Acordul pacientului informat i fi de evaluare pentru aplicarea Terapiei Yumeiho
Nume i Prenume: ______Dat: __________________
Adres: ____________ ___ Strad nr Localitate Cod potal Telefon: email: ______________________ Data naterii: _________ !reutate _________"naltime: __ ___ #cupa$ie: Cine trimite___________________________________________ Dia%nostic: ___ ___ A$i mai &eneficiat de terapia manual Yumeiho' DA N( Pentru DA) c*nd anume' ___ Ce tratamente urma$i acum': ____ +arca$i cu un , la punctele unde v -ncadra$i: Dureri de cap .oli de piele Artrit Dia&et /arice ) locali0are:________________________________________________________________________________ Sarcin 12n ce lun: 3 _____________#pera$ii -n ultimile 45 luni #steoporo0 6iper76ipotensiune)valori:__________ 8i&rom9al%ia 7 #&oseal cronic .oli conta%ioase ____________________ Dureri cronice de spate 7 %*t Aler%ii 1de piele) la medicamente)etc3 8le&it7Trom&ofle&ita Scolio07Cifo0a Tumori "nflama$ii :ni -n ultimile 45 luni Pro&leme cardiace 7circula$ie __________ :edoare matinala _____________Limitarea mo&ilitatii: mare 7 medie 7 mica ; Ave$i alte pro&leme medicale le%ate de sntatea Dvs -nafar de cele enumerate mai sus' Dac rspunsul e DA) care anume: ________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 2n timpul edin$ei avem ru%mintea s comunica$i imediat orice discomfort aprut< Pe ima%inea alaturata va ru%am sa incercuiti 0ona pe care doriti sa se acorde o atentie deose&ita pe pacursul sedintei de masa= si puneti un >,? pe 0ona pe care doriti sa fie evitata in timpul sedintei de masa=< Semnatura pacientului: Data: ________________________ "nainte de edin : Picior mai scurt; st%< 7 dr< diferen a apro@< _____cm Dup edin a de Yumeiho: Picior mai scurt; st%< 7 dr< diferen a apro@< _____cm Centrul de Yumeiho A Suceava