Urgen e neurologice

Examenul clinic neurologic n urgen

Conceptul time is brain
Colaborare interdisciplinar stabilirea priorit ilor de diagnostic i interven ie
Rezultatul depinde de:
Cantitatea i calitatea resursei umane
Capacit ile de diagnostic i tratament
n urma examenului clinic neurologul trebuie sa tie unde este leziunea !natura ei examene paraclinice"
#namneza
$e la pacient
$e la apar intori
$e la orice martor
Experien a n anamnez%
&edicul este ntotdeauna i detectiv%
Examenul clinic neurologic n urgen
Examen clinic general rapid:
Respira ie puls '#
(emne clinice de traumatism )racturi *emoragie
#usculta ia cordului i toracelui
+alparea abdomenului
(arcin ,
Examen neurologic rapid:
(emne de traumatism mi cri involuntare
Evaluarea strii de con tien
Evaluarea limba-ului i a orientrii
(emnele meningeale
Evaluarea oculomotricit ii i a pupilelor
+unerea n eviden a de)icitului motor
Evaluarea re)lexelor !)iziologice patologice"
'ulburri respiratorii n a)ec iuni neurologice
Consumul de sedative !opioide barbiturice benzodiazepine"
.eziuni bulbare sau medulare !traumatism in)arct *emoragie"
(.#
/uillain01arre
&iastenia gravis
(tarea de con tien
Con tien a 2 capacitatea individului a)lat n stare vigil de a0 i realiza propria existen i pe cea a
mediului ncon-urator i de a avea o percep ie i o reactivitate adecvate
Con tien 3 cuno tin 3 con tiin
Con tien a:
nivelul strii de con tien 0 estimeaz cantitativ percep ia reactivitatea i statusul vigilen ei
!4alertness 4arousal"
con inutul strii de con tien care estimeaz calitativ percep ia i reactivitatea !4a5areness"
(R## )orma iunea reticulat nivelul strii de con tien
#cetilcolina !6R"
7oradrenalina !locus ceruleus"
(erotonina !nucleii ra)eului"
#lterrile patologice ale strii de con tien
Rezultatul:
unor leziuni la nivel cerebral
unor tulburri metabolice determinate de a)ec iuni sistemice
Evaluare clinic:
testarea capacitii pacientului de a rspunde la stimuli senzitivo0senzoriali
diminuarea capacit ii: n sensul a)ectrii nivelului con tien ei con inutului con tien ei sau a
am8ndurora
Con)uzia
a)ecteaz con inutul con tien ei
tulburare de aten ie i concentrare
tulburare de orientare temporo0spa ial de memorie i9sau percep ie !nu recunoa te anumite locuri
persoane nume etc:"
pacientul nu este coerent n g8ndire i n ac iuni
con)uzia este un sindrom
Etiologie sindromul con)uzional
;ntoxica ii
1oli sistemice:
boli pulmonare cu *ipoxie
insu)icien *epatic
insu)icien renal
dezec*ilibre *idroelectrolitice
in)ec ii
de)icite nutri ionale cu *ipovitaminoze
1oli psi*iatrice
1oli neurologice:
*ematoame subdurale
#<C
tumori cerebrale
ence)alite9meningite
stri postcritice !post criz epileptic"
$eliriumul
2 un sindrom con)uzional speci)ic
simptome cognitive i comportamentale cu debut acut !instalare n ore sau zile"
tulburare de aten ie i de percep ie
*alucina ii vizuale agita ie tulburri vegetative i )luctua ii de intensitate a simptomelor !agravare seara"
cauze: tulburrile metabolice intoxica iile sindroamele )ebrile des*idratarea sever epilepsia post0
interven ii c*irurgicale !ex: )ractur de col"
)recvent la v8rstnici
delirium 3 delir !stare de con tien normal"
$elirium tremens
n urma ntreruperii consumului de alcool la alcoolici la =>0?= de ore poten ial )atal
(imptome:
con)uzie *alucina ii !vizuale auditive ol)active" agita ie sever
grea i vrsturi alterarea ritmului somn0veg*e
tulburri vegetative !ta*icardie *ipertensiune *ipertermie midriaz ta*ipnee colaps
cardiovascular"
crize epileptice
'ratament: oxigenoterapie monitorizare cardiovascular administrare de glucoz cu tiamin sedare cu
benzodiazepine tratamentul crizelor epileptice
#lterrile patologice ale strii de con tien
.etargie 2 a)ectare a nivelului strii de con tien reducerea mi crilor spontane bradipsi*ie lentoare n
executarea comenzilor
pot redob8ndi un nivel normal al strii de con tien n urma unei stimulri sonore sau nociceptive
dar revin la starea ini@ial n scurt timp dup stimulare
Abnubilare 2 n urma stimulrii nu ating un nivel normal al strii de con tien
(tupor 2 n permanen ntr0un status asemntor cu somnul la stimulare viguroas mi cri automate
