POLITEKNIK KESEHATAN BANDUNG

JURUSAN KEPERAWATAN BANDUNG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN BANDUNG

REKAM DATA PENGKAJIAN KEPERAWATN BAYI DAN ANAK
TANGGAL MASUK: RUANG RAWAT NO.REK.MEDIK
A. PENGUMPULAN DATA
1. BIODATA ANAK DAN KELUARGA

1) Identitas anak
a. Nama/Panggilan : An. S
b. Umur/Tanggal lahir: 5 tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Anak ke : 1
e. Pendidikan : -
f. Diagnosa medis : gastroenteritis (diare)

2) Identitas orangtua Bapak Ibu
a. Nama : Tn. S Ny. Y
b. Umur : 28 tahun 27 tahun
c. Agama : Islam Islam
d. Pendidikan : SMA SMA
e. Pekerjaan : pegawai swasta Ibu rumah tangga
f. Alamat : Jl. Mekar wangi Jl. Mekar wangi





3) Data Anggota Keluarga yang Serumah
No Nama
(Inisial)
Usia sex Pendidikan Status
kesehatan
Hubungan
keluarga
Keterangan
1. Tn. S 43 Laki-laki S1 sehat Paman
2. Ny.
Y
40 Perempuan S1 sehat Bibi
3. Ny.R 68 Perempuan SMA sehat Nenek
4. Tn. U 16 Laki-laki Belum
tamat SMA
atau
sederajat
sehat Kakak
5. Nn.
K
8 Perempuan Belumtamat
SD/sederajat
sehat adik
6. Nn.B 6 Perempuan Belum
tamat
Tk/Sederajat
sehat adik
7. D 4 Laki-laki - sehat adik
8. H 2 Laki-laki - sehat adik



2. RIWAYAT KESEHATAN
1) Keluhan Utama
Pada saat dikaji klien mengeluh sakit perut, sakit dirasakan bertambah jika perutnya di
tekan dan berkurang jika klien beristirahat. Nyeri dirasakan seperti dililit, nyeri tidak
menyebar dengan skala nyeri 3 dari skala 0-5.

2) Riwayat Kesehatan Sekarang
(1) Mulai timbulnya keluhan
Sejak Tanggal 12 November 2010 klien mengeluh sakit perut dan mencret kemudian oleh
keluarga klien dibawa ke puskesmas dan diberi oralit. Selama 3 hari dirumah, tidak ada
perubahan dan mencret bertambah parah. Akhirnya pada tanggal 15 November 2010 oleh
keluarga klien di bawa ke IGD RS bina sehat dan dokter menyarankan untuk dirawat.

(2) Factor pencetus


(3) Upaya penanggulangan

3) Riwayat Kesehatan Dahulu

(1) Prenatal
G P A


Kelainan/Penyakit yang diderita Ibu

Obat-obatan yang dikonsumsi


(2) Intra natal
Dilakukan di/oleh : RS ( ) Puskesmas ( ) Bidan ( V ) Paraji ( )
Jenis persalinan : Normal (V ) Dengan alat( ) Operasi( )
Penyulit : Perdarahan ( ) Plasenta previa ( ) KPSW( )
Lain lain.
Kelainan/masalah.

(3) Post Natal (24 jam)
BB:3 KG. PB:APGAR:
Kondisi waktu lahir : langsung menangis (V ) Tidak langsung menangis ( )
Kelainan kongenital :

Masalah masalah yang ditemukan pada:

Reaktifitas I

Reaktifitas II

Reaktifitas III

(4) Neonatal
a. Pertumbuhan

b. Riwayat pemberian nutrisi
ASI ( ) PASI ( ) ASI dan PASI ( )

c. Riwayat Eliminasi
Keluhan/kelainan dalam BAK dan BAB

(5) Infant
a. Pertumbuhan: Normal, tidak ada kelainan

b. Perkembangan (Denver)
Motorik Kasar

Bahasa

Motorik halus

Personal sosial


c. Riwayat Immunisasi : BCG ( ) DPT ( ) Polio ( ) Campak ( V) Hepatitis ( )
d. Riwayat pemberian nutrisi:
ASI ( ) PASI ( ) ASI dan PASI (V )
Mulai diperkenalkan pada makanan tambahan: <3 Bulan ( ) >3 Bulan (V)
e. Riwayat eliminasi
Keluhan/Kelainan dalam BAK dan BAB

