ECLAMPSIA SI

PREECLAMPSIA

DIAGNOSTIC SI TRATAMENT
E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i

Hipertensiunea arterial
5-10% sarcini
18% deces fetal perinatal
46% gravide afectate, hipotrofie
fetal

preeclampsia
35- 300 decese /1000 nateri
3-7% sarcinile primipare
1-3% multipare

20% decesele materne
E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i
Preeclampsia
TA > 140/90 mm Hg, la 2 msurtori
la 6 ore interval
Dup spt. a 20-a de gestaie
proteinurie
> 0,3 g/l pe urina de 24h
> 1g/l pe eantion
randomizat
edeme persistente > 12h repaus decliv
>2Kg ctig n
greutate/sptmn
E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i
Preeclampsia sever
TAD > 110 mm Hg
TAS > 160 mm Hg
proteinurie > 5g n urina din 24h


E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i


ECLAMPSIA reprezinta instalarea convulsiilor la o
pacienta cu preeclampsie
E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i
FIZIOPATOLOGIA PREECLAMPSIEI


Nivelul patogenic primar
placentaia imperfect cu ischemia
utero-placentar
prezena vilozitilor coriale este
indispensabil
Al doilea nivel patogenic
vasculopatie
Al treilea nivel patogenic
complicaiile

E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i
FI ZI OPATOLOGI E
q Mecanistemele sunt
necunoscute
q Se considera implicati
factori genetici
factori imunologici
factori endocrini


ANOMALII PLACENTARE
ISCHEMIE UTERINA
SI PLACENTARA



vasospasm extins
leziune endoteliala
E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i
I. Placentaia imperfect
n sarcina normal
- I-a invazie trofoblastic
pn la jonciunea
deciduo-miometrial
- faz de repaus
pn la 14-16 spt.
- II-a invazie trofoblastic
arterele spiralate devin artere utero placentare
pseudovasculogenez
- invazia trofoblastului modificri n expresia de
cytokine, molecule de adeziune, molecule de matrice
extracelular, metaloproteinaze (PAPP-A)
- markeri precoce: VEGF, P1GF, sFlt-1,activin A,
inhibin A, PAPP-A
E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i
I. Placentaia imperfect
n preeclampsie
subinvazia
trofoblastului
- nu toate arterele
spiralate
- II-a invazie trofoblastic nu apare
- artere uterine spiralate de rezisten
- ateroza acuta
- hipoperfuzia cu ischemia placentar
E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i
FI ZI OPATOLOGI E


















E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i
II. Ischemia utero-placentar
compresiunea mecanic a vaselor

inadaptabilitatea arterelor uterine la
debitul crescut n sarcin

leziuni specifice artere spiralate

disfuncia endotelial, consecutiv
perfuziei trofoblastice diminuate
E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i
II. Ischemia utero-placentar
Efecte principale
producerea de radicali liberi ai oxigenului i de
peroxizi toxici, ndeosebi pentru celulele
endoteliale
apoptoza
secreia de mediatori umorali cu efect
autocrin/paracrin responsabili de manifestrile
preeclamptice: fibronectin, prostaglandine,
oxid nitric, factori de cretere, factori tumorali
Cuantificare
velocimetrie Doppler artere uterine
E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i
II. Ischemia utero-placentar
Celula endotelial > funcii:
- medierea imun n afectrile inflamatorii
- meninerea integritii compartimentului
vascular
- prevenirea coagulrii intravasculare
- modificarea rspunsului contractil al celulelor
musculare netede subiacente
Disfuncia endotelial : hipertensiune arterial
proteinurie
coagulopatie
disfuncie hepatic
disfuncie renal
endoteliza

