Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T.

Popa Iai
1
Cerere pentru depunerea dosarului de burs social
Subsemnatul ..! student "n
#rupa...! seria! anul! din cadrul Facult$ii ..!
"nainte% spre aprobare i veri&icare dosarul pentru ob$inerea bursei sociale "n anul
universitar '(1) '(1.
*ne+e% la cerere urmtoarele documente ,se va bifa tipul de burs solicitat i
documentele anexate-.

Burs social pe motive financiare:
/ *deverin$ de la Secretariatul Facult$ii cu puncta0ul i men$ionarea &aptului c
studentul este inte#ralist
/ *deverin$ "n ori#inal cu venitul net reali%at de prin$i1sus$intori le#ali pe ultimele
trei luni ,iulie! au#ust! septembrie 1 iunie! iulie! au#ust-
/ 2eclara$ie notarial a prin$ilor c nu reali%ea% alte venituri suplimentare! "n care s
se &ac re&erire i la veniturile reali%ate de prin$ii studentului "n alte $ri! nu numai
3om4nia! cu dove%i ale veniturilor reali%ate de acetia ,dac e+ist- pe ultimele 5 luni
,iulie! au#ust! septembrie 1 iunie! iulie! au#ust-
/ *deverin$ &iscal ,pentru prin$ii i to$i membrii ma0ori ai &amiliei studentului!
inclusiv pentru solicitant- de la 2irec$ia de &inan$e a localit$ii de domiciliu
/ 6opie a cuponului de pensie! dac este ca%ul! pe ultimele 5 luni ,iulie! au#ust!
septembrie 1 iunie! iulie! au#ust-
/ 6opie a cuponului de oma0! dac este ca%ul! pe ultimele 5 luni ,iulie! au#ust!
septembrie 1 iunie! iulie! au#ust-
/ *deverin$ de colari%are a &ratelui1surorii! "n ori#inal! dac este ca%ul! cu men$iunea
privitoare la burs
/ 6opie a certi&icatului de natere a &ratelui,&ra$ilor- a&la$i "n "ntre$inerea prin$ilor
/ 2eclara$ie notarial a studentului c nu este an#a0at i c nu reali%ea% nici un venit "n
3om4nia sau "n alte $ri
/ Studen$ii cstori$i cu studente vor pre%enta! pe l4n# adeverin$a de student a
so$ului1so$iei i copie a certi&icatului de cstorie i declara$ie notarial a veniturilor
reali%ate precum i declara$ie notarial a prin$ilor c nu "i "ntre$in.

Venitul lunar mediu net pe membru de familie: lei.
Data: Semntura studentului:
Secretariatul Facultii are obligaia de a verifica corectitudinea actelor
menionate mai sus, n momentul primirii dosarului de la student.
Semntura Secretarului Facultii ,cu men$iuni1observa$ii! acolo unde este ca%ul-.
vi! Comisie de evaluare: