Sunteți pe pagina 1din 31

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Boala de reflux gastroesofagian


la adult

Protocol clinic naional

PCN-209

















Chiinu
2014


2

Aprobat la edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova
din 19.12.2013, proces verbal nr.5

Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 291din 01.04.2014
Cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Boala de reflux gastroesofagian la adult



Elaborat de colectivul de autori:
Dumbrava Vlada-Tatiana d.h..m., profesor universitar, ef Clinica Medical nr. 4, USMF
Nicolae Testemianu;
Lupaco Iulianna d..m., confereniar cercettor, ef Laborator Gastroenterologie, IP
USMF Nicolae Testemianu;
Svetlana urcanu d.h..m., cercettor coordonator, Laboratorul Gastroenterologie,
confereniar universitar Clinica Medical nr. 4, USMF Nicolae
Testemianu;
Ina Romanciuc d..m., Cercettor superior n Laboratorul Gastroenterologie, USMF
Nicolae Testemianu


Recenzeni oficiali:
Victor Ghicavi d.h..m., profesor universitar, ef Catedr farmacologie i
farmacologie clinic, USMF Nicolae Testemianu;
Valentin Gudumac d.h..m.,profesor universitar, ef Catedr medicina de laborator,
USMF Nicolae Testemianu;
Grigore Bivol d.h..m., profesor universitar, ef Catedr medicina de familie,
USMF Nicolae Testemianu;
Alexandru Coman director, Agenia Medicamentului i Dispozitivelor Medicale;
Maria Cumpn

director executiv, Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n
Sntate;
Iurie Osoianu vicedirector, Compania Naional de Asigurri n Medicin.

Protocol clinic naional Boala de reflux fastroesofagian, Chiinu, 2013
3

Abrevierile folosite n document ............................................................................................................................. 4
PREFA ................................................................................................................................................................... 4
A. PARTEA INTRODUCTIV .................................................................................................................................. 4
A.1. Diagnosticul: Boala de reflux gastroesofagian (persoane adulte)......................................................................... 4
A.2. Codul bolii (CIM 10):........................................................................................................................................ 4
A.3. Utilizatorii: ....................................................................................................................................................... 4
A.4. Scopurile protocolului: ...................................................................................................................................... 5
A.5. Data elaborrii protocolului ............................................................................................................................... 5
A.6. Data urmtoarei reviziuni..........................................................................................................................................5
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului ............ 5
A.8. Definiiile folosite n document ......................................................................................................................... 6
A.9. Informaie epidemiologic ................................................................................................................................. 6
B. PARTEA GENERAL ........................................................................................................................................... 7
B.1. Nivel de asisten medical primar ................................................................................................................... 7
B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator (gastroenterolog) ............................................................. 8
B.3. Nivelul de asisten medical spitaliceasc ......................................................................................................... 9
C.1 ALGORITMII DE CONDUIT................................................................................................................................11
C1.1 Algoritmul general de conduit a pacientului cu BRGE ........................................................................................11
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR ......................................................... 112
C.2.1. Clasificarea BRGE ...................................................................................................................................... 122
C.2.2. Factori de risc pentru BRGE ................................................................................................................................12
C.2.3. Screening-ul BRGE...............................................................................................................................................13
C.2.4. Conduita pacientului cu BRGE .................................................................................................................... 124
C.2.4.1. Anamneza ............................................................................................................................................ 144
C.2.4.2. Examenul clinic ................................................................................................................................... 144
C.2.4.3. Investigaii paraclinice ......................................................................................................................... 155
C.2.4.3.1. Scheme de investigaii paraclinice ................................................................................................. 155
C.2.4.3.2. Descrierea metodelor i tehnicilor ...................................................................................................15
C.2.4.4. Diagnosticul diferenial ........................................................................................................................ 166
C.2.4.5. Criterii de spitalizare ............................................................................................................................ 166
C.2.4.6. Tratamentul BRGE............................................................................................................................... 177
C.2.4.6.1. Modificrile stilului de via ......................................................................................................... 177
C.2.4.6.2. Terapia medicamentoas.......................................................................................................................17
C 2.4.6.2.1. Strategii de tratament medicamentos n BRGE.............................................................................18
C.2.4.6.2.1.1. Strategii de tratament n BRGE refractar.............................................................................18
C.2.4.6.2.1.2. Principiile tratamentului de meninere...................................................................................21
C 2.4.6.3. Tratament chirurgical n BRGE ............................................................................................................21
C 2.4.6.4. Tratament endoscopic n BRGE ...........................................................................................................22
C 2.4.6.5. Principiile de tratament, situaii speciale...............................................................................................22
C.2.4.7. Supravegherea pacienilor .................................................................................................................... 233
C.2.5. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate) ........................................................................................... 233
D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR
PROTOCOLULUI ................................................................................................................................................... 244
D.1. Instituiile de AMP ...........................................................................................................................................24
D.2. Seciile i instituiile consultativ-diagnostice .....................................................................................................24
D.3. Seciile de terapie ale spitalelor raionale, municipale .........................................................................................24
D.4. Seciile de gastrologie/hepatologie ale spitalelor municipale i republicane .......................................................25
E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI .............................................26
ANEXE .......................................................................................................................................................................27
Anexa 1. Ghidul pacientului. .................................................................................................................................. 277
Anexa 2. Ghidul pacientului. Ce trebuie de tiut despre pirozis? ...............................................................................29
BIBLIOGRAFIE ...................................................................................................................................................... 300
4

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT
BRGE Boal de reflux gastroesofagian
BRGE EN Boal de reflux gastroesofagian endoscopic negativ
ER Esofagit de reflux
EB Esofag Barrett
HP Helicobacter pilory
IPP Inhibitorii pompei de protoni
H2-RA Antagonitii receptorilor H2
ACE Adenocarcinom esofagian
SEI Sfincter esofagian inferior
BHE Bariera hematoencefalic
FEGDS Fibro-esofagogastroduodenoscopie
IRTSEI Inhibitorii relaxrilor tranzitorii ale sfincterului esofagian inferior

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii
Moldova (MS RM), constituit din specialitii Clinicii Medicale nr.4 disciplina Gastroenterologie i ai
Laboratorului de Gastroenterologie a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae
Testemianu.
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind
boala de reflux gastroesofagian i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale n
baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS RM pentru
monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse
n protocolul clinic naional.
A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnostic: Boala de reflux gastroesofagian
Faza bolii:
Complicaii: fr complicaii
Exemple de diagnostic clinic:
Boala de reflux gastroesofagian fr esofagit (endoscopic negativ).
Boala de reflux gastroesofagian cu esofagit de reflux gr.B (clasificare endoscopic Los
Angeles).
A.2. Codul bolii (CIM 10):
K-21.0 Boala de reflux gastroesofagian cu esofagit (esofagita de reflux).
K-21.9 Boala de reflux gastroesofagian fr esofagit. Reflux esofagian fr detalizare.
A.3. Utilizatorii:
oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie);
centrele de sntate (medici de familie);
centrele medicilor de familie (medici de familie);
instituiile/seciile consultative (medici gastoenterolog, n lipsa lor medic internist);
asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i gastoenterolog);
seciile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medici interniti);
seciile de gastroenterologie ale spitalelor raionale, municipale, republicane i secii de
gastroenterologie i hepatologie a Spitalului Clinic Republican (gastroenterologi, hepatologi).
Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.
Protocol clinic naional Boala de reflux fastroesofagian, Chiinu, 2013
5

A.4. Scopurile protocolului:
1. A ameliora depistarea pacienilor cu Boala de reflux gastroesofagian
2. A intensifica msurile profilactice n domeniul prevenirii bolii de reflux gastroesofagian i a
progresrii ei.
3. A mbunti calitatea examinrii i tratamentului pacienilor cu boala de reflux
gastroesofagian utiliznd strategii cost-eficiente.
4. A reduce ponderea complicaiilor la pacienii cu boala de reflux gastroesofagian.
5. A ameliora calitatea vieii pacienilor cu boala de reflux gastroesofagian.

A.5. Data elaborrii protocolului: 2014
A.6. Data reviziei urmtoare: 2016

A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au
participat la elaborarea protocolului:

Numele Funcia
Dr. Dumbrava Vlada-Tatiana,
doctor habilitat n medicin,
profesor universitar, Om Ememrit
ef Clinica medical nr.4 Gastroenterologie, USMF
Nicolae Testemianu
Dr. Lupaco Iuliana, doctor n
medicin, confereniar cercettor
ef Laborator Gastroenterologie, USMF Nicolae
Testemianu
Dr. Svetlana urcan, doctor
habilitat n medicin, confereniar
cercetror
Cercettor coordonator n Laboratorul Gastroenterologie,
USMF Nicolae Testemianu
Dr. Ina Romanciuc, doctor n
medicin
Cercettor superior n Laboratorul Gastroenterologie,
USMF Nicolae Testemianu


Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat:

