Sunteți pe pagina 1din 19

HEPATITA CRONICA

DEF: HC este o stare patologic caracterizat printr-un proces inflamator hepatic cu o e!olu"ie #e
peste $ luni fr #ezorganizarea arhitecturii lo%ulare &i fr apari"ia no#ulilor #e regenerare'
DEF: CH reprezint o afec"iune caracterizat morfologic prin #ezorganizarea #ifuz a arhitecturii
lo%ulare &i !asculare hepatice ca urmare a asocierii fi%rozei hepatice cu no#uli #e regenerare
hepatic' Reprezint sta#iul e!oluti! final &i ire!ersi%il al hepatopatiilor cronice in#iferent #e
etiologie
())* + Congresul ,on#ial #e -E + .os Angeles + a#opt o nou nomenclatur pe criterii
etiopatogenice &i aprecierea se!erit"ii /pe %aza scorurilor AP0
())1 + Congresul Na"ional #e -E &i Hepatologie Tg' ,ure& + a#opt aceea&i terminologie &i
nomenclatura pentru HC la a#ult &i copil:
- HC persistent + tip A /inflama"ie me#ie0
- tip 2 /inflama"ie se!er0
- HC acti! /3e!oluti! 3 agresi!0
- HC lo%ulare
Etiologia HC:
(0 4irale: - post H42 H4C H425H46 H4-
- Asocieri !irale: 25C C5- HI45H42
- E24 C,4 Herpes 4irus Ru%eola
70 Infec "ioase ne!irale: lues parazito8e /to8ocara to8oplasme giar#iaz schistosomiaz0
90 ,eta%olice: 2':ilson #eficit #e ;(- antitripsin galactazemie intoleran"a ere#itar la fructoz
fi%roze chistice hemocromatoze %oli #e tezaurizare'
*0 To8ic me#icamentoas : acetaminofen ,T< RI= P>, macroli#e tetracicline ; metil#opa
sruri #e Am aci# !alproic an#rogeni alcool ciuperci NPE
?0 2oli #in sfera tractului #igesti!: %oli inflamatorii colonice /RC@H 2C0 T2C intestinal
pancreatita @-6
$0 .eziuni ale c ilor %iliare: chistul #e cole#oc sin#roamele pauci#uctale'
10 Hepatita autoimun
A0 Bechel a hepatitei neo-natale: cu celule gigante %oala inflama"iilor citoplasmatice ru%eola
to8oplasmoza co8acCie herpes !irus C,4 HI4 treponema palli#um'
A0 HEPATITE CRONICE 4IRA.E
a) HVB:
- en#emic la ni!el mon#ial: D'? - 7DE purttori snto&iF Gn RomHnia 1 - (DE /se Gnscrie Gn zona
cu en#emie me#ie0
NB: n zonele cu endemie intens (prevalena purttorilor AgHBS + ntre 20 - 60! " #emeile
pozitive au transmitere periantal crescut $% evoluie ne#ast la copil datorit integrrii &HB n
genomul gazdei (Asia de S' (i )rientul *i+lociu!
- zone cu en#emie mic /I7E0: Europa #e 4 B@A Australia
- transmiterea se face prin: sHnge sali! secre"ii ., fecale /#oar Al%' uman &i pro#usele
recom%inate nu con"in !irusuri hepatitice &i HI40
- risc crescut #e transmitere Gn cazul pacien"ilor care au a!ut transfuzii multiple H6 gaJ &i
persoane institu"ionalizateF
- risc ma8im #e a transmite infec"ia Gl au purttorii snto&i cu profil antigenic: AgH2B5 AgH2e5
AN6 polimeraza 5F
- mo#ul #e e!olu"ie a infec"iei /hepatita acut0: su%clinic /1?-ADE0 &i clinic /7D - 7?E0 ulterior
!in#ecare &i imunitate prin eliminarea complet a 4H2 la AD - )DE #in cazuri #in restul selectHn#u-se
%olna!i sau purttori snto&i la care fie !a persista 4H2 /(D-(?E0KKLLLK'' fie fac hepatit fulminant
/(E0
NB: riscul cronicizrii este invers proporional cu v,rsta la care a #ost contactat in#ecia
Consens 2000: sta%ile&te terminologia recent Gn clasificarea infec"iei cronice Gn func"ie #e sta#iul
serologic &i se!eritatea infec"iei cu 4H2:
(' Purttor cronic inacti!: - AgH2s5 M $ luni
- AgH2e-
- A6N + 4H2I(DD'DDD copiiNml
- T-ONT-P normaleM$ luni
- P2H: scor HAI 9-* puncte

7' Infec"ie cronic 4H2: - AgH2s5 M$ luni
- AN6 +4H2 M(DD'DDD copiiNml
- T-ONT-P crescute permanent sau
intermitent
- PH2: scor HAIM* puncte
9' Infec"ie 4H2 !in#ecat: - APP #e hepatit acut
- AgH2s-
- Ac antiH2s5
- Ac antiH2c Ig-5
- AN6 +4H2 ne#e#etecta%il
- T-ONT-P normale
*'O.oP le!el carrierO: - AgH2s-
- Ac anti H2s-
- Ac antiH2c Ig-5
- AN6 + 4H2 #etecta%il prin PCR /7DD +
(DD'DDD copiiNml0'
E8ist 7 tipuri #e infec"ie cronic cu 4H2 Gn func"ie #e prezen"a Gn ser a AgH2e:
a0 cu !irus sl%atic + AgH2e5 &i Ac anti H2e +
%0 cu !irus mutant + Ag H%e- &i Ac anti H2e5F are poten"ial crescut #e cronicizare'

