UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE

IULIU HAIEGANU CLUJ-NAPOCA

FACULTATEA DE MEDICIN







LUCRARE DE LICEN






CONDUCTOR TIINIFIC,
Prof. univ. dr. Cristina BORZAN
ABSOLVENT,
Sebastian Mihai ARMEAN


Cluj-Napoca
2009


UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE
IULIU HAIEGANU CLUJ-NAPOCA
FACULTATEA DE MEDICIN






STUDIU PRIVIND FINANAREA PE CAZ
A SPITALELOR DIN ROMNIA I
IMPACTUL ASUPRA STRII DE
SNTATE A POPULAIEI




CONDUCTOR TIINIFIC,
Prof. univ. dr. Cristina BORZAN
ABSOLVENT,
Sebastian Mihai ARMEAN


Cluj-Napoca
2009

1




Cuprins


Cuprins.......................................................................................................... 1
Introducere ................................................................................................... 2
Partea general
Capitolul I: Modaliti de finanare a spitalelor ......................................... 5
Capitolul II: Date generale privind sistemul de finanare pe caz
Diagnosis Related Groups (DRG) .............................................................. 13
II.1. Scopurile urmrite prin clasificarea pe baza DRG ....................... 19
II.2. Scopurile urmrite prin finanarea pe baza DRG ......................... 21
Capitolul III: Sistemul DRG n Romnia .................................................. 26
Partea special
Capitolul IV: Scopul i motivaia lucrrii ................................................. 30
Capitolul V: Material i metod ................................................................ 34
Capitolul VI: Rezultate i discuii .............................................................. 38
VI.1. Evoluia strii de sntate i finanarea sistemului de sntate .. 38
VI.1.1. Resurse i servicii ..................................................................... 44
VI.1.2. Indicatori de sntate ............................................................... 47
VI.1.3. Discuii ...................................................................................... 52
VI.2. Analiza serviciilor spitaliceti finanate prin DRG ...................... 55
VI.2.1. Indicatori privind modul de accesare al spitalelor ................. 65
VI.2.2. Discuii ...................................................................................... 69
Capitolul VII: Concluzii i propuneri ....................................................... 71
Bibliografie ................................................................................................. 74


2




Introducere


Organizaia Mondial a Sntii (OMS) a elaborat n anul 2000
programul Sntate pentru toi n care a definit noile concepte i prioriti
privind asigurarea sntii i folosirea eficient a resurselor umane i, mai
ales, financiare printr-o colaborare multisectorial.
n viziunea OMS, conceptul de performan a unui sistem sanitar se
axeaz n jurul a trei piloni fundamentali:
- ameliorarea sntii;
- creterea capacitii de rspuns fa de ateptrile populaiei;
- asigurarea echitii n ceea ce privete contribuia financiar.
Ameliorarea sntii, care este principiul fondator al sistemului de
sntate, nseamn n acelai timp mbuntirea strii de sntate a populaiei
i reducerea inegalitilor privind sntatea.
Creterea capacitii de rspuns fa de ateptrile populaiei include
respectul pentru persoan i orientarea ctre pacient [52].
Asigurarea echitii n ceea ce privete contribuia financiar nseamn
plata unei contribuii pentru sntate n funcie de venituri, precum i
protejarea pacienilor fa de riscurile financiare cauzate de ngrijirile de
sntate [39].

3

Msurarea performanei sistemelor de sntate face legatura dintre
atingerea scopurilor de baz, corespunztoare celor trei piloni, i resursele
disponibile. Performana poate fi judecat comparnd modul n care scopurile
de baz ale sistemului de sntate au fost atinse, cu modul ideal n care
scopurile ar fi putut fi atinse date fiind resursele.
n cadrul sistemului de sntate, spitalele ocup un loc aparte, deoarece
sunt unitile dotate cel mai bine cu echipamente i tehnologii, putnd oferi
ngrijiri de sntate de nalt calitate i complexitate, dar, n acelai timp, sunt
i mari consumatoare de resurse.
Spitalele sunt structuri mari, greu de restructurat. Majoritatea au fost
proiectate i realizate cu muli ani n urm i reflect practica medical din
acea perioad. Din punct de vedere funcional ele sunt destul de rezistente la
schimbare, mai ales n contextul actual de meninere sub control a costurilor
i a tendinei de dezvoltare a asistenei comunitare. La nivelul spitalelor se
concentreaz tehnica de vrf i personalul sanitar cel mai nalt specializat. n
mod simbolic, spitalele sunt privite de ctre publicul larg ca fiind principala
manifestare a unui sistem de sntate i totodat politicile privind finaarea
spitalelor au fost mereu n atenia guvernanilor din cauza costurilor din ce n
ce mai ridicate, la care au contribuit dezvoltarea rapid a tehnologiilor
medicale din ultimele decenii i specializarea clinic implic achiziionarea de
resurse umane i echipamente costisitoare, dar necesare.
Pe de alt parte, spitalele se confrunt cu descentralizarea serviciilor de
ngrijjiri ctre faciliti mai ieftine i mai aproape de domiciliul pacientului.
Avnd n vedere cele prezentate mai sus, am considerat util abordarea
activitii spitalelor din punct de vedere al modului de finanare i al
performanei lor, analiznd schimbrile produse n Romnia prin noul model
de finanare pe caz al spitalelor Diagnosis Related Groups (DRG).

4

Nu comentm aici momentul ales pentru introducerea finanrii prin
DRG sau pregtirea implementrii, ci analizm schimbrile produse n
activitatea spitalelor i rezultatele asupra pacienilor i, implicit, asupra strii
de sntate a populaiei.
Studiul se desfoar pe cele 278 de spitale din Romnia, finanate prin
sistemul DRG, n perioada 2005-2008.

















5




Partea general

Capitolul I: Modaliti de finanare a spitalelor


Exist mai multe modaliti de finanare, respectiv de plat, a spitalelor
innd cont de faptul c spitalele furnizeaz servicii de spitalizare continu
pentru boli acute sau cronice, servicii de urgene, spitalizare de zi, ngrijiri
paliative, de recuperare-reabilitare .a. n multe spitale se desfoar activiti
de nvmnt medical sau de cercetare tiinific concomitent cu activitatea
medical propriu-zis.
n faa acestei multitudini de activiti, plata serviciilor furnizate trebuie
s acopere ct mai bine cheltuielile i s se obin rezultate optime. Spitalul
utilizeaz resursele disponibile, respectiv financiare, umane, fizice, pentru a
desfura anumite procese care se repercut asupra pacienilor i care produc
rezultate ce se refer la starea de sntate a pacienilor externai.
Plata spitalelor se poate face la fiecare dintre elementele sale de
functionare ca un sistem. Astfel, se poate plti spitalul pe baza resurselor
necesare funcionrii, fr a exista o relaie direct cu procesele care au loc i
rezultatele produse. n aceast situaie, spitalul primete resurse financiare
pentru a-i acoperi cheltuielile necesare, lsnd la nivelul managementului de
spital problema maximizrii rezultatelor produse cu resursele disponibile.

6

Acest mod de plat a spitalelor a funcionat n multe ri, fiind mecanismul
principal de plat n Statele Unite ale Americii, nainte de introducerea
sistemului DRG. Astfel, spitalele stabileau preuri rezonabile pentru clienii
lor (Usual Customary and Resonable UCR - Prices). Acest mecanism avea
n vedere c spitalul face anumite cheltuieli rezonabile pentru a funciona i
c are stimulente de alt natur pentru a furniza servicii de calitate i cu
eficien economic. Prin acest model, spitalele fceau o discriminare a
preurilor ntre diferiii clieni i anume, ncasau mai multe resurse de la
pacienii cu asigurri private pentru a subveniona tratamentul pacienilor cu
venituri mici, frecvent neasigurai sau aflai n incapacitate de plat [14].
Acest model de plat, pe baza resurselor necesare, este din ce n ce mai
rar ntlnit, deoarece sunt greu de definit cheltuielile rezonabile n faa
presiunii exercitate de pacieni i profesioniti pentru a cheltuieli din ce n ce
mai mari. Este adecvat pentru acele tipuri de ngrijiri de sntate unde este
important s existe n permanen structuri funcionale n ateptare, cum
sunt structurile de primiri urgene.
Un alt mod de a plti spitalul este pe baza proceselor sau rezultatelor
activitii spitaliceti. De exemplu, ziua de spitalizare este un indicator al
proceselor, iar numrul de pacieni tratai, procedurile efectuate etc., sunt
indicatori ai rezultatelor intermediare.
Pentru plata unitilor sanitare se utilizeaz n general dou abordri: fie
o plat per unitate furnizat, caz n care decontarea se face retrospectiv, n
funcie de unitile furnizate, fie o plat prin buget global, care s acopere
acordarea de servicii spitaliceti pentru un an de zile unei anumite populaii
(plat prospectiv). Sunt sisteme de sntate n care cele dou abordri sunt
complementare, adic apare un amestec de plat prospectiv i retrospectiv
n acelai contract de furnizare i plat a serviciilor spitaliceti.

7

Etapele care se parcurg n momentul plii per unitate furnizat sunt
urmtoarele: iniial se definete unitatea de plat, adic ce ngrijiri sunt acelea
care vor face obiectul plii, apoi se stabilete de comun acord un tarif pentru
fiecare unitate furnizat, ntre furnizor i terul pltitor, iar, la final, furnizorul
emite o factur cu o list a numrului unitilor de plat furnizate. Riscul
financiar este mprit ntre pltitor i furnizor, deoarece pltitorul poate fi pus
n faa unor situaii cnd trebuie s plteasc mai multe uniti de ngrijiri
dect cele anticipate, iar furnizorul poate s aib cheltuieli per unitatea
furnizat mai mari dect sumele ncasate.
O unitate de ngrijiri, n funcie de care se poate face finanarea, se
definete n mai multe moduri:
ziua de spitalizare;
serviciul sau procedura furnizat;
pacientul externat;
standardele medicale economice;
tipului pacientului rezolvat;
episodul de boal al pacientului.
Ziua de spitalizare: spitalele sunt pltite cu o sum fix sau variabil
pentru fiecare zi de spitalizare (unic sau difereniat pe seciile spitalului) pe
care o petrece un pacient n spital.
Serviciul sau procedura furnizat: mecanismul este identic cu cel de la
plata per serviciu a practicienilor individuali, avantajele i dezavantajele fiind
aceleai. Este mecanismul preferat de spitale i utilizat cel mai frecvent de
acestea atunci cnd nu exist un ter pltitor, ci plata este fcut direct de ctre
pacient, deoarece permite spitalelor s furnizeze ct mai multe servicii, i se

8

poate induce chiar suprafurnizare de servicii i diminuare a constrngerilor de
natur economic.
Pacientul externat: acest mecanism utilizeaz un tarif per pacient ce are
la baz, de obicei, costul mediu per pacient. Furnizorii primesc o sum de
bani fix pentru fiecare pacient tratat, pe baza calculrii unui cost mediu.
Aceast metod nu ncurajeaz furnizarea ct mai eficient a
ngrijirilor, deoarece rspltete pe cei care au costuri mari, n cazul n care
nu se utilizeaz un tarif mediu unic la nivelul tuturor furnizorilor. n plus,
prin acest mecanism se stimuleaz selectarea de ctre spital a cazurilor mai
uoare i refuzarea la internare ori trimiterea la alte spitale a cazurilor mai
complexe i mai costisitoare.
Standardele medicale economice: n aceast situaie, furnizorii sunt
pltii n funcie de diagnosticul de boal, pentru fiecare diagnostic, pacientul
fiind supus unui protocol de tratament. Mecanismul necesit stabilirea
anterioar, de comun acord cu terul pltitor a acestor protocoale, precum
i implementarea unui sistem foarte bun de monitorizare, astfel nct pacienii
s primeasc ngrijirile necesare conform protocolului.
Tipului pacientului rezolvat: spitalele sunt pltite pentru fiecare pacient
externat, dar cu tarife difereniate n funcie de patologia aferent fiecrui
pacient. Astfel, pe baza diagnosticului stabilit la externare, diagnostic ajustat
n funcie de severitate, vrst, complicaii, diagnosticele secundare etc., i a
procedurilor efectuate, fiecare pacient este clasificat ntr-o anumit categorie
unde exist un tarif adiacent propriu.
Cele mai cunoscute metode de plat de acest fel sunt: plata prin
sistemul grupelor diagnostice DRG (Diagnosis Related Groups), n Statele
Unite ale Americii, Australia, Romnia, Ungaria etc., prin HRG (Healthcare

9

Related Groups), n Anglia, sau prin GMH (Groupes de Maladies
Homogenes), n Frana.
Acest mod de plat necesit stabilirea anterioar a tarifului pentru
fiecare tip de pacient. Plata se poate face prospectiv, caz n care spitalele,
tiind ct vor ncasa n avans, vor intra n competiie pentru calitatea
serviciilor, ncercnd totodat s-i reduc cheltuielile, dar pentru spitalele
care nu se afl ntr-un mediu concurenial, exist riscul de a aprea o
diminuare a calitii odat cu reducerea cheltuielilor. n cazul n care plata se
face retrospectiv, spitalul va factura ctre asigurtor fiecare tip de pacient
externat i va fi rambursat pe baza tarifelor negociate n avans.
Episodul de boal al pacientului, ca i combinaie ntre ngrijirile pre-
spitaliceti, episodul de spitalizare i ngrijirile post-spitaliceti. Acest sistem
este implementat din anul 2006 n Olanda i poart denumirea de sistemul
DBC (Diagnose Behandelings Combinaties). Sistemul DBC seamn cu
sistemul DRG, dar nglobeaz i ngrijirile pre i post spitaliceti ntr-un
singur episod de boal, care se pltete integral i din care furnizorii de
ngrijiri ambulatorii i spitaliceti i mpart fiecare venitul cuvenit [28].
Plata prin buget se utilizeaz atunci cnd se dorete mutarea riscului
financiar de la nivelul terului pltitor ct mai mult nspre furnizorul de
servicii de sntate.
n aceast situaie, furnizorul negociaz cu terul pltitor pentru a primi
o sum fix pentru un an ntreg, sum cu care trebuie s acorde ngrijiri de
sntate celor care i se adreseaz. Dac nu sunt resurse suficiente pentru
acoperirea tuturor solicitrilor, se pot stabili liste de ateptare pentru cazurile
ce nu reprezint urgene medicale care pun viaa n pericol sau pot aprea
renegocieri ale contractelor.

