Embriologia sistemului cardiovascular

Localizarea cmpului cardiogen

Sistemul vascular apare la jumtatea sptmnii a treia atunci cnd necesitile
nutriionale ale embrionului nu mai pot fi acoperite numai prin difuziune. Celulele primitive
cardiace sunt localizate n epiblast, lateral de linia primitiv. De aici migreaz prin linia
primitiv. Celulele care vor forma segmentele craniale ale inimii vor migra primele iar cele
care vor forma poriunile caudale vor migra secvenial dnd natere ventricului drept,
ventricului stng i respective sinusului venos. Celulele avanseaz ctre extremitatea cefalic
i se poziioneaz rostral de membrana bucofaringian i de plicele neurale. Ele sunt situate n
stratul splanhnic al mezodermului plcii laterale. n aceast perioad a dezvoltrii n stadiul
presomitic avansat, celulele sunt stimulate de endodermul faringian subiacent i se transforma
n mioblati cardiaci.La nivelul mezodermului apar insule sangvine, care vor da natere
celulelor sangvine i vaselor sangvine prin procesul de angiogenez. Ulterior insulele
sangvine se unesc i vor forma un tub in form de potcoav tapetat cu endoteliu i nconjurat
de mioblati. Aceast regiune este cunoscut sub denumirea de cmp cardiogen; din poriunea
cavitii intraembrionare situate deasupra acestui se va dezvolta ulterior cavitatea pericardic.
n afar de cmpul cardiogen, de fiecare parte a corpului apar i alte insule sangvine care sunt
situate paralel cu linia median a corpului embrionar si care vor forma o pereche de vase
longitudinale- aortele dorsale. (1)
Formarea i aezarea tubului cardiac
Iniial poriunea central a cmpului cardiogen este situat anterior de membrana
bucofaringian i de placa neural. Odat cu cu nchiderea tubului neural i formarea
veziculelor cerebrale, dezvoltarea sistemului nervos central n direcie cefalic se realizeaz
att de rapid nct esutul nervos acoper aria cardiogen i viitoarea cavitate pericardic.
Astfel ca urmare a dezvoltrii creierului i a plierii cefalice a embrionului membrana
bucofaringian este tracionat ctre anterior, n timp ce inima i cavitatea periardic sunt
deplasate iniial n regiunea cervical i n final n regiunea toracic. Plierea cefalo-caudal a
embrionului este nsoit i de plierea lateral. Drept urmare, regiunile caudale ale
primordiilor pereche ale cordului se unesc, excepie fcnd zonele situate cel mai caudal.
Simultan se produce expansiunea tubului sub form de potcoav, cu formarea viitorului tract
eferent i a regiunilor ventriculare. Astfel, cordul devine un tub continuu alctuit dintr-un
nveli endotelial la interior i un strat miocardic la exterior. Sngele venos ptrunde prin
polul caudal, iar la polul cranial tubul ncepe s pompeze sngele prin primul arc aortic n
aorta dorsal. Tubul cardiac aflat n dezvoltare proiemina din ce n ce mai mult n cavitatea
pericardic. Acesta rmne iniial ataat de suprafaa dorsal a cavitii pericardice prin
intermediul unei lame de esut mezodermic denumit mezocard dorsal.n nici un moment al
dezvoltrii nu se formeaz un mezocard ventral. Ulterior mezocardul dorsal dispare, cu
apariia sinusului pericardic transvers, care realizeaz legtura ntre cele dou pri ale
cavitii pericardice. (1)
Pe parcursul dezvoltrii grosimea miocardului crete i celulele micardice secret un
strat gros de matrice extracelular, bogat n acid hialuronic, care separa miocardul de
endoteliu. Celulele mezoteliale de pe suprafaa septului transvers formeaz proepicardul n
apropierea sinusului venos i migreaz pe suprafaacordului unde formeaz cea mai mare
parte a epicardului. Restul epicardului este derivat din celulele mezoteliale cu originea n
regiunea tractului eferent. Aadar, peretele tubului cardiac este alctuit din trei straturi:
endocardul, adic nveliul endotelial al inimii; miocardul, care formeaz peretele muscular si
epicardul sau pericardul visceral, care acoper exteriorul tubului cardiac. Acest strat extern
este responsabil de formarea arterelor coronariene inclusiv a componentei endoteliale i
musculare netede a pereilor acestora. (1)
Formarea ansei cardiace
n ziua 23 procesul de alungire i arcuire a tubului cardiac continu. Poriunea cefalic
a acesteia se deplaseaz vetro-caudal i ctre dreapta; iar poriunea atrial ( caudal ) se
deplasez n direcie dorso-cranial i ctre stnga. Arcuirea tubului cardiac conduce la
formarea ansei cardiace. Procesul este complet n ziua 28. n timp ce se formeaza ansa
caardiac, la nivelul ntregului tub cardiac devin vizibile expansiuni locale. Poriunea atrial,
care iniial repezint o structur pereche localizat n afara cavitii pericadice, formeaz un
atriu comun i este ncorporat n cavitatea pericardic. Jonciunea atrio-ventricular rmne
ngust i d natere canalului atrio-ventricular, care realizeaz legtura dintre atriul comun i
ventriculul primitiv al cordului embrionar. Bulbul cardiac este ngust, cu excepia treimii
proximale. Din aceast poriune se va forma componenta trabecular a ventricului drept. Din
poriunea mijlocie - conul cardiac - se vor forma tracturile eferente ale ambilor ventriculi.
Poriunea distal a bulbului trunchiul arterial va da natere rdcinilor i segmentelor
proximale ale aortei i ale arterei pulmonare. Jonciunea dintre ventricul i bulbul cardiac
creia la exteriorul cordului i corespunde anul bulbo-ventricular, rmne ngust. Aceast
jonciune este denumit orificiul interventricular primar. Aadar, de-a lungul axei cranio-
caudale tubul cardiac prezint regiuni distincte : regiunea tronconic, ventricul drept, ventricul
stng i respectiv regiunea atrial. (1)
La finalul procesului de formare a ansei cardiace, pe suprafaa intern neted a tubului
cardiac ncep s apar trabecule primitive n dou arii foarte bine definite localizate proximale
i distal de orificiul interventricular primar. Suprafaa interna a bulbului rmne pentru
moment neted. Ventriculul primitiv, care acum prezint trabecule, este denumit ventricul
stng primitiv. n mod similar, treimea proximal a bulbului cardiac, care este trabeculat,
poate fi denumit ventricul drept primitiv. (1)
Regiunea tonconic a tubului cardiac, localizat iniial n partea dreapt a cavitii
pericardice, dobndete treptat o poziie medial. Aceast modificare a poziiei se datoreaz
formrii a dou dilataii ale atriului, care sunt proieminete de fiecare parte a bulbului cardiac.
(1)
Dezvoltarea sinusului venos
La jumtatea sptmnii a patra sinusul venos primete snge venos de la nivelul
coarnelor sinusale drept i stng. Fiecare corn primete sngele adus de la trei vene importante
: vena vitelin sau omfalic-mezenteric vena ombilical i vena cardinal comun. Iniial
comuniarea dintre sinusul venos i atriu este larg. n scurt timp orificiu de intrare al sinusului
se deplasez ctre dreapta. Aceast deplasare este cauzat n principal de untul stnga-
dreapta al sngelui, care se produce la nivelu sistemului venos n sptmnile patru i cinci de
dezvoltare. (1)
Odat cu obliterarea venei ombilicale drepte i a venei viteline stngi n sptmna a
cincea, importanta cornului sinusal stng scade rapid. Atunci cnd n sptmna a zecea se
produce obliterarea venei cardinale comune stngi, din cornul sinusal stng persist numai
vena oblic a atriului stng i sinusul coronar. (1)
Ca urmare a untului stnga-dreapta a sngelui, volumul cornului sinusal drept i al
venelor acestui se mresc semnificativ. Cornul drept, care acum reprezint singura cale de
comunicare dintre sinusul venos iniial i atriu, este ncorporat n atriul drept i formeaz
poriunea neted a acestuia. Orificiul de intrare al cornului drept denumit orificiul sino-atrial,
prezint de fiecare parte cte o plic valvular valvele venoase dreapt i stng. Aceste
valve fuzioneaz- n zona dorso-cranial formnd o punte denumit septul fals. Valvele sunt
iniial mari, ns atunci cnd cornul sinusal drept este ncorporat n peretele atriului, valva
venoas stng i septul fals fuzioneaz cu septul atrial aflat n dezvoltare. Poriunea
superioar a valvei venoase drepte dispare n ntregime. Poriunea inferioar d nastere la
dou structuri : valva venei cave inferioare i valva sinusului coronar. Limita dintre poriunea
trabecular a atriului drept i poriunea neted este reprezentat de creasta terminal. (1)
Formarea septurilor cardiace
Septurile principale ale cordului se formeaz ntre ziua 27 i ziua 37 de dezvoltare,
atunci cnd lungimea embrionului crete de la 5 mm pn la 16-17 mm. O modalitate prin
care s-ar putea forma septul cardiac presupune existena a dou mase tisulare care cresc i se
apropie nte pn cnd fuzioneaz, imprind lumenul n dou canale separate. Septul se poate
forma i prin creterea activa unei mase tisulare unice care continu s-i mreasc
dimensiunile pn cnd ajunge n partea opus a lumenului. Formarea unei astfel de structuri
este dependent de sinteza i depunerea de matrice extracelular, precum i de proliferarea
celular. Masele tisulare, cunoscute sub denumirea de benzi endocardice, se dezvolt n
regiunile atrio-ventricular i cono-truncal. n aceste zone ele contribuie la formarea
septurilor atrial i ventricular ( poriunea membranoas ), a canalelor i valvelor atrio-
ventriculare, precum i a canalelor aortic i pulmonar. (1)
O modalitate alternativ de formare a septului cardiac nu implic apariia unor benzi
endocardiace. De exemplu, dac o lam tisular subire de la nivelul peretelui atrial sau
ventricular ar rmne nemodificat, n timp ce ariile tisulare de fiecare parte a acesteia ar
crete rapid, atunci ntre cele dou regiuni dezvoltate s-ar forma o creast ngust. Atunci
cnd extinserea regiunilor laterale se realizeaz de fiecare parte a zonei ngustate, cei doi
perei se vor apropia ntre ei si n final vor fuziona, formnd un sept. Acest sept nu divide
niciodat lumenul iniial, ci las o cale ngust de comunicare ntre cele dou regiuni laterale.
Aceast deschidere este nchis ulterior prin interpunerea de esut provenit din zonele
nvecinate n care exist proliferare celular. Un sept de acest tip realizeaz septarea atriilo i
ventriculilor. (1)