NB: speci#ic n cazul in#eciei cronice cu H&B este apariia -.- care prin depunere dau na(tere la
mani#estri de vasculit di#uze/ clinic apr,nd cel mai #recvent 01 (i 2A13
b) HVD:
- fiin# un !irus ARN necapsulat necesit prezen"a 4H2' Are citopatogenitate crescut
#eterminHn# Gn mo# #irect inflama"ie &i necroz' Transmiterea este pre#ominant parenteral' Transmiterea
!ertical /mam+ft0 este posi%il #ar foarte rar'
- suprainfec"ie /Gn cca (?E #in cazuri0 la un pacient anterior infectat cu 4H2 cHn# are loc supresia
replicrii 4H2 cu persisten"a replicrii 4H6' Clearence-ul spontan 4H2 &i 4H6 este rar' Riscul #e
cronicizare este mare /Q1?E0' E!olu"ia poate fi ca o agra!are %rusc /acutizare0 la un purttor cronic
sntos AgH2s sau Gn 7D-?DE #in cazuri ca o hepatit fulminant'
- coinfec"ie: prin infectarea concomitent 4H2 &i 4H6 %oala e!oluHn# ca o HC tip 2 gra!
/Rforme se!ereO #e hepatit cronic 4H20' Riscul #e cronicizare &i e!olu"ia ctre CH este #e (?-7DE'
c) HCV:
- maSoritatea /AD-)DE0 sunt transfuzionale' Afecteaz cca 9E #in popula"ia mon#ialF la copil
pre!alen"a este #e ?-$ ori mai mic #ecHt la a#ul"i: D'(E sugari D'*E copii fa" #e (-7E a#ul"i a!Hn# Gn
!e#ere transmiterea iatrogen &i pe cale se8ual a infec"iei' Rarisim #ar pro%a%il se poate transmite
!ertical /mam-ft0'
- esen"iale pentru tratament sunt !iremia /ARN + 4HC PCR0 &i genotiparea' E8ist $ genotipuri Gn
RomHnia cel mai frec!ent fiin# I% care are un rspuns sla% la I=N &i # leziuni histologice mai gra!e'
Evolu ia HC cu HVC:
risc #e cronicizare ?D-ADE /7?E HCP &i 1?E HCA0
risc #e CH: 7DE
risc mare #e asociere cu CHCM?E
NB: 4actori #avorizani ai cronicizrii H- virale5
a! virulena5 - &HB 60-70/ este invers proporional cu v,rsta
contactrii in#eciei
- &H85 90-70
- &H-5 :0-60
;! rspunsul imun al gazdei5 - coe<istena HA. (=epatit autoimun!
- corticoterapia (n perioada acut a ;olii!
- depresia imunologic (coe<istena in#eciei
H.&!
20 HEPATITA A@TOI,@NA
- este prin #efini"ie o hepatit cronic caracterizat printr-o #eose%it heterogenitate imunologic &i
clinic cu multiple manifestri e8trahepatice &i prezen"a Ac /organNnon-organ specifici0 Gn prezen"a unor
marCeri H.A'
- la copii este particular tipul II cu Ac .T,(5 Ac -OR+ ca in#icatori ai hepatitei cu 4HC' Asociaz
fenomene autoimune &i la persoane cu H.A+6R9 &i H.A+6U7 /mai ales la se8ul feminin0' Cel mai
frec!ent aceste tipuri #e HC au rspuns %un la tratament /#ar cu frec!ente rec#eri la Gntreruperea acestuia
&i caracteristic - progresie frec!ent spre CH'
- NB: pentru e#icientizarea terapiei se utilizeaz o clasi#icare seroimunologica n5
- H- postviral cu mar>eri virali
- HA. (cu AutoAc (i mar>eri H?A!
- H- seronegativ (#r mar>eri virali sau autoimuni!
Clasificarea HC: se face Gn func"ie #e criterii etiologice histologice imunologice &i enzimatice'
HAI cu su%tipurile I II III
HC post!iral cu !irusurile 2 6 C -
HC neclasifica%il ca HAI sau !iral /(D-7?E0
HC to8ic me#icamentoas
Ciroza %iliar primiti!
Colangita sclerozant
2oala :ilson
6eficit #e ;( antitripsin
Stadializarea: este o%ligatorie P2H fcHn#u-se Gn func"ie #e scorurile leziunilor histologice Gn
principal pentru gra#ul #e acti!itate /necroz inflamatorie0 &i #e fi%roz' Aceste scoruri cuantific
* elemente /punctate #iferit0:
Necroza #e interfa" /piece-meal necrosis periportal &i periseptal0
Necroza confluent
Necroza focal litic /spothJ necrosis0
Inflama"ia portal
Gn func"ie #e aceste scoruri /punctaSe0 se face #epartaSarea Gntre HC persistent / M10 &i HC acti!e
/ M(*0'
Diagnosticul ozitiv: implic o%ligatoriu parcurgerea a 9 etape:
- #iagnosticul #e afectare cronic hepatic
- #iagnosticul etiopatogenic prin teste specifice
- sta#ializarea anatomo-patologic
Criterii de de!onstare a afect " rii cronice #eatice:
Anamnestic: #urata e!olu"iei %olii M $ luni &i e8isten"a unor antece#ente personale /sau
here#ocolaterale0 sugesti!e: transfuzii inter!en"ii chirurgicaleNen#oscopiceNstomatologice
homose8uali sau mem%rii ai familiei cu HC !irale e8isten"a fenomenelor autoimune sau a afectrii
hepatice &iNsau neurologice'
Clinic:
6e%ut: - s#r' #ispeptic: anore8ie grea" !rsturi
- hepatomegalie /)DE0 5N- splenomegalie /?DE0
- mai rar sin#rom icteric /icter sclerotegumentar cu scaune colurice &i urini hipercrome0
Btare:
(' Bemne generale: - sin#rom astenic
- inapeten"
- irita%ilitate

7' Bemne #igesti!e: - sin#rom #ispeptic
- meteorism a%#ominal
- hepatomegalie #e consisten" crescut cu
suprafa" neregulat &i marginea ascu"it
5N- splenomegalie
9' Bemne e8trahepatice /7?E #in cazuri0:
- semne cutanate: eritem palmo-plantar stelu"e !asculare eritroz facial eritem no#os !asculite
- semne articulare: artralgii artrite #ureri #iafizare
- semne musculare: mialgii miozite hipotonie muscular
- semne renale: -N mem%ranoproliferati!Nmem%ranoas
- semne hematologice: anemie hemoliticNmacrocitar trom%ocitopenie leucopenie s#r' hemoragipar
- semne neurologice /#e e8emplu Gn 2':ilson0: %ra#iCinezie tremor #istonie spasticitate parez ata8ie
#izartie hipertonie e8trapirami#al con!ulsii'
- semne specifice: inel Taiser-=leisher /Gn 2':ilson0
- semne car#iologice: car#iomiopatii tul%urri #e ritm &i #e con#ucere
- semne en#ocrinologice: amenoree ginecomastie intoleran" la glucoz pu%ertate intHrziat
Particularit"i #atorate etiologiei specifice:
H4C !iral : Q HC postH42: pre#omin semnele #igesti!e
gra#ul #e acti!itate al %olii se coreleaz relati!
#irect cu gra#ul leziunii histologice agra!rile
ine8plica%ile sugereaz o asociere etiologic
/H4A 6IC0
Q HC postH4C: asociaz frec!ent manifestri
e8trahepatice mai ales PAN &i -N
HC to8ic me#icamentoas :
- anamnestic e8ist e8punere la su%stan"e to8ice clinic pre#omin colestaze fluctua"ii cu
agra!ri sau remisiuni la contactul sau #ispari"ia to8icului
Hepatitele autoimune: criterii #e #efinire: hipergamaglo%unemie M7?gE &i hiper Ig-F
- tipul I /hepatita lupoi#0: cu #e%ut la !Hrste peste (D ani mai frec!ent la femei apar Ac
antinucleari /AAN0 &i Ac antifi%r muscular nete#
- tipul II: caracteristic copiilor cu #e%ut peste !Hrsta #e ( an mai frec!ent la fete caracterizat #e
prezen"a Ac anti ficat-rinichi
/-.T,(0'
Q IIa: Ac anti 4HC- &i Ac anti -OR-
Q II%: Ac anti 4HC5 &i Ac anti -OR5 asociat cu prezen"a
4HC cu e!olu"ie mai se!er
- tipul III: caracteristic a#ul"ilor pre#ominant la femei /Ac anti
B,A &i Ac anti-mitocon#riali0'
-linic: asociaz icter H-Bmegalie inapeten" &i astenie cu multiple semne e8trahepatice -
manifestri imune: anemie hemolitic autoimun -N tiroi#it 6> artralgii
HC meta%olic: asociaz Gn #iferite gra#e #e retar# neuropsihic B-megalie manifestri hepatice
manifestri oculare fenotip caracteristic &i e!olu"ia Gn pusee'
NB: '<ist semne clinice care pre#igureaz iminena instalrii insu#icienei =epatice5
Sdr3 =emoragipar5 gingivoragii/ epista<is/ H8S/ ec=imoze/ =ematoame3
Scderea ;rusc a dimensiunilor #icatului (i cre(terea consistenei3
Apariia ascitei/ ence#alopatiei =epatice/ pancreatitei acute
$araclinic:
- in!estiga"iile asigur #iagnosticarea &i e8clu#erea altor afec"iuni /#iag' #if'0 supra!egherea Gn
#inamica e!olu"iei %olii surprin#erea apari"iei complica"iilor monitorizarea eficacit"ii terapiei'
Teste functionale hepatice:
H.C: - citopenie
- anemie HAI sau megalo%lastic
- semne #e hipersplenism
- aplazie me#ular
Bin#rom hepatocitolitic:
- cresc T-P #u%lul !alorilor normale //cre&teri semnificati!e apar Gn hepatitele autoimune &i H42F
Gn H4C au !alori fluctuante /caracteristic: mo#el polifazic00
- cre&te --T /Gn s#r' colestatic0
- cre&te =e seric
- cre&te OCT 3 test #e precocitate /ornitin-car%amil transferaza0
B#r' hepatopri!: - sca#e al%umina
- sca# ;-glo%ulinele
- sca#e comple8ul protrom%inic
- sca#e colesterolul
- sca#e ps#' colinesterazele serice
B#r' mezenchimal inflamator:
- hipergamaglo%ulinemie policlonal /Gn Hi! suprainfectat H240
- hipergamaglo%ulinemie marcat Gn hepatitele autoimune
- cre&te 4BH
- #isproteinemie
B#r' e8creto - %iliar /colestatic0:
- hiper%iliru%inemie pre#ominant cu 26
- cre&terea colesterolului
- cresc lipi#ele
- cresc fosfatazele alCaline
- cre&te --T
- cre&te ? + nucleoti#aza
B#r' imunologic:
- cresc Ig- Ig, IgA CIC
- crioglo%ulinemie mi8t
- sca#e C9
- sca#: Cu teozinofilele
- mo#ificri autoimune /chiar celule lupice0 autoanticorpi -M specifici #e organ: AAN B,A
AA,
-M nespecifici #e organ: .T,

