoasei, ce are ca
expresivitate clinic apariia de scaun cu mucus,
puroi si sange.
Aceste diarei au ca prototip Shigella Dizenteriae,
dar i alti germeni cum ar fi Salmonella,
Campilobacter, Yersinia Enterocolitica.
Diareea infectioasa data de
Rotavirus
Odat ingerat, Rotavirusul se ataeaz de
intestinul subtire proximal, infectnd enterocitele
mature. In timpul perioadei de incubatie de 19-
36 ore, virusul produce o entero-toxina potent
NSP4 care induce diaree i concomitent
distrugerea suprafeei epiteliale determinnd
tocirea vilozitilor.
Rezultatul este o diaree apoas cu pierderi
importante de fluide si electrolii, care poate
dura 2-7 zile, cu risc de deshidratare sever,
chiar fatal.
MANIFESTRI CLINICE
Diareea acut nu este o diaree simptom, ci este o diaree
boal, ea asociind si alte semne clinice, n funcie de
agentul cauzal. Practic, exist un polimorfism
simptomatic care determin nite entiti distince din
punct de vedere clinic , in funcie de agentul cauzal. In
general, cele mai frecvente simptome asociate sunt
reprezentate de prezena sau nu a febrei, scderea
apetitului, prezena varsaturilor, a meteorismului
abdominal si a scderii in greutate.
La aceste semne clinice se adaug semnele de
deshidratare, in funcie de care diareea se imparte in
mai multe forme clinice.
FORME CLINICE DE DIAREE
Diareea acut uoar
Reprezint pierderi de lichide in cantitate
mai mica de 5% din greutatea corporal,
i se estimeaza cunoscndu-se greutatea
anterioar episodului diareic.


Diareea acut medie

Asociaz pierderi mai mari de lichide, intre 6
10% din greutatea corporal. Din punct
de vedere clinic, copilul prezinta pliu
abdominal lene, fontanela deprimat,
buze uscate si facies suferind ncercanat.

.
Diareea acut sever
Presupune pierderi de lichide a mai mult
de 10% din greutatea corporal, iar din
puct de vedere clinic asociaz semne de
oc hipovolemic, cu oligoanurie, tulburri
ale strii de contien i risc de deces.

DIAGNOSTIC POZITIV
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe datele anamnestice in
care trebuie insistat asupra circumstanelor care au
determinat diareea, manifestrilor clinice care ne permit
aprecierea severitii diareii, i chiar a etiologiei.
Diareile virale evolueaz zgomotos, cu febr , vrsturi
alimentare incoercibile si scaune apoase, fiind in general
precedate de un prodrom de infecii de ci respiratorii
superioare.
Diareile bacteriene asociaz in general febr, refuzul
alimentaiei, meteorism abdominal, scaune muco-pio-
sanghinolente.
HEMOLEUCOGRAMA
In diareea de origine bacterian, hemograma prezint
modificri pe linie leucocitar, in special cu creterea
polimorfonuclearelor neutrofile. Hemoleucograma nu
prezint modificri semnificative in diareile uoare sau
medii de etiologie viral, dar numrul leucocitelor variaz
intre leucocitoz i leucopenie, cu deviere la stnga a
formulei leucocitare in diareile bacteriene cu germeni
Gram negativ.
Numrul mic de leucocite(<5000/mm3) la un sugar
sever infectat are o semnificaie grava.Trombocitopenia
intrainfecioasa(asociat sau nu cu sindrom
hemoragipar) are semnificaie de gravitate, fiind intlnit
n special in infeciile severe cu germeni Gram-negativ.
COPROCULTURA, COPROCITOGRAMA

Coprocultura nu se recomand de rutin, ea avand
indicaie in special la cei cu diaree sanghinolent si la cei
imunodeprimai. Este o metod de diagnostic costisitoare
si d rezultate pozitive in maxim 50-60% din cazuri, iar
rezultatul se obtine la 72 ore de la recoltare.

Coprocitograma se recomand ca examen de rutin,
ce ne orienteaza rapid asupra unei etiologii virale sau
bacteriene. Prezena polimorfonuclearelor neutrofile de
peste 10/cmp sugereaz o diaree bacteriana de tip
entero-invaziv i ne permite aprecierea oportunitii
inceperii unui tratament atibiotic.




