Dr.

OSCAR TORRES RUIZ

Departamento de Medicina
Hospital Sergio Bernales
Infeccin sistmica producida por Salmonella
enterica serotipo typhi
1856 a 1870. El mdico ingls Budd, sugiri que la
enfermedad era contagiosa y expuso la importancia
epidemiolgica de su diseminacin por medio de la
deyecciones de las personas infectadas. Para esa
poca no se haba demostrado la bacteria que la
causaba.
1885. Se confirma la hiptesis planteada por Budd,
cuando Pfeiffer aisla por primera vez el germen en una
muestra de materia fecal, aunque el descubrimiento
se le acredit a Eberth, quien en 1880 lo aisl en
frotes de ganglio mesentrico y bazo.


FIEBRE TIFOIDEA
INTRODUCCION
Patlogo y bacterilogo alemn nacido el 21 de septiembre de 1835 en Wurzburg (Alemania).
Se le debe el descubrimiento, en 1880, del agente causal de la fiebre tifoidea, que fue
inicialmente denominado bacilo de Eberth o Eberthella typhosa en su honor, y que
actualmente de denomina Salmonella typhi
Karl Joseph Eberth (1835-1926)
HISTORIA
1896 : Widal observa que el suero de
pacientes convalescientes aglutina a
los microorganismos y les hace perder
su motilidad.
1920 : Theobald Smith propone el gnero
Salmonella en honor de su maestro David Salmon
quien fue el primero en aislar al germen del
intestino de un cerdo.
1948 : Woodward y col. logran tratar con xito
casos de tifoidea en Malasia usando cloramfenicol.
Importante causa de mortalidad en EE.UU. y
Europa en el siglo XIX

Georges Fernand
Isadore Widal
Prevalencia de la Fiebre Tifoidea en
el Mundo
ZONAS FUERTEMENTE ENDEMICAS ZONAS ENDEMICAS ZONAS DE CASOS ESPORADICOS
DEFINICION
Infeccin sistmica ocasionada por Salmonella
enterica serotipo typhi.
Altamente adaptada, patgeno especfico del ser
humano
Fiebre tifoidea importante causa de morbilidad y
mortalidad en condiciones de hacinamiento e
insalubridad de los Estados Unidos y Europa del
siglo 19.
Provisin de agua limpia y buen sistema de
alcantarillado disminuy dramticamente la
incidencia de la enfermedad.
Epidemiologa
Actualmente mayoria de los
casos se concentran en paises
subdesarrollados por las
pobres condiciones sanitarias
Contagio se produce por
ingestin de comida o agua
contaminada con heces u orina
de portadores que eliminan S.
enterica serotipo typhi

SALMONELLA TYPHI
Transmisin
Factores de riesgo
Ingerir comida preparada en la calle (helados,
raspadillas, refrescos, chupetes de ambulantes,
etc)
Beber agua contaminada
Contacto cercano con un caso de f. tifoidea
Vivienda pobre con insuficientes medios para la
higiene personal
Patognesis
S. enterica serotipo typhi es una enterobacteria
Dosis infecciosa varia entre 1000 a 1milln de
microorganismos.
Cepas Vi (-) son menos infecciosas y virulentas
que cepas Vi (+)
S. enterica serotipo typhi debe sobrevivir barrera
gastrica cida para alcanzar el intestino delgado
Un ph bajo importante mecanismo de defensa
Patognesis
Aclorhidria por edad, gastrectoma, tratamiento
con bloq. H2, anticidos, inhibidor bomba de
protones disminuye la dosis infectiva
Bacteria se adhiere a mucosa de intestino delgado
y luego la invade
Clulas M en Placa de Peyer seran sitio probable
de internalizacion de salmonella Typhi y su
transporte a linfaticos subyacentes