Formarea septului la nivelul cavitii atriale comune
La sfritul sptmnii a patra, de la nivelul plafonului cavitii atriale comune ncepe
s se dezvolte catre lumen o creast de forma semilunar. Aceast creast repezint prima
poriune a septului primar. Cele dou arcuri ale acestui sept se extind spre primordiile
endocardice de la nivelul canalului atrioventricular. Deschiderea delimitat de marginea
inferioar a septului primar i pernuele endocardice este denumit ostium primum. Pe
parcursul procesului de dezvoltare, prelungiri ale pernuelor endocardice superioar i
inferioar se extind de-a lungul marginii septului primar, astfel nct realizeaz nchiderea
ostium primum. ns nainte ca nchiderea s devin complet, n partea superioar a septului
primar apar mai multe perforaii cauzate de apoptoza celulelor din regiunea respectiv. Prin
coalescent acestor perforaii se formeaz ostium secundum, prin care sngele curge liberdin
atriul drept primitiv n atriul stng primitiv. (1)
Atunci cnd lumenul atriului drept se lrgete ca urmare a ncorporrii cornului
sinusal, apare o proeminen de form semilunar, denumit septul secundar. Acesta nu
separ niciodat complet cele dou caviti atriale. Arcada sa anterioar coboar ctre septul
canalului atrioventricular. Atunci cnd valva venoas stng i septul spurium fuzioneaz cu
partea dreapt a septului secundar, marginea concav dreapt a septului secundar ncepe s
acopere ostium secundum. Deschiderea rmas neacoperit de septul secundar este denumit
gaura oval ( foramen ovale ). Atunci cnd poriunea superioar a septului primar dispare
treptat, poriunea restant formeaz valva orificiului oval. Comunicarea dintre cele dou
caviti atriale este reprezentat de o fanta oblic i alungit prin care sngele circul din atriul
drept ctre atriul stng. Dup natere, atunci cnd se stabilete circulaia pulmonar, iar
presiunea din atriul stng crete, valva orificiului oval este impins ctre septul secundar,
obliternd orificiul oval i separnd astfel cavitile atriale. n aproximativ 20% din cazuri
fuzionarea septului primar i a septului secundar este incomplet, astfel nct ntre cele dou
atrii rmne o fant oblic ngust. Aceast situaie este denumit permeabilitate la cateter a
orificiului oval; ea nu permite untul intarcardiac al sngelui. (1)




Diferenierea ulterioar a atriilor
n timp ce atriul primitiv drept se mrete prin ncorporarea cornului sinusal drept, se
produce i creterea dimensiunilor atriului primitiv stng. Iniial, de la nivelul peretelui
posterior al atriului stng, imediat n stnga septului primar, se dezvolt o singur ven
pulmonar embrionar sub forma unei evaginaii. Aceast ven vine n contact cu venele
primordiilor plmnilor. Pe parcursul dezvoltrii, vena pulmonar i ramificaiile sale sunt
ncorporate n atriul stng, formnd poriunea neted a peretelui atrial la adult. Dei iniial n
atriul stng ptrunde o singur ven, n final se deschid n atriu patru vene pulmonare datorit
ncorporrii diferitelor ramuri venoase n peretele arterial aflat n dezvoltare. (1)
n cazul cordului complet dezvoltat, auriculul ( apendicele ) atrial stng trabecular este
un vestigiu al atriului stng embrionar, iar poriunea neted a peretelui atrial stng ia natere
din venele pulmonare. De partea dreapt, atriul drept embrionar formeaz auriculul atrial
drept trabecular care conine muchii pectinai ( fibre musculare miocardice cu aspect de dini
de pieptene ), iar sinusul venos ( al crui perete este neted ) ia natere din cornul drept al
sinusului venos. (1)
Formarea septului canalului atrioventricular
La sfritul sptmnii a patra la nivelul marginilor superioar i inferioar ale
canalului atroventricular apar dou proieminene mezenchimale care reprezint pernuele
endocardice atrioventriculare. Canalul atrioventricular comunic iniial numai cu ventriculul
stng primitiv i este separat de bulbul cardiac prin marginea bulbo ( cono ) ventricular.
ns la sfritul sptmnii a cincea extremitatea posterioar a acestei structuri se termin
aproape la jumtatea bazei pernuei endocardice superioare i este mult mai puin
proieminent dect nainte. Deoarece canalul atrioventricular se rgete ctre dreapta, sngele
care circul prin orificiul atrioventricular are acces direct att la ventriculul stng primitiv ct
i la ventriculul drept primitiv. (1)
Pe lng pernuele endocardice superioar i inferioar, la nivelul marginilor dreapt i
stng ale canalului para dou pernue atrioventriculare laterale. n acest timp, pernuele
superioar i inferioar se proiecteaz tot mai mult n interiorul lumenului i n final
fuzioneaz, ceea ce conduce pn la sfritul sptmnii a cincea la separarea complet a
canalului n orificiile atrioventriculare drept i stng. (1)

Valvele atrioventriculare
Dup fuzionarea pernuelor endocardiace atrioventriculare (ce formeaz septul
intermediar), fiecare orificiu atrioventricular este nconjurat de proliferri locale de esut
mezenchimal. Prin rezorbia i subierea esutului de pe suprafaa ventricular a acestor
structuri (produs de fluxul sangvin) se formeaz valvele atrioventriculare, care rmn ataate
de peretele ventricular prin intermediul unor cordaje musculare. n final esutul muscular de la
nivelul cordajelor degenereaz i este nlocuit de esut conjunctiv dens. Valvele sunt alctuite
acum din esut conjunctiv acoperit de endocard. Ele sunt conectate cu trabecule groase ale
peretelui ventricular, adic cu muchii papilari, prin intermediul cordajelor tendinoase. n
aceast manier, n canalul atrioventricular stng se formeaz dou foie valvulare care
alctuiesc valva bicuspid (mitral), iar n canalul atrioventricular drept se formeaz trei foie
valvulare care alctuiesc valva tricuspid. (1)
Septarea trunchiului arterial i a conului cardiac
n sptmna a cincea la nivelul trunchiului arterial apare o pereche de creste situate
diametral opus una de alta. Aceste creste proieminene endoteliale ale trunchiului arterial
sunt localizate n partea superioar a peretelui drept ( proieminen superioar dreapt ) i n
partea inferioar a peretelui stng ( proieminen inferioar stng ). Creterea primordiului
superior-drept al trunchiului. (1)
Septarea ventriculilor
Volumul celor doi ventriculi ncepe sa creasc la sfritul sptmnii a patra prin
creterea continu a miocardului la exterior i prin formarea continu la interior de trabecule
i diverticule. Septul interventricular se formeaz prin fuziunea pereilor mediali ai
ventriculilor.Fuziunea celor doi perei este uneori incomplet,iar regiunea apical rmane o
fant mai mult sau mai puin profund.Comunicarea dintre cei doi ventriculi este permis de
spaiul dintre marginea liber a septului ventricular muscular i perinuele endocardice
fuzionate. Orificiul interventricular este situat deasupra poriunii musculare a septului
interventricular,iar n momentul n care se formeaz septul conului, orificiul se micoreaz.n
timpul procesului de dezvoltare, nchiderea complet a orificiului interventricular se face prin
creterea esutului corespunztor perinuei endocardice inferioare de-a lungul prii superioare
a septului interventricular.Acest esut fuzioneaz cu regiunile nvecinate ale septului conului
cardiac.Astfel,componenta membranoas a septului interventricular se formeaz prin
nchiderea complet a orificiului interventricular. (1)
Valvele semilunare
n momentul n care septarea trunchiului arterial este aproape complet,primordiile
valvelor semilunare de la nivelul proeminenelor endocardice principale ale trunchiului devin
vizibile sub forma unor tuberculi mici.Exist o pereche de proeminene att pentru canalul
aortic,ct i pentru canalul pulmonar.De partea opus proeminenelor endocardice ale
trunchiului arterial apare un al treilea tubercul la nivelul ambelor canale.Valvele semilunare se
formeaz prin resorbia esutului de la suprafaa tuberculilor. (1)
Malformaii cardiace
Defectul septal atrial-cea mai frecvent malformaie congenital,afecteaz poriunea
membranoas a septului.Se poate ntlni ca defect izolat,dar se poate asocia i cu anomalii de
segmentare ce afecteaz regiunea conului cardiac i trunchiul arterial. n funcie de mrimea
defectului, cantitatea de snge transportat prin artera pulmonar poate fi pn la 1,7 ori mai
mare dect cea din artera aort. Uneori defectul depete poriunea membranoas a
septului,afectnd i poriunea muscular. (1)
Anomaliile de sept ventricular (DSV) sunt defecte ale peretelui interventricular
aprute n sptmna a 6-a, prin agenezia poriunii membranoase a septului, mei frecvent, sau
a poriunii sale musculare, putnd s mearg pn la absena total a septului interventricular.
Rareori se ntlnete aspectul de ventricul unic, neseptat: inima trilocular, biatrial i
univetricular; malformaia este cianogen. (1)

Defect localizat la nivelul poriunii membranoase a septului interventricular. Poz adaptat i
modificat dup Langmans Medical Embryology (1)
Boala Ebstein este un sindrom care apare mai rar, avnd ca semn principal dezvoltarea
anormal a valvulei tricuspide, care este atrezic i mai joc implantat. Aceast malformaie
este o boal cianogen i se asociaz cu: comunicarea interatrial, comunicarea
interventricular, atrofia ventriculului drept i hipertrofia ventriculului stng (2).
Tetralogia Fallot cea mai frecvent malformaie a conului cardiac i trunchiului
arterial,ce presupune separarea inegala a conului din cauza deplasrii ctre anterior a septului
cono-truncal.Aceast deplasare a septului duce la patru modificari cardiovasculare:
a)stenoza pulmonar infundibular;
b)un defect larg al septului interventricular;
c)aorta clare pe sept(aorta situat deasupra septului interventricular;
d)hipertrofia peretelui ventricular drept(datorit presiunii crescute de la acest nivel); (1)

Tetralogia Fallot. Poz adaptat i modificat dup Langmans Medical Embryology (1)

Trunchiul arterial comun- din cauza absenei fuzionrii i coborrii spre ventriculi a
crestelor cono-truncale.n aceast caz,originea arterei pulmonare se afl superior(la distant) de
originea trunchiului arterial comun.Aceast malformaie se asociaz ntotdeauna cu defect
septal interventricular,deoarece la formarea septului interventricular particip i
crestele.Trunchiul arterial comun are originea la nivelul ambilor ventriculi i primete snge
din ambele jumti ale cordului. (1)

