Sunteți pe pagina 1din 16

20.

TRANSPLANTUL MEDULAR


Chimioterapia (CHT) intensiv, cu doze foarte mari (high-dose) susinut de
transplantul de celule stem (tulpin, su) hematopoietice a devenit o metod promitoare de
tratament a tumorilor chimio-radiosensibile. Transplantul de celule sangvine i mduv
osoas reprezint nlocuirea total sau parial a celulelor stem dup un tratament
imunosupresiv i mieloablativ preparativ (n general o secven de CHT high-dose cu sau fr
radioterapie i imunosupresive). Reprezint o metod potenial pentru o varietate de boli
maligne i nemaligne.
Transplantul de celule stem hematopoietice (TCSH) reprezint procedura terapeutic
destinat s restabileasc funcia hematopoietic i imun la pacieni cu diverse boli
dobndite/motenite, maligne/nemaligne.
Sursa de celule hematopoietice i tipul de transplant sunt alese n funcie de factori
precum: diagnosticul, starea general a pacientului i disponibilitatea unui donator de mduv
osoas HLA-compatibil. Tabelul 12.1 sumarizeaz avantajele i dezavantajele tipurilor
majore de transplant (autolog, singenic, alogenic).

Tabel 12.1. Tipurile de transplant cu celule stem hematopoietice
Tipul de transplant Avantaje Dezavantaje
Autolog: mduv osoas Disponibil imediat; morbiditate n general, risc crescut
de recidiv.
cu PBSC sau CSCO i mortalitate redus Poate realiza o
gref prelungit
obinute de la pacient.

Singenic: mduv osoas Morbiditate i mortalitate Exist puin donori disponibili.
sau PBSC obinute de la asemntoare ca transplantul rate de recidiv
mai crescute dect
frate geamn, identic. alogenic n transplantul alogenic
datorit
absenei efectului gref-contra-
gazd.

Alogenic: mduv osoas, PBSC Risc redus de recidiv foarte redus. Mortalitatea i
morbiditatea cea mai
sau CSCO obinute de la un Mini-BMT necesit un regim crescut. Riscul
fenomenului de
donator nrudit (sau aproape preparativ mai puin intensiv, gref-contra-
gazd acut sau cronic
identic) fenotipic. cu morbiditate i mortalitate redus. rmne semnificativ.
PBSC - celule stem periferice;
CSCO - celule stem din cordonul ombilical;
BMT - transplant de celule stem din mduv.

Motivaia utilizrii

I. Efectul dozelor foarte mari
Toxicitatea principal dependent de doz pentru majoritatea agenilor chimioterapici
i pentru iradierea corporal total (total body irradiation TBI) este distrucia mduvei
osoase hematogene i apariia aplaziei medulare care pune n pericol viaa. Beneficiind de o
surs de mduv osoas nou se poate administra o doz mai mare (high-dose) de CHT sau
radioterapie (RT) care ar avea un efect mai curativ n neoplaziile sensibile (ex. limfoame,
neuroblastom).
Administrnd doze foarte mari (high-dose) de chimioterapice citotoxice i/sau TBI se
obine distrucia mduvei osoase sau o aplazie controlat. Beneficiind de o surs nou de
mduv osoas, transplantul de mduv osoas (TMO) poate s devin o metod cu potenial
curativ pentru unele maligniti.
Studiile clinice din ultimele trei decade au demonstrat c dozele foarte mari (high-
dose) de CHT cu sau fr asocierea RT pot conduce la ameliorarea ratelor de rspuns i a
supravieuirii generale la pacienii cu variate tipuri de neoplasme i boli nemaligne. CHT
high-dose pare s exploateze efectul doz-rspuns (curbei de distrugere logaritmic) observat
la numeroi ageni citostatici, particular pentru agenii alkilani (la majoritatea acestora,
dozele pot fi crescute de 4 pn la 10 ori; la unii alkilani precum Thiotepa, doza poate fi
crescut de 30 ori cnd se asociaz TCSH). La majoritatea agenilor nealkilani nu se poate
crete doza de mai mult de 2 ori (excepii: Citarabin, Etoposid, Mitoxantron, Paclitaxel).
Dozarea majoritii agenilor citostatici este limitat de mielosupresie, chiar i dup
asocierea factorilor hematopoietici de cretere (G-CSF). Utilizarea factorilor de cretere
hematopoietici permite creterea dozelor i asociaii terapeutice n doze care normal ar asocia
un grad de mielosupresie neacceptabil. Celulele stem (su) hematopoietice ar putea acoperi
toxicitatea medular doz-dependent a unor nivele mult mai crescute de citostatice
mieloablative.
Ameliorarea modalitilor de susinere includ actual: antibiotice, antiemetice, citokine
hematopoietice (factori de cretere hematopoietici) i variate produse din snge ce au condus
la ameliorarea siguranei procedurii de transplant i la diminuarea morbiditii secundare.
Totui, celulele stem derivate din mduva osoas, din sngele periferic sau din sngele
cordonului ombilical ca i factorii de cretere hematopoietici pentru expansiune clonal sunt
necesare pentru a proteja pacientul de efectele mieloablative. Terapeutul poate crete dozele
chimioterapiei dincolo de toxicitatea medular pn la apariia toxicitii non-hematologice.
n ciuda intensificrii dozelor, numeroi pacieni prezint recidiv datorit
imposibilitii eradicrii celulelor tumorale reziduale sau, n cazul autotransplantului,
reinfuzia de celule stem hematopoietice ar conine celule tumorale contaminante malign. n
transplantul autolog (cel mai frecvent actual) au fost dezvoltate noi strategii pentru a eradica
boala minim rezidual prin noi modaliti imunoterapice post transplant care ar scdea
contaminarea celulelor tumorale prin selecia pozitiv (a celulelor stem) sau negativ
(tehnicile de purjare).
Transplantul alogenic este o surs de celule stem hematopoietice care nu prezint
riscul contaminrii cu celule maligne. Experiena clinic demonstreaz c n transplantul
alogenic intervine i un efect imunoterapic prin fenomenul gref-contra-gazd (GCG) ce
contribuie la eradicarea bolii minime reziduale dup transplant. Imunoreactivitatea poate fi
folosit i prin utilizarea TCSH non-mieloablative n boala rezidual sau prin donator de
limfocite la momentul recidivei n unele hemopatii maligne. Totui, morbiditatea i
mortalitatea TCSH rmn problematice datorit fenomenului de GCG i a imunosupresiei
prelungite.