NB: epuizarea parenc=imului =epatic este re#lectat de un grad sever de colestaz/
=ipoal;uminemie/ cre(terea timpului @uic> care nu se corecteaz la administrarea de vitamina A3
Se!ne de alert ": sc#erea %rusc a T- &i a al%uminemiei alterarea profun# a coagulrii &i apari"ia
afectrii neurologice prin cre&terea amoniemiei

In!estiga "ii specifice:
('4irusologice:
H42: - Ac anti H2s
- Ag H2s Ac anti H2c Ig, si Ig-
- Ag H2e Ac anti H2e
- AN6 - A46 AN6-polimeraza
H4C: - screening E.IBA Ac anti 4HC
- ARN-4HC serotipare &i genotipare
H46: Ag 4H6 Gn hepatocit Ac anti 4H6 /Ig, acut Ig- IgA + cronic0
6i!erse: - Ac anti C,4
- Ac anti E24
- Ac anti HI4NGncrcare !iral ARN-HI4
- Ag P7*
- Ac antito8oplasma
- 46R.
- Ac antiruSeoliciNAc antiru%eolici
7' ,eta%olice: Gn func"ie #e conte8tul clinic &i anamnez:
Testul su#orii /pentru fi%roza chistic0 #ac e8ist afectare pulm' /infec"ii frec!ente cu e!olu"ie
trenant &i s#' #e mala%sor%"ie cu steatoree &i HC0F
6ozarea ;(-glo%ulinelor /I70 &i ni!ele sczute #e ;(-antitripsin poz' fenotiparea inhi%itorului
proteazic /PI0 &i P2H cu incluzii PAB 5 Gn hepatocite la un %olna! cu afectare pulmonar cronic
3M #eficit #e ;(-ATF
Ni!elul ceruloplasminei 5 cupruriaN7*h 5 #ozarea cuprului Gn "esutul hepatic cu Rho#amina la un
%olna! cu suferin" hepatic cu caracter familial asociat cu s#' e8trapirami#al 5 ='O: inel TaJse
=leischer 3M #gn' 2oala :ilson'
=O: pata ro&ie cire&ie macular 5 H-B megalie masi! 5 afectare neurologic /retar# psihic &i
motor0 5 P,: celule specifice /spumoase0 caracteristice tezaurismozelor /%' -aucher sau %'
Niemann PicC0
Cataract congenital 5 hipoglicemie se!er 5Hmegalie5icter5 P2H cu aspect pseu#ogranular 3M
sugereaz galactozemie congenital
,ucopolizahari#ele minore &i #ozarea enzimelor lizozomale la un %olna! #ismorfic &i cu leziuni
osoase sugereaz mucopolizahari#oza
Cre&terea ;-fetoproteinei pt' #epistarea transformrii tumorale
Imagistic :
Ecografia a%#ominal /76 &i 6opller0: pentru structur #imensiuni ficat #ate #espre sistemul port
ascit ghi#area P2 #gn' HTP'
E6B: pentru !izualizarea &i sta#ializarea 4E /stigmate #e sHngerare0
TC
R,N
Bcintigrafie hepatic cu Tc))