Persistena trunchiului arterial. Artera pulmonar i are originea in trunchiul arterial comun. .
Poz adaptat i modificat dup Langmans Medical Embryology (1)
Transpoziia vaselor mari-se produce atunci cnd formarea septului cono-truncal se
face in linie dreapt i nu n spiral.Astfel aorta are originea n ventriculul drept,iar artera
pulmonar n ventriculul stng. Aceast afeciune se asociaz de obicei cu persistena
canalului arterial i uneori este insoit de prezena unui defect n poriunea membranoas a
septului interventricular.Datorit permeabilitii ductul arterial,acesta este singura cale prin
care sngele poate ajunge in circulaia pulmonar. (1)

Transpoziia de vase mari. Poz adaptat i modificat dup Langmans Medical Embryology
(1).
Anomaliile arterelor mari. Una din cele mai frecvente anomalii vasculare este
persistena canalului arterial. n mod normal, obliterarea lui se realizeaz prin proliferarea
intimei, dup luna a III-a de via intrauterin; persistena lui poate fi solitar sau asociat cu
alte anomalii. (1)
Coarctaia aortei, sau strmtarea accentuat a lumenului aortic, se realizeaz prin
neobinuita proliferare a intimei, secundar unei anomalii a tunicii medii a aortei. Coarctaia
poate s fie situat nainte sau dup deschiderea canalului arterial, amnunt important n
chirurgie. (1)

Coarctaie de aort. Tipul preductal (A) i tipul postductal (B) . Poz adaptat i modificat
dup Langmans Medical Embryology. (1)
Stenoza orificiului valvular pulmonar sau aortic-apare atunci cnd foiele valvulare
semilunare fuzioneaz ntre ele pe distane variabile.n cazul stenozei valvulare
pulmonare,trunchiul arterei pulmonare este ngustat,atretic,iar sngele din jumtatea dreapta a
inimii nu poate circlula dect prin orificiul oval persistent.n cazul stenozei valvulare
aortice,fuziunea dintre valvele ngroate poate fi att de strns nct orificiul devine
punctiform.Dac fuziunea valvelor semilunare este complet-atrezie valvular aortic-
aorta,ventriculul si atriul stng se dezvolt foarte puin.Aceast malformaie se ascociaz cu
persistena canalului arterial ,prin care sngele ajunge n aort. (1)
Cordul ectopic- o anomalie rar n care inima este situat n exteriorul cutiei toracice,
cauzat de absena nchiderii peretelui ventral al corpului embrionului (1).


Formarea sistemului de conducere al inimii
Funcia de pacemaker a inimii este asigurat iniial de esutul din poriunea caudal a
jumtaii stngi a tubului cardiac.Aceast funcie este preluat apoi de sinusul venos,urmnd
ca pe masur ce sinusul este ncorporat n atriul drept,esutul cu rol de pacemaker s ajung n
apropierea deschiderii venei cave superioare,formndu-se astfel nodul sinoatrial. (1)
Din celulele din peretele stng al sinusului venos i cele de la nivelul canalului
atrioventricular deriv nodulul atrioventricular i fasciculul His.Dupa ce sinusul venos este
ncorporat n atriul drept,celulele ajung n poziie final,la baza septului interatrial. (1)
Dezvoltarea sistemul vascular
Dezvoltarea vaselor sangvine se realizeaz prin dou mecanisme:
a) vasculogenez (vasele se formeaz prin unirea angioblatilor);
b) angiogenez (vasele se formeaz prin nmugurirea unor vase
preexistente).Vasele mari, aorta dorsal i venele cardinale se formeaz prin
vasculogenez, iar restul sistemului vascular prin angiogenez. Formarea ntregului
sistem vascular este produs sub influena factorului de cretere al endoteliului
vascular si ali factori de cretere. (1)
Sistemul arterial. Arcurile aortice corespund fiecruia din cele cinci arcuri faringiene
formate n sptamnile patru i cinci de dezvoltare. Din sistemul arcurilor aortice deriv patru
structuri vasculare importante:
a)arterele carotide (din perechea 3 de arcuri aortice);
b)crosa aortei (din arcul aortic stng 4);
c)artera pulmonar(din arcul aortic 6)-care n timpul vieii fetale este conectat
cu aorta prin intermediul ductului arterial;
d)artera subclavie dreapt,format din al 4-lea arc aortic,din segmentul distal al
aortei dorsale i din cea de-a aptea arter intersegmentar. (1)


Structuri derivate din arcurile aortice:

Arcuri aortice. Preluat i modificat din Langmans Medical Embryology (1)
Cele mai frecvete anomalii vasculare care implic arcurile aortice sunt:a)persistena
ductului arterial i coarctaia de aorta;b)persistena arcului aortic drept i originea anormal a
arterei subclavii drepte,ambele determinnd tulburri de deglutiie i de respiraie. (1)
Arterele viteline irig iniial sacul vitelin,iar ulterior formeaz arterele
celiac,mezenteric superioar i inferioar ce irig proenteronul,mezenteronul i
metenteronul. (1)
Arterele ombilicale pereche au originea la nivelul arterelor iliace comune.Dup
natere,segmentele distale ale acestor artere se oblitereaz si formeaz ligamentele ombilicale
mediale,n timp ce segmentele proximale persist i formeaz arterele iliace interne i arterele
veziculare. (1)
Sistemul venos.n sptmna a cincea pot fi identificate trei perechi de vene
principale:
a)venele viteline(omfalo-mezenterice),care transport sngele de la sacul
vitelin la sinusul venos,care ulterior d natere sistemului venos portal;
b)venele ombilicale,care au originea la nivelul vilozitilor corionice i
transport sngele oxigenat la embrion,care dup natere dispare;
c)venele cardinale,care transport sngele de la corpul embrionar propriu-
zis,care ulterior formeaz sistemul venelor cave. Sistemul venelor cave este
afectat de numeroase malformaii: dedublarea venelor cave inferioar i
superioar i situarea venei cave superioare de partea stng. (1)
Modificri produse la natere
Circulaia placentar asigur aportul de oxigen al ftului n perioada prenatal,iar dup
natere schimburile gazoase au loc la nivel pulmonar.Dup natere sistemul circulator sufer
cteva modificri:
a)ductul arterial se nchide;
b)gaura oval se nchide;
c)vena ombilical i ductul venos se nchid,formnd ligamentul rotund hepatic
i ligamentul venos;
d)arterele ombilicale formeaz ligamentele ombilicale mediale. (1)


Anatomie miocard atrial. Microanatomie
Anatomia cordului
Cordul este un organ muculo-cavitar, cu rol de pomp aspiro-respingtoare a sngelui.
El este format din patru caviti: dou superioare atriile ( drept i stng ) cu rol de aspirare a
sngelui adus prin cele dou vene cave i prin cele patru vene pulmonare i dou inferioare
ventricule ( drept i stng ) cu rol de a pompa sngele n arterele micii i marii circulaii. (3)
Inima se gsete n mediastinul mijlociu. Axul su oblic orientat de sus n jos, de la
dreapta la stng i dinapoi nainte, astfel nct 1/3 din organ se gsete la dreapta liniei
mediane ( atriul drept, jumtatea dreapt a atriului stng i o mic parte din ventriculul drept )
ar restul la stnga acestuia. Acest ax este nclinat la 450 fa de cele trei planuri ale spaiului.
(3)
Capacitatea inimii este de 500-700 cm3, avnd o greutate medie de 250-300g. La ft,
cordul este proporional mai voluminos, deoarece trebuie s pompeze sngele n circulaia
placentar. Greutatea inimii este dat n cea mai mare parte de miocard, dezoltarea acestuia
fiind proporional cu cea a musculaturii scheletice. n ceea ce privete diametrele, cordul
prezint un diametru longitudinal ( de la originea aortei pn la vrful inimii ) de 8,5 9 cm,
unul transversal ( msurat la baza ventriculilor ) de 9,2 10,5 cm i grosimea ( msurat la
baza ventriculilor, ntre originea aortei i faa diafragmatic ) de 6 7 cm. (3)