II. Biologia transplantului medular

De mai mult timp s-a demonstrat c prin administrarea de celule stem hematopoietice
pluripotente este posibil repopularea mduvei osoase i redobndirea funciilor ei de sintez.
Progresele n identificarea celulelor prin cercetare imun au artat c printre cele care
poart antigene CD34 pe suprafaa lor ar putea fi i celulele stem pluripotente. Acestea se
gsesc n mduv, cordonul ombilical (CO) al ftului i n numr mic ca celule circulante n
sngele periferic (PBSC - peripheral blood stem cells).
Distrugerea deliberat a mduvei osoase prin administrarea de doze mari de CHT cu
sau fr TBI este n realitate un efect secundar al terapiei care distruge celulele tumorale.
Perfuzia ulterioar de celule stem provenite din mduva osoas, cordon ombilical sau din
sngele periferic permite repopularea mduvei i producerea hematiilor, globulelor albe i
trombocitelor. Celulele hematologice mature reapar (msurabil) n sngele periferic la un
interval de 1-4 sptmni de la transplant.

III. Agenii chimioterapici utilizai pentru strategiile intensive
Alegerea agenilor pentru intensificarea dozei se bazeaz pe:
- absena pragului i aspectului liniar al curbei doz-rspuns,
- absena toxicitii non-hematologice care permite escaladarea dozelor, preferabil de 5
pn la 10 ori mai mari dect dozele convenionale,
- efectul sinergic antitumoral cu ali ageni, fr sumarea toxicitii non-hematologice a
acestora.
Aceste condiii sunt ndeplinite de clasa agenilor alkilani ale cror doze sunt adesea
reduse cu 20-40% n asociaii comparativ cu monoterapia n regimurile de high-dose.
Toxicitatea extramedular const n principal din cea gastro-intestinal (mucozit, diaree) sau
toxicitate major (pulmonar, cardiac, renal, neurologic). Asocierea citostaticelor ntr-un
regim particular este grevat de riscul suprapunerii toxicitilor secundare.
Cele mai frecvente citostatice utilizate n regim de intensificare a dozei (high-dose)
sunt:
- agenii alkilani: Ciclofosfamida (probabil cel mai utilizat), Ifosfamida, Carmustina
(BCNU), Busulfan (Myleran

), Melfalan, derivaii de platin (Cisplatin, Carboplatin),


Thiotepa.
- agenii nealkilani (mai puin utilizai): Citarabina (Ara-C), Etoposid, Mitoxantron
(Novantron

), Paclitaxel (Taxol

, Sindaxel

), Fludarabin (Fludara

).
- iradierea corporal total (TBI): parte integrant a mai multor protocoale de transplant,
particular n malignitile non-hematologice ce necesit transplant alogenic sau autolog.
Totui, indicele terapeutic al TBI rmne foarte redus. Dozele uzuale de TBI sunt de 10-
14Gy n 2-3 edine de iradiere zilnic, 3-4 zile consecutiv. Fracionarea (i
hiperfracionarea) reduce substanial riscul att de pneumopatie interstiial ct i de
sindrom veno-ocluziv hepatic. Toxicitile pulmonare, hepatic i gastro-intestinal rmn
importante, cu risc de anulare a beneficiului terapeutic (Tabelul 12.3).

IV. Regimurile de transplant
n ultimele trei decade au fost testate un numr crescut de regimuri de intensificare
preparative (de condiionare) care necesit asocierea factorilor de cretere hematopoietici.
Alegerea agenilor chimioterapici este arbitrar, bazat n mare parte pe date anecdotice, n
funcie de experiena personal i preferinele terapeuilor. Puine dintre aceste regimuri de
intensificare au fost comparate n studii randomizate. Beneficiile regimurilor de inducie, care
au precedat intensificarea, precum i beneficiul ciclurilor high-dose nu au fost riguros
stabilite.

V. Tipurile de transplant de mduv
Din 1968, cnd a fost prima oar practicat i pn astzi, transplantul de mduv
osoas (MO) a cunoscut o varietate de forme. Decizia de a utiliza un tip sau altul de TCSH
este dictat de boala pacientului i condiiile de aplicare. n unele cazuri pot fi utilizate mai
multe modaliti.
n ziua transplantului, mduva osoas sau celulele stem sunt infuzate n sngele
pacientului utiliznd metodele similare ale transfuziei produselor sangvine. Volumul
produsului care conine celulele stem i metoda de infuzie variaz n funcie de sursa celulelor
stem i de necesitatea de manipularea produsului. Se utilizeaz administrarea pe catetere
centrale, pe calea cu lumenul cel mai mare. Exist posibilitatea efectelor secundare, inclusiv
anafilaxia. Medicaia i echipamentul de urgen trebuie s fie imediat disponibile iar
personalul va fi antrenat special n administrarea produselor de celule stem periferice.

1. Transplantul singenic
Implic existena unei compatibiliti ntre un donator identic, frate geamn i
transplantat (recipient), cu o compatibilitate de 5/6 (cu o singur lips de compatibilitate) sau
donaie de la unul din prini sau membrii familiei ce pot fi utilizai ca surs de celule stem.

2. Transplantul alogenic, cu sau fr relaie de rudenie
Dat fiind existena unui numr limitat de alele HLA, cercetarea unui numr mare de
indivizi a condus la observaia c n populaia general exist compatibiliti antigenice
complete sangvine. Tiparea tisular este ntreprins prin studiul antigenelor sangvine i
cutarea ulterioar n bncile computerizate ale diferitelor registre internaionale, dac un
pacient are un donor compatibil.
Posibilitatea de TCSH de la un donator compatibil este mai nti verificat prin
determinri serologice i moleculare pentru confirmarea unei histocompatibiliti de 6/6 sau
5/6 a HLAA, B i DR. n prezent, intervalul de timp necesar pentru gsirea unui donator
compatibil depinde n mare parte de etnie i de statutul social al gazdei. Probabilitatea de a
gsi un donator compatibil ntr-o familie depinde de numrul de frai i poate fi mai sczut
de 25% (n cazul a 2 frai gemeni) sau mai mare de 90%, n familiile cu 5 sau >5 frai.
Formula pentru a calcula ansele unei anumite persoane de a gsi un frate donator HLA-
compatibil este:
1(0,75)
N
, unde N este numrul potenial de frai compatibili donatori.
Odat cu nfiinarea Registrului Internaional al Donatorilor, posibilitatea de a alege
ntre milioane de donatori poteniali voluntari cu ajutorul registrelor computerizate
internaionale a crescut enorm.
Mduva alogenic este obinuit administrat n una sau dou pungi de perfuzie cu
mduv ABO compatibil (asemntor cu transfuzia de snge total) administrat ntr-un volum
de 500 ml pn 2 litri, n 2-4 ore. Mduva osoas poate fi manipulat pentru ndeprtarea
celulelor roii dac donatorul este ABO incompatibil. Sau se pot ndeprta limfocitele
selectate pentru a reduce riscul fenomenului de gref-contra-gazd (GCG). Aceste volume
mai reduse de 200-600ml sunt administrate n 2-4 ore. Efectele secundare ale mduvei sunt
datorate reaciilor alergice (frison, febr, prurit), suprancrcare volemic (edem, tahicardie,
hipertensiune) sau, rareori hemoliz intravascular (anafilaxie, hemoglobinurie). Transplantul
de PBSC este de asemenea utilizat la pacienii alogenici. Donatorul va fi pregtit prin
administrarea factorilor de cretere hematopoietici care mobilizeaz celulele periferice ca
pregtire pentru citaferez. PBSC vor fi colectate de la donatorul sntos, cu ace periferice n
vena antecubital.

