1

Conform The International Association for the Study of Pain, durerea este definit ca o "experien
senzorial i emoional neplcut datorat unei leziuni tisulare reale sau poteniale sau descris n
termenii unei asemenea leziuni". Aceast definiie recunoate faptul c durerea este o percepie i nu o
senzaie. Durerea este cea mai frecvent cauz a solicitrii asistenei medicale. Durerea este un
simptom major n numeroase maladii i poate interfera semnificativ cu calitatea vieii persoanelor.
De multe ori tratamentul durerii se realizeaz prin nlturarea cauzei care a produs-o. Eliminarea
inflamaiei, combaterea ischemiei, infeciei sau a compresiei nervoase de foarte multe ori duce la
dispariia complet a durerii. Dac ns aceast strategie nu este efectiv se recurge la tratament
medicamentos. Analgeticele prin definiie fiind medicamente care nltur durerea sunt efective n
nlturarea durerii nociceptive i mai puin efective n durerea neuropat, n care caz se va utiliza alte
grupe de preparate (antidepresive, antiepileptice .a.).
1

Analgeticele opioide
Aceste medicamente reprezint cele mai potente analgetice i se utilizeaz n special n tratamentul
durerii severe, cum ar fi durerea datorat cancerului, fracturilor sau arsurilor. Multe opioide sunt
medicamente derivate i nrudite cu morfina. Tratamentul cu analgetice opioide se iniiaz n doze mici
care ulterior se majoreaz pn la reducerea durerilor sau apariia efectelor adverse. Opioidele sunt mai
efective dac sunt administrate fiecare 3-4 ore. Persoanele n vrst i sugarii, dat fiind sensibilitatea
lor la aceste preparate, sunt tratai cu doze mai mici. Uneori opiodele sunt asociate cu analgeticele
neopioide cum ar fi acetaminofenul. Odat ce intensitatea durerii scade se recomand reducerea
treptat a dozelor pn la schimbarea cu un analgetic neopioid atunci cnd va fi posibil. Neajunsul
major al acestor medicamente este posibilitatea de dezvoltare a dependenei, care impune restrngerea
duratei tratamentului.
1

Analgeticele neopioide
Analgeticele neopioide numite i antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) sunt utilizate n tratamentul
durerii de intensitate medie i mica. Acestea nu provoac dependen i efectul acestora nu scade cu
timpul. De asemenea, AINS pe lng efectul analgetic mai redus i inflamaia care frecvent
acompaniaz i accentuiaz durerea. Principalele reacii adverse ale analgeticelor neopioide sunt
efectele iritative asupra mucoasei tractului gastrointestinal i creterea riscului de hemoragii.
1

Analgeticele adjuvante
Aceste medicamente sunt preparate care de obicei nu se utilizeaz n alevierea durerii ns sunt
folosite pentru tratamentul unor tipuri specifice de durere cum ar fi durerea neuropat. Din acest grup
fac parte antidepresantele (amitriptilina, desipramina, fluoxetina), anticonvulsivantele (gabapentina,
pregabalina) i anestezicele (lidocaina).
1

Analgeticele la pacienii cardiaci.
Chiar i cu cele mai recente tiri n presa medical n ceea ce privete utilizarea analgeticelor la
pacienii cu risc cardiovascular, totui o serie de ntrebri n mod corespunztor au fost ridicate de
ctre pacieni i medici. n special, ce se poate face pentru pacientul care are deja, sau prezint un risc
crescut pentru, ateroscleroz, boli cardiovasculare, dar care sufer, de asemenea, de dureri cronice, sau
de dureri articulare intermitente, .a. tipuri de dureri? Deoarece, exist posibilitatea unei interaciuni
duntoare dintre analgetice i procesele aterosclerotice, sau medicamentele utilizate pentru prevenirea
acestei complicaii, care ar putea avea un impact potenial enorm asupra riscului cardiovascular.
2
n 2001, Catella-Lawson et al.
3
demonstreaz ntr-un studiu c interaciunea dintre ibuprofen i
aspirin este duntoare.
Cteva studii clinice sugereaz un efect cardioprotector al naproxenului, n special rezultatele
studiilor Vioxx Gastrointestinal Outcomes Research(Vigor)
4
, preau s susin acest punct de vedere.
2