Mediastin vedere anterioar. Poz adaptat i modificat dup Van Da Graaff-Human
Anatomy (4)
Configuraie extern
Cordul prezint: fa sternocostal (anteriar), fa diafragmatic, baz, fa
pulmonar, marginea dreapt, marginea superioar, marginea stng i vrful cordului (3),
(5).
Faa sternocostal a cordului prezint dou poriuni- partea arterial i partea
ventricular separate prin segmentul anterior al anului atrio-ventricular (coronar):
Partea atrial este format din cele dou auricule care mpreun formeaz
corona cordis.
-auriculul drept este un diverticul triunghiular, care vine n raport cu faa
anterioar a aortei ascendente i a crei margine inferioar acoper anul atrio-
ventricular;
-auriculul stng vine n raport cu artera pulmonar stng (5);
Partea ventricular este format din pereii anterioari ai ventriculului stng i
ventriculului drept; limita de demarcaie dintre cele dou suprafee ventriculare este anul
interventricular anterior, ant strbtut de ramura interventricular anterioar a arterei
coronare stngi i de vena mare a inimii (5).
anuri:
-partea anteriar a anului atrio-ventricular (coronar) prezint un segment
drept strbtut de artera coronar dreapt i un segment stng strbtut de
ramura circumflex a arterei coronare stngi i de vena mare a inimii.
-anul interventricular anterior strbtut de ramura interventricular anterioar
a arterei coronare stngi i de vena mare a inimii.
Faa sternocostale a inimii are raporturi cu: pericardul, corpul sternului, muchiul
transvers toracic, cartilajele costale 3-6 stngi, recesurile pleurale costomediastinale
anterioare, marginile anterioare ale plmnilor i venele toracice interne (5).
Marginea dreapt a cordului se ntinde de la ostiul venei cave inferioare pn la vrful
cordului. Ea este ascuit i se continu la dreapta cu anul terminal. Este format n cea mai
mare parte de ventriculul drept i desparte faa sternocostal de faa diafragmatic. De-a
lungul ei se afl vena mic a inimii i spre extremitatea sa stng se afl o incizur numit
incizura inimii la nivelul creia ramura interventricular anterioar a arterei coronare stngi se
continu cu artera apexian posterioar (5).
Vrful inimii orientat inferior, anterior i la stnga i aparine ventriculului stng. Se
proiecteaz n spaiul cinci intercostal stng pe linie medioclavicular sau medial de ea, la cca
8 cm lateral de linia mediasternal. Vrful vine n raport cu faa mediastinal a plmnului
stng (impresiunea cardiac) i cu recesul costo-mediastinal anterior (5).
Baza cordului este format din peretele lateral (drept) al atriului drept i din peretele
posterior al atriului stng.
limite:
superioar: bifurcaia arterei pulmonare;
inferioar: segmentul posterior al anului coronar;
ariile baze sunt separate prin anul interatrial:
aria atriului drept este reprezentat de poriunea sinusal la nivelul creia se
afl ostiile venelor cave superioar i inferioar; aceast poriune se intinde
anterior pn la anul terminal;
aria atriului stng la nivelul creia se afl ostiile venelor pulmonare;
raporturile bazei cordului:
atriul stng vine n raport prin intermediul sinusului oblic al pericardului cu
esofagul (examenul radiologic al tranzitului baritat evideniaz deviaia
esofagului n hipertrofiile atriului stng), posterior de care se afl aorta
descendent;
atriul drept vine n raport cu plmnul drept i cu venele pulmonare drepte
(5);
Baza cordului se proiecteaz n dreptul vertebrelor T4-T8 (vertebre cardiace
Giacomini) (5).
Faa diafragmatic (inferioar) este delimitat posterior de segmentul posterior al
anului coronar (atrio-ventricular), an care o separ de baza inimii. Prezint urmatoarele
elemente:
-aria ventriculului drept care corespunde peretelui inferior al ventriculului
drept;
-aria ventriculului stng care corespunde peretelui inferior al ventriculului
stng;
-anul interventricular posterior separ cele dou arii ventriculare i conine
ramura interventricular posterioar a arterei coronare drepte i vena mijlocie a
inimii. Extremitatea superioar a anului interventricular posterior
intersecteaz anul coronar i formeaz impreun cu acesta i cu anul
interatrial crucea inimii (5);
Faa diafragmatic are raporturi cu: centrul tendinos al diafragmului, fundul
stomacului i cu impresiunea cardiac de pe faa diafragmatic a ficatului (5).
anurile cordului
Suprafaa cordului este strbatut de urmatoarele anuri:
anul coronar (atrio-ventricular) este situat n plan perpendicular pe axul mare al
cordului. El traverseaz cele trei fee ale cordului: sternocostal, pulmonar i
diafragmatic, diviznd cordul n dou poriuni- atrial i ventricular. Dispoziia
aproximativ circular a anului atrio-ventricular este ntrerupt la nivelul feei
sternocostale de emergena aortei i a trunchiului arterei pulmonare. anul coronar
prezint dou segmente:
-segmentul anterior cu o parte drepat care conine partea iniial a are
drepte i o parte stng care conine poriunea iniial a arterei coronare stngi,
artera circumflex i vena mare a inimii.
-segmentul posterior conine sinusul coronar, vena mare a inimii, vena
mic a inimii, artera circumflex i artera coronar dreapt.
anul interventricular este perpendicular pe anul coronar fiind orientat n plan vertical
de-a lungul axului mare al cordului. Traverseaz feele sternocostal i diafragmatic.
anul interventricular este mprit n dou segmente:
-anul interventricular anterior situat la nivelul feei sternocostale; el conine
ramura interventricular anterioar a arterei coronare stngi i vena mare a inimii. anul
separ cele dou arii ventriculare de la nivelul acestei fee. El se continu la nivelul marginii
drepte a cordului prin incizura vrfului inimii cu anul interventricular posterior.
-anul interventricular posterior se afl la nivelul feei diafragmatice i separ
cele dou arii ventriculare. El conine vena mijlocie a inimii, ramura interventricular
posterioar a arterei coronare drepte i artera apexian posterioar.
anul interatrial se afl la nivelul bazei cordului i separ cele dou poriuni atriale ale
bazei (5).

Configuraie intern cord

Compartimentarea intern a inimii.
Poz adaptat i modificat din Histology: a text and atlas: with correlated cell and molecular biology (6)

Compartimentarea intern a inimii este realizat de ctre septuri:
Septul interatrial
Separ atriul drept, situat anterior i la dreapta, de atriul stng situat posterior i la
stnga. Este orientat oblic i spre anterior, inferior i la dreapta, faa sa dreapt privind uor
spre superior.
Septul atrioventricular
Este un sept membranos ce asigur continuitatea ntre septul interatrial i poriunea
membranoas a septului interventricular, separnd atriul drept de vestibului aortic al
ventriculului stng. Limita superioar a septului atrioventricular este reprezentat de limbul
fosei ovale, iar limita inferioar de segmentul stng al inelului valvei tricuspide,
corespunztor locului de insertie al cuspidei septale.
Septul interventricular
Are form triunghiular, ntinzndu-se ntre faa sternocostal, unde corespunde
anului interventricular anterior i faa diafragmatic, ude corespunde anului
interventricular posterior. Prezint dou fee: faa stng, ce aparine peretelui anteroseptal al
ventriculului stng i faa dreapt, ce privete spre anterior i constituie peretele posterior al
ventriculului drept. Din punct de vedre structural, prezint dou poriuni, cu origine
embriologic diferit:
Poriunea membranoas, de form ovalar, ce provine din septul aortic.
Poriunea muscular, mai mare i de form triunghiular, ce provine din
septul interventricular.
Caractere generale ale atriilor
Sunt caviti receptoare ale cordului:
Atriul drept primete snge venos al marii circulaii prin cele dou vene cave i al cordului
prin sinusul coronar.Atriul stng primete snge arterial, prin cele patru vene pulmonare,
aparinnd micii circulaii.
Poziionare atriilor
Datorit axului cordului ( oblic dinspre superior, posterior i la dreapta, spre inferior, anterior
i la stnga ), atriile sunt situate la baza cordului, posterior de ventriculi. Atriul drept este
situat anterior fa de cel stng.
III. Form ovoidal
Atriul drept are form de ovoid cu axul mare vertical, dispus ntre cele dou vene cave, iar
atriul stng are form de ovoid cu axul mare transversal, dispus ntre vrsarea venelor
pulmonare drepte i stngi.
IV. Prezena prelungirilor
Att atriul drept ct i cel stng prezint cte o prelungire auricul sau urechiu.
V. Prezena orificiilor
Atriile au mai multe orificii dect ventriculii:
-atriul drept are cinci orificii principale: orificiul VCS, orificiul VCI, orificiul sinusului
coronarian, orificiul atrioventricular drept, orificiul auriculului drept;
(mai exist o serie de orificii mici foramina, prin care se deschid direct n atriul drept vena
mic i venele minime ale cordului.)
-atriul stng are ase orificii: patru orificii de vrsare ale venelor pulmonare, orificiul
atrioventricular stng, orificiul auriculului stng;

VI. Volumul
Atriile au volumul mai mic dect ventriculii:
-volumul atriului drept este de 40-50 cm2;
-volumul atriului stng este de 35-40 cm2;
VII. Structura pereilor
Atriile au pereii mai subiri dect ventriculii.
VIII. Musculatura atrial
Musculatura atriilor proiemin n cavitile celor dou atrii, n special n auricule, formnd
coloane musculare. n funcie de gradul de aderare la perete, coloanele musculare sunt:
-de ordinul I, care se fixeaz pe perete printr-o singur extremitate ( constituie muchii
papilari, caracteristici ventriculilor );
-de ordinul II, care se fixeaz pe perete prin ambele extremiti;
-de ordinul III, care adera pe toat ntinderea de perete, formnd proeminene
longitudinale;
La nivelul atriilor se gsesc doar coloane musculare de ordinul II i III ( cele mai multe ), ce
poart numele de muchi pectinai ( comparai cu dinii unui pieptene ).
Muchii pectinai provin embriologic din atriul primitiv i de aceea lipsesc la nivelul
poriunilor de perete atrial cu alt origine embriologic, respectiv:
-la nivelul poriunii sinusale a atriului drept, situat ntre orificiile de vrsare le
venelor cave, ce provin din cornul drept al sinusului venos, ce este nglobat n atriul drept.
-la nivelul zonei dintre orificiile de vrsare le venelor pulmonare n atriul stng, care se
formez prin nglobarea unei vene pulmonare primitive n atriul stng. n funcie de gradul de
nglobare al venei pulmonare primitive, numrul orificiilor de vrsare al venelor pulmonare
poate varia.
Atriul drept
Atriul drept (atrium dextrum) are form de ovoid cu axul mare vertical, dispus ntre orificiile
de vrsare ale celor dou vene cave. Este situat posterior i deasupra ventriculului drept. Are
forma unui cub i ca atare, didactic, i se disting ase perei: lateral, medial, superior, inferior,
anterior i posterior. Embriologic atriul drept prezint dou poriuni:
-poriunea sinusal, poriune neted i subire, situat ntre orificiile de vrsare ale
celor dou vene cave i care deriv din cornul drept al sinusului venos;
-poriunea atrial, care provine din atriul primitiv i care prezint o suprafa
neregulat datorit prezenei muchilor pectinai;
Limita dintre cele dou poriuni este reperezentat de creasta terminal, care constituie un rest
al valvei drepte a sinusului venos. Crestei terminale ii corespunde la exterior anul terminal.
Didactic, atriile sunt comparate cu nite cuburi, crora li se descriu ase perei, a cror
orientare corespunde poziiei in vivo a cordului.

Seciune atriul drept. Poz modifict i daaptat dup Netter-Atlas of Human Anatomy (7).
Peretele anterior
Este concav, ngust i neregulat, datorit prezenei muchilor pectinai, cu originea pe creasta
terminal, care formeaz multiple coloane musculare i sunt dispui transversal.
Peretele anterior are raporturi cu auriculul drept i cu aorta ascendent.
Faa anterioar a atriilor i auriculelor formeaz o potcoav, corona cardis, care cuprinde n
concavitatea sa arterele mari de la baza cordului. Reflexia, la acest nivel, a pericardului seros
determin formarea sinusului transvers al pericardului, care separ atriile de artere.
Peretele lateral
Corespunde poriunii sinusale a atriului drept i este situate ntre orificiile de vrsare ale celor
dou vene cave. Este neted i subire.
n zona sa mijlocie, peretele lateral prezint o proeminen transversal, mai bine evideniat
pe viu, ce poart numele de tubercul Lower.
La adult, tuberculul Lower este mai ters i se consider c ar avea rol de a dirija sngele spre
centrul atriului. La ft, tuberculul este mai evident i are rol de a dirija sngele sosit prin vena
cava inferioar ( snge oxigenat ) spre orificiul Bothallo, prin care trece n atriul stng.
La limita dintre peretele lateral i cel anterior se gseste o creast vertical, uor concave spre
stnga, denumit creasta terminal. Creasta terminal ncepe n partea superioar a septului
interatrial, trece anterior de orificiul venei cave superioare i coboar la limita dintre peretele
lateral i cel anterior. Pe creasta terminal au originea muchii pectinai.
La limita dintre pereii lateral, anterior i superior se afl orificiul de comunicare cu auricului
drept.
Peretele medial
Este repezentat de orificiul atrioventricular drept. Acesta este orientat n plan vertical, privind
spre superior, posterior i la dreapta; are form ovalar, cu diametrul mare transversal i o
circumferin de 120 mm i este prevzut cu un aparat valvular, ce aparine planului ventil al
inimii.
Aparatul valvular este alctuit din:
-inelul fibros atrioventricular;
-valva atrioventricular dreapt ( valve tricuspid ), alctuit din trei cuspide:
a. Cuspida anterioar (cuspis anterior) este cea mai mare, are forma patrulater
i pe ea se prind cordaje tendinoase plecate de la muchiul papilar anterior si de la cel
septal (8). La deschiderea valvei, se apropie de perete anterior al ventriculului ( raport
cu conul arterial );
b. Cuspida septala (cuspis septalis) este cea mai mic ,de form semicircular ;
ea primete cea mai mare parte din cordajele tendinoase de la peretele septal ,fie direct
sau de la muchiul papilar septal. Inseria cuspidei septale se face n raport cu axul
lung al inimii sub inseria valvei mitrale anterioare, adic este mai apical (8). La
deschiderea valvei, se aplic pe peretele posterior ( septal ) al ventriculului drept;
c. cuspida posterioara (cuspis posterior) este triunghiular i mai mic dect
cea anterioar ; primete cordaje tendinoase de la muchiul papilar posterior,dar i de
la cel anterior (8). La deschiderea valvei se aplic pe peretele posterior al ventriculului
drept;

