DENTARE (PROTEZE FIXE CU SPMJIN IMPLANTAR) Implantologia dentar, un amestec de chirurgie r!"#$ %r&e&ic# i g'!&"gie$ a revoluionat stomatologia m general i protetica dentar n special. Acest domeniu, relativ nou, a dat stomatologiei, ncepnd cu anii '80, o nou dimensiune, am putea spune chiar original. Fiaile i riguroase, tehnicile i procedeele noi din implantologie au evoluat rapid, ocupnd a!i un loc important m elaorarea planului terapeutic pentru restaurarea protetic a di"eritelor "orme de edentaie. A!i, milioane de implante se inser la milioane de. pacieni. #ecordul l at $%A, unde, m urm cu un deceniu, doar ntr&un an '())*+, au "ost raportate peste ,00.000 de implante. Inserarea de implante dentare repre!int, la ora actual, m unele ri din lume, procedee terapeutice oinuite 'n -ermania peste .000, iar n $%A apro/imativ *0.000 de stomatologi inserau implante m ())0+. n "iecare coal de stomatologie care se respect, au "ost n"iinate departamente i1sau clinici de implantologie oral, care au impulsionat de!voltarea i diseminarea m practica curent a restaurrilor protetice pe implante dentare. I(%"!'&"gi! )e'&!r# ! re*"u+i'!& %r&e&ic! )e'&!r# prin "aptul c i&a permis acesteia s dispun de ,&-"%i ,u%"i(e'&!ri$ ce pot "i inserai oriunde este nevoie. Ast"el, o serie de edentaii care pn nu de mult ene"iciau doar de re!olvri moili!aile sau moile, pot "i a!i re!olvate prin re,&!ur#ri %r&e&ice .i/e. Acestea se pot !greg! e/c"u,i* %e i(%"!'&e 'pur implantar+, (i/& 'dento&implantar+ sau pot nchide ree unidentare prin %r&e0e u'i)e'&!re !greg!&e %e i(%"!'&$ permind meninerea integritii totale a dinilor vecini reei. Pre0e'&u" c!%i&" 'u12i %r%u'e )e,criere e/h!u,&i*# ! re,&!ur-ri"r %r&e&ice cu ,%ri3i' i(%"!'&!r. 4( !5r)!$ ( c'&e/&u" u'ui ,%!+iu "i(i&!&$ c-&e*! cu'2&i'+e e"e(e'&!re$ 'ece,!re u'ui (e)ic ,&(!&"g )i' &ere'$ %e'&ru 6'+e"egere! u'r '+iu'i )e 5!0# )e,%re re,&!ur#ri"e %r&e&ice .6/e !greg!&e %e i(%"!'&e$ )e'u(i&e )e 2c!"! .r!'ce0# 2i %r&e0e i(%"!'&1%ur&!&e. 22.7. 8ENERALITATI Re,&!ur#ri"e .6/e cu ,%ri3i' i(%"!'&!r$ pe lng lansarea unor noi soluii m prote!area edentaiei pariale, au determinat i apariia unor posiiliti noi de "i/are la stlpii arti"iciali, i anume prin 6'2uru5!re '"ig. **.(.+. 2rocedeele de nuruare erau cunoscute i n protetica tradiional, ( dar nu la dimensiunea actual din protetica implantologic, cnd suprastructurile pot "i oricnd moili!ate de pe stlpi, igieni!ate, modi"icate sau reoptimi!ate. 3e remarcat c acest gen de restaurri protetice a modi"icat i tehnologia amprentrii m protetica "i/, iar agregrile mi/te au mprumutat din protetica moili!ail o serie de dispo!itive de amorti!are. n protetica implantologic, implantele endoosoase pe care se "i/ea! ,&-"%ii !r&i.6ci!"i 'onturile dentare din protetica tradiional+ sunt cunoscute su numele de i'.r!,&ruc&ur-$ iar restaurrile protetice propriu!ise, care se "i/ea! la stlpi, se numesc ,u%r!,&ruc&uri. a 5 Fig. **.(. 4one/iune in"ra1suprastructur5 a. relaia in"ra1suprastructur permite agregarea direct a ultimei printr&un uru oclu!al6 . relaia in"ra1suprastructur nu permite o agregare direct, "iind necesar o pies intermediar 'me!ostructur+. %n implant nu poate avea ntotdeauna direcia i a/ul unui dinte natural, deoarece inserarea lui depinde de re0er*! ,!,# 'calitativ i cantitativ+, ceea ce poate in"luena negativ po!iia i aspectul suprastructurii, 3e aceea 7atson i cola., nc din ())( '**+, !u rec(!')!& u&i"i0!re! ,&-"%i"r !'gu"!+i$ c!re ,# c(%e',e0e )irec+i! 'e.!*r!5i"# ! i(%"!'&u"ui. 3e "apt, stlpii angulai nu pot corecta po!iia incorect a implantelor, ei permind doar5 8 compensarea unei direcii ne"avoraile a a/ului implantului, asigurnd ast"el o o"ert de spaiu mai un suprastructurii6 8 paraleli!area implantelor neparalele6 8 oinerea unei a/e comune de inserie, m ca!ul unei lipse de paralelism ntre implante i stlpi naturali6 8 modi"icarea po!iiei uruului oclu!al 'de "i/are a suprastructurii+, n ca!ul unei direcii ne"avoraile a a/ului implantului 'suprastmcturi condiionat moili!aile+. Atunci cnd se plani"ic inserarea unui implant, treuie inut cont de cel puin cinci "actori, care pot "i mai greu in"luenai ulterior, n etapa protetic5 (. po!iia implantului6 *. diametrul implantului6 ,. unghiul de nclinare al a/ului implantului6 9. conturul esuturilor moi periimplantare6 0. po!iia intragingival a umrului implantului. :a;oritatea implantelor endoosoase se con"ecionea! ast!i din titan pur sau alia;e ale acestuia, n timp ce suprastructurile sunt reali!ate dm di"erite alia;e placate sau din SIC. 3e aceea, designul i mor"ologia suprastructurilor treuie s "ie m concordan cu proprietile "i!ice . speci"ice "iecmi material din care sunt reali!ate. 3oar ast"el se poate garanta o stailitate optim a suprastructurilor, n condiii de solicitare continu. * <a ora actual, n protetica implantologic, se pot reali!a aa numitele &r!&!(e'&e ('(e&!" 'deci "ar pericolul inter"eelor galvanice+, drept urmare a reali!rii restaurrilor protetice din titan 'adic att in"ra&, ct i suprastructura din titan+. =ratamentele monometal au apmt ca variante ale !"&er'!&i*e"r ('e"e(e'&$ tot mai apreciate a!i m orice specialitate. 3e oicei, suprastructurile se reali!ea! prin tumarea scheletelor metalice. 4onceperea unei suprastructuri pe implante treuie s in cont nu doar de "orma i dimensiunea dintelui nlocuit, ci i de eventuala lips de sustan 'esut osos i1sau esuturi moi+, care de oicei treuie mascat. n acest sens, m ca!ul unei restaurri "i/e cu spri;in implantar, e/ist trei posiiliti5 (. reali!area unei >prelungiri? gingivale din material de placare, de culoare ro!, la nivelul !onei respective6 *. esuturile moi asente nu se restaurea! '>schelet cu design suede!?+6 ,. esuturile moi asente se restaurea! prin intermediul unei epite!e "le/iile, care este "i/at de PPF respectiv. In "uncie de dispunerea topogra"ic a gingiei i mucoasei "i/e, de relaiile interma/ilare i de po!iia implantului, designul restaurrii implanto&purtate treuie adaptat individual "iecrei situaii clinice. %n ca! particular apare la ma/ilar, cnd linia sursului are o po!iie nalt. In aceast situaie, dac supraprote!area nu repre!int o altemativ protetic, se impune con"ecionarea unei epite!e "le/iile, cu rol de masc gingival, care va "i "i/at de PPF implanto&purtat 'Fig. **.*.+ <ipsa de coresponden ntre gaaritul suprastructurii, po!iia implantului i re!erva osoas m care el a "ost inserat, a determinat necesitatea reali!rii unor %ie,e i'&er(e)i!re pre"aricate, indispensaile pentru re!olvarea unei anumite situaii clinice. 3atorit diversitii mari a sistemelor de implante, s&a ncercat o anumit compatiili!are a pieselor intermediare corespun!toare acestora. #edm mai;os '"ig. **.,.+ schema lui @ansen, elaorat n ())*. , Fig. **.*. #eali!area unei epite!e "le/iile cu rol de masc gingival, "i/at de puntea implanto&purtata. Fig. **.,. 4lasi"icarea sistemelor de implante n tipuri de a! permiteo evaluare sistemic a pieselor intermediare 22.2 CATE4A PRINCIPII ALE RESTAURARILOR PROTETICE CU SPRIJIN IMPLANTAR $tomatologul neiniiat, care dorete s "aca restaurri protetice pe implante i care vrea s se in"orme!e, va gsi cu greu un dmm scurt i drept care s&( duc spre lumin n acest domeniu, n aparen complicat i n realitate necunoscut. =ermenii i lima;ul "olosit n tratatele de specialitate este greu i adeseori de neneles, deoarece nu toi termenii sunt asimilai m lima romn. 3e aceea ne&am gndit c un coleg neiniiat n protetica implantologic i poate pune, la nceput, cel puin cinci ntreri de a!5 7. Cu( e,&e c'.r(!& c!%u" i(%"!'&u"ui9 2. Ce tip de de stlp se recomandA :. Ce &eh'ic# )e !(%re'&!re &re5uie u&i"i0!	 ;. Ce tip de model se reali!ea!A <. Ce .e" )e %ie,e i'&er(e)i!re &re5uie u&i"i0!&e9 7. M)u" )e c'.r(!re ! c!%u"ui i(%"!'&u"ui %n aspect important din punct de vedere protetic este modul de reali!are a proteciei antirotaionale a stlpului "i/at la corpul implantului. Ast"el, e/ist capuri implantare care nu pre!int ,i,&e(e !'&ir&!+i'!"e i altele, care pre!int aceste sisteme. 3ac capul implantului este prev!ut cu un sistem antirotaional, acesta poate "i e/tem sau intem '"ig. **.9.+. 9 Fig. **.9 4apete de implant5 a. "r sistem antirotaional6 . cu dispo!itiv antirotaional intern 'imus+6 c. cu sistem antirotaional e/tern 'he/agonal). #epre!entative pentru ,i,&e(e"e )e i(%"!'&e .#r# %r&ec+ie !'&ir&!+i'!"- sunt5 I:BC 'Friatec, 3&:annheim+, Done"itC '$traumann, 3&%mEirch+, IntegralC '$ F 7 3ental&:ed, 3&:oers+ i multe altele, care deriv din ele. Si,&e(e )e i(%"!'&e cu %r&ec+ie !'&ir&!+i'!"- i'&er'# sunt5 Ga=iC ':athHs, 3&Dochum+, Frialit *C 'Friatec, 3&:annheim+, $creI&JentC '3e=reH 3entsplH, 3&3reieich+, :icro&JentC '3e=reH 3entsplH, 3&3reieich+, KmnilocC '$ F 7 3ental&:ed, 3&:oers+, etc. %rmtoarele ,i,&e(e )e i(%"!'&e sunt prev!ute cu )i,%0i&i*e !'&ir&!+i'!"e e/&er'e= DrnemarEC 'Loelpharma, 3&Moln+, ,F 'Implant Innovations, %$A&7est 2alm Deach+, $teri&KssC ':ateriau/ 2recieu/ :etalor, 3&$tuttgart+, $Iede&JentC '3e=reH 3entsplH, 3&3reieich+. A( e'u(er!& c-&e*! ,i,&e(e )i' .iec!re c!&egrie$ (!i !"e, %e ce"e )e 5!0-$ )i' c!re !u )eri*!& u"&erir !"&e 0eci )e *!ri!'&e. 4on"ormarea capului implantului pre!int o importan deoseit atunci cnd ,u%r!,&ruc&ur! %r&e&ic# e,&e )e &i% %r&e0# u'i)e'&!r#. n acest ca!, implantul, respectiv stlpul implantului, treuie prev!ut cu un sistem antirotaional, pentru a preveni eventualele rotiri sau po!iionri greite ale coroanei de nveli m ;urul a/ei sale de rotaie. Lu rareori, m practic, atunci cnd se "olosesc stlpi "ar sisteme antirotaionale, asistm la derotri ale suprastructurilor i chiar la alte accidente neplcute. 2. Ce &i% )e ,&-"% u&i"i0-(9 n practic se utili!ea! att implante de ,&!)iu" 7 'la care, iniial, stlpul "cea corp comun cu implantul, a!i ele evolund mult n acest sens+, ct i cele de ,&!)iu" II$ care au ,&-"%i (5i"i0!5i"i$ "iind de dou "eluri5 cu "ilet pentru 6'2uru5!re! ,u%r!,&ruc&urii$ iar alii con"ormai doar pentru ci(e'&!re! ei. Implantele de stadiul (( au, m a"ar de stlpi 'care se montea! doar n "mal+, o serie de piese intermediare 'uruul de acoperire, e/tensia permuco!al etc+, necesare pe perioada osteointegrrii i a con"ormrii inelului gingival. n general, stlpii pot "i n"iletai direct n corpul implantului sau "i/ai de acesta, prin intermediul unui uru. 3e asemenea, stlpii pot pre!enta sau nu sisteme antirotaionale, att "a de implant, ct i "a de suprastructura protetic. ( <a ora actual, cu privire la designul stlpului, e/ist dou concepii. 2rima 'de e/emplu la sistemul DrnemarEC + prevede ataarea unui stlp "i/ i reali!area unei legturi "i/e prin numare ntre implant, stlp i suprastructura protetic '"ig. **.0.+. A doua 'de e/emplu la sistemul I:BC+ urmrete interpunerea unui element intramoil ntre implant i stlp, care va reali!a o legtur moil 're!ilient+ ntre implant i suprastructur '"ig. **.N.+. Amele concepte prevd suprastructuri protetice cu design&uri di"erite. Su%r!,&ruc&ur! ,e *! c'.r(! )i.eri& )!c- ,e *! !greg! %ri' 6'2uru5!re ,!u )!c- *! .6 ci(e'&!&# %e u' ,&-"% rigi). Ast"el, suprastructurile care se agreg prin numare la implant vor "i 0 condiionat moili!aile. numarea se poate "ace prin intermediul unui "ilet pre"ormat la nivelul stlpului 'vertical sau ori!ontal+ sau prmtr&un uru aplicat individual 'ori!ontal sau vertical+. 0 alt di"ereniere a sistemelor de implante se "ace n "uncie de modul de nuruare a stlpului, adic prin intermediul unui um, la implantele cu sisteme de protecie antirotaional sau prin auton"iletare, la implantele care nu pre!int dispo!itiv antirotaional '"ig. **...+. n aceast ultim situaie, este ine de tiut c la anumite sisteme de implante, stlpii nu mai pot "i schimai. $tlpii implantari pot " di"ereniai ntre ei prin pre!ena sau nu a unui sistem de protecie antirotaional a suprastructurii. Acest lucru nu este speci"ic pentru toate sistemele de implante6 la acelai implant putnd "i utili!ai stlpi care pre!int sau nu dispo!itiv antirotaional pentru agregarea suprastructurii. :. Teh'ici )e !(%re'&!re u&i"i0!&e In implantologia oral se pot "olosi mai multe tehnici de amprentare5 > &eh'ic! i')irec&# & amprenta se ia peste un sistem demontail, > &eh'ic! )irec&# & peste un sistem rigid, numat6 > !(%re'&!re! c'*e'+i'!"# ! ,&-"%u"ui )e.6'i&i* 'preluat din protetica tradiional+, =ehnicile de amprentare vor "i aordate n capitolul **.9. ;. Re!"i0!re! ()e"u"ui (!'!"g) n ca!ul di"eritelor sisteme de implante, se poate amprenta i reproduce pe model implantul ca atare sau se amprentea! stlpul nuruat pe implant, aceast situaie "iind reprodus pe model. 4nd un implant analog este integrat m modelul de lucru, tehnicianul are posiilitatea s aleag un stlp individual, n "uncie de tehnica de reali!are a machetei. n plus, stlpii pot " individuali!ai prin le"uire. Fig. **.0. Implant DrnemarE6 sistem cu legtur "i/ implant& stlp&suprastructur5 a. implantul6 . montarea stlpului se "ace prin intermediul unui uru6c. stlpul montat 'uruul strns+. Fig. **.N. Implant 'a+ cu stlp auto"iletant '+ i cilindru moil 'c+, pe care se aplic suprastructura. Fig. **... <a implantele care nu pre!int sistem antirotaional, se pot utili!astlpi auto"iletani. 3ac se amprentea! stlpul numat pe implant, n laorator, n cursul "a!ei de reali!are a machetei suprastmcturii, tehnicianul nu va avea posiilitatea alegerii individuale a stlpului '"ig. **.8.+. N Atragem atenia cu acest prile; c nu orice tehnician dentar poate e"ectua restaurri protetice pe implante. =ehnicienii treuie s urme!e cursuri speciale i s posede dispo!itivele de trans"er i piesele intermediare compatiile cu cele "olosite de ctre medic. I'6%r*i0!+ii"e 2i !(!&ri,(u" 'u12i g#,e,c "cu" ( i(%"!'