B.

Konsep Dasar Keperawatan

1. Pengkajian
a. Dasar Data Pengkajian Pasien
1) Kajian aktivitas dan latihan
a) Nyeri dada sampai abdomen
b) Lemah
c) Terpasang infus
d) Sesak nafas ditandai dengan 24 x/menit
2) Kajian nutrisi metabolik
a) Bising usus berkurang
b) Mukosa mulut kering
c) Kurang nafsu makan
d) Kembung
e) Haus
b. Masalah Keperawatan
1) Nyeri berhubungan dengan adanya trauma.
2) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan adanya nyeri.
3) Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan penurunan masukan.
4) Resiko tinggi kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan
tidak adekuatnya masukan makanan dan cairan.
5) Ansietas atau ketakutan berhubungan dengan penyakit yang
dideritanya.
6) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekpirasi
paru.
c. Rencana Keperawatan.
No Diagnosa
Keperawatan
Tujuan/Outcome Intervensi Rasional
1 Nyeri berhubungan
dengan adanya
trauma.
Setelah
diberikan
asuhan
keperawatan
selama 3x24
jam, diharapkan
nyeri pasien
berkurang
dengan kriteria
hasil :
- Skala (0-2)
- Wajah klien
1). Beri posisi yang
nyaman dan
menyenangkan
pasien
2). Kaji adanya
penyebab nyeri,
seberapa kuatnya
nyeri, minta
pasien untuk
menetapkan pada
skala nyeri
3). Observasi tanda-
1). Untuk
menurunkan
ketegangan otot
2). Membantu
menentukan
pilihan intervensi
dan memberikan
dasar untuk
perbandingan
evaluasi terhadap
therapy.
3). Untuk
tampak rileks
- TTV dalam
batas normal

tanda vital

4). Anjurkan istirahat
yang cukup

5). Kolaborasi
dengan dokter
tentang
pemberian
analgesik :
mengidentifikasi
adanya nyeri.
4). Untuk
mengurangi
energi yang
berlebihan.
5). Untuk
meningkatkan
efektivitas
pengobatan
2 Intoleransi aktivitas
berhubungan
dengan adanya
nyeri.
Setelah
diberikan
asuhan
keperawatan
selama 3x24
jam, diharapkan
intoleransi
akvitas dapat
teratasi dengan
kriteria hasil :
- Klien
menunjukan
usaha untuk
melakukan
perawatan diri
1). Bantu klien
dalam memenuhi
kebutuhan sehari-
hari yang tidak
mampu dilakukan
sendiri. Misalnya
Mandi,
berpakaian,
merapikan diri.
2). Kaji adanya
penyebab nyeri,
seberapa kuatnya
nyeri, minta
pasien untuk
menetapkan pada
1). Kebutuhan
nutrisi terpenuhi
seperti pada saat
sebelum trauma.



2). Membantu
menentukan
pilihan intervensi
dan memberikan
dasar untuk
perbandingan dan
secara
bertahap.
- Klien mampu
melakukan
perawatan diri
secara
bertahap.
- Klien dapat
memenuhi
kebutuhan
dasarnya
secara
mandiri.
- Klien tidak
lemah lagi.

skala nyeri

3). Pasang
pagar/pengaman
tempat tidur.
4). Anjurkan Pasien
untuk istirahat
yang cukup.


5). Anjurkan pasien
untuk untuk
menggunakan
teknik relaksasi.


6). Kolaborasi
dengan dokter
untuk pemberian
vitamin
neurobion 1
amp/hari
evaluasi terhadap
therapy.

3). Mencegah risiko
cedera
4). Mengurangi
penggunaan
energi berlebihan
dan metabolisme
tubuh, sehingga
dapat menambah
kelemahan.
5). Mengurangi
ketegangan
otot/kelelahan,
dapat membantu
mengurangi
nyeri, spasme
otot,
spastisitas/kejang
6). Untuk
meningkatkan
efektivitas
pengobatan.
3 Resiko
perubahan nutrisi
kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan
dengan penurunan
masukan.

Setelah
diberikan
asuhan
keperawatan
selama 3x24
jam, diharapkan
kebutuhan
nutrisi dapat
terpenuhi
dengan kriteria
hasil :
- Klien
mengatakan
sudah ada nafsu
makan, turgor
kulit elastis
- Klien mampu
menghabiskan 1
porsi makanan,
mukosa mulut
lembab, kelopak
mata merah

1). Anjurkan klien
makan porsi kecil
tapi sering
2). Kaji tanda-tanda
kurang nutrisi
(turgor kulit,
kelopak mata,
mukosa mulut)
3). Kaji pola makan
pasien

4). Jelaskan pasien
tentang
pentingnya
penemuan nutrisi
untuk
penyembuhan
pasien
5). Auskultasi bising
usus, evaluasi
adanya distensi
abdomen


1). Untuk mencegah
badan agar tidak
lemah
2). Untuk
mengetahui
tingkat nutrisi
pasien

3). Untuk
mengetahui pola
makan pasien
4). Dengan nutrisi
yang cukup,
dapat
mempercepat
penyembuhan
pasien.

