Sunteți pe pagina 1din 90

Abdomenul acut n

ginecologie
Petru Roca
Profesor universitar

Chiinu, 2011
Abdomen acut- Definiie
Prezint o dram abdominal, polietiologic cu
implicarea total sau parial a peritoneului,
provocat de diverse procese patologice acute i
deosebit de grave ale organelor genitale
interne, ct i a celor extragenitale
intraabdominale, cu o evoluie rapid, vital
periculoas i cu realizarea sindromului MODS
(sindrom de disfuncie organic multipl), ce
poate provoca decesul pacientei.
Actualitate
Morbiditatea ginecologic nalt (peste 800
cazuri la 1000 de femei);

Practic mai mult de 50% dintre femei, de vrst
reproductiv sunt bolnave ginecologice;

n structura morbiditii ginecologice, peste
65-70% revin bolnavelor cu maladii
inflamatorii ale organelor genitale;
Actualitate
Letalitatea n abdomen acut rmne nalt (5-
15%), iar dup ali autori- peste 20%;
Frecvent se constat pierderea capacitii de
munc pe timp ndelungat ca rezultat a
creterii invaliditii;
Afectarea ireversibil a funciei menstruale i
reproductive;
Concluzie: Un diagnostic corect i tempestativ,
cu efectuarea unui tratament eficace
(chirurgical i conservativ) pot salva viaa
pacientei.
Clasificare:
I. Abdomen acut provocat de hemoragii
intraabdominale:
1.1 Sarcina extrauterin (ectopic);
1.2 Apoplexia ovarian;
1.3 Trauma organelor genitale interne,
II. Abdomen acut provocat de ischemia organelor
genitale interne:
2.1 Torsiunea tumorilor ovariene pe pedicul
alungit;
2.2 Torsiunea nodulului miomatos subseros pe
pedicul;
2.3 Necroza nodulului miomatos uterin.
Clasificare:
III. Abdomen acut provocat de maladii inflamatorii ale
organelor genitale interne:
3.1 Maladii purulente ale anexelor genitale
(piosalpinx, piovarium);
3.2 Parametrit purulent cu perforaia n cavitatea
abdominal;
3.3 Pelvioperitonit i abces al spaiului Douglas;
3.4 Peritonit generalizat.
IV. Abdomen acut provocat:
4.1 Operaii ginecologice, nateri, operaii cezariene;
4.2 Patologia organelor extragenitale
intraabdominale (apendicit, ulcer stomacal perforat, colecistit
purulent, pancreatit, etc.)












Abdomen acut provocat de
hemoragii intraabdominale
Sarcina
extrauterin
Sarcina extrauterin- Definiie
O consecin a
implantrii ovulului
fecundat n afara
cavitii uterine
(trompe, ovare,
abdomen).
Sarcina Extrauterin
Prima descriere dateaz cu anul 936 .e.n. medic arab
Abocasis;

Primul diagnostic a fost stabilit de Heim n 1812;

Prima laparatomie 1884, n Anglia de medicul
Lawson Tait;

Osler medic american scria: specialistul care
stabilete un diagnostic precis de SE i asigur un
tratament adecvat se bucur de respectul tuturor;
Sarcina Extrauterin
Pn n secolul XVII, SE era descris sporadic n tratate
de anatomie patologic

Actualmente, SE reprezint o patologie complex cu
particulariti specifice de instalare, evoluie,
diagnostic i tratament.


Sarcina Extrauterin
(frecvena la 1000 femei de vrst fertil n RM,)
ANII CAZURI
(nr. abs.)

1980 940 0,9
1990 1828 1,5
1999 1311 1,1
2009 1075 1,2
Teritoriul ANII Nr. de nateri Cazuri SE


R. Moldova
2000 47297 1149 24

2009 46864 1175 24


Chiinu
2000 6194 326 52,6

2009 9800 328 33,4

Sarcina Extrauterin
(frecvena la 1000 de nateri n RM,)








Sarcina Extrauterin
(letalitatea n SE)
ANII Nr. absolut de decese Letalitatea,
(%)
1975-1984 22 0,3
1985-1994 15 0,11
1995-2004 7 0,05
2005-2010 1 0,007
Sarcina Extrauterin- Patogenie
Este bazat pe dereglarea transportului fiziologic
al ovulului fecundat.