Patognesis
Despus de penetrar bacilos en foliculos linfoides
y ganglios mesentricos, algunos pasan al RES
del hgado y bazo
Salmonella sobrevive y se multiplica en clulas
mononucleares
En un punto critico determinado por : nmero de
bacterias, virulencia, respuesta del hospedero
bacterias se liberan del secuestro en habitat
intracelular hacia el torrente sanguneo
Periodo de incubacin 7 a 14 das
Patognesis
Amplia diseminacin en fase bacterimica
(hgado, bazo, mdula sea, vescula, placa de
Peyer)
Organismos excretados en la bilis reinvaden
pared intestinal o se eliminan en las heces
Sangre: 1 bacteria por mililitro ( 66% dentro de
clulas fagocticas)
Mdula sea: 10 bacterias por mililitro
Patognesis
Salmonella typhy produce potente endotoxina.
Mortalidad es <1% en pacientes tratados
Casos no severos:citoquinas proinflamatorias y
antiinflamatorias con niveles elevados
Enfermedad severa: capacidad reducida de la
sangre para producir citoquinas inflamatorias
Patognesis
Fiebre tifoidea induce respuesta humoral
y celular, local y sistmica. Proteccion
incompleta contra recada y reinfeccin
En pacientes HIV (+) es ms frecuente la
infeccin por salmonella no Typhi

Cuadro clnico
Edad de presentacion: nios o jvenes
adultos 5 a 25 aos
Despus de ingerir Salmonella Typhi se
presenta periodo asintomtico: 7 a 14 das
Inicio de bacteriemia: fiebre y malestar
general
Periodo


1a Sem
2a Sem
3a Sem
4a Sem
o ms
Sintomas Signo Patologia
Fiebre, escalofrios evoluc
progresiva, cefalea
Rash, dolor abdominal
diarrea o estreimiento,
delirio, postracion
Resolucion de sintomas,
recaida, baja ponderal
Complicacion por
sangrado intestinal
perforacin, shock
Dolor
Abdominal
Roseola Tifica
Esplenomegalia
Hepatomegalia
Melena, ileo,
Abdomen en tabla,
coma
Reaparicin de enf.
aguda, caquexia
Bacteriemia
Vasculitis por mononucleares en
piel, hiperplasia de placa de Peyer,
nodulos tifoides en bazo e hgado
Ulceras en placa de Peyer,
perforacin con peritonitis
Colecistitis, portador crnico
Sntomas principales en la admisin
Cefalea 75.0%
Dolor abdominal 60.7%
Artralgias 54.0%
Diarrea sin sangre 29.6%
Vmitos 24.6%
Tos leve 21.7%
Dolor torcico leve 20.4%
Diagnstico
La ausencia de sntomas y signos especficos
hace el diagnostico clnico difcil.
Considerar diagnstico de fiebre tifoidea en
paciente con fiebre > una semana de duracin
Mtodo diagnstico Standard es Hemocultivo
(15 cc de sangre en adultos)
Diagnstico
Mielocultivo es ms sensible, incluso con
tratamiento ATB, sin importar tiempo de
enfermedad
Sensibilidad de Hemocultivo es mayor en
primera semana de enfermedad
Se reduce por: ATB terapia previa
Se incrementa por: volumen de sangre cultivada
Diagnstico
Sensibilidad de Coprocultivo depende de la
cantidad de heces cultivada
La tasa de positividad se incrementa con
duracin de la enfermedad
Deteccin de portadores con varias muestras de
coprocultivo por la excrecin irregular de
salmonella
Diagnstico
Mielocultivo (sensib: 80 a 95%)
Hemocultivo (sensib: 40 a 80%)
Bilicultivo (sensib: 60 a 80%)
Coprocultivo (sensib: 30 a 40%)

