Sunteți pe pagina 1din 5

Accidente vasculare oculare

Accidentele vasculare oculare sunt un grup afeciuni ale vaselor sanguine retiniene caracterizate prin
ntreruperea circulaiei sngelui la un anumit nivel. Se produc printr-un mecanism asemntor cu al
accidentelor vasculare cerebrale sau al infarctului miocardic, i anume ocluzia vascular. n funciei de
vasul afectat se clasific n obstrucia arterei centrale a retinei (OACR), obstrucia venei centrale a retinei
(OVCR) sau a ramurilor lor.
De retinut ! Orice scdere brusc, nedureroas a vederii, care nu i revine n cteva minute de la
apariie, trebuie s alarmeze pacientul i s l determine s se prezinte de urgen la medicul oftalmolog.
Acesta este singurul care poate pune diagnosticul i institui tratamentul. ntrzierea prezentrii la medic
aduce dup sine ineficacitatea oricrei terapii, consecina final fiind pierderea vederii.
Caracteristica principal a acestor boli este scderea vederii, survenit brusc i fr durere. Vederea
poate fi afectat n diferite grade, pn la absena senzaiei de lumin, de obicei la un singur ochi.
Scderea vederii poate fi precedat uneori de amauroz fugace, adica de pierdere brusc, tranzitorie i
de scurt durat (citeva minute) a vederii la un ochi, ca o perdea neagr care coboar pe ochi, urmat
de revenirea sa integral. Cauza cea mai frecvent a acesteia este reprezentat de prin migrarea unui
embol sau trombus la nivelul arterei centrale a retinei sau un spasm vascular. Amauroza fugace este un
semnal de alarm pentru un viitor accident vascular ocular sau cerebral, de aceea se recomand un
consult cardiologic.

Ocluzia arterei centrale a retinei (OACR)
Reprezint o urgen oftalmologic. Artera central a retinei irig straturile interne ale retinei, iar
obstrucia ei produce ischemie retinian total grav, deoarece circulaia este de tip terminal, fr
colaterale. Ischemia netratat la timp (60-90 min) duce la necroza celular, cu pierderea ireversibil a
vederii.
Cauze: Embolia este cel mai frecvent factor incriminat i apare in cadrul aterosclerozei,
hipercolesterolemiei, valvulopatiilor, endocarditei, mixomului cardiac, fracturilor i traumatismelor,
consumului de droguri etc. Alt mecanism este reprezentat de tromboz, n boli ale peretelui vascular
(arterita cu celule gigant, lupus, alte boli de colagen), stri de hipercoagulabilitate (policitemie, sindrom
antifosfolipidic, administrare de anticonceptionale orale etc). Alte situaii favorizante sunt diabetul zaharat,
hipertensiunea arterial, sarcina, exoftalmiile endocrine i glaucomul.
Simptome: Scderea brutal, total a vederii, nedureroas, de obicei un singur ochi fiind afectat. Este
posibil ca acuitatea vizual sa fie mai puin sczut, i anume n cazul existenei arterei cilioretiniene,
astfel regiunea macular este vascularizat. Scderea vederii poate fi precedat de episoade de
amauroz fugace (vezi mai sus).
Pacienii cu OACR datorat arteritei cu celule gigante (la vrste de peste 60-65 ani) pot avea simptome
specifice acestei boli: cefalee temporal, hiperestezia scalpului, claudicaia masticatorie, anorexie, febr
i scdere in greutate.
Diagnostic: Un consult oftalmologic complet, care cuprinde aprecierea acuitii vizuale, examinarea
rspunsului reflex fotomotor, msurarea tensiunii intraoculare i examinarea fundului de ochi poate duce
usor la diagnosticul corect. n special examenul fundului de ochi ofer tabloul caracteristic: papila este
palida, cu contur ters, vasele retiniene mult subiate, cu posibilitatea uneori a vizualizrii embolului,
fenomene de curgere segmentar, retina este palid, alb-lptoas, edemaiat, iar cireaa macular este
prezent. Efectuarea investigaiilor paraclinice dup caz i dup mai multe zile de la accidentul vascular
pot fi de real folos: determinarea cmpului vizual, efectarea unei tomografii maculare, a unei
angiofluorografii retiniene sau a oftalmodinamometriei.
