~ 1 ~

PLAN DE NGRIJIRE AL PACIENTEI I.I. CU DIAGNOSTIC

MEDICAL: SINDROM DISPEPTIC HIPERTENIC


I. CULEGEREA DATELOR

Metode: - interviul
- observaia
- studierea documentelor medicale
- colaborarea cu echipa medical
Surse: directe: pacientul
indirecte: familia
membrii echipei de ngrijire
dosarul medical

I.1. DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI

DATE RELATIV STABILE
Numele: I
Prenumele: I
Vrsta: 26 ani
Sex: feminin
Religie: ortodox
Naionalitate: romn
Stare civil: necstorit
Ocupaie: vnztoare ntr-un centru comercial
DATE VARIABILE
Domiciliu: rural
~ 2 ~

Condiii de via i munc: locuiete la cas,mpreun cu tatl i soraGusturi
personale i obiceiuri:
- program neregulat de mas
- regim alimentar
- preferine alimentare: carne, lactate, legume, fructe,
dulciuri
- nu consum cafea, alcool, tutun
Mod de petrecere a timpului liber: privete emisiuni transmise la televizor,
ascult muzic


I.2. DATE PRIVIND STAREA DE SNTATE ANTERIOAR

I .2.a. DATE ANTROPOMETRI CE
Greutate: 63Kg
nlime: 1,75 m
Grup Sanguin: AB
Rh: pozitiv

I .2.b. LI MI TE SENZORI ALE
Alergii: nu prezint
Proteze: nu
Acuitate vizual i auditiv: normal
Somn: 8 ore
Alimentaie: regim alimentar
Eliminri: miciuni fiziologice 3-4\zi
- scaun:-tranzit intestinal normal; pacienta prezint 1-2 scaune\zi
- transpirai:- prezente
- vrsturi:-prezente
- expectorai;-nu prezinta


~ 3 ~

I .2.c. ANTCEDENTE HEREDOCOLATERALE
Tata ulcer gastro-duodenal
Mama rinichi stng operat
Neaga hepatita, TBC i infectarea cu HIV n familie
I .2.d. ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGI CE
Fiziologice
Nateri: 0
Avorturi: 0
Menarha: la 13 ani
Ultima mentr: 18.06.2014

Patologice
Boli ale copilriei: varicel, rujeol

I.3. INFORMAII LEGATE DE BOAL

I.3.a. MOTIVELE INTERNRII
Pacienta a ajuns la Spitalul Buna Vestire sectia Interne la data de
30.06.2014 cu urmtoarele manifestri: astenie fizic, grea, cefalee, vertij,
dureri epigastrice, inapeten.

I .3.b. I STORI CUL BOLI I
Pacienta n vrst de 26 ani a sunat la 112 acuznd grea, cefalee, vertij,
inaeten, dureri epigastrice i este interna n secia Interne pentru diagnostic i
tratament de specialitate.
Medicamentaia de fond administrat naintea internrii:
- No-Spa
- Dicarbocalm

I .3.c. DI AGNOSTI C LA I NTERNARE
Sindrom dispeptic hiperstenic

~ 4 ~

I.3.d. DATA INTERNRII
30.06.2014, ora7
15


I .3.e. EXAMEN CLI NI C PE APARATE
Stare general: mediocr
Stare de contien: prezent
Facies: simetric, palid
Tegumente i mucoase: normal colorate , calde , elastice
Fanere: trofice
Sistem ganglionar: nepalpabil
Sistem osteoarticular: integru
Aparat respirator: torace normal conformat, ci respiratorii permeabile
Aparat cardiovascular: R = 16 respiraii/minut
- zona precordiala de aspect normal;
- zgomote cardiace normale
- artere pulsatile;
- TA = 120/70 mmHg
- puls = 65 b/min
Aparat digestiv: cavitate bucal normal colorat, abdomen nedureros la palpare,
ficat nepalpabil, splin nepalpabil
Aparat urinar: miciuni fiziologice, diurez normal.
Sistem nervos endocrin, organe de sim: ROT prezente bilateral, sensibilitate
normal
Alte examene: EKG
Examen de laborator: glicemie, uree, TGO, TGP, analiza bilirubina DT, VSH,
calciu, magneziu, acid uric, glucoz, amilaz
Ecografie abdominal
Examen radiologic:
~ 5 ~

01.07.2014 Ecografie abdominal
Ficat: contur regulat, structur omogen, fr calculi, fr modificri parietale
Pancreas: dimensiuni normale, structur omogen
Splina: 85 mm, omogen
Colecist: uor destins, fr calculi, fr modificri parietale
Rinichi: ambii poziie normal
Vezic urinar: cu perete suplu, coninut transonic
Uter: AUF 79/30 mm miometru omogen, endometru fin, slab delimitat
Ovare: structur microfolicular
Examene de laborator: ex. sumar urin
Analize recente:
VSH = 6mm/1h
Colesterol = 185 mg/dl
Magneziu = 2,09 mg/dl
Bilirubin T = 0,5 mg1/dl
Bilirubin D = 0,2 mg/dl
Creatinin = 0,7 mg/dl
Trigliceride = 101 mg/dl
Uree sangvin = 30 mg/dl
Calciu = 9,6 mg/dl
Acid uric = 4,3 mg/dl
TGO = 18 U/l
TGP = 21 U/l
Glicemie = 91 mg%
Amilaz = 52 U/l
Glucoz = 91 mg/dl
~ 6 ~


II. ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR

II.1. ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE

Nevoia
fundamental
Manifestri de independen
Manifestri de
dependen
Surse de
dificultate
Problema de
dependen
Nota
1. A respira i a
avea o bun
circulaie
Respiraie de tip costal superior
Torace normal conformat
Micri respiratorii simetrice
Mucoas respratorie umed,
secreii reduse, transparent
Tegumente calde, normal
colorate
R = 16 respiraii/minut
TA = 120/70 mmHg
Puls = 65 b/min
1
2. A bea i a
mnca