Teoria activitii biologice excesive a ovulului
cu formarea rapid a trofoblastului i cu
implantarea precoce n afara sediului fiziologic
(nu este suficient argumentat i prezint doar
un interes istoric);

Sarcina Extrauterin- Patogenie
SE ca rezultat al tulburrii mecanismului de
transport al ovulului n uter de gen anatomic
sau/i funcional;

Migrarea extern a ovulului fecundat de la un
ovar spre trompa opus, devenind apt de
implantare n tromp

Sarcina extrauterin
Factori predispozani
I. Anomalii ale trompei uterine:
Hipoplazia congenital;
Diverticol;
Lungime excesiv a trompei (infantilism);
Infecii acute i cronice ale trompelor;
Endometrioza salpingelui;
Scderea motilitii tubare de caut endocrin, peristaltic
anormal, spasm funcional tubar;
Diminuarea activitii ciliare;
Compresiuni exercitate de ctre tumori extrinseci;
Neoplasm de tromp.
Sarcina extrauterin
Factori predispozani
II. Anomalii ale oului:
Migrarea extern sau intern;
Activitatea trofoblastic prematur;
Ou de dimensiuni excesiv de mari.
III. Factori paterni anormaliti morfologice ale
spermatozoizilor.
IV. Factori cauzatori pentru tipuri rare de implantare
ectopic:
Fertilizare intrafolicular;
Eecul prii fimbriale de a capta ovulul;
Implantare abdominal dup o dezvoltare iniial tubar.

Sarcina extrauterin
Factori predispozani
Cele mai frecvente cauze de inducere a unei sarcini
ectopice sunt:
Creterea maladiilor inflamatorii acute ale trompelor
cu afectarea ireversibil a epiteliului tubar (BIP,
maladii sexuale);
Utilizarea pe larg a contraceptivelor contemporane
datorit inhibiiei peristaltismului tubare ct i a
dispozitivelor intrauterine;
Creterea numrului de intervenii chirurgicale pe
trompe ct i practicarea tot mai pe larg a reproducerii
asistate;
Frecvena nalt a avorturilor n populaie.


Sarcina extrauterin -
Clasificare (OMS, ed.X)
I. n funcie de locul implantrii oului fecundat:
Sarcin tubar (95-98,5%):
Ampular 43%
Istmic 53,8%
Interstiial 2,8-3,2%
Sarcin abdominal (0,1-0,9%)
Sarcin ovarian (0,4-1,3%)
Alte forme (n corn uterin rudimentar, mezou).
II. Dup modalitatea de implantare:
Primar
secundar

Monitoring them closely and educating their spouses

The accuracy and positive predictive values are low

This does not reduce the usefulness of this tool
Sarcina extrauterin -
Clasificare (OMS, ed.X)
III. Dup evoluia clinic:
n progresie;
ntrerupt.

IV. Dup caracterul ntreruperii:
Ruptur a trompei;
Avort tubar



Sarcin tubar dreapt n progresie
Sarcin tubar ntrerupt de tip ruptur de tromp
Sarcina extrauterin
Clinica i Diagnosticul
- este o afeciune grav din dou motive
eseniale:

1. Erori de diagnostic i pericol pentru viaa
femeii.

2. Compromite viitorul reproductiv a femeii (
50% sterilitate)
Sarcina extrauterin
Clinica i Diagnosticul
I. SARCINA EXTRAUTERIN N PROGRESIE
1. Modulul clinico-anamnestic:
Semne i simptome prezumtive, posibile i veridice ale
sarcinii:
Reinerea menstruaiei;
Capricii alimentare;
Grea, vom matinal;
Pigmentarea pielii pe fa, linia alb, mameloane i
areole;
Somnolen i extitabilitate
Sarcina extrauterin
Clinica i Diagnosticul
Cianoza vaginului i colului;
Modificri de form i volum a organelor genitale
interne (Semnele Hegar, Piscacec, Snegherev,
Genter i alt.);
Tumefierea glandelor mamare cu eliminarea
colostrului;
Aprecierea unei mase lateral de uter, indolor
n calitate de semn viridic- depistarea sacului
ovular n afara sediului fiziologic
Sarcina extrauterin
Clinica i Diagnosticul
2. Modificri hormonale legate de SE:
Creterea expresiv a - hCG n urin i snge
(1000UI/ml);
Expres-testul la gonadotropina chorionic (++)

