Sunteți pe pagina 1din 45

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

Nicolae Testemianu
Catedra Medicina Legal




Expertiza medico-legal a
deficienelor profesionale
medicale



Coninut:
Introducere;
Frecvena i dinamica expertizelor referitoare la
calitatea asistenei medicale;
Structura expertizelor dup specialiti medicale;
Frecvena i tipul deficienelor n activitatea
chirurgical.
Pentru a evita greelile
trebuie s le cunoti!
Introducere
Studierea calitii asistenei medicale, a principiilor de
evaluare clinic, medico-legal i juridic a acesteia, a
cauzelor apariiei eecurilor n activitatea medical, a
responsabilitii personalului medical pentru
neajunsurile admise n activitatea profesional sunt la
momentul actual unele dintre cele mai actuale i
insuficient cercetate probleme medicale, medico-legale
i socio-juridice.
Evaluarea calitii asistenei medicale este o procedur
managerial de estimare a acceptabilitii ei sociale,
rezultatul creia are un efect stimulator asupra
actorilor implicai n acordarea ajutorului medical.
Introducere
Raportul Institutului de Medicin (IOM) al Academiei
Naionale de tiine din SUA (1999) To Err Is
Human (trad.: A grei este omenete)
...greelile practice, inclusiv cele grave nu trebuiesc
privite ca un fenomen ruinos, ci ca o situaie
inevitabil... (N.I.Pirogov)
Un medic ce nu comite greeli este un specialist care
nu a acionat n viaa sa profesional, ntruct el
desfoar de fapt o activitate periculoas, predispus
n sine la risc i erori i, prin urmare, are capacitatea
de a produce daune pacientului.
Ct de bine nu ar fi organizat activitatea medical,
este de nenchipuit un medic care n procesul
acordrii ajutorului medical ar putea absolut corect
s identifice orice maladie i la fel de corect s o
trateze
Introducere
Astfel, att pe vremuri, ct i la momentul actual
comunitatea medical este ndemnat a nu
ascunde greeala, dar a o supune unei analize
clinice critice n scopul nvrii din aceasta.
ns, pentru ca profesionitii s nceap
denunarea greelilor proprii este necesar o
radical schimbare cultural, o trecere de la
cultura vinoviei la cea a comunicrii i nvrii
din erorile comise.
E R O A R E A
EROAREA DE FAPT (ine de natura actului medical)
Este neimputabil
nu a putut fi prevzut
se produce n contextul unei activiti perfect
normale

EROAREA DE NORM (ine de lacune de atitudine
profesional); se omologheaz cu greeala
poate fi :
comisiv (faci ceva ce nu trebuie)
omisiv (nu faci ceea ce trebuie)
Eroarea medical
posibilitatea admis i recunoscut ca generatoare
de interpretri greite;
eroarea se poate datora insuficienei elementelor
tiinifice n stabilirea unui diagnostic, al unei
evoluii cu totul particulare i de aa natur, nct
diagnosticul nu era posibil n condiiile date;
eroarea poate fi comis chiar i n condiiile unei
activiti corecte;
situaia n care medicului nu i se poate reproa
conduita aleas, ntruct orice alt cadru medical ar
fi reacionat identic in condiii similare.
Greeala medical
o nclcare a ndatoririlor profesionale care se
stabilete prin comparaie cu modul de aciune al
unui alt medic, plasat n aceleai condiii de lucru;
o culp profesional, se realizeaz prin omisiuni de
examinare, intervenii inadecvate etc.
EROARE VS. GREEAL
Eroarea
de domeniul cunoaterii
deseori inevitabil, deoarece ine de
natura lucrurilor
de regul imprevizibil n condiii de
comportament medical competent i
prudent
poate fi comis de orice persoan plasat
n aceleai condiii de lucru
Progresul tehnic poate crete riscul
erorilor, fcndu-le i mai vizibile
Greeala
de domeniul corectitudinii medicale
evitabil, deoarece ine de conduita
medicului
de regul previzibil cnd lipsete
comportamentul medical competent i
prudent
comis numai de cei care n aceleai
condiii de lucru nu respect regulile de
comportament profesional
Indiferent de progresul tehnic:
n informare insuficient
n nclcarea consimmntului
n nesupravegherea pacientului
n greeala de diagnostic
n tehnica medical etc.
Iatrogenie
Boli iatrogene - maladiile, procesele i strile
patologice datorate activitii profesionale
ale medicului


psihice somatice:
(iatropatii)



traumatice
toxice
septice
organizatorice
Incidena expertizelor referitoare la
calitatea asistenei medicale
n perioada anilor 1962-2008 au fost efectuate
1357 de expertize n care a fost analizat nivelul
serviciilor medicale, acestea avnd o oscilaie
anual ntre 7 i 118 cazuri.