desc*iderea oc*ilor vorbire neinteligibil pentru un scurt interval !secunde"
Coma
2 o alterare pro)und a strii de con tien n care pacientul nu rspunde la stimulii din mediul
ncon-urtor
se produce prin lezarea (R## a cilor de proiec ie reticulo0corticale sau a ariilor corticale ntinse la
nivelul crora acestea se proiecteaz
pierderea strii de con tien poate avea drept cauz leziuni structurale sau de)icite metabolice
Coma poate surveni prin:
leziuni la nivel mezence)alic9pontin superior
leziuni extensive biemis)erice
tulburri metabolice toxice sau endocrine:
*ipoxie *ipercapnie
*ipoglicemie *iperglicemie
*iponatremie *ipernatremie
*ipotiroidism insu)icien suprarenal
insu)icien *epatic insu)icien renal
septicemie
stare postcritic
intoxica ii
Come metabolice valori de laborator !ex:"
Come 0 stadializare
(cala /lasgo5 stadializare anticiparea prognosticului
Rspunsul ocular, verbal i motor la stimulii externi
(corul maxim 2 BC 2 pstrarea intact a strii de contien
(corul minim 2 D 2 reactivitatea la stimulii externi este complet abolit !com pro)und"
(cor E F pe scala /lasgo5 2 com
(cala /lasgo5 !/lasgo5 Coma (cale"
Coma diagnostic di)eren ial
(indromul locGed0in:
n #<C n partea ventral a pun ii
ntreruperea cilor e)erente ale cortexului cerebral
a)ectate: ci corticonucleare pontine i bulbare ci corticospinale nucleii abducens )ibrele
trigeminale
semiologic: tetraplegie oculomotricitate abolit pe orizontal re)lex cornean abolit tulburare de
degluti ie a)onie
sunt conservate de obicei: sensibilitatea ritmul respirator starea de con tien oculomotricitatea pe
vertical
Coma diagnostic di)eren ial
&utismul aGinetic:
n leziuni bi)rontale sau *idroce)alie
semiologic: imposibilitatea ini ierii oricrei mi cri voluntare i a expresiei verbale c*iar n
condi iile stimulrii nociceptive cu pstrarea strii de con tien
(tarea vegetativ !statusul vegetativ persistent":
leziuni extensive ale emis)erelor cerebrale bilateral pierderea )unc iilor corticale la pacientul vigil
mi cri spontane ale globilor oculari )ixare la int clipire la amenin are
postur de decorticare
mi cri spontane minime i mi cri automate !cscat mi cri respiratorii degluti ie suptetc:"
(corul /lasgo5 n di)eritele alterri ale strii de con tien
Coma cu sau )r semne neurologice de )ocar,
Come alterarea de ritm respirator
C*eHne0(toGes: perioade de apnee prelungit mi cri automate de cscat n leziunile biemis)erice
extinse dar i n tulburri metabolice
Iussmaul: respira ie pro)und i rapid n leziunile ponto0mezence)alice dar i n acidoza metabolic
Respira ia sacadat super)icial: come metabolice i toxice
Respira ia super)icial neregulat cu perioade lungi de apnee: leziuni bulbare !iminen de stop
respirator"
Evaluarea limba-ului n urgen
.a cei cu stare de con tien pstrat
Evaluare clinic: pacientul are a)azie sau alterare de con tien sau este con)uz dezorientat,
+robleme cu scala /lasgo5 !<" ex: pacient cu a)azie global are <2B
.a un pacient vigil nt8i se examineaz limba-ul apoi orientarea !nu se ncepe cu ntrebri: cum te
c*eam, Unde suntem aici, n ce an suntem,"
.a camera de gard ncerca i s comunica i cu un pacient i nu reu i i: Ce a)ec iune poate avea,
#riile corticale ale limba-ului
#)azia 1roca !motorie expresiv"
Parafazia fonemic: nlocuirea unei litere a unui cuv8nt ex: 4mas n loc de 4cas
Parafazia verbal: nlocuiete un cuv8nt cu un altul greit vd cu urec*ile sau unde sunt armatele
mele !n loc de lucrurile mele"
Perifrazele 2 propozi ii care nlocuiesc un cuv8nt pe care bolnavul nu l poate evoca !ex: denume te
creionul ca 4la cu care se scrie"
n elegerea )razelor mai complicate imper)ect ! nu exist afazie pur motorie%"
#)azia JernicGe !senzorial receptiv"
tulburare sever a n elegerii limba-ului vorbit ! surditate verbal"
pacientul pstreaz un discurs )luent !afazie fluent"
numeroase gre eli gramaticale para)azii i neologisme !cuvinte noi care nu exist dar care pentru bolnav
au semni)ica ie" vreau turmelulu !turmelulu 2 ng*e at"
jargonafazia 2 pacientul vorbe te o limb numai de el n eleas
denumirea obiectelor i repeti ia par ial a)ectate ! nu exist afazie pur senzorial!"