3. Modificri histomorfologice :
esut decidual fr viloziti;
Aprecierea celulelor Arias-Stela ca rezultat a
modificrilor hormonale (creterea expresiv a E i
Pr.).

Sarcina extrauterin
Clinica i Diagnosticul
4. Investigaii paraclinice:
USG;
Laparoscopia;
Tomografia computerizat;
Termografia.

Sarcina extrauterin
Clinica i Diagnosticul
II. SARCINA EXTRAUTERIN NTRERUPT DE TIP
RUPTUR A TROMPEI
Constatarea simptomelor i semnelor clinico-
anamnestice caracteristice sarcinii:
Apariia brusc a durerii paroxistice n una din
regiunile hipogastrice (lovitur de cuit);
Frenicus simptom;
iptul Douglas;
Eliminri moderate din vagin de culoare maronie sau
negricioase, ce apar dup cteva ore de la accesul de
durere, condiionat de detaarea membranei
deciduale.

Sarcina extrauterin
Clinica i Diagnosticul
Semnul Sciotchin-Bliumberg pozitiv, la percuie
surditate n regiunea canalelor laterale (sngele se
revars semnul Stor);
Apariia i progresarea rapid a semnelor de oc
hemoragic:
- hipotensiune
- durere
- paliditatea tegumentelor
- t
0
sczut.


Sarcina extrauterin
Clinica i Diagnosticul
III. SARCINA EXTRAUTERIN NTRERUPT DE TIP
AVORT TUBAR
Triada Grosen: - amenoree (63%);
- metroragii moderate, negricioase
(83%);
- dureri n hipogastru cu caracter
spastic.
Alte simptome i semne caracteristice sarcinii;
Abdomenul rmolit moderat, meteorizat,
senzaii dureroase n regiunea trompei
afectate;

Sarcina extrauterin
Clinica i Diagnosticul
La tactul vaginal uterul puin mrit, mas
lateral n regiunea trompei afectate, semnul
Douglas pozitiv;
Puncia fornexului pozitiv (snge inoaquabil);
La raclajul uterin reacie decidual n
endometru, fr viloziti;
Semne moderate de hemoragie
intraabdominal.
Sarcina extrauterin
Algoritmul
Anamneza i
examenul clinic
Suspecie la SE
SE ntrerupt, cu
semen de Hr. i/abdom.
i oc de gr.I-III
SE de tip avort tubar, cu
o clinic atipic, abs.
semn. oc
SE n progresie
Puncia fornixului
posterior +
Test expres la
grav ++
hCG
pozitiv
1500mU/ml
1500mU/ml
USG (inclusiv
transvaginal) sau
laparoscopie
diagnostic
Supraveghere cu
dozri repetate i
dac e 1500mU/ml
Sarcin ectopic
Sarcin uterin
Sarcin ectopic
Laparoscopie chirurgical i
sau laparotomie de urgen
















