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Subsemnatul () ............................................
avnd
CNP........................................................
domiciliat()
localitatea.........................................strada.......................................................
nr. ......., bl. ........, sc. .........., et. ......., apt. ..., sector/jude .................................
declar pe proprie rspundere, cunoscnd prevederile art.292 Cod Penal
cu privire la falsul n declaraii, c am fost imputernicita de numitul
(a)
............................................
CNP........................................................
avnd
domiciliat()
localitatea.........................................strada.......................................................
nr. ......., bl. ........, sc. .........., et. ......., apt. ..., sector/jude .................................
pentru:
a depunde documentele pentru eliberarea adeverintei de asigurat
a ridica adeverinta de asigurat.
Semntura
Data