-Sensib. de hemocultivo disminuye a 50% en la
tercera semana de enfermedad
Diagnstico (Test de Widal)
Rol de Test de Widal (Aglutinaciones) es
controversial
Sensibilidad, especificidad y valor predictivo
varan considerablemente segn rea geogrfica
Prueba detecta anticuerpos que aglutinan con los
antigenos O y H de Salmonella Typhi
Salmonella Typhi comparte antgenos con otros
serotipos de salmonella y tiene reaccin cruzada
con otras Enterobacterias.
Diagnstico (Test de Widal)
Pacientes con bacilo tifoide pueden tener una
cantidad de anticuerpos indetectable o no
incrementar los ttulos en el tiempo.
Algunos centros encuentran Test de Widal til
cuando se conocen puntos de corte
Reaccin de aglutinacin al Antgeno Vi es usado
como screen para portadores de salmonella Typhi
Diagnstico diferencial
Malaria
Absceso oculto
Dengue
Leptospirosis
Brucellosis
Mononucleosis infecciosa
Endocarditis
Colagenopatas entre otras
Mucosa de leon con una placa de
Peyer solevantada (tumefaccin
medular), destacando su forma ovalada
con eje mayor en sentido longitudinal
del intestino. Hay otras zonas
solevantadas ms pequeas y menos
delimitadas
Mucosa de leon con placas de Peyer solevantadas y ulceradas. Las de la
izquierda con lceras incipientes, de bordes irregulares; las de la derecha con
bordes y fondo limpio.
PERFORACION
Complicaciones se presentan
despus de la segunda semana
de enfermedad
Tratamiento
Cloranfenicol por via oral
Dosis: 3gms por dia 50 mgs/ Kg peso dividido
en 3 a 4 dosis por 14 das
Luego de defervescencia disminuir dosis a 2 gms
por da
En salmonella resistente a cloranfenicol:
Ciprofloxacina 500mgs c/12 hrs por 7 das

En 1948 el cloranfenicol se convirti en el antibitico
de eleccin para al tratamiento
La resistencia a este antibitico emergi dos aos
despus
En 1972 la resistencia al cloranfenicol se convirti en
un problema de salud en pases como Mxico, India,
Per,
Vietnam, Tailandia y Korea, donde se produjeron
epidemias.
La resistencia a dicho antibitico se asoci al
plsmido IncHI.

A inicios de la dcada de los 80 y 90 se reportaron
epidemias con S. typhi, donde el patgeno demostr
resistencia a una serie de antibiticos como cloranfenicol,
trimetroprim, sulfametoxazol y ampicilina, los cuales eran
utilizados como tratamiento de primera lnea.

El uso de fluoroquinolonas,como ciprofloxacino, demostr
tener mejor actividad antimicrobiana dentro del evento
agudo y reducir las recidivas, as como la tasa de
portadores crnicos .

Se eligi al ciprofloxacino como el tratamiento de eleccin
para el paciente, as como el uso de corticoesteroides
sistmicos, como se recomienda en pacientes con fiebre
tifoidea severa
Tratamiento
En casos severos:
Ceftriaxona 60mgs/Kg peso por 14 das
Pacientes gestantes:
Amoxicilina 3 gms/da dividido en 3 dosis por 14
das
Cotrimoxazol Forte 160/800 mg c/12 hrs por 14
das ( evitar su uso al final del embarazo)
Tratamiento
Portadores crnicos:
-Excrecin fecal de salmonella por un ao
-3% de los pacientes con tifoidea
-Se presenta sobretodo si hay colelitiasis previa
- Tratamiento:
6 semanas de amoxicilina 100mgx Kg/d
divididos en 3 dosis mas probenecid (2g/dia)
28 dias de ciprofloxacina 750 mgs c/12 horas o
Norfloxacina 400mgs c/12 hrs
Colecistectomia si hay colelitiasis



Ty21a : grmenes vivos atenuados
VO, en 4 dosis, a partir de los 6 a.
Tiempo de proteccin : 5 a.
ViCPS : consta de polisacrido
modificado de cpsula bacteriana.
Dosis nica IM 0,5 ml.(25mcg).
Tiempo de proteccin : 2 a.
Estn indicadas en caso de viajes a
zonas endmicas, contacto con
portadores y en caso de personal de
laboratorio que manipula Salmonella.
FIEBRE TIFOIDEA
VACUNAS


Bsqueda de pruebas diagnsticas
fiables y baratas.
Desarrollo de tratamientos cortos,
efectivos y cmodos por va oral.
La mejora en los servicios de agua y
desage son claves.
El uso masivo de las vacunas en
zonas endmicas promete un mejor
control de la enfermedad.
FIEBRE TIFOIDEA
PERSPECTIVAS