Sarcina extrauterin Algoritmul
(dup Carson S.A., Buter Je.N., EnglJ.Med., 1993, 329,1174)
Suspecie la SE
Progesteron 25 mg/ml sau
hCG 100.000mU/ml
Progesteron 5 mg/ml sau
cretere a hCG
Ecografie transvaginal
Chiuretaj uterin
Sarcin intauterin
viabil
Sarcin intrauterin
viabil
Viloziti (+) avort
complet
Viloziti (-), hCG
stabil sau crete
Sarcin ectopic
Ecografie transvaginal
Sac 4 cm
Sac 4 cm
Tratament
chirurgical
metrotrexat
Progesteron 5 dar
25 mg/ml
Sarcina ovarian
Poate fi: - primitiv (nidaie intrafolicular)
- secundar (extrafolicular)
Simptomatologia comun sarcinii tubare (practic
numai laparoscopia/laparotomia permite
diagnosticarea topic);
Evoluia de regul ruptura survine ntre 10-60 zile;
Tratamentul chirurgical: prin laparoscopie cu
coagularea suprafeei sngernde sau rezecia
cuneiform cu suturarea ovarului; prin laparotomie
suturarea ovarului.
Sarcina abdominal
0,3- 0,7% din nr.total de sarcini ectopice;
La ICDOSMiC, timp de 10 ani au fost nregistrate 5
cazuri: termenul mediu 35,5 SA.; diagnosticul (prin USG
i RMN)- n 4 cazuri, prin laparotomie 1 caz; 3 nou-
nscui au decedat n per. perinatal precoce.
Se dezvolt n cavitatea abdominal, fr limite precise, cu
inserarea placentei n mezouri, intestin, ficat, splin;
Simptomatologie dureri n abdomen la micrile fetale;
dereglri gastro-intestinale (constipaie, diaree);
Evoluia poate atinge termeni tardivi (trimestrul II , III);
Tratamentul - chirurgical: prin laparotomie (mai rar
laparoscopie), placenta se elimin manual.
- metotrexatul se administreaz cu atenie
(necroz masiv, infectare).
Sarcina cervical
Dezvoltarea oului fecundat n canalul cervical, inferior de
orificiului intern.
Frecvena variaz de la 1:1000 sarcini pn la 1:16-18000;
Diagnosticul amenoree urmat de hemoragie uterin
fr crampe dureroase;
- col rmolit i disproporional mrit, egal
sau mai mare dect corpul uterin (form de clepsidr);
- produsul de concepie ataat n ntregime n
endocervix ;
- absena elementelor fetale n cavitatea
uterin (USG);
- orificiul intern al colului nchis;
- de regul, accidentul hemoragic are loc la 8-
10SA.
Sarcina cervical
Tratamentul nlturarea produsului de concepie
prin chiuretaj;
- excizia trofoblastului;
- administrarea metotrexatului 1-1,5
mg/kg/corp intraamnional;
- ligaturarea a. cervicale;
- embolizarea a. uterine.
- n caz de persistena hemoragiei
exterparea uterului fr anexe, n mod urgent.
Tratamentul sarcinii ectopice
I. n SE ntrerupt dup tip de ruptur tubar:
Salpingectomia
Salpingoovarectomia (ndeprtarea ovarului nu este
ndreptit).

II. n SE n progresie sau ntrerupt dup tip de avort tubar:
Salpingostomie cu eliminarea ovulului, fr suturarea
dac nu sngereaz;
Rezecia segmentar a trompei cu anastomoza capt la
capt;
Laparoscopie cu termoreglarea, cu rezecia parial sau
total a trompei;
Salpingostomia cu electrocauter de nalt tensiune sau
laser cu CO
2.

Tratamentul sarcinii ectopice
III. Tratamentul conservativ (25%):
Conduita expectativ;
Tratament chimioterapeutic cu metrotrexat;
Prostoglandine F
2
(eficacitatea 85-90%);
Mifepriston (antiprogesteron).

Algoritmul administrrii
Metrotrexatului n tratamentul SE
Metrotrexat Zile de administrare Evaluri de laborator
Doz unic
50mg la 1 m
2
/ corp, i/m;
Se repet doza dac la 7 zi, -
hCG n-a sczut cu peste 15% de
la nivelul iniial

1 zi;
La necesitate la 7 zi
- hCG 1,4,7 zi
Hemoleucograma;
An. Biochimic a sngelui
1,4,7 zi
Doza multipl
1mg/kg/corp, i/m, se continu
pn la scderea - hCG cu 15%
timp de 48 ore sau 4 doze
1,3,5,7 zi
+ acid folic 7,5 mg per os
odat la 2 zile 2,4,6,8 zi
(pentru reducerea
efectelor adverse)
- hCG 1,3,5,7 zi
Hemoleucograma;
An. Biochimic a sngelui
1,3,5,7 zi

