PROYECTO GRANNACIONAL ALBA CULTURAL

ACCIN: _1.2 Concurso Latinoamricano ! No"#a $ara autors

%&"ns A#'a Narrati"a 2(1)
*ECLARACIN *E IN+OR,ACIN BANCARIA
NO,BRE Y APELLI*O !#
Gana!or:
NACIONALI*A*:
NO,BRE *EL BANCO:
NO,BRE *EL BENE+ICIARIO *E
LA CUENTA BANCARIA:
*IRECCIN *E BANCO:
No. *E CUENTA:
C*IGO -.I+T:
Yo, ____________________________, con nmero de Identidad:__________(documento
de identidad personal)______, en mi carcter de ganador de: Premio del Concurso
Latinoamericano de Novela para autores jvenes !l"a Narrativa #$%&, declaro
"ajo 'e de juramento, (ue toda la in'ormacin (ue se consigna en el presente
'ormulario es aut)ntica * +dedigna, de igual 'orma (ue los datos presentados
con carcter con+dencial no son p"licos por otro medio- !s. mismo, autori/o al
0ondo Cultural del !L1! * al 1anco del !L1! a veri+car la in'ormacin
consignada * me comprometo a (ue cual(uier modi+cacin (ue se produ/ca en
alguno o en todos los datos a(u. consignados, ser in'ormada a: !l"erto 2del
3orales 0uentes-
2l 0ondo Cultural del !L1!, ente ejecutor del Pro*ecto 4rannacional !L1!
Cultural * el 1anco del !L1!, como ejecutores de las trans'erencias__"ancarias,
no se 5acen responsa"les de da6os o perjuicios (ue se deriven de errores u
omisiones e7istentes en la in'ormacin suministrada por el ganador-
8e consigna copia de los documentos de identi+cacin del ganador-
9eci"ido por:
!l"erto 2del 3orales 0uentes (Poner su nom"re completo
* +rma igual a la del documento
de identidad)
Institucin 9esponsa"le 4anador