Punc"ie %iopsie hepatic /P2H0: pentru e8amenul anatomo-patologic &i electronomicroscopic 5 stu#ii
imunohistochimice /pentru Ag H2sNC,4NE240 5 colora"ii speciale pentru e!i#en"ierea celulelor
specifice %olilor #e sticaS #epozitelor #e %iliru%in =e Cu &i gra#ul #e fi%roz'
HC ersistent": respectarea mem%ranei limitante e8terne a lo%ului hepatic &i limitarea infiltratului
inflamator intersti"ial la spa"iul port cu a%sente Rpiece meal necrosisO'
HC activ" %evolutiva& agresiva):
- #orma moderat tip A (in#lamatie moderata!5 infiltrat inflamator mo#erat Gn spa"iul port cu
e8tin#ere periportal necroze la periferia lo%ulului eroziunea mem%ranei limitare e8terne
&i Rpiece meal necrosisO #ar fr formarea septurilor conSuncti!eF
- #orma sever tip B (in#lamatie importanta!5 infiltrat inflamator a%un#ent portal &i periportal
asociat necrozelor hepatocitare e8tinse cu ero#area mem%ranei limitante e8terne &i Rpiece
meal necrosisO cu formarea #e septuri conSuncti!e #ar fr #ezorganizarea arhitecturii
lo%ulare
Bcoruri #e sta#ializare ale leziunilor histologice:
(' Bcorul #e acti!itate /necroinflamatie3gra#ing0 in fct' #e:
- necroza periportala D (D
- lezuini #egenerati!e si necroza lo%ulara D *
- inflamatie portala D *
7' Bcorul fi%rozei /fi%roza3#taging0
- D *
- HCP M 1 pct'F HCA M (* pct'
,iSloace mo#erne si nein!azi!e pt' e!aluarea fi%rozei si inflamatiei hepatice /tin# sa inlocuiasca
P2H0:
- =i%roscan e!alueaza fi%roza hepatica scor ,eta!ir
=D: fara fi%roza I1
=*: fi%roza se!era
util in hepatitele cronice !irale sin#rom meta%olic
- Actitest: e!alueaza acti!itatea necroinflamatorie #in hepatitele !irale /5N- HI40 AD fara acti!itate
A9 acti!itate se!era
- =i%rotest: =i%roscan 5 Actitest 5%iochimicF e!aluare comple8a in functie #e !arsta si se8
4alori %iochimice: alfa7macroglo%ulinaNhaptoglo%ulinaN apolipoproteina A(N2TN--TNT-P
- =i%roma8 e!aluare comple8a in funct' 6e -NTN!arstaNse8
%iochimic: alfa7macroglo%ulinaNhaptoglo%ulinaN apolipoproteina A(N2TN--TNT-P T-O colesterol
glicemie trigliceri#e
5acti!itate necroinflamatorie 5ABH 5 NABH
'rata!ent ( i rofila)ie:
6ieta: larg nutri"ie complet cu contrain#icare strict a alcooluluiNtutunuluiNe8cesului #e
grsimiNafumturilor'
Necesar: - normocaloric AD - (DDCcalNCgcNzi0
- grsimi /!egetale0: 7-9gNCgcNzi
- normoproteic
- normogluci#ic
- la ne!oie: suplimentarea !it' T 6 E T suplim' =e &i
>n
Regim #e acti!itate: repaus la pat #oar Gn perioa#a #e acti!itate a %olii iar Gn rest Q(D oreNzi
NB: H-2- nu necesit tratament medicamentos ci doar igienodietetic/ eventual =epato-
protectoare (i monitorizare clinico-;iologic3
Profila8ie: #in ())? o%ligatoriu la na&tere se face !accinare anti H42 /asigur automat protec"ie
Gmpotri!a H460'
Risc crescut:
- copii pro!eni"i #in mame seropoziti!e pentru H42 aflate Gn faza #e replicare !iral acti!F
- copii cu hemopatii cronice /PTI hemofilii talasemii0 sau cu #eficite imuneF
- copii supu&i unor mane!re repetate: stomatologice chirurgicale H6 cr'F
- copii institu"ionaliza"i'
Imunizare acti! : Engeri8 2 la D-(-7-(7 luni sau la D-7-$ luni &i rapel la M? ani'
Profila8ie special : #ac o femeie gra!i# are Ag H2s5 &i Ac anti H2e5 /e8ist risc #e hepatit
fulmint0 sau Ag H2s5 &i Ag H2e5 !a na&te o%ligatoriu prin cezarian nu !a alpta copilul !a primi
imunoglo%uline specifice anti4H2 /H2I-0 Gn primele $ ore postnatal &i ulterior copilul !a fi supus
schemei normale #e !accinare'
Terapia hepatoprotectoare: /lipatiopa0: con"ine comple8e !itaminince 2 #i !itamine liposolu%ile 5
fosfolipi#e esen"iale: BilimarinNHepatofaltNKLLLK
Terapia anti!iral : I=N;
Interferonii sunt o familie #e proteine naturale cu -, Gntre (?'DDD+71'$DD6a pro#use &i
secretate #e celule ca rspuns la infec"iile !iraleF sunt in#uctori %iologici &i cu propriet"i anti!irale /#oar
Gn faza replicati! 3M fiin# inacti!e pe !irusurile integrate Gn genomul gaz#0'
6in acest moti! sunt utili Gn replicarea ne!iral /perinatal0 iar #c nu s-a realizat
clearance-ul complet la Gntreruperea tratamentului - replicarea se poate relua' Pe lHnga efectul anti!iral
I=N mai are un efect imunomo#ulator antiinflamator anti%rozant &i antitumoral'
Inf' 4H2:
*onoterapie5
Criterii #e selec"ie:
- citoliza /#u%lul !alorilor normale M(7 luni0
- P2H: fr fi%roz #ar necroinflama"ie important
- marCeri ai replicrii !irale poziti!i Ag H2e5
- sistem imun func"ional /C6* normal0 5N- A6N-4H25
- a%sen"a /reprezint contrain#ica"ii0: insuficien"a car#iac insuficien"a respiratorie &iNsau #eficite
imune retar# psihic cu poten"ial #e #ecompensare'
-om;inat5
- cu hemimalina #ac e8ist factori pre#ictori ai rspunsului nefa!ora%il la monoterapia cu I=N sau
contrain#ica"ii sau #ac rspunsul la I=N a fost a%sentNpar"ial'
Contrain#ica"ii /temporare sau #efiniti!e0:
insuficien"a hepatic /cre&terea PTM* sec0
CH #ecompensate /se face #oar Gn sta#iul Chil# A0
e8isten"a unei afectri car#iaceNrenaleNrespiratorii
afectare neurologic sau psihiatric se!er
tul%urri en#ocrine
trom%ocitopenie &iNsau leucopenie
hipersensi%ilitate la I=N
Efecte secun#are:
precoce /#ispar #up 7 sptmHni0 + Rflu sJn#romeO /grea" #iaree fe%r mialgii cefalee0 s#r'
#ispeptic
tar#i!e: se a#ministreaz usual Paracetamol /cu 9D min' Gnaintea a#ministrrii0 cel mai frec!ent
apare: leucopenie #epresie mialgii #iaree insomnie fatiga%ilitate &i alopecie'

6ozele pe#iatrice #e I=N au fost sta%ilite #e Congresul National #e la Tg' ,ure& /())10:
- 9,@I 8 9Nspt' - 7* spt' pentru AgH2e- &i (7 luni pentru !arianta mutantF se poate cre&te #oza
pHn la ?-(D ,@IN#oza #ac e8ist factori pre#iciti!i ai rspunsului nefa!ora%il
Controlul eficien"ei tratamentului cu I=N:
Gn literatura me#ical eficien"a este echi!alent cu #ispari"ia Ag H2s
confirmarea eficacit"ii necesit #eterminri serologice &i !irusologice perio#ice la D 9 $ ) luni &i
la ( 7 * ani' Eficacitatea apare #up primele 9 luni su% form AgH2e- &i A6N-4H2 iar
serocon!ersia const Gn apari"ia Ac antiH2e5'

Rec#erea este semnalat #e reapari"ia mo#ificrilor %iochimice &i !irusologice #up o
perioa# #e normalizare' Be poate #atora suprainfec"iei !irale sau asocierii HC meta%olice sau to8ic-
me#icamentoas ca &i #atorit apari"iei muta"iilor !irale sau a Ac anti I=N cHt &i incomplian"ei la
tratament'
.ami!u#ina: este un analog me#eozi#ic cu acti!itate
anti!iral /Gmpotri!a 4H2 &i HI40' Be a#ministreaz mai ales la
pacien"ii infecta"i cu 4H2 mutant la non-respon#-erii la I=N sau la
%olna!ii cu contrain#ica"ii'
- #oze: Q 9mgNCgcNzi p'o pentru 9-(7ani
Q (DD mgNzi p'o M(7 ani /timp #e 7-* ani + se continu
Gnc $ luni #up o%"inerea serocon!ersiei0
Be mai pot Gncerca Gn caz #e e&ec al terapiei cu I=N: timozina
A@6C I.7 I.(7 sau asocierea .ami!u#in 5 =amciclo!irNA#efo!ir
H46: I=N are o eficacitate re#us efectul terapeutic fiin# #epen#ent #e #oze &i #e #urata
tratamentului ameliorarea histologic o%"inut apare la *D-$DE #in cazuri rec#erile sunt mai
frec!ente #ar rspun# la reluarea tratamentului'
,onitorizarea tratamentului:
- rspuns complet: #ispari"ia ARN-4H6 a%sen"a citolizei &i ameliorarea histologicF
- rspuns par"ial: #iminuarea ni!elului ARN-4H6 &i sc#erea transaminazelor cu ?DE'
- #oza pe#iatric: ),@ 8 9Nspt' + timp #e $ luni' Be poate sc#ea #oza cu men"inerea unei #oze
minime ce asigur remisiunea /Gn total (7 luni0'
H4C: in#ica"ii ale tratamentului cu I=N /3 factori #e prognostic fa!ora%il0:
- infec"ie recurent /I*ani0
- T-ONT-PID'1?
- ni!el re#us al Gncrcrii !irale /ARN-4HC I 7 8 (D $
- genom #iferit #e (%
- ni!el sczut #e fi%roz