Metotrexatul
A fost propus pentru prima dat de ctre T. Tanaka, n
1982 i Feichtinger -1987
Este un atagonist al acidului folic, care blocheaz
sinteza tiaminei i purinei necesare pentru sinteza
ADN.
Distruge esutul trofoblastic, fr a afecta mucoasa
trompei, permind pstrarea permiabilitii ei.
ntreruperea sarcinii are loc n rezultatul avortului
tubar sau prin rezorbia produsului de concepie.
Eficacitatea - 75-94%
Metotrexatul
INDICAII:
Sac gestaional vizibil la USG de 5-6 SA;
Nivelul - hCG mai jos de 2500 mU/ml;
Sarcin n evoluie cu diametrul de 3-4 cm i termenul
de gestaie mai mic de 8 SA.
CONTRAINDICAII:
Sarcin uterin;
Anemie;
Leucopenie,
Trombocitopenie,
Sensibilitate la preparat;
Patologia pulmonar, hepatic renal, ulcer gastric
Apoplexia ovarian
Apoplexia ovarian
O hemoragie intraabdominal dintr-un vas la
dehiscena unui folicul matur sau a corpului
galben;
Frecvena 0,5 2,5% cazuri din nr. total de SE;
Simptomatologia se aseamn cu o SE tubar
ntrerupt;
- nu este o reinere de
menstruaie;
- deobicei apare la mijlocul
ciclului menstrual.
Apoplexia ovarian- Forme clinice
Forma uoar:
- hemoragie uoar;
- semne peritoneale sau de oc hemoragic
lipsesc.
AO gravitate medie:
- dureri n regiunea hipogastric,
- slbiciune, colaps;
- paliditate a tegumentelor;
- greuri, vom;
- semne peritoneale;
- oc hemoragic gr.I.
Apoplexia ovarian- Forme clinice
AO de gravitate sever:
- sindrom dolor sever;
- cu semne accelerate de hemoragie
intraabdominal (oc hemoragic gr.II-III);
- semne accentuate peritoneale;
- frenicus simptom;
Apoplexia ovarian- Tratament
n forma uoar supraveghere;
Chirurgical urgent cu:
- ovarectomie;
- suturarea ovarului;
- rezecia ovarian cuneiform;
- electrocoagularea prin laparoscopie.
Trauma Organelor
Genitale Interne
Cauz de hemoragii intraabdominale;
Traume provocate la efectuarea diverselor
manipulaii medicale (masaj ginecologic,
efectuarea tactului vaginal ruperea chistului,
perforarea uterului n timpul avortului,
raclajului diagnostic);
Afectarea fornexului vaginal ntr-un act sexual;
Afectarea organelor genitale prin ptrunderea
corpilor strini (masturbaia, accidente).
Tratamentul chirurgical cu implicarea altor
specialiti (chirurgi, urologi, etc.).
Abdomen acut provocat de
ischemie acut a organelor
genitale interne
Torsiunea pediculului tumorii
ovariene
(chist, chistom,fibrom, .a.)
Pediculul anatomic a tumorii ovariene include:
Lig.proprium ovarium;
Lig. Infundibulum pelvicum;
Mezovarium.
Pedicolul chirurgical include:
+ trompa uterin
Clinic:
Aprecierea tumorii ovariene la tactul vaginal, USG,
laparoscopie;
Sindrom dolor exprimat n abdomen;
Semne de excitare a peritoneului pn la peritonit
difuz;
Ileus paralitic
Bimanual tumoare dolor n regiunea anexelor.