(6) Toddler
a. Pertumbuhan

b. Perkembangan (Denver)
Motorik Kasar

Bahasa

Motorik halus

Personal sosial

c. Riwayat nutrisi :
Makanan yang disukai
Suka makan kudapan (hanya makan cemiln , makan tidak teratur) : Ya ( ) Tidak (
) jika ya apakah diberikan pada saat menjelang jam makan? Ya ( ) Tidak ( ) jenis
makanan cemilan..
Kesulitan makan : Ya ( ) Tidak ( )
Bila ya dalam hal apa.





d. Riwayat aktifitas
Bermain
Klien bermain dari pagi hari sampai waktunya tidur siang jam 1

Tidur
Tidur siang hari 1- 2 jam, dan tidur malam hari 9-10 jam

Kebiasaan sebelum tidur

e. Riwayat toilet training:
Keluhan/Kelainan dalam BAK dan BAB

f. Riwayat penyakit dan kecelakaan:

(7) Preschooler
a. Pertumbuhan

b. Perkembangan (Denver)
Motorik Kasar

Bahasa

Motorik halus

Personal sosial

c. Riwayat nutrisi :
Makanan yang disukai
Suka makan kudapan (hanya makan cemilan , makan tidak teratur) : Ya (V )
Tidak ( ) jika ya apakah diberikan pada saat menjelang jam makan? Ya (V )
Tidak ( ) jenis makanan cemilanchiki..
Kesulitan makan : Ya ( ) Tidak ( V )
Bila ya dalam hal apa.
d. Riwayat aktifitas
Bermain
Bermain rumah-rumahan dan bermain peran

Tidur

Kebiasaan sebelum tidur

Mandi

2x sehari dengan air dari sumur pompa, keadaan air cukup bersih, jernih, tidak
bau

Riwayat penyakit dan kecelakaan:

(8) Schooler
a. Pertumbuhan
b. Perkembangan (S. Freud/Erikson/piaget/Kohlberg)
c. Riwayat kebersihan diri :
Kemandirian ( ) Ya ( ) Tidak
Frekuensi mandi : 1x/hari ( ) 2x/hari ( ) 2x/minggu ( ) 3x/minggu ( )
Frekuensi cuci rambut: 2x/minggu ( ) 3x/minggu ( )
d. Riwayat nutrisi :
Makana yang disukai
Suka makan kudapan (hanya makan cemilan , makan tidak teratur) : Ya ( ) Tidak
( ) jika ya apakah diberikan pada saat menjelang jam makan? Ya ( ) Tidak ( )
jenis makanan cemilan..
Kesulitan makan : Ya ( ) Tidak ( )
Bila ya dalam hal apa.

e. Limit setiing dan disiplin:
Aktivitas (tidur, bermain, mandi)

f. Riwayat Penyakit dan Kecelakaaan :

g. . Riwayat sekolah :
Teman sekolah

Masalah-masalah sekolah

Cara penanggulangan masalah

(9) Remaja
a. Pertumbuhan :

b. Perkembangan : (S.Freud, Erikson, Piaget, Kohlberg)

c. Riwayat nutrisi :
Makanan / minuman kesukaan :

Suka makan kudapan (hanya makan cemilan, tidak makan teratur) : Ya ( )
Tidak ()
Jika ya, apakah diberikan pada saat menjelang jam makan ? Ya() tidak()
Jenis makanan cemilan.
Diet yang sedang dijalankan : Ya() tidak()

d. Limit setting dan disiplin :
Aktivitas bermain :

Istirahat / tidur

Mandi :

e. Riwayat Penyakit dan Kecelakaan :

f. Kebiasaan minum alchol, merokok, drug :

g. Cara Bersosialisasi :
Hubungan dengan orang tua :

Hubungan dengan lawan jenis:



h. Riwayat sekolah :
Teman sekolah

Masalah-masalah sekolah

Cara penanggulangan masalah

3. DATA BIOLOGIS
1) Keadaan Umum
Kesadaran : CM (V) Delirium ( ) somnolen ( ) Soporus ( ) Coma ( )

2)Tanda Vital
TD90/70.. S38,6.. N124x/menit.. P32x/menit..