10

Stabilirea sumei aferente bugetului anual poate avea la baz mai multe
tipuri bugetare:
- normativ, adic n concordan cu anumite norme, standarde ce
privesc numrul de paturi, acoperirea cu personal etc. n aceast situaie se
stimuleaz creterea autonomiei unitilor sanitare i a responsabilitii lor,
dar nu sunt stimulente de cretere a eficienei;
- istoric, n care bugetul alocat are la baz activitatea i cheltuielile
spitaliceti din anul precedent. Astfel, spitalele au stimulente perverse,
ntruct cei care cheltuiesc mult, vor primi i mai mult, iar cei care
economisesc, vor primi i mai puin, adic se stimuleaz ineficiena
economic;
- per capita, adic, pentru fiecare locuitor deservit de unitatea
respectiv, spitalul are alocat o anumit sum de bani. n acest caz, spitalul
i asum riscul financiar al acoperirii populaiei respective cu ngrijirile
necesare, dar mecanismul este posibil de utilizat doar acolo unde exist fie o
teritorializare a populaiei ctre unitile spitaliceti, fie anumii asigurai
opteaz de la nceput pentru acoperirea nevoilor de servicii spitaliceti doar la
anumite spitale (n cazul HMO Health Maintenance Organisations);
- clinic, n care bugetul spitalului este contractat de la nceput cu terul
pltitor direct la nivelul fiecrei clinici (secii). O astfel de finanare implic o
structur spitaliceasc diferit, cu o mult mai mare independen clinic i cu
cunotine manageriale i financiare adecvate la nivelul clinicilor.
n practica dezvoltrii i implementrii mecanismelor de plat
spitaliceti se utilizeaz i combinaii ntre plata per unitate i plata printr-un
buget global. De fapt, pentru reducerea presiunii de a furniza ct mai multe
uniti de ngrijiri, terul pltitor negociaz n avans un buget maximal care s
fie pltit spitalului, cu condiia realizrii unui numr minim de uniti de

11

ngrijiri negociate. Depirea acestui numr, deci nencadrarea n bugetul
negociat, se poate face doar n anumite condiii i, uneori, la tarife per unitate
diferite de tarifele negociate iniial.
Fiecare mecanism de plat pentru spitale trebuie avut n vedere n
relaie cu tipul spitalului i al serviciilor de sntate furnizate la acest nivel.
De cele mai multe ori, spitalele au contracte care precizeaza mecanisme de
plat difereniate pentru fiecare tip de servicii furnizate.
Din perspectiva mecanismului de plat a spitalelor, contractele pot fi
[51]:
- contracte bloc, n care spitalul se angajeaz s furnizeze servicii
pentru o populaie desemnat, urmnd a fi pltit cu o sum fix pentru fiecare
membru al populaiei respective. Acest contract ofer, de fapt, o bugetare per
capita n care se specific detaliat ce servicii se ateapt a fi furnizate de
spitalul respectiv. Este o soluie bun atunci cnd contractul este legat i de
furnizorii de ngrijiri primare (de exemplu HMO, n Statele Unite ale
Americii);
- contracte pe tipuri de servicii, n care se precizeaz ce servicii sunt
furnizate de spital i modalitatea efectiv de plat pentru fiecare tip de
servicii. Acest este modelul folosit n acest moment n Romnia, unde
spitalele contracteaz serviciile pe diferite mecanisme de plat (pe caz
rezolvat DRG, pe zi de spitalizare, bugetare normativ etc.);
- contracte cost-volum, n care se precizeaz ce servicii sunt furnizate
de spital, ce volum de servicii se vor plti i care este preul pentru fiecare
dintre servicii. n cazul unei depiri a numrului de servicii contractate, plata
se face la un pre diferit de cel pltit iniial (doar pentru serviciile n surplus
fa de cele contractate). Acest contract se preteaz pentru servicii care se pot
planifica i nu sunt urgene vitale.

12

Aadar, modalitile de plat ale spitalelor sunt urmtoarele:
- plata pe zi de spitalizare;
- plata prin sistemul grupelor de diagnostice (DRG);
Plata pe zi de spitalizare este unul dintre mecanismele cele mai
utilizate, ca mod de plata al serviciilor medicale spitaliceti.
Principalele avantaje sunt: procesele, respectiv, activitile care au loc
n spital sunt reflectate n mecanismul de plat; costurile administrative sunt
reduse, implementarea se face cu uurin.
Ca dezavantaje enumerm faptul c poate stimula creterea numrului
zilelor de spitalizare, poate determina selectarea cazurilor uoare i nu
stimuleaz rezolvarea rapid i de calitate a cazurilor spitalizate, putnd duce
la creterea duratei medii de spitalizare.
Plata serviciilor spitaliceti prin sistemul DRG se face n baza unei
clasificri a pacienilor externai n anumite grupe de pacieni care au n
comun bolile pentru care s-au internat i costurile aferente. Astfel, sistemul
DRG este o schem de clasificare a pacienilor externai innd cont de
caracteristici cum sunt vrst, gen, durat de spitalizare, diagnosticul
principal, diagnostice secundare sau comorbiditi, procedurile medicale
efectuate, starea la externare i greutatea la natere pentru nou-nscui. n
funcie de aceste variabile, pacienii sunt ncadrai ntr-o categorie distinct i
sunt finanai unitar pentru o anume categorie.
n mod practic, finanarea unui spital n sistemul DRG se face printr-o
formul matematic innd cont de numrul de cazuri externate, indicele de
complexitate al cazurilor (aa-numitul case-mix) i tariful pe caz ponderat,
care este o variabil stabilit n funcie de complexitatea cazurilor.


13




Capitolul II: Date generale privind sistemul de finanare pe caz
Diagnosis Related Groups (DRG)


Sistemul de finanare prin DRG a luat fiin la sfritul anilor `60-'70 n
Statele Unite ale Americii, fiind elaborat de specialiti ai Universitii Yale.
Necesitatea crerii i dezvoltrii sistemului DRG s-a datorat nevoii de
eficientizare i monitorizare a serviciilor spitaliceti i de evaluare a
rezultatelor obinute.
Din acest motiv, sistemul DRG poate fi considerat ca un sistem de
clasificare al pacienilor n diferite categorii de boli, i apoi n mecanism de
plat a spitalelor.
Prima aplicare n practic a sistemului DRG a avut loc la sfritul anilor
70 n statul New Jersey din Statele Unite ale Americii. Rezultatele bune
obinute au determinat Administraia Federal de Finanare a Serviciilor de
Sntate (HCFA) s decid folosirea sistemului n finanarea spitalelor pentru
pacienii n vrst de peste 65 ani, aceast decizie avnd loc n anul 1983 n
cadrul programului Medicare.
n acest moment exist mai multe tipuri de clasificri de tipul grupelor
de diagnostice DRG, dar ele pot fi mprite n trei mari categorii [44]:
- sistemul HCFA-DRG;
- sistemul AP-DRG;
- sistemul R-DRG.

14

n cele ce urmeaz, vom detalia fiecare dintre aceste sisteme.
Sistemul HCFA-DRG este sistemul folosit de HCFA i conine
aproximativ 500 de grupe diagnostice. Sistemul este proprietate intelectual i
face parte din domeniul public al Statelor Unite ale Americii. Acest sistem
este destinat finanrii spitalelor de ctre HCFA i acoper n principal
patologia asociat bolnavilor de peste 65 de ani, dar are grupe de diagnostice
i pentru restul pacienilor. Sistemul este folosit n Statele Unite ale Americii
ncepnd cu anul 1983, iar n anul 2008 a ajuns la versiunea HCFA DRG 25.
HCFA DRG 18 a fost sistemul utilizat n Romnia n Proiectul Naional
de implementare ale sistemului DRG din anii 2000-2002 i apoi la finanarea
spitalelor pe caz rezolvat, din anul 2002 pn n 2007 [46].
Sistemul AP-DRG (All Patients DRG) conine aproximativ 650 de
grupe de diagnostice i, aa cum rezult din denumirea sa, este destinat
acoperirii patologiei tuturor pacienilor. Acest sistem are n plus fa de
sistemul HCFA-DRG mai multe grupe de diagnostice pentru nou-nscui,
traumatismele multiple, HIV/SIDA etc. Sistemul este utilizat n domeniul
public, n ri precum Ungaria sau rile nordice, ori n domeniul comercial, n
ri precum Statele Unite ale Americii, Cehia, Australia etc.
Sistemul AP-DRG a fost folosit n proiectele DRG din Romnia (1994-
1995 i 1997-1998, sistemul de clasificare AP-DRG v. 12), precum i la
proiectul-pilot de la Spitalul Clinic Judeean Cluj (sistemul de clasificare AP-
DRG v.2 din Cehia).
Sistemul R-DRG (Refined DRG), conine peste 600 de grupe
diagnostice i pornete de la unul din cele dou sisteme amintite mai sus, dar,
spre deosebire de acestea, are mai multe grupe de diagnostice pe baza unor
nivele de severitate; spre exemplu, fr complicaii, cu complicaii minore sau

15

cu complicaii majore. Cele mai utilizate sisteme de acest fel sunt AR-DRG
(Australian Refined DRG) i IR-DRG (International Refined DRG).
Sistemul AR-DRG a fost utilizat ncepnd cu anul 1997 n Australia, iar
versiunea AR-DRG v.5 a fost cumprat cu licen de Romnia de la
guvernul Australiei i implementat la finanarea spitalelor din luna iulie a
anului 2007.
Pe baza sistemului AR-DRG a fost dezvoltat n Germania sistemul G-
DRG (German DRG), n uz ncepnd cu anul 2003.
Sistemul de clasificare n grupe de diagnostice (Diagnosis Related
Groups - DRG) reprezint, aa cum o arat i numele, o schem de clasificare
a pacienilor n funcie de diagnostic.
Acest sistem este asemntor sistemului de clasificare internaional a
bolilor (International Classification of Diseases - ICD), n care diagnosticele
sunt clasificate n clase i subclase. Spre deosebire de acesta, n sistemul DRG
se utilizeaz un criteriu suplimentar de clasificare, i anume costul resurselor
consumate pentru ngrijirea pacientului. n acest fel, prin sistemul DRG,
pacienii pot fi clasificai simultan att dup patologie ct i dup costul
ngrijirilor, ceea ce asigur posibilitatea de a asocia tipurile de pacieni cu
cheltuielile spitaliceti efectuate.
Acest sistem a fost dezvoltat n anii 1970, n SUA, la Universitatea
Yale, de un grup de medici, economiti i statisticieni, care au ncercat s
imagineze un sistem de evaluare a rezultatelor spitalelor.
Prin sistemul grupelor de diagnostice (DRG) se analizeaz
caracteristicile fiecrui pacient externat (vrst, sex, durat de spitalizare,
diagnostice principale i secundare, proceduri, starea la externare i greutatea
la natere n cazul nou-nscuilor, iar, n funcie de acestea, pacienii sunt
clasificai ntr-o categorie distinct o grup de diagnostice.