&"gie 2i )uc "! e2ecuri 2i gre2e"i ire(e)i!5i"e. <. Ce tip de piese intermediare se utili!ea!A n practic e/ist diverse posiiliti de legtur a implantelor cu suprastructura5 8 cu dispo!itiv antirotaional, pentru prote!e unidentare6 8 "r protecie antirotaional, pentru PPF? 8 suprastructura se "i/ea! direct pe implant6 8 suprastmctura se "i/ea! pe stlpi. 2iesele intermediare pot "i5 8 cilindri de aur sau alte alia;e, pre"aricai6 8 cilindri din material plastic, care ard "ar re!iduuri 'machete pre"aricate+6 8 cilindri reali!ai prin adiie de cear, reali!ai m laorator6 8 plcue ceramice pre"aricate6 8 inele de titan pentru tehnica ade!iv. n ultimul timp, "irmele productoare o"er pentru reali!area suprastructurii ci"i')ri c(%!&i5i"i cu .6ec!re ,i,&e( )e i(%"!'&e. Important este c aceti cilindri sunt prev!ui cu dispo!itive antirotaionale, dac se con"ecionea! o restaurare unidentar i "ar sisteme antirotaionale, n ca!ul reali!rii unor PPF '"ig. **.).+. 3ac se utili!ea! cilindri pre"aricai din material plastic 'machete+, care ard "ar re!iduuri, cu agregare direct pe implant sau pe stlpul implantului, scheletul metalic al suprastructurii poate "i reali!at din orice alia; 'noil, nenoil, titan+. 3ac umrul implantului sau stlpul implantului au "ost individuali!ai prin le"uire m cavitatea ucal, nu se mai pot utili!a cilindri pre"aricai. n aceste situaii, macheta scheletului suprastmcturii se va modela m totalitate din cear i se va tuma ulterior. <a ora actual, ne stau la dispo!iie i cilindri din titan, care se pot lipi la scheletul tumat individual. 2entru alegerea soluiei optime pentru "iecare ca! m parte, treuie s e/iste o colaorare per"ect . a Fig. **.) 2iese intermediare pre"aricate5 a. cu sistem antirotaional6 . "ra sistein antirotational. Fig. **.8. a. Implant analog cu sistem antirotaional e/tern, de tip he/agon6 . stlp analog cilindric6 c. stlp analog conic. ntre medic i tehnician, respectiv treuie trecute m revist toate mi;loacele protetice a;uttoare care stau la dispo!iie, n vederea reali!rii unei suprastmcturi corecte. 622.:. E4ALUAREA PROTETIC @N IMPLANTOLO8IA ORAL Ovaluarea protetic a condiiilor pacientului, m implantologia oral, seamn cu cea din stomatologia tradiional. O/ist ns cteva elemente speci"ice, care modi"ic evoluia unui tratament protetic cu implante, acestea treuind evaluate nainte de a se pre!enta pacientului planul "inal de tratament. Aceste elemente sunt5 (. $paiul interarcadic. *. 2o!iia transmuco!al a implantelor 'stlpilor implantelor+. ,. 2lanul de oclu!ie e/istent. 9. #elaia interarcadic. 0. :or"ologia crestelor alveolare. N. Kclu!ia e/istent. .. 2rote!ele e/istente. 8. Lumrul i topogra"ia dinilor aseni, linia sursului. ). Fle/iilitatea mandiulei. S%!+iu" i'&er!rc!)ic $paiul interarcadic e/istent poate avea di"erite valori ntr&o regiune edentat i re!ult din pierderea n sens vertical a osului sau oaselor ma/ilare '"ig. **.(0.+. 3rept consecin, dinii de nlocuire vor "i mai lungi, iar pentru pstrarea aspectului natural se vor "olosi "recvent, n regiunile cu importan estetic, materiale care imit gingia. Fig. **.(0. 2osiilitile de evoluie a spaiului inte.rarcadic5 a& relaii interma/ilare haituale n 8 !ona de spri;in6 , c & evoluia rapoartelor interarcadice dup pierderea dinilor. nlimea mai ttiare a coroanelor clinice arti"iciale 'intermediarii i elementele de agregare+ duce la creterea momentului "orei pe implant i implicit la riscul de "ractur, mai ales a materialului de placare, cu precdere pe e/tensiile restaurrilor "i/e. Alteori, apar "racturi ale materialelor de placare la nivel oclu!al, datorit unui design inadecvat al scheletului punii. :rimea spaiului interarcadic poate "i diminuat prin gre"e autogene sau aloplastice, e"ectuate naintea sau m timpul inserrii implantului. 3e diminuarea spaiului interarcadic pot "i responsaili i dinii hemiarcadei opuse, unde pot apare egresii sau e/tru!ii ale dinilor antagoniti lor, mani"estri des ntlnite m cursul restaurrilor protetice pe implante. n s"rit, procesul alveolar poate "i mult mai coort dup pierderea dinilor egresai, apropiindu&se mult de planul de oclu!ie. 3i"erena de re!isten i retenie ntre o preparaie dentar cu nlimea de ,&9 mm i alta de 0&N mm 'cum poate apare "recvent m agregrile mi/te+ este de circa 90P. n plus, la intermediari, poate apare "enomenul de arcuire, care este invers proporional cu puterea a treia a grosimii materialului din care acesta este con"ecionat. %n corp de punte cu o grosime de ;umtate din gaaritul corect, se arcuiete de opt ori mai mult, ceea ce are drept consecin "isurarea cimentului, descimentarea elementelor de agregare i1sau "ractura placa;ului, stress suplimentar pe pilieri i la inter"aa implant1os. 3esigur, n protetica tradiional, se tie c mrimea lungimii corpului de punte 'de dou sau de trei ori+ provoac o arcuire care crete m proporie geometric, la valori constante ale "orelor oclu!ale. D!c# 6' %r&e&ic! &r!)i+i'!"# ,e (!i ci&e!0- e/e(%"u" u'r PPF c!re ,e !greg# )e %e (%"!ru" &rei %e c!'i' 2i c!re ,1!u )*e)i& ! .i .u'c+i'!"e &i(% )e (!i (u"+i !'i$ 6' %r&e&ic! i(%"!'&"gic# )e,%re !,&.e" )e re,&!ur-ri 'u %!&e .6 *r5!$ )e!rece e"e 'u re0i,&# )i' %u'c& )e *e)ere 5i(ec!'ic 2i %e'&ru c# ,u%"i(e'&!re! 'u(#ru"ui ,&-"%i"r e,&e 6',u2i ,c%u" 6' ,i'e !" !ce,&r &i%uri )e re,&!ur#ri %r&e&ice. P0i+i! &r!',(uc0!"# ! i(%"!'&e"r (! ,&-"%i"r i(%"!'&e"r) 2o!iia transmuco!al a stlpului are o importan decisiv, mai ales la suprastructurile, "i/e. %n plasament incorect poate compromite nu numai estetica reconstituirii, ci i o serie de aspecte iomecanice i de meninere a igienei. 4ea mai incorect 'i de nedorit+ po!iie este cea vestiulari!at, care va compromite "i!ionomia, "onaia, po!iia u!ei i "uncionalitatea re"acerii n general. 0 angulaie a stlpului poate aduce o serie de muntiri, dac inserarea corect nu este sever. In aceste situaii, compromisul se re!um doar la conturul gingival al re"acerii. 4orticala vestiular este mult mai suire dect cea oral. %n implant orali!at este mai uor de corectat prin suprastructura "inal. Forele sunt, de oicei, direcionate n sens longitudinal 'n raport cu implantul+, corticala oral con"erind iniial o stailitate i uh os mai dens structurat, asigurnd ast"el i o transmitere "avorail a "orelor la inter"aa os1implant. 2lasarea mai me!ial sau mai distal a implantului are consecine estetice mai puin importante, dac linia sursului nu e/pune treimea cervical a restaurrii. %tili!area plcilor de po!iionare, din cursul etapei de diagnostic preoperator,"acilitea! mult amplasarea implantelor. P"!'u" )e c"u0ie 2lanul de oclu!ie i cu precdere po!iia antagonitilor treuie e/aminate cu atenie. <a acest nivel, se impun "recvent modi"icri. 3inii naturali pot "i egresai, e/trudai, migrai 'me!ial sau distal+ sau asculai. Ameloplastia, alteori chiar coronoplastia moderat a antagonitilor, treuie adeseori ) practicate pentru 'i*e"!re! %"!'u"ui )e c"u0ie 2i %e'&ru re)irec+i'!re! .r+e"r c"u0!"e 6' )irec+i! !/u"ui "u'g !" cr%u"ui i(%"!'&u"ui '"ig. **.((+. n protetica implantologic, medicul treuie s evalue!e spaiul protetic nu doar m "uncie de distana pn la arcada antagonist, ci i de re!erva osoas e/istent 'mai ales de distana de la vr"ul crestei la unele "ormaiuni anatomice+. Fig. **.((. #e!erva osoas i spaiul protetic ntr&o edentaie clasa ( MennedH. a& #e!erv osoas la limit i spaiul protetic insu"icient6 & #e!erv osoas insu"icient i spaiu protetic adecvat6 c & #e!erv osoas i spaiu protetic insu"iciente6 d & #e!erv osoas insu"icient i spaiu protetic mare. 4ura lui $pee i cea a lui 7ilson treuie respectate, att pentru reali!area unei "i!ionomii corespun!toare, ct i pentru prevenirea inter"erenelor din cursul dinamicii mandiulare. Antagonitii pot "i repre!entai de restaurri protetice "i/e sau moile. Adeseori, acestea treuie re"acute, deoarece nu se pot ncadra ntr&un plan de oclu!ie corect. 2lanul de oclu!ie se va evalua n "uncie de po!iia "inal a stlpului. 3estul de "recvent, se practic coronoplastia, devitali!rile n scop protetic i chiar aplicarea unor prote!e unidentare care re!olv egresiile, e/tm!iile i1sau asculrile. n scopul anali!rii planului de oclu!ie, a "ost conceput un aparat & Mi,ch Occ"u0!" A'!"A,er (MOA)$ care se pre!int m trei dimensiuni 'cu s"ere de 9, 9 ( 18 i ,.8 inch+. -rosimea dispo!itivului MOA este de * mm i corespunde unei grosimi ideale a placa;ului ceramic. :KA se poate utili!a n contact cu scheletul metalic al suprastructurii i arcada antagonist.'(0+ S&!&u,u" !rc!)e"r Anomaliile de a!e ma/ilare, ca i di!armoniile dento&alveolare, pot "i aordate terapeutic 'ortodontic sau ortodonto&chirurgical+ preoperator, ineneles, cu acordul pacientului. Anomaliile de po!iie privesc "recvent regiunile "rontale. 4reasta alveolar "rontal ma/ilar se resoare centripet. <imea crestei alveolare diminu m volum cu 90P n civa ani, m principal pe (0 seama corticalei vestiulare. 3rept urmare, i(%"!'&e"e ,e %"!,e!0# (!i .rec*e'& ,%re r!"$ suprastmctura protetic avnd marginile inci!ale mult spre vestiular, "a de treimea cervical. Aceast dispo!iie are drept urmare aplicarea unor "ore de partea anterioar a corpului implantului. <a mandiul, dinii unei prote!e totale nu pot "i montai cu mult n a"ara crestei, "ar s in"luene!e negativ stailitatea acesteia. Implantele permit plasarea dinilor m po!iii mult mai "i!iologice. Mr."gi! cre,&e"r !"*e"!re :or"ologia crestelor alveolare di"er de cea a arcadelor dentare. 4restele alveolare sunt ovoidale, ptrate sau m >J?, "recvena lor "iind n ordinea menionat. Forma ptrat este "oarte des re!ultatul unei resorii vestiulare a oaselor n regiunea "rontal, atunci cnd incisivii au "ost pierdui mai devreme dect caninii i molarii. Forma crestei este decisiv m situaiile cnd o restaurare pe implante necesit e/tensii distale 'n regiunea premolarilor+. n aceast situaie, arcada ptrat con"er o progno! mai re!ervat dect cea m >J?. n ca!ul unei creste m >J?, implantele anterioare sunt capaile s compense!e "orele re!ultate distal. 3istana de la centrul implant la o linie care unete "eele distale implante 'ilateral+, ne o"er indicaia asupra volumului e/tensiei distale. Di(e',iu'e! !'&er1%,&eri!r# ! e/&e',iei )i,&!"e 'u &re5uie ,# )e%#2e!,c# *!"!re )e *,0 ri (!i (!re )ec-& )i(e',iu'e! !'&er1%,&eri!r# ! %"ig'u"ui re%re0e'&!& )e i(%"!'&e. 6' c'c"u0ie$ cre!,&# 6' .r(# )e B4C e,&e .!*r!5i"# %e'&ru i(%"!'&e !'&eri!re cu e/&e',ie )i,&!"#$ !rc!)- %#&r!&- e,&e )e %re.er!& c-') c!'i'u" 2i i(%"!'&e"e %,&eri!re ,u'& u&i"i0!&e %e'&ru ,u,+i'ere! u'ei e/&e',ii (e0i!"e$ !rc!)! *i)!"# reu'i') !*!'&!3e"e !(5e"r .r(e %re0e'&!&e !'&erir. Oc"u0i! e/i,&e'&# Kclu!ia e/istent la pre!entarea pacientului treuie e/aminat atent. 3e oicei, se decelea! contacte premature i inter"erene, datorit, m principal,migrrilor i asculrilor dentare. Re&u2uri"e c"u0!"e 2i )e5"c#ri"e &re5uie e.ec&u!&e 6'!i'&e )e c'ce%ere! ,u%r!,&ruc&urii %e'&ru ,&!5i"i0!re! %"!'u"ui )e c"u0ie 2i )irec+i'!re! c-& (!i .60i"gic# ! .r+e"r c"u0!"e. %neori, oclu!ia necesit reechilirri comple/e, pentru a elimina "ore poteniale ne"avoraile asupra implantului. O/istena unor "ore para"uncionale reclam uneori accentuarea ghida;ului anterior, n timp ce o edentaie sutotal pe arcada antagonist va necesita adoptarea unui alans ilateral. O/aminarea oclu!iei va respecta urmtorii timpi5 !) Anamne!a, din care nu va lipsi schema preconi!at de :acE i :oser, rspunsul a"irmativ la dou dintre ntreri indicnd e/istena unei tulurri "uncionale, la originea creia stau, de oicei, contacte premature i1sau inter"erene 6 5) O/aminarea raporturilor oclu!ale m RC? c+ O/aminarea raporturilor oclu!ale m PIM? )) O/aminarea micrilor de propulsie i a ghida;ului anterior6 e) O/aminarea micrilor de lateralitate. 0 atenie deoseit se va acorda ca!urilor cu edentaii pariale, la care dinii restani nu reali!ea! contacte dento&dentare, aa !iii %!cie'+i B.#r# c"u0ieC. Acestora li se va determina RC i D4 ! e&!3u"ui i'.erir$ ntocmai ca i la edentaii total. Pr&e0e"e e/i,&e'&e (e/!(i'!re! %r&e0e"r *echi) 2rote!ele vechi, la "el ca i n protetica "i/ tradiional, ne pot da o serie de relaii despre planul (( de oclu!ie, "aetele de ara!ie, similitudini cu dinii naturali pre!eni, etc. 3in e/aminarea lor putem evita o serie de de"iciene n cadrul planului terapeutic ce urmea! a "i stailit. 3ac arcada antagonist este restaurat cu o prote! cu spri;in muco&osos, nseamn c "orele oclu!ale vor varia ntr&un domeniu larg, n "uncie de remodelrile osoase suiacente. %na dintre prolemele stringente ale re"acerilor protetice pe implante este %r&e0! &r!'0i&rie$ care este reclamat de pacieni dup momentul inserrii implantelor, pn la "inali!area suprastmcturii "inale. $unt necesare reoptimi!ri repetate cu materiale elastice i mult atenie la ntreinerea unei igiene corecte. 2acientul va "i chestionat m legtur cu aspectele estetice ale prote!ei vechi. $e vor nota motivele insatis"aciei lui legate de po!iia dinilor, cururile arcadelor arti"iciale, culoarea dinilor etc. Atunci cnd o prote! moili!ail sau moil pree/istent va "i nlocuit cu o prote! "i/ pe implante, este "oarte important s inem cont de montarea dinilor din prote!a veche, care a determinat un anumit tonus al musculaturii oro&"aciale la o anumit D4O. O/amenul prote!elor vechi crete n importan cnd pacientul a "ost prote!at cu o restaurare "i/ moili!ail, care, uneori, include o >prote! gingival?. Nu(#ru" 2i &%gr!.6! )i'+i"r !5,e'+i$ "i'i! ,ur-,u"ui Lumml i topogra"ia dinilor aseni in"luenea! planul terapeutic. 3e oicei, 6'&r1 PPF ,u,+i'u&# )i,&!" %e i(%"!'