3) Antropometri
TBcm, BB.kg. (BB ideal..kg)
LKcm, LLA..cm

4)Respirasi
Nyeri ( ) Napas dangkal ( ) Dyspnoe ( ) Batuk darah ( )
Sianosis ( )
Bunyi napas
Lain-lain ..
5) Sirkulasi
Nyeri dada ( ) Sakit kepala ( ) Oedema ( ) Palpitasi ( ) Finger print ( )
Bunyi jantung
Irama jantung
6) Warna dan Kelembaban Kulit
Warna Kelembaban Turgor kulit.
Tingkat dehidrasi : ringan / sedang / berat
7) Nutrisi
Keadaan gigi / lidah / mulut .
Keluhan saat ini : Mual ( ) Sukar menelan ( ) Muntah ( )
Masalah cerna ( ) Anoreksia ( ) Sakit organ mulut ( )

8) Abdomen
Bentuk : datar (V ) buncit ( ) cekung ( ) dstensi ( )
Bising usus
Nyeri tekan
Massa.
9) Aktifitas, Latihan, Istirahat, dan Tidur
Kesulitan pergerakan tubuh ..
Persendian
Pediatric Coma Scale
10) Kesehatan reproduksi
Payudara ..
Menstruasi
Genitalia :
Laki-laki..
WanitaTidak ada kelainan

4.DATA PSIKOLOGIS
1) Emosi (ego)
Afek(respon emosi : ekspresi, motoric tanda fisik) .
Mood (sedih, gembira, datar).
2) Intelektual
Persepsi :

Memori :

Kognisi :

Perhatian :

Komunikasi / bicara :


5. DATA SOSIAL
Konsep diri :
Klien anak tunggal, klien berjenis kelamin perempuan, ibu klien mengatakan klien ingin
cepat sembuh dan klien bercita-cita ingin menjadi guru, klien sangat dimanja oleh ibunya.
Hubungan interpersonal :

Harapan :

6. DATA SPIRITUAL
Keyakinan agama dan beribadah

Keyakinan sehat / sakit dan kesembuhan

7. DATA PENDUKUNG
Laboratorium

Radiologi

Therapi
























B. ANALISA DATA
No DATA PENYEBAB MASALAH
1.








2.

















3.



DS :
Ibu klien mengatakan perut
anaknya sakit
DO :
TTV :
TD :110/80 mmHg
Nadi :82 x/menit,
Suhu : 36,7
o
C
Nyeri tekan pada
abdomen

DS :
Ibu klien mengatakan
selama anaknya sakit,
tidak mau/sulit makan
Ibu klien mengatakan
BB sebelum sakit 52 kg
Klien mengatakan
mengeluh mual-mual
bila makan
Klien mengatakan tidak
nafsu makan
Klien mengatakan ketika
sedang makan terkadang
mau muntah
DO :
BB setelah sakit 50 kg
(4%)
Dari satu porsi makan hanya
dihabiskan 3-4 sdm

Gangguan keseimbangan
cairan & elektrolit








Resiko gangguan
Pemenuhan nutrisi



























4.












5.




DS :
klien mengatakan belum
dimandikan
klien mengatakan tidak
tahu caranya
memandikan anaknya
ketika sakit karena
terpasang infuse
DO :
Rambut tampak kusut
dan kotor
Baju tampak kotor
Klien belum sikat gigi
Bibir kering
Kulit klien teraba lengket
oleh keringat

DS :
Klien mengatakan
kakinya terkadang terasa
pegal-pegal
Ibu klien mengatakan
terdapat bercak-bercak
merah pada kedua kaki
anaknya
DO :
Tampak bercak-bercak
merah (peteki) pada


Gang. Pemenuhan
kebutuhan ADL : personal
hygiene














Resiko perdarahan











kedua kaki dari mata
kaki sampai lutut.
Trombosit : 31.000 sel/uL

DS : -
DO :
Leukosit : 4.900 sel/uL
Suhu : 36,7
o
C
Klien terpasang infus sudah
hari ke-3




Resiko terjadinya infeksi



C. Diagnosa Keperawatan
RENCANA KEPERAWATAN
Nama : RM :
Umur : Tanggal :
NO DP TUJUAN TINDAKAN
1.















2.