16

Sistemul DRG mut paradigma funcionrii unui spital de la nivelul
resurselor i a procesului desfurat spre rezultatele activitilor, reflectate n
pacienii tratai de spital. Astfel, sistemul DRG realizeaz o "fotografie" a
rezultatelor spitalului. Grupele de diagnostice sunt concepute n lumina
standardizrii rezultatelor spitalului (rezultate exprimate n termenii
pacienilor externati, "omogenizai" n interiorul acestor grupe) i merg ntr-o
direcie opus aforismului "nu exist boli, ci bolnavi".
Grupele de diagnostice au dou caracteristici eseniale i anume,
omogenitatea clinic i omogenitatea costurilor.
Omogenitatea clinic nseamn c ntr-un anume DRG cazurile
(pacienii) sunt similare, din punct de vedere clinic, dar nu identice.
Omogenitatea costurilor nseamn c fiecare DRG conine cazuri ce
necesit un consum asemntor de resurse.
Grupele de diagnostice sunt de dou tipuri medicale i chirurgicale, n
funcie de prezena sau absena unei intervenii chirurgicale i sunt concepute
pentru a acoperi patologia asociat pacienilor acui ce solicit spitalizarea.
Pentru a putea clasifica fiecare pacient externat ntr-o grup de
diagnostice sunt necesare parcurgerea a patru mari etape:
1. disponibilizarea datelor clinice despre pacienii externati. Clasificarea
DRG necesit obligatoriu 7 variabile pentru fiecare pacient: vrst, sex,
durata de spitalizare, diagnostice principale i secundare, intervenii
chirurgicale sau alte proceduri efectuate, starea la externare, i
greutatea la natere, dar numai pentru nou-nscui;
2. codificarea datelor necesare pentru diagnostice i proceduri, n vederea
utilizrii unui limbaj standardizat pentru acest variabile i pentru a
putea fi folosite cu mai mult uurin;

17

3. colectarea sub form electronic a acestor date clinice din foaia de
observaie a pacientului;
4. clasificarea fiecrui pacient externat ntr-o grup de diagnostice,
folosind un sistem de clasificare DRG. Acest proces se realizeaz prin
trimiterea automat a fiecrui pacient ntr-o grup de diagnostice,
folosind o aplicaie software numit grouper.
n Romnia a fost utilizat n perioada 2003-2007 sistemul de clasificare
din SUA, numit HCFA DRG v. 18. Din octombrie 2005 s-a achiziionat de
Ministerul Sntii, n urma unui acord ncheiat cu Guvernul Australiei,
sistemul de clasificare din Australia, AR-DRG v.5. n urma acestui acord,
Romnia poate utiliza timp de 5 ani sistemul AR-DRG v.5, i poate s-l
foloseasc ca baz de pornire pentru dezvoltarea unui sistem romnesc de
clasificare n grupe de diagnostice. Noul sistem de clasificare AR-DRG v.5 a
nceput s fie utilizat ncepand cu 1 iulie 2007.
Sistemul de clasificare AR-DRG din Australia are mai multe grupe de
diagnostice, acoper mai bine patologia clinic i este complementar cu
sistemul de codificare a diagnosticelor i procedurilor utilizat n acest moment
n Romnia.
Deoarece sistemul DRG permite clasificarea pacienilor spitalului,
Administraia Federal de Finanare a Serviciilor de Sntate din SUA
(HCFA) a decis, n anul 1983, s foloseasc sistemul n finanarea spitalelor
pentru pacienii asigurai prin HCFA, n majoritate beneficiarii programului
Medicare.
Cum se poate face finanarea spitalelor pe baza sistemului DRG?
Pentru fiecare pacient externat i trimis ntr-o grup de diagnostice a
fost stabilit un tarif, care va fi pltit spitalului indiferent de nivelul resurselor
consumate cu pacientul respectiv. Din acest moment se poate spune c se

18

intervine asupra "fotografiei" rezultate la nivel de spital, deoarece spitalele i
vor modifica activitatea n vederea realizrii unei "fotografii" care s le aduc
un venit mai mare.
Pentru a folosi sistemul DRG la finantarea spitalelor, odat clasificai
pacienii n DRG, mai sunt necesare dou etape:
1. stabilirea de tarife pentru fiecare grup de diagnostice (sau valori
relative ale tarifelor); acestea au la baz costurile adiacente pacienilor
din fiecare grup de diagnostice i se pot importa odat cu sistemul de
clasificare DRG sau pot fi dezvoltate de fiecare ar; odat calculate
aceste costuri ele sunt transformate n tarife i utilizate pentru toate
spitalele participante la schema de finanare.
2. alocarea bugetului destinat asistenei spitaliceti ctre spitale, plecnd
de la numrul i tipul pacienilor externai (case-mix-ul fiecrui spital)
i lista de tarife (sau de valori relative) pentru fiecare DRG.
Prin finanarea n sistem DRG, spitalele ce vor avea costuri pentru un
anumit DRG mai mari dect tariful stabilit vor pierde resurse la acea categorie
de pacieni, iar cele cu costuri, pentru un anumit DRG, mai mici dect tariful
stabilit vor ctiga resurse la acea categorie de pacieni.
Per total, spitalele sunt stimulate s pstreze costurile la un nivel
inferior tarifelor pe fiecare tip de pacient, pentru a putea economisi resurse i
a le folosi pentru dezvoltare i ameliorarea calitii serviciilor. Finanarea prin
DRG se poate face fie retrospectiv (rambursarea spitalului pentru fiecare tip
de pacient externat), fie prospectiv (stabilirea unui buget global avnd la baz
negocierea numrului i tipului de pacieni care vor fi spitalizai).
Alegerea uneia din aceste modaliti depinde de modul n care se
doreste mprirea riscului financiar ntre finanator i spital.

19

n concluzie, sistemul DRG a fost dezvoltat n vederea evalurii
rezultatelor spitalului, dar a fost preluat i adaptat pentru a putea fi folosit i la
finanarea spitalelor.
Sistemul DRG poate fi utilizat doar ca metod de clasificare a
pacienilor n vederea evalurii rezultatelor spitalului sau poate fi extins
utilizarea lui i la finanarea spitalelor. Indiferent de modul de utilizare trebuie
identificate iniial scopurile pentru care se dorete punerea n practic a
acestui sistem.
II.1. Scopurile urmrite prin clasificarea pe baza DRG
Dintre scopurile ce pot fi avute n vedere prin clasificarea DRG se pot
enumera evaluarea rezultatelor activitii spitalului i evaluarea i modelarea
furnizorilor de servicii spitaliceti.
n situaia evalurii rezultatelor activitii spitalului, spitalul introduce
clasificarea DRG pentru a avea o imagine mai bun a rezultatelor sale i
pentru a putea face comparaii ale rezultatelor sale cu cele ale altor spitale. n
acelai timp, clasificarea DRG este un instrument util spitalului n creterea
eficienei prin identificarea resurselor necesare fiecrui tip de pacient, n
procesul de mbuntire a calitii serviciilor furnizate prin evaluarea calitii
i definirea unor modele de practic, n modelarea activitii i a structurii
spitalului (personal, secii etc.) i n realizarea unui management bazat pe
rezultate i nu pe resurse sau procese.
Pentru a realiza aceste deziderate, procesul introducerii clasificrii
DRG necesit ns o atenie deosebit la nregistrarea, colectarea i
transmiterea datelor, confidenialitatea informaiilor i autonomia
managementului spitalicesc.
n ceea ce privete nregistrarea datelor, dac acestea sunt viciate,
atunci ntregul proces al clasificrii DRG poate fi greit.

20

Chiar dac datele sunt bine nregistrate pe hrtie, este nevoie de un
management foarte eficient al sistemului informaional pentru ca ele s ajung
nealterate sub forma electronic i apoi s poat fi utilizate la gruparea
pacienilor.
Baza de date ce cuprinde informaiile despre pacieni trebuie foarte bine
gestionat pentru a preveni utilizarea neautorizat a informaiilor
confideniale referitoare la pacienii externai.
n conditiile realizrii unei "fotografii" a rezultatelor e nevoie ca
managementul de spital s poat avea suficient autonomie pentru a putea
interveni n modelarea serviciilor pentru a putea crete eficiena i calitatea
ngrijirilor furnizate.
Evaluarea global a activitii spitaliceti dintr-o arie geografic sau un
anumit domeniu este util pentru pltitorii serviciilor de sntate n momentul
contractrii serviciilor (contractare selectiv) sau pentru stabilirea unor
politici de sntate cu impact pe sectorul spitalicesc. Astfel, informaiile
despre pacieni, colectate de la spitale, pot fi baza rapoartelor de morbiditate
spitaliceasc, pot fi utilizate la evaluarea accesibilitii i adecvrii serviciilor
furnizate (de exemplu, se pot genera rapoarte despre numrul i tipul
pacienilor care nu au suportat intervenii chirurgicale, dei au fost spitalizai
n secii chirurgicale), la compararea seciilor sau spitalelor privind DMS pe
tipuri de pacieni, la analizarea existenei unor furnizori prin prisma serviciilor
prestate (de exemplu, clinici universitare cu patologie foarte simpl sau
patologie ori proceduri efectuate n spitale inadecvate etc.).
n aceast situaie, trebuie avut o atenie deosebit la:
- raportrile false unele spitale vor ncerca s modifice datele
pacienilor pentru a ascunde lucrurile care nu sunt convenabile;

21

- calitatea serviciilor prestate sistemul DRG nu evalueaz direct
calitatea serviciilor, iar o analiz ce presupune doar numrul i
tipul pacienilor externai poate ascunde diferene mari n
calitatea serviciilor furnizate, chiar pentru pacienti de acelai tip;
- furnizorii de tip monopol pentru acetia este greu de realizat
comparaii i, uneori, activitatea lor este, ea nsi, rezultatul
unor politici de sntate n aria respectiv (de exemplu,
accentuarea importanei serviciilor de cardiologie
intervenionist);
- resursele necesare funcionrii sistemului clasificarea
pacienilor n DRG nu necesit resurse mari n situaia n care
colectarea de date la nivel de pacient este deja o practic
frecvent. n momentul n care sistemul DRG este folosit i
pentru introducerea unui sistem de colectare individual a datelor
la nivel de pacient, atunci resursele sunt mai mari i trebuie
analizat raportul ntre aceste resurse i beneficiile generate de
cunoaterea rezultatelor spitalelor prin prisma pacienilor
externai.
II.2. Scopurile urmrite prin finanarea pe baza DRG
Dintre scopurile ce pot fi atinse prin finanarea DRG, cele mai
importante se refer la creterea eficienei alocative pentru palierul serviciilor
spitaliceti, creterea eficienei tehnice la nivelul furnizorului de serviciilor
spitaliceti i modelarea serviciilor spitaliceti pentru a rspunde ct mai bine
nevoilor populaiei.
Finanarea pe baza sistemului DRG este una de tipul "banii urmeaz
pacientul". n acest fel, spitalele care au muli pacieni i cu o patologie
complex vor primi mai multe resurse, iar cele cu pacieni puini vor avea

22

resurse puine. n acest fel, alocarea resurselor financiare are la baz
rezultatele spitalului i mai puin structura acestora.
n realizarea acestui deziderat trebuie cunoscute unele puncte sensibile
ce pot mpiedica atingerea unei alocrii obiective a resurselor:
- corectitudinea tarifelor per DRG n acest sens, este necesar ca
ele s acopere n mare msur un anumit model de practic
pentru diferitele tipuri de pacieni. n plus, trebuie evaluat i
calitatea serviciilor i definite clar serviciile foarte costisitoare
care sunt acoperite de aceste tarife (de genul RMN etc.);
- raportrile modificate spitalele, cunoscnd ce tipuri de pacieni
beneficiaz de o finanare mai bun, vor cuta s "umble" la date
pentru a rezulta pacieni mai complicai. Acest fenomen este
frecvent pentru sistemele ce utilizeaz DRG la finanare i poart
denumirea de "saltul DRG" (DRG creep). n funcie i de modul
explicit de realizare al circuitelor financiare, pot aprea chiar
fraude prin raportarea unor pacienti care nu exist sau
reinternarea unor pacieni;
- alegerea modului de plat, prospectiv sau retrospectiv prin
sistemul retrospectiv trebuie avute n vedere toate slbiciunile
unui model de plat per unitate (n cazul DRG, unitatea de plat
este tipul de pacient), cel mai important fiind tendina de a
interna ct mai muli pacieni (dac se poate, dintre aceia mai
bine rambursai); prin sistemul prospectiv se induce, mai
degrab, o selectare a cazurilor (cele mai puin consumatoare de
resurse) n vederea ncadrrii n bugetul negociat.
Finanarea DRG permite spitalelor s-i evidenieze cu claritate tipurile
de pacieni i resursele atrase pentru acetia, iar prin compararea cu costurile

23

necesare se genereaz cadrul de funcionare pentru o eficien ct mai mare
(economiile fcute fiind pstrate la nivelul spitalului).
Prin acest sistem, spitalele pot s-i cunoasc tipurile de pacieni pentru
care pierd resurse (i s intervin n procesele ce se desfoar pentru a reduce
cheltuielile) i pacienii la care sunt n beneficiu financiar (i s ncerce s
atrag ct mai muli pacieni de acest tip).
Aspectele sensibile care trebuie monitorizate pentru atingerea acestui
scop sunt:
- autonomia managementului se pune problema dac vor avea
managerii de spital puterea i motivaia pentru a interveni n
scopul creterii eficienei; tot aici, trebuie avute n vedere situaia
medicilor stagiari i rezideni care ajut unele spitale s fie mai
eficiente, activitatea cadrelor didactice UMF care nu sunt
salarizate de spital (sau doar parial) etc.
- responsabilitatea managementului de spital se pune problema
ctre cine se va ndrepta responsabilitatea n cazul n care sunt
luate msuri nepopulare (dar nu n defavoarea pacienilor) pentru
creterea eficienei spitalului, sau dac se decide nchiderea unor
servicii ce produc pierderi, dar cu mare impact comunitar;
- situaiile de profit/pierderi la nivelul spitalelor trebuie
reglementat modul de gestionare a profitului generat printr-o
cretere a eficienei i modul de gestionare a spitalelor cu
pierderi;
- calitatea serviciilor furnizate exist tendina ca unele spitale,
pentru a avea beneficii pe termen scurt, s fac rabat de la
calitatea serviciilor furnizate pentru a crete eficiena tehnic; n
acest fel, dac nu se monitorizeaz calitatea serviciilor, prin

24

sistemul DRG se poate ajunge la extrema c "mori in spital, dar
mori mai eficient";
Modelarea furnizorilor prin tarifele pe tip de pacient pleac de la ideea
c "ai ceea ce plteti". n acest fel, se poate interveni n momentul stabilirii
tarifelor pentru a stimula furnizarea unor anumite servicii i a scdea
furnizarea altor servicii. Acest mod de a realiza modelarea furnizorilor este
foarte eficace, dar reflect, mai ales, un model profesional de evaluare a
nevoilor pentru servicii de sntate.
Modelarea serviciilor necesit o atenie mrit la urmtoarele aspecte:
- definirea celor care stabilesc nevoile aici poate fi vorba de
clarificarea rolului instituiilor care cumpr servicii de sntate,
celor care rspund de sntate la nivel comunitar etc.
- reglementarea modelrii furnizorilor cine va avea, n final,
ultimul cuvnt referitor la nfiinarea de noi spitale sau secii,
numrul de paturi, achiziia de tehnologie etc.
- impactul asupra celorlalte sectoare ale sistemului de ngrijiri de
sntate inevitabil, oglinda cea mai bun a efectelor de
modelare a serviciilor spitaliceti va fi restul sistemului; acesta
trebuie s fie pregatit s fac fa noilor provocri n urma
schimbrii activitilor spitaliceti (de exemplu, prin reducerea
DMS n spitale, probabil c se vor reduce i numrul de paturi,
dar va crete presiunea pentru preluarea pacienilor n ngrijiri
ambulatorii, la domiciliu, cronici etc.)
Funcionarea sistemului DRG, scopurile n care poate fi utilizat
sistemul DRG i punctele ce trebuie avute n vedere n atingerea acestor
scopuri pot fi enunate succint n cele ce urmeaz.

