Sunteți pe pagina 1din 32

1.

ANATOMIA CAVITII PERITONEALE


Cavitatea abdominal - cavitatea peritoneal propriu-zis
- spaiul properitoneal Bogros
- spaiul retroperitoneal
Supramezocolic - inseria mezenterului
- spaiul subfrenic drept (interhepatodiafragmatic)
- loja subhepatic
- spaiul subfrenic stng (cu loja splenic)
- bursa omental (lesser sac)
Submezocolic - spaiul dextro- mezenteric
- sinistro mezenteric
- anul parieto-colic - drept
- stng
- loja pelvin
Sunt spaii recesuale
Acumularea lichidelor pasiv (migrare gravitaional)
- activ (pompa diafragmatic)


2. FUNCIILE PERITONEULUI

Funcia de secreie i absorbie transudat
- exudat
- aderene inflamatorii
- bride
Funcia de aprare
Funcia de cicatrizare
Durerea peritoneal

3. EXPLORRI PARACLINICE

Radiografie toraco-pulmonar
Radiografia abdominal - simpl
- cu substan de contrast
Puncia peritoneal simpl
- puncia lavaj
Echografia
CT
RMN
Arteriografia selectiv
Probe laborator: uree, creatinin, hemogram




4. DEFINIIA PERITONITELOR ACUTE DIFUZE (PAD)

Inflamaie acut a ntregii suprafee peritoneale, produs n mprejurri etiopatogenice
foarte diverse, cu epanament lichidian difuz n toat cavitatea.

5. CLASIFICAREA PAD
chimice ulcer perforat
microbiene perforaie colic
mixte

PAD primitive (hematogene)
- secundare
- teriare

Peritonitele difuze (generalizate)
- localizate (abcese n spaii limitate)


6. PERITONITELE ACUTE PRIMITIVE (PAP)

- germeni vehiculai pe cale hematogen (focar pulmonar, amigdalian)
- la fetie peritonita gonococic
Caracteristici:
monomicrobiene pneumococ, gonococ, streptococul hemolitic, colibacilul,
stafilococul auriu, chiar fungi
pacieni imunodeprimai, HIV +
sindrom nefrotic
ciroz hepatic, DZ
Diagnostic precoce mortalitate 10%
Diagnostic tardiv mortalitate 30%
Tratament susinere general
- antibiotibioticoterapie de lung durat

7. A) PAD SECUNDARE ETIOPATOGENIE

Cauze externe:
Traumatismele abdominale
- penetrante
- perforante
- contuzii abdominale
Iatrogene endoscopii
- clisme puncii
- operatorii contaminare extern
- contaminare intern




7. B) PAD CAUZE INTERNE
apendiculare
ulcer gastro-duodenal perforat
infecii genitale la femeie
boli obstructive biliare
tumori maligne perforate - Meckel
- sigmoid
- jejun
boala Crohn complicat
perforaii tipice
ganglioni abcedai
pionefroz rupt anterior
Caracteristic morfologic polimorfismul florei microbiene
8. FLORA BACTERIAN DIN PAD
Aerobi - Escherichia Coli
- Aerobacter
- Streptococ - nehemolitic
- alfa i beta hemolitic
- Klebsiella
- Pseudomonas aeruginosa (piocianic)
- Proteus
- Stafilococ auriu
Ciuperci
Anaerobi Bacteroides
- Streptococ anaerob (enterococ)
- Stafilococ anaerob
- Clostridii
Flora oral
- fecal
9. ANATOMIA PATOLOGIC N PAD
Conteaz momentul examinrii
- gradul i viteza contaminrii
- reactivitatea organismului
Exudat peritoneal cu celule inflamatorii polinucleare
- monocite
- macrofage
Caracter lichid:
franc biliar perforaie CBEH
aspect bilios UGD perforat
aspect fecaloid perforaii colice
Caracter puroi:
streptococ: fluid, apos, albicios, urt mirositor
pioceanic: verzui, aromat
anaerobi: gros, fetid, miros de varz stricat



10. A) FIZIOPATOLOGIA PAD

Modificri fiziologice - regionale
- generale
Legea lui Stokes ileus dinamic
Acumulare de lichid n al III-lea spaiu
Distensie abdominal ridicarea diafragmei diminuarea ampliaiilor
toracice i a tusei retenie de secreie atelectazie
focare pneumonice

p O2 50- 60 mm Hg

p CO2 > 50 mm Hg
10. B) FIZIOPATOLOGIA PAD

Hipoxie + acidoz metabolic hiperventilaie cu polipnee - acidoz mixt
metabolic, respiratorie - stop cardiac
Hipovolemie pierderi n al III-lea spaiu
- polipnee
- vrsturi
Deshidratare extracelular - oligurie + azotemie
- intracelular
Exo i endotoxine resorbite afectarea miocardului
- colaps circulator - ocul toxico-septic cu MSOF
- CID cu hemoliz