E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i
II. Ischemia utero-placentar
markeri de injurie celular endotelial
NO ( oxidul nitric) vasodilatator
ET-1 (endotelina 1) vasoconstrictor
Urotensin-II
Citokinele (molecule semnal):
IL-8, IL-6, IL-18, M-CSF, MIF, BFGF, TNF
HB-EGF, reglarea invaziei trofoblastice, IL-2
Fibronectina - glicoprotein, rol n adeziune
celular
Hsp 70 (heat shock protein)
Moleculele de adeziune (VCAM-1 si ICAM-1)
E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i
II. Ischemia utero-placentar
markeri de injurie celular endotelial
Relaxina
Factorii angiogenici circulai
- factorul de cretere placentar ( P1GF )
- factorului de cretere endotelial vascular
(VEGF)
- protein cu activitate tirozin-kinazic
antiangiogenic ( sVEGFR-1 / sFlt-1 )
- endoglina solubil cu activitate antiangiogenic
Prostaglandinele
E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i
III.Creterea tonusului
vasoconstrictor

Hipoxia utero- placentar eliberarea n
circulaie a unor substane vasoactive

stresul oxidativ
sistemul renin - angiotensin
eliberarea de catecolamine
E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i
III.Creterea tonusului
vasoconstrictor

Stresul oxidativ ( hipoxia/citokine )

Hipoxia - fenomen primar sau secundar ?
- radicali liberi de oxigen
- molecule peroxid de hidrogen cu rol
toxic

Preeclampsie sever:
- peroxizii lipidici, Fe, Cu, ceruloplasmina
- transferina, raportul vitamina
E/colesterol i caroten/colesterol

E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i
III.Creterea tonusului
vasoconstrictor
Sistemul renin angiotensin
secreia de endoteline-1
producia de vasodilatatori derivai
endoteliali - prostaciclina
rspuns presor exagerat la Angiotensina II
< 20 spt.
Autoanticorpii circulani (AT1-AA), tip IgG
sensibilitatea la angiotensin
E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i
III. Creterea tonusului
vasoconstrictor
Stimularea simpatic
PREE stare clinic de hiperactivare
simpatic
Statusul hiperdinamic
crete debitului cardiac >11 spt
rezistena vascular periferic
terapie > beta-blocante
Reducerea volumului plasmatic
hemoconcentraie H
E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i
III. Creterea tonusului
vasoconstrictor
Modificarea concentratie eicosanoizilor
Prostaciclina vasodilatator
inhibitor al agregrii trombocitare
sintetizat endoteliul vascular placentar
celulele trofoblastice
Tromboxanul A2 vasoconstrictor
stimulant al agregrii trombocitare
sintetizat trombocitele materne
decidu, placent i membrane
PREE prostaciclin/tromboxan A2
E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i
IV. Factorul genetic

determinism genetic ( factor familial )
autosomal recesiv
dominant cu penetrabilitate incomplet
factor fetal
trisomia 13
prevalena crescut a feilor de sex
masc
susceptibilitate pentru preeclampsie: 2p25 i
9p13, 2q23 , 2p12
Mutaii ale alelelor genei factorului V Leiden
mutaii n gena F5
E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i
V. Factorul imunologic
apariie la prima sarcin
femeile preeclamptice apar mai probabil ca
homozigote HLA-B
creterea nivelelor de complexe imune circulante
PREE
modificri histologice din rejetul allogrefelor
Ac anticelul endotelial vascular
Ac antifosfolipidici
medierea imunologic a invaziei trofoblastului
hiperplacentaie
existena unui rspuns imun-inflamator
dezechilibru limfocitar CD45RO+,
CD45RA+
E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i
The Fetal Medicine Fundation
2009
RISC DE PREECLAMPSIE precoce ( < 34 spt),
tardiv ( > 34 spt ) i HTAIS, pe baza mai
multor factori materni de risc :
- Index mediu de pulsatilitate IP artere uterine
- Presiune arterial medie MAP
- Nivelul seric PAPP-A sau P1GF;
dac ambele snt msurate, valoarea de
PAPP- A nu va fi luat n calcul pentru
aprecierea riscului
- combinarea IP artere uterine, MAP i markeri
biochimici E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i
FACTORII DE RISC AI PREECLAMPSIEI
sarcinile primipare
vrstele extreme ale mamei (<18 ani sau >35-40 ani)
reproducerea asistat
interval lung ntre dou sarcini
sarcina multifetal, mola hidatiform
antecedente personale de preeclampsie/eclampsie la o
sarcin anterioar
anomalii congenitale/cromozomiale ale ftului
anasarca fetal
preeclampsie la rudele apropiate (sora)
hipertensiune esenial, diabet zaharat, boli de colagen
preexistente (lupus), sdr. antifosfolipidic, nefropatii
cronice (rinichi polichistic, glomerulonefrit)
obezitate / insulino-rezisten
rasa afro- american
statusul socio- economic srac
lipsa dispensarizrii prenatale
E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i
CLASIFICARE ( ACOG )