Pentru depistarea etiologiei se efectueaz mai multe teste de laborator: hemograma complet,
coagulograma VSH, glicemia, profilul lipidic, anticorpii antifosfolipidici, anticardiolipin i antinucleari,
factorul reumatoid, celule lupice etc. Pacientul trebuie evaluat de medicul cardiolog.
Diagnosticul diferenial se face cu ocluzia de arter oftalmic, neuropatia optic ischemic anterioar i
cu sfingolipidoze (Tay Sachs i Niemann Pick).
Tratament: Terapia trebuie instituit cu maxim urgen, imediat dup stabilirea diagnosticului pozitiv,
leziunea ocular fiind ireversibil dup 90 minute. Dac obstrucia este mai veche de 24 de ore,
recuperarea vederii nu mai este posibil, iar tratamentul va consta n tratarea afeciunilor asociate pentru
a preveni apariia altui accident vascular.
Pacientul este spitalizat, poziionat n decubit dorsal. Se efectueaz rapid urmtoarele manevre local:
masaj ocular digital
Vasodilatatoare: pentoxifilin inj 1 ml sau Papaverin 1 f, retrobulbar
Punctia camerei anterioare (paracentez) : se evacueaz 0.1-0.2 ml de umor apos
Cicloplegice: Atropin
i general:
pentru scderea PIO Acetazolamid 500 mg iv
oxigen hiperbaric sau carbogen (95% oxigen i 5% CO2), timp de 10 minute la fiecare 2 ore
100mg Prednisolon iv sau Prednison 1mg/kgc, dac exist suspiciune de vasculit autoimun
anticoagulante: clexane 40mg de 2 ori pe zi sau heparin 10.000 u.i de 3 ori pe zi, timp de 3 zile ,
asociat dup a 2-a zi Trombostop 2 tb de 3 ori pe zi sub control hematologic sau Sintrom 1-2 tablete pe zi
; antifibrinolitice
vasculotrofice vit. C 1 g/zi
stimulente ale metabolismului neuronal : Sermion 30 mg de 3 ori pe zi.
Se recomand ntreruperea administrrii de diuretice i anticoncepionale orale. Se ncurajeaz
mbuntirea stilului de via: diet hipocaloric, exerciiu fizic regulat, renunarea la fumat.
Exist un risc mic de neovascularizaie n primele luni dup accident, pentru care este indicat
fotocoagularea LASER.
n urma colaborrii interdisciplinare se instituie tratamentul bolilor asociate (DZ,HTA etc). Pacienii cu
OACR au risc de recidiv sau de producerea unui accident vascular cerebral. La 10 ani se consider c
au o rat a mortalitii de dou ori mai mare dect a altor persoane de aceeai vrst.
Ocluzia de ram arterial
n acest caz blocajul are loc la nivelul unei ramuri arteriale, de obicei la o bifurcaie a arborelui arterial,
deci teritoriul afectat este mai mic. Cauzele sunt aceleai ca pentru OACR. Poate fi precedat de
amauroz fugace (vezi mai sus).
Simptome: Scderea parial a vederii nedureroas i brusc, de obicei un singur ochi fiind afectat. Este
posibil ca acuitatea vizual sa fie mai puin sczut sau ca pacienii s nu aib simptome, acest lucru
fiind influenat de locul unde s-a produs ocluzia.
Diagnostic: este clinic, pe baza examenului fundului de ochi. Modificrile ntlnite sunt: edem retinian, cu
retina palid sectorial, distal de locul obstruciei, embolusul poate fi vizualizat uneori (placa Hollenhoerst
colesterol), ramul arterial este subire, pot fi prezente exudate moi. La o lun dup accident edemul
dispare, artera se poate repermeabiliza sau se fibrozeaz, vizibil ca un cordon alb prin care nu mai
circul sngele. n acest din urm caz, la determinarea cmpului vizual apare un deficit (scotom)
ireversibil. Rar, se poate produce neovascularizaie.
Diagnosticul diferenial se face cu edemul Berlin (edem retinian posttraumatic), corioretinite difuze,
tumori retiniene, mielinizarea de fibre optice.