Indicaiile transplantului alogenic
a. bolile hematopoietice cu diminuarea hematopoiezei (primar) genetic sau secundar
(dobndit): anemia aplastic, talasemia, alte boli ale eritrocitului i sindroame
mielodisplazice.
b. boli determinate de deficite predominant genetice a unor enzime sau deficite imune:
precum deficit de adenozin-deaminaz sau boala Gaucher; transplantul de MO n aceste
situaii poate juca un rol curativ.
c. bolile maligne ce includ dezvoltarea sau invazia mduvei osoase de ctre clonele celulare
maligne; n aceste cazuri mduva osoas este fie sediul primar de dezvoltare a unor
hemopatii (ex. leucemii, mielomul multiplu) sau este sediul secundar de metastazare
(limfoamele Hodgkin i non-Hodgkin).
Lezarea mduvei osoase prin chimio-radioterapie, n scopul distrugerii clonelor
maligne necesit susinere hematopoietic prin transplant.
Rezultatele colectate din registrul de date de transplant demonstreaz c transplantul
alogenic de mduv este asociat cu morbiditate i mortalitate crescut datorate n mare parte
fenomenului de GCG.
Principalele hemopatii maligne pentru care este indicat tratamentul prin TCSH
alogenic sunt:



Tabel 12.2. Indicaiile de transplant n hemopatii
Indicaia Tipul de transplant preferat Supravieuire fr semne de
boal
(% la aprox. 5 ani)
Leucemia granulocitar cronic Alogenic nrudit sau nenrudit
- faza iniial stabil 40- 80
- faza accelerat 18-30
- a doua faz stabil 15-30

Mielodisplazia Alogenic nrudit 35-47

Leucemia acut non-limfoblastic
- prima remisiune Alogenic nrudit
sau nu 40-60
- recdere precoce Autolog 20-30
- a doua sau alte remisiuni Alogenic nrudit
sau nu 20-30
Autolog

Leucemie acut limfoblastic
- a doua remisiune sau mai multe Alogenic nrudit sau nu 23-58
Autolog

Limfom malign non-hodgkinian
(intermediar sau high-grade)
- dup tratament iniial Autolog sau alogenic nrudit 60-70
- recdere responsiv 30-71

Boala Hodgkin
- recdere sau boal Autolog sau alogenic nrudit 24-64
responsiv

Mielom multiplu Autolog sau alogenic nrudit 17-54

Anemie aplastic Alogenic nrudit 46-82

Imunodeficiene Alogenic nrudit sau nu 40-75
congenitale Haploidentic

Hemoglobinopatii Alogenic nrudit 53-94


Fazele transplantului alogenic
Transplantul alogenic decurge n 3 etape:
A. Faza de pretransplant
Pacienii cu boala malign minim rezidual beneficiaz cel mai mult de transplant. n
acest scop se utilizeaz protocoale de pregtire cu chimioterapice pentru eradicarea celulelor
maligne reziduale. Protocolul ideal de pregtire presupune eradicarea bolii reziduale i
inducerea unei imunosupresii eficace pentru a prentmpina instalarea bolii de respingere a
grefei (graft rejection). Cele mai frecvente protocoale de chimioterapie utilizate astzi n faza
de pretransplant includ:
a. Ciclofosfamida 120mg/kg i radioterapie corporal total (total body irradiation
TBI) fracionat cu doza de 8-14 Gy.
b. Etoposid (VP-16) 60 mg/kg i TBI fracionat cu doza de 12-13,2 Gy.
c. Melfalan 110mg/m
2
i TBI fracionat n doza de 9,5-14 Gy .
d. Ciclofosfamid 6g/m
2
i Etoposid 600-2400mg/m
2

e. Carmustina (BCNU) 300-600mg/m
2
.
f. Ciclofosfamid 120 mg/kg i Busulfan 14-16 mg/kg corp
Noile protocoale adaug un al treilea citostatic la cele menionate sau ncorporeaz
anticorpi monoclonali anti-tumorali chelai cu Iod sau Ytrium mpotriva a mai muli antigeni
int precum markerul mieloid CD33 sau markerul limfoid CD20.
Toxicitatea secundar este crescut, dependent de profilul toxic al fiecrui agent
terapeutic (Tabel 3).
Toxicitatea acut i subacut cea mai frecvent cuprinde greuri, vrsturi, mucozit,
diaree, confuzie mental, convulsii, cefalee, eritem cutanat, acidoz, hipotensiune, toxicitate
cardiac i instalarea bolii veno-ocluzive (BVO), cu icter, hepatomegalie, cretere ponderal
rapid (cu ncepere de la ziua 10 la ziua 25) dup administrare.
Toxicitatea pe termen lung include: sterilitate, cataract, osteoporoz, toxicitate
cardiac, renal, hepatic i de SNC. Efectele secundare pe termen lung cu potenial letal
includ i riscul celei de a doua maligniti, att pentru tumori solide ct i pentru hemopatii
maligne. Riscul este estimat la 6% la 15 ani dup transplant.
Toxicitatea chimioterapiei n regim de doze foarte mari este diferit de aceea a dozelor
clasice (vezi Tabelul 12.3)

Tabel 12.3. Toxicitatea agenilor chimioterapici n regim de high-dose
Citostatic (doz)
Toxicitate extra-
medular doz-
limitant
Alte toxiciti
BCNU
(Carmustin)
(300-600
mg/m
2
)
Pneumonit
interstiial
Insuficien renal, encefalopatie,
G/V, BVO
Busulfan (12-16
mg/kg)
Mucozit, BVO Convulsii, rash, G/V,
hiperpigmentare, pneumonit
Ciclofosfamid