25

Sistemul DRG este doar un instrument care poate fi folosit la evaluarea
rezultatelor activitii spitalelor i/sau la finanarea lor.
Primul pas, n vederea introducerii sistemului DRG, trebuie s fie,
ntotdeauna, definirea politicilor de sntate i a scopurilor dorite prin
utilizarea lui.
Pasul al doilea l reprezint alegerea i aplicarea sistemului DRG, care
trebuie fcut avnd n vedere scopurile dorite i punctele sensibile ale
modelului ales.
Evaluarea permanent a atingerii scopurilor dorite prin folosirea DRG
este necesar pentru a vedea modul de soluionare a problemelor pentru care
s-a folosit sistemul DRG i pentru a evita ca sistemul DRG s devin un scop
n sine.










26




Capitolul III: Sistemul DRG n Romnia


Implementarea sistemului DRG n Romnia a avut, nc de la nceput,
un scop mult mai larg dect acela de a schimba modul de finanare a
spitalelor, incluznd colectarea sistematic de informaii cu privire la
activitatea spitaliceasc i utilizarea acestora n deciziile privind reforma
sistemului sanitar n vederea creterii eficacitii, calitii i eficienei
ngrijirilor oferite pacienilor spitalizai.
Implementarea sistemului DRG n Romnia s-a fcut pe baza unor
strategii definite pentru diferite perioade de timp (Ordinul comun al MS i
CNAS nr. 102/34 din 31 ianuarie 2002 privind aprobarea Strategiei pentru
implementarea finanrii bazate pe caz n spitalele din Romnia i Ordinul
comun MS i CNAS nr. 1551/546 din 24 noiembrie 2004 pentru aprobarea
Strategiei privind dezvoltarea finanrii pe caz n spitalele din Romnia n
perioada 2005-2008, precum i a unor planuri de aciune specifice ale
Ministerului Sntii, n conformitate cu strategiile naionale privind reforma
n sntate (Hotrrea Guvernului nr. 826/2002 pentru aprobarea Strategiei
naionale privind reforma n unitile sanitare cu paturi i Hotrrea
Guvernului nr. 1088/2004 pentru aprobarea Strategiei naionale privind
serviciile de sntate i a Planului de aciune pentru reforma sectorului de
sntate).
La implementarea sistemului DRG au participat mai multe instituii din
sistemul de sntate: spitale, Ministerul Sntii, Casa Naional de Asigurri

27

de Sntate i Casele Judeene de Asigurri de Sntate, Direciile de Sntate
Public, Institutul Naional de Cercetare - Dezvoltare n Sntate (actuala
coal Naional de Sntate Public i Management Sanitar SNSPMS) i
Centrul de Calcul i Statistic Sanitar.
Istoria sistemului DRG n Romnia ncepe cu proiectul mbuntirea
eficienei i a calitii ngrijirilor la nivelul unui spital, derulat ntre anii 1999
i 2001 la Spitalul Clinic Cluj, n colaborare cu Institutul de Management al
Serviciilor de Sntate (actuala SNSPMS), ca i coordonator, cu Centrul
pentru Statistic Sanitar din Romnia i cu Departamentul pentru Servicii
Sociale i de Sntate al Statelor Unite ale Americii. Finanarea proiectului a
fost asigurat de ctre USAID i instituiile locale. Unul dintre obiectivele
principale a fost calcularea costurilor per pacient, pe baza nregistrrii
electronice a datelor la nivel de pacient i gruparea acestora n DRG, ceea ce
s-a realizat pentru prima dat n Romnia pentru un numr redus de pacieni.
Experiena acumulat n acest prim proiect a permis iniierea
"Proiectului Naional DRG" pe baza prevederilor acordului de colaborare
ncheiat n data de 1 iunie 2000 ntre Ministerul Sntii, Casa Naional de
Asigurri de Sntate, Colegiul Medicilor din Romnia, Ministerul Finanelor
i Departamentul de Sntate i Servicii Umane al Statelor Unite ale Americii
i a Ordinului Ministrului sntii nr. 935/2000 privind aprobarea
implementrii primei etape a proiectului de finanare a spitalelor bazate pe
caz, completat prin Ordinul Ministrului sntii i familiei nr. 137/2001.
Dintre obiectivele "Proiectului Naional DRG", desfurat ntre anii
2000-2002, menionm identificarea i rezolvarea problemelor prioritare
legate de modificrile legislative i de reglementare necesare introducerii
sistemului de finanare DRG, mbuntirea managementului spitalicesc,
sprijinirea Direciilor de Sntate Public i a Caselor Judeene de Asigurri

28

de Sntate n planificarea serviciilor spitaliceti, precum i elaborarea
recomandrilor necesare decidenilor privind strategia i politicile de sntate.
Alturi de acestea, un loc important l-a ocupat aplicarea mecanismelor
necesare finanrii bazate pe caz (DRG) n cele 23 de spitale pilot, i anume:
- codificarea pe baza Clasificrii Internaionale a Maladiilor
versiunea 10 (CIM-10) a diagnosticelor;
- clasificarea pacienilor externai n grupe de diagnostice (DRG);
- calcularea tarifelor necesare finanrii spitalelor pe nivel
pacient/DRG;
Dupa ncheierea "Proiectului Naional DRG" s-a continuat dezvoltarea
sistemului DRG cu resurse exclusiv romneti. Dintre realizrile acestei
perioade (2003-2006), amintim primele msuri de extindere ale sistemului
DRG la alte spitale prin introducerea unei noi foi de observaie clinic
general (FOCG) la toate spitalele, prin codificarea diagnosticelor cu CIM-10
extins la toate spitalele i prin introducerea colectrii electronice a datelor
clinice la nivel de pacient n toate spitalele din Romnia (Ordinul 29/2003 al
Ministrului Sntii i Familiei).
Au fost selectate 185 de spitale pentru finanarea bazat pe caz n anul
2004, respectiv 278 de spitale n 2005 spitale (toate spitalele de acui, cu
excepia spitalelor comunale i a centrelor de sntate).
n plus, s-au achiziionat drepturilor intelectuale pentru utilizarea
sistemului de clasificare a procedurilor medicale din Australia, ICD-10 AM
v.5, s-au dezvoltat rapoarte de analiz a activitii spitalelor pe baza datelor
clinice la nivel de pacient; s-a produs separarea finanrii cazurilor acute de
cele cronice sau de recuperare i s-a introdus finanarea distinct pentru
spitalizarea de zi, cu ajustarea mecanismului de finanare pentru cazurile ce
consum foarte multe sau foarte puine resurse.

29

ncepnd cu data de 1 iulie 2007 a fost introdus sistemul de clasificare
ICD-10 AM v.31 i pentru clasificarea bolilor. Tot cu aceeai dat a fost
nlocuit sistemul de clasificare HCFA 18 cu cel australian AR-DRG v.5
Trecerea n iulie 2007 la sistemul de clasificare australian a nsemnat
pentru spitalele din Romnia modificri n valoarea ICM (case-mix) ceea ce a
dus n compensaie la creterea, respectiv, scderea tarifului pe caz ponderat
pentru ncadrarea n bugetul alocat spitalului respectiv.
Adoptarea DRG australian nu a dus implicit la modificri n activitatea
clinic a spitalelor, ci doar la codificarea acesteia conform variantei OMS
ICD-10 AM.
Din strategia pentru anii viitori privind sistemul DRG n Romnia se
disting urmtoarele direcii majore, cum ar fi, elaborarea de protocoale de
practic pentru principalele tipuri de pacieni, colectarea datelor privind
ngrijirile ambulatorii i integrarea lor cu datele clinice de la spitale sau
dezvoltarea, iar apoi, ajustarea, de valori relative locale, pe baza datelor de
costuri la nivel de pacient.
Strategia de dezvoltare mai prevede organizarea i dezvoltarea unei
structuri de evaluare a calitii serviciilor furnizate de spitale. De asemenea,
se are n vedere mbuntirea sistemului de clasificare n grupe de
diagnostice pe baza particularitilor locale, cu introducerea unor mecanisme
de ajustare a finanrii n funcie de tipul spitalelor, zona geografic i
calitatea serviciilor.





30




Partea special

Capitolul IV: Scopul i motivaia lucrrii


Organizaia Mondial a Sntii (OMS) a lansat n anul 2000 un
raport, coninnd date din 191 de state membre, n care a definit trei scopuri
ale unui sistem de sntate bun, i anume:
1) o stare de sntate bun care se refer la mbuntirea ct mai mult
a strii de sntate a populaiei;
2) capacitatea de rspuns a sistemului la ateptrile populaiei privind
tratarea cu respect i orientarea ctre client a furnizorilor de servicii;
3) echitatea n finanare care s asigure tuturor protecie fa de riscurile
financiare ale episoadelor de boal, cu distribuia costurilor n concordan cu
capacitatea fiecruia de a plti.
Un sistem de sntate ideal pentru scopurile sale asumate, ar trebui s
ndeplineasc urmtoarele condiii:
- o bun stare de sntate a populaiei (mortalitate infantil mic,
speran de via mare);

31

- o distribuie bun a strii de sntate (mortalitate infantil mic,
speran de via mare, distribuit egal n diferitele grupuri
populaionale);
- un nivel nalt al capacitii de rspuns la ateptrile populaiei;
- o distribuie egal a nivelului capacitii de rspuns n diferitele
grupuri populaionale;
- o distribuie echitabil a finanrii ngrijirilor de sntate, n aa fel
nct fiecare s fie protejat n mod egal de riscurile financiare ale
bolilor.
n literatura de specialitate [39], se evideniaz faptul c performana
este legat i de furnizarea serviciilor, n cazul nostru, cele spitaliceti,
precum i de utilizarea resurselor disponibile. Msurarea performanei
sistemelor de sntate face legatura dintre atingerea scopurilor de baz i
resursele disponibile. Performana poate fi judecat comparnd modul n care
scopurile de baz ale sistemului de sntate au fost atinse, cu modul ideal n
care scopurile ar fi putut fi atinse date fiind resursele.
Cercetarea acestor factori ne poate ajuta s nelegem mai bine
determinanii direci ai performanei sistemelor de sntate i provocrile
majore n ceea ce privete politicile de sntate.
Sistemele de sntate variaz mult n ceea ce privete performana.
Aceste variaii sunt determinate de factori multipli, nu toi legai strict de
sistemul de sntate n sine.
Echitatea n finanare msoar modul n care contribuiile financiare
ctre sistemele de sntate sunt distribuite n mod echitabil n rndul
populaiei. O surs de date privind sistemele de sntate internaionale este
reprezentat de baza de date OECD (Organizaia pentru Dezvoltare i
Cooperare Economic) care cuprinde date privitoare la cele 29 de state

32

membre. Din datele OECD putem observa c, ri precum Luxemburg,
Danemarca, Germania, Marea Britanie, au sisteme de sntate care asigur
echitatea n finanare, n timp ce alte ri cum sunt SUA i Italia au sisteme de
finanare a sntii foarte inechitabile. Sracii sunt tratai cu mai puin
respect, au mai puine opiuni privind alegerea furnizorului de servicii,
beneficiaz de condiii hoteliere mai proaste. Cumprnd servicii de sntate
din propriul buzunar, prin plat direct, ei devin i mai sraci [52].
Un sistem de finanare neechitabil are consecine pentru majoritatea
populaiei, dar mai ales pentru cei neasigurai, sau cu o asigurare mic ce nu
acoper nevoile pentru cei sraci. Aa cum menioneaz raportul OMS
impactul eecurilor din sistemele de sntate este mai sever asupra sracilor
oriunde n lume, acetia devenind i mai sraci prin lipsa proteciei financiare
fa de costurile mari ale episoadelor de boal [52].
n cadrul sistemului de sntate, spitalele ocup un loc aparte, deoarece
sunt cele mai bine dotate cu echipamente i tehnologii, putnd oferi ngrijiri
de sntate de nalt calitate i complexitate, dar n acelai timp sunt i mari
consumatoare de resurse. Pentru a putea compara spitale asemntoare ntre
ele, n vederea mbuntirii performanei acestora, fiecare sistem de sntate
folosete diveri indicatori de performan. Unii indicatori au menirea de a
menine costurile spitaliceti n limite suportabile de ctre sistemul de
sntate respectiv.
Spitalele sunt structuri mari, greu de restructurat. Majoritatea au fost
proiectate i realizate cu muli ani n urm i reflect practica medical din
acea perioad. Din punct de vedere funcional ele sunt destul de rezistente la
schimbare, mai ales n contextul actual de meninere sub control a costurilor
i a tendinei de dezvoltare a asistenei comunitare. La nivelul spitalelor se
concentreaz tehnica de vrf i personalul sanitar cel mai nalt specializat. n
mod simbolic spitalele sunt privite de ctre publicul larg ca fiind principala

33

manifestare a unui sistem de sntate. De aici i importana acordat creterii
performanei serviciilor spitaliceti.
Dezvoltarea rapid a tehnologiilor medicale din ultimele decenii i
specializarea clinic implic achiziionarea de resurse umane i echipamente
costisitoare, dar necesare, pe de o parte, iar pe de alt parte, spitalele se
confrunt cu descentralizarea serviciilor de ngrijjiri, ctre faciliti mai ieftine
i mai aproape de domiciliul pacientului.
Msurarea performanei folosind indicatorii de activitate, acces i
calitate poate fi util decidenilor de la nivel micro i macro pentru a contribui
la mbuntirea calitii serviciilor i a performanei ntregului sistem.