&e$ ("!ru" )i 'u ,e 6'"cuie2&e. 2rimul molar superior va oclude cu cuspi!ii me!iali ai antagonistului in"erior 'molarul doi+, pentru a preveni eventualele egresii ce pot genera inter"erene n cursul dinamicii mandiulare. :otivaia celor e/puse se a!ea! pe mai multe considerente5 !) C!'!"u" (!')i5u"!r 62i 6'ce%e !,ce',iu'e!$ i!r ,i'u,u" (!/i"!r e,&e (!i c5r-& 6' )re%&u" ("!ru"ui )i. O,u" 6' regiu'e! ("!ru"ui )i i'.erir e,&e (!i %u+i' )e', )ec-& 6' !"&e regiu'i !"e (!')i5u"ei. Fosa sumandiular este mai accentuat m aceast regiune i reclam o angulaie mai mare a corpului implantului, comparativ cu direcia "orelor oclu!ale. $paiul interarcadic i n consecin spaiul protetic, este mai limitat m regiunea molarului doi. 3rept urmare i stlpii vor "i mai scuri, cu supra"ee de agregare mai mici6 5) Di'&e"e c!re ge'ere!0# ce"e (!i )e,e i'&er.ere'+e 6' cur,u" e.ec&u#rii ghi)!3u"ui e,&e ("!ru" )i? c) A%r/i(!&i* DEF )i' e.6cie'+! (!,&ic!&rie ,e )e,.#2!r# !'&erir )e 3u(-&!&e! (e0i!"# ! ("!ru"ui %ri( i'.erir? )) Pe ("!ru" )i ,e e/erci&#$ )e 5icei$ %re,iu'e c"u0!"# cu 7EF (!i (!re )ec-& %e ("!ru" u'u$ cee! ce$ 6' cur,u" u'r %!r!.u'c+ii %!&e )uce "! )e,ci(e'&#ri$ .r!c&uri !"e ,&-"%u"ui i(%"!'&u"ui i, nu n ultimul rnd, la modi"icri 'li! osoas+la inter"aa os1implant. n situaia cnd lipsete caninul i mai mult de un dinte adiacent, restaurrile "i/e convenionale treuie privite cu mai multe re!erve dect n alte tipuri de edentaii. 3e aceea, n anumite situaii, cum ar "i5 edentaia de canin, incisiv lateral i premolar prim sau edentaia de canin, incisiv lateral i central sau edentaia de canin i de cei doi premolari, ,u'& (!i i')ic!&e re,&!ur#ri"e %e i(%"!'&e. Aprecierea corect a liniei sursului i a supra"eelor dentare e/puse vederii, va decide altemativa deQtstaurare "i/ sau moili!ail, ultima putnd "i prev!ut cu o serie de arti"icii. $ituarea liniei u!ei in"erioare este negli;at "recvent i conduce, uneori, la re!ultate de!astmoase. (* F"e/i5i"i&!&e! (!')i5u"ei n cursul dinamicii mandiulare i mai ales m timpul micrilor de nchidere&deschidere, asupra mandiulei se e/ercit "ore musculare antagoniste, tensiuni ligamentare i nu m ultimul rnd solicitri masticatorii. 2o!iia relativ a punctelor de aplicare a "ortelor menionate, nu permite echilirarea lor riguroas. Fenomenele decurg ast"el deoarece "orele antagoniste e/ercitate de muchii ridictori, respectiv coortori ai mandiulei au puncte de aplicare situate la distan unele de altele n cele trei planuri, (!')i5u"! .ii') ,u%u,# u'r cu%"uri )e .r+e ! c#rr !c+iu'e ,e echi"i5re!0# %e ,e!(! e"!,&ici&#+ii ,u"ui. -radul de"ormrii ei depinde de situaia clinic i de amplitudinea micrilor mandiulare. Oste evident c inserarea unei restaurri protetice de mare ntindere va inter"era cu "le/iilitatea osului, avnd consecine negative asupra stlpilor. Implantele din !ona posterioar, solidari!ate ntre ele prin intermediul unei RPF totale, vor "i supuse unor solicitri cu direcieJ&0, n cursul micrilor de nchidere&deschidere. Pri' ur(!re$ re!"i0!re! u'r re,&!ur#ri %r&e&ice &&!"e$ "! (!')i5u"#$ !greg!&e %e i(%"!'&e$ e,&e c'&r!i')ic!&# )e!rece ."e/i5i"i&!&e! ,u"ui ,e (!'i.e,&# chi!r 2i ( %re0e'+! re,&!ur#rii$ c',eci'+e"e .ii')= re,r5+ie ,!,# 6' 3uru" i(%"!'&e"r$ )e,ci(e'&#ri .rec*e'&e$ .i,uri ,!u .r!c&ur! %"!c!3e"r ,!u chi!r ! i(%"!'&e"r$ ,e'0!+ie )e )i,c(.r& %e'&ru %!cie'& e&c. 4nd situaia clinic reclam implante inserate posterior i ilateral la mandiul, sunt posiile mai multe altemative pentru ameliorarea e"ectelor descrise mai sus5 & Folosirea unor alia;e cu proprieti elastice m constmcia suprastructurilor6 & #educerea dimensiunii J&0 a punii, pentru creterea elasticitii piesei protetice6 & Inserarea de implante adiionale, care s permit aplicarea a dou sau mai multe RPF independente. %ltima variant con"er n plus avanta;ul creterii supra"eei implantelor i a gradului de retenie pentru elementele de agregare. In conclu!ie, un diagnostic preoperator e/act i un ilan preprotetic corect ntocmit contriuie la succesul viitoarei restaurri protetice pe implante. Acest ilan protetic nu poate "i "acut dect de un medic stomatolog cu pregtire m acest sens. Chirurgii (!/i"1.!ci!"i c!re %r!c&ic# i(%"!'&"gi! )e'&!r# &re5uie ,# 6'*e+e !ce,&e "ucruri 6.& c!)ru" u'r cur,uri )e %er.ec+i'!re. 22.;. ETAPELE CLINICO 1 TEGNICE DE REALIZARE A UNEI RESTAURRI PROTETICE PE IMPLANTE ENDOOSOASE In cele ce urmea!, vom e/pune, pe scurt, cteva particulariti ale unor etape care di"er parial sau total de cele din cursul con"ecionrii unei RPF tradiionale. O=A2O4<ILI4O O=A2O 3O <ADK#A=K# (. *. l.O/amenul clinic i paraclinic, pentru evaluarea strii generale a pacientului i a statusului dento&parodontal, n conte/tul diagnosticului comple/ al sistemului stomatognat6 Ovaluarea clinic i radiologic a o"ertei dento&osoase6 & R *.#eali!areamodelului de studiu i diagnostic6 5 (, ,.3iagnosticul "inal6 Indicaia de tratament6 ' $tailirea planului terapeutic6 Alternative protetice6 R 9.Otapa prechirurgical6 , 4ondiionarea structurilor dure i moi ale cmpului protetic6 ' R ' 4on"ecionarea plcii de orientare oclu!al 'dac e ca!ul+6 , 8 85 $.Otapa chirurgical 'mono"a!ic la implantele de stadiul I+ Fa!a ( & inserarea in"rastructurii la nivelul o"ertei osoase e/istente i, eventual, a miniuruurilor provi!orii 'pentru implantele de stadiul II+6 & N.Amprentarea cmpului protetic pentru reali!area restaurrilor provi!orii6 =.4on"ecionarea modelului pentru restaurarea provi!orie i reali!area acesteia n "uncie de particularitile ca!ului '"i/ sau moil+6 $.Otapa chirurgical Fa!a a II&a & descoperirea corpurilor implantelor 'evident, doar la cele de stadiul II+ i montarea dispo!itivelor pennuco!ale. ).Oventualele reoptimi!ri ale restaurarii provi!orii6 lK.Inserarea stlpilor adevrai sau analogi, eventual prepararea onturilor dentare, pe care se va agrega viitoarea restaurare protetic de"initiva6 - (( .Amprentarea cmpului protetie, prin una din cele trei tehnici, cu sau "r dispo!itive de trans"er6 R . (*.4on"ec'ionareamodeluIui de lucru, deoicei cu onturi moile6 (,.4on"ecionarea plcii de contenie i nregistrare pe modelul de lucru6 (9.Jeri"icarea po!iiei plcii de contenie i nregistrare n cavitatea ucal, pentru prevenirea posiilitilor de modi"icare a po!iiei stlpilor6 S S I$.:ontarea modelului de lucru n articulator, pe a!a datelor nregistrate cu aloanele de oclu!ie sau arcul "acial6 S (N.4on"ecionarea machetei viitoarei suprastructuri 'cear, rini acrilice autopolimeri!aile sau materiale ttopolimeri!aile+6 R (..Amalarea, tiparul i turnarea componentei metalice6 I$.Jeri"icarea adaptrii scheletului metalic al suprastructurii n cavitatea ucal 'suprastructuri pasive+6 S ().3e!amaIarea, prelucrarea componentei metalice i condiionarea ei, n vederea aplicrii componentei "i!ionomice6 S *0&Aplicarea placa;elor "i!ionomice5 ceramic, rina diacrilic compo!it, polisticl6 R *<Jeri"icarea restaurrii pe model6 **.2relucrarea "inal a restaurrii6 (.
* *,.Jeri"icarea adaptrii prote!ei pe cmpul protetic, a integrrii ei n "uncionalitatea A3:6 Fi/area provi!orie nu este unanim acceptat6 Fi/area nu are loc la suprastructurile moili!aile6 3e"initivarea agregrii de"initive, prin unul din procedeele de "i/are 'nu este ca!ul la suprastructurile moili!aile+6 *9.4ontrolul periodic al pacientului 'dispensari!area pacientului+6 Kligatoriu la un anumit tip de in"ra& i suprastructuri. R 3e menionat c n "uncie de tipul restaurrii provi!orii adoptate, aceasta se va ndeprta la momentul oportun. 3ac au "ost inserate miniumuri provi!orii auto"iletante, ele se vor ndeprta 'adeseori, manopera este di"icil, n "uncie de timpul scurs de la inserarea acestora+. (9 7. E/!(e'u" c"i'ic O/amenul clinic pentru evaluarea strii generale i locale 'endoucale+ a pacientului, n conte/tul diagnosticului comple/, din cadrul cruia nu lipsesc nici e/amenele paraclinice, inclusiv evaluarea radiologic a o"ertei osoase, se regsesc n orice tratat de specialitate '0,(0,*(+ i, din motive de spaiu, nu le tratm n acest capitol. 2. Re!"i0!re! u'ui ()e" )e ,&u)iu 2i )i!g',&ic :odelul va "i con"ecionat dintr&un gips dur, pe sistemul monoloc. Ol va "i soclat corespun!tor, m con"ormatoare speciale, putnd "i chiar montat ntr&un oclu!or sau chiar articulator. $copul reali!rii acestui model const m evaluarea5 !) $paiului protetic e/istent6 5) #elaiilor oclu!ale interarcadice1interdentare e/istente6 c) #aportului crestei edentate cu dinii adiaceni i antagoniti6 )) =opogra"iei, angulaiei, rotaiei, e/tm!iei, precum i a eventualelor incongmene dento& alveolare ale dinilor naturali, poteniali stlpi6 e) :odului de e/ercitare a "orelor la nivelul viitoarelor sedii de plasare a implantelor6 .) 2re!enei unei scheme oclu!ale adecvate6 g+ 2articularitilor esuturilor moi6 h) 4urelor de oclu!ie sagital i transversal, precum i tipului de oclu!ie e/istent6 i) Integritii dinilor antagoniti. :. Di!g',&icu" .6'!" 3iagnosticul "inal, indicaia de tratament, stailirea planului terapeutic, eventualele variante de suprastmcturi, ca i costul acestora se stailesc de comun acord cu pacientul. ;. E&!%! %rechirurgic!"- Aceast etap urmrete5 a+ Asanarea cavitii ucale i o pregtire pre& i proprotetic adecvat6 + 4orectarea i1sau nivelarea planului de oclu!ie la nivelul arcadei antagoniste reclam adeseori gingivo&alveolo&coronoplastie i chiar devitali!area dinilor6 c+ 4ondiionare tisular6 d+ Amprentarea n vederea con"ecionrii %"#cii )e rie'&!re chirurgic!"# (%"!c! )e ghi)!3 chirurgic!"). Amprentarea cmpului protetic m vederea con"ecionrii plcii de ghida; chirurgical se impune doar atunci cnd condiiile din cavitatea ucal s&au modi"icat "a de cele relevate de modelul de studiu i diagnostic. P"!c! )e rie'&!re chirurgic!"- ,er*e2&e "! .i'!"i0!re! )e,ighu"ui .6'!" !" %r&e0ei$ ,&!5i"ire! 'u(#ru"ui$ &%gr!.iei 2i !'gu"!+iei cre,%u'0#&!re ! i(%"!'&e"r$ %recu( 2i "! re!"i0!re! u'ei "i(i&e gi'gi*!"e !)ec*!&e. 4a metode de reali!are a acestei plci, deoseim5 1 C-') %e !rc!)# (!i e/i,&# )i'+i re,&!'+i$ placa treuie s se adapte!e peste i1sau m ;urul acestora, n vederea asigurrii stailitii i repo!iionrii6 1 L! !rc!)# e)e'&!&# &&!"$ placa se va e/tinde pn la limita &cu esuturile moi, cuprin!nd palatul i tuero!itile la ma/ilar i tuerculii retromolari la mandiul6 Aadar, placa de orientare chirurgical se utili!ea! doar dup crearea lcaurilor corespun!toare implantelor. =opogra"ia implantelor di"er5 1 L! re,&!ur!re %e i(%"!'&e$ !greg!&# %ri' ci(e'&!re$ stlpii pot "i plasai suiacent contactului oclu!al cuspidian, la nivel posterior sau n interiorul intermediarilor, la un dinte anterior6 1 L! re,&!ur!re %e i(%"!'&e$ !greg!&# %ri' 6'2uru5!re$ stlpii posteriori treuie s "e situai (0 suiacent "oselor centrale, iar cei anteriori, n regiunea cingulum&ului dinilor "rontali pree/isteni. 2entru stailirea unei angulaii corespun!toare a implantelor, placa de orientare chirurgical va "i ridicat deasupra crestei edentate. Di,&!'+! )i'&re ,u%r!.!+! c"u0!"# ! ,u%r!,&ruc&urii 2i *-r.u" cre,&ei &re5uie ,# .6e )e (i'i(u( H ((. 2laca de orientare chirurgical va "i plasat pe cmpul protetic, dup e/ecuia lcaurilor necesare corpurilor implantelor i inserarea indicatoarelor de direcie i angulaie m pro"un!imea acestora. Angulaia ideal se oine cnd a/ul lung al implantelor este perpendicular pe planul de oclu!ie i paralel cu a/ul lung al dinilor naturali, n ca!ul unor eventuale in"rastmcturi mi/te 'dini naturali i implante+. 3e oicei, crestele osoase sunt atro"iate, multe din ele pre!entnd chiar atro"ii avansate. #estailirea limitei gingivale se reali!ea! att la nivel osos, ct i la nivel gingival, prin augmentare cu implante de adiie sau os deminerali!at, congelat i uscat. <. E&!%! chirurgic!"# Aceast etap di"er la implantele de stadiul I, "a de 4ete de stadml ((. <a primele, e/ist un singur timp chirurgical. <a cele de stadiul ((, sunt dou etape distincte 'prima de inserare, a doua de descoperire a implantelor+ Inserarea implantelor endoosoase are loc dup e"ectuarea unor puuri n grosimea osului, cu a;utorul unor instmmente rotative adecvate, adaptate la piesa unui .60i)i,%e',erI. Folosirea instrumentelor rotative se "ace ntr&o succesiune ine stailit, m "uncie de sistemul i tehnica utili!ate. n situaia inserrii unui i(%"!'& )e &i% r#)#ci'#II$ se ncepe cu o "re! pilot 'o "re! gloular nr. *+, care marchea! topogra"ia viitorului pu i evaluea! diametrul i grosimea osului cortical, pe coama crestei edentate. 6'&re i(%"!'&e &re5uie ,# e/i,&e u' ,%!+iu )e (i'i(u( 2 (( (.6g. 22.72.). Aceast distan, asolut necesar, poart numele de )i,&!'+# )e ,ecuri&!&e. Intre "ormaiunile anatomice importante 'canal mandiular, sinus ma/iiar+ i a!a corpului implantului treuie s e/iste un plan osos de minimum * mm grosime 'optim 9 mm+. %lterior, se continu cu o "re! tip urghiu, cu diametml redus, apoi se crete progresiv I .i0i)i,%e',er R aparat care permite "re!area osului la turaii variaile i su irigaie cu ser "i!iologic, la o temperatur dat, pentru a nu crea suprancl!ire sau le!iuni n intimitatea esutului osos. TT i(%"!'&e rdcin &termen adoptat de coala american pentru implantele cilindrice, uru i hiride. diametrul, n "uncie de gaaritul implantului ales. K serie de "re!e sunt prev!ute cu sistem de rcire intern. (N Fig. **.(*. Odentaie parial clasa a IJ&a MennedH, re!olvail prin prote! "i/ cu spri;in implantar. Ovaluarea dimensiunilor implantelor cu respectarea !onei de securitate. 3i"erite sisteme de implante au ataate, n tmsele lor, .re0e cre,%u'0#&!re$ c!re %& .6 (!i "u'gi )ec-& i(%"!'&e"e cu 7 (($ eg!"e cu "u'gi(e! ,! ,!u (!i ,cur&e )ec-& "u'gi(e! i(%"!'