(120-200
mg/kg)
Cardiomiopatie Cistit hemoragic, SSN-ADH, G/V,
pneumonit interstiial
Citarabin
(Ara-C)
(4-36 mg/m
2
) SNC, ataxie,
mucozit
Edem pulmonar, conjunctivit, rash,
febr, hepatit
Cisplatin (150-180
mg/m
2
)
Insuficien
renal, neuropatie
periferic
Acidoz tubular renal,
ototoxicitate, hipomagneziemie,
hipokaliemie
Carboplatin (600-1500 Ototoxicitate, Hepatit, hipomagneziemie,
mg/m
2
) insuficien
renal
hipokaliemie, neuropatie periferic
Etoposid (600-2400
mg/m
2
)
Mucozit G/V, hepatit, febr, pneumonie
Ifosfamid (12-16-
mg/m
2
)
Encefalopatie,
insuficien
renal
Cistit hemoragic
Melfalan (140-200
mg/m
2
)
Mucozit G/V, hepatit, SSN-ADH,
pneumonit
Mitoxantron (30-75
mg/m
2
)
Cardiomiopatie Mucozit
Paclitaxel
(Taxol)
(500-750
mg/m
2
)
SNC, ataxie,
neuropatie
periferic
Anafilaxie, mucozit
Thiotepa (500-800
mg/m
2
)
Mucozit Rash intertriginos, G/V,
hiperpigmentare
Fludarabin (90-180
mg/m
2
)
SNC, tulburri
vizuale,
neuropatie
periferic
G/V, sindrom de liz tumoral,
imunosupresie
G/V = greuri, vrsturi;
BVO = boala venoocluziv;
SSN-ADH = sindromul secreiei neadecvate de ADH;
SNC = sistemul nervos central.
Adaptat dup Karanes Ch. n Skeel RT (ed) Handbook of Cancer Therapy.

B. Faza de transplantare
Dup completarea protocolului pregtitor se ateapt cteva zile naintea transplantului
alogenic de mduv osoas sau de celule su periferice. Acest interval de timp este necesar
pentru eliminarea metaboliilor activi, pentru ca celulele reinjectate s nu fie lezate. De
asemenea, n aceast faz se aplic tratamentul profilactic al complicaiilor majore legate
direct de transplantul alogenic.
Astfel, pentru a diminua riscul vital al instalrii bolii GCG sunt utilizate mai multe
metode pentru a scdea numrul de limfocite T (LyT) din celulele grefei (principalele
responsabile): expunerea viitoarei grefe la anticorpii monoclonali i la alte tehnici
complementare de separare fizico-chimic. Rezultatul acestor metode este reducerea
incidenei i severitii bolii GCG. Depleia de celule T a fost ns asociat cu o cretere a
recidivelor (determinate de subseturile de limfocite T). Alte complicaii posibile includ:
dezvoltarea unor limfoproliferri B, ca urmare a asocierii infeciei cu virusul Epstein-Barr
(EBV).
Din acest motiv, naintea transplantului de MO se administreaz i un imunosupresor
pentru a preveni boala GCG. Reinfuzia de MO sau PBSC are de obicei loc n decurs de 1-3
zile dup completarea fazei pregtitoare. Toate produsele hematopoietice de gref vor fi
iradiate profilactic cu o doza de 1,2-2Gy, pentru a nltura limfocitele prezente. Produsele de
transfuzie sunt de asemenea filtrate pentru a scdea incidena reaciilor febrile (frisoane)
datorate aglutininelor.
Pacienii cu trombocitopenie sever, refractar la transfuziile de mas plachetar,
necesit administrarea de IgG i plasmaferez pentru a menine un nivel al numrului de
trombocite la peste 5-10.000mm
3
, n situaiile cnd nu apar hemoragii (cu excepia
mucozitelor).
C. Faza terapiilor de susinere
Dup administrarea protocolului de pregtire al transplantului de mduv hematogen,
toi pacienii vor fi strict supravegheai pentru riscul infeciilor bacteriene i fungice favorizate
de neutropenie.
Durata neutropeniei dup transplant determin riscul complicaiilor infecioase.
Pacienii ce au fost supui transplantului alogenic necesit o izolare strict fa de cei cu
transplant autolog de mduv i profilaxia antibacterian i antifungic riguroas.

Complicaiile principale ale transplantului alogenic de mduv
Dup transplantul alogenic trebuie evitate urmtoarele complicaii mai frecvente:
a. Neutropenia septic aproape toi pacienii dezvolt febr dup transplant, cu
hemoculturi pozitive n decurs de 7 zile de la instalarea neutropeniei. Infeciile sunt
determinate cel mai frecvent de bacteriile enterice sau de cele ce se gsesc pe suprafaa pielii.
Tratamentul antibiotic trebuie continuat pn ce se ajunge la valori de > 500
neutrofile/mm
3
. Prevenia infeciilor fungice (cel mai frecvent Aspergillus i Candida) este o
component foarte important a terapiilor de susinere. Pentru cei cu neutropenii prelungite se
preconizeaz tratamente profilactice antifungice cu: Amfotericin (5-10 mg/zi) i.v. sau
Fluconazol (Diflucan 200mg x 2 ori/zi). Cnd pacienii prezint perioade febrile mai lungi se
administreaz Amfotericina n doze crescute, de 25-30 mg/zi.
b. Mucozita, greaa i anorexia sunt rezultatul toxicitii protocoalelor de CHT grea
urmate de transplant. Mucozita i anorexia necesit adesea nutriie parenteral pentru
susinerea echilibrului caloric. Datorit mucozitei, nutriia enteral nu se poate aplica, motiv
pentru care nutriia total parenteral este meninut pn ce pacientul se poate alimenta per
os.
c. Boala veno-ocluziv (BVO) este o complicaie sever (datorit lezrii celulelor
endoteliale ale sinusoidelor hepatice) caracterizat prin hepatomegalie, icter, retenie de
fluide; poate surveni la 10-20% din pacieni, la 8-10 zile dup tratamente citostatice cu doze
crescute (n special cu Busulfan). Diagnosticul este, n acest caz, clinic.
Profilaxia BVO const din doze mici de Heparin n primele 2 sptmni dup transplant
(TMO). Odat aprut, BVO necesit monitorizarea reteniei hidrice i a funciei renale;
prognosticul este rezervat.
d. Sindromul acut de gref-contra-gazd apare dup infuzia limfocitelor imuno-
competente asociate grefei de celule stem. Acest sindrom poate surveni dup transplantul
alogenic sau dup transfuzia de celule stem hematopoietice la pacienii imunodeficieni care
prezint locus-uri HLA ce permit grefarea celulelor transfuzate. Organele afectate n principal
sunt pielea, ficatul i tractusul gastro-intestinal, din raiuni necunoscute. Sindromul apare
frecvent la interval de 20-60 zile dup transplantare i poate avea grade diferite de severitate.
Tratamentul const din doze crescute de Prednison (1-2mg/kg/zi) iar la cei ce nu rspund la
corticoizi se recomand imunoglobuline antitimocit (10mg/kg/zi 5-10 zile).
e. Sindromul cronic de gref-contra-gazd (GCG) apare frecvent dup 6 luni la cei ce au
fost supui unui transplant medular alogenic. Poate fi adesea precedat de un sindrom GCG
acut ce a fost sau nu tratat n prealabil. Sindromul cronic de GCG este n relaie cu prezena
LyT n grefa medular i seamn cu alte boli autoimune ale esutului conjunctiv precum:
sclerodermia, sindromul Sjgren, ciroza biliar i broniolita obliterant. Pacienii cu GCG
prezint frecvent citopenie.
Tratamentul sindromului cronic de GCG const n cure prelungite de corticosteroizi,
Ciclosporin, uneori Azatioprina i alte modaliti precum: Psoralen-Lumin Ultraviolet A
(PUVA) pentru piele i mucoasa bucal. Thalidomida i fotoforeza au fost de asemenea
utilizate cu rezultate diverse. Prognosticul sindromului GCG cronic ca i a celui acut este n
relaie cu extensia leziunilor funcionale ale organelor compromise.
f. Infeciile tardive dup transplantul alogenic sunt determinate de Pneumocystis carinii,
Varicela zoster, bacterii ncapsulate i citomegalovirus (CMV).
Toi pacienii ce sunt supui unui transplant alogenic trebuie s fie profilactizai mpotriva
infeciilor cu Pneumocystis Carinii (cu Trimetoprim) i CMV (ce determin pneumopatii
interstiiale la 15-20% pacieni, necesitnd un tratament cu Ganciclovir (Cytoven) 5 mg/kg
corp timp de 3 sptmni i imunoglobuline I.V.