Tratament: n urma colaborrii interdisciplinare se instituie tratamentul bolilor asociate (DZ,HTA etc).
Datorit riscului de recidiv sau de apariie a unui accident vascular cerebral, se indic consult
cardiologic.
Ocluzia venei centrale a retinei (OVCR)
Ocluzia venoas retinian este o afeciune vascular frecvent i sever, ce poate altera semnificativ
calitatea vieii pacientului. Apare mai frecvent la brbai i dup vrsta de 50 de ani.
Cauze: sunt multifactoriale, locale i generale. Ocluzia venei se produce prin formarea unui trombus n
interiorul vasului, prin mai multe mecanisme. Unul dintre acestea este compresia venei centrale a retinei
de ctre artera central rigid (n ateroscleroz) n interiorul nveliului lor fibros comun sau lama
cribroas a sclerei n anumite condiii (anomalii congenitale, glaucom, edem papilar). Anumite afeciuni
degenerative sau inflamatorii ale peretelui venos, factori hemodinamici precum hipotensiunea arterial
sau discrazia sanguin, exoftalmia din boli endocrine, au de asemenea, un rol. Calea final a tuturor
acestor mecanisme este ncetinirea fluxului sanguin venos sau apariia unor condiii locale favorizante
pentru formarea trombusului n lamina cribosa sau chiar n spatele acesteia.
Factori de risc: glaucomul, hipertensiunea arterial i bolile cardiovasculare, hiperlipidemia i
diabetul zaharat, indexul de mas corporal crescut i fumatul, trombofilia, vrsta peste 50 de ani
etc
Indiferent de cauz, ocluzia venei determin stagnarea sngelui venos deasupra blocajului, creterea
presiunii la acest nivel, urmat de lezarea pereilor capilarelor i apariia hemoragiilor i a edemului.
Stagnarea sngelui poate induce grade variabile de ischemie. Clinic, OVCR se mparte n forma non-
ischemic i forma ischemic, ns nu exist o delimitare clar ntre ele, forma non-ischemic putnd
deveni n timp ischemic. OVCR non-ischemic (perfuzat) este cea n care locul ocluziei se afl
posterior de lamina cribosa, astfel permite dezvoltarea de colaterale, cu consecine favorabile.
Forma ischemic se caracterizeaz att prin modificri clinice mai importante i vedere mai sczut, ct
i prin apariia neovascularizaiei. Vasele de neoformaie care apar dup o perioad de timp de la ocluzie
sunt implicai n apariia glaucomului neovascular i a hemoragiilor vitreene.
Existena factorilor generali de risc pentru ocluzia venei face ca ochiul congener s fie de asemenea
vulnerabil. Riscul este de 5-10% de a dezvolta OVCR la ochiul cellalt n decurs de 1 an.
Simptome: Scderea brusc a vederii, nedureroas, de obicei un singur ochi fiind afectat. Acuitatea
vizual este mai bun n forma non-ischemic dect n cea ischemic.
Diagnostic: se stabilete clinic. Examenul polului anterior arat defect reflex pupilar fotomotor, iar
examenul fundului de ochi arat un tablou caracteristic: edem al papilei, toate venele retiniei sunt dilatate
i tortuoase, hemoragii retiniene profunde i superficiale, exudate vtoase, edem retinian i arii de
nonperfuzie capilar, posibil edem macular. Aceste modificri sunt mai grave n forma ischemic. n timp
pot aprea vase colaterale sau de neoformaie, proporional cu gradul de ischemie. Tensiunea
intraocular poate fi normal sau crescut, iar cmpul vizual este absent, ngustat concentric sau arat
scotom central (n caz de edem macular). Alte investigaii utile sunt tomografia n coeren optic (OCT),
angiofluorografia (AFG) i electroretinografia (ERG). Pentru stabilirea etiologiei se indic teste de
laborator: hemograma, coagulograma, VSH, glicemia, profilul lipidic, urmate sau nu de alte teste mai
specifice.
Angiografia cu fluorescein (AFG) permite aprecierea formei de OVCR i evaluarea extensiei ariei de
non-perfuzie capilar. Se indic dup resorbia hemoragiilor. Ea este indispensabil n planificarea
tratamentului LASER. Aspectul ERG are n special valoarea prognostic, legat de riscul de
neovascularizaie.