Gangguan keseimbangan
cairan dan elektrolit b.d
peningkatan permeabilitas
membran, ditandai
dengan :
Ibu klien mengatakan
kedua kaki anaknya
membengkak
TTV :
TD : 110/80 mmHg
Nadi :82 x/menit,
Suhu : 36,7
o
C
Tampak edema pada
kedua kaki
Na :120 mmol/L





Resiko terjadinya
komplikasi (pendarahan)
b.d trombositopenia,
ditandai dengan :
Klien mengatakan
kakinya terkadang
terasa pegal-pegal
Ibu klien mengatakan
terdapat bercak-bercak
merah pada kedua kaki
1. Tupan:
Gangguan volume cairan
tubuh dapat teratasi
2. Tupen:
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 5x24 jam volume
cairan tubuh kembali
normal, dengan kriteria
a. Tanda-tanda vital
dalam batas normal
b. Edema berkurang
c. Volume cairan tubuh
kembali normal (70-
85 mL/kg/hari)
d. Na dalam batas
normal (134-153
mmol/L)


1. Tupan:
Tidak terjadi pendarahan
2. Tupen:
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 5x24 jam
perdarahan tidak terjadi,
dengan criteria :
a. Tidak terjadi tanda-
tanda pendarahan
- Mengatur posisi kedua
tungkai lebih tinggi
(30).
Hasil: posisi kaki lebih
tinggi diganjal oleh
selimut
- Melanjutkan dan
mempertahankan
pemberian cairan RL
1200cc/hari atau sesuai
program dokter.
Hasil: tetesan infus
lancer (16gtt/menit)







- Melanjutkan dan
mempertahankan
pemberian cairan RL
1200cc/hari atau sesuai
program dokter.
Hasil: tetesan infus
lancer (16gtt/menit)

- Menganjurkan pasien
untuk banyak istirahat






3.



















4.




anaknya
DO :
Tampak bercak-bercak
merah (peteki) pada
kedua kaki dari mata
kaki sampai lutut.
Trombosit : 31.000
sel/uL






Resiko gangguan
pemenuhan nutrisi b.d
penurunan nafsu makan,
ditandai dengan :
BB sebelum sakit 52
kg
BB setelah sakit 50 Kg
(4%)
Dari satu porsi makan
hanya dihabiskan 3-4
sdm
Klien mengatakan
tidak nafsu makan
Klien mengatakan
ketika sedang makan
terkadang mau muntah
lebih lanjut
(hematemesis, melena,
epistaxis)
Jumlah trombosit meningkat/
dalam batas normal (150.000-
450.000 sel/uL)










1. Tupan:
Kebutuhan nutrisi klien
terpenuhi
2. Tupen:
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 2x24 jam
kebutuhan nutrisi klien
dapat terpenuhi, dengan
criteria :
a. Diet cair yang di
sediakan habis sesuai
dengan kebutuhan
b. Pasien mampu
menghabiskan
Hasil: klien tidak
banyak turun dari
tempat tidur, melakukan
kegiatan di atas tempat
tidur.

- Memberikan penjelasan
pada pasien/keluarga
untuk segera melapor
jika ada tanda-tanda
perdarahan lebih lanjut
seperti : hematemesis,
melena, epistaxis.


- Memberikan makanan
dalam porsi kecil dan
frekuensi sering.
Hasil: klien belum mau
menghabiskan
makanannya, porsi
makan habis 1/4 porsi,
klien mengerti dan mau
menghabiskan
makanannya.

- Memberikan umpan
balik positif saat pasien
mau berusaha
menghabiskan
makanannya.












5.
Ibu klien mengatakan
selama anaknya sakit,
tidak mau makan/sulit
makan.
Klien mengatakan
mengeluh mual-mual
bila makan


Resiko terjadinya infeksi
b.d tindakan invasif,
ditandai dengan :
Monosit : 15%
TTV :
TD : 110/80 mmHg
Nadi :82 x/menit,
Suhu : 36,7
o
C
- Klien terpasang infus
sudah hari ke-3










Gangguan pemenuhan
kebutuhan ADL : personal
makanan sesuai
dengan posisi yang
diberikan
/dibutuhkan.
Berat badan klien sama
dengan sebelum sakit (BB
normal usia 11 tahun 36 kg)





1. Tupan:
Infeksi tidak terjadi
2. Tupen:
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3x24 jam infeksi
tidak terjadi, dengan
criteria :
a. Tanda-tanda vital
dalam batas normal
b. Tidak terdapat tanda-
tanda infeksi (dolor,
kalor, tumor)
c. Jumlah leukosit atau
monosit, dalam batas
normal (monosit 2-
15%, leukosit 4500-
13.500 sel/uL)

Hasil: klien tampak
senang saat dipuji






- Merawat daerah tusukan
jarum infus setiap hari
dengan mengganti kasa
balutan dan dioles
betadin sol.