Refacerea funciei imune dup transplantul alogenic
Reluarea produciei adecvate de celule albe (ex. valori ale neutrofilelor > 500 mm
3
)
dureaz, n general de la 10 zile la cteva sptmni, n funcie de sursa i cantitatea de celule
stem administrat. Acoperirea complet a funciei imune i a funciei mduvei osoase poate
dura cteva luni.
n general, producia globulelor albe reapare prima, urmate de plachete i de globulele
roii. O parte important din memoria imun a persoanei este pierdut, ceea ce face
pacientul vulnerabil la reactivarea unor infecii virale (herpes simplex, CMV), sau la noi
infecii (varicela, poliomielita). La un interval de 6-12 luni dup transplant, pacientul trebuie
vaccinat pentru bolile copilriei.

Avantajele i dezavantajele transplantului alogenic
Avantajele majore ale transplantului alogenic de MO sau de celulele stem periferice
includ absena celulelor maligne ce contamineaz produsul de gref i posibilitatea de
tratament a unor boli maligne i nemaligne ale mduvei hematopoietice.
Dezavantajele transplantului alogenic de celule stem medulare sau periferice cuprind
dificultatea de a gsi un donator cu compatibilitate HLA i dezvoltarea bolii GCG ce
contribuie la morbiditatea i mortalitatea acestei modaliti terapeutice, Incidena acesteia
limitnd aplicarea procedurii la pacienii tineri.

3.A. Transplantul autolog de MO
Mduva osoas este colectat naintea administrrii i introdus prin imersie ntr-o
baie de ap cald. Se injecteaz 100-500 ml de produs cu celule stem cu ajutorul seringilor cu
dispozitiv automat de injectare lent I.V. sau n pungi mici. Imediat pot surveni efecte
secundare datorit nivelului de dimetilsulfoxid (DMSO) din produs, folosit drept
crioconservant (bufeuri de cldur, greuri, eritem toracic, bradicardie, disgeuzie).
3.B. Transplantul autolog de celule stem periferice (PBSC) / din sngele din
cordonul ombilical
Precursorii celulelor hematopoietice sunt celule primitive pluripotente capabile de
autorennoire i maturare spre toate liniile hematopoietice. Acetia sunt de asemenea prezeni
n sngele periferic i, dei numrul lor este redus (< 1%, comparativ cu 3-5% n mduv), pot
fi prelevai i utilizai n terapie. Tehnologiile actuale permit selectarea molecular, reinerea
celulelor normale i eliminarea celor maligne n snge i mduv; s-a creat oportunitatea ca
sngele periferic s fie utilizat ca surs de celule stem.
PBSC sunt administrate n manier asemntoare cu transplantul autolog. Produsele de
snge cu celule stem periferice sunt de volum mai crescut i conin concentraii mai crescute
de DMSO. Perfuzia va dura mai mult, cu perioade mai lungi de repaus a pacientului i efecte
secundare, obinuit mai frecvent observate.
Sngele din cordonul ombilical este o surs bogat de celule stem ce poate fi colectat
de la natere i pstrat pentru utilizare alogenic sau pentru poteniala utilizare ca transplant
autolog. Actual, exist bnci de snge de cordon ombilical, dar standardizarea i acreditarea
acestora este n stadii precoce.
Ambele proceduri utilizeaz mduva proprie a pacientului i / sau celule progenitorii
periferice (PBSC) care sunt crioconservate pn la utilizarea viitoare. Numrul de celule
nucleate CD34+ necesare pentru asigurarea succesului este acelai pentru ambele proceduri:
transplantul alogenic i mobilizarea cu factori de cretere hematopoietici amelioreaz calitatea
celulelor PBSC i accelereaz refacerea granulocitelor i trombocitelor n comparaie cu
transplantul autolog de MO.