HTAIS
Preeclampsia
Eclampsia
HTA cronic
HTA cronic complicat cu
Preeclampsie
Eclampsie
HTA tranzitorie
Tulburri hipertensive neclasificate
E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i


TAD > de 90 mm Hg
TAS > de 140 mm Hg
creterea TAS > 30 mm Hg
creterea TAD > 15 mm Hg

2 determinri separate la 6 ore interval
E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i
DIAGNOSTIC PREECLAMPSIE
SEMNE SI SI MPTOME :
Edeme generalizate care nu cedeaza la
repaus
Crestere excesiva in greutate
>2kg/saptamana
Tulburari de vedere: scotom, fosfene,
amauroza
Cefalee: frontala sau occipitala
frecvent este pulsatila rar este asociata
cu fotofobie, greata si varsaturi
Dureri abdominale: distensia capsulei
hepatice


dureri hipocondru drept
dureri epigastrice
E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i
DIAGNOSTIC PREECLAMPSIE
EXAMEN CLI NI C
TAS >140mmHg
TAD>90mmHg la doua masuratori succesive
la minim 6 ore
la sarcina> 20 saptamani
Edeme generalizate
Sensibilitate abdominala
Oligurie
EXAMEN PARACLI NI C
Proteinurie >0,3-0,5 g/24 ore
neselectiva
Cresterea ureei si creatininei sangvine
Scaderea clearance-ului la creatinina
Cresterea transaminazelor hepatice
Trombocitopenia
Examen FO: vasospasm, edem papilar
Intarzierea cresterii fetale
E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i
DIAGNOSTIC PREECLAMPSIE
TESTE PENTRU DEPISTAREA GRAVIDELOR CU RISC:

TESTUL POSTURAL (Roll test)
- se realizeaza in saptamana 28-32 de sarcina
- in decubit lateral stang se masoara TA din 5 in 5 minute de 4 ori
- se trece gravida in decubit dorsal
- test pozitiv: cresterea valorilor TA cu 20 mmHg la 1 minut si la 5
minute.

TESTUL LA ANGIOTENSINA
-evidentiaza gradul de sensibilitate fata de angiotensina II

REDUCEREA CALCIURIEI
<12 mh/dl/24 ore este asociata cu risc de aparitie a preeclampsiei

E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i
CLASI FI CAREA PREECLAMPSIEI
FORMA USOARA: TAD 90-100mmHg
transaminaze, uree, creatinina normale, cefalee minima
FORMA MEDIE: TAD 100-110mmHg
transaminaze, uree, creatinina usor crescute
cefalee moderata tulburari vizuale moderate
FORMA SEVERA: TAD>110mmHg
cefalee persistenta
tulburari vizuale persistente
oligurie
dureri abdominale
suferinta si hipotrofie fetala prezente
trombocitopenie prezenta
transaminaze, uree, creatinina sever crescute
proteinurie >5g/dl/24ore.
E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL PREECLAMPSIE
Cu alte forme de HTA din sarcina:
-HTA CRONICA prezenta dinaintea sarcinii sau inainte
de 20 saptamani
-PREECLAMPSIE SAU ECLAMPSIE ADAUGATA HTA
CRONICA:crestere cu 30mmHg sau mai mult a TAD
+proteinurie
+/- edeme
-HIPERTENSIUNE TRANZITORIE: HTA la >20 sapt la
o pacienta normotensiva anterior cu normalizarea
valorilor tensionale dupa 10 zile

