Sunteți pe pagina 1din 45

Semiologie in patologia

esofagian
Anatomia esofagului
Anatomic esofagul se ntinde de la jonciunea
faringo-esofagian pn la cardie. Sfincterul
esofagian superior cuprinde muchiul
cricofaringian i fibre din constrictorul
faringian inferior. Muchiul cricofarongian are
pe faa posterioar a esofagului o zon de
minim rezisten, triunghiul lui Killian, pe
unde ia natere diverticulul Zenker. Sfincterul
esofagian inferior este de fapt un sfincter mai
mult funcional dect anatomic.
Drenajul limfatic nu are caracter segmentar ceea
ce permite metastazarea limfatic rapid i
extensiv n cancerul esofagian. De menionat
diseminarea neoplasmelor esofagiene toracice
inferioare inclusiv n ganglionii micii curburi.
Mucoasa este acoperit de un epiteliu de tip
pavimentos stratificat necheratinizat continuat de
un epiteliu cilindric la jonciunea esogastric.
Limita dintre aceste epitelii este linia Z,
important pentru definirea esofagului Barett.
Celulele pavimentoase conin glicogen care
permite efectuarea de coloraii vitale pentru
diferenierea de epiteliul cilindric metaplazic.
Stratul submucos ofer oarecare trinicie suturilor
Examenul radiologic (prnzul
baritat)
n general se utilizeaz pasta
baritat, a crei progresie se
urmrete de la deglutiie,
pn n stomac. Mobilitatea i
supleea pereilor esofagieni
poate fi urmarit scopic sau
prin radiocinematografie. n
ceea ce privete obiectivarea
unor tulburri motorii ale
esofagului, radiologia este
superioar endoscopiei
Endoscopia
Esofagoscopia
vizualizeaz direct
leziunea i permite
prelevarea de biopsii,
material citologic i
aplicarea de colorani
vitali
pH-metria
Ph-metria esofagian
confirm refluxul
gastro-esofagian

pH-metrul modern
Manometria
Manometria este
necesar n patologia
motilitii unde
cateterul preia i
transmite date despre
activitatea motorie
spontan i dup
deglutiie.
(amplitudinea, durata
i viteza undei
contractile, presiunile
sfincteriene)

Ecoendoscopia
Ecoendoscopia
precizeaz gradul de
penetraie n tunicile
esofagiene , esuturile
nvecinate i prezena
adenopatiilor
metastatice
Sindromul esofagian cuprinde: disfagia,
regurgitarea, durerea i sialoreea
Disfagia este jena
sau imposibilitatea de
a nghii, tulburare a
deglutiiei ce poate
avea diverse grade
Regurgitarea poate fi
definit ca revenirea
involuntar n
cavitatea bucal a unor
alimente ingerate i
nedigerate deoarece nu
au putut ajunge n
stomac
Durerea are un sediu
variabil n funcie de
regiunea topografic
esofagian afectat:
dureri cervicale,
dorsale, retrosternale
i epigastrice
Sialoreea (revrsarea din
cavitatea bucala a unei
secreii salivare abundente)
apare ca urmare a procesului
stenozant esofagian ce
mpiedic deglutiia salivei i
este accentuat de volumul
crescut secretat prin stimulare
vagala reflex
Esofagita coroziv
(postcaustic)

Leziunile produse depind de compoziia chimic,
cantitatea i concentraia substanei i de durata de
contact cu mucoasa. Acizii tari produc o necroz de
coagulare, impermeabil la aciunea ulterioar a
substanei, nct necroze transmural este mai rar.
Bazele au o penetraie progresiv mai mare cu o
necroz de lichefiere care poate cuprinde lent ntreg
peretele.n plus durerea n contact cu mucoasa
bucal este mai redus la baze ceea ce permite
ingestia unei cantiti mai mari de substan.

Stadiul acut din primele 4 zile se
caracterizeaz de prezena zonelor de
necroz nconjurate de o reacie
inflamatorie incipient. Stadiul de
granulaie apare dup eliminarea, n
cazul leziunilor profunde, a mucoasei
i dureaz 3 sptmni. Trecerea spre
stadiul de cicatrizare este urmat
frecvent de stenoze. Acestea apar
practic n toate cazurile n care
leziunea a distrus circumferenial
mucoasa pe ntreaga grosime.
Tabloul clinic
poate fi dominat de starea de oc
determinta de durerea intens. Disfagia,
sialoreea, odinofagia, eventual vocea
rguit, dispneea sau stridorul completeaz
simptomele. Ulterior se poate asocia febra i
eliminarea unor fragmente de mucoas.
Mediastinita se instaleaz n caz de
perforaie cu febr septic, dureri
retrosternale intense i largirea umbrei
mediastinale cu pneumomediastin
examinrile paraclinice
gastroscopia trebuie efectuat n
primele ore de unspecialist
experimentat cuunendoscopde
diametruredus. Examinarea trebuie
ntrerupt la apariia unei zone de
necroz, riscul de perforaie fiind
major.
Clasificarea endoscopic a
leziunilor de esofagit coroziv