Indicaiile transplantului autolog
Indicaiile principale ale transplantului autolog de MO sau de celule stem periferice
(PBSC) sunt:
- tratamentul hemopatiilor maligne
- tratamentul tumorilor maligne solide
- tratamentul disfunciilor hematopoietice secundare dozelor crescute de CHT i RT
Pacienii cu urmtoarele hemopatii maligne i tumori solide maligne pot fi candidai
pentru transplantul autolog de mduv sau de PBSC.
Leucemia acut mieloid (LAM) pstreaz aceleai indicaii ca i n cazul
transplantului alogenic. La pacienii cu LAM la prima remisiune, aplicarea transplantului
autolog a determinat rezultate comparabile cu cele obinute prin chimioterapia de consolidare.
Odat cu introducerea transplantului de PBSC, ratele de mortalitate asociate transplantului
autolog de MO a sczut de la 15% la aproximativ la 5%. La pacienii cu LAM, fr un
donator HLA compatibil, se poate preconiza transplantul autolog sau administrarea de
Citarabin high-dose.
Leucemia limfoid cronic (LLC) n majoritatea cazurilor se prefer transplantul
autolog la momentul recidivei. n majoritatea cazurilor celulele autologe stem recoltate sunt
contaminate cu celule de LLC reziduale. Aceasta a condus la cercetarea unor metode de
purjare a mduvei in vivo cu anticorpi monoclonali precum Campath1H i Rituximab.
Limfoamele non-hodgkiniene (LMNH) indicaia cea mai important o reprezint pacienii
cu LMNH de nalt malignitate, cu factori de risc negativi (vrsta < 60 ani, valori LDH
crescute, status de performan sczut i existena mai multor sedii extralimfatice), precum i
pacienii cu recidiv ce beneficiaz de procedura curent astzi: CHT high-dose cu sau fr
TBI i transplant de PBSC. Pacienii transplantai pot atinge o perioad de supravieuire fr
boal de 80% la 4 ani.
Boala Hodgkin (BH) transplantul autolog poate fi indicat la pacienii cu BH, la cei
cu recidiv precoce (< 12 luni de la terapia iniial) sau ca inducie a remisiunii primare.
Ratele de supravieuire fr boal la care se pot spera dup transplantul autolog sunt de 60%
la pacienii la prima recidiv i de 20% la cei cu recidiv dup mai mult de 2 protocoale de
CHT.
Mielomul multiplu (MM) pacienii cu stadiile de I-III de boal, cu invazie medular
minim cu un rspuns la CHT pot fi propui pentru transplant autolog. Supravieuirea fr
semne de boal la pacienii cu transplant autolog este de 28 % iar supravieuirea la 5 ani de
52%.
Tumorile solide
Reconstituirea de celule stem hematopoietice autologe este o modalitate acceptabil n
tratamentul acelor tumori solide care demonstreaz existena unei relaii doz-rspuns la CHT
citostatic high-dose. Grupul optim de pacieni cu tumori solide la care se poate propune
TCSH ca i secvenialitatea CHT high-dose rmn n curs de investigaie.
n tumorile solide maligne transplantul autolog de celule stem hematopoietice este
aplicat mai frecvent:
a. cancerul mamar (CM) n stadiul II la pacientele cu risc crescut de metastaz (>10
ganglioni axilari invadai), pacientele cu stadiul IIIA i IIIB (local-avansat i inflamator); dei
studiile actuale confirm ameliorarea semnificativ a timpului de supravieuire fr semne de
boal (de la 15% la 25%) la pacientele tratate cu transplant autolog, rezultatele privind
efectele terapiilor high-dose asupra supravieuirii generale sunt nc controversate.
b. cancerele ovariene (CO) sunt sensibile la CHT convenional, ceea ce a justificat
testarea CHT cu doz crescut. Transplantul autolog dup CHT high-dose a fost tipul de
intensificare cel mai frecvent utilizat, mai multe studii de faz II (cu doze mari de
Carboplatin, Melfalan i antracicline) sugernd o ameliorare a supravieuirii fr progresie i a
supravieuirii generale la 2 ani de 12% i 35%, respectiv.
c. Alte tumori solide includ: tumorile germinale testiculare non-seminomatoase din grupa
de risc nefavorabil, cancerul bronho-pulmonar cu celule mici, sarcoamele Ewing i anumite
tipuri de sarcoame de pri moi.
Copiii cu tumori maligne solide pot beneficia de transplant autolog de celule stem urmat de
CHT high-dose numai n centrele specializate, n urmtoarele situaii:
- tumorile germinale: dup recidiv sau boala progresiv
- sarcoamele Ewing: stadiile IV i dup recidiva localizat
- sarcoamele de esuturi moi: stadiile IV sau dup recidiva local nerezecabil
- neuroblastoamele: stadiul IV (la copii >1 an, stadii mai reduse cu deleia de cromozom 1p
i/sau amplificarea oncogenei n-myc
- sarcoamele osteogenice: valoarea transplantului de celule stem nu este clar
- tumori cerebrale: copiii cu meduloblastom i cu glioame cu grad crescut de difereniere,
responsive la CHT.
n general, transplantele alogenice de celule stem nu pot fi recomandate la copii cu
tumori solide.

Etapele transplantului autolog de celule stem medulare sau periferice
Etapele transplantului autolog sunt similare cu cele ale transplantului alogenic:
a. etapa de pregtire este similar cu aceea utilizat n transplantul alogenic dar necesit
ameliorri pentru creterea eficacitii. Sunt utilizate o varietate de protocoale de CHT high-
dose (intensificare). Ca urmare, toxicitatea asociat citostaticelor este mai divers. Efectele
secundare suplimentare includ: insuficiena renal, tulburrile electrolitice, alopecia (dup
Cisplatin i Carboplatin), confuzie mental, tulburri de echilibru i cistita hemoragic (dup
Ciclofosfamid i Ifosfamid), mialgii, neuropatie central i periferic (Paclitaxel) i
tulburri cerebeloase (Ara-C).
b. etapa de transplant propriu-zis. Efectele secundare asociate administrrii directe a
transplantului autolog de celule stem medulare sau periferice sunt minime i includ: greaa,
retenie salin, dispnee i cefalee. Deoarece la conservarea materialului biologic autolog se
folosete drept crioconservant dimetilsulfoxidul (DMSO) acesta poate determina descreterea
saturaiei n O
2
, efecte iritante i retenie hidric la peste 15% din pacieni.
c. faza post transplant. Efectele secundare asociate cu transplantul autolog de MO sau de
PBPC sunt similare cu cele descrise la transplantul alogenic cu excepia faptului c nu este
necesar profilaxia infeciei cu Pneumocystis carinii.

Alte efecte secundare ale transplantului autolog
- eecul grefei este extrem de rar dup administrarea de PBSC asociat cu factorii de cretere
hematopoietici, deoarece sunt necesare tehnici negative de selecie (purging) sau
selecie pozitiv a celulelor progenitoare CD34+, cu eliminarea a numeroase celule cu
rol de facilitare a reaciei de rejet a grefei; n schimb survin mai frecvent neutropenii i
trombocitopenii tardive.
- infeciile bacteriene incidena i tipul infeciilor secundare sunt similare cu cele descrise
la transplantul alogenic, dar perioada de neutropenie absolut (durata medie de 10 zile)
este mai scurt. De asemenea, infeciile fungice i virale sunt tratate profilactic, nct
mortalitatea este redus.
- neoplaziile secundare sindroamele mielodisplazice i leucemiile sunt semnalate rar dup
transplantul autolog de mduv sau de celule stem periferice. Incidena modificrilor
cariotipice poate depi 9% la 9 ani dup TCSH cu PBSC.

Avantajele i dezavantajele transplantului autolog
n transplantul autolog, celulele stem provin din mduva proprie sau celulele sangvine
periferice ale pacientului. n general, aceste celule nu determin boala de rejet a transplantului
(GCG) i din acest motiv, transplantul autolog este asociat cu o morbiditate i mortalitate mai
sczut ca TCSH alogenic, crescnd numrul pacienilor ce pot fi propui pentru aceast
modalitate terapeutic ca i creterea limitei de vrst (>60 ani) la pacienii la care se poate
aplica.
Dezavantajele TCSH autolog includ: posibilitatea de contaminare a celulelor grefei cu
celule maligne, ceea ce ar determina creterea incidenei recidivelor, absena efectului
imunosupresor benefic al tumorii contra gazdei i posibilitatea limitat de utilizare n
tratamentul bolilor genetice limfohematopoietice.