&u"ui. 3up osteotomie, m puurile osoase oinute, se plasea! nite indicatoare cilindrice, peste care se aplic placa de orientare chimrgical, m vederea evalurii corecte a topogra"iei i angulaiilor implantelor. $e contraindic osteotomia cu placa de orientare chirurgical pe cmpul protetic. Aceste indicatoare de direcie pot "i utili!ate i n compresia hemostatic a esuturilor din pro"un!imea puurilor, crescnd ast"el vi!iilitatea la acest nivel. n ca!ul unor aateri de po!iie i angulaie, corectarea acestora precede orice preparaie osoas ulterioar. Atunci cnd "re!a rmne locat n os, nu se vor "ace micri unghiulare cu piesa de mn, pentru a nu de"orma puul. %nica micare permis este aceea de rotaie a "re!ei m sens invers. 4nd acest lucru nu re!olv prolema, "re!a se detaea! din piesa de mn i se rotete n sens invers, cu a;utorul unui "orceps sau a altui instmment. Fre!a "inal poate "i acoperit cu nitrit de titan 'sau alt material similar acestuia+, pentm a preveni eventuala desprindere a unor "ragmente metalice i cantonarea lor la nivelul patului osos de implantare. 3up inserarea n po!iie corect, corpurile implantelor sunt acoperite cu un 2uru5 )e !c%erire$ pentm a evita inva!ia canalului interior al implantului i parial puul cu di"erite secreii poluante. Apoi, ntreg ansamlul este acoperit cu un lamou de mucoas sau muco&periost prin sutura planurilor supradiacente. 3ac corticala osoas este groas, esuturile supradiacente au o consisten "erm i pacientul nu mani"est para"uncii de tipul m/ismului, %"!,!re! !',!(5"u"ui cr% i(%"!'&12uru5 )e !c%erire .!+# )e cre!,&! ,!,# 'u %re0i'&- i(%r&!'+# )e,e5i&#. n schim, dac corticala superioar a "ost ndeprtat m timpul osteoplastiei 'osul restant "iind traecular "in+ i esuturile supradiacente sunt suiri, ansamlul corp implant&um de acoperire treuie s "ie po!iionat oligatoriu su nivelul crestei osoase. Dineneles c la implantele de stadiul ( lucmrile di"er. <a ora actual, se consider c succesul etapei chimrgicale este asigurat de5 & 4unotine temeinice de mor"ologie a ADM$ pentru a putea aprecia, precis i corect, topogra"ia i po!iia implantelor. & 2aralelismul implantelor 'admindu&se tolerane pn la (0U ntre&ete sau "a de dinii naturali (. e/isteni, utili!ai ntr&o agregare mi/t+. & 2erpendicularitatea implantelor pe planul de oclu!ie. & Ovitarea desterili!rii corpului implantului. & :inimali!area pe ct posiil a traumei oclu!ale. In ceea ce privete secvenialitatea inserrii implantelor, ntotdeauna se va ncepe cu cele din regiunea posterioar, unul din motive "iind i accesiilitatea chirurgical mai redus m aceste !one. <a N& . !ile se elimin "irele de sutur. 2entru vindecarea primar i reali!area integrrii tisulare a implantelor de stadiul ((, perioada minim la mandiul este de ,&Q luni, iar la ma/ilar de 9&N luni. J. A(%re'&!re! c-(%u"ui %r&e&ic %e'&ru re!"i0!re! re,&!ur#ri"r %r*i0rii Aceast etap se "ace postoperator, "ie dup eliminarea "irelor de sutur, ast"el nct pacientul s nu "ie de!inserat din societate. K. C'.ec+i'!re! ()e"u"ui %e'&ru re,&!ur!re! %r*i0rie 2i re!"i0!re! !ce,&ei! 6' .u'c+ie )e %!r&icu"!ri&#+i"e c!0u"ui #estaurrile provi!orii varia! de la ca! la ca!. Ole pot "i "i/e, cnd se agreg la dini naturali restani i1sau pe miniumuri temporare, moile sau moili!aile. Adeseori pot "i utili!ate prote!e vechi, care se reoptimi!ea!. :odelele, din raiuni "manciare, pot "i monoloc, dar pot "i prev!ute i cu onturi moile. Ole se con"ecionea! din gipsuri dure. #estaurrile provi!orii 've!i cap. (,.N.+ treuie s permit e/aminarea periodic a esuturilor moi i, m general, urmrirea procesului de vindecare i integrare tisular a implantelor de stadiul ((, timp de cteva luni. H. E&!%! chirurgic!"# (.-0! ! II 1!) Aceast etap const m redescoperirea implantelor de stadiul II, care se "ace "ie printr&o inci!ie cu isturiul, "ie cu un laser 4Ki sau cu dispo!itive speciale 'isturiu circular+. %ltimele dou variante nlocuiesc tot mai "recvent inci!iile i suturile secundare, respinse tot mai mult de pacieni. 4ele dou posiiliti sunt re!ervate, totui, celor cu e/perien m domeniu. 3up descoperirea implantelor, se 6')e%#r&e!0# 2uru5uri"e )e !c%erire i se 6'"cuie,c cu e/&e',ii"e %er(uc0!"e$ care pregtesc cmpul protetic pentru adaptarea stlpilor propriu&!ii. 4nd se ataea! e/tensia permuco!al, se poate veri"ica i rigiditatea implantului la o "or de torsiune de apro/imativ (0 L1cm, n sens opus e/tensiei permuco!ale, respectiv la o "or de *00&,00 g. %n implant este considerat rigid, dac, su aciunea acestor "ore, nu se decelea! moilitate clinic. %lterior, se aplic placa de orientare chirurgical i se evaluea! po!iia implantelor. 3ac po!iia unui singur implant este compromis i viitoarea prote! parial "i/ spri;init pe implante va "i compromis. 3ac punga gingivo&osoas vertical din ;urul implantului este mai mare de , mm ' sau repre!int (1, sau mai mult din lungimea implantului+, este oligatoriu ca implantul s "ie nlturat. 3ac esuturile moi adiacente implantului sunt intacte, iar de"ectul osos vertical din ;urul implantului este mai redus dect dimensiunile enumerate mai sus, se descriu mai multe metode de reducere a acesteia. %na dintre cele mai cunoscute const m introducerea unei pene de os n esutul dur adiacent implantului 'la civa milimetri distan de acesta+, care va contriui la re"acerea osului nspre corpul implantului6 ineneles, dup un chiureta; atent i ndeprtarea esuturilor patologice. %lterior, esutul osos din ;urul penei se va vindeca "ar proleme, Alte tehnici recomand utili!area memranelor resoraile '-K#O&=OV+ sau a unui amestec de (8 GA cu os deminerali!at, uscat i congelat, preparate care vor induce o apo!iie osoas. 6' c!0u" u'r )e.ec&e ,!,e ri0'&!"e c!re re%re0i'&# (!i (u"& )e (1, )i' )i(e',iu'e! cr%u"ui i(%"!'&u"ui$ e,&e 5"ig!&rie 6')e%#r&!re! i(%"!'&u"ui. 3e"ectele osoase ori!ontale de dimensiuni reduse, ene"icia!r de urmtoarele alternative5 & repo!iionarea apical a esuturilor moi, ast"el nct implantul s "ie situat mai mult permuco!al6 & nete!irea eventualelor supra"ee rugoase situate deasupra osului cu a;utorul unor instmmente ara!ive, prevenind ast"el acumulrile de plac6 & util.i!area preparatelor de tip GA$ os deminerali!at, uscat i congelat sau a memranelor osteogene6 In ca!ul cnd este asolut necesar ndeprtarea implantului, e/ist alternativele5 a+ reali!area suprastructurii, dac au rmas nc su"icieni stlpi6 + trans"ormarea tipului de restaurare con;unct m restaurare moili!ail, pentru a redistriui adecvat "orele "uncionale6 c+ plasarea unui implant adiional ntr&o topogra"ie adecvat, dar aleatoare, n acelai timp cu ndeprtarea impantului compromis6 . d+ nlocuirea implantului compromis cu alt implant de diametru mai mare, care va "i introdus mai pro"und m ihteriorul osului '"ig. **.(,.+ e+ augmentare osoas cu preparate de tip GA$ os deminerali!at, uscat i congelat, memrane osteogene i, ulterior, reimplantarea. Ovoluia sistemelor de implante, integrarea lor m practica de cainet, au oligat "aricanii s cree!e componente protetice care s permit reali!area unor limite cervicale ;u/tagingivale sau chiar intrasulculare, att m ca!ul unei puni pe implante cimentat, ct i m ca!ul uneia retenionat prin numare. Donturile destinate cimentrii sau nururii au permis re!olvarea relativ "acil a acestei cerine. =ehnica const m eva!area poriunii transgingivale i reali!area unei limite cervicale de tip chan"rein 'chan"er, en conge+ sau prag, n !onele care reclam o estetic deoseit. 4t privete calitatea esuturilor de la nivelul limitei cervicale implantare, e/ist i a!i vii controverse privind necesitatea pre!enei unei en!i de gingie cheratini!at, ataat implantelor. 3in e/periena noastr, e/i,&e'+! 6' 3uru" e/&e',iei %er(uc0!"e ,!u ! ,&-"%u"ui ! u'ei 5e'0i )e (uc!,# cher!&i'i0!&# e,&e 5"ig!&rie. 4nd n ;uml stlpului avem mucoas moil, eecul este constant. n conclu!ie, se consider c restaurrile protetice "i/e pe implante treuie s respecte urmtoarele criterii5 1 Li(i&! cer*ic!"# ! ,u%r!,&ruc&urii ,# .ie ,i&u!&# ,u%r!gi'gi*!"? 1 I(%"!'&u" ,# .ie ,i&u!& 6'&r1 0'# .#r- &e',iu'i (u,cu"!re e/ce,i*e? () Fig. **.(,. Introducerea unui implant cu diametru mai mare de!volt tre corespun!toare la inlert'aa os& implant, determinnd reducerea moilitaii clinice. 1 I' ;urul implantelor e ine s e/iste o and de gingie cheratini!at5 3impotriv, n ca!ul siturii intrasulculare a limitei cervicale a suprastructurii, precum i n ca!ul unor implante situate n !one cu tensiuni musculare e/cesive, se impune crearea unui lamou colagenic dens. In acest scop, se descriu urmtoarele metode5 a+ 8re.! gi'gi*!"- prelevat prin procedee clasice 'desprinderea unui lamou con;unctivo& epitelial, cu pstrarea patului con;unctivo&osos+ de la nivel palatinal. <amoul este ulterior decupat m !ona corespun!toare implantului, aplicat pe cmpul protetic i imoili!at prin sutur6 + De%"!,!re! 6' ,e', !%ic!" ! u'ui "!(5u )e gr,i(e *!ri!5i"#$ prelevat de pe vr"ul crestei alveolare re!iduale. ' Aceast metod se aplic n ca!ul e/istenei unei !one cheratini!ate, pe vr"ul crestei alveolare re!iduale '"ig. **.(9+ i const m deplasarea acesteia nspre apical 'raportat la implante+.4on;unctivul denudat se va regenera i trans"orma m gingie cheratini!at, ast"el c, n "inal, implantele vor "i ncon;urate din toate prile de gingie cheratini!at6 Fig. **.(9 2rocedeu simplu de a aduce n ;iirul implantelor gingie cheratini!at5 a+ anda neagr repre!int !ona gingiei cheratini!ate de la nivelul coamei crestei, care se va e/ci!a i deplasa nspre apical 'sgeile indic direcia de deplasare+6 + implante ncon;urate de gingie cheratini!at c+ Augmentarea patului osos i acoperirea lui cu un lamou de mucoas, prelevat din "undul de sac i de pe versantul vestiular al crestei mandiulare. Q. In ca!ul unei o"erte osoase insu"iciente cantitativ 'nlime redus a crestei mandiulare+, se impune un procedeu de adiie osoas 'os autolog & creast iliac sau materiale sintetice de sustituie, care treuie acoperite cu un lamou de mucoas+. 2rocesul de vindecare "mal a esuturilor moi, dup redescoperirea implantului, necesit o perioad de timp de minimum *&, sptmni, pn la "a!a de amprentare. In aceast perioad, se recomand meninerea unei igiene riguroase, care s prote;e!e de o eventual poluare a inter"eei os& implant. n acest scop, pacientul va "i nvat s&i clteasc periodic cavitatea oral cu o soluie de clorhe/idin, m vederea reducerii acteriemiei m mediul ucal i la nivelul esuturilor moi periimplantare. D. E*e'&u!"e re%&i(i0#ri !"e re,&!ur#ri"r %r*i0rii Apariia e/tensiilor permuco!ale "ace adeseori imposiil inserarea restaurrilor provi!orii, care treuie din nou adaptate la noua situaie. Aceasta se "ace de cele mai multe ori prin tehnici directe, n cainet. 7E. I',er!re! ,&-"%i"r !)e*#r!+i ,!u !'!"gi$ e*e'&u!" %re%!r!re! 5'&uri"r )e'&!re %e c!re ,e !greg# re,&!ur!re! %r&e&ic# )e )ur!&# n aceast etap se ndeprtea! e/tensiile permuco!ale, se "ace toaleta capetelor implantelor cu ap o/igenat, apoi se numea! stlpii adevrai sau analogi 'n "uncie de sistem+. 3ac &i%u" )e !greg!re *! .i (i/& 'dento&implantar+, atunci se vor prepara sau retua onturile naturale, con"orm regulilor din protetica tradiional i a stilului de lucru at practicianului. 77. A(%re'&!re! c-(%u"ui %r&e&ic *0 Otapa de amprentare a cmpului protetic marchea! deutul reali!rii suprastructurii protetice. Oa se re!um, n esen, la trans"erarea statusului clinic pe modelul de lucru. =ehnicile de amprentare di"er n "uncie de suprastmctura "i/ pentru care se optea! 'moili!ail, demontail sau cimentat+, de spri;inul acesteia 'numai pe implante sau de tip mi/t & pe implante i dini naturali+, precum i de sistemul de implante "olosit. =ipul suprastructurii determin numrul amprentelor sau mai ine !is "a!ele clinico&tehnice, n "uncie de care se stailesc i tipurile i categoriile de amprentare. Aproape toate sistemele modeme de implante per"ormante o"er )i,%0i&i*e )e !(%re'&!re 2i &r!',.er. n "uncie de sistemul utili!at, di"er i tehnica de amprentare, respectiv posiilitile de trans"er a situaiei clinice pe modelul de lucru. n protetica implantologic au devenit u!uale urmtoarele tehnici de amprentare5 c'*e'+i'!"#$ i')irec&# i )irec&#$ descrise detaliat n monogra"ii de specialitate '0,.,((,(*,() etc.+. A)A(%re'&!re! c'*e'+i'!"- a stlpului protetic de"mitiv se pretea! cu precdere la implantele de stadiul ( i se "olosete mai rar. =ehnicile nu se deoseesc de cele din protetica tradiional. Aproape constant tehnica direct i indirect reclam con"ecionarea unei amprente preliminare i a unui model preliminar, ulterior lundu&se amprenta "inal, prin una din tehnicile amintite. L) Teh'ic! i')irec&# necesit dispo!itive de trans"er indirecte (DTI)$ care se ataea! la stlpul implantului. $e recomand la pacieni care pre!int o amplitudine mai redus a cavitii ucale. =ehnica indirect permite trans"erarea pe model a situaiei din cavitatea ucal, printr&un sistem detaail. Ast"el, pe implant, respectiv pe stlpul implantului, se ataea! )i,%0i&i*e"e )e &r!',.er$ amprenta "iind luat peste acestea. 2entru reali!area modelului, stlpii de trans"er 'care au rmas n amprent+ se nuruea! pe implantul analog i se repo!iionea! n amprent '"ig **.(0+ MTeh'ic! )irec&# dispune de dispo!itive de trans"er ce rmn incluse n materialul de amprent, "ar a putea "i detaate din acesta. n cursul amprentrii, pentru a&i menine po!iia corect, cilindrul de trans"er se nuruea! pe implant. 3emularea amprentei, post pri!a materialului, se "ace dup ce se des"ace uruul de "i/are al dispo!itivului de trans"er. Ast"el, stlpii de trans"er vor "i ndeprtai din cavitatea ucal odat cu amprenta, rmnnd "i/ai n aceasta. 2entru reali!area modelului, implantul analog va "i numat m stlpul de trans"er din amprent '"ig. **.(N.+. 3up oinerea unei linguri individuale, per"orat la nivelul dispo!itivelor de trans"er '"ig. **.(..a+, se "ace veri"icarea lingurii n cavitatea ucal. 2entru aceasta, este necesar ca n prealail s se monte!e dispo!itivele de trans"er pe implant '"ig. **.