Valva tricuspid (9)

Fiecare cuspid prezint:
Margine aderent, ce se inser pe peretele atrioventricular
Margine liber, pe care se prind cordajele tendinoase
Fa axial, neted
Fa parietal, orientat spre pereii ventriculului, neregualat, pe care se inser
cordajele tendinoase ale muchilor papilari


Structura muchilor papilari (9)

Peretele posterior ( septal )
Este reprezentat de faa dreapt a septului interatrial. Este concav, prezentnd postero-inferior
o depresiune ce poart numele de fos oval, ce provine din obturarea orificiului interatrial
Bothallo, din viaa fetal, prin membrana fosei ovale.
Marginea antero-superioar a fosei ovale este mai proeminent i poart numele de limbul
fosei ovale sau inelul lui Vieussens, ce provine ambriologic din septul secund.
Limbul fosei ovale este semilunar, prezentnd:
-o extremitate superioar, sau corn superior, care se termin n dreptul tuberculului
intercav Lower;
-o extremitate inferioar, sau corn inferior, care se termin la nivelul extremitii
stngi a valvei venei cave inferioare;
Ocazional, fosa oval se poate prelungi antero-superior, profund fa de limbul fosei ovale,
formnd un reces ce poate chiar comunica cu atriul stng. Formarea acestui reces repezint un
deficit de coalescen n formarea septului interatrial, iar persistena unui orificiu de
comunicare ntre cele dou atrii poate constitui cauza unei embolii arteriale paradoxale,
consecutive unei tromboze venoase.
Anterior de limbul fosei ovale, septul interatrial se continu cu septul interventricular.
Peretele superior
Este alctuit din dou poriuni:
-una anterioar, care particip la formarea coroanei cardiace, fiind n raport cu aorta
ascendent;
-una superioar, reprezentat de orificiul de vrsare ale venei cave superioare, cu
diametrul de 20 mm;
Peretele inferior
Cea mai mare parte a peretelui inferior este reprezentat de orificiul venei cave inferioare,
situat spre posterior, la limita dintre peretele inferior i peretele lateral.
Orificiul VCI are diametrul de 30 mm i este prevzut cu valva venei cave inferioare, sau
valva lui Eustachio, rest al valvei drepte a sinusului venos. Valva lui Eustachio este dispus
transversal pe peretele inferior i are form semilunar, cu concavitatea spre posterior.
Extremitile sale ajung la creasta terminal, respectiv la cornul inferior al limbului fosei
ovale.
De la extremitatea medial a valvei pn la septul interatrial se ntinde o formaiune
conjunctiv, tendonul Todaro, derivat tot din valva dreapt a sinusului venos, ce determin o
proeminen ce poart numele de band sinusal.
ntre orificiul venei cave superioare, orificiul atrioventricular i septul interatrial se afl
orificiul de deschidere al sinusului coronar, rest al cornului stng al sinusului venos. Orificiul
sinusului coronar este prevzut cu valva sinusului coronar, sau valva Thebesius, de form
semilunar, cu concavitatea spre posterior si medial, derivat din valva stng a sinusului
venos.
Banda sinusal ( tendonul Todaro ), orificiul atrioventricular drept i valva Thebesius
delimiteaz trigonul Koch, n profunzimea cruia se afl nodul atrioventricular.

Auriculul drept
Comunic cu atriul drept printr-un orificiu situat la jonciunea pereilor lateral, anterior i
superior. Are forma unei plnii neregulate, n interiorul creia proemin prelungirile
muchilor pectinai, sub forma unei reele de fascicule musculare anastomozate.
Atriul stng
Are form de ovoid cu axul mare transversal, dispus ntre vrsarea venelor pulmonare drepte
i stngi. Este mai mic dect atriul drept, dar are pereii mai groi.
Embriologic, atriul stng prezit dou poriuni:
-poriunea venoas, poriune neted i subire a peretelui atrial, situat ntre orificiile
de vrsare ale celor patru vene pulmonare. Provine din nglobarea unei vene pulmonare
primitive n atriul stng;
-poriunea atrial, care provine din atriul primitiv i care prezint o suprafa
neregulat datorit prezenei muscholor pectinai, mai putin evidenti dect n atriul drept.
Didactic, atriul stng este comparat cu un cub, cruia i se descriu ase fee, a cror orientare
corespunde poziiei in vivo a cordului i o prelungire, auriculul stng.

Atriul stng i ventriculul stng. Poz adaptat i modificat dup Netter-Atlas of Human
Anatomy (7).
Peretele anterior ( septal )
Este reprezentat de faa stng a septului interatrial.
n dreptul fosei ovale, pe peretele anterior se afl o plic semilunar, concave spre anterior i
posterior, denumit valve gurii ovale sau falx septi, vestigiu al septului prim ( marginea sa
anterioar ).
Peretele lateral
La nivelul su se afl: orificiul de comunicare cu auriculul stng i orificiul atrioventricular
stng, prevzut cu valve bicuspid sau mitral;
Orificiul atrioventricular stng este orientat n plan vertical, privind spre superior, posterior i
la dreapta; are form ovalar, cu diametrul mare transversal i o circumferin de 110 mm i
este prevzut cu un aparat valvular, ce aparine planului ventil al inimii.
Aparatul valvular este alctuit din: inelul fibros atrioventricular stng i valva
atrioventricular stng, alctuit din dou cuspide:
o Cuspida anterioar sau septal, mai mare, patrulater ( neregulat ). Se
inser pe poriunea anterioar a inelului i separ orificiul mitral de orificiul aortic. La
deschiderea valvei, se apropie de peretele anterior al ventriculului. Are rol principal n
nchiderea orificiului mitral;
o Cuspida posterioar ( inferioar ), de dimensiuni mai mici. La
deschiderea valvei se aplic pe peretele inferior al ventriculului drept;

Muchi papilari i cordaje (9)
1.muchi papilar anterior; 2.muchi papilar posterior; 3.cordaje tendinoase;

Fiecare cuspid prezint:
Margine aderent, se inser pe inelul fibros atrioventricular;
Margine liber, pe care se prind cordajele tendinoase;
Fa axial, neted;
Fa parietal
-neregulat, datorit inseriei cordajelor tendinoase pentru cuspida posterioar;
-neted, la cuspida anterioar;

Peretele medial
Este ngust, fiind reprezentat practic de recesul pulmonar, la nivelul cruia se afl
orificiile de vrsare ale venelor pulmonare drepte.