Denumirea Numele i semntura
Asociaia medical de gastroenterologie i
hepatologie

Asociaia medicilor de familie

Comisia tiinifico-metodic de profil Boli interne

Agenia Medicamentului

Consiliul de experi al Ministerului Sntii

Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n
Sntate

Compania Naional de Asigurri n Medicin


6

A.8. Definiiile folosite n document
Boala de reflux gastroesofagian (BRGE) constituie o maladie cronic, condiionat de
retrogradarea coninutului gastro-duodenal n sens proximal spre esofag i/sau organele adiacente,
rezultnd cu un spectru de simptome cu sau fr leziuni tisulare [1]. BRGE este o condiie care se
dezvolt cnd refluxul coninutului gastric cauzeaz simptome deranjante i/sau complicaii [2].
Esofagita de reflux (ER) reprezint leziuni ale mucoasei din partea distal a esofagului,
condiionate de refluxul gastroesofagian (aciunea sucului gastric i/sau a coninutului intestinal).
Refluxul gastroesofagian (RGE) reprezint fenomenul fiziologic de trecere a coninutului
gastric n esofag care devine patologic atunci cnd mecanismele antireflux sunt incompetente.
Esofagul Barrett (EB) este o stare patologic dobndit (complicaie a BRGE), caracterizat
prin metaplazie de celule intestinale specializate a epiteliului esofagian squamos n esofagul distal.
A.9. Informaie epidemiologic
BRGE reprezint 75% din patologia esofagian. BRGE este o maladie cronic recidivant, cu
risc de morbiditate nalt i mortalitate potenial prin complicaiile sale. Unele persoane cu BRGE
recurg la autotratament i nu apeleaz dup ajutor medical (nonpacieni), alii pot avea manifestri
severe i leziuni esofagiene de diferit grad (de la esofagita de reflux gr.A (LA) pn la ulcere
esofagiene). BRGE are o rspndire neuniform pe glob. Prevalena BRGE n rile occidentale este
estimat la 10-20% din populaia general, atunci cnd pacienii au mai mult de un episod de pirozis
pe sptmn. n SUA >36% aduli sufer de pirozis cel puin o dat pe lun, iar 7% au pirozis zilnic
[3]. Studiul prospectiv (Norvegia - HUNT study), a evaluat dinamica prevalenei i incidenei BRGE
n intervalul de timp 1995 2006. A fost artat creterea prevalenei BRGE cu pirozis cel puin o
dat pe stmn pn la 47%. Incidena anual a BRGE severe a fost de 0,23% [4]. n America de
Sud i n Turcia se raporteaz indici de prevalen a BRGE de 10% i respectiv 12%. n rile Asiei:
China 3,1-6,2% [5,6], Singapore 5,5-10,5 [7], iar n Africa BRGE i complicaiile sale sunt rare [8].
A fost raportat asocierea BRGE cu simptomele extraesofagiene (astm 82%, durere toracic
noncardiac 50%, laringite 78%, eroziuni dentare) [3, 9, 10].
Dintre pacienii cu BRGE 40-60% au esofagit de reflux (ER). Endoscopic ER este
diagnosticat la 10% din bolnavii examinai pentru diferite suferine dispeptice; din acetia 75% sunt
peste vrsta de 55 ani i domin brbaii. Cea mai mare prevalen a BRGE este la gravide, iar rata
maximal de complicaii la btrni. [3-5, 9, 12]. BRGE se caracterizeaz prin scderea important
a indicilor calitii vieii [12-15]. BRGE este factor de risc pentru adenocarcinom esofagian, ceea ce
mrete importana diagnosticrii i tratamentului acestei boli [16-20].
Protocol clinic naional Boala de reflux fastroesofagian, Chiinu, 2013
7

B. PARTEA GENERAL

B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar
Descriere
(msuri)
Motivele
(repere)
Paii
(modaliti i condiii de realizare)
I II III
1. Profilaxia
1.1. Profilaxia
primar


Profilaxia primar n BRGE const
n meninerea unui mod sntos de
via, precum i examinarea activ a
persoanelor cu simptome de reflux
gastroesofagian. [24-28]
Obligatoriu:
Propagarea modului sanatos de viata:
evitarea supraalimentatiei si a meselor nainte de
somn;
meninerea masei corporale optimale
(IMC 18,5 24,9 kg/m
2
);
evitarea abuzului de alcool;
abandonarea fumatului;
optimizarea /evitarea consumului de medicamente
ce favorizeaz refluxul (caseta 3);
Examinarea pacienilor ce prezint simptome de
reflux (caseta 5, 6)
1.2. Profilaxia
secundar
C.1.1
C.2.4.6., C.2.4.7
Pofilaxia secundar este
direcionat spre reducerea
frecvenei recidivelor, prevenirea
progresrii bolii i a complicaiilor.
[19, 20, 24-28]
Obligatoriu:
Management adecvat al pacienilor cu BRGE :
Tratament medicamentos al BRGE i la
necesitate de meninere (caseta 17-26);
Supravegherea adecvat cu examen endoscopic
(FEGDS) i la necesitate pH-monitoring
esofagian conform algoritmului de management;
Necesitatea deciziei de eligibilitate pentru
chirurgie antireflux n cazurile cand boala nu
poate fi controlat farmacologic;
Respectarea msurilor de profilaxie primar.
Tratamentul bolilor asociate cu refluxul
gastroesofagian.
1.3. Screening
C.2.3
Screening-ul BRGE n populaie
nu este recomandat. [24-28]
n grupele de risc epidemiologic
(caseta 12) se efectueaz
screeningul EB. [24-28]
Valoarea i semnificaia metodelor de diagnostic
pentru BRGE sunt specificate n caseta 4.
2. Diagnostic
2.1. Suspectarea i
confirmarea
diagnosticului de
BRGE
C.2.4.1
C.2.4.2
C.2.4.3
C.2.4.3.2
Prezena pirozisului, care remite la
tratamentul empiric cu IPP este
sugestiv pentru BRGE.
Diagnosticul BRGE se confirm
prin datele anamnestice, rezultatele
examenului clinic, investigaiilor
instrumentale. [21-28]
Obligatoriu:
Anamneza
Examenul clinic
Investigaii paraclinice obligatorii i recomandate
(la necesitate)
Efectuarea diagnosticului diferenial cu alte
patologii (caseta 14)
Aprecierea severitii BRGE, screeningul
complicaiilor
2.2. Deciderea
consultului
specialistului i/sau
spitalizrii


Se recomand consultaia specialistului bolnavilor
cu:
BRGE cu esofagite severe;
BRGE cu complicaii sau cu risc pentru
complicaii;
Prezena semnelor de alarm;
BRGE care nu rspunde la tratamentul antireflux
8

standard;
Recidive frecvente;
BRGE cu manifestri atipice i extraesofagiene;
BRGE primar depistat la vrsta dup 50 ani;
Durata simptomelor mai mult de 10 ani;
Necesitatea deciziei de eligibilitate pentru
chirurgie antireflux;
Dorina pacientului;
Evaluarea criteriilor pentru spitalizare (caseta 15).
3. Tratamentul BRGE
3.1. Tratamentul
nemedicamentos

Modificarea stilului de via prin
optimizarea regimului i
alimentaiei sunt recomandate n
toate cazurile de BRGE. [23-28]
Obligatoriu:
Recomandri privind modificarea stilului de
via (caseta 16)

3.2. Tratamentul
medicamentos
C.2.4.6.2

Tratamentul medicamentos este
indicat pentru efect clinic i
endoscopic, cu scop de profilaxie
a recidivelor i complicaiilor,
ameliorarea calitii vieii.
[23-28].
Obligatoriu:
Aplicarea schemelor standard pentru tratament
farmacologic
Descrierea grupelor de preparate (caseta 18)
Recomandat (dup indicaii sau tratament de
meninerei, indicat de medicul specialist
gastrolog)(casete 20-26)
4. Supravegherea
C.2.4.7
Se va efectua n comun cu
medicul specialist
gastroenterolog [24-28]
Obligatoriu pentru toi bolnavii cu semne de
alarm, semne atipice, n prezena
complicaiilor sau simptome refractare:
urmrirea clinic prevede evaluarea
simptomelor (atipice; de alarma; ale
complicatiilor.
urmrirea endoscopic (evaluarea
esofagitei);
aprecierea momentului optim al interventiei
chirurgicale
volumul de investigaii i frecvena examenelor
n funcie de severitate, complicaii, boli
asociate

B.2. Nivelul consultativ specializat (gastroenterolog)
Descriere
(msuri)
Motivele
(repere)
Paii
(modaliti i condiii de realizare)
I II III
1. Profilaxia
1.2. Profilaxia
secundar
C.1.1., C.2.4.6.,
C.2.4.7
Pofilaxia secundar este
direcionat spre reducerea
frecvenei recidivelor, prevenirea
progresrii bolii i a complicaiilor.
[19, 20, 24-28]
Obligatoriu:
Management adecvat al pacienilor cu BRGE:
Tratament medicamentos al BRGE i la
necesitate de meninere (caseta 17-26);
Supravegherea adecvat cu examen endoscopic
(FEGDS) i la necesitate pH-monitoring
esofagian conform algoritmului de management
Necesitatea deciziei de eligibilitate pentru
chirurgie antireflux n cazurile cand boala nu
poate fi controlat farmacologic;
Respectarea msurilor de profilaxie primar.
Tratamentul bolilor asociate cu refluxul
gastroesofagian.
Protocol clinic naional Boala de reflux fastroesofagian, Chiinu, 2013
9

1.3. Screening-ul
C.2.3
Screening-ul BRGE n populaie
nu este recomandat. [24-28]
n grupele de risc epidemiologic
(caseta 12) se efectueaz
screeningul EB. [24-28]
Valoarea i semnificaia metodelor de diagnostic
pentru BRGE sunt specificate n (caseta 4).
2. Diagnostic
2.1. Suspectarea i
confirmarea
diagnosticului de
BRGE
C.2.4.1
C.2.4.2
C.2.4.3
C.2.4.3.2
Diagnosticul BRGE se confirm
prin criterii clinice i instrumentale.
Examenul morfologic este util n
determinarea EB i ACE [24-28]
Obligatoriu:
Anamneza;
Examenul clinic;
Investigaii paraclinice obligatorii i recomandate
(la necesitate)
Efectuarea diagnosticului diferenial cu alte
patologii (caseta 14)
Aprecierea severitii BRGE, screeningul
complicaiilor
2.2. Deciderea
consultului altor
specialiti i/sau
spitalizrii
Consultai medicului ORL,
pulmonolog, alergolog, cardiolog,
stomatolog, psihoterapeut, chirurg.
[25-28]
n prezena semnelor atipice (caseta 5, 6) i/sau a
bolilor asociate BRGE, n complicaiile BRGE se
va necesita consultaia specialitilor respectivi.
Evaluarea criteriilor pentru spitalizare (caseta 15)
3. Tratamentul BRGE
3.1. Tratamentul
nemedicamentos