34




Capitolul V: Material i metod


Pentru a analiza finanarea i performana spitalelor din Romnia am
folosit modelul de analiz propus de OMS.
Indicatorii prin care am msurat performana sistemului de sntate
romnesc, legat, n special, de spitalele finanate prin sistemul DRG i
impactul lor asupra strii de sntate a populaiei, au avut ca surse de date
raportrile OMS, OECD, ale Institutului Naional de Statistic i ale Centrului
Naional pentru Organizarea i Asigurarea Sistemului Informaional i
Informatic n Domeniul Sntii i baza de date privind activitatea spitalelor
de la nivelul colii Naionale de Sntate Public i Management Sanitar, care
asigur gestionarea bazei de date DRG.
Pentru starea de sntate, echitatea n finanare i resurse am folosit
datele statistice naionale de la Institutul Naional de Statistic i de la Centrul
Naional de Statistic Medical i cele internaionale de la nivelul OMS i
OECD.
Pentru a putea discuta despre performana sistemului de sntate, n
general, i a spitalelor finanate prin DRG, n special, am prelucrat i analizat
urmtorii indicatori: evoluia indicatorilor din Romnia la nivel naional i
variaia indicatorilor pe regiuni de dezvoltare.
Pentru evoluia indicatorilor din Romnia la nivel naional, am urmrit
evoluia indicatorilor ncepnd cu anul 1998, pentru a vedea care a fost
trendul.

35

Ct privete variaia indicatorilor pe regiuni de dezvoltare, pentru a
vedea mai bine echitatea n distribuia resurselor financiare legate de
activitatea spitalelor i indicatorii de sntate am fcut o analiz a acestora pe
regiuni de dezvoltare.
Prelucrarea a fost realizat n programul Microsoft Excel.
Regiunile de dezvoltare din Romnia sunt n numr de opt, dup cum
urmeaz:
1. NE - Botoani, Suceava, Iai, Neam, Bacu, Vaslui
2. SE - Vrancea, Galai, Buzu, Brila, Tulcea, Constana
3. S - Arge, Prahova, Dmbovia, Ialomia, Clrai, Giurgiu, Teleorman
4. SV - Dolj, Gorj, Mehedini, Olt, Vlcea
5. V - Arad, Cara-Severin, Hunedoara, Timi
6. NV - Satu-Mare, Maramure, Bihor, Slaj, Bistria-Nsud, Cluj
7. Centru - Alba, Braov, Covasna, Harghita, Mure, Sibiu
8. Bucureti - Bucureti, Ilfov
Analiza furnizrii serviciilor spitaliceti s-a efectuat folosind baza de
date DRG de la coala Naional de Sntate Public i Management Sanitar,
fostul Institut Naional de Cercetare Dezvoltare n Sntate (INCDS).
n acest scop am trecut n revist civa indicatori legai de activitatea
spitalului, n contextul sistemului de sntate romnesc n general. Datele
folosite pentru aceast analiz provin din setul minim de date raportat de
spitalele din Romnia n anul 2005, primul an de generalizare a colectrii
datelor DRG la nivelul spitalelor, precum i de la nivelul anului 2008.
Pentru scopul prezentei analize, indicatorii au fost calculai la nivelul
celor 8 regiuni de dezvoltare ale Romniei, precum i pe grupe de vrst.

36

Judeele din cadrul regiunilor de dezvoltare ale Romniei au fost
prezentate anterior.
Pentru analiza serviciilor spitaliceti pe regiuni de dezvoltare am ales
ca instrumente de lucru doar civa indicatori, care s ne permit o imagine de
ansamblu asupra utilizrii serviciilor spitaliceti de ctre populaie.
Privitor la activitatea spitalelor am ales patru indicatori:
- durata medie de spitalizare (DMS);
- indicele de case-mix (ICM) care ne arat complexitatea cazurilor
tratate n spitale;
- procentul pacienilor internai n secii chirurgicale din totalul
pacienilor internai;
- procentul celor care au suferit intervenii chirurgicale, ca indicator al
adecvrii serviciilor oferite.
Am dorit s vedem dac o complexitate mai mare a cazurilor se
coreleaz cu o durat mai mare de spitalizare. Am pornit de la premisa c, la
nivelul regiunilor, regsim toate tipurile de spitale, deci regiunile sunt
comparabile ntre ele n ceea ce privete ngrijirea spitaliceasc.
Pentru a vedea dac exist variaii regionale privind modalitatea de
acces n spital, am ales urmtorii indicatori:
- procentul pacienilor provenii din mediul rural;
- procentul celor internai n urgen.
Pentru analiza serviciilor spitaliceti pe grupe de vrst ale pacienilor
internai, am ales patru grupe mari i anume: 0-1 an, 2-15 ani, 16-64 ani, 65
ani i peste. Motivele pentru care am ales aceste grupe de vrst sunt
urmtoarele:

37

grupa 0-1 an este important deoarece mortalitatea la aceast grup
este mare n Romnia, patologia specific este diferit de alte grupe
de vrst i am considerat important de cunoscut motivele pentru
care se interneaz aceast grup de vrst;
grupa de 65 ani i peste, am considerat-o important din perspectiva
mbtrnirii populaiei. Aceast categorie este mare consumatoare
de servicii de sntate, iar serviciile respective se adreseaz unor
boli cronice sau cu mare potenial de cronicizare;
restul grupelor de vrst le-am mprit n dou categorii mari i
anume, populaia tnr (copii i adolesceni) i populaia adult.
Am ales vrsta de 15 ani ca prag ce desparte aceste dou grupe,
deoarece n statisticile internaionale, i n special cele ale OMS,
populaia pn n 15 ani este evideniat separat, acest lucru
permindu-ne i comparaii internaionale.
Prelucrarea s-a realizat prin programele Microsoft Access i Microsoft
Excel.










38




Capitolul VI: Rezultate i discuii


VI.1. Evoluia strii de sntate i finanarea sistemului de sntate
Pentru a urmri evoluia finanrii sistemului de sntate din Romnia
n perioada 1997 2006 s-au folosit ca surse de date Anuarul statistic naional
2001 -2006, Anuarul de statistic sanitar 2001-2006, Raportul Bncii
Mondiale (WBR), precum i date culese de la SNSPMS, Ministerul Sntii
i Casa Naional de Asigurri de Sntate, referitoare la perioada 1999-2006.

Fig. 1: Proporia cheltuielilor cu sntatea
2.9
8.3
1.8
2.8
8.2
2
2.6
7.6
2.3
3.1
8.5
2.5
3.9
9.7
2.5
4
11.5
2.4
1.9
5.7
2.6
3.8
11.9
0
2
4
6
8
10
12
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
Ani
Proporia cheltuielilor cu sntatea
% din total cheltuieli* ca % din PIB ca % din bugetul general
ROMNIA
Proporia cheltuielilor cu sntatea
Sursa: Date prelucrate din Raportul Bncii Mondiale, 2004

39


Proporia cheltuielilor publice cu sntatea, ca procent din PIB, a avut o
evoluie oscilant. Astfel, se observ din fig. 1, redat mai sus, o cretere a
procentului n anii 1998 2000, probabil ca urmare a introducerii asigurrilor
de sntate, dar acest procent a sczut dramatic n 2001, revenindu-i n 2002
la 3,8%.
n schimb, proporia cheltuielilor publice ca % din bugetul general, a
crescut relativ constant, cu excepia anului 2001, ajungnd n 2002 la 11,9%.
Cheltuielile private n gospodrii, pentru sntate, ca procent din total
cheltuieli, a rmas relativ constant, ncepnd cu anul 1998.
Fig. 2: Cheltuieli ca procent din PIB
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
4.5
Cheltuieli ca % PIB Romnia, 1997-2005
Cheltuieli ca % PIB 2.6 4.2 4.2 4.1 4.1 4.4
1997 2001 2002 2003 2004 2005
Anuar statistic sanitar, 2006

Procentul cheltuielilor pentru sntate, ca % din PIB, a crescut
semnificativ odat cu introducerea asigurrilor sociale de sntate n 1997, i
s-a meninut relativ constant, avnd cea mai mare valoare n 2005 i anume
4,4%.

40




Fig. 3: Rate de cheltuieli pe surse de finanare
Surse de finantare-rate de cheltuieli
0
20
40
60
80
100
120
1995 1996 1997 1998 1999 2000
Chelt uieli publice de sanat at e (%THE) chelt uili privat e de sanat at e (%THE)
Chelt uieli publice de sanat at e (%GGE) Asigurari sociale (%GGHE)
Chelt uieli publice de sanat at e din impozit e (%GGHE) Chelt uieli publice de sanat at e din resurse ext erne(%GGHE)

Sursa: Date prelucrate din Anuarul statistic al Romniei, 2001

Din graficul de mai sus, se poate observa c, odat cu implementarea
asigurrilor sociale de sntate, a sczut procentul cheltuielilor provenite din
impozit, aceste ajungnd n anul 2000 sub 20% din total cheltuieli.
Fondurile provenite din asigurrile sociale de sntate au crescut
constant, dup 1997.





41




Fig. 4: Evoluia cheltuielilor de sntate pe funcii i tipuri de servicii
Cheltuieli pe functii
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
1999 2000 2001 2002 2003 2004
%

c
h
e
l
t
u
i
e
l
i

t
o
t
a
l
e

d
e

s
a
n
a
t
a
t
e
ingrijiri curative servicii auxiliare ingrijiri de reabilitare
ingrijiri de nursing preventie si SP

Sursa:Date prelucrate de la SNSMPS, MS i CNAS

Observm c serviciile spitaliceti, care cuprind cvasitotalitatea
ngrijirilor curative i de reabilitare, au o pondere de peste 80% din totalul
cheltuielilor pe funcii i tipuri de servicii.
Cheltuielile cu prevenia i serviciile de sntate public reprezint sub
20% din totalul de cheltuieli, ele nregistrnd, ns, n anul 2004 o cretere de
aproximativ 10 procente.





42




Fig. 5: Evoluia cheltuielilor pentru sntate comparativ cu cheltuielile
guvernamentale totale
Evoluia cheltuielilor pentru sntate, Romnia 1998 -2004
100 000 000
200 000 000
300 000 000
400 000 000
500 000 000
600 000 000
700 000 000
800 000 000
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Cheltuieli totale pentru sntate (THE) Cheltuieli guvernamentale totale pentru sntate (GGHE)
Cheltuieli cu asigurri sociale de sntate Cheltuieli nete din buzunar pentru sntate
Cheltuieli guvernamentale totale (milioane lei)
Sursa: The World Health Report 2006


Se poate observa c, n evoluie, cheltuielile pentru sntate au crescut
mult mai lent dect cheltuielile guvernamentale totale.






43


Fig. 6 Cheltuieli publice de sntate pe categorii
Cheltuieli publice de sntate pe categorii, 2004
6%
81%
12%
1%
Rambursari credite externe Cheltuieli servicii medicale Programe de sanatate Fond de rezerva CNAS

Sursa: Date prelucrate de la SNSPMS, MS i CNAS

Fig. 7: Evoluia finanrilor programelor de sntate ntre anii 1999-2004
Evolutia finantarilor programelor de sanatate 1999-2004
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
1999 2000 2001 2002 2003 2004
Millions
M
l
d

l
e
i
CNAS MS

Sursa: Date prelucrate de la SNSPMS, MS i CNAS



44

Dup cum se poate observa din fig. 6 i, respectiv, 7, ambele redate
anterior, finanarea programelor naionale de sntate are dou surse: Casa
naional de asigurri de sntate i Ministerul Sntii Publice. Cheltuielile
cu aceste programe au cunoscut o evoluie ascendent , n valoare absolut,
cel mai mult crescnd ns finanarea de la CNAS, probabil i datorit faptului
c aceasta acoper mare parte din cheltuielile cu medicamente ale acestor
programe. Din totalul cheltuielilor CNAS, programele reprezint 12%, 81%
fiind cheltuieli cu serviciile medicale.