Peretele posterior
Este reprezentat de poriunea venoas a atriului stng, situat ntre orificiile de vrsare
ale venelor pulmonare. Orificiile de vrsare ale venelor pulmonare se gsesc la nivelul
recesurilor posterolaterale ale peretelui posterior ( recesurile pulmonare ). Este subire i
neted.
Peretele posterior al atriului stng formeaz peretele anterior al sinusului oblic al
pericardului, sinusul Haller. Prin intermediul recesului i al pericardului fibros, faa
posterioar a atriului stng intr n raport cu esofgul toracic. Acest raport explic disfagia ce
apare n dilatarea atrial stng ca urmare a stenozei mitrale.
Peretele superior
Este concave, spre anterior are raporturi cu aorta ascendent i trunchiul pulmonar.
Faa anterioar a atriilor i auriculele formeaz o potcoav, corona cordis, care cuprinde n
concavitatea sa arterele mari de la baza cordului. Reflexia la acest nivel a pericardului seros
determin formarea sinusului transvers al pericardului, sinusul Theile, care separ atriile de
artere.
Peretele inferior
Ia parte la formarea peretelui anterior al sinusului oblic Haller al pericardului.
Auriculul stng
Comunic cu atriul stng printr-un orificiu situate la limita dintre peretele lateral stng
i cel superior. Are forma uei plnii neregulate, n interiorul creia proemin prelungirile
muchilor pectinai, sub forma unei reele de fascicule musculare anastomozate, mai slab
dezvoltate dect n auriculul drept.
Vascularizaia cordului
Din punct de vedere vascular, am putea spune c inima este domeniul regulilor
inclcate. Este locul n care fenomenele se ntampl dupa reguli de la care exist ntotdeauna
excepii. Putem spune c fiecare individ are propria sa harta coronarian. La o prim vedere,
cordul pare un teritoriu vascular independent, izolat de celelalte organe. n realitate, exist
anastomoze cu diametru mic situate n plexul vascular subepicardic, realizate cu ramuri de
calibru redus din arterele pericardo-frenice, esofagiene, bronsice, mamar intern i
mediastinale1. Vascularizaia intrinsec a cordului este o vascularizaie de tip terminal (ntre
ramurile unei artere ce vascularizeaz un anumit teritoriu nu exist anastomoze cu ramurile
arterelor vecine). n consecin, obstrucia unui trunchi arterial duce la moartea unui teritoriu
de miocard. n realitate ns, dac obstrucia arterial se produce lent, exist de cele mai multe
ori timpul necesar pentru stabilirea de anastomoze i trasee vasculare colaterale. Din acest
motiv, pacientii tineri, far istoric anginos i care nu au avut timp s-i dezvolte o circulaie
colateral adecvat, fac adesea infarcte ntinse, cu consecine foarte grave2.7. Pn la vrsta
de un an, exist numeroase anastomoze ntre arterele coronare. Dintre acestea, la un numar de
indivizi, anastomozele persist i la vrsta adult. Mai frecvent, aceste anastomoze
intercoronariene se gasesc:
la vrful cordului, ntre ramuri din artera descendent anterioar, artera descendent
posterioar i artera circumflex,
la nivelul conului pulmonarei, ntre ramuri din artera coronar dreapt i cea stng,
pe faa pulmonar a cordului, ntre ramuri din artera descendent anterioar i artera
circumflex,
pe faa sternocostal a ventriculului drept,ntre ramuri din artera descendent
anterioar i artera coronar dreapt,
n plexul subendocardic, mai ales la baza muchilor papilari,
in septul interventricular,
la nivelul vasa vasorum ale arterelor mari.
Arterele coronare se continu cu o reea arteriolo-capilar. Pot exista ns anastomoze arterio-
cavitare (ventriculare) i chiar anastomoze arterio-venoase. De regul, dup ce o...... segmente
de lungime variabil ale arterelor cordului, n special peste artera descendent anterioar i
peste artera marginal. Incidena acestor puni n populaia general este de 0,5-1,6%, pentru
ca la pacienii cu cardiomiopatie hipertrofic s ajung pn la 30-50%2. Dei benigne la
majoritatea populaiei, la aceti pacieni prezena lor este asociat cu o cretere a frecvenei
ischemiei i a morii subite2'7. n mod normal, arterele coronare sunt situate subepicardic.
Exist ns cazuri extreme, n care coronarele pot fi intracavitare, traversnd vestibulul aortei
sau infundibulul pulmonarei. Pentru un organ cu un consum energetic atat de mare, ar fi fost
de ateptat ca timpul de circulaie coronarian sa fie destul de lung. La cord ns, fluxul
sanguin este preponderent diastolic, iar timpul de circulaie este foarte scurt (8 secunde) i
scade i mai mult n timpul efortului fizic. Aceast situaie este compensat prin existena
unui teritoriu imens capilar i a unui raport de1:1 ntre capilare i miocitele de lucru. n
dilataiile cardiace, raportul se pstreaz, aprnd un dezechilibru ntre volumul mare al fibrei
i capacitatea relativ limitat a capilarului. Nu exist o grani fix, pretrasat, ntre teritoriile
arterelor coronare, fiind prezent o mare variabilitate individual. Se consider dominant
artera care d natere arterei interventriculare posterioare1. Dominana uneia dintre arterele
coronare poate mbraca orice form, de la ponderat la extrem. n populaia general exist
70% dominan dreapt, 10% dominan stng i 20% codominan (pat vascular echilibrat,
cnd prin anul interventricular posterior coboar ramuri din ambele artere).
Artera coronar stng
Artera coronar stng ncepe printr-un ostiu plasat la jumtatea sinusului aortic coronarian
stng. De obicei, cea mai mare parte a suprafeei acestui ostiu este situat deasupra marginii
superioare a valvei semilunare, dar poziia sa este variabil, putnd fi asezat fie sub nivelul
acestei margini, fie peste nivel. Rareori, artera coronar stng poate avea originea n artera
pulmonar (sindrom ALCAPA-anomalous left coronaryartery from the pulmonary artery -cea
mai frecvent cauz de infarct la copil)2'7. Uneori exist dou sau trei ostii arteriale n sinusul
coronarian stng, de aici pornind de obicei ramuri de mic anvergur. Artera coronar stng
are de obicei un diametru mai mare dect artera coronar dreapt, msurnd frecvent ntre 3 i
5 mm. n privina raporturilor, artera se ndreapt spre partea stng a anului coronar, ntr-o
mas de esut adipos, fiind situat ntre trunchiul arterei pulmonare i urechiua stng. Dup
acest scurt traseu, artera coronar stng se mparte de obicei n dou ramuri: artera
descendent anterioar i artera circumflex. Artera coronar stng se poate mpri n trei
ramuri, situatie n care din trunchiul comun ii are originea si un ram intermediar.
Artera descendent anterioar esteconsiderat cel mai important vas al inimii, irignd cea mai
mare parte a miocardului ventriculului stng (mai este denumit artera morii subite).
Coboar n anul interventricular anterior mpreun cu vena mare a inimii, fa de care are un
raport variabil, ajunge la incizura vrfului inimii i se poate continua pe faa diafragmatic cu
artera recurent, care urc 1-2 cm n anul interventricular posterior. Se poate anastomoza cu
artera interventricular posterioar i cu artera circumflex la varful cordului. n privina
ramurilor arterei descendente anterioare, i acestea sunt supuse variabilitii privind modul de
origine, diametrul, lungimea i teritoriul. Artera descendent anterioar are n general
urmtoarele ramuri:
Ramuri septale anterioare care se desprind n palisad din artera descendent
anterioar i vascularizeaz 2/3 anterioare ale septului interventricular, fasciculul His,
ramurile drepte i stngi;
Din artera recurent se desprind ramuri septale posterioare, ce vascularizeaz treimea
posterioar a septului interventricular,la varf;
Ramurile diagonale pot fi variabile ca numr i poziie. Ele irig peretele anterior al
ventriculului stng i o parte din muchiul papilar antero-lateral;
Ramurile ventriculare drepte anterioare sunt puine la numr. Exist de obicei artera
stng a conului pulmonarei (care mpreun cu o ramur omonim din artera coronar dreapt
formeaz inelul arterial al conului pulmonarei a luiVieussens). Angiografic, artera
descendent anterioar se mparte n trei segmente: primul - de la ostium pn la prima
diagonal (cnd aceasta lipsete pn la prima septal), al doilea - ntre prima diagonal i a
doua diagonal i al treilea distal de a doua diagonal.
Artera circumflex nconjoar cordul prin segmentul stng al anului coronar, acoperit
iniial de urechiua stng, apoi merge mpreun cu sinusul venos prin anul coronar stng
(inferior de acesta), acoperit de o acumulare de esut adipos. Se termin variabil, la stnga
sau la dreapta fa de crux cordis, cel mai adesea dup ce d dou sau trei ramuri pentru
peretele lateral al ventriculului stng - artere marginale (pot avea calibru mai mare dect
artera circumflex nsi) i ramuri posterolaterale, pentru peretele posterior (pot lipsi). Nu de
puine ori, coboar n anul interventricular posterior ca arter interventricular posterioar
(descendent posterioar) -dominant stng sau codominant. n general,lungimea sa variaz
invers proporional cu aceea a arterei coronare drepte. n situaia n care artera circumflex se
termin ca artera descendent posterioar, din aceasta dinurma se desprind ramurile septale
posterioare, pentru treimea posterioar a septului interventricular. Irig peretele lateral i
posterior al ventriculului stng i o parte din muschiul papilar antero-lateral. De asemenea, n
45% din cazuri, d artera nodului sinusal. Inconstant, poate vasculariza i
nodulatrioventricular 12. Angiografic, i se descriu trei segmente: primul, de la origine pn la
primul ram marginal, al doilea, de la primul la al doilea ram marginal i al treilea pn la
terminarea traiectului.
Artera coronar dreapt
Artera coronar dreapt ncepe n regiunea mijlocie a sinusului coronarian drept, printr-un
ostium a crui suprafa este asezat majoritar deasupra marginii valvei semilunare. Poziia
ostiumului poate fi variabil, ca de altfel i numrul orificiilor din sinus -dou sau trei orificii,
reprezentnd originea unei artere conale sau a unei artere a nodului sinoatrial. nconjurat mai
ales la origine, dar i n restul traseului su subepicardic de o atmosfer adipoas, artera
coronar dreapt se angajeaz n jumtatea dreapt a anului coronar. Situat iniial ntre
urechiua dreapt i trunchiul arterei pulmonare, artera nconjoar marginea dreapt a inimii i
ajunge pe faa diafragmatic. n caz de dominandreapt, ptrunde n anul interventricular
posterior i devine artera interventricular posterioar (descendent posterioar). Aceasta va
da ramurile septale posterioare pentru treimea posterioar a septului interventricular. Astfel,
septul posterior are o alt vascularizaie dect cel anterior, fapt important de tiut atunci cnd
se estimeaz teritoriul coronarian afectat pe baza tulburrilor de cinetic. Precizm c datorit
situaiei anului coronar drept, ntr-un plan aproape frontal, artera coronar dreapt apare n
a doua sa parte cu un traiect descendent vertical, fapt evident la coronarografie. Uzual, se
consider c artera coronar dreapt are trei segmente angiografice: proximal - de la ostium
pn la primul genunchi al arterei, la intrarea n anul coronar, mediu - ntre primul i al
doilea genunchi al arterei (corespunde traiectului prin anul atrioventricular) i distal (pn la
crux cordis definit ca bifurcaia arterei coronare drepte n artera interventricular posterioar
i ramul posterolateral). n privina ramurilor arterei coronare drepte, acestea sunt de
dimensiuni variabile: artera nodului sinusal, artera nodului atrioventricular, artera conului
pulmonarei, care realizeaz anastomoze cu artera coronar stng (inelul lui Vieussens). De
asemenea, din artera coronar dreapt se desprind ramuri pentru peretele liber al ventriculului
drept. Cnd d natere la artera interventricular posterioar, artera coronar dreapt irig
peretele inferior al ventriculului stng,septul inferior, nodul atrioventricular, fasciculul His,
ramul drept i poriunea posterioar a ramului stng al acestuia i muchiul papilar
posteromedial.2
VENELE CORDULUI
Variabilitatea este o regul general i pentru teritoriulvenos; de asemenea, i pentru
sistemul venos sunt descrise anastomoze cu vene extracardiace corespunztoare arterelor i cu
vasa vasorum ale arterelor mari. Exist anastomoze arteriovenoase i exist vene ce se
deschid direct n caviti. n general colateralele arterelor principale sunt flancate de dou
vene. Pentru arterele mari exist n mod obinuit o singur ven corespunztoare. Majoritatea
venelor principale prezint valvule la locul de vrsare. Sistemul venos al cordului este
reprezentat n principal de: sinusul coronar, vena mare a inimii, vena medie a inimii,vena
mic a inimii, vena marginii stngi, vena posterioar a ventriculului stng, vena oblic a
atriului stng, venele cardiace mid, fie venele cardiace anterioare. (10)
Sinusul coronar este cea mai mare ven a inimii. Se gsete n jumatatea stng a
anului coronar, subepicardic, pe faa diafragmatic, situat superior de artera circumflex.
Uneori acoper ramura pentru nodului atrioventricular a arterei circumflexe. Extremitatea
terminal a sinusului ajunge la crux cordis, ntr-o mas de esut adipos i ptrunde n peretele
atriului drept. Ostiul sinusului este flancat pe partea dreapt de o valvul incomplet numit
valvula ostiului sinusuluicoronar. Sinusul dreneaz circa dou treimi din debitul venos
coronarian. La originea sa, sinusul primete vena mare. n dreptul crux cordis se vars n sinus
vena medie i vena mic a inimii. n treimea medie a sinusului se vars vena oblic a atriului
stng i vena posterioar a ventriculului stng. (10)
Vena mare a inimii ncepe n regiunea apexului. Urc n anul interventricular
anterior, unde are raport variabil cu artera descendent anterioar.Trece peste ramurile din
coronara stng, intr n jumatatea stng a anului coronar i se termin fr limit aparent
n extremitatea stang a sinusului coronar. Dreneaz sngele venos din teritoriile vecine. (10)
Vena medie ainimii ocup anul interventricular posterior. n apropierea vrfului
inimii se poate anastomoza cu vena mare. Se termin n sinusul coronar, n vecintatea crux
cordis. (10)
Vena mic a inimii se gsete n partea dreapt a anului coronar. nconjoar
marginea dreapt a inimii, ajunge pe faa diafragmatic i se termin n sinusul coronar. (10)
Vena oblic a atriului stng are originea pe faa posterioar a atriului stng n
vecintatea vrsrii venelor pulmonare stngi, unde continu inferior un cordon fibros numit
plica venei cave stngi (un rest al venei cave superioare stngi). Vena oblic se termin n
sinusul coronar. (10)
Vena posterioar a ventriculului stng este cea mai mare ven de pe faa diafragmatic
a ventriculului stng; se termin n sinusul coronar. Exist i vene care nu dreneaz n sinusul
coronar. Acestea sunt venele anterioare ce dreneaz sngele venos de pe faa sternocostal a
ventriculului drept i se termin n vena mic a inimii sau (majoritar) n atriul drept prin
orificii numite foramine i venele mid, vene de calibru mic, destul de numeroase, ce se
formeaz n grosimea miocardului i se deschid n toate cavitile inimii, majoritar ns n
atriul i ventriculul drept, prin orificii numite foramime. (10)