Modificarea stilului de via prin
optimizarea regimului i
alimentaiei sunt recomandate n
toate cazurile de BRGE. [23-28]
Obligatoriu:
Recomandri privind modificarea stilului de via
(caseta 16)

3.2. Tratamentul
medicamentos
C.2.4.6.2


Tratamentul medicamentos este
indicat pentru efect clinic i
endoscopic, cu scop de profilaxie a
recidivelor i complicaiilor,
ameliorarea calitii vieii.
[23-28].
Obligatoriu:
Aplicarea schemelor standard de tratament
farmacologic
Descrierea grupelor de preparate (caseta 18)
Recomandat (dup indicaii sau tratament de
meninere) (casete 20-26)
4. Supravegherea
C.2.4.7
Se va efectua n comun cu medicul
de familie [24-28]
Obligatoriu pentru toi bolnavii cu semne de
alarm, semne atipice, n prezena complicaiilor
sau simptome refractare:
urmrirea clinic prevede evaluarea simptomelor
(atipice; de alarma; ale complicatiilor.
urmrirea endoscopic (evaluarea esofagitei);
aprecierea momentului optim al interventiei
chirurgicale
volumul de investigaii i frecvena examenelor n
funcie de severitate, complicaii, boli asociate
(caseta 31)


B.3. Nivelul de staionar
Descriere
(msuri)
Motivele
(repere)
Paii
(modaliti i condiii de realizare)
I II III
Spitalizare

Spitalizarea este raional:
pentru pacieni cu semne de
alarm;
n prezena complicaiilor
BRGE sau a riscului major de
complicaii;
n boli asociate BRGE i
Criterii de spitalizare (caseta 15)






10

simptome atipice severe,
nonrespondente la tratamentul
antireflux standard;
pregtirea pentru operaii
antireflux;
pentru efectuarea procedurilor
diagnostice i terapeutice care
nu pot fi executate n condiiile
de ambulator (chirurgie
antireflux etc.)





2. Diagnostic
2.1. Confirmarea
diagnosticului de
BRGE
C.2.4.1
C.2.4.2
C.2.4.3
Diagnosticul BRGE se confirm
prin criterii clinice i instrumentale.
Examenul morfologic este util n
determinarea EB i ACE [24-28]
Obligatoriu:
Anamneza;
Examenul clinic;
Investigaii paraclinice obligatorii i recomandate
(la necesitate))
Efectuarea diagnosticului diferenial cu alte
patologii
(caseta 14)
Aprecierea severitii BRGE, screeningul
complicaiilor
Diagnosticul bolilor asociate.
Recomandat:
La necesitate se recomand consultaia ORL,
pulmonolog, alergolog, cardiolog, chirurg,
psihoterapeut.
3. Tratamentul BRGE
3.1. Tratamentul
nemedicamentos

Modificarea stilului de via prin
optimizarea regimului i
alimentaiei sunt recomandate n
toate cazurile de BRGE. [23-28]
Obligatoriu:
Recomandri privind modificarea stilului de via
(caseta 16)
3.2. Tratamentul
medicamentos
C.2.4.6.2
Tratamentul medicamentos este
indicat pentru efect clinic i
endoscopic, cu scop de profilaxie a
recidivelor i complicaiilor,
ameliorarea calitii vieii.
[23-28].
Obligatoriu:
Aplicarea schemelor standard de tratament
farmacologic
Descrierea grupelor de preparate (caseta 18)
Recomandat (dup indicaii sau prelungirea
tratamentului, indicat de ali specialiti) (casete 20-26)
3.3 Tratament
chirurgical (n secii
de chirurgie)
Urmrete scopul de consolidare a
barierei antireflux, eficacitate (75-
90%) similar tratamentului cu IPP,
dar dup 3-5 ani de la chirurgie
52% pacieni revin pe IPP. [23-28]
Recomandat dup indicaii:
n hernie hiatal cu simptome necontrolate
medicamentos,
n risc de complicaii,
La necesitatea de reparaie a hiatus diafragmaticus i
ngustare a jonciunii gastro-esofagiene,
decizia n comun cu chirurgii.
4. Externarea

La exernare este necesar de elaborat
i recomandat pentru medicul de
familie tactica ulterioar de
management al pacientului.
Extrasul obligatoriu va conine:
Diagnosticul precizat desfurat;
rezultatele investigaiilor i tratamentului efectuat;
recomandri explicite pentru pacient;
recomandri pentru medicul de familie.

Protocol clinic naional Boala de reflux fastroesofagian, Chiinu, 2013
11

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT
C.1.1. Algoritmul general de diagnostic i tratament al BRGE [23-28]
Pacient cu pirozis (interogatoriu, istoric minuios, examen clinic sugestive pentru BRGE)

Semne de alarm: disfagie, odinofagie, hemoragii
gastrointestinale, anemie sideropenic, scdere ponderal, vom;
Pacient >50 ani.
FGEDS
Tratament empiric cu IPP (2 spt)
calea cea mai rapid de a stabili BRGE
orice test diagnostic negativ nu exclude BRGE
Dac sunt prezentesimptome extraesofagiene
sau atipice necesar un timp mai ndelungat
pentru rspuns la tratament 1 lun.
Prelungirea schemei de tratament medicamentos
pn la 8-12 spt.
Teste suplimentare:
indexul simptomelor,
impedana-monitoring.
pH-monitoring
Chirurgie antireflux (chirurgie deschis,
laparoscopic), metode endoscopice.
Regimuri de meninere (on-demand)
Pacient asimptomatic,
remisii de durat.
Screening pentru Esofagul Barrett:
Brbai, >50 ani, durata simptomelor >10 ani.
Lipsesc Prezente
Lipsa
rspunsului
Rspuns
clinic
Nu
12

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR
C.2.1. Clasificarea BRGE
Clasificarea actual a BRGE conform CIM-10 presupune existena formelor endoscopic
negative i a celor cu esofagit de reflux (caseta 1). Clasificarea endoscopic a severitii procesului
lezional n esofag este prezentat n caseta 2 (Los-Angeles, 1998).

Caseta 1. Clasificarea BRGE dup Clasificarea Internaional a Maladiilor, revizia X.
K-21.0 Boala de reflux gastroesofagian cu esofagit (esofagita de reflux).
K-21.9 Boala de reflux gastroesofagian fr esofagit. Reflux esofagian fr detalizare.


Caseta 2. Clasificarea endoscopic a esofagitei de reflux (Los-Angeles, 1998)
A. Leziuni unice de mucoas 5 mm
B. Leziuni unice ale mucoasei >5 mm, nu se extind ntre pliurile mucoasei
C. Leziuni multiple, se extind ntre pliurile mucoasei, implic <75% din circumferina
esofagului
D. Leziuni multiple, implic >75% din circumferina esofagului.


C2.2. Factorii de risc pentru BRGE
Factorii de risc pentru BRGE includ unele particulariti ale stilului de via, alimentaia,
obezitatea, consumul de medicamente ce scad tonicitatea SEI (caseta 3).

Caseta 3. Factorii ce favorizeaz refluxul gastroesofagian.

Alimentari
Condimentele
Menta
Citrice
Roii
Ceap, usturoi
Alcool
Grsimi
Ciocolata,
Cafea, ceai
Medicamente
Anticolinergice
Xantine
Nitrai
Benzodiazepine
Opiai
Antiinflamatorii
nonsteroidiene
Antagoniti de Ca
Cofeina
Particularitile stilului de via
Sedentarism
Obiceiul meselor copioase nainte de
somn
Fumat
Situaii n care crete presiunea
intraabdominal (obezitate, sarcin,
ridicarea greutilor, constipaii etc)

Protocol clinic naional Boala de reflux fastroesofagian, Chiinu, 2013
13

C2.3. Screening al BRGE
Screeningul n populaie al BRGE nu este recomandat. Testele diagnostice speciale se propun
pentru persoanele cu simptome de reflux. Valoarea i semnificaia metodelor de diagnostic pentru
BRGE sunt specificate n caseta 4.
Prezena semnelor de alarm, vrsta >50 ani, durata simptomelor >10 ani necesit examen
endoscopic pentru screening-ul Esofagului Barrtett.

Caseta 4. Valoarea diagnostic a metodelor folosite pentru stabilirea BRGE.
Istoric clinic Anamneza minuioas este esenial n stabilirea BRGE. Dac
simptomele clasice de pirozis i regurgitaii acide domin tabloul clinic i istoricul,
acestea vor ajuta la stabilirea diagnosticului BRGE cu o specificitate nalt, dei
sensibilitatea anamnesticului este joas comparativ cu pH-monitoringul. Prezena
semnelor atipice este insuficient pentru un diagnostic de BRGE.
Cele mai informative modaliti de diagnostic sunt cele combinate (test IPP, pH-
monitoring, endoscopie).
Sensibilitate
85%
Specificitate
94%
Testul cu IPP diagnosticul este facilitat de rspunsul clinic la cure scurte de IPP (2
spt), dar ca metod separat nu stabilete diagnosticul de BRGE. Specificitatea joas
se explic prin efectul pozitiv al IPP i n alte maladii acid-dependente, n
hipersensibilitatea mucoasei esofagiene la pH acid, dar i prin efectul placebo.
Valoarea testului este mai mare ndurerea toracic noncardiac. Dozele
mari de omeprazol (40mg +20mg) sunt eficiente dac simptomul este
cauzat de BRGE.
Sensibilitate
78%
Specificitate
54%
Sensibilitate
78%
Specificitate
85%
Endoscopia digestiv superioar tehnic primar pentru evaluarea integritii
mucoasei, aprecierea gradului esofagitei, complicaiilor (stricturi, EB, etc.).
La 50% din persoanele cu pirozis 2 ori/spt cu durata de pn la 6 luni,
endoscopic se depisteaz esofagita de reflux.
Sensibilitate
50%
Specificitate
95%
Proba pH monitorizare 24 ore este o netod cu sensibilitate i specificitate nalte,
dar pot exista i cazuri fals-pozitive i fals-negative. Cel mai recomandat pH-
monitoringul este pacienilor cu BRGE EN nonresponderi la tratamentul cu IPP. n
general, pacienii cu BRGE EN au mai puin expunere la acid comparativ cu ER, dar
mai mare versus populaia.
pH-monitoringul se bazeaz pe durata de timp cu pH <4 n 24 ore (N <1 or).
Sensibilitate
85%
Specificitate
95%
Impedana-monitoring poate detecta refluxul nonacid, este mai ales important la
pacienii refractari, la cei aflai pe tratament cu IPP i pentru tratamentul chirurgical
sau n prezena semnelor atipice.