Hasil: Hasil: tidak tampak
tanda-tanda infeksi (rubor,
dolor, kalor, tumor dan
fungsiolesa)kasa dan daerah
tusukan jarum infus tampak
bersih







1. Membantu dan
memfasilitasi klien
dalam melakukan
personal hygiene
hygiene b.d kelemahan
fisik, ditandai dengan :
klien mengatakan
belum dimandikan
Ibu klien mengatakan
tidak tahu caranya
memandikan anaknya
ketika sakit karena
terpsang infus
Rambut tampak kusut
dan kotor
Baju tampak kotor
Klien belum sikat gigi
semenjak sakit
Bibir kering
Kulit klien teraba
lengket oleh keringat


1. Tupan:
Kebutuhan personal
hygiene klien terpenuhi
2. Tupen:
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 1x pertemuan,
kebutuhan personal
hygiene klien dapat
terpenuhi, dengan kriteria
:
a. Klien selalu tampak
bersih dan segar.
b. Mulut dan gigi klien
bersih dan lembab
c. Rambut tampak bersih
dan rapih

Hasil: klien tampak
bersih dan rapih

2. Menggunakan sikat gigi
lunak
Hasil: gigi bersih, nafas
tidak bau

- Mengajarkan pada
keluarga cara
merawat/memenuhi
personal hygiene klien
ketika sakit
Hasil: keluarga mampu
merawat klien pada saat
sakit









3. Pelaksanaan

Tanggal
dan waktu Implementasi dan Evaluasi Formatif DP Paraf

1
2 3 4
9 Agustus
2004
Jam 07.30




Jam 08.00


Jam 08.30


Jam 09.00







- Membina trust dengan anak dan keluarga dan
mengajarkan pada anak cara distraksi yaitu
dengan memberikan buku bacaan untuk
mengalihkan perhatian klien
Hasil :
Klien mau membaca buku dan untuk
sementara melupakan nyerinya.

- Memberikan obat analgetik sesuai dengan
program : Fenris Syr 2 x 1 cth (5 cc) per oral
Hasil :
Klien mau minum obat yang diberikan


- Memandikan dan menggosok gigi klien
Hasil :
Klien merasa lebih segar, gigi bersih, badan
terlihat lebih bersih dan harum

- Mengganti alat tenun yang kotor dan
merapikannya
Hasil :
Alat tenun telah diganti sehingga tampak bersih
dan rapih.












1




1




2








Turiman




Turiman




Turiman.
1
2 3 4
Jam 09.30



Jam 10.30


Jam 12.00



Jam 14.00




10 Agustus
2004
Jam 7.15



- Mengatur posisi kaki kanan klien senyaman
mungkin dengan cara kaki kanan ditopang
bantal
Hasil :
Klien mengatakan merasa nyaman

- Memonitor tanda-tanda kontraktur dan atropi
otot
Hasil :
Sendi lutut kanan klien masih sulit untuk
digerakan, atropi otot belum terjadi.

- Memberikan terapi antibiotik sesuai program
yaitu : Cefotaxim 2 x 500 mg/ IV per infus
Hasil :
Obat telah diberikan sesuai program

- Mengobservasi tanda-tanda vital klien
Hasil :
- Tekanan Darah : 110/80 mmHg
- Nadi : 84x /menit
- Pernafasan : 21x /menit
- Suhu : 36,7 C



- Mengobservasi perkembangan skala nyeri
Hasil :
Skala nyeri 2 bila sedang didiamkan dan 4 bila
digerakan pada skala 0-5.







3





1





5




3





Turiman





Turiman





Turiman




Turiman
1
2 3 4

Jam 7.30


Jam 8.00



Jam 8.30



Jam 9.30


Jam 10. 00




Jam 11.30



- Memberi makan klien sesuai dengan diet yang
diberikan yaitu diet TKTP.
Hasil : Porsi makan habis porsi

- Memberikan Vitamin sesuai dengan program,
Lycalvit Syr 2 x 1 cth (5cc) per oral.
Hasil :
Vitamin telah diberikan

- Memberikan terapi analgetik sesuai dengan
Program: Fenris Syr2 x 1cth (5 cc) peroral
Hasil :
Obat telah diberikan.