Vacularizaia inimii. Faa sternocostal. Poz adaptat i modificat dup Fritsch H:
Color atlas of human anatomy-Internal organs (11)


Vascularizaia inimii. Faa diafragmatic. Poz adaptat i modificat dup Fritsch H: Color
atlas of human anatomy-Internal organs (11)

INERVATIA EXTRINSECA A CORDULUI
Ambele sisteme vegetative, simpatic i parasimpatic, particip la inervaia extrinsec a
cordului. Aceasta inervaie este att senzitiv, ct i motorie. Receptorii pentru durere
(terminaiile nervoase libere) sunt rari n miocardul de lucru i numeroi n endocard i
epicard. De asemenea, sunt prezeni n peretele arterial i periarterial. Durerea cardiac este o
durere raportat sau referit n dermatomerul cu acelai numr cu visceromerul i neuromerul
respectiv. Dezvoltarea corpului este segmentar. Un segment numit metamer este compus
dintr-un visceromer (totalitatea viscerelor ce iau natere din acest metamer), un neuromer
(nervii ce deservesc metamerul), un miomer (totalitatea muchilor derivai) i un dermatomer
(unsegment cutanat inervat de nervul spinal al metamerului). Marginea cubital a membrului
superior face parte din dermatomerul C8-Tl. Regiunea anterolateral a gtului din
dermatomerul C2, iar aria precardiac i regiune scapular din dermatomerele T1-T4. (10)
Inervaia parasimpatic se realizeaz prin intermediul ramurilor cardiace cervicale (1-2
ramuri) i toracale (3-4 ramuri) ale celor doi nervi vagi. Ramurile vagale drepte ajung mai
ales n partea superficial a plexului cardiac, iar cele din vagul stng n partea profund.
Nervii cardiaci cervicali superiori se desprind din nervul vag, inferior de ganglionul inferior al
vagului. (10)
Ramurile vagale cardiace inferioare se desprind din nervul laringeul recurent.
Neuronul unu parasimpatic motor se gaseste n nucleul dorsal al vagului i n vecintatea
nucleului ambiguu.1 (10)
Neuronul doi motor parasimpatic se gsete n ganglionii paraviscerali i intramurali.
Aciunea parasimpatic este cardiomoderatoare. Exist o discuie n literatur asupra efectului
vagal pe arterele coronare. Opinile variaz de la a considera c nu exist inervaie
parasimpatic n arterele coronare, pn la a considera c parasimpaticul are fie efect
coronaro-constrictor, fie efect coronaro-dilatator. (10)
Inervaia simpatic se realizeaz prin nervi cardiaci cervicali superiori, mijlocii i
inferiori, precum i prin 3-4 nervi cardiaci toracici. Nervii cardiaci cervicali au neuronul unu
n cornul lateral al mduvei. Neuronul doi este n cei trei ganglioni simpatici cervicali, nervii
fiind de fapt alctuiti din ramuri postganglionare. (10)
Nervul cardiac cervical superior are originea n ganglionul simpatic cervical superior.
El este singurul nerv cardiac eferent.1Restul nervilor cardiaci sunt mixti, fibrele aferente
ajungnd n coarnele posterior i lateral ale maduvei. (10)
Nervul cardiac cervical mijlociu se formeaz din ganglionulsimpatic cervical
mijlociu. (10)
Nervul cardiac cervical inferior se formeaz din ganglionulsimpatic stelat. (10)
Nervii cardiaci toracali au neuronul unu n cornul lateral al substantei cenuii
medulare, n coloana intermediolaterala i neuronul doi n primii patru ganglioni simpatici ai
lantului toracic paravertebral. Sunt nervi mixti, fibrele senzitive ajung n coarnele posterioare
medulare. Fibrele postganglionare formeaz de fapt nervii cardiaci toracali propriu-zii, ce
ajung n plexul cardiac. Din plexul cardiac ramurile nervoase formeaz plexuri n jurul
arterelor coronare si ramurilor acestora. Din plexurile periarteriale filetele nervoase ajung la
miocardul atrial i cel ventricular i la nodulii sistemului excitoconductor. (10)




in
Microanatomia cordului
La nivelul inimii, aparatul contractile are o organizare structural complex care poate fi
descris la diferite niveluri, pornind de la nivel de esut i ajungnd pn la nivelul
ultrastructural, de organizare molecular (12).
Fibra miocardic reprezint substratul contractilitii la nivelul esutului miocardic, termenul
fiind folosit pentru a desemna fie o singur celul miocardic, fie cel mai adesea un grup de
celule miocardice nconjurate de fibre de colagen care le solidarizeaz. Celulele sunt legate
ntre ele prin intermediu jonciunilor. Discurile intercalare sau linii transversale ntunecate
sunt complexe joncionale formate la interfaa dintre celulele musculare adiacente (13).
Jonciunile au aspect de linii drepte sau n zig-zag. Legturile electrice dintre celule sunt
asigurate prin intermediul jonciunilor strnse iar solidarizarea mecanic a miocitelor este
realizat prin intermediul desmozomilor (unesc celulele cardiace ntre ele i mpiedic
ndeprtarea lor reciproc n timpul activitii contractile) i a jonciunilor gap ( asigur
continuitatea ionic ntre celule). (14)
Miocitele reprezint celulele contractile miocadice, formnd cea mai mare parte din masa
miocardului (13). Ele au form alungit, cu capetele ramificate, diametrul de aproimativ 15
m i lungimea de 85-100 m (15). Sunt nconjurate de o membran numit sarcolem, care
delimiteaz citoplasma (sarcoplasma) ce conine nucleul i numeroase organite.
Sarcolema prezint structur similar cu cea a fibrei musculare striate scheletice. La
extremitile celulelor aceasta formeaz benzi groase, omogene, numite discuri intercalare.
Sarcoplasma conine organitele citoplasmatice comune: mitocondrii, aparat Golgi, reticul
endoplasmic modificat sub forma reticulului sarcoplasmic. n fibrele cardiace exist structuri
numite diade, formate dintr-un tubul T i o singur cistern a reticulului sarcoplasmic (15).
Triadele sunt rare n miocitele cardiace, deoarece tubulii T sunt asociai cu o singur
prelungire lateral a cisternelor reticulului sarcoplasmic (13). Organitele comune se dispun n
jurul nucleului ntr-o zon numit fus sarcoplasmic axial. Celulele musculare cardiace conin
numeroase mitocondrii, care ocup peste 40% din volumul citoplasmatic, ceea ce reflect
importana desfurrii unui metabolism aerob continuu la nivelul miocardului. Principala
surs de energie a inimii este reprezentat de acizii grai, care sunt transportai la celulele
musculare cardiace de ctre lipoproteine. Acizii grai sunt depozitai n miocitele cardiace sub
form de trigliceride, acumulate n numeroase picturi lipidice. Exist i o cantitate mic de
glicogen, care prin scindare elibereaz glucoz utilizat pentru producia de energie n
perioadele de suprasolicitare. Granulele de lipofuscin (pigment de uzur), ntlnite frecvent
n celulele cu durat lung de via sunt localizate n apropiarea polilor nucleari ai celulei
(13).

Muchi cardiac-seciune tranversal i longitudinal. Coloraie Hemalaun Eozin. Poz
adaptat i modificat dup Eroschenko VP Atals o Histology with functional correlations
(16)
Tot n sarcoplasm se gsesc i miofibrile. Miofibrilele reprezint aparatul contractil al
celulei miocardice i sunt dispuse sub form de fascicule logitudinale, adesea fiind ramificate
i anastomozate. Examinate microscopic miofibrilele prezint ca i n cazul muchiului
scheletic un aspect striat, datorit alternanei unor benzi cu aspect caracteristic (12):
-banda A (ntunecat), anizotrop n lumin polarizat i intens colorabil cu eozin;
este bisectat de o band mai clar, numit banda H (Hensen), care la rndul ei este bisectat
de o band ntunecat, M (Mittelinien) (12).
-banda I (clar), izotrop n lumin polarizat, slab colorabil cu eozin i bisectat de
o linie mai ntunecat numit banda Z (Zwischen) (12).
Nucleul este alungit, cu capetele rotunjite, eucrom. n fiecare celul muscular cardiac exist
unul sau doi nuclei palizi localizai central (13).