Studiul raportat de Capone i colab.
5
ajut s fac lumin cu privire la posibilitatea unei interaciuni
ntre naproxen i terapia cu aspirin i mecanismele cu privire la modul n care aceasta ar putea
influena evenimentele cardiovasculare.
Deci, ce ar trebui s le spunem pacienilor care sunt n cursul unui tratament cronic cu doze mici de
aspirin pentru cardioprotecie i necesit tratament cu un analgezic antiinflamator?
Mai multe opiuni sunt prezentate n tabelul 1, dar fiecare i are limitele sale.

Tabel 1. Opiuni de tratament pentru a minimiza interferenele efectelor cardioprotectoare ale
Aspirinei la pacienii ce necesit terapie anti-inflamatoare pe termen scurt sau pe termen lung.
1
1. Luai n considerare acetaminofenul, diclofenac, sau inhibitori COX-2.
2. Ia un comprimat filmat non-eteric de aspirin cel puin 15-30 min (dac e mestecat) sau 2
ore (n caz de ingerare) nainte de a lua un AINS i cel puin la 6-8 ore dup ultima doz de
ibuprofen sau 36 pn la 48 de ore dup naproxen.
3. Luai n considerare creterea aspirinei la doza de antiinflamatorii (325 mg de patru ori pe
zi).
4. Se recomand cel mai scurt curs de tratament posibil.
COX - ciclooxigenaza; AINS antiinflamatoare nesteroidiene.
Din pcate, numai n cazul n care studiile clinice efectuate pentru a stabili riscurile cardiovasculare
i beneficiile antialgice disponibile vom fi n msur pentru a ghida cu precizie pacienii notri cu
privire la ceea ce durere eliberare este mai sigur pentru ei s ia.
1


Analgezicele i ameliorarea durerii n timpul sarcinii i alptrii.
Femeile ar trebui s se asigure c durerile pot fi tratate n timpul sarcinii i alptrii i c acestea nu
trebuie s sufere inutil. n general, dozele terapeutice adecvate de analgezice utilizate n mod obinuit,
inclusiv paracetamol, aspirina i opioidele nu au fost asociate cu o inciden crescut de malformaii
congenitale. Nu se recomand utilizarea de antiinflamatorii non-steroidiene n al treilea trimestru.
Durerile persistente netratate pot avea efecte adverse pentru mam, sarcin, iar femeile cu durere
persistent ar trebui s aib n mod ideal, optimizarea de gestionare a durerii lor nainte de sarcin.
6
Femeilor nsrcinate li se recomand paracetamol ca tratament de prim linie n febr i dureri n
timpul sarcinii. Codeina sau alt analgezic opioid poate fi adugat pentru a trata durerea mai sever. n
general, analgezicele opioide nu au fost asociate cu o cretere a defecte congenitale sau alte rezultate
negative, cum ar fi pierderea sarcinii. Femeile cu dureri persistente, care pot necesita doze mari de
analgezice opioide n timpul sarcinii ar trebui s cear consultul medicului cu privire la optimizarea
managementului durerii lor inainte de sarcina. Uneori, medicamente alternative, inclusiv antidepresive
triciclice pot ajuta pentru n controlul durerii persistente i reduc excesul de opioide. Antidepresivele
triciclice nu au fost asociate cu o rat crescut de malformaii congenitale sau efecte de dezvoltare
neurologic pe termen lung.
7
Utilizarea AINS cum ar fi ibuprofen, naproxen, indomethacin i
diclofenac este contraindicat n al treilea trimestru, iar analgezice alternative ar trebui s fi luate n
considerare n primul trimestru.
6

Analgezicele n stomatologie
n prezent, nu exist ghiduri publicate pentru gestionarea durerii dentare. Cele mai bune practici se
bazeaz pe rapoarte clinice, studii de caz i opiniile experilor.
8
Practica actual implic utilizarea de droguri individuale sau combinaii de analgezice multimodale
pentru a trata durerea postprocedural.
9
Aceste medicamente includ acetaminofen, aspirin, i AINS.
10
La pacienii cu afeciuni gastro-
intestinale sau renale fr alergie la sulfiti, un inhibitor de COX-2, cum ar fi Celebrex poate fi prescris
pentru a reduc posibilele efecte adverse. Durerea postterapeutic moderat poate necesita prescrierea
unui medicament opioid sau tramadol, combinate cu un acetaminofen sau un AINS.
Treizeci i cinci de examinatori Cochrane au evaluat studii clinice randomizate, care au fost
publicate pentru a evalua eficacitatea analgezicelor utilizate dup un tratament dentar.
11

3

Cea mai recent evaluare sistematic se adreseaz adulilor cu dureri acute, moderate pana la durere
sever dup chirurgie oral, pacieni, crora li s-a efectuat o singur terapie cu analezice (doz unic)
sau li s-a prescris un singur medicament.
11
O serie de combinaii de medicamente / doze au demonstrat
o reducere de 50% a durerilor postprocedurale incluznd ibuprofen 400 mg, diclofenac 50 mg,
etoricoxib 120 mg, codeina 60 mg plus paracetamol 1000 mg, celecoxib 400 mg, si naproxen 500/550
mg.
Cea mai lung durat de aciune ( 8 ore) a avuto etoricoxib 120 mg, 500 mg diflunisal, oxicodon
10 mg plus paracetamol 650 mg, naproxen 500/550 mg, i celecoxib 400 mg. Autorii acestui studiu
puncteaz faptul c nu exist date de studiu pentru o serie de medicamente, cum ar fi acemetacin
(AINS), meloxicam, nabumeton, nefopam, sulindac, tenoxicam, i acidul tiaprofenic i date suficiente
referitoare la dexibuprofen, dextropropoxifenul 130 mg, 125 mg diflunisal, etoricoxib 60 mg, fenbufen
(Marea Britanie), i indometacin. De asemenea autorii mai menioneaz ca efectele adverse pot aprea
mai mult dac sunt asociate aspirina i opioidele.
Un produs nou care i-a demonstrat eficacitatea n reducerea durerii dup extracia dentar implic
o combinaie unui AINS, ketorolac trometamin (KT) cu un film adeziv, care este aplicat pe mucoas.
O astfel de utilizare poate depi limitrile legate de administrarea per oral sau sublingual a
medicamentelor.
12
Un studiu recent a practicii stomatologice cu privire la prescrierea medicamentelor pentru
pacientele gravide sugereaz c exist o lips de consens cu privire la ceea c medicamentele sunt
acceptabile pentru a fi prescrise acestor paceinte.
n general, consultaia medicului este recomandat pentru prescripia medical de ibuprofen,
codeina, hydrocodone, oxicodon, i propoxyphene pentru pacienii de sex feminin n timpul sarcinii.
Aspirina i ibuprofenul trebuie evitate n timpul sarcinii. Acetaminofen poate fi prescris n orice
moment n timpul sarcinii. Peniciline, eritromicina (cu excepia formei estolat), i cefalosporine pot fi
luate n timpul sarcinii, dar trebuie evitate tetraciclinele i clindamicina. De asemenea, trebuie evitate
prescrierea de hipnotice sedative.
13

Analgezicele n pediatrie
Copii i adolesceni experimenteaz o varietate de condiii de dureri acute i cronice asociate cu boli
comune ale copilariei i diverse leziuni.
14
Organizaia Mondial a Sntii (OMS) a elaborat noi orientri privind tratamentul farmacologic al
durerii persistente la copiii cu boli medicale. Acestea includ o serie de recomandri clinice, inclusiv o
nou abordare n dou etape de tratament farmacologic. Aceste orientri exclud traumele acute,
precum i strile perioperatorii.
Orientrile au nlocuit orientrile precedente pe trei faze care recomandau utilizarea codeinei ca un
opioid slab pentru tratamentul durerii moderate. Abordarea n dou etape recomand utilizarea unor
doze mici de opioid puternic, care este considerat mai sigur, apoi folosind codeina sau tramadol care
sunt opioide slabe.
15
Utilizarea corect a medicamentelor analgezice va ameliora durerea cel mai mult copiilor cu dureri
persistente din cauza unei boli medicale i se bazeaz pe urmtoarele concepte-cheie:
Folosind o strategie n dou etape.
Administrarea la intervale regulate.
Folosind calea adecvat de administrare.
Adaptarea tratament pentru fiecare copil.

Primul pas: durere uoar
Pentru copiii cu vrsta sub 3 luni, ar trebui s fie oferit paracetamol.
Copiilor cu vrsta peste 3 luni le poate fi oferit att paracetamol, ct i ibuprofen.

4

Al doilea pas: durere moderata pana la severa
Cnd durerea este mai sever, un medicament opioid este necesar pentru a controla durerea. Morfina
este medicamentul de alegere pentru a doua etap. Recomandrile OMS precizeaz n mod clar c
teama i lipsa de cunotine n ceea ce privete consumul de opiacee la copii nu ar trebui s fie o
barier pentru analgezie eficace.
15
Se recomand ca medicamentul s fie administrat n mod regulat pentru durerea persistent, i nu pe
o "baz conform cerinelor", cu excepia cazurilor n care accesele de durere sunt cu adevrat
intermitente i imprevizibile. Copiii ar trebui, prin urmare, s primeasc analgezice la intervale
regulate, cu adaos de "doze de salvare" pentru durerea intermitent.

Non-opioide
Paracetamol
Preparatele fr zahr sunt adecvate pentru copiii cu durere uoar pn la moderat.
Nu produce depresie respiratorie, dar supradoza este periculoas, deoarece poate provoca
leziuni hepatice i s nu fie evident timp de 4-6 zile.
Dozarea pentru produsele lichide de paracetamol pentru copii a fost revizuit n 2011 i s-a
rezumat la una care se bazeaz pe benzi nguste de vrst, cu o singur opiune de dozare pe
band.
16

Actualele dozele recomandate de paracetamol sunt:
17


Copii 1-3 luni: 30-60 mg la fiecare 8 ore, dac este necesar;maxim 60 mg / kg pe zi, n
doze divizate.
Copii de 3-6 luni: 60 mg la fiecare 4-6 ore (maxim 4 doze n 24 de ore).
Pentru copii 6 luni-2 ani: 120 mg la fiecare 4-6 ore (maxim 4 doze n 24 de ore).
Copil 2-4 ani: 180 mg la fiecare 4-6 ore (maxim 4 doze n 24 de ore).
Copil 4-6 ani: 240 mg la fiecare 4-6 ore (maxim 4 doze n 24 de ore).
Copil 6-8 ani: 240-250 mg la fiecare 4-6 ore (maxim 4 doze n 24 de ore).
Copil 8-10 ani: 360-375 mg la fiecare 4-6 ore (maxim 4 doze n 24 de ore).
Copii 10-12 ani: 480-500 mg la fiecare 4-6 ore (maxim 4 doze n 24 de ore).
Copii 12-16 ani: 480-750 mg la fiecare 4-6 ore (maxim 4 doze n 24 de ore).
Copii 16-18 ani: 500 mg-1 g la fiecare 4-6 ore (maxim 4 doze n 24 de ore).

Antiinflamatoarele ne-steroidiene
Acestea sunt utile n special n cazul n care durerea este asociat cu febr (mai ales la copii cu
vrsta de peste 5 ani), dureri dentare i pentru controlul durerii n condiii inflamatorii pe
termen lung.
Ele cauzeaz, totui, iritaii gastrice mai mult dect paracetamolul i, de aceea, n durerile
uoare pn la moderate, paracetamolul este adesea preferat.
Avertisment pacienilor asmatici (prinilor) care iau AINS pentru prima dat pentru a urmri
agravarea bronhospasmului.
Evitai aspirina la copii cu vrsta sub 16 ani din cauza riscului de sindrom Reye .
Actualele doze recomandate de ibuprofen sunt:
17