(..+. $e recomand ca, nainte de amprentare, s se adapte!e, peste ori"iciul din lingur, o plac de cear, ct timp ceara mai este nc plastic, s se introduc din nou lingura n cavitatea ucal. Ast"el, uruurile de "i/are a dispo!itivelor vor per"ora ceara. Aceasta are rolul de a comprima materialul de amprent i permite, totodat, o centrare corect a lingurii. :etoda necesit un material de amprentare care, dup pri!, s "ie ct mai stail. Loi utili!m de pre"erin un material de amprentare pe a! de polieter 'de e/emplu I:2#O-%: F sau 2O#:A3WLO & Ospe+. Inainte de amestecarea materialului, este necesar s se veri"ice, nc o dat, po!iia 3=3&urilor. <ingura va "i pensulat cu un ade!iv pentru retenionarea materialului de amprent. *( Fig. **.(0. Amprent prin tehnica indirect5a. amprenta6 . stlpul de trans"er6c. implantul analog "i/at n amprent. Fig, **.(N. =ehnica direct de amprentare5a. amprenia6 . stlpul de trans"er6 c. uruul de "i/are al stlpului du trans"er. $e amestec materialul i se aplic cu a;utorul unei seringi n ;urul dispo!itivelor 'i a onturilor dentare, n ca!ul unei puni cu agregare mi/t+ i apoi se aplic lingura ncrcat n cavitatea ucal. <ingura se centrea! ast"el nct uruurile de "i/are s strpung ori"iciile din ceara1de pe lingur '"ig. Fig, **.(.. a. lingur individual din acrilat, per"orat la nivelul dispo!itivelor6 . dispo!itivele montate pe implante6(. e/tensia permuco!al a implantului6 *, dispo!itivul de trans"er6 ,. uruul de "i/are al dispo!itivului. %rmea! de!inseria amprentei, dispo!itivele de trans"er rmnnd "i/ate m amprent. n s"rit, se trece @a evaluarea amprentei, urmrindu&se redarea cu "idelitate a tuturor particularitilor cmpului protetic, se veri"ic dac dispo!itivele sunt ti/ate corect i nu e/ist material de amprent pe supra"aa de adaptare a acestora cu implantul sau e/tensia transmuco!al a implantului '"ig. **.().+. O/istena de material pe marginea dispo!itivelor nseamn c acestea nu au "ost centrate pe implant, respectiv pe e/tensia permuco!al sau uruurile de "i/are nu au "ost complet strnse. 4nd amprenta este satis"actoare, aceasta se de!in"ectea!, dup care stlpii analogi se vor ataa la dispo!itivele de trans"er. n acest moment, amprenta este apt pentru trimitere n laorator, m vederea reali!rii modelului de lucru. 3atorit "olosirii lingurii individuale, per"orate la nivelul dispo!itivelor pentru aceast tehnic se utili!ea! i termenul de B!(%re'&!re )e,chi,#C. 72. C'.ec+i'!re! ()e"u"ui )e "ucru n amprenta "inal se toam un gips dur 'sau superdur+ vacuum&mala/at, oinndu&se, ast"el, modelul de lucru. 0 serie de autori recomand ca, n tehnologia de elaorare a restaurrilor protetice pe implante, amprenta "nal s nu "ie virat pe msua viratorie, datorit posiilelor de"ormri ce pot surveni. 3eoarece toate materialele de amprent pre!int contracii la pri!, se recomand utili!area pre"erenial a gipsurilor de clasa a IJ&a, a cror tripl e/pansiune compensea! partial aceste contracii de pri!. 6 ** ! 5 Fig.**,(8. Amprentarea "inal prin metoda direct. a. aplicarea materialului de amprentare n ;urul dispo!itivelor de trans"er6 . uruurile de ti/are ale dispo!itivelor de trans"er strpung placa de cear, dup po!iionarea lingurii. ! 5 Fig. **.(). Amprentarea "inal prin rietoda direct5 a. des"acerea uruurilor de "i/are6 . veri"icarea po!iiei dispo!itivelor. :ai mult, modi"icarea raportului dintre %u"5ere i !%! )i,&i"!&# necesar, m "avoarea pulerii, crete e/pansiunea de pri!. n trecut, modelele de lucm se con"ecionau numai cu onturi "i/e6 ulterior, s&au impus dm ce m ce mai mult modelele cu 5'&uri (5i"e$ datorit multiplelor avanta;e pe care le pre!int. :odelul de lucru pentru restaurrile protetice pe implante agregate prin cimentare, di"er de cel al restaurrilor agregate prin numare. Ast"el, m ca!ul re,&!ur#ri"r .6/e %e i(%"!'&e !greg!&e %ri' ci(e'&!re$ e,&e 'ece,!r# (e'+i'ere! u'ui ,%!+iu )e (i'i(u( ;E G( 6'&re ,&-"%u" i(%"!'&u"ui 2i e"e(e'&u" )e !greg!re din compenena suprastructurii. Acest spaiu va " ocupat de ciment. 6' c!0u" %u'+i"r %e i(%"!'&e$ !greg!&e %ri' 6'2urii5!re$ ,e i(%u'e u&i"i0!re! u'ui (!&eri!" )e ()e" .!r&e )ur. Initial, modelele de lucru s&au reali!at i din r#2i'i e%/i)ice$ datorit duritii "oarte mari ale acestor materiale. Inconvenientul ma;or care a dus ast!i la renunarea la aceste materiale, n ca!ul suprastmcturilor pe implante, este repre!entat de asena e/pansiunii la pri!. :ai mult, aceste materiale pre!int c'&r!c+ie )e %ri0# 6' 3ur )e 0,*P. Ostetica "mal a unei piese protetice depinde, m mare msur, de relaiile armonioase ale acesteia cu esuturile moi adiacente i suiacente. 2entru a avea o repre!entare "idel a acestor "ormaiuni pe cmpul protetic, se recomand 'n ca!ul unor cerine estetice e/cepionale+ reali!area unui ()e" )u%"ic!&$ pe care s "ie redat limita cervical. Acest lucm se poate oine prin in;ectarea unor materiale elastice de tipul polieterilor sau siliconilor 'de pre"erin cu reacie de adiie+ m ;urul stlpilor analogi de pe modelul de lucru. n "inal, modelul duplicat va avea o repre!entare "idel a esuturilor moi adiacente i suiacente implantului. :enionm, totui, c reali!area unui model duplicat nu este oligatorie, impunndu&se doar m ca!ul unor solicitri estetice deoseite. 3up pri!a complet a gipsului, stlpii sunt ndeprtai din dispo!itivele de trans"er directe. $e demulea! amprenta, oinndu&se modelul de lucm. Di,%0i&i*e"e )e &r!',.er )irec&e ,e %&$ u"&erir$ *, ,&eri"i0! 2i reu&i"i0!. 7:. C'.ec+i'!re! %"#cii )e c'&e'+ie 2i 6'regi,&r!re! %e ()e"u" )e "ucru $copul con"ecionrii acestei plcue const m contenia componentelor in"rastructurii, meninerea rapoartelor e/istente ntre acestea, dar i ntre in"rastructur i cmpul protetic, pn la turnarea scheletului metalic al suprastructurii. 2entru aceasta, dispo!itivele de trans"er directe sunt repo!iionate pe modelul de lucru. 3ac spaiul vertical este limitat, capele pot "i tiate n ;umtate. %tili!nd un pulveri!ator de cear, aria din ;urul i dintre !onele de ;onciune dintre dispo!itivele de trans"er direct i stlpii analogi sunt acoperite, rmnnd vi!iile doar cele dou treimi superioare ale "iecrui dispo!itiv. :odelul de lucru se i!olea!, dup care se aplic un rulou de past acrilic, care, ntrindu&se, va ncorpora dispo!itivele. 4eara pulveri!at anterior va con"eri vi!iilitate asupra !onelor de ;onciune dispo!itiv de trans"er direct & stlp analog pe model, respectiv stlp implant&corp implant m cavitatea ucal. 2entru a reduce de"ormrile secundare i contracia la polimeri!are a plcuei de contenie i nregistrare 'con"ecionate din acrilat termopolimeri!ail+, se recomand utili!area unei rini autopolimeri!aile sau "otopolimeri!aile m aria din ;urul capelor. #ina autopolimeri!ail se las *9 ore pentru "inali!area reaciei de pri!, iar materialul "otopolimeri!ail se polimeri!ea! iniial 8&(0 minute, dup care se acoper cu un strat protector "a de aciunea aerului i apoi se repolimeri!ea! timp de , minute. 3up cum se vede, procedeele de laorator sunt mai laorioase, tehnicianul nu treuie presat s e/ecute restaurarea repede. 7;. 4eri.6c!re! %0i+iei %"#cii )e c'&e'+ie 2i 6'regi,&r!re! ( c!*i&!&e! 5uc!"# 2lcua de contenie i nregistrarea treuie veri"icate pe cmpul protetic, pentru a preveni posiilitile de modi"icare a po!iiei stlpilor. 2lcua de contenie i nregistrare se ndeprtea! de pe model, iar marginile ei vor " ulterior "inisate i lustruite. 3up apro/imativ o sptmn, se veri"ic adaptarea plcuei n cavitatea ucal i prin aceasta i nuruarea stlpilor, deoarece pelicula suire de ciment utili!at n vederea muntirii nururii 'aderena metal&metal "iind nensemnat+ dintre corpul implantului i stlpul acestuia poate "i redus sau chiar asent m unele poriuni. 3iscrepanele depistate & chiar minore & ntre situaia e/istent din cavitatea ucal i cea pree/istent pe modelul de lucru, relev, de oicei, o deuruare a stlpilor implantelor, "apt ce impune corectarea acesteia. %rmtoarele etape clmico&tehnice de reali!are a unei restaurri protetice pe implante '(0. & *9.+ nu pre!int di"erene eseniale "a de etape similare dm protetica tradiional. 7<. C'&r"u" %eri)ic ()i,%e',!ri0!re! %!cie'&u"ui) 3ac m protetica tradiional, doar o parte a pacienilor treuie dispensari!ai, m protetica implantologic )i,%e',!ri0!re! e,&e 5"ig!&rie. Pri(! veri"icare a pacientului se impune )u%# ,#%&#(-'# )e "! i',er!re$ cnd i se va "ace un scurt instructa; cu privire la regulile de igien pe care treuie s le adopte i s le respecte 'modaliti de igieni!are, instrumentarul necesar+. 4erii6c-ri"e u"&eri!re ,e re!"i0e!0# "! u'!$ &rei 2i 2!%&e "u'i )e "! .6/!re! re,&!ur#rii$ !%i !'u!". 3oar ast"el, o restaurare protetic spri;init pe implante poate "unciona timp ndelungat, evitndu&se o serie de complicaii, ce pot surveni. 22.<. CNTE4A PRINCIPII DE ELALORARE A SUPRASTRUCTUMLOR @N LALORATOARELE DE *9 TEGNIC DENTAR n trecutul nu prea ndeprtat, restaurrile protetice pe implante au avut drept el principal re"acerea "unciei masticatorii. n ultimele decenii, conceperea suprastructurilor este in"luenat i de aspecte gnatologice, estetice i igienico&pro"ilactice. n elaorarea unei suprastructuri pe implante, treuie respectai o multitudine de "actori. 3intre acetia amintim5 !)!%&!re! %!,i*# ! ,che"e&u"ui (e&!"ic "! i'.r!,&ruc&ur#$ ()!"i&!&e! )e !'cr!re ! ,u%r!,&ruc&urii$ ,i,&e(u" )e "eg-&ur# )i'&re ,che"e&u" (e&!"ic 2i (!&eri!"u" )e %"!c!re$ re0i,&e'+! "! !5r!0ie ! (!&eri!"e"r ce re,&!ure!0# ,&%uri"e c"u0!"e$ stailitatea restaurrii la di"erite sarcini n timp i asigurarea accesului, pentru igieni!are. 4riteriile ma;ore tehnologice de elaorare a restaurrilor protetice "i/e tradiionale pe dini naturali sunt doar parial valaile i pentru restaurrile pe implante. 3in punct de vedere tehnologic, multe prote!e "i/e pe implante pot "i situate m cadrul re0"*#ri"r hi5ri)e$ ele "iind, de multe ori, o c(5i'!+ie 6'&re %r&e0e"e .i/e 2i ce"e (5i"i0!5i"e. 4onceperea i con"ecionarea unei RPF pe implante este, m mare msur, determinat de sistemul de implant pe care treuie e/ecutat suprastructura. Forma i po!iia dinilor care se nlocuiesc treuie s corespund cu aceea a dinilor naturali i s satis"ac particularitile "uncionale, individuale ale pacientului. De !ce,&e cri&erii c"i'ice &re5uie ,- ,e +i'- c'& 6'c# )i' e&!%! )e i',er+ie ! i(%"!'&e"r. Oste de dorit ca o po!iie indecvat a implantului s nu in"luene!e negativ po!iia dinilor arti"iciali, care alctuiesc suprastructura. 3e aceea, 'i ,u,+i'e( i)ee! c- !ce"! c!re i',er# i(%"!'&e"e$ &re5uie ,# e/ecu&e 2i ,- i',ere 2i re,&!ur!re! %r&e&ic#. Funcia i aspectul "i!ionomic al unei restaurri protetice pe implante sunt in"luenate de po!iia i diametrul acestora. 4ontriuia tehnicianului dentar este ma;or, uneori colaorarea lui este oportun chiar i n conceperea planului de tratament. Adeseori, pentru o po!iionare adecvat a implantelor, m scopul con"ecionrii unei suprastructuri optime, este necesar ca, pe lng reali!area plcilor de po!iionare 'pentru locali!area implantelor+, s se e/ecute o ()e"!re )i!g',&ic# 6' ce!r-$ %e ()e"e$ ,!u ,i(u"!re ! ,i&u!+iei .6'!"e %ri' ('&!re! )e )i'+i !r&i.ici!"i. (O!/1u% 2i Se&1 UP)1 L! &i%uri"e (!i *echi )e i(%"!'&e 'de e/emplu lamele <inEoI de prim generaie, umul 4D$ & $andhaus, uruul Geinrich etc+, dar i la unele implante elaorate ulterior 'de e/emplu uruul M$I & Dauer, uruul Dicortical & Kraltronics, uruul =ramonte etc+, ,u%r!,&ruc&uri"e$ re,%ec&i* (e0,&ruc&uri"e & n ca!ul unor prote!e moili!aile, se !greg- e/c"u,i* %ri' ci(e'&!re. :odalitatea de ancorare a suprastructurii la in"rastructur este determinat de tipul de implant, dar i de po!iia i unghiul de nclinare al acestuia, raportate la po!iia dintelui ce urmea! a "i nlocuit. Fi/area se poate "ace prin ci(e'&!re c'*e'+i'!"- sau prin .i/!re cu 2uru5uri c"u0!"e %e i(%"!'&$ respectiv pe stlpul protetic al implantului. n situaia anumitor po!iionri ale unor implante, este posiil ca ori"iciile pentru uruuri s "ie plasate la nivelul supra"eelor vestiulare sau chiar a marginilor inci!ale, situaie ce "acX imposiil o ancorare cu uruuri, direct pe implant sau pe stlpul acestuia. A,e(e'e! c!0uri ,e 6'&-"'e,c )e,&u" )e .rec*e'& 6' %r!c&ic-. 6' !ce,&e ,i&u!+ii$ !'cr!re! "! i(%"!'& ,e .!ce %ri' i'&er(e)iu" u'ei (e0,&ruc&uri$ .6e ci(e'&!&#$ .ie !'cr!&# cu 2uru5uri 'de e/emplu, coroane telescopate sau ar cu clrei+, peste care se con"ecionea! suprastructura demontail 'ancorat cu umuri+, care poate "i ndeprtat doar de clinician sau moili!ail 'ancorat cu elemente speciale, de e/emplu telescoape secundare, clrei cu "riciune, culise, !vor etc+, n aceste situaii putnd "i ndeprtat i de ctre pacient. *0 %nii productori de implante o"er i ,&-"%i cu 2uru5 ri0'&!"$ pentru "i/area suprastructurilor. 4u asemenea stlpi poate "i, eventual, remediat o amplasare ne"avorail a ori"iciului pentru uruul clu!al, situaie anterior descris. :ai recent, au aprut mai multe sisteme de implante cu ,&-"%i !'gu"!+i (.6g. 22.2E)$ care pot compensa o direcie ne"avorail, att a corpului implantului, ct i a unui stlp drept. 3e menionat c nici aceste sisteme nu pot compensa totdeauna o po!iie ne"avorail sau incorect a implantului 'avnd grade di"erite de angulare+. S&-"%ii !'gu"!+i %&? & s compense!e lipsa de paralelism a implantelor6 & s contriuie la paraleli!area stlpilor arti"iciali "a de cei naturali, m ca!ul agregrilor mi/te6 & s compense!e o direcie ne"avorail a implantului, o"erind loc su"icient pentru materialele de placa;6 & modi"ica locul de amplasare necorespun!toare a ori"iciului pentru uruul oclu!al, m ca!ul unei RPF demontaile. <a ntocmirea planului de tratament, ct i m decursul timpului chirurgical, este important s se in cont de anumii "actori, care pot "i, ulterior, cu greu in"luenai sau compensai n etapa protetic. 