5). Perubahan fungsi
lambung sering
terjadi sebagai
akibat dari
paralisis atau
mobilisasi
6). Kolaborasi
dengan tim medis
tentang
pemberian nutrisi
parentral.

6). Untuk
meringankan
penyakit yang
diderita pasien.
4 Resiko tinggi
kekurangan volume
cairan tubuh
berhubungan
dengan tidak
adekuatnya
masukan makanan
dan cairan.
Setelah
diberikan
asuhan
keperawatan
selama 3x24
jam, diharapkan
kebutuhan
cairan tubuh
pasien terpenuhi
dengan kriteria
hasil :
- Klien
mengatakan
sudah mampu
menghabiskan
air minum 1
botol VIT besar.
- Berat badan
pasien delam
batas normal.
- Klien
1). Kaji turgor kulit,
kelembaban
membran mukosa
(bibir, lidah).




2). Kaji perubahan
TTV, contoh :
peningkatan
suhu/demam
memanjang,
takikardi,
hipotensi
ortostatik.

1). Indikator
langsung
keadekuatan
volume cairan,
meskipun
membran mukosa
mulut mungkin
kering karena
nafas mulut dan
oksigen
tambahan.
2). Peningkatan
suhu/memanjang
nya demam,
meningkatkan
lajunya
metabolisme dan
kehilangan cairan
melalui
evaporasi,
tekanan darah
dan ortostatik
berubah dan
mengatakan
mulut saya tidak
kering lagi.
- Turgor kulit
pasien elastis,
mukasa mulut
lembab.



3). Catat laporan
mual/muntah

4). Pantau masukan
dan haluaran,
catat warna,
karakter urine,
hitung
keseimbangan
cairan waspadai
kehilangan yang
tak tampak, ukur
berat sesuai
indikasi.
5). Kolaborasi
dengan dokter
tentang
pemberian cairan
infus.
peningkatan
takikardi
menunjukan
kekurangan
cairan sistemik.
3). Adanya gejala ini
menurunkan
masukan oral.
4). Memberikan
informasi tentang
keadekuatan
volume cairan
dan kebutuhan
pengganti



5). Untuk
pemenuhan
kebutuhan cairan
tambahan dan
menurunkan
risiko dehidrasi.
5 Ansietas atau
ketakutan
berhubungan
dengan penyakit
yang dideritanya.
Setelah
diberikan
asuhan
keperawatan
selama 3x24
jam, diharapkan
pasien tidak
mengalami
kecemasan,
dengan kriteria
hasil :
- Klien tampak
tenang
- Klien tidak
cemas lagi
1). Libatkan dalam
program
pengembangan
pribadi, lebih
disukai dalam
susunan
kelompok.
Berikan
informasi tentang
penerapan yang
tepat dalam
berpakaian.
2). Gunakan
pendekatan
psikotherapy
interpersonal,
daripada therapy
penafsiran


3). Kaji perasaan tak
berdaya/ tidak
ada harapan.

4). Waspadai ide
1). Belajar metode
peningkatan diri
dapat
meningkatkan
harga diri.
Umpan balik dari
orang lain
meningkatkanhar
ga diri.


2). Interaksi di
antara orang-
orang membantu
pasien untuk
menemukan
perasaan dari
dalam diri sendiri

3). Kurang kontrol
umum/masalah
dasar pasien ini
dapat disertai
dengan gangguan
emosi lebih serius
bunuh diri





5). Dorong pasien
untuk
mengekspresikan
marah dan
mengakui bila
dinyatakan.
4). Cemas/panik
terus menerus
tentang
peningkatan berat
badan. Depresi,
perasaan tak
berdaya dapat
menimbulkan
usaha bunuh diri.
5). Peting untuk
mengetahui
bahwa marah
adalah bagian diri
dan padat
diterima.
6 Pola nafas tidak
efektif
berhubungan denga
n penurunan
ekpirasi paru.
Setelah
diberikan
asuhan
keperawatan
selama 3x24
jam, diharapkan
pola nafas
pasien efektif
dengan kriteria
hasil :
- Pasien tidak
1). Awasi kecepatan/
kedalam
pernafasan.
Ausklutasi bunyi
nafas, selidiki
adanya sianosis.