Grad Leziuni
0 aspect normal
I congestie i hiperemie
II A-ulceraii superficiale, exudat
II B-ulceraie profund sau circumferenial
III A-arii mici de necroz
III B-necroz extins

Boala de reflux gastroesofagian

Boala de reflux gastroesofagian (BRGE)
este definit de totalitatea simptomelor
produse de refluxul coninutului gastric n
esofag. Esofagita de reflux(ER) nu apare la
toi subiecii cu reflux gastroesofagian
(RGE) i implic modificrile inflamatorii
ale mucoasei esofagien.

Clasificarea herniilor hiatale
- tipul I-HH prin alunecare (axial) cnd
jonciunea esogastric urc deasupra
diafragmului
- tipul II-HH prin rostogolire (paraesofagian),
cu jonciunea esogastric sub diafragm i
marea tuberozitate ajuns prin hiatus
lateroesofagian
- tipul III, mixt, care le combin pe cele dou
Aproximativ 50%
dintre pacienii cu
hernie hiatal (HH) au
patologie de reflux. n
acelai timp 90% din
pacienii cu patologie
de reflux
gastroesofagian
prezint HH
Modificrile morfopatologice
macroscopice
Grad I Eroziuni
neconfluente
Grad II Eroziuni multiple,
confluente,
necircumfereniale
Grad III Eroziuni confluente,
intereseaz ntreaga
circumferin a esofagului
Grad IV Complicaii: ulcer,
stenoz, metaplazie Barett

Tabloul clinic
Pirozisul este cel mai frecvent simptom al RGE i
este senzaia de arsur retrosternal. Apare
postprandial, la efort i n clinostatism . Se
accentueaz dup alcool, ceai, cafea i remite dup
antiacide. Regurgitaia este perceput mai frecvent
ca un gust acru i mai rar amar (asociat cu refluxul
biliar). Simptomele atipice mimeaz afeciuni
pulmonare (bronita cronic, astm), din sfera ORL
sau angina pectoral
Complicaiile BRGE
stenoza esofagian, sindromul Barett,
ulcerul esofagian, hemoragia digestiv
superioar i, rareori, perforaia ulcerului
esofagian
Diagnosticul pozitiv al BRGE
pirozis, regurgitaie i se confirm prin examinrile
paraclince
pH-metria - o scdere sub 4 a pH-ului, timp de 5 minute,
de cel puin 3 ori pe 24 de ore
Refluxul biliar se obiectiveaz prin bilimetrie
endoesofagian spectrofotometric
Manometria arat un SEI cu presiunea sub 10mmHg
Scintigrafia cu 99Tc - clearance-ul esofagian
Esofagoscopia-gradului esofagitei- diferenierea de alte
afeciuni esofagien
nu exist o proporionalitate ntre gradul esofagitei i
intensitatea simptomelor
Diagnosticul diferenial
alte afeciuni esofagiene: esofagite,
achalazie, cancer, spasm esofagian difuz sau
diverticuli esofagieni
certitudinea nu o poate oferi dect
endoscopia cu biopsie
Ulcerul gastic i duodenal are caractere
semiologice ale durerii diferite
Angina pectoral - EKG, eventual de efort
test terapeutic cu nitrii i omeprazol.

DIVERTICULII ESOFAGIENI

DIVERTICULII CERVICALI
Diverticulii cervicali descrii de Zenker
reprezinta 75% din totalul ectaziilor
esofagiene (Fig.). Apar mai frecvent la
brbaii trecuti de 60 de ani. Patogenia este
explicabli de o disinergie a muchiului
cricofaringian care se contract prematur,
crend o camera de presiune la nivelul
jonciunii faringo-esofagiene
Tabloul clinic
Simptomul principal, disfagia, depinde de
dimensiunea, gradul de umplere i
inflamaia supraadaugat la nivelul
diverticulului. La ingestia de lichide apare
un zgomot tipic.
Alimentele nedigerate, uneori n putrefacie,
sunt regurgitate mai ales n decubit lateral
drept. Staza i descompunerea determin
foetor ex ore i apariia diverticulitei
Complicaiile secundare diverticulitei sunt: hemoragia,
perforaia evoluie de decenii malignizarea. Prin
aspiraia nocturn a coninutului pot aprea
pneumonia de aspiraie sau abcese pulmonare
Compresiunea nervului recurent determin apariia
vocii bitonale.
DIVERTICULII PARABRONICI

Diverticulii parabronici apar prin retracia
cicatricial a unui nodul limfatic
mediastinal aderent la peretele esofagian (n
general dup o infecie cu bacilul Koch)
Complicaiile (rare) sunt hemoragia,
perforaia, pericardita, pleurezia i fistulele
eso-bronice.