VI.1.1. Resurse i servicii
n cele ce urmeaz, vom prezenta distribuia resurselor umane i
financiare, precum i tipurile de servicii furnizate de spitale.
Fig. 8: Numr de consultaii per locuitor
2.7
2.5
2.4
2.4
2.3
2.8
3
4
2.5
3.2
2.2
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
ROMANIA NE SE S SV V NV Centru Bucureti Urban Rural
Regiuni de dezvoltare
Nr consultaii/locuitor 2002
Nr consultaii /locuitor 2002
Sursa date: Raportul dezvoltrii umane, Romnia
2003-2004, CURS

Numrul de consultaii pe locuitor este cel mai mare n centrul rii,
urmat de regiunile NV i V. Bineneles c acest numr este semnificativ mai
mare n mediul urban.

45




Fig. 9: Numr de locuitori la un medic
476
599
659
728
522
395
422
471
240
292
1678
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
l
o
c
/
1

m
e
d
i
c
ROMANIA NE SE S SV V NV Centru Bucureti Urban Rural
Regiuni de dezvoltare
Numr de locuitori/medic 2002
Numr de locuitori/medic 2002
Sursa date: Raportul dezvoltrii umane, Romnia
2003-2004, CURS


Un medic ar trebui s vad 1678 de locuitori n mediul rural, n timp ce
n mediul urban doar 292. Diferena arat un pronunat dezechilibru ntre
asigurarea cu medici pe zone urbane i rurale, avnd n vedere c populaia nu
difer foarte mult ca numr ntre cele dou medii. Cei mai puini medici se
afl n zonele de S, SE i NE, iar cei mai muli n Bucureti, V, NV i centru.
n regiunea S unui medic i revin de 3 ori mai muli locuitori dect n
Bucureti.





46




Fig. 10: Numr de locuitori la un personal mediu
176
198 194
226
192
167 168
172
110
106
730
0
100
200
300
400
500
600
700
800
ROMANIA NE SE S SV V NV Centru Bucureti Urban Rural
Regiuni de dezvoltare
Numr de locuitori/personal mediu
Numr de locuitori/personal mediu Sursa date: Raportul dezvoltrii umane, Romnia
2003-2004, CURS


n ceea ce privete personalul mediu, diferena urban rural se menine
n favoarea urbanului, unde o asistent revine la 106 locuitori, n timp ce n
rural o asistent revine la 730 locuitori. Cele mai puine asistente se gsesc n
regiunile S, NE, SE i SV, iar cele mai multe n Bucureti. n regiunea S unei
asistente i revin de 2 ori mai muli locuitori dect n Bucureti. Modelul este
aproape similar cu al distribuiei medicilor, doar c diferenale nu sunt aa de
mari.




47

VI.1.2. Indicatori de sntate
Variaia indicatorilor de sntate pe regiuni de dezvoltare, ne ofer
indicaii privitor la distribuia geografic a strii de sntate.

Fig. 11: Sperana de via la natere (ani)
71.2 71.2
70.8
71.1
71.4
70.7
70.2
71.7
73.1
72
70.1
68.5
69
69.5
70
70.5
71
71.5
72
72.5
73
73.5
A
n
i
ROMANIA NE SE S SV V NV Centru Bucureti Urban Rural
Sperana de via la natere 2000-2002
Sperana de via la natere 2000-2002
Sursa date: Raportul dezvoltrii umane, Romnia
2003-2004, CURS

Sperana de via la natere e cu mult peste medie n Bucureti i
bineneles n urban, unde sperana de via este mai mare cu 2 ani dect n
rural. Centrul rii i zona de SV au o speran de via mai bun dect restul
regiunilor rii.
Cea mai mic speran de via o au zonele de NV i V, datorate aa
cum se tie de mult, unui stil de via ce predispune la boli cardiovasculare i
la decese premature din aceast cauz.




48




Fig. 12: Mortalitatea general la 1000 de locuitori
12.4
11.4
11.8
13.6
13.7
12.8
12.6
11.7 11.6
9.8
15.3
0
2
4
6
8
10
12
14
16
ROMANIA NE SE S SV V NV Centru Bucureti Urban Rural
Regiuni de dezvoltare
Mortalitatea la 1000 loc 2002
Mortalitatea la 1000 loc 2002
Sursa date: Raportul dezvoltrii umane, Romnia
2003-2004, CURS
%0


Mortalitatea general este mult mai mare n zonele rurale, iar dintre
regiuni S, SV i V au mortaliti mari.
Diferena dintre rural i urban este mare i n acest caz, ruralul avnd o
mortalitate de 1,5 ori mai mare dect urbanul.






49




Fig. 13: Natalitatea la 1000 locuitori
9.7
12
9.4
9.2
9
8.8
9.8 9.9
7.8
8.5
11
0
2
4
6
8
10
12
n

s
c
u

i

v
i
i
/
1
0
0
0

l
o
c
.
ROMANIA NE SE S SV V NV Centru Bucureti Urban Rural
Rehgiuni de dezvoltare
Natalitatea la 1000 loc 2002
Natalitatea la 1000 loc 2002
Sursa date: Raportul dezvoltrii umane, Romnia
2003-2004, CURS


Spre deosebire de mortalitate, natalitatea este mai crescut n rural i n
zona de NE, fiind cea mai sczut n Bucureti.








50




Fig. 14: Mortalitatea infantil la 1000 nscui vii
17.3
20.6
19.5
17.4
16.2
17.1 16.7
15.6
10.3
14.5
19.8
0
5
10
15
20
25
ROMANIA NE SE S SV V NV Centru Bucureti Urban Rural
Regiuni de dezvoltare
Mortalitatea infantil la 1000 n.vii 2002
Mortalitatea infantil la 1000 n.vii 2002
Sursa date: Raportul dezvoltrii umane, Romnia
2003-2004, CURS
%0


Mortalitatea infantil este mai crescut n rural i n zonele de NE i
SE. Bucuretiul are cea mai mic mortalitate infantil dintre regiunile rii.








51




Fig. 15: Mortalitatea matern la 100.000 nscui vii
22.3
26.7
18.6
25.7
37.9
23.4
22.3
7.9
11.6
17.3
26.7
0
5
10
15
20
25
30
35
40
ROMANIA NE SE S SV V NV Centru Bucureti Urban Rural
Regiuni de dezvoltare
Mortalitatea matern 100000 n.vii 2002
Mortalitatea matern 100000 n.vii 2002
Sursa date: Raportul dezvoltrii umane, Romnia
2003-2004, CURS
%00000


Mortalitatea matern are cele mai mari valori n zona de SV i cele mai
mici n centrul rii i n Bucureti. Bine neles c n mediul rural este mai
mare dect n urban.







52

Fig. 16: Avorturi la 1 nou-nscut viu
1.2
0.9
1.1
1.4
1.4
0.9
0.6
1.2
2.4
1.3
1.1
0
0.5
1
1.5
2
2.5
ROMANIA NE SE S SV V NV Centru Bucureti Urban Rural
Regiuni de dezvoltare
Avorturi/1 n.viu 2002
Avorturi/ 1 n.viu 2002
Sursa date: Raportul dezvoltrii umane, Romnia
2003-2004, CURS


Avorturile declarate sunt cele mai crescute ca numr n Bucureti,
urmat de zonele de S i SV. Numrul avorturilor e mai mare n urban dect n
rural.
VI.1.3. Discuii
Natalitatea n Romnia a nregistrat un trend descresctor din 1995
pn n 2003, urmat de o uoar cretere din 2004.
Mortalitatea general a avut o evoluie oscilant, ntre 11,4 i 12,7 la
100.000 de locuitori, avnd dou vrfuri, unul n 1996 i altul n 2002 cnd s-
au nregistrat cele mai mari valori. Cea mai mic valoare s-a nregistrat n
anul 2000, an n care i natalitatea a nregistrat cele mai mari valori, rezultnd
cel mai mare spor natural al populaiei din perioada studiat i anume 0,9.
n ceea ce privete sperana de via la natere, dup o evoluie
descresctoare n perioada 1995 1997, a urmat o cretere pn n 2002, apoi

53

din nou o descretere, dar mai puin important dect cea anterioar, urmat
de o cretere constant pn n 2005, meninndu-se ns diferena destul de
mare ntre brbai i femei, brbaii avnd o speran de via mai mic dect
femeile cu 3,5-4 ani.
Dup cum s-a vzut din analiz exist diferene semnificative ntre
regiunile rii n ceea ce privete indicatorii de sntate, veniturile, dar i
serviciile oferite. Exist dezechilibre mari ntre rural i urban, ntre zonele
srace i cele bogate.
Aceste dezechilibre merit studiate n continuare pentru a putea face
recomandrile necesare mbuntirii performanei sistemului de sntate.
Sperana de via n rural este cu 2 ani mai mic dect n urban.
Urmtorii indicatori au valori mai mari n rural: natalitatea, mortalitatea
general, mortalitatea infantil, mortalitatea matern.
Numrul de avorturi declarate este mai mare n urban.
n schimb cnd vorbim despre alocarea resurselor acestea se
concentreaz n urban: numr mai mare de consultaii, numr mai mare de
paturi de spital, numr mai mic de locuitori la un medic (292 fa de 16.678),
numr mai mic de locuitori la un cadru mediu (106 fa de 730).
Bucuretiul st cel mai bine la majoritatea indicatorilor.
Sperana de via e mai mare n Bucureti, centru, SV, NE.
Mortalitatea general e mai mare n S, SV i V.
Natalitatea e cea mai mic n Bucureti i cea mai mare n NE.
Natalitatea pare a crete invers proporional cu puterea economic a regiunilor
de dezvoltare.
Mortalitatea infantil e mai mare n NE i SE.

54

Cele mai mari valori ale indicatorilor de sntate se regsesc dup cum
urmeaz: mortalitatea infantil n E, mortalitatea general n V, sperana de
via n centru, SV, NE, mortalitatea matern n SV, NE, S, numr avorturi n
Bucureti, S, SV.
n ceea ce privete cheltuielile pentru sntate ca procent din PIB, ele
au nregistrat o cretere important dup 1997, odat cu introducerea
asigurrilor sociale de sntate, cu un vrf n anul 2000 , scznd apoi n 2003
pentru a crete din nou n 2005. Din pcate ns, este destul de greu de
apreciat variaiile acestor cheltuieli n perioada 2000 -2004, deoarece n
funcie de sursa datelor acestea prezint diferene.
n orice caz se poate observa c, dup 1997, proporia cheltuielilor din
fondul de asigurri de sntate reprezint cea mai mare surs de finanare a
sistemului de sntate, urmat de fondurile guvernamentale.
n ceea ce privete repartiia cheltuielilor medicale pe tipuri de furnizori
de servicii medicale, n perioada 1999 2004, spitalul a rmas cel mai mare
consumator de fonduri. Dup o uoar scdere n 2003 (65% fa de 66% n
1999) proporia cheltuielilor cu spitalele a crescut din nou la 67%.
Cheltuielile cu asistena primar n schimb au sczut de la 10% n
1999, la 6 % n 2003 i 2004.
n ceea ce privete finanarea i echitatea n finanare, ntr-o lume ideal
propunerea de baz ar fi creterea procentului din PIB alocat sntii.
Aceasta ns depinde de capacitatea de plat i dorina populaiei de a plti
mai mult n contul asigurrilor de sntate (willingness to pay).
Avnd n vedere c principiul declarat ce st la baza asigurrilor sociale
din Romnia este solidaritatea, n vederea creterii echitii privind contribuia
financiar, cheltuielile directe din buzunar pentru sntate ar trebui s scad,

55

odat cu creterea cheltuielilor publice i a celor private altele dect cele din
buzunar, care tind s dezechilibreze gospodriile srace.
n ceea ce privete repartiia cheltuielilor pe tipuri de furnizori,
ngrijirile primare ar trebui ncurajate s se dezvolte mai mult, beneficiind de
o alocare mai mare de fonduri.
VI.2. Analiza serviciilor spitaliceti finanate prin DRG
Spitalele trebuie s fie finanate n mod echitabil i eficient din punct de
vedere al costurilor, pe baza rezultatelor lor. Colectarea i analiza datelor
DRG poate fi utilizat ca punct de plecare pentru determinarea veniturilor
spitalelor, fcndu-se trecerea de la plata pe baz de cheltuieli, la plata pe
baz de rezultat.
Colectarea setului minim de date la nivel de pacient, bazat pe sistemul
DRG, permite monitorizarea performanei spitalelor att la nivel de activitate,
ct i la nivel de calitate, eficien, acces la servicii. Colectarea unitar la
nivel naional a acestor date i prelucrarea lor permite comparaii la nivel
naional ntre spitale similare, judee sau regiuni de dezvoltare; baza de date
ne permite s agregm fie dup domiciliul pacientului, fie dup spitalul n
care a fost internat pacientul.
Pentru analiza de fa am ales agregarea dup regiunea n care se afl
spitalul i am realizat o analiz pe regiuni de dezvoltare ( analiz ce se refer
deci la serviciile oferite, nu la nevoile populaiei dintr-o regiune) i una pe
grupe de vrst, deoarece problematica de sntate a diferitelor grupe de
vrst din populaia general este diferit i cunoaterea acesteia ne poate
ajuta la definirea de probleme i la stabilirea de prioriti de aciune, n
vederea mbuntirii strii de sntate i a controlului costurilor, precum i n
reorientarea resurselor dup nevoi, att a resurselor umane ct i a celor
financiare.