5

Copii 1-3 luni: 5 mg / kg de 3-4 ori pe zi.
Copii 3-6 luni: 50 mg de 3 ori pe zi; maxim 30 mg / kg pe zi, n 3-4 doze divizate.
Copil 6 luni-1 an: 50 mg de 3-4 ori pe zi; maxim 30 mg / kg pe zi, n 3-4 doze divizate.
Copil 1-4 ani: 100 mg de 3 ori pe zi; maxim 30 mg / kg pe zi, n 3-4 doze divizate.
Copil 4-7 ani: 150 mg de 3 ori pe zi; maxim 30 mg / kg pe zi, n 3-4 doze divizate.
Copil 7-10 ani: 200 mg de 3 ori pe zi; maxim 30 mg / kg (maxim 2,4 g) zilnic n 3-4 doze
divizate.
Copii 10-12 ani: 300 mg de 3 ori pe zi; maxim 30 mg / kg (maxim 2,4 g) zilnic n 3-4 doze
divizate.
Copii 12-18 ani: iniial 300-400 mg de 3-4 ori pe zi; mrit dac este necesar pentru a
maximum 600 mg de 4 ori pe zi; doza de intretinere de 200-400 mg de 3 ori pe zi, ar putea fi
adecvat.

Opioide
Morfina este recomandat ca prim-linie de opioid puternic, pentru tratamentul durerii
persistente de la moderat pn la sever la copii cu boli medicale.
Calea oral este de preferat, mai ales la copii. Gustul, disponibilitatea de soluii orale,
dimensiunea de tablete i frecvena de administrare sunt factori importani care se iau n
considerare.
La unii copii se poate administra opioide alternative. Cu toate acestea, opioide de comutare ar
trebui s fie luate n considerare numai n cazul n care medicamentul administrat a fost stabilit
n mod adecvat, dar rspunsul analgezic este inadecvat i efecte secundare experimentate de
catre copil sunt intolerabile.
Nu exist dovezi suficiente pentru a recomanda un opioid ca alternativ n detrimentul
morfinei, care e un opioid de prima alegere.
Fentanil, hidromorfon, metadon i oxicodon au fost luate n considerare ca medicamente
alternative a morfinei la copii cu dureri persistente.
Fentanil intranazal este utilizat n unele ri, aa cum a fost dovedit a fi sigur i, de asemenea,
la fel de eficient ca morfina intravenos la copii i adolesceni cu durere acut moderat pn la
sever.
18, 19

Cu toate acestea, n Marea Britanie fentanil este autorizat n prezent pentru utilizare pediatric
pentru durerea pe cale intravenoas, dar nu pe cale intranazal.
17

Principalele efecte secundare ale opioidelor sunt greaa, vrsturile, constipaie, i
somnolen. Deprimare respiratorie i hipotensiune arterial apar n doze mai mari. Nou-
nscuii, n special n cazul prematurilor, ar putea fi mai sensibili.
Consumul de opiacee pe termen lung este de obicei asociat cu constipaie, pacienii trebuie s
primeasc, de asemenea, o combinaie de un laxativ stimulent i un balsam.
Dozele trebuie s fie ajustate n mod individual n funcie de gradul de analgezie i efecte
secundare.
Dozele de opioide ar trebui s fie calculate i verificate cu grij.

Durerea ne poate fi deopotriv prieten i duman. n prima situaie, numai aparent bizar, ne poate
fi aliat deoarece anun imediat un pericol cu mare potenial de agravare dac nu se iau msuri
6

defensive. Devine ns inamic de temut cnd este provocat de anumite afeciuni, influennd negativ
calitatea vieii, sau cnd este invalidanta, cum se ntmpl adesea n bolile cronice.
Combaterea durerii patologice este o necesitate, un drept al omului ce ar trebui respectat inechivoc,
folosindu-ne de toate mijloacele medicale care se preteaza n atare cazuri. ns, tratamentul de
combatere a durerii trebuie fcut cu discernmnt i nicidecum prin automedicaie (deseori se observ
tendina spre abuz ori spre depenten)!























