NB: e<ist o relaie direct ntre durata tratamentului (i e#icacitatea sa (optim #iind apro<3 62
lu;i!3 2entru scderea numrului de recderi se poate ncepe cu doze mari de inducie 2-Bspt3 (i
ulterior se trece la doze de ntreinere 62 luni3

I=N: 9,@INKKLLLK89Nspt' timp #e (7 luni
Ten#in"a actual const Gn com%inarea I=N cu Ri%a!irina (? mgNCgcNzi timp #e (7 luni /ma8' (7gNzi0'
Be poate Gncerca /la M($-(A ani0 a#ministrarea #e I=N PegJlat (AD microgrameNsaptmHn
timp #e (7 luni'
Be mai pot Gncerca com%ina"ii #e 7 anti!irale sau un anti!iral 5 un imunomo#ulator
Pentru cazuri speciale /cum ar fi ciroza hepatic0 HC cu 4HC cu transaminaze normale
coinfec"ia HC45HI4 HC cu 4HC &i IRC + tratamentul #e elec"ie se face cu Pegasis /I=N7a PegJlat0
Noi strategii terapeutice:
oflo8acin 5 alfa I=N /sca#e Gncrcarea !iral0
N-ACC: cre&te eficacitatea alfaI=N
A@6C: $DD mgNzi /sca#e citoliza0
terapia genic &i imunologic: inhi%area selecti! a A6N-4H2 polimerazei
transplant me#ular #e la #onatori imuniza"i 4H2
!accin cu AN6 plasmi#ic
,onitorizarea eficacit"ii tratamentului:
#eterminarea Gncrcturii !irale la *A ore #e la #e%utul terapiei #eterminarea lunar &i la 9 luni a
enzimelor hepatice &i a ARN-4HC
respon#eri Mcontinuarea alfaI=N
non-respon#eri M terapie com%inat
Timpii #e rspuns:
complet: ARN-4HC su% limita #etecta%ilit"ii normalizarea transaminazelor &i sc#erea gra#ului
/AP0 #e acti!itate necroinflamatorieF
par"ial: ARN-4HC persistent GnSumt"irea !alorii transaminazelor ameliorare histologicF
interrupt: efect temporar cu reapari"ia citolizei &i a Gncrcrii !irale #upa o ini"ial sc#ere +
#atorit apari"iei Ac anti alfa I=N 3M se trece pe %eta I=N'
'eraia *n B+,ilson: #iet cu limitarea alimentelor cu un con"inut ri#icat #e Cu /ficat ciocolat alune
ciuperci fructe #e mare0'
Tratament chelator: Cuprenil /6-Penicilinamina0 ini"ial ? mgNCgcNzi se cresc #ozele
/aSungHn#u-se Gn cca (* zile la #oze #e Gntre"inere #e 7DmgNCgcNzi0 pHn la #ispari"ia simptomatologiei &i
apari"ia sta%ilizrii /aSungHn#u-se la o #oz zilnic #e (gNzi0'
'rata!entul #eatitei autoi!une:
a0 ,onoterapie: cortizon cu #urata total #e 7 aniF
- tratament #e atac * spt' cu $D mgNzi apoi 1 zile cu *D mgNzi &i 1 zile cu 9DmgNziF urmtoarele (*
zile 7DmgNzi &i apoi Gntre"inere 7DmgNzi #iscontinuu /alternati!0
%0 Terapie com%inat: cortizon 5 imunosupresoare
P6N- cur #e atac * spt' 7mgNCgcNzi 5 A>T /Imuran 3 Azathioprimum0(-7mgNCgcNzi Gn 7 prize la
mese apoi Gntre"inerea 7 ani cu men"inerea aceleia&i #oze #e A>T &i sc#erea lent a P6N /cu cHte
? mgNspt'0 Gn 7-9 luni &i ulterior tratament #iscontinuu cu #ozele minime la care se men"ine
a%sen"a citolizei'
c0 Alte op"iuni terapeutice:
- Tacrolinus CsA /ciclosporin0 (-7 mgNCgcNzi
- transplantul hepatic: supra!ie"uire )DE la ? ani' Be face TH ortotopic #ac e8ist ciroz hepatic
#ecompensat encefalopatie hepatic e&ecul imuno#epresiei'
Criteriile:
Remisiunii /$DE0 #ispari"ia anticorpilor &i #onezi AP /la P2H0: #ispari"ia Rpiece meal necrosisO &i
a infiltratului inflamator periportalKKKKLLLKKKKKK''F
e&ec terapeutic: progresia #eteriorrii clinice &i %iologice su% tratament /ini"ial se cresc #ozele0F
rspuns incomplet: e8ist ameliorare #ar nu este Gn remisiuneF
rec#eri frec!ente: #atorate #uratei lungi a e!olu"iei %olii Gnaintea Gnceperii tratamentului'
Prognostic:
gra!itatea s#r' %iologic ini"ial /cre&teri ale transaminazelor mai mari #e ( ori fa" #e normal0 -
mortalitate la 9 ani ?DEF
e8isten"a infiltratului inflamator periportal &i Rpiece meal necrosisO - mortalitate I7DE la ? ani
e!olu"ie spre CH ?DEF
factori imunologici #e prognostic negati!e: H.A-2A H.A-6R9
Ac anti .T,( /specifici la copil0 + #etermin e&ecul imunosupresoarelor
Gn a%sen"a tratamentului + mortalitate ma8im'
CIRO>A HEPATICA
DEF+: afec"iune caracterizat #p#! morfologic prin #ezorganizarea #ifuz a arhitecturii lo%ulare &i
!asculare hepatice ca urmare a asocierii #intre prezen"a fi%rozei &i no#ulilor #e regenerare
hepaticF ea reprezint sta#iul e!oluti! final &i ireme#ia%il al %olilor cronice hepatice in#iferent #e
etiologie'
Clasificare:
A0 morfologicF
20 etiologic'
A0 punc"ia are !aloare limitat #atorit interferen"ei formelor
macrono#ulare /#iam' M 9mm0 cu cele microno#ulare /#iam' I 9mm0
&i cu cele mi8te'
20 (' hepatite !irale 2 C 6
7' alcool
9' afec"iuni meta%olice ere#itare:
- hemocromatozaF
- %oala :ilsonF
- #eficit #e alfa-( antitripsinF
- fi%roza chisticF
- galactozemiaF
- glicogenoza tip * / %oala An#erson0F
- tirozinemia ere#itarF
- intoleran"a ere#itar la fructozF
- teleangectazia ere#itar hemoragicF
- porfiria'
*' afec"iuni primiti!e %iliare:
- o%struc"ia %iliar intrahepaticF
- ciroza %iliar primiti!F
- afec"iuni %iliare ere#itare pe#iatrice: sin#romul 2V.ER /colestaz progresi!0F sin#romul
A.A-I..E /#isplazia entero-hepatic0F sin#romul AA-ENEB /colestaz progresi! 5 limfe#em0F
sin#romul BE..:E-ER /colestaz progresi! 5 retar# mental 5 facies caracteristic0 ciroza copilului
in#ian'
?' afec"iuni care #etermin o%struc"ia flu8ului !enos hepatic:
- sin#rom 2u##-Chiari /o%struc"ia !enelor supra-hepatice0F
- %oala !eno-ocluzi! /en#ofle%ita proliferant &i o%literant a !enulelor centrolo%ulare &i a
micilor !ene supra-hepaticeF
- insuficien"a car#iac #reapt
- pericar#ita constricti!
$' afec"iuni me#icamentoase &i su%stan"e to8ice
1' afec"iuni autoimune:
- hepatita autoimun
- %oala gref contra gaz#
A' alte afectiuni
- %oala infec"ioas
- sifilisul congenital
- sarcoi#oza
- steato-hepatita nonalcoolic
- schistostomiaza
- %Jpass-ul SeSuno-ileal /pentru o%ezitate mor%i#0
- ciroza criptogenic
- hiper!itaminoza A
PATO-ENIE
.eziunile principale /apoptozaNinflama"iaNfi%roza0 se realizeaz prin patogenie comple8 #e
citoto8icitate me#iat imunologic sau prin efectul to8ic #irect al acizilor %iliari'
,o#ificrile precoce pot fi re!ersi%ile #ar cele tar#i!e sunt #efiniti!e' Regenerarea no#ular este
secun#ar ini"ial ea este compensatorie ulterior agra!Hn# hipo8ia'
=I>IOPATO.O-IE
,o#ificrile structurale #etermin:
- hipertensiune portal prin o%stacol sinusoi#al &i post sinusoi#al
&i alterarea aparatului sfincterian al arterelor hepaticeF
- icter colestatic sau e!entual puseu hemoliticF
- ascit &i e#em #atorit #iselectrolitemiilor &i afectrii !olemice
6IA-NOBTIC PO>ITI4
Istoric 5 e8amen o%iecti! 5 teste la%orator 5 e8plorri imagistice 5 trsturi histo-patologice
specifice'