Rolul asistentei medicale n procesul transplantului de mduv osoas

A. Administrare
Particularitile nursing-ului pacienilor cu transplant de mduv osoas (TMO) impun
tratarea acestora ntr-un mediu i de ctre un personal medical specializat. De asemenea, att
pacientul ct i aparintorii pot necesita suport psihologic pe parcursul acestui proces.
1. Servicii spitaliceti paturile trebuie grupate ntr-un segment separat al unui serviciu de
hematologie sau de oncologie (sectorul steril); personalul medical superior i mediu,
de asisten social, nutriionitii trebuie antrenai n problemele speciale implicate de
TMO i ale pacientului transplantat. Trebuie s existe acces non-stop la farmacie,
laboratoare, serviciul de radiologie i centrul de transfuzii, i de asemenea la servicii de
terapie intensiv (sau cel puin este necesar instruirea personalului n noiunile
elementare privind acordarea ngrijirilor specifice de terapie intensiv). Raportul
asistente-pacieni variaz n funcie de tipul de transplant i de ngrijirile necesare, dar ar
trebui s fie, n medie, de 1:3.

Tabel 12.4. Cunotine necesare personalului medical pentru nursing-ul pacienilor cu
TMO
Chimio- i
radioterapie
Administrare, efecte secundare, sigurana
manipulrii
Dispozitive de
acces vascular
ntreinere, defeciuni
nelegerea
TMO

Sistemul imun, tipuri de transplant, surse de celule
stem, aferez
Terapie
intensiv
Sepsis, insuficien cardiac, sindrom de compresiune
de ven cav superioar, pneumonie, broniolit
obliterant, insuficien hepatic, insuficien renal,
hemoragie digestiv
Complicaii ale
transplantrii
Greuri, vrsturi, astenie, infecii, sngerri, toxicitate
de organ, boal gref-contra-gazd (GCG),
complicaii tardive
Msuri
suportive

Medicaie, profilaxia infeciilor, capacitate de evaluare,
transfuzii, suport nutriional
Suport
psihosocial
(pacient /
familie)
Anxietate, depresie, delir, suferin, vin, lupt

2. Servicii ambulatorii pot fi acordate ntr-un sector special, sau de ctre un personal
specializat ntr-un serviciu ambulatoriu. Dup TMO, pacienii trebuie monitorizai
ndeaproape pentru un anumit interval dup externare pentru diagnosticarea
complicaiilor legate de transplant (ex. boala GCG, pneumonia cu citomegalovirus).
Metodele noi de transplantare, cum ar fi mini-TMO i transplantul de celule stem
periferice (TCSP), determin reducerea numrului de zile de spitalizare i n consecin
acordarea unei importane din ce n ce mai mari acestor servicii.

B. Educarea pacientului i familiei
Este necesar o instruire aprofundat a pacientului i familiei sale n privina
procedeului efectiv de TMO, a autongrijirii i riscurilor pe care acesta la implic.
Asistenta medical are un rol important mai ales n procesul de educare asupra
ngrijirii pacientului, de asemenea putnd fi necesar nvarea de ctre aceasta a unor metode
de comunicare cu pacienii pediatrici, cu cei care vorbesc o alt limb sau care prezint
particulariti din punct de vedere cultural, psihologic sau religios, pentru a le facilita accesul
la informaii referitoare la tratamentul pe care l urmeaz.

C. Suport social i psihologic
Asistenta trebuie s fie capabil s evalueze sumar starea psihologic a pacientului.
Uneori pot apare probleme care s necesite asisten din partea unui psiholog, psihiatru sau
asistent social (anxietate, depresie, abuz de substane, non-complian, tendin la suicid).

D. Modaliti terapeutice complementare i alternative
Asistenta trebuie s obin o list complet a produselor vegetale, suplimentelor
vitaminice sau oricrei alte medicaii fr prescripie medical utilizat de pacient, deoarece
unele dintre acestea pot fi periculoase n contextul TMO (hemoragii, infecii).
Masajul terapeutic a dovedit un efect benefic asupra oboselii, greii, stress-ului i
anxietii la pacienii cu TMO, ca i meloterapia, terapia prin relaxare, divertismentul i
exerciiul fizic. Acupunctura nu prezint beneficii clare.

E. Efecte adverse
n afara efectelor secundare obinuite ale chimioterapiei (greuri, vrsturi, diaree,
cistit hemoragic, convulsii, alopecie, mucozit i astenie), iradierii corporale totale (febr,
parotidit, greuri, vrsturi, diaree, alopecie, mucozit, astenie, cataract) i supresiei
medulare (infecii bacteriene, virale i fungice, hemoragii, anemie), TMO prezint unele
efecte adverse potenial letale, rareori ntlnite n alte condiii.

a.Boala veno-ocluziv a ficatului (BVO) se datoreaz unor doze mari din anumite
citostatice (busulfan) sau iradierii corporale totale (20% dintre pacieni) i se manifest prin
hepatomegalie dureroas, hiperbilirubinemie i ctig ponderal refractar la diuretice, decesul
producndu-se n 50% din cazuri, prin encefalopatie hepatic i coagulopatii.
Tratamentul const n administrarea de heparin i activator tisular al plasminogenului
(tPA). Interveniile de nursing implic urmtoarele:
monitorizarea semnelor i simptomelor pacientului
administrarea de diuretice, analgezice, oxigen sau produi sangvini (dup
prescripie)
prevenirea leziunilor datorate aspiraiei, sngerrilor, cderilor sau delirului
asigurarea unui aport nutriional corect, eventual prin nutriie parenteral
asigurarea suportului psihologic i furnizarea anumitor informaii

b.Boala GCG acut este o complicaie autoimun grav (risc de aspergiloz,
pneumonii virale) a TMO (40-60% din cazuri), aprut n primele 3 luni dup transplant, ca
efect al aciunii limfocitelor donorului asupra celulelor i organelor pacientului (piele, ficat,
tract digestiv). Poate determina eritem, prurit, dureri, rash, vezicule, descuamare,
hiperbilirubinemie, hepatocitoliz, diaree, mucozit.
Poate fi prevenit prin administrarea de metotrexat, ciclosporin A, tacrolimus,
corticosteroizi, proceduri de ndeprtare a limfocitelor medulare.
Tratamentul bolii GCG acute const n administrarea de imunosupresoare n doze
mari, micofenolat, globulin anti-timocitic (GAT), anticorpi monoclonali.
Interveniile de nursing implic:
monitorizarea semnelor i simptomelor pacientului i a testelor de laborator
administrarea medicaiei imunosupresoare conform prescripiilor i urmrirea
semnelor i simptomelor de infecie
prevenirea leziunilor cutanate