7

Bibliografie
1. http://ainmd.org/index/durerea/0-72;
2. Steven R. Steinhubl, MD, FACC, Lexington, Kentucky: The Use of Anti-Inflammatory Analgesics
in the Patient With Cardiovascular Disease, Journal of the American College of Cardiology, Vol.
45, No. 8, 2005;
3. Catella-Lawson F, Reilly MP, Kapoor SC, et al. Cyclooxygenase inhibitors and the antiplatelet
effects of aspirin. N Engl J Med, 2001;345:1809 17.
4. Bombardier C, Laine L, Reicin A, et al. Comparison of upper gastrointestinal toxicity of rofecoxib
and naproxen in patients with rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2000;343:15208.
5. Capone ML, Sciulli MG, Tacconelli S, et al. Pharmacodynamic interaction of naproxen with low-
dose aspirin in healthy subjects. J AmColl Cardiol 2005;45:1295301.
6. Debra Kennedy, Director, MotherSafe, Royal Hospital for Women, and Conjoint Lecturer, School
of Women's and Children's Health, University of New South Wales, Sydney: Analgesics and pain
relief in pregnancy and breastfeeding, Aaustralian Prescriber an independent review, VOLUME
34 : NUMBER 1 : FEBRUARY 2011.
7. Nulman I, Rovet J, Stewart DE, Wolpin J, Pace-Asciak P, Shuhaiber S, et al. Child development
following exposure to tricyclic antidepressants or fluoxetine throughout fetal life: a prospective,
controlled study. Am J Psychiatry 2002;159:1889-95.
8. Author: Jeff Burgess, DDS, MSD; Chief Editor: Arlen D Meyers, MD, MBA: Pain Management
in Dentistry, Feb 3, 2012 (http://emedicine.medscape.com/article/2066114-
overview#aw2aab6c10).
9. Bagn JV, Soler-Lpez B,. Evaluation of the immediate post-operative procedure after dental
interventions. 24 hours follow up study. Epico study. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. Jul
2011;16(4):e573-83.
10. Mehlisch DR. The efficacy of combination analgesic therapy in relieving dental pain. J Am Dent
Assoc. Jul 2002;133(7):861-71.
11. Moore RA, Derry S, McQuay HJ, Wiffen PJ. Single dose oral analgesics for acute postoperative
pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. Sep 7 2011;9:CD008659.
12. Pregnancy and Breastfeeding. In: James W Little, Donald A Falace. Dental Management of the
medically compromised patient. Fourth Edition. St Louis: Mosby; 1993:383-389/Chapter 20
13. Al-Hezaimi K, Al-Askar M, Selamhe Z, Fu JH, Alsarra IA, Wang HL. Evaluation of novel
adhesive film containing ketorolac for post-surgery pain control: a safety and efficacy study. J
Periodontol. Jul 2011;82(7):963-8.
14. http://www.ama-cmeonline.com/pain_mgmt/printversion/ama_painmgmt_m6.pdf
15. OMS linii directoare privind tratamentul farmacologic al durerii persistente la copiii cu boli
medicale ; Organizaia Mondial a Sntii, 2012;
16. Paracetamol: updated dosing for children to be introduced; Medicines and Healthcare products
Regulatory Agency (MHRA), July 2011;
17. British National Formulary;
18. Bendall JC, Simpson PM, Middleton PM; Effectiveness of prehospital morphine, fentanyl, and
methoxyflurane in pediatric patients. Prehosp Emerg Care. 2011 Apr-Jun;15(2):158-65. doi:
10.3109/10903127.2010.541980. Epub 2011 Feb 4;
19. Karlsen AP, Pedersen DM, Trautner S, et al; Safety of Intranasal Fentanyl in the Out-of-Hospital
Setting: A Prospective Observational Study. Ann Emerg Med. 2013 Nov 13. pii: S0196-
0644(13)01544-8. doi: 10.1016/j.annemergmed.2013.10.025