TESTE RAPIDE-chituri pentru infectiile
cu Rotavirusuri si Adenovirusuri


Pentru identificarea Rotavirusurilor i
Adenovirusurilor se utilizeaz microscopia
cu imunofluorescen ELISA. Exista ins
rezultate fals-pozitive sau fals-negative
care necesit interpretare.
ASTRUP
Severitatea pierderilor hidroelectrolitice
poate fi obiectivat prin tulburrile
echilibrului acido-bazic(ASTRUP). Daca
pH-ul este sub 5,5 i coninultul de
glucoz este sczut, se vor lua in
considerare cauzele neinfecioase de
diaree(intoleran la dizaharide), in timp
ce un pH alcalin pledeaz pentru originea
bacterian a infeciilor.
PULSOXIMETRIA
Pulsoximetria masoar saturaia sngelui
in Oxigen. In cazurile severe de diaree
acut, se estimeaz cu ajutorul
pulsoximetrului necesitatea sau nu de
administrare a oxigenului, in cazul in care
saturatia de Oxigen a sngelui scade mult
sub pragul normal de 95%. Scaderea
saturatie de Oxigen a sngelui este un
indicator al gravitii bolii diareice acute.
TRATAMENT
1 Tratament patogenic:

a)reechilibrare hidro-electrolitic si acido-bazic
b)tratament antisecretor

2 Realimentarea
3 Tratamentul etiologic
4 Tratamentul simptomatic
5 Metode complementare de tratament
1.TRATAMENT PATOGENIC
a)REECHILIBRAREA HIDROELECTROLITICA

Este obligatorie in toate formele de diaree acuta la copil.
In formele usoare si moderate de diaree reechilibrarea
hidro-electrolitica se face pe cale orala cu solutii
polihidroelectrolitice, iar in forme severe, cu deshidratare
peste 10% se trateaza in sectiile de terapie intensiva ale
spitalelor de pediatrie.


Reechilibrarea hidroelectrolitica pe cale orala se practica in
primele 4-6 ore , folosind solutii polihidroelectrolitice, in
cantitate de 10-20 ml/kg/ora, sau 50-100ml/kg/4-6 ore,in
functie de gradul de deshidratare usor sau moderat.

REECHILIBRARE HIDROELECTROLITICA-
ACTUALITATI
Ghidurile Curente de Terapie pentru Deshidratarea Usoara sau
Moderata in Gastroenterita Acuta(ESPGHAN, Academia Americana
de Pediatrie si OMS; Szaiewska H 2000) propun 9 recomandari
pentru un tratament adecvat
1 Folosirea unei solutii de rehidratare orala(ORS)
2 Solutia sa fie hipotona (Na 60mmol/L, glucoza 74-111 mmol/L)
3 Rehidratare orala aprox. 4-6 ore
4 Realimentare orala rapida cu o dieta normala, inclusiv solide
5 Folosirea unei formule speciale de lapte nu este intotdeauna justificata
6 Folosirea unei formule de lapte diluate cu apa nu este justificata
7 Continuarea alaptarii(in orice moment al bolii)
8 Inlocuirea pierderilor aditionale de lichide cu o solutie tip ORS
9 Nu sunt necesare intotdeauna antibioticele
.
Studiile comparative intre solutia de rehidratare
OMS-ORS (90mmol Na/L folosita cu succes in tarile in
curs de dezvoltare si o solutie de rehidratare hipo-
osmolara cu 50-60mmol Na/L au aratat ca cea din
urma este preferata in tarile industrializate.

Din anul 2002 OMS a redus de asemenea concentratia
de Na de la 90mmol/L la 70mmol/L(Centrul de Control si
Preventie al Bolilor, 2003).

Ghidurile ESPGHAN 2001 recomanda pentru copiii din
Europa folosirea solutiilor ORS hipo-osmolare Na 50-
60mmol/L, Glucoza 74-111 mmol/L.

Dupa faza de rehidratare se continua administrarea ORS
50-100ml/kg pentru fiecare scaun diareic emis in
continuare.
b)Tratament ANTISECRETOR
Are in vedere folosirea unor medicamente care sa scada
pierderile digestive de apa si electroliti.

