Se completeaz de ctre CAS OLT

Nr.

CERERE RAMBURSARE SERVICII MEDICALE

Ctre,
Conducerea CAS OLT

Nume: Prenume:

Domiciliu:

Strada: .

Bl.Nr.Ap.Cod potal:..Telefon:..
prin prezenta v rog s binevoii a-mi aproba, n conformitate cu prevederile legale, rambursarea
contravalorii serviciilor medicale care mi-au fost acordate n perioada...................................
n...........................................

Data: // 2009
Semntura:

Anexez cererii urmtoarele documente:

dovada calitii de asigurat pentru perioada n care am beneficiat de servicii medicale
documentele care dovedesc efectuarea plii facturi, chitane- original i traducere n
limba romn (traductor autorizat)
documentele din care rezult serviciul medical de care am beneficiat bilet externare
spital, scrisoare medical, buletin analize medicale, etc - original i traducere n limba
romn (traductor autorizat)
copie BI/CI