n raportul numrului total de expertize n comisie
pe cazuri complicate (7749) executate n perioada
dat de timp, cele referitoare la calitatea asistenei
medicale au reprezentat n mediu 17,51+1,0%,
atingnd cifra maxim de 64,15+8,2%.
Problemele soluionate de
expertiza medico-legal
caracterul procesului patologic de care suferea pacientul;
corectitudinea, plenitudinea i oportunitatea stabilirii
diagnosticului clinic;
n cazul divergenelor de diagnostic clinic i caracterul
procesului identificat de comisia de experi cauzele i condiiile
determinante;
corectitudinea, plenitudinea i oportunitatea aciunilor curative;
gradul de respectare a protocoalelor clinice naionale sau altor
standarde de diagnostic i tratament cu indicarea deficienelor
constatate n acordarea ajutorului medical i devierilor de la
cerinele standardelor;
consecinele deficienelor medicale;
n cazul decesului pacientului cauza morii;
legtura de cauzalitate dintre eventualele deficiene i
consecinele survenite;
obligativitatea prognozrii de ctre medic a consecinelor
aciunilor (inaciunilor) sale n virtutea pregtirii sale
profesionale;
posibilitatea prevenirii consecinelor aprute, iar n cazul
decesului pacientului posibilitatea salvrii vieii acestuia.
Dinamica expertizelor referitoare la
asistena medical n R.M. ntre anii
1962-2008 (abs.)
0
10
20
30
40
50
60
1962-
1964
1965-
1968
1969-
1972
1973-
1976
1977-
1980
1981-
1984
1985-
1988
1989-
1992
1993-
1996
1997-
2000
2001-
2004
2005-
2008
Introducere
Cauzele preocuprii pacienilor fa de calitatea asistenei
medicale:
reformele ce au loc n sistemul sntii;
apariia reglementrii juridice a relaiilor dintre medic i
pacient;
reformarea continu a cadrului legislativ;
apariia i dezvoltarea medicinii prin asigurare;
cultura juridic n cretere a pacienilor;
informatizarea semnificativ a societii;
activitatea mass-media;
pierderea ncrederii n furnizorii de servicii medicale;
sporirea cerinelor fa de calitatea asistenei medicale;
ateptrile excesive ale unui rezultat pe care medicul nu
este capabil s-l garanteze;
disproporia vdit dintre tempourile rapide de dezvoltare
a tehnologiilor contemporane i nzestrarea slab a
instituiilor medico-sanitare cu aparataj modern .a.
Structura expertizelor pe cauze
medicale pe profiluri
41,49%
51,29%
5,23% 1,99%
profil terapeutic profil chirurgical
personal mediu alte specialti
Frecvena i structura expertizelor n
funcie de specialitile medicale
(anii 1962 2008)
Profil chirurgical Profil terapeutic
specialitate abs. % specialitate abs. %
Chirurgie general 343 25,28 Pediatrie 274 20,19
Obstetric/Ginecologie 274 20,19 Terapie 129 9,51
Neurochirurgie 20 1,47 CEMV 60 4,42
Anestezie 19 1,40 Neurologie 37 2,73
ORL 11 0,81 Infecioase 26 1,92
Urologie 7 0,52 Medicina urgen 13 0,96
Traumatologie 6 0,44 Ftiziopneumologie 6 0,44
Oncologie 6 0,44 Toxicologie 4 0,29
Oftalmologie 5 0,37 Medicina de familie 7 0,52
Total profil chirurgical 696 51,29+1,89 Radiologie 3 0,22
Alte 71 5,23 Cardiologie 2 0,15
Personal mediu 27 1,99 Total profil terapeutic 563 41,49+2,08
Total expertize 1357 100 t = 3,49 p<0,001
Dinamica expertizelor dup cele mai
frecvente specialiti pe decade
(1962-2008)
Aspecte ale responsabilitii juridice
a personalului medical
ntre anii 1998 2008 expertizele cu privire la calitatea
asistenei medicale au fost dispuse mai frecvent pe cazuri
penale (68,14%).
Mai rar (26,11%) au fost solicitate examinri medico-legale n
comisie pe materiale de control.
Urmrirea penal i controalele au fost iniiate preponderent