56

n cele ce urmeaz, vom discuta succint, rezultatele reieite din analiza
indicatorilor rezultai din prelucrarea datelor din baza de date DRG
(aproximativ 4.000.000 de pacieni externai din spitalele din Romnia, n
anul 2005 i, respectiv, 5.100.000, n anul 2008). Vom analiza aceti
indicatori pe regiuni de dezvoltare i pe grupe de vrst. Indicatorii se refer
n principal la activitatea spitalelor i la modalitile de acces.
Evoluia indicatorilor privind activitatea spitalelor din Romnia pe
regiuni de dezvoltare.
Privitor la activitatea spitalelor am ales patru indicatori:
- durata medie de spitalizare (DMS)
- indicele de case mix (ICM) care ne arat complexitatea cazurilor
tratate n spitale,
- procentul pacienilor internai n secii chirurgicale din totalul
pacienilor internai,
- procentul celor care au suferit intervenii chirurgicale, ca indicator al
adecvrii serviciilor oferite.










57

Fig. 17: Durata medie de spitalizare, pe regiuni de dezvoltare
0
2
4
6
8
10
B C NE NV S SE SV V
DMS

Durata medie de spitalizare pe regiunile de dezvoltare, n anul 2005, a
variat ntre 6,4 i 8,4 zile, cea mai mic durat medie fiind nregistrat n
regiunea Bucureti, iar cea mai mare n regiunea de vest.
Fig. 18: Indicele de complexitate a cazurilor, pe regiuni de dezvoltare
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
B C NE NV S SE SV V
ICM

Indicele de complexitate a cazurilor spitalizate n 2005 a variat ntre
0,66 n regiunea de S i 0,84 n regiunea Bucureti.

58

Putem observa c regiunea Bucureti a avut durata medie de spitalizare
cea mai mic, tratnd cazurile cele mai complexe. Regiunea de Centru, cea de
Vest i Nord Vest trateaz de asemenea cazuri complexe, avnd ns n anul
respectiv durate medii de spitalizare mai mari.

Fig. 19: Procentul pacienilor internai n secii chirurgicale din totalul
pacienilor internai, pe regiuni de dezvoltare
0
0.1
0.2
0.3
B C NE NV S SE SV V
IntChir%


Procentul cel mai mare de pacieni internai n secii chirurgicale, din
totalul pacienilor internai, se gsete n regiunea Bucureti (28%), urmat de
regiunile Centru (23%), Vest (21%) i Nord Vest (20%). Cei mai puini
pacieni chirurgicali se regsesc n regiunea Sud (14%), regiune care nu are
nici un centru universitar.





59

Fig. 20: Procentul pacienilor care au suferit intervenii chirurgicale,din totalul
pacienilor internai n secii chirurgicale, pe regiuni de dezvoltare, n funcie de
spital
0
0.2
0.4
0.6
B C NE NV S SE SV V
%IntervChirSectiiChir


Procentul pacienilor care au suferit intervenii chirurgicale, din totalul
pacienilor internai n secii chirurgicale, variaz ntre 40% (Sud i Sud Vest)
i 60% (Bucureti) fiind n general destul de mic. n majoritatea regiunilor,
doar jumtate din pacienii internai la chirurgie, au suferit o intervenie
chirurgical, n anul 2005. Acest lucru evideniaz clar nevoia unor servicii de
diagnostic prespitalicesc, accesibile populaiei, att fizic ct i financiar. Acest
indicator, denumit i indice de operabilitate ar trebui s tind ctre 75%
conform cerinelor CNAS. Indicele de operabilitate este cel mai mic n
regiunea S unde i indicele de complexitate a cazurilor este cel mai mic.
Comparativ cu aceasta, n anul 2008, la nivel naional s-au realizat
urmtorii indicatori pentru spitalele finanate prin sistemul DRG:
DMS=7,7 zile vs. 8,4 zile
ICM=0,9346 vs. 0,66-0,84

60

Concordana diagnosticului la externare/internare=0,81 vs. 0,73
Intervenii chirurgicale n seciile de chirurgie=0,71 vs. 0,23-0,60
Privitor la modul de acces n spital, am ales urmtorii indicatori:
- procentul pacienilor provenii din mediul rural,
- procentul celor internai n urgen.

Fig. 21: Procentul pacienilor internai, provenind din mediul rural, pe regiuni
de dezvoltare, n funcie de spital
0
0.2
0.4
0.6
B C NE NV S SE SV V
PacRural%


Procentul cel mai mare de pacieni din mediul rural, se trateaz n
regiunile S (58%), NE (55%) i SV (53%); cel mai mic, n Bucureti (25%).




61

Fig. 22: Procentul pacienilor internai n urgen, pe regiuni de dezvoltare, n
funcie de spital
0
0.2
0.4
0.6
0.8
B C NE NV S SE SV V
InternatUrgenta%


Procentul pacienilor internai n urgen din totalul pacienilor internai
este cel mai mare n regiunea de Sud Est (63%), urmat de regiunea de Sud
(59%). Procentul cel mai mic se regsete n regiunea Bucureti (39%).
Putem observa astfel c n regiunea S cu durata medie de spitalizare
mare, indice de complexitate a cazurilor mic, indice de operabilitate mic vin
cei mai muli pacieni din mediul rural, majoritatea internai n urgen.
La polul opus, n regiunea Bucureti, cu durata medie de spitalizare cea
mai mic, indicele de complexitate cel mai mare, indicele de operabilitate cel
mai bun, trateaz cei mai puini pacieni provenii din mediul rural.





62

Pentru analiza serviciilor spitaliceti pe grupe de vrst ale pacienilor
internai, am ales patru grupe mari i anume: 0-1 an, 2-15 ani, 16-64 ani, 65
ani i peste.

Fig.23: Durata medie de spitalizare pe grupe de vrsta , la nivel naional
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Durata medie de spitalizare n spitalele din Romnia pe grupe de vrst, 2005
DMS 6.4274 5.8701 7.6955 8.8784
0_1an 2_15 ani 16_64 ani 65_100 ani
INCDS, interogare DRG 2005


Durata medie de spitalizare la nivel naional, pe grupe de vrst, variaz
dup cum se vede i din grafic astfel: cea mai mare durata medie se
nregistreaz la grupa de vrst de 65 de ani i peste fiind de 8,9 zile, urmat
de grupa 16 64 ani, i anume 7,7 zile. Grupa de vrst 0-1 an a avut o DMS
n 2005 de 6,4 zile, cea mai mic DMS fiind la grupa 2-15 ani, i anume 5,9
zile.
Putem observa c vrstnicii i adulii au cea mai mare durata medie de
spitalizare.




63

Fig. 24: Nr. total cazuri spitalizate, pe grupe de vrst, la nivel naional
Nr_Cazuri
0
500000
1000000
1500000
2000000
2500000
3000000
0_1 2_15 16_64 65_100
Nr_Cazuri


n ceea ce privete numrul de cazuri spitalizate n cursul anului 2005,
grupa de vrst 16-64 ani e de departe cea mai numeroas (2.785.666), urmat
de grupa 65 ani i peste, celelalte grupe aflndu-se la egalitate i avnd un
numr mult mai mic de cazuri spitalizate. Oricum, numrul de cazuri este
important doar din punctul de vedere al ofertei de servicii pe tipuri la nivel
naional, neputnd face comparaii ntre grupele de vrst, acestea fiind
inegale ca amplitudine. Din acest grafic putem conchide doar c cel mai mare
consum de servicii spitaliceti se ntlnete la grupa 16-64 ani.

Conform graficului urmtor, reprezentat n fig. 25, cel mai mare
procent de pacieni neasigurai se regsesc tot la grupa 16-64 ani, care este i
cea mai mare consumatoare de servicii spitaliceti. Procentele de neasigurai
nu sunt, ns, mari variind ntre 0,95% i 4,5%.





64

Fig. 25: Procentul pacienilor neasigurai, din totalul pacienilor spitalizai, pe
grupe de vrst, la nivel naional
PacNeasigProc
0
0.01
0.02
0.03
0.04
0.05
0_1 2_15 16_64 65_100
PacNeasigProc


Fig. 26: Media indicelui de complexitate a cazurilor, pe grupe de vrst, la
nivel naional
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
Indici de complexitate a cazurilor tratate n spitalele din Romnia n 2005, pe grupe de vrst
ICM 0.5063054 0.6843928 0.7646522 0.8594184
0_1an 2_15 ani 16_64 ani 65_100 ani
INCDS, Interogare DRG


Indicele de complexitate a cazurilor crete odat cu vrsta de la 0,5 la
0,85, cele mai complexe cazuri tratate la nivelul spitalului fiind la grupa de
vrsta de 65 ani i peste.

65

VI.2.1. Indicatori privind modul de accesare al spitalelor
Fig. 27: Ponderea internailor n urgen, pe grupe de vrst, la nivel naional
InternatUrgentaProc
0
0.2
0.4
0.6
0.8
0_1 2_15 16_64 65_100
InternatUrgentaPr
oc

n ceea ce privete modul de accesare al spitalului n anul 2005, cei din
grupa de vrsta 0-1 an se interneaz n urgen n procent de 71%, fa de
celelalte grupe de vrsta care se interneaz n urgen doar n procent de 45%.
Putem conchide c n anul 2005 majoritatea pacienilor au ajuns la
spital ca urgene, n mod special copii 0-1 an.

Fig. 28: Primele 3 DRG la grupa de vrst 0-1 an la nivel naional n 2005
0 50000 100000 150000
DRG_390
DRG_070
DRG_391
Primele 3 DRG la nivel naional la grupa 0-1 an, 2005
Primele 3 DRG la nivel
naional la grupa 0-1
an, 2005

DRG 391 - Nou-nascutul normal
DRG 070 - Infectii resp. sup. si otita medie varsta 0-17 ani
DRG 390 - Nou-nascutul cu alte probleme semnificative

66

Aa cum se observ din graficul de mai sus, reprezentat n fig. 28, cel
mai frecvent motiv de internare la grupa 0-1 an este la natere, urmat de
infeciile respiratorii i nou nscutul cu alte probleme semnificative. Boala
diareic acut nu apare ca motiv de internare dei mortalitatea prin BDA este
mare.

Fig. 29: Primele 3 DRG la grupa de vrst 2 15 ani la nivel naional n 2005
0 20000 40000 60000 80000
DRG_070
DRG_184
DRG_091
Primele 3 DRG la nivel naional la grupa 2-15 ani, 2005
Primele 3 DRG la nivel
naional la grupa 2-15
ani, 2005

DRG 091 - Pneumonia simpla si pleurezia, 0-17 ani
DRG 184 - Esofagita, gastroenterita si alte tulburari digestive, 0-17 ani
DRG 070 - Infectii resp. sup. si otita medie varsta 0-17 ani

La grupa de vrst 2-15 ani cel mai frecvent motiv de internare este
reprezentat de pneumonia simpl i pleurezie, urmate de esofagita,
gastroenterita i alte tulburri digestive, precum i infeciile respiratorii
superioare i otita medie.





67




Fig. 30: Primele 3 DRG la grupa de vrst 16 64 ani la nivel naional n
2005
0 50000 100000
DRG_373
DRG_243
DRG_379
Primele 3 DRG la nivel naional la grupa 16 - 64 ani, 2005
Primele 3 DRG la nivel
naional la grupa 16 - 64
ani, 2005

DRG 379 - Iminenta de avort
DRG 243 - Probleme medicale ale spatelui
DRG 373 - Nasterea vaginala fara diagnostic complicat

La grupa de vrst 16- 64 ani cea mai frecvent cauz de spitalizare
este reprezentat de iminena de avort, urmat de problemele medicale ale
spatelui i naterea vaginal fr complicaii.







68




Fig. 31: Primele 3 DRG la grupa de vrst de 65 ani i peste, la nivel naional
n 2005
0 20000 40000 60000 80000
DRG_127
DRG_014
DRG_040
Primele 3 DRG la nivel naional la grupa 65 ani i peste, 2005
Primele 3 DRG la nivel
naional la grupa 65 ani
i peste, 2005

DRG 040 - Proceduri extraoculare cu exceptia orbitei varsta >17 ani
DRG 014 - Boli cerebrovasculare specifice cu exceptia atacului ischemic tranzitor
DRG 127 - Insuficienta cardiaca si socul

La grupa de vrst de 65 ani i peste cea mai frecvent cauz de
spitalizare este reprezentat de proceduri extraoculare cu exceptia orbitei,
urmate de bolile cerebrovasculare specifice cu exceptia atacului ischemic
tranzitor i insuficiena cardiac i ocul.

n mare, primele trei grupuri majore de diagnostic pentru care se
spitalizeaz pacienii reflect un indice mic de complexitate al cazurilor, care
se poate datora fie unei codificri incorecte a cazurilor, fie internrii n spitale
a unor cazuri ce ar trebui tratate n ambulator, fie ambelor cauze.

