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N. _____
EM CASO DE SUSPENSO DO TRABALHO, A PERMISSO DEVER SER CANCELADA, DEVENDO SER EMIDTIDA UMA NOVA
PT.
I [ ]
POTENC.GRAVIDADE
II [ ]
POTENC. GRAVIDADE
III [ ]
IV [ ]
EQUIPAMENTO:
REA:
LOCAL DE SERVIO:
DATA:
HORA:
Descrio do trabalho:
N. DE PESSOAS:
NA
[ ] serv. Em instalaes Eltricas
[ ] serv. Em instalaes hidrulicas
[ ] serv. Em instalaes pneumticas
[ ] serv. Em tubulaes
[ ] obra. Manuteno ou conservao civil
[ ] montagem mecnica
[ ] montagem eltrica
[ ] serv. De pintura
[ ] serv. De limpeza industrial
[ ] [ ] Outro servios
________________________
RECOMENDAES:
BLOQUEIO DE ENERGIA
S
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
NA
[ ] Energia Eltrica .
local________________________
[ ] Presso Hidrulica
local________________________
[ ] Presso ar comprimido local________________________
[ ] Energia de movimento local________________________
[ ] Energia trmica
local________________________
[ ] Produtos qumicos.
local________________________
[ ] Energia potencial
local________________________
[ ] Outros__________________________________________
Result
Hora
Result
Hora
Result
Hora
Result
________________________
VISTO
DATA LIBERAO
VALIDADE
REVALIDAO
___:___h ____:____h.
ASSINATURA
INSPEO FINAL
CONCLUIDO/TESTADO REA LIMPA E ORGANIZADA
[ ] NO
[ ] NO
[ ] SIM
[ ] SIM
VISTO EMINENTE
VISTO LIBERADOR
DATA:
DATA:
Modalidade da Energia e
magnitude
Descrio e localizao do
bloqueio
SOMENTE SER PERMITIDA ALIBERAO DA PT SE TODOS OS ITENS DO CHEK-LIST ACIMA ESTIVEREM SATIFATORIAMENTE ATENDIDA S CASO
ALGUM ITEM ESTEJA EM DESACORDO NO TRABALHO NO PODER SER LIBERADO, SALVO OS ITENS NO APLICAVEIS NA.
EXECUTANTES
NOME
MATRCULA
CARGO
EMPRESA
ASSINATURA
Nome
Matricula
Ass.
Data