TA2.O@ C.INIC
A3 ,anifestri generale nespecifice:
- astenie alterarea strii generale anore8ie sc#ere Gn greutate
fe%r hipotrofie muscular'
B3 ,anifestri cutaneo mucoase'
- prurit tegumentar stelu"e !asculare angioame icter fluctuant sclerar &i cutaneo-mucos acnee
#iminuarea pilozit"ii toracice
a8ilare &i pu%iene eritroz palmar 8antoame &i 8antelasme /mai ales Gn ciroza %iliar primiti!0
angioame stelate /asociate cu pusee se!ere #e acti!itate necro-inflamatorie0 circula"ie colateral Gn Wcap
#e me#uzW hipocratism #igital sin#rom hemoragipar gingi!oragii epista8is echimoze'
-3 ,anifestri gastro-intestinale:
- #iaree gre"uri !rsturi colici %iliare asociate cu litiaza %iliar /#e *-? ori mai frec!ent0 H6B
H6I #atorit !aricelor /esofagiene gastrice rectale0 sau #atorit gastropatiei /colopatiei0 portal
hipertensi! sau ulcerului gastricN#uo#enalF a%#omen mrit #e !olum hepatosplenomegalie cu
consisten" crescut sau hepatomegalie izolat a lo%ului stHng sau splenomegalie enorm sau ficat
atrofic sus situat'
83 ,anifestri hematologice:
- sin#rom anemic: #atorit #eficitului #e fola"i &i hemoragiilor sau hipersplenismuluiF
- trom%ocitopenie leucopenieF
- tul%urri ale coagulrii: CI6 #atorit sintezei #eficitare ale
!itaminei T &i sc#erii acti!it"ii comple8ului protrom%inic
'3 ,anifestri respiratorii:
- hi#rotora8 /Gn ca!itatea pleural #reapt0 asociat ascitei -M care #etermin #ispneeF
- sin#rom hepato-pulmonar asociat cu hipo8emie se!er #ispnee &i hipocratism #igitalF
- hipertensiune pulmonar'
43 ,anifestri car#io-!asculare:
- ateromatoz coronarian sau aorticF
- aritmiiF
- sin#rom hepato-renalF
- car#iomiopatie'
03 ,anifestri renale:
- oligurieF
- azotemie prin insuficien" renalF
- reten"ie #e ap &i so#iu prin hiperal#osteronism secun#ar
- aci#oz tu%ular renal
- glomeruloscleroza ciroticului
H3 ,anifestri en#ocrine:
- hipogona#ism /atrofiere testicular #ismenoree amenoree0
- pu%ertate GntHrziat
- ginecomastie
- nanism hepatic
- hipercorticism
- sc#erea toleran"ei la glucoz
.3 ,anifestri musculo-scheletale
- sc#erea masei musculare #atorit #enutri"iei
- crampe musculare /#atorit #iselectromiei &i tratamentului #iuretic0
- osteo#istrofie hepatic /#urere osoas fracturi atraumatice0
- osteoporoz &i rahitism -M apare Gn formele colestatice ale cirozei hepatice
- osteoartropatia hipertrofic
- sino!itaNperiostita
- #ehiscen"a mu&chilor #rep"i a%#ominali
- hernie om%ilical
C3 ,anifestri neurologice:
- #atorate encefalopatiei hepatice mergHn# #e la tul%urri ale ritmului somn-!eghe /gra#ul (0 -M
confuzie &i #ezorientare /gra# 70 pHn la #elir hiper-refle8ie semnul 2a%insCi /50 &i tul%urri
EE- #atorate I'H'A': halen asteri8is
NB:
Constituie semne clinice #e mare gra!itate: encefalopatia portal
hipertensi! H6B prin efrac"ie !ariceal gastropatia portal
hipertensi! insuficien"a hepatic prin #eficien"a comple8ului
protrom%inic infec"ia lichi#ului #e ascit insuficien"a respiratorie
gra! insuficien"a renal'
TEBTE 6E .A2ORATOR
a0 sin#rom hepato-citolititc: reflect inSuria hepato-celularF cresc ABT A.T &i .6H
NB.: Gn insuficien"a hepatic acut sca# !alorile transaminazelor #atorit epuizrii echipamentului
enzimatic'
%0 sin#rom e8creto-%iliar: reflect inSuria %iliarF
- cre&te 2T cu pre#ominan"a cre&terii 26F
- cre&te fosfataza alcalinF
- cre&te --TF
- cre&te ?NC /cea mai specific pentru colestaz0F
- hipercolesterolemieF
- hiperlipemie'
c0 sin#rom hepatopri!
- reflect sc#erea capacit"ii #e sintez a ficatuluiF
- sca#e al%umina /mai pu"in #e 9gN#l0F
- sca#e fi%rinogenul /prin #eficit #e sintez &i cre&terea componentei fi%rinolitice0F
- sca#e si#eremiaF
- cre&te timpul UuicC /prin #eficitul #e comple8 protom%inic0
- sca# colinesterazele /reflect afectarea func"ionalit"ii hepatice0
#0 sin#rom mezenchimal inflamator
- tipic hipergamaglo%ulinemiei cu pre#ominan"a cre&terii Ig- &i IgA'
e0 teste #e fi%roz:
- cre&te aci#ul hialuronicF
- cre&te propepti#ul colagen 9'
f0 manifestri hematologice:
- #atorate hipersplenismului /3 #eteriorarea func"iei #e Wfiltru antigenicR a ficatului0F
- anemie macrocitar &iNsau anemie hemolitic /cu cre&terea 2I &i test Coom%s poziti!0F
- granulocitopenie cu eozinofilieF
- trom%ocitopenie'
g0 profilele serologice pentru marCerii !irali /ca Gn HC0'
h0 teste #e screening &i #iagnostic pentru carcinomul hepatocelular'
i0 teste specifice pentru sta%ilirea #iagnosticului etiologic:
- amoniemieF
- si#eremie 5 feritina 5 CT.= - pentru hemocromatozF
- ceruloplasmina 5 cupremia 5 cupruria + pt' %oala :ilsonF
- alfa-(AT pentru #eficitul #e alfa-( ATF
- autoanticorpi: ANA AB,A .T,( - pentru AHAI
- autoanticorpi antimitocon#riali /A,A0 pentru
- ,P> minore pentru mucopolizahari#oze
- e8isten"a celulelor spumoase -aucher &i Niemann PicC /la P,0 pentru tezaurismoze
- #ozarea enzimelor eritrocitareNporfirinele serice pentru porfirie