n temeiul art.213 al Codului Penal, care vizeaz nclcarea
din neglijen a regulilor i metodelor de acordare a asistenei
medicale. Mult mai rar, personalul medical a fost nvinuit i
de alte infraciuni profesionale prevzute de ctre legislaia
penal, precum provocarea ilegal a avortului (art.159 CP),
efectuarea ilegal a sterilizrii chirurgicale (art.160 CP),
neacordarea de ajutor unui bolnav (art.162 CP) .a.
Foarte rar (5,75%) pacienii sau rudele acestora au solicitat
despgubiri pentru prejudiciul material i moral cauzat prin
aciunile personalului medical, expertizele fiind dispuse de
ctre instanele de judecat pe cauze civile.
Structura expertizelor dup nivelul
staionarelor n 1998-2008 (%)
48,76%
5,96%
24,88%
20,40%
raionale municipale
republicane combinat
Structura calitii asistenei
medicale de profil chirurgical
n anii 1998-2008 (%)
1,77%
59,73%
38,50%
asisten defectuoas asisten calitativ nestabilit
Structura existenei deficienelor n
funcie de nivelul instituiilor
medico-sanitare (1998-2008)
nr.
Tipul instituiei
medico-sanitare
Deficiene
Total
Prezente Absente Nestabilit
abs. % abs. % abs. % abs. %
1. Staionar republican 3 7,32 38 92,68 - - 41 100
2. Staionar municipal 18 36,00 31 62,00 1 2,00 50 100
3. Staionar raional 54 55,10 41 41,84 3 3,06 98 100
4. Combinat 4 33,33 8 66,67 - - 12 100
5. Ambulator/Particular 8 32,00 17 68,00 - - 25 100
Total 87 38,50 135 59,73 4 1,77 226 100
Frecvena i tipul deficienelor constatate
n asistena chirurgical (1998-2008)
nr. Deficiene
Incidena
t p
abs. P+ES%
1. Organizatorice 11 12,64+10,02 1,3 p>0,05
2. Diagnostice 48 55,17+7,18 7,7 p<0,001
3. Tactice 49 56,32+7,09 7,9 p<0,001
4. Curative 60 68,97+5,97 11,5 p<0,001
5. Tehnice 17 19,54+9,62 2,0 p<0,001
6. Documentare 29 33,33+8,75 3,8 p<0,001
Cauzele deficienelor de
diagnosticare i frecvena lor
(1998-2008)
nr. Cauze subiective
Incidena
t p
abs. P+ES%
1.
De apreciere a datelor subiective
(anamnez, acuze)
12 25,00+12,50 2,0 p<0,001
2. De examinare clinic 23 47,92+10,42 4,6 p<0,001
3. De apreciere a datelor paraclinice 25 52,08+9,99 5,2 p<0,001
4. Subestimarea gravitii patologiei 12 25,00+12,50 2,0 p<0,001
Cauze obiective
1.
Evoluie atipic a bolii / stare
grav a pacientului
13 27,08+12,33 2,2 p<0,001
2.
Manifestare scund a maladiei /
timp insuficient
16 33,33+11,79 2,8 p<0,001
3. Stri mascante ale tabloului clinic 15 31,25+11,97 2,6 p<0,001
Structura diagnosticului clinic
(1998-2008)
Caracterul diagnosticului
Corect,
complet,
oportun
Corect,
complet,
inoportun
Corect,
incomplet,
oportun
Corect,
incomplet,
inoportun
Incorect
Total
abs. % abs. % abs. % abs. % abs. % abs. %
39 44,83 19 21,84 18 20,69 3 3,45 8 9,10 87 100
Frecvena deficienelor tactice
(1998-2008)
nr. Deficienele tactice
Frecvena
t p
abs. P+ES%
1. De spitalizare 13 26,53+12,24 2,2 p<0,001
2. De consultare 14 28,57+12,07 2,4 p<0,001
3. De intervenie chirurgical 25 51,02+10,00 5,1 p<0,001
4. Alte 19 38,78+11,18 3,5 p<0,001
Structura deficienelor curative
(1998-2008)
21,67%
15,00%
63,33%
operatorii conservatoare mixte
Caracteristicile tratamentului
(1998-2008)
Caracterul tratamentului
Adecvat,
complet,
oportun
Adecvat,
complet,
inoportun
Adecvat,
incomplet,
oportun
Adecvat,
incomplet,
inoportun
Inadecvat
Total
abs. % abs. % abs. % abs. % abs. % abs. %
37 42,53 11 12,64 26 29,89 2 2,30 11 12,64 87 100
Structura deficienelor tehnice
(1998-2008)
12,50%
6,25%
31,25%
50,00%
lezare viscere msuri insuficiente
corpuri strine lsate nclcare cerine