Indexul simptomelor corelaia ntre simptome i evenimentele de reflux este
important, mai ales n BRGE EN i ajut la determinarea simptomelor
extraesofagiene sau n simptome sporadice.
Relevan clinic posed un rezultat de >50% de corelaie ntre simptomele clinice i
evenimentele de reflux.

Alte metode de diagnostic (manometria esofagian, testul Bernstein, scintigrafia
gastroesofagian, R-scopia baritat) nu sunt recomandate n practica clinic, au valoare
diagnostic limitat.

Examen radiologic baritat nu stabilete diagnosticul de BRGE. Poate detecta hernii
hiatale, stricturi, ulcere, procese de volum n esofag. Poate fi folosit la pacienii la care nu
poate fi efectuat FEGDS.


14

C.2.4. Conduita pacientului cu BRGE

C.2.4.1. Anamneza n BRGE
Simptomele clasice pentru BRGE sunt pirozisul i regurgitaiile acide, ns sunt posibile i
simptome atipice extraesofagiene (caseta 5). n cazurile cnd tabloul clinic de BRGE este nsoit de
simptomele de alarm (caseta 6) pacientul necesit o abordare diagnostic mai minuioas, pentru a
exclude eventualele complicaii ale BRGE.

Caseta 5. Simptome tipice i atipice n BRGE
Simptome tipice:
Pirozis
Regurgitaii acide
Simptome atipice:
Tuse cronic
Accese de sufocare
Dureri n gt recurente
Laringite recurente
Pierderi de smal dentar
Stenoz subglotic
Senzaie de globus
Durere toracic

Caseta 6. Semnele de alarm sugestive pentru complicaiile BRGE
Disfagie
Odinofagie
Sngerri gastrointestinale
Anemie sideropenic
Scdere ponderal
Vom
Debutul simptomelor dup vrsta de 50 ani


C.2.4.2. Examenul clinic
Exist o serie de stri patologice cu manifestri clinice asemntoare (BRGE atipic,
gastritele HP+, ulcere gastroduodenale, cancer gastric). Dintre pacienii cu simptomele BRGE
(pirozis, regurgitaii acide) 40-60% au esofagit de reflux, ceilali rmn endoscopic negativi.
Diagnosticul poate fi dificil la pacienii cu evoluie undulant i manifestri extraesofagiene (caseta
5). Durerea toracic noncardiac n 50% este expresia BRGE, similar 78% pacieni cu rgueal
cronic, 28% din bolnavii cu astm.

Caseta 7. Valoarea diagnostic a examenului clinic n BRGE
Examenul clinic este lipsit de semne patognomonice pentru BRGE.
Sugestive diagnosticului de BRGE la un pacient cu pirozis sunt:
obezitatea,
sarcina,
deformaii ale cutiei toracice.


Protocol clinic naional Boala de reflux fastroesofagian, Chiinu, 2013
15

C.2.4.3. Investigaii paraclinice
Investigaiile paraclinice cu potenial de diagnostic al BRGE i valoarea lor diagnostic sunt
reflectate n caseta 4.
C.2.4.3.1. Scheme de investigaii paraclinice
Caseta 8. Lista interveniilor i procedurilor diagnostice la nivel de asistena medical primar
Obligatoriu:
Diagnosticul clinic se bazeaz pe prezena simptomelor clasice de reflux pirozis i/sau
regurgitaii
Rspunsul clinic pozitiv la tratamentul empiric cu IPP (doza matinal) este n favoarea
diagnosticului BRGE
FEGDS (dac sunt semne de alarm, vrsta >50 ani, durata simptomelor >10 ani, lipsa
rspunsului la tratament empiric cu IPP de 2 sptmni)
Recomandat (riscul complicaiilor, maladiilor asociate, diagnostic diferenial):
Hemoleucograma
ECG

Caseta 9. Lista interveniilor i procedurilor diagnostice la nivel consultativ specializat
Obligatoriu:
Diagnosticul clinic se bazeaz pe prezena simptomelor clasice de reflux pirozis i/sau
regurgitaii
Rspunsul clinic pozitiv la tratamentul empiric cu IPP (doza matinal) este n favoarea
diagnosticului BRGE
FEGDS (dac sunt semne de alarm, vrsta >50 ani, durata simptomelor >10 ani, lipsa
rspunsului la tratament empiric cu IPP de 2 sptmni)
Recomandat (riscul complicaiilor, maladiilor asociate, diagnostic diferenial):
Hemoleucograma
ECG
pH-metrie monitorizat 24 ore (n BRGE EN, nonresponderi la tratament empiric)
Examen histologic al bioptatului din esofagul distal (suspecie la esofagul Barrett, malignizare)
Not: Cromoendoscopia cu albastru de metilen sau rou de fenolftaliin este relevant pentru constatarea
focarelor de metaplazie a mucoasei esofagului n scopul depistrii EB.

Caseta 10. Lista interveniilor i procedurilor diagnostice la nivel de staionar
Obligatoriu:
Diagnosticul clinic se bazeaz pe prezena simptomelor clasice de reflux pirozis i/sau
regurgitaii
Rspunsul clinic pozitiv la tratamentul empiric cu IPP (doza matinal) este n favoarea
diagnosticului BRGE
FGDS (dac sunt semne de alarm, vrsta >50 ani, durata simptomelor >10 ani, lipsa rspunsului
la tratament empiric cu IPP de 2 sptmni)
Recomandat (riscul complicaiilor, maladiilor asociate, diagnostic diferenial):
Hemoleucograma
ECG
Examen radiologic al cutiei toracice (MRF)
Monitorizarea refluxului (pH-monitoring sau pH-impedance monitorizare) 24 ore (n BRGE EN,
nonresponderi la tratament empiric)
Manometrie esofagian (pregtire pentru chirurgia antireflux)
Examen histologic al bioptatului din esofagul distal (suspecie la esofagul Barrett, malignizare)
Not: Cromoendoscopia cu albastru de metilen sau rou de fenolftaliin este relevant pentru constatarea
focarelor de metaplazie a mucoasei esofagului n scopul depistrii EB.

16

C.2.4.3.2. Descrierea metodelor i tehnicilor
Metodele paraclinice i valoarea lor diagnostic pentru BRGE sunt prezentate n caseta 4. n
caseta 11 se enumer indicaiile pentru FEGDS. Pentru depistarea complicaiilor (EB, ACE)
examenul endoscopic se va completa cu biopsie i examen histologic din focarele de mucoas
suspect (caseta 13). Vizualizarea focarelor metaplaziate este facilitat de cromoendoscopie.

Caseta 11. Indicaii pentru endoscopia digestiv superioar n BRGE
Prezena semnelor de alarm
Suspecie la complicaiile BRGE
Pacieni non-responderi la tratamentul empiric cu IPP 2 spt
Pacieni care necesit terapie cronic, de durat
Prezint risc pentru EB (caseta 12)
Endoscopia repetat nu este necesar, dac la prima investigaie au fost rezultate endoscopic-negative.

Caseta 12. Factori epidemiologici de risc pentru EB [24]:
Brbai,
Vrsta >50 ani,
Durata simptomelor >10 ani.

Caseta 13. Metoda histologic
Examenul histologic al mucoasei esofagului se efectueaz la pacienii cu esofagite cu risc pentru
dezvoltarea EB i cancerului esofagian.
Tabloul histopatologic al esofagitei de reflux: semnele histologice ale ER sunt hiperplazia stratului
bazal, alungirea papilelor, celule polimorfonucleare neutrofile i eozinofile n lamina propria, mitoze n
epiteliu n numr crescut, hipercromatism nuclear, congestia i dilatarea vaselor, ulceraii superficiale ale
mucoasei.
Tablou histologic n esofagul Barrett: metaplazie de celule intestinale cilindrice a epiteliului
pavimentos pluristratificat al esofagului distal (risc de malignizare). EB poate fi nsoit sau nu de
displazie (displasia reunete modificri n nucleele celulelor, n citoplasma lor sau legate de patternul de
cretere a celulelor =stare precanceroas).