-TULBURARI HIPERTENSIVE NECLASIFICATE
E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i
DIAGNOSTIC ECLAMPSIE
PERIOADA DE INVAZIE: contractii ale musculaturii fetei si gurii cu durata
de cateva secunde
PERIOADA CONVULSIILOR TONICE:
toata musculatura se afla in contractura tonica
pozitie de opistotonus,
membrele superioare sunt in flexie, cele inferioare in extensie,
durata 20 secunde
PERIOADA CONVULSIILOR CLONICE:
miscari bruste ale extremitatilor,
membrele superioare-miscari de tobosar,
membrele inferioare- de inotator,
muschii masticatori se contracta, globii oculari deviati in sus si
inafara
2-3 reprize de convulsii
PERIOADA DE COMA
E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i
TRATAMENT
FORME USOARE PREECLAMPSIE
Varsta gestatioanala >36saptamani
nastere
<36 saptamani amniocenteza

maturitate pulmonara

absenta prezenta nastere

atitudine conservatoare : monitorizare
materna fetala
-masurarea TA, greutatii -biometrie fetala
- proteinuria, -evaluare cantitate de
lichid

E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i
TRATAMENT FORME MEDII PREECLAMPSIE
>36 saptamani nastere

<36 saptamani evolutie favorabila sub tratament
medicamentos:
TAD 90-100mmHg
nu prezinta cefalee, tulburari
vizuale, simpt
neurologice
creatinina, ureea,
transaminaze, trombocite in limite
normale

prelungirea evolutiei sarcinii
E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i
TRATAMENT FORME SEVERE PREECLAMPSIE
1. PREVENIREA CONVULSIILOR:
Sulfatul de magneziu: medicatie de prima linie
4g i.v. in bolus in 3-5 minute
p.i.v. 6g in 100 ml sol glucoza 5% in 15 min
apoi doza intretinere 20 g sulfat in 1000 ml glucoza 5%
cu debit 100 ml/ora
Sau i.m.5g (sol 50%) in fiecare fesa urmat de 4 g la fiecare
4 ore
Se monitorizeaza:-magneziemia
-debitul urinar>20ml/ora
-reflexul patelar - disparitia=toxicitate
-frecventa respiratorie hiperMg
depresie respiratorie gluconat calciu i.v. 10 ml in 3 min
E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i
TRATAMENT FORME SEVERE PREECLAMPSIE
1. PREVENIREA CONVULSIILOR
Fenitoina : 100 mg i.v. sau i.m. la fiecare 4 ore
2. STABILIZAREA VALORILOR TENSIONALE
Obiective: prevenirea sangerarilor intracraniene
prevenirea IVS
profilaxia eclampsiei
HIDRALAZINA i.v. 5-10mg la 20 min
raspuns = scaderea TAD la 50-
100mmHg
LABETALOL i.v.20 mg in 2 min
se poate repeta doza
NIFEDIPINA 10mg oral
apoi 10 mg la 4 sau 6 ore
VERAPAMIL se utilizeaza doar postpartum
E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i
TRATAMENT FORME SEVERE PREECLAMPSIE
3. NASTEREA
>36 saptamani se practica cazariana
<36 saptamani se intrerupe sarcina daca
TA se mentine crescuta>160/100mmHg
oligurie
transaminaze, creatinina crescute
tombocite scazute
hipotrofie fetala severa
prelungirea evolutiei sarcinii intre 28-36 sapt daca raspunde la
tratament alaturi de : -repaus la pat
-cantarire zilnica
-tratament antihipertensiv
-dexametazona saptamanal
-evaluare la 2 zile a fct hepatice, renale
-numarare zilnica a miscarilor fetale
-aprecierea ecografica a cresterii fetale si a

E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i
TRATAMENT ECLAMPSIE
In timpul accesului eclamptic:
1. Protejarea limbii cu departator sau pipa Guedel
2. Imobilizare in faza clonica
3. Administare de O2
4. Asigurarea permeabilitatii cailor respiratorii
5. Sulfat de magneziu bolus i.v. 4g lent in 3 min

Tratament antihipertensiv
Nasterea
E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i