Sunteți pe pagina 1din 1

DECLARAIE

Subsemnatul () ............................................
avnd

CNP........................................................

domiciliat()

localitatea.........................................strada.......................................................
nr. ......., bl. ........, sc. .........., et. ......., apt. ..., sector/jude .................................
declar pe proprie rspundere, cunoscnd prevederile art.292 Cod Penal
cu privire la falsul n declaraii, c am fost imputernicita de numitul
(a)

............................................

CNP........................................................

avnd

domiciliat()

localitatea.........................................strada.......................................................
nr. ......., bl. ........, sc. .........., et. ......., apt. ..., sector/jude .................................
pentru:
a depunde documentele pentru eliberarea adeverintei de asigurat
a ridica adeverinta de asigurat.

Semntura

Data

S-ar putea să vă placă și