- Memandikan klien bersama keluarga
Hasil :
Keluarga mau memandikan klien bersama perawat.
Badan klien terlihat bersih dan segar.

- Melakukan perawatan luka dengan teknik
aseptik dan antiseptic
Hasil :
Klien menangis dan menjerit ketika diganti
balutan. Luka terlihat masih basah kemerahan,
terdapat granulasi, terdapat sedikit jaringan
nekrotik di pinggir luka.

- Mengganti alat tenun yang kotor dan
merapihkannya
Hasil :
Alat tenun yang kotor telah diganti dan






1






1




4










Turiman






Turiman




Turiman




1
2 3 4


Jam 12.00




Jam 13.00



11 Agustus
2004
Jam 7.00






Jam 7.30

dirapihkan.

- Memberikan HE mengenai pentingnya
melakukukan mobilisasi
Hasil :
Klien mempraktekkan apa yang diajarkan
perawat. Klien mengatakan mengerti
penjelasan perawat.

- Memberikan terapi Cefotaxim 2x 500 mg IV per
infus
Hasil :
Klien terlihat tenang, obat telah diberikan



- Mengobservasi tanda-tanda vital
Hasil :
Tekanan darah : 100/70 nn Hg
Nadi : 88 x /menit
Pernapasan : 18 x/menit
Suhu : 36,4 C

- Memfasilitasi keluarga untuk memandikan dan
mengeramasi klien.
Hasil : Keluarga mengatakan tidak takut lagi
untuk memandikan klien, klien mengatakan
lebih segar, dan rambut bersih.
3




1




2







3





Turiman




Turiman




Turiman







Turiman




1
2 3 4

Jam 8.00



Jam 8.15


Jam 9.00

Jam 10. 00


Jam 11.00




Jam 12.00




Jam 12.30


- Menjelaskan pada klien tentang pentingnya
personal hygiene bagi klien
Hasil :
Keluarga klien mengatakan mengerti tentang
pentingnya personal hygiene bagi klien

- Memberi makan klien sesuai dengan diet yang
diberikan yaitu diet TKTP.
Hasil : Porsi makan habis porsi

- Memberikan Vitamin sesuai dengan program,
Lycalvit Syr 2 x 1 cth (5cc) per oral.
Hasil : Vitamin telah diberikan.

- Memberikan terapi analgetik sesuai dengan
Program Fenris Syr 2 x 1cth (5 cc) peroral
Hasil : Obat telah diberikan.

- Mengajarkan teknik distraksi dengan
mengalihkan perhatian klien pada buku bacaan
dan relaksasi dengan menarik nafas dalam bila
nyeri terasa.
Hasil : Klien menarik nafas bila terasa nyeri
dan mengalihkan perhatian dengan membaca.

- Menjaga ekstremitas pada posisi fisiologis
dengan cara menempatkan bantal dibawah
lutut dan tumit kaki kanan
Hasil : Klien merasa nyaman dengan posisi kakinya

- Memotivasi klien untuk melakukan mobilisasi
aktif dan pasif
Hasil :
3






5




3






1




Turiman






Turiman




Turiman






Turiman


1
2 3 4



Jam 13.00


Jam 13.15



Jam 13.30





12 Agustus
2004
Jam 7.30





Posisi kaki klien dirubah setiap 1 jam oleh klien
dibantu keluarga dan klien menggerakan kakinya
sedikit-sedikit.

- Memberikan terapi Cefotaxim 2x 500 mg IV per
infus.
Hasil : Klien terlihat tenang, obat telah
diberikan.

- Memberikan penjelasan mengenai pentingnya
nutrisi bagi klien
Hasil : Keluarga mengatakan mengerti tentang
pentingnya nutrisi bagi klien.

- Mengobservasi tanda-tanda vital
Hasil :
Tekanan darah : 100/70 nn Hg
Nadi : 84 x /menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,6 C.



- Memotivasi keluarga untuk membantu klien
dalam melakukan mobilisasi
Hasil :
Keluarga mengatakan akan membantu klien sebisa
mungkin

- Memberikan penjelasan pada keluarga
mengenai gizi seimbang.
Hasil :





2





2




4




3







Turiman





Turiman




Turiman




Turiman
1
2 3 4




Jam 8.00




Jam 9.00








Jam 9.30




Keluarga mengatakan mengerti tentang gizi
seimbang yang dibutuhkan untuk klien.