Organizarea fibrei musculare cardiace. Poz adaptat i modificat dup Histology: a text and
atlas: with correlated cell and molecular biology (14)
ntre miocardul atrial i cel ventricular exist cteva diferene structurale. Organizarea
miofilamentelor este identic in cele dou tipuri de muschi cardiac, ins miocardul atrial
conine tubuli T ntr-un numr mult mai redus, iar celulele au dimensiuni mai mici (13). O
particularitate a miocitelor atriale o constituie prezena unor granule cu dimensiuni
aproximative de 0.3-0.4m situate n sarcocitoplasma perinuclear. Aceste granule conin doi
hormone polipeptidici: factor natriuretic atrial i factor natriuretic cerebral. Ambii hormoni au
efect diuretic stimulnd excreia sodiului pe cale renal. n caz de insuficien cardiac
concentraia de factornatriuretic cerebral este mult crescut (14).
esutul nodal sau sistemul excitoconductor reprezint un esut miocardic de tip embrionar
care asigur contracia autonom i ritmic a inimii. Realizeaz legtura anatomic ntre atrii
i ventriculii. Este format din fibre musculare numite i celule conductoare cardiace sau fibre
Purkinje. Citoplasma acestor fibre conine cantiti mari de glycogen, care ocup poriunea
central a sarcoplasmei. Miofilamentele sunt situate periferic. Celulele sunt situate n noduli,
reele sau fascicule ( nodulul sinoatrial, nodulul atrioventricular, fasciculul Hiss i reeaua
Purkinje).
Microstructura fibrei musculare cardiace
Sistemul excitoconductor al inimii
Cronotroprismul este proprietatea esutului nodal (miocardul excitoconductor sau de tip
embrionar) de a se autoexcita ritmic (17).

Sistemul excitoconductor. Poz adaptat i modificat dup Van Da Graaff-Human Anatomy
(4)
Sistemul excitoconductor nodal este format din nodulul sinoatrial (NSA), fascicule
internodale, nodul atrio-ventricular (NAV), fascicul atrio-ventricular (fasciculul Hiss),
ramurile fasciculului atrio-ventricular i reeaua Purkinje.
Nodulul sinoatrial (Keith-Flack) este un mnunchi de fibre musculare specializate, mic
i aplatizat, de form elipsoidal, avnd o lungime de 15 mm, o lime de 3mm i o grosime
de 1 mm (18). Se situeaz subepicardic n apropierea orificiului venei cave superioare la
jonciunea dintre partea sinusala i atriul stng. El se ntinde de la anul dintre auricul i faa
antero-lateral a venei cave superioare n partea superioar a crestei terminale. ntre fibrele
nodulului i ale atriului eist o continuitate, astfel nct orice potenial de aciune declanat n
nodulul sinoatrial, se rspndete imediat n atrii (18). Funcia sa este de pace-maker activ al
inimii (determin frecvena cardiac). Are cea mai mare frecven de descrcare (100-110
bti/minut). Este alctuit din dou tipuri de celule:
-celule nodale (celule P-pacemaker): mici, cu aspect de celule nedifereniate i cu puine
organite. Sunt legate ntre ele prin conexoni i sunt organizate n structuri elogate situate
central.
-celule de tranziie (celule T): sunt celule intermediare, mai complexe dect celulele P. Au
rolul de a ntrzia conducerea impulsului format n celulele P spre miocard.
Fasciculele internodale reprezint ci de conducere a impulsurilor de la nivelul nodulului
sinoatrial la nodulul atrio-ventricular. Cele trei fascicule sunt: fasciculul internodal anterior
(Bachmann), fasciculul internodal mediu (Wenckebach) i fasciculul internodal posterior
(Thorel). Particularitatea acestora const n prezena n structura lor a fibrelor Purkinje,
similare cu cele ntlnite la nivel ventricular, ceea ce face ca potenialul de aciune s se
propage cu o vitez foarte mare (18).
Nodulul atrio-ventricular (Aschoff-Tawara) se gsete n atriul drept, n partea inferioar a
septului interatrial, ntre sinusul coronar i cuspida septal a valvei tricuspide. La acest nivel
nodulul ocup aria unui mic triunghi-trigonul Koch delimitat: posterior de orificiul sinusului
coronar cu valve Thebesius, superior de tendonul Todaro iar anterior i inferior de inseri
cuspidei septale a valvei tricuspide. Profund vine n raport cu inelul fibros al valvei mitrale.
Prezint trei regiuni funcionale:
-superioar: zona tranziional ntre atriu i nodulul atrio-ventricular (cu un ritm superior de
descrcare);
-mijlocie;
-inferioar: se continua gradat cu fasciculul Hiss (cu ritm sczut de descrcare);
Contine dou tipuri de celule, asemenea nodulului sinoatrial:
-celule P: celule pacemaker, mai puine dect n nodulul sinoatrial;
-celuele T: predominante n nodulul atrio-ventricular. Datorit vitezei sczute de conducere
este responsabil de ntrzierea fiziologic.
Are o rat mai mic de descrcare a impulsurilor fa de nodulul sinoatrial (40-50
bti/minut). Preia funcia de pace-maker al inimii dac nodulul sinoatrial este lezat sau
distrus.Reprezint sediul ntrzierii fiziologice (0.13 secunde), oferind astfel atriilor
posibilitatea de a-i goli coninutul n ventricule (18). Cauzele ntrzierii sunt: dimensiuni cu
mult mai mici comparative cu restul fibrelor musculare atriale, potenialul de membran mai
puin negative dect al fibrelor miocardice i un numr redus de jonciuni gap ce se traduce
printr-o rezisten la trecerea ioanilor de la o celul la alta (18).
Fasciculul atrio-ventricular (Hiss) reprezint o punte de legtur ntre atrii i ventricule. Are
un traiect descendent, anterior i inferior de-a lungul feei drepte a septului interventricular
membranos, apoi intr ntr-un canal n trigonul fibros drept. La limita superioar a prii
musculare se mparte n dou ramurii- dreapt i stng. Ramura dreapt coboar pe faa
dreapt a septului muscular, apoi ptrunde n trabecular septomarginal i ajunge la baza
muchilor papilari anterior i posterior, formnd reeaua Purkinje. Ramura stng este mai
voluminoas, perforeaz septul interventricular membranos, ajungnd pe faa a septului
interventricular, n dreptul valvelor aortice, unde se divide n dou grupe de fibre: diviziunea
posterior (care este mai groas i se distribuie n cea mai mare parte a ventriculului stng i
muchiul papilar posterior) i diviziunea anterioar (care se distribuie paretelui anterior i
muschiului papilar anterior). Viteza de descrcare a impulsurilor este cea mai mica (25-35
bti/minut). Vascularizaia fasciculului se realizeaz prin artera nodulului atrio-ventricular
dar i din ramuri septale din artera interventricular anterioar.
Reeaua Purkinje este reprezentat de fibre ale fasciculului Hiss care au dispoziie
dispersat sub endocard, asigurnd distribuia stimulului nervos la celulele miocardului
contractile. Dimensiunea fibrelor este foarte mare, mai mare chiar dect a fibrelor musculare
ventriculare, cu o conducere a potenialului de aciune de pn la 4 m/sec ceea ce determin
ca miocardul ventricular s fie cuprins imediat de excitaie (18). De asemenea transmiterea
rapid se datoreaz i unui numr mare de jonciuni gap.

Aadar, impulsul este condus prin atrii cu o vitez moderat, sufer apoi o ntrziere de peste
0.1 secunde la trecerea prin nodulul atrio-ventricular. O data ajuns la reeaua Purkinje se
propag cu o vitez mare la ntreaga regiune subendocardic a ventriculelor, apoi, din nou
impulsul se propag cu o vitez mai mica, prin musculatura ventriculelor pn la suprafaa
epicardului (18).


1. Sadler TW. Cardiovascular System. Langman's Medical Embryology. 10. 2006, pp. 223-274.
2. Adrian Beznea. Anatomie si embriologie.
3. Ranga V. Anatomia Viscerelor. 2001, pp. 65-75.
4. M Van De Graaff , D Strete, CH Creek. Human Anatomy. 6. s.l. : McGraw Hill Higher Education,
2001. pp. 545-561.
5. Bucin RI. Configuraia extern a cordului.
6. Ross M, Wojciech P. Cardiovascular system. [book auth.] Wojciech P Ross M. Histology: a text and
atlas: with correlated cell and molecular biology. 6. s.l. : Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp. 400-
403.
7. Netter FH, RL Drake, W Vogl, AWM Mitchell. [book auth.] RL Drake, W Vogl, AWM Mitchell Netter
FH. Atlas of human anatomy. 4. s.l. : Division, Elsevier Science Health Science, 2006, pp. 212-217.
8. Tinca G, Malanca M. Patologia valvei tricuspide.
9. Bucin RI. Configuraia intern a inimii.
10. Ginghin C. Noiuni de anatomie clinic a cordului. [book auth.] Ginghin C. Mic tratat de
cardiologie. Bucureti : Editura Academiei Romne, 2010, pp. 15-33.
11. Fritsch H, Kuehnel W. Heart. [book auth.] Kuehnel W Fritsch H. Color atlas of human anatomy-
Internal organs. 5. s.l. : Georg Theim Verlag, 2005, pp. 10-42.
12. Dan dobreanu. Fenomene electrice ale inimii ca ntreg. Fiziologia cardiovascular. 2010, pp. 31-
46.
13. Guyton AC, Hall JE. Muschiul cardiac; inima ca pomp. Tratat de fiziologie a omului. 11. 2007, pp.
78-86.
14. Ross M, Wojciech P. Muscular tissue. [book auth.] Wojciech P Ross M. Histology: a text and atlas:
with correlated cell and molecular biology. 6. s.l. : Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp. 347-351.
15. J.L.Junqueira. Sistemul muscular. Histologie-tratat&atlas. 11. 2008, pp. 197-198.
16. Eroschenko VP. Musccle Tissue. Atlas of Histology with functional correlations. 11. s.l. : Lippincott
Williams & Wilkins, 2008, pp. 117-131.
17. Aram S, Croitoru Al. Noiuni de anatomie i fiziologie cardiovascular. [book auth.] Aram S.
[ed.] Cermaprint. Electrocadiografie-noiuni teoretice i trasee comentate. 2007, pp. 11-14.
18. Guyton AC, Hall JE. Excitaia ritmic a inimii. Tratat de fiziologie a omului. 11. 2007, pp. 87-91.
19. Bucin RI. Configuraia intern a inimii. www.oftalux.ro. [Online] [Cited: 04, 15, 2013.]
http://www.oftalux.ro/carti-anatomie/anatomia-
viscerelor/LP16%20CONFIGURATIA%20INTERNA%20A%20CORDULUI.pdf.
20. Chung KV, Chung HM. Thorax. [book auth.] Chung HM Chung KV. Gross Anatomy. 6. s.l. :
Lippincott William & Wilkins, 2008, pp. 146-159.
21. Iaizzo PA. Anatomy of the human heart. [ed.] Iaizzo PA. Handbook of Cardiac Anatomy,
Physiology and Devices. 2. s.l. : Springer Science, 2009, pp. 59-85.