Dificultate n
digestia
Alimentaie
neechilibrat
Alimentaie
insuficient
calitativ
3
3. A elimina
Miciuni fiziologice 4-5/zi
Diurez prezent
Urin de culoare deschis
,clar, transparent
Densitate normal
Tranzit intestinal prezent
Transpiraie normal
Perspiraie normal
1
4. A se mica i
a avea o bun
postur

Tahicardie
Crampe
musculare
Restricia
mobilitii
Slbiciune
Oboseal
Dificultatea
efecturii
micrilor
2
5. A dormi i a
se odihni
Perioade de repaus
Perioade de repaos i timp liber
Somn: 8 ore
1
6. A se mbrca
i a se dezbrca
Vestimentaie adecvat
mediului, climatului, statutului
social
Aspect ngrijit, curat, ordonat
1
7. A-i menine
temperatura
corpului n
limite normale
Temperatura corpului n limite
fiziologice normale 36,6
0
C
Transpiraie minim
Senzaie plcut fa de frig
sau cald
1
8. A fi curat, Tegumente reci Dezechilibru Alterarea 2
~ 7 ~

Nevoia
fundamental
Manifestri de independen
Manifestri de
dependen
Surse de
dificultate
Problema de
dependen
Nota
ingrijit, de a
proteja
tegumentele i
mucoasele
Aspect palid metabolic tegumentelor
9. A evita
pericolele

Predispoziie la
imbolnviri
frecvente
Faticabilitate
Dezechilibru
metabolic
Anxietate
Risc de
accidente
2
10. A comunica
Atitudine receptiv
Acuitate vizual i auditiv
Debit verbal usor
Limbaj clar i precis
1
11. A aciona
confirm
propriilor
convingeri i
valori de a
practica religia
Libertate deplin de aciune
Sntate mental optim
Apartenen religioas
1
12. A fi
preocupat n
vederea
realizrii
Sociabilitate
Motivaie
Luarea de decizii
Comportament normal
1
13. A se recreea
Destindere
Amuzament
Existena unor modaliti de
relaxare i destindere
1
14. De a nva
cum s-i
pstreze
sntatea

Ccunotine
insuficiente
despre boal,
tratament,
complicaii
Neobinuina n
abordarea
anumitor aciuni
pentru
redobndirea
sntaii
Lipsa de
informaii
Nelinite
Anxietate
Deficit de
cunotine
2

II.2. PROBLEME DE DEPENDEN (n ordinea prioritilor)
Actuale:
Alterarea ritmului cardiac i a circulaiei
Alimentaie insuficient calitativ
~ 8 ~

Dificultatea efecturii micrilor
Alterarea tegumentelor
Deficit de cunotine
Poteniale:
Risc de accidente


II.3. STABILIREA GRADULUI DE DEPENDEN

Pacccientul prezint un punctaj de 22 puncte corespunztor nivelului 2 de
dependen.

II.4. DIAGNOSTIC DE NURSING
Alterarea ritmului cardiac i a circulaiei din cauza diminurii sistemului
imunitar manifestat prin tahicardie, modificarea amplitudinii respiraiei i
dispnee.
Alimentaie insuficient calitativ din cauza alimentaie neechilibrat
manifestat prin ingestie de alimente care nu satisfac nevoile organismului.
Dificultatea efecturii micrilor din cauza slbiciuniisi a oboselii
manifestat prin tahicardie, crampe musculare i restricia mobilitii.
Alterarea tegumentelor din cauza dezechilibrului metabolic manifestat
prin predispoziie la imbolnviri frecvente i faticabilitate.
Deficit de cunotine din cauza nelinitii i anxietii manifestat prin
cunotine insuficiente despre boal, tratament, complicaii, neobinuina n
abordarea anumitor aciuni pentru redobndirea sntaii i lipsa de informaii

III. PLANIFICAREA NGRIJIRILOR
Nr.
Crt.
OBIECTIV INTERVENII
1.
Pacientul s fie
echilibrat psihic
Asigur poziie antalgic a pacientului
nv pacientul s utilizeze tehnici de relaxare
Pregtesc psihic pacientul, n vederea oricrei tehnici care va fi supus.
Informez pacientul asupra stadiului bolii sale i asupra importanei
~ 9 ~

Nr.
Crt.
OBIECTIV INTERVENII
continurii tratamentului medicamentos.
2.
Pacientul s fie
echilibrat nutriional
i s aib o stare de
bine general
Explorez preferinele pacientului asupra alimentelor permise i
interzise
Servesc pacientul cu alimente la o temperatur moderat, la ore
regulate.
nv pacientul categoriile de alimente din ghidul alimentar i
echivalenele cantitative i calitative ale principiilor alimentare n
vederea inlocuirii unui aliment cu altul
Las pacientul s aleag alimentele dup gusturile sale, respectnd
contraindicaiile regimului.
ncurajez pacientul.
3.
Pacientul s prezinte
circulaie adecvat
nv pacientul s reduc grsimile i clorura de sodiu din alimentaie.
nv pacientul s aib alimentaie bogat n fructe i zarzavaturi.
Administrez medicaia prescris.
Urmresc efectul medocamentelor.
Aplic tehnici de favorizare a circulaiei: exerciii active, masaje
4.
Pacientul s
beneficieze
desiguran
psihologic pentru
nlturarea strii de
anxietate
Asigur condiii de mediu adecvate.
ncurajez pacientul s comunice cu cei din jur, s-i exprime emoiile,
nevoile, frica, opiniile.