2o!iionarea incorect a implantului, a unghiului de nclinare a acestuia "a de a/ul dintelui arti"icial, a alegerii unui implant cu diametrul necorespun!tor 'mai ales n !ona "rontal+, a lipsei de coresponden ntre nivelele stlpilor implantelor sau dintre acestea i dinii naturali, creea! situaii neplcute, care pot "i cu greu remediate m etapa protetic. -aaritul scheletului metalic al unei suprastructuri treuie s in cont de proprietile "i!ico& mecanice ale alia;ului "olosit, s garante!e o stailitate su"icient i o re!isten "uncional pe timp ndelungat. 3e asemenea, treuie s o"ere posiilitatea reali!rii unui placa; estetic i stail, "ar s "ie nevoie de supraconturarea ntregii suprastructuri. :ai recent, u'e"e .ir(e %r)uc#&!re .er# ci"i')ri 2i c!%e %re.!5ric!&e$ !)!%&!&e %er.ec& "! i(%"!'&e"e "r$ respectiv la stlpii acestora, care se lipesc la scheletul metalic turnat individual. 4u toate acestea, ,che"e&u" (e&!"ic &ur'!& i')i*i)u!" re%re0i'&# 2i "! r! !c&u!"# &eh'ic! ,&!')!r). Oste posiil ca, m viitor, con"ecionarea scheletului metalic s se "ac, proail, prin .re0!3 c(%u&eri0!& 2iP,!u &eh'ici )e e"ec&rer0iu'e. Adeseori, pe lng nlocuirea unei coroane clinice de culoarea celei anatomice, apare necesitatea de re"acere protetic a unei !one de creast alveolar atro"iat sau resorit n timp. n . Ne*i! )e 6'"cuire )e ,u5,&!'+# ,!,# ,!u gi'gi*!"# %!&e i'."ue'+! h&#r-&r (')!"i&!&e! )e !'cr!re ! u'ei %r&e0e %e i(%"!'&e. n ca!ul unei restaurri "i/e, cimentat convenional sau demontail, "i/at prin uruuri, e/ist urmtoarele posiiliti de re"acere protetic5 !) lipsa de esuturi se restaurea! prin modelarea unei mti gingivale, din acrilat sau ceramic ro!, "i/ate la punte6 5) lipsa de sustan se nlocuiete printr&o epite! gingival tle/iil, ancorat la punte prin retenii special create sau prin utoni6 c) se poate renuna la nlocuirea de sustan, recomandndu&se >designul suede!? pentru scheletul metalic. 4nd se con"ecionea! o PPF moili!ail, care poate "i ndeprtat de ctre pacient, masca *N Fig. **.*0. a. $tlp drept . $tlp angulat gingival "ace corp comun cu restaurarea. ' 3esignul i topogra"ia elementelor componente ale acesteia treuie adaptate individual la situaiile clinice i s in cont de po!iia i direcia implantelor, de conturul esuturilor moi i de relaiile interma/ilare. %n ca! special l repre!int pacienii la care linia sursului este nalt, situaii n care se vor con"eciona PPF moili!aile, ce pot "i ndeprtate de ctre acetia. 3ac pacientul re"u! o restaurare moili!ail, este necesar con"ecionarea unei epite!e "le/iile, pentru mascarea de"ectului, cu posiilitatea de acces pentru igien. Ci'e .!ce re,&!ur#ri %r&e&ice %e i(%"!'&e &re5uie ,# 2&ie c# e,&e 6' %er(!'e'+# !(e'i'+!& c! re0u"&!&u" e,&e&ic %,&&er!%eu&ic ,# .ie !"&u" )ec-& ce" !2&e%&!& )e %!cie'&. Ace,& "ucru &re5uie e*i&!& cu c',ec*e'+#$ %ri' ,i(u"#ri !"e re0u"&!&u"ui .6'!". :ultitudinea sistemelor de implante e/istente, ca i apariia continu a altora noi, "ac necesar o privire de ansamlu i o apreciere rapid a elementelor pre"aricate 'pieselor intermediare+, "olosite pentru reali!area suprastructurilor pe implante. Au aprut, de asemenea, o mulime de "irme care produc doar ast"el de elemente, m special pentru sisteme cu o compatiilitate ntre stlpi i piesele complementare pre"aricate. Oste ine ca &eh'ici!'u" )e'&!r s aleag doar elementele cu un specturu larg de indicaie sau pe cele speci"ice, proprii sistemului de implant utili!at de medicul colaorator. n capitolul **.*. am "acut cteva consideraii cu privire la con"iguraiile Bc!%e&e"r i(%"!'&e"rIC$ prin intermediul crora se "ace legtura cu stlpul protetic 'direct sau prin intermediul unei piese intermediare+, cu e/tensia permuco!al sau direct cu me!o& sau suprastructura. 6' !ce,& ,e', re!(i'&i( c# ,&-"%u" i(%"!'&u"ui ,e %!&e 6'2uru5! )irec& 6' cr%u" i(%"!'&u"ui ,!u c- "eg#&ur! )i'&re ,&-"% 2i i(%"!'& ,e %!&e .!ce %ri' i'&er(e)iu" u'ei %ie,e )e "eg#&ur#. =ehnicianul treuie in"ormat asupra acestor date, ct i asupra modului de "i/are al suprastructurii la stalp 'prin cimentare sau numare+. $tlpii pot pre!enta o protecie antirotaional pentru suprastructur, oligatorie la prote!ele unidentare pe implant. n "uncie de sistemele de implante "olosite, ct i de tehnica de amprentare, poate .i reprodus pe model capul implantului, circum"erina prii transmuco!ale a e/tensiei permuco!ale c!%u" i(%"!'&u"ui & e/tremitatea coronar a acestuia 'locul de;onciune cu stlpul+ sau stlpul acestuia 'care a "ost n prealail "i/at de implant i amprentat+. #eproducerea pe model a implantului sau a e/tensiei permuco!ale se poate "ace numai la acele sisteme careo"er un stlp analog. Aceast tehnic are avanta;ul c tehnicianul poate s aleag m laorator stlpul care se adaptea! cel mai ine n situaia respectiv. 2e de alt parte, poate "i reali!at o individuali!are a stlpilor prin pregtiri mecanice ulterioare. 3irecia sau volumul stlpului pot in"luena negativ con"ecionarea suprastructurii. 4nd "i/area se "ace prin intermediul umurilor, suprastructura devine demontail. numarea poate "i reali!at ntr&un "ilet vertical sau ori!ontal, integrat n stlp sau printr&un uru adaptat individual, tot vertical sau ori!ontal. U&i"i0!re! 2!5"!'e"r )e c"u0ie 2i ! %"#ci"r )e 6'regi,&r!re 3eterminarea relaiilor interma/ilare m ca!ul restaurrilor protetice pe implante 'edentaii ntinse sau totale+ se "ace cu aloane de oclu!ie i cu plci pentru nregistrare gra"ic. In aloanele de oclu!ie sau plcile de nregistrare se montea! cel puin dou cape sau cilindri pre"aricai, care vor "i ancorai cu uruuri pe implante m timpul nregistrrii, o"erind plcilor stailitatea necesar pentru manevrele de nregistrare. 5 2entru a putea veri"ica e/actitatea amprentei i a modelului a "ost propus, iniial, de gmpul DrnemarE, >modelul scandinav sau suede!?. 2laca;ul suprastmcturii poate "i reali!at din materiale diacrilice sau ceramice. <a restaurarea dup >modelul suede!?, se montea! i se "i/ea! cu rini dini pre"aricai pe un schelet metalic n "orm de ><?. *. 2rimul pas dup montarea modelelor m articulator, pe a!a unor plci sau aloane de nregistrare, este montarea dinilor pe placa de nregistrare 'a!a acrilic m care sunt "/ai &cilindri pre"aricai+. In articulator se veri"ic relaiile oclu!ale statice i dinamice, dup care urmea! veri"icarea m cavitatea ucal. 2entru aceasta, se ndeprtea! capele de vindecare i se montea! macheta pe in"rastructur. $e veri"ic adaptarea cilindrilor, dup care se strng umurile. $unt veri"icate contactele dentare n PIM i n cursul di"eritelor micri "uncionale, aspectul "!ionomic i "onaia. 3ac este necesar, se "ac corecturile de rigoare, totodat veri"cndu&se i spaiul de su a!a restaurrii, care asigur accesul pentru igieni!area !onelor periimplantare. :acheta retrimis m laorator va "i de"mitivat. $e ia o cheie de po!iie vestiular i dinii arti"iciali vor "i ndeprtai. :acheta scheletului metalic se reali!ea! pe o a! acrilic. $e vor aplica retenii pentru acrilatul care va avea rol de "i/are a dinilor arti"iciali, dup care urmea! amalarea i turnarea scheletului metalic. Adaptarea scheletului treuie s "ie pasiv 'passive "it+. Lu este permis nici o imper"eciune determinat de modi"icri volumetrice sau vreo asculare a scheletului. 2entru controlul adaptrii, se utili!ea! uruuri. 2rocedeul de veri"icare al adaptrii pasive, cunoscut i su denumirea de B&e,&u" She..6e")C$ se "ace cu un singur uru. $e strnge prima dat umul cel mai distal pe o parte i se veri"ic adaptarea punii de partea opus, iar apoi pe restul implantelor. 3ac dup strngerea uruului, pe unul din implante se oserv vreo distan ntre schelet i stlpul analog de partea opus sau la nivelul altui implant, nseamn c adaptarea nu este pasiv i necesit segmentarea scheletului i sudarea lui ulterioar. Kperaiunea se repet strngnd umul celeilalte pri i veri"icnd partea opus, urmnd o alt veri"icare, m urma montrii umului pe "iecare implant. 3up adaptarea corespun!toare a scheletului, se poate trece la montarea de cape sau cilmdri n placa de nregistrare, pe "iecare stlp analog. <a veri"icarea n cavitatea ucal a plcii de nregistrare, se poate controla po!iia cilindrilor pe implante, prin montarea umurilor de "i/are. :ontarea modelelor n articulator se "ace pe a!a unei nregistrri cu arc "acial de trans"er i a nregistrrilor gra"ice sau cu aloane de oclu!ie. In protetica implantologic este dorit doar utili!area articulatoarelor. '(9+ 22.J. RESTAURRI PROTETICE FIXE PE IMPLANTE A LREQELOR EDENTATE REDUSE I')ic!+ii 2i %"!'i.6c!re #estaurrile unidentare pe implante '$ingle =ooth Implants+ sunt indicate la pacieni cu anodonii sau la cei care au pierdut un dinte, dup un traumatism sau alte alte a"eciuni dento&parodontale. 2rima anali! 'pe lng datele anamnestice generale+ care treuie "acut la aceste ca!uri este investigarea prtilor moi i a re!ervei osoase.Le interesea! de asemenea i amplitudinea deschiderii gurii. O/amenul ucal treuie "acut m conte/tul integritii dinilor vecini reei i a siturii topogra"ice a rdcinilor acestora. <imea, nlimea i lungimea reei determin tipul de implant ales i a/a lui de inserare '"ig. **. *(.+. A/a de insertie treuie s "ie orientat spre cingulumul dinilor "rontali i spre "osa central a dinilor posteriori. Aceasta previne slirea marginii inci!ale a restaurrii i evit supraconturarea coroanei. 4!ri!'&e"e &er!%eu&ice !"&er'!&i*e inserrii implantelor endoosoase sunt5 PPF !)e0i*#$ PPF *8 c"!,ic#$ %r&e0! %!r+i!"# 2i 6'chi)ere! 5re2ei %ri' (e&)e r&)'&ice. 3eoarece ultimele dou soluii sunt puin agreate de pacieni, iar o PPF clasic necesit prepararea unor dini integri, soluia altemativ cea mai "recvent este PPF !)e0i*#. Avanta;ele implantului sunt5 %r&e3!re! &&!"# ! )i'+i"r *eci'i$ (e'+i'ere! %rce,u"ui !"*e"!r 2i !,%ec&e"e igie'ice. I' ge'er!"$ cr!'# e,&e (!i u2r )e 6'&re+i'u& )ec-& %u'&e 2i e.ec&u" e,&e&ic e,&e (!i .!*r!5i". I'*e,&ig!re! %re%er!&rie ! %!cie'&u"ui In a"ara unor investigaii clinice i de laorator, pentm evaluarea strii generale, se cere o evaluare e/act a condiiilor locale 'ncepndu&se cu determinarea amplitudinii deschiderii gurii+. $e veri"ic oclu!ia static i dinamic. Oste de dorit ca, m ca!ul restaurrilor pe implante, prote!a unidentar spri;init pe implant s nu se implice m "uncii de ghida;. n ca!ul unei i(%"!'&#ri i(e)i!&e$ se e/plorea! cu atenie pereii alveolei i se msoar dintele e/tras, pentru a alege un implant cu dimensiuni ct mai apropiate de rdcina acestuia. M!i )i.6ci" )e e,&i(!& ,u'& c')i+u"e "c!"e 6' c!0u" u'ei e)e'&!+ii (!i *echi. In acest ca!, prile moi, prin grosimea lor, pot simula o o"ert osoas "avorail. 2rima msurtoare este limea spaiului interdentar '"ig. **.*(.+. n ca!ul unor edentaii mai vechi, se pot lua m considerare migrri ale dinilor, soldate cu diminuarea spaiului. n ca!ul cnd situaia nu poate "i redresat ortodontic, este mai indicat o restaurare tradiional, pentru c se oine un e"ect estetic mai un. K"erta osoas poate "i apreciat i prin palpare. n multe ca!uri, conturul osos arat o o"ert osoas sla. <imea osului se msoar la nivele di"erite m raport cu creasta alveolar, o &eh'ic# ,i(%"# .6i') ce! c!re u&i"i0e!0# u' !c cu ,&%er 2i u' ()e" )e ,&u)iu$ cu seciuni la nivelul locului de implantare. Inlimea osului este veri"icat radiologic 'posiil i cu "ilm intraoral+. <a pacienii cu anodonii, o"erta osoas este adeseori sla,implantarea putnd avea loc dup plastie de pri moi i adiie de os. *) Fig. **.*(. 4teva elemente care decid restaurarea unei ree edentate reduse5 a. "actori de risc care treuie evitai6 . vom prelera mereu o amplitudine normal a deschiderii gurii6 c. dimensiunea me!io&distal minim a spaiului interradicular al dinilor limitro"i reei este de 0 mm6 d. diametrul minim al unui implant adaptail ntr&un spaiii de 0 mm este de ,,*0 mm. n edentaiile unidentare s&au utili!at numeroase tipuri de implante, ncepnd cu implantele "!(#$ 2uru5uri )e ,&!)iu" I$ i(%"!'&e i')i*i)u!"i0!&e ':rochen+, 2uru5uri i ci"i')ri )e ,&!)iu" II etc. 3e dorit sunt implantele a cror diametru scade spre apical, ast"el nct s nu le!e!e rdcinile dinilor vecini 'F#IA<I=&*, GA&=I, um DA%O# etc.+. #e!ultate une se oin n regiunea lateral a mandiulei i m regiunea premolarilor superiori. 3e terapia implantar ene"icia! att reele reduse din regiunea "rontal, ct i cele din !ona de spri;in. <a inserare se respect protocolul operator pentru "ecare tip de implant, cu meniunea c este necesar o "oarte un elierare a cmpului operator, pentru a respecta ct mai ine a/a de inserare i a nu le!a dinii vecini 'distana de securitate & * mm+. Ti%uri )e ,u%r!,&ruc&uri 2i re0u"&!&e Jariantele de suprastmcturi, m ca!ul edentaiilor unidentare, sunt dou5 cr!'- ci(e'&!&- ,!u cr!'# .6/!&# %ri' 6'2uru5!re. In ca!ul dinilor posteriori, mor"ologia dentar este mai di"icil de controlat, deoarece depinde de po!iia implantului. U' i(%"!'& (!i ,cur& )e 7E (($ 6' regiu'e! "!&er!"#$ *! .6 u' i(%"!'& ,u%r!6'c#rc!&. Lu'gi(e! (i'i(- !r &re5ui ,- .ie )e 72 ((. 3e asemenea, se constat o suprasolicitare a implantului, dac limea spaiului n regiunea lateral este mai mare de (, mm. Oste de dorit ca suprastructura pe Bi(%"!'&u" ,i'gu"!rC n regiunile laterale ma/ilare sau mandiulare "e s "ie ntr&un contact intim cu dinii nvecinati, sau s "ie chiar legat de acetia. 3ac spatiul permite, se pot insera dou implante, unul lng altul sau decalate, pentru a suporta o coroan de molar, "apt ce garantea! un succes mai mare n timp '"ig. **.**.+. ,0 Fig. **.