11. A) CLINICA PAD - SINDROMUL DE IRITAIE ACUT
PERITONEAL DIFUZ

Semne clinice n sindromul de iritaie acut peritoneal difuz
Anamneza:
Inspecie facies tras
- facies peritoneal (hipocratic)
- abdomen imobil, respiraie de tip costal superior
Palpare aprare muscular
- contractur muscular (abdomen de lemn)
- semnul hipersteziei cutanate (Voskresenski - Dieulafoy)
- manevra Blumberg
- manevra reflexelor cutanate abdominale
11. B) AFORISMUL LUI MONDOR: CND A APRUT
CONTRACTURA ABDOMINAL, ORA DISCUIILOR S-A
NCHEIAT. ESTE MOMENTUL S VORBEASC BISTURIUL
Percuie semnul Mandel (clopoelului, rezonatorului)
- dispariia motitii prehepatice
- n perforaii sau sindrom Chilaiditti
- uneori matitate deplasabil
Ascultaie linitea abdominal (semnul lui Mondor)
TR-TV strigtul sau iptul Douglas-ului
Rx pleuro-pulmonar
Rx abdominal pe gol - pneumoperitoneu
- imagini hidro-aerice
Semne generale: - alterarea strii generale
- febr (38-39
0
C)
- frison
11. C) DIAGNOSTICUL PARACLINIC AL PAD

radiografia toraco-abdominal simpl
pneumoperitoneu
niveluri hidroaerice, lichid intraperitoneal
Rx cu substante opace?
Echo abdominal
CT RMN
Laborator: - leucocitoz >14.000-15.000 leucocite/ mm
3

- Ht, Hb - hemoconcentrae
- uree, creatinin crescute azotemie extrarenal
- echilibrul acido bazic alcaloz
12. A) DIAGNOSTICUL DIFERENAL N PAD

Cu afeciuni medicale extraperitoneale:
- boli febrile digestive -toxiinfecii alimentare
- generale - febra tifoid
- viroze, grip
- afeciuni toracice pneumonie i pleurezie bazal
- embolie pulmonar
- IMA
- boli nervoase - tabes
- herpes zoster localizat
- boli metabolice i toxice crizele diabetice, hiperlipemice
- porfiria acut
- saturnismul
- aranismul (muctura pianjenului vduva neagr)
12. B) DIAGNOSTICUL DIFERENIAL N PAD

Cu boli medicale intraabdominale colica - renoureteral
- biliar
- salpingian
Boli la limita medico chirurgical PA, colecistit acut
- supuraii genitale la femei
- ischemia entero-mezenteric
Cu alte boli urgent chirurgicale apendicita acut
- torsiunile viscerale
- infarctul entero-mezenteric
- ocluzii intestinale mecanice
- hemoperitoneu de cauze diverse
Etapa a-II-a cauza peritonitei?
13. FORME CLINICE PARTICULARE N PAD
1. Peritonita hipertoxic
- evoluie rapid fatal (12-14 ore)
- gravitatea semnelor generale de oc toxico-septic i hipovolemic
- semne locale minore sau absente!
- germeni foarte virulenti
- organism areactiv
2. Peritonita form frust la tineri
3. Peritonita postoperatorie diagnostic dificil
Contaminare intraoperatorie mai rar
- postoperatorie mai frecvent
Fr legtura direct cu operaia:
- CA nelitiazic postoperatorie - stress
- UGD perforat
4. Peritonita neglijat sau depit
Diagnostic tardiv Exitus
14. EVOLUIA I COMPLICAIILE PAD
Mortalitate PAD necomplicat - < 5%
- PAD complicate 30-50%
- Abcesele peritoneale 20%
Factori favorizani:
vrsta naintat
malnutriia
neoplaziile
corticoterapia
imunoterapia
Scor APACHE II - < 15 - M < 5%
- > 15 M 40%
sepsis
SIRS M 70- 90%
MSOF

15. TRATAMENTUL PAD

3 direcii A. reanimarea
- B. antibioticoterapia
- C. chirurgia
A. Reanimarea
punerea n repaus i decomprimarea tubului digestiv (aspiraia gastric)
compensare hidric, ionic, energetic
diurez orar 30-50 ml
combaterea insuficienei respiratorii acute


16. PAD TRATAMENTUL HIPOVOLEMIEI

- Cristaloizi Ser fiziologic (NaCl 0,9%)
- Soluie Ringher
- Coloizi naturali albumin
- plasm
- Coloizi artificiali dextrani
- gelatine
- amidon
Raportul coloizi / cristaloizi
Tratamentul EAB soluie de K+ echimolar
Snge i derivate
Combaterea ocului i insuficienei cardiace
- vasopresoare adrenalina
- nonadrenalina
- inotrop + - dopamina
- dobutamina
Tratamentul insuficienei hepatice acute glucoz 10%
- arginin
- Ringher - lactat
Tratamentul insuficienei renale
Corectarea hipovolemiei


17. TRATAMENTUL DE REANIMARE N PAD

Suportul nutriional cateter venos central - proteine
- lipide
- substane energetice
Prevenirea complicaiilor tromboembolice
Heparine cu G molecular mic Enoxaparin
- Dalteparin
Profilaxia ulcerului de stress
- Blocani H+
- Sucralfat
- ageni citoprotectori Prostaglandine E - Misoprostol (SUA)
- Cytotec (Frana)