DIVERTICULII EPIFRENICI
Diverticulii epifrenici, de pulsiune, se localizeaz n
general imediat supradiafragmatic i se datoreaz
dischineziei esofagiene
mai mari ca diverticulii Zenker i se asociaz
frecvent cu achalazia i hernia hiatal.
Tabloul clinic Diverticulii epifrenici produc
disfagie i o senzaie de apsare postprandial la
nivelul esofagului inferior. La acestea se asociaz
regurgitri intermitente i durere epigastric nalt.
ACHALAZIA
(Megaesofagul)

Achalazia (impropriu denumit i
cardiospasm) se caracterizeaz prin lipsa de
relaxare a cardiei i lipsa unei unde
peristaltice bine coordonate la nivelul
esofagului. Patogenia exact este insuficent
cunoscut.Aceast tulburare funcional
(disinergism) se datoreaz afectrii
inervaiei esofagului cu degenerarea
plexului Auerbach
Tabloul clinic
Disfagia este cel mai constant i precoce
simptom
La debut este intermitent, mai accentuat
la alimente reci dect calde
paradoxal, trecerea fiind mai uoar pentru
solide dect pentru lichide
paroxistic, survenind n accese separate de
intervale libere. n timp disfagia devine
permanent.

Explorrile paraclinice
Examenul baritat.
lipsa relaxrii cardiei dilataie
supraiacent
Peristaltismul esofagian este
necoordonat sau lipsete
glucagon relaxeaz cardia
poriunea terminal ngustat
conic, comparat cu o "ridiche"
sau un "obuz"
CANCERUL ESOFAGIAN

4-15% din neoplasmele tractului digestiv
mai frecvent n Asia unde se consum
alimente i lichide fierbini i n zonele cu
consum ridicat de alcool
Predomin la brbaii ntre 45-65 ani
inciden crescut o prezint pacienii cu
afeciuni preexistente la nivelul esofagului:
esofagitele de staz, caustice, peptice,
endobrahiesofagul (sindromul Barret) i
sindromul Plummer-Vinson
Carcinom spinocelular
Tabloul clinic
simptomul cardinal este disfagia-insidios i este
progresiv
jen, uneori minim, la deglutiia alimentelor cu
senzaia de oprire a alimentelor solide i de arsur la
ingestia buturilor calde
Nu exist un paralelism strict ntre gradul de
obstrucie i disfagie
interval asimptomatic de 3 ani ntre detectarea unui
aspect de displazie celular la nivelul mucoasei i
apariia unui cancer patent cu disfagie
disfagia apare pe lng o invazie a 2/3 circumferin

Perioada de stare
disfagia devine permanent, iniial electiv
pentru solide , apoi progresia stenozei face
imposibil chiar ingestia lichidelor,
devenind n acel moment complet
Simptomele i semnele de acompaniament,
inconstante, sunt: regurgitrile, sialoreea,
halena fetid, sughiul, disfonia, etc.
Durerile se datoreaz spasmelor
supraadugate
complicaii
pneumonia de aspiraie, fistulele eso-
traheale i eso-bronice, mediastinita i
hemoragia (foarte rar prin perforaia
tumoral a aortei)
stadii avansate-durerile apar prin invazia
mediastinului posterior, pleurei i
periostului vertebral
Examenul clinic obiectiv
infecie respiratorie, adenopatia
supraclavicular sau metastazele hepatice,
toate semne de stadiu avansat, n afara
resurselor terapeutice radicale.

Examinrile paraclinice
-stenoza cu contur
neregulat (aspect de
"cocean de mr"),
stenoza excentric
cu dilataie
supraiacent puin
exprimat;
lacuna marginal;
nia
Esofagoscopia
aduce certitudinea
diagnostic), confirm
aspectele radiologice
i precizeaz tipul
(infiltrativ, vegetant,
ulcerat) sediul i
histologia tumorii
Bariu-passage

Inel Schatzki




Arc aortic dublu