C.2.4.4. Diagnosticul diferenial
Caseta 14. Diagnosticul diferenial al BRGE.
Maladii esofagiene:
Achalazia cardiei
Hernia hiatal
Diverticulii esofagieni
Esofagospasmul
Cancerul de esofag
Esofagite de alte etiologii (infecioase,
eozinofilice, etc.)
Maladii extraesofagiene:
Angina pectoral
Ulcerul gastroduodenal
Solarita


C.2.4.5. Criterii de spitalizare
Caseta 15. Criteriile de spitalizare
Complicaiile BRGE (stenoz esofagian, EB, ulcere esofagiene, cancer de esofag, hemoragia digestiv
superioar, perforaie)
Maladii asociate BRGE (accese de astm necontrolate medicamentos, durere toracic retrosternal
nonresponsiv la tratament)
Necesitatea tratamentului chirurgical / endoscopic antireflux
Protocol clinic naional Boala de reflux fastroesofagian, Chiinu, 2013
17


C.2.4.6. Tratamentul BRGE
C.2.4.6.1. Modificarea stilului de via
Caseta 16. Recomandri pentru modificarea stilului de via
Alimentaie raional, evitarea meselor abundente
Evitarea alimentelor i medicamentelor ce favorizeaz refluxul*
Evitarea decubitului 2 ore postprandial
Scderea n greutate se recomand pacienilor cu BRGE obezi sau dac recent au adugat n greutate
Evitarea constipaiilor
Somn cu cptiul ridicat se recomand pacienilor cu simptome nocturne
Stoparea fumatului
Not: *Eliminarea global de rutin a alimentelor care pot cauza refluxul (cofein, ciocolat, alcool, acid,
specii, grsimi) nu se recomand n tratamentul BRGE [27].
C.2.4.6.2. Terapie medicamentoas
Caseta 17. Principii generale ale tratamentului medicamentos [27]:
Cura de 8 sptmni cu IPP este tratamentul de elecie pentru remiterea simptomelor i
vindecarea ER. Nu exist diferene mari n eficacitatea dintre diiferite IPP.
Tradiional IPP trebuie administrate cu 30-60 min nainte de mncare pentru un control maximal al pH.
IPP noi [omeprazol sodium bicarbonat* i dexlansoprazol*] pot oferi flexibilitate relativ pentru timpul
de administrare.
Tratamentul cu IPP trebuie s fie iniiat o dat/zi nainte de I mas. Pentru pacienii cu rspuns parial
tratamentul se suplimenteaz cu doza de sear (2 ori) n caz de semne nocturne i/sau somn dereglat sau
este revizuit timpul de administrare.
Non-responderii la IPP trebuie transmii pentru evaluare. (Vezi BRGE Refractar).
La pacienii cu rspuns parial la IPP, creterea dozei (dublarea) sau transferul la alt preparat PPI poate
contribui la ameliorarea simptomelor (caseta 24).
Tratamentul de meninere cu IPP trebuie adminstrat pacienilor cu BRGE care continu sa aib simptome
dup finisarea IPP i n caz de complicaii, inclusiv esofagita de reflux i EB. Pentru pacienii ce necesit
tratament IPP de durat trebuie administrat doza minimal-eficient, inclusiv tratamentul on-demand (la
necesitate) sau intermitent
Se permite folosirea H2-histaminoliticelor ca opiune de meninere dac este prezent pirozisul dup
finisarea curei cu IPP. H2-histaminoliticele nainte de culcare pot fi adugate la IPP de zi la pacienii
selectai cu reflux nocturn obiectivizat, dar poate fi asociat cu tahifilaxie dup cteva sptmni de
utilizare.
Tratamentul pentru BRGE, altul dect supresia acid, inclusiv prokinetice i/sau baclofen*, ar putea fi
folosite n caz de staz gastric.
IPP pot fi folosite n sarcin dac au indicaii clinice.
Not: preparatele menionate cu * nu sunt nregistrate n Nomenclatorul de Stat al Medicamentelor din
Republica Moldova. Administrarea lor se permite n cazurile de necesitate a optimizrii tratamentului la
pacienii refractari.

Caseta 18. Grupurile de preparate folosite n BRGE descrierea i comparaia eficacitii
IPP eficacitate superioar (83% rspuns clinic i 78% endoscopic n 4-8 spt) vs H2-RA, n plus, sunt
superiori n meninerea remisiunii la 12 luni (omeprazol vs ranitidin).
H2-histaminoliticele (H2-RA) micoreaz producia de acid, n special, postprandial, fr a afecta bariera
eso-gastric. Posed eficacitate (50% reducerea pirozisului i 60% rspuns endoscopic n 4-8 spt) superioar
vs antiacidele i vs placebo (24% rspuns clinic). Se permite folosirea ca opiune de tratament de meninere
sau la pacienii cu reflux nocturn n priza de sear.
Antiacide /alginate eficacitate superioar vs placebo n abolirea simptomelor de reflux (pirozis) de zi. 20%
din pacieni au experien de automedicaie cu preparate OTC. Nu se recomand ca tratament al BRGE.
18

Prokinetice dei nu au demonstrat eficien ca monoterapie n BRGE pot fi folosite la anumii pacieni cu
BRGE, n special, n combinaie cu supresia acid, atunci cnd este necesar de a micora staza gastric.
Reprezentanii grupului: metoclopramida i betanecolul* nu sunt de preferat din cauza efectelor adverse
asupra SNC. Cisaprida* este asociat cu disritmii cardiace fatale i a fost scoas din uz. Domperidona
(antagonist al receptorilor dopaminici) (10 mg 3 ori/zi) are eficacitate similar cu metaclopramida, dar cu o
rat mult mai joas a efectelor edverse asupra SNC (traversare minimal a BHE, hiperprolactinemie 10-15%).
Sunt date pentru creterea uoar a riscului de aritmii ventriculare i moarte subit cardiac pe fon de
domperidon [27]. Pacienii necesit monitorizarea Q-T. Itoprida (antagonist al receptorilor dopaminici i
inhibitor al acetilcolinesterazei) (50 mg 3 ori/zi) posed efect prokinetic asupra TGI superior, nu influeneaz
concentraia gastrinei.
Inhibitorii relaxrilor tranzitorii ale sfincterului esofagian inferior (IRTSEI) acioneaz asupra
mecanismului patogenetic central, responsabil de 75% cazuri n producerea BRGE. Baclofen** (GABA
B

agonist) micoreaz relaxrile tranzitorii ale SEI i episoadele de reflux. Utilizarea este limitat din cauza
efectelor adverse asupra SNC [27].
Not: preparatele menionate cu * nu sunt nregistrate n Nomenclatorul de Stat al Medicamentelor
din Republica Moldova. Nu sunt recomandate n BRGE. Descrierea de mai sus atenioneaz despre
posibile riscuri.
preparatele menionate cu ** nu sunt nregistrate n Nomenclatorul de Stat al Medicamentelor din
Republica Moldova. Administrarea lor se permite n cazurile de necesitate a optimizrii
tratamentului la pacienii refractari.

Caseta 19. Grupuri de preparate antisecretorii i regimuri de dozare n tratamentul BRGE
IPP:
Omeprazol 20/40 mg (doza matinal / doza dubl)
Esomeprazol 20/40 mg
Pantoprazol 40/80 mg
Rabeprazol 20/40 mg
Lansoprazol 30/60 mg
H2-AR:
Ranitidina 150/300 mg
Famotidina 20/40 mg

Caseta 20. Riscuri poteniale asociate cu IPP [27]:
Pacienii cu osteoporoz cunoscut pot continua tratamentul cu IPP. ngrijorarea pentru fracturi de old i
osteoporoz trebuie s nu afecteze decizia de a folosi IPP de durat lung cu excepia pacienilor cu alte
riscuri pentru fractur de old.
Administrarea de durat poate contribui la procese atrofice gastrice.
Au fost descrise Anemii B12, Fe deficitare la consumatorii cronici de IPP.
Tratamentul IPP poate fi un factor de risc pentru diareea asociat cu infecia Clostridium Difficile i trebuie
folosit cu pruden la pacienii cu risc.
Cure scurte IPP pot crete riscul pentru pneumonii comunitare. Riscul nu apare crescut la consumatorii de
durat.
Actual se consider c n BRGE tratamentul cu IPP nu necesit s fie modificat la consumatorii
concomiteni de clopidogrel.


C.2.4.6.2.1. Strategii de tratament medicamentos
Algoritmul general de conduit a fost prezentat n capitolul C.1.1. Astfel, strategia cea mai folosit i
recomandat la pacienii cu BRGE este tratamentul cu IPP pe o durat de 8-12 sptmni n doza matinal,
care poate fi urmat de un tratament de meninere (caseta 17). Cu toate c aceast strategie a artat o cost-
eficien maxim, exist, totui, cazuri cnd rspunsul la IPP nu se realizeaz. Au fost documentate
urmtoarele rate de rspuns la IPP: Rspuns clinic complet n 70-80% (BRGE cu EE) i 60% (BRGE EN).
Din ceilali rspuns parial la 8 sptmni la 30-40% [27]. Factorii care contribuie la rezistena la tratament
sunt specificai n caseta 19.

Protocol clinic naional Boala de reflux fastroesofagian, Chiinu, 2013
19

Caseta 21. Factori de risc pentru rspuns insuficient la IPP:
Durata bolii
Hernie hiatal
Simptome extraesofagiene
Compliana la tratament sczut
C.2.4.6.2.1.1. Strategii de tratament n BRGE refractar

Caseta 22. Principii generale de conduit n BRGE refractar [27]
Prima treapt n managementul BRGE refractare este optimizarea terapiei cu IPP.
Endoscopia superioar trebuie s fie efectuat la pacienii refractari cu simptome tipice sau dispeptice, n
special, pentru a exclude etiologia non-BRGE.
La pacienii la care simptomele extraesofagiene ale BRGE persist dup optimizarea IPP, examinarea
pentru alte etiologii trebuie efectuat prin examinare concomitent cu ORL, pulmonolog, alergolog.
Pacienii cu BRGE refractar i rezultat negativ la endoscopie (simptome tipice) sau evaluare de ctre
ORL, pulmonolog, alergolog (simptome extraesofagiene) trebuie s efectueze reflux-monitorizare.
Reflux-monitoring fr medicaie poate fi efectuat prin oricare din modalitile disponibile (pH- sau
impendan). Testarea cu medicaie trebuie efectuat cu pH-impedan-monitoring pentru a msura
refluxul non-acid.
Pacienii refractari cu eviden obiectiv c simptomele sunt cauzate de reflux trebuie s fie considerai
pentru terapii antireflux adiionale, care pot include chirurgie sau TLESR-inhibitori. Pacienii cu testri
negative, mai curnd, c nu au BRGE i terapia cu IPP trebuie oprit.
20



Caseta 24. Interpretarea pacientului refractar n baza reflux-monitoringului
A. Eec la IPP, reflux acid n desfurare, necesit amplificarea terapiei pentru a controla refluxul acid.
B. Control adecvat asupra acidului, dar refluxul este non-acid n desfurare, care poate rspunde la
tratament specific.
C. Lipsa refluxului.
Pacienii refractari fr reflux obiectivizat, dar cu persistena pirozisului, pot fi clasificai ca
pirozis funcional
Pacienii cu simptome estraesofagiene (astm, tuse, laringit) vor necesita examinri
suplimentare pentru etiologii non-BRGE (ORL, pulmonare, alergologice)