c. Boala GCG cronic apare la 20% dintre supravieuitorii pe termen lung ai TMO
alogenic, ca tulburare autoimun cu manifestri similare cu sclerodermia, determinnd o
alterare important a calitii vieii i risc infecios crescut (pneumonie bacterian, sepsis).
Determin leziuni multi-organice (piele, ochi, cavitate oral, glande salivare, tract digestiv,
muchi, ficat, vagin) i o mare varietate de semne i simptome (xerodermie, modificri de
pigmentare i ngroare cutanat, hiposudoraie, xeroftalmie, xerostomie, tulburri de
deglutiie, anorexie, hipotonie muscular, polimiozit, fasceit, contracturi musculare, ciroz
hepatic, uscciunea i ngroarea mucoasei vaginale).
Metodele de profilaxie sunt aceleai ca i n cazul bolii GCG acute, iar tratamentul
const n administrarea de corticosteroizi, ciclosporin A, thalidomid, psoralen+radiaii UV
(PUVA), fotochimioterapie extracorporal.
Interveniile de nursing implic urmtoarele:
monitorizarea semnelor i simptomelor pacientului
administrarea medicaiei imunosupresoare conform prescripiilor, instruirea
pacientului i aparintorilor asupra particularitilor terapiei i necesitii
urmririi semnelor i simptomelor de infecie (tratamentul se desfoar de cele
mai multe ori n regim ambulator)
recomandarea fizioterapiei i a exerciiilor fizice, pentru o conservare ct mai bun
a mobilitii
dotarea pacientului cu mijloace terapeutice paliative, cum ar fi lacrimile sau saliva
artificial
asigurarea aportului alimentar corespunztor, eventual recomandarea unui consult
de ctre un nutriionist
asigurarea suportului psiho-emoional

F. Complicaii tardive
n afar de boala GCG cronic, exist un numr de complicaii pe termen lung ale
TMO care pot influena supravieuirea i calitatea vieii pacienilor. Asistenta medical are un
rol important n depistarea precoce a acestor complicaii i n suportul acordat pacientului i
familiei sale pentru a le depi sechelele.

Tabel 12.5. Complicaii tardive ale TMO
Neurologice
Tulburri de atenie / memorie / capacitate de nvare; neuropatie periferic;
leucoencefalopatie; recidiv la nivelul SNC

Endocrine
Hipotiroidism; scderea fertilitii / sterilitate; insuficien ovarian / menopauz precoce;
ntrzieri ale creterii

Oftalmologice
Cataract; tulburri de acuitate vizual; sindrom sicca (ochi uscat)

Cardio-respiratorii
Cardiomiopatie; insuficien cardiac congestiv; pericardit; fibroz pulmonar; broniolit
obliterant; pneumonit interstiial

Renale
Insuficien renal (frecvent sindrom nefrotic); sindrom hemolitic-uremic (SHU); cistit
hemoragic

Musculo-scheletale
Necroz aseptic

Alte
Disfuncie / rejet de gref; recidiv / a doua neoplazie

Concluzii
Transplantul alogenic sau autotransplantul de celule stem include celule progenitorii
hematopoietice capabile s restaureze pe termen lung i scurt funciile sistemului
hematopoietic i imun, urmat de reinjectarea acestora la gazd.
Transplantul de mduv hematopoietic poate fi deci utilizat pentru a susine i
restabili funcia hematopoietic dup tratamente high-dose de CHT pentru majoritatea
hemopatiilor maligne i a unor tumori solide. Aceste proceduri fac apel la cunotine ample de
genetic, biologie, boli infecioase, virusologie, imunologie i terapie intensiv ce necesit o
echip antrenat i mijloace tehnice deosebite.
Dei cu aspecte nc controversate, transplantele de celule stem ofer posibiliti n
unele situaii considerate n eec la mijloacele convenionale, reprezentnd o ans pentru
muli pacieni.

Bibliografie
Apperley J., Gluckman E., Grawohl A. (eds.) The European Bone Marrow
Transplantation Handbook Blood and marrow transplantation. E.S.H. Paris, 1999.
Armitage J.O., Antman K.H. (eds.) High-Dose Cancer Therapy: Pharmacology,
Hematopoietins, Stem Cells. Williams & Wilkins, Baltimore, 1995.
Craddock C. Hematopoietic stem-cell transplantation: recent progress and future
promise. Lancet Oncol. 2000:227-234.
Forman S.J. Bone marrow transplantation, n: Pazdur R., Coia L.R., Hoskins J.W.,
Wagman L.D. (eds.): Cancer management: a multidisciplinary approach, 8
th
Edition, CMP
Oncology, 2004: 819-837.
Forman S.J., Blume K.G., Thomas E.D. (eds.) Bone Marrow Transplantation,
Blackwell, Boston, 1994.
Gratwohl A., Baldomero H., Demirer T., Rosti G., Dini G., Ladenstein R. et al.
Hematopoietic stem cell transplantation for solid tumors in Europa. Annals of Oncolgy,
2004; 15:653-660.
Karanes C. High-dose chemotherapy with hematopoietic progenitor cell and cytokine
support, n: Skeel R.T. (ed.): Handbook of cancer chemotherapy.
6
th Edition, Lippincott,
Williams & Wilkins, 2003: 157- 194.
Peters W.P., Ross M., Vredenburgh J.J. et al. High dose chemotherapy and autologous
bone marrow support as consolidation after standard-dose adjuvant chemotherapy for high
risk primary breast cancer. J. Clin. Oncol., 1993; 11:1132-1143.
Rizzo J,D,, Elias A,D,, Stiff P,J, et al. Autologus stem cell transplantation for small cell
lung cancer. Biol. Blood Marrow Transplant, 202; 8: 273-280.
Smith B.R. Stem cell transplantation, n: DeVita V.T. Jr, Hellman S., Rosenberg S.A.
(eds.) Cancer: Principles and practice of oncology. 6th Edition, Lippincott-Raven,
Philadelphia, 2001: 2621-2638.
Somlo G. Bone marrow transplantation, n: Pollock R.E. UICC Manual of Clinical
Oncology, 7
th
Edition , Willey-Liss Inc., New York, 1999: 293-305.
Schivan J.C. Blood and marrow transplantation. n Shelton B., Ziefeld R.C., Olsen
M.M. (eds) - Manual of cancer nursing. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2004:
50-62.
Vose J.M. Bone marrow transplantation. n Abeloff M.D., Armitage J.O., Niederhuber
J.E., Kastan M.B., McKenna W.G. (eds.) - Clinical Oncology, 3
rd
Edition, Elsevier Churchill
Livingstone, New York, 2004: 591-602.