**. :etode de restaurare a unei ree re!ultate prin pierderea molarului de N ani5 a. ntr&o re de (, mm se poate utili!a un implant cu un diametru de 9 mm i, ast"el, de o parte i de alta a sa, $<iprastriictura va avea cte 9 mm6 . cnd dimensiunea :&3 estc ntre 8 i (( mm i dimensiunea J&0 a crestei o permite, se poale alege un implant cu un diametru de 0&0,0 mm6 c. cnd dimensiunea :&3 este mai marc de (, mm, se recomand "olosirea a dou implante cu diametrul de 9 mm 'restaurarea va avea aspectul a doi premolari+6 d. cnd avcm nn spatiu :&3 ntre ((&(, mm, primul pas este s reali!m augmentarea reei pn la (, mm 'prin leluirea dinilor cc delimitea!a rea sau prin mi;loace ortodontice+6 e i ". o alt modalitate de re!olvare a situaiei, cnd limea crestei o permile, este plasarea implantelor n diagonal, pentru ca acestea s recepione!e mai corect "ortele. ,( #estaurrile n regiunea anterioar treuie s in cont de linia sursului i de !ona de suprastmctur e/pus vederii. <imea reei este un "actor limitant n oinerea unui e"ect "i!ionomic "avorail. 3e multe ori, datorit migrrilor, spaiul pentni suprastmctur este redus. 2entru a munti e"ectul "i!ionomic, se pot utili!a stlpi din ceramic, onturi din material plastic, care se toam i au contact direct la implant, precum i tlpi angulai la di"erite grade '"ig. **.*0.+. Inserarea unui implant unidentar repre!int la ora actual una din altemativele terapeutice la care se recurge din ce n ce mai des n re!olvarea edentaiilor unidentare, m de"avoarea unei prote!e tradiionale. 2entm a putea "i/a corect o prote! unidentar pe un implant, respectiv pe stlpul implantului, treuie ca restaurarea respectiv i1sau sistemul de implant, respectiv stlpul utili!at s pre!inte un dispo!itiv antirotaional. Agregarea se poate "ace "i/, prin cimentare sau condiionat moili!ail, prin numare 'vertical sau ori!ontal+. Alegerea modului de "i/are a unei prote!e unidentare se "ace innd cont de urmtoarele aspecte5 8 dac este necesar, coroana s poat "i ndeprtat m edinele de control, din cadrul dispensari!rii6 8 ct de pro"und sugingival este situat marginea coroanei6 8 dac e/ist posiilitatea utili!rii unui uru oclu!al, m "uncie de nclinarea implantului6 8 dac sistemul o"er posiilitatea unei numri ori!ontale6 8 dac aplicarea unui um ori!ontal sau vertical de agregare are vreo in"luen negativ asupra esteticii6 8 dac aplicarea unor umuri de agregare poate pertura stopurile oclu!ale sau contactele supra"eelor de ghida;. 4ea mai "recvent indicaie pentru cimentare apare din considerente estetice, m !ona "rontal, stlpii utili!ati putnd "i m a/ sau nclinai "a de a/ul implantului. 3ac restaurarea unidentar va "i condiionat moili!ail, ea se poate agrega direct prin nuruare pe implantul care pre!int un sistem antirotaional. Acest lucru se reali!ea! prin intermediul unui um oclu!al, cu diametru di"erit, m "uncie de sistemul de implant. In ca!ul restaurrilor unidentare agregate prin numare direct pe implant sau cimentate pe un stlp numat m implant, este "oarte important ca n cursul solicitrilor oclu!ale altemative, s nu apar un;oc la acest nivel. M5i"i0!re! 2uru5u"ui %!&e !%!re "! &rei 'i*e"e= "! ,u%r!.!+! )e c'&!c& )i'&re ,&-"% 2i 2uru5$ 6'&re i(%"!'& 2i ,&-"% 2i "! 'i*e"u" G"e&u"ui. n urma deplasrilor microscopice ntre aceste componente supuse la solicitri altemative, se poate a;unge la moili!area 'de!agregarea+ suprastructurii. $istemele moderne de "i/are o"er posiilitatea utili!rii unei 2uru5e"'i+e e"ec&rice sau a unei chei cu c"iche+i$ cu a;utorul crora se poate do!a o "or mai mare dect cea manual pentni numarea suprastmcturii. Fora de numare treuie adaptata la materialul i diametrul uruului, pentru a nu se a;unge la a"ectarea 'i eventual compromiterea+ osteointegrrii implantului. Acest lucru este valail i m ca!ul stlpilor care se numea! pe implante i pe care se cimentea! rigid o coroan de nveli. ,* 22.K RESTAURRI PROTETICE FIXE PE IMPLANTE A EDENTATIILOR DE CLASA 7 QI II RENNEDS #estaurarea protetic a edentaiilor terminale repre!int adeseori o prolem di"icil n practic, mai ales la pacienii tineri, care re"u! re!olvri moili!aile. Jariantele clasice de tratament ale edentaiilor clasa ( i II M.ennedH sunt5 8 meninerea edentaiei 'espectativ+6 8 puntea cu e/tensie 'e/tensii+6 8 prote!a moili!ail6 8 distali!area premolarilor. :eninerea edentaiei i netratarea ei de ctre unii autori este argumentat prin capacitatea mare de adaptare a ADM. Oi susin c e/istena a patru uniti masticatorii simetrice este su"icient. 2e de alt parte, aceast situaie apare "oarte rar. :igrarea m plan vertical a antagonitilor este o consecin grav a acestei atitudini. Alt mani"estare ne"avorail este atro"ia prin inactivitate a ATM. #e!ult c tratamentul edentaiilor terminale este indicat pentru evitarea unor tulurri sistemice la nivelul A3:. , ,6 PPF cu e/tensie este o soluie ie"tin de re!olvare a edentahlor terminale, penti'p a crei succes treuie ndeplinite, ns, unele condiii5 > igie'# 5uc!"# 5u'#? > %!r)'+iu ,#'#&, !" ,&-"%i"r )e %u'&e? > u'ire! ! (i'i(u( 2 ,&-"%i? > )e,ig' crec& !" %u'+ii? > c"u0ie 'r(!"#. Aceast soluie este indicat mai ales la ma/ilar, unde o"erta osoas, m regiunile laterale este redus, prin coorrea treptat a planeului sinusal consecutiv pierderii molarilor superiori. 2rote!a parial este indicat n edentaiile terminale ilaterale i mai puin m cele unilaterale, ea "iind din ce n ce mai mult respins de ctre pacieni. 3istali!area premolarilor nu este posiil n toate ca!urile i presupune un termen lung de tratament i o un colaorare cu un ortododont priceput. %nul dintre procedeele modeme de restaurare protetic a edentaiei terminale, mai ales la tmeri, este utili!area implantelor endoosoase m restaurarea protetic a edentaiilor de clasa ( i (( MennedH. =ratamentele convenionale cu prote!e moili!aile sunt, de regul, greu acceptate, mai ales de pacienii tineri, pentru care o prote! moili!ail repre!int un handicap psihic. In edentaiile terminale, restaurrile protetice n discuie pot avea "ie un spri;in pur implantar, "ie in spri;in mi/t. Acesta din urm se poate reali!a printr&o cone/iune dento&implantar rigid sau prmtr&una elastic, cnd m cadrul restaurrii e/ist un mptor de "or. '"ig. **.*,.+ n ca!ul cnd se are m vedere o agregare mi/t 'dinte& implant+, treuie luate m considerare urmtoarele5 8 di"erena de moilitate ntre implant i dinte6 8 di"erena de sensiilitate6 8 supra"aa de transmitere a "orelor n os. In !onele laterale, supra"eele de contact implant&os sunt mai mici dect aceleai supra"ee de contact dintre dinte i osul corespun!tor dintelui pe care&( nlocuiete. 2ericolul de ncrcare a implantului cu "ore paraa/iale este ast"el mult crescut. ,, 77;2 Fig. **.*,. #estaurri protetice cu spri;in pur implantar sau spri;in mi/t, n edentaiile terminale. $chemele cuprind att cone/iuni rigide, ct i elastice. E RPF cu spri;in implantar nu poate "i nici mcar conceput "ar a avea o radiogra"ie panoramic. 3e reinut c o ast"el de radiogra"ie pre!int constant aateri '"iecare aparat are valorile sale+, att m sens vertical ',0&.0 P+, ct i n sens ori!ontal '*0&,0 P+ "a de situaia clinic real. 3e aceea, pentru a compensa aceste de!avanta;e, n practic s&a impus utili!area unor aloane de oclu!ie, care au inclavate n grosimea lor ile de metal '"ig. **.*9.a.+, cu diametm cunoscut. Ast"el, se poate aprecia e/act 'cu a;utorul regulei de trei simpl+ gradul de mrire al radiogra"iei panoramice i, deci, dimensiunile corecte ale o"ertei osoase '"ig. **.*9.a. i .+ Fig. **.*9. Yalonul de oclu!ie ce conine ilele metalice i aspectul radiogra"iei panoramice pentru evaluarea corect a re!ervei osoase ntr&o edentaie tenninal5 a. schema alonului ce are incluse cele * ile me.talice . radiogra"ia panoramic. O/ist cteva situaii clinice tipice pentru acest tip de edentaie5 7. Li%,! ("!ri"r. 2entru aceast situaie se "olosesc, m general, restaurrile cu agregare mi/t. 3e oicei, este su"icient inserarea unui implant m regiunea molarului permanent prim sau secund i agregarea pe unul sau amii premolari. n ca!ul pierderii implantului, se poate seciona puntea i "olosi ca punte cu e/tensie. In situaia agregrii pe cei doi premolari, noi recomandm ,9 devitali!area acestora i utili!area selectiv a ruptorilor de "or, n "uncie de situaia clinic i de materialul din care se con"ecionea! restaurarea. '8,)+ 2. Li%,! ("!ri"r 2i ! %re("!ru"ui ,ecu'). Oste de dorit implantarea a minimum dou implante, optndu&se "ie pentru o restaurare cu spri;in e/clusiv implantar, "ie pentru o PPF cu agregare mi/t. 3ac antagonitii sunt repre!entai de o prote! moili!ail, se poate opta i pentru o restaurare cu agregare mi/t cu doi stlpi naturali me!iali i un singur implant, ca stlp distal. :. Li%,! ("!ri"r 2i ! %re("!ri"r. n aceast situaie, numrul implantelor treuie s creasc. 4uprinderea i a caninului n restaurare nu este de dorit, datorit elasticitii mandiulei, "apt care ar putea duce la o resorie accentuat periimplantar. $e poate alege soluia unei restaurri cu agregare e/clusiv implantar, cu meniunea distanei de securitate la gaura mentonier. <a ma/ilarul superior, situaia cmpului osos se complic, datorit ostacolelor anatomice i a calitii osoase mai de"icitare dect la mandiul. #ata eecurilor la ma/ilar este mult mai mare. RPF pe implante, n "uncie de agregare, pre!int att avanta;e, ct i de!avanta;e. RPF cu !greg!re (i/&# A*!'&!3e= - =ransmiterea "orelor i pe dini naturali6 & $cade numrul de implante6 & <egarea implantului de dini ene"icia! de meninerea parial i "uncionarea receptorilor parodontali 'apar sen!aii de percepie i aprare+. De0!*!'&!3eT. - 2repararea stlpilor naturali6 & 4one/iunea rigid a unor elemente cu moilitate di"erit6 & $uprastructur scump, ca urmare a utili!rii, de multe ori, a unor sisteme cu mptori de "or. RPFcu !greg!re e/c"u,i* %e i(%"!'&e A*!'&!3e= - #educerea lungimii punii6 & $tlpi cu aceeai moilitate6 & Lu se prepar stlpii naturali. Dezavantaje'. - Faptul c nu se agreg la stlpi naturali, lipsete pacientul de recepia stimulilor parodontali6 & Lecesitatea inserrii a minimum dou implante6 & 2re de cost mai ridicat. n "uncie de "i/area suprastructurii, putem deosei dou tipuri de agregare5 a+ ,u%r!,&ruc&uri .i/e ci(e'&!&e$ cu avanta;ul unor constmcii simple i ie"tine, dar cu imposiilitatea de a controla implantele din punct de vedere mecanic6 + ,u%r!,&ruc&uri c')i+i'!& )e('&!5i"e$ cu posiilitate un de control a implantelor din punct de vedere mecanic.4a de!avanta;, se menionea! costurile mari i tehnologia so"isticat utili!at, precum i pre!ena uruurilor de "i/are, care uneori inter"er cu contactele oclu!ale i alteori reduc din estetic. ,0 2lanul de tratament este mai di"icil de reali!at, deoarece la asemenea tipuri de edentaii apar i alte modi"icri, la nivel dentar i articular. $e recomand utili!area unui model de studiu cu aloane protetice transparente pentru stailirea e/act a po!iiei i a tipului de suprastructur aleas. 22.H. RESTAURRI PROTETICE FIXE PE IMPLANTE @N EDENTAUIILE DE CLASA A III1A RENNEDS =ot mai muli pacieni cu edentaii intercalate, a cror ree sunt delimitate de dini integri, solicit re!olvri prin prote!e implanto&purtate, mai ales pentru a evita sacri"icii de esuturi dure dentare. Yi m edentaiile clasa a III&a MennedH se poate utili!a att agregarea pur implantar, dar uneori se apelea! i la agregarea mi/t. n terapia implantar a edentaiei de clasa a III&a MennedH, se poate utili!a o multitudine de sisteme de implante, dar sunt pre"erate acelea la care agregarea suprastructurilor se "ace prin numare, pentru a putea avea un acces uor la implante. nuruarea vertical se poate practica uneori mai greu, datorit a/ului de inserare al &miplantelor 'adeseori ne"avorail+ i atunci se pre"er numrile ori!ontale sau includerea unor me!ostructuri. Yi n aceste situaii este de dorit utili!area aloanelor chirurgicale, care ne a;ut s plasm implantele ntr&o po!iie ct mai "avorail pentru con"ecionarea suprastructurii. $uprastructurile cel mai "recvent ntlnite sunt restaurrile cu agregare prin nuruare. #estaurrile sunt "ie cu agregare mi/t, "e cu spri;in e/clusiv pe implante. n ca!ul celor cu agregare mi/t, se utili!ea! sisteme de ruptori de "or tip culis e/tracoronar sau intracoronar. $e pot ntlni i reconstituiri cu coroane individuale pe "ecare implant, m ca!ul cnd s&a putut insera un numr de implante egal cu cel al unitilor dentare lips '"ig, **.*0.+ or #e!ultatele pe termen lung sunt "avoraile, m ca!ul respectrii designului suprastructurilor i dac pacientul menine o igien corespun!toare. Agreg#ri"e (i/&e cu .6/!re rigi)# (ci(e'&!re) 'u ,u'& i')ic!&e 6' !ce,& &i% )e e)e'&!+ie$ )!&ri&# &e',iu'i"r (!r6 c!re %& !%!re "! 'i*e"u" ,&-"%i"r )e )i.eri&e c!&egrii. ,N Fig. **.*0. Odentaie clasa a III&a MennedH, restaurat printr&o prote! "i/ cu spri;in pur implantar. 22.D. RESTAURRI PROTETICE FIXE PE IMPLANTE A EDENTATIILOR TOTALE 2acienii edentai total solicit adeseori optimi!area stailitii prote!elor lor moile, iar dac se poate chiar nlocuirea lor cu o PPF cu spri;in implantar. 3e oicei sunt oameni n vrst, cu di"erite a"eciuni generale i cu o o"ert osoas precar. 3eci!ia de re!olvare printr&o restaurare protetic "i/ cu spri;in implantar treuie ine cntrit. I')ic!+i! )e re,&!ur!re %r&e&ic# ! u'ei e)e'&!+ii &&!"e %ri' i',er!re! )e i(%"!'&e e,&e c')i+i'!&# )e= (. o"erta osoas a structurilor dure ale cmpului protetic6 *. !ona topogra"ic m care se pot insera implantele6 ,. starea de sntate general i local, care treuie s "ie un6 9. spaiul interarcadic su"icient m plan vertical 'calculul prealail al D4O) 0. igiena un a cavith ucale6 N. s nu "ie "umtor sau mare consumator de alcool. C'&r!i')ic!+ii"e i',er+iei i(%"!'&e"r "! u' e)e'&!& &&!" ,u'& "eg!