- testul su#orii pentru fi%roz chistic
NB.: testele #e func"iona%ilitate repetate Gn #inamic:
- 2BP colinesterazele serice formare ,E-< - reprezint teste #e apreciere a supra!ie"uirii Gn
sta#iile finale'
S0 afectarea func"iei renale: cre&te ureea cre&te creatinina cre&te aci#ul uric /Gn perioa#ele anurice0
hiperpotasemie /#atorit hiperal#osteronismului0 hiponatremie #e #ilu"ie sca#e Na urinar mo#ificri
ale osmolarit"ii urinare'
E<P.ORXRI I,A-IBTICE
@ltrasonografia este un e8amen #e rutin Gn #iagnosticarea CHF arat: #imensiuni form
ecostructura parenchimului hepatic hipertrofia lo%ului cau#at suprafa"a hepatic neregulat no#ular
prezen"a steatozei /parenchimul hepatic strlucitor0 prezen"a ascitei #iagnosticarea HTP pe %aza
urmtoarelor criterii: cre&terea #iametrului 4P /M(?mm0 rmHnHn# fi8 in!aria%il Gn momente
respiratorii #iferite prezen"a colateralelor colecist #estins hipoton cu perete Gngro&at #atorit stazei
portale litiaza %iliar Gn 7D-9DE #in cazuri trom%oza !enei porte &i a ramurilor sale'
Ecografia 6oppler: Gn HTP flu8ul !enos port se mo#ific prin: sc#erea !elocit"ii &i in!ersarea
flu8ului Gn 4P /hepatofug0 trom%oza par"ial sau complet cre&terea compensatorie a flu8ului #in
artera hepatic aspectul trifazic normal al un#ei 6oppler Gn !enele hepatice #e!ine aplatizat &i
monofazic' .a mo#ul general se poate #iagnostica HTP #ac gra#ientul porto-ca! M $ mmHg'
Arteriografia /angioscaner0: pentru sta#iul !asculariza"iei hepatice anterior unei inter!en"ii
chirurgicale sau transplant hepatic'
Tranzitul %aritat esogastric: 4E su%mucoase'
R,N: meto# non-in!azi! cu acurate"e mare pentru #gn' proceselor focalizate intrahepatice
/carcinoamelor hepatocelulare0 a hemosi#erozei &i a steatozei hepatice
E6B:
- pentru e!aluarea 4E /apreciaz riscul #e sHngerare0 corelat cu mrimea lor &i prezen"a semnelor
ro&ii /Wre# marCsW0 pe suprafa"a lorF
- e!aluarea leziunilor caracteristice gastropatiei portalhipertensi!e -M permite terapia curati! &i
profilactic a H6B /sclerozarea 4E0'
AngioR,N: pentru e!aluarea !asculariza"iei'
ColangioR,N: pentru e!aluarea ar%orelui %iliar'
.aparoscopiaN%iopsia laparoscopic : Gn cazul ficatului #ur sau pentru no#ulii #in CHC'
CT: #oar #ac e8ist suspiciune #e CHC
E8amenul histopatologic: se o%"ine prin %iopsie hepatic &i reprezint Wstan#ar#ul #e aurW pentru
#iagnosticul #e CH'
APRECIEREA BTA6I@.@I CO,PENBATN6ECO,PENBAT CH:
Q forma compensat :
- este CH fr complica"ii #atorate IH sau HTP /9D-*DE #in cazuri0 &i are o e!olu"ie clinic latentF
- pacien"ii simptomatici prezint afectarea strii generale astenie inapeten" sc#erea Gn greutate
anemie leucopenieNtrom%ocitopenieF
- necesit confirmarea #iagnosticului prin P2H'
Q forma #ecompensat :
- caracterizat #e prezen"a complica"iilor: ascit icter encefalopatie hepatic hemoragie #igesti!
cuNfr hipersplenism hematologic'
6IA-NOBTIC PO>ITI4:
- o%ligatoriu #ocumentarea AP a leziunilor hepatice 5 %ilan" pentru HTP 5 #ate etiologice 5 sta#iul
e!oluti! %iologic'
6IA-NOBTIC@. 6I=ERENTIA.: se face pentru principalele simptome &i #i!ersele cauze
etiologice'
- HTP prehepatic &i suprahepatic: afectarea func"iei hepatice &i #ate imagisticeF
NB.: la copii I $ ani cea mai frec!ent cauza #e HTP se #atoreaz patologiei !enei porte /mai ales
la copiii cu cateterizare om%ilical prelungitNnutri"ie enteral prelungit sau la marii prematuri0'
- fi%roza hepatic congenital: se asociaz o func"ie hepatic normal cu aspect AP caracteristicF
- polichistoza hepato-renal: #e%ut atipic apari"ia mai multor pusee #e colangit &i apari"ia afectrii
renaleF ecografic &i R,N se confirm forma"iunile chistice hepatice &i renaleF
- #ilata"ie chistic a cilor %iliare /%' Caroli0 #e%uteaz la a#olescent cu HTP ecografic aprHn#
#ilata"ii ale C2 intrahepatice'
E4O.@YIE:
a0 ascita: poate #a tul%urri mecanice infectare spontan sau hematogen cu pneumococ sau germeni
enterici -/-0F #iagnosticul infectrii lichi#ului #e ascit /la paracentez0: pH I 1'9 P,N M
7?DNmmF necesit anti%ioterapie sus"inut &i precoce'
%0 IHA: poate apare spontan Gn cursul e!olu"iei %olii sau cel mai frec!ent #atorit e8cesului #e
me#ica"ie /mai ales aspirina
paracetamolul #o8iciclina teofilina0'
c0 en#ocrin: apar tul%'#e crestere pu%ertate intarziata creste re8istenta la insulina
#0 ,alnutritie si hipo!itaminoza mai ales !itamine liposolu%ile
e0 H6B: #atorata fie 4E fie gastropatiei #ifuze
f0 Renal: se poate aSunge pana la aparitia sin#romului hepato-renal
g0 Encefalopatia hepatica acuta: caracteristic apare alterarea constientei si sca#erea performantelor
#atorita inhi%itiei neuronale / prin hiperamoniemie si neuroto8ine0' Pe EE- apar un#e #elta si
trifazice caracteristice fiin# potentialele e!ocate
CO,P.ICAYII:
- ascita &i hi#rotora8ul spontan
- peritonita %acterian spontan
- hiponatremie &i sin#rom hepato-renal
- H6B
- CHC