Complicaiile asistenei medicale
(1998-2008)
8,85%
9,29%
8,41%
1,33%
53,10%
17,26%
1,76%
consecine absente
agravare stare
pierdere organ
leziune ireparabil
deces pacient
deces prunc
multiple
Caracteristica legturii de cauzalitate
(1998-2008)
14,94%
19,54%
31,03%
22,99%
11,49%
absent
direct
indirect
neindicat
nestabilit
Semnificaiile fiei medicale a
bolnavului de staionar
Clinic;
Epidemiologic;
Instructiv-educativ;
Medico-legal;
Administrativ;
tiinific.
Frecvena neajunsurilor
nesemnificative din fiele de
staionar
Nr. Neajunsuri
Incidena
abs. P+ES%
1.
Completarea necorespunztoare a
compartimentului diagnostic
134 30,52+3,98
2.
Omiterea complicaiilor i a maladiilor
concomitente n diagnosticul definitiv
114 25,97+4,11
Frecvena neajunsurilor
semnificative pe compartimentele
fiei
Nr. Neajunsuri
Incidena
abs. P+ES%
I. Generale
1. nscrieri indescifrabile 163 37,13+3,78
2. Corecii 143 32,57+3,92
3.
Descrieri/simptoame nlocuite prin
concluzii/sindroame
118 26,88+4,08
4. nlocuirea descrierilor prin expresia n norm 85 19,36+4,29
5. Informaii contradictorii 36 8,20+4,57
Frecvena neajunsurilor
semnificative pe compartimentele
fiei
Nr. Neajunsuri
Incidena
abs. P+ES%
II. Examenul pacientului la internare
1.
Neglijarea datelor subiective (acuze,
anamneze)
71 16,17+4,37
2. Stare general neargumentat 45 10,25+4,52
3. Descriere somatic insuficient 48 10,93+4,50
4. Status localis descris insuficient / lips 331 75,40+2,37
5. Neindicarea tuturor leziunilor 61 13,90+4,43
6. Lipsa planului de investigaii i tratament 120 27,33+4,07
7. Acordul pacientului lipsete / nesemnat 146 33,26+3,90
8. Consultaii deficiente 132 30,07+3,99
Frecvena neajunsurilor
semnificative pe compartimentele
fiei
Nr. Neajunsuri
Incidena
abs. P+ES%
III. Intervenii chirurgicale (309 cazuri)
1. Lipsa epicrizei preoperatorii 37 11,97+5,34
2. Neajunsuri ale managementului anestezic 58 18,77+5,13
3. Proba de sensibilitate la Novocain neefectuat 103 33,33+4,64
4.
Anestezicul folosit pentru anestezie local
neindicat
34 11,0+5,37
5.
Protocolul interveniei chirurgicale incomplet /
lips
64 20,71+5,07
6. Lipsa diagnosticului postoperatoriu 109 35,28+4,58
Diagnosticul la internare Plag nepenetrant n
cavitatea peritoneal.
Revizia plgii: ...plaga se termin n muchiul rect
abdominal....
Laparoscopie: ...snge proaspt n cavitatea
abdominal, n proiecia plgii externe, pe suprafaa
intern a peretelui abdominal se determin o
plag....
Intraoperator: ...snge proaspt n cavitatea
peritoneal, leziune a omentului...
Diagnosticul postoperatoriu. Plag penetrant n
cavitatea abdominal cu lezarea omentului,
hemoperitoneum.
Frecvena neajunsurilor
semnificative pe compartimentele
fiei
Nr. Neajunsuri
Incidena
abs. P+ES%
IV. Evoluia n dinamic
Zilnice prescurtate (somatic) 209 47,61+3,45
Deficiene n reflectarea evoluiei procesului
(lipsa evoluiei neurologice, supraveghere rar,
absena datei (orei) vizitei sau consultaiei,
completare defectuoas a foii de temperatur)
48 18,00+4,32
Cauzele argumentrii insuficiente n
fiele cu diagnostic neargumentat
Nr. Cauza Incidena n
fiele cu
diagnostic ne-
argumentat
t p
abs. P+ES%
1. Descriere insuficient a leziunilor
corporale
63 87,50+4,17 21,0 p<0,001
2. Zilnice prescurtate 34 47,22+8,56 5,5 p<0,001
3. Scris indescifrabil 29 40,28+9,11 4,4 p<0,001
4. Consultaii fr starea obiectiv a
pacientului
26 36,11+9,42 3,8 p<0,001
5. Lipsa monitorizrii strii
neurologice
23 31,94+9,72 3,3 p<0,001
6. Descrieri nlocuite prin concluzii 15 20,83+10,49 2,0 p<0,001