Caseta 25. Variante de optimizare a tratamentului n caz de rspuns insuficient la doza matinal de IPP
[27]:
A. Optimizarea tratamentului antisecretor:
Verificarea dac IPP se administreaz corect (cu 30-60 min nainte de dejun)
n caz de persisten a simptomelor nocturne:
o Dublarea dozei de IPP (suplimentare cu doza de sear) sau
o Suplimentare cu H2-histaminolitice (doza de sear)
Schimbarea preparatului IPP (preparate noi (omeprazol sodium bicarbonat)* i (dexlansoprazol)* pot
BRGE refractar la tratament
Optimizarea administrrii IPP
Lipsa rspunsului
Exclude alte etiologii
SIMPTOME TIPICE SIMPTOME ATIPICE
Endoscopie superioar
Patologie
(esofagita eroziv,
esofagita eozinofilic,
etc.)
Tratament specific
Consult ORL, pulmonolog,
alergolog
Patologie
(ORL, pulmonar,
alergologic)
Tratament specific
NORMAL
REFLUX-MONITORING
Probabilitate pre-test joas
pentru BRGE
Probabilitate pre-test nalt
pentru BRGE
Testare fr medicamente
prin pH-monitoring sau pH-
impedance-monitoring
Testare pe fundal de
medicamente cu pH-
impedance-monitoring
Caseta 23. Algoritmul conduitei n BRGE refractar la tratament [27]
Protocol clinic naional Boala de reflux fastroesofagian, Chiinu, 2013
21

oferi flexibilitate n regimul de administrare)
B. Variante de tratamente antireflux adiionale
Prokinetice* adiional tratamentului cu IPP
La pacientele cu BRGE n sarcin pot avea rol citoprotectoarele (sucralfat)
Inhibitorii relaxrilor tranzitorii ale SEI* (IRTSEI) - baclofen
Chirurgie antireflux **
Not: *Grupul farmacologic este descris n caseta 18. Ppreparatele menionate nu sunt nregistrate n
Nomenclatorul de Stat al Medicamentelor din Republica Moldova. Administrarea lor se permite n
cazurile de necesitate a optimizrii tratamentului la pacienii refractari.
** descris n C.2.4.6.3.
C.2.4.6.2.1.2. Principiile tratamentului de meninere
Necfestitatea tratamentului de meninere dup finisarea curei de tratament va depinde de
prezena rspunsului clinic i endoscopic la IPP administrate timp de 8 sptmni.
Caseta 26. Principii generale pentru administrarea tratamentului de meninere
Indicaii:
Persistena simptomelor dup finisarea curei cu IPP
Prezena complicaiilor, inclusiv EB
Argumente pentru tratament de meninere:
Pacienii cu BRGE endoscopic negativi (fr esofagit) neresponsivi n 2/3 cazuri vor rspunde
mai trziu.
Pacienii cu esofagite erozive grad B, C rspund peste 6 luni n 100% cazuri.
Regimuri pentru tratament de meninere:
On-demand (la necesitate)* sau
Intermitent sau
Alternarea cu cure de H2-histaminolitice
Not: *Regimul on-demand, la fel ca i cel continuu ofer remisiuni de 6 luni n 83% cazuri

C.2.4.6.3. Tratament chirurgical n BRGE
Chirurgia antireflux este o modalitate de tratament n BRGE neresponsiv la tratament
medicamentos i la pacienii care au fost documentai cu simptome de complicaii. Chirurgia are o
rat semnificativ de complicaii (10-20%). n perioada preoperatorie se practic reluarea
tratamentului medicamentos antireflux. Metodele de chirurgie deschis au artat eficacitate similar
cu cele laparoscopice. Comparativ cu farmacoterapia chirurgia antireflux a demonstrat eficacitate
similar cu IPP, iar durabilitatea rspunsului dup 3-5 ani este de cca 50% (52% pacieni revin la
tratamentul cu IPP). Eficacitatea maxim a chirurgiei este n BRGE cu simptome clasice (pirozis i
regurgitaii acide) 75-90%. Eficacitatea metodelor chirurgicale este mai mic la pacienii cu
simptome extraesofagiene 50-70% [24-28].

Caseta 27. Opiunile chirurgiei antireflux.
Reducerea herniei hiatale
Repararea hiatus diafragmal
ngustarea jonciunii gastroesofagiene diafragmal posterior
Consolidarea barierei antireflux prin adiionarea unui inel n regiunea jonciunii gastro-esofagiene
(fundoplicaie)

Caseta 28. Recomandri generale pentru chirurgia antireflux [27]:
Chirurgia antireflux este opiune de tratament n cazurile cnd exist necesitatea tratamentului de lung
durat n BRGE.
Tratamentul chirurgical, la general, nu este recomandat pacienilor care nu rspund la IPP.
Monitorizarea pH ambulatorie preoperator este obligatorie pentru pacienii EN. Toi pacienii trebuie s
efectueze manometria preoperativ pentru a exclude achalazia sau afectarea esofagului din sclerodermie.
22

Tratamentul chirurgical este la fel de efectiv ca i tratamentul medicamentos pentru pacienii selectai
corect cu BRGE cronic, cnd este efectuat de un chirurg experimentat.
Pacienii obezi evaluai pentru chirurgie anti-reflux, trebuie considerai pentru chirurgie de slbire. By-pass
gastric este de preferat.
Folosirea tratamentelor endoscopice curentesau fundoplicaia transoral fr incizie nu poate fi
recomandat ca alternativ a tratamentului medical sau chirurgical tradiional.

C.2.4.6.4. Tratamente endoscopice antireflux
Unele alternative mai puin invazive i cu o rat de complicaii mai joas, dar care au i o rat
de rspuns mai reduse comparativ cu metodele chirurgicale. Metodele endoscopice (caseta 29)
amelioreaz simptomele de reflux, mbuntesc calitatea vieii bolnavilor, dar nici una dintre ele nu
a demonstrat scderea expunerii la acid. Durabilitatea rspunsului la 3 ani 30-50% [24-28].
Caseta 29. Tratamente endoscopice noi n BRGE
Iradierea jonciunii esofago-gastrice cu unde radiofrecvente
Gastroplastie endoscopic
Injectare de polimeri n jonciunea esofago-gastric
Gastroplicaie
C.2.4.6.5. Principiile de tratament, situaii speciale
Pacienii de vrst sub 50 ani, cu tablou clinic clasic (pirozis, regurgitaii acide), n lipsa
semnelor de alarm se iniiaz din start tratamentul empiric. Existena circumstanelor speciale
necesit abordare difereniat a pacienilor (caseta 30).
Caseta 30. Circumstane speciale n tratamentul BRGE.
Vrsta. Dac simptomele BRGE au debutat la o vrst >50 ani, situaia se consider simptom de alarm i
impune necesitatea efecturii FEGDS chiar la prima etap. Tratamentul farmacologic se va aplica doar dup
examenul endoscopic.
Manifestrile atipice (extraesofagiene). Uneori BRGE se manifest atipic (manifestri pulmonare, cardiace,
ORL) fr simptome tipice (pirozis, regurgitaii acide). Mecanismele posibile sunt: contactul direct i
microaspiraia (pulmonare, ORL, stomatologice) i stimularea acid a neuronilor vagali afereni n esofagul
distal (durere toracic, bronhospasm vagal).
BRGE poate fi considerat co-factor poatenial la pacienii cu astm, tuse cronic, laringite. Examinarea
minuioas pentru cauze non-BRGE este necesar la toi pacienii [27].
Astmul bronic coexist cu BRGE: 50% din bolnavii cu astm au i BRGE, la 75% din ei se
documenteaz un pH-test anormal; n 30% din asocierea BRGE cu astmul bronic anume
refluxul este cauza astmului.
Tratamentul cu IPP este recomandat i pentru simptomele extraesofagiene la pacienii care au, de
asemenea, simptome atipice
Endoscopia superioar nu este recomandat ca mijloc de stabilire a diagnosticului de astm condiionat
de BRGE, tus, laringit.
La pacienii cu simptome extraesofagiene fr simptome tipice BRGE, admiinistrarea IPP poate fi
util numai dup efectuarea reflux-monitorizrii.
Non-responderii la tratamentul empiric cu IPP tebuie considerai pentru teste diagnostice ulterioare.
(vezi BRGE refractar)
Chirurgia trebuie, n general, s nu fie efectuat pentru a trata simptomele extraesofagiene la pacienii
care nu rspund la supresia acid cu IPP.
Eecuri de tratament empiric. Tratamentele empirice se efectueaz n limite de timp stabilite. Se consider
eec lipsa rspunsului clinic dup 2-4 sptmni n caz de simptome tipice i dup 3-6 luni n simptome
atipice.
Pentru simptomele atipice tratamentul empiric poate fi indicat cu condiia c sunt prezente i
simptomele tipice. pH-monitoringul se va efectua n lipsa medicaiei antireflux.
Eradicarea Helicobacter pylori. n BRGE eradicarea HP nu este indicat, deoarece: eradicarea HP nu a
artat sporirea efectului clinic al simptomelor de reflux; dup eradicarea HP scade eficacitatea clinic al
tratamentului cu IPP.