Diagnosticul diferenial: sindromul de ischemie retinian, retinopatia diabetic, papilita, retinopatia
hipertensiv avansat, retinopatia din boli hematologice.
Tratament: n vederea prevenirii unui accident vascular se instituie tratamentul afeciunilor asociate, se
administreaz antiagreganta plachetare (Aspirin sau Plavix), ntreruperea tratamentului cu
anticoncepionale orale i diuretice. Anticoagulantele, agenii fibriolitici i antiplachetari pe baz de
heparin, streptokinaz i warfarin nu au dovedit beneficii clare, iar efectele adverse asupra retinei i
hemoragii vitreene nu sunt de neglijat. Tratamentul se poate completa cu injecii intravitreene cu
Triamcinolon acetonid +/- Avastin, cu implant intravitrean cu Dexametazon, sau terapia LASER.
Ulterior, pacienii trebuie monitorizai lunar n primele 6 luni, apoi la fiecare 2 luni n primul an. n tot acest
timp, pacienii sunt sftuii s se prezinte imediat la medic dac observ scderea vederii (ce poate
nsemna apariia edemului macular sau conversia spre forma ischemic).
Ocluzia de ram venos (ORV)
Aceasta afecteaz numai ramuri ale reelei venoase retiniene, invariabil la nivelul unei ncruciri arterio-
venoase, prin compresia ramului venos de ctre artera ngroat i rigid (n ateroscleroz) n interiorul
nveliului lor fibros comun. Se poate limita la o unic ncruciare arterio-venoas n periferie sau poate
implica un ntreg cadran dac ocluzia afecteaz un ram mare, la marginea discului optic. Consecina este
ncetinirea fluxului sanguin venos la nivelul blocajului cu apariia unor condiii locale favorizante pentru
formarea trombusului.
Factori de risc: ateroscleroza i hipertensiunea arterial, vrsta peste 50 ani.
Simptome: depinde de locul obstruciei. Dac aceasta s-a produs n periferie, este posibil s nu existe
niciun simptom sau pot aprea mici scotoame n cmpul viziual. Dac ocluzia este central, afectnd
zona macular, edemul care apare la acest nivel determin scderea marcat a acuitii vizuale i
obiectele pot aprea deformate (metamorfopsii).
Diagnostic: examenul fundului de ochi arat vene retiniene dilatate i tortuoase, hemoragii retiniene
profunde i superficiale, exudate vtoase, edem retinian n teritoriul afectat, cu respectarea rafeului
orizontal. Este posibil prezena edemului macular (rar). Dup cteva luni rmn doar exudate dure, vase
colaterale i microanevrisme, restul modificrilor dispar n timp. Paraclinic, AFG are o valoare
semnificativ pentru identificarea zonelor de ischemie.
Tratament: vizeaz terapia medicamentoas a bolilor menionate ca factori de risc. Edemul macular
produs prin permeabilitate vascular crescut i neovascularizaia se trateaz LASER.
Complicaiile ORV sunt edemul macular, neovascularizaia retinian i formarea de membrane
epiretiniene.
Papiloflebita
Reprezint OVCR la tineri (sub 40 ani). Este unilateral i simptomul principal este scderea brusc i
nedureroas a vederii.
Cauza este considerat a fi o anomalie congenital a discului optic, care determin compresia venei
centrale a retinei la nivelul laminei cribrosa.
La examenul fundului de ochi se observ edem papilar, toate venele retiniene sunt dilatate i tortuoase,
hemoragii retiniene profunde i superficiale diseminate, exudate vtoase n numr variabil.
Prognosticul acestei forme de OVCR este mai bun la tineri dect la vrstnici, probabil datorit toleranei
mai bune a retinei la ischemie i lipsei altor factori de risc cardiovasculari.
Tags: Accidente vasculare oculare, Accidente vasculare retiniene, amauroza fugace, angiofluorografie,
ateroscleroza, cireasa maculara, ischemie retiniana, oacr, Ocluzia arterei centrale a retinei, Ocluzia de
ram arterial, Ocluzia de ram venos, Ocluzia venei centrale a retinei, ORV, ovcr, papiloflebita