Se folosesc medicamente de tip Racecadotril - inhibitor
oral al enkefalinzei. Prin prevenirea degradrii endogene
a enkefalinei,are un efect antisecretor, reduce secreia
de ap i electrolii n intestin, limitnd pierderile de
lichide la nivel intestinal. Conform studiilor efectuate,
tratamentul cu Racecadotril are un efect semnificativ
in reducerea numrului de scaune apoase la copiii cu
vrste intre 2 luni i 4 ani de via, comparativ cu un
placebo. Ambele tipuri de infecie Rotavirus pozitiv i
Rotavirus negativ rspund la tratamentul antisecretor cu
Racecadotril.
2. REALIMENTAREA
Dieta clasic in care faza de rehidratare era urmat de dieta de
tranziie cu sup de morcovi sau mucilagiu de orez pn la finele
celor 24 ore a fost abandonat. Dei prin dieta clasic scaunele se
normalizau rapid , curba ponderala era descendent datorit
raportului protein-caloric insuficient. Aceasta diet restrictiv era
nociv, in special la copiii care prezentau concomitent malnutriie,
precum i la cei cu episoade repetate de diaree acut.

Pracitc privarea protein caloric indus iatrogen prin repausul
digestiv determina atrofie vilozitar i cronicizarea diareii.

Aceste observaii au condus la o nou strategie dietetica de
realimentare precoce dup primele 4-6 ore de rehidratare cu
un aliment proteic, lapte uman, lapte dietetic, formul adaptata.

3. TRATAMENT ETIOLOGIC
In diareile entero-invazive confirmate clinic prin prezena
scaunelor mucopiosanghinolente si coprocitograma
pozitiva se recomand chimioterapice sau antibiotice per
os, folosind drept criteriu experienta medicului , si viznd
n general germeni gram-negativ.
Dupa 72 ore, n funcie de rezultatele coproculturii i
antibiogramei se pot folosi i alte antibiotice pe cale
oral sau parenteral.
n diareile de tip enterotoxigen nu se recomand
antibiotice de prim intenie, eventual antibiotice care nu
se absorb parenteral.
4. TRATAMENTUL SIMPTOMATIC
Tratamentul simptomatic vizeaz combaterea febrei si a
vrsturilor. Nu se recomand de rutina folosirea
medicaiei antidiareice de tipul Loperamidului deoarece
pot genera ileus paralitic.

La copilul peste 5 ani se poate folosi cu precauii,
avndu-se in vedere c staza intestinal duce la
multiplicarea germenilor bacterieni, fiind obligatorie
asocierea in general a fluorochinolonelor.

Unele studii recomand folosirea unor produse tip
diosmectita 1.5g de 2 ori pe zi care pot determina
scurtarea diareii cu 1-2 zile, dar care nu se recomand in
asociere cu antisecretoriile.
5. Metode complementare de
tratament
PROBIOTICELE:

Un factor de interes din ce n ce mai mare l reprezint
potenialul florei comensale de a influena sntatea
organismului gazd.

Majoritatea probioticelor provin din Lactobacili i
Bifidobacterii.Principala aplicaie clinic a probioticelor a
fost prevenirea sau tratarea diareii bacteriene i virale.

Concluziile folosirii probioticelor n diaree au fost:

1. administrarea probioticelor la copiii cu diaree scurteaz durata bolii cu 24 ore.
2.eficacitatea este vizibil la copiii mici cu ct administrarea s-a fcut mai repede
3.singurul probiotic eficient este Lactobacilus Rhamnosus GG
4.eficacitatea probioticelor este evident n diareea viral n special cu Rotavirus


IMUNOTERAPIA PASIV

Prin alptarea la sn, transferul pasiv de IgA secretat n laptele
matern, protejeaz n perioada neonatal mpotriva unui numr
mare de infecii printre care i infecia cu Rotavirus.Riscul crete
dup vrsta de 6 luni de via, prin scderea acestor anticorpi
materni.

n afara utilizrii gama globulinelor umane, anticorpii anti-Rotavirus
au fost obinui din surse heterologe cum sunt colostrul bovin i oul
de gin. La bovinele care alpteaz, anticorpii sunt transportai din
ser n colostru, protejnd contra infeciilor. Dup imunizare o vac
poate produce aproximativ 1,5 kg. Anticorpi n cteva zile.Acest
colostru bovin hiperimuni a fost utilizat profilactic cu succes
mpotriva E.Coli enterotoxigen i terapeutic contra Rotavirulului.
Acest tratament este foarte eficent, ns utilizarea sa pe scar larg
este scump.
VA MULTUMESC
.