Protocol clinic naional Boala de reflux fastroesofagian, Chiinu, 2013
23

C.2.4.7. Supravegherea pacienilor
Urmrirea n dinamic a pacienilor cu BRGE prevede examenul clinic i la necesitate
efectuarea investigaiilor paraclinice pentru aprecierea i stadializarea leziunilor esofagiene (FEGDS)
i pentru determinarea refluxului gastroesofagian patologic (pH-monitoring). Din motive de cost-
eficien se atenioneaz asupra suprautilizrii FGDS n cazurile cnd terapia empiric antireflux este
suficient pentru stabilirea diagnosticului i are un rspuns clinic favorabil.
Exist recomandri de supraveghere referitor la situaiile speciale n BRGE (caseta 31).
Caseta 31. Particulariti de supraveghere a unor categorii de pacieni cu BRGE.
Pacienii cu BRGE cu simptome tipice (pirozis, regurgitaii acide), fr semne de alarm, n
lipsa simptomelor atipice i fr suspecie la complicaii, responsivi la tratamentul empiric nu
necesit supraveghere special.
Lipsa rspunsului clinic (persistena simptomelor). Dac simptomelermn neschimbate la pacientul
cu endoscopia precedent normal, repetarea FEGDS nu este binevenit i nu se recomand.
Testrile ulterioare (FEGDS, pH-test) se recomand pacienilor nonresponderi la terapia acid-
supresiv, celor cu istoric cronic de BRGE (1 dat/ 2 ani) i risc de complicaii (EB, ACE,
stricturi).
Simptome de alarm. Pacienii cu simptome de alarm, sugestivi pentru a avea complicaii vor fi
investigai (FEGDS, teste imagistice, etc,).
Refluxul cronic are rol n dezvoltarea EB, dar nu este demonstrat c rezultatele pot fi ameliorate prin
supraveghere i tratament medical.
Supravegherea n EB confirmat. Motivele controverselor rezult din: incidena rar a ACE, GERD/EB
apare la 0,4-0,8% populaie, costuri nalte ale supravegherii.
Recomandrile de supraveghere pentru EB fr displazie: FEGDS 1 dat/ 1 an
Recomandrile de supraveghere pentru EB cu displazie: FEGDS 1 dat/ 6 luni

C.2.5. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate)

Caseta 32. Complicaiile BRGE
Stenoza esofagian benign (4-12%)
Esofagul Barrett (5-10%)
Ulcere esofagiene (2-7%)
Cancer de esofag (3%)
Hemoragie digestiv superioar (2%)
Perforaie (rar)

24

D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU
RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI






D.1. Instituiile de
asisten
medical primar
Personal:
medic de familie
asistent medical
laborant
Aparate, utilaj:
tonometru, stetofonendoscop, centimetru, cntar,
acces la FGDS
acces la laborator clinic i biochimic
Medicamente:
IPP: Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, Rabeprazol, Esomeprazol,
H2-histaminolitice: Ranitidina, Famotidina
D.2.
Instituiile/seciile
de asisten
medical
speicalizat de
ambulator
Personal:
medic gastroenterolog,
medic specialist n endoscopie,
medic laborant,
asistente medicale
Aparate, utilaj:
tonometru, stetofonendoscop, centimetru, cntar,
acces pentru efectuarea examinrilor: USG abdominal, FEGDS.
acces la laborator clinic i biochimic.
Medicamente:
IPP: Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, Rabeprazol, Esomeprazol
H2-histaminolitice: Ranitidina, Famotidina
D.3. Instituiile de
asisten
medical
spitaliceasc:
secii de terapie
ale spitalelor
raionale,
municipale
Personal:
medic internist/gastroenterolog
medic specialist n ultrasonografie i endoscopie
asistente medicale
acces la consultaii calificate: gastrolog, cardiolog, ORL.
Aparate, utilaj:aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i
procedurilor:
tonometru, stetofonendoscop, centimetru, cntar,
aparat pentru USG abdominal,
fibrogastroduodenoscop,
electrocardiograf,
laborator clinic i biochimic
recomandat: acces pentru efectuarea examinrilor: pH-monitoring
Medicamente:
IPP: Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, Rabeprazol, Esomeprazol
H2-histaminolitice: Ranitidina, Famotidina
Prokinetice: Domperidon, Itoprid
Protocol clinic naional Boala de reflux fastroesofagian, Chiinu, 2013
25



D.4. Instituii de
asisten
medical
spitaliceasc:
secii de
gastrologie/
hepatologie ale
spitalelor
municipale i
republicane
Personal:
medic gastrolog
medic specialist n ultrasonografie i endoscopie
medic specialist n diagnostic funcional
asistente medicale
acces la consultaii calificate: cardiolog, pulmonolog, alergolog, ORL,
stomatolog, psihoterapeut, chirurg, morfopatolog.
Aparate, utilaj: aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i
procedurilor:
tonometru, stetofonendoscop, centimetru, cntar,
fibrogastroduodenoscop cu posibiliti de prelevare a biopsiei,
aparat pentru USG abdominal,
electrocardiograf,
laborator clinic i biochimic
laborator morfopatologic pentru examinarea bioptatelor
laborator bacteriologic
recomandat: acces pentru efectuarea examinrilor: pH-monitoring
esofagian, manometrie esofagian
Medicamente:
IPP: Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, Rabeprazol, Esomeprazol
H2-histaminolitice: Ranitidina, Famotidina
Prokinetice: Domperidon, Itoprid
IRTSEI: baclofen*
Not: preparatele menionate cu * nu sunt nregistrate n Nomenclatorul
de Stat al Medicamentelor din Republica Moldova. Administrarea lor se
permite n cazurile de necesitate a optimizrii tratamentului la pacienii
refractari.

26

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII
PROTOCOLULUI

No
Scopul Indicatorul
Metoda de calcul a indicatorului
Numrtor Numitor
1. A ameliora
depistarea
pacienilor cu BRGE

1.1. Proporia pacienilor
diagnosticai cu BRGE
pe parcursul unui an
Numrul pacienilor
diagnosticai primar cu
BRGE pe parcursul
ultimului an x 100
Numrul total de
pacieni cu BRGE
care au fost depistai
primar pe parcursul
ultimului an
2. A intensifica
msurile profilactice
n domeniul
profilaxiei secundare
a BRGE
2.1. Proporia pacienilor
cu BRGE crora pe
parcursul unui an, n
mod documentat, li s-a
oferit informaie
(discuii, ghidul
pacientului etc.) privind
factorii de risc ai
progresrii BRGE
Numrul pacienilor cu
BRGE crora n mod
documentat, li s-a oferit
informaie (discuii,
ghidul pacientului etc.)
privind factorii de risc ai
progresrii BRGE e pe
parcursul ultimului an x
100
Numrul total de
pacieni cu BRGE
care se afl la
supravegherea
medicului de familie
pe parcursul
ultimului an

3. A mbunti
calitatea examinrii,
tratamentului i
supravegherei
pacienilor cu BRGE

3.1. Proporia pacienilor
cu BRGE examinai i
tratai conform
recomandrilor PCN
BRGE n condiii de
ambulator pe parcursul
unui an
Numrul pacienilor cu
BRGE examinai i
tratai conform
recomandrilor PCN
BRGE n condiii de
ambulator pe parcursul
ultimului an x 100
Numrul total de
pacieni cu BRGE
care au fost
examenai i tratai
n condiii de
ambulator pe
parcursul ultimului
an
3.2. Proporia pacienilor
cu BRGE examinai i
tratai conform
recomandrilor PCN
BRGE n staionar pe
parcursul unui an
Numrul pacienilor cu
BRGE examinai i
tratai conform
recomandrilor PCN
BRGE n staionar pe
parcursul ultimului an x
100
Numrul total de
pacieni cu BRGE
care au primit
tratament n
staionar pe
parcursul ultimului
an
3.3. Proporia pacienilor
cu BRGE supravegheai
conform recomandrilor
PCN BRGE pe
parcursul unui an
Numrul pacienilor cu
BRGE supravegheai
conform recomandrilor
PCN BRGE pe
parcursul ultimului an x
100
Numrul total de
pacieni cu BRGE
care se afl la
supravegherea
medicului de familie
pe parcursul
ultimului an
4. A reduce ponderea
complicaiilor la
pacienii cu BRGE

4.1 Proporia pacienilor
cu BRGE care au
dezvoltat complicaii ale
BRGE pe parcursul unui
an
Numrul pacienilor cu
BRGE care au dezvoltat
complicaii ale BRGE pe
parcursul ultimului an x
100
Numrul total al
pacienilor cu
BRGE care se afl
la supravegherea
medicului de familie
pe parcursul
ultimului an
5. A ameliora
supravieuirea
pacienilor cu BRGE

5.1. Rata mortalitii
prin complicaiile BRGE
Numrul deceselor prin
complicaiile BRGE, pe
parcursul ultimului an x
100
Numrul deceselor
prin complicaiile
BRGE, pe parcursul
ultimului an x 100
Protocol clinic naional Boala de reflux fastroesofagian, Chiinu, 2013
27

ANEXE
Anexa 1. Ghidul pacientului cu boala de reflux gastroesofagian

Ce este boala de reflux gastroesofagian (BRGE)?
BRGE se datoreaz rentoarcerii spre esofag a coninutului acid din stomac. Contactul mucoasei
esofagului cu acidul gastric este simit ca o arsur n piept sau pirozis, sau jigraie.

Ce se produce n BRGE?
Sfincterul esofagian inferior este un obstacol muscular, care mpiedic rentoarcerea coninutului
gastric spre esofag. Acest sfincter se deschide atunci pentru a da posibilitate ca mncarea nghiit s
ptrund n stomac.
La persoanele cu BRGE sfincterul esofagian inferior este predispus s se relaxeze mai frecvent,
permind retropulsia coninutului gastric acid spre esofag. Deoarece peretele esofagului este tapetat
cu un alt tip de epiteliu dect stomacul, substana acid poate provoca simptomul arsurii, dar i
leziuni ale mucoasei esofagiene esofagit de reflux.

Care sunt simptomele BRGE?
Cele mai caracteristice simptome sunt pirozisul (senzaia de arsura n piept sau jigraie) i
regurgitaiile acide (rentoarcerea coninutului acid din stomac prin esofag pn n cavitatea bucal).
Simptomele apar, de obicei, dup mese abundente sau n situaii nsoite de creterea presiunii
intraabdominale (centuri, ridicarea greutilor), sau n poziie orizontal dup mncare.
Simptome mai puin frecvente sunt: hipersalivaie, voce rguit, tuse nocturn, laringite, etc.