$iagnosticul di)eren ial al a)aziei
#nartria
#)onia
#praxia oro0lingual
1oli psi*iatrice !ex catatonia"
(indromul con)uzional !dezorientarea temporo0spa ial"
$eliriumul
#lte alterri ale strii de con tien
#mnezia global tranzitorie etc:
$ezorientarea
Arientarea: D compartimente n timp !n ce an suntem," n spa iu !unde suntem aici," asupra propriei
persoane !cine sunte i dumneavoastr,"
$ezorientarea s0a instalat brusc sau progresiv !ex: b: #lz*eimer K #<C"
+acientul are semne neurologice de )ocar,
+acientul are o condi ie metabolic s -usti)ice o ence)alopatie,
+acientul a su)erit o pierdere a strii de con tien !ex: criz epileptic" ,
(indromul meningeal
Cauzele apari iei bru te a unui sindrom meningeal:
&eningita in)ec ioas
Lemoragia subara*noidian
(indromul meningeal in)ec ios
)ebr sever
ce)alee intratabil 9 durere radicular
)oto)obie 9 )ono)obie
greaM 9 vrsturi
alterarea strii de constienM
redoare de ceaf 9 durere la )lexia capului !iritarea leptomeningelui"
postura in *iperextensie 9 opistotonus
semn Iernig: rezistenMa la ridicarea membrului in)erior cu genunc*iul in extensie
semn 1rudzinsGi: )lexia involuntara a membrelor in)erioare produsa de )lectarea capului
Examenul .CR n meningitele bacteriene
esenMial pentru diagnostic
pleiocitoz B:NNN0BN:NNN neutro)ile ONP cu timpul creste procentul de mononucleare
presiune .CR crescuta
.CR turbulent purulent
*iperproteinora*ie !BNN0CNN mg9dl"
glicora*ie scazut !sub >N mg9dl"
coloratii /ram din sedimentul .CR
culturi din .CR antibiograma
E.;(# +CR
'ratamentul meningitelor bacteriene
Ce)alosporin genera ia ;; sau ;;; in- Q vancomicin R dexametazon
(indromul ence)alitic
ce)alee
)ebr
crize epileptice !adesea )ocale"
semne )ocale neurologice !de)icite n s)era nn: cranieni ;;; ;< <; <;; a)azie *emiparez
piramidalitate *emianopsie ataxie coreoatetoz"
tulburri de comportament
alterarea strii de constienM !agitaMie iritabilitate con)uzie somnolenM letargie com"
semnele neurologice pot )i precedate de: mialgii9artralgii sub)ebr stare de prostraMie
Ence)alita *erpetic
Examenul .CR n meningo0ence)alita viral
pleiocitoz !mononucleare" !zeci0sute"
discret proteinora*ie !CN0BNN mg9dl"
glicora*ie normal
.CR0 ap de st8nc
Cecitatea brusc instalat
&ult mai )recvent unilateral dec8t bilateral
#desea #<C isc*emic n teritoriul carotidian !a: retinian" embolie arterio0arterial de la nivelul
arcului aortic sau a: carotide comune9interne uneori sindroame procoagulante
$e di)eren iat de: dezlipirea de retin neuropatia optic isc*emic nevrita optic *emoragia vitroas
!consult o)talmologic%"
Cecitate bilateral brusc instalat leziuni occipitale bilaterale !ex: #<C de top de bazilar trombo)lebit
de sinus sagital ence)alopatia posterioar reversibil ence)alopatii induse medicamentos !citostatice ex:
metotrexat" sau toxic !metanol"
$iplopia instalat acut strabismul
Aculomotricitatea n sindromul 'olosa0Lunt
Examinarea pupilelor n urgen
+upile normale: simetrice diametrul =0C mm R6& 2 mioz !reducere B mm"
#simetrie 2 anizocorie 2 di)eren de minim B mm ntre pupile !=NP din popula ie anizocorie
constitu ional"
Cauze locale de anizocorie: traumatism ocular leziuni ale n: optic interven ii o)talmologice
(urse de iluminare simetrice n locul de examinare%
&odi)icri pupilare
&idriaza bilateral:
moarte cerebral
leziune mezence)alic bilateral
intoxica ii medicamente !antidepresive alcool droguri monoxid de carbon etc:"
glaucom acut cu ung*i nc*is