69

VI.2.2. Discuii
Din analiza indicatorilor calculai din baza de date DRG au reieit
urmtoarele aspecte, ce vor fi discutate succint n cele ce urmeaz.
Exist diferene ntre modul de acces n spital al pacienilor, n funcie
de regiune. n ceea ce privete modul de acces n spital n anul 2005, cei din
grupa de vrsta 0-1 an se interneaz n urgen n procent de 71%.
Exist diferene clare ntre regiuni n ceea ce privete procentul
pacienilor tratai provenind din mediul rural.
Durata medie de spitalizare variaz relativ puin, toate regiunile de
dezvoltare avnd durate medii sub 10 zile (pentru spitale de acui, care
raporteaz date DRG i sunt pltite de casele de asigurri pe aceast baz).
Indicele de complexitate a cazurilor (indicele de case-mix) prezint
variaii regionale destul de importante, avnd valori destul de mici.
Din cazurile internate la chirurgie au suferit intervenii chirurgicale
ntre 40% i 60% din cei internai, un procent extrem de mic. Acest indicator
ridic semne de ntrebare privind oferta de servicii diagnostice n afara
spitalului.
Cele mai multe cazuri cu trimitere de la medicul de familie vin ctre
regiunea Bucureti, care are i cel mai mic procent de bolnavi internai n
urgen. O explicaie a acestui fapt ar putea fi existenta unor diferene de
acoperire cu medici de familie ntre regiuni.
n majoritatea regiunilor, doar jumtate din pacienii internai la
chirurgie, au suferit o intervenie chirurgical, n anul 2005. Acest lucru
evideniaz clar nevoia unor servicii de diagnostic prespitalicesc, accesibile
populaiei, att fizic ct i financiar. Acest indicator, denumit i indice de
operabilitate ar trebui s tind ctre 75% conform cerinelor CNAS
Putem observa astfel c n regiunea S, cu durata medie de spitalizare

70

mare, indice de complexitate a cazurilor mic, indice de operabilitate mic vin
cei mai muli pacieni din mediul rural, majoritatea internai n urgen. La
polul opus n regiunea Bucureti, cu durata medie de spitalizare cea mai mic,
indicele de complexitate cel mai mare, indicele de operabilitate cel mai bun,
trateaz cei mai puini pacieni provenii din mediul rural, majoritatea
pacienilor fiind trimii de medicul de familie.
Indicele de complexitate a cazurilor crete odat cu vrsta de la 0,5 la
0,85, cele mai complexe cazuri tratate la nivelul spitalului fiind la grupa de
vrsta de 65 ani i peste.
n mare, primele trei grupuri majore de diagnostic pentru care se
spitalizeaz pacienii reflect un indice mic de complexitate al cazurilor, care
se poate datora fie unei codificri incorecte a cazurilor, fie internrii n spitale
a unor cazuri ce ar trebui tratate n ambulator, fie ambelor cauze.













71




Capitolul VII: Concluzii i propuneri


Concluzii
1. Procentul finanrii sistemului de sntate raportat la PIB este n
cretere din anul 1998, odat cu introducerea asigurrilor sociale de sntate,
cretere care se reflect n ameliorarea unor indicatori ai strii de sntate.
2. Alocarea resurselor financiare i umane se concentreaz n mediul
urban.
3. Spitalul este cel mai mare consumator de fonduri din Fondul
Naional al Asigurrilor de Sntate, beneficiind de un procent cresctor, de la
65%, n anul 2003, pn la 68%, n anul 2008.
4. Proporia cheltuielilor pentru servicii spitaliceti se pstreaz ridicat
i dup introducerea sistemului DRG, comparativ cu alte tipuri de servicii
medicale.
5. Finanarea prin DRG poate fi o cauz a creterii numrului de
internri/externri, de la 4.000.000, cte s-au nregistrat n anul 2005, pn la
5.100.000, cte s-au nregistrat n anul 2008, prin faptul c spitalele obin mai
multe resurse financiare prin creterea numrului de internri.
6. Sistemul DRG a influenat pozitiv unii indicatori privind performana
spitalelor (DMS, ICM, indicele de operabilitate) n anul 2008, comparativ cu
anul 2005.

72

7. Cantitatea i calitatea serviciilor spitaliceti furnizate de spitalele
finanate prin sistemul DRG sunt diferite n diversele regiuni de dezvoltare ale
rii, fiind i mai bine finanate n regiunile Bucureti i, respectiv, Centru.
8. Procentul pacienilor internai n urgen n spitale este mare n
regiunile SE i, respectiv, S, i mic n regiunea Bucureti.
9. Durata medie de spitalizare la nivel naional este cea mai mare la
grupa de vrst 65 ani i peste, dar cu evoluie favorabil n sensul scderii ei,
n anul 2008, fa de anul 2005.
10. Indicele de complexitate al cazurilor crete odat cu vrsta i n cei
trei ani luai n studiu, cele mai complexe cazuri tratate la nivelul unitilor
spitaliceti fiind la grupa de vrst 65 i peste.
11. Cele mai frecvente cazuri de mbolnviri care au necesitat
spitalizare sunt infecii respiratorii superioare i otit medie la grupa de vrst
2-15 ani, naterea vaginal i probleme medicale ale spatelui la grupa de
vrst 16-64 de ani i insuficiena cardiac i boli cerebrovasculare la grupa
de vrst 65 de ani i peste.
Propuneri
1. Pentru a crete sperana de via la natere se poate aciona pe
principalele cauze de decese evitabile pe grupe de vrst.
2. Programele naionale ar trebui s cuprind cu prioritate obiective
legate de prevenirea i combaterea cauzelor acestor decese evitabile cum ar fi:
cancerele, accidentele rutiere, stil de via sntos, intervenii de urgen.
3. Spitalele trebuie s fie finanate n mod echitabil i eficient din punct
de vedere ala costurilor pe baza rezultatelor lor. mbuntirea performanei i
eficienei activitii spitaliceti se poate realiza prin diverse intervenii cum ar
fi trecerea de la plata pe baz de cheltuieli la plata pe baz de rezultat,

73

monitorizarea performanei utiliznd datele privind starea de sntate i
dezvoltarea de ghiduri de practic bazate pe dovezile de la nivel internaional.
4. Alte direcii ce necesit o atenie sporit sunt: ntrirea serviciilor de
ngrijiri la domiciliu, mbuntirea sistemului de trimiteri, dezvoltarea de
ghiduri de trimitere bazate pe dovezi i reducerea volumului de servicii
necorespunztoare.
5. Controlul costurilor prin separarea ngrijirilor acute de cele cronice
chiar n interiorul unui episod de ngrijire.

















74




Bibliografie


1. An International Assessment of Healthcare Financing, The World
Bank, Washington, 1995
2. Anuarul statistic al Romniei, 2005
3. Anuarul statistic al Romniei, 2007
4. Anuarul statistic sanitar, 2005
5. An international assessment of health care financing, The World
Bank, 1995
6. Armean, Petru Politici i sisteme de sntate europene, ediia a II-a
Editura Medical, 2005
7. Armean, Petru - Managementul calitii serviciilor de sntate,
Editura C.N.I. Coresi, Bucureti , 2004
8. Armean, Petru Management sanitar noiuni fundamentale de
sntate public, Editura C.N.I. Coresi, Bucureti , 2004
9. Borzan C.M., Mocean F., - Sntate public, Ed. Med. Univ. Iuliu
Haieganu, Cluj-Napoca, 2002
10. Borzan C.M., Mocean F. Introducere n managementul serviciilor
de sntate, Ed. Med. Univ. Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca, 2002
11. Cheltuieli private pentru sntate, IMSS, 2001

75

12. Christopher, J. L., Murray C.J.L., Julio F. - A framework for
assessing the performance of health systems Bulletin of the World
Health Organization, 2000, 78 (6), pp 2
13. Donabedian A. - Evaluating the quality of medical care. Mibank
Memorial Fund Quarterly, 1996, 44, pp166 203
14. Drummond M.F., Maynard A. Purchasing and Providing Cost-
Effective Health Care (1993), Churchill Livingstone, London, UK.
15. Duda, Rene Corneliu Sntate public i management, Moldotip,
1996
16. Economie sanitar i management financiar, INCDS, Bucureti,
2003
17. Enchescu, Dan i Marcu, Mihai Gr. Sntate public i
management, ALL, 1994
18. Evans, D., Tandon, A., Murray, C.J.L., Lauer, J. - The comparative
efficiency of national health systems in producing health: an analysis
of 191 countries. Geneva: World Health Organization, 2000. (Global
programme on evidence for health policy discussion 29.)
19. Evans, D.B., Bendib L., Tandon, A., Lauer, J.A., Ebener S.,
Hutubessy R., et al. - Estimates of income per capita, literacy,
educational attainment, absolute poverty, and income Gini
coefficients for the World Health Report 2000. Geneva: World
Health Organization, 2000. (Global programme on evidence for
health policy discussion 7.)
20. European Observatory on Health Care Systems series, Funding
Health Care : Options for Europe, editat de Elias Mossialos, Anna

76

Dixon, Josep Figueras i Joe Kutyin, Open University Press,
Buckingham Philadelphia, 2002, p.80-81,207
21. Gheorghe, Alexandru Impactul progresului tehnic asupra
eficientizrii activitii sanitare, ASE, Bucureti, 1998
22. Health21: the health for all policy framework for the WHO European
Region, European Health for all series no 6, 1999 at
http://www.euro.who.int/InformationSources/Publications/Catalogue
23. Health economics in the new era (John Kyriopoulos, Tryfon
Beazoglou, Dennis Heffley editori), Exandas Publishers, Athens,
2001
24. Healy, J. and McKee, M., 2002 - Improving performance within the
hospital n Hospitals in a changing Europe, Martin McKee and
Judith Healy (editors), Open University Press, 2002
25. Hsiao, W. - What should macroeconomists know about health care
policy? A primer.Washington, DC: International Monetary Fund,
2000. (IMF working paper.)
26. Hsiao, C.W. - A Framework for assessing health financing strategies
and the role of health insurance, n Dunlop D Martins J, An
International assessment of health care financing. Lessons for
developing countries, Washington DC, The World Bank, 1995,
pp15-29
27. Institutul Naional de Statistic. Anuarul Naional de Statistic al
Romniei 2005. Bucureti 2006
28. Klazinga N. The Health System in the Netherlands, 2008, Eurohealth
vol. 14, no. 1, London, UK
29. Legea nr. 95 din 14 aprilie 2006 privind reforma n domeniul

77

sntii, publicat n Monitorul Oficial nr.372 din 28 04 2006, Titlul
VII Spitalele;
30. Ministerul Sntii Publice Instrumente pentru modernizarea
sectorului spitalicesc din Romnia 2007 Proiect finanat de
Uniunea European
31. Murray, C.J. and Frenk, J. (2000) A framework for assessing the
performance of health systems, Bulletin of the World Health
Organization, 78(6): 71731.
32. Manske,Fred A. - Secrets of effective leadership, Leadership
Education, 1990
33. Marcu, Aurelia (coord.) - Metode utilizate n monitorizarea strii de
sntate, ISP Bucureti, 2000
34. Marcu, Aurelia i Marcu Gr. M. - Ghid pentru managementul
programelor de sntate, ISP Bucureti, 2000
35. Marcu, Grigorie Mihail (coord.) - Sntate public i management
Partea I: Metode i practici, Risoprint, 2000
36. Marcu, Mihail Grigorie i Minc, Dana Galieta Sntate public i
management, Carol Davila, 2003
37. Moore, M. - Public sector reform; downsizing, restructuring,
improving performance. Geneva: World Health Organization, 1996
(Forum on health sector reform discussion 7).
38. Murray, C.J.L. et al. - Defining and measuring fairness of financial
contribution, Geneva, WHO, 2000 ( GPE Discussion paper no 24)
39. Murray Christopher J. L. and Frenk Julio A framework for
assessing the performance of health systems Bulletin of the
World Health Organisation, 2000, 78 (6), pp 1 - 5

78

40. Murray, C.J.L., Kreuser, J., Whang, W. - Cost-effectiveness analysis
and policy choices: investing in health systems. Bulletin World
Health Organization 1994;74:663-74.
41. Murray, C.J.L., Evans, D.B., Acharya, A., Baltussen, R.M. -
Development of WHO guidelines on generalized cost-effectiveness
analysis. Health Economics 2000;9:235-51.
42. Murray CJL & Frenk J.- A WHO framework for health system
performance assessment. GPE Discussion Paper o. 6. Geneva,
WHO, 1999.
43. OECD (2000) OECD Health Data 2000: A Comparative Analysis of
29 Countries. Paris: Organisation for Economic Co-operation and
Development
44. Radu P. Finanarea serviciilor de sntate, Ed. Univ. Carola
Davila Bucureti, 2008
45. Radu P. Sistemul grupelor de diagnostice instrument al politicilor
de sntate (2001), Management n sntate, nr. 3
46. Radu P., Haraga S. The Romanian model of hospital financing
reform, 2008, Journal of Public Health, vol. 16, no. 3/June, Springer
Berlin/Heidelberg, Germany.
47. Vlceanu D. Planificarea serviciilor de sntate n Managementul
Spitalului, p. 17- 22, Editura PublicHPress , 2006
48. Vlceanu D. Analiza performanei sistemului de sntate romnesc
n context internaional n Managementul Spitalului, p. 38 - 54,
Editura PublicHPress , 2006
49. Vldescu C., Enchescu D., Dragomiriteanu A. Politici de alocare
a resurselor i de planificare a personalului medical n sistemele de

79

sntate. Romnia n context internaional Centrul pentru politici i
servicii de sntate, 2001
50. WHO (2001) WHO European Health for All Database. Copenhagen:
WHO Regional Office for Europe.
51. Witter S., Ensor T., Jowett M., Thompson R. Health Economics for
Developing Countries, 2000, Macmillan, London and Oxford
52. World Health Report 2000, Health systems: Improving Performance,
WHO, 2000, pp 27-35, WHO, Geneve, Switzerland
53. World Bank Report 2004
54. www.cnas.ro
55. www.ms.ro
56. www.snspms.ro