ANEXA nr.

3
Ctre,
CASA JUDEEAN DE
PENSII
Subsemnatul/a
domiciliat n localitatea
strada : , nr.:
bl.: , sc.: , ap.: , judeul (sector):
posesor act de identitate seria: nr.:
CNP
De la: Pn la
!i "una an !i luna an
solicit un bilet de tratament n perioada: #
ntr#una din staiunile: $.
%.
&. 'mpreun cu:
Dl./Dna.
CNP n calitate de:
Dl./Dna.
CNP n calitate de:
Dl./Dna.
CNP n calitate de:
Solicit eliberarea unui bilet de tratament :
( Doar )ratuit*
( +ratuit, n limita locurilor disponibile, sau cu suportarea unei contribuii*
( Cu suportarea unei contribuii.
Solicit ca re!ultatul solicitrii s#mi ,ie
comunicat:
( Prin Fax ( Prin SMS ( Telefonic la numrul:
(Prin mail la
adresa:
( Prin pot la adresa de
domiciliu
( Prin pot la adresa de mai
jos:
"ocalitatea
strada : , nr.:
bl.: , sc.: , ap.: , judeul (sector):
Am luat la cunotin c primesc rspuns numai n cazul n care solicitarea mea
este soluionat favorabil i c am obligaia s m prezint la casa teritorial de
pensii la data i cu actele comunicate.
1
Depun prezenta avnd caltatea de!
pensionar de in-aliditate, n con,ormitate cu pre-ederile pro)ramului indi-idual
de recuperare, ntocmit de ctre medicul e.pert al asi)urrilor sociale, Dosar
nr.//////////////*
pensionar, cu pensie acordat de ctre casa teritorial de pensii, Dosar
nr.////////////// *
pensionar cu pensie acordat de ctre casa teritorial de pensii, Dosar
nr./////////// 0i cu pensie acordat de ctre casa de pensii sectorial, Dosar
nr.////////////*
pensionar cu pensie acordat de ctre casa teritorial de pensii, Dosar
nr./////////// 0i cu pensie acordat de ctre casa de pensii sectorial, Dosar
nr.///////////0i asi)urat con,orm art. 1 din "e)ea nr. %1&/%2$2, cu modi,icrile 0i
completrile ulterioare, respecti- art. %314 %$ alin.($) din "e)ea nr.56$/%22&*
asi)urat al sistemului public de pensii*
persoane care bene,icia! de pre-ederile "e)ii nr. &71/%22% republicat*
bene,iciar al Decretului#le)e nr.$$8/$332, Dosar nr.//////////*
bene,iciar al "e)ii nr.$83/%222, Dosar nr.//////////////*
-eteran de r!boi, Dosar nr.//////////*
bene,iciar al "e)ii 73/$333, Dosar nr. ///////////////*
persoan cu 9andicap*
asi)urat care 0i des,0oar acti-itatea n locurile de munc n condiii speciale
din acti-itile de cercetare, e.plorare, e.ploatare sau prelucrare a materiilor prime
nucleare, !onele : 0i :: de e.punere la radiaii.
persoan care nsoe0te pensionarul de in-aliditare )rad : sau nsoitor al
persoanei cu 9andicap )ra- 0i ndepline0te condiiile art. $%% alin. % al "e)ii
%1&/%2$2 cu modi,icrile 0i completrile ulterioare*
copil minor ; bene,iciar de pensie de urma0 , Dosar nr. //////////*
printe al copilului minor bene,iciar de pensie de urma0, tutore cruia i#a ,ost
ncredinat sau dat n plasament copilul bene,iciar de pensie de urma0 0i
ndeplinesc condiiile art. $%% alin. % al "e)ii %1&/%2$2, cu modi,icrile 0i
completrile ulterioare*
personal didactic 0i didactic au.iliar din n-mnt*
personalul a,lat n raport de ser-iciu sau raport de munc cu CNPP, casa
teritorial de pensii sau :nstitutul Naional de <.perti! =edical 0i >ecuperare a
Capacitii de =unc.
P"ECI#"I!
?iletele de tratament balnear se acord indi-idual. 'n cursul unui an calendaristic, unei
persoane i se poate elibera un sin)ur bilet de tratament balnear. 'n situaia neridicrii biletului
de tratament balnear reparti!at potri-it pre!entelor criterii, pentru o serie, solicitantul mai
poate obine un alt bilet de tratament balnear doar din cate)oria celor ne-alori,icate pentru
seria respecti- sau, dup ca!, la cerere, pentru o alt serie.
@rdinea de ierar9i!are a cererilor prin care se solicit bilete de tratament balnear este dat de
ordinea descresctoare a punctajelor a,erente ,iecrei cereri.
Punctajul a,erent ,iecrei cereri este obinut prin nsumarea punctajelor acordate pentru
,iecare criteriu n parte raportat la numrul de criterii pre-!ut pentru cate)oria respecti-.
2
Dac, n urma calculrii punctajului, mai multe cereri au acela0i punctaj, ele se ordonea!
descresctor dup punctajul primit con,orm numrului de bilete de care a bene,iciat n ultimii %
ani. Dac, dupa aceast etap mai multe cereri au acela0i punctaj pentru criteriul $, atunci ele
se ordonea! crescator dup -enit. Dac 0i dup parcur)erea acestor dou etape se
identi,ic cereri cu acela0i punctaj ,inal, atunci persoanele se ordonea! dup numrul cererii,
a-nd prioritate cererea cu numrul cel mai mic.
'n ca!ul cererilor depuse de so 0i soie care doresc s mear) mpreun la tratament balnear,
punctajul luat n calcul n -ederea ierar9i!rii se stabile0te ca medie a punctajelor indi-iduale.
'n ca!ul cererilor depuse de prini 0i copii bene,iciari de pensie de urmas care doresc s
mear) mpreun la tratament balnear, punctajul luat n calcul n -ederea ierar9i!rii se
stabile0te ca medie a punctajelor indi-iduale.
'n ca!ul cererilor depuse de dou persoane care mer) mpreun la tratament balnear,
punctajul luat n calcul n -ederea ierar9i!rii se stabile0te ca medie a punctajelor indi-iduale.
'n ca!ul cererii depuse de nsoitorul pensionarului de in-aliditate )radul : sau nsoitorul
persoanei cu 9andicap )ra- care nsoe0te o persoan a,lat n aceast situaie, punctajul luat
n calcul n -ederea ierar9i!rii cererii este e)al cu punctajul acordat pensionarului de
in-aliditate )radul : sau persoanei cu 9andicap )ra-.
>epartiia biletelor de tratament balnear n ordinea de ierar9i!are a cererilor, se intocme0te pe
ba!a opiunilor ,cute de solicitant 0i n ordinea menionat pe cerere.
>spunderea pri-ind modul de completare 0i corectitudinea datelor din cerere re-ine n
totalitate solicitantului.
A$ENIE
Declararea %n prezenta cerere a un&r date nereale 'au nc&(plete, atra)e
dup 'ne r'punderea (ateral, %n 'en'ul c d*eren+a %ntre c&ntr,u+a
dat&rat - c&ntr,u+a ac.tat 'e va recupera de la ,ene*car, c&n*&r(
le).
Data! Se(ntura,
3