18. ANTIBIOTICOTERAPIA

Scop - reducerea nr. de germeni prin distrugerea i mpiedicarea multiplicrii
- nu putem atepta rezultatul culturilor
- antibioticoterapie sistematic, urgent dup:
caracterul organoleptic al puroiului
cunoaterea florei microbiene a organului perforat
s acopere spectrul antimicrobian de la nivelul tubului digestiv
- tractului urinar
Propuneri:
Monoterapie: Terapie combinat:
- Meropenem - Cefepime
- Imipenem- Cilastatin (Tienam) - Ceftadizime
- Doripenem - Ciprofloxacin + Metronidazol
- Piperacilin Tazobactam - Levofloxacin




19. OBIECTIVELE TRATAMENTULUI
CHIRURGICAL N PAD
1. Suprimarea sursei de contaminare
2. Toaleta cavitii peritoneale
3. Drenajul cavitii peritoneale

20. TRATAMENTUL CHIRURGICAL N PAD
Stare general proast sutura perforaiei
Drenajul extern al organului perforat colecistectomie
- colostomie
- Rezecia parial sau total a organului perforat
- Toaleta cavitii peritoneale atenie recesuri!
- Drenajul decliv
- Semilaparostomia sau laparostomia (Ventre ouvert)


21. EVOLUIE COMPLICAII POSTOPERATORII N PAD
Peritonita progresiv (teriar)
poluare microbian masiv
- areactivitate
- intervenia chirurgical tardiv
Abcesele reziduale
Ocluzia intestinal mixt mecano inflamatorie (8-15 zile)
Ocluzia tardiv prin bride

22. PERITONITELE LOCALIZATE SECUNDARE (P.L.S.)
Definiie: colecii purulente limitate la o parte a cavitii peritoneale
Etiopatogenie: - nsmnare de la o perforaie visceral
- abcese reziduale dup o PAD operat postoperatorii
- transformarea septic a unei colecii intra peritoneale (ex. hematocel
infectat)

23. P.L.S. LOCALIZARE

abcesele pelviene (apendice, sigmoid, piosalpinx)
abcesul de fos iliac dreapt (apendice)
abcesele subfrenice interhepatodiafragmatic
- subhepatic
- subdiafragmatic stng
- retrogastric (al bursei omentale)
abcesele centroabdominale submezocolice
P.L.S. unice
- multiple
24. ANATOMIA PATOLOGIC A P.L.S.

la nceput pereii constituii din organele delimitante
transformare fibroplastic peritonita nchistat
Plastronul elementul exudativ slab reprezentat
- domin procesul fibroplastic

25. CLINICA P.L.S.
Semne generale (predominante):
febra de tip septic
frisonul
transpiraiile abundente
tahicardie
alterarea strii generale

26. CLINICA P.L.S.

Semne locale:
A) Abcesele pelvine dureri pelviperineale
- tenesme rectale
- tenesme vezicale, polakiurie, disurie
TR Puncie de Douglas transrectal
- transvaginal
B) Abcesele subfrenice durere n umr sau fosa supraclavicular
- tuse seac, iritativ
- staz gastric
- semne toracice bazale
C) P.L.S. submezocolice - tulburri de tranzit: constipaie, diaree
- dureri, fluctuen, edem cutanat

27. P.L.S. LABORATOR

Hiperleucocitoza >20000/mm
3
Hipoproteinemie + anemie
Cresc ureea i creatinina
Proteina C reactiv
Hemocultur n plin frison

28. P.L.S. EVOLUIE
Vindecare spontan deschidere n tubul digestiv
Fistulizare extern
Casexia toxico septic; amiloidoz
Ruptura abcesului n marea cavitate peritoneal (peritonita difuz n II timpi)
Septicemia cu MSOF

29. P.L.S. - DIAGNOSTIC IMAGISTIC

radiografia abdominal pe gol
radiografie toracic
radiografii cu contrast ale organelor vecine
CT RMN
Echografie abdominal
Scintigrafie cu leucocite marcate cu Galiu (se fixeaz predominant n zona abcesului)
30. TRATAMENTUL P.S.L.
Profilactic
Curativ
Tratamentul chirurgical:
- alegerea momentului operator (maturarea coleciei)
- calea de abord puncii echo- tomo- ghidate
- laparoscopie aderene!
- clasic, deschis
- obiectiv: deschiderea coleciei cu drenaj extern
- cale de abord direct:
- abcesele pelviene rectotomie
- abcesele subfrenice incizia subcostal
- transtoracodiafragmatic posterior (Oschner i De Bakey)
- poate aprea fistula purulent
- digestiv

31. DEZAVANTAJELE DRENAJULUI I ASPIRAIEI ECHO- SAU
CT GHIDATE

drenaj incomplet cnd puroiul este gros
nu trateaz focare multiple
nu rezolv cauza abcesului