PRO-NOBTIC:
- este Gn func"ie #e etiologie se!eritatea leziunilor histologice prezen"a complica"iilor posi%ilit"ile
terapeutice &i starea #e nutri"ie a pacientuluiF
- supra!ie"uirea: *1E la (D ani #e la #iagnosticare pentru CH compensat &i ($E la ? ani pentru CH
#ecompensat rata #ecompensrii este #e cca (DE pe an'
-B+: Nu e8ist un scor i#eal pentru e!aluarea prognosticului #ar testul respirator cu aminopiru!at
reflect !olumul parenchimatos integru iar e8cre"ia urinar #e Na &i R=- sunt %uni in#icatori #e
supra!ie"uire'

- factorii #e prognostic nefa!ora%il /reprezint in#icatori pentru necesitatea transplantului hepatic0:
Q icter accentuat rapi# cu 2TM(? mgN#l
Q TP necorecta%il cu !it' T &i mai mare cu ? sec' fa" #e martor
Q al%umina I 7'?gN#l
Q ascita care nu rspun#e la #iuretice
Q encefalopatia hepatic neinfluen"at #e #ieta hipoproteic &i terapia cu lactuloz
Q sHngerrile reci#i!ante #in 4E necontrolate prin scleroterapie
- criteriile prognostice Gn CH:
Q clasificarea Chil# - Pugh -Turcotte este utilizat pentru estimarea prognosticului unei %oli
hepatice cronice care asociaz insuficien"a hepatic /ciroza hepatic0F implic ? parametri altera"i: 2T
al%umina seric INR ascita encefalopatia hepatic'
Q un alt sistem #e scoraS pentru stratificarea riscului #e #eces la pacien"ii cu %oli hepatice cronice
este scorul ,E.6 /,o#el for En#-Btage .i!er 6isease0 &i este folosit pentru estimarea necesit"ii unui
transplant hepaticF scorul folose&te ca parametri ni!elul seric #e %iliru%ina total creatinin &i !aloarea
INR-ului'
- cei mai importan"i * factori #e prognostic negati! sunt:
Q colesterolemia I (DDmgN#l
Q PTT M 7Dsec' fa" #e martor
Q 2I M $mgN#l
Q ascita
TRATA,ENT@.
('Igieno-#ietetic: const Gn repaus &i #iet'
- proteine: 9gNCgcNzi
- necesar caloric: (AD-7DDcalNCgcNzi /pentru aceste !alori poate fi necesar NPE sau a#ministrarea
suplimentar #e formule elementare cu polimeri #e glucoz &i T-C-,C
- o%ligatoriu #ac e8ist ascit pacientul !a primi regim #eso#at &i restric"ie lichi#ian
7' ,e#icamentos: suplimente !itaminice /mai ales A 6 T E0 &i minerale /=e Ca >n =e0'
- tratamentul anemiei cuNfr CE: aci# folicN2(7N=ier
- protectoare hepatice Gn principal pe %az #e silimarin
9' Tratament patogenic: antifi%rozant cu colchicin
- 6-penicilinamin 9DD-?DDmgNzi
- Pre#nison: 7mgNCgcNzi - Gn cure intermitente
- A@6C. @rsofalC $DD mgNm Gn 9 prize
.tentie/
- alfa I=N ''''' LLL'' are efect antifi%rozant hepatic + #o!e#it
- I=N gama are efect antifi%rozant sistemic
6e perspecti!: - %eta aminopropionitrilul
- aci#ul alfa azeti#in 7 car%o8ilic
*' Tratamentul complica"iilor:
A0 Tratamentul ascitei:
- regim hipoN#eso#at #ac Na seric M (9?mmolNl iar #ac Na urinar M (?mmolNzi se impune &i
restric"ie lichi#ianF
- #iuretice: #ac NA seric e normal iar Na urinar I(? mmolNzi se # spironolacton 9mgNCgcNzi Gn 9
prize /#oza se poate #u%la ulterior &i #up * zile se mai poate a#uga Gnc un #iuretic tiazi#ic0F
#ac apare hiponatremie se opresc #iureticele &i se limiteaz aportul #e lichi#e la 9D-*DmlNCgcNziF
- e8pansiunea !olemic prin pe! cu al%umin uman (gNCgcNzi 5 =urosemi# D'? - (mgNCgcNziF
- paracentezaF
- #ializaF
- &unt peritoneo!enos /se complic frec!ent prin CI60'
20 Tratamentul H6B:
a0 profilactic:
- e!itarea aspirinei /&i AINB Gn general0 &i a#ministrarea #e protectoare ale mucoasei eso-gastriceF
- Propranolol: (mgNCgcNzi /sau Cloni#in0F
- Bomatostatin sau Octreoti#F
- %an#are !aricealF
- &unt spleno-renal #istalF
- scleroterapie !ariceala la copiii cu scor Chil# A &i 2'
%0 curati!:
- reprezint o urgen" maSor implic sta%ilizarea hemo#inamic e!itarea aspira"iei com%aterea
sepsisului IRAF
- scleroterapie en#oscopicF
- tratamentul farmacologic cu 4asopresin D'* @Nmin' timp #e 7 ore sau Bomatostatin sau Octreti#F
- tampona#a cu %alon prin son# 2laCemore sau ,inesotaF
- &untul portosistemic transSugular intrahepaticF
- Gn ultim instan": transsec"ie esofagian'
C0 Tratamentul encefalopatiei hepatice:
- esen"ial este e!itarea hiperamoniemiei en#o &i e8ogene prin restric"ie proteic e!itarea
anticon!ulsi!antelorF
- lactuloz: 9D-?Dml solu"ie po sau ir '' LLL'''''''' pHn la o%"inerea a 9-* scaune moiNziF
- neomicin po: D'?-* gNzi /sau Gn clism solu"ie (E0F
- Rifa8iminF
- flumazenil /antagonist al %enzo#iazepinelor0F
- #ializa hepaticNplasmofereza - se aplic Gn sta#iul III rapi# progresi! sau Gn sta#iul I4 cHn# s#'
hemoragic e greu controla%ilF
- transplantul hepatic artotopic
- se tenteaz stimularea regenerrii hepatice cu #i!erse com%ina"ii #e factori hepatotropi cum ar fi
E-= 5 insulin 5 glucagon 5 A6N hepatocitar
Transplantul hepatic'
- poate fi Gn func"ie #e localizarea grefei &i #e e8clu#erea ficatului primitorului: ortotopic &i
heterotopicF
- la copii se face cel mai frec!ent #e la #onator !iu /se transplanteaz Gn general lo%ul stHng0 aceast
mane!r asigurHn# o #ez!oltare ulterioar satisfctoare atHt la primitor cHt &i la #onator a!Hn# Gn
!e#ere procentul #e regenerare hepaticF este esen"ial compati%ilitatea grupei sanguineF
- i#eal to"i %olna!ii cu insuficien" hepatic fulminant ar tre%ui e!alua"i Gn !e#erea transplantului
hepatic #ar tre%uie ree!alua"i continuu pentru urmrirea e!olu"iei /putHn# fi posi%il &i regenerarea
hepatic Gn func"ie #e etiologie0'
Gn principiu sunt can#i#a"i pentru transplant hepatic pacien"ii cu %oli ire!ersi%ile: %oala :I.BON &i
alte %oli meta%olice ere#itare cu afectare hepatic /glicogenoza ./ .../ .& etc30 sau hepatit post halotan
care Gn#eplinesc urmtoarele criterii:
Q icter prelungit /mai mult #e 1 zile Gnaintea #e%utului encefalopatiei hepatice0F
Q EH sta#iul 9 sau *
Q TP mult prelungit /mai mult #e ?Dsecun#e0
Q hipoglicemie
Q aci#oz meta%olic se!er
NB: Complica"iile catastrofice ca: ischemia cere%ral H6 sepsisul peritonita IRC contrain#ic
transplantul hepatic'