- Memberi makan klien sesuai dengan diet yang
diberikan yaitu diet TKTP.
Hasil :
Porsi makan habis porsi

- Memberikan Vitamin sesuai dengan program,
Lycalvit Syr 2 x 1 cth (5cc) per oral.
Hasil :
Vitamin telah diberikan

- Memberikan terapi analgetik sesuai dengan
Program Fenris Syr 2 x 1cth (5 cc) per oral
Hasil :
Klien mau minum obat sesuai program.

- Melakukan perawatan luka dengan teknik
aseptik dan antiseptik dengan cepat dan tepat
Hasil :
Klien menangis dan menjerit ketika diganti
balutan, luka terlihat masih basah, kemerahan,
terdapat granulasi, terdapat sedikit jaringan
nekrotik di pinggir luka,luka telah ditutup kasa
steril dan perban.




1







1





5









Turiman







Turiman





Turiman




1
2 3 4
Jam 10.00








Jam 12.00





Jam 13.30
- Mengganti alat tenun yang kotor dan
merapihkannya.
Hasil :
Alat tenun bersih dan rapi.

- Melatih klien untuk melakukan mobilisasi
sesuai kemampuannya.
Hasil :
Lutut kaki kanan klien bisa ditekuk, jari kaki
kanan klien masih sukar digerakan.




- Memberikan obat antibiotik secara oral sesuai
dengan program yaitu Sefadroxyl Syr 3 x 1 cth
(5 cc) per oral.
Hasil :
Klien terlihat tenang, obat telah diberikan.

- Mengobservasi tanda-tanda vital
Hasil
Tekanan darah : 110/70 nn Hg
Nadi : 96 x /menit
Pernapasan : 21x/menit
Suhu : 36,8 C

5




3





4






1





Turiman




Turiman





Turiman






Turiman


1
2 3 4


5





4






4



3






Turiman





Turiman






Turiman



Turiman


1
2 3 4


1








3




3




5




Turiman








Turiman




Turiman




Turiman
1
2 3 4








3






1









Turiman






Turiman











4. Evaluasi
Tanggal DP Evaluasi Sumatif Paraf

1 2 3 4
11
Agustus
2004

2 S :
- Klien mengatakan ia telah dimandikan oleh
keluarganya.
- Keluarga mengatakan sudah memandikan klien.
- Keluarga mengatakan klien dimandikan pagi dan
sore.
O : Klien tampak bersih dan segar.
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dilanjutkan untuk pemeliharaan




Turiman
13
Agustus
2004
1 S :
- Klien mengatakan nyeri berkurang
O :
- Tanda-tanda vital
T : 100 / 70 mmHg
N : 96 x / mnt
R : 22 x / mnt
S : 36,5
o
C
- Skala nyeri 3 bila sedang bergerak dan 2 bila
sedang istirahat pada skala 0-5
- Klien terlihat tenang






Turiman
1 2 3 4
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
I :
- Mengalihkan perhatian klien dengan mengajak
ngobrol klien atau bermain game boy
- Mengatur posisi yang nyaman bagi klien.
- Memberikan analgetik sesuai dengan intruksi
dokter : Fenris Syr 2 x 1 cth (5cc) per oral
- Memonitor skala nyeri
- Mengobservasi TTV
E : Klien tampak tenang
R :
Kaji ulang mengenai data, tujuan yang ditetapkan,
dan rencana tindakan serta tindakan yang dilakukan.


























RESUME KEPERAWATAN
NAMA : Umur : Ruang :
I. DATA KEPERAWATAN AWAL
1. BB : TB : .. Kesadaran : .
2. Tanda-tanda vital : TD = mmHg Suhu = .
Respirasi = .. x/menit Nadi = .. x/menit
3. Data penunjang :


4. Masalah Keperawatan Awal :


II. DATA KEPERAWATAN AKHIR
1. BB : . TB : . Kesadaran : .
2. Tanda-tanda vital : TD = mmHg Suhu = .
Respirasi = .. x/menit Nadi = .. x/menit
3. Masalah keperawatan akhir :


4. Penyuluhan :
Tentang perawatan penyakitnya :

Obat yang dipakai dirumah :


Waktu kontrol :

Diet yang diberikan :





Bandung, ...