Diagnostic diferenial:
Sarcina extruterin;
Apendicita acut;
Apoplexie ovarian;
Tumori inflamatorii ovariene i a nodulului subseros
miomatos.
Tratament:
Chirurgical de urgen cu eliminarea tumorii
torsionate, cu aplicarea pensei hemostatice n afara
zonei de torsiune.
NB! Dersucirea pediculului e absolut contraindicat
pericol de embolie pulmonar cu deces imediat.
Tumoare ovarian torsionat (m=830g)
Torsiunea pediculului nodulului
miomatos subseros
Clinic:
Tablou de abdomen acut;
n nodul edem, hemoragii, necroz cu mpuroiere
ulterioar;
La tactul vaginal tumoare n afara uterului i dolor,
dar legat de uter
Diagnosticul se stabilete prin USG i laparoscopie.
Tratament:
Chirurgical de la miomectomie conservativ pn la
operaie radical.
Necroza nodulului miomatos
Apare ca rezultat a dereglrii hemocirculaiei n
tumoare;
Necroz aseptic, cu alipirea infeciei;
Dureri acute n abdomen, creterea temperaturii
corpului, leucocitelor;
Peritonit difuz.
Tratament:
Chirurgical urgent amputarea supravaginal sau
exterparea uterului;
Enuclearea nodulului nu se permite.
Fibromiom multiplu
Abdomen acut provocat de
maladii inflamatorii ale organelor
genitale interne
Piosalpinx i Piovarum
Tumori purulente anexiale;
Etiopatogenia factorul microbian mai frecvent
ascendent.
Clinic dureri acute n hipogastru;
- ridicarea temperaturii corpului;
- leucocitoz;
- semne de intoxicaie general.
- la tactul vaginal aprecierea unei tumori de
diferit mrime, dureroas, puin mobil, uneori
extrem de dureroas la palpare (iminen de ruptur a
piosalpinxului);
USG, laparoscopie
Piosalpinx i Piovarum
Tratament
Chirurgical laparotomie cu nlturarea tumorii sau
laparoscopic cu aspiraia coninutului purulent i lavaj
a cavitii bazinului mic cu drenare;
Conservativ puncia fornixului posterior cu aspiraia
puroiului, tratament antibacterian,
detoxicant,desensibilizant, etc.
Piosalpinx de cauz tuberculoas
Boal inflamatorie cronic
Hidrosalpinx bilateral
Parametrit purulent cu
perforare n cavitatea abdominal
Inflamaia parametrului cu realizarea consecutiv
primar n form de infiltrat apoi mpuroiere;
Clinic: - dureri n regiunea hipogastric;
- ridicarea temperaturii corpului, leucocitoz;
- la tactul vaginal aprecierea retrouterin i/sau
lateral de uter a unui infiltrat dolor de diverse
dimensiuni, uneori cu semne de fluctuaie i risc de
perforare n fornex, rect sau cavitatea abdominal;
Tratament puncia fornixului posterior cu
colpotomie ulterioar, drenare i tratament
antibacterial, detoxicant, etc.
Abces al sacului Douglas
Se localizeaz n bazinul mic i este deobicei o
consecin a pelvioperitonitei;
Clinic semne caracteristice unui proces
inflamator acut cu depistarea fluctuaiei n
fornixul posterior la tactul vaginal;
Confirmarea prin USG;
Tratament puncia abcesului cu drenarea prin
colpotomie, tratament antibacterial,
detoxicant, etc.
Abcese tubovariene cronice
Peritonita n ginecologie
Definiie
Maladie inflamatorie acut a
peritoneului, care se pronun prin
simptome generale severe cu
progresarea dereglrilor funcionale ale
organelor vital importante, ct i a celor
sistemice cu realizarea ulterioar a
insuficienei poliorganice.
Epidemiologie
Frecvena peritonitei dup natere variaz n diverse
staionare ntre 0,1 i 0,5%;
n 98% cazuri peritonita apare dup operaie
cezarian;
n 1-2% cazuri peritonita se realizeaz dup natere
per vias naturalis
Anatomie i Fiziologie
Suprafaa peritoneului (visceral i parietal) este de 2 m
2
;
Lichidul liber 60-120ml;
Inervaia foiei viscerale organovegetativ, mai puin
sensibil, pe cnd cea parietal inervaia tip somatic,
alterarea creea evoc senzaii de durere;
Vascularizaie bogat, ct i reeaua de vaselor limfatice;
Ascit transudat; n inflamaie transudat (seros,
purulent);
Puterea de rezorbie a peritoneului este extrem de
pronunat n 24 ore ea poate absorbi o cantitate de
lichid egal cu greutatea corpului pacientei;
Funcia de aprare o poliie celular fr odihn
(G. Laurence).
Clasificare
I. n dependen de localizare:
Localizat (1%);
Difuz (95%);
Toatal (4%).