dilatare diagnostic
botulism !Qptoz Q strabism"
&odi)icri pupilare
&ioz bilateral:
leziune pontin bilateral
intoxica ii medicamente !colinergice neuroleptice opiozi antiglaucomatoase"
leziune dience)aalic
&odi)icri pupilare
#nizocorie prin midriaz unilateral:
parez de n: oculomotor comun !Q ptoz Q strabism"
anga-are n )osa posterioar !proces nlocuitor de spa iu supratentorial"
leziune mezence)alic unilateral
post0critic dup criza epileptic generalizat
#nizocorie prin mioz unilateral:
sindrom Claude 1ernard0Lorner !Qeno)talmieQ ptoz"
(indrom Claude 1ernard0Lorner
Cauze:
Compresie pe lan ul simpatic cervical
(indrom lateral bulbar !Jallenberg"
'raumatism cervical
'umori !+ancoast0'obias"
#nevrism de aort toracic
(cleroz multipl
$isec ia a: carotide
'romboz de sinus cavernos
#tacul migrenos !tranzitor"
$e)icitul motor unde este leziunea,
(indrom de neuron motor central
de)icit motor
RA' vii
RC# abolite
re)lexe patologice
spasticitate
clonus
sincinezii
(indrom de neuron motor peri)eric
de)icit motor
RA' abolite
*ipotonie muscular
amiotro)ii
)ascicula ii
Etiologia de)icitul motor !brusc instalat" dup distribu ie
$e)icit motor al membrelor
(7&C: #<C neuroin)ec ii (& 'CC mielite *emoragie n tumor
(7&+: poliradiculonevrita acut mononevrite
+aralizia *ipoGaliemic periodic !canalopatie <$CC"
$e)icit motor al nervilor cranieni
#<C 'CC miastenia gravis sindrom L;C sindrom 'olosa Lunt boal microvascular diabetic
sindrom &iller06isc*er
$e)icit motor al membrelor Q a)ectarea nn: cranieni
(7&C: #<C (& 'CC neuroin)ec ii *emoragie n tumor
(7&+: polradiculonevrita acut !biplegie )acial per)ieric"
&iastenia /ravis sindroame miastenice
+araplegia instalat acut
Criza epileptic9epilepsia
Criza epileptic9epilepsia
Epilepsia este o boal neurologic cronic )recvent caracterizat prin crize epileptice recurente
neprovocate prevalen a acesteia )iind estimat la aproape BP
(e estimeaz c ntre CP i BNP dintre oameni au pe parcursul vie ii cel pu in o criz epileptic
$in datele A&( n lume exist CN de milioane de oameni care su)er de epilepsie
Criza epileptic
Este un eveniment clinic rezultat n urma descrcrilor neuronale anormale i excesive i este ntotdeauna
un semn de a)ectare cortical
(imptomatologia clinic a crizelor epileptice este paroxistic durata acestora ne)iind n ma-oritatea
cazurilor mai mare de = minute
n )unc ie de zona cerebral a)ectat crizele se pot mani)esta cu semne motorii senzitive senzoriale
vegetative psi*ice i poate aprea alterarea strii de con tien
#ceste semne sunt uneori percepute de pacien i alteori pot )i observate numai de martori:
Epilepsia
(e de)ine te ca apari ia a minimum dou crize epileptice neprovocate de cauze medicale identi)icabile i
tendin a la recuren a crizelor
Crizele trebuie s )ie la distan n timp de minimum => de ore i neprovocate de un )actor declan ator
Epilepsia poate )i idiopatic criptogenic sau simptomatic !secundar"
(tatus epilepticus
Reprezint o condi ie grav care amenin via a pacien ilor n care creierul este supus descrcrilor
epileptice n mod continuu
$e)init ca o criz epileptic sau o serie de crize ntre care pacientul nu i redob8nde te starea de
con tien cu o durat de minimum DN de minute
'ratament:
Eliberarea cilor respiratorii prote-area de traumatisme
$iazepam i:v !BNmg" sau lorazepam i:v !> mg"
&onitorizare cardiac i *emodinamic A = pe masc
6enitoin =N mg9Ggc
6enobarbital i:v sau i:m !=N mg9Ggc"