2). Tinggikan kepala
tempat tidur 30
1). Pernafasan
mengorok atau
pengaruh anestesi
menurunkan
ventilasi.
Potensial
atelektasis dapat
mengakibatkan
hipoksia.
2). Mendorong
pengembangan
diafragma/
sesak
- TTV dalam
batas normal
derajat



3). Observasi TTV

4). Kaji penumpukan
sekret.

5). Kolaborasi
dengan tim medis
untuk
pembersihan
sekret.
ekspansi paru
optimal dan
meminimalkan
tekanan isi
abdomen pada
rongga torak.
3). Mengetahui
perkembangan
klien.
4). Mengetahui
tingkat keparahan
dan tindakan
selanjutnya.
5). Kerjasama untuk
menghilangkan
penumpukan
sekret .


I. Nyeri adanya trauma
- tujuan : nyeri pasien teratasi setelah dilakukan tindakan
keperawatan.
- Sasaran : Pasien mengatakan nyeri berkurang, skala (0-2).
- Wajah klien tampak rileks
- TTV dalam batas normal
Rencana tindakan
1) Beri posisi yang nyaman dan menyenangkan pasien
R
/ Untuk menurunkan ketegangan otot
2) Kaji adanya penyebab nyeri, seberapa kuatnya nyeri, minta pasien
untuk menetapkan pada skala nyeri.
R
/ Membantu menentukan pilihan intervensi dan memberikan dasar
untuk perbandingan dan evaluasi terhadap therapy.
3) Observasi tanda-tanda vital.
R
/ Untuk mengidentifikasi adanya nyeri.
4) Anjurkan istirahat yang cukup
R
/ Untuk mengurangi energi yang berlebihan.
5) Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian analgesik :
R
/ Untuk meningkatkan efektivitas pengobatan.
II. Intoleransi aktivitas nyeri
- Tujuan : Intoleransi akvitas dapat teratasi setelah dilakukan
tindakan keperawatan .
- Sasaran : - Klien menunjukan usaha untuk melakukan perawatan diri
secara bertahap.
- Klien mampu melakukan perawatan diri secara
bertahap.
- Klien dapat memenuhi kebutuhan dasarnya secara
mandiri.
- Klien tidak lemah lagi.
Rencana Tindakan
1. Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari yang tidak
mampu dilakukan sendiri. Misalnya Mandi, berpakaian, merapikan
diri.
R
/ kebutuhan nutrisi terpenuhi seperti pada saat sebelum trauma.
2. Kaji penyebab ketidakmampuan pasien dalam memenuhi perawatan
diri.
R
/ Dengan mengetahui penyebab akan mempermudah dalam
penanganan masalah dan penerapan intervensi.
3. Pasang pagar/pengaman tempat tidur
R
/ Mencegah resiko cedera
4. Anjurkan Pasien untuk istirahat yang cukup
R
/ mengurangi penggunaan energi berlebihan dan metobolisme
tubuh sehingga dapat menambah kelemahan.
5. Anjurkan pasien untuk untuk menggunakan teknik relaksasi
R
/ Mengurangi ketegangan otot/kelelahan, dapat membantu
mengurangi nyeri, spasme otot, spastisitas/kejang.
6. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian vitamin neurobion 1
amp/hari
R
/ Untuk meningkatkan efektivitas pengobatan.
III. Resiko perubahan status nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
penurunan masukan.
Tujuan : Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi dalam waktu 1 minggu
Sasaran : klien mengatakan sudah ada nafsu makan, turgor kulit
elastis
- Klien mampu menghabiskan 1 porsi makanan, mukosa
mulut lembab, kelopak mata merah
Rencana tindakan
1. Anjurkan klien makan porsi kecil tapi sering.
R
/ untuk mencegah badan agar tidak lemah
2. Kaji tanda-tanda kurang nutrisi (Turgor kulit, kelopak mata, mukosa
mulut).
R
/ untuk. Mengetahui tingkat nutrisi pasien.
3. Kaji pola makan pasien.
R
/ untuk mengetahui pola makan pasien.
4. Jelaskan pasien tentang pentingnya penemuan nutrisi untuk
penymbuhan klien.
R
/ Dengan nutrisi yang cukup, dapat mempercepat penyembuhan
pasien.
5. Auskultasi bising usus, evaluasi adanya distensi abdomen.
R
/ Perubahan fungsi lambung sering terjadi sebagi akaibat dari
paralisis/mobilisasi.
6. Kolaborasi dengan tim medis tentang pemberian nutrisi parentral.
R
/ untuk menringankan penyakit yag diderita pasien.
IV. Resiko tinggi kekurangan volume cairan tubuh tidak adekuat
masukan makanan dan cairan.