&e )e = & starea general 'oli cardiace, de nutriie, sanguine, endocrine, renale, a"eciuni maligne, marii "umtori, alcoolici etc+ poate contraindica inseria de implante6 & status&ul local, unde prolemele de contraindicaie relativ sau asolut se re"er la pre!ena le!iunilor premaligne i maligne mico!e ale mucosei ucale etc., igien oral precar 'constatat prin starea prote!elor moile+. 6 4onceptele de terapie a edentaiei totale prin prote!e implnto&purtate au "ost sinteti!ate de ctre $pieEermann .'(.,(8+ 4lasi"icarea conceptelor de prote!are are n vedere civa parametri constani i anume5 a+ condiiile mor"ologice speci"ice de la ma/ilar i mandiul6 + numrul de implante ce treuie inserate6 c+ spri;inul piesei protetice, care poate "i5 pur implantar sau mi/t implantar 'prin intermediul unei me!ostructuri+ i muco&osos. Jom di"erenia m continuare conceptele pentru ma/ilar i pentm mandiul. L! (!')i5u"- C'ce%&e"e I$ II$ 2i III presupun inserarea unui numr di"erit de implante, peste care se elaorea! o me!ostructur i ulterior o supraprote!are. C'ce%&u" I4 al lui $pieEermann presupune inserarea a N&8 implante inter"oraminal, pe care se agrega o restaurare "i/, agregat prin numare. 4onceptul IJ poate "i modi"icat prin inserarea unor implante endoosoase i n !onele posterioare ale mandiulei, dup cum se poate apela i la implante superiostale. De oicei, se apelea! la implante rdcin de stadiul ((. 2e perioada osteointegrrii acestora, prote!a moil veche se poate reoptimi!a i "olosi de ctre pacient. %rmea! descoperirea implantelor dup un interval de cteva luni i apoi reali!area restaurrii "i/e cu spri;in implantar. 3esigur, poate "i luat n considerare i inserarea unui implant superiostal, dar, de oicei, suprastmcturile pe acest tip de implant sunt moili!aile. ,. Fig. **.*N. Inserarea n !ona inter"oraminal a 9RN implante, pe care se poate cont'eciona o suprastructur "i/ 'schema+. Fig. **.*.. Odentaia total mandiular, restaurat printr&o prote! parial "i/ cu spri;in pur implantar5 a. aspect clinic dup descoperirea implantelor i montarea dispo!itivelor transmuco!ale6 . restaurare "i/ cu e/tensii distale. La maxilar <a ma/ilar, trans"ormarea edentaiei totale m edentaie parial prin inseria de implante, treuie s in cont de posiilele inter"erene cu "osele na!ale i sinusurile ma/ilare. C'ce%&e"e 7 2i II presupun inserarea unor implante endoosoase, pe care se spri;in o supraprote! moili!ail. C'ce%&u" III const m inserarea a 9&N implante m !ona "rontal, peste care se reali!ea! o supraprote!are sau o restaurare protetic "i/ demontail cu e/tensii distale. C'ce%&u" I4 presupune inserarea a N&8 implante m !ona interpremolar 'n "uncie de condiiile anatomice+. 2este aceste implante se poate con"eciona o restaurare "i/, cu sau "ar e/tensii distale, agregat prin nuruare. 2oate "i luat n considerare i un implant superiostal, dup cum se pot insera implante i m !ona posterioar a crestelor, cu sau "r asocierea unei intervenii de sinus li"t 'necesar pentru augmentarea re!ervei osoase+ 22.7E. FIXAREA SUPRASTRUCTURILOR PRIN @NQURULARE ,8 Am considerat util inserarea acestui sucapitol n pre!enta lucrare, deoarece practicienii din ara noastr nu sunt nc "amiliari!ai cu acest procedeu de "i/are. n protetica "i/ tradiional, n ma;oritatea ca!urilor, "i/area restaurrilor se "ace prin cimentare. 2rotetica implantologic este dominat de "i/area prin numare, care a schimat o serie de concepii despre "i/are, m general. P,i5i"i&!&e! )e ! 6')e%#r&! ric-') re,&!ur!re! %r&e&ic#$ %e'&ru ! !*e! !cce, "! i(%"!'&e$ ! re0"*! c(%"ic!+ie ,!u %e'&ru igie'i0!re %r.e,i'!"#$ e,&e u' !*!'&!3 e'r(. 3in pcate, e/ist i posiilitatea desprinderii umurilor, de!avanta; destul de "recvent ntlnit m practica curent. 3esprinderea umurilor are loc mai "recvent m edentaiile unidentare dect m ca!ul re"acerilor pe mai multe implante. $tudiile e"ectuate pe eantioane de pacieni, au artat c n N0P din ca!urile cu edentaii unidentare s&au nregistrat desprinderi ale uruurilor. Agregarea mi/t i e/tensiile lungi la RPF pe implante, duc i ele la o deumare mai rapid. 3ispo!itivele antirotaionale au redus semni"icativ procentul deururilor. 4nd dou pri sunt solidari!ate cu un uru, corpul creat se numete u'i&!&e 6'2uru5!&#. Yumul se des"ace doar dac asupra lui acionea! "ore care au tendina s separe prile componente ale unitii i dac acele "ore sunt mai mari dect cele care le in unite. Forele care tind s des"ac unitatea se numesc .r+e )e ,e%!r!re$ iar "orele care susin unitatea se numesc .r+e )e ,"i)!ri0!re. Forele de separare nu treuie eliminate, dar valorile lor treuie meninute su cele ale "ortelor de solidari!are. #e!ult c treuie mereu s ncercm s descretem "orele de separare i s cretem "orele de solidari!are. 2entru aceasta, umurile treuie s "ie ct mai ine strnse, cu un cuplu ct mai mare. 2e de alt parte, un cuplu de strngere prea mare poate duce la mperea umului. 4uplul aplicat unui uru determin apariia, n interiorul umului, a unei "ore numit .r+- )e %re6'c#rc!re. Aceast "ort determin apariia unei "ore de solidari!are ntre cele dou pri ale sistemului. 4a valori nominale, cele dou "orte sunt egale. Fr+! )e %re6'c#rc!re e,&e )e&er(i'!&# )e= cu%"u" )e .r+# !%"ic!&$ !"i!3u" 2uru5u"ui$ )e,ig'u" c!%u"ui 2uru5u"ui$ !"i!3u" ,&-"%u"ui$ ,u%r!.!+! ,&-"%u"ui$ "u5re.i!'+i. n general, cu ct cuplul este mai mare, cu att prencrcarea crete. 3oi "actori limitea! cuplul5 re!istena umului i tehnica aplicrii. 3e e/emplu, umelniele cu mner mai mare pot aplica cupluri mai mari, iar dac se dorete un cuplu i mai mare, se utili!ea! chei pentru numare. n mod normal, cuplul de "or optim este egal cu .0P din cuplul care ar duce la mperea umului. In industrie, pentru a oine cupluri mai mari, se utili!ea! umuri ct mai mari, "apt greu de ndeplinit n cavitatea ucal. 2e de alt parte, limita iologic a cuplului de nuruare este dat de re!istena la mpere a inter"eei os&implant. #ealitatea clinic arat c implantele endoosoase sunt supuse permanent unor "ore de separare. Aceste "ore sunt date de5 ' ' 8 "ortele de ncrcare din a"ara a/ului dintelui6 8 "orele generate de onturile angulate6 8 supra"ee oclu!ale late6 8 contacte interpro/imale 6 8 contacte pe e/tensii6 8 suprastructuri nepasivi!ate. :omentul "orelor crete odat cu angulaia crescut a implantelor, cu creterea n lungime a e/tensiilor i a nlimii suprastructurii. Ochilirarea oclu!al are i ea un rol important m mecanica umurilor. Fr+e"e c!re )e&er(i'# )e2uru5!re! ce! (!i r!%i)# ,u'& ce"e %!r!!/i!"e. In ca!ul agregrilor mi/te, dintele acionea! ca o e/tensie "a de implant, avnd o moiltate crescut. Forele aplicate pe implant au o valoare de dou ori mai mare dect la nivelul ,) dintelui, datorit raului de alungit i se concentrea! la nivelul uruului care unete ontul de implant. 3e asemenea, pericolul deururii apare atunci cnd se ncearc "i/area unei suprastructuri, care nu este pasiv printr&o numare "orat. 2entm a evita "enomenele de deuruare, s&au introdus structurile de tip he/agon la nivelul gtului implantelor. $tudiile e"ectuate au artat c, mai ales nceptorii, nu strng uruurile cu un cuplu mai mare de (( Lcm. :a;oritatea componentelor din titan re!ist la "ore mai mari de *0 Lcm. 2e de alt parte, inter"aa os&implant nu re!ist la o "or mai mare de ,0 Lcm. 3eci, cu%"u" "! c!re &re5uie ,&r-',e 2uru5uri"e !r &re5ui ,# .6e )e circ! 2<1:E Nc(. In conclu!ie, putem a"irma c )e2uru5!re! e,&e u' .e'(e' c!re !'u'+- 6'c#rc!re )e.ec&u!,#$ cu .r+e$ ! i(%"!'&u"ui. :edicul treuie s se concentre!e pentru a elimina cau!ele deumrii i nu s ncerce s veri"ice permanent dac uruurile nu s&au desprins. 22.77. SUPRASTRUCTURI DEMONTALILE SAU CIMENTATE 9 Kpiunea spre o restaurare protetic pe implante, "i/ sau moili!ail, i aparine stomatologului. Avanta;e i de!avanta;e e/ist m amele situaii. <a ora actual, protetica implantologic "i/ este dominat de "i/area prin nuruare. $punem la ora actual, deoarece n perioada de glorie a implantelor de stadiul I. prin nsi constmcia acestora, cimentarea era procedeul de elecie. Atunci cnd avem un spri;in pur implantar, de oicei intr m discuie doar "i/area prin numare. n situaia spri;inului mi/t, cnd se includ m restaurare i stlpi naturali, e/ist dou variante5 ori restaurarea se "i/ea! la toi stlpii prin cimentare, ori elementele de agregare cimentate pe stlpii naturali sunt legate de restul restaurrii prin numare 'de oicei printr&o cone/iune elastic+. Avantajele suprastructurilor cimentate'. e/ist un numr redus de componente6 8 sunt proceduri "amiliare, att pentru medic, ct i pentru a;utoarele acestuia6 8 se poate oine o estetic mai un6 8 divergenele mici ale implantelor se pot anula mai uor6 8 se poate utili!a cimentul provi!oriu pentru a moili!a suprastructurile 'de reinut c cimentarea provi!orie nu este unanim acceptat n implantologie+ Dezavantajele suprastructurilor cimentate'. este necesar le"uirea sustanial a onturilor6 8 este necesar retracia gingival pentru a putea modela corect coletul dentar 'cu precdere la stlpii naturali, m agregri mi/te+ 8 implantele nu se pot evalua ca uniti de sine stttoare6 cimenturile temporare se spal ceea ce duce la halen i gust neplcut n vavi!a!ea ucal 90 Fig. **.*8. Inuruarea ca posiilitate de "i/are n restaurrile protetice cu spri;in implantar5 a. agregare pur implantar ntr&o edentaie lateral6 . agregare pur implantar ntr&o edentaie teminal6 c. agregare mi/t 'dento&implantar+ ntr&o edentaie terminal6d. agregare mi/t 'dento& implantar+ ntr&o edentaie lateral. Avantajele suprastructurilor mobilizabile'. componentele pot " schimate uor dac apar de"eciuni6 8 e/aminarea prilor moi periimplantare i a implantelor se "ace mai uor cu suprastructura demontat6 8 igieni!area suprastructurii se "ace mai uor. Dezavantajele suprastructurilor mobilizabile'. creterea numrului de componente la "aricarea suprastructurii6 8 suprastructura este mai comple/ i are costuri mai mari6 8 are "recvent dimensiuni mai mari dect dinii naturali, ceea ce duce la de"ecte estetice6 8 uruurile de "i/are a suprastructurilor pot avea e"ecte ne"i!ionomice6 8 datorit dimensiunilor mai mari ale suprastructurii, nu se vor putea modela amra!uri su"icient de mari6 8 deuruarea uruului de "i/are a suprastmcturii se poate solda cu pierderea unor componente i avarierea implantelor. :edicul treuie s evalue!e corect avanta;ele i de!avanta;ele, pentru a lua deci!ia corect pentm "iecare ca! m parte. 6' "c )e c'c"u0ii 2acienilor care ene"icia! de restaurri protetice "i/e pe implante li se pot e"ectua dou tipuri de spri;in 5 %ur i(%"!'&!r i (i/& 'dento&implantar+. <a ora actual, spri;inul mi/t a pierdut teren n "avoarea celui pur implantar, dar el, totui, se "ace, uneori cu succes. In decursul derulrii unei restaurrii protetice "i/e cu spri;in pur implantar treuie inut cont de5 8 starea general a pacientului6 8 statusul local5 9( 8 re!erva osoas6 8 esuturi moi6 8 dimensiunile reelor6 8 numrul de implante6 8 tipul de cone/iuni6 8 raporturile coroan1rdcin6 8 orientarea implantelor. 22.72. Li5"igr!.ie (. Aouchar @. & La bo-architecture implantaire, 2roth. 3ent. (**, (*, ())N, ()&**. *. AlreEtsson =., Bar -. & The Branemark osseointerate! implant, Zuintessence, 4hicago, ()8). ,. Dert :. & Les implants osteointerables, Odit. 4.3.2., 2aris, ())(. 9. Dert :., 2icard D., =ouol @.2. & "mplantoloie, Od. :asson, 2aris, :ilan etc., ())*. 0. DlocE :.$., Ment @.L., -uevra <.#. & "mplants in Dentistr#, 7.D. $aunders 4ompanH, 2hiladelphia, <ondon etc., ()).. N. DranemarE 2.<, Bar -., AlreEtsson =. & Tissue-interate! $rostheses% &sseointeration 'in 'linical Dentistr#, Zuintessence, 4hicago, ()80. .. Dratu 3., Fet!er 7., Dratu Om., #omnu :. & $unteape implante, Od. Gelicon, =imioara, ())N. 8. Dratu Om., #omnu :., Dratu 3. & 'one(iuni !ento-implantare n reconstituirile protetice ale unor e!enta)ii par)iale, #ev. La. de stomatologie, Ducureti, vol. II, ,&9, ).&(09, ())). ). Dratu Om., #omnu :., Dratu 3. & *i(e! partial !entures supporte! b# en!osteal implants an! natural teeth, ,' (( 4ongress o" the $ocietH o" 3ental ImplantologH o" the Gungarian 3ental Association, *,&*N oct. ())., $!eged, GungarH. 7E. DrunsEi @.D. & Biomechanics o+oral implants% *uture research !irections, @. 3ental Oducation, 0* '(*+, ..0&.8.,()8,. ((. 3avarpanah :., :artine! G., Meir :., =ecucianu @. F. & ,anuel !'implantoloie clini-ue, Od. 4ol 2., ())), Initiatives $ante. (*. Fet!er 7. & .r+ahrun mit !er /inusbo!enelevation un! aumentation% .in retrospective Anal#se, 3entale Implantologie, ())), N, .8&80. (,. <indhe @. & 'linical $erio!ontolo# an!lmplant Dentistr#, :unEsgaard, ,? ( Od., *000. (9. :ihai Augustin & $rotezareape implante. .tape clinice 0i !e laborator, Od. $Hlvi, Ducureti, *000. (0. :isch 4.O. & 'ontemporar# "mplant Dentistr#, :osH&Wear DooE, ())). (N. $herIood&;r. #., $ullivan 3. & 'oncepts an! tehni-ues o+sinle tooth implant restorations, Osthetic 3entistrH %pdate ())(,*, (N&**. (.. $pieEermann G. - "mplantoloie, =hieme, Geidelerg.()),. (8. $pieEermann G & *arbatlanten !er 1ahnme!izin, -. =hieme Jerlag, $tuttgart, LeI WorE, ())9. (). $tru @.#., =urp @.4., 7itEoIsEi $., Gur!eler :. D., Mern :. & $rothetik 2'urriculum3, Zuintess Jerlags &-mG ())9, voll, ((. *0. =etsch 2. & .nosale "mplantationen in !er 1ahnheilkun!e, 4arl Gansen Jerlag, :unchen, 7ien, ())(. *(. =etsch 2., =etsch @. & *ortschritte !er 1ahnarzt lichen "mplantoloie% ein Atlas, Od. 4arl Gansen Jerlag, :unchen, 7ien, ())(. **. 7atson #.:., 3avis 3.:., Forman -.G., 4oIard =. & 'onsi!erations in !esin an! +abrication o+ma(ilar# implant-supporte! prostheses, International @ournal o"2rosthodontics, ())(, 9, *,*&*,). 9* *,. 7hite O.-. BahntechniEZuintessent!,Derlin,()),. *9. Bar -.A., Garle =., 3e-randmont 2., 4aro $., Bar F.<. & 4se o+ provisional prostheses 5ith osseointeration, 3ent. 4lin. Lorth. America ,,, ()8), ,*,&,,,. 9,