Curarizare9ventilare mecanic #';
#ccidentele vasculare cerebrale
#<C isc*emic:
aterotrombotic
embolic
#<C *emoragic
parenc*imatos
*emoragia subara*noidian
#ccidentele vasculare cerebrale !#<C"
#<C reprezint a D0a cauz de morbiditate i mortalitate n Europa i (:U:#:!dup boala cardiac
isc*emic i cancer" iar n Rom8nia con)orm statisticilor A:&:(: se situeaz pe primul loc at8t n ceea
ce prive te mortalitatea c8t i invaliditatea ma-or
#<C isc*emice sindroame topogra)ice vasculare ;
(indromul de *ipertensiune intracranian !L;C"
7ormal presiunea intracranian 2 BN0BC mm Lg
<olumul cranian 2 )ix se adaug un neovolum patologic !edem *ematom tumor *idroce)alie etc:"
+resiunea de per)uzie cerebral scade
.eziuni isc*emice micro*emoragii tulburri metabolice !acidoz" alterarea 1LE
Ce)alee vrsturi tulburri vizuale alterarea con tien ei staz papilar de)icite neurologice variate
(indromul L;C 2 urgen neurologic ma-or
'ratamentul sindromului L;C
'ratament c*irurgical !*ematom epidural subdural parenc*imatos super)icial tumor abces super)icial"
#gen i osmotici !manitol" diuretice !)urosemid"
Evitarea scderii '# monitorizare cardiovascular
Ridicarea capului la BC0DNS
Combaterea )ebrei
Liperventila ia controlat !p8n la pCA = 2 DN mm Lg produce alcaloz"
Complica ia L;C de temut: *ernierea structurilor cerebrale !uncal0transtentorial cingular0
sub)alci)orm amigdalele cerebeloase n )oramen magnum" e)ect: compresia trunc*iului cerebral 0
deces
+oliradiculonevrita /uillain01arrT
+olineuropatie acut mono)azic
&ecanism patogenic: autoimun in)lamator
6orme de sindrom /uillain01arrT:
+oliradiculonevrita demielinizant in)lamatorie acut !cea mai )recvent"
7europatia axonal mixt !motorie i senzitiv" acut
7europatia axonal motorie acut
(indromul &iller06is*er !o)talmoplegie diplopie ataxie are)lexie"
;nstalarea de)icitelor neurologice !de)icit motor9are)lexie" ore0zile caracter ascendent p8n la platou
n urma unei in)ec ii virale9imunizri con)lict autoimun !mielin celule (c*5an"
;nsu)icien respiratorie intubare oro0tra*eal asisten ventilatorie
$isocia ie albumino0citologic n .CR laten motorie distal crescut !E&/"
'ratament:
&onitorizare cardio0respiratorie
+revenirea complica iilor statului la pat
+lasma)erez C edin e e)ectuate c8t mai precoce
;g ;< N>g9Ggc9zi C zile
6izioGinetoterapie !pasiv activ"
71: administrarea de cortizonice nu aduce niciun bene)iciu%
?NP din cazuri recupereaz complet mortalitate: D0CP
&iastenia gravis
1oal autoimun relativ rar !incid BN9BN
U
9an preval BN9BN
C
"
#c anti0receptori nicotinici post0sinaptici plci neuromusculare de)icit motor !ocular9generalizat"
progresiv de0a lungul zilei se remite cu repausul
'ratament: in*ibitori de colinesteraz !neostigmin piridostigmin" prednison timectomie
Urgen e neurologice: criza miastenic criza colinergic
&iastenia gravis
Criza colinergic (supradozaj prea mult ACh)
;nsu)icien respiratorie
#nxietate extrem
1ron*ospasm95*eezing
$ia)orez *ipersaliva ie
&ioz
$izartrie dis)agie
1radicardie
6ascicula ii musculare
'enesme9diaree
Tratament
;ntubare orotra*eal9 asisten ventilatorie
1ron*odilatatoare9atropin
Reducerea dozei de anticolinesterazice
Criza miastenic (subdozaj)
&ai )recvent n primul an de la debutul bolii
;nsu)icien respiratorie
#nxietate extrem
(indrom con)uzional
+toz palpebral
&idriaz
$izartrie dis)agie
+aloare i ta*icardie
Tratament
;ntubare orotra*eal9 asisten ventilatorie
#nticolinesterazice
+lasma)erez9;g ;<