II. Dup evoluia clinic.
Faza reactiv;
Faza toxic;
Faza terminal.
Clasificare
III. Dup caracterul exudatului:
Seros;
Sero-fibrinos;
Purulent;
Lichid biliar cu resturi alimentare;
Lichid cu aspect i miros fecaloid (n perforaiile
intestinului);
Lichid hemoragic (n SE i apoplexia ovarian).
Clasificare
IV. n dependen de caracterul infectrii peritoneului:
Primar intraoperator;
Secundar provocat de dehiscena suturilor pe uter, de
endometrit, salpingooforit, prin lezarea intestinului
sau vezicii urinare;
Teriar translocaie bacterian din intestinul
meteriorizat.
Cauzele principale:
Peritonita cauzat de procese purulente ale
organelor genitale interne, torsiunea de pedicul a
tumorii sau necroz a nodulului sunseros;
Peritonit dup operaii ginecologice, nateri,
operaii cezariene;
Peritonita provocat de patologia irganelor
extragenitale intraabdominale (perforaia uterului,
etc.).
Agenii patogeni n declanarea
peritonitei*
* Mai frecvent asociaii de microbi de la 2 la 15 tipuri.
Modalitatea de difuziune:
Calea direct (intraoperatorie);
Calea tubar (ascendent);
Claea sanguin;
Difuziunea limfatic (prin limfaticele tubare 41%; prin cele uterine 22%;
parametrale 14%).
Aerobi
Anaerobi
Ali germeni
Streptococi gr. A,B,D;
Enterococi;
Grami negativi:
Escherihia coli;
Klebsiella;
Specii de proteus;
Stafilococus aureus
Peptococus;
Peptostreptococus;
Bacteroides;
B. fragilis;
B.disiens;
Clostridium;
Fusobacterium

Micoplasma hominis
Chlamidia trachomatis
Patogenia
Agentul patogen (septic, chimic,
mecanic, vascular, etc.)
Excitarea receptorilor peritoneali
Discoordonarea sistemului neuro-
vegetativ cu creterea activitii
sistemului adreno- simpatic;
Blocarea sistemului colinergic;
Diminuarea serotoninei (mediator
receptor celula muscular neted
intestinal);
Eliberarea n exces a aminelor active
(histamine, kinine). Toate fenomenele
scad motricitatea intestinal.
Hiperemia perineului cu
transudaie, exudaie, migraia
leucocitelor (puroi);
Dereglri de resorbie;
Transmineralizaie cu
scderea K
+
i Na
+
.

Catabolismul crescut al proteinelor
(200g/24 ore) cu pierderi n exces de
K
+
i Na
+
cu hipoproteinemie (45g/l
- deces).
Reacii secundare (endocrine -
funciei suprarenalelor; rspunsul
cardiac, respirator, renal, metabolic cu
realizarea sindromului de insuficien
poliorganic i polisistemic).
Deshitratare extracelular cu
scderea VSH, returului
venos; scderea debitului
cardiac, apoi deshidratarea
celular (K
+
, sete), vom
pn la oc hipovolemic.
Dereglri de microcirculaie cu
staz, sladj-sindrom,
microcoagulare, hipoxie celular,
acidoz.
oc hipovolemic i toxic Insuficien cardio-respiratorie
acut
Deces
Patogenia:
Primele ore leziunea peritoneului se manifest prin:
- hiperemie;
- apariia exudatului peritoneal (specific sursei de
contaminare lichid biliar, resturi alimentare, lichid cu miros fetid n perforaia
colonului).
Dup 6-12 ore:
- peritoneul este ngroat, acoperit cu fibrin;
- anse dilatate cu pereii ngroai;
- revrsatul peritoneal purulent, ocupnd totalmente
abdomenul.
Peste 24 ore (peritonit terminal sau neglijat):
- toat suprafaa peritoneului ngroat, acoperit cu
fibrin;
- ansele intestinale extrem de dilatate, pline cu lichid;
- acumulri abundente de coninut purulent.
Tabloul clinic
I. Faza reactiv (iritaie) primele 24 ore.
Semnele locale:
Simptom dolor pronunat;
Defans a muchilor abdominali;
extabilitate motorie.
Semnele generale:
Tahistolia (Ps pn la 120 b/min);
Creterea TA;
Tahipnoe;
Temperatura n limitele 38
0
C;
Semne moderate de toxicitate n formula sngelui;
Intoxicaia nu este pronunat.
Tabloul clinic
II. Faza toxic (24-72 ore)
Semnele locale:
Diminuarea simptomului dolor;
Defans muscular;
Dispariia peristaltismului;
Meteorism.
Semne generale:
Ps mai mare de 120 b/min;
Scderea TA;
Greuri, vom;
Temperatura corpului hectic;
O deviere pronunat n formula sngelui de caracter toxico-
purulent