Tujuan : Kebutuhan cairan tubuh pasien terpenuhi setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam.
Sasaran : - Klien mengatakan sudah mampu menghabiskan air minum
1 botol VIT besar.
- Berat badan pasien delam batas normal.
- Klien mengatakan mulut saya tidak kering lagi.
- Turgor kuli pasien elastis, mukasa mulut lembab.
Rencana Tindakan
1. Kaji turgor kulit, kelembaban membran mukosa (bibir, lidah)
R
/ indikator langsung keadekuatan volume cairan, meskipun
membran mukosa mulut mungkin kering karena nafas mulut dan
oksigen tambahan.
2. Kaji perubahan TTV, Contoh : peningkatan suhu/ demam
memanjang, takikardi,hipotensi ortostatik.
R
/ Peningkatan suhu/ memanjangnya demam meningkatkan lajunya
metabolisme dan kehilangan cairan melalui evaporasi, tekanan
darah dan ortostatik berubah dan peningkatan takikardi menunjukan
kekurangan cairan sistemik.
3. Catat laporan mual/muntah
R
/ adanya gejala ini menurunkan masukan oral.
4. Pantau masukan dan haluaran, catat, warna, karakter urine, hitung
keseimbangan cairan waspadai kehilangan yang tak tampak, ukur
berat sesuai indikasi.
R
/ memberikan informasi tentang keadekuatan volume cairan dan
kebutuhan pengganti.
5. Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian cairan infus.
R
/ untuk pemenuhan kebutuhan cairan tambahan dan menurunkan
resiko dehidrasi.
V. Ansietas atau ketakutan berhubungan dengan penyakit yang dideritanya.
Tujuan : Klien tidak mengalami kecemasan setelah dilakukan tindakan
keperawatan.
Sasaran : - Klien tampak tenang
- Klien tidak cemas lagi
Rencana tindakan
1. Libatkan dalam program pengembangan pribadi, lebih disukai dalam
susunan kelompok. Berikan informasi tentang penerapan yang tepat
dalam berpakaian.
R
/ Belajar metode peningkatan diri dapat meningkatkan harga diri.
Umpan balik dari orang lain meningkatkanharga diri.
2. Gunakan pendekatan psikotherapy interpersonal, daripada therapy
penafsiran.
R
/ Interaksi di antara orang-orang membantu pasien untuk menemukan
perasaan dari dalam diri sendiri.
3. Kaji perasaan tak berdaya/ tidak ada harapan.
R
/ Kurang kontrol umum/masalah dasar pasien ini dapat disertai
dengan gangguan emosi lebih serius
4. Waspadai ide bunuh diri
R
/ cemas/panik terus menerus tentang peningkatan berat badan.
Depresi, perasaan tak berdaya dapat menimbulkan usaha bunuh diri.
5. Dorong pasien untuk mengekspresikan marah dan mengakui bila
dinyatakan.
R
/ Peting untuk mengetahui bahwa marah adalah bagian diri dan padat
diterima.
VI. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekpansi paru.
Tujuan : pola nafas pasien teratasi setelah dilakukan tindakan
keperawatan.
Sasaran : - Pasien tidak sesak
- TTV dalam batas normal
Rencana Tindakan
1. Awasi kecepatan/ kedalam pernafasan. Ausklutasi bunyi nafas, selidiki
adanya sianosis
R
/ pernafasan mengorok atau pengaruh anestesi menurunkan ventilasi.
Potensial atelektasis dapat mengakibatkan hipoksia.
2. Tinggikan kepala tempat tidur 30 derajat
R
/ mendorong pengembangan diafragma/ ekspansi paru optimal dan
meminimalkan tekanan isi abdomen pada rongga torak
3. Observasi TTV.
R
/ Mengetahui perkembangan klien
4. Kaji penumpukan sekret.
R
/ Mengetahui tingkat keparahan dan tindakan selanjutnya.
5. Kolaborasi dengan tim medis untuk pembersihan sekret.
R
/ Kerjasama untuk menghilangkan penumpukan sekret .
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Lynda Juall Moyet. 2008. Buku Saku Diagnosa
Keperawatan. EGC. Jakarta.
Doenges, Marilyn E, et all. 1993. Nursing Care Plans : Guidelines for Planning
and
Documenting Patient Care, Edition 3, F.A. Davis Company, Philadelphia.
Long, Barbara C. 1996. Perawatan Medikal Bedah. Alih Bahasa: Yayasan Ikatan
Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran Bandung, Edisi 1, Yayasan IAPK
Pajajaran, Bandung.
http://nurse87.wordpress.com/2009/04/28/asuhan-keperawatan-trauma-dada/. 15.20
WITA