Cum este diagnosticat BRGE?
n majoritatea cazurilor diagnosticul de BRGE este stabilit n baza simptomelor clasice (pirozis
i/sau regurgitaii). n unele cazuri medicul dumneavoastr poate s considere necesare investigaii
suplimentare (FEGDS, pH-monitorizare).

Care este tratamentul BRGE?
Modificrile stilului de via pot fi utile n abolirea unelor simptome de BRGE. Msurile de baz
sunt:
Ajustarea dietei:
Evitarea produselor alimentare care pot cauza simptome: ciocolata, alcoolul, menta,
cafeaua, ceapa, usturoiul, grsimile, citricele, roiile.
Evitarea meselor copioase i a meselor nainte de somn (2-4 ore).
Somn cu cptiul ridicat (15-20 cm).
Scdere n greutate pentru persoanele obeze.
Abandonarea fumatului.
Uneori pirozisul poate fi ameliorat dup administrarea antiacidelor, dei acestea nu trateaz boala.
Atunci cnd acveste msuri simple nu sunt suficiente pentru a ameliora simtomele BRGE, medicul
va prescrie medicamente capabile s reduc secreia acidului n stomac. n plus, exist i opiuni
chirurgicale pentru pacienii care nu rspund la tratament medicamenos.

Care este durata efectului?
Simptomele BRGE, de obicei, remit n cteva zile ca urmare a tratamentului corect. ns, BRGE este
o boal cronic i poate avea recurene.

Cum pot preveni recurenele simptomelor de reflux?
28

Dac avei BRGE trebuie s fii prudent, deoarece simptomele pot s reapar. Evitai factorii care v-
au provocat simptome n trecut, pn la niierea tratamentului.
Ajustai dieta i regimul alimentar pentru a preveni refluxul.
Evitai supraponderea i situaiile care mresc presiunea intraabdominal.
Administrai medicamentele n regimul prescris de medicul dumneavoastr.

n ce caz este necesar consultaia medicului?
Vizitai obligator medicul dumneavoastr n caz dac avei prezente careva dintre urmtoarele
simptome de alarm:
Pierdere n greutate inexplicabil
Dificulti la nghiire
Durere toracic
Sufocare
Snge n masele fecale
Vomismente
Durere la nghiire


Protocol clinic naional Boala de reflux fastroesofagian, Chiinu, 2013
29

Anexa 2. Ce trebuie de tiut despre pirozis?

Pirozisul (senzaia de arsur n piept, jigraie) este un simptom frecvent, dar care nu trebuie
lsat fr atenie. Dac nu este tratat pirozisul sever, cronic, de durat, poate fi asociat cu riscul
pentru cancer esofagian. Nu ignorai pirozisul frecvent, dar consultai medicul i urmai
recomandrile pentru diagnostic i tratament adecvat.
Dac pirozisul nu este frecvent putei administra medicamente antiacide sau antagoniti H2
pentru a remite simptomele.
Atunci cnd pirozisul apare de 2 ori pe sptmn sau mai frecvent trebuie s consultai
medicul pentru decizie diagnostic i de tratament al BRGE.
Dac administrai antiacide sau antagoniti H2 de sinestttor (fr prescripia medicului) de
2 ori pe sptmn sau mai frecvent, fr ameliorare semnificativ a simptomelor, trebuie s
consultai medicul pentru decizie diagnostic i de tratament.
BRGE are cauze fizice i necesit tratament special.
Pirozisul/BRGE sever, netratat, cronic, de durat poate fi asociat cu risc crescut de cancer
esofagian. nu ignorai pirozisul frecvent, dar consultai medicul, care va determina necesitatea
examenului endoscopic i pentru a adminstra tratamentul adecvat ct mai precoce.
BRGE are rol n astmul bronic, tusea cronic, problemele nazofaringelui toate acestea
fiind considerate manifestri extraesofagiene ale BRGE, dei legtura deseori rmne
nedescoperit. Pacienii cu manifestrile menionate trebuie examinai pentru BRGE.
Prin administrarea tratamentului adecvat, folosind recomandrile asupra alimentaiei i
stilului de via, este posibil remiterea pirozisului, astfel vei preveni complicaqiile
poteniale i vei ameliora calitatea vieii dumneavoastr.
30

BIBLIOGRAFIE

1. Moraes-Filho J , Cecconello I, Gama-Rodrigues J, et al. Brazilian consensus on
gastroesophageal reflux disease: proposals for assessment, classification, and management. Am
J Gastroenterol. 2002 Feb;97(2):241-8.
2. Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, et al. The Montreal definition and classification of
gastroesophageal reflux disease: A global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol
2006;101:1900-20
3. Dent J , El-Serag HB, Wallander MA, et al. Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease:
A systematic review. Gut 2005;54:710-7
4. Ness-Jensen E, Lindam A, Lagergren J, Hveem K. Changes in Prevalence, Incidence and
Spontaneous Loss of Gastro-oesophageal Reflux Symptoms. Gut. 2012;61(10):1390-1397.
5. He J, Ma X, Zhao Y, et al. A population-based survey of the epidemiology of symptom-defined
gastroesophageal reflux disease: the Systematic Investigation of Gastrointestinal Diseases in
China. BMC Gastroenterology 2010, 10:94
6. Ma X, Cao Y, Wang R, Yan X, Zhao Y, Zou D, Wallander MA, Johansson S, Liu W, Gu Z,
Zhao J, He J: Prevalence of, and factors associated with, gastroesophageal reflux disease: a
population-based study in Shanghai, China. Dis Esophagus 2009, 22:317-322
7. Lim SL, Goh WT, Lee JM, et al. Community medicine GI studygroup. Changing prevalence of
gastro-esophageal reflux with changing time: Longitudinal study in an Asian population. J
Gastroenterol Hepatol 2005; 20: 995-1001
8. Segal I. The gastro-esophageal reflux disease complex in sub-Saharian Africa. Eur J Cancer
Prev 2001; 10: 209-12]
9. El-Serag H, Hill C, Jones R. Systematic review: the epidemiology of gastro-oesophageal reflux
disease in primary care, using the UK General Practice Research Database. Aliment Pharmacol
Ther, 2009, 29:470480
10. Hungin AP, Raghunath A, Wiklund I. Beyond heartburn: a review of spectrum of reflux-
induced disease. Fam Pract 2005; 22: 591-603
11. Ruigomez A, Garcia Rodriguez LA, Wallander MA, et al. Endoscopic assessmernt patterns in a
cohort of newly diagnosed GERD patients registered in a primary care database. Dis
Esophagus 2007; 20: 504-9
12. Bruley Des Varannes S, Marek L, Humeau B, Lecasble M, Colin R. Gastroesophageal reflux
disease in primary care. Prevalence, epidemiology and quality of life of patients. Gastroenterol
Clin Biol 2006; 30: 36470.
13. Ronkainen J, Aro P, Storskrubb T, et al. Gastro-oesophageal reflux symptoms and health-
related quality of life in the adult general population e the Kalixanda study. Aliment Pharmacol
Ther 2006;23:172533
14. Revicki DA, Wood M, Maton PN, Sorensen S: The impact of gastroesophageal reflux disease
on health-related quality of life. Am J Med 1998, 104:252-258.
15. Tack J, Becher A, Mulligan C, Johnson DA. Systematic Review: The Burden of Disruptive
Gastro-oesophageal Reflux Disease on Health-related Quality of Life. Aliment Pharmacol
Ther. 2012;35(11):1257-1266
16. Ruigomez A, Garcia Rodriguez LA, Wallander MA, et al. Natural history of gastro-esophageal
reflux disease diagnosed in general practice. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20: 751-60
17. Sonnenberg A, El-Serag HB. Clinical epidemiology and natural history of gastroesophageal
reflux disease. Yale J Biol Med 1999; 72: 81-92
18. El-Serag H, Hill C, Jones R. Systematic review: the epidemiology of gastro-oesophageal reflux
disease in primary care, using the UK General Practice Research Database. Aliment Pharmacol
Ther, 2009, 29:470480
19. Solaymani-Dodaran M, Logan RF, West J, et al. Risk of oesophageal cancer in Barets
oesophagus and gastro-oesophageal reflux. Gut 2004; 53: 1070-4
Protocol clinic naional Boala de reflux fastroesofagian, Chiinu, 2013
31

20. Rubenstein JH, Taylor J B. Meta-analysis: the association of oesophageal adenocarcinoma with
symptoms of gastro-oesophageal reflux. Aliment Pharmacol Ther 2010;32:12227
21. Lundell LR, Dent J , Bennett J R, et al.. "Endoscopic assessment of oesophagitis: clinical and
functional correlates and further validation of the Los Angeles classification". 1999, Gut 45 (2):
17280
22. Kahrilas PJ. GERD pathogenesis, pathophysiology, and clinical manifestations. Cleve Clin J
Med. 2003; 70 Suppl 5:S4-19.
23. Herbella FA, Patti MG. Gastroesophageal reflux disease: From pathophysiology to treatment.
World J Gastroenterol. 2010; 16(30): 37453749
24. Kapoor N, Bassi A, Strugess R, et al. Predictive value of alarm features in a rapid access upper
gastrointestinal cancer service. Gut 2005; 54: 40-5
25. DeVault KR, Castell DO. Updated guidelines for the diagnosis and treatment of
gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol. 2005 J an;100(1):190-200
26. Kahrilas PJ , Shaheen NJ , Vaezi MF, et al. American Gastroenterological Association medical
position statement on the management of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology.
2008 Oct;135(4):1383-91
27. Katz PO, Gerson LB, Vela MF. Guidelines for the diagnosis and management of
gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol. 2013 Mar;108(3):308-28.
28. University of Michigan Health System. Gastroesophageal reflux disease (GERD). Ann Arbor
(MI): University of Michigan Health System; 2012 May. 12 p.