Tabloul clinic
III. Faza terminal (dup 72 ore)
Semne generale:
Intoxicaie general aprofundat;
Adinamie;
Prostraie;
Dereglri exagerate de respiraie i a sistemului cardio- vascular;
Vom pronunat cu miros fecaloid;
Scderea temperaturii corpului pe fon de deviere pronunat
toxico-purulent n formula sngelui.
Semne locale:
Absena peristaltismului;
Meteorism pronunat;
Durere difuz pe toat suprafaa abdomenului.
Metode de investigaii
I. De laborator:
Microbiologice (n snge, coninutul intrauterin i
intraabdominal, eliminri din drenaj) cu aprecierea
cantitativ a florei respective.
Hemograma (leucocitoza cu devierea formulei n
stnga);
Biochimia (metabolismul proteic, acidoz metabolic
i alcaloz respiratorie, metabolismul lipidic,etc.);
Examinarea sistemului de hemostaz: determinarea
hipercoagulaiei, uneori a coagulopatiei de consum;
Analiza urinei: proteinuria, leucocitoza, cilindruria.
Metode de investigaii
II. USG organelor abdominale, starea suturilor, lichid
liber n abdomen;

III. Investigaii radiologice;

IV. Tomografia computerizat;
V. Laparoscopia diagnostic.
Principii de tratament
I. Pregtirea preoperatorie
Reechilibrarea dinamic i electrolitic
preoperatorie de urgen (timp de 4, 6, 8 ore);
Antibioticoterapie cu antibiotice cu spectru larg;
Bilanul preoperator (grupa de snge i Rh factor,
hemoleucograma, glicemie, uree, ionograma,
coagulograma, probele ficatului, bilirubina,
hemocultura, urocultura, radiologie pulmonar i
abdominal, ECG, USG, etc., sonda nasogastral,
sonda vezical).
II. Tratamentul chirurgical
Suprimarea sursei de declanare a peritonitei prin
laparotomie sau laparoscopie;
Toaleta minuioas a cavitii abdominale;
Drenarea cavitii abdominale eficace (drenaj activ,
pasiv, abdomen deschis);
III. Tratament postoperator
Aspiraia digestiv, PCV, sond urinar;
Corectarea dezechilibrului hidro-electrolitic i acido-
bazic;
Terapia insuficienei cardio-vasculare i respiratorii;
Tratamentul insuficienei renale;
Tratament simptomatic, antibacterial.


Examinarea paraclinic i de laborator
(indicat pacientelor n perioada reproducerii care prezint durere pervin acut)
Testul de sarcin;
Hemoleucograma, hematocritul;
VSH;
Examenul sumar de urin;
Teste hepatice;
Ecografia pelvian;
Tomografie computerizat;
Rezonan magnetic nuclear;
Urografie;
Examen cu bariu al intestinelor;
Laparoscopie.
MULUMESC

PENTRU ATENIE!

S-ar putea să vă placă și