Sunteți pe pagina 1din 2

Acordul pacientului informat i fi de evaluare pentru aplicarea Terapiei Yumeiho

Nume i Prenume: ______Dat: __________________


Adres: ____________ ___
Strad nr Localitate Cod potal
Telefon: email: ______________________
Data naterii: _________ !reutate _________"naltime: __ ___
#cupa$ie: Cine trimite___________________________________________
Dia%nostic: ___
___
A$i mai &eneficiat de terapia manual Yumeiho' DA N( Pentru DA) c*nd anume' ___
Ce tratamente urma$i acum': ____
+arca$i cu un , la punctele unde v -ncadra$i:
Dureri de cap .oli de piele
Artrit Dia&et
/arice ) locali0are:________________________________________________________________________________
Sarcin 12n ce lun: 3 _____________#pera$ii -n ultimile 45 luni
#steoporo0 6iper76ipotensiune)valori:__________
8i&rom9al%ia 7 #&oseal cronic .oli conta%ioase ____________________
Dureri cronice de spate 7 %*t Aler%ii 1de piele) la medicamente)etc3
8le&it7Trom&ofle&ita Scolio07Cifo0a
Tumori "nflama$ii
:ni -n ultimile 45 luni Pro&leme cardiace 7circula$ie
__________ :edoare matinala _____________Limitarea mo&ilitatii: mare 7 medie 7 mica ;
Ave$i alte pro&leme medicale le%ate de sntatea Dvs -nafar de cele enumerate mai sus' Dac
rspunsul e DA) care anume: ________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
2n timpul edin$ei avem ru%mintea s comunica$i imediat orice discomfort aprut<
Pe ima%inea alaturata va ru%am sa incercuiti 0ona pe care doriti sa se acorde o atentie deose&ita pe pacursul sedintei
de masa= si puneti un >,? pe 0ona pe care doriti sa fie evitata in timpul sedintei de masa=<
Semnatura pacientului: Data: ________________________
"nainte de edin : Picior mai scurt; st%< 7 dr< diferen a apro@< _____cm
Dup edin a de Yumeiho:
Picior mai scurt; st%< 7 dr< diferen a apro@< _____cm
Centrul de Yumeiho A Suceava